FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO...

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Sistemas Orgánicos I: Farmacología del Sistema Nervioso Central Profesor: David Villar 1 FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL I. Introducción A continuación se citan los fármacos principales que se emplean en veterinaria para alterar la función del SNC. Al final, se incluyen tablas y apéndices sobre protocolos de anestesia en perros y combinaciones de anestésicos posibles. II. Anticonvulsionantes……………………………………………..1-7 III. Estimulantes del SNC……………………………………………..8 IV. Tranquilizantes…………………………………………………8-16 V. Opiáceos (analgésicos)………………………………………...17-22 VI. Anestesia a. Principios………………………………………………..23-27 b. Agentes inhalatorios………………………...……………..30 c. Anestésicos inyectables…………………………………….34 Apéndices 1-4. Tablas de dosificaciones en perros…………….38 Apéndice 5. Protocolo de anestesia larga en perros…………....41 Apéndice 6. Protocolos de anestesia corta en perros…………...42 Apendices 7. Otros protocolos de anestesia en perros…………43 Taller de farmacología tipo examen…………………….………47 Recordatorio de mecanismos en células excitables………….…51 Barrera hematoencefálica (BBB del inglés Blood-Brain-Barrier). Los fármacos deben penetrar la barrera para tener efecto en el SNC. Para poder entrar deben ser liposolubles, de pequeño tamaño, no ir unidos a proteínas plasmáticas, no estar ionizados al pH del liquido cerebroespinal. En estados de inflamación la permeabilidad siempre aumenta. En los neonatos aún no está del todo desarrollada la BBB y los fármacos penetran más fácilmente. II. Anticonvulsionates. 1. Barbitúricos a. Fenobarbital b. Pentobarbital c. Primidona 2. Fenitoína 3. Benzodiacepinas 4. Bromuro potásico A. Generalidades Es bien importante caracterizar el tipo de sintomatología nerviosa que presenta el animal para poder sospechar si se trata del cerebro lo que está afectado, que parte del mismo (p ej., nivel cerebelar, cortical), y también descartar distintas etiologías posibles: Convulsiones: las convulsiones se caracterizan por haber perdida de conciencia acompañada de movimientos involuntarios violentos tónico-clónicos, con opistótonos, pedaleo en decúbito, masticatorios que suelen ir unidos a signos Tónico: tensión contínua y rigidez. (la contracción es “sostenida)

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1

FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

I. Introducción

A continuación se citan los fármacos principales que se emplean en veterinaria para alterar la

función del SNC. Al final, se incluyen tablas y apéndices sobre protocolos de anestesia en perros

y combinaciones de anestésicos posibles.

II. Anticonvulsionantes……………………………………………..1-7

III. Estimulantes del SNC……………………………………………..8

IV. Tranquilizantes…………………………………………………8-16

V. Opiáceos (analgésicos)………………………………………...17-22

VI. Anestesia

a. Principios………………………………………………..23-27

b. Agentes inhalatorios………………………...……………..30

c. Anestésicos inyectables…………………………………….34

Apéndices 1-4. Tablas de dosificaciones en perros…………….38

Apéndice 5. Protocolo de anestesia larga en perros…………....41

Apéndice 6. Protocolos de anestesia corta en perros…………...42

Apendices 7. Otros protocolos de anestesia en perros…………43

Taller de farmacología tipo examen…………………….………47

Recordatorio de mecanismos en células excitables………….…51

Barrera hematoencefálica (BBB del inglés Blood-Brain-Barrier). Los fármacos deben penetrar la

barrera para tener efecto en el SNC. Para poder entrar deben ser liposolubles, de pequeño

tamaño, no ir unidos a proteínas plasmáticas, no estar ionizados al pH del liquido cerebroespinal.

En estados de inflamación la permeabilidad siempre aumenta. En los neonatos aún no está del

todo desarrollada la BBB y los fármacos penetran más fácilmente.

II. Anticonvulsionates. 1. Barbitúricos

a. Fenobarbital

b. Pentobarbital

c. Primidona

2. Fenitoína

3. Benzodiacepinas

4. Bromuro potásico

A. Generalidades

Es bien importante caracterizar el tipo de sintomatología nerviosa que presenta el animal para

poder sospechar si se trata del cerebro lo que está afectado, que parte del mismo (p ej., nivel

cerebelar, cortical), y también descartar distintas etiologías posibles:

Convulsiones: las convulsiones se caracterizan por haber perdida de conciencia

acompañada de movimientos involuntarios violentos tónico-clónicos, con

opistótonos, pedaleo en decúbito, masticatorios que suelen ir unidos a signos

Tónico: tensión contínua y rigidez. (la contracción es “sostenida”)

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autonómicos – salivación, vómitos, micción, diarrea, midriasis. Su origen radica

en una sobreestimulación de alguna zona del cerebro donde se producen

descargas neuronales excesivas. Si la temperatura rectal aumenta por encima de

41ºC, debe enfriarse al animal con agua fría. En la fase post-ictal se produce

depresión por exhaustación. Las causas pueden ser numerosas. La denominación

“epilepsia” se reserva para aquellas convulsiones en que no existe causa externa al

cerebro, es decir que el problema radica en un mal funcionamiento de una zona

del cerebro que se sobreestimula de vez en cuando. Las epilepsias no se curan

(por lo general) y el tratamiento suele ser de por vida.

Depresión/coma: existe un efecto narcótico directo sobre el SNC con pérdida de

conciencia total o parcial.

Temblores y tetanias: deben diferenciarse bien de las convulsiones para hacer un

buen diagnóstico ya que pueden tener origen en el SNC, SNP o muscular.

Normalmente los dueños de los animales las confunden con convulsiones. En las

tetanias se producen contracciones sostenidas (tónicas) de los músculos. La

mioclonias son contracciones rítmicas repetidas que afectan grupos concretos de

músculos (incluso en el sueño) y no suelen ser de origen tóxico (en el perro hace

pensar en moquillo o encefalitis). El animal está consciente en todo rato.

Trastornos que afectan al sistema nervioso autónomo: Cuando falla el SNA,

los síntomas que se presentan son principalmente por disfunción de los sistemas

urinarios, digestivos y oculares (ver apuntes sobre la disautonomia).

Paresias o parálisis (por daño a motoneuronas o axones largos).

o Cuando se evalúe el grado de parálisis también se debe precisar en lo

posible usando alguna escala:

0 – ausencia total de movimiento – “paraplejía”

1 – Incapacidad de levantarse y mantenerse - ataxia y paraparesis

severa

2- Incapacidad de levantarse pero se sostiene – paraparesis

moderada y ataxia

3- Se puede levantar pero cae fácilmente – ataxia y paraparesis

leve

4 – Se levanta y anda incoordinado – ataxia y paraparesis mínima

5 – Coordinación y fuerza normales

Ataxia (mala coordinación de los movimientos por perdida del control central

(cerebral, cerebelar o vestibular).

o Los signos de ataxia cerebelar son: torneo, nistagmo, cabeza ladeada e

incoordinación, hipermetrías, perdida del equilibrio).

Cambios de conducta (alteración de una fibra sensible, motora o cognitiva). Es

difícil de estudiar y describir cambios del comportamiento. Términos generales

que se usan son: letargo, apatía, ansiedad, desorientación, hiperactividad, histeria,

agresión.

Mecanismo de acción de los anticonvulsionantes: Por lo general actúan estabilizando las

membranas bien: a) directamente sobre los canales iónicos voltaje-dependientes, b)

indirectamente aumentando la concentración de neurotransmisores inhibidores (GABA y

Clónica: alternan la contracción y relajación en sucesión rápida (contracciones “repetidas”)

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glicina), o c) interfiriendo con la acción del neurotransmisor glutamato (excitatorio). En el

siguiente esquema se muestra el receptor GABA sobre el que actúan los barbitúricos

(pentobarbital) y las benzodiacepinas (diacepam).

Aplicaciones terapéuticas: reducen la incidencia, severidad y duración de las convulsiones.

Administración. El efecto va en función de las concentraciones plasmáticas; como por lo general

tienen una T1/2 larga, se tardan varios días en alcanzarse las concentraciones estables en sangre

(ver esquema dibujado para el fenobarbital). Lo bueno de tener una vida media muy larga es

que solo hay que administrar la dosis una o dos veces al día y eso es una ventaja para el

dueño. Cuando se calcula el intervalo y la dosis, las concentraciones pico no deben superar los

niveles con efectos adversos (>45 µg/mL de fenobarbital hay ataxia y sedación) y las

concentraciones mínimas deben estar dentro del rango terapéutico que prevenga las

convulsiones.

Efectos secundarios. Síntomas de rebote al retirar la medicación (convulsiones, epilepsias).

Inducen las enzimas del sistema microsomal hepático, con lo que su eliminación se acelera con

los días. El principal efecto secundario de muchos anticonvulsivos (excepto las sales de

bromuro) en los perros es la hepatotoxicidad (6-15% perros tratados con primidona sola, o junto

con la fenitoína). Es normal que las enzimas hepáticas aumenten (por inducción) pero ello no

necesariamente indica que deba retirarse el tratamiento a menos que se presenten signos propios

de insuficiencia hepática crónica (ascitis, vómitos, ictericia). Por lo general se aconseja que

habría que disminuir o discontinuar el tratamiento si se produce: 1) elevación de la ALT o ALP

(phosphatase alkaline) 4-5 veces por encima del rango superior, 2) hay elevación

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postpandrial de los ácidos biliares y/o bilirrubina, 3) hipoalbuminemia. Con respecto a la

elevación de la AST y GGT hay controversia.

Posología en animales epilépticos. Se recomienda siempre empezar con un solo antiepiléptico.

A los 15 días se aumenta la dosis en un 30% si ésta resulta insuficiente o se disminuye en un

30% si hay signos de sobredosis. Si esto no resuelve los problemas, entonces combinar

fármacos.

