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En este nœmero: ART˝CULO MONOGR`FICO: METFORMINA. pag 1 ACTIVIDADES DE FORMACIN EN USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO. pag 2 ACTUALIDAD FARMACOTERAPUTICA EN LAS REVISTAS BIOMEDICAS. pag 2 * Tratamiento del dolor neuropÆtico: asociacin de nortriptilina y gabapentina * Medicamentos y cadas en los ancianos * Nuevo mØtodo para la retirada de corticoesteroides en la enfermedad inflamatoria in- testinal. * Disease mongering, el lucrativo negocio de la promocin de enfermedades. * Efectos adversos a corticoides en enfermedades inflamatorias * Controversia sobre el uso del Æcido acetilsaliclico en la prevencin primaria de enfer- medades cardiovasculares * Indicaciones de la terapØutica combinada antiagregante /anticoagulante * ¿Existe beneficio en el uso de IECAs o ARA-II en pacientes con cardiopata isquØmica (CI) estable y funcin ventricular preservada? OTRAS LECTURAS DE INTERS pag 3 NUEVOS MEDICAMENTOS y/o NUEVAS INDICACIONES: AGOMELATINA, METILNALTREXONA, RISEDRONATO 75 MG, 2 comp/mes, DULOXETINA pag 4 UNA MIRADA CRITICA A LA INFORMACIN PROMOCIONAL DE MEDICA- MENTOS: TREDAPTIVEfi pag 4 Nœmero 02 Diciembre de 2009 FarmaBoletn Boletn farmacoterapØutico de Aragn METFORMINA. RECOMENDACIONES DE USO. VIGILE EL DEFICIT DE B12. Metformina ha demostrado claramente mejorar la hiperglucemia sin producir aumento de peso e hipoglucemia, disminuir la resistencia a la insulina y ser beneficiosa en el tratamiento de las dislipidemias. En el estudio UKPDS demostr una reduccin del 36% en la mortalidad por todas las causas, una reduccin del 42% en la mor- talidad asociada a la diabetes y una reduccin del 32% en las complicaciones relacionadas con la diabetes 1 . El panel de expertos de la ADA/EASD recomienda que los pacientes con diabetes deberan ser tratados con metformina, a menos que estØ contraindicada, combinada con un cambio en el estilo de vida desde el diagnsti- co. Se debe comenzar con dosis bajas (1 comprimido de 850 mg al da) e incrementar la dosis (850 mg en desayu- no y cena) a los 5-7 das. Si con el incremento de dosis aparecen efectos secundarios gastrointestinales, se debe volver a la dosis previa e intentar incrementar la dosis, de nuevo, posteriormente. La dosis mÆxima eficaz es 850 mg/12h y se producen modestos incrementos de efectividad al aumentar las dosis (hasta 2.500 mg/da). En un 5 - 20% de los pacientes es necesario abandonar el tratamiento por intolerancia digestiva a pesar de la titulacin co- rrecta de las dosis 2 . La monoterapia con metformina debera ser administrada a la mÆxima dosis eficaz tolerada durante uno o dos meses. Slo despuØs de conseguirlo, y si se requiere, se debera aæadir otro agente para conseguir los objetivos glucØmicos. Contraindicaciones : Metformina estÆ contraindicada en pacientes con insuficiencia renal (ClCr < 30ml/min) y/o hepÆtica. Debe sopesarse el riesgo-beneficio de su utilizacin en pacientes con grados moderados de insuficiencia cardiaca y respiratoria, estando contraindicada en estadios avanzados. Se debe suspender el tratamiento cuando se vayan a utilizar contrastes yodados. Efectos adversos: El uso de metformina se ha asociado tradicionalmente con la aparicin de casos de acidosis lÆctica, aunque en revisiones recientes se ha visto que esta asociacin parece ser menos frecuente que la que apa- rece con otros grupos de fÆrmacos. Los efectos adversos mÆs frecuentes son los digestivos, que pueden limitarse con la titulacin progresiva de la dosis. La monoterapia con metformina a la mÆxima do- sis eficaz tolera- da es el trata- miento de elec- cin (salvo con- traindicacin) en todos los diabØti- cos.
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En este nuacutemero ARTIacuteCULO MONOGRAacuteFICO METFORMINA pag 1 ACTIVIDADES DE FORMACIOacuteN EN USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO pag 2 ACTUALIDAD FARMACOTERAPEacuteUTICA EN LAS REVISTAS BIOMEDICAS pag 2
Tratamiento del dolor neuropaacutetico asociacioacuten de nortriptilina y gabapentina Medicamentos y caiacutedas en los ancianos Nuevo meacutetodo para la retirada de corticoesteroides en la enfermedad inflamatoria in-
testinal Disease mongering el lucrativo negocio de la promocioacuten de enfermedades Efectos adversos a corticoides en enfermedades inflamatorias Controversia sobre el uso del aacutecido acetilsaliciacutelico en la prevencioacuten primaria de enfer-
medades cardiovasculares Indicaciones de la terapeacuteutica combinada antiagregante anticoagulante iquestExiste beneficio en el uso de IECAs o ARA-II en pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica
(CI) estable y funcioacuten ventricular preservada OTRAS LECTURAS DE INTEREacuteS pag 3 NUEVOS MEDICAMENTOS yo NUEVAS INDICACIONES AGOMELATINA METILNALTREXONA RISEDRONATO 75 MG 2 compmes DULOXETINA pag 4
UNA MIRADA CRITICA A LA INFORMACIOacuteN PROMOCIONAL DE MEDICA-MENTOS TREDAPTIVEreg pag 4
Nuacutemero 02
Diciembre de 2009
FarmaBoletiacuten Boletiacuten farmacoterapeacuteutico de Aragoacuten
METFORMINA RECOMENDACIONES DE USO VIGILE EL DEFICIT DE B12
Metformina ha demostrado claramente mejorar la hiperglucemia sin producir aumento de peso e hipoglucemia disminuir la resistencia a la insulina y ser beneficiosa en el tratamiento de las dislipidemias En el estudio UKPDS demostroacute una reduccioacuten del 36 en la mortalidad por todas las causas una reduccioacuten del 42 en la mor-talidad asociada a la diabetes y una reduccioacuten del 32 en las complicaciones relacionadas con la diabetes1
El panel de expertos de la ADAEASD recomienda que los pacientes con diabetes deberiacutean ser tratados con metformina a menos que esteacute contraindicada combinada con un cambio en el estilo de vida desde el diagnoacutesti-co Se debe comenzar con dosis bajas (1 comprimido de 850 mg al diacutea) e incrementar la dosis (850 mg en desayu-no y cena) a los 5-7 diacuteas Si con el incremento de dosis aparecen efectos secundarios gastrointestinales se debe volver a la dosis previa e intentar incrementar la dosis de nuevo posteriormente La dosis maacutexima eficaz es 850 mg12h y se producen modestos incrementos de efectividad al aumentar las dosis (hasta 2500 mgdiacutea) En un 5 -20 de los pacientes es necesario abandonar el tratamiento por intolerancia digestiva a pesar de la titulacioacuten co-rrecta de las dosis2
La monoterapia con metformina deberiacutea ser administrada a la maacutexima dosis eficaz tolerada durante uno o dos meses Soacutelo despueacutes de conseguirlo y si se requiere se deberiacutea antildeadir otro agente para conseguir los objetivos gluceacutemicos
