FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES DEPARTAMENTO DE …
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FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES DEPARTAMENTO DE ECONOMÍA Y ADMINISTRACIÓN DE
EMPRESAS
DOCTORADO EN CIENCIAS EMPRESARIALES
TESIS DOCTORAL
“DEFINICIÓN DE UN MODELO DE COMPETENCIAS
PROFESIONALES PARA EL DESARROLLO DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN DE APOYO A LA GESTIÓN CLÍNICA BASADO EN
GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICOS (IR-GRDS) EN HOSPITALES PÚBLICOS CHILENOS”
Dr. (c) Katiuska Lidice Reynaldos Grandón
Dr. José Manuel Saiz Álvarez Director de la Tesis Doctoral
MADRID, ESPAÑA, 2013
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A Rosita, a Carlitos,
quienes siempre me enseñaron a aprender,
quienes han sido mi soporte y apoyo,
con su amor incondicional,
con su paciencia,
en compartir el tiempo para lograr este sueño,
sueño que espero que
Carlitos, disfrute desde el cielo.
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AGRADECIMIENTOS A todas aquellas personas que me han acompañado durante estos años de investigación, y
que han sido parte de ella, a mis colegas y profesionales que han hecho de los Grupos
Relacionados por el Diagnóstico (GRD) parte de su trabajo y parte de esta tesis.
A mi amigo y colega Alejandro Vega, quien es un pionero y asentó el camino de los viajes
a España, indagando respecto a cuál sería la mejor Universidad para hacer nuestro
Doctorado; mis eternos agradecimientos por guiarme con las coordinaciones
administrativas, trámites legales y orientación para cumplir con nuestros objetivos.
A Elizabeth Munster por enseñarme a descubrir los GRD.
A Claudia Argel, mi querida amiga y colega, por compartir este largo camino en torno a los
GRD, por su apoyo en tantos momentos laborales y familiares.
A Yerko Molina, psicólogo, que con sus conocimientos ha sido parte de los análisis
estadísticos y conductuales de esta investigación, a Elisa Herrera y Manola Quijada,
quienes con su labor y experiencia han colaborado en cimentar esta tesis.
A los bibliotecarios: Loreto Ugas, Raquel Araus, Osvaldo Jil y Gloria Rojas, que con su
trabajo, me ayudaron a fundamentar esta investigación.
A Mauricio Allendes y Marcelo Sanhueza por el apoyo técnico informático.
A Ana Blanco de la empresa SIGESA España, por su tiempo y conocimientos en gestión
clínica mediante GRD.
A las Doctoras María Soledad Rivera y Amaya Pavéz, compañeras de trabajo, por
apoyarme con sus conocimientos en investigación cualitativa.
A Don Domingo Uribe, de la empresa Kychenthal, líder en el mercado de los regalos
corporativos.
Al Dr. Ciro Pereira, Neurólogo, quien me ha apoyado en cada instancia de crecimiento
profesional y, como médico, en cada momento que mi familia lo ha necesitado.
A la Doctora Luz Angélica Muñoz, por acogerme en esta última etapa de esta tesis y
depositar en mi, su confianza.
Finalmente, agradecer de manera especial al Doctor José Manuel Saiz Álvarez, Director de
este proyecto, quién con sus conocimientos, empatía e incentivos, me ha guiado en este
desafío, en este proceso investigador, cuando el entorno se tornaba incierto.
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ÍNDICE
Índice ................................................................................................................................... 3
Índice de Figuras ................................................................................................................. 7 Índice de Tablas ................................................................................................................... 9 Abreviaciones ..................................................................................................................... 11 Capítulo 1. Introducción ................................................................................................... 15
1.1. Objetivos ................................................................................................................... 23
1.1.1. Objetivo General ............................................................................................ 23
1.1.2. Objetivos Específicos .................................................................................... 24
1.2. Hipótesis ................................................................................................................... 25
1.2.1. Hipótesis General........................................................................................... 25 1.2.2. Hipótesis Específicas ..................................................................................... 27
1.3. Tipo de Investigación ............................................................................................... 27
1.3.1 Fuente de Información Primarias.................................................................... 28
1.3.2 Fuente de Información Secundarias................................................................ 28
1.4. Estructura de la Tesis Doctoral ................................................................................. 28 Capítulo 2. Metodología .................................................................................................... 31
2.1. Sujeto del Estudio ..................................................................................................... 31 2.2. Metodología .............................................................................................................. 31
2.2.1. Método Delphi. Historia de la Técnica .......................................................... 32
2.2.2. ¿Qué es la Técnica Delphi? ........................................................................... 37
2.2.3. Características del Método Delphi................................................................. 37
2.2.4. Definición y Número de Expertos ................................................................. 38
2.2.5. Determinación del Panel de Expertos en la Investigación ............................. 39
2.2.6. Elaboración de los Cuestionarios................................................................... 43
2.2.7. Tipos de Delphi.............................................................................................. 44
2.3. Itinerario de investigación ........................................................................................ 45
PARTE I. Marco Teórico Capitulo 3. Características y Organización del Sector Salud Chileno ......................... 47
3.1. Historia del Sistema de Salud Chileno ..................................................................... 48
3.1.1. La Reforma de 1952 y la Creación del Servicio Nacional de Salud ............. 49
3.1.2. Período del Régimen Militar: La Reforma Neoliberal de 1981. ................... 50
3.1.3. Gobiernos de la Concertación: Período de Pre- Reforma (1990-2003) ......... 52
3.1.4. La Reforma en Curso (2004-2008) ................................................................ 54 3.2. Organización del Sistema de Salud Chileno ............................................................. 58
3.3. Financiamiento del Sistema de Salud Chileno ......................................................... 65
3.4. Los recursos Humanos de Salud en Chile: El Desafío Pendiente de la Reforma ..... 69
3.4.1. Política de Recursos Humanos en el Programa de Reforma. ........................ 70
3.4.2. Antecedentes de la Política de Recursos Humanos (RRHH) 2010-2014 ...... 72
3.4.3. Portal de Recursos Humanos. ........................................................................ 75
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3.5. La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020: Desafíos y Propuestas. ..................... 77
3.5.1. Los Desafíos Pendientes de Implementación de la Reforma Recientemente Aprobada. ............................................................................. 77
3.5.2. Los Nuevos Desafíos para una Nueva Reforma de Salud que Complemente la ya Aprobada. ...................................................................... 81
3.5.3. Nuevas Reformas en el Ámbito de los Prestadores Públicos de Salud: Fortalecimiento y Modernización de la Prestación de Servicios en el
Sector Público. .............................................................................................. 94
3.6. Tecnología Digital: Herramienta Clave en la Reforma de la Salud ....................... 100
3.7. Era Digital en Chile: Uso de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en salud. ............................................................................... 105
Capítulo 4. Análisis FODA del Sector Salud Chileno .................................................. 114
4.1. Fortalezas ................................................................................................................ 114
4.2. Oportunidades ......................................................................................................... 120
4.3. Debilidades ............................................................................................................. 123
4.4. Amenazas................................................................................................................ 125 Capítulo 5. Gestión por Competencias .......................................................................... 128
5.1. Definición y Clasificación de Competencias Profesionales ................................... 128
5.2. Diferentes Enfoques en la Tipología de Competencias Laborales ......................... 138
5.2.1. Enfoque OIT ................................................................................................ 139
5.2.2. Definición de Spencer y Spencer ................................................................. 139
5.2.3. Definición de Levy-Leboyer........................................................................ 141
5.2.4. Definición de Hellriegel, Jackson y Slocum................................................ 142
5.2.5. Definición de Gonczi y Athanasou .............................................................. 143
5.2.6. Definición de CEDECAP ............................................................................ 144
5.2.7. Enfoque ETED............................................................................................. 145
5.2.8. Definición de Bunk ...................................................................................... 145
5.2.9. Definición de Mertens ................................................................................. 146
5.2.10. Definición de la European Space Agency (ESA). ..................................... 146
5.3. Ventajas y Desventajas de la Gestión por Competencias ....................................... 148
5.4. Metodología para identificar competencias ............................................................ 150
5.4.1. El Análisis Ocupacional .............................................................................. 151
5.4.1.1. DACUM .......................................................................................... 152
5.4.1.2. AMOD ............................................................................................ 156
5.4.1.3. SCID ............................................................................................... 157
5.4.2. Análisis Funcional (AF) .............................................................................. 159
5.4.3. Método Constructivista ................................................................................ 162
5.4.4. Método Conductista ..................................................................................... 165
5.5 Diccionarios de Competencias ................................................................................ 167
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Capítulo 6. Grupos Relacionados de Diagnósticos (GRD) ........................................... 170
6.1. Concepto, Origen y Clasificación de GRD ............................................................ 170
6.1.1. Desarrollo Inicial de los GRDs. ................................................................... 172
6.2. Concepto de Complejidad de la Casuística o Case-mix ......................................... 179
6.3. Clasificación de los Pacientes................................................................................. 181
6.3.1. Características Básicas del Esquema de Clasificación de Pacientes por GRDS. ......................................................................................................... 183
6.4. Países que Utilizan GRD en la Gestión Sanitaria ................................................... 186
6.5. Aplicaciones Internacionales de los GRD .............................................................. 191
6.5.1. GRD como sistema de Financiación............................................................ 191
6.5.2. Indicadores de Calidad y Resultados. .......................................................... 195
6.5.3. Case-Mix en España. ................................................................................... 207
6.5.4. Impacto de los GRD .................................................................................... 219
6.5.4.1. Estancia de Pacientes. ..................................................................... 219
6.5.4.2. Codificación .................................................................................... 222
6.5.4.3. Gestión de Enfermería .................................................................... 226
6.5.4.4. Ética y GRD .................................................................................... 230
6.6. Desarrollo de los IR-GRD en Chile ........................................................................ 233
6.6.1. Características del Sistema: Aportaciones del IR-GRD que lo Diferencian del AP-GRD. ............................................................................ 242
Parte II. Aportaciones Capítulo 7. Gestionar Hospitales Mediante Grupos Relacionados de Diagnóstico:
¿Existen Errores en su Generación? .................................................................. 249
7.1. Introducción ............................................................................................................ 249
7.2. Errores en la Codificación ...................................................................................... 253
7.2.1. Historia Clínica ............................................................................................ 253
7.2.2. CMBD ......................................................................................................... 254
7.2.3. Codificación Diagnóstica............................................................................. 257
7.2.4. Codificación de Procedimientos .................................................................. 258
7.2.5. Agrupación en GRD .................................................................................... 259
7.2.6. Equipos de Trabajo ...................................................................................... 260
7.3. Auditoría ................................................................................................................. 265
7.4. Discusión ................................................................................................................ 266 Capítulo 8. Validación Empírica .................................................................................... 273
8.1. Resultados Cualitativos .......................................................................................... 273
8.1.1. Datos Descriptivos ....................................................................................... 274
8.2. Resultados por Ítems de Competencias .................................................................. 276
8.3. Resultados del Análisis de Conglomerados ............................................................ 308
8.4. Clasificación de las Competencias según Conglomerado de Pertenencia .............. 311
8.5. Resultados y Análisis del Experto N° 14 ............................................................... 320
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Capítulo 9. Discusión ....................................................................................................... 328
9.1. Componentes del Modelo ....................................................................................... 329
9.1.1. Conocimientos ............................................................................................. 329
9.1.2. Actitudes y Valores...................................................................................... 331
9.1.3. Habilidades o Destrezas ............................................................................... 332
9.1.4. Competencias Específicas ........................................................................... 333 Capítulo 10. Conclusiones y Futuras Líneas de Investigación .................................... 335 Referencias Bibliográficas .............................................................................................. 343 Anexos ............................................................................................................................... 375
Anexo 1: Listado de Participantes ..................................................................................... 375
Anexo 2: Cuestionario Encuesta Piloto ............................................................................. 376
Anexo 3: Podcast, Retroalimentación Encuesta Piloto ..................................................... 386
Anexo 4: Cuestionario Encuesta Segunda y Tercera Ronda ............................................. 388
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ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1.1 Etapas del proceso productivo Hospitalario ....................................................... 18 Figura 1.2 Implementación del Programa Clínico Financiero en Chile .............................. 26 Figura 2.1 Proceso general de análisis de datos cualitativos ............................................... 41 Figura 2.2 Hospitales implementados Programa Clínico Financiero en Chile.................... 42 Figura 2.3 Desarrollo de las etapas de la investigación utilizando método Delphi ............. 46 Figura 3.1 Principios básicos del aseguramiento social, público y privado ........................ 51 Figura 3.2 Estructura del sistema de Salud Chileno post-reforma 2002 ............................. 62 Figura 3.3 Organización de sistema de Salud Chileno ........................................................ 64 Figura 3.4 Mapa del sistema de salud de Chile ................................................................... 68 Figura 3.5 Estructura de la Autoridad Sanitaria en Chile .................................................... 68 Figura 3.6 Niveles Plan Director de Salud Electrónica 2004 ............................................ 109 Figura 3.7 Visión general de salud integrada .................................................................... 112 Figura 3.8 Cronograma de implementación proyecto SIDRA .......................................... 113 Figura 4.1 Aumento de la producción de la red pública de salud. Comparación Marzo
2010 - Marzo 2011 ........................................................................................... 115 Figura 4.2 Evolución de la deuda de servicios hospitalarios públicos 2010 - 2011 en
$MM ................................................................................................................ 115 Figura 4.3 Número de casos de GES em lista de espera, Mayo 2010 a Mayo 2011 ......... 116 Figura 4.4 Comparación de recaudación y fiscalización de FONASA, años 2010 - 11 ... 118 Figura 4.5 Mapa de usos versus evaluación de servicios .................................................. 119 Figura 5.1 Modelo de Iceberg ........................................................................................... 140 Figura 5.2 Modelo de competencias gerenciales ............................................................... 142 Figura 5.3 Modelo de competencias genéticas European Agency (ESA) ......................... 147 Figura 5.4 Métodos para identificar competencias ............................................................ 150 Figura 5.5 Proceso metodología DACUM ........................................................................ 154 Figura 5.6 Diferencia entre función y tarea ....................................................................... 155 Figura 5.7 Esquema General de un Mapa Funcional......................................................... 161 Figura 5.8 Mapa funcional de una Enfermera Asistencial ................................................ 162 Figura 6.1 Típica estructura de AP-GRD para una CDM con complicaciones y
comorbilidades mayores ................................................................................... 174 Figura 6.2 Desarrollo Histórico de los GRD ..................................................................... 189 Figura 6.3 Evaluación en atención sanitaria. Marco Conceptual ...................................... 197 Figura 6.4 Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud España. Nov. 2011 ........... 218 Figura 6.5 Escenario global, comunicación entre el Registro Médico Electrónico (RME) y los difererntes recursos de Internet.................................................... 225 Figura 6.6 Iterrelación y evolución de los GRDs .............................................................. 234 Figura 6.7 Sistemas de medición de producto asistencial, clasificación de pacientes ...... 235
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Figura 6.8 Estructura del IR-GRD ..................................................................................... 243 Figura 7.1 Proceso de obtención del GRD ........................................................................ 252 Figura 9.1 Conocimientos requeridos por el lìder ............................................................. 329 Figura 9.2 Competencias de especialidad y conocimientos específicos para enfermeras,
matronas y médicos .......................................................................................... 330 Figura 9.3 Competencias requeridas para otros profesionales: Tecnólogos Médicos y
Kinesiólogos ...................................................................................................... 331 Figura 9.4 Actitudes y valores del modelo ........................................................................ 331 Figura 9.5 Habilidades o destrezas del modelo ................................................................. 332 Figura 9.6 Competencias específicas del modelo .............................................................. 333 Figura 9.7 Modelo de competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de información de apoyo a la gestión clínica basado en grupos relacionados de
diagnósticos (IR-GRDs) en hospitales públicos chilenos ................................ 334
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ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 2.1 Evolución cronológica del método Delphi .......................................................... 35 Tabla 2.2 Frecuencia de los artículos Delphi publicados entre los años 1995 y 2004 ........ 36 Tabla 2.3 Resumen de entrevista ......................................................................................... 40 Tabla 2.4 Tipos de Delphi y sus principales características ................................................ 44
Tabla 3.1 Lineamientos de la política de Recursos Humanos para el período 2010-2014 ... 74 Tabla 5.1 Definiciones de competencias analizadas ......................................................... 135 Tabla 5.2 Familias de modelos de competencias .............................................................. 166 Tabla 6.1 Países que utilizan los GRD a nivel mundial .................................................... 190 Tabla 6.2 Tabla resumen de grupos relacionados de diagnóstico en Europa .................... 193 Tabla 6.3 Dimensiones que hay que considerar en la evaluación de las organizaciones
sanitarias ........................................................................................................... 199 Tabla 6.4 Indicadores incluidos en el Contrato de Gestión del Insalud, 1998 .................. 203 Tabla 6.5 Características principales de los métodos de pago a Hospitales en Cataluña y Andalucía ....................................................................................................... 212 Tabla 6.6 Clasificación Hospitalaria en España (1) .......................................................... 215 Tabla 6.7 Marco de la inv. ética en los GRD con preguntas ejemplares, en Suiza ........... 232 Tabla 6.8 Tipo IR-GRD ..................................................................................................... 246 Tabla 6.9 Cantidad de IR-GRD ......................................................................................... 247 Tabla 8.1 Resultados descriptivos ..................................................................................... 274 Tabla 8.2 Competencias de conocimientos a nivel de organización ................................. 277 Tabla 8.3 Competencias de formación del equipo que integra su unidad ......................... 279 Tabla 8.4 Competencias, si decide trabajar con Enfermeras/os ........................................ 281 Tabla 8.5 Competencias para Enfermeras/os, ¿Qué especialidad requiere el equipo? ...... 282 Tabla 8.6 Compet. para Tecnólogos Médicos ¿Qué especialidad requiere el equipo? ..... 284 Tabla 8.7 Competencias para Matronas, ¿Qué especialidad requiere el equipo? .............. 286 Tabla 8.8 Competencias para Médicos, ¿Qué especialidad requiere el equipo? ............... 289 Tabla 8.9 Competencias para Kinesiologos, ¿Qué especialidad requiere el equipo? ........ 292 Tabla 8.10 Competencias para Ingenieros, ¿Qué especialidad requiere el equipo? .......... 294 Tabla 8.11 Conocimientos específicos que deben tener los profesionales que integran el equipo ......................................................................................................... 296 Tabla 8.12 Competencias actitudinales del equipo profesional que integra su unidad ..... 298 Tabla 8.13 Habilidades o destrezas del equipo profesional que integra su unidad ........... 302 Tabla 8.14 Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad ........ 305 Tabla 8.15 Centros iniciales de los conglomerados .......................................................... 308 Tabla 8.16 Historial de Iteraciones .................................................................................... 309 Tabla 8.17 Distancias entre los centros de los conglomerados finales .............................. 309 Tabla 8.18 ANOVA para los conglomerados .................................................................... 309 Tabla 8.19 Descriptivos para la solución con 3 conglomerados ....................................... 310
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Tabla 8.20 Medias y grupo de pertenencia por competencia ............................................ 311 Tabla 8.21 Medias y grupo de pertenencia por competencia de formación profesional ... 311 Tabla 8.22 Medias y grupo de pertenencia por competencia de enfermeras/os ................ 312 Tabla 8.23 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de enfermeras/os ............. 312 Tabla 8.24 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de tecnólogos médicos .... 313 Tabla 8.25 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de matronas ..................... 313 Tabla 8.26 Medias y grupo de pertenencia por especialidades médicas ........................... 314 Tabla 8.27 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de kinesiologos ............... 315 Tabla 8.28 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de ingenieros ................... 316 Tabla 8.29 Medias y grupo de pert. por competencia de conocimientos específicos........ 316 Tabla 8.30 Medias y grupo de pertenencia por competencia actitudinal del equipo que
integra la unidad .............................................................................................. 317 Tabla 8.31 Medias y grupo de pertenencia por habilidades .............................................. 318 Tabla 8.32 Medias y grupo de pertenencia por competencias específicas del equipo ...... 319 Tabla 8.33 Centros iniciales de los conglomerados .......................................................... 320 Tabla 8.34 Historial de iteraciones .................................................................................... 320 Tabla 8.35 Descriptivos para la solución con 3 conglomerados ....................................... 321 Tabla 8.36 Medias y grupo de pertenencia por competencia ............................................ 321 Tabla 8.37 Medias y grupo de pertenencia por competencia de formacion profesional ... 322 Tabla 8.38 Medias y grupo de pertenencia por especialidades médicas ........................... 323 Tabla 8.39 Medias y grupo de pert. por competencia de conocimientos específicos........ 324 Tabla 8.40 Medias y grupo de pertenencia por competencia actitudinal del equipo que
integra la unidad .............................................................................................. 325 Tabla 8.41 Medias y grupo de pert. por habilidado destrezas que requiere el equipo ...... 326 Tabla 8.42 Medias y grupo de pertenencia por competencias específicas del equipo ...... 327
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ABREVIACIONES
ACG Adjusted Clinical Groups
ACHS Asociación Chilena de Seguridad
AF Análisis Funcional
AFP Administradora de Fondos de Pensiones
APS Atención Primaria de Salud
ASR Autoridad Sanitaria Regional
ATEP Accidentes del Trabajo y de Enfermedades profesionales
AUGE Acceso Universal a Garantías Explícitas
CAPREDENA Caja de Previsión de la Defensa Nacional
CASEN Encuesta de Caracterización Socio Económica Nacional
CCAA Comunidades autónomas
CDM Categoría Diagnóstica Mayor
CDT Centros de Diagnóstico Terapéutico
CECOSF Centro Comunitario de Salud Familiar
CEDECAP Centro de Demostración y Capacitación en Tecnologías Apropiadas para Perú
CENABAST Central de Abastecimiento
CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe
CEREQ Centro de Estudios e Investigación sobre las Calificaciones
CESFAM Centros de Salud Familiar
CESFAM Centro de Salud Familiar
CGR Consultorios Generales Rurales
CGU Consultorios Generales Urbanos
CMI Case-mix index
COMPIN Comisión Médica Preventiva e Invalidez
CONICYT Comisión Nacional de Ciencia y Tecnología
COSAM
Consultorios de Salud Mental
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COSAM Consultorio de Salud Municipal
CRG Clinical Risk Groups
CRS Centros Referenciales de Salud
CSU Consultorio de Salud Urbano
DACUM Developing a curriculum
DEIS Departamento de Estadísticas e Información de Salud
DIPRECA Caja de Previsión de Carabineros
DNO Organización de Enfermeras Danesas
DRGs/GRDs Diagnostic Related Groups/Grupos Relacionados con el Diagnóstico
DxCG Diagnostic Costs Groups
EEUU Estados Unidos
ESSS Entidad de la Seguridad Social en Salud
ETED Empleo Típico Estudiado en su Dinámica
EVA Escala de Valoración Andaluza
FAP Facturación por pago por resultados
FFAA Fuerzas Armadas
FNE Fiscalía Nacional Económica
FONASA Fondo Nacional de Salud
FONDEF Fomento al Desarrollo Científico y Tecnológico
GES Garantías Explícitas en Salud
GGK Geriatría y Gerontología Kinésica
GRD Grupo Relacionados por el Diagnóstico
HCFA Health Care Financing Administration
HMO Health Maintenance Organization
ICD-9-CM/ CIE 9-MC
ClE-9-MC: Clasificación Internacional de Enfermedades V9 - Modificación Clínica
ICNP Clasificación internacional para la práctica de enfermería
ICS
Instituto Catalán de Salud
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INE Instituto Nacional de Estadísticas
IPS Instituto de Previsión Social
ISAPRE Instituciones de Salud Previsional
ISP Instituto de Salud Pública
IST Instituto de Seguridad del Trabajo
MIDEPLAN Ministerio de Planificación
MINSAL Ministerio de Salud
MIR Médico Interno Residente
MSCCHC Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción
NACHRI National Association of Children’s Hospitals and Related Institutions
NHS National Health Service United Kingdom
NIA National Institut of Aging
OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
OIT Organización Internacional del Trabajo
OMS/WHO Organización Mundial de la Salud – World Health Organization
PADs Pagos Asociados a Diagnóstico
PGS Plan Garantizado de Salud
PIB Producto Interno Bruto
PPCSU Prima per cápita sanitaria universal
PPP Pago por Prestaciones
PSR Postas de Salud Rural
RAI Resident Assesment Instrument
RME Registros Médicos Electrónicos
ROI Retorno Sobre la Inversión
RRHH Recursos Humanos
RUT Rol Único Tributario
SAPU
Servicios de Atención Primaria de Urgencia
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SCID Desarrollo sistemático de currículo instruccional
SCP Sistemas de clasificación de pacientes
SEREMI Secretaría Regional Ministerial
SESPAS Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria
SIL Subsidio por incapacidad laboral
SIRA Sistema de Información de la Red Asistencial
SIRH Sistema de Información del Personal de los Servicios de Salud
SNS Servicio Nacional de Salud
SNSS Sistema Nacional de Servicios de Salud
TD Tecnologías Digitales
TICs Tecnologías de la información y comunicación
TIS Tecnologías de información en Salud
UCA Unidad de Costo Asistencial en el Servicio Vasco de Salud
UMP Unidades de Medición Ponderadas
UPA Unidad Ponderada Asistencial en INSALUD
WINSIG Versión para Windows del Sistema de Información Gerencial ( SIG)
XHUP Red hospitalaria de utilización pública de Cataluña
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“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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Capítulo 1. Introducción
Justificación de la Investigación
El mundo actual está caracterizado por la globalización, ambientes cambiantes y complejos,
profundas y rápidas transformaciones en los ordenes económicos, sociopolítico, cultural,
científico, de mercado con nuevos competidores, nuevos proveedores, incremento de las
exigencias de los consumidores, cambios que impactan en casi todas las esferas y
condiciones de la vida de los individuos y los grupos de todos los países, que
evidentemente han provocado modificaciones profundas en las directrices básicas de las
empresas y en sus estructuras. Ante un panorama de cambio permanente se aprecian
tendencias y propuestas de desarrollo distintas, en ocasiones opuestas entre sí, por ello, es
que las organizaciones deben tener la capacidad de adaptarse, de ser flexibles, para
mantener su competitividad.
En el sector hospitalario, a todas estas características del entorno genérico hay que añadir
factores de crisis específicos del sector: crecimiento del gasto sanitario que ha llevado a una
congelación de los presupuestos; búsqueda de nuevas formas de gestión para subsanar el
déficit estructural lo que conlleva a una gran preocupación por incrementar el rendimiento
y mejorar la gestión de dichas organizaciones; impacto de las nuevas tecnologías; cambios
demográficos que implican cambios en la demanda de servicios, entre otros (Aparicio,
2002).
Los gastos sanitarios son cada vez mayores, suponen un riesgo para la economía actual de
los países y un desafío para las autoridades sanitarias, que soportan una presión cada vez
mayor para mantener bajo control los gastos y la calidad de la asistencia al paciente (3M,
2001).
En esas condiciones, la demanda de atención médica no disminuye sino que aumenta y,
además, se diversifica; asimismo, el elevado costo de las distintas alternativas de acción en
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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este periodo de cambios sociales, económicos, demográficos y, por ende, epistemológicos,
impone a los presupuestos institucionales una pesada carga que los gobiernos están tratando
de controlar, sobre todo en materia de eficiencia, equidad, calidad y costos de la atención
médica (Marteau, 2001).
Por ello, en salud, debemos recurrir a otras ciencias, para potenciar los servicios sanitarios.
Asenjo (2000), refiere que gestionar es decidir y, por tanto arriesgar, y consiste en
conseguir objetivos, generalmente a través de otros, y responsabilizarse de lo que otros han
hecho, dicho riesgo es menor si previamente se ha planificado lo que se debe gestionar.
Asenjo (2000), define que en un hospital se gestionan los siguientes aspectos:
a. La salud de personas, incluido el nacimiento y la muerte.
b. Interrelaciones personales. Es la institución de máxima interrelación social. Personas
que están o se sienten enfermas son ayudadas por otras sanas, o que se sienten sanas.
c. Los intereses de cuatro amplios y poderosos colectivos:
· Ciudadanos enfermos
· Profesionales sanitarios.
· Gestores, administradores y directivos.
· Propietarios: políticos en los servicios públicos y accionistas en los privados.
d. La necesidad de objetivación de dichos intereses.
e. Un gran volumen de recursos económicos.
La “gestión clínica” evolucionó desde el concepto de “práctica clínica” donde se
administran los recursos y se toman decisiones en torno a los procesos de atención médica
con la finalidad de otorgar los mayores beneficios posibles a los pacientes, al concepto
actual que define la “gestión clínica” como aquella gestión que centra la atención médica en
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el producto final, entendido éste como, el conjunto de bienes y servicios proporcionados a
un paciente. La gestión clínica apoya al equipo de salud a sistematizar de manera integral el
proceso de atención médica y, vincularlo al gasto y uso de recursos (Bastías, 2006).
La gestión clínica es una forma de gestionar las unidades asistenciales, basada
fundamentalmente en la participación activa y responsable de los profesionales en la
consecución de los objetivos (INSALUD, 2001).
Para Pérez, García y Tejedor (2002), la gestión clínica es el uso de los recursos
intelectuales, humanos, tecnológicos y organizativos, para el mejor cuidado de los
enfermos. Su objetivo es ofrecer a los pacientes los mejores resultados posibles en la
práctica clínica diaria (efectividad), acorde con la información científica disponible que
haya demostrado su capacidad para cambiar favorablemente el curso de una enfermedad
(eficacia), con los menores costos para el paciente y la sociedad en su conjunto (eficiencia).
La definición y medida del tipo de procesos clínicos que atiende un hospital o servicio de
salud es un paso necesario para conocer y evaluar la efectividad y eficiencia de los
servicios sanitarios (Rincón, Pujol y García, 2004).
Para medir el rendimiento de un hospital nos podríamos limitar a contar los pacientes, pero
este método, asignaría a un caso clínico simple, la misma importancia que un caso clínico
complejo (Ministerio de Sanidad y Consumo, España, s.f.).
En un hospital hay tantos “productos sanitarios” como pacientes distintos reciban atención
en un período determinado. Al considerar al hospital como empresa de servicios, la
complejidad a organizar deriva de: a) la diversidad y cantidad de pacientes tratados y de b)
la diversidad y cantidad de procesos clínicos aplicados. Los Hospitales son empresas
multiproducto en las que se ofrecen productos físicos como exámenes de laboratorio,
radiografía, alimentación y productos intangibles como diagnósticos y atención al enfermo.
El hospital ofrece tantos productos como tipologías de enfermos son atendidas. Esos
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productos son difíciles de estandarizar pues dependen de la diversidad de pacientes o casos
que se presenten y de los atributos relevantes que diferencian a unos de otros, tales como
edad, comorbilidades o procedimientos requeridos (Dueñas, 2002). De Falguera (2002),
añade que los multiproductos son parte de un abanico de posibilidades relacionadas directa
o indirectamente con la creación y mantenimiento de la salud, algunos de ellos más
fácilmente identificables que otros por ser tangibles (como un análisis clínico) mientras que
existen otros intangibles y heterogéneos (como el tratamiento a un paciente). Describe,
además, que los productos finales, representan combinaciones particulares de productos
intermedios. Determinados procesos darán lugar a radiografías o análisis, los cuales,
dependiendo del caso, podrían considerarse productos finales, pero también es posible
contemplar al centro sanitario en su conjunto, como un proceso productivo único. En este
caso se irán agregando sucesivas unidades de servicio para que el alta hospitalaria sea el
resultado final sobre el paciente, fruto de la combinación de diversos productos intermedios
en función de las necesidades del paciente y la estructura hospitalaria disponible,
pudiéndose diferenciar cuatro etapas o niveles del proceso productivo como lo señala la
figura 1.1.
Figura 1.1 Etapas del proceso productivo hospitalario
Fuente: De Falguera (2002).
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El desafío fundamental es entonces, medir la actividad hospitalaria asistencial, relacionarla
con el gasto y así poder determinar la capacidad de los gestores hospitalarios (Asenjo,
2002).
La creación e introducción de sistemas adecuados de medida y descripción de los productos
sanitarios han constituido sin duda uno de los campos de investigación más importante en
las últimas décadas.
Las dificultades de medir del producto final de los servicios sanitarios y la fácil
cuantificación de servicios intermedios (visitas, estancias medias) limitaron hasta fechas
recientes la información para la toma de decisiones clínicas. Aunque, en teoría, la
diversidad de productos sanitarios es tan extensa como diversos pueden ser los pacientes
que acuden a las unidades clínicas, existe un conjunto de características de los procesos
patológicos y una manera específica de manifestarlos por parte de los pacientes que permite
su clasificación en grupos similares en términos de necesidades de diagnósticos y
tratamiento. Basándose en ello, la cuantificación del producto final de los servicios
sanitarios se podría describir como la tipología de pacientes tratados, es decir, el volumen y
tipo de pacientes tratados (Rincón et al, 2004). A ese concepto se le denomina casuística o
case-mix. Utilizar la clasificación del case-mix para administrar los servicios hospitalarios
ha sido limitada por la tecnología disponible. Esto fue posible hasta después de la
introducción de Medicare en el Estados Unidos en 1965 cuando se hicieron intentos para
medir la producción de un hospital para contener los costos en espiral. Esto resultó en un
sistema de clasificación del case-mix conocido como Grupo Relacionados por el
Diagnóstico (GRD), (Fetter, 1999). Esto ha originado la creación de otros sistemas de
medición del case-mix basados en grupos de pacientes con características homogéneas o
sistemas de clasificación de pacientes (SCP). Es así, como existen dos grandes grupos de
sistemas de clasificación de pacientes, los que dependen del diagnóstico, los GRD y los que
son independientes del diagnóstico, llamados Grupos de Utilización de Recursos (Marín,
2004; García y Tomás 2006).
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Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRDs) permiten clasificar al paciente
relacionando la tipología y el proceso de atención al que se le somete, y teniendo en cuenta
la complejidad casuística (case-mix), tanto en términos de complejidad clínica como de
recursos consumidos. El empleo de los GRDs como método para estimar los recursos
sanitarios consumidos en el proceso asistencial se ha extendido ampliamente en los últimos
años, usándose como herramienta de mejora del proceso asistencial (reducción de
ineficiencias en un mismo proceso) y como comparador entre centros a efectos de
reembolso y financiación de procesos asistenciales (Carnero, 2006).
Es así, como la asistencia se mide por medio de la complejidad de la patología atendida,
valorando el peso relativo de los GRDs y por otra parte evaluando el tiempo promedio que
se tarda en resolver el problema patológico y comparar esa actividad con otros hospitales y
con los estándares exigidos (Asenjo, 2002).
Es así, como los GRD pasan a ser un sistema de información, un instrumento básico en
gestión clínica.
Los hospitales han utilizado los GRD como base de sus sistemas de gestión internos en una
gran variedad de aplicaciones. Es así que los GRD como base de sistemas de financiación
han sido utilizados por los programas de asistencia médica como Medicaid1 y Blue Cross
2,
en Estados Unidos (Cabo, 2013).
Para obtener la información necesaria para poder generar cada GRD es fundamental que
cada hospital deba diseñar sus propios procesos internos para garantizar la correcta
recogida de los datos y su almacenamiento electrónico. Para ello es imprescindible contar
1 Medicaid es un seguro de salud del gobierno que ayuda a muchas personas de bajos ingresos en los Estados Unidos para pagar sus gastos médicos. Aun cuando el gobierno federal establece pautas generales para el programa, cada estado tiene sus propias normas. Su estado podría exigirle que pague una pequeña parte de ciertos servicios médicos. 2 The Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) es una federación de 38 organizaciones independientes de seguros de salud y empresas de los Estados Unidos. Combinados, directa o indirectamente proporcionan seguros de salud a más de 99 millones de estadounidenses.
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con documentación escrita, completa y de calidad de cada episodio de hospitalización de
los pacientes. El papel de equipo de salud en la calidad de los documentos clínicos como
fuente de datos es fundamental, especialmente en lo que concierne a la selección del
diagnóstico principal, la exhaustividad en el registro de los diagnósticos primarios,
secundarios y la precisión en los procedimientos, que permitan generar codificación
confiable, información que finalmente soportará el proceso de toma de decisiones de
gestión (Chumney, Biddle, Simpson, Weinberger, Magruder y Zelman, 2004; Preyra,
2004).
La evolución de la información, como base para la toma de decisiones, ha evolucionado
acorde a los objetivos y preocupaciones predominantes de la sociedad, especialmente en el
mercado de la salud. Por ello, las Tecnologías de información en Salud (TIS), pasan a ser
un instrumento de apoyo al trabajo médico y de gestión, lo que requiere por parte de los
equipos de salud, asumir los cambios que implica el incorporar nuevas herramientas para
optimizar la gestión.
Por ello, las competencias entendidas como una combinación integrada de conocimientos,
habilidades y actitudes conducentes a un desempeño adecuado y oportuno en diversos
contextos (Irigoin y Vargas, 2002) del equipo de salud serán un pilar fundamental para
enfrentar los nuevos desafíos en las instituciones de salud frente a los objetivos estratégicos
gubernamentales.
Chile, comenzó con una nueva reforma en Salud aprobada por el Parlamento, a fines del
2004, para generar transformaciones profundas en el sistema de salud. Los alcances de la
reforma abarcan aspectos relativos a los objetivos sanitarios, al modelo de atención, al
modelo de financiamiento y a la estructura organizacional. (Maira, y Oyarzo, 2007). Uno
de ellos, el Objetivo estratégico N°7, planteado por el Ministerio de Salud Chileno
(MINSAL, 2010) es favorecer la Institucionalidad de Salud mediante el fortalecimiento de
la gobernanza, el financiamiento, la dotación de personal, la infraestructura, gestión y la
investigación en salud. Se plantea para ello, el uso adecuado de las tecnologías de la
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información para promover la integración de los procesos administrativos en la red
asistencial, es decir, integrar la gestión clínica y financiera de los hospitales de manera
óptima, lo cual se traduce en: generación de sinergias, mejora en los procesos,
administración de costos, asignación de recursos, medición y comparación de productos
finales y así favorecer la toma de decisiones en políticas de salud pública mediante la
implementación de los sistemas de Grupo Relacionado por el Diagnóstico (GRD) y
WINSIG3. Las instituciones involucradas en este programa clínico financiero son: el Fondo
Nacional de Salud (FONASA) y la Dirección de Presupuestos de la Subsecretaría de Redes
Asistenciales. Actualmente, en Chile se han logrado implementar en 20 Hospitales
unidades de análisis de casuística hospitalaria que utilizan GRD (MINSAL, 2010).
Debemos asumir que éstas no son un objetivo en sí mismo, sino un medio para gestionar de
mejor manera. En consecuencia, el eje de desarrollo se debe construir sobre una nueva
forma de hacer las cosas, mediante una nueva forma de pensar, incorporando las
competencias del equipo de salud, la mejoría continua, la medición de calidad y la práctica
basada en las mejores evidencias, por ejemplo (MINSAL, 2010). La globalización ha
originado, el libre flujo de la información, la creación de nuevas maneras de trabajar, de
operar y dirigir procesos y sus organizaciones, demandando niveles más elevados de
competencias, e inevitablemente niveles más altos de stress (Quezada, 2001).
Las organizaciones sanitarias tendrán que replantear y rediseñar sus estrategias, procesos,
tecnologías y personas, para adaptarse a los nuevos desafíos donde, principalmente, las
personas sean actores del cambio y como sujetos del cambio. Una organización realiza los
cambios a través de su personal, de sus competencias, de sus comportamientos y su
compromiso y efectúa los cambios sobre este mismo personal: su situación laboral, los
3 Esta aplicación es un sistema de información gerencial el cual fue desarrollado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y tiene como objetivo mejorar las respuestas a los actuales enfoques y prácticas emergentes de la gestión de los servicios de salud específicamente orientados a la eficiencia con calidad. Este sistema está diseñado para relacionar información que sirva en la toma de decisiones basadas en evidencia, con una visión integral, pero con estrategias selectivas de focalización e intervención en áreas críticas de la gestión productiva para establecer procesos de cambio orientados a fortalecer las relaciones entre eficiencia, calidad, producción y cobertura (Revista Informática Médica, 2012).
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procedimientos, los incentivos que recibe (Mompart y Durán, 2008). El lograr que dichos
procesos resulten de manera eficiente, requieren de una gestión de recursos humanos
basado en competencias, de una gestión clínica basada en GRDs y de la implementación de
las Tecnologías de la información y comunicación (TICs), donde estas herramientas ayuden
fuertemente a construir un sistema de salud más accesible, equitativo y de mejor calidad
para nuestro país.
1.1. Objetivos
1.1.1. Objetivo General
Definir un modelo competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de
información de apoyo a la Gestión Clínica basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos
(IR-GRDs)4 en hospitales públicos chilenos.
El objetivo de este modelo será facilitar a las instituciones públicas sanitarias chilenas
implementar equipos de trabajo competentes laboralmente para gestionar información de
salud en forma adecuada, oportuna y fidedigna, a fin de comparar interna y externamente
sus resultados y que finalmente, apoye a una toma de decisiones eficiente y eficaz,
orientada a la mejoría de la calidad, productividad y eficiencia del accionar clínico.
Basándonos en las premisas antes mencionadas, las preguntas que creemos oportunas hacer
en esta investigación son las siguientes:
a. ¿Cómo obtenemos información con datos estandarizados en GRDs?
Para dar respuesta a esta pregunta es necesario describir la situación actual de las
instituciones que utilizan IR-GRDs en Chile.
4 IR-GRD: Grupo Relacionados por el Diagnóstico Internacionales Refinados. Sistema de clasificación de pacientes por ajustes de riesgos, por isoconsumo de recursos, que incluye la asistencia hospitalaria y ambulatoria, e incluyen grados de severidad y valoración de riesgos.
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b. ¿Qué recursos se necesitan para obtener esta información?
Mediante la metodología de obtención los IR-GRDs, se determinará el mix de
competencias para su desarrollo.
c. ¿Cuáles son los conocimientos, actitudes y habilidades que debe tener el equipo que
genere esta información basada en GRDs para disponer de información oportuna,
fidedigna y de útil para la toma descentralizada de decisiones?
Se analizarán las competencias laborales que debe tener el equipo que gestiona la
información de las instituciones sanitarias. Esta interrogante deriva de analizar en los
equipos ya formados.
d. ¿Hay errores en el proceso de captura, codificación y análisis de los GRD? y si existen
¿A qué se deben estos errores?.
A través de revisiones bibliográficas, develar evidencias de errores en el proceso de
obtención de los GRD y sus posibles causas para deducir competencias laborales
claves.
1.1.2. Objetivos Específicos
De lo anterior se desprenden los objetivos específicos del estudio:
a. Describir la organización del sistema de salud chileno y la estructura post-reforma del
año 2005.
b. Conocer el desarrollo de los GRDs a nivel mundial y su impacto en los sistemas de
financiamiento hospitalario.
c. Identificar el marco de desarrollo de los GRD en Chile y los desafíos propuestos por el
Gobierno.
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d. Describir la dotación de recursos humanos, y tecnológicos utilizados en la captura,
procesamiento y análisis de la información para la Gestión basada en GRDs, en los
hospitales chilenos.
e. Identificar en hospitales públicos chilenos, las competencias profesionales del el
equipo que captura, procesa y analiza la información obtenida a partir de los GRDs.
f. Analizar las competencias develadas mediante análisis de conglomerados.
1.2. Hipótesis 1.2.1. Hipótesis General
En la actualidad, los GRDs se utilizan como herramienta de financiamiento hospitalario
mediante la determinación de la casuística de una organización prestadora de servicios de
salud. El sistema de pago basado en GRDs, se entiende un modelo de competencia por
comparación entre hospitales similares con indicadores de casuística. El uso de estos
sistemas de clasificación de pacientes está en función de las competencias tanto de
conocimientos, habilidades y actitudes de los equipos codificadores y en particular referidas
a los sistemas de información y soportes tecnológicos, de manera de generar integración
basados en la determinación de un Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) y
codificaciones de actividades relacionadas con la atención de aquellos pacientes como
diagnósticos, procedimientos, medicamentos, insumos, asociados a los costos incurridos.
En Chile los GRDs fueron aplicados para evaluar y comparar el desempeño clínico de
cuatro hospitales tipo 15 en Chile, dos de ellos son públicos y dos privados, en el marco de
5 Los hospitales en Chile, se clasifican como establecimientos de atención cerrada: Hospital Tipo 4: establecimiento de baja complejidad con menos de 100 camas de dotación, ubicado en localidades urbano-rurales de más de 10.000 habitantes con un área de influencia no superior a 30.000 habitantes. Hospital Tipo 3: establecimiento de mediana complejidad con 100 a 200 camas de dotación, ubicado en localidades de hasta 50.000 habitantes y con un área de influencia no superior a 70.000 habitantes. Hospital Tipo 2: establecimiento de mediana - alta complejidad con 250 a 300 camas de dotación, ubicado en ciudades de hasta 100.000 habitantes como establecimiento único o en grandes urbes como hospital de apoyo al establecimiento tipo 1. Hospital Tipo 1: establecimiento de alta complejidad con no más de 500 camas de dotación, ubicado en la ciudad sede de la dirección del Servicio de Salud, constituyendo el hospital base de cada unidad del sistema. Puede tener adosado un Centro de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) (Ministerio de Planificación, 2011).
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un Proyecto financiado por el Fondo de Fomento al Desarrollo Científico y Tecnológico
(FONDEF), código DO111058, 2002-2004, organismo dependiente de la Comisión
Nacional de Ciencia y Tecnología (CONICYT), que está inserto en el Sistema Nacional de
Fondos Públicos de Fomento Tecnológico. Esto obedece a una política de desarrollo
científico-tecnológico del Gobierno de Chile, como parte de una estrategia nacional de
desarrollo e innovación tecnológica tendiente a lograr una fase de maduración tecnológica
de la economía chilena a mediados del siglo XXI.
Actualmente el Ministerio de salud de Chile se encuentra implementando el programa
Clínico Financiero en 22 hospitales en una primera etapa ( año 2010), completando 40
hospitales en el año 2011, sumándose 20 hospitales en el año 2012 proyectándose al año
2014, el funcionamiento en estos 60 hospitales del país (Santelices, 2012).
Figura 1.2 Implementación del Programa Clínico Financiero en Chile
Fuente: Santelices (2012).
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H1: El modelo competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de información
de apoyo a la Gestión Clínica basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDs)
en hospitales públicos chilenos requiere de un mix conocimientos, habilidades y actitudes,
genéricas y específicas, presente en distintos profesionales.
1.2.2. Hipótesis Específicas
H2: El mix de competencias requeridas para gestionar mediante IR-GRD estará develado
por los equipos ya formados, autónomos e independientes entre sí.
H3: Las competencias requeridas para gestionar mediante IR-GRD corresponden a los
conocimientos, habilidades y actitudes que el encargado de cada equipo refiere basado en
su experiencia.
H4: Existe concordancia en las competencias requeridas para gestionar mediante IR-GRD
entre los equipos de similares profesiones.
1.3. Tipo de Investigación
El desarrollo de la presente investigación es de tipo cualitativa: descriptiva y exploratoria
(Hernández, Fernández y Baptista, 2006), que plantea el estudio de la organización y
características del sector salud chileno, la gestión sanitaria basada en el uso de las TICs
utilizando los Grupos Relacionados por el Diagnóstico, el desarrollo de competencias
laborales, del ser, del saber, del saber hacer y específicas requeridas, con el fin de proponer
el diseño del Modelo de Competencias Profesionales para el desarrollo de un sistema de
información de apoyo a la gestión clínica basado en GRDs.
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1.3.1. Fuentes de Información Primarias
En una primera etapa de la investigación se recolectó información de 4 expertos quienes
iniciaron el proyecto de GRD en Chile.
Posteriormente se aplicó un cuestionario en tres rondas, una piloto y dos consultas
posteriores, mediante la técnica Delphi, cuyos resultados fueron analizados, mediante
análisis de conglomerados utilizando prueba de Turkey y ANOVA.
1.3.2. Fuente de Información Secundarias
La recolección de información a partir de fuentes secundarias se basó en evidencia
científica internacional y nacional utilizando como palabras claves: competencias,
enfermería, Grupo Relacionados por el diagnóstico, GRD, codificación, financiamiento,
sistemas de salud, Reformas de salud, Salud electrónica Tecnologías de la información,
Informática médica, recursos humanos, en inglés y en español, desde bases de datos de
libre acceso. Adicionalmente se analizaron documentos oficiales de organismos
internacionales, de organizaciones internacionales claves en la temática de GRD,
documentos y presentaciones oficiales del Gobierno chileno y libros técnicos de interés
para esta investigación.
1.4. Estructura de la Tesis Doctoral
La presente tesis está organizada en diez capítulos, las que se agrupan en parte I y II.
Parte I.
En el capítulo uno, se detalla la justificación de la investigación, los objetivos, las hipótesis
y el tipo de investigación, justificando las fuentes de información.
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En el capítulo dos, se expone la metodología a utilizar detallando el sujeto de estudio, la
metodología, cualitativa y exploratoria, utilizando el método Delphi y el análisis mediante
clusters. Se describe el desarrollo del instrumento utilizado con los expertos entrevistados.
Parte II.
En el capítulo tres, mediante la revisión de la literatura se especifican las características del
sistema de salud chileno, su historia, la actual reforma y su organización actual. Se detallan
los mecanismos de financiamientos y los desafíos pendientes de la reforma enfocados a la
gestión de recursos humanos, los desafíos y las propuestas para la presente década y
finalmente se evidencia como herramienta clave en la reforma de salud, la tecnología
digital y como ésta se ha desarrollado en Chile, sirviendo de alero a la implementación de
los IR-GRD, en el país.
En el capítulo cuatro se presenta en análisis FODA6 del sistema de salud chileno, basado en
la evidencia y en la opinión de expertos.
En el capítulo cinco se devela la gestión por competencias, especificando el concepto, las
clasificaciones y distintos modelos, las ventajas y desventajas, de acuerdo a la literatura
revisada. De la misma manera, se presentan las distintas metodologías para identificar
competencias y finalmente se describe la utilidad de los diccionarios de competencias.
En el capítulo seis, se aborda el concepto, origen y clasificación de los Grupos
Relacionados de Diagnósticos (GRD), que serán la base de esta investigación. Se aborda el
concepto de case-mix. Se detallan los países que utilizan los GRD como herramienta de
gestión y de transferencia financiera en los sistemas de salud. Se concretan el impacto de
ellos en la gestión clínica y gestión de enfermería. Al finalizar el capítulo, se describe el
desarrollo de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico Refinados Internacionales (IR-
GRDs), en Chile.