1. Barbitúricos 1.1. Fenobarbital. Potente inductor de algunos citocromos P450 que hace que se aumente su

metabolismo con el tiempo (1-2 semanas) y se requieran mayores dosis para mantener

concentraciones terapeúticas de 15-45 g/ml. Éste es uno de los mecanismos por los que el

organismo desarrolla tolerancia a fármacos. Tiene una vida media muy larga por lo que se

necesitan varios días hasta alcanzar niveles estables en sangre (ver esquema siguiente). El

principal efecto adverso a largo plazo es el desarrollo de problemas hepáticos, otros

efectos a corto plazo que son corrientes que se produzcan incluyen sedación, ataxia,

PU/PD y polifagia. Estos efectos a corto plazo se pueden controlar limitando la cantidad de

comida. La sedación y ataxia se alcanzan cerca del rango máximo de la dosis terapéutica

por lo que se puede disminuir la dosis y aún estar dentro del rango terapéutico.

Aplicaciones terapéuticas: las dosis que se requieren para producir efecto antiepiléptico son

mucho menores que las necesarias para causar sedación, por eso se emplea para tratar

epilepsias. No obstante si el animal se encuentra en estado epiléptico y requiere un efecto

inmediato, debería emplearse otro barbitúrico (p ej., pentobarbital), ya que su período de

inducción es lento (pocos minutos hasta que se observa el efecto). Esto se debe a que el

fenobarbital tarda más tiempo en entrar en el SNC que los otros barbitúricos. La dosis para

epilepsia en perros y gatos de mantenimiento es de 2-4 mg/kg bid PO y como tiene una T1/2

muy larga se recomienda esperar al menos 2 semanas para medir concentraciones

plasmáticas estables. Las dosis de choque (iniciales) recomendadas son de 20 mg/kg IV.

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1.2. Pentobarbital. Actúa mucho más rápido que el fenobarbital pero su efecto perdura por

menos tiempo por lo que no sirve para tratamientos crónicos. Termina convulsiones a dosis

que inducen anestesia y que producen gran depresión cardiorrespiratoria. No obstante si el

animal se encuentra en estado epiléptico su acción es inmediata por vía IV y el efecto

perdura por 45-90 minutos (con fenobarbital la duración es de 8-12 horas). Es quizás el

agente de eutanasia más empleado, y la “forma más humana de sacrificar un animal” ya que

el animal queda inconsciente inmediatamente y antes de pararse la respiración y el corazón,

con lo que no sufre.

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Por vía oral la LD50 es algo mayor que por vía IV (si un carnívoro se come un hígado de un

herbívoro sacrificado con pentobarbital la dosis que ingiere oralmente es fácil que llegue a

superar la LD50 oral, lo que mataría el animal).

1.3. Primidona. Es un análogo estructural del fenobarbital pero con una T1/2 mucho más corta.

Al biotransformarse se convierte en fenobarbital y feniletilmalonamida (PEMA). Es una

alternativa al fenobarbital para tratar epilepsias.

2. Fenitoína. Se une a los canales de Na+ voltaje-dependiente en su estado inactivo

impidiendo su recuperación. Aquellas neuronas que están constantemente disparándose

son las más sensibles al bloqueo. Reduce la propagación de impulsos anómalos en el

cerebro, sin tener una acción depresora general como los barbitúricos. Además tiene un

efecto anti-arrítmico similar al de la lidocaína. A concentraciones mayores también bloquea

los canales de Ca+ y la liberación de catecolaminas. Aplicaciones terapeuticas:

o Se usa como antiarrítmico para tratar arritmias inducidas por digitálicos

o Terapia alternativa para epilepsias (si la primidona/fenobarbital no funcionan)

aunque a diferencia de humanos en los perros tiene una corta vida media por lo

que habría que darlo muy repetido y no resulta práctico.

3. Benzodiacepinas: diacepam, midazolam, clonacepam, lorazepam. 3.1.Diacepam. Potencia el efecto inhibitorio del GABA. Por ser poco soluble en agua se

disuelve con propileneglicol (40%), benzoato sodico (5%), y etanol (10%) para

administrarse parenteralmente. Al ser muy liposoluble penetra bien la barrera

hematoencefálica.

Aplicaciones terapéuticas:

o Anticonvulsionante (perros desarrollan tolerancia rápido y por eso no sirve para

prevenir epilepsias, en gatos sí es la 2nda opción para prevenir epilepsias).

o relajante muscular

o tranquilizante/ansiolítico

o estimulador del apetito en gatos

Precauciones: por lo general no se recomienda mezclar con otros fármacos (p ej.,

barbitúricos) ni con los fluidos IV, ya que precipitaría. No obstante si se puede

mezclar con la ketamina en la misma jeringa. Debe darse lentamente porque puede

causar tromboflebitis y cardiotoxicidad por el propileneglicol. Como anticonvulsionante

puede administrarse en casa por el dueño por vía rectal (2 mg/kg).

3.2. Midazolam. A diferencia del diacepam si es soluble en agua a un pH<4. Al pH de la

sangre es liposoluble y penetra bien la barrera hematoencefálica. Tiene un efecto inmediato

al darse por vía IV o IM por penetrar rápidamente en el SNC. A diferencia del diacepam si

se puede mezclar con otros fármacos y con soluciones salinas.

3.3. Clonacepam. Se emplea combinado con el fenobarbital para tratar anxiedad y fobia.

4. Bromuro potásico (BrK). El bromo hiperpolariza la membrana con lo que se previenen

descargas epilépticas, penetra por los canales de cloro pero después no puede salir tan

fácilmente. Se absorbe rápidamente por el tracto GI. No se metaboliza ni une a proteínas. En

el perro tiene una T1/2 muy larga (=25 días) por lo que requiere de hasta 4 meses para alcanzar

concentraciones estables en plasma. Se elimina solo por los riñones y compite en los túbulos

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renales con el Cl- por “reabsorberse”. Por esta razón una dieta alta en sal (ClNa) u otra sal

que lleve cloro (p.ej., cloruro amónico), aumentaría la excreción del Br- por el riñón y haría

descender las concentraciones terapéuticas. La dosis recomendada es de 20-40 mg/kg PO sid,

y las concentraciones terapéuticas en suero son de 0.5-1.6 g/ml. Dicha dosis se puede

combinar con el fenobarbital, es decir se añade el BrK a la terapia con fenobarbital. Como se

necesitarían meses para alcanzar concentraciones terapéuticas estables, se puede administrar

una dosis de carga de hasta 400-600 mg/kg PO dividida 5 veces en 24-48 horas. Signos de

sobredosificación (toxicidad) por BrK incluyen trastornos del SNC (hiporeflexia, debilidad

muscular generalizada con incapacidad de andar, temblores musculares, desorientación,

vómitos, anorexia y constipación). Aplicaciones terapéuticas:

o Epilepsias refractarias al fenobarbital.

Tratamiento de las epilepsias y crisis convulsivas:

Objetivo disminuir ataques a uno solo ó ninguno cada 6-8 semanas. Si el animal está

recibiendo terapia y no ha tenido ninguna convulsión por 6-12 meses se puede retirar lentamente

(meses) el tratamiento. Si recurriesen entonces habría que resumir la terapia, probablemente de

por vida. Se recomienda comenzar con un solo fármaco y reevaluar a las dos semanas en que se

puede aumentar o disminuir la dosis en un 30% dependiendo de que resulte insuficiente o los

efectos secundarios sean excesivos. Si esto fallase, entonces se considera adicionar un segundo

fármaco. El fármaco de primera elección es el fenobarbital a la dosis de 2-4 mg/kg bid. El

segundo fármaco de elección es el KBr (20-40 mg/kg sid) para perros y el diacepam (0.5-1.0

mg/kg q 12 h) para gatos. En caso de crisis epilépticas y convulsiones (independientemente de

la causa), el tratamiento de emergencia en la clínica consistiría en dar rápidamente diacepam

1.0-2 mg/kg IV que se puede repetir a los 4-5 minutos si la actividad motora no cesa. Si los

signos no desaparecen se adiciona primero fenobarbital (6 mg/kg IV) que se puede repetir a

los 20 minutos y si esto no es suficiente se procede con el pentobarbital (barbitúrico mucho

más potente que produce anestesia). Para perros intoxicaciones con fluoroacetato sodico,

directamente se emplea el pentobarbital ya que ni el diacepam ni el fenobarbital son capaces de

cesar las convulsiones. No obstante, cuando el animal llega intoxicado con dicho matarratas el

pronóstico es muy grave. Se les puede mantener vivos varios días con pentobarbital pero en

cuanto cesa el efecto del pentobarbital (30-90 minutos) comienzan a convulsionar de nuevo. A

continuación se muestra un Tabla con el tratamiento para el Guayaquil (etanol se desaconseja).

Table 2. Treatment protocol for 1080 toxicosis suggested by Australian and North American toxicologists*.

● Decontaminate if early in the syndrome

● Control of seizures with pentobarbital or gas anesthesia (to effect) and muscle relaxants such as methocarbamol or glycerol-guaiacolate (to effect). Fenobarbital (40-50 mg/kg SC) will prolong the effect of pentobarbital. Oxygen should always be available.

● Control body temperature

● Intravenous fluid therapy (ie., lactated Ringer´s solution)

● Infuse sodium bicarbonate (3.6 mEq/Kg) over 15-30 min (monitor and supplement as required)

● Administer calcium gluconate (10%) at 0.1-0.2 mL/kg/h (monitor and supplement as required)

●If available: acetamide (15 g in 1 L 5% dextrose) at 10 mL/kg over 15 min and then reduce to 8 mL/kg/h until finished.

● Ethanol is not recommended.

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*References: Goh et al., (2005), Parton KH (2004), and Beasley (1999).

III. Estimulantes del SNC (analépticos)

IV. Tranquilizantes, sedativos, neurolépticos, atarácticos.

Todos estos son términos usados para indicar fármacos que calman al animal y favorecen el

sueño. Los animales tranquilizados están más calmados y facilitan su manejo, pero pueden ser

excitados y responder a estímulos de manera normal (mordiendo, arañando, pataleando).

Cuando se emplean como pre-anestésicos, normalmente se requiere menos dosis del anestésico

general.

