“RECUBRIMIENTO RADICULAR”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

GUSTAVO EMILIO MORI ARAMBULO

Asesora: Dra. Martha López

Lima – Perú 2010

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatología Roberto Beltrán 

RESUMEN

La recesión gingival es definida como el desplazamiento del margen gingival apical a la

unión cementoamélica con la exposición de la superficie radicular al ambiente oral

donde muchas veces son localizadas o generalizadas. Reportes recientes indican que

hay una prevalencia substancial en el aumento de las recesiones gingivales en la

población de los Estados Unidos, incrementándose significativamente después de la

quinta década de vida. Hay muchos factores que condicionan la aparición de la recesión

gingival, entre las principales destacan: la placa bacteriana y el cepillado traumático.

Desde el punto de vista clínico, la recesión gingival altera la estética, favorece la

iniciación de la sensibilidad dentaria y predispone a la caries radicular lo cual explica el

desarrollo de diversas técnicas quirúrgicas encaminadas a corregir esta clase de defectos

mucogingivales.

La terapia mucogingival es el procedimiento quirúrgico periodontal diseñados para

corregir los defectos en morfología, posición y/o cantidad de gingiva de los dientes. Se

discutirá esta sección partiendo de la base de que los pacientes estén en buenas

condiciones de salud ya que los pacientes comprometidos sistemáticamente requieren

estudios y cuidados especiales. Entre este factores de riesgo tenemos: mala higiene oral,

hábitos de fumar y un factor de riesgo que usualmente no puede ser modificado es la

pérdida de hueso interproximal en donde Miller en su clasificación de las recesiones

gingivales, toma esto en cuenta, determinando que la clase III y IV no pueden ser

cubiertas y su pronóstico es malo. Dentro de los variados procedimientos quirúrgicos

para el recubrimiento radicular, la técnica del injerto de tejido conectivo subepitelial es

la mejor elección de acuerdo a los resultados obtenidos en diferentes estudios de

investigación. Para el tratamiento de múltiples recesiones gingivales, la técnica del

“túnel” con el alargamiento del tejido conectivo subepitelial ha demostrado ser la mas

exitosa.

Palabras claves: Recubrimiento radicular, Recesión gingival, Terapia mucogingival,

Defectos mucogingivales, Miller.

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dra. Cristina Ikeda

SECRETARIO : Dr. Carlos Espinoza

ASESORA : Dra. Martha López

FECHA DE SUSTENTACION : 09 de Marzo del 2010

CALIFICATIVO : APROBADO

INDICE DE FIGURAS

Pág.

Figura 1: Pieza 11 con recesión gingival ………………………..……………………..4

Figura 2: Clase I de Miller ………………………………………..……………………9

Figura 3: Clase II de Miller ……………………………………....…………………...10

Figura 4: Clase III de Miller ……………………………..…………..………………..10

Figura 5: Clase IV de Miller ……………………………………..…..……...………...11

Figura 6: Colgajo posicionado lateralmente ………………….....…………..…………16

Fig. 7.A: Defecto de retracción superficial y estrecho …………...……..…….……….16

Fig. 7.B: Aumento de la dimensión de la encía ……………………….……….………16

Figura 8: Colgajo Doble Papila ………………………………………………………..18

Figura 9: Colgajo posicionado coronalmente ………………………….………………20

Figura 10: Colgajo Semilunar …………………………………………………………22

Figura 11: Injerto de encía libre ……………………………………………………….23

Figura 12: Técnica del Túnel …………………………………...….……….………….27

Figura 13: Técnica del Sobre …………………………………………….…………….28

Figura 14: Situación inicial del paciente. Observe la magnitud de las recesiones y el

escaso grosor del periodonto …………………………………………………………..43

Figura 15: Situación inicial de 1er Cuadrante …………………………………………44

Figura 16: Se despega un colgajo a espesor parcial con incisiones iniciales

intrasurculares y una liberadora en distal. También se despega en sobre

por debajo de la 12 sin despegar la papila de las piezas 13-12 ……………..………..44

Figura 17: Amplia incisión en la zona donante para adquirir

un injerto de dimensiones adecuada ……………………………………………..….....45

Figura 18: Despegamiento del paladar a dos espesores …………………………….…45

Figura 19: Obtención del injerto de mas de 20 x 8mm ………………………………..46

Figura 20: Cierre de la zona donante en nudo por vestibular ………………………….46

Figura 21: El injerto obtenido es suficiente para cubrir las múltiples recesiones ……..47

Figura 22: Injerto suturado en su posición …………………………………………….48

Figura 23: Imagen a las 8 semanas de la intervención ………………………………...48

Figura 24: Situación inicial previa a la intervención …………………………………..49

Figura 25: Despegamiento a espesor parcial …………………………………………..49

Figura 26: Obtención del injerto del paladar …………………………………………..50

Figura 27: Injerto en su posición ………………………………………………………50

Figura 28: Sutura ………………………………………………………………………51

Figura 29: Imagen a las 6 semanas de la intervención ………………………………...51

Figura 30: Situación previa a la intervención ………………………………………….52

Figura 31: Injerto en sobre colocado y fijado ………………………………………….52

Figura 32: Sutura a nivel de la zona donante ………………………………………….53

Figura 33: Situación final 8 semanas después de la intervención ………………………..53 

Fig. 34 1A: Primera vista en el diente 23 ……………………………………………...54

Fig. 34 1B: Incisión oblicua en mesial y distal sin abarcar la papila…………………..54

Fig. 35 1C: Incisión intrasurcular y un colgajo de espesor total hasta la cresta

ósea ………………………………………………………………………………….....55

Fig. 35 1D: Posicionamiento del injerto en su lecho …………………………………..55

Fig. 36 1E: Colocación y fijación del tejido a través de puntos aislados con

nylon 5.0 ………………………………………………………………………………55

Fig. 36 1F: Resultado a las 12 meses ………………………………………………….55

Fig. 37 2A: Primera vista de pieza. 13 ……………………………………………...…56

Fig. 37 2B: Posicionamiento del injerto en su lecho y fijación del tejido………….…..56

Fig. 38 2C: Resultado a los 7 días ………………………………………………….….57

Fig. 38 2D: Resultado a los 12 meses …………………………………………………57

Fig. 39 3A: Primera vista del sector anterior …………………………………………..57

Fig. 39 3B: Incisión oblicua en distal de la pieza 22 y otra en distal de pieza 12 junto

con incisión intrasurcular y un colgajo de espesor total ……………………………….57

Fig. 40 3C: Reposición del tejido con nylon 5.0 …………………….……………………………58 

Fig. 40 3D: Resultado del recubrimiento radicular a los 12 meses...…………………….58 

INDICE DE CUADROS

Pág.

Cuadro Nº 01: Clasificación de Smith- Extensión horizontal de

la recesión gingival …………………………………………………..12

Cuadro Nº 02: Clasificación de Smith- Extensión vertical de

la recesión gingival …………………………………………………..12

Cuadro Nº 03: Clasificación de Norland y Tarnow- Clasificación de la

Altura Papilar ………………………………………………………..13

Cuadro Nº 04: Pronóstico de recubrimiento radicular con el uso de diversos

Procedimientos ……………………………………………………....34

INDICE DE ABREVIATURAS

1.- UCA: Unión cemento-adamantina

2.- ITCS: Injerto de tejido conectivo subepitelial

3.- RTG: Regeneración tisular guiada

4.- AMDA: Aloinjerto de Matriz Dérmica Acelular

5.- TB: Técnica Bilaminar

INDICE DE CONTENIDOS

Pág.

I- Introducción …………………………………………………………….. 1

II- Marco Teórico

II-1 Revisión Histórica

II.1.1 Origen de la Terapia Quirúrgica Mucogingival ………………….. 2

II.1.2 Objetivos del Tratamiento ………………………………………... 3

II.1.3 Decisiones estéticas en los recubrimientos radiculares ……………3

II- 2 Conceptos Teóricos

II- 2.1 Definición de Recesión Gingival…………………………………….. 3

II- 2.2 Epidemiología ……………………………………………………….. 4

II- 2.3 Etiología ……………………………………………………………... 5

II- 2.4 Fisiopatogénia ……………………………………………………….. 6

II- 2.5 Indicaciones …………………………………………………………. 7

II- 2.6 Contraindicaciones …………………………………………………. 7

II- 2.7 Clasificación de las Recesiones Gingivales

II. 2.7.1 Clasificación de Miller ………………………………………….. 9

II. 2.7.1 Clasificación de Smith …………………………………………...11

II. 2.7.1 Clasificación de la altura papilar ……………………………….. 13

II- 2.8 Factores que influyen sobre el grado de recubrimiento radicular

II.2.8.1 Factores relacionados con el paciente ………………………… 13

II.2.8.2 Factores relacionados con el sitio ……………………………...14

II.2.8.3 Factores relacionados con la técnica ………………………….. 14

II- 3 Tratamientos de Recubrimiento Radicular

II.3.1 Técnicas de cubrimiento radicular

II.3.1.1 Colgajos ……………………………………………………..… 15

1.- Colgajo rotacional

- Colgajo posicionado lateralmente …………………………………...15

- Colgajo doble papila ………………………………………………...18

2.- Colgajos desplazados

- Colgajo posicionado coronalmente …………………………...…….19

- Colgajo semilunar ………………………………………………….. 21

II.3.1.2 Injertos de tejidos blandos …..………………………………… 23

1.- Injertos no sumergidos

Injerto de encia libre…………… ………………………………… 23

2.- Injerto sumergidos

Injerto de tejido conectivo subepitelial………………………...….. 25

Otras técnicas ……………………………………………………... 26

II.3.1.3 Tratamientos aditivos

1.- Agentes modificadores de la superficie radicular ……………..… 30

2.- Proteínas de la matriz del esmalte ………………………………… 30

3.- Regeneración tisular guiada ………………………………………. 31

- Barreras de membrana no reabsorbibles ………………………… 32

- Barreras de membrana reabsorbibles ……………………………. 32

II.3.2 Resultado clínico de los procedimientos de recubrimiento radicular … 33

II.3.3 Factores de éxito ………………………………………………………..34

II.3.4 Factores de riesgo ……………………………………….……………... 35

II- 4 Consideraciones de Cicatrización

II.4.1 Cicatrización de tejidos blandos sobre la superficie radicular cubierta

II.4.1.1 Cicatrización de injertos pediculados de tejido blando ……...… 37

II.4.1.2 Cicatrización de injertos libres ………………………….......…. 39

II.4.3 Factores que afectan la cicatrización …………………………….. 40

- Histocompatibilidad

- Vascularización

- Estabilidad de la herida

- Contracción de la herida

- Asépsis de la herida

II-5 Farmacoterapia …………………………………………………………. 42

II-6 Reportes de casos ………………………………………………………. 43

III.- Conclusiones …………………………………………………………. 59

IV.- Referencias Bibliográficas …………………………………………… 60

  1

I.- INTRODUCCION

Las recesiones gingivales constituyen una preocupación tanto estética como funcional

para el paciente odontológico. Ésta es definida como la ubicación del margen gingival

apical a la unión amelo-cementaria de uno o mas dientes.

Esta deformidad mucogingival ocasiona generalmente hipersensibilidad radicular,

pobre apariencia estética y lesiones cervicales cariosas, por lo que los pacientes

pueden preguntar por procedimientos de recubrimiento radicular.

A través de los años han aparecido numerosas técnicas para la corrección de las

retracciones gingivales, estos procedimientos quirúrgicos han sido sometidos a un

gran desarrollo a lo largo de estos últimos años, la toma de injertos pediculados e

injertos libres de tejidos blandos, han obtenido resultados efectivos en la cobertura

radicular y en la ganancia de inserción, con una profundidad residual menor y un

aumento de la inserción clínica y de la altura de la encia. Varios estudios clínicos han

demostrado un alto índice de éxito a través de la utilización del tejido conjuntivo para

el recubrimiento radicular, siendo este un método eficiente.