6 FODA: Fortalezas, Oportunidades, Debilidades. Amenazas.
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El capítulo siete es la revisión bibliográfica de las evidencias de los errores metodológicos
en la gestión clínica con GRD. Es así como se describen estos errores, según el proceso de
generación de los GRD, de manera de argumentar las competencias que son
imprescindibles para lograr un desempeño óptimo con esta herramienta.
El capítulo ocho, muestra la validación empírica de esta investigación con los resultados
logrados en las rondas Delphi, con la opinión de los expertos en el país, que mediante
análisis de conglomerados, se genera un modelo de competencias para gestionar con IR-
GRD.
El capítulo nueve, se describen las perspectivas y el impacto del IR-GRD en la gestión
clínica en la experiencia chilena.
Finalmente el capítulo diez, se señalan las conclusiones de esta investigación, así como las
limitaciones y las futuras líneas de investigación.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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Capítulo 2. Metodología
2.1. Sujeto del Estudio
La base del estudio será el conjunto de profesionales que se desempeña en las Unidades de
Análisis de Información para el apoyo de la gestión clínica de los servicios de salud
chilenos, mediante IR-GRD, quienes fueron los iniciadores del sistema en Chile.
“Un gran obstáculo inherente a cualquier citación de la literatura sobre competencias
individuales es la falta de teoría unificada, que ya se han propuesto diversas perspectivas y
definiciones alternativas. Pueden ser válidas diferentes definiciones de competencias, en la
medida que tales diferencias son motivadas por características específicas del contexto en
que se utiliza la definición (Hoffman, 1999)” (Leonardo Da Vinci Programme, 2005, p.6).
2.2. Metodología
La definición del enfoque metodológico se divide en tres etapas:
a. Estudio Cualitativo, donde se describe la implementación del sistema IR-GRDs en
hospitales chilenos que lo utilizan como herramienta de Gestión Clínica y cuáles son
las competencias laborales predominantes y necesarias. Para ello se utilizará la
entrevista focalizada con un muestreo teórico o intencionado compuesto de líderes de
cada grupo que utiliza los IR-GRDs como herramienta de gestión Clínica en Chile:
Hospital Clínico Universidad Católica Chile, Hospital del Salvador, Clínica Dávila,
Hospital Barros Luco. El análisis de las entrevista se realizó mediante un análisis de
contenido.
b. Estudio Exploratorio, mediante la utilización del Método Delphi con los gestores a
cargo de la implementación de las unidades de IR-GRD en Chile, de dos rondas, con
una ronda piloto. Este incluye los siguientes pasos: (a) determinar las competencias
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referidas en la literatura, (b) Develar las competencias expresadas por el panel de
expertos, (c) las competencias se agrupan en ítems, (d) generación del listado de
competencias requeridas, y (e) realización de las rondas Delphi.
c. Análisis de clusters o conglomerados, con el objeto de ordenar las competencias en
grupos (conglomerados o clusters) de forma que el grado de asociación/similitud entre
los elementos del mismo cluster sea más fuerte que el grado de asociación/similitud
entre miembros de diferentes clusters. Cada cluster se describe como la clase a la que
sus miembros pertenecen (Vicente, s.f.).
2.2.1. Método Delphi. Historia de la técnica
De acuerdo a lo señalado por Keeney, Hasson y McKenna (2011, p. 2), “el deseo de la
humanidad para predecir su futuro es una búsqueda constante". Hace miles de años, los
oráculos jugaban un rol importante en la vida de los griegos y romanos. Uno de los
oráculos más importantes en el mundo griego clásico fue en 'Delphi' El nombre se deriva
del Oráculo de Delfos. Delphi es un sitio arqueológico en Grecia en el lado sur-occidental
del monte Parnaso. En la mitología griega, Delfos era la ubicación del oráculo más
importante en el mundo griego clásico, y una de los principales sitios para la adoración del
dios Apolo. El dios Apolo se hizo dueño de Delphi, después de matar al dragón que Pathos
protector del lugar, famoso por su habilidad para prever el futuro (Linstone, 1978). Cuenta
la leyenda que las profecías de Apolo fueron transmitidas a través de intermediarias
femeninas, conocidas como Pitia, un nombre derivado de la pitón, una fuente de sabiduría
en la antigua Grecia (von der Gracht, 2008), esta mujer debía ser una mujer mayor de vida
intachable elegida entre los campesinos de la zona. La Pitia (o sacerdotisa), en un estado de
trance, inducido por los vapores se elevaban de la cima de una roca, se sentaba en un
trípode sobre una abertura en la tierra, comunicaba las respuestas de Apolo a los sacerdotes
que se traducirían estas de vuelta a los peticionarios. La gente de todas partes consultó al
oráculo de Delfos sobre una variedad de temas, incluyendo asuntos importantes de política
pública, asuntos personales, el resultado de las guerras y la fundación de colonias.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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Es así como, el término “Delphi” se ha convertido en sinónimo de recibir un buen juicio
sobre un tema.
Keeney et al (2011), aseveran que la técnica Delphi fue desarrollada a principios de la
guerra fría para pronosticar el impacto de la tecnología sobre la guerra. En 1944, el general
Henry Arnold encargó un informe para la Fuerza Aérea de los Estados Unidos respecto a
las futuras capacidades tecnológicas que podrían ser utilizadas por los militares. Dos años
más tarde, la Douglas Aircraft Company comenzó con el proyecto RAND, un estudio de
guerra intercontinental, donde se exploró el uso de grupos de enfoque para eventos de
pronóstico, lo que indicó tres problemas principales que incluyeron la influencia de
personalidades dominantes, el ruido y la presión de grupo.
Asimismo, Keeney et al. (2011, p. 2-3), señala que para aminorar estas deficiencias, el
método Delphi se desarrolló esencialmente fundado sobre la premisa de que cada
predicciones individual estadística fueron tuvieron más validez que la predicciones no
estructurada de grupo cara a cara (Kaplan et al., 1949). El método Delphi comenzó a
desarrollarse, bajo el proyecto RAND durante los años 1950-1960, por Olaf Helmer,
Norman Dalkey y Nicholas Rescher. La aplicación inicial del método requiere expertos
para dar su opinión sobre la probabilidad, frecuencia e intensidad de los ataques de los
posibles enemigos y el número de bombas atómicas necesarias para destruir un objetivo
particular. Este proceso se repitió varias veces hasta que llegó a un consenso”.
Landeta (1999), señala que Hermer y Rescher en su artículo “On the epistemology of
inexact sciences”, justificaron el juicio de “expertos” en las ciencias “inexactas” y fijaron
las bases para su utilización científica. Es en este artículo donde aparece por primera vez
publicado bajo el nombre de “método Delphi” y su procedimiento.
Landeta (1999), hace referencia a Sackman 1974 en el estudio “Delphi assesment: expert
opinión, forecasting, and group process”, donde critica la totalidad de la técnica Delphi,
cuestionando la utilidad y pertinencia de la investigación cualitativa, en dos aspectos que
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señaló que la metodología no cumplía con los estándares psicométricos de la Asociación
Americana de Psicología, y por ende se discutía el carácter científico y criticó los principios
metodológicos.
Nowack, Endrikat y Guenther (2011), señalan, que durante los años ochenta y noventa, las
publicaciones que utilizan Delphi, se han centrado en aplicaciones a campos o problemas
concretos y que esta metodología parece mantenerse en una etapa de continuidad.
Yáñez y Cuadra (2008) en su revisión bibliográfica demuestran que Keeney, Hasson y
McKenna (2001), plantean que realmente esta técnica no genera un real consenso entre los
expertos, sólo se fuerza a elegir a los expertos por lo que no existiría la oportunidad para
que realmente se discutan o analicen cada una de las ideas de los participantes. Por tanto, en
términos más precisos, se podría considerar que el objetivo de esta técnica es avanzar hacia
un consenso entre expertos.
Yáñez et al. (2008), en su publicación refieren que Kennedy (2004), expone coherencia con
Keeney et al. (2001) que plantea que la técnica Delphi se inscribiría dentro de las técnicas
de investigación exploratoria, que proporciona una plataforma para futuras investigaciones
y puede ser vista como un esfuerzo de co-construir conocimiento entre los participantes del
Delphi.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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Tabla 2.1 Evolución cronológica del método Delphi
Años-Períodos Hechos significativos
Etapa de génesis y secretismo
1948 Predicción asimilable a «Delphi» de resultados en carreras de caballos.
1949 Superioridad del juicio grupal sobre el individual (Kaplan).
1957 Primer experimento Delphi, con fines militares (Dalkey y Helmer).
1959
Publicación de «On the epistemology of inexact sciences», justificando el uso
científico del juicio de los expertos (Helmer y Rescher).
Etapa de novedad
1963 Publicación del primer experimento Delphi (Dalkey y Helmer).
196 Primer experimento Delphi con fines no militares (Helmer y Quade).
1964 Primera utilización Delphi a gran escala, en plazo y objeto (Gordon y Helmer).
Etapa de popularidad
Hasta 1970: 134 artículos y documentos publicados.
De 1970 a 1974: 355 publicaciones.
Etapa de crítica y reexamen
1974
Primera crítica seria y frontal a la técnica Delphi: «Delphi assessment: expert
opinion, forecasting and group process» (Sackman).
Diferentes críticas y réplicas (Coates, 1975; Goldschmidt, 1975; Linstone,
1975; Armstrong, 1978; Murray, 1979).
Etapa de continuidad
1980 en adelante
Aplicación continúa de la técnica Delphi a campos y problemas concretos y
refinamiento en diferentes aspectos metodológicos.
Fuente: Adaptado de Landeta (1999).
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36
El desarrollo del método Delphi, se ha ampliado como técnica y se utiliza hoy día en una
amplia gama de disciplinas, incluyendo economía, administración, medicina y enfermería,
pero existen variaciones que permiten su utilización para la investigación en la educación
(García, Aquino, Guzmán y Medina, 2012). Keeney et al. (2011), señalan que la técnica
Delphi es útil para identificar las prioridades de investigación y obtener consenso en
muchas áreas de estudios en salud refiriéndose a Edwards (2002), Sowell (2000), Palmer &
Batchelor (2006) y Byrne et al. (2008).
Landeta (2006), realizó una revisión en las bases de datos Science Direct, ABI información
(Economía, Finanzas y Empresa), Medline (Medicina y Enfermería) y "Psicosis
(Psicología), encontrando una mayor utilización de la técnica Delphi, de acuerdo a la luz
del número de artículos publicados, bajo los términos: método Delphi, técnica Delphi o
estudio Delphi, en sus títulos o resúmenes:
Tabla 2.2 Frecuencia de los artículos Delphi, publicados entre los años 1995 y 2004
Base de Datos Periodo N° de artículos
Science Direct 1995–99 367
ABI Inform 1995–99 47
Psycho 1995–99 86
Medline 1995–99 361
Total 861
Science Direct 2000–04 571
ABI Inform 2000–04 106
Psycho 2000–04 162
Medline 2000–04 547
Total 1386
Fuente: Landeta (2006).
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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2.2.2. ¿Qué es la Técnica Delphi?
De acuerdo a lo señalado por Keeney et al. (2011), la premisa principal del método Delphi
se basa en la suposición de que la opinión del grupo es más válida que la opinión
individual. Una manera novedosa y contemporánea de ilustrar esto es mediante el uso de
"preguntar a la audiencia” en el programa popular de juegos, ¿Quién quiere ser un
Millonario?, donde el público actúan efectivamente como el "panel de expertos", expertos
en conocimiento general, y el concursante pide a la audiencia su opinión sobre un tema
determinado. Al público se le pide que voten por una respuesta usando el teclado
electrónico y los resultados son expuestos forma de gráfico de barras que muestran el
consenso. Obviamente, el uso de la palabra "experto" se utiliza en este caso, libremente
pero demuestra la premisa principal de la Técnica Delphi que la opinión del grupo se
considera más "válida" y "fiable" que la opinión individual.
2.2.3. Características del Método Delphi
Dalkey y Helmer (1963), describen como características del método Delphi las siguientes:
· Proceso iterativo: La técnica consiste en el interrogatorio repetido individual a
expertos (por entrevista o cuestionario), lo que evita la confrontación directa unos
con otros. Las preguntas deben estar centradas alrededor de algún problema central.
La información que aportan los expertos en rondas sucesivas hasta converger o
cuando las opiniones se estabilizan (Landeta, 1999). Al explorar sistemáticamente
los factores que influyen en las opiniones de los expertos individuales, es posible
reconsiderar cambios de postura respecto a factores empíricos o supuestos teóricos
que podrían haber pasado por alto en su primer análisis de la situación (Yañez et al.,
2008).
· Anonimato: Ningún experto debe conocer las respuestas particulares de otro
participante, incluso ni siquiera deben saber quienes integran el grupo de expertos.
De esta manera se reduce el efecto nocivo de la comunicación efectiva de quienes
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tienen una actitud más dominante y no inhibir a los participantes. Se recurre
principalmente a cuestionarios donde el control de la comunicación está en manos
del coordinador o investigador, por lo que nunca hay interacción directa entre los
participantes expertos (Landeta, 1999; Yañez et al., 2008).
· Feedback controlado: Se transmite en cada ronda y antes de la siguiente, la posición
general del grupo frente al problema analizado, sugerencias, información adicional,
solicitada por el grupo o aportada por el investigador. Es así, como al inicio de cada
ronda, los expertos conocen los resultados logrados en la ronda precedente. El
control de la comunicación tiene por objetivo evitar información irrelevante para la
investigación, redundante o errónea, garantizando códigos de comunicación
comunes (Landeta, 1999).
· Respuesta estadística de grupo: Las respuestas del grupo se caracteriza
generalmente por la mediana, rangos intercuartílicos como indicador del nivel de
consenso o de dispersión u otra medida cuantitativa (Landeta, 1999).
2.2.4. Definición y Número de Expertos
Yañez et al. (2008), en su revisión bibliográfica, señalan que para Okoli y Pawlowski,
(2004), la calificación de los expertos es un factor que los investigadores consideran
fundamental, refiriendo además que Kennedy (2004) estima arbitrario y problemático
definir por experto sólo a aquel que es un especialista en su campo. Constatan que Kennedy
(2004) y Price (2005), tienen consenso al definir al experto como aquellos que puedan
realizar contribuciones válidas, dado que poseen conocimientos basados en la práctica y
experiencia actualizadas. Yánez et al. (2008), también comprobaron que en la selección de
la muestra de los expertos puede existir el peligro de sesgo por parte de los investigadores.
Ambos autores concuerdan que existen amplias evidencias en psicología social, que un
grupo heterogéneo produciría una proporción más alta de respuestas de calidad, que un
grupo homogéneo.
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Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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Según Powell (2003), el éxito de un estudio Delphi se basa claramente en la combinación
de la experiencia de los participantes que integran el grupo de expertos. Para este autor, hay
dos aspectos claves: el tamaño de este grupo y la calidad de expertos.
Para Powell (2003), es evidente que hay una amplia variación en el número de
participantes. Reid (1988), citado por Powell (2003), refiere tamaños de paneles entre 10 a
1685, por ello orientan que el número de participantes variará de acuerdo con el alcance del
problema y los recursos disponibles: tiempo y dinero son los más importantes e influyentes,
seguido de la magnitud del problema y de las respuestas abiertas. Murphy, 1998, citado en
Powell, 2003, señala que mientras más participantes, es óptimo, ya que se lograría una
amplia gama de opiniones; sin embargo, Okoli y Pawlowski (2004) sostienen que la
literatura recomienda entre 10 y 18 expertos número relativamente limitado de expertos con
conocimientos sobre las preguntas de investigación, por lo que sería práctico para solicitar
hasta cuatro paneles aquella cantidad de participantes. Para Okoli et al. (2004), el estudio
Delphi es flexible en su diseño, y susceptibles de entrevistas de seguimiento, esto permite
una recogida de datos más atractivos que conducen a una profunda comprensión de las
preguntas fundamentales de la investigación.
2.2.5. Determinación del Panel de Expertos en la Investigación
La determinación del panel de expertos se fundamentó en los precursores de GRD en Chile.
Este sistema de evaluación y seguimiento del desempeño de la gestión clínica de grandes
hospitales chilenos fue desarrollado por investigadores de la Facultad de Medicina de la
Pontificia Universidad Católica de Chile y financiado por FONDEF: Proyecto DO1I1058
(2002 – 2004). Este proyecto incorporó cuatro establecimientos hospitalarios complejos:
uno universitario, dos del sistema público y una clínica privada, el que permitió
confeccionar un modelo de indicadores de gestión, de evaluación clínica y de variabilidad
en el manejo de los egresos hospitalarios.
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Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
40
El primer grupo de expertos lo conformaron los líderes que participaron en el Proyecto
FONDEF y que en aquel momento eran los jefes de las unidades de GRD de los cuatro
establecimientos sanitarios incorporados en la investigación: Hospital Clínico de la
Universidad Católica, Clínica Dávila, Hospital Barros Luco y Hospital del Salvador, todos
de la Región Metropolitana de Santiago de Chile.
Tabla 2.3 Resumen de entrevistas
Experto mes /año Tipo de entrevista
1 Abril - Mayo 2008 Encuesta estructurada. Entrevista semi-estructurada. Análisis de presentaciones con experto
2 13 de Febrero 2009 Entrevista semiestructurada grabada3 21 de Febrero 2009 Entrevista semiestructurada grabada4 24 de Febrero 2009 Entrevista semiestructurada grabada
Fuente: Elaboración propia.
Previo a las entrevistas los expertos firmaron un consentimiento informado. Para el
desarrollo de las entrevistas se prepararon preguntas que servirían de guía. (Anexo 1 y
Anexo 2). Las entrevistas grabadas fueron transcritas de manera textual, palabra por palabra
(verbatim). El análisis de ellas se realizó mediante un análisis de contenido7. En un caso, se
realizó entrevista no grabada, donde el experto explicitó en forma escrita sus respuestas y
se analizaron en conjunto, las presentaciones del experto.
7 De acuerdo a lo mencionado por Rodríguez, Gil y García (1999), respecto al análisis de los datos cualitativos mediante análisis de contenido, es un concepto que sugieren no utilizar “dadas las connotaciones
que por su origen posee: inicialmente el análisis de contenido surgió como una estrategia de investigación
diseñada para ser aplicada a informaciones preexistentes (artículos diversos, publicidad etc.), basada en la
codificación, que consideraba a las categorías como variables susceptibles de tratamiento cuantitativo. En
cambio, los procedimientos a los que los autores se refieren son técnicas de análisis que se aplican también a
datos generados por la propia investigación, contando con la participación activa del investigador, que
utilizan las categorías para organizar conceptualmente y presentar la información mas importante, por el
contenido de las categorías y su interpretación por las frecuencias de los códigos, y tradicionalmente no
asociadas a técnicas cuantitativas”.
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Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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El proceso general del análisis de los datos cualitativos se realizó, según el esquema
Rodríguez, Gil y García (1999), que se sustenta en el modelo propuesto por Miles y
Huberman (1994), citado en), en la figura 2.1.
Figura 2.1 Proceso general de análisis de datos cualitativos
Fuente: Adaptado de Rodríguez et al. (1999).
Las unidades de análisis o registro constituyen segmentos de los discursos que son
caracterizados para ubicarlos dentro de las categorías. Este análisis cualitativo de la
información recogida en las entrevistas con los informantes expertos, se interpretan desde
la experiencia de cada uno de ellos y se operacionaliza la unidad de análisis en
competencias laborales para gestionar con GRD.
La triangulación de los datos fue realizada por el investigador y un experto en investigación
cualitativa, para así validar las unidades de significado.
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42
El segundo grupo de expertos, se definió bajo el marco de la estrategia gubernamental de la
implementación del Programa Clínico Financiero en Chile derivado de la experiencia
acumulada del proyecto FONDEF DO1I1058, para desarrollar un sistema de evaluación y
seguimiento de los grandes hospitales chilenos, el que ha contribuido en el desarrollo de
una política del Ministerio de Salud Chileno (MINSAL) para llevar a cabo la
implementación de este sistema de clasificación a nivel nacional como una herramienta de
apoyo a la gestión hospitalaria. El número de expertos participantes fueron 18, de los
primeros 22 hospitales del sistema público que formaron Unidades de GRD. Con ellos se
utilizó el método Delphi tanto en la ronda piloto, como en las dos subsiguientes.
La historia de la implementación de los GRD en Chile se resume en la siguiente figura:
Figura 2.2 Hospitales implementados Programa Clínico Financiero en Chile
Fuente: Santelices (2012).
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2.2.6. Elaboración de los Cuestionarios
Para la estructuración del primer instrumento se utilizó la información obtenida del análisis
cualitativo de la información recopilada del primer grupo de expertos, conceptualizando
competencias laborales para gestionar mediante GRD y del documento “Diccionario de
Competencias” de Alles (2002). El cuestionario contiene en su primera hoja el
consentimiento informado. La primera ronda Delphi, se considera como “piloto”.
El primer cuestionario (piloto) contiene 5 items con 164 competencias, las que deben
seleccionarse utilizando escala Likert 1 a 5.
Los ítems son:
I. Organización
II. Formación del equipo que integra su unidad
III. Competencias actitudinales del equipo profesional que integra su unidad
IV. Habilidades o destrezas del equipo profesional que integra su unidad
V. Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad
Cada ítem incluyó la opción de texto libre para agregar competencias no consignadas
La escala de Likert utilizada fue:
1: Totalmente en desacuerdo
2: En desacuerdo
3: Ni de acuerdo, ni en desacuerdo
4: De acuerdo
5: Totalmente de acuerdo
Dados los resultados de la primera ronda, se consideró como piloto.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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El segundo instrumento incorporó las competencias sugeridas, pero requirió diseñarse con
escala de Likert de sólo 3 niveles para lograr mayor discriminación de las respuestas. Los
niveles utilizados fueron:
1: Totalmente en desacuerdo
3: Ni de acuerdo, ni en desacuerdo
5: Totalmente de acuerdo
2.2.7. Tipos de Delphi
Keeney et al. (2009), describen en su libro que desde la inserción de la técnica Delphi ha
evolucionado en cierto número de modificaciones, según la siguiente tabla:
Tabla 2.4 Tipos de Delphi y sus principales características
Tipos de Delphi Principales características
Delphi Clásico
Utiliza una primera ronda abierta para facilitar la generación de ideas u obtener la opinión y generar consenso
Utiliza tres o más rondas postales
Pueden ser administrados por correo electrónico
Delphi Modificado
La modificación usualmente toma la forma de sustituir la primera ronda postal con entrevistas cara a cara o focus groups
Se puede usar menos de tres rondas postales o de correo electrónico
Delphi Decisión Es el mismo Delphi que generalmente se adopta como un Delphi clásico
Se centra en la toma de decisiones en lugar de llegar a un consenso
Delphi Político Usa las opiniones de los expertos para llegar a un consenso y acordar la futura política sobre un tema determinado
Delphi Tiempo Real
Proceso similar al clásico Delphi salvo que los expertos pueden estar en la misma habitación
El consenso es alcanzado en tiempo real, en lugar de, por correo postal
Algunas veces se refiere a una conferencia de consenso
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Tipos de Delphi Principales características
e-Delphi Proceso similar al clásico Delphi, pero administrado por la encuesta web de correo electrónico o en línea
Delphi tecnhologico
Al igual que el Delphi tiempo Real, pero utilizando la tecnología, tales como tecleras, permitiendo a los expertos responder a las preguntas de inmediato, obteniendo media y/o mediana, logrando una respuesta instantánea, permitiendo a los expertos la oportunidad de volver a votar y avanzar hacia un consenso a la luz de la opinión del grupo
Delphi Online Proceso similar al Delphi clásico pero los cuestionarios son completados y enviados en línea
Delphi Argumentado
Se centra en la producción de los correspondientes argumentos de hecho
Derivado del Delphi de Políticas
Delphi No consensuado. A los panelistas se les informa acerca de los nombres de otros participantes, pero las respuestas se dan anónima. El objetivo principal es hacer que los panelistas para discutir seriamente.
Disaggregative
Delphi
Objetivo de consenso no se ha adoptado
Realiza diversos escenarios del futuro para el debate
Utiliza el análisis de conglomerados
Fuente: Adaptado de Keeney (2009).
El tipo de Delphi utilizado corresponde a e-Delphi. Los cuestionarios fueron enviados a
través de correo electrónico a los expertos y devueltos por ellos, contestados, de la misma
forma.
La retroalimentación se realizó mediante un archivo de podcast (archivo de audio)
respaldado por texto en Word con el contenido de este. Ambos archivos, el podcast y el
archivo en Word, junto con el siguiente cuestionario fueron enviados vía correo electrónico.
2.3. Itinerario de Investigación
La investigación utilizando la metodología Delphi, se desarrolló en cuatro etapas, señaladas
en la figura 2.3.
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Figura 2.3 Desarrollo de las etapas de la investigación utilizando método Delphi
Fuente: Elaboración propia.
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PARTE I
MARCO TEÓRICO
Capítulo 3. Características y Organización del Sector Salud Chileno
En salud la demanda es siempre mayor que la oferta, por lo que las posibilidades de
satisfacer la demanda es un desafío difícil de lograr. En el caso de Chile, este reto es aún
mayor dado que el gasto público en este ítem ha sido históricamente bajo comparado con
otros países latinoamericanos; por otra parte, el mayor nivel de educación de la población,
así como el mayor conocimiento que tienen los ciudadanos de sus derechos, ha generado
una fuerte presión sobre dicho sistema, acentuado esto con la actual “Ley de deberes y de
derechos del paciente”. Se suma a esto que socialmente, la mayor parte de la población,
tiene temor de no poder acceder a un hospital en caso de enfermar y requerir atención
médica. Además, los hospitales públicos chilenos son instituciones que históricamente han
funcionado con servicios y especialidades autónomos, constituyéndose los médicos en una
burocracia profesional poderosa, con un gremio médico fuerte, por lo que es difícil y
complejo introducir cambios (Cerededa y Hoffmeister, 2008).
Los mayores niveles de desarrollo, las transformaciones demográficas, culturales y en los
estilos de vida, han generado importantes cambios epidemiológicos en la población, que
han hecho indispensable reformar el sistema de salud chileno. La esperanza de vida ha
aumentado tan significativamente, que ha generado un desplazamiento de las muertes y
enfermedades en edades tempranas y por agentes infecciosos, a enfermedades crónicas,
generando un cambio sustancial en los patrones de enfermedad y salud. Esto implica
importantes desafíos para el sistema de salud, el cual, desde hace más de medio siglo ha
estado volcado y orientado a la curación de enfermedades que si bien siguen estando
presentes, no son ni serán las principales responsables del daño en salud de nuestra
población (Cerededa et al., 2008; Gattini y Alvarez, 2011).
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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Estas transformaciones epidemiológicas y demográficas, las inequidades en salud, unidas a
la necesidad de racionalizar y mejorar la eficiencia de los hospitales públicos, han
impulsado una reforma que ha impactado y tensionado fuertemente el sistema de salud y
muy especialmente los hospitales públicos de alta complejidad.
Desde el punto organizacional, la Reforma de Salud del 2004 apunta a generar una gestión
hospitalaria moderna y eficiente, con metas claras y financiamiento ligado a resultados
(Gattini y Alvarez, 2011; Cid e Ibern, 2008).
3.1. Historia del Sistema de Salud Chileno
Desde fines del siglo XIX en países latinoamericanos se desarrollaron una serie de
iniciativas sociales enfocadas a socorrer a una población muy empobrecida y con graves
problemas de salud, desde la noción de caridad pública. Chile no fue ajeno a este
fenómeno, sin embargo, un elemento distintivo es que tempranamente estas iniciativas
confluyeron en una coordinación nacional a través de una agencia con una fuerte presencia
estatal, llamada Comisión de Beneficencia Pública. A la par surgía una institución que
jugaría un rol central en la salud pública chilena: la Sociedad Médica de Chile, creada en
1873. A este desarrollo institucional se agrega el temprano reconocimiento constitucional
del concepto de Salubridad Pública, en 1833 (Cerededa et al., 2008).
En las primeras décadas del siglo XX y antes que en países vecinos, en Chile se
promulgaron leyes e instrumentos legales como el código de salud y se creó el Ministerio
de Higiene, Asistencia y Previsión. Además, se unificaron diversas actividades enfocadas a
la salud de la infancia y adolescencia, se creó la Escuela de Salud Pública de la Universidad
de Chile, que jugó un importante rol en la formación de los profesionales que se
desempeñarían en el futuro Servicio Nacional de Salud (SNS).
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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3.1.1. La Reforma de 1952 y la Creación del Servicio Nacional de Salud
A fines de 1952, se crea el Servicio Nacional de Salud, que estructuralmente significó una
integración vertical de las funciones de financiamiento y provisión de servicios de salud. En
esta nueva organización se fundieron más de 15 instituciones dispersas del sector, tanto
pública como privada. La integración fue hacia una estatización de la salud en el país.
Alrededor del SNS se desarrollaron diversas innovaciones tecnológicas y programas de
salud con reconocidos resultados sanitarios. En alianza y cooperación con la Universidad
de Chile, el SNS fomentó la formación de profesionales de salud y se crearon exitosos
programas como el de médicos generales de zona, que dieron cobertura sanitaria en todo el
país (Cerededa et al, 2008).
El SNS se inspiró en la filosofía, objetivos y organización del National Health Service
establecido cuatro años antes por el gobierno de Gran Bretaña. Era un organismo público
de administración autónoma, descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio
propio, que se relacionaba con el gobierno a través del Ministerio de Salud. Se organizaba
en zonas de salud según la organización político-administrativa de la época, las que poseían
hospitales de diversa complejidad, consultorios periféricos y postas rurales en todo el país.
Era dirigido por un Director General, propuesto por el Gobierno y designado por el Senado
de la República, y un Consejo Nacional de Salud, presidido por el ministro de Salud e
integrado por representantes del Parlamento, patronales, obreros, instituciones gremiales y
universitarias. Los directores de las zonas de salud debían ser médicos especialistas en
salud pública, al igual que los directores de áreas hospitalarias bajo su jurisdicción. Los
cargos directivos eran llenados por concurso público de antecedentes, incluidas las jefaturas
de los servicios clínicos y de apoyo clínico. Los jefes de los servicios clínicos (Medicina,
Cirugía, Obstetricia y Ginecología, Pediatría, Neurología, Urgencia, etcétera) poseían
autoridad plena sobre todos los estamentos profesionales y no profesionales que los
integraban y eran responsables directos de su funcionamiento. En los hospitales, el director
era asesorado por un consejo técnico integrado por los jefes de los servicios clínicos para
coordinar y resolver los problemas médicos que se enfrentaban. Existía una estrecha
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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relación entre las facultades de Medicina y los grandes hospitales docentes del sector
público, siendo habitual que los jefes de servicio fueran, a su vez, profesores de las cátedras
universitarias, lo que favorecía la calidad de la atención, el perfeccionamiento profesional y
el progreso de la medicina. Desde el punto de vista sanitario, el advenimiento del SNS
contribuyó en poco más de dos décadas a mejorar sustancialmente la situación de la salud
colectiva en el país (Cerededa et al, 2008).
3.1.2. Período del Régimen Militar: La Reforma Neoliberal de 1981
En el periodo militar los cambios en salud, como también en los demás sectores sociales,
formaron parte de un conjunto amplio de reformas estructurales neoliberales basadas en la
apertura de la economía, las privatizaciones, el papel subsidiario del Estado, la primacía del
mercado para la asignación de recursos y la des-regulación generalizada de los mercados.
Hacia fines de la década de 1970 el sistema de salud chileno había alcanzado una cobertura
del orden del 80% de la población. Sin embargo, existían problemas que dificultaban su
desempeño como fuertes diferencias entre los beneficios que tenían obreros y empleados;
parte de la población beneficiaria no aportaba cotizaciones para el financiamiento de la
salud; y había una excesiva centralización, jerarquización y burocratización del sistema
público, lo que se traducía en una administración deficiente y con escasa capacidad de
respuesta frente a las necesidades de las personas (Cerededa et al., 2008).
Consecuente con el modelo neoliberal que se impulsa durante el gobierno militar (1974-
1989), se ve como solución a dichos problemas, la extensión de la privatización de la salud.
El Gobierno inicia en 1980 una profunda reforma en el sector salud. La lógica del proceso
era reducir el aparato estatal, el gasto público y aligerar la carga impositiva. En la línea de
disminuir la importancia del Estado, en 1981 se realizó una Reforma Previsional, que
trasforma el sistema Previsional desde un sistema solidario público, que incluía salud y
previsión, y tenía financiamiento tripartito (Estado, empleadores, trabajadores), a uno de
capitalización individual, privado para la previsión (AFP: Administradora de Fondos de
Pensiones) y mixto en salud, es decir las personas pueden optar por el sistema privado o por
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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el sistema público. El sistema público se basa en un principio solidario y el sistema privado
en un principio de igualdad (Cerededa et al., 2008).
Figura 3.1 Principios básicos del aseguramiento social, público y privado
SISTEMA PÚBLICO SISTEMA PRIVADO
Contribución según el ingreso
Prestaciones de acuerdo con la necesidad
Principio Solidario
Más Ingresos
MenosIngresos
Principio de Igualdad
Contribución según el contratoindividual
Prestaciones de acuerdo con el contrato individual
Fuente: FONASA (s.f.).
La tendencia ha sido, que las personas con sueldos altos optaron por el sistema privado y
las de menores recursos permanecieron en el sistema público, generándose lo que algunos
llaman el ‘descreme’ del sector público (Cerededa et al., 2008; Becerril-Montekio, Reyes y
Manuel, 2011).
Para financiar el sistema sanitario chileno se dictó la obligación de que los trabajadores
depositaran una cotización salarial, explícita y creciente en el Fondo Nacional de Salud
(FONASA), en caso de optar por el sistema público, y en una Institución de Salud
Previsional (ISAPRE), si la persona optaba por el sistema privado. En ambos sistemas los
usuarios deben pagar un porcentaje de su sueldo como cotización obligatoria, sin embargo,
en los seguros privados el beneficiario negocia con una ISAPRE, el monto de su “plan” de
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salud de acuerdo a los beneficios a los cuales tendrá derechos él y si incorpora a su familia.
En ambos casos el aporte es de un 7% o más, de su renta imponible (Cerededa, 2008;
Becerril-Montekio et al., 2011).
El modelo de administración cambió radicalmente en 1979, al transformarse el SNS en un
Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). En los hechos el SNS perdió su carácter
de entidad pública autónoma y pasó a depender directamente del Ministerio de Salud,
sumándose así a la administración pública centralizada. Se suprimió la participación del
Parlamento en la designación del Director General de Salud y la participación de la
comunidad al suprimirse el Consejo Nacional de Salud, con estos cambios las exigencias
para ocupar cargos directivos superiores se debilitaron. Esta reforma administrativa además
descentralizó el SNSS en 26 servicios de salud autónomos, manteniendo el Ministerio de
Salud la responsabilidad normativa y de control, los Servicios de Salud quedaron a cargo de
administrar los hospitales y se traspasó la administración de los establecimientos de
atención primaria (postas y consultorios) desde el SNSS a las municipalidades chilenas
(Cerededa, 2008; Gattini et al. 2011; Vergara-Iturriaga, 2006).
Para aumentar la eficiencia de los hospitales se reemplazó la planificación financiera de los
presupuestos basados en el costo histórico global, reemplazándolo en parte, por un pago
retrospectivo asociado a los niveles de producción obtenidos en el período previo. Se
crearon mecanismos de transferencia de recursos financieros conocidos como ‘facturación
por atención prestada’ (FAP) para los hospitales, y facturación por atención prestada en el
nivel municipal (FAPEM) para el pago a los consultorios a cargo de los municipios. Esta
reforma generó una fragmentación y segmentación del sistema de salud (Cerededa, 2008;
Becerril-Montekio et al., 2011; Gattini et al. 2011).
3.1.3. Gobiernos de la concertación: Período de pre- reforma (1990-2003)
El primer período de los gobiernos democráticos, 1990 a 2003, fue una fase de continuidad
de la política impulsada en los años anteriores, por un lado, y de reforzamiento del sistema
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público en cuanto a mejoras económicas del personal, en gestión y en inversiones en
equipamiento e infraestructura de los establecimientos públicos. Una segunda etapa la
constituyó la Reforma del sistema de salud (Cerededa, 2008).
La decisión de recuperar el sector público de salud, se tradujo en medidas para mejorar el
acceso de la población a la salud, impulsar la modernización de los hospitales y
consultorios, corregir las inequidades y aumentar eficiencia. Para ello el plan contempló
inversiones en obras físicas y equipos; apoyo al desarrollo institucional; reforzamiento y
creación de programas dirigidos a los grupos más desprotegidos. Se dio prioridad a las
áreas más deterioradas que eran las remuneraciones al personal de salud y la reparación de
los equipos e infraestructura de prácticamente todos los establecimientos hospitalarios y
reforzamiento de la atención primaria (Cerededa, 2008).
Entre 1990 y 1995, el gasto tuvo un aumento real de 140% en el aporte fiscal el cual se
financió gracias a la reforma tributaria. El aporte fiscal en términos del PGB, aumentó de
0,7% en 1989 a 1,3 en el 1996 y a 6,1 el 2003. En este período además, existieron otros
cambios como: extensión de la gratuidad en todas las prestaciones para los usuarios
pertenecientes al primer nivel de atención del sistema público; aumento en la bonificación
de las consultas médicas a los beneficiarios del sistema libre elección, FONASA; se
impulsa una política de desarrollo del recurso humano para mejorar la calidad de la
atención a los usuarios; y se busca establecer mecanismos para reducir las listas de esperas,
Programa Oportunidad de Atención y Programa de Prestaciones Complejas, ambos con
escasos resultados. También se creó una Superintendencia de ISAPRE, y se reestructuró y
modernizó el FONASA, se incrementó el proceso de descentralización y mejoras en la
gestión de los hospitales a través de asignaciones de recursos asociada a resultados y
compromisos de desempeños. Se cambió del sistema facturación por pago por resultados
(FAP) a la asignación de recursos mediante el sistema Pago Asociado a Diagnóstico (PAD)
y Pago por Prestaciones (PPP).
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54
Este sistema mixto busca retribuir a los hospitales a través de dos vías: por una parte el
pago por resultado (PAD) de tipo prospectivo y medido a través de la resolución de ciertos
diagnósticos previamente definidos y, por otra, el Pago Prospectivo de Prestaciones (PPP),
rige para la producción no asociada a PAD8 (Cerededa, 2008).
3.1.4. La Reforma en Curso (2004-2008)
En el año 2002 se inician los estudios que darán las bases para la reforma del sistema de
salud del año 2004, inspirada en los principios de derechos a la salud de las personas; la
equidad; la eficiencia y la participación social.
De acuerdo a Bastías et al. (2007), los objetivos declarados del proceso de reforma de salud
chileno son:
· Mejorar la salud de la población, prolongando la vida y los años de vida libres de
enfermedad.
· Reducir las desigualdades en salud
· Mejorar la salud de los grupos menos favorecidos de la sociedad.
La base jurídica de la Reforma en salud, está formada por las siguientes leyes:
· Ley de financiamiento (Ley N° 19.888, agosto de 2003)
· Ley de Solvencia de ISAPRES (Ley N° 19.895, agosto 2003)
· Ley de autoridad Sanitaria y Gestión (Ley N° 19.937, febrero de 2004)
· Ley del Régimen General de Garantías Explícitas (Ley N° 19996, septiembre 2004)
· Ley de Regulación de ISAPRES (Ley N° 20.015, mayo 2005)
· Ley de los Derechos y Deberes de los pacientes (Ley N° 20.584, octubre de 2012)
8 La filosofía del PAD es que los proveedores sean retribuidos por el tratamiento y la recuperación de patologías específicas, previamente estandarizadas. Para calcular los costos asociados a los PAD, se seleccionó un conjunto de patologías con tres criterios: alto impacto en el gasto; alta frecuencia con respecto al total de prestaciones y factibilidad de estandarizar.
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Ley de financiamiento (Ley N° 19.888, agosto de 2003)
Considera el incremento del Impuesto al Valor Agregado (IVA) y de impuestos específicos
destinados a financiar principalmente el Plan de Salud con Garantías Explicitas (GES), para
todos los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud (FONASA).
Dicho régimen se reconoció como el de “Garantías Explícitas en Salud” (GES) conocido
originalmente como AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas) (Biblioteca del
Congreso Nacional de Chile, 2003).
Ley de Solvencia de ISAPRES (Ley 19.895, agosto 2003)
Esta ley es conocida como la “Ley Corta de ISAPRES”, que entre otras materias, instruye
sobre las normas de solvencia que deben cumplir las Instituciones de Salud Previsional y
sobre las transferencias de cartera que pueden ocurrir entre éstas como: Definición de
patrimonio, liquidez, garantía, hechos esenciales, transferencia de cartera, régimen especial
de supervigilancia y control y adjudicación aleatoria (Congresos Medwave, 2005).
Esta ley introduce cambios a la normativa de ISAPRES y de AFP, se refuerzan las
atribuciones de las Superintendencias especialmente de las ISAPRES, con el fin de
garantizar una mejor protección de los afiliados y beneficiarios (Biblioteca del Congreso
Nacional de Chile, 2003).
Ley de autoridad Sanitaria y Gestión (Ley N° 19.937, febrero de 2004)
Fortalece las potestades de conducción sanitaria del Ministerio de salud, así como las de
regulación y fiscalización, las que entrega a organismos especializados. Crea nuevos
instrumentos para una mejor gestión de la Red Asistencial y otorga mayores atribuciones
para los directivos de los establecimientos e incentivos financieros para el personal
(Biblioteca del Congreso Nacional de Chile, 2004).
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56
Esta ley transformó a la Superintendencia de ISAPRES en Superintendencia de Salud y
otorgó las atribuciones para supervigilar a las ISAPRES, al FONASA y al Sistema de
Garantías Explícitas en Salud (GES), dispone que, en caso de convenios, las ISAPRES
pagarán el valor total de las prestaciones otorgadas a sus beneficiarios en los hospitales
autogestionados, y establece la posibilidad de atención ambulatoria de pacientes
beneficiarios de ISAPRES en hospitales autogestionados (Biblioteca del Congreso
Nacional de Chile, 2004).
Ley del Régimen General de Garantías Explícitas (Ley N° 19.996, septiembre 2004)
Establece, entre otras materias un plan de salud de carácter obligatorio para FONASA y las
Instituciones de Salud Provisional (ISAPRES) y considera el financiamiento público para
los ciudadanos carentes de ingresos o indigentes (Biblioteca del Congreso Nacional de
Chile, 2004).
El Régimen General de Garantías en Salud, es un instrumento de regulación sanitaria que
forma parte integrante del Régimen de Prestaciones de Salud, que establece las prestaciones
de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, y los programas
que el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su
modalidad de atención institucional (Biblioteca del Congreso Nacional de Chile, 2004).
El plan de Garantías Explícitas de Salud (GES), antes plan AUGE, garantiza entonces, la
cobertura de un número de problemas de salud por parte de FONASA y las ISAPRES.
Cuando el plan comenzó en Julio del 2005, se incluyeron 25 problemas, en el año 2006 se
sumaron 15 completando así 40, en el año 2007, se agregaron 16 sumando 56 problemas de
salud, y en el año 2010 se adicionan 13 problemas completando 69, en total.
El Presidente de la República de Chile promulgará un nuevo decreto AUGE-GES cuya
vigencia empieza el 01 de julio del 2013, denominado Decreto Auge 80, este nuevo decreto
agrega 11 nuevas enfermedades y la mejora de los paquetes de prestaciones ya en régimen.
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Esto significa la inclusión de nuevos medicamentos, exámenes, o consultas médicas en
algunas patologías (SEREMI Valparaíso, 2013).
Las garantías explicitas y exigibles son:
· Garantía explícita de acceso: es la obligación de FONASA y las ISAPRES de
asegurar las prestaciones de salud.
· Garantía explícita de calidad: otorgar la atención de salud garantizada por un
prestador registrado o acreditado.
· Garantía explícita de oportunidad: existencia de un plazo máximo para el
otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en las etapas de diagnóstico,
tratamiento y seguimiento.
· Garantía explícita de protección financiera: es la contribución, pago o copago
máximo que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones,
considerando el monto de sus ingresos.
Las Garantías Explícitas en Salud serán constitutivas de derechos para los beneficiarios y
su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante el Fondo Nacional de Salud o las
Instituciones de Salud Previsional, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que
correspondan (Biblioteca del Congreso Nacional de Chile, 2004).
Ley de Regulación de ISAPRES (en discusión parlamentaria. Ley N° 20.015, de 2005).
Esta ley modifica la Ley N° 18.933 sobre Instituciones de Salud Previsional y es conocida
como la “Ley Larga de ISAPRES”, y que, entre otras materias relativas al funcionamiento
del Sistema ISAPRE, regula el proceso de adecuación anual de contratos, las alzas de
precios, las tablas de factores y establece el Fondo de Compensación Solidario para el GES
entre las ISAPRES específicamente trata:
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58
· Normas de vigencia
· Temas de la Ley
o Condiciones Generales de contratación
o Aspectos corporativos de las Instituciones
o Facultades y deberes de la Superintendencia
Ley de los Derechos y Deberes de los pacientes (Ley N° 20.584, octubre de 2012).
El 01 de octubre de 2012 entró en vigencia la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes
que establece cuáles son los derechos y deberes de las personas en relación con las acciones
vinculadas a su atención de salud, aplicables a cualquier tipo de prestadores, sean éstos
privados o públicos: toda persona tiene derecho a recibir atención en salud del prestador en
salud y a no sufrir discriminaciones arbitrarias en su entrega la persona tiene además una
responsabilidad que debe asumir al momento de solicitar y recibir atención de salud por
parte de un prestador determinado, debiendo respetar la normativa de prevención vigente y
las instrucciones impartidas por la autoridad sanitaria correspondiente. (MINSAL, 2013).
3.2. Organización del Sistema de Salud Chileno
Chile ha sido líder y pionero en la introducción de sistemas privados de salud y seguridad
social. Su experiencia ha sido objeto de estudio y análisis en el ámbito académico, tanto por
organismos internacionales como por gobiernos (Mesa, 2009).
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El sistema de salud chileno es mixto, compuesto por el sector público y el sector privado.
De acuerdo a la encuesta CASEN 20099, el sector público otorga prestaciones a 78,8% de
la población, con un administrador financiero denominado Fondo Nacional de Salud
(FONASA) 10 y un sistema de prestadores públicos (sistema en red en atención primaria,
secundaria y terciaria). El sector de seguros de salud privado, está formado por
instituciones de salud previsional, conocidas como “ISAPRES”, el que es utilizado por
13,1% de la población, principalmente personas de mayores ingresos.
También hay otras entidades que cumplen parcial o totalmente funciones de sistemas
específicos de salud, que tienen funciones de previsión o aseguramiento y de prestación de
servicios, como el Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas y de Orden, y las mutuales de
seguridad laboral. En base a los sistemas específicos de salud de las diversas entidades de
fuerzas armadas y policía, el Ministerio de Defensa estableció en 1996 el Sistema de Salud
de las Fuerzas Armadas (FF.AA.), que contempla un Fondo de Medicina Curativa y
Preventiva para atender las necesidades de salud del personal de las FF.AA. y sus cargas.
Los centros asistenciales de las Fuerzas Armadas y de Orden son considerados públicos
pero en general cubren sus beneficiarios específicos y además están abiertas al mercado de
la atención de salud (Gattini et al., 2011). Las instituciones previsionales exclusivas de las
FF.AA. y del Orden son CAPREDENA o DIPRECA, los que conforman un 2,4% de la
población (Mideplan, 2009).
9 Encuesta de Caracterización Socio-Económica Nacional. Ministerio de Planificación (MIDEPLAN), Gobierno de Chile. 10 Tramos A, B, C, D (Fonasa). El tramo de ingreso al que pertenecerá el afiliado al incorporarse a Fonasa, será de acuerdo a su renta imponible y número de cargas, para atención en modalidad institucional. · Tramo A (Porcentaje de copago 0%): Indigentes o carentes de recursos, Beneficiarios de pensiones
básicas solidarias, Causantes de subsidio familiar (Ley 18.020). · Tramo B (Porcentaje de copago 0%): Ingreso imponible mensual menor o igual a $193.000. · Tramo C (Porcentaje de copago 10%): Ingreso Imponible Mensual mayor a $193.001 y menor o igual a
$281.780. Con tres o más cargas, pasará al tramo B. · Tramo D (Porcentaje de copago 20%): Ingreso Imponible Mensual mayor a $281.781. Con tres o más
cargas, pasará al tramo C. (Superintendencia de Salud, 2013). Paridad: 1 euro= 627,31 pesos chilenos (14 de Febrero 2013).
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Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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La protección y aseguramiento en salud laboral se basa en cotizaciones obligatorias de
cargo de los empleadores, con recaudación efectuada por los administradores del seguro
obligatorio contra accidentes del trabajo, que son las Mutuales de Seguridad (entidades
privadas sin fines de lucro creadas en 1958) y el Instituto de Normalización Previsional
(INP) (ley Nº 16.744). Los trabajadores cuyos empleadores estén afiliados a INP pueden
acceder a la atención de salud principalmente en los Servicios de Salud, sin perjuicio que
puedan atenderse en centros privados en convenio con INP, y los trabajadores cuyos
empleadores estén afiliados a las Mutuales, acceden principalmente a la atención en sus
propios centros médicos, sin perjuicio de que puedan atenderse en los Servicios de Salud
(Gattini et al., 2011). A las mutuales son: la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS), el
Instituto de Seguridad del Trabajo (IST), y la Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de
la Construcción (MSCCHC) (Asociación de Mutuales de Chile, s.f.).
Un 3,5 % de la población corresponde a la población que no tiene sistema de salud
considerado como “particular”, un 0,4% cuenta con seguros privados de salud o seguros
extranjeros y un 1,8% desconoce a cual sistema pertenece (Mideplan, 2009).
El sistema público cambia su estructura creando una Subsecretaría de Salud Pública en
paralelo y al mismo nivel que la Subsecretaría de Redes Asistenciales, con lo cual se eleva
el rol de la prevención y promoción a un primer orden. Esta separación materializa el
concepto que, en salud pública, tan importante como curar a los enfermos es promover una
vida saludable y prevenir que las personas se enfermen. La Subsecretaría de Salud Pública
es responsable de asegurar a todas las personas el derecho a la protección de su salud, en
tanto la Subsecretaría de Redes Asistenciales regula y vela por el buen funcionamiento de
las redes de salud, por medio del diseño de políticas para su coordinación y articulación (De
Saint Pierre, 2010).
Además, se organiza a los distintos centros de salud de una zona geográfica siguiendo el
modelo de una red; es decir, un conjunto de nodos que contribuyen y colaboran, cada cual
en lo suyo, a resolver los problemas de salud de la población que atienden. Para ello se
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establecen roles diferenciados para los distintos nodos de la red (consultorios, hospitales,
centros de diagnóstico terapéutico, centros de salud familiar y mental, centros de urgencia
etc.), así como protocolos de derivación entre ellos (De Saint Pierre, 2010).