1. Fenotiacinicos

2. Butirofenonas

3. Benzodiacepinas

4. Agonistas α2-adrenérgicos

Doxapram (ver prospecto adjunto del Viviram-v®). Estimula el centro

de la respiración y vasomotor en la

medula oblongada. Se emplea para

revertir sobredosis de anestésicos

(mecanismo no selectivo) y para

estimular la respiración en los

recién nacidos con partos asistidos,

laboriosos ó por cesáreas. En

neonatos se emplea tópicamente en la

mucosa oral o por vía intramuscular.

No es un sustituto para la ventilación

asistida en las anestesias. Dosis altas

pueden inducir convulsiones.

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Efectos producidos según el receptor bloqueado:

Dopaminergicos antipsicotico (conducta).

Serotonina anxiolitico, antidepresor, antiagresión, sedación, hipotension

Histamina sedación, antiemesis, hipotensión

Adrenérgicos alfa hipotensión, taquicardia refleja, sedación, hipersalivación, incontinencia,

disfunción sexual

Colinergicos muscarinicos sequedad mucosas, visión borrosa, constipación, dificultad en la

micción, taquicardia sinusal,

1. Fenotiacínicos (acepromacina, promacina, prometazina, clorpromacina). Según el tipo

de fenotiacinico actúan bloqueando en mayor o menor medida los receptores dopaminérgicos,

colinergicos, histaminicos, adrenérgicos y también la acción de la serotonina (5-

hidroxitriptamina, 5-HT). Por lo general su efecto perdura por 3-6 horas, se biotransforman en el

hígado y excretan como metabolitos por la orina.

Efectos farmacológicos:

o No tienen efecto analgésico

o Cardiovasculares hipotensión (por bloqueo de receptores α1). Si el animal tiene

hipovolemia o está en estado de shock, están contraindicados porque podrían agravar el

estado hipotensor. Puede producirse una taquicardia sinusal refleja, aunque el efecto

directo de los fenotiacinicos sobre el corazón es de producir bradicardia sinusal. En

caballos con dolor cólico no está recomendado ya que suelen presentar deshidrataciones

graves, y al crear hipotensión empeoramos aún más la perfusión sanguínea.

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Cuando hay una hipovolemia o caída de la presión sanguínea se activa mucho el SNsimpático (situación de stress sistémica) con lo que se libera epinefrina de la médula

adrenal y estimulan los receptores 2 de la circulación sistémica. Como las fenotiacinas

tienen bloqueados los 1 que producen vasoconstricción, va a predominar el efecto vasodilatatorio con lo que se agravaría una hipotensión y estado de shock (NO USAR en ANIMALES con SHOCK o cirujías en que no se van a emplear liquidos intravenosos).

o Respiratorios dosis altas deprimen la respiración. Cuando se combinan con opiáceos

para producir neuroleptoanalgesia este efecto se potencia. El organismo no responde a un

aumento de la PCO2.

o Digestivos deprimen la motilidad y el reflejo del vómito a nivel central (zona

quimioreceptora de la medula). Se emplean para prevenir mareos durante el transporte.

o Sangre descenso del hematocrito por secuestro esplénico

o Metabólicos Descenso de la temperatura corporal por vasodilatación periférica,

menor producción de calor y depresión del centro termorregulador en el hipotalamo.

o Reproductores → contraindicado en caballos y toros enteros porque produce protusión

de pene por paralizar los músculos retractores del mismo, el pene se llena de sangre y si

la sangre no circula por protusión permanente se puede llegar a necrosar todo el órgano. Aplicaciones terapéuticas:

o Tranquilización (NO hay analgesia ni tampoco anestesia) (SC perros),(IM equinos)

o Antieméticos

o Reducción de arritmias antes del uso de anestésicos inhalatorios (estos últimos

sensibilizan al miocardio a la acción de las catecolaminas).

Efectos adversos: no deben administrarse a animales con historia de epilepsia, porque

pueden precipitar una crisis convulsiva. En los caballos si se administran accidentalmente en

la carotída se producen convulsiones inmediatas y la muerte del animal. En algunos gatos se

produce excitación (rigidez, temblores, intranquilidad) que es el efecto opuesto del deseado.

Inhiben en cierta medida la AChE con lo que no deben emplearse en intoxicaciones por

insecticidas OPs/carbamatos.

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2. Butirofenonas (droperidol, azaperona, haloperidol). Actúan bloqueando los receptores

dopaminérgicos y los α1 periféricos. A diferencia de los fenotiacinicos no deprimen la

respiración, pero también bajan a la presión arterial.

Aplicaciones terapéuticas: la azaperona se emplea bastante en cerdos para:

o Tratar la agresividad en cerdos (cuando se introducen en un grupo por primera

vez).

o Como agente pre-anestésico

o Prevención de hipertermia malignas (“síndrome de stress porcino”) sobre todo si

se anestesian con halotano.

o Se combinan con el fentanilo para producir neuroleptoanalgesia (Innovar-vet).

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3. Benzodiacepinas (diacepam, midazolam, lorazepam).

El mecanismo de acción básico consiste en que facilita la acción del GABA sobre su receptor.

Tienen sinergismo con los barbitúricos que también actúan sobre el receptor GABA. Los

efectos farmacológicos sobre corazón, respiración y musculoesquelético son mínimos. El

principal efecto adverso es que producen excitación en algunos animales en vez de

tranquilización (en caballos y gatos puede producir ataxia, debilidad y fasciculaciones

musculares). Los efectos de las benzodiacepinas se pueden revertir dando flumezanil

(antagonista competitivo del receptor GABA). El diacepam no es soluble en agua y el

propilenglicol (vehiculo excipiente) irrita por vias IM y SC (dar vía IV preferiblemente), el

midazolam si es soluble en agua (IM y SC).

Aplicaciones terapéuticas:

o Se emplean con anestésicos para favorecer la relajación muscular y reducir la dosis del

anestésico general.

o Benzodiacepinas + opiáceos = neuroleptoanalgesia

o Benzodiacepinas + barbitúricos o ketamina = anestesia general.

o El diacepam se usa como anticonvulsionante PO o IV.

o El zolacepam se usa exclusivamente con tiletamina para anestesia en perros/gatos.

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4.-Agonistas α2 adrenérgicos (xilacina, detomidina, medetomidina, dexmetomidina)

Xilacina (nombres comerciales: Rompun, Anased)

Medetomidina (Domitor)

Actúan estimulando los receptores α2-adrenérgicos centrales y situados a nivel pre- o

postsinápticos. Los presinápticos inhiben la liberación de NE al estimularse (efecto de

retroalimentación negativa) por lo que descienden el tono simpático. Los post-sinápticos

2 se encuentran periféricamente en los vasos sanguíneos y tienen un efecto similar a los 1. Efectos farmacológicos:

o Cardiovasculares simples dosis sedantes de xilacina produce una bradicardia

del 50%, por eso la xilacina hace una combinación ideal con la ketamina que

produce taquicardia y así sus efectos se compensan. Cuando se administra

xilacina IV se produce una vasoconstricción periférica inicialmente y aumento de

la presión sanguínea (por acción sobre los α2-postsinápticos que tienen un efecto

similar a los 1), sin embargo la PA vuelve a la normalidad (o desciende) en 30

segundos por el descenso de actividad simpática (efecto de los α2 presinápticos

centrales). No obstante, debido a que se produce una taquicardia y aumento

de presión sanguínea inicial, se aconseja no administrar “conjuntamente”

con atropina en la premedicación. Tanto la atropina como la xilacina producen

parálisis intestinal y las arritmias sinusales post-operatorias son corrientes. En las

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vacas solo cuando la bradicardia descienda 25 latidos/minuto sí estaría indicado

revertirla con atropina ó glicopirrolato.

o SNC efecto sedante y analgésico (cerebro) + analgesia y relajación muscular

(espina dorsal). Potencian el efecto de los opiáceos, barbitúricos y anestésicos

inhalatorios. Descenso del tono simpático. Efecto hipnótico (actúa sobre el núcleo

coeruleo).

o Digestivo en gatos produce el vómito (principal emético en gatos). A

continuación se produce un descenso de la motilidad intestinal que en rumiantes

produce salivación excesiva (al bloquearse la actividad deglutiva), y atonia

ruminal. Si se produjese un íleo post-operativo, puede revertirse por acción de

un antagonista α2 como la yohimbina. En vacuno es bastante corriente que el

animal muestra heces fluidas 24 horas después de la administración.

o Urinario y reproductivo Aumento de la diuresis y prolapso de pene.

Aplicaciones terapéuticas:

o Por sus efectos se catalogarían dentro de los sedantes y relajantes musculares.

o Analgesia. Producen buena analgesia visceral. Además producen cierta relajación

muscular y efecto tranquilizador. No obstante para procedimientos muy

dolorosos se debe combinar con otros analgésicos.

o Agente preanestésico – buena sedación

o Analgesia epidural – para cirugías con el animal (vaca, caballo, cerdo en pie) en

que solo se precisa de analgesia regional.

Existe una gran variabilidad en las dosis necesarias para cada especie. Los efectos adversos

pueden revertirse usando un antagonista α2 como la yohimbina o el atipamezole. La

dexmetomidina es el enantiomero-S de la metomidina (mezcla racémica de S y L), por tanto

se usa la mitad de la dosis que lleva la metomidina; no obstante, como muestra el siguiente

estudio los efectos adversos parecen similares en perros. La levometomidina no tiene efecto!

Canine sedation/analgesia field study: In the field study safety analysis, 106 dogs received dexmedetomidine and 107 received medetomidine. Dogs ranged from 16 weeks to 16 years of age, representing 49 breeds. The following table shows the number of dogs displaying each clinical observation (some dogs experienced more than one adverse reaction).

Table 4: Adverse reactions during the canine sedation/analgesia field study

Dexmedetomidine Total

N=106

Medetomidine Total

N=107

Ausculted unidentified arrhythmias 19 20

Severe bradycardia requiring treatment 1 1

Apnea requiring treatment 1 0

Slow onset of sedation (exceeding 30

minutes)

1 1

Ineffectiveness (dog standing throughout

the study)

3 2

Severe hypothermia requiring treatment 2 0

Prolonged recovery 1 4

The occurrence of ausculted unidentified arrhythmias (some at multiple time points) decreased following the administration of atipamezole.