Contraindicaciones Metformina estaacute contraindicada en pacientes con insuficiencia renal (ClCr lt 30mlmin) yo hepaacutetica Debe sopesarse el riesgo-beneficio de su utilizacioacuten en pacientes con grados moderados de insuficiencia cardiaca y respiratoria estando contraindicada en estadios avanzados Se debe suspender el tratamiento cuando se vayan a utilizar contrastes yodados
Efectos adversos El uso de metformina se ha asociado tradicionalmente con la aparicioacuten de casos de acidosis laacutectica aunque en revisiones recientes se ha visto que esta asociacioacuten parece ser menos frecuente que la que apa-rece con otros grupos de faacutermacos Los efectos adversos maacutes frecuentes son los digestivos que pueden limitarse con la titulacioacuten progresiva de la dosis
La monoterapia con metformina a la maacutexima do-sis eficaz tolera-
da es el trata-miento de elec-cioacuten (salvo con-
traindicacioacuten) en todos los diabeacuteti-
cos
d e l t r a b a j o
Organizacioacuten
(viene de la paacutegina anterior)
Situaciones que merecen especial atencioacuten en relacioacuten con el uso de metformina
Un aspecto generalmente desconocido es la interferencia de la metformina en la absorcioacuten de vitamina B12 a traveacutes de un mecanismo que todaviacutea no estaacute del todo establecido Se estima que entre el 10 y el 30 de los pacientes que toman metformina a largo plazo presentan un deacuteficit de vitamina B12 que apareceriacutea a pesar de una ingesta adecuada de vita-mina por la dieta345 Ademaacutes parece que la reduccioacuten de la vitamina B12 produciriacutea una elevacioacuten en los niveles de homo-cisteiacutena habieacutendose demostrado que la hiperhomocisteinemia aumenta la morbimortalidad cardiovascular la incidencia de accidente cerebrovascular de estenosis carotiacutedea de Alzheimer y de fracturas oacuteseas (aunque queda por determinar si la hiperhomocisteinemia es fisiopatoloacutegicamente responsable o soacutelo es un marcador analiacutetico)6
Algunos estudios establecen que el uso de metformina junto con los inhibidores de la bomba de protones (IBP) es la principal causa de deacuteficit de vitamina B12 de causa farmacoloacutegica cuando los tratamientos se prolongan en el tiempo (maacutes de dos antildeos) Teniendo en cuenta que muchos pacientes diabeacuteticos tipo 2 toman metformina e IBP deberiacuteamos aconsejar incluir cantidades adecuadas de vitamina B12 en sus dietas y revisar los niveles seacutericos de vitamina B12 anualmente
iquestSe debe tratar el deacuteficit de B12 producido por el uso de metformina
El deacuteficit de B12 puede provocar siacutentomas psiquiaacutetricos y neuroloacutegicos anormales entre los que se pueden incluir ataxia (movimientos inestables tambaleantes) debilidad mus-cular espasticidad incontinencia hipotensioacuten problemas en la vista demencia psicosis y perturbaciones en el estado de aacutenimo Estos siacutentomas pueden aparecer incluso si los niveles de vitamina B12 son ligeramente inferiores a los niveles normales y que estaacuten lejos de los niveles que normalmente se asocian con la ane-mia megaloblastica Existe suficiente evidencia que indica que hay que tratar el deacuteficit de B12 aunque no exista ane-mia megaloblaacutestica 1 UKPDS Group Effect of intensive blood glucose control with metformin on complication in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34) Lancet 1998 352 854-65
2 Nathan DM Buse JB Davidson MB et al Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetologia 2006 49 1711-1721 and Diabetes Care 2006 29 1963-1972
3 Tomkin G Hadden D Weaver J Montgomery D Vitamin-B12 status of patients on long-term metformin therapy BMJ 19712685786 4 Liu KW Dai LK Jean W Metformin-related vitamin B12 deficiency Age Ageing 2006352001 5 Esteban Jimenez O Gonzaacutelez RubioF Buntildeuel Granados JM Navarro Pemaacuten C Deacuteficit de vitamina B12 secundario a la toma de metform Med Clin (Barc) 2009 (e-PUB) 6 Selhub J The many facets of hyperhomocysteinemia studies from the Framingham cohorts J Nutr 2006136(6 Supl)1726S-30S
ACTUALIDAD FARMACOTERAPEacuteUTICA EN LAS REVISTAS BIOMEDICAS
Asociacioacuten de nortriptilina y gabapentina en el tratamiento del dolor neuropaacutetico Uno de los problemas del tratamiento del dolor neuropaacutetico es que a dosis bajas los faacutermacos no suelen ser efectivos y a dosis elevadas aparecen efectos adversos En este estudio se demuestra que la asociacioacuten de gabapentina y nortriptilina a las maacuteximas dosis toleradas es maacutes eficaz que si se usan por separado Se trata de un estudio que incluye a pocos pacientes (56) pero que abre una interesante liacutenea de investigacioacuten Nortriptyline and gabapentin alone and in combination for neuropathic pain a double-blind randomised controlled crossover trial Lancet 2009 374 1252 - 61
Medicamentos y caiacutedas en los ancianos Maacutes del 30 de los mayores de 65 antildeos sufren una caiacuteda al antildeo Los problemas relacionados con las caiacutedas son una de las principales causas de mortalidad en el mundo desarrollado Este metanaacutelisis (22 estudios con 79081 participantes) valora el impacto de 9 tipos de medicamentos sobre las caiacutedas Los sedantes e hipnoacuteticos los antidepresivos y las benzodiacepinas se asocian a un aumento significativo de caiacutedas en los ancianos por lo que antes de prescribir estos faacutermacos se debe valorar el beneficio-riesgo y extremar la precaucioacuten en caso de que consuman varios faacutermacos pertenecientes a estas clases Meta-analysis of the Impact of 9 Medication Classes on Falls in Elderly Persons Arch Intern Med 2009 169 (21) 1952-1960
Nuevo meacutetodo para la retirada de corticoesteroides (CS) en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) La retirada de los tratamientos prolongados con CS es un problema cliacutenico y el meacutetodo estaacutendar tiene maacutes de 30 antildeos Se analiza un nuevo protocolo de retirada en pacientes con EII en remisioacuten y en los que habiacutean fracasado repetidos intentos de retirada El meacutetodo consiste en cambiar su dosis habitual de CS a la dosis equivalente de dexametasona 2vdiacutea y una vez sustituido se reduce la dosis en fracciones de 025-050 mg a intervalos de 1-4 semanas Cuando se alcanza la dosis de dexa-metasona de 05 mg 2vdiacutea se pasa a reducciones de 0125-0250 mg cada 3-14 diacuteas Con este meacutetodo se alcanza una alta tasa de eacutexito que persiste despueacutes de una media de seguimiento superior a 3 antildeos Withdrawal of corticosteroids in inflammatory bowel disease patients after dependency periods ranging from 2 to 45 years a proposed method Aliment Pharmacol Ther 2009 30 10781086
