Caso Clínico de niño con: Faringoamigdalitis

1. Fecha: 26/04/20142. Filiación:

Nombre y Apellidos: Manuel Alejandro Benites CiezaEdad: 2 años 8 meses Sexo: MasculinoProcedencia: El PorvenirColegio: Corazón de Jesús

Informante: Nombre: Julissa Lozano Quispe (Madre) Confiabilidad: BuenaEdad: 30 añosGrado de escolaridad: Secundaria completa

3. Motivo de Consulta: Dolor de garganta4. Enfermedad Actual

Te: 2 días FI: Insidioso Curso: Progresivo Preescolar que 2 d.a.i. presenta Fiebre de 38ºC que empezó desde las seis de la mañana, siento permanente y solo cede con antipirético, también presentó dolor de garganta moderado. La sintomatología se mantiene hasta el día de ingreso es atendido en consultorio externo del HBT a las 8 am.

5. Funciones Biológicas: Sueño, apetito y sed disminuidos, las demás funciones conservadas.

6. Antecedentes médicos:Alimentación: Dieta CESA.Patológico: Niega Asma, alergias.Socio-Económico: Ingreso mensual de 1000 nuevos soles.

7. Examen físico:Signos vitales: FC: 105 Lts/min, FR: 25 Res/min, SO2: 99%, T: 38ºC, PA: no evaluadoSomatometría: Peso: 13.5 Kg, Talla: 92 cm, T/E: Entre -0.5 y 0 DE, P/E: Entre -0.5 y 0 DE, T/P: Entre 0 y -0.5 DE General: Paciente en BES, BEN, Hidratado, despierto, irritable, no colaborador con el examen, en decúbito supino y ventilando espontáneamente.

Examen Regional y Por Sistemas:

Presencia de Rinorrea escasa, piel de nariz eritematosa, orofaringe eritematosa, sin secreciones, en cara posterior y laterales, 2 ganglios palpables en la región anterior del cuello de 0.7 cm aprox. Aparato respiratorio con Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares sin ruidos agregados. Los demás sistemas normales.

8. Resumen del caso: Paciente varón de 2 años 8 meses procedente del porvenir quien 2 d.a.i. presenta Fiebre de 38ºC que empezó desde las seis de la mañana, siento permanente y solo cede con antipirético, también presentó dolor de garganta moderado. La sintomatología se mantiene hasta el día de ingreso es atendido en consultorio externo del HBT a las 8 am. Sueño, apetito y sed disminuidos. FC: 105 Lts/min, FR: 25 Res/min, SO2: 99%, T: 38ºC, PA: no evaluado. Peso: 13.5 Kg, Talla: 92 cm, T/E: Entre -0.5 y 0 DE, P/E: Entre -0.5 y 0 DE, T/P: Entre 0 y -0.5 DE. Presencia de Rinorrea escasa, piel de nariz eritematosa, orofaringe eritematosa, sin secreciones, en cara posterior y laterales, 2 ganglios palpables en la región anterior del cuello de 0.7 cm aprox. Aparato respiratorio con Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares sin ruidos agregados. Los demás sistemas normales.

9. Lista de Problemas/ Hipótesis Diagnóstica:

P1: Faringoamigdalitis Aguda H1: Faringoamigdalitis Aguda por Rinovirus H2: Faringoamigdalitis Aguda por Coronavirus

10. Sustento de Hipótesis motivo del estudio.

El presente caso muestra una clínica de fiebre (38ºC), dolor de garganta, disminución del apetito y sed, Rinorrea escasa, orofaringe eritematosa, 2 ganglios palpables en la región anterior del cuello de 0.7 cm aprox. Todo esto es compatible con un cuadro viral clásico de Faringoamigdalitis Aguda, ya que es prevalente en meses de otoño por aumento de los virus del resfrío común, en niños menores de 3 años de edad es menos común que el cuadro sea bacteriano, y dentro de los virus el adenovirus suele cursas con conjuntivitis pero en este caso no lo presenta, por lo que se plantea los Rinovirus y Coronavirus como su agente.

11. Plan Diagnóstico.

o Es eminentemente Clínico.

12. Plan de tratamiento

o Medidas Generales y Específicas:

Por ser viral no requiere tratamiento farmacológico, la temperatura no es muy elevada para recomendar un antipirético, por lo que se recomienda reposo, cuidado y limpieza de fosas nasales, mantener consumo de líquidos y alimentos.

13. Bibliografía:

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Tratado de Pediatría. 18a ed. Barcelona: Editorial Elsevier; 2009.