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V. OPIACEOS A. Introducción

El tratamiento del dolor se puede bloquear a distintos niveles como indica el siguiente esquema.

Los narcóticos (opiáceos) lo hacen en el SNC (medula espinal y cerebro)

Terminología: El término “opiáceos” se refiere a fármacos que se unen a receptores opioides. El

término narcótico se usa para hacer referencia a los analgésicos opiáceos y en farmacología son

sustancias que producen sueño (“Narkotikos” en griego = adormecimiento). No obstante, el

concepto popular de narcótico es el de drogas que causan dependencia. La principal aplicación

es abolir dolores intensos producidos por cirugías, traumas, y enfermedades tipo cánceres. Los

principales agonistas (puros y parciales) y antagonistas opiáceos, así como su mecanismo de

acción se resumen en las siguientes figuras 14.1 y 14.2:

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Existen tres tipos de receptors opioides: mu, kappa y delta. Todos ellos son acoplados a proteinas

G de membrana y actúan inhibiendo la adenilil-ciclasa. Eso hace que se favorezca la salida de K+

postsináptico (hiperpolarización) o reducen la entrada de Ca+ pre-sináptico (ver figura 14.2) y

que están presentes en las fibras sensitivas que captan el dolor.

Históricamente los opiáceos han sido considerados como el grupo de analgésicos más

efectivos y forman parte en la mayoría de protocolos de analgesia. Del punto de visto clínico se

pueden clasificar en agonistas puros y parciales según actúen sobre uno o más de los diferentes

receptores opioides, cuya estimulación puede dar lugar a respuestas distintas. El efecto de todos

los agonistas puede fácilmente revertirse con antagonistas como la naloxona y naltrexona, y para

los agonistas puros se puede disminuir administrando agonistas parciales como el butorfanol y

buprenorfina.

Los opiáceos tienen distinta afinidad por los tres receptores y como cada receptor es responsable

de distintos efectos, ello explica que los distintos derivados opiáceos tengan distinta potencia,

eficacia y respuestas fisiológicas.

Respuestas fisiológicas de cada receptor:

Mu analgesia supraespinal, depresión respiratoria, euforia (excitación violenta en algunas especies como los gatos y caballos), dependencia

Kappa analgesia espinal, miosis, sedación

Delta disforia, alucinaciones, estimulación del centro vasomotor.

Los agonistas puros estimulan todos los receptores (morfina, fentanilo y oximorfina) Los agonistas/antagonistas mixtos bloquean un tipo de receptor y estimulan otro (butorfanol, buprenorfina) Los antagonistas puros revierten los efectos de los puros y mixtos sin tener efecto propio (naloxona).

En las siguientes tablas se muestran la potencia de los opiáceos en comparación con la morfina a

la que se le asigna arbitrariamente un valor de 1 (Tabla 4-3). La tabla 1.1 muestras los

principales opiáceos que se emplean en el perro y gato.

Principales opiáceos en el perro y gato. Dosis recomendables (IV o IM) para cuidados intensivos.

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19

.

La potencia y eficacia de los opiáceos está en función de la afinidad por los tres tipos de receptores opiáceos. Las figura 2.10 se muestra la curvas dosis-respuesta para un determinado efecto (p.ej., analgesia) que produce un agonista total, un agonista parcial y un agonista parcial. Si la dosis del agonista parcial es alta se consigue una disminución del efecto del agonista puro. La morfina es el más “efectivo” de los opiáceos como analgésico, pero es menos “potente” que la buprenorfina o el fentanilo (ver figura siguiente). En consecuencia se necesita más dosis de morfina pero el efecto máximo conseguido es superior a otros opiáceos. “El Whisky es más potente que la cerveza pero los dos pueden llegar a

producir la misma borrachera.”

Recordatorio: la eficacia y potencia de un

compuesto no necesariamente son paralelas.

Potencia se refiere a la dosis necesaria para alcanzar

la ED50. Eficacia se refiere al efecto terapéutico

máximo que se puede conseguir con la droga

(independientemente de la dosis).

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Uno de los mecanismos de acción de los receptores opiáceos es el de inhibir la liberación de la

sustancia P: Las neuronas sensitivas primarias receptoras del dolor utilizan la sustancia P (constituida por 11

aminoácidos) como transmisor en su sinapsis con las neuronas del asta dorsal de la médula

espinal. En realidad al dar fármacos opiáceos estamos actuando sobre los mismos receptores que

las endorfinas o morfinas endógenas, cuya presencia inhibe la liberación de la sustancia P por la

neurona sensitiva, con lo que las neuronas sensitivas secundarias captan menos dolor. La

acupuntura causa liberación de endorfinas y su efecto puede bloquearse por acción de la

naloxona.

Figura 6. Modulación de la señal dolorosa transmitida por la sustancia P. Las endorfinas inhiben la liberación de la sustancia P.

Efectos farmacológicos:

o Analgesia. Actúan como agonistas de las endorfinas endógenas que se

liberan en el SNC. No se produce perdida de la consciencia.

o Sedación (reducción de la actividad mental) y tranquilización. Algunos

animales y especies muestran el efecto opuesto de euforia.

o Depresión del centro respiratorio que es menos sensible a la PCO2. Es la

causa principal de muerte en sobredosis. La depresión del reflejo de la tos

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por opioides anti-tusígenos (codeína) no se correlaciona con la actividad

analgésica o respiratoria ya que se produce por otros receptores distintos.

o Cardiovascular. Efecto mínimo.

o Nauseas y vómitos inicialmente, y después inhiben el centro emético

(principalmente por la morfina en perros).

o Constipación (anti-diarreicos) y anti-diuresis.

o Miosis (permite distinguir de otras posibles etiologías por sobredosis en gente

con estado de coma, ya que pocas sustancias causan miosis). Aplicaciones terapéuticas:

o Analgesia – además son sedantes. Por regla general, es mejor pre-medicar

antes de una cirugía y prevenir el dolor, en vez de tratarlo una vez instaurado

después de la cirugía.

o Neuroleptoanalgesia

o Medicación preanestesica

o Anti-diarreicos (comercializados y que no tienen efecto sedante o analgesico

son la loperamida y el difenoxilato)

o Supresión de los tos (codeína y dextrometorfano) Acciones específicas

Oximorfona se combina que un tranquilizante (acepromazina) para causar

neuroleptoanalgesia (sedación+analgesia sin perdida de la conciencia)

Fentanilo se combina con un tranquilizante (droperidol) para causar

neuroleptoanalgesia (Innovar-vet®)

Carfentanilo se emplea para inmovilizar animales exóticos grandes.

Antagonistas: Naloxona. Los efectos de los opiáceos se pueden revertir con antagonistas como la naloxona.

Lo más relevante es tener en cuenta que el efecto de la naloxona es más corto (~1 hora) que el

de muchos opiáceos por lo que se pueden requerir de dosis repetidas para que el animal no

recaiga. Se emplea en los postoperatorios para recuperar el ritmo respiratorio con el

inconveniente que también desaparece el efecto analgésico, al reaparecer el dolor pueden

aparecer respuestas fisiológicas como la taquicardia, excitación, hipertensión. La naltrexona

tiene una vida media más larga que la naloxona y por tanto no es necesario repetirla.

Analgésicos opiáceos en el perro

Farmaco: Dosis/Ruta: Duración del efecto

Notas:

Narcóticos

Butorphanol

(Stadol®) (Torbugesic®) (Torbutrol®)

0.1-0.5 mg/kg IV, IM,SQ 2-6 horas Analgesia moderada,

No usar junto con parches de fentanilo

Buprenorphine (Buprenex®)

0.01-0.02 mg/kg IM, SQ 6-8 horas Buena analgesia

Morphine 0.25-0.5 mg/kg IM, SQ 4 horas Buena analgesia

Oxymorphone 0.1-0.2 mg/kg IV, IM, SQ 4 horas Buena analgesia

Pentazocine (Talwin®) 5-10 mg/kg IM, SQ 4 horas

Meperidine (Demerol) 2-4 mg/kg IM, SQ 30-60 minutos No recommendable por

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Analgésicos opiáceos en el perro

su corta vida media

Fentanyl patch

(Duragesic)

50 microgram/hora transdermally

1-3 dias Requiere de 24 horas para hacer ejercer su efecto

Naloxone

(Narcan®)

0.005-0.02 mg/kg IV or

0.04 mg/kg IM

40-70 minutos Revierte el efecto narcotico, puede requerirse mas de una dosis

NSAIDs

Buffered aspirin or Ascriptin®

10-20 mg/kg PO 12 hours GI side effects

Carprofen (Rimadyl) 2.2 mg/kg PO (1.0 mg/lbs)

4.4 mg/kg PO or SQ

12 hours

24 hours

Possible liver effects

Etodolac (EtoGesicTM) 10-15 mg/kg PO 24 hours Possible liver effects

Efectos secundarios de los opiáceos (Figura 14-6):

Hiperexcitabilidad con la morfina. Se puede

obviar dando menores dosis y combinando con un

tranquilizante

Hipotensión. Puede ocurrir con la morfina por

liberación de histamina.

Deprime la respiración – principal causa de

muerte.

Hemorragia y edema cerebral. Debe darse con

precaución si el animal ha sufrido un traumatismo

craneal o tiene depresión respiratoria que haga

aumentar la cantidad de sangre que llega al cerebro.

Retención urinaria

Constipación

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ANESTESIA

1. Términos

La anestesia general balanceada consiste en un el estado de 1) perdida de conciencia (narcosis), 2) perdida

de sensibilidad dolorosa (analgesia), 3) perdida del tono muscular (miorelajación), y 4) perdida de

reflejos y reacciones neuroendocrinas (protección neuroendocrina). Ningún anestésico reúne todas

estas características y por eso es necesario hacer combinaciones. Existen muchas combinaciones

posibles. En general, una buena anestesia aparte de cumplir todo lo anterior debe reunir las siguientes

características:

● Buena ventilación

● Buena circulación

● Riego al riñón (producción de orina)

● No causar toxicidad

Viendo cuales son las características ideales de una anestesia, podemos decir que los principales efectos no

deseados de la mayoría de anestésicos y que pueden provocar la muerte serían: la depresión

cardiorespiratoria e hipotensión (por eso es bueno tener oxigeno suplementario para evitar una hipoxia y

administrar fluidos intravenosos para que la presión sanguínea no baje). En el perro anestesiado el ritmo

cardiaco es de 60-80 (sin anestesia 80-120 minuto) y el ritmo respiratorio de 10-12 (sin anestesia y

descansando es de 20-40/minuto). Signos de una excesiva profundidad en la anestesia serían: R.R< 8/minuto

(con respiración superficial), membranas pálidas (indicativo de hipotensión y mala perfusión en que la

sangre no llega a la mucosa) o cianóticas (indicativo de una mala oxigenación de la sangre), CRT (capillary

refill time) > 2 segundos (indicativo de hipotensión); HR (Heart Rate) < 60/minutos en perros y <

100/minutos en gatos, hipotermia, músculos flácidos (sin tono).