Así, el sector público lo integran conjuntamente, el Sistema Nacional de Servicios de Salud
(SNSS): el Ministerio de Salud (MINSAL) y sus organismos dependientes (los 29 servicios
de salud), el Instituto de Salud Pública (ISP), la Central de Abastecimiento (CENABAST),
el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y la Superintendencia de Salud. Los Servicios de
Salud corresponden a entes territoriales descentralizados del Ministerio de Salud que tienen
una distribución diferente a la estructura político-administrativa del país cuya función
consiste en articular, gestionar y desarrollar la red asistencial (ambulatoria y hospitalaria)
correspondiente (Vergara-Iturriaga, 2006).
La red asistencial del sistema público está formado por: (DEIS, 2011)
· 29 servicios de salud
· 184 hospitales:
o 61 Alta Complejidad
o 23 Mediana Complejidad
o 100 baja Complejidad
· 26.820 camas públicas
· 2.045 establecimientos de Atención Primaria de Salud:
o 58 Consultorios Generales Rurales (CGR)
o 98 Consultorios Generales Urbanos (CGU)
o 392 Centros de Salud Familiar (CESFAM)
o 179 Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU)
o 154 Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOSF)
o 1.164 Postas de Salud Rural (PSR)
· 92 establecimientos de Atención de Especialidad:
o 14 Centros de Diagnóstico Terapéutico (C.D.T.)
o 9 Centros Referenciales de Salud (C.R.S.)
o 69 Consultorios de Salud Mental (COSAM)
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Las ISAPRES (Instituciones de Salud Previsional), por su parte, corresponden a seguros
privados que administran las cotizaciones obligatorias de los trabajadores que las eligen, es
decir, en la concepción tradicional de la seguridad social, administran fondos públicos. El
sector proveedor privado de servicios de salud lo conforma un conjunto de prestadores de
bienes y servicios, como clínicas, centros médicos, médicos y otros profesionales que
operan en práctica autónoma., farmacias y laboratorios (Gattini et al, 2011). A enero de
2011, existe un total de 13 ISAPRES en operación, 7 abiertas y 6 cerradas. La distinta
naturaleza de las ISAPRES se define de acuerdo a su mercado objetivo y la finalidad
económica que persiguen. De esta forma, se distinguen dos tipos de Instituciones de Salud
Previsional: las ISAPRES abiertas y las ISAPRES cerradas (Sánchez, M., 2011).
Figura 3.2
Estructura del Sistema de Salud Chileno post-reforma 2002
Fuente: Alarcón (2007).
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Las ISAPRES abiertas están orientadas a trabajadores de cualquier empresa. No existen
restricciones a priori para la incorporación de un beneficiario, de manera que el mercado
potencial de estas ISAPRES son todas las personas o grupos familiares que puedan
contratar un plan de salud con dichas instituciones. Las ISAPRES cerradas, en cambio,
están ligadas por propiedad y finalidad a una empresa en particular o a un grupo de
empresas. Por lo general, se originan en los sistemas de bienestar y tienen como único
mercado a la población de trabajadores y sus familias de la empresa que les da origen.
Normalmente, el financiamiento de estas ISAPRES contempla no sólo la cotización de los
trabajadores, sino también, aportes directos del empleador y distintas formas de subsidio
por parte de las empresas matrices. Hoy en día, la mayoría de ellas se encuentra vinculada a
Codelco Chile11 (Sánchez,, 2011).
Las ISAPRES abiertas poseen el 98,2% de los planes y cubren a un 96,9% del mercado de
cotizantes. Las ISAPRES cerradas poseen el 1,8% de los planes y cubren a un 3,1% de los
cotizantes (Sánchez, 2011).
Las ISAPRES abiertas son: Consalud, Masvida, Colmena, Banmédica, Vida Tres, Cruz
Blanca y Ferrosalud. En tanto, las que las ISAPRES cerradas son: Fusat, Chuquicamata,
Río Blanco, Fundación, Cruz del Norte y San Lorenzo (Superintendencia de salud, 2011).
Es así como el sector salud chileno tiene cuatro niveles estructurales, de acuerdo a lo
graficado en la siguiente figura:
11 CODELCO representa a la Corporación Nacional del Cobre de Chile, una empresa autónoma propiedad del Estado chileno, cuyo negocio principal es la exploración, desarrollo y explotación de recursos mineros de cobre y subproductos, su procesamiento hasta convertirlos en cobre refinado, y su posterior comercialización.
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Figura 3.3 Organización del Sistema de Salud Chileno
Fuentesfinanciamiento
(Mecanismo)
Seguros(%) afiliación
Provisiónde Atenciones
FONASA ISAPRE MUTUALES
ESTADO EMPRESASCOTIZANTES
F.F.A.A.
HospitalesFFAA
Hospitales S.N.S.S.
Consultorios
Clínicas-Consultas Médicas
Clínicas At. Enf. Prof.
7% 0,95%
2,4% 78,8% 13,1%
MINISTERIO DE SALUDRegulación
Autoridad Sanitaria
Sector Público Sector Privado
Aporte Fiscal
Fuente: Sánchez (s.f.).
· El primer nivel es el de regulación, corresponde al Ministerio de Salud (MINSAL).
· El segundo nivel el de las fuentes de financiamiento, tiene tres estamentos, el fisco,
los asalariados y las empresas.
· El tercer nivel es el de los seguros con cuatro sectores, 1) el de las Fuerzas
Armadas, 2) el de FONASA12, 3) el de las ISAPRE13 y, 4) el de las mutuales, que
incide en varias instancias de la provisión de los servicios de salud.
· El cuarto nivel es el de la provisión de los servicios. Por una parte está el sector
público, que cuenta con los hospitales de las Fuerzas Armadas y del SNSS14 y los
consultorios de atención ambulatoria. Por otra parte está el sector privado con sus
clínicas y consultas médicas y las mutuales con las clínicas de Accidentes del
Trabajo y de Enfermedades profesionales (ATEP) (Peppers, 2001).
· La problemática de la salud actual y futura está vinculada a la transición
demográfica epidemiológica y socioeconómica. La irrupción de la tercera edad
implica mayor carga de enfermedad, de discapacidad, complejidad y elevado costo
financiero. Por otra parte, la distribución porcentual de muertes según grupo de 12 Fonasa: Fondo Nacional de Salud. 13 Isapre: Institución de salud previsional. 14 SNSS: Sistema Nacional de Servicios de Salud.
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causa se ha desplazado desde las infecciosas, que en 1960 eran 32% a sólo 3%1998,
mientras que los tumores malignos suben de 5% a 22% y los accidentes suben de
3% a 10 %. Debido a las acciones del Ministerio de salud, entre 1980 y 1998 la
mortalidad infantil ha disminuido notablemente. La evolución de los indicadores de
nivel de salud muestran entre 1989 y 1999 hubo una disminución a menos de la
mitad en: 1) la mortalidad infantil de1 a 4 años; 2) la mortalidad la materna; 3) la
mortalidad por tuberculosis y, 4) la mortalidad por neumonía en menores de un año.
La expectativa de vida al nacer entre 1965 y 2000 aumentó en 15 años (de 60 años
en 1965 a 75 años el 2000) (Peppers, 2001).
3.3. Financiamiento del Sistema de Salud Chileno
El financiamiento del sistema de salud chileno comprende una combinación entre aportes
públicos y privados, los que se asignan y transfieren entre las distintas entidades de
aseguramiento y de provisión de servicios.
El aporte público en salud proviene del presupuesto general del Estado, el cual se genera a
partir de la recaudación de impuestos generales y específicos de las personas. Este se
compone del aporte público o fiscal directo que corresponde a las asignaciones
presupuestarias desde el Gobierno Central hacia el Ministerio de Salud y al aporte
municipal, y del aporte público indirecto que corresponde a las transferencias de otros
Ministerios hacia el MINSAL y a las cotizaciones obligatorias de seguridad social en salud
que efectúan los trabajadores asalariados y las empresas a partir de sus ingresos imponibles.
Se consideran también las cotizaciones de los pensionados y del personal de las Fuerzas
Armadas y de Orden (Gattini et al., 2011).
Por su parte, el aporte privado también se compone de aportes directos e indirectos,
correspondiendo los primeros a los gastos de bolsillo de las personas o “copagos” y los
segundos a las cotizaciones adicionales que pueden enterar voluntariamente los afiliados a
ISAPRE para mejorar la cobertura de su plan de salud y el pago de las primas de seguros
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privados de salud. Los gastos de bolsillo que corresponden a los copagos por atenciones
médicas, pueden ser copagos en medicamentos y el pago por atenciones médicas
particulares que efectúan directamente los usuarios al prestador de servicios, sin contemplar
cobertura de ningún tipo de aseguramiento (Becerril-Montekio et al. 2011; Gattini et al.,
2011, Sánchez, 2011).
El sistema de salud se financia mediante múltiples fuentes, que canalizan los aportes
directos o indirectos de las personas. Por su complejidad y heterogeneidad, no es posible
estimar el financiamiento global de salud en su totalidad. Sin embargo, se conocen y
divulgan aquellas fuentes y gastos afectos a registros gubernamentales y cuentas
nacionales, que tienen gran implicancia en el presupuesto nacional.
Por ello, señalaremos las siguientes fuentes de financiamiento:
· Los impuestos, directos e indirectos, administrados por el gobierno.
· Los tributos municipales o comunales, administrados por las municipalidades.
· La cotización obligatoria desde los trabajadores a FONASA o ISAPRE (7% del
salario), en virtud del régimen de seguro de salud.
· El pago adicional que realizan algunas personas para su afiliación a algún plan de
las ISAPRE (costo adicional al 7% obligatorio), y el pago opcional de las personas
que de manera independiente se afilian a una ISAPRE.
· Donaciones y contribución de fondos a instituciones privadas de salud sin fines de
lucro.
· El co-pago de bienes y servicios de salud por medio de bonos, según aranceles
fijados, a ISAPRE y FONASA, y el pago de préstamos de salud otorgados por
FONASA.
· Gastos directos por pago de servicios asistenciales de la salud por las personas que
no pertenecen a sistemas previsionales o cuya previsión no cubre dichos servicios.
· Gasto directo en la compra de bienes, especialmente medicamentos.
· Otros gastos, como el pago de bienes y servicios del área de la medicina informal o
tradicional.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
67
· El aporte de las empresas al Régimen de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
· Profesionales y algunas donaciones de entidades externas.
El financiamiento del sistema se basa en aportes públicos y privados (principalmente
basado en fondos de impuestos generales y cotizaciones salariales obligatorias), que se
asignan y transfieren a las diversas entidades del sistema de salud, principalmente al
Ministerio de Salud y sus entidades dependientes, a FONASA y aseguradoras privadas,
servicios de salud y municipios para la administración de atención primaria, y convenios.
El aporte público proviene principalmente de los impuestos y de las cotizaciones
obligatorias (7% de salarios) que se realizan al Fondo Nacional de Salud (en menor
proporción, de otros sistemas de previsión y seguros, como el de las Fuerzas Armadas y de
Orden). En el año 2007, dos tercios del financiamiento provenía del aporte público total
(40% directo y 27% indirecto) y un tercio correspondió al aporte privado total (24% directo
y 9% indirecto). A su vez, el 58% del financiamiento público correspondió a las
cotizaciones a FONASA y 39% al aporte fiscal del Gobierno Central (el resto correspondía
al aporte propio de los municipios y trasferencias de otros Ministerios al de Salud). El 73%
del financiamiento privado total correspondió a gasto de bolsillo, 17% a cotizaciones y 10%
a primas de seguros de salud (Sanchez, M., 2011).
Es así como los trabajadores activos y pasivos tienen la obligación de cotizar el 7% de su
renta imponible al sistema de salud (hasta un tope fijado por la ley). Este pago puede ser
realizado, entonces, a FONASA o a una de las ISAPRES. La afiliación a una de las
ISAPRES requiere de una prima determinada por cada ISAPRE, la cual depende del tipo de
seguro que se adquiera y de las características del afiliado (edad, sexo, etc.). El trabajador
puede cancelar primas adicionales al 7% con el fin de obtener beneficios adicionales
(Giedion et al, 2010).
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
68
Figura 3.4 Mapa del sistema de salud de Chile
Fuente: Giedion et al. (2010).
Figura 3.5 Estructura de la Autoridad Sanitaria en Chile
Fuente: Sánchez (2011). Comisión Médica, Preventiva e Invalidez (COMPIN)15
15 La COMPIN, Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez, es un departamento técnico administrativo encargado de evaluar, constatar, declarar y certificar el estado de salud de los trabajadores y demás beneficiarios, a objeto de determinar la capacidad de trabajo o recuperabilidad de sus estados patológicos permanentes o transitorios, con el fin que accedan a los beneficios estatutarios, laborales, asistenciales y/o previsionales y para que las autoridades administrativas, las entidades previsionales y los empleadores adopten las medidas correspondientes. Las acciones ejecutadas por las COMPIN se concretan en informes, dictámenes resoluciones y certificaciones, que gozan de legalidad y exigibilidad (COMPIN, 2012).
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3.4. Los Recursos Humanos de Salud en Chile: El Desafío Pendiente de la Reforma
De acuerdo a la OPS-OMS16 (2006), en la publicación Challenges to the management of
human resources for health 2005-2015, en las Américas, las reformas de la década de 1990
han dejado en evidencia el aumento de la persistencia e intensidad de los problemas
relativos a la equidad, cobertura y calidad de la atención de la salud en los países de la
Región. Estos plantean importantes retos y soluciones difíciles que implican las reformas
de la administración estatal y pública, en particular en lo que respecta a los sistemas de
salud y la necesidad de generar nuevas políticas y una mayor inversión en recursos
humanos. En la actualidad, los esfuerzos se centran en lograr un equilibrio entre las
necesidades de educación y empleo, una situación que requiere de consenso, para resolver
los problemas políticos y estrategias basadas en la evidencia para resolver los desafíos
técnicos. Hay así, una necesidad de nuevas directrices para la gestión de recursos humanos
en el sector público, que, sin duda, será difícil de implementar debido a los cambios
ambientales producidos por las reformas en salud. Los nuevos modelos para la evaluación
de servicios requieren un análisis de la productividad, así como la calidad, los cuales están
estrechamente relacionados en a su vez, al desempeño de los trabajadores.
Según Homedes y Ugalde (2005), las reformas de salud que tienen como objetivo aumentar
la eficiencia, la calidad y la satisfacción de usuarios, deben tener en consideración los
problemas en recursos humanos, debido a que en el sector de la salud el trabajo es intensivo
y el desempeño de los sistemas de salud depende de trabajadores calificados y motivados.
Al mismo tiempo, el apoyo de la fuerza de trabajo es crucial para asegurar el éxito
implementación de las reformas.
Fritzen (2007) señala que la viabilidad y sostenibilidad de reformas introducidas en estos
sistemas depende en gran medida del nivel de "buy-in 'y el bienestar del personal del sector
salud en todos los niveles. West (2001) citado en Fritzen (2007) expuso en su revisión
16 OPS/OMS: Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
70
Sistema Nacional de Salud en Gran Bretaña, que “la calidad de la atención de los pacientes
puede estar relacionado de manera importante a la calidad de vida del equipo de trabajo.
Algunos autores han destacado la dificultad de posicionar a los recursos humanos en salud
como un aspecto substancial de los procesos de reforma de la salud (Buchan, 2004). En la
actualidad se presenta un escenario de crisis global del capital humano, como resultado que
en décadas han existido fallas en la formación de profesionales de la salud, condiciones
laborales y salarios deficientes, y en general una mala gestión de este componente crítico
para el óptimo funcionamiento de los sistemas de salud, con la consecuente emigración de
recursos humanos. En este contexto, al que hay que sumarle la insuficiencia de
conocimientos acerca de los procesos de planificación y desarrollo de políticas y
programas, no se puede desconocer la urgencia de que los sistemas de salud trabajen
conjuntamente para dar prioridad al problema de los recursos humanos en los procesos de
reforma actuales y futuros (Méndez, 2009).
3.4.1. Política de Recursos Humanos en el Programa de Reforma.
En lo señalado por Méndez (2009) el programa de reforma del sector salud de Chile inserta
algunos cambios dirigidos al desempeño de los recursos humanos, pero hay componentes
clave relacionados con los trabajadores de la salud que no han sido considerados.
Los cambios introducidos. Los componentes de la reforma de salud que se relacionan con
los recursos humanos (presentes en la Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión) se dirigen a la
introducción de incentivos al desempeño colectivo y a la asignación de responsabilidades
gerenciales. El objetivo es fortalecer la gestión de los recursos humanos e instrumentar
medidas que incentiven a los profesionales más idóneos a permanecer en el sector público.
Sin embargo, tales acciones son extemporáneas al diseño de la reforma, especialmente por
la separación de las dimensiones de la cultura organizacional y las competencias para la
gestión dentro del proceso de reforma. Sin desconocer los alcances de los lineamientos
reformistas referentes a la política de recursos humanos, la carrera laboral dentro de las
organizaciones sanitarias todavía sigue ligada a los años de servicio y no a las capacidades
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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profesionales en el campo de la gerencia y la gestión. Además, los cambios impulsados por
la reforma para consolidar la descentralización y los mecanismos de mercado en la gestión
de las instituciones de salud han sido más cautos en cuanto a la política de recursos
humanos, fundamentalmente por la fuerte influencia de las asociaciones gremiales, tanto
médicas, de otros profesionales y como no profesionales, que no fueron involucradas en el
proceso de reforma (Méndez, 2009).
Las ausencias en la puesta en marcha. La reforma del sector salud en general, necesita de
consideraciones sustanciales en cuanto al personal sanitario, nueva infraestructura, equipos
e insumos, lo cual se traduce en una de las grandes limitaciones al momento de ejecutar
cualquier proceso de cambio. Tampoco aborda la introducción de nuevas formas de gestión
para los directivos de acuerdo al nuevo escenario, ni una planificación del desarrollo
profesional en consenso con los actores gremiales y políticos del sector. No incluye
asimismo un sistema para determinar la necesidad de profesionales y técnicos en base a
indicadores epidemiológicos y sanitarios, ni los requerimientos que conlleva la puesta en
práctica tanto de las garantías en salud como los cambios introducidos en la gestión y la
autoridad sanitaria (Méndez, 2009).
Méndez (2009), también asevera que las estrategias para planificar la demanda, la
movilidad profesional y la identificación de los factores que diferencian y afectan la
productividad de los distintos tipos de trabajadores son prioritarias en cualquier reforma
dirigida a priorizar las intervenciones en salud y la autonomía de ciertos tipos de
establecimientos sanitarios. Estos componentes, sin embargo, también fueron soslayados en
privilegio de la adopción de las garantías en salud.
Se reflexiona en Méndez (2009), que la presencia del recurso humano en las políticas
públicas de salud, es casi imperceptible en comparación con los temas de financiamiento y
cambios estructurales, lo que se podría traducir en la oposición a las nuevas ideas de la
reforma por parte de grupos de profesionales, la ausencia de nuevas competencias
administrativas y de gestión, y la resistencia de los trabajadores de la salud a los cambios.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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Si la transformación de los sistemas de salud ha de ser plenamente exitosa, será
imprescindible entonces reformular políticas de recursos humanos que se articulen con las
nuevas estrategias del sector como un componente esencial para superar los inevitables
desafíos que se irán presentando durante el tránsito de la reforma.
La apuesta en la fase de puesta en marcha. Ante la ausencia de componentes descritos
como primordiales para alinear a los recursos humanos en la instrumentación de la reforma
sanitaria de Chile, se pueden identificar tres escenarios posibles durante la fase de
implementación que podrían facilitar una mejor armonización del capital humano con los
cambios y modelos de gestión propuestos (Méndez, 2009).
El primero consiste en mantener la actual y difusa política de recursos humanos, en donde
los lineamientos estén desagregados entre las orientaciones para una nueva cultura
organizacional, por un lado, y las responsabilidades y competencias para la gestión de los
servicios de salud por el otro, evitando de esta forma una reestructuración en plena reforma
que podría derivar en un complejo escenario de negociación con los gremios del sector. El
segundo escenario sería dejar en manos de los servicios de salud del país la misión de
readecuar las necesidades de sus cuadros, en razón de los requerimientos territoriales de la
reforma.
Cabe señalar, no obstante, que tal escenario se dificulta por la excesiva centralización de las
políticas públicas en salud del país. Finalmente, un tercer escenario, a más a largo plazo,
consistiría en convocar a todas las partes interesadas en los recursos humanos en salud, con
el fin de trazar lineamientos consensuados para establecer una política que ayude a
conducir e implementar los cambios generados por la reforma (Méndez, 2009).
3.4.2. Antecedentes de la Política de Recursos Humanos (RRHH) 2010 – 2014
La visión Ministerial respecto al desarrollo del personal de Salud, durante los gobiernos
anteriores es:
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Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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“En el año 2015, Chile contará con personal sanitario suficiente, competente y
comprometido con los objetivos sanitarios del país, en base a un sistema de planificación
nacional de los servicios de salud que permitirá anticiparse a sus necesidades y a un modelo
de gestión de personal en el sistema público que buscará la óptima expresión del capital
humano, incentivará el mejor desempeño, otorgará una justa retribución y desarrollará
relaciones sinérgicas con los trabajadores”.
Los elementos contenidos en esta visión son:
· Necesidad de contar con la cantidad y calidad de personal necesario para prestar los
servicios de salud que el cumplimiento de los objetivos sanitarios fijados por el
MINSAL para el decenio, requiere.
· Instalación de un sistema de planificación integral de los servicios de salud, que
permita contar con la capacidad de anticipación necesaria para disponer del personal
necesario para cumplir con los objetivos sanitarios.
· Generar sistemas de gestión que permitan lograr el máximo aporte del personal al
cumplimiento de la misión del Sector y de sus instituciones.
· Retribuir adecuadamente el aporte del personal e integrarlo al desarrollo sectorial y,
dentro de éste, al diseño e implementación de las políticas que lo afectan.
El Ministerio de Salud de Chile considera que los Recursos Humanos de Salud son un
factor esencial para avanzar en calidad, equidad y acceso de la población a la salud. El
objetivo de la Política de Recursos Humanos es: mejorar la disponibilidad, distribución y
competencias del personal sanitario a lo largo de la red asistencial, en los diferentes niveles
de complejidad, como factor clave para otorgar servicios de salud oportunos, de calidad y
accesibles a la población (Aguirre, 2010).
En el año 2010, el Gobierno de Chile fijó los lineamientos de la política de Recursos
Humanos para el período 2010-2014, haciendo un paralelo de la situación actual y desafíos
futuros los que fueron expuestos por Aguirre (2010) y se presentan en la siguiente tabla:
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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Tabla 3.1 Lineamientos de la política de Recursos Humanos para el período 2010-2014
Diagnóstico Situación Actual y Desafíos Futuros Dimensión Situación actual Desafíos
Posicionamiento estratégico
El desarrollo del sistema de recursos humanos (RRHH) ha tenido históricamente una priorización de segundo orden, siendo las áreas que se ocupan de él, consideradas insuficientemente en las definiciones estratégicas, tanto a nivel ministerial como del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS).
Fortalecer las competencias técnicas de los equipos a cargo y ampliar su composición y nivel de profesionalización, haciendo posible el tránsito desde la realización de labores operativas relacionadas con la administración del ciclo de recursos humanos hacia funciones de carácter estratégico.
Planificación Estratégica de Recursos Humanos
No está instalada una capacidad de planificación que integre la gestión de RRHH con el sistema de planificación sanitaria global. Los distintos subsistemas del Sector Salud abordan por separado sus necesidades de personal.
Existe un avance inicial en las especialidades médicas, pero es urgente cubrir pronto al conjunto de profesionales médicos, de enfermería, de tecnología médica y técnicos paramédicos.
Desarrollo de la Capacidad Gerencial
La Dirección Nacional del Servicio Civil ha centrado su actividad en los procesos de reclutamiento y selección de altos directivos públicos, quedando pendiente avanzar en un desarrollo integral de la gerencia pública que también incluya acciones destinadas al desarrollo de perfiles de competencia específicos para cada sector.
Mejorar la descripción del perfil de competencias de los altos directivos, establecer convenios de desempeño orientados a la evaluación de las capacidades gerenciales y a los resultados institucionales obtenidos, en conjunto con establecer un sistema de desarrollo de talentos gerenciales.
Disponibilidad del Personal Sanitario
Chile tiene una baja disponibilidad de personal, especialmente de enfermería y de médicos especialistas. La magnitud del déficit no ha sido científicamente establecida por la carencia de sistemas de planificación.
La estimación de la brecha de personal tampoco ha podido considerar los niveles de ineficiencia del sistema de salud, por no haberse determinado con precisión su capacidad productiva global y local.
Gestión del Personal Sanitario
Los marcos laborales, en general, son modificados en respuesta a reivindicaciones salariales, tratando de que los mejoramientos de remuneraciones se asocien a resultados sanitarios y mejoramiento de la gestión institucional.
La gestión de este sistema demanda una fuerte carga administrativa, siendo un desafío importante medir su eficacia dimensionando el impacto que ha tenido sobre los resultados sanitarios de los establecimientos de salud.
Formación del Personal en Salud
Las estrategias no alcanzan las coberturas necesarias y no han podido ser evaluadas en cuanto a su impacto. Existe debilidad en el SNSS para conducir estratégicamente este tema. Existe insuficiente oferta de parte de las Universidades de cupos de estudio de especialidades más requeridas por el SNSS e incumplimiento de los compromisos postbeca por parte de algunos profesionales.
Desarrollo del Personal Sanitario
Las principales iniciativas se llevan a cabo a través de bienestar y del Programa de Mejoramiento del Entorno Laboral, que ha permitido desarrollar variadas iniciativas en la calidad de vida de los trabajadores. Un área con desarrollo heterogéneo es la atención de salud de los trabajadores. Hay Servicios de Salud con sistemas muy desarrollados y otros con un muy bajo progreso.
Contar con un mejor diagnóstico de la calidad de vida de los trabajadores, particularmente analizando el clima laboral y relaciones humanas entre pares, directivos y subordinados. Conocer, asimismo, las condiciones de salud laboral y general de los trabajadores.
Fuente: Aguirre (2010).
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
75
Del análisis han derivado las siguientes implementaciones:
· Desarrollo de un sistema de planificación del personal sanitario, que se ha iniciado
con la determinación de las brechas de los médicos en especialidades priorizadas.
· Aseguramiento de la calidad del personal de Salud, expresado en el sistema de
certificación de especialistas.
· Desarrollo de los sistemas de información, representado por la instalación del
Registro de Profesionales y Especialistas de la Superintendencia de Salud y por el
Sistema de
· Sistema de Información del Personal de los Servicios de Salud (SIRH).
· Determinación de las necesidades de personal del SNSS, expresada por la definición
de las dotaciones de personal de los Servicios de Salud y de estándares para la
Atención Primaria Municipal (APS), así como los requerimientos de personal de los
proyectos de inversión de infraestructura y equipamiento.
· Establecimiento de las necesidades de financiamiento para la implementación de la
política de personal del SNSS, elaboración del presupuesto sectorial y
monitorización de su ejecución.
· Apoyo a la implementación de las prioridades de la política ministerial a través de
estrategias de capacitación del personal, con énfasis en el desarrollo de
competencias gerenciales, sistema de garantías, educación a distancia y educación
permanente en salud.
· Gestión de las relaciones con las organizaciones gremiales y el desarrollo de
programas para la mejoría de las condiciones de trabajo y la calidad de vida de los
trabajadores.
3.4.3. Portal de Recursos Humanos
El Ministerio de Salud chileno cuenta con un portal de Recursos Humanos, en la página
web: http://rrhh.minsal.gov.cl/portal/
En este portal se sintetizan los datos anteriormente expuestos, enfatizando sus prioridades:
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
76
“Una de las áreas de gestión fuertemente potenciadas en este último tiempo por lo
estratégico para el logro de los objetivos institucionales ha sido Recursos Humanos.
La consolidación de herramientas tecnológicas como el SIRH, ha favorecido eficientemente
el fortalecimiento y modernización de las Unidades de Recursos Humanos en cada una de
las instituciones que participan de este proyecto, los que hoy alcanzan el 92% del total de
organismos que conforman el sector.
En ese sentido, el “PORTAL SIRH” viene a consolidar el trabajo coordinado y articulado
de la red de usuarios SIRH, que en un ambiente de creciente complejidad organizacional
caracterizado por procesos que exigen respuestas de calidad, eficaces, eficientes y
orientadas al usuario, busca entregar una herramienta de comunicación e integración de los
equipos de Recursos Humanos, mediante la entrega de documentos actualizados sobre
diversos ámbitos de apoyo a la gestión, información estadística de la gestión de dotaciones
del sector, nuevos desafíos de desarrollo para el eficiente apoyo del SIRH en los procesos y
procedimientos de este ámbito de gestión. En definitiva, contenidos que pretenden apoyar
efectivamente a cada organismo en su gestión y operación de la administración de las
personas que lo integran”.
Para cumplir con esta tarea, la Autoridad Sanitaria deberá contar con los instrumentos
suficientes para efectuar las funciones de rectoría, regulación y fiscalización tanto en el
sistema público como en el privado de salud. Las modificaciones consideradas, buscan
promover entre otros aspectos, la descentralización y autonomía de los Servicios de Salud,
junto con los mecanismos necesarios para realizar el seguimiento de la gestión
institucional, teniendo como eje central la respuesta oportuna y satisfactoria a las demandas
de los usuarios.
Una de las áreas de gestión que se ha decidido potenciar, es el área de Recursos Humanos.
En este sentido la Autoridad ha decidido fortalecer y modernizar las Unidades de Recursos
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Humanos de los Servicios de Salud y Establecimientos, mediante la incorporación de
herramientas tecnológicas, asociadas al desarrollo del Sistema de Recursos Humanos.
3.5. La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020: Desafíos y Propuestas
Sánchez e Inostroza (2011), refieren estar lejos de la pretensión de efectuar una acabada
evaluación del sistema de salud chileno, no sólo por la propia Reforma, sino también, por
las restricciones existentes en los sistemas de información. Por ello, plantean y proponen
desafíos del Sistema de Salud para la próxima década en dos niveles:
I. Los desafíos pendientes de implementación de la Reforma recientemente aprobada
II. y los nuevos desafíos y/o ámbitos de regulación incompletos o no abordados hasta
ahora en la legislación.
3.5.1. Los Desafíos Pendientes de Implementación de la Reforma Recientemente
Aprobada
La Reforma de Salud 2002-2005 una Política de Estado inconclusa, no todos sus objetivos
se han cumplido, ni todas sus herramientas técnicas se han desplegado como corresponde.
Para ello se propone:
a. Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Nacional y el despliegue de sus funciones de
Salud Pública. Chile necesita fortalecer su institucionalidad y capacidad movilizadora
de recursos y de gestión en el ámbito de la formulación y ejecución de políticas de
salud para lo cual se requiere contar con una Autoridad Sanitaria con capacidades
técnicas y políticas suficientes que le permitan desarrollar con eficacia la función de
Rectoría que todo sistema de salud requiere para enfrentar con éxito los desafíos que la
población y el país plantean en este ámbito.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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b. Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Regional (ASR) o SEREMI17 de Salud, en el
contexto del proceso de descentralización del país y de la necesidad de que las tareas
sobre los determinantes sociales se den más cerca de las realidades locales en que los
ciudadanos se desenvuelven, es que resulta necesario también fortalecer las
capacidades de Rectoría en los niveles regionales.
c. Desarrollo de un nuevo modelo de atención en la Red Sanitaria de los Servicios de
Salud (SS). Sánchez et al. (2011) recomiendan aprovechar el marco legal vigente para
la formulación de un conjunto de políticas orientadas a uniformar el concepto de
“funcionamiento de redes público privadas ambulatorias y hospitalarias”, partiendo por
la atención primaria, estableciendo los criterios ordenadores y orientadores para que los
directores de servicios actúen en consecuencia.
Para el desarrollo de esta tesis es importante ahondar en este tema, donde los autores
Sánchez et al. (2011), específicamente proponen:
· “Identificar las competencias que se deben desarrollar a nivel de los Servicios de
Salud para gestionar redes a través de un diseño de modelos de atención óptimo,
junto a diseños de sistemas de información para la operación y gestión de las redes,
complementados con incentivos para que cada actor dentro de la red desarrolle su
rol con el máximo de eficiencia.
· Generar competencias a nivel de directivos y de profesionales que permitan operar
redes en forma real y más allá de las definiciones legales y burocráticas. Lo anterior
implica entregar recursos financieros para capacitarlos y acompañarlos en el diseño
y funcionamiento de las redes, permitiéndoles la conformación de equipos
17 Artículo 14 C.- Serán de la competencia del Ministerio de Salud, a través de las secretarías regionales ministeriales (SEREMI), todas aquellas materias que corresponden a los servicios de salud, sea en calidad de funciones propias o en su carácter de sucesores legales del Servicio Nacional de Salud y del Servicio Médico Nacional de Empleados, y que no digan relación con la ejecución de acciones integradas de carácter asistencial en salud, sin perjuicio de la ejecución de acciones de salud pública conforme al número 4 del artículo anterior. En relación a las materias que trata este artículo, los secretarios regionales ministeriales de salud deberán ajustarse a las normas técnicas y administrativas de carácter general que imparta el Ministerio de Salud, ya sea a nivel nacional o regional (MINSAL, 2013).
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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articuladores de redes de servicios de salud, tanto los actores públicos y privados de
diferentes niveles de complejidad para implementar soluciones costos efectivas a los
problemas de salud.
· Establecer los requerimientos que deben tener los sistemas de información y
comunicación (TICs) para que permitan el funcionamiento del modelo de atención
dentro de las redes (sistemas de referencia y contra referencia), para fortalecer la
capacidad de resolución de la atención primaria. Asimismo, definir los
requerimientos de los Sistemas de Información para que los gestores de los
Servicios de Salud puedan gestionar y controlar efectivamente una red en resguardo
de las necesidades y derechos de sus beneficiarios.
· Definir un marco de incentivos para que los Servicios de Salud trabajen en red con
actores del mundo público y privado, con modelos de compra y cumplimiento de
garantías GES y de NO GES”.
d. Implementación de los Hospitales Autogestionados en Red.
De acuerdo a Sánchez et al. (2011), los hospitales autogestionados requieren el diseño
de una estrategia global definida y financiada conjuntamente por los Ministerios de
Salud y Hacienda, pero gestionada en forma descentralizada, que les permita alcanzar
determinados estándares de eficiencia en la gestión, incluyendo inversiones en gestión,
asesoría y capacitación a sus directivos. El plan de fortalecimiento de los hospitales
autogestionados debe estimular a que entidades académicas, empresariales y técnicas
desarrollen proyectos de desarrollo de competencias necesarias para lograr modelos de
gestión eficientes. Refieren los autores que este modelo de gestión hospitalaria requiere
avanzar en forma importante en la gestión y compensación de recursos humanos,
mejorando los mecanismos de remuneraciones e incentivos de los equipos directivos,
dado que existe inequidad en relación al mercado y las responsabilidades asociadas.
Asimismo, los sistemas de remuneraciones se deben relacionar con mayores y mejores
niveles de productividad y calidad y de satisfacción de los pacientes. Esto articular los
modelos de remuneraciones de los funcionarios y profesionales transformando la forma
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de financiar los hospitales por parte de FONASA “asignando recursos a cambio de
producción realmente realizada”.
e. Asegurar el cumplimiento de las garantías GES y no GES.
Lo relevante hoy, es tener claridad con el cumplimiento de las garantías de oportunidad
en el sector público y definir un cronograma de implementación de la garantía de
calidad en los sistemas público y privado, partiendo con la acreditación en forma
obligatoria para todos los establecimientos de salud del país públicos y privados.
Se recomienda que FONASA implemente sistemas expeditos de compra de servicios
para que la población resuelva sus problemas de salud cubiertos por el GES, casi en
forma automática cuando los plazos no se hayan cumplido. Se propone, además, la
creación de un Bono GES para garantizar que se cumpla con los plazos de entrega de
medicamentos incluidos en cada garantía. (Sánchez et al., 2011).
f. Otorgamiento de plena autonomía a la Superintendencia de Salud para ejercer su rol
fiscalizador Público y Privado, mediante establecer un cambio legal para la
designación y mantención en el cargo de Superintendente de Salud por más de 6 años
(Sánchez et al., 2011).
g. Desarrollo de un Sistema de Evaluación de la Reforma.
Bajo el liderazgo del Ministerio de Salud, Sánchez et al. (2011), recomiendan que, un
equipo que incluya a FONASA y a la Superintendencia de Salud con participación de
organismos internacionales, elabore una metodología de evaluación de la Reforma en
general y del GES en particular, para el análisis comparado. De la misma forma, la
implementación de un observatorio nacional con participación universitaria y de la
sociedad civil con el fin de hacer seguimiento a estos.
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3.5.2. Los Nuevos Desafíos para una Nueva Reforma de Salud que Complemente la ya
Aprobada
Sánchez et al. (2011), participan en el diagnóstico sobre el modelo de financiamiento del
sistema de salud chileno, hecho en el marco del trabajo de la Comisión Presidencial de
expertos en Salud, cuyo informe final fuera entregado en el Palacio de la Moneda el 6 de
diciembre del año 2010. Este informe, plantea en síntesis: que el modelo contempla una
cotización obligatoria del 7% de la Renta Imponible para financiar los gastos de salud y el
Subsidio por Incapacidad Laboral, que pagan todos los trabajadores afiliados a FONASA e
ISAPRE y, además, un aporte fiscal presupuestario para financiar el sistema público de
salud y subsidiar a los afiliados no cotizantes y cotizantes del FONASA. Existen también
aportes voluntarios de los cotizantes de las ISAPRES y copagos en ambos sistemas.
La gestión del financiamiento la hacen FONASA e ISAPRES. El sistema FONASA
solidariza por riesgo e ingresos, complementando en forma importante los planes de salud
que ofrece con aporte fiscal proveniente de impuestos generales de la nación, el cual ha
sido creciente en el tiempo. Las ISAPRES se organizan en base a seguros individuales con
prima ajustada por riesgo, utilizando las variables de sexo y edad. Lo anterior ha generado
en el tiempo:
· Una segmentación de la población por ingreso y nivel de riesgo, concentrándose la
población de mayor riesgo, menor ingreso y mayor grupo familiar en el sistema
público, FONASA.
· Un sistema público que al tener población cautiva tiene menos incentivos para
mejorar su nivel de eficiencia micro y calidad técnica percibida de los servicios.
· Un sistema privado que por su modelo de fijación de precios genera cautividad dado
el riesgo creciente de las personas.
· Un sistema privado que funciona principalmente en base a pago por prestaciones,
con poco nivel de control de gastos y competencia limitada.
· Un sistema público donde el ejercicio de la libertad de las personas para escoger su
administrador de financiamiento y su prestador de servicios está fuertemente
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limitado, limitación que afecta a los más pobres y a la población de mayor riesgo
del referido sistema. Las razones de fondo son la escasa movilidad de las personas
y, por otro lado, el modelo de financiamiento del sistema público prestador en base
a presupuestos y no a producción de servicios.
· El costo de la salud en Chile y en el mundo es creciente y afecta a los países y a las
personas. En el sistema público esto se ha resuelto por un fuerte incremento del
aporte fiscal (10% promedio en los últimos 10 años) y en el sistema privado genera
un aumento del costo de las primas de alrededor de un 5,9% para el mismo período
de tiempo, según cifras de la Superintendencia de Salud. El mecanismo para reflejar
este aumento de costos en las ISAPRES, es un ajuste anual del precio base de los
planes y en las tablas de factores de riesgo, regulado hasta ahora por la autoridad
fiscalizadora y la ley.
· Por la estructura del sistema de financiamiento del sistema Isapre, las personas de
mayor edad y riesgo asumen su mayor costo (de acuerdo a la tabla de factores de
riesgo), lo que está generando un creciente rechazo social al modelo de fijación de
precios, traducido en una creciente judicialización (interposición de recursos) ante
los más diversos tribunales (Superintendencia de Salud, Cortes de Apelaciones,
Suprema y Tribunal Constitucional), en cuyos fallos, generalmente favorables a los
ciudadanos, se incuba un escenario de inviabilidad o de incertidumbre jurídica para
el sistema de aseguramiento privado y para las personas que hasta ahora habían
hecho de este su opción.
En base a los elementos de diagnóstico descritos hasta ahora, Sánchez et al. 2011),
proponen nuevos temas o desafíos no abordados en ella y que dicen relación más bien con
los temas de licencias médicas tanto en el FONASA como en las ISAPRES y en aspectos
de la gestión de los prestadores públicos en especial. Estas sugerencias son nuevas reformas
en el ámbito del financiamiento en Salud, que se detallan a continuación:
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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1. Crear un Plan Universal de Seguridad Social en Salud.
Como eje ordenador del sistema de financiamiento propuesto se plantea crear un Plan
Universal de Seguridad Social en Salud, a través del cual el Estado cumplirá con la garantía
constitucional de protección de la salud. El concepto del plan, sin entrar en detalle, debería
quedar establecido en la Constitución con dos propósitos: el primero, ser aún más concretos
y explícitos respecto de la garantía constitucional actual y, el segundo, evitar a futuro
interpretaciones que nuevamente abran espacio a la judicialización del sistema tanto en el
sector público como privado. Sánchez et al. (2011), proponen que esta incorporación sea lo
suficientemente flexible para facilitar su adaptación a los cambios que sea necesario
introducir en el futuro, a consecuencia de las necesidades de la población, innovaciones
tecnológicas en el ámbito de la medicina y evidencia de costo-efectividad de las soluciones.
Este Plan debe ser igual para todos los chilenos, cotizantes y no cotizantes de salud (y
debiera buscarse la forma de integrar en esta Reforma a las FFAA y de Orden), con una
nómina común de prestaciones y soluciones a problemas cubiertos: se deben incorporar los
problemas GES (con garantías explícitas de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento)
y los no GES que no tienen garantías explícitas, lo que permite sostener en el tiempo el
concepto de priorización de problemas de salud en base a criterios técnicos. Incluye
también las prestaciones de medicina preventiva y la cobertura de enfermedades
catastróficas, con soluciones a los problemas planteados en el financiamiento de aquellas
patologías llamadas “raras” pero con tratamientos costosos y de alta eficacia. Además,
deben tener aranceles para cada prestación o solución, a valores más cercanos a los
mercados relevantes, que cubran los costos reales de las prestaciones del sector público,
ajustados los efectos de productividad y complejidad, es decir, tarifas equivalentes a
prestadores privados de menor costo autorizados sanitariamente y acreditados en calidad de
acuerdo a los estándares definidos por la Superintendencia de Salud.
Sánchez et al. (2011), aconsejan establecer dos modalidades de atención, donde las
personas puedan elegir en función del tipo de cobertura (con o sin copago) entre dos tipos
de prestadores: una con la red de consultorios y hospitales públicos y otra con Clínicas y
centros de atención ambulatoria e instalaciones del sistema privado, incluyendo servicios
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que se contraten directamente de la red pública con la privada y viceversa para incrementar
la oferta a los beneficiarios.
2. Financiamiento.
Sánchez e Inostroza (2011) plantean lo siguiente:
a. Definir una Prima Per Cápita Sanitaria Universal (PPCSU).
Inicialmente su valor será determinado a partir del presupuesto fiscal 2010, que incluye
cotizaciones y aporte fiscal, descontados los valores destinados a bienes públicos y al
financiamiento de las Instituciones y organismos del estado dedicadas al ámbito de
políticas públicas, salud pública y regulación. Asimismo, debe restarse el ingreso y
gasto por concepto del Subsidio por Incapacidad Laboral.
El monto que resulte se deberá dividir por el número actual de beneficiarios del sector
público. Se estima en forma preliminar que éste debiera ascender a una cifra alrededor
de 1-1,2 UF (Unidad de Fomento)18 mensual. El valor promedio del Plan Universal
deberá ser igual a la prima per cápita sanitaria.
b. Crear un Fondo Compensatorio Solidario por Riesgo que se financia con:
· Una cotización de salud obligatoria, la cual ha sido estimada en alrededor de un 6%,
cotización actual menos un 1% de la cotización destinado a financiar el 50% de la
cotización promedio destinada hoy a financiar el subsidio por incapacidad laboral
18 La Unidad de Fomento (UF) es uno de los sistemas de reajustabilidad autorizados por el Banco Central de Chile al amparo de lo establecido en el número 9 del artículo 35 de su Ley Orgánica Constitucional. De acuerdo a la definición de este organismo, la UF se reajusta a partir del día diez de cada mes y hasta el día nueve del mes siguiente, en forma diaria, a la tasa promedio geométrica correspondiente a la variación que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor que determina el Instituto Nacional de Estadísticas o el organismo que lo reemplace, en el mes calendario inmediatamente anterior al período para el cual dicha unidad se calcule. Esta unidad fue creada el 20 de enero de 1967, cuando comenzó a funcionar con un valor trimestral de 100 escudos y que era calculado trimestralmente. A partir de octubre de 1975 este instrumento comienza a expresarse en pesos y ese mismo año se fijó mensualmente. Todo en el ánimo de enfrentar los bruscos cambios inflacionarios con una herramienta que identificara un precio reajustable y por un período acotado. Un decreto de julio de 1977 determinó los valores diariamente para los períodos comprendidos entre el día 10 de cada mes y el 9 del mes siguiente, de acuerdo a la variación experimentada por el IPC. A partir del 8 de enero de 1990 el Banco Central de Chile pasó a determinar el valor diario. Fuente: http://www.circulomayor.cl/2009/03/13/que-es-la-uf.
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(SIL). Los autores consideran que el aporte del total de la cotización de salud al
Fondo Compensatorio por riesgo, en muchos casos puede significar una
solidarización por ingresos de la cotización; ello sólo tiene sentido en la medida
que tenga como propósito ayudar a personas de mayor riesgo y/o menos ingresos,
siempre y cuando las personas tengan el derecho a disponer de su prima per cápita
sanitaria, para que ésta sea gestionada por alguna de las diferentes Entidades de la
Seguridad Social en Salud (ESSS)19.
· Aporte del Estado por el total de la prima per cápita sanitaria universal por
beneficiario correspondiente a los indigentes que no cotizan.
· Aporte del Estado por la diferencia entre la prima per cápita sanitaria universal
promedio por persona multiplicada por el número de beneficiarios del grupo
familiar menos la cotización de salud obligatoria.
· Aporte del beneficiario por ingreso (renta imponible), pues los autores piensan que
el fondo compensa por los riesgos de género, edad, incorporando a futuro otras
variables de riesgo que técnicamente tengan sustento, como los diagnósticos dela
morbilidad poblacional.
· Aporte de quienes tienen ingresos superiores al tope imponible que pagan impuestos
crecientes a la renta (impuestos generales).
c. Funcionamiento del Fondo Compensatorio Solidario por riesgo:
Sánchez et al. (2011) refieren que todos los cotizantes pagarían sólo su cotización
obligatoria de salud de un 6% de la Renta Imponible al FONASA o a las ESSS Pública
o privadas, quienes las recaudan y las aportan al Fondo compensatorio. Además que el
Estado debe aportar al fondo los montos señalados anteriormente. De igual manera
señalan que al interior del fondo se produce una compensación de riesgos en base a las
19 Las Entidades de la seguridad social en salud (ESSS), se constituirán en reemplazo de las Isapres y al Fonasa, y serán encargadas de gestionar el financiamiento del Plan Universal en Salud o que puedan comercializar también seguros adicionales voluntarios financiados con cotizaciones complementarias a la cotización obligatoria (Sánchez et al. (2011).
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variables definidas por el fondo, para lo cual se utilizan tablas de factores de riesgo
diseñadas técnicamente, sin distorsiones, de forma tal que cada beneficiario reciba del
fondo una prima ajustada por riesgo. El Fondo debe pagar al FONASA o ESSS una
prima ajustada por riesgo por cada beneficiario o cotizante para que éstos puedan
financiar el Plan Universal de Salud en el FONASA o ESSS. La prima ajustada por
riesgo es igual para todos los beneficiarios del mismo género y edad, y del tipo de
variable que a futuro se incluya. La prima promedio del Fondo Compensatorio por
riesgo debe ser equivalente a la prima per cápita sanitaria. Se debe considerar un
sistema de compensación de riesgos ex post, que permita o asegure la completa
movilidad de la personas con enfermedades crónicas o preexistentes entre ESSS
pública y privadas, y que cubra riesgos catastróficos. La prima per cápita sanitaria
(para efecto de la compensación de riesgos) deberá ser revisada por un panel de
expertos, respecto de su capacidad para financiar el Plan Universal de Seguridad Social
en Salud definido, quienes recomendarán al Gobierno su aumento cuando sea
necesario.
Los autores plantean que el Gobierno debe decidir en base a su capacidad financiera
debiendo, a lo menos, reajustarse en la inflación de los gastos de salud del país.
Sugieren además, que el mismo panel de expertos, debe fijar la tabla de factores para
determinar la prima ajustada por riesgo de cada beneficiario para la compensación que se
produzca al interior del fondo. El Estado directamente y asesorado por el mismo comité de
expertos debería disponer que se efectúen estudios de costo efectividad de tecnologías
nuevas y regular para el sistema público la incorporación de estas tecnologías en base a
diversos criterios técnicos, que incorporen la costo efectividad.
Para lo propuesto se deberá definir una institucionalidad regulada por ley que le otorgue
plena transparencia a la definición del Plan Universal.
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3. Creación de un Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud.
Sánchez et al. (2011) señalan que el actual sistema de seguridad social en salud chileno,
organizado en base a un seguro público financiado con prima solidaria y aporte fiscal, y un
sistema privado financiado exclusivamente con financiamiento de las personas y con base a
un sistema de primas ajustadas por riesgo, genera a lo menos cuatro efectos negativos muy
relevantes que hacen deducir, que es un sistema de Seguridad Social agotado que requiere
ser reformado profundamente porque:
· Separa en dos estratos a la población de mayor riesgo y menor ingreso con la de
menor riesgo y mayor ingresos en el FONASA e ISAPRES respectivamente, lo que
es fuente de inequidad en el financiamiento y en el acceso a los servicios de salud;
· Asimismo, esto provoca que el sistema público funcione como reaseguro del
sistema privado recibiendo a toda la población cuando ésta tiene mayor riesgo y
costo a cambio de una prima de bajo costo, lo que reduce los incentivos para que el
sistema privado actúe con una mirada de largo plazo
· Se provoca la inamovilidad obligatoria dentro del sistema público y más aún en la
modalidad institucional del FONASA, donde los más pobres no tienen derecho a
elegir entre diferentes alternativas
· Finalmente, la evolución del perfil demográfico y epidemiológico que influye en
forma determinante en los costos de la salud hará cada vez que el sistema ISAPRE
sea de menor peso relativo y más elitista lo que profundiza los defectos antes
mencionados.