El éxito del recubrimiento radicular radica en la dependencia de la clasificación,

localización de la recesión gingival y en la técnica empleada.

La presente investigación tiene como objetivo describir la etiopatogénia de la recesión

gingival, los factores predisponentes, precipitantes o desencadenantes y mencionar los

procedimientos empleados para su tratamiento, así como su prevención.

  2

II.- Marco Teórico

II.1. Revisión Histórica

II.1.1 Origen de la Terapia Quirúrgica Mucogingival

El origen de la cirugía mucogingival viene desde el siglo anterior y principios de este.

En los años ochenta, las nuevas técnicas quirúrgicas como, el injerto de mucosa libre

gruesa y el injerto de tejido conjuntivo subepitelial, mejoraron el recubrimiento

radicular(1).

Esta terapia es definida como procedimiento quirúrgico periodontal diseñado para

corregir defecto en la morfología, la posición y/o cantidad de gingiva de los

dientes(2).

En la primera Reunión Europea de Periodoncia (1993) se acordaron las siguientes

indicaciones de cirugía mucogingival(3):

- Motivos estéticos

- Adecuado control de placa en la zona de recesión y que se puede mejorar

modificando el contorno del margen gingival

- Previo al tratamiento ortodóntico, en dientes con una encia vestibular fina,

cuando se prevé que como consecuencia del movimiento del diente se pueda

provocar una dehiscencia ósea.

Maynard y Wilson (1979) sugirieron que se necesita por los menos 5mm(2mm de

encia libre y 3mm de encia insertada) de tejido queratinizado en una restauración

subgingival, para evitar la futura recesión. Estas dimensiones produciría una encia

inmóvil.

El objetivo de la terapia mucogingival incluye aumentar las dimensiones del tejido

gingival para detener o prevenir la recesión, mejorar la limpieza, la estética y reducir o

eliminar la sensibilidad de la raíz(4).

  3

II.1.2 Objetivos del Tratamiento

La terapia mucogingival tiene como objetivos: poca profundidad residual en el sondeo

y aumentar la inserción clínica y la altura gingival para facilitar al paciente un buen

control de placa, mejorar la estética y reducir o eliminar la sensibilidad

radicular(18,5).

La encia insertada recientemente formada debe de tener suficiente volumen e

integridad para asegurar un adecuado sellado epitelial. Cuando se realice

recubrimiento radicular, en la superficie radicular denudada a nivel de la Unión

cemento-esmalte, también debe incluir una inserción biológica entre el tejido y la raíz,

lo que dará como resultado un surco poco profundo(5).

II.1.3 Decisiones estéticas en los recubrimientos radiculares.

A través de los años han aparecido numerosas técnicas para la corrección de las

retracciones gingivales a nivel vestibular, habitualmente realizadas por motivos

estéticos.

En los estudios(5) se puede observar que el promedio de recubrimiento radicular

obtenido en los diferentes grupos de paciente tratados varia entre el 50% y el 100% de

la profundidad del defecto original. La media de cobertura del 70-80% parece ser la

más habitual. Se han conseguido recubrimientos completos aproximadamente en el

50% de los casos.

Los resultados se valoran solamente en milímetros y porcentajes, y hay que tener en

cuenta que los resultados estéticos finales dependen también del aspecto final y de la

integración del tejido injertado, lo que no se somete a evaluación.

II.2. Conceptos Teóricos

II.2.1- Definición de Recesión Gingival

La recesión gingival es definida por la Academia Americana de Periodoncia como la

ubicación del margen gingival apical a la unión amelo-cementaria(1). Algunos la

llaman recesión periodontal por considerar que también existe una pérdida del hueso

alveolar y del cemento radicular(2).

  4

Se trata de un hallazgo común tanto en pacientes con enfermedad periodontal

incipiente hasta avanzada, como en pacientes sin enfermedad periodontal y una buena

higiene oral(3).

Los profesionales corrigen quirúrgicamente las recesiones gingivales debido a causas

estéticas, sensibilidad, caries o abrasión cervical sin estar necesariamente tratando un

problema mucogingival y si consideramos que estamos ante un problema

mucogingival cuando existe inflamación y recesión gingival en áreas con poca o nula

encia adherida(4).

La aparición de recesiones gingivales es un motivo frecuente de consulta clínica

diaria, su incidencia es alta y la mayoría de autores, coinciden en que su frecuencia

aumenta con la edad; su incidencia varia desde el 8% en los niños hasta el 100% tras

los 50 años de edad.(18).

Ante cualquier tratamiento curativo de recesión gingival es de extrema importancia

identificar el factor etiológico de dicha recesión(11).

Fig. 1: Pieza 11 con recesión gingival

(Camargo Paulo. Periodontology 2000;27:72-96)

II.2.2- Epidemiología

Epidemiológicamente, se ha encontrado variación en la prevalencia de recesión

gingival en diferentes poblaciones. Se ha reportado que la recesión gingival se

encuentra presente en 78 a 100% de la población de EE.UU. y que afecta del 22 al

58% de los dientes. En Oslo, Noruega el 51% de los individuos mayores de 18 años

  5

presentan recesión gingival. En Finlandia el 68% de los individuos muestran tales

alteraciones afectando al 11% de los dientes. En un estudio reciente realizado en

Brasil, se encontró que el 89% de individuos examinados presentó recesión gingival

con un promedio de 9 dientes afectados(12).

II.2.3- Etiología

Con respecto a las causas que producen recesión gingival localizada debemos

diferenciar entre factores predisponentes y factores desencadenantes.

Los factores predisponentes son condiciones anatómicas y fisiológicas del individuo

que podrían contribuir al desarrollo de una recesión gingival, pero por sí solos no

podrían ocasionarlo.

Dentro de estos factores tenemos:

1.- Edad

2.- Dehiscencias y fenestraciones óseas

3.- Corticales delgadas (Relacionado al biotipo gingival).

4.- Malposición dentaria (Especialmente las vestibularizaciones).

5.- Ubicación de los dientes en los puntos de curvatura del arco dentario(por ejemplo:

caninos o primeras premolares).

6.- Inserción aberrante de frenillos.

7.- Ausencia de encía queratinizada.

8.- Trauma oclusal (Dependiendo de su duración e intensidad).

9.- Movilidad dentaria.

Los factores desencadenantes son sucesos que iniciarán el desarrollo de una recesión

gingival, ayudados o no por los factores predisponentes.

Dentro de estos factores tenemos:

1.- Cepillado traumático.

2.- Enfermedad periodontal.

3.- Tratamiento periodontal.

4.- Laceraciones, traumatismos.

  6

5.- Prótesis fijas y prótesis removibles mal diseñadas.

6.- Hábitos orales lesivos.

7.- Movimiento ortodóntico no controlado en términos de fuerza, dirección o

inclinación dental.

8.- Infecciones virales de la gingiva.

El tipo de encía influye en la aparición de la recesión gingival, una encía laxa y

edematosa es mas susceptible a la acumulación de placa teniendo una respuesta

inflamatoria mayor en comparación con una encía de consistencia fibrosa(3).

Existe evidencia científica para sugerir que la causa principal de las recesiones

localizadas en pacientes jóvenes es el cepillado traumático, mientras que en los

adultos la enfermedad periodontal puede ser la causa principal(5).

II.2.4- Fisiopatogénia

Para Santarelli et.al., la recesión gingival esta basada en la inflamación del tejido de la

encia libre y su consecuente destrucción(8). Según los autores, el epitelio oral migra a

los bordes del tejido conectivo destruido. La lamina basal del epitelio gingival y del

epitelio del surco reducen el espesor del tejido conectivo entre ellos, de esta manera

reducen el flujo sanguíneo influyendo negativamente en la reparación de la lesión

inicial. Como la lesión progresa, el tejido conectivo desaparece y ocurre una fusión

del epitelio oral con los epitelios sulcular y de unión, que pronto irá retrayéndose por

ausencia de flujo sanguíneo. Es importante mencionar que en la recesiones causadas

por placa y tártaro, la ulceración inicial aparece en el epitelio de unión de surco, y la

destrucción del tejido conectivo ocurre desde adentro hacia fuera mientras que en las

lesiones por cepillado traumático, la destrucción ocurre desde afuera hacia adentro(8).

  7

II.2.5- Indicaciones(12,5)

Las indicaciones principales para realizar procedimientos de recubrimiento radicular

son:

- Recesiones de tejido blando generalizadas o localizadas que ocasionan

problemas estéticos.

- Hipersensibilidad radicular.

- Prevención de caries dental y abrasiones cervicales.

- Modificación de la topografía del tejido blando marginal con el propósito de

facilitar el control de la placa.

II.2.6- Contraindicaciones

1.- Pacientes con alteraciones sistémicas que modifiquen negativamente el sistema de

soporte periodontal. Por ejemplo: Diabetes mellitus no controlado, síndrome de

Papillon Lefevre, infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana, etc.(12)

2.- Uso del tabaco. El fumar es un factor de riesgo mayor que podría contribuir al

fracaso de todos los procedimientos quirúrgicos mucogingivales. No se conocen los

mecanismos precisos por los que el tabaco interfiere con la cicatrización, debido a que

se sabe que existen cientos de toxinas del tabaco que interfieren con la cicatrización,

muchos de los cuales no han sido identificados, mucho menos evaluadas en la

cicatrización periodontal. No existe duda con respecto a que el fumar contribuye a la

destrucción periodontal y dificulta la cicatrización después de la cirugía.(9)

Denise y col. en el 2008 realizaron un estudio comparativo para mostrar los efectos

producidos por el humo del cigarrillo en el éxito del tratamiento de recesiones

gingivales Miller clase I y II. Se estudiaron 22 casos de caninos y premolares Miller

clase I y II, de los cuales 11 fueron en pacientes fumadores o 11 en pacientes no

fumadores. El seguimiento clínico se efectuó al 1, 2, 3, 4, 6, 12, 18 y 24 meses

después de la cirugía, evaluándose los índices de placa, la extensión de la recesión

gingival, la profundidad de sondaje, el nivel de adherencia clínica y el espesor de

  8

encia. Los individuos fumaban mas de 20 cigarrillos diarios. Los resultados mostraron

que ambos grupos presentaban índices similares de placa y gingivales, y un tejido

conectivo tisular que prometía un recubrimiento de raíz e incremento de espesor

gingival para ambos grupos. Sin embargo, a los 24 meses después del post-operatorio,

los análisis estadísticos mostraron un avance mas pobre en la profundidad de sondaje,

en la extensión gingival y en el nivel de adherencia clínico que los no fumadores. Los

fumadores pueden presentar un menor éxito de tratamiento para recubrimiento

radicular debido a que el humo del cigarrillo afecta la estabilidad del tejido gingival

en el tiempo(37).

3.- Higiene oral. Las medidas de higiene oral son factores de riesgo que deben de ser

modificados. O’Leary et al. demostraron que los pacientes que tenían la mayor

cantidad de recesiones gingivales eran los pacientes con menor cantidad de placa,

mucho de los cuales empleaban técnicas inapropiadas de cepillado dental(10).

4.- Pérdida de hueso interproximal. Miller en su clasificación de las recesiones

gingivales toma en cuenta, la cantidad de pérdida de hueso interproximal

determinando que la clase III y IV no pueden ser cubiertas y su pronóstico es malo.

Sin embargo, se han reportado casos en los cuales sitios con pérdida ósea

interproximal han sido tratados exitosamente, pero infortunadamente no hay estudios

controlados de estos procedimientos(38).