La anestesia disociativa es la que produce la ketamina o tiletamina que actúa independizando las funciones del

SNC, es decir, no duerme el cerebro sino que disocia las distintas áreas del mismo. Los anestésicos

disociativos son excitatorios, por eso si solo se usa la ketamina el animal mantiene los reflejos y ojos

abiertos, tiene hipertonía muscular y puede convulsionar.

La neuroleptoanalgesia consiste en la asociación de un neuroléptico (tranquilizante) y un analgésico

opiáceo. En este estado el animal está indiferente al entorno pero puede reaccionar a estímulos externos,

menearse y tener reflejos indeseables (vómitos, defecaciones, hiperventilaciones, jadeos, bradicardias). Al

no suprimirse la conciencia no podemos decir que se trate de anestesia pero puede ser suficiente para

procedimientos menores y animales que vienen en estado de shock por traumas en que hay que quitarles el

dolor y sedarlos levemente. La neuroleptoanalgesia se podría considerar como la premedicación

idónea anterior a la anestesia general.

La anestesia local y regional suprime la sensibilidad dolorosa en las terminaciones nerviosas (local) o en las

raíces de los nervios raquídeos que inervan una zona (regional). Se realiza por infiltración de un anestésico

como la bupivacaína o la lidocaína.

La anestesia epidural tiene muchas ventajas. Básicamente consiste en administrar el analgésico

opiáceos y/o anestésico locales (lidocaína o bupivacaína) en el espacio epidural (ver imagen

siguiente). Según la sustancia, dosis y localización se puede conseguir quitar el dolor sin que se

afecte la función motora, con lo que el animal puede mantenerse en pie sin perder las funciones

vegetativas posteriores (defecación, micción, etc.), del tacto, ni motoras (se mantiene en pie).

Actualmente, los protocolos más avanzados de anestesia están haciendo uso de la anestesia

epidural porque es mucho más efectiva que la general, se requieren dosis muchos menores de

fármacos anestésicos y analgésicos, y el efecto dura mucho más que si usamos otras vías de

administración. La asepsia debe ser absoluta al introducir jeringas en el espacio epidural. La

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médula nunca debe de puncionarse ya que se puede lesionar. Si no se tiene experiencia no

debería realizarse por el riesgo de dañar la médula. De hecho y para evitar puncionar la

medula, se recomienda hacer anestesia en la zona lumbosacra, sacrocoxal o intercoxigea según la

especie. Por ejemplo, en el perro se puede hacer lumbosacra ya que a este nivel la médula ya no

llega (acaba en la 6-7 lumbar), mientras que en gatos y rumiantes la médula llega hasta la 3era y

1ª vertebra sacra, respectivamente.

En bovinos, se administra entre la coxígea C1-C2 que se localiza elevando la cola como muestra la figura

siguiente. Un volumen de lidocaína pequeño de 5-10 mL al 2% produce analgesia caudal sin parálisis o

ataxia posterior. El efecto dura 1-2 horas y si no ha comenzado en 10 minutos, la inyección probablemente

no se hizo en el espacio epidural. Si se inyectan volúmenes grandes de hasta 100-150 mL entonces se

conseguirá parálisis de miembros posteriores e insensibilidad de flancos (pared abdominal) y tejido

mamario. Si el anestésico viaja muy dorsalmente (cabeza más baja de miembros posteriores) hasta la zona

cervical puede ocurrir que se lleguen a paralizar músculos respiratorios del tórax. Se debe proteger frente la

abducción de patas traseras cuando el animal se comienza a recuperar.

Espacio epidural (espacio entre

vertebras y dura madre)

Dura madre (rosa)

Aracnoides con trabeculas (rojo)

Liquido cefaloraquídeo (azul claro)

Pia madre (azul)

Medula (amarillo)

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Existen dos grupos de anestésicos locales como muestra la figura 6-1 siguiente: esteres

(procaína, cocaína, chloroprocaína y tetracaína) y amidas (lidocaína y bupivacaína).

Ambos grupos actúan de igual manera bloqueando los canales de Na+ voltaje dependiente tanto

en fibras sensoras como motoras, no obstante las sensoras se afectan antes que las motoras por

ser menos gruesas. Los esteres unen por un enlace ester el grupo aromático (hidrofóbico) con la

amina terciaria (hidrofílico), mientras que los que tienen grupo amida lo hacen por un enlace

amida. La diferencia importante estriba en que los del grupo ester se metabolizan rápidamente

por esterasas del plasma y las amidas se metabolizan en el hígado por conjugación con el ácido

glucurónico, y lo hacen más lentamente en varias horas. Por eso los dos que más se emplean son

la lidocaína y la bupivacaína (ambos son tipo amida y duran entre 1-2 horas para la lidocaína y

hasta 6-8 horas para la bupivacaína). Cuando se combinan con epinefrina la duración del efecto

se prolonga. El principal efecto adverso es que, si por error se introdujesen en sangre, el

animal podría morir por sobredosis, ya que las dosis administradas muchas veces son

suficientes para causar signos nerviosos (contracción musculares y convulsiones) y cardíacos

(arritmias). El otro efecto secundario importante es que como también se afectan las fibras

simpáticas responsables por el tono vasomotor de la circulación visceral, la anestesia epidural

siempre causa hipotensión de vísceras abdominales por lo que se debería acompañar de fluidos

intravenosos.

Las aplicaciones de la anestesia epidural en bovinos con dosis bajas de lidocaína se muestra en la Tabla adjunta de la izquierda. Si se combina la xilacina (0.5 mL de xilacina al 2% diluida en solución salina) con la lidocaína se obtiene un efecto más duradero (3-4 horas) y además aporta ligera sedación del animal. Para cesarías en pie, esto se debe de combinar con anestesia regional del flanco.

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En el documento en inglés del Dr. Lyon Lee

(http://instruction.cvhs.okstate.edu/vmed5412/Lect013.htm) se incluyen modelos de anestesia

y analgesia local para todas las especies: caballos, vacas, pequeños rumiantes, perros y gatos. Por

ejemplo, para perros se puede hacer una laparotomía, o un procedimiento ortopédico de

miembros posteriores, con dosis de 0.1 mg/kg de morfina con 1 mL bupivacaina (al 0.5%) por

cada 10 Kg de peso vivo….inyección lumbosacra (L7). En gatos se aplicaría a nivel de la S1. Para cesáreas, ruminotomías, desplazamientos de abomaso, etc. en bovinos (ver Figura 8), es muy

importante saber realizar bloqueos paravertebrales ya que la vaca debe mantenerse en pie durante

todo el procedimiento y la anestesia epidural no es suficiente para cubrir la analgesia a nivel de la

fosa paravertebral ni flancos. Se bloquean las raíces dorsales y ventrales de los nervios espinales

T13, L1 y L2. Se emplean 10-20 mL de lidocaína al 2% por cada sitio de inyección. El efecto

comienza en 10 minutos y se prolonga por unos 90 minutos.

La pre-anestesia consiste en administrar un fármaco antes del anestésico general y tiene muchas ventajas como

son la de hacer una inducción suave, disminuir la cantidad de anestésico necesario (sobretodo en casos

de cesáreas en que los barbitúricos, agentes inhalatorios y agentes disociativos van a deprimir a los fetos),

favorecer la analgesia perioperatoria (es decir, en el pre-, durante y el postoperatorio), reducir secreciones

y respuestas autonómicas (complicaciones como la bradicardia, hipotensión por estimulación vagal). Los

principales preanestésicos que se usan antes de inducir la anestesia son: fenotiacinicos, benzodiacepinas,

Figure 8. The proximal and distal paravertebral block at the T-13, L1 and L2 in cattle. This technique is one of the most commonly used regional analgesia in cattle for standing surgery (C-section, and laparotomy). (From Thurmon et al. 1996)

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atropina, analgésicos opiáceos. La selección de uno u otro va a depender de la especie animal, estado del

paciente y tipo de cirugía.

o Paciente deprimido de antemano: estaría contraindicado usar un tranquilizante (fenotiacina o

benzodiacepina) y sin embargo si estaría indicada la atropina para protegerlo de la bradicardia e

hipotensión.

o Paciente hipovolémico/hipotérmico: contraindicadas las fenotiacinas.

o Paciente que esta sano y excitado: las fenotiacinas serían un buen pre-anéstesico.

o Paciente sano geriatrico ó pediatrico y excitado: las benzodiacepinas son las ideales porque no

deprimen tanto el corazón y respiración.

o Paciente cardiaco: no se le debería administrar atropina.

o Todos los pacientes: Opiáceos en todos ellos a menos que exista un traumatismo encefálico, ya que

podrían aumentar la presión intracraneal. En prácticamente todos los protocolos de una buena

analgésia balanceada, los preoperatorios incluyen algún opiáceo (en nuestro entorno el más

accesible es el tramadol).

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Clásicamente se han distinguido 4 fases en la anestesia basadas en el grado de profundidad que

produce el eter (no obstante los anestésicos actuales actúan mucho más rápido y pasan rápido a la

fase III). La Figura 11.2 muestra los pasos desde el estado de muerte (death) en que el cerebro está

totalmente “apagado” hasta el estado de excitación máxima en que está convulsionando (seizures).

Fase I – Excitación voluntaria ataxia, conducta

violenta. El paciente está consciente y lucha contra la

narcosis. De la excitación la pupila se dilata, puede

haber incontinencia urinaria y fecal, y aumenta el

ritmo cardiaco y respiratorio.