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Actividades de formacioacuten en URM Curso sobre Uso Ra-cional del Medica-mento en Hospital Cliacutenico Universitario Lozano Blesa Dirigido a Meacutedicos y farmaceacuteuticos de atencioacuten primaria y especializada
Proacutexima sesioacuten
14 enero 2010 13 h saloacuten de actos
Evaluacioacuten farma-coeconoacutemica Eva-luacioacuten econoacutemica de los medicamentos por queacute no se utiliza
Javier Soto Pfizer Se puede asistir como oyente sin previa inscrip-cioacuten hasta completar el aforo de la sala
Si desea publicar activida-des sobre uso racional del Medicamento enviacutee un correo electroacutenico a urmsaludaragones
De un 10 a un 30 de los pa-cientes que to-
man metformina presentan un deacute-ficit de vitamina B12 que deberiacutea
tratarse
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Nuacutemero 02
Diciembre de 2009
Disease mongering el lucrativo negocio de la promocioacuten de enfer-medades Brillante anaacutelisis de la paradoja de vivir en un estado de bienestar con inmejorables indicadores de salud y la forma de valorar la salud y la enfermedad Se hace referencia a la mercantilizacioacuten de las enferme-dades para obtener beneficios econoacutemicos convenciendo a la gente sana que estaacute enferma y a la levemente enferma de que estaacute muy enfer-ma y que necesita tratamiento Se desmenuza la participacioacuten y rela-ciones de los protagonistas (compantildeiacuteas farmaceacuteuticas medios de co-municacioacuten meacutedicos poliacuteticos) que intervienen en la geacutenesis de enfermedades Se aportan ejemplos de estrategias para fabricar en-fermedades (calvicie timidez disfuncioacuten ereacutectil) o minimizarlas y finaliza aportando medidas para identificar entender y frenar este problema Disease mongering el lucrativo negocio de la promocioacuten de enfermedades Rev Pediatr Aten Primaria 2009 11491-512
Efectos adversos a corticoides en enfermedades inflamatorias Meta-analisis analizando las reacciones adversas a corticoides orales empleados en enfermedad inflamatoria (EI) El riesgo de efecto ad-verso depende de la patologiacutea tratada y es de 150 por 100 pacienteantildeo considerando todos los estudios variando de 43100 paciente-antildeo en artritis reumatoide hasta 555100 pacienteantildeo en la enfermedad inflamatoria intestinal Los maacutes habituales son los efectos a nivel psi-coloacutegico y del comportamiento (desde cambios de humor a psico-sis) seguidos de los gastrointestinales (dispepsia disfagia uacutelcera peacutep-tica pancreatitis) Se deben seguir las recomendaciones publicadas para el uso de glucocorticoides (Ann Rheum Dis 2007 66 1560-7) con el fin de disminuir los efectos adversos Adverse events of low- to medium-dose oral glucocorticoids in inflammatory diseases a meta-analysis Ann Rheum Dis 2009 681833-1838
Controversia sobre el uso de aacutecido acetilsaliciacutelico (AAS) en la prevencioacuten primaria de enfermedades cardiovasculares (CV) Existen dudas acerca de si los beneficios del uso de dosis bajas de AAS en personas sin antecedentes de enfermedades CV superan el potencial riesgo de hemorragias Se publica una revisioacuten incluyendo nuevos ensa-yos cliacutenicos en pacientes con bajo riesgo diabeacuteticos asiacute como estudios que evaluacutean la influencia del geacutenero en el balance beneficio-riesgo y seguacuten estas evidencias los autores consideran que no se justifica el uso rutinario de dosis bajas de AAS para prevenir los acontecimientos CV en personas sanas incluidos los diabeacuteticos y en los pacientes que ac-tualmente estaacuten en tratamiento recomiendan la revisioacuten del mismo Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease DTB 2009 47 122-24 iquestExiste beneficio en el uso de IECAs o ARA-II en pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica estable y funcioacuten ventricular preservada Los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca o infarto de miocardio y frac-cioacuten de eyeccioacuten lt040 se benefician de los ECAs o ARA-II iquestY los pacientes con cardiopatiacutea isquemica estable y funcioacuten ventricular pre-servada Se revisan 41 estudios con una fuerza de evidencia variable y con notable heterogeneidad en el perfil de pacientes incluidos y en los objetivos de eficacia yo seguridad El uso de IECAs se asocia a una reduccioacuten significativa del riesgo relativo de muerte infarto de miocardio e ictus de un 14 La evidencia sobre el beneficio de los ARA-II es escasa y el uso combinado de IECA y ARA-II resulta perju-dicial (aumenta la incidencia de hipotensioacuten y siacutencope) Los datos dis-ponibles no permiten establecer recomendaciones sobre el uso aditivo de IECAs en estos pacientes Systematic Review Comparative Effectiveness of Angiotensin-Convertig Enzyme Inhibitors or Angiotensin IIReceptor Blockers for Ischemic Heart Disease 2009 151
Indicaciones de la terapeacuteutica combinada antiagregante anticoagulante La asociacioacuten de dicumariacutenicos y aacutecido acetilsaliciacutelico (AAS) a dosis bajas (75-100 mg24h) o clopidogrel (75 mg24h) estaacute recomendada en prevencioacuten secundaria de cardiopatiacutea isqueacutemica (CI) en pacientes con alto riesgo emboacutelico proacutetesis valvulares con CI asociada a ACV emboacute-lico fibrilacioacuten auricular con riesgo emboacutelico moderado y alto y CI El tratamiento antiagregante doble estaacute indicado en el stent coronario El triple tratamiento (dicumariacutenicos AAS y clopidogrel) tiene un riesgo hemorraacutegico elevado debe aplicarse durante el menor tiempo posible y considerando los factores predictores de hemorragia (edad avanzada sexo femenino hipertensioacuten anemia e IR) Estaacute indicado en pacientes con stent coronario con indicacioacuten de antiacutecoagulacioacuten por valvulopatiacutea proacutetesis valvular fibrilacioacuten auricular trombosis intraven-tricular o embolia previa Indicaciones actuales para la terapeacuteutica combinada Antiagregante anticoagulante Haematolo-gica 2009 94 161-166
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Diciembre de 2009
OTRAS LECTURAS DE INTEREacuteS El paracetamol administrado juntamente con las vacunas hace que estas disminuyan su efecto inmunizador en nintildeos httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-6736(09)61208-3abstract
Las tiazidas a bajas dosis deberiacutean ser la primera opcioacuten para el tratamiento de la hipertensioacuten arterial en la mayoriacutea de los pacientes httpwwwmscesorganizacionsnsplanCalidadSNSboletinAgenciasuplementoImpacto20revisiones2html