  9

II.2.7- Clasificación de las Recesiones Gingivales.

II.2.7.1 Clasificación de Miller:

- Clase I: Recesión de tejido marginal no extendida hasta la unión mucogingival.

No hay perdida de hueso ni de tejido blando interdental(18). Se puede

anticipar un 100% del recubrimiento radicular(12).

Fig. 2: Clase I de Miller

(www.ocwus.us.es)

- Clase II: Recesión del tejido marginal extendida hasta la unión mucogingival o

que la excede. No hay pérdida de hueso o de tejido blando interdental(18). Se

puede anticipar un 100% del recubrimiento radicular(12).

  10

Fig. 3: Clase II de Miller

(www.ocwus.us.es)

- Clase III: Recesión de tejido marginal extendida hasta la unión mucogingival o

que la excede. La pérdida de hueso o tejido blando interdental es apical

respecto de la conexión cemento-adamantina, pero coronaria respecto de la

extensión apical de la recesión de tejido marginal(18). Se puede anticipar un

tratamiento de recubrimiento radicular parcial(12).

Fig. 4: Clase III de Miller

(www.ocwus.us.es)

  11

- Clase IV: Recesión de tejido marginal que se extiende mas allá de la unión

mucogingival. La pérdida de hueso interdental llega hasta un nivel apical en

relación con la extensión de la recesión del tejido marginal(18). No se puede

anticipar un tratamiento de recubrimiento radicular(12)

Fig.5: Clase IV de Miller

(www.ocwus.us.es)

II.2.7.2 Clasificación de Smith

Estos índices son usados en estudios epidemiológicos longitudinales y transversales

para describir la prevalencia, incidencia, severidad y etiología de las recesiones

gingivales(16).

Éstos pueden ser:

1.- Extensión Horizontal de la Recesión Gingival

2.- Extensión Vertical de la Recesión Gingival

  12

1.- Extensión Horizontal de la Recesión Gingival

Cuadro Nº 01: Clasificación de Smith-Extensión horizontal de la recesión gingival.

Fuente: Smith (1997)

2.- Extensión Vertical de la Recesión Gingival

Cuadro Nº 02: Clasificación de Smith-Extensión vertical de la recesión gingival.

Fuente: Smith (1997)

PUNTUACIÓN  C R I T E R I O0  Sin evidencia clínica de exposición radicular.

1 

Se reporta como aquella sin evidencia clínica de la exposición radicular más una percepción subjetiva de hipersensibilidad dentinal en respuesta a una corriente de aire de 1 segundo y/o hay exposición clínicamente detectable de la UCA por más del 10% de la distancia estimada medio‐mesial a medio‐distal. 

2  Exposición horizontal a la UCA más del 10% pero no mayor a 25% de la distancia estimada medio‐mesial a medio‐distal. 

3  Exposición de la UCA más del 25% de la distancia medio‐mesial a medio‐distal pero no mayor del 50%. 

4  Exposición de la UCA más del 50% de la distancia medio‐mesial a medio‐distal pero no mayor del 75%. 

5  Exposición de la UCA más del 75% de la distancia medio‐mesial a medio‐distal hasta 100%. 

C R I T E R I O

0 Sin evidencia clínica de exposición radicular.

1

Se reporta como aquella sin evidencia clínica de la exposición radicular más una percepción subjetiva de hipersensibilidad dentinal y/o hay exposición clínicamente detectable de la UCA no mayor de 1mm verticalmente al margen gingival.

2 a 8 Exposición radicular de 2 a 8 mm extendiéndose verticalmente de la UCA a la base del defecto del tejido blando.

9 Exposición radicular más de 8 mm desde la UCA a la base del defecto del tejido blando.

*

Se presenta un asterisco siguiente al segundo dígito siempre y cuando el componente vertical del defecto del tejido blando invade la unión mucogingival o se extiende detrás de esta en la mucosa alveolar. La ausencia de un asterisco implica cualquiera: ausencia de la implicación de la unión mucogingival en el sitio indexado o sin su participación activa en el defecto del tejido blando.

  13

II.2.7.3 Clasificación de Nordland y Tarnow(16) : Clasificación de la Altura Papilar

Cuadro Nº 03: Clasificación de Nordland y Tarnow-Clasificación de la Altura Papilar.

Fuente: Norland y Tarrow(1998)

II.2.8 Factores que influyen sobre el grado de recubrimiento radicular.

II.2.8.1 Factores relacionados con el paciente(18).

La mala higiene oral después de la intervención, como ocurre con otros

tratamientos quirúrgicos periodontales, influye negativamente en el éxito de

los procedimientos para el recubrimiento radicular(Caffese y col.,1987).

Asimismo, el factor causal predominante en el desarrollo de recesiones

gingivales es el cepillado traumático y por esta razón, debe corregirse este

factor para asegurar un resultado optimo en todo procedimiento de

recubrimiento radicular. Un tema todavía polémico es el de la influencia

negativa del tabaquismo sobre el resultado de los procedimientos. Algunos

estudios informan que fumar produce resultado menos favorables en cuanto al

recubrimiento radicular después de los injertos libre y de la regeneración

tisular guiada (Miller, 1987; Trombelli y Sarabia, 1997; Muller y col., 1998;

Zucchelli y col., 2000), mientras otros no mostraron diferencias entre

fumadores y no fumadores (Tolmie y col., 1991; Harris, 1994).

PUNTUACIÓN C R I T E R I O

Normal La papila interdental rellena el espacio de la embrasadura en el grado apical del punto/área de contacto interdental.

Clase I El borde de la papila interdental está entre el punto de contacto interdental y el grado más coronal de la UCA interproximal (espacio presente pero no visible de la UCA interproximal)

Case II El borde de la papila interdental está en o apical a la CEJ interproximal pero coronal al grado apical de la UCA facial (UCA interproximal visible).

Clase III El borde de la papila interdental está al nivel con o apical a la UCA facial.

  14

II.2.8.2 Factores relacionados con el sitio(18).

Entre los factores específicos del sitio, el nivel del sostén periodontal

interdental puede ser el de mayor importancia para el resultado de los

procedimientos de recubrimiento radicular. Desde el punto de vista biológico,

el recubrimiento radicular completo puede obtenerse en recesiones de clases I

y II, mientras que cuando la pérdida de inserción de tejido conectivo involucra

también sitios dentarios proximales (recesiones clase III-IV), solo se puede

lograr recubrimiento parcial en vestibular(Miller, 1985).

II.2.8.3 Factores relacionados con la técnica(18).

Varios factores relacionados con la técnica pueden influir sobre el resultado de

tratamiento con injerto pediculado. Baldi y col. (1999) comprobaron una

asociación positiva entre la reducción de la recesión y el espesor del colgajo.

En sitios con recesiones de las clases I-II de Miller, el recubrimiento radicular

completo solo se consiguió cuando el espesor del colgajo era de 0,8mm. Sin

embargo, se pudo observar que para el resultado del tratamiento era indistinto

el uso de un colgajo pediculado de espesor total o de uno de espesor parcial

(Espinel y Caffese, 1981).

Un factor importante para el resultado del colgajo avanzado coronariamente es

la tensión del colgajo. Los mejores resultados clínicos se obtienen cuando el

colgajo se adapta pasivamente sobre la superficie radicular (Allen y Miller,

1989; Pini Prato y col., 2000). En un estudio realizado por Pini Prato y

col.(2000) se midió la tensión en colgajos alcanzados coronariamente para

comparar la magnitud de reducción de la recesión en sitios con tensión residual

en el colgajo o sin este factor. En los sitios probados que tenían una tensión

residual promedio de 6,5 g, el recubrimiento radicular fue del 78% a los 3

meses de la operación y el 18% de los sitios tratados mostraban recubrimiento

radicular completo, mientras que en los sitios de control con tensión residual

mínima o nula tuvieron recubrimiento radicular medio del 87% y

  15

recubrimiento radicular completo en el 45% de los casos. Además, en el grupo

de prueba se registró una asociación estadísticamente negativa entre la

magnitud de la tensión residual del colgajo y la cantidad de reducción de

recesiones.

Con respecto a los injertos, el espesor de estos es un factor que influye sobre el

éxito del tratamiento(Borghetti y Gardella, 1990). El espesor recomendado

para el injerto libre es de aproximadamente 2mm.

II- 3 Tratamientos de Recubrimiento Radicular

II.3.1 Técnicas de cubrimiento radicular

II.3.1.1 Colgajos

Los tejidos blandos adyacentes al defecto se colocan sobre la zona de retracción.

1.- Colgajos rotacionales

1.1 Colgajo posicionado lateralmente:

Esta técnica fue introducida por Grupe y Warren en el año 1956(18).

El desplazamiento consiste en un movimiento de rotación lateral. Inicialmente estos

colgajos se describieron como “colgajos de deslizamiento lateral”. Posteriormente se

mejoró el procedimiento, denominándose colgajo de posicionamiento lateral. Este

colgajo, debido a que tiene diferentes modificaciones de acuerdo con el tipo de

incisión, se le llama: colgajo de rotación oblicuo(Pennel y col., 1965), colgajo

rotado(Patur, 1977) y colgajo de trasposición(Bahat y col., 1990)(6).

  16

Fig. 6: Colgajo posicionado lateralmente

(Lindhle. Periodontología clínica. 3era edición. Buenos Aires: Panamericana; 2005.)

Fig. 7.A: Defecto de retracción superficial y estrecho

Fig. 7.B: Aumento de la dimensión de la encía.

(Periodontology 2000 Vol.2, 2002, 97-120)

  17

Técnica:(18)

- El procedimiento de colgajo rotacional se inicia con la preparación del sitio receptor.

Se hace una incisión con bisel invertido a lo largo de todo el margen de tejidos

blandos del defecto. Después de retirar el epitelio disecado de la bolsa se curetea bien

la superficie radicular expuesta.

- A una distancia aproximada de 3mm del borde de la herida que delimita el defecto

en el lado opuesto del área donante se realiza una incisión superficial que se extiende

desde el margen gingival hasta un nivel situado aproximadamente 3mm hacia apical

del defecto. Desde esta incisión se efectúa otra incisión horizontal y superficial, hasta

el borde opuesto de la herida. Con disección cortante se elimina el epitelio y la

porción externa del tejido conectivo dentro del área delineada por estas incisiones y

los bordes de la herida. De esta forma se crea un lecho receptor de 3mm a uno de los

lados del defecto y hacia apical de éste.

- Luego se diseca en el área donante adyacente un colgajo tisular para cubrir la

recesión. La preparación de este colgajo se inicia con una incisión superficial vertical,

paralela al borde de la herida de la recesión y a una distancia que exceda el ancho del

lecho receptor y la superficie radicular expuesta, de aproximadamente 3mm.

Esta incisión se extiende mas allá del nivel apical del lecho receptor y se termina

dentro de la mucosa de revestimiento con una incisión liberadora oblicua, dirigida

hacia el sitio de la recesión. A unos 3mm hacia apical del margen gingival del sitio

donante se hace una incisión que conecta la incisión vertical y la incisión realizada

previamente en torno de la recesión.

- Con disección cortante se prepara un colgajo de espesor parcial dentro del área

delineada por estas incisiones, de manera que quede una capa de tejido conectivo

recubriendo al hueso en el área donante, cuando el colgajo sea desplazado

lateralmente sobre la superficie radicular denudada. Es importante ejecutar la incisión

liberadora oblicua lo mas hacia apical posible para poder aplicar el colgajo tisular

sobre el lecho receptor sin someterlo a fuerzas desgarrantes cuando se muevan los

tejidos blandos adyacentes. Se rota unos 90º al colgajo preparado al suturarlo sobre el

lecho receptor.