Fase II – Excitación involuntaria el paciente pierde

la conciencia, experimenta delirio y acaba en estado

cataléptico. Al principio de esta fase los “reflejos

están aumentados” (incluido reflejo del vomito), hay

contracciones musculares involuntarias y en general

se producen respuestas exageradas ante cualquier

estímulo. Estás dos primeras fases deben evitarse

en duración y severidad ya que el paciente no está

relajado. La ketamina, oxido nitroso y fenciclidina

no pasan al animal de fase II a III. (ver tabla 11.1).

Administrados solos pueden producir convulsiones

Fase III - Anestesia quirúrgica se puede proceder a

la cirugía. Los músculos se han relajado, hay pérdida

de respuesta a estímulos y la respiración es regular.

En general se produce pérdida de las funciones

motoras, sensitiva y refleja por lo que el animal no

reacciona a estímulos dolorosos (se divide en 4 planos

según aparecen en la Tabla 11.2).

Fave IV – Parálisis medular se produce con

sobredosis por parálisis del centro de la respiración y

vasomotor. Normalmente estos centros son los

últimos que se afectan en el cerebro y por eso la

anestesia no debe llegar a deprimirlos.

Del punto de visto práctico distinguimos tres fases:

Inducción – incluye la fase I y II típica del éter. En esta fase el paciente es cuando pierde la conciencia

y puede presentar estados de delirio y reacciones violentas. Normalmente se usan agentes como el

tiopental que producen inconsciencia (paso directo de fase I a fase III) en tan solo 25 segundos

desde su inyección intravenosa.

Mantenimiento – se debe medir el grado de anestesia constantemente y adecuar la administración a un

mantenimiento estable de las constantes vitales. Puesto que los anestésicos inhalatorios permiten un

control del grado de anestesia de “minuto a minuto”, son ideales para el mantenimiento. Los

inhalatorios (excepto el oxido nitroso) no producen analgesia.

Recuperación – Es la fase opuesta a la inducción en que el individuo recupera la conciencia y la

respiración. El anestésico ideal además de producir una inducción rápida, produce una recuperación

también rápida ya que el animal en el proceso de recuperación de la conciencia puede también

mostrar estados de excitación, pedaleo, aullidos, temblores musculares etc.

Catalepsia = estado nervioso de rigidez muscular y postura corporal inmobil.

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30

ANESTESICOS INHALATORIOS

El mecanismo de acción exacto se desconoce pero el grado de depresión está relacionado con la

liposolubilidad, la cual a su vez aumenta con el grado de halogenación del hidrocarburo y

disminuye con la presencia de grupos alcohol. Se acumulan en las membranas alterando la

función de las mismas y en general estabilizándolas, al igual que lo hacen otros solventes

orgánicos (ver esquema siguiente - figura 5).

Los anestésicos inhalatorios no van específicamente al cerebro (no tienen receptores como tal):

se disuelven en todos los tejidos de acuerdo al cociente de partición tejido/sangre que varía

para cada tejido según su afinidad por el compuesto. El “flujo de sangre” y la “capacidad”

(volumen) del tejido determinan la velocidad con que se alcanza el equilibrio, el cual viene dado

por el coeficiente de partición entre los dos tejidos. Tejidos con muchos lípidos como el

“cerebro” tienen gran afinidad por agentes liposolubles y al tener un gran flujo de sangre y ser

pequeño (volumen pequeño en comparación al del tejido adiposo o musculatura esquelética) se

llenan pronto. Debido a que el tejido adiposo tiene mucha capacidad (sobretodo en animales

obesos) pero poco flujo sanguíneo, tarda más en equilibrarse con la concentración en sangre.

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31

Tabla 1: Agentes volátiles y sus propiedades físicas.

AGENTE SVP in

mmHg

MAC/OGPC (Coeficiente

aceite/gas)

Blood/Gas

coefficient “solubilidad

en sangre”

Potencia

(escala de 17),

Inducción

Methoxyflurane (olor dulce, no irritante,

si es buen analgésico preferible a dosis

subanestesicas. Su volatilidad y lenta

inducción limitan su uso a agente de

mantenimiento, evitar en traumas SNC)

24 0.2% / 950 13

Volatilidad 3%

1 -Muy potente,

Muy Lento

Ether (no se usa por ser irritante y +++

secreciones, es muy seguro – bebes lo

toleran) 425 1.92% 12

(explosivo),

4 - Poco potente,

Muy lento

Trichloroethylene (seguro, buena

analgesia y no irritante, no se alcanzan [ ]

suficientes ni con vaporizadores) 60 0.17% 9

Volatilidad 7%

1 - Muy potente,

Muy lento

Halothane (Buena inducción y olor

agradable, potente pero con baja analgesia

y animales experimentan dolor al

despertarse, debe combinarse con

opioides, oxido nitroso, anestesia local,

evitar en traumatismos del SNC)

243 0.75% / 220 2.3

Volátilidad 32%

2- Potencia alta, rápido

Sevoflurane (inducción y recuperación

super rápida, no irritante y dulce – muy

costoso) 160 2.4% / 53.4 0.6

Volatilidad 21%

5 - Poca potencia, Muy rápido

Desflurane (irritante con lo que puede

causar laringoespasmo, tos y

+++secreciones) 673 6.0% / 18.7 0.42

6 – poca potencia

Muy rápido

Isoflurane (olor desagradable, no induce

arritmias como el halotano pero también

produce hipotensión, no se metaboliza por

lo que es bueno para animales con

problemas hepáticos/renales, es el agente

de elección para traumatismos craneales)

250 1.15% / 97 1.4 3- Buena Potencia Rapido

Oxido nitroso (N2O - mal anestésico pero

buena analgesia, ni siquiera al 80%

produce anestesia, por usarse al 60-70%

puede desplazar al O2 y por eso, aunque es

el más seguro debe mantenerse el 20% O2

más de 5 minutos durante la recuperación

760 188% / 1.4 0.47

100% Volatil

7- Debil anestesico

Muy rápido

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SVP = Saturated Vapor Pressure (indica la concentración máxima que se puede alcanzar en la

fase gaseosa a temperatura “20C” y presión “760 mmHg” ambientales). Cuanto mayor sea la

SVP, mayor concentración del agente habrá en la fase gaseosa; p.ej., el “eter” tiene una SVP

de 425 mmHg, por lo tanto a 20C se consigue una saturación máxima del 56%

(425/760x100=56%) (760 mmHg es la presión atmosferica a nivel del mar). El halotano (244

mmHg) tiene una SVP a 20C = 32%. Una concentración del 32% sería mortal rápidamente

por lo que se necesitan vaporizadores que controlen exactamente la concentración de agente

que entra en el animal (1.2 – 1.4 MAC para anestesiar el 95% de los animales).

MAC = Minimum Alveolar Concentración (concentración de equilibrio necesario para

prevenir la respuesta refleja a una incisión de piel en el 50% de pacientes humanos). Se

correspondería con la dosis efectiva 50 (DE50). Indicaría la potencia; cuanto menor sea la

concentración necesaria en el alveolo para producir anestesia mayor potencia. Existe una

correlación indirecta entre MAC y OGPC, tal que cuanto mas “liposoluble” sea el agente más

potente es. Para el oxido nitroso, como más de 100% saturación no se puede conseguir en el

alveolo, el que 1 MAC = 188% nos indicaría que es muy poco potente como anestésico.

OGPC = oil-gas partition coefficient (OGPC). La potencia anestésica es proporcional a la

solubilidad del gas en aceite de oliva.

BGPC = Blood/gas partition coefficient (cuanto menor sea mas rápido actúa porque pasa más

rápido al cerebro (no le gusta estar en sangre). Si es pequeño se alcanzan concentraciones altas

en el alveolo rápidamente; para el eter sin embargo el coeficiente es alto y en cuanto llega al

alveolo se disuelve y pasa a sangre, la sangre actúa como un gran “esponja” que se tiene que

llenar antes de que pasen concentraciones altas al cerebro – “por tanto el paciente tarda mucho en

dormirse”). De la misma manera cuanto menos es la solubilidad en sangre antes se despertará el

paciente, no obstante aquí también influye el cociente de partición entre tejidos y sangre ya que

estos actúan como reservorio del gas anestésico.

“Por tanto las variables de los anestésicos inhalatorios son: a) rapidez de acción, b)

potencia, c) propiedad de irritar el tracto respiratorio (con lo que no se pueden usar para

inducir, a menos que usemos el sevoflurano), y d) no debe ser tóxico, y para ello es mejor si

no debe metabolizarse para eliminarse.

Ejemplos: imagínense al “Desflurane” como un porche que pasa de 0 a 100 km/hr en 5 segundos

(muy rápido), pero consume 6 litros en hacerlo (poco potente). Compárenlo con un carro normal

“metoxyflurane” que tarda mucho en pasar de 0 a 100 km/hr (lento) pero solo consume 1 litro en

conseguirlo (es muy potente pero poco rápido).

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Para el calculo de la concentración máxima que puede alcanzarse en el aire por un gas se puede calcular dividiendo la presión de vapor por la atmosférica (760 mmHg a nivel del mar) y multiplicando por 100 (la tabla anterior da los datos de mmHg y concentración máxima alcanzable (%) para los distintos gases inhalatorios. Como la concentración inspirada se puede controlar con el circuito de anestesia usado, la presión de vapor no tiene tanta importancia clínica siempre que el agente sea suficientemente volátil (>MAC%) a temperatura ambiente. Como se puede observar en la tabla 5-2 y 5-5 casi todos los agentes inhalatorios tienen una MAC << % saturación (la excepción es el oxido nitroso).

Aproximadamente el 95% de los animales se pueden anestesiar con una concentración de 1.2 –

1.4 x MAC. Si se administra junto con otro anestésico entonces las MAC deben sumarse.