En consecuencia, Sánchez et al. (2011) proponen crear un nuevo régimen de Seguridad
Social en Salud compuesto por entidades públicas y privadas. Estas entidades deben adherir
a los principios de la seguridad social que son a lo menos:
· Universalidad.
· Libre movilidad de las personas.
· Sin selección al ingreso, ni preexistencias, ni carencias, ni exclusiones siempre que
las personas provengan de otra ESSS. Se deberá evaluar y diseñar sistemas que
impidan comportamientos oportunistas de personas que provienen del FONASA o
del plan con gratuidad en caso de enfermedades pre definidas.
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· Deben otorgar coberturas vitalicias sin que puedan caducar sus contratos.
Las entidades públicas o privadas que quieran captar la cotización obligatoria para salud y
aportes públicos para financiar el Plan Universal de Salud deberán constituirse como
“Entidades de la Seguridad Social en Salud” pública o privadas.
FONASA que hoy es un seguro público en salud mantendrá su actual institucionalidad para
administrar el plan sin copago que se atiende en la red pública y podrá conformar una
“Entidad de la Seguridad Social en Salud Pública” para los afiliados que tengan la
modalidad con copago siendo la continuadora del FONASA libre elección.
La ESSS pública deberá abocarse exclusivamente a otorgar el Plan Universal de la
Seguridad Social en Salud con copago.
Respecto de la amplitud del giro de las ESSS privadas se plantean dos alternativas:
· Que sean de giro exclusivo para abocarse exclusivamente al otorgamiento del Plan
Universal de la Seguridad Social en Salud, financiado con la prima ajustada por
riesgo del Fondo Nacional de Compensación de Riesgos y, en consecuencia, no
puedan comercializar coberturas adicionales.
· Dejar la opción para que voluntariamente las ESSS decidan si son de giro exclusivo
para abocarse exclusivamente al otorgamiento del Plan Universal de la Seguridad
Social en Salud, financiado con la prima ajustada por riesgo del Fondo Nacional de
Compensación de Riesgos o alternativamente pueden comercializar también
coberturas adicionales financiadas en forma voluntaria por las personas.
· Las ISAPRES y otras entidades privadas también deberán constituirse como
“Entidades privadas de la Seguridad Social en Salud” para actuar en este sistema.
· Todas las ESSS deben otorgar el Plan Universal de Salud financiado por la prima
ajustada por riesgo que reciban de sus afiliados a través del Fondo Compensatorio,
por ende compiten por la calidad de sus servicios y por la red de prestadores
convenidos.
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· Las ESSS privadas podrán cobrar al contratante una prima superior al 6%, pero
deberá ser igual para todos los beneficiarios de la ESSS (sin diferencia por género y
edad) y estarán obligadas a recibir a los afiliados de otras ESSS sin carencias ni
preexistencias.
· Deben ser reguladas por la Superintendencia de Salud.
4. Seguros Complementarios.
Sánchez et al. (2011) refieren que las personas podrían contratar Seguros Adicionales
Voluntarios por montos adicionales a la cotización de salud, que constituyan un contrato
separado respecto del Plan Universal de Salud, sin perjuicio que su precio o prima puedan
ser recaudadas con la cotización obligatoria de salud. Estos podrán contratarse en forma
individual o colectiva, ser considerados legalmente un seguro de salud y aplicárseles las
normas de los seguros contenidas en el Código de Comercio y ser comercializados por
Compañías de Seguros o ESSS privadas, con normas comunes dictadas conjuntamente por
las Superintendencias que correspondan.
5. Cobro y Reajuste de las Cotizaciones de Salud.
Sánchez et al. (2011) mencionan que toda persona natural con ingresos debe pagar
cotizaciones de salud, dependientes o independientes en su relación laboral.
6. La Transición.
Sánchez et al. (2011) plantean aspectos básicos a considerar como:
· Es importante establecer una gradualidad en las reformas al financiamiento y al
aparato público prestador cuidando que ambos procesos sean compatibles y
articulados en la orientación y en el tiempo.
· Esta reforma al financiamiento debe ser construida gradualmente de forma tal de
mantener los equilibrios fiscales y evitar un desfinanciamiento del sistema público
de salud, considerando los grupos de FONASA.
· Paralelamente se debe ir avanzando en cambiar el modelo de gestión y de
financiamiento de los hospitales públicos de forma tal de lograr que éstos puedan
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mantenerse con los ingresos de las prestaciones que producen a los afiliados de las
entidades de la seguridad social pública y privadas. Este es un aspecto fundamental
que justifica el desarrollo de esta tesis.
· La principal variable que regula la velocidad de la transición son los límites de renta
que se fijen para permitir la movilidad de la población lo que permite graduar dicha
movilidad, definir el marco financiero de la transición y la velocidad de los cambios
en el sistema público. En consecuencia, un uso técnicamente evaluado de esta
variable elimina riesgos de desequilibrios financieros en el sistema público y
privado.
· Se debería utilizar a plenitud el marco jurídico actual que incluye las reformas del
2005, el cual permite realizar un conjunto de cambios que son funcionales a la
reforma financiera y de prestadores propuesta.
· La reforma al financiamiento y la reforma al sistema público prestador es un todo, y
no es recomendable aplicarlas en forma independiente o lo que es peor elegir
abordar una sola de ellas. Si sólo se optara por reformar el financiamiento sin
reformar los prestadores públicos, se podría producir una crisis del aparato público
prestador, al revés sucede algo similar ya que reformar el aparato prestador sin
modificar profundamente el cómo se financia no es posible para alcanzar objetivos
ambiciosos en cuanto a mayores grados de eficiencia y calidad de los servicios que
reciben las personas.
De acuerdo a Sánchez e Inostroza (2011), los principales desafíos técnicos de la transición
son:
· Mantener los equilibrios fiscales y asegurar el financiamiento del sistema público
prestador.
· Evitar migraciones aceleradas de población que desestabilicen tanto al FONASA
como a las ESSS privadas. Ellas deben ser paulatinas por lo que la variable renta
mínima para alcanzar movilidad de la población es una variable fundamental a
administrar por el legislador.
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· Transformar el actual sistema público prestador de servicios de salud en entidades
modernas y con modelos de organización y gestión que permitan cumplir con los
objetivos que se les exigen.
· Implementar en forma articulada las reformas al financiamiento y a la prestación de
servicios de salud para generar un círculo virtuoso de transformaciones.
· Que las ISAPRES u otras entidades o empresas se transformen en Entidades de la
Seguridad Social en Salud.
· El desarrollo tecnológico necesario para que opere el Fondo de Compensación
Solidario de Riesgos.
· Se debe resolver en el corto plazo la inestabilidad jurídica en que se encuentra la
industria de las ISAPRES y sus afiliados como producto del dictamen
Constitucional y de los Tribunales de Justicia que han profundizado la
judicialización del sistema, lo que en nuestra opinión seguirá sucediendo.
Sánchez e Inostroza (2011), especifican las etapas de la transición para la reforma
financiera, las cuáles son:
Primera etapa: Resolver la Inestabilidad Jurídica del Sistema ISAPRES y sus Afiliados
· Se debe resolver el actual problema de la inestabilidad jurídica que afecta al sistema
ISAPRES y sus afiliados, toda vez que ha continuado la judicialización del sistema
y, por otro lado, los dictámenes no sólo del Tribunal Constitucional sino que de los
Tribunales de Justicia, ya no dejan duda alguna que el sistema de fijación de precios
utilizado hasta ahora por las ISAPRES y definido en su ley, ya no podrá seguir
aplicándose. Cabe hacer presente que a juicio de los autores, la judicialización del
sistema para resolver sus problemas, es el camino menos eficiente, pero hace años
que ya habían síntomas claros del agotamiento de este sistema y del descontento de
la población beneficiaria con el mismo, y la industria no actuó proactivamente para
resolverlo oportunamente y/o no aprovechó las reformas propuestas anteriormente
para mitigar sus efectos y/o eliminarlos.
· Sería razonable pensar en una reforma intermedia que, resolviendo el problema
actual de las ISAPRES, esté orientada en la dirección de la reforma al
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financiamiento definitiva y organizada en base a un fondo compensatorio por
riesgo, dado que una reforma al financiamiento como la propuesta anteriormente
será de lenta aprobación. Para este efecto Sánchez e Inostroza (2011) proponen:
o Crear un plan Universal de la Seguridad Social en Salud para todo el país y
obligatorio para FONASA y entidades privadas aseguradoras, lo que requiere una
ley.
o Separar la cotización de salud de la cotización destinada a financiar el SIL
(estimamos que sería un 6% para salud y un 1% para el SIL), lo que requiere
modificación legal.
o En las ISAPRES se debe crear un fondo compensatorio por riesgo “inter-
ISAPRES” al cual concurren todos los afiliados con su 6% para financiar el plan
Universal de la Seguridad Social en Salud y se compensa por riesgos de edad,
sexo y otras variables vinculadas a la siniestralidad del plan de salud, lo que
requiere modificación legal
o Creación del fondo compensatorio por riesgo, que debe provocar libre movilidad
de la población ya afiliada a las ISAPRES y eliminarse la selección al ingreso.
o Las ISAPRES se deberían transformar en Empresas de la Seguridad Social en
Salud que deberían adscribir a los principios fundamentales explicados
anteriormente, lo que requiere modificación legal.
Segunda etapa: Iniciar los cambios en el aparato público asegurador y prestador que no
requieren cambios legales, y que el marco jurídico del sector y la reforma lo permiten:
· A partir del actual nivel de financiamiento que el país destina para que el FONASA
financie la modalidad Institucional (Hospitales y atención primaria) y la modalidad
de libre elección, se sugiere estimar un per cápita que permita definir el Plan
Universal de la Seguridad Social en Salud, con sus dos modalidades: sin copago
(grupos A y B de FONASA y adultos mayores de 60 años) y con copago para los
grupos C y D de FONASA.
Dicho plan podría aplicarse en forma piloto al sistema público durante el año 2012 y
“sugerir” al sistema privado que lo incorpore en sus coberturas (lo que
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indudablemente no afectará en forma importante lo que están cubriendo
actualmente).
· Simultáneamente, Sánchez et al. (2011), sugieren definir reglas para transformar la
entrega del actual aporte fiscal en la modalidad de Prima per Cápita de Salud
Universal para financiar el plan de Salud Universal antes mencionado. Al hacerlo de
esta forma los recursos podrán ir al FONASA bajo el concepto de “primas”.
· Profundizar la transformación de los modelos de financiamiento del sistema público
hospitalario desde presupuestos históricos a pago por servicios, Pagos Asociados a
Diagnósticos (PAD) y financiamiento de soluciones integrales de salud (para el
GES y también para patologías no GES). El objetivo es equilibrar el uso de
mecanismos de pago que permitan la priorización sanitaria y la contención técnica
de los costos en salud, junto con transparentar los niveles de eficiencia y
productividad con que funcionan las redes públicas de prestadores sin que con ello
se generen incentivos con efectos inflacionarios del gasto público de salud.
· Todos los hospitales nuevos bajo cualquier modalidad de administración debieran
funcionar desde un inicio con sistemas de pago relacionados con la producción de
servicios y soluciones de salud, es decir con nuevos mecanismos de pago que
estimulen la costo-efectividad.
· La aplicación del bono GES permite avanzar en la línea de aumentar la eficiencia
del sistema público para comprar soluciones a problemas de salud incorporados en
esta etapa al GES; sin embargo, los autores como asesores ministeriales, proponen
aplicar a la brevedad sistemas de acreditación de los prestadores de manera
obligatoria con un plazo máximo de 2 años a contar de enero del año 2011 y un
sistema de stop loss20 para evitar selección positiva de riesgo de los prestadores.
20 El Enfoque de Limitación de Pérdidas” o “Stop-Loss Approach”, que consiste en el otorgamiento de protección a personas que se han visto aquejadas de enfermedades dispendiosas, las cuales, normalmente, no están cubiertas por los seguros básicos o lo están, pero de manera insuficiente. Sin dudas, la mayor ventaja del uso de esta definición, está dada por el carácter nítido y explícito de los casos que son objeto de aseguramiento o reaseguramiento. Mientras que, la principal desventaja, es que quedan excluidas muchas posibles catástrofes financieras ligadas a sucesos no descritos en la nómina de diagnósticos predefinida. (Tartakowsky, 2003).
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Tercera etapa: Iniciar los estudios y el diseño de proyectos para la reforma financiera.
Sánchez et al. (2011), plantean que una vez aplicados los cambios anteriores se hace
necesario implementar la reforma financiera propuesta, para lo cual es necesario iniciar los
estudios y la redacción de propuestas de proyectos de ley que permitan avanzar en la
reforma financiera de carácter nacional delineada en estas propuestas. Un aspecto
ampliamente debatido para poder llevar adelante esta propuesta de reforma es el si la
cotización obligatoria para salud es de propiedad individual o puede ser solidarizada.
Además, señalan, que es necesario buscar mecanismos para que el sistema de salud haga
sustentable financieramente el problema del envejecimiento de la población y el
mecanismo del fondo compensatorio por riesgo podría contribuir a ello.
3.5.3. Nuevas Reformas en el Ámbito de los Prestadores Públicos de Salud:
Fortalecimiento y Modernización de la Prestación de Servicios en el Sector Público
Finalmente, Sánchez et al. (2011), manifiestan en su documento, que la experiencia
mundial indica que no es posible realizar con éxito una transformación de fondo de los
sistemas de financiamiento de la salud en los países, si no se considera en paralelo una
reforma del sistema de provisión de servicios y de los mecanismos a través de los cuales los
recursos financieros se asignan a este último. Es por ello, que generan recomendaciones en
el ámbito de la provisión de servicios y de los mecanismos de transferencia de recursos
financieros a la producción de los mismos. Las recomendaciones que se describen
representan una continuidad de la Reforma del año 2005 y suponen la materialización de
componentes que a la fecha se encuentran pendientes.
En el contexto de la red asistencial, son los hospitales los que capturan la proporción más
importante de los recursos del sector (y del aporte fiscal) y, a la vez, el lugar donde se
concentran problemas como:
· Sistema de gobierno ambiguo.
· Formulación y ejecución presupuestaria inconsistente con la producción de
servicios.
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· Listas de espera.
· Deuda hospitalaria vencida con proveedores.
· Déficit de especialistas y superávit de algunos.
· Actividad concentrada en las mañanas (subutilización de infraestructura y equipos
en las tardes, en especial los pabellones).
· Servicios de urgencia sobredemandados.
· Déficit de inversiones.
Sánchez et al. (2011), refieren que según estás razones y de las transformaciones al
financiamiento de la seguridad social en salud que será necesario realizar, deberían ser
asumidos los siguientes desafíos:
a. Incentivos y financiamiento para la Promoción y Prevención en todo el sistema de
salud, pero en especial para la población que se atiende en el sector público. La
implementación de programas preventivos y de diagnóstico precoz que sean efectivos,
encuentran en la red pública, todos los elementos básicos para la debida actualización
de esas estrategias.
b. En el caso de la atención primaria es crítico sostener coberturas apropiadas de los
programas, hacer diagnóstico precoz y mantener compensados a los pacientes crónicos,
para evitar complicaciones. Sin embargo, la carga de morbilidad en atención primaria
es un serio competidor de estas estrategias preventivas intencionadas que caracterizan
al modelo de salud familiar que se ha buscado instalar durante años y hace evidentes
los problemas de equidad: recursos y capacidad de gestión y de resolución presentan
importantes diferencias entre municipios y ponen en tela de juicio la municipalización
de los consultorios y postas. Subyacen a estas brechas la pobreza (o riqueza) de la
comuna y el tamaño de la misma. Surgen de lo anterior los siguientes planteamientos:
· Precisar la capacidad resolutiva de este nivel
· Profundizar el modelo de salud familiar
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· Reestudiar el financiamiento per-cápita, tanto en su modalidad como en su cuantía,
alcanzando a lo menos un 40 % del total del gasto público, con el fin de recoger
mejor las necesidades de la población inscrita
· Reconsiderar el marco institucional de la atención primaria, esto es, su dependencia
municipal y, complementariamente o a través de programas extraordinarios, la
dependencia ministerial.
· Mejorar la vinculación de la atención primaria en red con los hospitales para que sea
complementaria y no dependiente.
c. Se requiere un mayor financiamiento para reponer y mejorar la infraestructura
asistencial hospitalaria y en APS, con el fin de cumplir con los nuevos estándares de
calidad exigidos tanto para la autorización sanitaria como para la acreditación
institucional, así como para aumentar la resolutividad en determinados componentes de
la red asistencial pública. De acuerdo a lo planteado por Sánchez et al. (2011), en la
actualidad, el déficit de Inversiones en el sector público, estimado por el Ministerio de
Salud e instituciones académicas, bordearía los 7 mil millones de dólares mediante
aporte fiscal directo o mediante concesiones. En consecuencia, requiere de un gran
acuerdo político nacional que denominamos 700/10, es decir, U$ 700 millones de
inversiones anuales, para los próximos diez años con una fuerte convicción en torno a
un plan de fortalecimiento y modernización.
d. Sánchez et al (2011), recalcan que es necesario vincular en forma clara las necesidades
de inversión con las necesidades de mejoramiento de la gestión. Los nuevos hospitales
en construcción, o aquellos que tendrán reparaciones mayores, ofrecen una oportunidad
para introducir nuevos modelos de gestión. En este mismo sentido, recurrir a las
concesiones como solución estrictamente inmobiliaria resulta absolutamente
insuficiente si no lleva consigo un importante mejoramiento de la gestión. Por
consiguiente, es necesario realizar definiciones que permitan desarrollar un programa
de inversiones que sea a su vez transformador del modelo de atención, levantando el
desarrollo de infraestructura socio-sanitaria que permita reservar las camas
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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hospitalarias para pacientes agudos y, al mismo tiempo, incrementar la proporción
actual de camas de mayor complejidad.
e. En materia de gestión, Sánchez et al. (2011), refieren que en primer lugar los hospitales
públicos necesitan desarrollar con eficacia un modelo de gestión (clínico y financiero)
que les permita cumplir ya con el desafío de certificarse como establecimientos
públicos autogestionados que proporcionan servicios de calidad. Para ello, Sánchez et
al. (2011), señalan que es indispensable completar el camino hacia la autogestión y
hacia la acreditación de los hospitales, lo que implica desarrollar elementos como los
siguientes:
· Herramientas de gestión estratégica con su respectivo control de gestión
· Un sistema de mejoramiento continuo de la calidad de todos los procesos (clínicos,
de apoyo y logísticos)
· Políticas e instrumentos que estimulen el talento de los equipos clínicos para
mejorar conjuntamente calidad y productividad
· Sistemas de costos y herramientas que permitan ajustes por complejidad y
eficiencia, con el fin de mejorar el financiamiento
· Tecnologías que simplifiquen la burocracia y mejoren la integración de los registros
clínicos para la atención en red.
f. Los modelos de concesiones hospitalarias valiosos para el desarrollo del modelo de
gestión serían según Sánchez et al. (2011):
· Concesión de toda la gestión y concesionar la totalidad de la red asistencial,
incluyendo APS, en modalidad tipo “Concesiones Sanitarias”. Las Concesiones
Sanitarias implican conceptualmente la compra por parte del Estado de “soluciones
en salud” estructuradas y organizadas en los tres niveles de complejidad, baja,
media y alta, mediante un pago per-cápita para que el concesionario atienda a una
población adherida a una red de servicios, pero con garantías y control estatal de los
mismos. El Estado, a través de un consejo especial, controla y garantiza la
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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oportunidad, la calidad de los servicios médicos, la universalidad, la equidad, e
incluso la gratuidad del sistema cuando corresponda.
· Sánchez e Inostroza (2011) plantean un modelo integral que contemple estímulos y
sanciones para el concesionario, de complementariedad pública-privada, sin perder
la propiedad ni el control estatal, con inversión y la gestión privada, como una
forma de garantizar la sostenibilidad del sistema. Según Sánchez e Inostroza (2011),
para incorporar nuevos modelos de gestión vía concesiones se requiere poner en
marcha al menos dos modelos en evaluación paralela: uno con delantales blancos
incluidos y otro con APS, es decir, con la perspectiva de toda la “red asistencial”.
· Sánchez et al. (2011) exponen que un elemento central de las transformaciones
propuestas dice relación con el desarrollo de mecanismos de gobernanza para los
Servicios de Salud y los Hospitales Autogestionados. Estos debieran consistir en el
desarrollo de sistemas de dirección basados en formas de Dirección Colegiadas o
Gobiernos Corporativos, a través de directorios y/o consejos directivos donde los
intereses del “dueño” (la comunidad o la sociedad) estén apropiadamente
representados. Se requiere un gobierno colegiado, pero con poderes y autonomía,
que pueda nombrar a los directores de los hospitales y consultorios, evaluar su
trabajo, decidir su continuidad, fijar las políticas en el nivel comunitario o la forma
de aplicar políticas generales del ministerio.
· Sánchez et al. (2011), indican que es necesario definir políticas y fuertes incentivos
en recursos humanos para la formación de médicos especialistas, sin olvidar lo
señalado por Milos, Larrain y Simonetti (2009), respecto a la escasez de enfermeras
en Chile, por lo que se propone adoptar el modelo de división del trabajo propuesto
por Benoit-Smullyan, generando el situs de enfermería, la categorización de
servicios sustentada en criterios de delegación/encargo a las demás ocupaciones del
situs y proyectar la Gestión del Cuidado como centro de producción de acciones de
enfermería.
· No obstante lo anterior, Sánchez et al. (2011), sugieren implementar un nuevo trato
laboral con los médicos, enfermeras y otros profesionales y funcionarios de la salud
pública, incluyendo a la APS, que por un lado superen la actual inamovilidad de su
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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contrato (planta) o precariedad (contrata y honorarios) del empleo público, pero por
otro recompensen adecuadamente la excelencia, la productividad y las jornadas
laborales extendidas que permitan acompañar los nuevos modelos de gestión de los
hospitales públicos. En la transición es posible considerar el retorno a los beneficios
previos para quienes estimen que, después de un plazo determinado, el nuevo trato
laboral no les resulte favorable.
· Finalmente, Sánchez et al. (2011), proponen modificar los medios de transferencia
de recursos a los hospitales, de modo tal que se haga crecientemente importante un
financiamiento asociado a la prestación de servicios o a los resultados versus el
mecanismo predominante en la actualidad, que está asociado al pago de los factores
de producción sin relación con los resultados. Lo anterior, es independiente de un
eventual mecanismo de transferencia de recursos per cápita que pudieran hacerse a
la red asistencial. Estos mecanismos, deberían ser consistentes con un modelo de
presupuesto formulado sobre esa misma lógica.
De acuerdo a estos autores, estamos frente al enorme desafío de transformar
radicalmente nuestro sistema público prestador en beneficio de los chilenos, el que
de todos modos enfrentará una enorme presión por aumentar sustancialmente su
financiamiento de carácter fiscal, ya sea por la inercia de los cambios
epidemiológicos o demográficos de su población beneficiaria, por la necesidad de
aumentar los recursos que hoy se destinan a promoción y prevención en salud, por
la imperiosa tarea de invertir para recuperar la infraestructura de nivel hospitalario o
de atención primaria que los estándares de calidad nos exigen, o bien por el desafío
de instaurar, con el compromiso de todos los funcionarios, un nuevo modelo de
gestión clínica de clase mundial.
· Sánchez et al. (2011), expresan la pretensión de que posible diseñar y concordar
desde ya esta trascendental transformación del sistema público prestador,
comprometiendo como contrapartida una Voluntad Política de Estado, de aumentar
el gasto en salud en base a un riguroso y transparente sistema de metas
cuantificables, medibles y evaluables. Sólo de este modo será posible alcanzar los
estándares de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
100
Económico (OCDE) tanto en la eficiencia macro y micro del sistema de salud
chileno, como además desde la perspectiva de las fuentes de financiamiento, que
permitan elevar el nivel de gastos en salud en torno al 8% del PIB y que de este el
aporte fiscal se encuentre entre el 3 y 3,5 % del PIB.
3.6. Tecnología Digital: Herramienta Clave en la Reforma de la Salud
La Reforma no es sólo un cambio de estructuras: es, ante todo, un repensar la manera de
cómo entregamos salud, de cómo administramos nuestros recursos y de cómo nos
relacionamos con nuestros pacientes, a la luz del mundo globalizado que nos toca vivir y de
los adelantos científicos y técnicos que están hoy disponibles. En particular, la Reforma no
es posible sin el concurso de las nuevas Tecnologías de la Información, o Tecnologías
Digitales (TD), dado el volumen de información que el sector requiere gestionar y en virtud
de las nuevas prácticas de trabajo que debemos instalar (Departamento de Agenda Digital
en Salud-DADES, 2006).
Una política de tecnología digital abarca diferentes categorías de aplicación. Algunas de
ellas son: automatización de procesos; mejor gestión a partir del acceso a información
oportuna; mejor coordinación y comunicaciones; uso intensivo de la tecnología médica
menos invasiva, y producción de una gran cantidad de información en diferentes formatos
(DADES, 2006). Esta diversidad de usos ha hecho abandonar la denominación habitual de
Tecnologías de Información y Comunicaciones (TIC) y utilizar en cambio el término
Tecnología Digital (TD), que tiene un dominio de aplicación de mayor extensión y que no
se centra exclusivamente en los sistemas de información (Departamento de Agenda Digital
en Salud-DADES, 2006).
“Según el exitoso escritor Thomas Friedman, el mundo está viviendo cambios
sorprendentes, “se está “aplanando”, como consecuencia de la globalización, y la
revolución digital. Este aplanamiento está propiciando una nueva era de colaboración
entre individuos y comunidades como nunca antes se había visto, que está afectando el
modo de hacer negocios, el papel que deben jugar los Gobiernos, el mundo laboral y las
relaciones entre las personas”.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
101
Según destaca la OMS, la Tecnología Digital debe jugar un rol central en el mejoramiento
de la calidad de la salud. Este desafío no puede subestimarse al ser la salud uno de los
sectores de actividad más complejos de la sociedad (Departamento de Agenda Digital en
Salud-DADES, 2006).
Las estrategias generales que se han definido para alcanzar los objetivos de la Reforma de
la Salud en Chile son:
· Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria y de la Salud Pública
· Funcionamiento en Red
· Fortalecimiento de la Atención Primaria (AP)
· Plan de Acceso a las Garantías Explícitas en Salud (GES)
· Participación de la población
· Mejora de la gestión y el control de los costos
El rol de la TD en cada una de las estrategias mencionadas se señala a continuación de
acuerdo a DADES (2006):
· Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria.
Una política de salud pública efectiva requiere fortalecer seriamente las capacidades
de registro y manejo de la información resultante de las acciones asistenciales,
preventivas y de fiscalización de las normas sanitarias. La gestión eficiente de las
fiscalizaciones y las acciones correctivas y legales que se derivan, exige nuevas
capacidades de manejo de la información para asegurar el cumplimiento y la
transparencia en la ejecución de los procedimientos.
Dado el volumen y variedad de las actividades humanas, además de la necesidad de
realizar constantes mediciones de diferentes variables (ambientales, sanitarias, entre
otras), la Tecnología Digital es indispensable para la instalación eficaz y eficiente de
la Autoridad Sanitaria.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
102
· Funcionamiento en Red
El funcionamiento en red no se lleva a cabo con el hecho de que exista coordinación
entre distintos establecimientos (por ejemplo, al derivar o contraderivar a los
pacientes), sino que se requiere de un patrón organizacional donde debe existir una
forma homogénea de representación de los procesos, deben haber estándares únicos
de calidad para las prestaciones de salud, de manera que las acciones o atenciones
que se realizan en cualquier punto de la red sean reconocidas y aceptadas por los
nodos o establecimientos restantes pues todos cumplen con estándares mínimos, y
por ende, existe una relación de confianza.
La efectividad del funcionamiento en red exige que en los puntos en que se realizan
las acciones esté disponible la información relevante para la toma de decisiones y
ejecución de las acciones pertinentes. Esto significa que entre los establecimientos
deben existir flujos de información regulados y estandarizados. Además, el
funcionamiento en red exige también información de gestión que permita conocer la
contribución de cada nodo para asegurar en todo momento que la red se ajusta a las
nuevas exigencias o para utilizar los recursos de manera más efectiva.
Así, el funcionamiento en red requiere de la instalación de poderosos sistemas de
automatización y manejo de información, la cual debe ser homogénea y permitir la
comunicación entre los distintos establecimientos. Lograrlo a partir de lo que ya
existe es una de las orientaciones fundamentales de la política de incorporación de
Tecnología Digital.
· Fortalecimiento de la Atención Primaria
La capacidad de seguimiento de las personas que se atienden y/o controlan en el
sistema, se debe fortalecer mediante la instalación de sistemas de gestión de
consultorios que optimicen la comunicación con los establecimientos de nivel
secundario para identificar la población beneficiaria y manejar el proceso de
derivación y contraderivación.
· Plan de Acceso a las Garantías Explícitas en Salud (GES)
El Plan Auge o GES requiere de la instalación de un sistema de información para el
seguimiento de las garantías que permitan a Fonasa, a las Direcciones de Salud, a
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103
los establecimientos y a las personas, conocer el estado de cumplimiento de dichas
garantías.
· Participación de la población
Se requiere dotar al sistema de la capacidad para administrar los distintos ámbitos
de comunicaciones entre el sistema y sus usuarios, de manera de entregar
información que facilite el acceso de los usuarios a los servicios; conocer sus
percepciones y expectativas respecto a la atención recibida; proporcionar
información sobre el estado de salud de sus familiares hospitalizados; y, entre otras,
asegurar la asistencia a consultas. El nivel de coordinación requerido sólo es posible
de alcanzar mediante la utilización de sistemas de comunicación y gestión de
usuarios.
· Mejora de la gestión y del control de los costos
Cerca del 70% de los costos del Sector Salud se relacionan con Recursos Humanos.
Los sistemas de información en la gestión de Recursos Humanos, permiten
gestionar variables como sobretiempo, ausentismo, eficiencia de las áreas de manejo
de personal, gestión por competencias etc.
Un porcentaje significativo del 30% de los costos restantes dice relación con
abastecimiento y farmacia. Aquí también son notables las mejoras que se pueden
obtener mediante el uso de Tecnología Digital (en la consolidación de demandas,
licitaciones electrónicas, control de bodega, conexión en línea con proveedores,
etcétera) (Departamento de Agenda Digital en Salud-DADES, 2006).
Lo mismo ocurre con la gestión de proyectos de inversión, el mantenimiento de
equipos médicos y la gestión financiera, entre otros.
En síntesis, el DADES (2006) refiere que una eficiente gestión clínica,
administrativa y sanitaria, orientada a mejorar el uso de los recursos en beneficio de
la población, se sustenta en sistemas de información adecuados que apoyen la toma
de decisiones correctas y fundamentadas. En este contexto, surge la necesidad de
definir una estrategia para la incorporación de la TD como una herramienta de
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Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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apoyo a la materialización de las políticas sanitarias planteadas. Esta es la gran
oportunidad del sector. Infortunadamente, la situación actual en esta materia es poco
auspiciosa, como lo evidencia el diagnóstico que presentaremos en capítulos
posteriores y que hace imprescindible un cambio radical en la política de
incorporación de TD.
La Reforma de la Salud requiere contar con información oportuna y de calidad para
la toma de decisiones; y de herramientas que apoyen el trabajo operativo en red y
analítico del personal. Cada una de estas estrategias implica, por ende, el uso de
información al día para satisfacer las demandas de las personas y lograr una mejor
gestión. Impone también ajustes en las prácticas laborales (por ejemplo, para
asegurar la coordinación que exige un funcionamiento en red). La implementación
del nuevo modelo de salud modifica el contexto para la operación, coordinación,
flujos de información y el control del desempeño del Sistema de Salud Público. Esto
ha implicado a incorporar nuevos conceptos en el ámbito de las aplicaciones de la
Tecnología Digital.
Según el DADES (2006), el fácil acceso a las bases de datos permite resolver de manera
adecuada las necesidades de información que tiene el sector sanitario. Algunas
características del uso de las TD son:
· La información asistencial está basada en las personas.
· La información se registra en el origen, en el momento en que suceden los hechos.
La información de gestión se deriva desde los sistemas operacionales.
· La coordinación remota se realiza desde cualquier lugar, facilitada gracias al uso de
estándares, oportuna en el sentido de que está disponible cuando se necesita, y
confiable, es decir, no existe temor de basar las decisiones médicas en la
información registrada ya que están debidamente autentificadas las fuentes.
Además, es segura.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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· Las TD facilitan la integración de los procesos asistenciales. Ya no hay silos o islas
de información, sino que un flujo coordinado de información pertinente a lo largo
del proceso completo, incluso si éste abarca más de un establecimiento.
3.7. Era Digital en Chile: Uso de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en Salud
De Saint Pierre (2010), define un concepto particular: salud electrónica como la aplicación
de TIC en un rango bastante amplio de aspectos que afectan el cuidado de la salud, desde el
diagnóstico hasta el seguimiento de los pacientes, pasando por la gestión de las
organizaciones e incluyendo tanto los ámbitos de prevención de enfermedades como la
promoción de una vida saludable.
De Saint Pierre (2010) caracteriza al sistema público de salud chileno como un sistema
bastante complejo por los siguientes aspectos:
· Brinda cobertura aproximadamente al 75% de la población.
· Es un sistema descentralizado y está estructurado geográficamente en torno a 29
servicios de salud.
· Cada servicio de salud tiene la responsabilidad de atender la población de una zona
geográfica.
· Es posible reconocer en el sistema de salud una multiplicidad de actores
comprometidos con la resolución de los problemas de salud que aquejan a la
población.
· En un servicio de salud se reúnen la atención primaria, secundaria y terciaria.
· Un servicio de salud debe resolver un alto porcentaje de los problemas de salud de
su zona geográfica.
· Excepcionalmente, algunos pacientes de alta complejidad podrían ser derivados a
hospitales de otros servicios o bien a hospitales de referencia nacionales.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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· La atención primaria, puerta de entrada obligatoria al sistema, está descentralizada y
es responsabilidad, principalmente, de los municipios; existen algunos consultorios
administrados por los propios servicios de salud y otros por ONG, pero son la
minoría.
· La atención secundaria (centros de diagnóstico y especialidades) así como la
hospitalaria, se encuentran a cargo de los servicios de salud.
· En el sector público de salud se ocupan aproximadamente 110.000 trabajadores.
· Los procedimientos de trabajo son definidos localmente, mientras que las normas
sanitarias son centralizadas.
La evolución de las TICS en Chile puede caracterizarse en 4 etapas, según De Saint Pierre
(2010):
a. Elaboración del primer Plan Director de TIC en salud desde el año 2004. La reforma de
salud actuó como el paraguas, el conductor del plan estratégico de salud electrónica.
Ésta define o establece los requerimientos de información del sector para implementar
las diferentes estrategias, pero también promueve la instalación de nuevas prácticas y
modelos de atención que deben ser soportados por los sistemas informáticos.
Asimismo, demanda el diseño de recursos informáticos que den cuenta de sus
necesidades y objetivos estratégicos (De Saint Pierre, 2010).
El diagnóstico sobre el estado de la salud en Chile en 2004 era que presentaba un
severo retraso en materia de gestión de la información. Existe expresión por parte de
las autoridades de la importancia de las TIC en salud para la gestión sanitaria, pero los
directivos de salud tenían nula conciencia acerca de su rol en la definición de la visión
y las estrategias de informatización de sus instituciones; más bien rehuían el tema y
delegaban esos temas en el personal técnico. Es una época en que Chile contaba con
ciertas experiencias de inclusión de TIC en los hospitales, donde se habían
informatizado viejas prácticas de trabajo (De Saint Pierre, 2010).
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El Plan Director proponía utilizar las TIC para promover nuevos modelos de atención
por ejemplo, los ciudadanos podían solicitar consultas por la vía de agendamiento
electrónico o call centers, obtener sus exámenes e informes desde Internet,
comunicarse de manera más fluida con sus tratantes vía correo electrónico, recurrir a
portales de salud para informarse acerca de prácticas de vida saludable o nuevos
tratamientos u organizarse en comunidades globales en tiempo real para apoyarse
frente a ciertas enfermedades (De Saint Pierre, 2010).
b. Diseño e implementación del Plan Director de salud electrónica 2004.
El Plan Director está compuesto por cinco productos que definen no sólo los recursos
informáticos con los que contará el sector, sino también la forma en que éstos se
relacionarán. En lo específico, el plan está conformado por:
· Una cartera de aplicaciones priorizadas de acuerdo a su impacto en las estrategias
sectoriales y destinadas a dar viabilidad a los procesos críticos identificados.
· Una infraestructura tecnológica (hardware y software de base) que garantiza que las
aplicaciones puedan ejecutarse.
· Una arquitectura o instrumento de planificación que orienta, fomenta y regula el
desarrollo de las TIC en el sector.
· Un conjunto de estándares que permite la interoperabilidad y la comparación y
consolidación de información.
· Una organización que se hace cargo de la implementación y mantención del Plan
Estratégico de Salud Electrónica
El Plan establece algunos principios que guían su desarrollo (De Saint Pierre, 2010):
· La información y el conocimiento son activos claves para preservar la salud y
gestionar el sector. Para entregar una buena atención de salud se requiere disponer
de buena información, por lo tanto ponerla a disposición de los usuarios forma parte
de las tareas de las instituciones de salud.
· Las TIC agregan valor a los procesos del sistema público de salud y, por lo tanto,
son las áreas funcionales las responsables de implementarlas y de asegurar su
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impacto en los procesos del sector. Para ello el personal especialista en TICs serán
el apoyo para esta cadena de valor.
· La información debe registrarse en el origen, es decir, donde ocurre la atención, el
acto médico o acto sanitario, y debe ser capaz de fluir sin trabas al interior del
sistema público de salud. Los sistemas de gestión se derivan de la información
operacional. Esto contradice la tradición del sector de dobles, triples y cuádruples
registros de datos.
· La misión del sector es elevar el nivel de salud de la población y no proveer
servicios informáticos. Por ello, se privilegia la contratación de servicios frente a
destinar grandes recursos a la construcción de sistemas o al suministro de soporte.
· Para asegurar un buen desarrollo de las TIC en el sector es esencial desarrollar
habilidades de gestión de proyectos tecnológicos. El personal del sector suele no
contar con las competencias necesarias para gestionar este tipo de proyectos
complejos.
Respecto a la arquitectura del Plan, se desarrolló un modelo que establecía tres niveles
(De Saint Pierre, 2010):
· Primer Nivel “fundación’: agrupa los diferentes elementos que conforman la
infraestructura de base (equipamiento, redes, software de base), así como los
estándares que permiten el intercambio de información dentro del sector.
· Segundo Nivel “de producción”: considera todos los sistemas informáticos
(administrativos y clínicos) que apoyan la operación del sector; es decir, los
procesos que permiten que los distintos centros médicos, pero también el Ministerio
y los organismos autónomos como el seguro público FONASA, desarrollen su
actividad. Aquí se encuentran los sistemas de gestión de consultorios, los sistemas
de información hospitalarios, los sistemas RIS/PACS (Sistemas Integrales de
información para la gestión global Administrativa, Funcional, Documental y Clínica
de diagnóstico por imágenes), los sistemas de gestión de RRHH, los sistemas de
gestión financiera y contable, etc.
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· Finalmente, en un tercer nivel están aquellos sistemas de inteligencia de negocios
que soportan el control de gestión y la toma de decisiones.
Figura 3.6 Niveles Plan Director de salud electrónica 2004
Fuente: De Saint Pierre (2010).
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Adicionalmente a la arquitectura del Plan, se definieron los diferentes dominios lograr
interoperabilidad de los sistemas como dominio de negocio (p.ej., proceso de
referencia/contrarreferencia), dominio de la mensajería (por ejemplo: HL721), dominio
de la terminología o codificación (por ejemplo CIE 1022 para diagnósticos) y dominio
tecnológico (por ejemplo XML23). También fue necesario establecer criterios para
priorizar los procesos candidatos a ser automatizados por lo que se construyó una
matriz de procesos que fueron priorizados en función de su impacto en los objetivos
estratégicos definidos por la reforma de salud. La automatización de estos procesos
determinó la cartera de aplicaciones. Se determinó, además, la infraestructura
tecnológica que soportará las aplicaciones del negocio, Finalmente, el ejercicio de
planificación informática de salud culminó con la identificación de las condiciones de
entorno críticas para el éxito: liderazgo, gobernabilidad, estrategias para el manejo del
cambio, formulación y gestión de proyectos factibles, así como la generación de
capacidades adecuadas.
c. Cambio de gobierno: tercera etapa del Plan (2006-2009)
El Plan diseñado el año 2004 empezó a implementarse en 2005. El año 2006 debido al
cambio de gobierno, fue sometido a una primera prueba de solvencia. El cambio de
administración implicó una alteración en las prioridades del Plan: 9 de las 23
iniciativas quedaron en el camino, 7 se retrasaron o se redefinieron y 7 alcanzaron los
resultados esperados. Muchos de los sistemas se terminaron de construir, pero varios
de ellos con un perfil menor a lo originalmente diseñado, como la iniciativa Salud
Responde (call center de la salud) se pensaba que éste sería un nuevo servicio de salud
virtual para monitorear pacientes crónicos, alertar a los consultorios cuando los
21 HL7 (Health Level Seven) es una organización sin fines de lucro que desarrolla estándares para minimizan las incompatibilidades entre sistemas de información en salud, permitiendo la interacción y el intercambio productivo de datos entre aplicaciones heterogéneas, independientemente de su plataforma tecnológica o de su lenguaje de desarrollo. (Informática médica, 2011) 22 CIE 10: Codificación Internacional de enfermedades versión 10. 23 XML: Extensible Markup Language. Es un sistema estándar de codificación de información, donde los programas XML pueden intercambiar fácilmente sus datos, ya que responden a una misma lógica interna (xml.org, 2013).
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pacientes se descompensaran, gestionar problemas de salud de la población, etc. Esas
expectativas disminuyen con el cambio de Gobierno, pero Salud Responde se mantiene
como un call center muy exitoso.
En el año 2006 se consolidó una partida presupuestaria para las TIC en el sector, lo que
entonces no existía. También se impulsó el proyecto Sistemas de Información para la
Red Asistencial, SIDRA, para dar soporte a la gestión operacional en cada nivel
enfocado en mejorar la atención integral de los usuarios del sistema público de salud
(MINSAL, s.f.).
d. Cambio de gobierno: cuarta etapa del Plan (2010)
En el año 2010 hay otro cambio de gobierno que ha determinado que el liderazgo
sectorial se ha trasladado al Fondo Nacional de Salud (FONASA). Desde allí se ha
conformado un grupo TIC, compuesto por los responsables de TIC del Ministerio de
Salud y de los distintos organismos autónomos, que se encuentra trabajando
intensamente en una estrategia digital. Para ello se ha formado el Departamento de
Gestión en TIC cuya misión es construir las condiciones necesarias para el éxito de las
iniciativas de incorporación de Tecnología Digital. Específicamente le corresponde el
desarrollo y difusión de una política que permita tener un marco ordenador para la
actividad de las tecnologías digitales en el sector salud. A este departamento pertenece
la Unidad de Coordinación e Informática (MINSAL, s.f.).
Sus principales líneas de trabajo son:
· Integrar el Comité de Tecnología de Información Ministerial y formular el plan
informático del sector.
· Asegurar el alineamiento y coordinación de los soportes tecnológicos con las
estrategias del sistema nacional de salud.
· Definir los estándares para documentos, mensajes electrónicos, registros de
información de salud de las personas y codificación de datos, entre otros.
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· Enfrentar proyectos corporativos prioritarios para el desarrollo y modernización del
sector.
· Representar al sector en las instancias públicas y privadas pertinentes.
· Autorizar los contratos de proyectos y operación que se generen a nivel de los
servicios de Salud y organismos autónomos.
· Coordinar y desplegar la Red Minsal sobre la Red 5D.
En Junio de 2013, el Ministerio de Salud presenta públicamente los avances del Plan de
Salud Digital, donde se prosigue con el desarrollo herramientas tecnológicas de apoyo a los
procesos clínicos y administrativos, en el marco de una Estrategia Digital alineada con el
Plan Nacional de Salud (Prieto, 2013), para abordar el desafío de la salud integrada,
teniendo como objetivo principal tener TODA la información disponible para TODOS y en
TODO momento y en TODO lugar, teniendo una mirada no sólo desde el Minsal, sino
desde el sector salud, con todos los organismos independientes del ministerio, como lo
muestra la figura 3.7.
Figura 3.7 Visión general de salud integrada
Fuente: Prieto (2013).
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Al considerar el avance del proyecto SIDRA, se observa en la figura 3.8, el Gobierno de la
época (2010-1024), ha implementado gran parte de los procesos planteados en la agenda
electrónica inicial, haciendo énfasis en que los factores críticos de éxito son los recursos
humanos con mayores competencias, los estándares y arquitectura de la información, la
comunicación y gestión del cambio, y el liderazgo efectivo.
Figura 3.8 Cronograma de implementación proyecto SIDRA24
Fuente: Prieto (2013).
24 RNLE: Registro Nacional Lista de Espera; ERP: Enterprise Resource Planning; BI: Business Intelligence ; ACG: Adjusted Clinical Groups; BSC: Cuadro de mando integral o Balanced Scorecard; RIS/PAC: Sistemas de Gestión de Imagen Médica y Servidor de imágenes, Radiology Information System, que va asociado a PACS, Picture Archiving and Communications System; LIS: Sistema Informático del Laboratorio.
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Capítulo 4. Análisis FODA del Sector Salud Chileno
El sistema de salud chileno ha llevado a cabo una reforma que ha generado cambios
profundos y de impacto en la población chilena. Esto ha tenido como consecuencias
fortalezas del sistema, pero persisten aún debilidades, al afrontar las oportunidades y
amenazas del entorno.
4.1. Fortalezas
El sistema de salud chileno se caracteriza por las siguientes fortalezas:
· Programa de Modernización del sistema público, en especial de su financiador
FONASA. El presupuesto del año 2012, ha permitido fortalecimiento, presencia y
mayor dignidad del Sector Salud.
· Para el año 2013, se presupuestan más de US $ 9.500 millones para la salud, lo que
significa un aumento de un 5.6% respecto del año 2011. Este es un 15.6% del total
del presupuesto nacional para el 2013 (Ministerio de Salud, 2013).
· Los incentivos adecuados generan un aumento de la productividad. El establecer
nuevos incentivos en los convenios de actividad, generó un aumento en la
producción valorada, alcanzando en marzo del 2011, un crecimiento en la ejecución
de un 99% respecto del año anterior.
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Figura 4.1 Aumento de la producción de la red pública de salud
Comparación Marzo 2010 - Marzo 2011
Fuente: Uriarte (2011).
· Recuperación del rol Financiero mediante el control de la deuda hospitalaria con un
programa de disminución de deuda de servicios hospitalarios debidamente
conciliadas.
Figura 4.2 Evolución de la deuda de servicios hospitalarios públicos 2010-2011 en $MM
Fuente: Uriarte (2011)
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· Reducción Listas de Espera AUGE (o GES) del sistema público incluyendo nuevos problemas de salud. Se implementó Plan para dar solución a los “retrasos” con información mensual, transparente y con acceso directo por el asegurado.
Figura 4.3 Número de casos de GES en lista de espera, Mayo 2010 a Mayo 2011
Fuente: Uriarte (2011).
· Mejoramiento en Gestión de Recaudación y Fiscalización
Todos los empleadores del país que tengan al menos un trabajador dependiente
están obligados a retener y pagar el 7% de la remuneración imponible, como
cotizaciones de salud, para el sistema público.
El proceso de Fiscalización de FONASA, incluye un conjunto de tareas que tienen
por finalidad resguardar el acceso de los asegurados al Seguro Público, mediante la
verificación a los empleadores del cumplimiento en el correcto y oportuno pago de
las cotizaciones previsionales de salud de los afiliados (FONASA, 2013a).
Dentro del proceso de fiscalización, FONASA realiza una de tipo “Preventiva”, a
nivel nacional, que se lleva a cabo mediante actividades de capacitación y difusión a
través de charlas educativas. Su objetivo es informarles cómo debe realizarse el
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correcto cálculo de las cotizaciones y reiterarles la obligación que tienen de
descontarlas y enterarlas en los organismos previsionales correspondientes. De la
misma manera, se realiza la fiscalización “Correctiva”, que se desarrolla con un
programa anual que permite revisar en terreno a un conjunto de empleadores de
distintos rubros. Con ambas fiscalizaciones, se persigue disminuir los niveles de
evasión y subdeclaración por parte de los empleadores, disponiendo de los recursos
necesarios para financiar las prestaciones de salud de los asegurados (FONASA,
2013a).
Respecto a la recaudación de los aportes de los trabajadores dependientes, los
empleadores cuentan con tecnología puesta a disposición, que les permite realizar
tanto la declaración como el pago, vía portales electrónicos administrados por
PREVIRED25 y las Cajas de Compensación, cuyo uso es gratuito para los
empleadores. Es así como, el 85% de las cotizaciones se declaran y pagan en forma
electrónica a través de Internet.
El pago electrónico tiene como ventaja la seguridad de la transacción, optimización
del tiempo y desplazamientos de la modalidad manual. Sin embargo, para aquellos
empleadores que no cuenten con medios tecnológicos para realizar sus
declaraciones y pago de las cotizaciones retenidas a sus trabajadores, FONASA en
conjunto con el ISP, mantienen la posibilidad de que el empleador declare y pague a
través de la confección de planillas manuales, las cuales se presentan a pago en los
Centros de Atención del Instituto De Previsión Social (IPS)26, y/o entidades
bancarias dispuestas para tal efecto.
25 PreviRed es una empresa privada chilena que presta servicios de declaración y pago de cotizaciones previsionales por Internet, perteneciente a cinco Administradoras de Fondos Previsionales (AFP) de nuestro país: Capital, Cuprum, Habitat, PlanVital y Provida. 26 El Instituto de Previsión Social (IPS), es un servicio público creado a partir del artículo 53 de la Ley 20.255, del año 2009, de la Reforma al Sistema Previsional. Es sucesor y continuador el INP, Instituto de Normalización Previsional. El IPS desarrolla sus funciones bajo la vigilancia del Presidente de la República, a través del Ministerio del Trabajo, por intermedio de la Subsecretaría de Previsión Social. Este nuevo servicio tiene por objetivo la administración del sistema de pensiones solidarias y de los regímenes previsionales administrados anteriormente por el INP (INP, 2013).