  18

La sutura del colgajo debe asegurar una adaptación estrecha del colgajo pediculado

sobre el lecho receptor. Durante 2 o 3 minutos se aplica presión sobre el colgajo para

mejorar la adaptación. Luego se aplica un apósito periodontal para proteger el área

quirúrgica durante la fase inicial de la curación.

- Después del retiro del apósito y de las suturas, por lo general a los 10-14 días, se

instruye al paciente para que evite la limpieza mecánica de los dientes durante 2

semanas mas, pero usando enjuagues con una solución de clorhexidina al 0.12% dos

veces por día como medio para controlar la placa.

1.2 Colgajo doble papila:

Cuando el movimiento lateral es hacia mesial y distal del defecto, el colgajo

rotacional se denomina “colgajo de doble papila”(18).

Las indicaciones de esta técnica son el recubrimiento de recesiones únicas(anchas-

superficiales o estrechas-profundas) con áreas adyacentes a la superficie a recubrir que

presente una encía queratinizada de grosor y ancho adecuado(sin recesiones) y una

cortical ósea gruesa, un vestíbulo profundo. El aspecto estético es adecuado. Hoy en

día estos colgajos apenas se usan en distintos estudios de cirugía(2).

Fig. 8: Colgajo Doble Papila

(Periodontology 2000 Vol.2, 2002, 97-120)

  19

2.- Colgajos desplazados

El desplazamiento consiste en un movimiento vertical en dirección coronal. El colgajo

semilunar se diferencia de posicionado coronalmente en el tipo de incisión y en la

colocación de las suturas(6).

2.1 Colgajo posicionado coronalmente:

En 1973 Bernimoulin introdujo una nueva técnica combinando el injerto de encía

libre y colgajo posicionado coronalmente donde demostró que el colgajo

reposicionado coronalmente con injerto de encía libre son tratamientos para

recesiones gingivales localizadas o múltiples (17).

Como la mucosa de revestimiento es elástica, un colgajo levantado mas allá de la

conexión mucogingival puede posicionarse en dirección coronal para cubrir la

superficie radicular expuesta(18).

Mendes y cols. empleando esta técnica mostraron una cobertura media de 72,17%

en casos de retracciones periodontales extensas. Allen y Millar lograron un

recubrimiento radicular del 84% y Harris mostró 98% del éxito en el cubrimiento

radicular de recesiones clase I de Miller usando colgajos desplazados

coronalmente(39).

Silva y col (2006) realizaron un estudio para evaluar el éxito de un colgajo

posicionado coronalmente en pacientes con hábitos de fumar, se trato dientes con

recesiones clase I (Miller). La muestra consistía de 10 pacientes que fumaban mas

de 10 cigarros diarios y 10 pacientes que no fumaban; los parámetros fueron:

profundidad al sondeado, nivel de inserción clínica y aumento ápico-coronal de la

encia queratinizada. Los resultados indicaban que los pacientes que fumaban

presentaban mayor recesión a los 6 meses y menor porcentaje de recubrimiento

radicular. El porcentaje de recubrimiento radicular para los que no fumaban fue de

93.3% y para los pacientes fumadores fue del 69.3%(19)

  20

Fig. 9: Colgajo posicionado coronalmente

(Lindhle. Periodontología clínica. 3era edición. Buenos Aires: Panamericana; 2005.)

Técnica(18):

- Esta técnica se inicia con la aplicación de dos incisiones liberadoras divergentes

hacia apical, que se extiende desde un punto coronario hasta la conexión cemento-

adamantina siguiendo la línea del eje dental por mesial y distal, hasta la mucosa de

revestimiento.

- Se prepara un colgajo de espesor parcial con disección cortante por mesial y distal de

la recesión y se conecta con una incisión intrasulcular. Por apical del margen retraído

de la cara vestibular del diente se levanta un colgajo de espesor total para mantener el

máximo espesor del colgajo que se utilizará para recubrir la raíz. A unos 3mm por

apical de la dehiscencia ósea se realiza una incisión a través del periostio y luego una

disección roma en la mucosa de revestimiento vestibular para liberar la tensión. La

disección roma se extiende por vestibular lateralmente hasta poder ubicar el injerto

mucoso fácilmente hacia coronal a nivel de la conexión cemento-adamantina.

- Se avanza el colgajo tisular en sentido coronario, se ajusta para su máxima

adaptación sobre el lecho receptor preparado y se fija a nivel de la conexión cemento-

adamantino suturando el colgajo al lecho de tejido conectivo en las regiones de la

papila. Se aplican suturas laterales adicionales para cerrar con cuidado.

  21

2.2 Colgajo semilunar

Este procedimiento fue postulado por Tarnow en el año 1986, siendo un

procedimiento conservador y sencillo. Diferentes estudios muestran alta tasa de éxito

con este procedimiento, de todas maneras se deben hacer mas estudios a largo plazo

para poder valorar los resultados con respecto a la predictibilidad y el porcentaje en la

reducción de la recesión.(20).

Sandro y col. (2009) efectuaron una prueba clínica controlada para evaluar

comparativamente el éxito a largo plazo del procedimiento de injerto tisular conectivo

subepitelial versus el colgajo semilunar para el tratamiento de recesión gingival clase I

(Miller). Fueron seleccionados 17 pacientes con recesiones gingivales bilaterales clase

I de Miller. Se asignaron al azar 2 grupos, uno para recibir el procedimiento de injerto

de tejido conectivo subepitelial y el otro el de colgajo semilunar. Se evaluó la altura y

en el ancho de la recesión gingival, el ancho y el espesor del tejido queratinizado, la

profundidad al sondaje y el nivel clínico de adhesión en un periodo de 6 a 30 meses

posterior a la cirugía. También se evaluó la satisfacción del paciente con el grado de

estética y sensibilidad de la raíz. Los resultados obtenidos luego de los 6 meses se

mantuvieron invariables a lo largo del todo el estudio. Al final del mes 30 de control,

el porcentaje de cubrimiento de la raíz fue de 89.25% para el colgajo semilunar y de

96.83% para el injerto conectivo subepitelial. Los autores concluyen que ambos

procedimientos pueden ser usados para el tratamiento de recesión gingival clase I de

Miller(33).

Jesse y col. (2009) describieron un método para el reposicionamiento coronal de la

encía para la cobertura de la raíz de los incisivos centrales superiores realizando al

mismo tiempo el colgajo semilunar junto con una frenectomía al mismo tiempo. El

paciente fue una mujer de 43 años de edad que presentaba una apariencia anti-estética

con recesión gingival clase I de Miller que involucraba ambos incisivos centrales

superiores. El exámen clínico reveló la existencia de una gruesa encía queratinizada

con defectos mucogingivales Miller clase I y un frenillo que se extendía mas allá de la

unión mucogingival. La cobertura completa de la raíz fue exitosa sobre los incisivos

centrales superiores que inicialmente presentaban 2mm de recesión gingival; y el

frenillo residual se unió a un punto coronal sin sobrepasar el margen mucogingival. El

estudio demuestra la posibilidad de aplicar un procedimiento de colgajo semilunar

combinado con una frenectomía para el caso de incisivos centrales superiores(34).

  22

Fig. 10: Colgajo Semilunar

(Lindhle. Periodontología clínica. 3era edición. Buenos Aires: Panamericana; 2005.)

Técnica(18,21):

- Se realiza una incisión semilunar por apical de la recesión a una distancia del margen

del tejido blando que debe ser unos 3mm mayor que la profundidad de la recesión. La

forma de la incisión se delínea de modo que sea paralela a la curvatura del margen

gingival. La incisión se extiende dentro de la región papilar a cada lado del diente,

pero cuidando de mantener una base de anclaje amplia para asegurar la irrigación

sanguínea colateral al injerto pediculado.

- Se efectúa una disección de espesor parcial en el tejido situado por vestibular a

través de una incisión intrasulcar que se extiende hacia apical hasta el nivel de la

incisión semilunar. El colgajo de tejido blando medio-vestibular se reubica

coronariamente hasta el nivel de la conexión cemento-adamantina y se lo estabiliza

aplicando una presión ligera durante 5 min.

- No es necesario suturar pero se puede aplicar un apósito de cemento fotocurado para

proteger la herida.

  23

II.3.1.2 Injertos de tejido blando libre

Los tejidos blandos se transfieren desde una zona distante al área de retracción. El

injerto puede ser sumergido, cuando queda parcial o completamente cubierto por el

colgajo, o no sumergido, si se coloca sobre la superficie del lecho receptor(6).

El injerto de tejido blando libre es usado en uno o dos pasos para el recubrimiento

radicular en raíces denudadas, ésta es una modalidad de tratamiento y es usada en

varias situaciones clínicas, como en áreas que presentan carencia de tejido

queratinizado, con recesiones gingivales, las cuales serán tratadas efectivamente con

este tipo de injerto, para la creación de una zona adecuada de encia insertada y así

recubrir la raíz expuesta. Respecto a que esta técnica es mas predecible en cada caso,

esto va a depender de una correcta indicación, basada en: profundidad y ancho de la

recesión viabilidad de la zona donante, presencia de inserciones musculares y estética.

Aunque no hay muchos estudios comparativos, la literatura demuestra que los mejores

resultados se obtienen con injertos de tejido conectivo(5).

1.- Injertos no sumergidos

- Injerto de encía libre

Fig. 11: Injerto de encía libre

(Lindhle. Periodontología clínica. 3era edición. Buenos Aires: Panamericana; 2005.)

  24

El injerto de tejido blando epitelizado se denomina comúnmente injerto gingival libre.

También se ha descrito un procedimiento en dos pasos. En primer lugar, se incrementa

la encía con un injerto gingival libre y una vez cicatrizado, en un segundo paso, se

prepara un colgajo posicionado coronalmente que recubre el defecto gingival. (6)

Las ventaja de este injerto es que es una técnica muy versátil y previsible para crear

encia adherida y se puede efectuar para un único diente o para varios; existe una

fuente relativamente grande para obtener tejido donante y puede preverse una

“inserción reptante” o “creeping attachment” durante el año siguiente a la cirugía, lo

que da como resultado una cobertura adicional post-operatoria(18).

La desventaja de esta técnica es de que la herida en el paladar puede ser dolorosa, el

color puede ser difícil de igualar en áreas de importancia estética y la cobertura

radicular no siempre es previsible.

Indicaciones:

• Detención de la progresión de una recesión gingival.

• Establecimiento de una zona adecuada de encia adherida( para facilitar los

procedimientos de higiene oral), la mejora estética y su asociación a técnicas

de frenectomía para prevenir la reaparición de las tensiones y la consiguiente

recidiva.

2.- Injerto sumergidos

El injerto de tejido conectivo subepitelial es una combinación de un injerto libre de

tejido conectivo con un injerto pediculado de tejidos blandos. Para la cobertura del

injerto se han propuesto colgajos de posicionado lateral o colgajos de doble papila. El

mas empleado es el colgajo posicionado coronalmente. Para evitar las incisiones

verticales de liberación, algunos autores practican incisiones horizontales. También se

emplea la técnica “en sobre”, con o sin incisiones verticales verticales. Para el

tratamiento combinado de las retracciones adyacentes se ha propuesto una

modificación de la técnica en sobre, que es la tunelización.

Al principio se utilizaba un injerto de tejido conectivo parcialmente epitelizado: el

margen epitelial del injerto no se separaba, sino que se dejaba coronalmente al margen

  25

del colgajo. Para mejorar los resultados estéticos se ha propuesto eliminar el collar

epitelial y sumergir completamente el injerto por debajo del colgajo.