Como usar los agentes inhalatorios? Puede usarse uno de acción rápida para inducir, y

después combinarlo con otro más potente para mantener la anestesia. A un animal que se deje

poner la mascara y respire el anestésico, es un método aceptable cuando la inducción es corta

(para evitar la fase I y II de excitación). Otro método es usar un inductor rápido IV como el

tiopental vía IV seguido del agente volátil para el mantenimiento. Casi todos los procedimientos

de anestesia general en humanos se realizan así, con un agente pre-anestésico hipnótico, ya que

en general los anéstesicos halogenados son irritantes (excepto el sevoflurano) y pueden producir

toses, laringoespasmos y por tanto inducciones difíciles. Ejemplo: en el hospital de la Facultad

se emplea el isoflurano (AErrane®, Baxter) que tiene una MAC en el perro de 1.28%. Como

durante la inducción puede producir broncoespasmo y aumento de las secreciones bronquiales

por irritación, lo ideal es usar un hipnótico de corta duración (propofol, etomidato o tiopental

para inducir primero y evitar posibles irritaciones respiratorias y laringoespasmo durante la fase

de inducción). Después se usa el isoflurano para mantener la anestesia a la concentración de

1.0–1.5 % junto con oxigeno, o bien 0.5% junto con oxido nitroso (60-70%).

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ANESTESICOS INJECTABLES

Barbitúricos Ciclohexilaminas (Ketamina, fenciclidina, tiletamina) Propofol Etomidato

Ventajas e inconvenientes de los agentes anestésicos inyectables Ventajas Inconvenientes

Fáciles de administrar Una vez administrados es

imposible impedir que actúen.

Difícil de revertir

Producen anestesia de forma

rápida y suave

El animal debería ser intubado

para protegerlo

Requieren poco equipamiento Se pueden acumular y la

respuesta es por lo general

mas duradera que los

inhalatorios

No irritan las vías aéreas

1. Barbitúricos Son ácidos débiles (acido barbitúrico=urea+acid malonico) que según tengan un oxigeno o

azufre en el C2 se clasifican en oxibarbituricos o tiobarbituricos. En general los tiobarbituricos

son más liposolubles por lo que penetran antes en el SNC, pero la duración del efecto también es

mas corta (ver tabla siguiente):

Su mecanismo de acción consiste en facilitar la acción del neurotransmisor GABA y disminuir

los efectos excitatorios del neurotransmisor glutamato.

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Tiopental y tiamilal

Aplicaciones terapéuticas

o Fármacos de elección para inducir la anestesia (incluido casos de traumatismos del

SNC).

o Pueden usarse para mantener la anestesia pero eso implica que la recuperación va a

ser lenta porque se saturan el tejido muscular y adiposo.

o Seguro para inducir anestesia en cesáreas

Pentobarbital Aplicaciones terapéuticas

o Eutanasia (tiene un margen de seguridad muy bajo para anestesia).

o Crisis convulsivas refractarias al diacepam y fenobarbital (la duración del efecto

es de 45-90 minutos).

Fenobarbital Aplicaciones terapéuticas

o Anticonvulsivo para prevenir ataques epilépticos (su período de acción es el más

largo 8-12 horas). 2. Ketamina

Otras ciclohexilaminas son la tiletamina y fenciclidina. Todas producen una anestesia

disociativa, es decir solo ciertas partes del cerebro están “dormidas”. No produce depresión

cardiorrespiratoria, por el contrario estimula el corazón, la respiración y presión sanguínea

(no usar en traumatismos craneales). No produce relajación muscular, el tono se mantiene o

incluso aumenta con lo que los miembros se mantienen rígidos y extendidos (estado

cataléptico), además se mantienen los reflejos y los ojos abiertos (con lo que se reseca mucho

la cornea y puede llegar a dañarse). La analgesia somática es buena pero la visceral es

mala. En el 20% de gatos que solo reciben ketamina se cita que se producen

En la grafica adjunta se ve que ocurre al inyectar

tiopental IV. Inicialmente todo pasa a la sangre pero se

distribuye rápidamente (<1 minuto) a las vísceras más

irrigadas (cerebro) y con alto contenido en lípidos

(cerebro). A la misma vez, penetra en otros tejidos que

tardan más en llenarse porque reciben menos sangre pero

que son más grandes que el cerebro (tejido muscular y

adiposo). No obstante la gráfica no puede estar bien

porque si desarapece totalmente de sangre no pueden

seguir llenándose el músculo y tejido adiposo. Puesto que

el metabolismo del tiopental es más lento que la

redistribución, ocurre que al bajar los niveles en sangre

las concentraciones en cerebro caen (porque se había

acumulado mucho más que en otros tejidos) mientras que

en otros tejidos (músculo y adiposo) siguen aumentando

hasta que se alcance el equilibrio con la sangre. Si

miramos el tiempo, observamos que al cabo de 10-15

minutos post-inyección la mayoría del fármaco ha salido

del SNC y está en el tejido muscular. Los barbitúricos no

son buenos analgésicos.

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convulsiones. La ketamina a dosis subanestésicas de 0.5-1 mg/kg (10x por debajo de lo

normal) se puede usar como analgésico y de hecho actualmente se emplea en infusiones

intravenosas continuas (0.6 mg/kg/hr) para tal efecto (ver el documento de protocolos de

analgesia perioperatorio en perros y gatos). La ketamina y tiletamina solo logran un estado

cataléptico: animal con miembros rígidos y extendidos. Actuan inhibiendo la acción de dos

neurotransmisores excitatorios en la medula espinal: la acetilcolina y el glutamato. Aparte son

antagonistas no competitivos del receptor N-metil-d-aspartato (NMDA). Aplicaciones terapéuticas

o Anestesia disociativa. Se debe asociar a un tranquilizante (acepromacina, xilacina,

diacepam) para proveer relajación muscular y prevenir convulsiones y otras

reacciones adversas. Se puede mezclar en la misma jeringa con los tranquilizantes

citados pero nunca se debe mezclar con barbitúricos porque precipitarían (los

barbitúricos se deben administrar solos). o Amplio margen de seguridad (5x más que los barbitúricos). o Analgésico a dosis subanestésicas y en infusión intravenosa contínua.

3. Propofol

Se trata de un fármaco que viene formulado como emulsión acuosa al 1%. Se emplea para

inducir rápidamente por vía intravenosa y mantenimiento por infusión continua. Tiene la

ventaja sobre los barbitúricos de que no produce tanto “guayabo” después de la anestesia y la

recuperación es suave y más rápida. Como produce pobre analgesia se asocia con opiáceos.

Produce menor depresión cardiorrespiratoria que los barbitúricos o los agentes inhalatorios.

Dosis repetidas no se acumulan como ocurre con los barbitúricos y aunque la duración de la

anestesia es corta (2-10 minutos) la recuperación muy rápida. Esto se debe a que se metaboliza

rápidamente en el hígado. Actúa activando el receptor GABA. Aplicaciones terapéuticas

o Inducción de la anestesia y mantenimiento para procedimientos cortos.

o Anestesias en que el paciente debe salir andando.

o Pacientes con traumas cerebrales por descenderles la presión sanguínea cerebral.

4. Etomidato Se emplea para inducir anestesia pero carece de actividad analgésica. Se emplea en pacientes

como problemas cardiacos por tener poca acción sobre el corazón y circulación, y tener un

amplio margen de seguridad. (p ej., el índice terapéutico es de 16 mientras que el del tiopental

es de 4). Es de acción ultracorto y no se acumula y es el ideal para perros con problemas

cardiacos. Aplicaciones terapéuticas

o Inducción de la anestesia y mantenimiento para procedimientos cortos.

o Anestesias en que el paciente debe salir andando.

ANESTESICOS LOCALES

Bloquean la propagación de los potenciales de acción por inhibición de la entrada de Na+ a través

de los canales voltaje-dependientes. Como se puede mostrar en la figura siguiente (Figure 6-1)

en la estructura química tienen un grupo aromático, un enlace intermedio, y una amina terciaria.

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El enlace intermedio es bien de tipo ester o amida, la adición de átomos de carbono en la región

aromática o amina terciaria aumenta la liposolubilidad del compuesto y con ello su potencia.

A continuación se muestran tablas con las dosis de analgésicos, tranquilizantes, y anestésicos, así

como de posibles combinaciones anestésicas para el perro. Como se puede observar se emplean

combinaciones y ello hace que haya que administrar dosis menores de cada fármaco al

producirse un efecto sinérgico entre ellos. En los apéndices 5 y 6 se detallan muy bien

protocolos para una ovariohisterectomia (en inglés spay) y una profilaxis dental. En el

documento de “Protocolos de analgesia perioperatoria en perros y gatos” otros iguales de

eficaces (pregunta: que objetivo tiene cada uno de los fármacos administrados y por cuanto

tiempo se administra cada uno de ellos?) . Una buena página web para anestesias se encuentra

en la dirección:

http://www.iacuc.ucsf.edu/Proc/awDogFrm.asp

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Taller de Farmacología del Sistema Nervioso Central

1. Leer el siguiente caso clínico y contestar las preguntas que siguen al final:

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47

Preguntas:

Cual fue el motivo de visita a la clínica?

Cuanto tiempo llevaba en perro en tratamiento?

Que efectos secundario (aparentemente sin problemas clínicos) estaba causando el

tratamiento y que el veterinario (en un principio) sospecho que estaba causando el

problema?

Que cambios hizo inmediatos en la terapia de acuerdo con su diagnostico presuntivo?

Que cambios hizo y porque al cabo de dos semanas de iniciar la nueva terapia?

Que explicación dan para que las concentraciones terapeúticas de bromuro descendiesen

y se produjeran de nuevo convulsiones?

Que cambios realizó de nuevo para restaurar las concentraciones terapeuticas de

bromuro?

Que efectos beneficiosos tuvo el retirar el fenobarbital de la terapia?

2. Te traen un pastor alemán de 4 años de edad con un historial de convulsiones ocasionales.

Prescribimos fenobarbital (2 mg/kg, PO, c12 h). Al cabo de 6 meses llega a la clínica y el

análisis de plasma muestra concentraciones de 37 g/ml de fenobarbital (rango terapéutico 20-40

g/ml). Qué te indicaría que es necesario sustituir o combinar el tratamiento con otro fármaco?

a) El número de episodios convulsivos ha aumentado de frecuencia últimamente.

b) El perro tiene mayor apetito y PU/PD

c) El perro muestra signos de sedación y ataxia ligera.

d) El análisis de sangre revela una elevación de las enzimas hepáticas.

e) Las concentraciones de fenobarbital en plasma están cerca del máximo del rango

terapéutico.

