Farmacopea del EmblemHealth 2020...nuevas restricciones al medicamento de marca. O, podemos realizar...

Farmacopea del EmblemHealth 2020LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTOS PLANES 20081, V14.

Esta farmacopea se actualizó el 1 de abril de 2020. Para obtener información más reciente o si tiene consultas, contáctese con EmblemHealth Medicare HMO al 877-344-7364 o, para usuarios de TTY, 711, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., o visite emblemhealth.com/medicare.

Listado de medicamentos cubiertos para:

• EmblemHealth VIP Dual (HMO D-SNP)

• EmblemHealth VIP Dual Select (HMO D-SNP)

• EmblemHealth VIP Solutions (HMO D-SNP)

https://emblemhealth.com/medicare

ii

Nota para los miembros existentes: Esta farmacopea presenta cambios respecto del año pasado. Lea este documento para asegurarse de que aún incluye los medicamentos que usted usa.

Cuando este listado de medicamentos (farmacopea) utiliza los términos “nosotros”, “a nosotros”, o “nuestro”,

hace referencia a HIP Health Plan of New York (HIP)/EmblemHealth. Cuando se utilizan los términos “plan” o

“nuestro plan”, se hace referencia a EmblemHealth VIP Dual (HMO D-SNP), VIP Dual Select (HMO D-SNP) y

a VIP Solutions (HMO D-SNP).

Este documento incluye el listado de medicamentos (farmacopea) incluidos en nuestro plan, que entró en vigencia

el 1 de abril de 2020. Contáctese con nosotros si desea consultar una farmacopea actualizada. La información decontacto, junto con la fecha de la última versión actualizada de la farmacopea, se encuentra ubicada en la portada y la contraportada.

Por lo general, debe usar las farmacias de la red para obtener su beneficio de medicamentos con receta. Los

beneficios, la farmacopea, la red de farmacias y los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2021 y

oportunamente durante el año.

¿Qué es la farmacopea de EmblemHealth VIP Dual, VIP Dual Select y VIP Solutions? Una farmacopea es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados para nuestro plan que se elaboró con la

colaboración de un grupo de proveedores del cuidado de la salud y está conformada por las terapias con

medicamentos con receta que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por

lo general, nuestro plan cubrirá los medicamentos enumerados en nuestra farmacopea siempre y cuando el

medicamento sea médicamente necesario, se surta la receta en una farmacia de la red del plan y se cumplan

las otras reglas del plan. Si desea obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su

Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar la farmacopea (el listado de medicamentos)? La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos tiene lugar el 1 de enero, pero nuestro plan puede

añadir o eliminar medicamentos de la lista, pasarlos a un nivel de costos compartidos diferente o añadir nuevas

restricciones durante el año. Debemos cumplir con las normas de Medicare para realizar estos cambios.

Algunos cambios que podrían afectarlo este año: En los siguientes casos, los cambios de cobertura que pueden afectarlo durante el año son los siguientes:

• Nuevos medicamentos genéricos. Podremos inmediatamente eliminar un medicamento de marca ennuestra lista de medicamentos si será reemplazado por un nuevo medicamento genérico que tenga las

mismas restricciones o menos. Además, si añadimos un nuevo medicamento genérico, quizás

decidamos conservar el medicamento de marca en nuestra lista de medicamentos o incluir nuevas

restricciones. Si actualmente usa ese medicamento de marca, quizás no le avisemos con anticipación

sobre el cambio, pero luego le ofreceremos la información sobre los cambios específicos que

hayamos hecho.

o Si realizamos tal cambio, usted y el profesional autorizado para recetar el medicamento podrán

solicitarnos que hagamos una excepción y continuemos cubriéndole ese medicamento de marca.

El aviso que le brindamos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción.

También puede encontrar información en la siguiente sección denominada “¿Cómo solicito una

excepción a la farmacopea de EmblemHealth VIP Dual, VIP Dual Select y VIP Solutions?”.

• Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)considera que un medicamento incluido dentro de nuestra farmacopea es inseguro o si el fabricante

retira el medicamento del mercado, eliminaremos de inmediato el medicamento de nuestra

farmacopea y notificaremos a los miembros que lo usan.

Y0026_127368_C

ii

• Otros cambios. Podremos hacer otros cambios que afecten a los miembros que actualmente usan elmedicamento. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico nuevo para reemplazar un

medicamento de marca que actualmente se encuentra en la farmacopea o añadir nuevas restricciones al

medicamento de marca. Podemos agregar un medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado

para reemplazar un medicamento de marca que actualmente se encuentra en la farmacopea o añadir

nuevas restricciones al medicamento de marca. O, podemos realizar cambios según nuevas directrices

clínicas. Si eliminamos medicamentos de nuestra farmacopea, añadimos el requisito de autorización

previa, límites de cantidad o restricciones a tratamientos escalonados, debemos notificar a los miembros

afectados al menos 30 días antes de que se haga efectivo dicho cambio, o en el momento que el miembro

solicite la recarga de la receta, en cuyo caso recibirá un suministro del medicamento para 30 días.

o Si hacemos estos cambios, usted y el profesional autorizado para recetar el medicamento podrán

solicitarnos que hagamos una excepción y continuemos cubriéndole ese medicamento de marca.

El aviso que le brindamos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción.

También puede encontrar información en la siguiente sección denominada “¿Cómo solicito una

excepción a la farmacopea de EmblemHealth VIP Dual, VIP Dual Select y VIP Solutions?”.

Cambios que no lo afectarán si actualmente está tomando la medicación. Por lo general, si toma unmedicamento que estaba incluido en nuestra farmacopea de 2020 que estaba cubierto al comienzo del año,

no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2020, con

excepción de lo descrito más arriba. Esto significa que estos medicamentos seguirán estando disponibles al

mismo nivel de costo compartido y sin nuevas restricciones para aquellos miembros que los estén usando

por lo que resta del año de cobertura.

La farmacopea que se adjunta está vigente a partir del 1 de abril de 2020. Para obtener informaciónactualizada sobre los medicamentos que están cubiertos por nuestro plan, contáctese con nosotros. Nuestra información de contacto se encuentra en la tapa y la contratapa.

Nota: En caso de un cambio de no mantenimiento de mitad de año de la farmacopea, el cambio se

agrega a una lista exhaustiva de cambios que han sido realizados desde la impresión de la farmacopea.

La lista de cambios está incluida en el cuadernillo de la farmacopea que se envía por correo postal a

los miembros en su kit de bienvenida. Los miembros existentes pueden ver la farmacopea actualizada

en nuestra página web: emblemhealth.com/medicare. La farmacopea que se publica en nuestra página web se actualiza mensualmente.

¿Cómo utilizo la farmacopea? Existen dos formas de encontrar su medicamento en la farmacopea:

Afección médica La farmacopea comienza en la página 01. Los medicamentos incluidos en esta farmacopea están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar afecciones cardíacas están enumerados en la categoría: “Cardiovascular-hipertenso/lípidos altos”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 01. Luego busque en esa categoría el nombre de su medicamento.

Listado alfabético Si no sabe en qué categoría se encuentra su medicamento, búsquelo en el índice que comienza en la página 86. El índice ofrece un listado alfabético de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. En el listado se enumeran los medicamentos genéricos y de marca. Busque su medicamento en el índice. Al lado de su medicamento, encontrará el número de página donde podrá hallarlo. Diríjase a la página que se indica en el índice y encuentre el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

http://emblemhealth.com/medicare

iii

¿Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre medicamentos genéricos y de marca. Un medicamento genérico es aquel que cuenta con la aprobación de la FDA por estar compuesto por los mismos ingredientes que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Existen restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos que tienen cobertura pueden contar con requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y coberturas pueden incluir:

• Autorización previa: Nuestro plan requiere que, en el caso de ciertos medicamentos, usted o su médico recibanautorización previa. Esto significa que deberá recibir la aprobación de nuestro plan antes de surtir susrecetas. Si no recibe la aprobación, puede que nuestro plan no cubra el medicamento.

• Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad demedicamentos que podemos cubrir. Por ejemplo, nuestro plan ofrece 30 comprimidos por receta deJANUVIA®. Esto puede agregarse a un suministro estándar de un mes o tres meses.

• Terapia escalonada: en algunos casos, nuestro plan exige que primero pruebe ciertos medicamentospara tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Porejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es probable quenuestro plan no cubra el medicamento B hasta que no haya probado el A primero. Si el medicamentoA no funciona con usted, nuestro plan cubrirá el medicamento B.

Puede consultar la farmacopea que comienza en la página 01 para saber si existen requisitos o límites adicionales para un medicamento. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones correspondientes a la autorización previa y las terapias escalonadas. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. La información de contacto, junto con la fecha de la última versión actualizada de la farmacopea, se encuentra ubicada en la portada y la contraportada.

Puede pedir que nuestro plan haga una excepción a estas restricciones o límites o a un listado de otros

medicamentos similares que pueden tratar su afección médica. Consulte la sección: “¿Cómo solicito una

excepción a la farmacopea de EmblemHealth VIP Dual, VIP Dual Select y VIP Solutions?”, de la página iv

para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no se encuentra en la farmacopea? Si su medicamento no está incluido en esta farmacopea (listado medicamento cubiertos), deberá ponerse en

contacto con Servicio de Atención al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto.

En el caso en el que nuestro plan no cubra su medicamento, usted tiene dos opciones:

• Puede pedirle a Servicio de Atención al Cliente que le brinde una lista de medicamentos

similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba el listado, muéstreselo a su médico

y solicítele que le recete un medicamento similar que cuente con la cobertura de nuestro plan.