- Injerto de tejido conectivo subepitelial

Este tipo de injerto se fundamenta en los estudios de Karting y col (1972) y en los de

Stambaugh y Gorden (1974) que demostraron que el tejido epitelial viene determinado

genéticamente por el tejido conectivo subyacente(2). Esta técnica descrita por Edel en

1974 y popularizada por Langer y Langer en 1985,a pesar de las modificaciones es la

técnica de elección para el tratamiento de recesión gingival.

Ventajas:

- Pocas molestias post-operatorias

- Injerto de color rosado queratinizado (estética)

- Menor reducción del injerto por tener menos fibras elásticas.

Desventajas:

- Técnica difícil.

Bouchar y col (1994) realizaron un estudio para evaluar los efectos estéticos clínicos

del injerto de tejido conectivo subepitelial para el recubrimiento radicular, se usó el

procedimiento tradicional y se comparó este mismo injerto pero con una modificación

en la técnica. En el primero grupo, el collar epitelial del injerto fue preservado y luego

expuesto; en el segundo grupo, el collar epitelial del injerto fue removido y las áreas

con recesión fueron condicionadas con acido cítrico. Los resultados fueron que no

hubo diferencias significativas, es decir que usando ambas técnicas los resultados

observados son similares(22).

Bruno y col (2000) realizaron un reporte de caso para examinar el tipo de inserción

que puede ocurrir después del recubrimiento radicular de una recesión con un injerto

de tejido conectivo subepitelial. Se realizó en un hombre de 56 años, que presentaba

recesión generalizada, a los 12 meses se le hizo una biopsia donde se encontró

formación de hueso, cemento y ligamento periodontal. Las fibras de Sharpey fueron

observadas dentro de la nueva formación de hueso y cemento. El ligamento

  26

periodontal fue organizado y se encontró paralelo al diente. La porción patológica de

la superficie radicular expuesta fue cubierta por tejido conectivo con un rango de 3 a

5mm de longitud. El tejido conectivo aparece en intimo contacto con la superficie

irregular de la dentina. El tejido conectivo es altamente vascularizado y tiene tejido

adiposo. No hay evidencia de reabsorción o anquilosis en cualquier área seccionada.

Se observó que el colocar un injerto de tejido conectivo subepitelial da lugar a un

marcado mejoramiento estético en las recesiones gingivales; sin embargo, la cobertura

radicular completa, no fue alcanzada en ninguno de los sitios pero hubo un aumento

marcado en la altura gingival y la estética(23).

- Otras técnicas:

1.- Técnica del túnel:

Debido a la necesidad de tratar múltiples recesiones gingivales adyacentes a nivel

anterior en una sola cirugía, creando un trauma mínimo después de la cirugía que

implique un compromiso estético y un retraso en su cicatrización, una de las técnicas a

elegir seria la técnica túnel(25).

Santarelli y col (2001) realizaron un estudio para demostrar la efectividad del injerto

de tejido conectivo empleando la técnica de túnel, realizaron un reporte de caso de

recubrimiento radicular completa en dientes anteriores del maxilar superior, donde

concluyen que esta técnica es beneficiosa en recesiones clase I y II (Miller).

Fernando y col. (2008) reportan un estudio clínico con un seguimiento de 3 años en el

cual se efectuó un injerto de tejido conectivo subepitelial empleando la técnica túnel

para tratar múltiples recesiones gingivales y describe una técnica empleada para

agrandar la extensión del injerto. El estudio se efectuó en una paciente mujer de 41

años que presentaba recesiones gingivales múltiples. Durante la terapia básica, el

índice de sarro fue del 23% y el índice gingival fue del 12% por lo que se propuso

efectuar el injerto de tejido conectivo subepitelial con la técnica de túnel a fin de

proporcionar el recubrimiento radicular de recesiones Miller clase I en los dientes 8 al

11 y una recesión Miller clase III en el diente 12. Durante de la cirugía se efectuó un

corte de sección transversal para alargar el injerto de tejido conectivo subepitelial. Dos

meses después del procedimiento quirúrgico, el tejido insertado era prácticamente

homogéneo y sin signos de las incisiones o marcas de las suturas. Luego de 3 años de

  27

seguimiento, el recubrimiento medio de las recesiones gingivales fue de 2.2 a 2.9

mm(74.2%) el cual correspondió a la ganancia de tejido queratinizado en adición a la

ganancia de espesor. En una evaluación a largo plazo, la técnica del túnel más el

injerto de tejido conectivo subepitelial fue exitoso para el tratamiento de recesiones

gingivales múltiples(35).

Fig. 12: Técnica del Túnel

(Periodontology 2000 Vol.2, 2002, 97-120)

Técnica:

- Cuando deban tratarse múltiples recesiones adyacentes, los “sobres” se preparan

para cada diente. Sin embargo, las incisiones divisorias laterales se extienden de modo

que los múltiples sobres queden conectados por mesial y por distal, formando un túnel

en la mucosa. Hay que tener cuidado para evitar el desprendimiento de las papilas.

- El injerto se ubica delicadamente dentro del túnel y se fijan sus extremos por mesial

y distal con dos suturas interrumpidas. Pueden aplicarse suturas de tracción para

avanzar coronariamente el colgajo de mucosa sobre las porciones del injerto de tejido

conectivo. Luego se aplica presión durante 5 minutos para adaptar estrechamente el

injerto sobre la superficie radicular y el tejido blando que lo cubre.

  28

2.- Técnica del “sobre”:

En la técnica del “sobre”, el sitio receptor se prepara eliminado primero

el epitelio del surco con una incisión a bisel interno.

Luego se prepara un “sobre” por apical y lateral de la recesión, mediante incisiones

divisorias. La profundidad de las preparaciones es de 3-5mm en todas las direcciones.

En dirección apical, la preparación del sitio debe extenderse mas allá de la conexión

mucogingival, para facilitar la aplicación del injerto de tejido conectivo y permitir el

avance coronario del colgajo mucoso en el momento de suturar.

Para obtener un injerto de tejido conectivo de dimensiones adecuadas puede usarse

una plantilla de lámina metálica. El injerto, que se obtiene con la técnica de “puerta

trampa” se inserta en el “sobre” preparado y se lo posiciona de manera que cubre la

superficie radicular expuesta.

Para asegurar el injerto en su posición se lo sutura. Para avanzar coronariamente el

colgajo mucoso puede aplicarse una sutura de tracción cruzada. A fin de adaptar el

injerto sobre la superficie radicular y el tejido blando que lo recibe, presionar el área

durante 5 minutos.

Fig. 13: Técnica del Sobre

(Lindhle. Periodontologia clínica. 3era edición. Buenos Aires: Panamericana; 2005.)

  29

3.- Técnica “Puerta Trampa”:

Esta técnica sirve para la obtención propiamente dicha del injerto de tejido conectivo

subepitelial que proviene del paladar o de la almohadilla retromolar.

Técnica:

1.- A 3mm hacia apical del margen de tejido blando se hace una incisión horizontal

perpendicular a la superficie ósea subyacente.

2.- La extensión M-D será determinada por la extensión requerida del injerto de tejido

conectivo subepitelial. Para facilitar la cosecha del injerto puede hacerse una incisión

vertical liberadora a nivel de la terminación mesial de la incisión primaria.

3.- Luego se hace una incisión que va desde la línea de la primera incisión y se dirige

apicalmente, para efectuar una incisión divisora de la mucosa palatina

4.- Usar un periostótomo pequeño o bisturí para liberar el injerto de tejido conectivo

del hueso. Se puede suturar el injerto antes de sacarlo del área donante para facilitar su

aplicación en el lecho receptor.

II.3.1.3 Tratamientos aditivos

Para mejorar la unión biológica entre las superficies de la raíz y los tejidos blandos de

recubrimiento se han diseñado varios procedimientos adicionales.

II.3.1.3.1 Agentes modificadores de la superficie radicular

El ácido cítrico y clorhidrato de clorhexidina fue preconizado por Miller donde nos

dicen que este ácido elimina el barrillo dentario presente en el defecto gingival, luego

este crea una nueva inserción de tejido fibroso debido a las fibras colágenas presentes

en la dentina que luego este va a tomar contacto con las fibras del tejido conectivo del

  30

injerto. Se han recomendado frotar las raíces con acido cítrico de pH 1 durante 3

minutos o con clorhidrato de tetraciclina (50-125 mg/ml durante 3-5 min).

Niveus y col (1983) demostraron en un estudio hecho en perros que no había ningún

efecto en la pulpa cuando se acondicionaba la superficie radicular con acido

cítrico(26).

II.3.1.3.2 Proteínas de la matriz de esmalte

Un gel de proteínas de la matriz del esmalte se aplica sobre la superficie de la raíz,

previamente acondicionada durante 2 min con gel de EDTA al 24 %.(6).

Los derivados de la matriz del esmalte son previsibles en la inducción de la formación

de las fibras de cemento acelulares extrínsecas, esto solo se ha documentado en

estudios histológicos. Además no solo provoca la nueva formación de tejido

mineralizado también estimula los depósitos de matriz en la capa pre-existente de

cemento, promoviendo la proliferación celular en inserción, diferenciación y

regulación en la producción de la matriz acelular(27).

Mc Guire y col (2003) realizaron estudios evaluando la efectividad del colgajo

posicionado coronalmente con derivados del esmalte versus injerto de tejido conectivo

subepitelial posicionado coronalmente. Evaluaron parámetros clínicos, encontrando

que no habían diferencias significativas en cuanto al recubrimiento radicular, los

porcentajes fueron 93.8% y 95% respectivamente. En cuanto al porcentaje de

recubrimiento radicular completo se obtuvo que el colgajo con derivados de la matriz

del esmalte tenia 89.5% mientras que la del tejido subepitelial fue de 79%(28).

Reza y col. (2009) compararon los procedimientos clínicos recientes como el

tratamiento de recubrimiento radicular usando colgajo avanzado coronal en

combinación con una matriz dérmica acelular con o sin derivados de la matriz del

esmalte. Un total de 36 pacientes con recesiones gingivales clase I y II fueron

escogidos 15 de ellos. Se seleccionaron al azar dos grupos: uno para el estudio del

colgajo con matriz acelular y derivados de la matriz del esmalte, y el otro únicamente

para el colgajo avanzado coronalmente y matriz acelular. Luego de 6 meses después

de tratamiento se controló la profundidad y el ancho de recesión gingival, el ancho del

tejido queratinizado y la posición de la unión mucogingival. Los resultados obtenidos

muestran 82.75% de eficiencia para el primer tratamiento y 88.89% para el segundo

tratamiento. El estudio concluye en que la aplicación de la matriz derivada del esmalte

  31

junto al procedimiento de colgajo avanzado coronal mas la matriz acelular, no mejora

la eficacia clínica del tratamiento(29).

II.3.1.3.3 Regeneración tisular guiada

El uso de técnicas de regeneración tisular guiada ha sido sugerido para el tratamiento

de recesiones gingivales. Se han utilizado membranas reabsorbibles, no reabsorbibles,

no reabsorbibles con refuerzo de titanio, combinación de estas con tejidos conectivos,

derivados de la matriz del esmalte, colgajos posicionados coronalmente, demostrando

resultados controvertidos.

Trombelli y col (1997) analizaron los resultados de 22 pacientes presentando recesión

Miller clase I o II, 9 de los pacientes fumaban y 13 no fumadores, todos fueron

tratados con RTG. A los 6 meses, se encontró recubrimiento radicular en un 57% para

los fumadores y 78% para los no fumadores. Un recubrimiento radicular completo fue

observado en un paciente fumador(11%) y en 5 no fumadores(38%).(19).