Informe de la EMEA de farmacovigilancia sobre los efectos adversos de la vacuna pandeacutemica httpwwwemeaeuropaeupdfsinfluenza78468109enpdf
Organizacioacuten
NUEVOS MEDICAMENTOS YO NUEVAS INDICACIONES AGOMELATINA NUEVO ANTIDEPRESIVO A ESTUDIO Agomelatina esta autorizada a dosis de 25 mgdiacutea para el tratamiento de episodios de depresioacuten mayor en gt de 18 antildeos Al cabo de dos semanas de tratamiento si no hay una mejoriacutea de los siacutentomas la dosis se puede aumentar hasta 50 mg diacutea aunque seguacuten un estudio al aumentar la dosis no se aumenta la eficacia Es necesario realizar pruebas de la fun-cioacuten hepaacutetica en todos los pacientes tal como se indica en la ficha teacutecnica al inicio del tratamiento y despueacutes perioacute-dicamente (612 24 semanas y cuando esteacute cliacutenicamente indicado) ya que en los ensayos cliacutenicos se ha observado un aumento de las transaminasas seacutericas Cualquier paciente que sobrepase 3 veces el liacutemite superior del rango normal de las transaminasas debe suspender el tratamiento No se ha demostrado adecuadamente la eficacia en pacientes de edad avanzada (ge65 antildeos) y soacutelo se dispone de datos cliacutenicos limitados sobre el uso en pacientes con insuficiencia renal grave o moderada que presentan episodios de depresioacuten mayor por lo que debe tenerse precaucioacuten cuando se prescriba a estos pacientes En una reciente publicacioacuten se valora el dossier de evaluacioacuten cliacutenica del producto que incluye esencialmente siete en-sayos cliacutenicos frente a placebo (no se incluye ninguacuten ensayo comparativo con antidepresivos triciacuteclicos o inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina) En tres de estos ensayos agomelatina (25 mg al diacutea) demostroacute un efecto estadiacutesticamente superior a placebo Respecto a la prevencioacuten de recaiacutedas en un ensayo ha demostrado ser mas eficaz que placebo pero no en otro ensayo similar En los casos de efecto insuficiente se ve que al aumentar la dosis de 25 a 50 mg no se aumen-ta la eficacia Entre los efectos adversos destacan mareo problemas cutaacuteneos digestivos y elevacioacuten de transaminasas A dosis altas es canceriacutegena en animales Por todo ello los autores no recomiendan la utilizacioacuten de agomelatina cuya eficacia no estaacute probada pero expone a riesgos importantes 1 Ficha teacutecnica de Valdoxan Pinche aquiacute para acceder en la web de la EMEA 2 Agomelatine Rev Prescrire 2009 29646-650
RISEDRONATO 75 mg 2 compmes pendiente de demostrar si la mejora en la pauta de administracioacuten (2 administraciones al mes en lugar de 4) compensa el incremento de coste en el tratamiento (es sensiblemente maacutes caro que alendronato semanal que al igual que risedronato son los dos faacutermacos que han demostrado reducir el riesgo de fracturas ver-tebrales y de cadera)
METILNALTREXONA tratamiento de rescate para el estrentildeimiento inducido por opioides en pacientes con enfermedad terminal en cuidados paliativos cuando la respuesta a los laxantes habituales no es suficiente
DULOXETINA en trastornos de ansiedad generalizada Continuar utilizando paroxetina como tratamiento de eleccioacuten a largo plazo del trastorno de ansiedad generalizada ya que duloxetina no ha demostrado mejorar su eficacia y seguridad
Comiteacute de redaccioacuten JM Arnal M Aza E Bajador A Bandreacutes GA Bernueacutes M Blasco MJ Buisaacuten C Cebriaacuten JA Diarte J Diacuteez F Garciacutea JI Gaspar N Gayaacuten P Giraldo F Gonzaacutelez M Izuel C Labarta R Marroacuten A Melguizo MT Ortega FRodilla TSalvador C Tejero IVillar Comiteacute de seleccioacuten de contenidos JM Arnal M Aza E Bajador A Bandreacutes F Garciacutea F Rodilla Edita Departamento de Salud y Consumo Direccioacuten General de Planificacioacuten y Aseguramiento y Servicio Aragoneacutes de Salud Direccioacuten de contacto urmsaludaragones
Agradecimientos Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud Comiteacute de Evaluacioacuten de Nuevos Medicamentos de Aragoacuten Osakidetza (Departamento de Salud del Gobierno Vasco) fotografiacuteas cedidas por Ignacio Ferrando Margeliacute
UNA MIRADA CRITICA A LA INFOR-MACIOacuteN PROMOCIONAL DE MEDI-CAMENTOS TREDAPTIVEreg La asociacioacuten aacutecido nicotiacutenico laropiprant se autorizoacute a nivel europeo (EMEA) para el tratamiento de las dislipemias no asiacute en USA donde la FDA no lo ha autorizado al parecer por los efectos adversos hepaacuteticos e hiperglucemia atribuidos al nicotiacutenico (enlace httpwwwpharmalotcom200804fda-says-no-to-mercks-new-cholesterol-pill) En la promocioacuten del medicamento se destaca que produce una potente mejoriacutea de los factores lipiacutedicos cuando la potencia no se ha compara-do frente a otros hipolipemiantes Ademaacutes destacan resultados de un anaacutelisis que no estaba predefinido en el disentildeo del estudio Fuente de la imagen paacutegina web de Osakidetza (Gobierno Vasco) Enlace a la informacioacuten original El informe de Evaluacioacuten y el Pharmakon (realizado por el Comiteacute de Evaluacioacuten de Nue-vos Medicamentos de Aragoacuten ) estaraacuten disponibles proacuteximamente
El Informe de Evaluacioacuten y el Pharmakon (realizado por el Comiteacute de Evalua-cioacuten de Nuevos Medica-mentos de Aragoacuten) estaraacute disponible proacuteximamente
Se recuerda la importancia de notificar todas las sospe-chas de reacciones adversas al Centro de Farmacovigi-lancia de Aragoacuten fvigilanaragones
Pinche aquiacute para acceder al informe completo Pinche aquiacute para acceder al informe completo Informe aquiacute para acceder al informe completo
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Diciembre de 2009
d e l t r a b a j o
Organizacioacuten
(viene de la paacutegina anterior)
Situaciones que merecen especial atencioacuten en relacioacuten con el uso de metformina
Un aspecto generalmente desconocido es la interferencia de la metformina en la absorcioacuten de vitamina B12 a traveacutes de un mecanismo que todaviacutea no estaacute del todo establecido Se estima que entre el 10 y el 30 de los pacientes que toman metformina a largo plazo presentan un deacuteficit de vitamina B12 que apareceriacutea a pesar de una ingesta adecuada de vita-mina por la dieta345 Ademaacutes parece que la reduccioacuten de la vitamina B12 produciriacutea una elevacioacuten en los niveles de homo-cisteiacutena habieacutendose demostrado que la hiperhomocisteinemia aumenta la morbimortalidad cardiovascular la incidencia de accidente cerebrovascular de estenosis carotiacutedea de Alzheimer y de fracturas oacuteseas (aunque queda por determinar si la hiperhomocisteinemia es fisiopatoloacutegicamente responsable o soacutelo es un marcador analiacutetico)6