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Figura 4.4 Comparación de recaudación y fiscalización de FONASA, años 2010-2011
Fuente: Uriarte (2011).
El programa modernización del Sistema Público ha incluido los siguientes aspectos:
o Bono electrónico en prestadores.
o Huella dactilar en red de oficinas.
o Inicio piloto huella dactilar en hospitales.
o Nuevas formas electrónicas de pago.
o Inicio piloto medicamentos.
o Programa de ampliación red de oficinas
· Imagen de FONASA
De acuerdo a la cuenta pública de FONASA 2010-2011 (FONASA, 2011),
demostró que es el servicio público mejor evaluado por la ciudadanía, siendo él con
mayor uso y mejor evaluación, alcanzando un 63% de aprobación, con notas 6 y 727.
Esta información fue develada en la encuesta realizada por la Comisión Defensora
Ciudadana, cuyo objetivo fue identificar y cuantificar la experiencia de los usuarios,
la percepción de los ciudadanos sobre la atención recibida y el respeto de sus
derechos por parte de los órganos del Estado.
El estudio señala que dentro de las entidades ligadas al sector Salud, si bien hay un
alto uso, éstas obtienen una baja calificación, sólo por encima de las cárceles
27 En Chile, las calificaciones son de 1 a 7, bajo 4 es reprobado y 7 es la nota máxima.
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(Figura 4.5). El estudio señala que los hospitales tienen una aprobación de 21%; la
Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) 25%, y los consultorios
un 32%. FONASA, también destaca por el alto porcentaje de asegurados que dice
saber que sus reclamos serán acogidos al interior de la aseguradora pública. Este
estudio de satisfacción de FONASA realizado por ADIMARK28 , reveló también
que el 81% de los encuestados señaló saber que puede exigir derechos al acudir a
algún servicio estatal; que el porcentaje de enfermos en relación a la población es un
porcentaje muy menor; que la imagen del sector salud se basa en “percepciones” y
generalmente cuesta separar a FONASA como asegurador de los prestadores
(FONASA, 2011).
Figura 4.5 Mapa de usos versus evaluación de servicios
Fuente: FONASA (2011).
28 ADIMARK es empresa líder en Chile en Investigación de Mercado y Opinión Pública, con 37 años de historia y perteneciente al Grupo GfK, cuarta compañía a nivel mundial en el desarrollo de investigaciones de mercado.
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4.2. Oportunidades
Chile se ha caracterizado por ser pionero en consolidar su estabilidad macroeconómica y en
impulsar reformas estructurales, junto con poseer estabilidad y efectividad política y solidez
institucional. Esto genera grandes oportunidades y desafíos para la población chilena y sus
organizaciones.
La reforma de salud, implica innumerables cambios en los sistemas pero principalmente un
cambio cultural, que debe ir en sinfonía con los nuevos procesos.
· Funcionamiento del GES, por parte de las ISAPRE:
o El cumplimiento del GES, por parte de las ISAPRES cumple con los objetivos
del modelo de la reforma de salud del año 2005, principalmente en el control de
costos y no el de control de siniestralidad o de costo-efectividad.
o Generar servicios capaces de agregar valor, asumiendo participación en el riesgo,
tanto para las ISAPRES como para FONASA.
o Flexibilización de guías para tratar personas con patologías múltiples.
o Cumplir con la garantía explícita de calidad, para generar equidad en los
servicios de salud.
o Indagar en la posibilidad de permitir atención GES de ISAPRE en la modalidad
de libre elección.
· Funcionamiento del GES, por parte de FONASA:
o Cumplimiento con la garantía explícita de calidad, para generar equidad en los
servicios de salud, principalmente sensibilizando y optimizando los procesos
sanitarios del sistema público.
o Optimización de la atención GES en los consultorios, bajo las garantías
explícitas.
o Cambio del paradigma de la atención pública como de mala calidad e inoportuna.
o Indagar en la posibilidad de permitir atención GES de FONASA en la modalidad
de libre elección.
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· Acreditación de los prestadores de salud:
o La acreditación genera una oportunidad para los prestadores para invertir en
seguridad y calidad para los pacientes.
o Promover garantías de oportunidad, financiamiento y calidad de manera
equilibrada, tanto para los prestadores privados como públicos.
o Optimización de los procesos de los prestadores tanto públicos como privados,
para generar eficiencia de los recursos.
· Crecimiento económico:
Es el elemento que genera las mayores oportunidades para los prestadores en los
próximos años.
Oyarzo (2011), plantea que la demanda por atenciones de salud se comporta como
un bien superior por lo que se espera un crecimiento por sobre la expansión del
Producto Interno Bruto, que se caracteriza por:
o Aprovechar esta oportunidad para conocer con mayor precisión, el tipo de
atenciones que derivan de este crecimiento económico, principalmente con nueva
tecnología y gestión del talento humano.
o Suponer que las atenciones de salud odontológica, y salud mental serán las de
mayor expansión, al igual que la demanda por medicina deportiva.
o Aceptar una demanda de salud equitativa para los distintos estratos socio-
económicos del país.
· Envejecimiento de la población:
o Los prestadores deben identificar las nuevas demandas de la población mayor y
que estas se ajusten a sus modelos de negocio.
o Gestionar equipos de salud multigeneracionales, en el sistema sanitario chileno,
lo que deriva en adquirir nuevas competencias laborales.
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· Creando valor compartido:
o Desafío de atender a un consumidor (paciente) empoderado por la información,
cada día más exigente de sus derechos y respaldado por la Ley de Deberes y
Derechos del paciente.
o De la misma manera existe una sociedad que demanda más responsabilidad
social, lo que implica cambios importantes en la cultura organizacional sanitaria
y que se potencia con el nuevo modelo de salud de comunidad participativa.
o El agregar valor implica mejorar la gestión clínica, con integración de los
profesionales a la gestión y generar coordinación relacional como un desafío para
las organizaciones de salud, cuyo pilar será la generación de nuevas
competencias laborales.
· El impacto de las TICs:
o La utilización creciente de las TICS genera una gran variedad de oportunidades
para las empresas sanitarias públicas y privadas que derivan en generar
estrategias de desarrollo organizacional.
o Integración informática entre los establecimientos de salud de los distintos
niveles manteniendo conectividad en red, articulando y coordinando a los
distintos actores involucrados en el cuidado de la salud de las personas.
o Generación de servicios para los clientes acorde a sus necesidades.
o Optimización de los costos en los sistemas productivos de servicios sanitarios.
o Generación de ficha electrónica en el sistema público e inter-empresas privadas.
· Presupuesto 2013:
El presupuesto de salud 2013 presenta un aumento de un 5.6%, lo que implican más
de US $ 9.500 millones para la salud, para cumplir con los compromisos del
Gobierno, basados en los ejes: satisfacción pacientes, prevención en salud,
infraestructura y especialistas, medicamentos de calidad y bajo costo, trámites y
servicios, reforma al sistema de y extensión de postnatal a 6 meses. (MINSAL,
2013).
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· Chile es electo para integrar Comité Ejecutivo de la OPS y firma acuerdo de
cooperación técnica 2011-2014. (MINSAL, 28 de Septiembre 2011).
En el marco del 51º reunión del Consejo Directivo de la OPS en Septiembre 2011
en Washington, Chile fue electo para integrar el Comité Ejecutivo de la entidad por
los próximos tres años (2011-2014). El Comité Ejecutivo es integrado por nueve
países y tiene la misión de proponer los temas técnicos sanitarios, para ser tratados
por los 33 Estados Miembros en las sesiones del Consejo o en la Conferencia
Sanitaria Panamericana que se realiza cada cinco años. Tras la elección, Chile
formará parte del grupo de países que en conjunto con la Secretaría de la
Organización Panamericana de la Salud prepararán la agenda de trabajo y los temas
a tratar durante la Conferencia Sanitaria Panamericana que se realizará a fines de
2012 en Washington DC.
Otro hito relevante de la participación de Chile en la reunión en Washington fue la
firma de la agenda estratégica de cooperación técnica con la OPS lo que refleja que
‘‘las metas sanitarias de Chile están en la misma visión de lo que propone la OPS’‘,
sobretodo en temas como el combate a la obesidad entre otras enfermedades no
transmisibles. El acuerdo que incluye al menos 11 puntos orientará, de ahora en
adelante, la elaboración e implementación de los programas de cooperación técnica
de OPS/OMS con nuestro país para los próximos cuatro años. Esta agenda coincide,
además, con el Plan Nacional de Salud 2011-2020 del gobierno de Chile.
4.3. Debilidades
El sistema de salud chileno aún no supera las diferencias entre sistemas público y privado.
De acuerdo a lo señalado por Artaza, Méndez, Holder y Suárez (2011), existe contradicción
entre las políticas sectoriales, como la necesidad de tener redes integrales, y el día a día que
sigue la lógica de ceder ante el “lobby” y las presiones de grupos organizados. Refieren los
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autores que esto ha derivado en que la racionalización, que es inherente a la integración de
las redes, se vea sobrepasada, específicamente en lo referido a la cartera de servicios que
debe entregar un establecimiento de salud. De la misma manera, esto sucede con ciertas
instalaciones de equipamiento, construcción de hospitales, desarrollo de tecnologías o de
servicios clínicos, que no responde a la necesidad de la red, sino a un determinado grupo de
presión. Es así como el poder de las culturas propias e internas de las instituciones de todos los
niveles del sistema, sumado a los intereses de grupos se oponen al cambio en el modelo de
redes.
· Artaza et al. (2011), también señala la no convergencia de un discurso en que las
redes se organizan y se financian mirando la demanda y una práctica clínica donde
la oferta sigue siendo un factor importante a la hora de la toma de decisiones.
· Persiste la insatisfacción de la población y los actores del sistema, por la
duplicación de acciones, en la pérdida de antecedentes entre un nivel y otro, las
derivaciones no pertinentes, en las desatenciones de un nivel a las solicitudes de
otro y en la gran espera en listas de atención de especialidades (Artaza et al., 2011).
· El mercado de las Isapres, que concentra la minoría de la población chilena, se
caracteriza por ser un mercado cada vez, más concentrado, que mantiene asimetrías
de información, discrimina por sexo, edad y patologías. Existen barreras de entrada,
salida y costos en aumento para los usuarios, que hacen que los usuarios sientan que
es un sistema que mantiene la inequidad (Inostroza, 2011).
· En el mercado de las ISAPRES se generan muy pocos incentivos para crear un
mercado eficiente. Cifras del Banco Mundial, señalan que el año 2009 Chile gastó
el 8,2% del PIB en salud, no muy distinto de países como España (9,7%), Italia
(9,5%) o Reino Unido (9,3%), que se caracterizan por sistemas predominantemente
estatales, pero sólo el 46,8% del gasto chileno en salud se debe a gasto público, pese
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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a que el aseguramiento estatal cubre a más del 70% de la población chilena
(Martorel, 2011).
· La Superintendencia de Salud (2012) informó que en el periodo enero-septiembre
2012, las utilidades aumentaron en un 36,1% respecto al mismo espacio de tiempo
en 2011; además, indicaron que éstas acumularon una rentabilidad de un 5,3%, es
decir, un punto porcentual por sobre el resultado de 2011.
· Se cuestiona por ello, las ISAPRES, producen discriminación, dado que obtienen
sus utilidades a partir de las primas cobradas a sus clientes, de acuerdo a su nivel de
riesgo esperado. Las primas son distintas para una persona joven y sana respecto a
personas de alto riesgo como ancianos, mujeres mayores de 15 años o enfermos
crónicos (Cid, 2011).
· Esta desregularización, provoca la evidente segregación del sistema de salud entre
un servicio de alta calidad para aquellos que pueden pagar por su riesgo y uno de
menor calidad para aquellos que no pueden hacerlo. Por ello, es urgente hacer
reformas para evitar las inequidades de acceso, oportunidad, calidad y protección
financiera (Cid, 2011).
4.4. Amenazas
· Desde el punto de vista del impacto de las TICs, las demandas de cambios
organizacionales y culturales que pueden generar resistencias en el cómo ejecutar
los procesos, en cada institución sanitaria.
· Las crisis económicas, los movimientos sociales derivados de estas crisis, el
empoderamiento de la población de sus derechos hacen que se puedan generar
amenazas, en la medida, que no se cumplan con las expectativas de la población
usuaria de servicios sanitarios, especialmente del sistema público.
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Las debilidades y amenazas del sistema de salud chileno se resumen en el informe
solicitado por la Fiscalía Nacional Económica (FNE), a la Pontificia Universidad Católica
de Valparaíso, Chile (2012), este refiere:
El sistema de salud privada en Chile funciona de acuerdo a criterios de seguro, donde los
beneficios de los afiliados dependerán de los planes (y del precio de los mismos) a los
cuales estén afectos, los que serán determinados por variables tales como el sexo y la edad,
razón que habilita a las instituciones para rechazar postulantes o definir períodos de
acuerdo a estos criterios o, lo que es peor, a enfermedades preexistentes. Por otro lado el
sistema público se construye de acuerdo con un principio basado en la solidaridad, que no
rechaza potenciales afiliados y provee de beneficios independientemente del aporte del
cotizante. La situación descrita ha llevado a una segmentación de mercado, particularmente
con las personas de bajo riesgo y altos ingresos, y las de alto riesgo y bajos ingresos de
FONASA, lo que dificulta, en principio, dar cumplimiento al número 9 del artículo 19 de la
Constitución Política de Chile29. La discusión acerca del rol que puede jugar la competencia
en las reformas al área de la salud, ha adquirido una importancia creciente en la última
década. Junto con la preocupación por el aumento sostenido de los costos en la provisión de
salud, (producto de la generación de nuevas tecnologías y el envejecimiento de la
población), se observa una amplia gama de debatidas reformas institucionales en diversos
países que han hecho de la competencia entre proveedores la base de una mejora en la
eficiencia y equidad del sistema. Se agrega a lo anterior una tendencia creciente a la
29 CAPITULO III. De los derechos y deberes constitucionales. Art. 19. La Constitución asegura a todas las personas: 9°. El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado (Ministerio Secretaria General de la República, 2005).
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concentración, tanto en el ámbito de los seguros privados como en el ámbito de los
proveedores, la que se ha visto agravada en algunos casos por la relativa indulgencia de los
tribunales frente a las operaciones de concentración entre proveedores de salud.
En resumen, se deben enfrentar las posibles amenazas generadas por el cambio del perfil
epidemiológico y los cambios en el Modelo de Atención. Como ya se mencionó, existe
necesidad de mayor eficacia y eficiencia en la gestión, y se debe revolver la insatisfacción
usuaria (procesos, trato, estructuras, espera de atenciones, acceso y oportunidad).
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Capítulo 5. Gestión por Competencias
5.1. Definición y Clasificación de Competencias Profesionales
Históricamente vivimos una era de profundos cambios sociales y organizacionales. En 1969
Peter Drucker en sus escritos de "management" o gestión empresarial instaura la noción de
sociedad del conocimiento, la que es sucedida por la era de la información concepto
acuñado en 1990 por el sociólogo Manuel Castells, período en el cual el movimiento de
información se volvió más rápido que el movimiento físico (Castells, 2006). Ambas eras
son tratadas por algunos autores como fusionados, es así como la Organización
Internacional del Trabajo (OIT) considera que al igual que esta evolución, el concepto del
trabajo también se ha transformado, desde los conceptos desvalorizadores del trabajo
manejados en la “polis” griega y encarnados en sus filósofos más insignes, hasta las
interpretaciones religiosas de la ética protestante expresadas por Calvino, el trabajo llegó a
tener su máxima expresión de importancia social y económica con el advenimiento de la
economía industrial. Ahora el trabajo es concebido como el aporte para lograr los objetivos
de la organización (Vargas, Casanova y Montanaro (2009).
El trabajo actual más que preocuparse por las tareas que el trabajador debe desempeñar, se
centran en descifrar y establecer su aporte al logro de los objetivos de la organización a la
que pertenece. Por ello, las organizaciones han aplicado estrategias de modernización de
sus estructuras, aplanamiento y simplificación; han incorporado nuevas tecnológicas para
optimizar procesos y han develado la importancia de poseer “talento humano”, en las
empresas, para el logro de sus objetivos. El aporte humano genera un nuevo código de
comunicación entre trabajo y empresa que ya no es el mismo paradigma. Lograr resultados
es un desafío mayor a ejecutar tareas. Para lograr estos resultados el trabajador competente
debe accionar sus conocimientos, habilidades, destrezas, experiencias anteriores y
comprensión del proceso en el cual se encuentra inmerso. Por ello, la formación y el
reconocimiento de los saberes de los trabajadores tienen un significativo y reconocido valor
y se considera que empresa competitiva, aquella que es capaz de permanecer vigente en el
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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mercado, es aquella que cuenta con trabajadores competentes, es ante todo un equipo
competente (Irigoin et al., 2002), con una rápida adaptación al cambio, aceptar desafíos,
cambiar y aprender continuamente, en un mundo globalizado.
Según Irigoin et al. (2002), las competencias constituyen una conceptualización y un modo
de operar en la gestión de personas que permite articular educación, trabajo y gestión.
El concepto de competencia empezó a ser utilizado como resultado de las investigaciones
de David McClelland en los años 70, demostrando la insuficiencia de los tradicionales tests
y pruebas para predecir el éxito en el desempeño laboral, las cuales se enfocaron a
identificar aquellas variables que permitieran explicar el desempeño en el trabajo. De
hecho, un primer hallazgo lo constituyó la demostración de la insuficiencia de los
tradicionales tests y pruebas para predecir el éxito en el desempeño laboral. McClelland
(1993), afirma que si se mueve hacia el análisis del empleo basado en criterios, existe el
peligro de que las pruebas se hagan muy específicas para el criterio en cuestión, señala que
las pruebas deben ser diseñadas para reflejar los cambios en lo que se ha aprendido. Señala
que es difícil, si no imposible, encontrar una característica que no pueda ser modificado por
la formación y / o experiencia. Refiere, así mismo que “los tests académicos de aptitud
tradicionales y los tests de conocimientos, al igual que las notas escolares y las
credenciales: No predicen el rendimiento en pruebas o el éxito en la vida y que a menudo
están sesgados en contra de las minorías, las mujeres, y las personas de los niveles
socioeconómicos más bajos” (McClelland, 1973 y Vargas et al., 2009).
McClelland sugirió que las competencias, los resultados relevantes de conocimientos,
destrezas, habilidades y rasgos y/o motivos, deberían ser considerados al medir desempeño
(Garman, 2006).
De acuerdo a Vargas et al. (2009), Inglaterra fue un precursor en la aplicación del enfoque
de competencias, al utilizarlas como una herramienta para optimizar las condiciones de
eficiencia y calidad de la formación. La primera preocupación del modelo fue la inadecuada
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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relación que se observaba entre los programas de formación de profesionales y la realidad
de las empresas, pues el sistema académico valoraba en mayor medida la adquisición de
conocimientos que la aplicación de los mismos en el trabajo. Se requería entonces, de un
sistema que reconociera la capacidad para desempeñarse efectivamente en el trabajo y que
no solamente, se enfocara en los grados académicos y conocimientos adquiridos. La
definición de las competencias apuntó entonces a incluir lo que realmente ocurría en el
lugar de trabajo.
De acuerdo al Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia (2010),
competencia (Del latín competentĭa; cf. competente) es 1. f. incumbencia, 2. f. Pericia,
aptitud, idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado.
Un concepto generalmente aceptado la define como una capacidad efectiva para llevar a
cabo exitosamente una actividad laboral plenamente identificada. La competencia laboral
no es una probabilidad de éxito en la ejecución de un trabajo; es una capacidad real y
demostrada (Vargas et al., 2009).
“Las competencias son el conjunto de conocimientos, procedimientos y actitudes
combinados, coordinados e integrados en la acción adquiridos a través de la experiencia
(formativa y no formativa) que permite al individuo resolver problemas específicos de
forma autónoma y flexible en contextos singulares” (Tejada, 1999).
Ibarra (2000) la define como “la capacidad productiva de un individuo que se define y mide
en términos de desempeño en un determinado contexto laboral, y no solamente de
conocimientos, habilidades o destrezas en abstracto; es decir, la competencia es la
integración entre el saber, el saber hacer y el saber ser” (Citado en Vargas et al., 2009).
Desaulniers (2001) la conceptualiza así: “la capacidad para resolver un problema en una
situación dada, lo que significa decir que la medida de ese proceso se basa
fundamentalmente en resultados (Citado en Vargas et al., 2009).
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Perrenoud (2004) refiere que es la aptitud para enfrentar eficazmente una familia de
situaciones análogas, movilizando a conciencia y de manera a la vez rápida, pertinente y
creativa, múltiples recursos cognitivos: saberes, capacidades, micro-competencias,
informaciones, valores, actitudes, esquemas de percepción, de evaluación y de
razonamiento (citado en Cano, 2008).
Levy-Leboyer (1997) define competencia como repertorios de comportamientos que
algunas personas dominan mejor que otras, lo que las hace eficaces en una situación
determinada. Esta autora señala, además, que hay tres formas de adquirir y desarrollar las
competencias: en la formación previa, antes de la vida activa y fuera del contexto del
trabajo, a través de cursos de formación continua, durante la vida activa y por el ejercicio
mismo de una actividad profesional, mediante la vida activa, refiriendo que “las
experiencias obtenidas de la acción, de la asunción de responsabilidad real y del
enfrentamiento a problemas concretos, aportan realmente competencias que la mejor
enseñanza jamás será capaz de proporcionar” (Levy-Leboyer, 1997, p. 5).
Boyatzis (1982) afirma que una competencia es una característica subyacente en una
persona, que está causalmente relacionada con un desempeño bueno o excelente en un
puesto de trabajo concreto y en una organización concreta. El mismo autor señala que las
competencias explican y describen de qué forma rendimos, pero no por qué rendimos o no,
por ello para aumentar la capacidad predictiva, o la habilidad para entender y explicar la
eficacia, se debe entender el compromiso del individuo con el trabajo y la organización, y
su compatibilidad con la organización, además de sus competencias.
Lasnier (2000) declara competencia como un saber hacer complejo resultado de la
integración, movilización y adecuación de capacidades y habilidades (pueden ser de orden
cognitivo, afectivo, psicomotor o sociales) y de conocimientos (conocimientos
declarativos) utilizados eficazmente en situaciones que tengan un carácter común
(situaciones similares, no generalizable a cualquier situación).
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
132
Según Bunk (1994), posee competencias profesionales es quien dispone de los
conocimientos, destrezas y actitudes necesarias para ejercer una profesión, puede resolver
los problemas profesionales de forma autónoma y flexible, y está capacitado para colaborar
en su entorno profesional y en la organización del trabajo.
Marelli (2000) define: “La competencia es una capacidad laboral, medible, necesaria para
realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados por la
organización. Está conformada por conocimientos, habilidades, destrezas y
comportamientos que los trabajadores deben demostrar para que la organización alcance
sus metas y objetivos”. Agrega que son: “capacidades humanas, susceptibles de ser
medidas, que se necesitan para satisfacer con eficacia los niveles de rendimiento exigidos
en el trabajo” (Citado en Vargas et al., 2009).
El Instituto Nacional de Empleo España, INEM (1996)30, declaró que las competencias
profesionales definen el ejercicio eficaz de las capacidades que permiten el desempeño de
una ocupación, respecto a los niveles requeridos en el empleo. Es algo más que el
conocimiento técnico que hace referencia al saber y al saber-hacer. El concepto de
competencia engloba no sólo las capacidades requeridas para el ejercicio de una actividad
profesional sino también un conjunto de comportamientos, facultad de análisis, toma de
decisiones, transmisión de información, etc., considerados necesarios para el pleno
desempeño de la ocupación (citado en Cano, 2008).
Para Prieto (2002), competencia es ser capaz, estar capacitado o ser diestro en algo. Las
competencias tienden a transmitir el significado de lo que la persona es capaz de o es
competente para ejecutar, el grado de preparación, suficiencia o responsabilidad para
ciertas tareas (citado en Cano, 2008).
30 El INEM (Instituto Nacional de Empleo) español pasa a ser el Servicio Público de Empleo Estatal (SEPE), desde la publicación de la Ley 56/2003 de 16 de diciembre, de Empleo quién es el responsable de la ordenación, desarrollo y seguimiento de los programas y medidas de la política de empleo a nivel nacional. SEPE (s.f.). Disponible en http://www.sepe.es/contenido/intermedia.html.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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133
Kane (1992), define competencia como el Grado de utilización de los conocimientos, las
habilidades y el buen juicio asociados a la profesión, en todas la situaciones que se pueden
confrontar en el ejercicio de la práctica profesional (citado en Cano, 2008).
Roe (2002), especifica que competencia es la habilidad aprendida para llevar a cabo una
tarea, deber o rol adecuadamente. Tiene dos elementos distintitos: está relacionada con el
trabajo específico en un contexto particular y que integra diferentes tipos de conocimientos,
habilidades y actitudes. Se adquiere mediante aprendiendo a hacer, en una situación de
trabajo real, durante una pasantía o en una situación de aprendizaje basado en la
simulación. A diferencia de los conocimientos, habilidades y actitudes, no se pueden
evaluar independientemente. También hay que distinguir las competencias de rasgos de
personalidad, que son características más estables del individuo.
Jacques (1994), plantea la capacidad potencial y la capacidad aplicada de los individuos. La
capacidad para el trabajo o para resolver problemas es la capacidad de usar un
razonamiento discrecional en la toma de decisiones que hacen posible alcanzar los
resultados (realizar la tarea). Para este autor, existen tres elementos en la capacidad para el
trabajo: el nivel de complejidad de los procesos mentales , los valores y los intereses de la
persona o el compromiso con el trabajo, y los conocimientos y habilidades requeridos para
ese trabajo en particular (citado en Alles, 2003).
Para Ernst & Young Consultores (1998), competencia, es la característica de una persona,
ya sea innata o adquirida, que está relacionada con una actuación de éxito en un puesto de
trabajo. Las competencias que garantizan el éxito son:
· Los conocimientos que derivan de la aplicación de una técnica específica.
· Las habilidades que normalmente se adquieren mediante entrenamiento y
experiencia.
· Las cualidades, algunas de las cuales están relacionadas con rasgos o características
personales y son más difíciles de obtener y modificar en corto plazo (citado en Alles
2003).
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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134
Goleman (1998) menciona el término “norma” para hacer referencia a competencia,
señalando “Las normas que gobiernan el mundo laboral están cambiando. En la
actualidad no sólo se nos juzga por lo más o menos inteligentes que podamos ser ni por
nuestra formación o experiencia, sino también por el modo en que nos relacionamos con
nosotros mismos y con los demás. Se trata de un criterio que se aplica cada vez con mayor
frecuencia y que acabará determinando quién será contratado y quién no, quién será
despedido y quién conservará su trabajo, quién será relegado al mismo puesto durante
años y, por último, quién terminará siendo ascendido.
Para la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, OCDE (2002), en su
proyecto: Definición y Selección de Competencias, (DeSeCo), declaran que competencia es
la capacidad de responder a demandas complejas y llevar a cabo tareas diversas de forma
adecuada. Supone una combinación de habilidades prácticas, conocimientos, motivación,
valores éticos, actitudes, emociones y otros componentes sociales y de comportamiento que
se movilizan conjuntamente para lograr una acción eficaz (citado en Cano, 2008).
Meretoja, Isoaho & Leino-Kilpi (2004) en su texto Nurse Competence Scale: Development
and Psychometric Testing, analizan diversos conceptos de competencias como: La
competencia se define como la capacidad de realizar una tarea con resultados deseables
(Benner 1982, While 1994, Nagelsmith 1995), como la aplicación efectiva de
conocimientos y habilidades (Del Bueno, 1990), y como algo que una persona debe ser
capaz de hacer (Mansfield y Mitchell, 1996). Competencia, también es definida como la
interacción de las relaciones interpersonales y habilidades técnicas con el pensamiento
crítico, y se integra con los dominios cognitivo, afectivo y psicomotor en la práctica (Del
Bueno, Weeks y Brown-Stewart, 1987; Gurvis y Grey, 1995; Jeska, 1998).
En Chile, en el año 2008, se crea el Sistema Nacional de Certificación de competencias
laborales y perfecciona el Estatuto de Capacitación y Empleo, mediante la Ley 20267
promulgada por el Honorable Congreso Nacional, que refiere en el Artículo 2º, para los
efectos de esta ley, se entenderá por Competencia Laboral: las aptitudes, conocimientos y
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destrezas necesarias para cumplir exitosamente las actividades que componen una función
laboral, según estándares definidos por el sector productivo. Además, se agrega el concepto
de “Unidad de Competencia Laboral”, que es un estándar que describe los conocimientos,
las habilidades y aptitudes que un individuo debe ser capaz de desempeñar y aplicar en
distintas situaciones de trabajo, incluyendo las variables, condiciones o criterios para inferir
que el desempeño fue efectivamente logrado (Ministerio del Trabajo y Previsión Social;
Subsecretaria del Trabajo, 2008).
Tabla 5.1 Definiciones de competencias analizadas
Autor año (s) Definición
Boyatzis 1982 Es una característica subyacente en una persona, que está causalmente relacionada con un desempeño bueno o excelente en un puesto de trabajo concreto y en una organización concreta.
Benner 1982, While 1994, Nagelsmith 1995
1982, 1994, 1995
La competencia se define como la capacidad de realizar una tarea con resultados deseables.
Del Bueno, Weeks y Brown-Stewart, 1987; Gurvis y Grey, 1995; Jeska, 1998
1987, 1995, 1998
Interacción de las relaciones interpersonales y habilidades técnicas con el pensamiento crítico, y se integra con los dominios cognitivo, afectivo y psicomotor en la práctica
Del Bueno 1990 Aplicación efectiva de conocimientos y habilidades.
Kane 1992 Es el grado de utilización de los conocimientos, las habilidades y el buen juicio asociados a la profesión, en todas las situaciones que se pueden confrontar en el ejercicio de la práctica profesional.
Bunk 1994
Posee competencias profesionales es quien dispone de los conocimientos, destrezas y actitudes necesarias para ejercer una profesión, puede resolver los problemas profesionales de forma autónoma y flexible, y está capacitado para colaborar en su entorno profesional y en la organización del trabajo.
Jacques 1994
Capacidad potencial y la capacidad aplicada de los individuos. La capacidad para el trabajo o para resolver problemas es la capacidad de usar un razonamiento discrecional en la toma de decisiones que hacen posible alcanzar los resultados (realizar la tarea).
Levy-Leboyer 1996 Repertorios de comportamientos que algunas personas dominan mejor que otras, lo que las hace eficaces en una situación determinada
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Autor año (s) Definición
Instituto Nacional de Empleo España, INEM
1996
Las competencias profesionales definen el ejercicio eficaz de las capacidades que permiten el desempeño de una ocupación, respecto a los niveles requeridos en el empleo. Es algo más que el conocimiento técnico que hace referencia al saber y al saber-hacer
Mansfield y Mitchell 1996 Es algo que una persona debe ser capaz de hacer.
Ernst & Young Consultores
1998
Es la característica de una persona, ya sea innata o adquirida, que está relacionada con una actuación de éxito en un puesto de trabajo. Las competencias que garantizan el éxito son: Los conocimientos que derivan de la aplicación de una técnica específica. Las habilidades que normalmente se adquieren mediante entrenamiento y experiencia. Las cualidades, algunas de las cuales están relacionadas con rasgos o características personales y son más difíciles de obtener y modificar en corto plazo.
Goleman 1998
“Las normas que gobiernan el mundo laboral están cambiando. En la actualidad no sólo se nos juzga por lo más o menos inteligentes que podamos ser ni por nuestra formación o experiencia, sino también por el modo en que nos relacionamos con nosotros mismos y con los demás. Se trata de un criterio que se aplica cada vez con mayor frecuencia y que acabará determinando quién será contratado y quién no, quién será despedido y quién conservará su trabajo, quién será relegado al mismo puesto durante años y, por último, quién terminará siendo ascendido.
Tejada 1999
Son el conjunto de conocimientos, procedimientos y actitudes combinados, coordinados e integrados en la acción adquiridos a través de la experiencia (formativa y no formativa) que permite al individuo resolver problemas específicos de forma autónoma y flexible en contextos singulares
Ibarra 2000
Capacidad productiva de un individuo que se define y mide en términos de desempeño en un determinado contexto laboral, y no solamente de conocimientos, habilidades o destrezas en abstracto; es decir, la competencia es la integración entre el saber, el saber hacer y el saber ser.
Lasnier 2000
Es un saber hacer complejo resultado de la integración, movilización y adecuación de capacidades y habilidades (pueden ser de orden cognitivo, afectivo, psicomotor o sociales) y de conocimientos (conocimientos declarativos) utilizados eficazmente en situaciones que tengan un carácter común (situaciones similares, no generalizable a cualquier situación).
Marelli 2000
La competencia es una capacidad laboral, medible, necesaria para realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados por la organización. Está conformada por conocimientos, habilidades, destrezas y comportamientos que los trabajadores deben demostrar para que la organización alcance sus metas y objetivos”. Agrega que son: “capacidades humanas,
susceptibles de ser medidas, que se necesitan para satisfacer con eficacia los niveles de rendimiento exigidos en el trabajo.
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Autor año (s) Definición
Desaulniers 2001
Capacidad para resolver un problema en una situación dada, lo que significa decir que la medida de ese proceso se basa fundamentalmente en resultados.
Irigoin et al. 2002
Las competencias constituyen una conceptualización y un modo de operar en la gestión de personas que permite articular educación, trabajo y gestión.
Prieto 2002
Competencia es ser capaz, estar capacitado o ser diestro en algo. Las competencias tienden a transmitir el significado de lo que la persona es capaz de o es competente para ejecutar, el grado de preparación, suficiencia o responsabilidad para ciertas tareas.
Roe 2002
Es la habilidad aprendida para llevar a cabo una tarea, deber o rol adecuadamente. Tiene dos elementos distintitos: está relacionada con el trabajo específico en un contexto particular y que integra diferentes tipos de conocimientos, habilidades y actitudes. Se adquiere mediante aprendiendo a hacer, en una situación de trabajo real, durante una pasantía o en una situación de aprendizaje basado en la simulación. A diferencia de los conocimientos, habilidades y actitudes, no se pueden evaluar independientemente. También hay que distinguir las competencias de rasgos de personalidad, que son características más estables del individuo.
OCDE 2002
Es la capacidad de responder a demandas complejas y llevar a cabo tareas diversas de forma adecuada. Supone una combinación de habilidades prácticas, conocimientos, motivación, valores éticos, actitudes, emociones y otros componentes sociales y de comportamiento que se movilizan conjuntamente para lograr una acción eficaz.
Perrenoud 2004
Es la aptitud para enfrentar eficazmente una familia de situaciones análogas, movilizando a conciencia y de manera a la vez rápida, pertinente y creativa, múltiples recursos cognitivos: saberes, capacidades, micro-competencias, informaciones, valores, actitudes, esquemas de percepción, de evaluación y de razonamiento.
Sistema Nacional de Certificación de competencias laborales
2008 Son las aptitudes, conocimientos y destrezas necesarias para cumplir exitosamente las actividades que componen una función laboral, según estándares definidos por el sector productivo.
Vargas et al. 2009
Capacidad efectiva para llevar a cabo exitosamente una actividad laboral plenamente identificada. La competencia laboral no es una probabilidad de éxito en la ejecución de un trabajo; es una capacidad real y demostrada.
Fuente: Elaboración propia.
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138
Las definiciones de competencias laborales revisadas, cronológicamente muestran una
evolución comenzando por un concepto operativo de realizar una tarea con un desempeño
deseable. La transición entre los años 80 y 90, especifica que las competencias incluyen
conocimientos, habilidades, destrezas, capacidades reales y potenciales para trabajar. A
mediados de la década de los 90, el enfoque se direcciona a comportamientos que los
individuos pueden desarrollar mejor que otros, siendo que aún persisten autores que
focalizan el concepto en el saber y en el hacer. A inicios del nuevo siglo, los autores
mencionados, refieren que competencia es la integración del saber, del saber hacer y saber
ser, las cuales incluyen pueden ser medidas tanto en un proceso formativo como en el
trabajo. Se incorporan aspectos que son estables y permanentes en un individuo, como son
las características de la personalidad. Posteriormente la tendencia, es integrar múltiples
recursos cognitivos, capacidades reales y demostradas.
5.2. Diferentes Enfoques en la Tipología de Competencias Laborales
Como se ha señalado, existen variadas definiciones de competencias laborales, así como
diferentes tipologías de competencias, desde clasificaciones nacionales a clasificaciones
personalizadas a cada organización (Vargas et al. 2009).
5.2.1 Enfoque OIT
De acuerdo a la OIT, existen tres modelos de análisis basado en competencias.
Conductista: (Estados Unidos), que estudia los factores y características individuales que
permiten a un trabajador un desempeño superior.
Funcionalista: (Reino Unido), que busca detectar los elementos y funciones esenciales en
las que el trabajador debe comprobar su capacidad de desempeño que contribuyen
significativamente al logro del resultado deseado.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
139
Constructivista: (Australia y Francia), el que procura resolver las disfuncionalidades y
problemas de la organización por medio de la capacitación y la organización de la
producción para lograr sus objetivos. Busca cuál es el desempeño que debe mostrar el
trabajador para resolver las disfunciones (Vargas, 2001, citado en Schkolnik, Araos y
Machado, 2005).
5.2.2. Definición de Spencer y Spencer
Para Spencer y Spencer (1993) los principales tipos de competencias son cinco:
· Motivación: Los intereses que una persona considera o desea insistentemente. Las
motivaciones dirigen el comportamiento hacia ciertas acciones u objetivos.
· Características: Físicas y respuestas consistentes a situaciones o información
· Concepto propio o concepto de uno mismo. Las actitudes, valores o imagen propia
de una persona.
· Conocimiento: Conocimiento que una persona tiene sobre un área específica. Según
Alles (2003), las evaluaciones de conocimiento no logran predecir el desempeño
laboral por que el conocimiento y las habilidades no pueden medirse de la misma
forma en que se utilizan en el desarrollo del rol laboral. Las competencias mentales
o cognitivas incluyen pensamiento analítico (procesamiento de información,
determinación de causa y efecto y organización de datos) y pensamiento conceptual
(reconocimiento de características en datos complejos).
· Habilidad: La capacidad de desempeñar cierta tarea física o mental
Para Spencer y Spencer (1993), existe el Modelo del Iceberg, donde se grafican las
competencias divididas en dos grandes grupos:
· Visibles o Superficiales: Destrezas y conocimientos, que son competencias fáciles
de descubrir y desarrollar.
· No visibles o centrales: Actitudes, valores, el concepto de uno mismo y los rasgos
de personalidad.
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Figura 5.1 Modelo del iceberg
Fuente: Spencer y Spencer (1993), citado en Alles (2003).
De acuerdo a Alles (2003), Spencer et al. (1993), clasifican las competencias como:
· Competencias de logro y acción
o Orientación al logro.
o Preocupación por el orden, calidad y precisión.
o Iniciativa.
o Búsqueda de información.
· Competencias de ayuda y servicio
o Entendimiento interpersonal.
o Orientación al cliente.
· Competencias de influencia
o Influencia e impacto.
o Construcción de relaciones.
o Conciencia organizacional.
· Competencias gerenciales
o Desarrollo de personas.
o Dirección de personas.
o Trabajo en equipo y cooperación.
o Liderazgo.
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· Competencias cognoscitivas
o Pensamiento analítico.
o Razonamiento conceptual.
o Experiencia técnica / profesional / de dirección.
· Competencias de eficacia personal
o Autocontrol.
o Confianza en sí mismo.
o Comportamiento ante los fracasos.
o Flexibilidad.
5.2.3. Definición de Levy-Leboyer
Por su parte, Levy-Leboyer (1992) hace una clasificación de supracompetencias, que son
competencias universales para los cuadros superiores y se dividen en (Alles, 2003):
· Intelectuales
o Perspectiva estratégica.
o Análisis y sentido común.
o Planificación y organización.
· Interpersonales
o Dirigir colaboradores.
o Persuasión.
o Decisión.
o Sensibilidad interpersonal.
o Comunicación oral.
· Adaptabilidad
o Adaptación al medio.
· Orientación a resultados
o Energía e iniciativa.
o Deseos de éxito.
o Sensatez para los negocios.
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5.2.4 Definición de Hellriegel, Jackson y Slocum
Para Hellriegel, Jackson y Slocum (2005), las personas usan muchos tipos de competencias
para desarrollar actividades en su vida diaria como recreativas, en la escuela, en sus
relaciones personales y en el trabajo, pero su trabajo lo enfocan a investigar las
competencias básicas de un administrador definiendo: “las competencias gerenciales son
conjuntos de conocimientos, destreza, comportamientos, y actitudes que necesita una
persona para ser eficiente en una amplia gama de labores gerenciales y en diversas
organizaciones”, estas son clasificadas como:
· Competencias gerenciales
o Comunicación.
o Planeación y Administración.
o Trabajo en equipo
o Acción estratégica
o Conciencia Global.
o Manejo de Personal.
Figura 5.2 Modelo de competencias gerenciales
Fuente: Hellriegel, Jackson y Slocum (2002).
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5.2.5. Definición de Gonczi y Athanasou
En 1996 Gonczi y Athanasou plantearon que existen tres grandes tendencias en la
tipificación de competencias, (citado en Vargas et al., 2009):
· Enfoque de tareas desempeñadas
Esta tendencia considera las competencias laborales como una lista de tareas que
debe cumplir exitosamente un trabajador para ser calificado como competente.
· Enfoque en términos de atributos personales
La segunda tendencia planteada por Gonczi y Athanasou corresponde a aquélla que
concibe las competencias laborales como atributos personales, es decir, se enfoca en
las características de los trabajadores, por ello, su aplicación es mucho más amplia,
dado que una misma característica puede estar presente en una gran variedad de
ocupaciones. La competencia laboral está definida no solo en el ámbito de lo que la
persona sabe hacer y puede hacer, sino también en el campo de lo que quiere hacer.
Al respecto están altamente relacionadas las investigaciones de McClelland y
Spencer en 1994.
· Enfoque integrado (holístico) de competencia
Esta última tendencia planteada por Gonczi y Athanasou se genera de la visión
combinada de las dos aproximaciones anteriores: las tareas desempeñadas como los
atributos del individuo que le permiten un desempeño exitoso. Considera la
complejidad en la mezcla variada de conocimientos, habilidades y destrezas que
entran en juego en el desempeño. Este enfoque considera, también el contexto en el
cual se lleva a cabo el trabajo y permite integrar la ética y los valores, con la
capacidad de comunicarse, de entender los puntos de vista de sus compañeros de
trabajo y clientes, la habilidad para negociar e intercambiar informaciones, etc.
como parte del concepto de competencia laboral. De esta forma, se entiende como
una interacción dinámica entre distintos acervos de conocimientos, habilidades,
destrezas, actitudes y aptitudes movilizados según las características del contexto y
desempeño en que se encuentre el individuo.
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5.2.6. Definición de CEDECAP
Según CEDACEP (Centro de Demostración y Capacitación en Tecnologías Apropiadas
para Perú) señala que en las empresas norteamericanas la gestión por competencias
distingue dos tipos de competencias (CEDECAP, s.f.; Irigoin et al. 2002; Ramírez, 2005):
· Competencias Centrales: “competencias medulares” (core competencies), que son el
núcleo de su posición en el mercado y de su estrategia hacia el futuro. Es en estos
aspectos medulares donde las competencias genéricas concentran su propio dominio
tecnológico y sus esfuerzos de innovación (CEPAL, 2010). Las competencias
centrales comunican los valores de la organización, definen el desempeño y están
vinculadas a la actividad básica de la organización. Universalmente se aplican a
todo el personal, sin importar el puesto o nivel que ocupe en la organización, estas
competencias destacan los patrones de comportamiento, las clases de actitud, los
valores y los rasgos de la organización, descritos en su visión, misión y valores
explícitos y ellas ejercen mayor influencia cuando se trata de distinguir el
desempeño superior. Se recomiendan formular entre cinco a diez core competences.
(Ramírez, 2005).
· Competencias Auxiliares: Las competencias auxiliares, representan los
conocimientos habilidades y capacidades particulares que se necesitan para hacer el
trabajo, realizar una función particular o desempeñar un papel determinado, se
pueden observar o medir. Se aconseja tener como máximo doce competencias
auxiliares. En el modelo descriptivo iceberg", de las competencias según Spencer,
las competencias centrales están por debajo del nivel del agua, son la base del
iceberg y son difíciles de ver y medir; y por encima del nivel del agua están las
competencias auxiliares, que son observables, mesurables y fáciles de desarrollar
(OPS/OMS, 2000).
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5.2.7. Enfoque ETED
El enfoque ETED (Empleo-Tipo Estudiado en su Dynamique, Emplois Types en
Dynamique): elaborado en Francia a finales de los años ochenta, apunta al análisis de los
empleos, su evolución y las competencias puestas en práctica. El desarrollo de la
competencia tiene un doble objetivo en este enfoque:
· Competencias Profesionales: su objetivo es individual que trata de dominar una
determinada ocupación y las características estructurales que determinan la manera
en la cual se desarrollan los empleos.
· Competencias sociales: donde el uso del concepto de competencia se establece a
través del denominado “bilan de compétences”, un sistema basado en la
cooperación entre agentes sociales y autoridades estatales con el objetivo de
desarrollar las competencias de los trabajadores (Gutschow, 2001). Las
competencias sociales se relacionan con el saber ser (savoir être) sobre el cual tanto
insisten la educación y el trabajo. Zarifian (1999) la define como las capacidades
desarrolladas en tres campos: la autonomía, la toma de responsabilidad, la
comunicación social (Irigoin et al., 2002; Mulder, Weigel y Collings, 2008).
5.2.8. Definición de Bunk
En Alemania, Bunk (1994) distingue cuatro tipos de competencias (Vargas et al., 2009),
que son consideradas con un enfoque integrador, caracterizado por la capacidad de
adaptación y de trabajo en equipo ante situaciones cambiantes:
· Competencia técnica o especializada: es el dominio experto de las tareas y
contenidos del ámbito de trabajo, así como los conocimientos y destrezas necesarios
para ello.
· Competencia metodológica: implica reaccionar aplicando el procedimiento
adecuado a las tareas encomendadas y a las irregularidades que se presenten,
encontrar soluciones y transferir experiencias a las nuevas situaciones de trabajo.
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· Competencia social: colaborar con otras personas, comunicarse y mostrar un
comportamiento orientado al grupo y un entendimiento interpersonal.
· Competencia participativa: participar en la organización del ambiente de trabajo,
inmediato y del entorno, capacidad de decidir y aceptar responsabilidades.
5.2.9. Definición de Mertens
Según Mertens (1997), clasifica las competencias como:
· Competencias genéricas: son aquellas que se relacionan con los comportamientos y
actitudes laborales propios de diferentes ámbitos de producción, como, por ejemplo,
la capacidad para el trabajo en equipo, habilidades para la negociación,
planificación, etc.
· Competencias específicas: se vinculan con los aspectos técnicos directamente
relacionados con la ocupación y no son tan fácilmente transferibles a otros
contextos laborales, como la operación de maquinaria especializada, la formulación
de proyectos de infraestructura, entre otros.
· Competencias básicas: son las que se adquieren en la formación básica y que
permiten el ingreso al trabajo: habilidades para la lectura y escritura, comunicación
oral, cálculo, entre otras.
5.2.10. Definición de la European Space Agency (ESA)
La ESA en 1999, establece para sus empleados un modelo de competencias genéricas para
asegurar que el personal lleve a cabo las tareas al máximo de su capacidad, logrando la
satisfacción del individuo en el trabajo y éxito para la organización. La ESA ha diseñado un
modelo de competencias genéricas para ayudar a traducir los objetivos de la organización y
sus prioridades y especificar las expectativas de desempeño del comportamiento de los
empleados. El modelo identifica cuatro grandes categorías de habilidades conductuales,
cada una de estas categorías contiene cuatro habilidades específicas, completando 16
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habilidades que se aplican a cada puesto dependiendo su naturaleza y las características en
la organización:
· Cognición (pensamiento): aprendizaje continuo, pensamiento sistémico y
estratégico, innovación y creatividad, y solución de problemas.
· Relaciones (interacción): comunicación, acompañamiento y motivación de los otros,
gestión de las relaciones y trabajo en equipo.
· Identidad corporativa (manera de ser): integridad, auto-motivación y disciplina,
sensibilidad intercultural, representación.
· Acciones (manera de hacer): orientación hacia los resultados, planificación y
organización, enfoque hacia el cliente, tomar riesgos de forma responsable.
Figura 5.3 Modelo de competencias genéticas European Space Agency (ESA)
Fuente: European Space Agency, ESA. (2011).
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5.3. Ventajas y Desventajas de la Gestión por Competencias
De acuerdo a la bibliografía revisada y al conocimiento generado por la experiencia laboral,
las ventajas de gestionar mediante competencias laborales generan ventajas sustentables en
una organización que se enfoca hacia las personas como capital fundamental, y las
desventajas descritas se traducen en más bien, limitaciones de implementar la gestión por
competencias.
Ventajas:
· La gestión por competencias alinea el sueño de la organización plasmado en la
visión, operacionalizado mediante la misión y sus estrategias.
· Encauza las necesidades estratégicas de la organización con el aporte del capital
humano que se encuentra en el mercado como oferta laboral y con el capital
disponible.
· Las empresas generan una gestión de personal más eficiente, pues cada colaborador
le entrega valor con sus competencias y la empresa compensa más equitativamente,
favoreciendo su motivación y su compromiso.
· La gestión por competencias logra que cada colaborador desarrolle un ciclo laboral
óptimo en sus etapas de ingreso, mantención y desarrollo y egreso, principalmente
en los subprocesos de reclutamiento, selección, evaluación del desempeño,
capacitación, desarrollo profesional y en su desvinculación. Es así como evaluar su
desempeño sobre la base de resultados, conocer los colaboradores con desempeño
medio que requiere desarrollo para un desempeño superior, determinando las
brechas en sus competencias.
· Al utilizar certificación de competencias, se hace más transparente el mercado de
trabajo (Comisión Sistema Nacional Certificación Competencias Laborales-
Chilevalora, 2010).
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149
En estas ventajas se debe incluir el que las empresas tienen el sustento para cuantificar el
valor agregado de los colaboradores a través de competencias y, como también, el retorno
sobre su inversión (ROI) y establecer su ventaja competitiva en el mercado.
Cabe destacar que la gestión por competencias no es sólo responsabilidad de la función de
recursos humanos, en una organización, sino que es un compromiso de todo el sistema
desde la alta dirección hasta el personal de línea.