• Puede pedirnos que hagamos una excepción para cubrir ese medicamento. A

continuación, encontrará información sobre cómo solicitar una excepción.

iv

¿Cómo solicito una excepción a la farmacopea de EmblemHealth VIP Dual, VIP Dual Select y VIP Solutions? Puede pedirnos que hagamos una excepción a las reglas de cobertura. Existen diferentes tipos de excepciones

que puede solicitarnos.

• Puede pedirnos que cubramos un medicamento aun cuando no está en nuestra farmacopea.

• Puede solicitarnos que no apliquemos restricciones o límites en su medicamento. Por ejemplo, nuestro

plan limita la cantidad de ciertos medicamentos que cubrimos. Si existe un límite de cantidad para su

medicamento, usted puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad

mayor.

Por lo general, nuestro plan solo aprobará sus solicitudes de excepción si el medicamento alternativo incluido en la farmacopea de su plan o las restricciones de uso adicional no fuesen igual de efectivos en el tratamiento de su afección o le causen un efecto médico adverso.

Debe comunicarse con nosotros para tomar una decisión de cobertura inicial para un medicamento incluido

en la farmacopea o una excepción de restricción de utilización. Cuando usted solicita una excepción a la farmacopea o la restricción de utilización, debe enviar una declaración de su médico u otro profesional autorizado para recetar un medicamento. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas luego de recibir la declaración respaldatoria del profesional autorizado para recetar el

medicamento. Puede solicitar una excepción expeditiva (rápida) si usted o su médico cree que su salud puede estar en serio riesgo si espera las 72 horas que necesitamos para tomar la decisión. Si se le otorga la excepción expeditiva,

no podremos demorar más de 24 horas en tomar una decisión luego de recibir la declaración respaldatoria de su

médico u otro profesional autorizado para recetar un medicamento.

¿Qué hago antes de hablar con mi médico sobre el cambio de medicación o la solicitud de una excepción?

Como miembro nuevo o existente de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no están en

nuestra farmacopea. O, puede estar tomando un medicamento que está en nuestra farmacopea, pero su

capacidad de conseguirlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder

surtir una receta. Converse con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que

nosotros cubramos o solicitar una excepción de la farmacopea para que cubramos el medicamento que usa.

Mientras conversa con su médico para determinar el camino correcto que debe tomar, en algunos casos

podremos cubrir su medicamento durante los primeros 90 días en los que es miembro de nuestro plan.

Cubriremos un suministro temporal de 30 días por cada medicamento que no se encuentre en nuestra

farmacopea o que tenga la capacidad limitada de conseguir. Si su receta es por menos días, permitiremos

recargas para brindar un suministro de medicamentos por hasta un máximo de 30 días. Después de su primer

suministro de 30 días, no pagaremos esos fármacos, aun si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días.

Si usted reside en un centro de atención de largo plazo y necesita un medicamento que no está en la

farmacopea o en si su capacidad de obtener su medicamento es limitada, pero han transcurrido los 90 días de

membresía de su plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento mientras usted

busca una excepción de la farmacopea.

Si usted es miembro actual del plan y sufre un cambio en el nivel de atención, por ejemplo, si ingresa o es dado

de alta en un centro de cuidados a largo plazo, le ofreceremos, según sea necesario, un suministro eventual por

única vez de sus medicamentos con el objetivo de asistirlo en su transición al nuevo nivel de atención.

v

Para más información Si necesita información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de EmblemHealth VIP

Dual, VIP Dual Select y VIP Solutions, consulte la Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene consultas sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. La información de contacto, junto con la

fecha de la última versión actualizada de la farmacopea, se encuentra ubicada en la portada y la contraportada.

Si tiene consultas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, comuníquese con

Medicare al 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O, visite medicare.gov.

Farmacopea de EmblemHealth VIP Dual, VIP Dual Select y VIP Solutions La farmacopea que comienza en la página 01 brinda la información de cobertura sobre los medicamentos

cubiertos por nuestro plan. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al índice que

comienza en la página 86.

En la primera columna del cuadro se enumeran los nombres de los medicamentos. Los medicamentos de marca

están escritos en letras mayúsculas (por ejemplo, SYNTHROID) y los medicamentos genéricos están escritos

en letras minúsculas y en cursiva (por ejemplo, levotiroxina).

La información que se encuentra en la columna Requisitos/límites le informa si nuestro plan tiene algún

requisito especial de cobertura para ese medicamento.

A continuación, encontrará una lista de abreviaturas que pueden aparecer en las siguientes páginas en la

columna Requisitos/Límites que le informa si existe algún requisito especial de cobertura para ese medicamento.

Lista de abreviaturas

B/D PA: este medicamento con receta puede estar cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo de las circunstancias. Podrá ser necesaria la presentación de información que describa el uso y el

entorno del medicamento para tomar la determinación.

LA: disponibilidad limitada. Este medicamento puede estar disponible solo en algunas farmacias. Para obtener más información, consulte con Servicio de Atención al Cliente.

MO: medicamento que se envía por correo postal. Este medicamento con receta está disponible a través del servicio de envío por correo postal y en las farmacias de venta al detalle de nuestra red. Considere usar el

pedido por correo postal para los medicamentos que deba tomar a largo plazo (mantenimiento) (como los

medicamentos para la presión sanguínea alta). Las farmacias de venta al detalle de la red pueden ser las más

adecuadas para los medicamentos con receta de corto plazo (como antibióticos).

PA: autorización previa. Este plan requiere que usted o su médico reciban autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesita obtener aprobación antes de surtir sus recetas. Si no recibe

aprobación, puede que no cubramos el medicamento.

QL: límite de cantidad. Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamentos que cubrimos.

http://www.medicare.gov/

vi

ST: terapia escalonada. En algunos casos, el plan requiere que usted pruebe con ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el

medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es probable que nuestro plan no cubra el

medicamento B hasta que no haya probado el A primero. Si el medicamento A no funciona con usted,

entonces cubriremos el B.

LDS: suministro diario limitado. En el caso de ciertos medicamentos, el plan limita el suministro de días que cubriremos a un mes por vez.

Cobertura de medicamentos con receta Parte D para EmblemHealth VIP Dual y EmblemHealth VIP Dual Select

Tipo de medicamento

Deducible Cobertura inicial e interrupción de cobertura Cobertura catastrófica

Usted paga Usted paga Usted paga $0 a $3.60

Genéricos $0 El importe que usted paga se $0 determina por la receta y su

nivel de “Ayuda adicional”. Como usted recibe

“Ayuda adicional” con los $0 a $8.95 costos de sus

medicamentos con receta,

De marca no le corresponde la etapa El importe que usted paga se $0

de deducible. determina por la receta y su

nivel de “Ayuda adicional”.

Cobertura de medicamentos con receta Parte D para EmblemHealth VIP Solutions

Tipo de medicamento

Deducible Cobertura inicial e interrupción de cobertura Cobertura catastrófica

Usted paga Usted paga Usted paga $0 a $3.60 o 15% del costo total

El importe que usted paga se

$0 o $89 determina por la receta y su nivel de

“Ayuda adicional”. $0 a $3.60

Genéricos

Si usted recibe

“Ayuda adicional”

no le corresponde De marca

esta etapa de pago. $0 a $8.95 o 15% del costo total

Genéricos El importe que usted paga se $0 a $8.95

determina por la receta y su nivel de

“Ayuda adicional”.

10-9125 6/18

Group Health Incorporated (GHI), HIP Health Plan of New York (HIP), HIP Insurance Company of New York y EmblemHealth Services Company, LLC son compañías EmblemHealth. EmblemHealth Services Company, LLC proporciona servicios administrativos a las compañías EmblemHealth.

10-9125 1/18

ATTENTION: If you speak other languages, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711).

Español (Spanish) ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición, gratis, servicios de ayuda para idiomas. Llame al 1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711).

中文 (Traditional Chinese) 注意：如果您講中文，我們免費為您提供相關的語言協助服務。請致電 1-877- 411-3625 (TTY/TDD: 711)。

Pусский (Russian) ВНИМАНИЕ! Если Вы говорите на русском языке, Вам доступны бесплатные услуги переводчика. Звоните по тел. 1-877- 411-3625 (служба текстового телефона, TTY/TDD: 711).

Kreyòl Ayisyen (Haitian Creole) ATANSYON: Si ou pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd nan lang gratis ki disponib pou ou. Rele nimewo 1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711).

한국어 (Korean) 주의: 귀하가 한국어를 사용하는 경우, 귀하에게 언어 지원 서비스가 무료로 제공됩니다. 1-877-411-3625(TTY/TDD: 711)로 전화하십시오.

Italiano (Italian) ATTENZIONE: Se parli italiano, sono disponibili servizi gratuiti di assistenza linguistica. Chiama il numero 1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711).

(Yiddish) אידיש אכטונג׃ אױב איר רעדט אידיש, שּפראך הילף סערװיסעס, אהן קײן ּפרײז, זײנען דא צו באקומען פאר אײך. רופט

1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711).

বাাংলা (Bengali) দষৃ্টি আকর্ষণ: আপষ্টি যষ্টদ বাাংলা ভার্াভার্ী হি, তাহলল আপিার জিয ভার্া সহায়তা পষ্টরলর্বাগুষ্টল, ষ্টবিামূললয, উপলব্ধ আলে। 1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711) িম্বলর ফ াি করুি।

Polski (Polish) UWAGA: Dla osób mówiących po polsku dostępna jest bezpłatna pomoc językowa. Proszę zadzwonić pod numer 1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711).