II.3.1.3.3.1 Membranas no reabsorbibles

Al principio se emplearon membranas de politetrafluoroetileno. Para crear un espacio

entre la membrana y la raíz se sugirió el empleo de suturas de teflón que atravesaban

la membrana en dirección mesiodistal, la colocación de una lamina de oro curvada

bajo la membrana o el empleo de minitornillos. También se han utilizado membranas

de tetrafluoroetileno expandido reforzado con titanio.

Ito y col (1996) realizaron un estudio, en el cual trataron recesiones gingivales con

membranas de politetrafluoroetileno, ellos presentaron dos casos: en el primero la

superficie radicular se acondiciono con pasta de minociclina con torundas de algodón

por 3 minutos y el otro caso fue con tetraciclina al 10% con torundas de algodón

también por 3 minutos. El presente estudio demostró que en ambos casos no habían

diferencias significativas en cuanto al porcentaje de recubrimiento radicular,

encontrando en ambos grupos una mejor estética y reducción en la hipersensibilidad

dentinal(31).

  32

II.3.1.3.3.2 Membranas reabsorbibles

Para comparar estas membranas utilizaban en la regeneración tisular guiada se han

utilizado varios materiales reabsorbibles. Se han efectuado pruebas clínicas con ácido

poliláctico y ésteres del ácido cítrico, copolímeros del acido poliláctico-poliglicólico,

poliglactina y colágeno.

Cetiner y col. (2003) realizaron un estudio para evaluar la efectividad de la RTG

usando dos membranas reabsorbibles versus injerto de tejido conectivo en recesiones

gingivales evaluadas en 12 meses. Se trató a 22 pacientes voluntarios de 22 a 58 años

de edad donde se excluyeron a los pacientes fumadores. En la RTG, se realizó un

colgajo reposicionado coronalmente, el injerto de tejido conectivo tuvo un

procedimiento similar. Los resultados en cuanto al recubrimiento radicular fue mayor

en el injerto de tejido conectivo en un 86.3% mientras que en la RTG con membrana

reabsorvible de ácido poliglicólico fue de 74.3% y la membrana de aloinjerto de

duramadre deshidratada fue de 69.6%; demostrándose así que el injerto de tejido

conectivo es superior a la RTG como se han demostrado en otros estudios como

Trombelli, Zucchelli a pesar que no se encontraron diferencias significantes en cuanto

a la técnica(32).

II- 3.2 Resultado clínico de los procedimientos de recubrimiento radicular(18).

Aunque la principal indicación para efectuar procedimientos de recubrimiento radicular es el

requerimiento estético por parte del paciente, casi no hay estudios que incluyan la estética

como meta indicadora de éxito. En su lugar, la variable mas usada para determinar el éxito es

la cantidad de recubrimiento radicular obtenida, expresada como porcentaje de la profundidad

inicial de la recesión. En algunos estudios también se analiza la proporción de sitios tratados

que muestran recubrimiento radicular completo.

Un resumen de estudios publicados con datos para calcular la magnitud inicial promedio de la

recesión inicial que ha sido cubierta con éxito tras el tratamiento muestra que puede esperarse

un promedio de 63-86% de recubrimiento radicular, según el tratamiento realizado.

  33

En el siguiente cuadro se sintetizan los datos disponibles sobre pronóstico de recubrimiento

radicular completo con el uso de diversos procedimientos. El porcentaje promedio de

recubrimiento radicular completo después de procedimientos de injerto pediculado o libre

varía entre 28 y 61%, la cifra mas baja es para el injerto de tejido blando epitelizado y la mas

alta, para el injerto de tejido conectivo; demostrándose así en los siguientes estudios:

Cuadro Nº 4: Pronóstico de recubrimiento radicular con el uso de diversos procedimientos.

(Lindhle. Periodontologia clínica. 3era edicion. Argentina: Panamericana;2005)

Chambrone L y col. (2008) efectuaron un estudio comparativo para determinar el

tratamiento mas efectivo para los defectos de recesión gingival clase I y II (Miller).

Compararon dos procedimientos de injerto epitelial , el injerto de tejido conectivo

subepitelial(ITCS) versus la regeneración tisular guiada(RTG). De un total de 578

candidatos con recesiones gingivales clase I y II de Miller y que no habían sufrido

caries ni restauraciones se escogieron a 23 como los mas representativos. Los

resultados indicaron una reducción mayor reducción de la recesión gingival para los

pacientes con ITCS que para los RTG, aunque los cambios a nivel clínico no fueron

significativos, si lo fue la ganancia en el espesor del tejido queratinizado, lo cual

significó considerar al ITCS como el procedimiento estándar de preferencia en el

tratamiento de las recesiones gingivales(24).

  34

Trombelli y cols. mostraron una diferencia significativa en el promedio de

cubrimiento radicular cuando compararon RTG mediante membranas bioabsorbible

(48% de cubrimiento) con injertos de tejido conectivo (81% de cubrimiento). En otro

estudio se comparó la RTG con una técnica bilaminar y los autores concluyeron que el

porcentaje de cubrimiento radicular utilizando RTG es del 50 % mientras que para la

técnica bilaminar es del 82% (46). Harris, soporta esta misma conclusión, reportando

que el 92% en promedio obtenido por RTG en los primeros seis meses, se reduce a un

58% después de una evaluación realizada a los 25 meses. Una revisión sistemática

divulgada en 2008, teniendo como referencia 568 publicaciones en donde se

comparan la regeneración tisular guiada, el AMDA y la TB concluye que esta última

debe ser considerada el estándar de oro cuando se desea cubrir recesiones gingivales.

Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a

los niveles de inserción clínica al comparar las tres técnicas. Estos resultados son

corroborados por otra revisión sistemática realizada por Oates y cols.

recientemente(30).

II-6 Factores de éxito

Miller ha descrito los factores que están asociados con el éxito del recubrimiento

radicular:

a) Adecuado suministro de sangre adecuado de los tejidos adyacentes al lecho del

injerto, parece ser el factor mas importante para la supervivencia de éste. También, la

papila interdental, proveerá al tejido injertado, abundante suplemento de sangre; en

casos donde haya una papila estrecha, se debería aumentar la preparación del lecho en

dirección apicoronal para aumentar vascularidad-avascularidad en el sitio receptor.

b) Características de la incisión en el sitio receptor es lo mas importante para tener

óptimo suplemento sanguíneo en el injerto:

- Incisiones horizontales y verticales deberían ser hechas en un ángulo de 90º,

en un punto de unión.

  35

- Las incisiones biseladas pueden dar como resultado espacios muertos entre el

injerto, su lecho y los suplementos de sangre comprometidos.

- Las incisiones verticales en el sitio receptor deben estar cerca al ángulo de la

línea adyacente a los dientes, para que el ancho quirúrgico de la papila este

presente y consecutivamente facilite la sutura y así aumentar el suplemento

sanguíneo en el área de la papila.

c) Los bordes biselados deben evitarse en el sitio donador del tejido. Si el tamaño del

injerto es menor comparado con el sitio receptor, será riesgo alto de fracaso porque no

tendrá contacto directo con la periférie del sitio receptor y el flujo de sangre se dañará.

La presencia de tejido conectivo del paladar a lo largo de la superficie entera del

injerto, asegurara que los capilares entren en contacto directo con los vasos

sanguíneos en el periostio del sitio receptor y de esta manera establecer

inmediatamente la circulación sanguínea.

d) La falta de adaptación adecuada entre el injerto y la porción vascular-avascular del

sitio receptor, la falta de ésta hará que los bordes del tejido injertado resulten

necróticos.

II-7 Factores de riesgo

Miller también ha establecido una correlación directa entre el recubrimiento radicular

con injerto de encia libre y el fumar(mas de 10 cigarrillos al día). Los efectos

negativos de fumar en el recubrimiento radicular parece ser muy significante en las

primeras 2 semanas post-operatorias. Por consiguiente, los pacientes deben abstenerse

de fumar durante dos semanas después de la cirugía, los fumadores ligeros(menos de

5 cigarros/diía) han demostrado el mismo nivel de éxito en el recubrimiento radicular

que aquellos no fuman.

La relación entre fumar y el éxito del recubrimiento radicular, es aún contradictorio.

Ya que hay estudios que muestran que el fumar disminuye el éxito del recubrimiento

radicular. Como en un estudio donde se uso injerto de encía libre y la técnica de

  36

regeneración tisular guiada donde los fumadores mostraron menor éxito en el

recubrimiento radicular.

Mientras que en dos estudios donde usaron injerto de encía libre los resultados no

parecían ser afectados por el consumo de tabaco, en vista del número crecimiento de

estudios que demuestren que el tabaco tiene un efecto negativo en la cicatrización de

la herida periodontal, es razonable considerarlo como un factor de riesgo.

II-4 Consideraciones de Cicatrización(18).

La cicatrización es un proceso natural que posee el cuerpo para regenerar los tejidos

de la dermis y epidermis que han sufrido una herida. Cuando una persona posee una

herida, en el proceso de recuperación se llevan acabo una serie de complejos

fenómenos bioquímicos que se suceden para reparar el daño. Estos fenómenos ocurren

con cierto solapamiento temporal y pueden ser divididos para su estudio en las

siguientes fases: inflamatoria, proliferativa y de remodelación.

- En la fase inflamatoria, se fagotizan y eliminan las bacterias y suciedad, y se liberan

factores que producen la migración y división de las células que toman parte en la fase

proliferativa.

- En la fase proliferativa se caracteriza por la angiogénesis, la deposición de colágeno,

la formación de tejido granular, la epitelialización y la contracción de la herida. En la

angiogénesis, crecen nuevos vasos sanguíneos a partir de células endoteliales. En la

fibroplasia y formación de tejido granular, los fibroblastos crecen y forman una nueva

matriz extracelular provisoria mediante la excreción de colágeno y fibronectina.

- En la epitelialización, las células epiteliales se desplazan sobre la herida cubriéndola.

En la contracción, los miofibroblastos ayudan a reducir el tamaño de la herida; ellos

se toman de los bordes de la herida y se contraen utilizando un mecanismo similar al

que poseen las células de los músculos lisos. Cuando las células han cumplido con su

cometido, las células no utilizadas sufren una apoptosis.

  37

- En la fase de maduración y remodelado, el colágeno es remodelado y realineado a lo

largo de las líneas de tensión y las células que ya no se precisan son eliminadas

mediante una apoptosis(41).

II.4.1 Cicatrización de tejidos blandos sobre la superficie radicular cubierta

II.4.1.1 Cicatrización de injertos pediculados de tejido blando(18).

La cicatrización en el área donde el injerto pediculado esta en contacto con la

superficie radicular denudada fue estudiada por Wilderman y Wentz (1965) en perros.

Según estos autores, el proceso de cicatrización puede dividirse en cuatro estadios

diferentes:

1.- Estadio de adaptación( de 0 a 4 días)

El colgajo ubicado lateralmente esta separado de la superficie radicular expuesta por

una delgada capa de fibrina. El epitelio que cubre al colgajo de tejido transplantado

empieza a proliferar y toma contacto con la superficie dental a nivel del borde

coronario del colgajo después de algunos días.

2.- Estadio de proliferación(de 4 a 21 días)

En la fase inicial de este estadío, la capa delgada de fibrina situada entre la superficie

y el colgajo es invadido por tejido conectivo, que prolifera desde la cara interna del

colgajo. A diferencia de las áreas donde la cicatrización ocurre entre dos superficies

de tejido conectivo, el crecimiento de tejido conectivo dentro de la capa de fibrina

solo puede ocurrir desde una de las superficies. Después de 6 -10 días se observa la

aposición de una capa de fibroblastos sobre la superficie radicular. Se cree que estas

células se diferencian a cementoblastos en un estadio ulterior de la curación. Al

concluir la fase de proliferación se forman fibras colágenas delgadas en adyacencias

de la superficie radicular, aunque no se ha observado una unión fibrosa entre el tejido

conectivo y la raíz. Desde el borde coronario de la herida prolifera apicalmente el

epitelio a lo largo de la superficie radicular. Según Wilderman y Wentz (1965), la

proliferación de epitelio hacia apical puede cesar dentro de la mitad coronaria del

  38

defecto, aunque a menudo se ha observado también un crecimiento apical adicional

del epitelio.