Algunos estudios establecen que el uso de metformina junto con los inhibidores de la bomba de protones (IBP) es la principal causa de deacuteficit de vitamina B12 de causa farmacoloacutegica cuando los tratamientos se prolongan en el tiempo (maacutes de dos antildeos) Teniendo en cuenta que muchos pacientes diabeacuteticos tipo 2 toman metformina e IBP deberiacuteamos aconsejar incluir cantidades adecuadas de vitamina B12 en sus dietas y revisar los niveles seacutericos de vitamina B12 anualmente
iquestSe debe tratar el deacuteficit de B12 producido por el uso de metformina
El deacuteficit de B12 puede provocar siacutentomas psiquiaacutetricos y neuroloacutegicos anormales entre los que se pueden incluir ataxia (movimientos inestables tambaleantes) debilidad mus-cular espasticidad incontinencia hipotensioacuten problemas en la vista demencia psicosis y perturbaciones en el estado de aacutenimo Estos siacutentomas pueden aparecer incluso si los niveles de vitamina B12 son ligeramente inferiores a los niveles normales y que estaacuten lejos de los niveles que normalmente se asocian con la ane-mia megaloblastica Existe suficiente evidencia que indica que hay que tratar el deacuteficit de B12 aunque no exista ane-mia megaloblaacutestica 1 UKPDS Group Effect of intensive blood glucose control with metformin on complication in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34) Lancet 1998 352 854-65
2 Nathan DM Buse JB Davidson MB et al Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetologia 2006 49 1711-1721 and Diabetes Care 2006 29 1963-1972
3 Tomkin G Hadden D Weaver J Montgomery D Vitamin-B12 status of patients on long-term metformin therapy BMJ 19712685786 4 Liu KW Dai LK Jean W Metformin-related vitamin B12 deficiency Age Ageing 2006352001 5 Esteban Jimenez O Gonzaacutelez RubioF Buntildeuel Granados JM Navarro Pemaacuten C Deacuteficit de vitamina B12 secundario a la toma de metform Med Clin (Barc) 2009 (e-PUB) 6 Selhub J The many facets of hyperhomocysteinemia studies from the Framingham cohorts J Nutr 2006136(6 Supl)1726S-30S
ACTUALIDAD FARMACOTERAPEacuteUTICA EN LAS REVISTAS BIOMEDICAS
Asociacioacuten de nortriptilina y gabapentina en el tratamiento del dolor neuropaacutetico Uno de los problemas del tratamiento del dolor neuropaacutetico es que a dosis bajas los faacutermacos no suelen ser efectivos y a dosis elevadas aparecen efectos adversos En este estudio se demuestra que la asociacioacuten de gabapentina y nortriptilina a las maacuteximas dosis toleradas es maacutes eficaz que si se usan por separado Se trata de un estudio que incluye a pocos pacientes (56) pero que abre una interesante liacutenea de investigacioacuten Nortriptyline and gabapentin alone and in combination for neuropathic pain a double-blind randomised controlled crossover trial Lancet 2009 374 1252 - 61
Medicamentos y caiacutedas en los ancianos Maacutes del 30 de los mayores de 65 antildeos sufren una caiacuteda al antildeo Los problemas relacionados con las caiacutedas son una de las principales causas de mortalidad en el mundo desarrollado Este metanaacutelisis (22 estudios con 79081 participantes) valora el impacto de 9 tipos de medicamentos sobre las caiacutedas Los sedantes e hipnoacuteticos los antidepresivos y las benzodiacepinas se asocian a un aumento significativo de caiacutedas en los ancianos por lo que antes de prescribir estos faacutermacos se debe valorar el beneficio-riesgo y extremar la precaucioacuten en caso de que consuman varios faacutermacos pertenecientes a estas clases Meta-analysis of the Impact of 9 Medication Classes on Falls in Elderly Persons Arch Intern Med 2009 169 (21) 1952-1960
Nuevo meacutetodo para la retirada de corticoesteroides (CS) en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) La retirada de los tratamientos prolongados con CS es un problema cliacutenico y el meacutetodo estaacutendar tiene maacutes de 30 antildeos Se analiza un nuevo protocolo de retirada en pacientes con EII en remisioacuten y en los que habiacutean fracasado repetidos intentos de retirada El meacutetodo consiste en cambiar su dosis habitual de CS a la dosis equivalente de dexametasona 2vdiacutea y una vez sustituido se reduce la dosis en fracciones de 025-050 mg a intervalos de 1-4 semanas Cuando se alcanza la dosis de dexa-metasona de 05 mg 2vdiacutea se pasa a reducciones de 0125-0250 mg cada 3-14 diacuteas Con este meacutetodo se alcanza una alta tasa de eacutexito que persiste despueacutes de una media de seguimiento superior a 3 antildeos Withdrawal of corticosteroids in inflammatory bowel disease patients after dependency periods ranging from 2 to 45 years a proposed method Aliment Pharmacol Ther 2009 30 10781086
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Actividades de formacioacuten en URM Curso sobre Uso Ra-cional del Medica-mento en Hospital Cliacutenico Universitario Lozano Blesa Dirigido a Meacutedicos y farmaceacuteuticos de atencioacuten primaria y especializada
Proacutexima sesioacuten
14 enero 2010 13 h saloacuten de actos
Evaluacioacuten farma-coeconoacutemica Eva-luacioacuten econoacutemica de los medicamentos por queacute no se utiliza
Javier Soto Pfizer Se puede asistir como oyente sin previa inscrip-cioacuten hasta completar el aforo de la sala
Si desea publicar activida-des sobre uso racional del Medicamento enviacutee un correo electroacutenico a urmsaludaragones
De un 10 a un 30 de los pa-cientes que to-
man metformina presentan un deacute-ficit de vitamina B12 que deberiacutea
tratarse
FarmaBoletiacuten Boletiacuten farmacoterapeacuteutico de Aragoacuten
Nuacutemero 02
Diciembre de 2009
Disease mongering el lucrativo negocio de la promocioacuten de enfer-medades Brillante anaacutelisis de la paradoja de vivir en un estado de bienestar con inmejorables indicadores de salud y la forma de valorar la salud y la enfermedad Se hace referencia a la mercantilizacioacuten de las enferme-dades para obtener beneficios econoacutemicos convenciendo a la gente sana que estaacute enferma y a la levemente enferma de que estaacute muy enfer-ma y que necesita tratamiento Se desmenuza la participacioacuten y rela-ciones de los protagonistas (compantildeiacuteas farmaceacuteuticas medios de co-municacioacuten meacutedicos poliacuteticos) que intervienen en la geacutenesis de enfermedades Se aportan ejemplos de estrategias para fabricar en-fermedades (calvicie timidez disfuncioacuten ereacutectil) o minimizarlas y finaliza aportando medidas para identificar entender y frenar este problema Disease mongering el lucrativo negocio de la promocioacuten de enfermedades Rev Pediatr Aten Primaria 2009 11491-512