(Arabic) العربية 3625-411-877-1ُيرجى االنتباه: إذا كنت تتكلم اللغة العربية، تتوفر لك خدمات المساعدة اللغوية مجاناً. اتصل بالرقم

(TTY/TDD: 711.)

Y0026_126476 Accepted 8/29/16

Français (French) ATTENTION : si vous parlez français, une assistance d’interprétation gratuite est à votre disposition. Veuillez composer le 1-877-411-3625 (Sourds et malentendants : 711).

(Urdu)اردو بان سے متعلق مدد کی خدمات، مفت دستیاب ہیں۔ توجہ 3625-411-877-1دیں: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو، آپ کے لیے ز

یں۔ 711) )ٹی ٹی وائی/ٹی ڈی ڈی: پر کال کر

Tagalog (Tagalog) NANANAWAGAN NG PANSIN: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, mayroon kang magagamit na mga serbisyo para sa tulong sa wika nang walang bayad. Tawagan ang 1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711).

Ελληνικά (Greek) ΠΡΟΣΟΧΗ: Εάν μιλάτε Ελληνικά, διατίθενται για σας υπηρεσίες γλωσσικής βοήθειας, δωρεάν. Καλέστε 1-877-411-3625 (για άτομα με προβλήματα ακοής/TTY/TDD: 711).

Shqip (Albanian) VINI RE: Nëse flisni Shqip, shërbimi i asistencës për përkthim do të jetë në dispozicionin tuaj, pa pagesë. Telefononi në 1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711).

Aviso de Política de no discriminación EmblemHealth cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. EmblemHealth no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. EmblemHealth: • Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de

manera eficaz con nosotros, como los siguientes:– Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.– Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros

formatos).• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los

siguientes:– Intérpretes capacitados.– Información escrita en otros idiomas.

Si usted necesita recibir estos servicios, comuníquese al 1-877-411-3625. Si considera que EmblemHealth no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: EmblemHealth Grievance and Appeals Department, PO Box 2844, New York, NY 10116, o llamar al 1-877-411-3625. (TTY/TDD: 711.). Puede presentar el reclamo en persona, por correo postal, o por teléfono.Si necesita ayuda para presentar el reclamo, EmblemHealth’s Grievance and Appeals Department(Departamento de Quejas y Apelaciones de EmblemHealth) está a su disposición para brindársela.

También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201; 1-800-368-1019, (TTY/TDD: 1-800-537-7697).Los formularios de quejas están disponibles en hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Y0026_126477s NM

You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going to page vi.

1

Drug Name Drug Tier Requirements/Limits

ANTI - INFECTIVES

ANTIFUNGAL AGENTS

ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 1 B/D PA; MO

AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION

FOR RECONSTITUTION

1 B/D PA; MO

amphotericin b injection recon soln 1 B/D PA; MO

caspofungin intravenous recon soln 1 B/D PA; LDS

clotrimazole mucous membrane troche 1 MO

fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous

piggyback 200 mg/100 ml

1 B/D PA; MO

fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous


1 B/D PA

fluconazole oral suspension for reconstitution 1 MO

fluconazole oral tablet 1 MO

flucytosine oral capsule 1 MO

griseofulvin microsize oral suspension 1 MO

griseofulvin microsize oral tablet 1 MO

griseofulvin ultramicrosize oral tablet 1 MO

itraconazole oral capsule 1 MO; QL (120 per 30 days)

ketoconazole oral tablet 1 MO

NOXAFIL ORAL SUSPENSION 1 MO; LDS

nystatin oral suspension 1 MO

nystatin oral tablet 1 MO

terbinafine hcl oral tablet 1 MO; QL (90 per 365 days)

TOLSURA ORAL CAPSULE, SOLID

DISPERSION

1 PA; MO; LDS; QL (120 per 30 days)

voriconazole intravenous recon soln 1 B/D PA; MO

voriconazole oral suspension for reconstitution 1 MO; LDS

voriconazole oral tablet 1 MO; LDS

ANTIVIRALS

abacavir oral solution 1 MO; QL (960 per 30 days)

abacavir oral tablet 1 MO; QL (60 per 30 days)

abacavir-lamivudine oral tablet 1 MO; QL (30 per 30 days)

abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 1 MO; LDS; QL (60 per 30 days)

acyclovir oral capsule 1 MO

acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml 1 MO


2


acyclovir oral tablet 1 MO

acyclovir sodium intravenous solution 1 B/D PA; MO

adefovir oral tablet 1 MO; LDS

amantadine hcl oral capsule 1 MO

amantadine hcl oral solution 1 MO

amantadine hcl oral tablet 1 MO

APTIVUS (WITH VITAMIN E) ORAL

SOLUTION

1 LDS; QL (285 per 28 days)

APTIVUS ORAL CAPSULE 1 MO; LDS; QL (120 per 30 days)

atazanavir oral capsule 150 mg, 200 mg 1 MO; QL (60 per 30 days)

atazanavir oral capsule 300 mg 1 MO; QL (30 per 30 days)

ATRIPLA ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

BARACLUDE ORAL SOLUTION 1 MO

BIKTARVY ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

cidofovir intravenous solution 1 B/D PA; MO

CIMDUO ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

COMPLERA ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG 1 MO; QL (270 per 30 days)

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG 1 MO; QL (180 per 30 days)

DELSTRIGO ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

DESCOVY ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec)

250 mg, 400 mg

1 MO; QL (30 per 30 days)

DOVATO ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

EDURANT ORAL TABLET 1 MO; QL (30 per 30 days)

efavirenz oral capsule 200 mg 1 MO; QL (90 per 30 days)

efavirenz oral capsule 50 mg 1 MO; QL (360 per 30 days)

efavirenz oral tablet 1 MO; QL (30 per 30 days)

EMTRIVA ORAL CAPSULE 1 MO; QL (30 per 30 days)

EMTRIVA ORAL SOLUTION 1 MO; QL (680 per 28 days)

entecavir oral tablet 1 MO; QL (30 per 30 days)

EPCLUSA ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS; QL (28 per 28 days)

EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 1 MO

EVOTAZ ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

famciclovir oral tablet 125 mg 1 MO


3


famciclovir oral tablet 250 mg 1 MO; QL (60 per 30 days)

famciclovir oral tablet 500 mg 1 MO; QL (21 per 7 days)

fosamprenavir oral tablet 1 MO; LDS; QL (120 per 30 days)

FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 1 MO; LDS; QL (60 per 30 days)

ganciclovir sodium intravenous recon soln 1 B/D PA; MO

GENVOYA ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

HARVONI ORAL TABLET 45-200 MG 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

HARVONI ORAL TABLET 90-400 MG 1 PA; MO; LDS; QL (28 per 28 days)

INTELENCE ORAL TABLET 100 MG 1 MO; QL (60 per 30 days)

INTELENCE ORAL TABLET 200 MG 1 MO; LDS; QL (60 per 30 days)

INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 1 MO; QL (120 per 30 days)

INVIRASE ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (120 per 30 days)

ISENTRESS HD ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (60 per 30 days)

ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET 1 MO; QL (180 per 30 days)

ISENTRESS ORAL TABLET 1 MO; QL (60 per 30 days)

ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 1 MO; QL (180 per 30 days)

JULUCA ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG 1 MO; QL (300 per 30 days)

KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG 1 MO; LDS; QL (120 per 30 days)

lamivudine oral solution 1 MO; QL (900 per 30 days)

lamivudine oral tablet 100 mg, 300 mg 1 MO; QL (30 per 30 days)

lamivudine oral tablet 150 mg 1 MO; QL (60 per 30 days)

lamivudine-zidovudine oral tablet 1 MO; QL (60 per 30 days)

LEXIVA ORAL SUSPENSION 1 MO; QL (1575 per 28 days)

lopinavir-ritonavir oral solution 1 MO; LDS; QL (480 per 30 days)

nevirapine oral suspension 1 QL (1200 per 30 days)

nevirapine oral tablet 1 MO; QL (60 per 30 days)

nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100

mg


nevirapine oral tablet extended release 24 hr 400

mg


NORVIR ORAL POWDER IN PACKET 1 MO; QL (360 per 30 days)

NORVIR ORAL SOLUTION 1 MO; QL (480 per 30 days)

ODEFSEY ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

oseltamivir oral capsule 30 mg 1 MO; QL (84 per 180 days)


4


oseltamivir oral capsule 45 mg, 75 mg 1 MO; QL (42 per 180 days)

oseltamivir oral suspension for reconstitution 1 MO

PIFELTRO ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

PREVYMIS INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA; LDS

PREVYMIS ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS

PREZCOBIX ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

PREZISTA ORAL SUSPENSION 1 MO; LDS; QL (400 per 30 days)

PREZISTA ORAL TABLET 150 MG 1 MO; QL (180 per 30 days)

PREZISTA ORAL TABLET 600 MG 1 MO; LDS; QL (60 per 30 days)

PREZISTA ORAL TABLET 75 MG 1 MO; QL (210 per 30 days)

PREZISTA ORAL TABLET 800 MG 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

RELENZA DISKHALER INHALATION

BLISTER WITH DEVICE


RESCRIPTOR ORAL TABLET 1 MO; QL (180 per 30 days)