3.- Estadio de inserción (de 27 a 28 días)

Durante este estadío de la cicatrización se insertan fibras colágenas delgadas en una

capa de cemento nuevo formado sobre la superficie radicular en la porción apical de la

recesión.

4.- Estadio de maduración

El último estadío de la curación se caracteriza por la formación continua de fibras

colágenas. Después de 2-3 meses se insertan haces de fibras colágenas en la capa de

cemento que esta en la porción apical de la recesión.

Los resultados de estudios experimentales en monos y perros sobre características de

curación de la herida periodontal fueron interpretados como indicativos de que el

tejido conectivo gingival no posee la capacidad para formar una nueva inserción de

tejido conectivo, pero en cambio puede inducir reabsorción radicular. Este hallazgo es

de particular interés cuando se considera el fundamento específico para el tratamiento

de recesiones gingivales por medio de injertos de tejido blando libres o pediculados.

Como en estas intervenciones quirúrgicas el tejido conectivo gingival es puesto en

contacto con una superficie radicular denudada, es dable esperar que haya resorción

radicular. La razón por la cual ésta no es una complicación común después de este

tipo de tratamiento puede explicarse por dos acontecimientos posibles. Puede ocurrir

que las células del ligamento periodontal formen una inserción fibrosa en la superficie

radicular o bien que las células epiteliales proliferen apicalmente y formen una barrera

protectora (epitelio de unión largo) hacia el tejido conectivo gingival.

Los estudios histológicos para develar cual de los tipos de inserción se produce

después del tratamiento de recesiones con injertos pediculados indican que en parte

del defecto puede formarse una nueva inserción de tejido conectivo y neoformación

de cemento. En el trabajo de Wilderman y Wentz (1965) se halló que se había

formado una nueva inserción de tejido conectivo de aproximadamente 2mm y una

inserción epitelial de la misma altura, en la porción del defecto cubierta por tejido

  39

blando, es decir que alrededor del 50% del defecto cubierto exitosamente mostraba

nueva inserción de tejido conectivo.

Gottow y col. (1986) examinaron los resultados de la curación después del

tratamiento, con colgajo avanzado coronariamente, de recesiones producidas en

experimentos con perros. El análisis histológicos después de 3 meses de curación

reveló que un promedio del 20% de la longitud apicoronaria del defecto original había

quedado expuesta debido a recesión durante la curación, 40% estaba cubierto por

epitelio y 40% demostraba nueva insersición de tejido conectivo. Lo factores

determinantes del tipo de resultado en la curación fueron el tamaño y la forma del

defecto. La posibilidad de lograr una nueva inserción de tejido conectivo en la

porción apical del defecto parece bastante mejor en las recesiones estrechas que en las

anchas, muy probablemente porque el ligamento periodontal en las partes laterales del

defecto servirán como fuente de tejido de granulación, desde el cual puede

desarrollarse una nueva conexión de tejido conectivo.

II.4.1.2 Cicatrización de injertos libres(18).

Oliver y col (1968) y Nobuto y col (1988) realizaron estudios en monos sobre la

cicatrización de injerto libres de tejidos blandos sobre el lecho receptor, donde la

cicatrización la dividieron en:

Fase Inicial( de 0 a 3 días):

Se puede observar una capa delgada de exudado entre el injerto y el lecho receptor.

Durante este periodo, el injerto sobrevive con una circulación plasmática “avascular”

proveniente del lecho receptor. Por consiguiente resulta esencial para la supervivencia

del injerto que se establezca un contacto estrecho con el lecho receptor subyacente en

oportunidad de la operación. Una capa gruesa de exudado o un coágulo de sangre

puede obstaculizar la “circulación plasmática” y ocasionar el rechazo del injerto. El

epitelio del injerto libre se degenera pronto en la fase de cicatrización inicial y mas

tarde se descama. Al aplicar un injerto sobre una recesión, parte del lecho receptor

será la superficie radicular avascular. Como el colgajo depende de la naturaleza de su

lecho para la difusión del plasma y la revascularización ulterior; el uso de injertos

libres para el tratamiento de las recesiones gingivales conlleva un alto riesgo de

  40

fracaso. El área del injerto sobre la superficie radicular avascular debe recibir

nutrientes del lecho de tejido conectivo que rodea la recesión. Por ello la cantidad de

tejido que puede mantenerse sobre la superficie radicular esta limitada por el tamaño

del área avascular(18,5).

Fase de revascularización ( de 2 a 11 días ):

Después de 4 a 5 días de cicatrización se establecen anastomosis entre los vasos

sanguíneos del lecho receptor y los del tejido injertado. De esta manera, se restablece

la circulación de la sangre en los vasos sanguíneos preexistentes del injerto. El tiempo

siguiente se caracteriza por la proliferación de capilares, que gradualmente dan como

resultado una densa red de vasos sanguíneos en el injerto. Al mismo tiempo se

establece una unión fibrosa entre el injerto y el lecho de tejido conectivo

subyacente(18, 5).

Fase de maduración de tejido ( 11 a 42 días)

Durante este periodo, la cantidad de vasos sanguíneos en el transplante se reduce

gradualmente y después de unos 14 días, el sistema avascular del injerto aparece

normal. Asimismo, en este estadío de cicatrización el epitelio madura en forma

paulatina con formación de una capa queratinizada.

La aparición y el mantenimiento de una “circulación plasmática” entre el lecho

receptor y el injerto durante la fase inicial de cicatrización es crítica para el resultado

de este tipo de terapia. Por eso, a fin de asegurar las condiciones óptimas para la

cicatrización es preciso eliminar la sangre que queda entre el injerto y el lecho

receptor ejerciendo presión sobre el injerto después de suturarlo(18,5).

II.4.3 Factores que afectan la cicatrización(18, 3, 21)

Histocompatibilidad

El cemento de la superficie radicular es usualmente contaminado por su

exposición en el ambiente bucal siendo las raíces largas las más expuestas.

  41

Ningún estudio clínico ha demostrado la influencia que tiene esta exposición

en los resultados del recubrimiento radicular.

La remoción del biofilm en la porción expuesta de la superficie radicular

parece ser de importancia para la cicatrización.

Recientemente, los resultados de un estudio comparativo sugieren que el

raspado de la raíz no es necesario en el tratamiento de recesiones poco

profundas con un colgajo posicionado coronalmente. Puliendo la superficie de

la raíz expuesta tiene un resultado clínico similar.

Vascularización

La cicatrización en la superficie avascular de los dientes es un reto para el

recubrimiento radicular. El suministro de sangre del colgajo bordeará los

defectos de la recesión. La curación del injerto primario no sumergido depende

de la circulación de tejido conectivo en el lecho que bordea el defecto.

La cantidad de tejido conectivo que cubre la recesión determinará la

supervivencia del injerto no sumergido.

En tejidos blandos delgados, es mas difícil el procedimiento y es mayor el

riesgo de necrosis postoperatoria. Cuando los tejidos son delgados, se debería

asegurar un lecho vascular largo. Los estudios clínicos también han

demostrado que el espesor del injerto juega el papel mas importante en la

supervivencia de éste.

Estabilidad de la herida

Se ha demostrado que la adherencia inicial del coágulo a la superficie radicular

es de importancia en el proceso cicatrización. El coágulo delgado promueve

fuerza en la tensión y estabilidad de la herida. La técnica quirúrgica y los

periodos tempranos post-operativos son la clave para lograr éxito en el

recubrimiento radicular. Refieren que los fracasos ocurren en la primera

semana después de la cirugía.

  42

Contracción de la herida

La reducción de la herida es un evento que ocurre durante la formación de

tejido de la granulación. En heridas grandes la reducción puede observarse en

un 5-10%. La recesión post-operatoria puede evitarse suturando el colgajo a 1

a 2 mm de la unión cemento-esmalte.

Asépsia de la herida

El programa de cuidado post-operatorio debe ser basado en el control de la

infección usando agentes tópicos antimicrobiales como por ejemplo

enjuagatorios con Clorhexidina al 0.12% dos veces por día como medio para

controlar la placa bacteriana y luego instruir al paciente una buena técnica en

el cepillado dentario que es la técnica de Bass que es la más efectiva y consiste

en: colocamos el cepillo con una inclinación de 45º, luego se trata de realizar

unos movimientos vibratorios anteroposteriores, pero sin desplazar el cepillo

de su punto de apoyo. Deben ser movimientos muy cortos para que las cerdas

se flexionen sobre sus propios ejes pero que las puntas no se desplacen de los

puntos de apoyo. Así conseguimos desmenuzar la placa bacteriana, que

asciende por el penacho, por lo cual cada vez tenemos que lavar bien el cepillo

porque los penachos se cargan de placa bacteriana. Es una técnica muy

recomendada en adultos. Se deben ir cepillando de dos o tres piezas, siguiendo

la secuencia que hemos explicado antes. En la cara masticatoria de los dientes

hacer movimientos de fregado rápido para eliminar todos los restos de

alimentos.

II-5 Farmacoterapia (40).

El tratamiento farmacológico empleado para el post-operatorio después de las

tratamientos de recubrimiento radicular abarca Aines y Antibioticos; entre los cuales

tenemos las siguientes familias de cada uno de ellos:

  43

- AINES:

Aspirina, Paracetamol, Ketorolaco, Ibuprofeno, Naproxeno, Ketoprofeno,

Flurbiprofeno, Fenoprofeno, Oxaprozina, Nimesulida, Sulfonanilida

- Antibióticos:

Metronidazol, Clindamicina, Doxiciclina o Minociclina, Ciprofloxacina,

Azitromicina.

II-6 Reportes de casos (39, 11).

1er caso: Tratamiento de recesiones gingivales múltiples localizadas.

Paciente mujer, de 29 años de edad, con un buen estado de salud general; acude al

Master de Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid, debido a que

presentaba recesiones gingivales múltiples en los tres sextantes del maxilar superior.

Había recibido tratamiento ortodóntico hace unos años.

La paciente le preocupaba sobre todo la estética de sus encías, pero también refería

problemas de sensibilidad dentinaria. Las recesiones que presentaba eran clases II de

Miller.

Fig. 14: Situación inicial del paciente. Observe la magnitud de las recesiones

y el escaso grosor del periodonto.

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

  44

Fig. 15: Situación inicial de 1er Cuadrante

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

En el primer sextante se decidió colocar un injerto de tejido conectivo. Una vez

administrado el anestésico local(lidocaína 2% 1:100.000), se realizó una incisión

horizontal a nivel del limite amelocementario respetando las papilas junto con una

incisión liberadora en distal, en la línea ángulo de la pieza 15. Se preparó un colgajo a

espesor parcial, hasta sobrepasar unos milímetros la línea mucogingival. A nivel de la

pieza 13 se evitó realizar incisión liberadora debido al compromiso estético, en su

lugar no se separó la papila y se creó un sobre de espesor parcial por la parte mesial.

Fig. 16: Se despega un colgajo a espesor parcial con incisiones iniciales

intrasurculares y una liberadora en distal. También se despega en sobre

por debajo de la 12 sin despegar la papila de las piezas 13-12.