Limitaciones:
Schkolnik et al. (2005) en su documento aseveran que la certificación de competencias
tiene como ventaja asegurar un estándar nacional de calidad del capital humano en la oferta
de mano de obra en el mercado laboral, pero para ello se requiere solucionar varios de los
problemas en el mundo de la producción, que se presentan en América Latina, como:
· Las empresas presentan una reflexión estratégica poco sistematizada e insuficiente
sobre competencias laborales claves para el éxito productivo en la economía actual,
por lo que dan señales poco claras al respecto sobre las competencias requeridas, al
mercado laboral y al sistema educativo de formación y capacitación.
· Las empresas se encuentran insatisfechas con la oferta actual de capacitación, la que
se observa como poco pertinente y poco alineada con las necesidades reales; a la
vez que los certificados de educación formal no garantizan el acceso a funciones
laborales con la competencia requerida.
· Los trabajadores competentes pero sin estudios formales no disponen de un
mecanismo que reconozca los aprendizajes adquiridos en su experiencia de trabajo,
afectando así su movilidad y trayectoria laborales.
Es así como las organizaciones pierden competitividad, hay una falta de transparencia del
mercado laboral por asimetrías de información, se provoca un mayor costo de transacción
de reclutamiento y selección y un menor retorno de éste sobre la inversión y, finalmente,
desincronización entre educación y formación.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
150
Se puede deducir, que la gran limitante de la gestión por competencias involucra el tener
parálisis paradigmática de las cúspides organizacionales y de quienes toman decisiones,
respecto a la gestión recursos humanos que no consideran a las personas como capital
humano en un contexto globalizado.
5.4. Metodologías para Identificar Competencias
La identificación de competencias es un proceso clave en la gestión de personas por
competencias. Su objetivo es determinar cuáles son las competencias que requiere un
individuo para lograr un desempeño óptimo en una actividad determinada. Las tendencias
actuales caracterizadas por el crecimiento de las tecnologías de la información y
comunicación, la globalización y las demandas del mercado, generan lineamientos
metodológicos para develar las competencias requeridas y ofertadas
De acuerdo a Irigoin et al., (2002), el primer proceso para la implementación de un modelo
de competencias es la identificación de ellas, para ello sugiere el uso de estudios
ocupacionales desde el análisis ocupacional hasta el constructivista. Delamare y Winterton
(2005), incluyen el análisis conductual.
Figura 5.4
Métodos para identificar competencias
Métodos Objeto de análisis Análisis ocupacional: La familia DACUM (Desarrollo de un Currículo), AMOD (Un Modelo) y SCID (Desarrollo Sistemático de un Currículo Instruccional)
El puesto de trabajo y la tarea para definir el currículum de formación.
Análisis funcional: Mapa funcional La función productiva, con énfasis en la certificación de competencias (resultados y competencias claves).
Análisis constructivista: ETED (Empleo Típico Estudiado en su Dinámica)
La actividad trabajo, el trabajo estudiado en su dinámica, a partir de las interacciones de un empleo con los demás en la organización.
Análisis conductista Capacidades de la persona que desarrolla desempeños superiores. Se aplica en niveles directivos o en roles emergentes o envías de desarrollo.
Fuente: Irigoin et al. (2002), Vargas et al. (2009), Delamare y Winterton (2005).
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151
5.4.1. El Análisis Ocupacional
Irigoin et al. (2002) menciona que Pujol (1980) define el análisis ocupacional como “el
proceso de recolección, ordenamiento y valoración de la información relativa a las
ocupaciones, tanto en lo que se refiere a las características del trabajo realizado, como a los
requerimientos que estas plantean al trabajador para un desempeño satisfactorio”.
La esencia del análisis ocupacional radica en definir el objetivo inicial del trabajo: ¿Qué
hace el trabajador, para qué lo hace y cómo lo hace? Se establecen, además, las habilidades
y destrezas necesarias y los conocimientos requeridos. Si el trabajo es físico se incluyen la
coordinación, y los diferentes tipos de esfuerzo o desplazamiento físico en una determinada
labor. Esto ha permitido generar escalas salariales basadas en el esfuerzo mental, esfuerzo
físico, responsabilidad y ambiente de trabajo (Irigoin et al., 2002).
El análisis ocupacional es definido por la OIT como la “acción que consiste en identificar,
por la observación y el estudio, las actividades y factores técnicos que constituyen una
ocupación. Este proceso comprende la descripción de las tareas que hay que cumplir, así
como los conocimientos y calificaciones requeridos para desempeñarse con eficacia y éxito
en una ocupación determinada” (Vargas, 2004).
Para el American College Testing (ACT) es la “recolección sistemática y analítica de la
información sobre las acciones que realizan los empleados en el desempeño de las tareas
relacionadas con su empleo”.
La ACT desarrolló una metodología de análisis ocupacional en 1993 para identificar las
competencias y destrezas comunes en un entorno de trabajo. Las etapas de esta metodología
son: (Vargas, 2004):
· Obtener los comportamientos comunes: se les solicita a grupos de trabajadores que
clasifiquen tales comportamientos en términos de la importancia que tienen para su
ocupación y la periodicidad con que los practican. Luego de clasificados y
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152
ponderados; los comportamientos dan una idea del tipo de competencia que debe
fortalecerse en los trabajadores para mejorar transversalmente su empleabilidad,
mediante programas educativos y de formación para desarrollar las competencias
transferibles (Vargas, 2004).
De acuerdo a Vargas (2001), las críticas que se le hacen a este método son:
· Se centra en tareas y operaciones, lo que va en desmedro de otras contribuciones del
trabajador como la capacidad para tomar decisiones, resolver problemas e
interactuar en forma efectiva.
· Su foco en el puesto de trabajo puede afectar la capacidad para identificar
competencias transferibles, las que son importantes en los actuales contextos de
rápido cambio.
Análisis DACUM, AMOD SCID (Vargas 2001, 2004; Vargas et al., 2009)
La familia DACUM (Desarrollo de un Currículo), AMOD (Un Modelo) y SCID
(Desarrollo Sistemático de un Currículo Instruccional); que trabaja con la perspectiva de las
competencias como lista de tareas pero que en sus últimas versiones han incorporado
competencias clave.
5.4.1.1. DACUM:
Developing a curriculum, elaboración de un currículum o programa de formación.
Mediante la metodología DACUM se analizan ocupaciones en los diferentes niveles, desde
el nivel profesional y directivo, hasta el técnico y operativo.
La competencia está conformada por la descripción de grandes tareas, y es, a la vez, la
suma de pequeñas tareas llamadas subcompetencias.
La totalidad de las competencias, es la descripción total de las tareas de un puesto de
trabajo.
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153
El método DACUM se caracteriza por:
· Se realiza un análisis ocupacional en forma rápida y con costos bajos.
· El análisis está a cargo de grupos de trabajadores, trabajadoras y supervisores (entre
cinco y doce) con experiencia en la ocupación que se investiga, quienes trabajan con
un facilitador que conoce la metodología.
· El resultado del trabajo de los grupos se traslada a una carta DACUM o mapa
DACUM, en la que constan: la descripción del puesto, las competencias y
subcompetencias.
· Realiza una descripción exhaustiva de las funciones y tareas que se vincula con la
construcción de un programa de formación.
· La metodología es altamente participativa, pues el grupo de trabajadores,
trabajadoras y supervisores define los contenidos, identifica los procesos de las
tareas, las funciones y los conocimientos, habilidades y actitudes requeridas para su
desempeño, así como los equipos, herramientas y materiales necesarios.
· Una vez elaborada la carta o mapa de funciones, se definen los contenidos de
capacitación y de evaluación (criterios e instrumentos), así como la metodología y
los recursos pedagógicos.
Fases del análisis DACUM (Vargas et al., 2009)
· Diagnóstico inicial. El diagnóstico debe realizarse en todos los niveles de la
empresa, debe ser colectivo y estar orientado a responder las siguientes preguntas:
¿qué necesidades tiene la empresa? ¿Cuáles son las dificultades de desempeño?
¿Cuáles son las funciones o áreas críticas que merecen un tratamiento urgente? ¿Son
problemas de capacitación o de gestión? ¿Cuáles son los componentes de su
actividad? ¿Qué objetivos persiguen para asegurar su permanencia y viabilidad?.
· Conformación de los equipos de trabajo para el análisis del área identificada en la
fase anterior. Participan quienes conocen los procesos y tareas con profundidad y
algunos supervisores.
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154
· Realización del Taller - DACUM. Según lo mencionado por Irigoin et al. (2002), el
taller corresponde a una actividad donde se selecciona un grupo de trabajadores
considerados expertos por su desempeño demostrado y algunos de sus supervisores,
para construir el mapa de funciones y tareas. También pueden estar presentes
observadores, para no perder de vista si los cursos concuerdan con los
requerimientos de la práctica productiva. El taller debe tener una duración de no
más de dos días de trabajo, conducido por un facilitador que conozca la metodología
y tenga experiencia en la conducción de grupos o en formación de adultos.
o Inicio del taller DACUM: Por medio de lluvia de ideas, los participantes opinan
y discuten sobre los trabajos y las tareas que es necesario realizar en el área en
estudio, mientras el facilitador, registra los enunciados de resultados y acciones,
a la vista de todos los participantes, sin orden alguno.
o Identificación y descripción de la competencia, de la ocupación o de la principal
función de un determinado proceso: Se selecciona una ocupación o un puesto, es
posible enfocar el nombre de la competencia de acuerdo a la tendencia
funcionalista o de producción.
Figura 5.5
Proceso metodología DACUM
Verbo (acción)
Objeto(al que se aplica)
Condición (Especificación o restricción)
Establecerel tipo de cuidados
requeridos
según el estado del paciente
Ejemplo:
Fuente: Adaptado de Vargas et al. (2009).
· Identificación de las funciones. En la metodología DACUM las funciones están
integradas por tareas. La función es, pues, un área de responsabilidad. El facilitador
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155
ayuda con el resumen de la lluvia de ideas. Para definirlas, se sigue el siguiente
proceso:
Figura 5.6 Diferencia entre función y tarea
Función:Es un resultado general,que abarca varias tareas
Tarea:Es un resultado concretopara realizar la función.
Fuente: Vargas et al. (2009).
Para delimitar las tareas la pregunta que se realiza es: ¿Qué tienes que hacer para
poder cumplir con la función? y la respuesta es: “El trabajador debe ser capaz de...”
Para seleccionar las tareas, se deben considerar los siguientes aspectos:
o La tarea es la unidad más pequeña y su resultado es observable, medible y con
sentido.
o Se puede referir a la obtención de un producto, servicio o decisión.
o Es realizable por una persona.
o Tiene inicio y fin.
o Se realiza en un corto lapso de tiempo.
o Puede ejecutarse separada de otras tareas.
o Consta de dos o más pasos.
· Elaboración del mapa DACUM el que está compuesto por una lista de
conocimientos, habilidades, actitudes, conductas y herramientas, equipo y
materiales utilizados.
· Revisión general o validación. El facilitador evidencia expresiones y enunciados
que no quedan claros y realiza sugerencias alternativas, de manera que los
enunciados sean claros y precisos. El mapa DACUM de funciones y tareas, se
valida presentándolo a un conjunto de trabajadores y niveles de supervisión, de
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156
manera de verificar la importancia de cada una de las tareas, lo que permitirá
orientar la formación basado en la realidad del proceso productivo.
5.4.1.2. AMOD:
A MODel es una metodología que se complementa con el DACUM en dos direcciones
(Mertens, 1997):
· La primera dirección es la visión de un curriculum integral. El método DACUM da
por resultado un curriculum por cada competencia general, mientras que el AMOD
combina las diferentes competencias, dando como resultado un curriculum modular
integrado.
· La segunda dirección es la dinámica de autoevaluación- evaluación como eje del
proceso de formación. Se autoevalúa el candidato con una escala de varios puntos
en cuanto al grado de dominio de la tarea, comparándolo con el estándar requerido
por el evaluador. La autoevaluación se contrasta con la evaluación hecha por el
evaluador, en un encuentro de revisión de los resultados con el candidato. La
revisión estimula y orienta al candidato en su proceso de aprendizaje. De esta
forma, la responsabilidad del aprendizaje se transfiere en parte al candidato y a su
jefe inmediato, en vez de ser visualizada como función exclusiva del departamento
de capacitación.
Las fases para su realización mencionadas por Vargas et al. (2009) son:
· Construcción del mapa DACUM.
· Con la presencia de un facilitador se analizan los desempeños esperados
· Identificación de las áreas generales de competencia
· Identificación y definición de las habilidades o subcompetencias, ordenándolas, de
manera que la más difícil o la última en la secuencia lógica del proceso, quede,
junto a la competencia general.
· Se compara el orden de las subcompetencias de una línea, con las ubicadas en el
resto de las líneas. El objetivo es ordenar las subcompetencias, de manera de definir
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157
cómo se empieza, cómo se sigue, con qué se termina. Según Vargas et al. (2009), no
es tan importante el procedimiento que se siga, sino llegar a construir familias de
subcompetencias, de manera de ir de lo más fácil a lo más difícil, de lo general a lo
particular, de lo práctico a lo teórico, según lo entienda apropiado el consejo o
comité.
· El resultado es mapa AMOD, que se verifica y se prueba en la práctica, de manera
de corroborar que cubre todos los aspectos importantes de la competencia.
· Proceso de autoevaluación y evaluación del aprendizaje. Se entrega a los empleados
para que se autocalifiquen mediante una escala (previamente se explicó en detalle
cada uno de los niveles de evaluación). El trabajador contesta a la siguiente
pregunta: ¿cómo me calificaría el supervisor en cada una de las subcompetencias?
Se realiza un proceso de retroalimentación donde el calificador da instrucción en
aquellas subcompetencias que es necesario fortalecer.
· La autoevaluación es constante, teniendo el trabajador la posibilidad de recalificarse
cuando estime que mejoró una determinada subcompetencia, de manera que el
instructor lo confirma. Cuando se cumplió con éxito con todas las subcompetencias,
el trabajador se presenta al comité o consejo que lo evalúa y lo valida, con la
finalidad que sea certificado para la función.
5.4.1.3. SCID (Desarrollo sistemático de currículo instruccional).
De acuerdo a lo señalado por Vargas et al. (2009). el SCID, es una metodología de análisis
de tareas que permite identificar y ejecutar programas de formación acordes con las
necesidades. Como el DACUM, implica el análisis de tareas, pero va más allá, pues
operativiza las formas de evaluación y los medios necesarios.
El SCID, se puede llevar a cabo a partir del DACUM o de las caracterizaciones de procesos
productivos reportados por otros medios, como por ejemplo entrevistas, opinión de
expertos que ordenan las tareas del puesto de trabajo, respondiendo a las siguientes
preguntas:
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158
· ¿Qué hace?
· ¿Cómo lo hace?
· ¿Cuál es el objetivo?
· ¿Cuántas veces al día lo hace?
· ¿Qué dificultades enfrenta?
Las características más relevantes del SCID como método para la elaboración de programas
de formación, son:
· Posibilita la elaboración de guías didácticas, para lo cual se requiere definir los
criterios y evidencias de desempeño que permitirán la evaluación del
autoaprendizaje del evaluado, en este caso un alumno. Las guías se orientan a una
formación individualizada, en las cuales el alumno es informado acerca de cómo
utilizarlas. Desarrollan los aspectos esenciales que definen un desempeño exitoso,
las decisiones que el alumno deberá tomar. Incluye autoevaluaciones del
aprendizaje y una guía para el supervisor, acerca de cómo debe llevar a cabo la
prueba del desempeño.
· Las tareas son detalladas contemplando lo siguiente: estándar de ejecución, equipos,
herramientas y materiales necesarios, normas de seguridad, decisiones que el
trabajador debe tomar, información que utiliza para decidir, consecuencia en caso
de errores en su decisión.
Según Vargas et al. (2009), las fases de esta metodología son:
· Análisis:
o Análisis de necesidades.
o Análisis ocupacional y/o del puesto de trabajo.
o Verificar las subcompetencias.
o Seleccionar las subcompetencias para la formación.
o Analizar las subcompetencias.
o Analizar la formación en base a las subcompetencias.
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· Diseño
o Determinación de las modalidades, métodos y niveles de la formación.
o Definir los objetivos.
o Diseñar los instrumentos de evaluación del desempeño del capacitando.
o Elaborar el plan de formación.
· Desarrollo
o Definir el itinerario de formación.
o Elaborar los folletos de aprendizaje y medios didácticos.
o Realizar una experiencia piloto para validar los materiales usados y realizar
los ajustes necesarios.
· Implementación
o Preparar las condiciones para la formación.
o Ejecutar la formación.
o Evaluar la implementación.
o Documentar la formación.
· Evaluación
o Realizar una evaluación sumatoria.
o Analizar los datos recopilados.
o Ejecutar las acciones que corrijan los problemas o errores detectados en
cualquiera de las fases.
5.4.2. Análisis Funcional (AF)
Irigoin et al. (2002) y Vargas et al. (2009) mencionan que el modelo funcional para la
identificación de las competencias laborales es utilizado para la identificación de las
competencias laborales requeridas por una función productiva.
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160
A diferencia de los métodos antes mencionados, que se centran en revisar las funciones,
tareas y ocupaciones con referencia a una ocupación sin examinar las relaciones con su
contexto organizacional, el Análisis funcional empezó a considerar la función de cada
trabajador en una relación sistémica con las demás funciones y con el entorno
organizacional mismo (Mertens, 1996, citado en Irigoin et al., 2002).
Así es que, el AF considera el trabajo de cada uno en una relación sistémica con el logro
del propósito de la organización o sector en el que se realiza.
De acuerdo a Vargas et al. (2009), la metodología se caracteriza por:
· Identifica conocimientos, actitudes, aptitudes y comprensión necesarios para un
desempeño competente.
· Incluye las condiciones de calidad, seguridad y salud en el trabajo.
· Los trabajadores, junto con los supervisores, participan para estructurar las
competencias requeridas por la función que se analiza.
· Se aplica de lo general a lo particular. Se inicia con la definición del propósito clave
de la organización, sector, o rama, y concluye con las funciones productivas simples
llamadas elementos de competencia, que corresponden a las funciones realizables
por una persona.
· Tiene carácter formativo, pues es un método de análisis de la situación de trabajo
que posibilita la reflexión sobre ella. Durante el proceso, los trabajadores,
empresarios o empleadores van adquiriendo un conocimiento acabado de los
procesos productivos, sus dificultades y la forma de cómo resolverlos.
· Su valor como herramienta es su representatividad, pues la participación de los
trabajadores que conocen las funciones y la organización del trabajo, validan los
resultados logrados.
Irigoin et al. (2002) y Vargas et al. (2009) mencionan que las fases del análisis funcional
son:
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161
· Conformar el grupo de expertos: este grupo de expertos no debe ser numeroso; se
suele sugerir que no exceda de diez personas y que sean quienes efectúen el trabajo
analizado.
· Fijar el propósito: establecer el propósito y alcance del análisis a efectuar. El
propósito clave describe la razón de ser de la actividad productiva, empresa o
sector, según sea el nivel en el cual se esté llevando a cabo el análisis. El resultado
de la actividad que se analiza se describe de forma concreta.
· Desarrollar el mapa funcional: Se describen las funciones claves y funciones
principales.
· Identificar las unidades de competencia y redactar los elementos de competencia. La
unidad de competencia está conformada por un conjunto de elementos de
competencia. Incluye aspectos de calidad, seguridad y salud. Normalmente ya
incluye logros laborales que un trabajador es capaz de obtener lo cual puede ocurrir
también en el quinto nivel de desglose cuando hablamos de “realizaciones” o
“elementos de competencia”. Los elementos de competencia son las realizaciones
del trabajador competente. Se refieren a las acciones, comportamientos y resultados
que el trabajador logra con su desempeño. Estos se completan con los criterios de
desempeño, las evidencias de desempeño, las evidencias de conocimiento y el
ámbito de aplicación.
El esquema general de un mapa funcional es el siguiente:
Figura 5.7 Esquema General de un mapa funcional
Fuente: Vargas et al. (2009).
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162
De la misma forma se presenta en el siguiente esquema una aplicación, que corresponde al
mapa funcional de una enfermera asistencial.
Figura 5.8
Mapa funcional de una Enfermera Asistencial
PROPÓSITO CLAVE
Brindar cuidado enfermero a la persona en su ciclo vital y a la familia y comunidad en sus etapas de desarrollo con fundamento científico, tecnológico y ético, en el proceso salud enfermedad según el contexto ecológico y social; integrando la gerencia, la docencia e investigación
1. Investigar en enfermería en base a la realidad nacional, lineamientos de políticas de salud y enfermería; a nivel local, regional y nacional
1.1 Realizar investigaciones de enfermería y salud de acuerdo a los lineamientos de política y protocolos institucionales
1.2 Aplicar los resultados de la investigación en los diferentes ámbitos de desempeño para contribuir a resolver los problemas de enfermería y de salud.
1.1.1 Identificar problemas de investigación prioritarias de enfermería y de salud de acuerdo a lineamientos de políticas
1.1.2 Diseñar el protocolo de investigación en base a las políticas y normatividad institucional
1.1.3 Desarrollar el protocolo de investigación demostrando habilidad en el acopio de información, procesamiento y análisis de los datos de acuerdo a las normas vigentes de publicación
1.1.4 Elaborar el informe de la investigación considerando las normas vigentes de publicación científica
1.2.1 Aplicar el acervo científico en la toma de decisiones de la práctica de enfermería con vigor metodológico y ético
1.2.2 Implementar guías de intervención basadas en los resultados de las investigaciones
PROPÓSITO CLAVE
UNIDAD DE COMPETENCIA
ELEMENTOS DE COMPETENCIA
RAZÓN DE SER LO QUE DEBE HACER LO QUE DEBE SER CAPAZ DE LOGRAR
Fuente: Elaboración propia a partir del Colegio de Enfermeros del Perú (s.f.).
· Redactar los criterios de desempeño
· Redactar el campo de aplicación
· Redactar las evidencias de desempeño
· Redactar las evidencias de conocimiento
· Asegurar la calidad del estándar
5.4.3. Método Constructivista
El método ETED, se gesta en Francia, en el marco del trabajo de investigación realizado
por el Centro de Estudios e Investigación sobre las Calificaciones (CEREQ), cuna de una
reflexión sociológica sobre el trabajo; su naturaleza, sus valores, el desempleo, la
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inestabilidad, y la constante evolución y cambios en el campo laboral. Condiciones que
representan una dificultad a la hora de aprehender el trabajo en toda su complejidad
(Mandon, 1999).
El método constructivista o ETED (Empleo Típico Estudiado en su Dinámica) construye
las competencias a partir de las interacciones de un empleo con los demás en la
organización. Su particularidad se basa en su capacidad para traducir la variabilidad de los
empleos, que está vinculada a la vez con características del medio ambiente y de las
personas que los ocupan. Este método concibe las competencias como capacidades
movilizadas en el proceso de producción, guiadas por el ejercicio de un rol profesional y de
otro de interfase entre trabajadores. En este sentido la crítica ha permitido mejorar la noción
funcional de competencia con un enfoque “holístico” que combina la funcionalidad del
análisis con la interpretación de la situación por parte del sujeto. Por ello el aporte central
de este método es la noción de un perfil de competencia que no se centra solo en la función
de un trabajo sino en el Rol que este cumple, enfatizando la profesionalidad. Rojas (1999),
sostiene que el trabajo competente, se caracteriza por la capacidad de enfrentar los
imprevistos, por la dimensión relacional y, en particular, por la capacidad de cooperar en
forma creativa adecuando las condiciones del contexto en que se desempeña, en donde la
clave son las capacidades ligadas a facultades humanas de abstracción e imaginación
movilizadas en el tratamiento de situaciones siempre más complejas.
Para Meghnagi (citada en Irigoin et al., 2002, p.118) el enfoque ETED es holístico porque:
· Relaciona tareas y atributos.
· Admite que en un desempeño concurran varias acciones intencionales
simultáneamente.
· Toma en cuenta el contexto y cultura en que tiene lugar la acción.
Es así como el enfoque holístico debe integrar:
· Experiencia laboral.
· Conocimiento profesional (técnico).
· Conocimiento general.
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Irigoin et al. (2002) concuerda que el método ETED describe el núcleo de los empleos
entendido como empleo tipo según tres tipos de criterios:
· La finalidad global o rol profesional(es decir el output del empleo en el sistema de
producción).
· La posición en el proceso de producción (o de prestación de servicio).
· El rol de interfase.
En el ETED el trabajo competente se caracteriza por:
· La capacidad de enfrentar imprevistos.
· La dimensión relacional.
· La capacidad de cooperar.
· La creatividad.
Según Mandon y Sulzer (2002), una de las especificidades del enfoque ETED se sitúa
entonces en el nivel privilegiado de análisis de los empleos; en este caso, un nivel que se
podría calificar "meso", entre los enfoques que privilegian el individuo (psicología
cognitiva, ergonomía) y los que privilegian la organización (economía del trabajo,
sociología de las organizaciones). Los autores refieren que en la actualidad se tiende a
separar estos enfoques, tanto de una visión de los empleos determinada por la organización
en la que se insertan, como de una representación ontológica de las competencias propias a
los individuos.
El método ETED cuenta de los siguientes principios (Mandon y Sulzer (2002); Irigoin et
al., (2002):
· Variabilidad respecto de las situaciones de trabajo son relativamente variables, por
una parte según las opciones o circunstancias locales (composición del colectivo de
trabajo, estilo de management, entorno, clientela). Elasticidad, según la manera en
que el titular ocupa su puesto, le da o no una extensión, un "color" particular. Se
habla de variabilidad cuando las diferencias son del entorno, y de elasticidad cuando
lo son de la persona que ocupa el empleo.
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· Tecnicidad, como el accionamiento de una maquinaria, la puesta en marcha del
método de trabajo, la aplicación de los reglamentos y también a la intervención
sobre el material.
Para desarrollar el método de análisis ETED se usan guías de entrevistas y cuadros de
identificación de actores, para completar fichas las que deben incluir:
· Atribuciones (¿Qué hace?, ¿en qué red de relaciones?)
· Trayectorias (¿De qué se hace cargo?, ¿para hacer qué?)
· Extensión del campo (¿Cuál es la carga de trabajo?, ¿en qué límites?)
· Condiciones de trabajo, aspectos particulares
· Saberes movilizados (saber, saber hacer, saber ser).
· Variabilidad y elasticidad
· Filiación de las competencias
· Tendencias de evolución.
5.4.4. Método Conductista
Delamare y Winterton (2005) plantean que una diferencia entre un análisis conductual de
las competencias propio de la cultura norteamericana y el análisis funcional común en Gran
Bretaña. El método conductista se centra en identificar las capacidades de la persona que
desarrolla desempeños superiores en la organización en tareas asociadas a habilidades
sociales y toma de decisiones. Generalmente se aplica a los niveles directivos en la
organización y se circunscribe a las capacidades que le hacen destacar ante circunstancias
no predefinidas. La metodología asociada fue la de entrevista de incidentes críticos. Pucheu
(2010), refiere que actualmente, en la medida que el método se aplica en roles emergentes o
en vías de desarrollo, el método de entrevista es substituido por observación externa o la
generación de grupos de discusión.
Pucheu (2010) plantea que como producto de este tipo de análisis se generan los llamados
diccionarios de competencias, que incluyen listas de ámbitos de acción, acciones y factores
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166
a la base de la capacidad de ejecución de las acciones. Este autor describe que al analizar
los diccionarios es importante considerar que su objetivo inicial era ofrecer taxonomías de
factores o acciones determinantes, pero que lamentablemente estas categorías no son
mutuamente excluyentes y es posible observar un predominio de factores motivacionales.
La siguiente tabla presenta ejemplos de aplicación y presentación de distintas corrientes en
la evaluación de competencias.
Tabla 5.2
Familias de modelos de competencias
Familia Ámbito de Aplicación Metodología Preferente
Funcional (Foco en la formalización
de procesos)
Procesos estables que requieren formalización
Panel de Expertos
ConocimientoModelos y técniscas de liderazgo
InformaciónCreencias y valores del personal
Habilidades
Control de la ansiedad, abstracción y lenguaje
Características personales
Validado como confiable
Valores y creencias
Cree que puede y considera necesario influir
Constructivista (Consenso organizacional,
sobre relaciones entre personas, trabajo y
entorno
Procesos o roles emergentes o en cambio
Procesos de desarrollo de equipos
Identificación de ejemplos de acciones y factores determinantes en base al desempeño
Proceso de diálogo orientado a generar representaciones comunes sobre los objetivos, estándares y relaciones requeridos
por la organización
Conductual (foco en factores basados
en el rendimiento de sujetos de alto
desempeño
Procesos variables (habilidades sociales y toma de decisiones en
roles establecidos)
Entrevista de incidentes críticos y
entrevista de eventos conductuales
Ejemplo de Productos
Mapas funcionales con actividades descritas en términos de Verbo-Objetivo-Condición
ej: Cambia - el freno- de acuerdo a las normas
Aumenta la motivación del personal
Fuente: Basado en Pucheu (2010).
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167
5.5. Diccionarios de Competencias
Un Diccionario de Competencias es la recopilación de una selección de competencias, que,
dependiendo del autor, incluye las que evidencie sean necesarias para un determinado
contexto. De acuerdo a Pucheu (2010), los diccionarios de competencias son productos de
los proceso de identificación de competencias conductuales, que incluyen listas de ámbitos
de acción, acciones y factores a la base de la capacidad de ejecución de las acciones y que
al evaluar los diccionarios es importante considerar que su objetivo inicial es ofrecer
taxonomías de factores o acciones determinantes, como puede desprenderse de las
definiciones de competencia utilizadas. Pucheu (2010), ejemplifica lo que se puede
observar que el verbo Liderar, que se refiere tanto a lo que se desea lograr (ej., influencia
sobre las creencias y valores de otro), como a lo que debe hacerse para lograrlo (ej.:
explicitar la comprensión por los puntos de vista del otro, preguntar motivos, plantear
opciones, reforzar acciones, etc.) e incluso se usa como un determinante (ej.: capacidad de
liderazgo). Señala, que esta confusión puede aparecer más fácilmente en la descripción de
las competencias requeridas por roles emergentes, en los cuales el lenguaje que los describe
puede estar todavía en desarrollo o consenso.
Es así como dos autores argentinos han publicado libros que son diccionarios de
competencias, Martha Alles y José María Saracho, con el objeto de ser una guía y ser
adaptado a la cada una de las empresas, para que de acuerdo a su estrategia se elija y se
definan las competencias necesarias en cada las organizaciones.
En forma más operativa un Diccionario de Competencias es un documento interno
organizacional de cada empresa, que incluye las competencias definidas en función de la
estrategia de la misma, y que se han definido en un proceso común y participativo.
La incorporación de competencias a un diccionario requiere de una definición conceptual
de la misma, y de los distintos niveles de requerimientos, requiere a su vez de la
actualización permanente de su contenido así como de la incorporación de nuevas
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168
competencias, o competencias del futuro, que permitan mantener la competitividad de una
organización.
De acuerdo con Pucheu (2010), si bien la aplicación de taxonomías de factores, facilitan el
proceso de análisis y disminuyen la cantidad de categorías o “competencias”, es frecuente
que las empresas consultoras utilicen diccionarios generados en su propia práctica o la
traducción de modelos extranjeros, los que pueden estar agrupados por ámbito de actividad,
roles o la importancia que les asignen las propias empresas consultoras.
Según Chilevalora (2013), el Catálogo de Competencias Laborales Acreditados es un
registro público que integra el almacenamiento organizado y oficial de los datos de cada
uno de los perfiles ocupacionales acreditados. El perfil ocupacional es la descripción de los
conocimientos, las habilidades y aptitudes que una persona debe tener para desempeñarse
en distintas situaciones de trabajo en un puesto determinado.
En el Diccionario de competencias, cada una se presenta con la siguiente estructura (Alles,
2003):
· Título de la Competencia: corresponde al nombre de la competencia, y engloba los
comportamientos que deben tener los ocupantes de un determinado cargo.
· Definición: corresponde a una explicación genérica de la competencia.
· Niveles: son los comportamientos específicos asociados a la competencia, es decir,
son los elementos que evidencian la presencia de la competencia en la persona.
Saracho (2005) señala que la construcción de competencias funcionales, incluye:
· Nombre: Se define con la estructura sintáctica: Ser capaz de…verbo + objeto.
· Descripción: Consiste en una breve descripción del verbo y del proceso asociado,
junto con el objetivo o resultado global a lograr al aplicar la competencia.
· Criterios de desempeño: Expresarán qué es lo que se espera del desempeño de un
elemento de la competencia. Se expresa como: el objeto + el verbo + la condición.
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169
· Campo de aplicación: Descripción de las circunstancias, ambiente, materiales,
máquinas e instrumentos en relación con los cuales se desarrolla el desempeño
descrito en el elemento de la competencia.
· Evidencias de desempeño: Evidencias de que se posee la competencia: directas de
desempeño (técnicas) o evidencias por productos tangibles.
· Evidencias de conocimientos: referidas a teorías, principios y habilidades
cognitivas.
· Recursos: Son las capacidades o aptitudes que el individuo posee y combina para
alcanzar los resultados descritos. Saracho (2005), sugiere utilizar la lista de recursos
de Le Boterf31, que utiliza una persona para actuar de manera competente. Así
mismo aduce a Primoff (1975), quien utiliza la descripción CDH (Conocimientos,
destrezas y habilidades) y a Fleishman (1975), quien agrupa 52 habilidades en
cuatro categorías: habilidades mentales, físicas, psicomotoras y habilidades
sensoriales.
· Niveles: grado de dominio que una persona tiene respecto a una competencia. El
nivel, en el modelo funcional, puede estar basado en el saber hacer o no saber hacer,
o en la modalidad basada en la gradualidad del dominio.
Además, Saracho (2005) genera un catálogo de definiciones de competencias genéricas
agrupadas temáticamente en siete categorías: cambio, trabajo en equipo, gestión, relaciones
interpersonales, liderazgo, recursos personales y recursos cognitivos. Para las competencias
distintivas Saracho (2005) utiliza la estructura referida por Alles (2003), que consiste en el
nombre, descripción y niveles de cada competencia. Es así, como cada organización para
gestionar basado en competencias, debe definir su misión y visión, consecutivamente,
definir las competencias claves por la cúspide organizacional, validar las competencias
entre sus colaboradores y diseñar los procesos de personas por competencias, lo que
implica un cambio cultural de la organización.
31 Conocimientos generales, conocimientos del entorno específico, conocimientos de procedimientos, experiencia, habilidad para relacionarse, habilidad cognitiva, aptitudes, recursos fisiológicos y recursos emocionales. (Le Boterf, 2001; citado en Saracho, 2005).
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170
Capítulo 6. Grupos Relacionados de Diagnósticos (GRD)
6.1. Concepto, Origen y Clasificación de GRD
Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRDs) constituyen un sistema de
clasificación de pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en
un hospital (su casuística), con el costo que representa su asistencia. En la actualidad se
utilizan tres versiones principales de GRDs (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo,
2011; Averril et al., 1997).
Los GRDs básicos los utiliza la Health Care Financing Administration (HCFA) de los
Estados Unidos para el pago de la atención hospitalaria de los beneficiarios de Medicare.
Los “All Patient” GRDs (AP-GRDs) son una ampliación de los GRDs básicos, que permite
describir a grupos de pacientes más amplios que los incluidos en Medicare, como por
ejemplo a los pacientes pediátricos (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011;
Averril et al., 1997).
El diseño y desarrollo de los GRDs comenzó a finales de los años sesenta en la Universidad
de Yale. El motivo inicial por el cual se desarrollaron los GRDs era la creación de una
estructura adecuada para analizar la calidad de la asistencia médica y la utilización de los
servicios en el entorno hospitalario. La primera aplicación a gran escala de los GRDs fue a
finales de los años setenta en el Estado de New Jersey. El Departamento de sanidad de este
estado utilizó los GRDs como base para un sistema de pago prospectivo en el cual se
reembolsaba a los hospitales una cantidad fija específica para cada GRD y por cada
paciente tratado (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011; Averril et al., 1997).
En 1982 la Tax Equity and Fiscal Responsability Act modificó la sección 223 sobre los
límites de reembolso de gastos hospitalarios de Medicare para incluir una corrección según
la casuística de los hospitales y basada en los GRDs. En 1983 el Congreso modificó la
Social Security (Ley de Seguridad Social) para dar cabida a un sistema nacional de pago
prospectivo a los hospitales, basado en los GRDs y para todos los pacientes de Medicare.
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171
La evolución de los GRDs y su uso como unidad básica de pago en el sistema de
financiación hospitalaria de Medicare es el reconocimiento del papel fundamental que
juega el “case-mix” o la casuística de un hospital a la hora de determinar sus costos.
Anteriormente se habían utilizado otras características del hospital tales como su
acreditación docente o el número de camas para intentar explicar las importantes
diferencias de costos observadas entre distintos hospitales. Sin embargo, dichas
características no explican adecuadamente el impacto de la casuística en los costos del
hospital (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011; Averril et al., 1997).
Los hospitales habían intentado frecuentemente justificar unos costos más altos alegando
que trataban a un conjunto de pacientes más complejos. El argumento habitual era que los
pacientes tratados por ese hospital estaban “más enfermos”. A pesar de que en el sector
hospitalario se aceptaba que un “case-mix” más complejo se acompañaba de mayores
costos, el concepto de complejidad de la casuística nunca había tenido una definición
precisa. El desarrollo de los GRDs proporcionó el primer sistema operativo para definir y
medir la complejidad del “case-mix” de un hospital (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995;
Cabo, 2011; Averril et al., 1997).
La metodología de construcción de los GRD incluyó simultáneamente, el juicio médico y el
análisis estadístico de datos, y las revisiones anuales de las categorías, basadas en la
evidencia científica con el fin de mejorar las clases existentes.
De acuerdo a lo mencionado por 3M SIGESA (s.f) y 3M SIGESA (1995), la lógica de
clasificación es la misma en todos los GRD, con algunas diferencias. El proceso básico
consiste en los siguientes pasos sucesivos:
· Asignación de una Categoría Diagnóstica Mayor (CDM) en virtud del diagnóstico
principal.
· Asignación a un subgrupo médico o quirúrgico según ausencia o presencia de
intervención quirúrgica en el episodio.
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172
· Asignación a clases (GRD adyacentes) distintas en virtud del diagnóstico principal
en el subgrupo médico y en virtud del procedimiento quirúrgico de cada CDM.
· Asignación a GRD específicos según la intervención o no de variables como la
edad, las circunstancias de alta y la presencia de complicaciones y comorbilidades,
cuando éstas permiten discriminar subgrupos de pacientes con distintos consumos
de recursos en una misma patología o procedimiento quirúrgico de un GRD
adyacente.
6.1.1. Desarrollo Inicial de los GRDs.
Los GRDs, como conjunto operativo se desarrollaron en la Universidad de Yale a principio
de los años setenta. El proceso de formación de los GRDs originales comenzó con la
agrupación de todos los diagnósticos principales posibles en 23 categorías diagnósticas
principales mutuamente excluyentes, llamadas Categorías Diagnósticas Mayores, CDM
(Major Diagnostic Categories-MDC (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011;
Averril et al., 1997).
Las Categorías Diagnósticas Mayores fueron establecidas por equipos médicos para
asegurar la coherencia clínica de los GRDs y agrupan diagnósticos que corresponden a un
único sistema orgánico y, en general, se asocian a una especialidad médica determinada.
Para mantener el requisito de la coherencia clínica, ningún GRD final podría contener
pacientes de diferentes CDMs. En general, cada CDM fue concebida para que se
correspondiera con un aparato o sistema orgánico principal (Sistema Respiratorio, Sistema
Circulatorio, Sistema Digestivo), y no con una etiología (por ejemplo, neoplasias,
enfermedades inmunológicas, entre otras). Se utilizó este enfoque puesto que la asistencia
médica se organiza generalmente de acuerdo con el sistema orgánico afectado, más que por
etiología. Las enfermedades que implicaban a un sistema orgánico determinado y a una
etiología concreta, se asignaban a la CDM correspondiente al órgano afectado (3M
SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011; Averril et al., 1997).
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173
Sin embargo, no todas las enfermedades o trastornos pueden ser asignados a una CDM
relacionada con un sistema orgánico, por lo que se crearon varias CDMs residuales, por
ello, enfermedades infecciosas como la intoxicación alimentaria o la disentería por
Shigella, se asignaron a la CDM del sistema digestivo, y la tuberculosis pulmonar a la
CDM del sistema respiratorio. Por otro lado, enfermedades infecciosas como la
tuberculosis miliar y la septicemia, que suelen afectar a todo el organismo, se asignaron a la
CDM correspondiente a Enfermedades Infecciosas Sistémicas. Una vez definidas las
CDMs, se evaluó cada una de ellas para identificar las características adicionales de los
pacientes que podrían tener un efecto consistente en el consumo de recursos hospitalarios,
como es el requerimiento de procedimientos quirúrgicos que utilizan salas de pabellones, lo
que tendría un efecto significativo sobre el uso y tipo de recursos hospitalarios utilizados
por el paciente (recursos humanos, equipamiento, fármacos para anestesia), la mayoría de
las CDMs se dividieron inicialmente en grupos médicos y quirúrgicos (3M SIGESA, s.f.;
3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011; Averril et al., 1997).
Los pacientes se consideraban como quirúrgicos si se les realizaba un procedimiento en el
cual era necesario el uso de pabellones quirúrgicos. Como los datos habitualmente
disponibles de los pacientes no indican de forma precisa si un paciente ha estado en el
quirófano, los pacientes quirúrgicos fueron identificados sobre la base de los
procedimientos a que son sometidos. Grupos de médicos clasificaron cada código de
procedimiento basándose en si éste se llevaba a cabo normalmente en un pabellón de
cirugías. De esta manera, las valvulotomías cardíacas a corazón cerrado, las biopsias de
meninges y las colecistectomías totales se esperaba que precisasen el uso del quirófano,
mientras que las toracocentesis, broncoscopias y suturas de piel no lo harían (3M SIGESA,
s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011; Averril et al., 1997).
Una vez que cada CDM se había dividido en grupos médicos y quirúrgicos, los pacientes
quirúrgicos se definían de forma más precisa basándose en el procedimiento quirúrgico
concreto practicado, mientras que los pacientes médicos se definían con más exactitud
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174
según el diagnóstico principal por el que se les había ingresado en el hospital. La estructura
general de una CDM típica lo muestra en la Figura 6.1 (3M SIGESA, s.f.).
En general, para distinguir pacientes quirúrgicos se definieron grupos específicos de
procedimientos quirúrgicos de acuerdo con la magnitud del procedimiento practicado. Así,
los grupos definidos para la CDM del sistema endocrino, nutricional y metabólico son
amputaciones por enfermedades metabólicas, procedimientos sobre suprarrenales y la
hipófisis, injertos de piel y desbridamientos de heridas, procedimientos para el tratamiento
de la obesidad, procedimientos sobre distintas glándulas, entre otros (3M SIGESA, s.f.; 3M
SIGESA, 1995; Cabo, 2011; Averril et al., 1997).
Figura 6.1 Típica estructura de AP-GRD para una CDM con complicaciones y
comorbilidades mayores
Categoría
Diagnóstica
Mayor
Proced.
Quirúrg.
Complic.
Y/o
Comorb.
Mayores
Complic.
Y/o
Comorb.
Mayores
T ipo de
Cirugía
Diagnóstico
Principal
Compl./Comorb.
Quirúrgicas Mayores
AP-GRD
Cirugía Mayor
Cirugía Menor
Cirugía no
relacionada con Diag.
Principal
Otra Cirugía
Cuadros Específicos
relativos al órgano
Neoplasma
Síntomas
Otros
Compl./Comorb.
Médicas Mayores
AP-GRD
SI
NO
SI
NO
NO
SI
Fuente: Basado en 3M-SIGESA (s.f.).
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175
Como a un paciente se le pueden aplicar diversos procedimientos relacionados con su
diagnóstico principal durante un determinado ingreso hospitalario, y como a un paciente
sólo se le puede incluir en un único grupo quirúrgico, se establecieron los grupos
quirúrgicos de cada CDM con un orden jerárquico. Los pacientes a los que se aplican
diversos procedimientos se asignan al grupo quirúrgico más alto en esa jerarquía. Para los
pacientes médicos se definieron grupos específicos de diagnósticos principales.
Normalmente los grupos médicos en cada CDM incluyen un grupo para neoplasias,
síntomas, y cuadros específicos relativos al sistema orgánico correspondiente. Es así como,
los grupos médicos de la CDM del sistema respiratorio incluyen: la embolia pulmonar,
infecciones, neoplasias, traumatismo torácico, derrame pleural, edema pulmonar e
insuficiencia respiratoria, entre otros. En cada CDM suele haber un grupo médico y otro
quirúrgico denominado como “Otras enfermedades” y “Otros procedimientos quirúrgicos”
respectivamente. Los grupos médicos y quirúrgicos denominados “otros” no están
claramente definidos desde un punto de vista clínico. Estos grupos incluyen diagnósticos o
procedimientos que se dan clínicamente poco definidos. Es así como, el grupo médico
“Otros” de la CDM del Sistema Respiratorio contendría el diagnóstico de la enfermedad
respiratoria psicógena y trastornos respiratorios no especificados de otro modo, mientras
que en la CDM relativa a Sistema de Reproducción Femenina, el grupo “Otros” contendría
procedimientos quirúrgicos como la biopsia hepática y la laparotomía exploradora (3M
SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011; Averril et al., 1997).
El grupo quirúrgico “Otros” incluye procedimientos quirúrgicos que aunque poco
frecuentes, cabría la posibilidad de que le fueren practicados a un paciente de la CDM
correspondiente. Sin embargo, también hay pacientes a los que se aplican procedimientos
quirúrgicos que no están en absoluto relacionados con la CDM a la que están asignados. Un
caso de esto sería un paciente con un diagnóstico principal de neumonía cuyo único
procedimiento quirúrgico fuera una prostatectomía transuretral. Dichos pacientes se asignan
a los grupos quirúrgicos denominados como “procedimientos quirúrgicos no relacionados”
(3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011, Averril et al., 1997).
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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176
El proceso de definición de los grupos médicos y quirúrgicos en una CDM requiere que
cada grupo médico o quirúrgico esté basado en algún principio organizativo. Ejemplos de
principios organizativos son la anatomía, el enfoque quirúrgico, el enfoque diagnóstico, la
patología, la etiología o el tratamiento. Para que un diagnóstico o procedimiento quirúrgico
sea asignado a un grupo específico, es necesario que se corresponda con el principio
organizativo de dicho grupo. En el caso de la CDM 11: “Enfermedades y trastornos del
riñón y vías urinarias”, se formó un grupo quirúrgico con todos los pacientes con
procedimientos realizados en la uretra, bajo, el principio organizativo basado en la
anatomía. Este grupo quirúrgico se volvió a dividir según el procedimiento fuese practicado
por vía transuretral o no según el principio organizativo basado en el abordaje quirúrgico
(3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011, Averril et al., 1997).
En el proceso de generación de los GRD, una vez formados los grupos médicos y
quirúrgicos de cada CDM, cada grupo de pacientes se evaluó para determinar si la
existencia de complicaciones, comorbilidades o la edad del paciente podrían afectar de
forma consistente al consumo de recursos hospitalarios. Los equipos médicos clasificaron
cada código de diagnóstico para determinar si su presencia como diagnóstico secundario
sería considerada como una complicación o comorbilidades importante, definidas como
aquellos cuadros que al aparecer junto a un diagnóstico principal específico, podrían
prolongar al menos un día la estancia en el hospital en más del 75% de los casos. Por
ejemplo, la sacoidosis, la obstrucción crónica de las vías respiratorias y la neumonía
meningocócica, se consideran complicaciones o comorbilidades importantes en ciertas
enfermedades (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011, Averril et al., 1997).
Para cada grupo médico y quirúrgico por CDM, las complicaciones y comorbilidades es
prácticamente la misma para todos los GRDs, sin embargo, dependiendo del diagnóstico
principal del paciente, algunos diagnósticos de la lista básica de complicaciones y
comorbilidades pueden ser excluidos si están estrechamente relacionados con el diagnóstico
principal. La edad del paciente se utilizó en ocasiones para definir algunos GRDs. Los
pacientes pediátricos, se asignaron con frecuencia a GRDs distintos. La variable final
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utilizada en la definición de los GRDs fue la situación del paciente al alta. Se agregaron
GRDs distintos para pacientes quemados y recién nacidos, si éstos eran trasladados a otra
unidad de ingreso de pacientes agudos. Además se definieron GRDs diferentes para los
pacientes con alcoholismo o toxicomanías que abandonaban el centro en contra de la
opinión del médico, y para pacientes con infarto agudo de miocardio y para recién nacidos
que no sobrevivían (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011, Averril et al.,
1997).
Existen cinco GRDs para pacientes cuyo registro médico contiene información
clínicamente atípica o inválida:
· GRD 468 Procedimiento quirúrgico mayor no relacionado con el diagnóstico
principal.
· GRD 476 Procedimiento quirúrgico prostático no relacionado con el diagnóstico
principal.
· GRD 477 Procedimiento quirúrgico menor no relacionado con el diagnóstico
principal.
· GRD 469 Diagnóstico principal inválido como diagnóstico de alta.
· GRD 470 No agrupable
Los pacientes se asignan a los GRDs 468, 476, o 477 cuando todos los procedimientos
quirúrgicos practicados no guardan relación con la CDM del diagnóstico principal del
paciente, como es el caso antes mencionado: diagnóstico principal de neumonía cuyo único
procedimiento quirúrgico fuera una prostatectomía transuretral. Otro ejemplo son los
pacientes que ingresan con un diagnóstico específico que no precisa cirugía, que
desarrollan una complicación no relacionada con el diagnóstico principal, y a los que se
practica un procedimiento quirúrgico a causa de una complicación, o un procedimiento
diagnóstico por un diagnóstico secundario. Los procedimientos quirúrgicos no relacionados
se han dividido en tres grupos según el uso de recursos hospitalarios: mayor, menor y
prostático. Así, un paciente con el diagnóstico principal de insuficiencia cardíaca
congestiva que desarrolle una colecistitis aguda y cuyo procedimiento sea una
colecistectomía, será asignado al GRD 468 ya que una colecistectomía se considera un
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procedimiento mayor. Sin embargo, si el diagnóstico principal de una paciente es de
arritmia y se le practica una biopsia de un nódulo de la mama descubierto durante su
ingreso al hospital, la paciente puede ser asignada al GRD 477 ya que la biopsia se
considera un procedimiento menor. Finalmente, un paciente con un adenoma de próstata
que desarrolle una obstrucción prostática durante su ingreso en el hospital por un problema
médico como una neumonía, será asignado al GRD 476 si se le practica una prostactetomía
transuretral.