RETROVIR INTRAVENOUS SOLUTION 1 MO

REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET 1 MO; QL (180 per 30 days)

ribavirin oral capsule 1 MO

ribavirin oral tablet 200 mg 1 MO

rimantadine oral tablet 1 MO

ritonavir oral tablet 1 MO; QL (360 per 30 days)

SELZENTRY ORAL SOLUTION 1 MO; QL (1840 per 30 days)

SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG 1 MO; LDS; QL (60 per 30 days)

SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG 1 MO; QL (240 per 30 days)

SELZENTRY ORAL TABLET 300 MG 1 MO; LDS; QL (120 per 30 days)

SELZENTRY ORAL TABLET 75 MG 1 MO; QL (60 per 30 days)

stavudine oral capsule 1 MO; QL (60 per 30 days)

STRIBILD ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

SYMFI LO ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

SYMFI ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

SYMTUZA ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 1 PA; MO; LDS

TEMIXYS ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

tenofovir disoproxil fumarate oral tablet 1 MO; QL (30 per 30 days)

TIVICAY ORAL TABLET 10 MG 1 MO; QL (60 per 30 days)

TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG 1 MO; LDS; QL (60 per 30 days)


5


TRIUMEQ ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

TROGARZO INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA; MO; LDS

TRUVADA ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

TYBOST ORAL TABLET 1 MO; QL (30 per 30 days)

valacyclovir oral tablet 1 MO

valganciclovir oral recon soln 1 MO; LDS

valganciclovir oral tablet 1 MO; LDS

VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC ORAL RECON

SOLN

1 MO

VIDEX EC ORAL CAPSULE,DELAYED

RELEASE(DR/EC) 125 MG


VIDEX EC ORAL CAPSULE,DELAYED

RELEASE(DR/EC) 200 MG


VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG 1 MO; QL (270 per 30 days)

VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG 1 MO; QL (120 per 30 days)

VIREAD ORAL POWDER 1 MO; QL (240 per 30 days)

VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250

MG


XOFLUZA ORAL TABLET 1 MO; QL (2 per 180 days)

zidovudine oral capsule 1 MO; QL (180 per 30 days)

zidovudine oral syrup 1 MO; QL (1680 per 28 days)

zidovudine oral tablet 1 MO; QL (60 per 30 days)

CEPHALOSPORINS

cefaclor oral capsule 1 MO

cefaclor oral tablet extended release 12 hr 1 MO

cefadroxil oral capsule 1 MO

cefadroxil oral suspension for reconstitution 250

mg/5 ml, 500 mg/5 ml

1 MO

cefadroxil oral tablet 1 MO

cefazolin in dextrose (iso-osm) intravenous

piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml

1 MO

cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg 1 MO

cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram,

20 gram, 300 g

1 B/D PA

cefazolin intravenous recon soln 1

cefdinir oral capsule 1 MO

cefdinir oral suspension for reconstitution 1 MO


6


cefepime in dextrose (iso-osm) intravenous

piggyback 1 gram/50 ml

1 B/D PA

cefepime in dextrose (iso-osm) intravenous


1 B/D PA; MO

CEFEPIME IN DEXTROSE 5 %

INTRAVENOUS PIGGYBACK

1 B/D PA; MO

cefepime injection recon soln 1 B/D PA; MO

cefixime oral capsule 1 MO

cefixime oral suspension for reconstitution 1 MO

CEFOTETAN IN DEXTROSE (ISO-OSM)


1

cefotetan injection recon soln 1

cefotetan intravenous recon soln 1

cefoxitin in dextrose (iso-osm) intravenous

piggyback

1 B/D PA

cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 2 gram 1 B/D PA; MO

cefoxitin intravenous recon soln 10 gram 1 B/D PA

cefpodoxime oral suspension for reconstitution 1 MO

cefpodoxime oral tablet 1 MO

cefprozil oral suspension for reconstitution 1 MO

cefprozil oral tablet 1 MO

CEFTAZIDIME IN D5W INTRAVENOUS

PIGGYBACK

1

ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram 1 MO

ceftazidime injection recon soln 6 gram 1

ceftriaxone in dextrose (iso-osm) intravenous

piggyback

1 B/D PA; MO

ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram,

250 mg, 500 mg

1 B/D PA; MO

ceftriaxone injection recon soln 10 gram 1

CEFTRIAXONE INJECTION RECON SOLN

100 GRAM

1

ceftriaxone intravenous recon soln 1 B/D PA; MO

cefuroxime axetil oral tablet 1 MO

cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg 1 B/D PA; MO

cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5

gram

1 B/D PA; MO


7


cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5

gram

1 B/D PA

cephalexin oral capsule 1 MO

cephalexin oral suspension for reconstitution 1 MO

cephalexin oral tablet 1 MO

SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR

RECONSTITUTION 500 MG/5 ML

1

SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 1 MO

TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 1 B/D PA; MO; LDS

ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES

azithromycin intravenous recon soln 1 B/D PA; MO

azithromycin oral packet 1 MO

azithromycin oral suspension for reconstitution 1 MO

azithromycin oral tablet 1 MO

clarithromycin oral suspension for reconstitution 1 MO

clarithromycin oral tablet 1 MO

clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 1 MO

e.e.s. 400 oral tablet 1 MO

erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg 1 MO

ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN

500 MG

1 B/D PA; MO

erythromycin ethylsuccinate oral suspension for

reconstitution 200 mg/5 ml

1 MO

erythromycin ethylsuccinate oral tablet 1 MO

erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 1 MO

erythromycin oral tablet 1 MO

MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES

albendazole oral tablet 1 MO

ALBENZA ORAL TABLET 1 MO

amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500

mg/2 ml

1 B/D PA; MO

ARIKAYCE INHALATION SUSPENSION FOR

NEBULIZATION


atovaquone oral suspension 1 MO; LDS

atovaquone-proguanil oral tablet 1 MO

aztreonam injection recon soln 1 MO

bacitracin intramuscular recon soln 1 MO


8


CAPASTAT INJECTION RECON SOLN 1 B/D PA

CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR

NEBULIZATION

1 MO; LA; LDS; QL (84 per 28 days)

chloramphenicol sod succinate intravenous recon

soln

1 B/D PA

chloroquine phosphate oral tablet 1 MO

clindamycin hcl oral capsule 1 MO

clindamycin palmitate hcl oral recon soln 1 MO

clindamycin pediatric oral recon soln 1 MO

clindamycin phosphate injection solution 1 B/D PA; MO

clindamycin phosphate intravenous solution 600

mg/4 ml

1 B/D PA; MO

COARTEM ORAL TABLET 1 MO

colistin (colistimethate na) injection recon soln 1 B/D PA; MO

dapsone oral tablet 1 MO

daptomycin intravenous recon soln 500 mg 1 MO; LDS

DARAPRIM ORAL TABLET 1 PA; LDS

ethambutol oral tablet 1 MO

gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous

piggyback 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 80 mg/50

ml

1 MO

GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM)

INTRAVENOUS PIGGYBACK 100 MG/50 ML

1 MO

GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM)


1

gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous


1

gentamicin injection solution 40 mg/ml 1 B/D PA; MO

hydroxychloroquine oral tablet 1 MO

imipenem-cilastatin intravenous recon soln 1 B/D PA; MO

isoniazid injection solution 1

isoniazid oral solution 1 MO

isoniazid oral tablet 1 MO

ivermectin oral tablet 1 MO

linezolid in dextrose 5% intravenous piggyback 1 PA; LDS

linezolid oral suspension for reconstitution 1 PA; MO

linezolid oral tablet 1 PA; MO


9


linezolid-0.9% sodium chloride intravenous

parenteral solution

1 PA; LDS

mefloquine oral tablet 1 MO

meropenem intravenous recon soln 1 B/D PA; MO

MEROPENEM-0.9% SODIUM CHLORIDE

INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML

1 B/D PA; MO

MEROPENEM-0.9% SODIUM CHLORIDE


1 B/D PA

metro i.v. intravenous piggyback 1 MO

metronidazole in nacl (iso-osm) intravenous

piggyback

1 MO

metronidazole oral capsule 1 MO

metronidazole oral tablet 1 MO

neomycin oral tablet 1 MO

paromomycin oral capsule 1 MO

PASER ORAL GRANULES DR FOR SUSP IN

PACKET

1 MO

pentamidine inhalation recon soln 1 B/D PA

pentamidine injection recon soln 1 B/D PA; MO

polymyxin b sulfate injection recon soln 1 MO

PRIFTIN ORAL TABLET 1 MO

primaquine oral tablet 1 MO

pyrazinamide oral tablet 1 MO

quinine sulfate oral capsule 1 PA; MO

rifabutin oral capsule 1 MO

rifampin intravenous recon soln 1 B/D PA; MO

rifampin oral capsule 1 MO

SIRTURO ORAL TABLET 1 MO; LA; LDS

STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR RECON

SOLN

1 MO

SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 1 B/D PA

tigecycline intravenous recon soln 1 LDS

tinidazole oral tablet 1 MO

TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE 1 LDS; QL (224 per 28 days)

TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE,

W/INHALATION DEVICE

1 MO; LDS; QL (224 per 28 days)


10


tobramycin in 0.225 % nacl inhalation solution for

nebulization

1 B/D PA; MO; LDS

tobramycin sulfate injection recon soln 1 B/D PA

tobramycin sulfate injection solution 1 B/D PA; MO

TRECATOR ORAL TABLET 1 MO

VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL


1 B/D PA

VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 %

INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200

ML

1 B/D PA; MO

VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 %

INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100

ML, 750 MG/150 ML

1 B/D PA

VANCOMYCIN INJECTION RECON SOLN 1 B/D PA

vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10

gram, 5 gram, 500 mg, 750 mg

1 B/D PA; MO

vancomycin oral capsule 125 mg 1 MO

vancomycin oral capsule 250 mg 1 MO; LDS

XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 1 MO; LDS

PENICILLINS

amoxicillin oral capsule 1 MO

amoxicillin oral suspension for reconstitution 1 MO

amoxicillin oral tablet 1 MO

amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg 1 MO

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for

reconstitution

1 MO

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 1 MO

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended

release 12 hr

1 MO

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable 1 MO

ampicillin oral capsule 500 mg 1 MO

ampicillin sodium injection recon soln 1 B/D PA; MO

ampicillin sodium intravenous recon soln 1 B/D PA

ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5

gram, 3 gram

1 B/D PA; MO

ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram 1 B/D PA

ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5

gram

1 B/D PA


11


ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3

gram

1 B/D PA; MO

BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1 MO

BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1 MO

dicloxacillin oral capsule 1 MO

nafcillin in dextrose (iso-osm) intravenous


1 B/D PA

nafcillin in dextrose (iso-osm) intravenous


1 B/D PA; MO

nafcillin injection recon soln 1 gram, 2 gram 1 B/D PA; MO

nafcillin injection recon soln 10 gram 1 B/D PA; MO; LDS

nafcillin intravenous recon soln 1 B/D PA; MO

oxacillin in dextrose (iso-osm) intravenous


1

oxacillin in dextrose (iso-osm) intravenous


1 MO

oxacillin injection recon soln 1 gram 1

oxacillin injection recon soln 10 gram 1 LDS

oxacillin injection recon soln 2 gram 1 MO

penicillin g potassium injection recon soln 1 B/D PA; MO

penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2

million unit/2 ml

1 MO

penicillin g procaine intramuscular syringe

600,000 unit/ml

1 B/D PA

penicillin g sodium injection recon soln 1 B/D PA; MO

penicillin v potassium oral recon soln 1 MO

penicillin v potassium oral tablet 1 MO

PIPERACILLIN-TAZOBACTAM

INTRAVENOUS RECON SOLN 13.5 GRAM

1 B/D PA; MO

piperacillin-tazobactam intravenous recon soln

2.25 gram, 3.375 gram, 4.5 gram, 40.5 gram

1 B/D PA; MO

QUINOLONES

ciprofloxacin hcl oral tablet 1 MO

ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous


1 MO

ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon 1

levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250

mg/50 ml

1


12


levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500

mg/100 ml, 750 mg/150 ml

1 MO

levofloxacin intravenous solution 1 B/D PA; MO

levofloxacin oral solution 1 MO

levofloxacin oral tablet 1 MO

moxifloxacin oral tablet 1 MO

MOXIFLOXACIN-SOD.ACE,SUL-WATER


1 B/D PA

moxifloxacin-sod.chloride(iso) intravenous

piggyback

1 B/D PA

ofloxacin oral tablet 300 mg 1

ofloxacin oral tablet 400 mg 1 MO

SULFA'S / RELATED AGENTS

sulfadiazine oral tablet 1 MO

sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous

solution

1 B/D PA; MO

sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 1 MO

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 1 MO

TETRACYCLINES

demeclocycline oral tablet 1 MO

doxy-100 intravenous recon soln 1 MO

doxycycline hyclate intravenous recon soln 1

doxycycline hyclate oral capsule 1 MO

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg 1 MO

doxycycline hyclate oral tablet,delayed release

(dr/ec) 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg, 75 mg

1 MO

doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50

mg

1 MO

doxycycline monohydrate oral capsule 150 mg, 75

mg

1 MO

doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50

mg

1 MO

doxycycline monohydrate oral tablet 150 mg, 75

mg

1 MO

minocycline oral capsule 1 MO

minocycline oral tablet 1 MO

minocycline oral tablet extended release 24 hr 135

mg, 45 mg, 90 mg

1 MO


13


morgidox oral capsule 50 mg 1 MO

okebo oral capsule 75 mg 1 MO

tetracycline oral capsule 1 MO

URINARY TRACT AGENTS

methenamine hippurate oral tablet 1 MO

methenamine mandelate oral tablet 1 gram 1 MO

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 1 MO

nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 1 MO

trimethoprim oral tablet 1 MO

ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS

ADJUNCTIVE AGENTS

dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg 1 B/D PA

dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg 1 B/D PA; MO

ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 1 B/D PA; MO; LDS

leucovorin calcium injection recon soln 100 mg,

200 mg, 350 mg, 50 mg

1 B/D PA; MO

leucovorin calcium injection recon soln 500 mg 1 B/D PA

leucovorin calcium oral tablet 1 MO

levoleucovorin calcium intravenous recon soln 50

mg

1 B/D PA

levoleucovorin calcium intravenous solution 1 B/D PA

mesna intravenous solution 1 B/D PA; MO

MESNEX ORAL TABLET 1 MO; LDS

XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 1 B/D PA; MO; LDS

ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS

abiraterone oral tablet 1 MO; LDS; QL (120 per 30 days)

ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION

FOR RECONSTITUTION

1 B/D PA; MO

adriamycin intravenous recon soln 10 mg 1 B/D PA; MO

adriamycin intravenous solution 1 B/D PA

adrucil intravenous solution 2.5 gram/50 ml 1 B/D PA

adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml 1 B/D PA; MO

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR

SUSPENSION 2 MG



SUSPENSION 3 MG



14



SUSPENSION 5 MG


AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

ALECENSA ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LDS; QL (240 per 30 days)

ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 1 B/D PA; MO; LDS

ALIQOPA INTRAVENOUS RECON SOLN 1 PA; MO; LDS

ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG, 90 MG 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG 1 PA; MO; LDS; QL (180 per 30 days)

ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

anastrozole oral tablet 1 MO; QL (30 per 30 days)

ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE,EXTENDED

RELEASE 24HR

1 B/D PA; MO

AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 1 B/D PA; MO; LDS

AYVAKIT ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

azacitidine injection recon soln 1 MO; LDS

AZASAN ORAL TABLET 1 B/D PA; MO

azathioprine oral tablet 1 B/D PA; MO

azathioprine sodium injection recon soln 1 B/D PA

BALVERSA ORAL TABLET 1 PA; MO; LA; LDS

BAVENCIO INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA; MO; LDS

BELEODAQ INTRAVENOUS RECON SOLN 1 B/D PA; MO; LDS

BENDEKA INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA; MO; LDS

BESPONSA INTRAVENOUS RECON SOLN 1 PA; MO; LDS

bexarotene oral capsule 1 PA; MO; LDS

bicalutamide oral tablet 1 MO; QL (30 per 30 days)

bleomycin injection recon soln 1 B/D PA; MO

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 1 PA; MO; LDS; QL (90 per 30 days)

BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500 MG 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

BRAFTOVI ORAL CAPSULE 50 MG 1 PA; MO; LA; LDS; QL (120 per 30

days)

BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG 1 PA; MO; LA; LDS; QL (180 per 30

days)

BRUKINSA ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LA; LDS; QL (120 per 30

days)

CABOMETYX ORAL TABLET 1 PA; MO; LA; LDS; QL (30 per 30

days)


15


CALQUENCE ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LA; LDS; QL (60 per 30

days)

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 1 LA; LDS; QL (60 per 30 days)

CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 1 MO; LA; LDS; QL (30 per 30 days)

carboplatin intravenous solution 1 B/D PA; MO

carmustine intravenous recon soln 1 B/D PA; MO

cisplatin intravenous solution 1 B/D PA; MO

cladribine intravenous solution 1 B/D PA; MO

clofarabine intravenous solution 1 B/D PA; LDS

COMETRIQ ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LDS

COPIKTRA ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LA; LDS; QL (60 per 30

days)

COTELLIC ORAL TABLET 1 PA; MO; LA; LDS; QL (63 per 28

days)

cyclophosphamide oral capsule 1 B/D PA; MO

cyclosporine intravenous solution 1 B/D PA

cyclosporine modified oral capsule 1 B/D PA; MO

cyclosporine modified oral solution 1 B/D PA; MO

cyclosporine oral capsule 1 B/D PA; MO

CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA; MO; LDS

cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20

mg/ml)

1 B/D PA; MO

cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml 1 B/D PA

cytarabine injection solution 1 B/D PA; MO

dacarbazine intravenous recon soln 1 B/D PA; MO

DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA; MO

daunorubicin intravenous solution 1 B/D PA

DAURISMO ORAL TABLET 100 MG 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

DAURISMO ORAL TABLET 25 MG 1 PA; MO; LDS; QL (60 per 30 days)

decitabine intravenous recon soln 1 B/D PA; MO; LDS

doxorubicin intravenous recon soln 50 mg 1 B/D PA; MO

doxorubicin intravenous solution 1 B/D PA; MO

doxorubicin, peg-liposomal intravenous

suspension

1 B/D PA; MO; LDS

DROXIA ORAL CAPSULE 1 MO

ELIGARD (3 MONTH) SUBCUTANEOUS

SYRINGE

1 PA; MO


16



SYRINGE

1 PA; MO


SYRINGE

1 PA; MO

ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 1 PA; MO

EMCYT ORAL CAPSULE 1 MO

EMPLICITI INTRAVENOUS RECON SOLN 1 PA; MO; LDS

ENVARSUS XR ORAL TABLET EXTENDED

RELEASE 24 HR

1 B/D PA; MO

epirubicin intravenous solution 1 B/D PA; MO

ERIVEDGE ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

ERLEADA ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (120 per 30 days)

erlotinib oral tablet 100 mg, 150 mg 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

erlotinib oral tablet 25 mg 1 PA; MO; LDS; QL (90 per 30 days)