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

  45

Se tomó el injerto en el mismo lado para circunscribir el área cruenta al lado derecho,

y mejorar el confort del paciente durante el postoperatorio. Se realizó una incisión por

palatino a nivel de la pieza 16 a la 13 con una incisión liberadora en mesial para

acceder al injerto de tejido conectivo. Se obtuvo un injerto de 25mm de longitud y

entre 6 y 9 mm de ancho suficiente para cubrir las recesiones en las piezas 15, 14 y

13. Se suturó la zona donante con sutura Supramid 4 ceros.

Fig. 17: Amplia incisión en la zona donante para adquirir

un injerto de dimensiones adecuada.

                    (Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

 

 

Fig. 18: Despegamiento del paladar a dos espesores.

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

  46

Fig. 19: Obtención del injerto de mas de 20 x 8mm.

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

Fig. 20: Cierre de la zona donante en nudo por vestibular

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

  47

El injerto fue colocado en la zona receptora con suturas reabsorbibles, en las zonas

que iban a ser cubiertas por el colgajo, ancladas al periósteo y conectivo remanente no

desinsertado en la reflexión del colgajo. Para alcanzar un mayor recubrimiento del

injerto con el colgajo, se realizaron varias incisiones en el fondo del vestíbulo. Una

vez liberado, se suturó a nivel de las papilas.

Se prescribieron analgésicos y antiinflamatorios durante 4 días(Ibuprofeno 600 cada 8

horas y paracetamol 1g cada 12 h). Se recomendó no cepillar esa zona durante 2

semanas y aplicar clorhexidina 0.12% en Spray sobre la zona receptora del injerto 3

veces al día. No se utilizó ningún cemento quirúrgico. El paciente sufrió molestias

moderadas durante los tres primeros días, a pesar de la medicación, a nivel del

paladar. Las suturas a nivel del paladar se retiraron a la semana y las de la zona

receptora a las dos semanas.

Fig. 21: El injerto obtenido es suficiente para cubrir las múltiples recesiones.

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

  48

Fig. 22: Injerto suturado en su posición.

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

Fig. 23: Imagen a las 8 semanas de la intervención.

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

  49

El paciente acudió dos semanas después de la primera cirugía para tratar el tercer

sextante. En este sextante se decidió realizar en un principio una técnica de reposición

coronal; sin embargo, al apreciarse que la mucosa era demasiado fina se prefirió

adjuntar un injerto de tejido conectivo. Se administró el anestésico local, se realizaron

unas incisiones oblicuas submarginales en las zonas interdentales junto con una

incisión intrasulcular en la zona de la recesión. Las papilas se denudaron para dejar el

tejido conectivo subyacente expuesto para así suturar a ese nivel nuestro colgajo

desplazándolo coronalmente.

Fig. 24: Situación inicial previa a la intervención.

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

Fig. 25: Despegamiento a espesor parcial.

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

  50

Se tomó un injerto de 15mm de tejido conectivo del paladar del mismo lado, en este

caso se hizo una sola incisión horizontal en la zona de premolares y primer molar para

acceder a la toma del injerto.

Fig. 26: Obtención del injerto del paladar.

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

Se suturó la zona donante con Supramid, el injerto se colocó con sutura reabsorbibles

SSA de seis ceros y el colgajo se reposicionó coronalmente con Supramid de seis

ceros y puntos dento-suspendidos. Se prescribieron analgésicos y antiinflamatorios

durante 4 días(ibuprofeno 600 cada 8h y paracetamol 1g cada 12 h). El paciente, esta

vez, no refirió molestias durante el postoperatorio.

Fig. 27: Injerto en su posición.

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

  51

Fig. 28: Sutura.

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

Fig. 29: Imagen a las 6 semanas de la intervención.

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

  52

Tras las dos intervenciones, el paciente presentaba una recesión remanente de 2mm a

nivel de la pieza 22. Se decidió realizar una técnica de sobre P. Raetzke. Se administró

anestésico local y se preparó el sobre con una incisión a espesor parcial en la zona de

la recesión sin incisiones liberadoras y sin reflejar el colgajo. Se utilizó un micro

bisturí dada la dimensión de la zona receptora y la técnica a realizar. El injerto de

tejido conectivo se tomó del paladar del lado izquierdo con una incisión horizontal de

la pieza 27 a la 26. Se suturó la zona donante y el injerto con sutura Supramid de seis

ceros.

Fig. 30: Situación previa a la intervención.

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

Fig. 31: Injerto en sobre colocado y fijado. (Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

  53

Fig. 32: Sutura a nivel de la zona donante.

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

 

                     Fig. 33: Situación final 8 semanas después de la intervención 

(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)

  54

2do caso: Recubrimiento de las recesiones gingivales con la técnica de injerto

conectivo subepitelial asociado al desplazamiento coronario del colgajo.

Paciente masculino, 32 años de edad, sufría de sensibilidad dentaria y avergonzado

con su sonrisa por sus recesiones gingivales. Se realizó una anamnesis y examen

clínico minucioso, se observó recesiones gingivales Clase I. El paciente presentaba un

control de placa satisfactorio. Para los dientes 11, 21, 12 y 22 se planeó un

posicionamiento coronario asociado al injerto divido sin injerto conjuntivo

subepitelial. El paciente presentaba condiciones satisfactorias de salud sistémica, no

era fumador y ni presentaba contraindicación para el procedimiento quirúrgico.

La primera cirugía realizada fue en el diente 23. Posteriormente a la anestesia se

realiza una incisión oblicua en mesial y otra en distal, sin abarcar la papila. Las

incisiones fueron hechas hasta el tejido óseo con una lamina de bisturí numero 15; se

hizo una incisión intra-surcular y un colgajo de espesura total hasta la cresta ósea.

Próximo a la línea mucogingival se realizó un colgajo de espesor total hasta la cresta

ósea. Próximo a la línea mucogingival se realizó un colgajo de espesor parcial, para

permitir una mayor movilidad del colgajo y el posicionamiento coronario. El epitelio

de las papilas fue removido con el objetivo de permitir la adecuada unión al colgajo

que será suturado.

                              Fig. 34 1A: Prima vista en el diente 23 Fig. 34 1B: Incisión oblicua en

mesial y distal sin abarcar la papila

(Acta Odontológica Venezolana – Volúmen 46 Nº 3/2008)

  55

        Fig. 35 1C: Incisión intrasurcular y un Fig. 35 1D: Posicionamiento del injerto

colgajo de espesura total hasta la cresta en su lecho.

ósea.

                        (Acta Odontológica Venezolana – Volúmen 46 Nº 3/2008)

        Fig. 36 1E: Colocación y fijación del Fig. 36 1F: Resultado a las 12 meses

tejido a través de puntos aislados con

nylon 5.0.

                               (Acta Odontológica Venezolana – Volúmen 46 Nº 3/2008)

  56

Antes de posicionar el injerto se realizó un leve desgaste y alisado radicular con

curetas Gracey 5-6 y una piedra diamantada de granulación fina con el objetivo de

disminuir la concavidad de la lesión de la abrasión. Con el auxilio de una bolita de

algodón, cambiándola cada minuto, se procedió a la aplicación de EDTA al 24% por 3

minutos; luego se lavó con una solución salina al 0.9% por cerca de 30 segundos. Este

procedimiento promueve una superficie limpia, sin barro dentinario y exposición de

fibras colágenas de matriz dentinária.

El tejido conjuntivo subepitelial fue obtenido de la región de premolar. El sitio

donador se extendió desde distal del canino hasta mesial de la primera molar, el tejido

fue removido por la técnica de incisiones dobles. La incisión mas coronal fue

confeccionada cerca de 2mm de la encía marginal, el paladar fue suturado con puntos

aislados con un hilo nylon 5.0.

El injerto se colocó en su lecho y se fijó a través de puntos aislados con un hilo de

nylon 5.0. Se debe evitar que el injerto quede expuesto al medio bucal, permitiendo

una adecuada irrigación y evitando una necrosis del tejido. Se evaluó al paciente cada

7, 15, 30, 60, 120, 240, 300 y 360 días.

En la segunda sesión quirúrgica se realizó el procedimiento en el diente 13, de forma

idéntica a la pieza 23.

                      Fig. 37 2A: Primera vista de pieza. 13. Fig. 37 2B: Posicionamiento del

injerto en su lecho y fijación del

tejido.

(Acta Odontológica Venezolana – Volúmen 46 Nº 3/2008)                                                          

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                       Fig. 38 2C: Resultado a los 7 días. Fig. 38 2D: Resultado a los 12 meses.

(Acta Odontológica Venezolana – Volúmen 46 Nº 3/2008)

Para los incisivos superiores, se realizó una incisión oblicua en distal de la pieza 22 y

otra en distal de la pieza 12 , sin abarcar la papila. Las incisiones fueron hechas hasta

el tejido óseo con una lámina de bisturí número 15. Se hizo una incisión intra-surcular

y un colgajo de espesor total hasta la cresta ósea. Próximo a la línea mucogingival se

realizó un colgajo de espesor total hasta la cresta ósea. Próximo a la línea

mucogingival se realizó un colgajo espesor parcial, permitiendo mayor movilidad del

colgajo para el posicionamiento coronal donde se renueve el tejido epitelial de las

papilas. El colgajo fue posicionado y suturado mas coronalmente a través de una

sutura interrumpida con hilo nylon 5.0. Se evaluó al paciente cada 7, 15, 30, 60, 120,

240, 300 y 360 días.

                               Fig. 39 3A: Primera vista de sector Fig. 39 3B: Incisión oblicua en

anterior. distal de la pieza 22 y otra en

distal de pieza 12 junto con

incisión intrasurcular y un colgajo

de espesor total.

(Acta Odontológica Venezolana – Volúmen 46 Nº 3/2008)

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        Fig. 40 3C: Reposición del tejido con               Fig. 40 3D: Resultado a los 12 meses. 

nylon 5.0         

 

(Acta Odontológica Venezolana – Volúmen 46 Nº 3/2008)

En la secuencia se realiza el procedimiento quirúrgico de la pieza 14 y en la última

sesión quirúrgica 24 y 25 simultáneamente, ambos procedimientos de injerto

conjuntivo asociado al posicionamiento coronario fueron descritos para el diente 13.

Instrucciones verbales fueron dadas al paciente sobe los cuidados post-operatorios en

todas las intervenciones quirúgicas. En la medicación se le recetó un analgésico para

el dolor y gluconato de clorhexidina al 0.12% durante 15 días, dos veces al día para el

control de placa, debido a la imposibilidad de realizar un control mecánico en el área

sometida al procedimiento, Las suturas fueron removidas a los 7 días y a partir de los

15 días el paciente retomó al uso de su cepillo e hilo dental de una manera muy

cuidadosa.

  59

III.- CONCLUSIONES

1.- El recubrimiento radicular constituye el método de elección mas conveniente para

eliminar los problemas que pueda provocar la alta sensibilidad dentinaria.

2.- El aspecto estético de la sonrisa, tan importante en nuestros días, influye en la

elección del tratamiento de recubrimiento radicular para las recesiones gingivales en

el sector anterior.

3.- El hábito de fumar representa una importante contraindicación para el éxito del

tratamiento del recubrimiento radicular en el largo plazo, debido a los componentes

que afectan seriamente la estabilidad del tejido gingival.

4.- Dentro de los variados procedimientos quirúrgicos para el recubrimiento radicular,

la técnica del injerto de tejido conectivo subepitelial es la mejor elección de acuerdo a

los resultados obtenidos en diferentes estudios de investigación.

5.- Para el tratamiento de múltiples recesiones gingivales, la técnica del “túnel”

combinada con el injerto de tejido conectivo subepitelial ha demostrado ser la mas

exitosa.

6.- Para recesiones gingivales clase I y II de Miller, la técnica del colgajo de tejido

conectivo subepitelial es considerado el procedimiento de elección estándar.

  60

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