Efectos adversos a corticoides en enfermedades inflamatorias Meta-analisis analizando las reacciones adversas a corticoides orales empleados en enfermedad inflamatoria (EI) El riesgo de efecto ad-verso depende de la patologiacutea tratada y es de 150 por 100 pacienteantildeo considerando todos los estudios variando de 43100 paciente-antildeo en artritis reumatoide hasta 555100 pacienteantildeo en la enfermedad inflamatoria intestinal Los maacutes habituales son los efectos a nivel psi-coloacutegico y del comportamiento (desde cambios de humor a psico-sis) seguidos de los gastrointestinales (dispepsia disfagia uacutelcera peacutep-tica pancreatitis) Se deben seguir las recomendaciones publicadas para el uso de glucocorticoides (Ann Rheum Dis 2007 66 1560-7) con el fin de disminuir los efectos adversos Adverse events of low- to medium-dose oral glucocorticoids in inflammatory diseases a meta-analysis Ann Rheum Dis 2009 681833-1838
Controversia sobre el uso de aacutecido acetilsaliciacutelico (AAS) en la prevencioacuten primaria de enfermedades cardiovasculares (CV) Existen dudas acerca de si los beneficios del uso de dosis bajas de AAS en personas sin antecedentes de enfermedades CV superan el potencial riesgo de hemorragias Se publica una revisioacuten incluyendo nuevos ensa-yos cliacutenicos en pacientes con bajo riesgo diabeacuteticos asiacute como estudios que evaluacutean la influencia del geacutenero en el balance beneficio-riesgo y seguacuten estas evidencias los autores consideran que no se justifica el uso rutinario de dosis bajas de AAS para prevenir los acontecimientos CV en personas sanas incluidos los diabeacuteticos y en los pacientes que ac-tualmente estaacuten en tratamiento recomiendan la revisioacuten del mismo Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease DTB 2009 47 122-24 iquestExiste beneficio en el uso de IECAs o ARA-II en pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica estable y funcioacuten ventricular preservada Los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca o infarto de miocardio y frac-cioacuten de eyeccioacuten lt040 se benefician de los ECAs o ARA-II iquestY los pacientes con cardiopatiacutea isquemica estable y funcioacuten ventricular pre-servada Se revisan 41 estudios con una fuerza de evidencia variable y con notable heterogeneidad en el perfil de pacientes incluidos y en los objetivos de eficacia yo seguridad El uso de IECAs se asocia a una reduccioacuten significativa del riesgo relativo de muerte infarto de miocardio e ictus de un 14 La evidencia sobre el beneficio de los ARA-II es escasa y el uso combinado de IECA y ARA-II resulta perju-dicial (aumenta la incidencia de hipotensioacuten y siacutencope) Los datos dis-ponibles no permiten establecer recomendaciones sobre el uso aditivo de IECAs en estos pacientes Systematic Review Comparative Effectiveness of Angiotensin-Convertig Enzyme Inhibitors or Angiotensin IIReceptor Blockers for Ischemic Heart Disease 2009 151
Indicaciones de la terapeacuteutica combinada antiagregante anticoagulante La asociacioacuten de dicumariacutenicos y aacutecido acetilsaliciacutelico (AAS) a dosis bajas (75-100 mg24h) o clopidogrel (75 mg24h) estaacute recomendada en prevencioacuten secundaria de cardiopatiacutea isqueacutemica (CI) en pacientes con alto riesgo emboacutelico proacutetesis valvulares con CI asociada a ACV emboacute-lico fibrilacioacuten auricular con riesgo emboacutelico moderado y alto y CI El tratamiento antiagregante doble estaacute indicado en el stent coronario El triple tratamiento (dicumariacutenicos AAS y clopidogrel) tiene un riesgo hemorraacutegico elevado debe aplicarse durante el menor tiempo posible y considerando los factores predictores de hemorragia (edad avanzada sexo femenino hipertensioacuten anemia e IR) Estaacute indicado en pacientes con stent coronario con indicacioacuten de antiacutecoagulacioacuten por valvulopatiacutea proacutetesis valvular fibrilacioacuten auricular trombosis intraven-tricular o embolia previa Indicaciones actuales para la terapeacuteutica combinada Antiagregante anticoagulante Haematolo-gica 2009 94 161-166
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OTRAS LECTURAS DE INTEREacuteS El paracetamol administrado juntamente con las vacunas hace que estas disminuyan su efecto inmunizador en nintildeos httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-6736(09)61208-3abstract
Las tiazidas a bajas dosis deberiacutean ser la primera opcioacuten para el tratamiento de la hipertensioacuten arterial en la mayoriacutea de los pacientes httpwwwmscesorganizacionsnsplanCalidadSNSboletinAgenciasuplementoImpacto20revisiones2html
Informe de la EMEA de farmacovigilancia sobre los efectos adversos de la vacuna pandeacutemica httpwwwemeaeuropaeupdfsinfluenza78468109enpdf
Organizacioacuten
NUEVOS MEDICAMENTOS YO NUEVAS INDICACIONES AGOMELATINA NUEVO ANTIDEPRESIVO A ESTUDIO Agomelatina esta autorizada a dosis de 25 mgdiacutea para el tratamiento de episodios de depresioacuten mayor en gt de 18 antildeos Al cabo de dos semanas de tratamiento si no hay una mejoriacutea de los siacutentomas la dosis se puede aumentar hasta 50 mg diacutea aunque seguacuten un estudio al aumentar la dosis no se aumenta la eficacia Es necesario realizar pruebas de la fun-cioacuten hepaacutetica en todos los pacientes tal como se indica en la ficha teacutecnica al inicio del tratamiento y despueacutes perioacute-dicamente (612 24 semanas y cuando esteacute cliacutenicamente indicado) ya que en los ensayos cliacutenicos se ha observado un aumento de las transaminasas seacutericas Cualquier paciente que sobrepase 3 veces el liacutemite superior del rango normal de las transaminasas debe suspender el tratamiento No se ha demostrado adecuadamente la eficacia en pacientes de edad avanzada (ge65 antildeos) y soacutelo se dispone de datos cliacutenicos limitados sobre el uso en pacientes con insuficiencia renal grave o moderada que presentan episodios de depresioacuten mayor por lo que debe tenerse precaucioacuten cuando se prescriba a estos pacientes En una reciente publicacioacuten se valora el dossier de evaluacioacuten cliacutenica del producto que incluye esencialmente siete en-sayos cliacutenicos frente a placebo (no se incluye ninguacuten ensayo comparativo con antidepresivos triciacuteclicos o inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina) En tres de estos ensayos agomelatina (25 mg al diacutea) demostroacute un efecto estadiacutesticamente superior a placebo Respecto a la prevencioacuten de recaiacutedas en un ensayo ha demostrado ser mas eficaz que placebo pero no en otro ensayo similar En los casos de efecto insuficiente se ve que al aumentar la dosis de 25 a 50 mg no se aumen-ta la eficacia Entre los efectos adversos destacan mareo problemas cutaacuteneos digestivos y elevacioacuten de transaminasas A dosis altas es canceriacutegena en animales Por todo ello los autores no recomiendan la utilizacioacuten de agomelatina cuya eficacia no estaacute probada pero expone a riesgos importantes 1 Ficha teacutecnica de Valdoxan Pinche aquiacute para acceder en la web de la EMEA 2 Agomelatine Rev Prescrire 2009 29646-650