ERWINAZE INJECTION RECON SOLN 1 PA; MO; LDS

etoposide intravenous solution 1 B/D PA; MO

everolimus (antineoplastic) oral tablet 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

exemestane oral tablet 1 MO

FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG 1 PA; MO; LDS; QL (12 per 21 days)

FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG 1 PA; MO; LDS; QL (6 per 21 days)

FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 1 B/D PA; MO; LDS

fludarabine intravenous recon soln 1 B/D PA; MO

fludarabine intravenous solution 1 B/D PA

fluorouracil intravenous solution 1 B/D PA; MO

flutamide oral capsule 1 MO

fulvestrant intramuscular syringe 1 B/D PA; MO; LDS

GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 1 B/D PA; MO; LDS

gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200

mg

1 B/D PA; MO; LDS

gemcitabine intravenous recon soln 2 gram 1 B/D PA; LDS

gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3 ml

(38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml)

1 B/D PA; MO; LDS

gemcitabine intravenous solution 2 gram/52.6 ml

(38 mg/ml)

1 B/D PA; LDS

gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg 1 B/D PA; MO

gengraf oral solution 1 B/D PA; MO

GILOTRIF ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)


17


GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG,

40 MG

1 MO

HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN

150 MG

1 B/D PA; MO; LDS

hydroxyurea oral capsule 1 MO

IBRANCE ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LDS; QL (21 per 28 days)

ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 1 PA; LDS; QL (60 per 30 days)

ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 1 PA; LDS; QL (30 per 30 days)

idarubicin intravenous solution 1 B/D PA

IDHIFA ORAL TABLET 1 PA; MO; LA; LDS; QL (30 per 30

days)

ifosfamide intravenous recon soln 1 B/D PA; MO

ifosfamide intravenous solution 1 gram/20 ml 1 B/D PA; MO

ifosfamide intravenous solution 3 gram/60 ml 1 B/D PA

imatinib oral tablet 100 mg 1 PA; MO; LDS; QL (90 per 30 days)

imatinib oral tablet 400 mg 1 PA; MO; LDS; QL (60 per 30 days)

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

IMBRUVICA ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA; MO; LDS

INLYTA ORAL TABLET 1 MG 1 PA; MO; LDS; QL (180 per 30 days)

INLYTA ORAL TABLET 5 MG 1 PA; MO; LDS; QL (120 per 30 days)

INREBIC ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LDS; QL (120 per 30 days)

IRESSA ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml, 40

mg/2 ml

1 B/D PA; MO

irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml 1 B/D PA

ISTODAX INTRAVENOUS RECON SOLN 1 B/D PA; MO; LDS

JAKAFI ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS; QL (60 per 30 days)

KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 1 PA; MO; LDS

KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA; MO; LDS

KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET

200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG



400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG



600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG



18


KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200

MG X 1)



MG X 2)



MG X 3)


KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 1 PA; MO; LDS

LENVIMA ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LDS

letrozole oral tablet 1 MO; QL (30 per 30 days)

LEUKERAN ORAL TABLET 1 MO

leuprolide subcutaneous kit 1 PA; MO

LONSURF ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS

LORBRENA ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS

LUPRON DEPOT (3 MONTH)

INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT

1 PA; MO; LDS



1 PA; MO; LDS



1 PA; MO; LDS

LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR

SYRINGE KIT 3.75 MG

1 PA; MO

LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR

SYRINGE KIT 7.5 MG

1 PA; MO; LDS

LUPRON DEPOT-PED (3 MONTH)


1 PA; MO; LDS

LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 1 PA; MO; LDS

LYNPARZA ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS; QL (120 per 30 days)

LYSODREN ORAL TABLET 1 MO

MATULANE ORAL CAPSULE 1 MO; LDS

megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml) 1 PA

megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40

mg/ml), 625 mg/5 ml

1 PA; MO

megestrol oral tablet 1 PA; MO

MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 1 PA; MO; LDS; QL (90 per 30 days)

MEKINIST ORAL TABLET 2 MG 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

MEKTOVI ORAL TABLET 1 PA; MO; LA; LDS; QL (180 per 30

days)

melphalan hcl intravenous recon soln 1 B/D PA


19


mercaptopurine oral tablet 1 MO

methotrexate sodium (pf) injection recon soln 1 B/D PA

methotrexate sodium (pf) injection solution 1 B/D PA; MO

methotrexate sodium injection solution 1 B/D PA; MO

methotrexate sodium oral tablet 1 B/D PA; MO

mitomycin intravenous recon soln 1 B/D PA; MO

mitoxantrone intravenous concentrate 1 B/D PA; MO

mycophenolate mofetil (hcl) intravenous recon

soln

1 B/D PA

mycophenolate mofetil oral capsule 1 B/D PA; MO

mycophenolate mofetil oral suspension for

reconstitution

1 B/D PA; MO

mycophenolate mofetil oral tablet 1 B/D PA; MO

mycophenolate sodium oral tablet,delayed release

(dr/ec)

1 B/D PA; MO

MYLOTARG INTRAVENOUS RECON SOLN 1 PA; MO; LDS

NERLYNX ORAL TABLET 1 PA; MO; LA; LDS; QL (180 per 30

days)

NEXAVAR ORAL TABLET 1 PA; MO; LA; LDS; QL (120 per 30

days)

nilutamide oral tablet 1 MO; QL (30 per 30 days)

NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG 1 PA; MO; LDS; QL (6 per 28 days)

NINLARO ORAL CAPSULE 3 MG 1 PA; MO; LDS; QL (4 per 28 days)

NINLARO ORAL CAPSULE 4 MG 1 PA; MO; LDS; QL (3 per 28 days)

NUBEQA ORAL TABLET 1 PA; MO; LA; LDS; QL (120 per 30

days)

NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 1 B/D PA; MO; LDS

octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml,

500 mcg/ml

1 PA; MO; LDS

octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml,

200 mcg/ml, 50 mcg/ml

1 PA; MO

octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1

ml), 50 mcg/ml (1 ml)

1 PA; MO

octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ml (1

ml)

1 PA; MO; LDS

ODOMZO ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LA; LDS; QL (30 per 30

days)

ONCASPAR INJECTION SOLUTION 1 PA; MO; LDS


20


OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 100

MG/10 ML, 40 MG/4 ML

1 PA; MO; LDS

oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg 1 B/D PA; MO

oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg 1 B/D PA

oxaliplatin intravenous solution 1 B/D PA; MO

paclitaxel intravenous concentrate 1 B/D PA; MO

PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA; MO; LDS

PIQRAY ORAL TABLET 200 MG/DAY (200

MG X 1)


PIQRAY ORAL TABLET 250 MG/DAY (200

MG X1-50 MG X1), 300 MG/DAY (150 MG X 2)


POMALYST ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LA; LDS

PORTRAZZA INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA; MO; LDS

POTELIGEO INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA; MO; LDS

PROGRAF ORAL GRANULES IN PACKET 1 B/D PA; MO

PURIXAN ORAL SUSPENSION 1

REVLIMID ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LA; LDS; QL (28 per 28

days)

RITUXAN INTRAVENOUS CONCENTRATE 1 PA; MO; LDS

ROZLYTREK ORAL CAPSULE 100 MG 1 PA; MO; LDS; QL (180 per 30 days)

ROZLYTREK ORAL CAPSULE 200 MG 1 PA; MO; LDS; QL (90 per 30 days)

RUBRACA ORAL TABLET 1 PA; MO; LA; LDS; QL (120 per 30

days)

RYDAPT ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LDS

SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 1 B/D PA; MO

SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 1 PA; MO; LDS

SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10

MG

1 B/D PA

SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20

MG

1 B/D PA; MO

sirolimus oral solution 1 B/D PA; MO

sirolimus oral tablet 1 B/D PA; MO

SOLTAMOX ORAL SOLUTION 1 MO

SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS

SYRINGE

1 B/D PA; MO; LDS

SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 50

MG, 80 MG


SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 1 PA; MO; LDS; QL (90 per 30 days)


21


SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG 1 PA; MO; LDS; QL (60 per 30 days)

STIVARGA ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS; QL (84 per 28 days)

SUTENT ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON SOLN 1 B/D PA; MO; LDS

TABLOID ORAL TABLET 1 MO

tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg 1 B/D PA; MO

tacrolimus oral capsule 5 mg 1 B/D PA; MO

TAFINLAR ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LDS; QL (120 per 30 days)

TAGRISSO ORAL TABLET 1 PA; MO; LA; LDS; QL (30 per 30

days)

TALZENNA ORAL CAPSULE 0.25 MG 1 PA; MO; LDS; QL (90 per 30 days)

TALZENNA ORAL CAPSULE 1 MG 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

tamoxifen oral tablet 1 MO

TARGRETIN TOPICAL GEL 1 PA; MO; LDS; QL (60 per 30 days)

TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG 1 PA; MO; LDS; QL (112 per 28 days)

TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG 1 PA; MO; LDS; QL (120 per 30 days)

TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA; MO; LDS

THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG 1 PA; MO; LDS; QL (60 per 30 days)

thiotepa injection recon soln 1 PA; MO; LDS

TIBSOVO ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS; QL (60 per 30 days)

toposar intravenous solution 1 B/D PA; MO

topotecan intravenous recon soln 1 B/D PA; LDS

topotecan intravenous solution 1 B/D PA; MO; LDS

toremifene oral tablet 1 MO; LDS; QL (30 per 30 days)

TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 1 B/D PA; MO; LDS

TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION

FOR RECONSTITUTION

1 B/D PA; MO; LDS

tretinoin (chemotherapy) oral capsule 1 MO; LDS

TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 2

MG/ML

1 B/D PA; MO

TURALIO ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LA; LDS; QL (120 per 30

days)

TYKERB ORAL TABLET 1 PA; MO; LA; LDS; QL (180 per 30

days)

VELCADE INJECTION RECON SOLN 1 B/D PA; MO; LDS


22


VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG 1 PA; MO; LA; QL (60 per 30 days)

VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG 1 PA; MO; LA; LDS; QL (120 per 30

days)

VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG 1 PA; MO; LA; QL (30 per 30 days)

VENCLEXTA STARTING PACK ORAL

TABLETS,DOSE PACK

1 PA; MO; LA; LDS; QL (42 per 180

days)

VERZENIO ORAL TABLET 1 PA; MO; LA; LDS; QL (60 per 30

days)

vinblastine intravenous solution 1 B/D PA; MO

vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml 1 B/D PA; MO

vincristine intravenous solution 1 B/D PA; MO

vinorelbine intravenous solution 1 B/D PA; MO

VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG 1 PA; MO; LA; LDS; QL (60 per 30

days)

VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG 1 PA; MO; LA; LDS; QL (180 per 30

days)

VITRAKVI ORAL SOLUTION 1 PA; MO; LA; LDS; QL (300 per 30

days)

VIZIMPRO ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS; QL (30 per 30 days)

VOTRIENT ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS; QL (120 per 30 days)

XALKORI ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LDS; QL (60 per 30 days)

XATMEP ORAL SOLUTION 1 PA; MO

XERMELO ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS; QL (84 per 28 days)

XOSPATA ORAL TABLET 1 PA; MO; LA; LDS; QL (90 per 30

days)

XPOVIO ORAL TABLET 1 PA; MO; LA; LDS

XTANDI ORAL CAPSULE 1 MO; LDS; QL (120 per 30 days)

YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA; MO; LDS

YONDELIS INTRAVENOUS RECON SOLN 1 PA; MO; LDS

YONSA ORAL TABLET 1 MO; LDS; QL (120 per 30 days)

ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA; MO; LDS

ZEJULA ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LA; LDS; QL (90 per 30

days)

ZELBORAF ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS; QL (240 per 30 days)

ZOLINZA ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LDS; QL (120 per 30 days)

ZORTRESS ORAL TABLET 1 B/D PA; MO; LDS

ZYDELIG ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS; QL (60 per 30 days)


23


ZYKADIA ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS; QL (90 per 30 days)

ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG 1 MO; LDS; QL (60 per 30 days)

AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH

ANTICONVULSANTS

APTIOM ORAL TABLET 1 PA; MO

BANZEL ORAL SUSPENSION 1 PA; MO; LDS

BANZEL ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS

BRIVIACT INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA

BRIVIACT ORAL SOLUTION 1 PA; MO; LDS

BRIVIACT ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS

carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr 1 MO

carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml 1 MO

carbamazepine oral tablet 1 MO

carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 1 MO

carbamazepine oral tablet,chewable 1 MO

CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 1 MO

clobazam oral suspension 1 PA; MO

clobazam oral tablet 1 PA; MO

clonazepam oral tablet 1 MO

clonazepam oral tablet,disintegrating 1 PA; MO

diazepam rectal kit 2.5 mg 1 MO

DILANTIN 30 MG ORAL CAPSULE 1 MO

divalproex oral capsule, delayed release sprinkle 1 MO

divalproex oral tablet extended release 24 hr 1 MO

divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 MO

EPIDIOLEX ORAL SOLUTION 1 PA; MO; LA; LDS

epitol oral tablet 1 MO

ethosuximide oral capsule 1 MO

ethosuximide oral solution 1 MO

felbamate oral suspension 1 MO

felbamate oral tablet 1 MO

fosphenytoin injection solution 1 B/D PA; MO

FYCOMPA ORAL SUSPENSION 1 PA; MO

FYCOMPA ORAL TABLET 1 PA; MO

gabapentin oral capsule 100 mg 1 MO; QL (180 per 30 days)


24


gabapentin oral capsule 300 mg, 400 mg 1 MO; QL (270 per 30 days)

gabapentin oral solution 250 mg/5 ml 1 MO; QL (2160 per 30 days)

gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 300

mg/6 ml (6 ml)

1 QL (2160 per 30 days)

gabapentin oral tablet 600 mg 1 MO; QL (180 per 30 days)

gabapentin oral tablet 800 mg 1 MO; QL (120 per 30 days)

lamotrigine oral tablet 1 MO

lamotrigine oral tablet extended release 24hr 1 MO

lamotrigine oral tablet, chewable dispersible 1 MO

lamotrigine oral tablet,disintegrating 1 MO

lamotrigine oral tablets,dose pack 1 MO

levetiracetam in nacl (iso-osm) intravenous

piggyback 1,000 mg/100 ml, 1,500 mg/100 ml

1

levetiracetam in nacl (iso-osm) intravenous


1 MO

levetiracetam intravenous solution 1 MO

levetiracetam oral solution 100 mg/ml 1 MO

levetiracetam oral solution 500 mg/5 ml (5 ml) 1

levetiracetam oral tablet 1 MO

levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 1 MO

NAYZILAM NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 1 PA; MO; LDS; QL (5 per 30 days)

oxcarbazepine oral suspension 1 MO

oxcarbazepine oral tablet 1 MO

PEGANONE ORAL TABLET 1 MO

phenobarbital oral elixir 1 PA; MO

phenobarbital oral tablet 1 PA; MO

phenytoin oral suspension 100 mg/4 ml 1

phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml 1 MO

phenytoin oral tablet,chewable 1 MO

phenytoin sodium extended release oral capsule 1 MO

phenytoin sodium intravenous solution 1 B/D PA; MO

pregabalin oral capsule 100 mg, 150 mg, 200 mg,

25 mg, 50 mg, 75 mg


pregabalin oral capsule 225 mg, 300 mg 1 MO; QL (60 per 30 days)

pregabalin oral solution 1 MO; QL (900 per 30 days)

primidone oral tablet 1 MO


25


roweepra oral tablet 1 MO

roweepra xr oral tablet extended release 24 hr 1

SPRITAM ORAL TABLET FOR SUSPENSION 1 MO

SYMPAZAN ORAL FILM 10 MG, 20 MG 1 PA; MO; LDS

SYMPAZAN ORAL FILM 5 MG 1 PA; MO

tiagabine oral tablet 1 MO

topiramate oral capsule, sprinkle 1 PA; MO

TOPIRAMATE ORAL

CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR

1 PA; MO

topiramate oral tablet 1 PA; MO

valproate sodium intravenous solution 1 B/D PA; MO

valproic acid (as sodium salt) oral solution 250

mg/5 ml

1 MO

valproic acid (as sodium salt) oral solution 250

mg/5 ml (5 ml), 500 mg/10 ml (10 ml)

1

valproic acid oral capsule 1 MO

vigabatrin oral powder in packet 1 PA; MO; LA; LDS

vigabatrin oral tablet 1 PA; MO; LA; LDS

VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA; MO

VIMPAT ORAL SOLUTION 1 PA; MO

VIMPAT ORAL TABLET 1 PA; MO

zonisamide oral capsule 1 PA; MO

ANTIPARKINSONISM AGENTS

APOKYN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 1 PA; MO; LA; LDS

benztropine injection solution 1 B/D PA; MO

benztropine oral tablet 1 MO

bromocriptine oral capsule 1 MO

bromocriptine oral tablet 1 MO

carbidopa oral tablet 1 MO

carbidopa-levodopa oral tablet 1 MO

carbidopa-levodopa oral tablet extended release 1 MO

carbidopa-levodopa oral tablet,disintegrating 1 MO

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 1 MO

entacapone oral tablet 1 MO

NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 1 MO

pramipexole oral tablet 1 MO


26


pramipexole oral tablet extended release 24 hr 1 MO

rasagiline oral tablet 1 MO

ropinirole oral tablet 1 MO

ropinirole oral tablet extended release 24 hr 1 MO

selegiline hcl oral capsule 1 MO

selegiline hcl oral tablet 1 MO

tolcapone oral tablet 1 MO

trihexyphenidyl oral elixir 1 MO

trihexyphenidyl oral tablet 1 MO

MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY

dihydroergotamine injection solution 1 MO

dihydroergotamine nasal spray,non-aerosol 1 MO

migergot rectal suppository 1 MO

naratriptan oral tablet 1 MO; QL (18 per 28 days)

rizatriptan oral tablet 1 MO; QL (36 per 30 days)

rizatriptan oral tablet,disintegrating 1 MO; QL (36 per 30 days)

sumatriptan nasal spray,non-aerosol 1 MO

sumatriptan succinate oral tablet 1 MO; QL (9 per 30 days)

sumatriptan succinate subcutaneous cartridge 1 MO; QL (10 per 30 days)

sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 1 MO; QL (10 per 30 days)

sumatriptan succinate subcutaneous solution 1 MO; QL (10 per 30 days)

sumatriptan succinate subcutaneous syringe 6

mg/0.5 ml


zolmitriptan oral tablet 1 MO; QL (12 per 30 days)

zolmitriptan oral tablet,disintegrating 1 MO; QL (12 per 30 days)

MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY

AUBAGIO ORAL TABLET 1 MO; LDS

dalfampridine oral tablet extended release 12 hr 1 PA; MO; LDS

donepezil oral tablet 1 MO; QL (30 per 30 days)

donepezil oral tablet,disintegrating 1 MO; QL (30 per 30 days)

galantamine oral solution 1 MO

galantamine oral tablet 1 MO

GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG 1 MO; LDS

glatiramer subcutaneous syringe 1 MO; LDS

glatopa subcutaneous syringe 1 MO; LDS


27


INGREZZA INITIATION PACK ORAL

CAPSULE,DOSE PACK

1 PA; MO; LA; LDS; QL (28 per 180

days)

INGREZZA ORAL CAPSULE 1 PA; MO; LA; LDS; QL (30 per 30

days)

KEVEYIS ORAL TABLET 1 PA; MO; LDS

MAVENCLAD (10 TABLET PACK) ORAL

TABLET

1 MO; LDS


TABLET

1 MO; LDS


TABLET

1 MO; LDS


TABLET

1 MO; LDS


TABLET

1 MO; LDS


TABLET

1 MO; LDS


TABLET

1 MO; LDS

memantine oral capsule,sprinkle,er 24hr 1 MO

memantine oral solution 1 MO

memantine oral tablet 1 MO

MEMANTINE ORAL TABLETS,DOSE PACK 1 MO

NUEDEXTA ORAL CAPSULE 1 PA; MO; QL (60 per 30 days)

RADICAVA INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 PA; MO; LDS

rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg 1 MO; QL (240 per 30 days)

rivastigmine tartrate oral capsule 3 mg 1 MO; QL (120 per 30 days)

rivastigmine tartrate oral capsule 4.5 mg, 6 mg 1 MO; QL (60 per 30 days)

rivastigmine transdermal patch 24 hour 1 MO; QL (30 per 30 days)

TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED

RELEASE(DR/EC)

1 MO; LA; LDS

TEGSEDI SUBCUTANEOUS SYRINGE 1 PA; MO; LDS

tetrabenazine oral tablet 1 PA; MO; LDS

TYSABRI INTRAVENOUS SOLUTION 1 PA; MO; LDS

VUMERITY ORAL CAPSULE,DELAYED

RELEASE(DR/EC)

1 MO; LDS

MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMODIC THERAPY

baclofen oral tablet 1 MO


28


cyclobenzaprine oral tablet 1 PA; MO

dantrolene oral capsule 1 MO

metaxalone oral tablet 1 PA; MO

pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg 1 MO

pyridostigmine bromide oral tablet extended

release

1 MO

regonol injection solution 1 B/D PA

tizanidine oral capsule 1 MO

tizanidine oral tablet 1 MO

NARCOTIC ANALGESICS

acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg,

300-30 mg


acetaminophen-codeine oral tablet 300-60 mg 1 MO; QL (180 per 30 days)

buprenorphine hcl injection solution 1 B/D PA; MO

buprenorphine hcl injection syringe 1 B/D PA

buprenorphine hcl sublingual tablet 1 MO

butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule 1 PA; MO; QL (360 per 30 days)

butalbital-acetaminophen oral tablet 50-325 mg 1 PA; MO; QL (360 per 30 days)

butalbital-acetaminophen-caff oral capsule 1 PA; MO; QL (360 per 30 days)

butalbital-acetaminophen-caff oral tablet 50-325-

40 mg

1 PA; MO; QL (360 per 30 days)

butalbital-aspirin-caffeine oral capsule 1 PA; MO; QL (180 per 30 days)

butalbital-aspirin-caffeine oral tablet 1 PA; MO; QL (180 per 30 days)

codeine sulfate oral tablet 1 MO; QL (180 per 30 days)

endocet oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325

mg, 7.5-325 mg


fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200

mcg


fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,600

mcg


fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 200

mcg



mcg



mcg



mcg



29


fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr,

12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr


hydrocodone-acetaminophen oral solution 10-325

mg/15 ml(15 ml)

1 QL (5550 per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325

mg/15 ml


hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-300

mg, 10-325 mg, 5-300 mg, 5-325 mg, 7.5-300 mg,

7.5-325 mg


hydrocodone-ibuprofen oral tablet 10-200 mg, 5-

200 mg, 7.5-200 mg


hydromorphone (pf) injection solution 10 (mg/ml)

(5 ml), 10 mg/ml

1 B/D PA; MO; QL (120 per 30 days)

hydromorphone injection solution 1 mg/ml 1 B/D PA; QL (300 per 30 days)

hydromorphone injection solution 2 mg/ml 1 B/D PA; MO; QL (150 per 30 days)

hydromorphone injection solution 4 mg/ml 1 B/D PA; MO; QL (75 per 30 days)

hydromorphone oral liquid 1 MO; QL (1500 per 30 days)

hydromorphone oral tablet 1 MO; QL (180 per 30 days)

ibuprofen-oxycodone oral tablet 1 MO; QL (28 per 30 days)

KADIAN ORAL CAPSULE, EXTENDED

RELEASE PELLETS 200 MG


levorphanol tartrate oral tablet 2 mg 1 MO; QL (120 per 30 days)

methadone injection solution 1 B/D PA; QL (1200 per 30 days)

methadone intensol oral concentrate 1 MO; QL (160 per 30 days)

methadone oral concentrate 1 MO; QL (160 per 30 days)

methadone oral solution 10 mg/5 ml 1 PA; MO; QL (600 per 30 days)

methadone oral solution 5 mg/5 ml 1 PA; MO; QL (1200 per 30 days)

methadone oral tablet 10 mg 1 PA; MO; QL (120 per 30 days)

methadone oral tablet 5 mg 1 PA; MO; QL (240 per 30 days)

methadose oral concentrate 1 MO; QL (160 per 30 days)

morphine (pf) injection solution 0.5 mg/ml 1 B/D PA; QL (4000 per 30 days)

morphine (pf) injection solution 1 mg/ml 1 B/D PA; MO; QL (2000 per 30 days)

morphine concentrate oral solution 1 MO; QL (300 per 30 days)

morphine injection syringe 10 mg/ml 1 B/D PA; MO; QL (200 per 30 days)

morphine injection syringe 8 mg/ml 1 B/D PA; QL (250 per 30 days)

MORPHINE INTRAVENOUS SYRINGE 10

MG/ML

1 B/D PA; QL (200 per 30 days)


30


MORPHINE INTRAVENOUS SYRINGE 8

MG/ML

1 B/D PA; QL (250 per 30 days)

morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 120

mg


morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 30 mg,

45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg


morphine oral capsule,extend.release pellets 10

mg, 100 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg


morphine oral solution 1 MO; QL (900 per 30 days)

morphine oral tablet 1 MO; QL (180 per 30 days)

morphine oral tablet extended release 100 mg 1 PA; MO; QL (60 per 30 days)

morphine oral tablet extended release 15 mg, 30

mg, 60 mg


morphine oral tablet extended release 200 mg 1 PA; MO; QL (30 per 30 days)

oxycodone oral capsule 1 MO; QL (360 per 30 days)

oxycodone oral concentrate 1 MO; QL (180 per 30 days)

oxycodone oral solution 1 MO; QL (1200 per 30 days)

oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg 1 MO; QL (180 per 30 days)

oxycodone oral tablet 30 mg 1 MO; QL (134 per 30 days)

oxycodone oral tablet 5 mg 1 MO; QL (360 per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg,

2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg


oxycodone-aspirin oral tablet 1 MO; QL (360 per 30 days)

oxymorphone oral tablet 10 mg 1 MO; QL (200 per 30 days)

oxymorphone oral tablet 5 mg 1 MO; QL (180 per 30 days)

oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10

mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg



mg



mg


NON-NARCOTIC ANALGESICS

buprenorphine-naloxone sublingual film 12-3 mg 1 MO; QL (60 per 30 days)

buprenorphine-naloxone sublingual film 2-0.5 mg,

4-1 mg, 8-2 mg


buprenorphine-naloxone sublingual tablet 1 MO; QL (90 per 30 days)

butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml 1 MO; QL (720 per 30 days)

butorphanol tartrate injection solution 2 mg/ml 1 MO; QL (360 per 30 days)


31


butorphanol tartrate nasal spray,non-aerosol 1 MO; QL (5 per 30 days)

celecoxib oral capsule 1 MO

diclofenac potassium oral tablet 1 MO

diclofenac sodium oral tablet extended release 24

hr

1 MO

diclofenac sodium oral tablet,delayed release

(dr/ec)

1 MO

diclofenac sodium topical drops 1 MO; QL (600 per 30 days)

diclofenac sodium topical gel 1 % 1 MO; QL (1000 per 30 days)

diclofenac-misoprostol oral tablet, ir, delayed

release, biphasic

1 MO

diflunisal oral tablet 1 MO

ec-naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec)

375 mg

1

ec-

Farmacopea del EmblemHealth 2020...nuevas restricciones al medicamento de marca. O, podemos realizar...

Documents

Transcript of Farmacopea del EmblemHealth 2020...nuevas restricciones al medicamento de marca. O, podemos realizar...