Los pacientes se asignan al GRD 469 cuando el código del diagnóstico principal es un
código de la CIE 9 MC válido pero no lo suficientemente preciso para que el paciente sea
asignado a un GRD clínicamente coherente. Por ejemplo, el código 64690 de la CIE-9-
MC32 es una complicación inespecífica del embarazo sin especificar la asistencia
proporcionada. Este código de diagnóstico no indica el tipo de complicación ni si la
asistencia fue antes del parto, en el post-parto o durante el alumbramiento. Como las
definiciones de los GRDs asignan pacientes a los diferentes conjuntos de GRDs
dependiendo de si la asistencia fue antes del parto, en el post-parto o durante el
alumbramiento, la paciente con un diagnóstico principal de 64690 será asignada al GRD
469 (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011, Averril et al., 1997).
Se debe señalar que los pacientes con un diagnóstico principal que no se considere
habitualmente motivo de hospitalización no se asignan al GRD 469. Por ejemplo, el código
de la CIE.9-MC, V503, perforación del lóbulo de la oreja, se asigna al GRD 467 y no al
GRD 469. Los pacientes se asignan al GRD 470 si se dan cierto tipo de errores en el
registro médico que pueden afectar a la asignación del GRD. Los pacientes con un
diagnóstico CIE-9-MC de diagnóstico principal inválido o inexistente se asignan al GRD
470. También se incluyen en él los pacientes cuya edad, sexo, o situación al alta sean
inválidos pero necesarios para su asignación a un GRD. Es así, como si un paciente con un
32 CIE-9 MC: es una modificación clínica de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9a Revisión (CIE 9) de la Organización mundial de la Salud. El término “clínico” se utiliza para subrayar el propósito de la modificación: el de
servir tanto como herramienta útil en el campo de las clasificaciones de los datos de morbilidad para la ordenación de las historias clínicas, las revisiones de los cuidados médicos, los programas de cuidados ambulatorios y otros cuidados médicos, como para las estadísticas de salud básicas.
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código principal de una valvulopatía, tiene un dato no numérico en la edad, o tiene una cifra
de edad superior a 124 (una edad superior a 124 años se considera inválida), será asignado
al GRD 470 ya que los pacientes con valvulopatías se asignan a los diferentes GRDs
dependiendo de su edad. Por otra parte, si el mismo paciente tuviera como diagnóstico
principal el de hipertensión, no sería asignado al GRD 470, ya que la edad no cuenta a la
hora de asignar el GRD a los pacientes hipertensos (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995;
Cabo, 2011, Averril et al., 1997).
El proceso de formación de los GRDs es un algoritmo iterativo, en el que entran en juego
una combinación de los resultados estadísticos de análisis numéricos junto con los juicios
clínicos. En el proceso de definición de los GRDs se encuentran a menudo varias
características del paciente que pueden parecer importantes para la compresión de su
impacto en los recursos hospitalarios. La selección de las características del paciente a
utilizar, y el orden en que se utilizan es una tarea compleja en la que se examinan y valoran
simultáneamente muchos factores. El resultado final de este proceso ha sido la formación
de un amplio conjunto de GRDs que describen la gama completa de pacientes tratados en
hospitales (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Cabo, 2011, Averril et al., 1997).
6.2. Concepto de Complejidad de la Casuística o Case-mix
El concepto de “complejidad de la casuística” o “case-mix” se ha utilizado para referirse a
un conjunto de atributos de los pacientes interrelacionados y distintos que incluyen la
gravedad de la enfermedad, su pronóstico, dificultad de tratamiento, necesidad de actuación
médica e intensidad de consumo de recursos. Cada uno de estos atributos tiene un
significado muy preciso que describe un aspecto particular del case-mix de un hospital (3M
SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 995; Averril et al., 1997; 3M Health Information Systems,
2001; Fetter, 1999):
a. La gravedad de la enfermedad se refiere al nivel relativo de pérdida de función y/o
índice de mortalidad de los pacientes con una determinada enfermedad.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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180
b. El pronóstico se refiere a la evolución probable de una enfermedad, incluyendo la
posibilidad de mejoría o deterioro de la gravedad de la misma, las posibilidades de
recaída y la estimación del tiempo de supervivencia.
c. La dificultad de tratamiento hace referencia a los problemas de atención médica que
representan los pacientes que sufren una enfermedad en particular. Dichos problemas de
tratamiento se asocian a enfermedades sin un patrón sintomático claro, enfermedades
que requieren procedimientos complejos y técnicamente difíciles de realizar, y
enfermedades que necesitan de un seguimiento y supervisión continuos.
d. Necesidad de actuación médica se refiere a las consecuencias en términos de gravedad
de la enfermedad que podrían derivarse de la falta de una atención médica inmediata o
continua.
e. Intensidad de los recursos se refiere al número y tipos de servicios diagnósticos,
terapéuticos y de enfermería utilizados en el tratamiento de una enfermedad
determinada.
Cuando los médicos utilizan el concepto “complejidad de la casuística”, se están refiriendo
a uno o varios aspectos de la complejidad clínica. Para los médicos, una mayor complejidad
del case-mix significa una mayor gravedad de la enfermedad, mayor dificultad de
tratamiento, peor pronóstico o una mayor atención asistencial, en cambio para los directivos
de hospitales y los responsables de la gestión sanitaria utilizan el concepto de complejidad
del case-mix para indicar que los pacientes tratados precisan de más recursos, que derivan
en un mayor costo de la asistencia (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA, 1995; Averril et al.,
1997; 3M Health Information Systems, 2001; Fetter, 1999).
Es así como estas dos interpretaciones de la complejidad de la casuística, están a menudo
muy relacionadas, pueden llegar a ser muy distintas para determinados tipos de pacientes,
como son, los pacientes afectados por una neoplasia en fase terminal, que están gravemente
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
181
enfermos y que tienen un mal pronóstico, pero requieren de pocos recursos hospitalarios
más allá de unos cuidados de enfermería básicos o paliativos. Ningún sistema de medición
de la complejidad del case-mix puede ser totalmente eficaz a la hora de considerar todos los
diferentes aspectos de la complejidad de la casuística (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA,
1995; Averril et al., 1997; 3M Health Information Systems, 2001; Fetter, 1999).
El objetivo de los GRDs es relacionar la casuística del hospital con la demanda de recursos
y costos asociados incurridos. Es así como un hospital que tenga un case-mix más
complejo, desde el punto de vista de los GRDs, significa que el hospital trata a pacientes
que demandan más recursos hospitalarios, pero no necesariamente que el hospital trate
pacientes con enfermedades más graves, con mayor dificultad de tratamiento, de peor
pronóstico a con una mayor necesidad de atención médica (3M SIGESA, s.f.; 3M SIGESA,
1995; Averril et al., 1997; 3M Health Information Systems, 2001; Fetter, 1999).
6.3. Clasificación de los Pacientes
Según 3M SIGESA (s.f) y 3M SIGESA (1995), la finalidad de los GRDs es relacionar la
casuística de un hospital con el consumo de recursos, ha sido necesario desarrollar un
sistema operativo que determine el tipo de pacientes tratados y que relacione cada tipo de
paciente con los recursos que consumen. Se reconoce, por ende, que cada paciente es único
y que cada grupo de pacientes tiene atributos comunes demográficos, diagnósticos y
terapéuticos que determinan su intensidad de consumo de recursos.
Con el desarrollo de grupos de pacientes clínicamente similares y con una intensidad de
recursos parecida, se pueden distribuir a los pacientes en grupos significativos. Más aún, si
estos grupos de pacientes cubrieran toda gama de pacientes en hospitalización, entonces en
conjunto formarían un sistema de clasificación de pacientes que podría proporcionar una
herramienta para establecer y medir la complejidad de la casuística de un hospital. Los
GRDs se desarrollaron, como un sistema de clasificación de pacientes formado por grupos
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
182
de pacientes similares, clínicamente y con isoconsumo de recursos hospitalarios (3M
SIGESA, s.f; 3M SIGESA, 1995).
Durante el proceso de desarrollo del sistema de clasificación de pacientes en GRDs, se
investigaron diversos enfoques alternativos para la construcción de estos grupos de
pacientes. Inicialmente, se utilizó un enfoque “normativo” en el que los médicos definían
los GRDs a partir de características de los pacientes que consideraban importantes para
determinar la intensidad de consumo de recursos. En estas definiciones se incluían un gran
número de especificaciones para las cuales se precisaba de información que no siempre se
puede obtener a través del sistema de información clínica del hospital (3M SIGESA, s.f;
3M SIGESA, 1995).
Si se clasificaran a todos los pacientes de un hospital, se obtendrían miles de GRDs, la
mayoría de los cuales corresponderían a pacientes poco frecuentes de encontrar en un
hospital típico. Por ello, se hizo necesario que el proceso de definición de los GRDs
requiriera examinar datos de hospitales de agudos con el fin de determinar las
características generales y la frecuencia relativa de los diferentes tipos de pacientes.
Además, se requirió la aplicación de algoritmos estadísticos a estos datos para sugerir
maneras de formar GRDs similares en términos de intensidad de consumo de recursos. Sin
embargo, se descubrió que los algoritmos estadísticos aplicados a datos históricos en
ausencia de información clínica no proporcionaban unos GRDs satisfactorios. Los GRDs
resultantes de tal enfoque estadístico, a pesar de ser similares en términos de consumo de
recursos, a menudo contenían pacientes con características muy distintas que no podían ser
interpretados desde una perspectiva clínica (3M SIGESA, s.f; 3M SIGESA, 1995).
Por ello, se necesitó desarrollar un único proceso de un sistema de clasificación de
pacientes, que precisara a la vez del juicio médico, del análisis estadístico y de la
verificación de datos históricos. Fue necesario examinar grandes cantidades de datos
históricos con los algoritmos estadísticos disponibles para sugerir maneras alternativas de
formación de GRDs, pero los médicos debieron revisar los resultados de cada paso para
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
183
asegurar que los GRDs formados fueran clínicamente coherentes (3M SIGESA, s.f; 3M
SIGESA, 1995).
6.3.1. Características Básicas del Esquema de Clasificación de Pacientes por GRDs.
Para 3M SIGESA, (s.f) y 3M SIGESA (1995), dadas las limitaciones de los sistemas
previos de clasificación de pacientes y la experiencia de intentar desarrollar GRDs con
grupos de médicos y análisis estadísticos, se concluyó que para que un sistema de
clasificación de pacientes por GRDs fuera práctico y lógico, debería tener las siguientes
características:
· Las características del paciente utilizadas en la definición de los GRDs deberían
limitarse a la información recopilada de forma habitual en los informes del hospital.
· Debería llegarse a un número manejable de GRDs que englobara a todos los
pacientes en hospitalización.
· Cada GRD debería contener pacientes con un patrón similar de consumo de
recursos.
· Cada GRD debería contener pacientes que fueran similares desde un punto de vista
clínico (es decir, que cada grupo debería ser clínicamente coherente).
3M SIGESA, (s.f) y 3M SIGESA (1995) detallan estas características como:
Información accesible.
La información debe estar fácilmente disponible y debe incluir al menos, la edad, el
diagnóstico principal, el diagnóstico secundario y los procedimientos quirúrgicos aplicados.
La creación de los GRDs basados en información que sólo se obtiene en contadas
ocasiones, o en información que es difícil de obtener o de medir, daría lugar en un sistema
de clasificación de pacientes que no podría ser aplicado de manera uniforme en todos los
hospitales. Esto no significa que una información distinta de la recopilada habitualmente no
podría ser de utilidad para definir los GRDs.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
184
Número limitado.
Al limitar la cantidad de GRDs a un número manejable (algunos cientos de grupos de
pacientes, en lugar de miles), se asegura que para la mayoría de los GRDs de un hospital
medio tendrá la experiencia suficiente para poder realizar un análisis comparativo
significativo. Si sólo hubiera unos pocos pacientes en cada GRD, sería difícil detectar
patrones en cuanto a la complejidad de la casuística y el comportamiento de los costos.
Consumo de recursos.
El consumo de recursos de los pacientes en cada GRD debe ser similar para poder
establecer una relación entre el case-mix del hospital y los recursos que consume. Una
intensidad de recursos similar significa que los recursos utilizados son relativamente
parecidos para todos los pacientes en cada GRD. No obstante, siempre existirá cierta
variación en el consumo de los recursos entre los pacientes de un GRD, llamados outliers,
donde el nivel de variación será conocido y predecible. Si, la intensidad precisa de consumo
de recursos de un paciente en particular, no puede predecirse por el hecho de conocer a qué
GRD pertenece, el patrón medio de intensidad de consumo de recursos de un grupo de
pacientes en un GRD, sí que puede ser estimado con bastante precisión.
Coherencia Clínica
Dado que una de las principales aplicaciones de los GRDs es la comunicación con los
médicos, los pacientes en cada GRD deben ser similares desde un punto de vista clínico, es
decir, la definición de cada GRD debe ser clínicamente coherente. El concepto de
coherencia clínica requiere que las características del paciente incluidas en la definición de
cada GRD estén relacionadas con un sistema orgánico o una etiología común, y que sea una
especialidad médica determinada la que proporcione la atención a los pacientes en dicho
GRD. Es así como, los pacientes que son ingresados para una “amigdalectomía” o para una
“dilatación y legrado” son similares tanto en términos de intensidad de recursos
consumidos, como en la duración del ingreso, estadía preoperatoria, tiempo en el pabellón
quirúrgico y uso de servicios de apoyo. Sin embargo se trata de distintos sistemas orgánicos
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
185
y diferentes especialidades médicas. Por lo tanto, el requisito de que los GRDs sean
clínicamente coherentes impide que dichos pacientes pertenezcan al mismo GRD.
El coincidir en un mismo sistema orgánico, etiología o en la misma especialidad médica
son factores necesarios pero no suficientes para que un GRD sea clínicamente coherente.
Deben incluirse además, todas las características disponibles de los pacientes que podrían
llegar a afectar a la intensidad de recursos médicos empleados. La definición de un GRD,
no debería basarse en características del paciente de las que médicamente no pueda
esperarse que afecten de forma consistente al consumo de recursos. Una muestra de ello
son los pacientes con Apendicitis que pueden tener peritonitis o no. Aunque estos pacientes
sean similares desde el punto de vista del órgano afectado, la etiología y el especialista
médico, las definiciones de los GRDs deberían llevar a la formación de grupos de pacientes
separados, ya que la presencia de peritonitis haría esperar, de forma consistente, un
incremento en la intensidad de consumo de recursos en los pacientes de apendicitis.
Por otra parte, no pueden utilizarse conjunto de procedimientos quirúrgicos no relacionados
para definir un GRD puesto que no existiría un razonamiento médico que apoyara el
esperar que el consumo de recursos fuera similar.
La definición de coherencia clínica está condicionada, por supuesto, por la finalidad de la
clasificación en GRDs. En los GRDs, la definición de coherencia clínica se corresponde
con la lógica médica de las diferencias en la intensidad de consumo recursos.
Es así como ante la necesidad de contar con sistemas de clasificación de pacientes como
son los GRDs, la compañía 3M construyó el sistema internacional usando la lógica y
estructura de los sistemas de GRD utilizados para todos los pacientes de Estados Unidos.
Este nuevo sistema proporciona los mismos resultados en la clasificación de pacientes,
independientemente del sistema de codificación de enfermedades y procedimientos
utilizados en cada país. Se incorporó el ajuste a la severidad de la enfermedad utilizando el
diagnóstico secundario (Conferencia Internacional de Seguridad Social-CISS, 2005).
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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186
6.4. Países que Utilizan GRD en la Gestión Sanitaria
De acuerdo a lo mencionado en 3M SIGESA (s.f.), los países que utilizan en concepto de
GRD en la gestión de la salud son:
Estados Unidos:
· Sistema prospectivo de pagos de los hospitales de la HCFA con relación al
Medicare, NACHRI (National Association of Children’s Hospitals and Related
Institutions), NIA (National Institut of Aging), Department of Defense, Health
Affairs.
· Sistema de contratación, gestión y relación de las Health Maintenance Organization
(HMO’s)33 con los prestadores
Portugal:
· Sistema prospectivo de pagos y gestión de hospitales públicos del Ministerio de
Sanidad.
España:
· Sistema prospectivo de pagos y gestión de hospitales públicos en las comunidades
autónomas (CCAA) por parte del INSALUD34.
· Sistema de pago de algunos hospitales privados contratados por financiadores
públicos
Italia:
· Sistema prospectivo de pagos y gestión de hospitales públicos del Ministerio de
Sanidad.
33 HMO son las siglas de Health Maintenance Organization, Organización de Mantenimiento de la Salud. Es un tipo especial de plan de salud ofrecidos en los Estados Unidos. Es menos costoso en comparación con el seguro de salud tradicional, pero la compensación es una gama limitada de los tratamientos. Se considera un tipo de plan de seguro de salud administrado de atención (New Jersey Department of Banking and Insurance, 2011). 34 INSALUD: Instituto Nacional de la Salud, en España, que desaparece en el año 2002 y sus funciones son traspasadas a INGESA: Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
187
Irlanda:
· Sistema prospectivo de pagos y gestión de hospitales públicos del Ministerio de
Sanidad.
· Sistema de Contratación y cálculo actuarial del costo de internación de los afiliados
del Voluntary Health Insurance Board.
Australia:
· Sistema de gestión de los hospitales del Australian National (AP-R)35.
Reino Unido:
· Sistema prospectivo de pagos y gestión de hospitales públicos del Ministerio de
Sanidad con un sistema mixto en base a GRD llamado HG.
Bélgica:
· Sistema prospectivo de pagos y gestión de hospitales públicos y privados (AP-R).
Suiza:
· Sistema prospectivo de pagos y gestión de hospitales públicos de algunos cantones.
Noruega:
Sistema prospectivo de pagos y gestión de hospitales públicos.
Suecia:
· Sistema prospectivo de pagos y gestión de hospitales públicos.
Francia:
· Desarrollo propio en base a GRD para financiación de hospitales públicos.
República Checa:
· Introducción reciente para hospitales públicos.
Hungría:
· Introducción reciente para hospitales públicos.
Alemania:
· Introducción reciente para hospitales públicos.
Japón:
· Introducción reciente para hospitales públicos.
35 All Patient Refined
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188
Busse, Geissler, Quentin, y Wiley (2011), han elaborado un documento para The European
Observatory on Health Systems and Policies, donde han analizado los GRD en Europa,
bajo el prisma de los GRD como herramienta hacia la transparencia, la eficiencia y la
calidad en los hospitales. En aquel impreso presentan una lámina que muestra el desarrollo
histórico de los GRD, desde Estados Unidos a Europa y Australia, desde 1977 al 2010.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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189
Figura 6.2 Desarrollo histórico de los GRD
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190
Es así, que de acuerdo a la información de Rojas (2011), Busse et al. (2011), y Goldfield
(2010) ya son 41 países que han adoptado los GRD como herramienta de financiamiento,
gestión clínica y de calidad. Estos se señalan en la tabla 6.1.
Tabla 6.1
Países que utilizan los GRD a nivel mundial América Europa y otros Asia
Argentina Alemania Australia
Brasil Austria China
Colombia Bélgica Corea
Costa Rica Bulgaria Japón
Chile Dinamarca Tailandia
Estados Unidos España Nueva Zelanda
México Estonia
Uruguay Finlandia
Francia
Grecia
Hungría
Irlanda
Islandia
Italia
Macedonia
Luxemburgo
Noruega
Países Bajos
Polonia
Portugal
Reino Unido
República Checa
Rumania
Serbia
Suecia
Suiza
Turquía
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191
6.5. Aplicaciones Internacionales de los GRD
La bibliografía analizada, presenta el trabajo y la opinión de diversos autores abordando
implicancias de los Grupos Relacionado de Diagnóstico, GRD, en diversos aspectos. Como
ya hemos mencionado los GRD se desarrollaron para facilitar una mejora de la calidad en
la atención sanitaria. El propósito original de los GRDs era medir el rendimiento de un
hospital. Sirven para conocer la casuística hospitalaria y son de gran utilidad en la gestión
y en la financiación de los hospitales. Pero han generado discusión en temas éticos tanto
médicos como de atención de enfermería donde los gremios han aportado su opinión. De
la misma manera entra en juego la discusión del proceso de codificación, aspecto básico
para determinar el GRD.
De acuerdo a lo planteado, la revisión de la documentación y el estado del arte de los GRD,
lo presentaré de acuerdo a las distintas aplicaciones y enfoques de los autores.
6.5.1. GRD como Sistema de Financiación
Los GRD, en el aspecto económico, cumplen con las siguientes funciones:
· Los Grupos de diagnóstico permiten una mayor transparencia de la gestión y
financiación del sistema hospitalario.
· Los Grupos de diagnóstico permiten que los organismos financiadores controlen
mejor la cantidad de dinero que dedican a pagar a los hospitales.
· Los Grupos de diagnóstico ayudan a los organismos financiadores a predecir
cuáles serán en el futuro los pagos financieros que habrán de hacerse a los
hospitales.
La mayoría de los países que aplican un sistema de Grupos de Diagnóstico han adoptado el
modelo original estadounidense para satisfacer las necesidades específicas de cada país.
Como la financiación de los sistemas de salud es muy diferente en los distintos países, sería
imposible aplicar de manera uniforme un plan específico de pagos. Inclusive en los
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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192
sistemas de salud financiados por el Estado (en los que el objetivo primordial del plan de
financiación basado en los Grupos de diagnóstico es mejorar el control de la producción) es
diferente la aplicación de la financiación basada en los Grupos de diagnóstico.
Un ejemplo de ello, es que los Países Nórdicos tienen estructuras similares de atención de
salud, financiadas públicamente. En Finlandia, el objetivo de los pagos a los Grupos de
Diagnóstico es reducir las disparidades económicas que hay entre las regiones geográficas,
mientras que en Noruega el objetivo buscado es reducir las listas de espera e incrementar la
productividad. En Finlandia, a diferencia de Noruega y Suecia, la posibilidad de elegir
hospitales que se concede a los pacientes es limitada y no hay competencia entre los
hospitales. Como los ingresos de los hospitales noruegos (financiados mediante los Grupos
de Diagnóstico) están directamente relacionados con las admisiones, hay un incentivo
financiero para que los hospitales reduzcan las listas de espera y aumenten la productividad
o el flujo de pacientes. Australia aplica solamente ciertos elementos del sistema de Grupos
de Diagnóstico desarrollado en los Estados Unidos. En Australia, con los pagos de los
Grupos de Diagnóstico se financian en general las admisiones hospitalarias de pacientes
internos, con inclusión de las unidades de cuidados intensivos, pero no se cubren las visitas
de los pacientes externos (ICN, 2009).
En España, el 14 de diciembre de 1987, el Consejo Interterritorial, aprobó establecer un
Conjunto Mínimo Básico de Datos (al alta hospitalaria, de acuerdo con los aceptados tanto
por el Comité Nacional de Estadísticas de Salud de Estados Unidos, como también por lo
recomendado por la Comisión de las Comunidades europeas sobre el European Minimun
Basic Data. El desarrollo del CMBD en el Sistema Nacional de Salud español experimentó
tal desarrollo que ya en el año 1997, un 92% del total de las altas generadas por el sistema
se encontraban codificadas y un porcentaje estimado de un 25% de las altas privadas
también. Desde el año 1991 al 1999, se generalizó en los hospitales del Sistema Nacional
de Salud español, la implantación tanto de la codificación del CMBD, como la contabilidad
analítica a través de diferentes proyectos, así como la medición del producto hospitalario a
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
193
través de las herramientas antes mencionadas (Ministerio de Sanidad y Consumo. España,
1999).
Carnero y Rodríguez (2006), muestran una comparación de los países en Europa que
utilizan los GRD, según versión, uso para financiación y tipo de clasificación para
diagnósticos y procedimientos.
Tabla 6.2 Tabla resumen de grupos relacionados de diagnóstico en Europa
Fuente: Carnero y Rodriguez (2006).
AP-DGR: All Patient DGR; APR-DRG: All Patient Refined DRG; AR-DRG: Australian
Refined DRG; CDMA: Catalogue des Actes Médicaux; CIE: Clasificación Internacional de
Enfermedades; CVV: Classificatie van Verrichtingen; DBC: Diagnosis Therapy
Combination; DRG: Diagnosis Related Groups; EfP: Effeuillage Progressif; G-DRG:
Germany DRG; GHM: Groupes Homogènes de Malades; HCFA-DRG Health Care
Finance Administration DRG; ICPM: International Classification of Procedures in
Medicine; IR-DRG: International DRG; NCSP: Nordic Medical Statistical-Committee
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194
Classification of Surgical Procedures; Nord-DRG: Nordik DRG; OPS:
OPerationenschlüsselnach Paragraph.
Es así como en la tabla 6.2, se observa que no todos los países europeos que utilizan los
GRD lo hacen ligado al traspaso financiero entre los aseguradores y los proveedores de los
sistemas sanitarios.
La principal consecuencia de la aplicación de los GRDs en Estados Unidos es que
permitieron aumentar la eficiencia de la atención hospitalaria. Entre 1973 y 1983, previo a
la implementación de los GRDs, el gasto hospitalario de Medicaid crecía en un 14% al año,
en cambio con la instauración los GRDs, la tasa de crecimiento del gasto hospitalaria de
Medicare se redujo en un tercio, llegando a aproximadamente a un 10%. Paralelamente
disminuyeron los días de estada hospitalarios a un quinto. Pero lamentablemente a partir del
año 2000, los costos de atención de salud están creciendo más rápido que la economía, el
consumo de una mayor proporción de los ingresos de los individuos y por ello, hay
mayores cargas para el sector público. Una alternativa sería que Medicare se convirtiera en
un comprador más agresivo. Scanlon (2006), refiere que existe miedo al compromiso entre
la contención de costos, considerando el acceso y la calidad de la atención. Estar bien
informado sobre las compensaciones es la clave para una elección racional de un seguro,
con respecto al futuro. (Scanlon, 2006).
Idealmente, si un país utiliza los GRD como herramienta de financiación de deben
establecer contratos de gestión, con las instituciones sanitarias, como instrumento para fijar
objetivos y resultados de actividad y calidad: asistencial, docente, e investigadora.
Posteriormente se deben asignar un presupuesto clínico fundamentado en tarifas obtenidas
mediante el empleo de las unidades de complejidad hospitalaria de los GRD. Los sistemas
de evaluación del desempeño deben estar ligados a incentivos económicos con el logro de
las metas y objetivos planteados por cada sistema de salud.
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195
6.5.2. Indicadores de Calidad y Resultados
Pieró y Casas (2002), en el Informe de la Sociedad Española de Salud Pública y
Administración Sanitaria (SESPAS) 2002, desarrollan la “Comparación de la actividad y
resultados de los Hospitales en España” y analizan sus perspectivas y señalan respecto a los
indicadores de calidad y resultados que, los indicadores de funcionamiento (performance
indicators) son, en esencia, criterios de evaluación. Aunque cada conjunto particular de
indicadores implica una concepción explícita de las expectativas sobre el funcionamiento
del sistema sanitario o de algunos de sus componentes (hospitales u otros proveedores,
áreas de atención etc.), refieren que existe un amplio consenso en no separar las medidas de
productividad, calidad y de resultados clínicos, de modo que los indicadores de
funcionamiento no se limitan a los de actividad y utilización de servicios, sino que incluyen
una extensa gama de indicadores clínicos.
La utilidad básica de los indicadores de funcionamiento es proveer información útil a los
diferentes agentes del sistema sanitario (reguladores, financiadores, compradores,
proveedores, tanto administradores como profesionales sanitarios y usuarios) para facilitar
sus elecciones e intentar que sus expectativas se vean satisfechas. Dado que los diferentes
agentes tienen expectativas diferentes sobre los servicios sanitarios, los indicadores
deseables pueden variar ostensiblemente y de acuerdo a su nivel de gestión serán los
indicadores requeridos por cada uno de ellos.
Sin embargo, los indicadores de ministeriales y sectoriales del sistema sanitario deben
orientarse hacia los problemas de los pacientes y las comunidades, siendo instrumentos
esenciales de las políticas de mejora de los servicios de salud, como mecanismos para dar
cuenta a la sociedad de la eficiencia, efectividad y calidad con que se gestionan los
servicios de atención.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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196
El objetivo básico de los indicadores sanitarios es comparar proveedores de servicios en un
momento determinado. Un indicador de funcionamiento no es más que la tasa de un
determinado suceso (numerador) que forma parte de la atención prestada por los
proveedores sanitarios a poblaciones definidas (denominador) en un tiempo definido. Los
sucesos pueden expresarse en unidades monetarias y formar parte de los procesos de
cuidados o de los resultados (outcomes) de la atención sanitaria. Los proveedores pueden
ser profesionales sanitarios individuales, centros hospitalarios o servicios pertenecientes
una misma autoridad sanitaria. La población puede estar definida en función de su
localización geográfica, de alguna característica específica (casuística) o del riesgo respecto
a un resultado de interés (Pieró y Casas, 2002).
Las comparaciones transversales de proveedores utilizando indicadores se conocen como
perfiles de proveedores (profiling), concepto que define la aplicación de métodos
epidemiológicos a la descripción de prácticas asistenciales, la monitorización de resultados
de la atención de salud y la evaluación de la calidad y la eficiencia de los cuidados. Los
objetivos son proporcionar a los gestores, compradores, usuarios y responsables de la toma
de decisiones, información para comparar el costo, la utilización y la calidad de los
proveedores y proporcionar una referencia de sus costos y calidad respecto a otros
proveedores, o respecto a su evolución en el tiempo.
Respecto a los tipos de medidas utilizadas en los indicadores de funcionamiento, Pieró et al.
(2002), indican que Donabedian conceptualizó los ejercicios de evaluación en atención
sanitaria en la triada: estructura, proceso y resultados. La estructura incluye los soportes
físicos, económicos, de personal, de formación, organización, y otros, destinados a la
atención de salud, incluyendo los conocimientos existentes y las capacidades y habilidades
del personal; los procesos se refieren a aquello que los proveedores de servicios sanitarios
(hospitales) hacen a, por y para los pacientes, y también cómo los pacientes buscan la
atención médica y de los equipos de salud y que responden a las guías clínicas
recomendadas. El impacto de estos procesos sobre la salud de los pacientes son los
resultados o desenlaces (outcomes), definidos como los cambios en el estado de salud
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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197
actual o potencial de personas, grupos o comunidades, que pueden ser atribuidos a la
atención sanitaria previa o actual.
En este contexto, Pieró et al. (2002) grafican las diversas modalidades de evaluación
(Figura 6.3) que corresponderían a diversos tipos de indicadores. Los indicadores de
estructura, se consideran relevantes en países en desarrollo dadas las brechas económicas y
de oferta/ demanda del personal sanitario. En países desarrollados se consideran adecuados
como indicadores de funcionamiento.
Figura 6.3
Evaluación en atención sanitaria. Marco Conceptual
Fuente: Pieró et al. (2002).
Las medidas de proceso, junto con la utilización de servicios, pueden incluir tasas de
sucesos deseables (por ejemplo, porcentaje de mujeres de determinados grupos de edad que
acuden a los programas para prevención y detección del cáncer de mama), sucesos usuales
pero que en tasas altas sugieren problemas de calidad (por ejemplo, tasa de cesáreas) o
sucesos no deseables (eventos adversos).
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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198
Cada institución genera un set de indicadores que le permitan monitorear su gestión, que
responda a los lineamientos gubernamentales y organizacionales, y no olvidar a nivel
mundial.
Respecto a la relación entre recursos y resultados, se encuentran las medidas de
productividad, entendidas como la relación entre los recursos (expresados en unidades
físicas: médicos, enfermeras, camas, pabellones, etc.) y determinados procesos que se
utilizan como productos intermedios (estancias, intervenciones, exámenes diagnósticas,
entre otros); aunque el análisis de la productividad en los servicios de salud se enfrenta a
importantes problemas conceptuales y prácticos en la definición del recurso y del producto,
suele tratarse de medidas de fácil obtención que forman la parte más voluminosa de los
indicadores usuales de funcionamiento hospitalario como la estadía promedio, el índice de
rotación, la productividad de pabellones, entre otros (Pieró et al., 2002; OPS/OMS, 2000;
De Falguera, 2002; Cid, 2011). La evaluación económica, especialmente en el análisis
costo-efectividad, es un indicador de funcionamiento elemental para los gestores sanitarios.
Finalmente, los indicadores de resultados se centran en las medidas realmente importantes
para los pacientes: mortalidad, complicaciones, estado funcional, calidad de vida,
satisfacción, etc. En Chile, en el marco de las políticas sanitarias y la nueva ley de derechos
y deberes de pacientes, los indicadores pasan a ser la herramienta fundamental para
optimizar la gestión clínica.
En relación al marco conceptual para los indicadores de resultados, se describe en el
Informe SESPAS 2002 dimensiones a considerar en la evaluación de las empresas
proveedores de servicios de salud, como se señala en la tabla 6.3.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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199
Tabla 6.3 Dimensiones que hay que considerar en la evaluación de las organizaciones sanitarias
Dimensión Conceptos Indicadores (ejemplos)
Eficacia
Tasa de mortalidad en los 30 días siguientes a un Infarto Agudo al miocardio
Seguridad
Tasa de infecciones nosocomiales, tasa de complicaciones de herida quirúrgica.
Calidad técnica
Tasa de diabéticos que reciben un exámen del fondo de ojo anualmente, tasa de parto vaginal
tras cesárea previa.
Adecuación
Tasa de estancias innecesarias, tasas de intervenciones de efectividad dudosa.
ContinuidadTasa de planificación del alta
EquidadIndicadores de efectividad o accesibilidad estratificados por grupos de edad, sexo, nivel de estudios o ingresos, lugar de residencia, etc.
Accesibilidad
Tiempos de espera para cirugía electiva, tiempos de espera en urgencias, tiempo entre cribado y cirugía de cancer de mama, tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital en el Infarto agudo del miocardio
RespetoPorcentaje de cumplimiento del consentimiento informado
Satisfacción
Nivel de satisfacción con la atención, nivel de aceptación y soporte del sistema sanitario, intención de volver a utilizar los servicios, etc.
ConfianzaAdherencia a los tratamientos, tasa de primeras visitas a las que no acude el paciente.
Experiencias Tasa de intervenciones suspendidas
RelevanciaCobertura del cribado de cáncer de mama, utilización del consejo antitabaco, cobertura de vacunas, embarazos en menores de 16 años.
EficienciaEficiencia-
ProductividadEstancia media hospitalaria, costo por caso, porcentaje de prescripción de genéricos.
Efectividad
Aceptabilidad
Fuente: Pieró et al. (2002).
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200
Los elementos que hay que considerar para establecer un sistema de indicadores incluyen:
· Atribución al sistema sanitario.
· Relevancia, procesos de interés.
· Racionalidad, indicadores consistentes de calidad o eficiencia.
· Robustez, mediadas fiables y muestreo adecuado.
· Sensibilidad a los cambios, los indicadores deben ser sensibles a los cambios en
la situación que miden.
· Factibilidad y disponibilidad, a costo razonable, en un determinado tiempo.
· Incentivos positivos.
· Ajustes de riesgos, por diferencias en casuística o gravedad de pacientes.
· Conceptualización y definiciones operativas del numerador y denominador de la
tasa.
· Evaluación del sistema de indicadores.
Pieró (2001), en un artículo donde hace referencia a los mejores hospitales españoles,
llamados los top-20 generó el debate sobre la utilidad de los indicadores de eficiencia y
calidad hospitalaria basados en el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD), para
clasificar a los mejores y peores hospitales de acuerdo a estos indicadores.
La necesidad de evaluar la eficiencia y la calidad de la atención hospitalaria, requiere de la
validez de indicadores concretos para identificar lo que pretenden identificar (los mejores
hospitales), y en su utilidad en un determinado contexto (Pieró, 2001). Los centros
sanitarios pueden aprender, comparándose entre sí e intentando conocer las causas de las
variaciones detectadas en aquellos indicadores, en variaciones de resultados clínicos
(Estancia media, ingresos evitables, severidad y mortalidad, complicaciones, infecciones
nosocomiales, reingresos, etc.), como en utilización de recursos (duración de la estancia,
costos etc.) o en las tasas poblacionales de ingresos o intervenciones. La idea inicial del
proyecto Top 20, subyace en la comparación de estos indicadores es considerar “peores” a
los hospitales con mayor duración de la estancia, mayor mortalidad, etc., pero estos
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201
resultados deficientes pueden deberse al tipo y características de los pacientes atendidos en
cada institución. Si la variabilidad de los resultados no se explica por las características de
los pacientes, se puede deducir que esta se deba a diferencias en la calidad de los
proveedores sanitarios. La estrategia de comparación o benchmarking requiere, por tanto,
que se ponderen los resultados de cada hospital por las características de los pacientes que
ha atendido, utilizando estrategias de ajuste de riesgos.
En el artículo señalado, se describe un marco conceptual para la evaluación comparativa de
los resultados de los centros hospitalarios, incluyendo el problema de las diferencias en el
tipo de pacientes atendidos y los métodos de ajuste para controlar estas diferencias, y las
limitaciones genéricas para abordar estas comparaciones a partir del CMBD, concretando
ocasionalmente en algunos aspectos de los top-20.
Sutherland (2010) definió como un proceso crítico al momento de generar los GRD como
indicadores y que más adelante en el desarrollo de esta tesis, se volverán a abordar. Uno de
ellos es el DRG-creep, es aquella práctica donde los hospitales seleccionan los diagnósticos
y sus combinaciones de modo que se maximizarán el reembolso económico. Este también
se ha definido como upcoding, donde se incluyen diagnósticos dudosos que permiten el
cambio de casos de un GDR sin complicaciones a uno con complicaciones y con mayor
peso de reembolso.
En España, tanto el Insalud como los servicios de salud de las comunidades autónomas han
desarrollado diversos sistemas de indicadores, especialmente a partir del Conjunto Mínimo
de Datos Básicos. En general, todos los servicios de salud disponen de indicadores
comparativos de estancia media ajustada por casuística (usando los HCFA-DRG o los AP-
DRG), y diversos indicadores brutos de productividad (ocupación, rotación,
funcionamiento de quirófanos, etc.) o simplemente, de volumen de utilización.
En cuanto a los indicadores de calidad, las diversas instituciones definen cuáles serán sus
indicadores de calidad que deben monitorear.
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202
De acuerdo a lo señalado por Pieró et al. (2002), bajo la perspectiva del benchmarking, 140
hospitales participaron voluntariamente durante el año 2000 en el llamado Top 20, un
sistema de comparación de hospitales basado en 6 indicadores de productividad, calidad y
costos que tuvo una importante resonancia mediática. Los indicadores desarrollados en el
entorno español y a diferencia de los sistemas para Australia, Canadá o Reino Unido,
contienen algunas limitaciones adicionales a las inherentes a este tipo de sistemas:
· La indefinición de las dimensiones de funcionamiento que se pretenden
monitorizar, aspecto importante ya que este tipo de indicadores suelen ser
escasamente útiles para propósitos diferentes al original. Llama especialmente la
atención la ausencia de indicadores de accesibilidad, aceptabilidad o relevancia (en
otras palabras, los indicadores adoptan una perspectiva centrada en las necesidades
de gestión, antes que en las necesidades de los pacientes).
· El centrado en torno a los indicadores de productividad y utilización de servicios
hospitalarios, sobre todo quirúrgicos, bajo ingreso, lo que implica la medición de
un único componente de la atención sin tener en cuenta la coordinación entre
niveles o dentro del propio hospital, ni otros aspectos de la atención hospitalaria.
· La ausencia de jerarquías entre indicadores y de marcos predefinidos para su
interpretación, lo que limita ostensiblemente su utilidad práctica.
· La base casi exclusiva en el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD) al alta
hospitalaria, con olvido de otras fuentes de datos informatizados (registros
específicos, determinados datos de laboratorio, de urgencias o consulta externa,
etc.) y, sobre todo, de algunos indicadores obtenibles por encuestas o auditorías de
historias.
· La ausencia de elementos de información al público, tanto en el sentido de dar
cuentas a la sociedad del funcionamiento de los centros hospitalarios como de
ofrecer a los pacientes mayor información para permitir sus elecciones.
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203
Tabla 6.4 Indicadores incluidos en el Contrato de Gestión del Insalud, 1998
Calidad Científico-Técnica * Tasa de cesáreas
* % reingresos en urgencias en 72 horas siguientes al alta de urgencias
* % reingresos no programados por procesos relacionados * Tasa prevalencia úlceras por presión
* Tasa de mortalidad potencialmente evitable * Infección hospitalaria * Tasa prevalencia infección nosocomial
* Tasa prevalencia infección herida operatoria
* Tasa prevalencia infección urinaria en pacientes sondeados
* Tasa de incidencia de infección de herida quirúrgica estratificado por ASA
* Tasa de densidad de incidencia de infección respiratoria en Ventilación Mecánica UCI
Adecuación de la utilización de recursos * Mortalidad intrahospitalaria de pacientes oncológicos
* Mortalidad intrahospitalaria de pacientes de sida
* % estancias no adecuadas en el GRD con estancia más desviada de la media
* % suspensiones quirúrgicas de cualquier etiología * % estancias potencialmente evitables
* % ingresos mayores de 65 años potencialmente evitables
* % estancias en mayores de 65 años potencialmente evitables
* % pacientes que permanecen más de 6 horas en urgencias
* % pacientes menores de 40 años. ASA 1 con Rx tórax en el preoperatorio
* % pacientes mayores de 75 años con valoración de riesgo social al ingreso hospitalario
* % salidas LEQ por depuración Sistema de Información Clínico Financiero * % altas codificadas * % GRD's inespecíficos e inagrupables
* Nivel de homologación de la contabilidad analítica
FUENTE: Insalud 1999 (66).
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LEQ= Lista de espera quirúrgica ASA: sistema de clasificación ASA. Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente. 36
Es así, como, desde la iniciativa del año 2000, Iasist37 puso en marcha, en España, la
iniciativa para identificar los mejores hospitales basándose exclusivamente sobre datos
empíricos disponibles e incluyendo variables de calidad, eficiencia y productividad,
indicadores objetivos, obtenidos a partir de datos que se registran de forma rutinaria. Desde
el año 2000 al 2012 han participado más de 180 hospitales. El programa está totalmente
consolidado en el entorno sanitario español y es un programa muy valorado tanto por los
hospitales como por las administraciones sanitarias. El abanico de información que analiza
Iasist, incluye una amplia gama de variables, desde información estrictamente clínica (por
ejemplo, diagnósticos y procedimientos de los pacientes atendidos, codificados mediante
CIE-9-MC o CIE 10, o niveles de severidad, medidos mediante APACHE o SAPS) hasta
información de gestión (prescripción de farmacia, acceso a diagnóstico por la imagen, entre
otros) (Iasist, 2013).
36 Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente.
· Clase I: Paciente saludable no sometido a cirugía electiva · Clase II: Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no
relacionarse con la causa de la intervención. · Clase III: Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopatía
severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc.
· Clase IV: Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc.
· Clase V: Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como medida heroica con anestesia muy superficial.
37 Iasist es una empresa de servicios profesionales de valor añadido que ofrece a proveedores de servicios sanitarios, financiadores e industria sanitaria la información de contenido clínico y económico necesaria para la mejora de la calidad y la eficiencia de sus organizaciones y de los servicios prestados a sus clientes.
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205
Los top 20, ofrece los patrones Benchmark de mejor práctica al sector hospitalario español
y reconoce la labor de los hospitales participantes que presentan mejores resultados en los
indicadores utilizados.
Ahrens, Böcking y Kirch (2004), en su estudio hacen referencia a la introducción de GRDs
en Alemania en el año 2003, lo que permitió el establecimiento de un sistema de la
remuneración, el cuál combina la calidad de servicios y viabilidad económica. Este nuevo
sistema conduce a un aumento en la competitividad entre clínicas y abastecedores del
seguro; para actuar como ente económico. Variadas opciones existen para los hospitales
aumentar la viabilidad económica; estas acciones, sin embargo, necesitan ser identificadas,
categorizar y dar la prioridad para permitir actuar acordemente. El objetivo de este análisis
fue identificar las posibles acciones que los hospitales pueden tomar como a resultado de la
introducción del G-DRGs (German Diagnosis Related Groups). En aquella investigación
separan estas acciones en estratégicas y organizacionales-operacionales, que tienen una
implicancia directa con el sistema DRG en las distintas áreas hospitalarias. Las acciones
estratégicas deben proporcionar un primer paso para desarrollar un sistema comprensivo
bajo el cual los hospitales pueden determinar el mejor sistema de acciones para alcanzar sus
metas respectivas. Las acciones de índole organizacional-operativo se centra en las
acciones individuales concretas que un hospital puede tomar para alcanzar esa meta.
Consecuentemente se revela que los hospitales deben procurar cada vez más, encontrar
fuentes adicionales de renta aparte del presupuesto sectorial no ampliable del sector público
del seguro médico en Alemania. Además, los hospitales deben centrarse cada vez más en la
optimización de su estructura de costos acorde la optimización estándar para aumentar su
capacidad y proporcionar los servicios de calidad a costos competitivos. Encontrar el
tamaño correcto para cada hospital bajo nueva estructura de incentivos y de la
remuneración basado en los GRD tiene que convertirse en una de las preguntas estratégicas
más críticas que cada hospital debe responderse individualmente.
Jiménez (2004), señala que los indicadores que parten de los resultados miden el éxito
alcanzado en los pacientes y actúan como señal de alerta para que las estructuras y los
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procesos de los sistemas de salud vigentes sean mejorados o corregidos. No obstante, al
analizar la estructura de los indicadores de resultados se observa que casi todos dependen
del tipo de pacientes atendidos. Es decir, que las variaciones que se observan en los valores
de estos indicadores no dependen solamente de la calidad o eficiencia de la atención que se
presta. Las tasas de mortalidad hospitalaria, las tasas de complicaciones, las de reingreso, y
el promedio de estadía (que a ciertos efectos también resulta un indicador de resultados)
entre otras, poseen escasa utilidad para la comparación entre instituciones o períodos de
tiempo si no se controlan variables que reflejen las características de los pacientes sobre
cuya información fueron calculados. Este control de variables que permita comparaciones
en espacio y tiempo que resulten útiles para atribuir diferencias a problemas de atención (lo
mismo en hospitales que en otras instancias del sistema de salud) se conoce como “ajuste
de riesgo” (risk adjustmen) en una clara alusión a las diferencias entre los pacientes, en
cuanto al riesgo de llegar a determinado resultado, que no dependen de la atención recibida.
Cuando se refiere a las variables para los ajustes señala que con un enfoque epidemiológico
estas variables que representan las características de los pacientes podrían calificarse como
“confusoras” ya que pueden confundir la relación entre los resultados reales y la calidad de
gestión.
Bajo el objetivo de clasificar a los pacientes dada la diversidad de casuísticas, Jiménez
(2004), hace referencia a un viejo aforismo de la medicina, “no existen enfermedades sino
enfermos” y la diversidad de pacientes puede tildarse casi de infinita por lo que los
indicadores más típicos de resultados deben interpretarse a base de puntos de corte o
normas que sirvan a los gestores de guías para detectar deficiencias en la calidad y en la
eficiencia.
Los indicadores ofrecen de forma rápida, fácil y concisa información valiosa acerca de la
gestión de una empresa, en este caso, de las empresas sanitarias, sean públicas o privadas y
permiten hacer comparaciones en tiempo y espacio de manera, de optimizar ciertos
procesos y apoyar a la toma de decisiones.
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207
Es fundamental para la obtención de indicadores oportunos, desarrollar y disponer de
Sistemas de Información que permitan recoger los datos necesarios para su elaboración,
como ya se ha mencionado en el capítulo 3. Es prioritario, además, el control de calidad de
las fuentes primarias de información, como son la historia clínica y datos administrativos de
cada paciente.
6.5.3. Case-Mix en España
La implementación de los GRD en España, ha sido un referente para instaurar los GRD en
Chile. Por ello es que en este apartado se revisan evidencias de aplicar y conocer el case-
mix en España.
Hacia el año 2002, ya se consideraba que los GDR se habían convertido en el principal SCP
utilizado en Europa para medir el case-mix y como un instrumento de gestión hospitalaria,
permitiendo determinar la actividad sanitaria diaria y constituir un lenguaje común entre
médicos y gestores para fijar objetivos y monitorizarlos. En aquella época se realizaron
estudios como el EURODRG, acción concertada a escala europea, enfocada en tres áreas:
producción de información hospitalaria basada en los DRG, obtención de costos por los
DRG y la búsqueda de nuevas aplicaciones de los DRG en Europa (Almenara-Barrios,
García-Ortega, González-Caballero y Abellán-Hervás, 2002).
Cots y Castell (2001) aclaran que las transferencias financieras en un hospital es un proceso
complejo, haciendo referencia a Glaser (1987), que expresa: “¿Quién tiene que pagar,
cuánto, a quién, para hacer qué, para llegar a qué objetivos?”. Se hace alusión, también a
Monrad (1995), quien clasifica los diferentes sistemas de pago de la actividad sobre la base
de dos criterios: el hecho de ser sistemas de pagos retrospectivos o prospectivos, y el hecho
de ser sistemas de pago basados en un presupuesto global de reparto o bien sistemas
basados en pago por caso o acto. En el documento se reconocen, no obstante, tres tipos
básicos de sistemas de financiación: sistemas de pago por acto, de presupuesto global y
mixto.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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208
Hasta finales de los años setenta, según lo evidenciado por Cots y Castell (2001), en casi
toda Europa se trabajó, con sistemas retrospectivos que reconocen el costo por estadía de
los pacientes dados de alta. Este mecanismo de pago puede develar la sobreutilización de
recursos, por la combinación de intereses médicos (seguridad y calidad), del gestor (por
costos marginales decrecientes) y del paciente (por más calidad recibida a menor costo),
que derivan en aumento de la producción. Éste es el principal problema de los sistemas de
pago retrospectivo. Cots et al. (2001) señalan que estos sistemas eran adecuados en etapas
expansivas, cuando se quería aumentar la cantidad de atención y recursos ofertados a los
ciudadanos en un contexto de financiación pública y cobertura universal, pero que en el
momento en que las restricciones presupuestarias han aparecido y se ha considerado la
necesidad de contener el crecimiento del gasto sanitario, estos sistemas de pago han
resultado poco adecuados.
Según Cots et al. (2001), Fornieres, Goicoechea, Díaz, Carmona, Mendoza y Valcárcel.
(2009) mencionan que el Sistema Nacional de Salud (SNS) español entrega cobertura casi
universal a la población y posee una amplia cartera de servicios. En la zona Catalana, se
utiliza el sistema de pago para los hospitales de la red pública (XHUP38), que es un sistema
de pago que ha de mantener una red implantada en el territorio y que es de referencia básica
para el conjunto de la población. El SNS en Cataluña se ha organizado según un modelo de
competencia simulada o gestionada.