RISEDRONATO 75 mg 2 compmes pendiente de demostrar si la mejora en la pauta de administracioacuten (2 administraciones al mes en lugar de 4) compensa el incremento de coste en el tratamiento (es sensiblemente maacutes caro que alendronato semanal que al igual que risedronato son los dos faacutermacos que han demostrado reducir el riesgo de fracturas ver-tebrales y de cadera)
METILNALTREXONA tratamiento de rescate para el estrentildeimiento inducido por opioides en pacientes con enfermedad terminal en cuidados paliativos cuando la respuesta a los laxantes habituales no es suficiente
DULOXETINA en trastornos de ansiedad generalizada Continuar utilizando paroxetina como tratamiento de eleccioacuten a largo plazo del trastorno de ansiedad generalizada ya que duloxetina no ha demostrado mejorar su eficacia y seguridad
Comiteacute de redaccioacuten JM Arnal M Aza E Bajador A Bandreacutes GA Bernueacutes M Blasco MJ Buisaacuten C Cebriaacuten JA Diarte J Diacuteez F Garciacutea JI Gaspar N Gayaacuten P Giraldo F Gonzaacutelez M Izuel C Labarta R Marroacuten A Melguizo MT Ortega FRodilla TSalvador C Tejero IVillar Comiteacute de seleccioacuten de contenidos JM Arnal M Aza E Bajador A Bandreacutes F Garciacutea F Rodilla Edita Departamento de Salud y Consumo Direccioacuten General de Planificacioacuten y Aseguramiento y Servicio Aragoneacutes de Salud Direccioacuten de contacto urmsaludaragones
Agradecimientos Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud Comiteacute de Evaluacioacuten de Nuevos Medicamentos de Aragoacuten Osakidetza (Departamento de Salud del Gobierno Vasco) fotografiacuteas cedidas por Ignacio Ferrando Margeliacute
UNA MIRADA CRITICA A LA INFOR-MACIOacuteN PROMOCIONAL DE MEDI-CAMENTOS TREDAPTIVEreg La asociacioacuten aacutecido nicotiacutenico laropiprant se autorizoacute a nivel europeo (EMEA) para el tratamiento de las dislipemias no asiacute en USA donde la FDA no lo ha autorizado al parecer por los efectos adversos hepaacuteticos e hiperglucemia atribuidos al nicotiacutenico (enlace httpwwwpharmalotcom200804fda-says-no-to-mercks-new-cholesterol-pill) En la promocioacuten del medicamento se destaca que produce una potente mejoriacutea de los factores lipiacutedicos cuando la potencia no se ha compara-do frente a otros hipolipemiantes Ademaacutes destacan resultados de un anaacutelisis que no estaba predefinido en el disentildeo del estudio Fuente de la imagen paacutegina web de Osakidetza (Gobierno Vasco) Enlace a la informacioacuten original El informe de Evaluacioacuten y el Pharmakon (realizado por el Comiteacute de Evaluacioacuten de Nue-vos Medicamentos de Aragoacuten ) estaraacuten disponibles proacuteximamente
El Informe de Evaluacioacuten y el Pharmakon (realizado por el Comiteacute de Evalua-cioacuten de Nuevos Medica-mentos de Aragoacuten) estaraacute disponible proacuteximamente
Se recuerda la importancia de notificar todas las sospe-chas de reacciones adversas al Centro de Farmacovigi-lancia de Aragoacuten fvigilanaragones
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Disease mongering el lucrativo negocio de la promocioacuten de enfer-medades Brillante anaacutelisis de la paradoja de vivir en un estado de bienestar con inmejorables indicadores de salud y la forma de valorar la salud y la enfermedad Se hace referencia a la mercantilizacioacuten de las enferme-dades para obtener beneficios econoacutemicos convenciendo a la gente sana que estaacute enferma y a la levemente enferma de que estaacute muy enfer-ma y que necesita tratamiento Se desmenuza la participacioacuten y rela-ciones de los protagonistas (compantildeiacuteas farmaceacuteuticas medios de co-municacioacuten meacutedicos poliacuteticos) que intervienen en la geacutenesis de enfermedades Se aportan ejemplos de estrategias para fabricar en-fermedades (calvicie timidez disfuncioacuten ereacutectil) o minimizarlas y finaliza aportando medidas para identificar entender y frenar este problema Disease mongering el lucrativo negocio de la promocioacuten de enfermedades Rev Pediatr Aten Primaria 2009 11491-512
Efectos adversos a corticoides en enfermedades inflamatorias Meta-analisis analizando las reacciones adversas a corticoides orales empleados en enfermedad inflamatoria (EI) El riesgo de efecto ad-verso depende de la patologiacutea tratada y es de 150 por 100 pacienteantildeo considerando todos los estudios variando de 43100 paciente-antildeo en artritis reumatoide hasta 555100 pacienteantildeo en la enfermedad inflamatoria intestinal Los maacutes habituales son los efectos a nivel psi-coloacutegico y del comportamiento (desde cambios de humor a psico-sis) seguidos de los gastrointestinales (dispepsia disfagia uacutelcera peacutep-tica pancreatitis) Se deben seguir las recomendaciones publicadas para el uso de glucocorticoides (Ann Rheum Dis 2007 66 1560-7) con el fin de disminuir los efectos adversos Adverse events of low- to medium-dose oral glucocorticoids in inflammatory diseases a meta-analysis Ann Rheum Dis 2009 681833-1838