3. Has administrado xylazina (ver prospecto del Rompun®) a una vaca por vía IM “a la dosis

recomendada en caballos” . Que efectos esperarías observar a dicha dosis en una vaca?

a) Depresión profunda del SNC

b) Bradicardia y arritmias sinusal

c) Retención urinaria

d) Taquicardias y taquipnea.

e) Excitación

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48

f) a y b

g) b y c

5. Viendo el coeficiente de partición entre los distintos tejidos para los siguientes agentes

inhalatorios, que agente tardará más tiempo en eliminarse del organismo?

TISSUE BLOOD PARTITION COEFFICIENTS

Desflurane Sevoflurane Isoflurane Halothane

Fat 27.2 47.5 44.9 51.1

Muscle 2.0 3.1 2.9 3.4

6. Une con una flecha el compuesto/fármaco con el efecto fisiológico que produce:

Esteres de la colina estimulación nicotínica

Insecticida organofosforado activación directa de receptores muscarínicos

Agonista gangliónico inhibición de la acetilcolinesterasa

Agonista beta-2 adrenérgico broncodilatación

Agonista alpha-2 adrenergico sedación

7. Une con una fecha el efecto que produce la estimulación de cada uno de los receptores:

β1 Vasodilatación

β2 Taquicardia

4. a) Cuales de los agentes inhalatorios de la

figura de la derecha alcanzaría el equilibrio entre

la concentración alveolar y de la sangre más

rápidamente? B) Por qué la fase de recuperación

es más lenta con el halotano que el oxido

nitroso?

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49

α1 Inhibición de la liberación de NA

α2 Vasoconstricción

Muscarinico Bradicardia

8. Unir con una flecha como reverterías el efecto producido por los fármacos de la primera columna.

Morfina Yohimbina

Acepromacina Oxigeno

Xilazina No se puede revertir

Isoflurano naloxona

Diacepam flumezanil

9. Que fármaco sería el que emplearías “primero” para tratar un animal epiléptico que tiene una

crisis convulsiva?

a. acepromacina

b. Ketamina

c. diacepam

d. Bromuro potasico (KBr)

e. Morfina

10. Que agente anestésico emplearías para hacer más corta la fase de inducción?

a. anestésico disociativo

b. agente inhalatorio con alto coeficiente de partición sangre/gas

c. agente inhalatorio con alto coeficiente de partición aceite/gas

d. oxido nitroso

e. Ninguna de las opciones

11. La premedicación con atropina antes de la anestesia bloquea las reacciones de la

hipervagotonía que incluiría todas las siguientes EXCEPTO: (la hipervagotonia equivale a una

estimulación del sistema parasimpático)

a. salivación

b. depresión cardíaca

c. hipersecreción bronquial

d. midriasis

e. vómitos

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50

12. Léanse el siguiente articulo (disponible en la pagina web de la Universidad) para comentar en

clase.

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51

Respuestas del Taller

2. a) El número de episodios convulsiones ha aumentado. Los otros efectos como el mayor

apetito y PU/PD son de esperar y se pueden controlar disminuyendo la dieta y dándole agua 3-4

veces al día. Igualmente la sedación y ataxia ligera es de esperar cerca del rango máximo

terapéutico. La elevación de enzimas hepáticas es indicación de una hepatopatia y aunque no

bueno para el hígado, no necesariamente indica insuficiencia hepática, solo sí la función hepática

se ve alterada (elevación de bilirrubina o de acidos biliares, signos clínicos y/o enzimas ALT y

AST muy altas, >5x lo normal). Como el fenobarbital no está controlando las convulsiones

cerca del rango máximo terapéutico aconsejable, lo que se debería hacer es combinarlo al

principio y poco a poco incluso sustituirlo con otro el BrK.

3. f) a y b. Existe una gran diferencia de susceptibilidad a la xilazina entre especies. El vacuno

requiere aproximadamente 10 veces menos dosis que el equino para obtener en mismo efecto.

Una dosis terapéutica en caballos de alrededor de 0.5 mg/kg IM puede matar una vaca. Por

tanto, los signos que se producirán son propios de una sobredosificación de xilacina, los

principales son depresión cardiorrespiratoria (bradicardia sinusal y del ritmo respiratorio) y

profunda depresión del SNC.

4. a) el oxido nitroso alcanza el equilibrio más rápidamente que los otros. Como no se disuelve

bien en la sangre se acumula mucho en el alveolo y pasa de golpe a la sangre. La sangre entonces

se satura rápidamente y como en general todos son liposolubles, el cerebro que recibe más sangre

que el tejido adiposo acumula (al principio) más cantidad que los otros tejidos. No obstante,

como el tejido adiposo y músculo esquelético tienen mas capacidad (más masa) pueden con el

tiempo acumular más cantidad que el cerebro (reservorios). b) Al retirarse el anestésico, si es

poco soluble en sangre pasa rápidamente al alveolo, por eso del oxido nitroso la recuperación es

rápida, mientras que del halotano es más lenta porque se queda más tiempo en la sangre.

Básicamente en las dos gráficas A y B se observa que la velocidad de inducción es igual de

rápida a la de recuperación: cuanto más rápida sea la inducción más rápida la recuperación.

5. La combinación de coeficiente de partición tejido/sangre y sangre/gas determinan en último

lugar la rapidez de la recuperación. Si no tenemos en cuenta el coeficiente sangre/gas,

podríamos decir que los pacientes se recuperan más rápido con el Desflurane y más lentamente

con el halotano. Cuanto más soluble en la grasa, mas se acabará acumulando en el tejido graso y

por tanto más tarda en eliminarse del cuerpo, consecuencia: los individuos obesos se levantan

más tarde de una anestesia!

6. Une con una flecha el compuesto/fármaco con el efecto fisiológico que produce:

Esteres de la colina estimulación nicotínica

Insecticida organofosforado activación directa de receptores muscarínicos

Agonista gangliónico inhibición de la acetilcolinesterasa

Agonista beta-2 adrenérgico broncodilatación

Agonista alpha-2 adrenergico sedación

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7. Une con una fecha el efecto que produce la estimulación de cada uno de los receptores:

β1 Vasodilatación

β2 Taquicardia

α1 Inhibición de la liberación de NA

α2 Vasoconstricción

Muscarinico Bradicardia

8. Unir con una flecha como reverterías el efecto producido por los fármacos de la primera columna.

Morfina Yohimbina

Acepromacina Oxigeno

Xilazina No se puede revertir

Isoflurano naloxona

Diacepam flumezanil

9. Que fármaco sería el que emplearías “primero” para tratar un animal epiléptico que tiene una

crisis convulsiva?

a. acepromacina

b. Ketamina

c. diacepam

d. Bromuro potasico (KBr)

e. Morfina

10. Que agente anestésico emplearías para hacer más corta la fase de inducción?

a. anestésico disociativo

b. agente inhalatorio con alto coeficiente de partición sangre/gas

c. agente inhalatorio con alto coeficiente de partición aceite/gas

d. oxido nitroso

e. Ninguna de las opciones

11. La premedicación con atropina antes de la anestesia bloquea las reacciones de la

hipervagotonía que incluiría todas las siguientes EXCEPTO: (la hipervagotonia equivale a una

estimulación del sistema parasimpático)

a. salivación

b. depresión cardíaca

c. hipersecreción bronquial

d. midriasis

e. vómitos

12. Que otros protocolos de inducción se podrían emplear? Creen que sirven para diminuir el

dolor postoperatorios? Cual de los dos protocolos les parece más adecuado y por que?

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Recordatorio de los mecanismos que operan en las células excitables:

La siguiente figura muestra esquemáticamente los mecanismos que controlan la excitabilidad en

las neuronas, fibras musculares (esqueléticas, cardiacas y de fibra lisa) o células exocrinas

(salivares, lacrimales, bronquiales). Recuerden que la célula se activa cuando se despolariza

(números 1,2 7 y 8 de la figura), se recupera cuando se repolariza (es decir, vuelve al estado de

reposo) y también se pueden hiperpolarizar para evitar que se produzcan sobrestimulaciones o

excesos de impulsos nerviosos (la hiperpolarización es un estado más negativo dentro y que

impide la despolarización, números 3,4,5 y 6 de la figura). Los mecanismos básicos sobre los

que interactúan muchos fármacos para alterar la actividad eléctrica son 4:

1) alteración en la concentración del neurotransmisor: ejemplos son el bloqueo de liberación de

ACh de las motoneuronas por acción de la toxina botulinica, ó a la inversa, es decir la inhibición

de la acetilcolinesterasa con lo que no se hidroliza la ACh y acumula en la sinapsis

produciéndose una sobreestimulación de los receptores colinergicos.

2) Alteración en la función del receptor: ocurre cuando el compuesto se une a un receptor y lo

activan (agonista) como por ejemplo ocurre con los barbitúricos sobre el receptor GABA, o bien

el compuesto inactiva el receptor como ocurre con la atropina sobre los receptores muscarinicos.

3) Alteración de la señal de transducción intracelular: se refiere a la acción sobre los canales de

Na+ o Ca2+ voltaje-dependientes (números 7 y 8 de la Figura). Por ejemplo la lidocaina y

procaína son anestésicos locales que actúan inhibiendo dichos canales de Na+.

4) Alteración en la terminación de la señal (números 9 y 10 de la figura): Si no se quitan los

cationes del interior de la célula esta permanece excitada. Esto ocurre con los glucósidos

cardiacos como la digoxina que inhibe la bomba de Na+/K+ (número 10 de la figura) lo que a su

vez disminuye el intercambio entre el Na+/Ca y el calcio se acumula dentro de la célula

aumentando la contracción y excitabilidad de la fibra muscular cardiaca. El litio (usado para

tratar las epilepsias) actúa entrando en la célula por los canales de Na+ pero al no ser sustrato de

la bomba de Na+/K+ la célula no se repolariza y por tanto disminuye su capacidad de

despolarizarse.

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