Controversia sobre el uso de aacutecido acetilsaliciacutelico (AAS) en la prevencioacuten primaria de enfermedades cardiovasculares (CV) Existen dudas acerca de si los beneficios del uso de dosis bajas de AAS en personas sin antecedentes de enfermedades CV superan el potencial riesgo de hemorragias Se publica una revisioacuten incluyendo nuevos ensa-yos cliacutenicos en pacientes con bajo riesgo diabeacuteticos asiacute como estudios que evaluacutean la influencia del geacutenero en el balance beneficio-riesgo y seguacuten estas evidencias los autores consideran que no se justifica el uso rutinario de dosis bajas de AAS para prevenir los acontecimientos CV en personas sanas incluidos los diabeacuteticos y en los pacientes que ac-tualmente estaacuten en tratamiento recomiendan la revisioacuten del mismo Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease DTB 2009 47 122-24 iquestExiste beneficio en el uso de IECAs o ARA-II en pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica estable y funcioacuten ventricular preservada Los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca o infarto de miocardio y frac-cioacuten de eyeccioacuten lt040 se benefician de los ECAs o ARA-II iquestY los pacientes con cardiopatiacutea isquemica estable y funcioacuten ventricular pre-servada Se revisan 41 estudios con una fuerza de evidencia variable y con notable heterogeneidad en el perfil de pacientes incluidos y en los objetivos de eficacia yo seguridad El uso de IECAs se asocia a una reduccioacuten significativa del riesgo relativo de muerte infarto de miocardio e ictus de un 14 La evidencia sobre el beneficio de los ARA-II es escasa y el uso combinado de IECA y ARA-II resulta perju-dicial (aumenta la incidencia de hipotensioacuten y siacutencope) Los datos dis-ponibles no permiten establecer recomendaciones sobre el uso aditivo de IECAs en estos pacientes Systematic Review Comparative Effectiveness of Angiotensin-Convertig Enzyme Inhibitors or Angiotensin IIReceptor Blockers for Ischemic Heart Disease 2009 151
Indicaciones de la terapeacuteutica combinada antiagregante anticoagulante La asociacioacuten de dicumariacutenicos y aacutecido acetilsaliciacutelico (AAS) a dosis bajas (75-100 mg24h) o clopidogrel (75 mg24h) estaacute recomendada en prevencioacuten secundaria de cardiopatiacutea isqueacutemica (CI) en pacientes con alto riesgo emboacutelico proacutetesis valvulares con CI asociada a ACV emboacute-lico fibrilacioacuten auricular con riesgo emboacutelico moderado y alto y CI El tratamiento antiagregante doble estaacute indicado en el stent coronario El triple tratamiento (dicumariacutenicos AAS y clopidogrel) tiene un riesgo hemorraacutegico elevado debe aplicarse durante el menor tiempo posible y considerando los factores predictores de hemorragia (edad avanzada sexo femenino hipertensioacuten anemia e IR) Estaacute indicado en pacientes con stent coronario con indicacioacuten de antiacutecoagulacioacuten por valvulopatiacutea proacutetesis valvular fibrilacioacuten auricular trombosis intraven-tricular o embolia previa Indicaciones actuales para la terapeacuteutica combinada Antiagregante anticoagulante Haematolo-gica 2009 94 161-166
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OTRAS LECTURAS DE INTEREacuteS El paracetamol administrado juntamente con las vacunas hace que estas disminuyan su efecto inmunizador en nintildeos httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-6736(09)61208-3abstract
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NUEVOS MEDICAMENTOS YO NUEVAS INDICACIONES AGOMELATINA NUEVO ANTIDEPRESIVO A ESTUDIO Agomelatina esta autorizada a dosis de 25 mgdiacutea para el tratamiento de episodios de depresioacuten mayor en gt de 18 antildeos Al cabo de dos semanas de tratamiento si no hay una mejoriacutea de los siacutentomas la dosis se puede aumentar hasta 50 mg diacutea aunque seguacuten un estudio al aumentar la dosis no se aumenta la eficacia Es necesario realizar pruebas de la fun-cioacuten hepaacutetica en todos los pacientes tal como se indica en la ficha teacutecnica al inicio del tratamiento y despueacutes perioacute-dicamente (612 24 semanas y cuando esteacute cliacutenicamente indicado) ya que en los ensayos cliacutenicos se ha observado un aumento de las transaminasas seacutericas Cualquier paciente que sobrepase 3 veces el liacutemite superior del rango normal de las transaminasas debe suspender el tratamiento No se ha demostrado adecuadamente la eficacia en pacientes de edad avanzada (ge65 antildeos) y soacutelo se dispone de datos cliacutenicos limitados sobre el uso en pacientes con insuficiencia renal grave o moderada que presentan episodios de depresioacuten mayor por lo que debe tenerse precaucioacuten cuando se prescriba a estos pacientes En una reciente publicacioacuten se valora el dossier de evaluacioacuten cliacutenica del producto que incluye esencialmente siete en-sayos cliacutenicos frente a placebo (no se incluye ninguacuten ensayo comparativo con antidepresivos triciacuteclicos o inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina) En tres de estos ensayos agomelatina (25 mg al diacutea) demostroacute un efecto estadiacutesticamente superior a placebo Respecto a la prevencioacuten de recaiacutedas en un ensayo ha demostrado ser mas eficaz que placebo pero no en otro ensayo similar En los casos de efecto insuficiente se ve que al aumentar la dosis de 25 a 50 mg no se aumen-ta la eficacia Entre los efectos adversos destacan mareo problemas cutaacuteneos digestivos y elevacioacuten de transaminasas A dosis altas es canceriacutegena en animales Por todo ello los autores no recomiendan la utilizacioacuten de agomelatina cuya eficacia no estaacute probada pero expone a riesgos importantes 1 Ficha teacutecnica de Valdoxan Pinche aquiacute para acceder en la web de la EMEA 2 Agomelatine Rev Prescrire 2009 29646-650
RISEDRONATO 75 mg 2 compmes pendiente de demostrar si la mejora en la pauta de administracioacuten (2 administraciones al mes en lugar de 4) compensa el incremento de coste en el tratamiento (es sensiblemente maacutes caro que alendronato semanal que al igual que risedronato son los dos faacutermacos que han demostrado reducir el riesgo de fracturas ver-tebrales y de cadera)
METILNALTREXONA tratamiento de rescate para el estrentildeimiento inducido por opioides en pacientes con enfermedad terminal en cuidados paliativos cuando la respuesta a los laxantes habituales no es suficiente
DULOXETINA en trastornos de ansiedad generalizada Continuar utilizando paroxetina como tratamiento de eleccioacuten a largo plazo del trastorno de ansiedad generalizada ya que duloxetina no ha demostrado mejorar su eficacia y seguridad
Comiteacute de redaccioacuten JM Arnal M Aza E Bajador A Bandreacutes GA Bernueacutes M Blasco MJ Buisaacuten C Cebriaacuten JA Diarte J Diacuteez F Garciacutea JI Gaspar N Gayaacuten P Giraldo F Gonzaacutelez M Izuel C Labarta R Marroacuten A Melguizo MT Ortega FRodilla TSalvador C Tejero IVillar Comiteacute de seleccioacuten de contenidos JM Arnal M Aza E Bajador A Bandreacutes F Garciacutea F Rodilla Edita Departamento de Salud y Consumo Direccioacuten General de Planificacioacuten y Aseguramiento y Servicio Aragoneacutes de Salud Direccioacuten de contacto urmsaludaragones
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