Cots et al. (2001) señala que, la administración tiene un papel de modulador del sistema; el
papel de financiador lo realiza la Seguridad Social (SS), que contribuye con los recursos
financieros, que a su vez recibe de los Presupuestos Generales del Estado. En segundo
lugar, se define la función de compra que ejerce el Servei Català de la Salut (SCS), y
finalmente se dibuja la función de provisión.
38 XHUP: Red hospitalaria de utilización pública de Cataluña, España.
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209
Según estos autores, el modelo organizativo catalán intenta un equilibrio entre los
diferentes objetivos prioritarios de la prestación hospitalaria:
· Adecuar la prestación de los servicios ofertados a las necesidades reales observadas.
· Delimitar el gasto público en salud. Saber qué se está dispuesto a destinar al bien
social preferente salud en relación con otros bienes públicos o necesidades sociales.
· Independizar capacidad de pago y nivel de acceso a los servicios asistenciales.
· Incentivar la eficiencia de los hospitales (empezando por una mejora de los
parámetros de productividad).
En relación a la función de compra, el comprador deseará adquirir aquella actividad
necesaria para satisfacer la demanda expresada por la población de acuerdo a las
necesidades prioritarias de manera objetiva, transparente y homogénea. Las variables que
explican el valor diferencial entre actividades realizadas en un contexto de la misma
productividad y eficiencia son la complejidad de la patología asistida, las características del
paciente y la complejidad estructural del centro de provisión (Cots et al., 2001; Fornieres, et
al., 2009).
En la función de provisión, el centro asistencial basa su viabilidad económica y social en la
voluntad de realizar el mayor volumen de actividad demandada por parte del comprador, al
menor costo posible. En el sistema público, los proveedores no tienen como objetivo el
beneficio privado, por ello cuanto menor sea el costo unitario de una prestación, mayor será
el rendimiento de la asignación de recursos económicos públicos (Cots et al., 2001;
Fornieres, et al., 2009), mediante la productividad y la eficiencia. Estas dos variables
pesarán al momento de comparar los hospitales que realicen el mismo tipo de actividad y
sean estructuralmente similares. La compra de la actividad se realiza en virtud de una
relación contractual entre comprador y proveedor. El valor de la prestación tiene las
siguientes características (Cots et al., 2001; Fornieres, et al., 2009):
· La tarifa debe incluir el costo justificable valorado según la complejidad de la
patología, las características del paciente y estructurales del hospital.
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· La tarifa no debe incluir el costo no justificado debido a la falta de productividad y
eficiencia en relación con el conjunto de hospitales.
· Valora la consecución de los objetivos planteados por el comprador (el sistema de
salud), lo que se concreta en que la tarifa debe incorporar los incentivos que
conduzcan al proveedor de servicios hospitalarios a modificar su oferta en la línea
que el planificador marca sus prioridades.
En Cataluña, en una primera instancia se definió la Unidad Básica de Asistencia (UBA las
unidades de medición ponderadas (UMP), primero en Cataluña con la) y luego en el resto
del Estado con unidades similares (UPA, UCA, EVA39, etc.), intentaron delimitar el
sistema de pago per diem40 para que no tuviese un comportamiento expansivo, sino de
reparto. La negociación se basó en la duración de la estancia media global y en un
presupuesto de actividad, con la finalidad de repartir un presupuesto global con una tarifa y
volumen de actividad conocidas, de forma prospectiva por los proveedores y la
administración. Además, las UMP tienen la característica de ser extensibles al conjunto de
las actividades del hospital, en los procesos de hospitalización, diagnóstico y apoyo. Es así
como las UMP se han convertido en un instrumento global de relación entre el proveedor y
el comprador-financiador. El sistema UMP es entonces, un sistema de presupuesto global
con criterio de asignación prospectivo, donde se reparte de forma equitativa el riesgo entre
proveedor y financiador, y donde se puede incidir, mediante la formulación de incentivos,
en el comportamiento de los proveedores. (Cots et al., 2001; Fornieres, et al., 2009). Estos
autores, develan que dificultades del sistema basado en las UMP, uno de ellos es el hecho
de reducir la valoración de la actividad hospitalaria a una relación de estadía media que no
reconoce la diversidad casuística atendida (case-mix), su complejidad y gravedad que
afectan el costo justificable por parte del proveedor. El segundo problema consiste en
determinar las diferencias entre los diversos niveles de hospitales en función de su
estructura, complejidad, docencia, especialización.
39 Medidas de actividad sanitaria: UPA= Unidad Ponderada Asistencial en INSALUD, UCA= Unidad de Costo Asistencial en el Servicio Vasco de Salud, EVA= Escala de Valoración Andaluza. 40 Pago diario.
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Cots et al., 2001 y Fornieres, et al., 2009, hacen referencia que la solución utilizada en
Cataluña y en el resto de las comunidades autónomas y territorio Insalud, entre 1985 y
1996, fue la definición de tres (después hasta cinco) niveles de complejidad estructural,
cada uno de ellos con una tarifa por UMP diferenciada, que pretendía reconocer el costo
estándar por día de estancia para cada nivel estructural. Los centros públicos mantenían una
relación presupuestaria con un claro pago retrospectivo no relacionado con la actividad
realizada. Esta realidad es la que diferencia la situación de Cataluña de la del resto de
comunidades autónomas, dado que la mayoría presentan una situación inversa, con un claro
predominio de la provisión mediante centros públicos.
Cots et al., (2001), señala que la discrecionalidad del financiador-comprador era,
apreciable, ya que determinaba las cantidades de actividad a contratar y, en definitiva, el
precio unitario por hospital, a partir de la posibilidad de fijar la estancia media de
referencia. En consecuencia, el financiador-comprador sabía a priori el conjunto del gasto
que comprometía y, así, podía controlar su evolución. Al mismo tiempo, tenía la
responsabilidad de asignar recursos suficientes a cada hospital, con la finalidad de que la
red de provisión pública respondiese a la calidad de servicio demandada por la población,
de forma equitativa en el territorio. Como consecuencia se generó un equilibrio entre la
competencia y la regulación de la oferta de un bien social preferente. La realidad, sin
embargo, supuso la presencia de dos redes paralelas (públicas y concertadas) con dos
sistemas de financiación diferenciados a los que se exigían grados de eficiencia diferentes.
Después de 10 años, había diferencia entre la financiación de hospitales del Instituto
Catalán de Salud (ICS) y la de los concertados.
Según el relato de Cots et al. (2001), en 1997 se instauró un nuevo sistema de pago para la
actividad hospitalaria en Cataluña, donde continúa la separación de funciones entre
proveedores y financiador-comprador. Los cambios debían mejorar aquellos aspectos que
no quedaban resueltos con el método UMP que era principalmente la integración de toda la
red en un mismo modelo y la mejora de la valoración de la actividad realizada. En el
artículo de Cots et al. (2001), se hace referencia a lo ocurrido en la región de Andalucía,
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respecto al sistema de financiamiento, donde se realiza un cambio similar al de Cataluña en
1998, pero ambos modelos son diferentes en el abordaje del pago del factor estructural, en
la continuidad en los criterios de valoración entre las diferentes líneas de producto y,
principalmente, en el proceso transitorio de aplicación: La tabla 6.5, resume estas
divergencias.
Tabla 6.5
Características principales de los métodos de pago a Hospitales en Cataluña y Andalucía
Servicio Catalán de Salud Servicio Andaluz de Salud Tipo de Modelo Presupuesto cerrado con reparto Presupuesto cerrado con reparto
Presupuesto de actividad
Vinculante previo y determinista de cada actividad con concepto de marginalidad
Vinculante previo y determinista de cada actividad con concepto de marginalidad
Objeto de Pago 100% Actividad
Actividad sobre la base de GRD y estructura sobre la base de contabilidad analítica
Continuidad del modelo de pago
Nula (fraccionamiento en 7 o más conceptos)
Basada en la adecuación de la EVA a valores relativos GRD
Estructura
Pondera el 60-70% del pago de la actividad hospitalaria y ajusta las tarifas en niveles para el resto de las actividades
Ajusta los centros básicos por niveles estructurales con información de costos sobre la base de COHAN
Casuística
Pesos GRD HCFA para Medicare que sólo cubren el 30-40% de la actividad de hospitalización
Pesos GRD HCFA para Medicare que cubren cerca de tres cuartas partes de la actividad de hospitalización
Gravedad No No Características de la Población No No Outliers No No Docencia e Investigación Presupuesto independiente Presupuesto independiente
Período transitorio No explícito: sí implícito sobre la base histórica y discrecional
Progresivo sobre la base del ajuste por subvenciones
Fuente: Cots y Castells (2001).
El análisis del case-mix como elemento clave en el financiamiento de los hospitales, es una
de las potencialidades de la implementación de los GRD.
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213
Desde el año 2002, en España, las comunidades autónomas financian la atención de salud
en base a sus presupuestos generales; las transferencias del Estado central no son finalistas.
El sistema incluye varios fondos específicos destinados a cubrir las necesidades estimadas
de gastos en cada comunidad autónoma, para compensar las distintas necesidades de
inversión y disminuir las desigualdades entre las regiones. La fórmula utilizada para la
adjudicación de fondos se basa en un criterio per cápita, ponderado por la estructura de la
población, la dispersión de la población, la extensión y la insularidad del territorio (García,
Abadía, Durán y Bernal, 2010).
Como hemos revisado, Cataluña, ya hace más de una década, ha comenzado a generar
sistemas de pago al conjunto de la organización sanitaria, inspirados en la yardstick
competition41 a nivel hospitalario usando los GRDs y usando contratos y extendiéndose a la
atención primaria usando también medidas de la morbilidad basado en capitación
corregidos por morbilidad usando los CRGs (Cid e Ibern, 2008).
En un sistema mixto de financiamiento sanitario, se cuenta con dos realidades: la de la
actividad realizada y la del rol de un hospital en la red a la que pertenece. En este último,
existen dos elementos que determinan la valoración de lo que aporta el hospital al sistema:
uno prospectivo, que se basa en la complejidad y cantidad de la patología atendida, y otro
que se fundamenta en la complejidad estructural del centro y que, por tanto, reconoce
retrospectivamente una realidad existente.
El uso del case-mix, en España, se evidencia, al momento de catalogar el tipo de hospital.
Es así como para la distribución de casos por grupo de hospital, se utiliza la clasificación en
grupos- clúster, según agrupación de hospitales en conglomerados considerando las
variables de dotación, oferta de servicios, actividad, complejidad e intensidad docente.
41 Yardstick competition o modelo de competencia por comparación, es un modelo que genera incentivos al mejoramiento de la eficiencia en el tiempo. Aún en presencia del monopolio geográfico natural y propiedad pública, donde el proveedor tiene exclusividad de servicio en su zona de influencia, es posible introducir una forma de competencia de no mercado. La Yardstick Competition provee incentivos a los hospitales para contener costos, creando un elemento de competencia por los recursos entre ellos (Cid e Ibern, 2008).
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214
Con ello, se establecen las siguientes cinco categorías de hospitales generales:
a. Por tamaño: con las siguientes categorías según número de camas:
· Grupo 1: Menos de 200 camas
· Grupo 2: 200-500 camas
· Grupo 3: 501-1000 camas
· Grupo 4: Más de 1000 camas
b. Por grupo de hospital-cluster: según agrupación de hospitales en conglomerados
teniendo en cuenta diferentes variables de dotación, oferta de servicios, actividad,
complejidad e intensidad docente, que establece las siguientes cinco categorías de
hospitales generales:
· GRUPO 1: Pequeños hospitales comarcales, con menos de 150 camas de media, sin
apenas dotación de alta tecnología, pocos médicos y escasa complejidad atendida.
· GRUPO 4: Grupo de grandes hospitales, pero más heterogéneos en dotación,
tamaño y actividad. Gran intensidad docente (más de 160 MIR y elevada
complejidad (4 servicios complejos de media y case-mix mayor de 1,20).
· GRUPO 5: Hospitales de gran peso estructural y mucha actividad. Oferta completa
de servicios. Más de 680 médicos y en torno a 300 MIR. Incluye los grandes
complejos.
Con objeto de ilustrar dicha clasificación, la tabla siguiente describe la distribución de
algunas de estas variables entre los cinco grupos descritos.
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Tabla 6.6 Clasificación Hospitalaria en España (1)
Grupo Descripción CamasAlta
Tecnología Médica (2)
Médicos MIR Complejidad (3)
Media: 148 Media: 1 Media: 86 Media: 4
Serv. Complejos: 0.20 (max 1)
P25: 87 Min: 0 P25: 38 P25: 0P75: 214 Max: 2 P75: 135 P75: 10
Media: 185 Media: 1.27 Media: 98 Media: 10Serv. Complejos: 0.25 (max
2)
P25: 115 Min: 0 P25: 60 P25: 0P75: 231 Max: 8 P75: 124 P75: 16
Media: 488 Media: 4.20 Media: 269 Media: 62Serv. Complejos: 1,54
P25: 365 Min: 1 P25: 216 P25: 30P75: 570 Max: 10 P75: 313 P75: 92
Media: 746 Media: 7.84 Media: 440 Media: 166Serv. Complejos: 3,94
P25: 626 Min: 4 P25: 334 P25: 106
P75: 834 Max: 11 P75: 500 P75: 198
Media: 1226
Media: 13.12 Media: 684 Media: 301
Serv. Complejos: 7
P25: 1015 Min: 7 P25: 522 P25: 231
P75: 1380 Max: 24 P75: 822 P75: 392
GRUPO 6
GRUPO 4
Grupo de grandes
hospitales, algunos de referencia
GRUPO 5
Grandes hospitales,
complejos y hospitales de
referencia
Hospitales no clasificables o que en el momento del análisis no habían sido asignados a ninguno de los grupos anteriores
Case Mix: 0.840
Case Mix: 0.939
Case Mix: 1,015
Case Mix: 1,204
Case Mix: 1,169
GRUPO 1Pequeños hospitales
comarcales
GRUPO 2Hospitales generales básicos
GRUPO 3Hospitales de
área
(1) Datos de 2003.
(2) Incluye: Acelerador de partículas + Angiografía digital + Bomba de cobalto +
Resonancia magnética + Sala de Hemodinámica + TAC.
(3) Case-mix según peso español de los GRD.
Fuente: Adaptado de Ministerio de Sanidad y Política Social (s.f.) e Instituto de Información Sanitaria (2012)
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216
Según Cots et al. (2001), a los GRD se les reprocha que es un sistema de clasificación que
reduce la diferencia en la valoración de las enfermedades, tendiendo a sobrevalorar
aquellos grupos de patologías menos costosas y subvalorar las más costosas. Ésta es una
crítica relacionada con la calidad de la codificación de diagnósticos secundarios. Cuanto
menor es la calidad, menor es la diferenciación con la casuística reflejada por el sistema
GRD. Es así como el propio SCS admite sólo cuatro diagnósticos secundarios como
máximo en el CMBDAH42 y la media no supera los dos diagnósticos secundarios
informados.
El sistema GRD presupone una variabilidad casi inexistente intragrupo y una variabilidad
importante entre grupos. Los GRD con pesos Medicare no explican por sí solos más del
19% de la variabilidad del coste real por paciente observado en dos hospitales catalanes.
Tener en cuenta la existencia de outliers 43 en los costos, la posibilidad de mejorar los
pesos, así como de explotar mejor la información existente en el CMBD, permite llegar a
explicar hasta el 50% de la variabilidad del coste por paciente (Cots, Mercade, Castells y
Salvador, 2004).
La sobrestimación de la casuística, es un tema que se aborda en esta tesis, además, em los
aspectos éticos de este capítulo.
42 El CMBDAH es el resultado de un consenso respecto al menor número de variables a recoger en el alta después de cada episodio de hospitalización, que permite obtener un máximo de aplicaciones clínicas y administrativas. Este acuerdo constituye un estándar internacional que se ha ido generalizando y que actualmente es homologable en los países occidentales. El objetivo fundamental del CMBDAH es disponer de un banco de datos exhaustivo y válido sobre morbididad y actividad hospitalaria, útil para conocer la patología atendida en los centros, la planificación sanitaria, la evaluación de recursos y la compra de servicios. A partir del registro poblacional CMBDAH, se han desarrollado sistemas de información que permiten analizar la casuística y el funcionamiento de la actividad médica de hospitalización. Entre éstos, destacan los sistemas de clasificación de pacientes, que describen los pacientes hospitalizados en grupos homogéneos en términos clínicos y de consumo de recursos, utilizados como soporte a la gestión clínica (García-Altes y Pieró, 2000). 43 Outliers: Son los casos considerados atípicos o fuera de lo normal en cuanto a la estancia hospitalaria esperable para aquella patología. Se determina un límite superior de estancia para cada GRD en un estándar multihospitalario. Los episodios que superen este límite por GRD en el hospital analizado son considerados extremos (3M SIGESA, s.f.).
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217
Cots et al. (2001) hace referencia a los problemas derivados de la aplicación del GOM44
(Valoración por grados de pertenencia) como son:
· Se ha empleado el indicador de estructura para forzar un período transitorio (1997-
2000) haciendo cuadrar el pago a las necesidades históricas de cada hospital,
manipulando el indicador de estructura.
· Los proveedores desconocen cómo se calcula el ponderador basado en el GOM, el
cual se determina mediante un sistema econométrico complejo, por grados (niveles)
de pertenencia a grupos según complejidad estructural; es una evolución complicada
de los análisis de clusters, dado que la pertenencia a uno de los grupos no excluye la
pertenencia a otro grupo.
· el proceso crítico está en el paso de porcentajes de pertenencia a grupos diferentes
con una medida escalar global, donde cada hospital toma un valor que lo relaciona
con el resto de hospitales; no se tiene referencia de cómo se construye un índice
escalar que representa las distancias lineales entre hospitales resultantes de los
porcentajes de pertenencia múltiples.
Cots et al. (2001) plantea en definitiva, que la valoración por grados de pertenencia (GOM)
no se ha utilizado de forma efectiva, no es fácilmente comprensible por los agentes
contratantes y hay lagunas de información y metodológicas que hacen que pierda
credibilidad.
El modelo andaluz ha construido una tabla de conversión de la relación EVA con la
valoración por GRD, por lo que se trata de un sistema de UMP45 refinada por case-mix.
Este recurso mantiene la ventaja de la continuidad en la valoración de la producción
hospitalaria incorporando la valoración del case-mix para el internamiento.
44 GOM: (Modelo de Grados de pertenencia, Grade of Membership Model). 45 El sistema UMP es un sistema de presupuesto global con criterio de asignación prospectivo, donde se reparte de forma muy equilibrada el riesgo entre el proveedor y el financiador y donde se puede incidir, mediante la formulación de incentivos, en el comportamiento de los proveedores.
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218
De acuerdo a lo señalado por Cots et al. (2001), esta aplicación en los primeros años tuvo
resultados óptimos en la que todos los centros aportaron información sobre su case-mix y
su complejidad estructural, para generar los ponderadores de la complejidad de la patología
y estructura para cada hospital.
La utilidad de conocer el case-mix, lo divulga el Ministerio de Servicios Sociales e
Igualdad de España, como parte de la información clave nacional, como lo muestran en su
página web, según la figura 6.4.
Figura 6.4
Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud España, Noviembre 2011
Fuente: Ministerio de Servicios Sociales e Igualdad (2013).
Finalmente Cots, Salvador, Chiarello, Bustins y Castells (2011), al analizar la experiencia
de España en GRD en el marco de que Europa avance hacia la transparencia, la eficiencia y
la calidad en los hospitales, refieren que el uso nacional de todos los pacientes-(AP)-GRD
en España tiene dos propósitos principales: uno es realizar evaluaciones de desempeño y
tener puntos de referencia, y el segundo es que permite el pagos basado en DRG del Fondo
de Cohesión a las Comunidades autónomas (CCAA). El Fondo de Cohesión utiliza AP-
GRD para compensar a las CCAA por la atención brindada dentro de sus hospitales a
pacientes de otras comunidades autónomas. El Fondo de Cohesión se introdujo en 2002
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219
para asegurar la igualdad de acceso a servicios hospitalarios del sector público para toda la
población española. Sin embargo, antes de recibir tratamiento en otra CCAA, los pacientes
deben pedir autorización a su CCAA matriz. El Fondo de Cohesión no compensa a las
CCAA por la atención de emergencia brindada en sus hospitales a pacientes de otras
comunidades autónomas.
Los mismos autores señalan que el índice case-mix (CMI) y la duración de la estancia por
GRD son los indicadores básicos en los cuadros de mando hospitalarios utilizados para las
evaluaciones de desempeño y evaluaciones comparativas. Es así como la gran parte de las
CCAA y el Gobierno nacional entregan a los hospitales retroalimentación en términos
normados de GRD nacionales y regionales de las. Los GRD son popularmente usados para
evaluar la eficiencia y en algunos casos se relaciona con la evaluación de programas
contratados. Sin embargo, los usos más importantes es la evaluación comparativa que
proviene de empresas privadas.
6.5.4. Impacto de los GRD 6.5.4.1. Estancia de Pacientes
Con los Grupos Relacionados de Diagnóstico, se ha reducido la duración de las estancias
hospitalarias de los pacientes. Si bien esa reducción puede tener ventajas, la mayoría de los
estudios sugieren que los pacientes son dados de alta “antes y sin restablecer” lo que
supone una carga adicional para una infraestructura de cuidados a domicilio que muchas
veces no cuenta con recursos suficientes (3M-SIGESA, 1995),
Bodenheimer, (2005) señala que existen varias estrategias propuestas para controlar los
costos de la atención de salud que involucran la gestión y la participación del médico,
manteniendo y mejorando la calidad de la atención. Éstos incluyen programas apuntan a
que el 10% de la población incurre en el 70% de los gastos del cuidado médico, los
programas de administración de la enfermedad para prevenir complicaciones costosas,
esfuerzos para de reducir errores médicos, fortalecimiento de de la atención primaria del
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220
cuidado, herramientas de apoyo de decisión para evitar servicios inadecuados, y mejorar la
tecnología de apoyo. Un ejemplo de la reducción de costos, mejorando la calidad de
atención es la supervisión e intervención de la enfermera en la post hospitalización para los
pacientes con alto riesgo de reingresar por enfermedades crónicas, lo que deriva en la
disminución de los costos. De la misma manera, el fomento y el acceso a la atención
primaria han demostrado reducir la hospitalización manteniendo la calidad. El cuidado
inadecuado y el mal uso de nuevas tecnologías pueden evitarse con la toma de decisiones
compartida entre los médicos y los pacientes cuando estos últimos están bien informados.
Los médicos tienen un papel central en fomentar las estrategias de calidad que pueden
ayudar a retardar el aumento de los gastos derivados de su atención.
El impacto en la reducción de costos, mediante la disminución de las estancias de pacientes,
se demuestra en el estudio realizado por Dahmen y Stausberg (2005), quienes analizan los
sistemas de codificación en GRD alemán (G-DRG) y australiano, para el Cáncer de mama,
con el propósito de comparar y analizar indicadores económicos y demográficos de los
sistemas alemanes y australianos para la patología. Se concluye que en Alemania, las
pacientes con procedimientos importantes tienen mayor edad que las australianas. En
Alemania existe una estadía hospitalaria más larga que en Australia, con diferencias en
costos de un 60%, siendo los costos de pabellones muy similares. La duración de la estadía
hospitalaria en Alemania, era en promedio 6,5 días más de largo que en Australia, siendo
este el objetivo principal para la reducción de costes.
De acuerdo a lo planteado por Bartz (2005), el paradigma del cuidado paciente en el
sistema alemán de la salud ha cambiando. La introducción de los grupos relacionados
diagnósticos en Alemania (G-DRGs), ha generado un pensamiento orientado a los procesos
cada vez más importante. El proceso del tratamiento se ve y se maneja en su totalidad desde
la admisión hasta el alta del paciente. Las interfaces entre departamentos y sectores se
disminuyen. El objetivo principal de la optimización de los procesos es realizar en forma
más eficiente la estadía del paciente, disminuyendo los costos de hospitalización. Dentro
del hospital, el valor de la sala de pabellón quirúrgico es contablemente, el elemento más
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caro siendo un 25 a un 50 % de los costos de un paciente quirúrgico y por ende, es el punto
crítico en el proceso en el cuidado paciente quirúrgico. Por lo tanto, el controlar del proceso
del tratamiento pre operativo está consiguiendo ser más y más importante. La metodología
de la optimización de procesos o rediseño pasa a ser una herramienta muy útil, incluyendo
la redefinición de competencias, las responsabilidades y tareas. La gestión de procesos
favorece la optimización de la cadena de valor de una empresa con respecto a calidad, a
tiempo, a costos y a la satisfacción de cliente. La calidad del proceso se mejora
continuamente usando técnicas de administración de procesos. La ventaja principal de la
gestión de procesos es la orientación constante hacia cliente. La orientación al cliente
significa estar enterados de las necesidades de él en cualquier momento durante la actividad
sanitaria diaria. Este artículo presenta los fundamentos de la teoría de organización del
negocio y precisa su uso potencial en la gestión del Pabellón Quirúrgico, como fuente de
investigación para la optimización del proceso de enfermería teniendo presente la calidad
de atención y el reconocimiento de las necesidades del cliente o paciente.
Al incorporar los GRD a una organización o país determinado, el benchmarking se
convierte en una herramienta fundamental para adaptar el modelo a la macrogestión, meso
o microgestión en distintos países caracterizados por su propia casuística. Es así que en el
estudio de Gong, Duckett, Legge y Pei (2004), demuestran la aplicabilidad del sistema de
clasificación del case-mix australiano en la descripción de la actividad de tres hospitales
chinos. Sin embargo, refieren que el desarrollo de modelos más precisos de costos para su
uso en futuros estudios de este tipo, deben basarse en el análisis de las aquellas categorías
de diagnóstico mayor donde las diferencias en las estructuras de costos pueden requerir
cambios en los algoritmos de agrupación y otras divisiones podría mejorar la predicción.
Los autores concluyen además, que se requiere el desarrollo de mejores herramientas para
medir actividad hospitalaria y la eficiencia para contribuir a una gestión más eficaz de los
hospitales y de la aplicación política en China. El sistema GRD australiano (AR-DRG)
proporcionaría una buena base para el desarrollo de una agrupación china, después de
ajustar valores para la estancia y costos.
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222
Zhao (2011), sugiere que en China debe existir un sistema de pago mixto centrándose en
los GRD junto con otros métodos de pago y que para lograr un funcionamiento eficaz y
debe realizarse un rigurosos diseño e implementación de los sistemas de apoyo. Señala
además, que en el desarrollo del nuevo sistema de pago en el futuro debe estar en la
premisa de garantizar la calidad clínica.
El estandarizar procesos a nivel internacional, en este caso adoptar los GRD como sistema
de financiamiento en diversos sistemas sanitarios mundiales, permite compararse con otros
y crear sistemas de control de costos. Sin duda, también se obtiene mayor información
sanitaria que sería la base para investigaciones futuras internacionales, generando
conocimiento para optimizar la calidad del cuidado, mejorando procesos. Esto permite a los
gestores proponer políticas de cambio en el financiamiento de los sistemas sanitarios de sus
poblaciones nacionales y en el mundo.
6.5.4.2. Codificación
Roger (2003) demuestra que objetivo en la mayoría de los países que ha estudiado, se
refiere a implementar una metodología de financiamiento hospitalario nuevo, basado en
grupos similares de pacientes, mediante la aplicación de un presupuesto global. Para Roger
(2003), el principal resultado de su investigación al analizar el uso del case-mix 25 países es
comprobar la dificultad de hacer comparaciones internacionales principalmente debido a la
ausencia de un sistema de clasificación universal para procedimientos y los sistemas de
clasificación de diagnóstico para agrupar a pacientes, varían también de país en país.
Observó que al comparar prácticas de un hospital y otro, y a los equipos médicos, estos
tienen profundas diferencias en raíces culturales y en la sensibilidad política en la
organización sanitaria para la entrega del cuidado médico. Por ello, propone el desarrollo
de una herramienta apropiada del agrupador del case-mix que incluya la uniformidad de los
códigos de los diagnósticos y procedimientos a nivel internacional, lo que debe convertirse
en una prioridad de la salud pública.
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223
Como ya se ha mencionado, los Grupos Relacionados con el Diagnóstico ha sido eran la
primera herramienta de gestión de salud para agrupar a pacientes en categorías clínicas
significativas con el consumo homogéneo de los recursos. Este concepto innovador emigró
desde los Estados Unidos a varios países de Europa occidental y a Australia primero, a
Europa Oriental, a Asia después y a América Latina.
El estudio de Roger (2003) anticipa la realidad mundial de los GRD, donde cada país ha
debido hacer modificaciones respecto a su casuística, a los procedimientos, a la tecnología
y a su propio sistema de gestión sanitaria, pero esto impide las comparaciones y la
unificación de conceptos para gestionar en forma similar y para aplicar experiencias entre
países.
En el capítulo 7 de esta tesis mencionaremos en profundidad una preocupación expuesta
por algunos autores que es el exceso o sobrecodificación de los GRD. El exceso de
codificación se produce cuando el diagnóstico de un paciente se codifica como más grave o
más severo de lo que realmente es, para que el pago por los servicios realizados por la
organización, sea mayor por parte de los financiadores del sistema de salud. Esta práctica
distorsiona las estadísticas de salud y falsea el sistema de financiación. La causa de ello
puede ser que frente a las restricciones presupuestarias impuestas, los proveedores de
servicios sanitarios pueden verse tentados a codificar mal. En diversos países se aplican
medidas para frenar este fenómeno, estableciendo sistemas de remuneración destinados a
motivar una codificación médicamente adecuada (Mihovilovic y Vallejos, 2005). Sin
embargo, investigadores alemanes constataron que frecuentemente la documentación es
insuficiente para asignar un código de Grupo de diagnóstico (Müller, Burkle, Irps, Roeder y
Prokosch (2002). Peiró (2001) señala que Simborg, definió en el año 1981, los DRG-Creep,
como la práctica ilegítimos que mejoraría la posición relativa de los hospitales: usando
como diagnóstico principal aquel que maximice el reembolso (creeping), seleccionar
diagnósticos bajo criterios dudosos, catalogados como sospecha sin verificarlos, registrar
comorbilidades y antecedentes que no influyen en el proceso actual; también hospitalizar
durante un sólo día procesos ambulatorios o dividir un proceso en varios como altas entre
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224
servicios, reingresando a un paciente que está con permiso de fin de semana. Según Peiró
(2002), esto empeora si no existen indicadores de calidad para los modelos empleados
generando dudas sobre la posición del hospital al momento de hacer comparaciones.
Müller et al. (2002) plantearon que optimizar la calidad de la codificación en Alemania, la
incorporación de ficha médica electrónica juega un papel primordial dado que para la
sobrevivencia económica de los hospitales se requiere certeza y completitud de datos de la
documentación como códigos de diagnóstico y procedimientos para agrupar en el GRD. Es
así como Müller Burkle, Irps, Roeder y Prokosch (2003), insiste en que Alemania
comenzará a utilizar el sistema de pago anticipado, basado en los grupos relacionados de
diagnósticos refinados australianos (AR-DRGs). Es así como los médicos deben citar los
diagnósticos y los procedimientos ellos mismos y que las fichas de pacientes escritos en
forma inexacta o incompletos, pueden dar lugar a un subpago considerable, por lo que,
realzar la conformidad y la capacidad de la codificación de los médicos será un proceso
crucial. Además los autores refieren que la codificación será integrada con la ficha
electrónica del paciente, a través de una interfaz simple, entre la información clínica y la
información administrativa. Además plantearon la existencia de una interfaz entre el
registro clínico electrónico con un portal de GRD, donde los médicos deben recibir apoyo
de un experto en codificación y otra interfaz con las guías clínicas o protocolos. Así con
este método propuesto, el clínico gana el acceso rápido al contexto las pautas clínicas
apropiadas para el tratamiento apropiado de su paciente y pautas administrativas para la
codificación adecuada del diagnóstico y los procedimientos.
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225
Figura 6.5 Escenario global, comunicación entre el Registro Médico Electrónico (RME)
y los diferentes recursos de Internet
Datos
administra-
tivos
Datos
Clínicos
Centro de
Control de
GRD
RME
Internet
Grupo de
Ingenieros
Expertos
codificadores
Guía de norma
Clínica
PORTAL GRD
Pautas de codificación
Pautas clínicas
Fuente: Propia, adaptado de Müller el al. (2003).
Volkmer (2004) analiza qué tipo de infraestructura es necesaria para una conversión exitosa
de los grupos relacionados de diagnóstico sin el especialista, quien refiere que la
introducción de los grupos relacionados de diagnóstico alemanes (G-DRGs), ha planteado
la reflexión el cambio en la documentación clínica en los hospitales alemanes. La
codificación perfecta de un solo caso según el sistema G-DRG y la orientación estratégica
de cada departamento clínico requiere más enseñanza a todos, en la correcta citación y
codificación de diagnósticos y procedimientos. Para ello se requiere de un sistema de
documentación computarizado conciso y transversal al hospital, una alta calificación en
conocimiento médico y codificación específica en cada especialidad y una estructura
claramente definida con cooperación entre las áreas clínicas y la administración del
hospital, referente a cuentas de pacientes, estadías hospitalarias y de requerimientos de las
compañías de seguros.
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226
6.5.4.3. Gestión de Enfermería
Como los servicios de enfermería se facturan a un tipo uniforme y son los más bajos de
cualquier estancia hospitalaria, surgen problemas para determinar el costo de las
intervenciones de enfermería y establecer su relación con los resultados obtenidos en el
paciente. En los pagos de los Grupos de diagnóstico no se hace distinción entre casos de
mucha y poca dependencia y der requerimientos de cuidados de enfermería, aunque se
infiera que los costos hospitalarios son más elevados en situaciones de mayor dependencia.
Los GRD crean un incentivo financiero para que los hospitales eviten a los pacientes muy
dependientes, lo que amenaza la equidad del acceso a los servicios de salud (Horwitz,
2003).
Hellige y Stemmer (2005) describen la manera de integrar una orientación estandarizada
del tratamiento del paciente. La puesta en práctica de los GRD como el sistema del pago
para el trabajo del hospital requiere optimizar los procesos y el uso de recursos mientras
que mantiene la calidad del cuidado. Para alcanzar las metas los hospitales implementan las
pautas o guías clínicas, como lo mencionado por Müller el al. (2003). La estructura
sistemática de estas guías fue desarrollada en el contexto industrial durante los años 50, lo
que derivó en un proceso que comienza y termina en movimiento lineal previamente
planeado. Esta idea generó varios problemas, primero porque las condiciones de la
situación y las necesidades personales del individuo son ignoradas. Ambos aspectos son
relevantes para la calidad del cuidado así como para el cálculo de los gastos. Otro problema
es la indiferencia de la comprensión comunicativa, la base de la disciplina de enfermería.
Esto genera metas contradictorias entre el quehacer, análisis razonado de la enfermera y las
necesidades comunicativas del paciente. Esta situación crea conflicto entre el manejo con
pautas clínicas y las actividades técnicas, que determinan una relación diferente entre la
enfermera y el paciente. El riesgo siguiente es que el paciente sea solamente una parte
marginal del proceso. Si la enfermería se centra en las habilidades técnicas, en el hacer se
corre el riesgo de perder su competencia de cuidado. A pesar de estas discusiones, el uso de
las guías clínicas puede ser bien apoyado, si el sistema permite flexibilidad de manera de
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227
adaptar las guías a cada paciente como ente individual y distintivo del resto. Los pasos del
proceso de la intervención tienen que ser dirigidos por los indicadores de procesos y de
resultados. El arte del oficio de enfermera profesional debe combinar con éxito las guías
clínicas con las necesidades particulares de cada paciente.
Los costos de enfermería son difíciles de cuantificar y la propia profesión no ha llegado
todavía a un consenso sobre la manera de llevar a cabo esta tarea. Sin embargo, la precisión
y la validez de los pagos de los GRD deben basarse en los datos de los costos de
enfermería. Por ello es prioritario que las enfermeras que elaboren un vocabulario para
poder articular mejor el trabajo de la enfermería. La Clasificación internacional para la
práctica de enfermería (ICNP) aporta un lenguaje normalizado de enfermería y se aplica
cada vez más en los planes de prestación de cuidados, en los registros y en las
comunicaciones financieras.
Es causa de gran preocupación el hecho de que en los sistemas de GRD se olvida la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Actualmente, los servicios de
enfermería se tratan superficialmente porque gran parte de los cuidados de enfermería
corresponde a esos dos campos. Las enfermeras seguirán subvaloradas e
infrarrepresentadas si permanecen ausentes de las estructuras y procesos de financiación de
la salud. (Missoni y Solimano, 2010).
Los Grupos de diagnóstico aportan poderosos incentivos para reducir la duración de las
estancias de los pacientes en los hospitales. Ha de prestarse una atención de salud adecuada
en la comunidad y a domicilio y ha de contarse con sistemas de referencia eficaces, todo lo
cual depende mucho de unas enfermeras cualificadas. (3M SIGESA, s.f.).
En el Forum del Consejo Internacional de Enfermeras, en Oslo Julio 2003, se plantea que
los países tienen variadas experiencias con el uso de GRDs, pero la posición general ha sido
difícil para llegar a saber los costos del oficio de la enfermera. También se señala que es
problemático aplicar costos GRD a los grupos de enfermos crónicos y a las enfermedades
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228
psiquiátricas. Varias asociaciones de Enfermeras dan la misma importancia para la atención
primaria como la que se hacen el servicio médico especialista (hospitales). Los esfuerzos
también se están haciendo para producir buenos métodos que consideren diferencias
geográficas y de la población. El financiamiento del servicio médico también varía de país
a país, un factor de la importancia para el uso de GRDs (CIE, 2003).
En la misma reunión, se mencionó que Nueva Zelanda planteó algunos puntos de vista en
relación a los GRD. El financiamiento basado en GRD puede obscurecer el proceso de
financiamiento a las enfermeras y otros clínicos y éste puede conducir a la asignación de
recursos inadecuada, por la existencia de un incentivo financiero para los proveedores a
optimizar el valor del GRDs asignado a los pacientes tratados. Si los proveedores pueden
codificar a grupos más costosos de los que ellos trataron realmente, estarán financieramente
en ventaja. Esto puede obscurecer la naturaleza verdadera de la mezcla paciente a las
enfermeras si están utilizando GRD como la base de revisión paciente. Esto también puede
crear presiones en enfermeras de alterar su práctica al generar una codificación óptima para
la institución y modificar el cuidado de enfermería al no otorgar el beneficio que el paciente
requiere.
Canadá precisó que el uso de GRDs es la base para financiar servicios de salud, y por lo
tanto los de enfermería, y que es posible extenderlos a otro tipo de servicios. Las
enfermeras deben centrar su atención en metodologías de financiamiento basadas en GRD y
para aumentar su uso diversos procesos. Es crítico que cualquier metodología de
financiamiento refleje adecuadamente la buena práctica de enfermería (CIE, 2003).
En Suecia, los GRDs se utilizan para cuantificar el cuidado del hospital para los propósitos
del pago, sin embargo el pago varía en diversos Consejos de la región. Suecia no tiene un
sistema común del pago para todos los Consejos, por lo tanto existen variaciones. Son
principalmente los Consejos de Condado los encargados de comprar y vender donde el
sistema que se concentra en GRDs, afecta directamente los presupuestos del hospital, por lo
que el sistema funciona incorrectamente debido a que el pago de GRD es regulado para
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229
arriba o para abajo dependiendo del estado de las finanzas fiscales del Consejo de la región
(CIE, 2003).
Para las enfermeras, el sistema de GRD no es óptimo, ya que sólo incluye cuidados de
enfermería en términos de variables muy generales. Además, los GRD sirven para pacientes
con patología y no para pacientes sanos, para aplicar medidas preventivas. Esto no apoya a
las enfermeras en su quehacer profesional. El servicio sueco del cuidado en salud es
llamado hälso- och sjukvården, concentrado en la enfermedad, o preocupado por el
enfermo “sjukvård” más que cuidar la salud “hälsovård” (CIE, 2003).
En Febrero de 2003, la Organización de Enfermeras Danesas (DNO) y el National Board of
Health en Dinamarca, se reunió para analizar la descripción de los costos de Enfermería en
relación al sistema de GRD. El propósito es la descripción del costo o el costo clave que
estará disponible a finales de 2004. En cooperación con los hospitales daneses, National
Board of Health trabajó en la preparación de la base de datos de costos relacionados con el
paciente con el fin de calcular pesos de GRD. Esta organización tiene como objetivo
mejorar la asignación de los costos de Enfermería. A pesar de una cierta crítica del sistema
GRD, el DNO encuentra positivo que las autoridades centrales estén interesadas en la
descripción del quehacer de Enfermería y su valor-fijo (CIE, 2003).
Por su naturaleza los GRDs no reflejan necesariamente los costos de proporcionar un
cuidado de enfermería apropiado de una manera válida y confiable. Una dificultad
fundamental es esa asignación de costos de enfermería a los pacientes que han sido
problemáticos. Las enfermeras no han llegado a un consenso de cómo se puede hacer lo
mejor posible. La validez de que los GRDs sean predictores exactos de los costos de
enfermería ha desafiado la capacidad de los estadísticos que construyen GRDs para
alcanzar una asignación de costos consistentes para estas profesionales en su análisis de
datos y agrupar estos costos de acuerdo a la anatomía (sistemas y órganos) de manera
confiable. Este problema no invalida el uso de GRDs sino que significa que hay una
necesidad que se evalúe continuamente la legitimidad de su uso (González y Maciá, 2011).
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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230
El gremio de enfermeras españolas ha planteado el definir el proceso de valoración de
necesidades. Señalan que este proceso es esencial en la puerta de entrada del usuario al
sistema, pues para medir el nivel de dependencia del usuario, se requiere conocer la
capacidad funcional para realizar las actividades básicas de la vida diaria, aspectos muy
vinculados con la enfermería. En este contexto socio-sanitario, se necesitan sistemas de
información específicos no centrados en las enfermedades, como los Grupos Relacionados
con el Diagnóstico (GRD) usados en los hospitales, que sólo explican el 12% del consumo
de recursos de estos clientes. Sólo se tiene una información puntual donde el curar tiene
más importancia que el cuidado, y donde el factor dependencia no se considera. El Resident
Assesment Instrument (RAI), incorpora información vital para la gestión y planificación de
cuidados del usuario que precisa cuidados de larga duración. Este instrumento, que es
interdisciplinario, a su juicio proporciona, los datos necesarios para dispensar una adecuada
planificación y gestión del usuario de cuidados prolongados. Se señala que la enfermería
debe liderar el manejo de este instrumento, en el seno de un equipo interdisciplinario. Un
instrumento de este tipo permite la gestión de casos, y por tanto la asignación adecuada de
recursos (GEESER, 2012).
6.5.4.4. Ética y GRD
En el artículo de Lenk, Biller-Andorno, Alt-Epping, Anders y Wiesemann (2005), señalan
el cambio ocurrido en el año 2003 en el sector hospitalizado del sistema público de salud
alemán, respecto al sistema de reembolso, pasando de una metodología de tarifa básica
diaria de servicios médicos a un reembolso de acuerdo con los grupos relacionados
diagnósticos (GRDs). Esto produjo un cambio del paradigma en la asignación de servicios
médicos: desde de la disposición uniforme de la asistencia médica a través de los
municipios de todo el país hacia una concentración en centros médicos especializados con
implicaciones éticas inciertas. El objetivo era disminuir los costos en el área el
hospitalizado, y por otra parte, es cuestionable, si disminuir los costos permite un
tratamiento adecuado del paciente crónico con múltiples comorbilidades. Mencionan
además, que en el mercado de la salud, este sistema de gestión basado en los GRD cuenta
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231
con estos dos tipos de paciente, aquel paciente crónico dependiente del sistema y aquel
paciente activo, autónomo, que decide, que es capaz de usar la información adicional de los
informes previstos de la calidad, para obtener los mejores servicios médicos posibles. Pero
el nuevo sistema podría crear una desventaja para los grupos de pacientes menos
informados, especialmente los que no tienen acceso fácil a tal información.
Leu (2012) analiza los GRD en Suiza, en los aspectos jurídicos y la percepción de los
expertos y gerentes de hospitales. Refiere que con la introducción al sistema hospitalario
suizo de una nueva financiación - el DRG suizo - en 2012 los hospitales son reembolsados
por caso, y no por día de hospitalización. En este documento hace un análisis teórico legal y
una parte empírica. La parte empírica investiga el impacto de la legislación suiza e
internacional en la práctica. En el análisis de aspectos jurídicos investiga el impacto de los
GRD como una forma de racionamiento y el riesgo de discriminación. Los GRD pasan a
reembolsar a los hospitales por caso, y no por día de hospitalización, por lo que los
hospitales se beneficiarán de un número de casos de pacientes que tienen menos que la
estadía promedio de hospitalización para un determinado GRD. Esto puede conducir a
formas de la transferencia de costos, incluyendo a lo que se llama "salidas sangrientas". Leu
(2012), refiere que desde un punto de vista legal de racionamiento es un problema debido a
que interfiere con los derechos fundamentales de las personas. Ley federal suiza no
contiene un derecho a la salud, el derecho fundamental a ser objeto de discriminación está
fuertemente protegido en la Constitución suiza, así como en la jurisprudencia y otras
disposiciones legales. Una consecuencia casi inevitable del reembolso hospitalario basado
en GRD, es que los hospitales tengan la intención de minimizar el riesgo de tener outliers
(pacientes que permanecen más tiempo o requieren un tratamiento más costoso que el
promedio por GRD).
Wild, Pfister, y Biller-Andorno (2012) concluyen en su estudio que la investigación ética
en los GRD no es una tarea trivial y muchas preguntas siguen sin respuesta posible. La
viabilidad económica será una de los principales retos de futuro para cualquier sistema de
atención de la salud en el mundo y al mismo tiempo el suministro de una óptima atención
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232
médica y de enfermería según las necesidades individuales de los pacientes. La
introducción de los GRDs pueden tener profundos efectos éticos sobre el cuidado de la
salud en un macro, meso y micronivel de un sistema de atención de salud. Es necesario
contar con una evaluación ética sistemática que cumpla con los requisitos como los
dispuestos en Alemania, referentes a calidad del cuidado, condiciones de trabajo de quienes
tienen a cargo el cuidado de la salud y el acceso a los servicios de salud.
Tabla 6.7
Marco para la investigación ética en los GRD con preguntas ejemplares en Suiza
Descriptivo Normativa Metodológico
Macro nivel (Sistema de atención de salud,
efectos en la población)
¿Quiénes son los grupos de población vulnerables que
necesitan una atención especial?
¿Qué ventajas y desventajas hay entre la rentabilidad,calidad y equidad son aceptables en el
Sistema suizo de atención médica?
¿Cómo puede medir los efectos en el acceso a la atención
sanitaria?
Meso nivel (Hospital organización, gestión)
¿Están las guías y plazos institucionales que establezcan la manera de construir relaciones y que las intervenciones médicas necesarias, se puedan realizar?
¿Cómo se define la equidad en el hospital para una mejor gestión?
¿Puede ser éticamente relevante tener herramientas implementadas
para el control de calidad de rutina en los hospitales?
Micro nivel (Encuentro clínico del paciente con trabajador de la salud)
¿Qué ideas de buena atención tienen los pacientes respecto al
quehacer de médicos y enfermeras, con respecto a
calidad del cuidado y generarán los GRD conflictos con sus
ideales profesionales?
¿Qué papel juegan los profesionales de la salud en la
contención de costos?
¿Puede haber evidencia significativa del campo diverso y
heterogéneo de los cuidados otorgados a los pacientes?
Fuente: Propia, basada en Wild, Pfister, y Biller-Andorno, (2012).
De esta manera, la investigación ética debe contribuir a las cuestiones fundamentales,
incluyendo los objetivos generales de un sistema de atención de la salud, cómo se puede
trabajar a la luz de los crecientes costos de la atención de salud, derivando en un buen
cuidado. Estas preguntas son esenciales para el desarrollo futuro de los sistemas de atención
de salud y en última instancia afectar a cada persona. La investigación ética en los GRD
tanto, no debe entenderse como un buen hacer, sino que es un elemento complejo y esencial
para la evaluación de la introducción de instrumentos de contención de costos (Wild, Pfister
y Biller-Andorno, 2012).
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233
6.6. Desarrollo de los IR-GRD en Chile
Los “All Patient” GRDs (AP-GRDs), son una ampliación de los GRDs básicos, que
permiten describir a grupos de pacientes más amplios que los incluidos en Medicare, como
serían por ejemplo, los pacientes pediátricos. Es así como empezaron a aplicarse en el
estado de Nueva York el 1 de Enero de 1988. A partir de su primera versión inicial, AP-
GRDs se ha ido actualizando anualmente (3M, 2010).
En el ámbito internacional, es posible reconocer que los países requieren sistemas que les
permita:
· Clasificar de pacientes que capture características estándar para el país
· Compararse con otro país
· Fomentar la prestación de la atención en forma ambulatoria, siempre que sea
médicamente adecuado
· La necesidad de ajustar las diferencias en la gravedad de la enfermedad del paciente
Los IR-GRDs tienen sus orígenes en los CMS-APCs de los Center for Medicare and
Medicaid Services americanos que fueron diseñados para clasificar los servicios
ambulatorios de los pacientes mayores de 65 años en el programa MEDICARE y la de los
servicios ambulatorios a los indigentes del programa MEDICAID. Los CMS-APCs
utilizaban como fuente de datos la CIE, el CIE-9-MC para los diagnósticos y para los
procedimientos el CPT-4. Estos CMS-APCs no incluían honorarios médicos en su
codificación (3M, 2010).
Posteriormente surgieron los APGs, diseñados para la clasificación de los servicios
ambulatorios de toda la población, en base a ajustes de riesgos por isoconsumo de recursos.
En su versión 2.0 se usó en algunos Estados de EEUU y en Sudáfrica. La última versión fue
de 1998 y también utilizaba el CIE-9-MC y el CPT-4. Tampoco incluía honorarios médicos
(3M, 2010).
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234
Los IR-GRDs en su versión 2.0 nacen de la convergencia de la evolución de los sistemas de
pacientes ambulatorios AVG-APG-APC y de la evolución de los sistemas de
hospitalización CMS/HCFA/ AP-GRD/ APR-GRD/ IR-GRD.
En la figura 6.7 se puede ver, en esquema, la interrelación y evolución de los GRDs.
Figura 6.6
Interrelación y evolución de los GRDs
Fuente: Cabo (2011).
Los IR-GRDs nacen a nivel teórico desarrollados por 3M en el 2001 para su uso a nivel
ambulatorio incluyendo ya los honorarios médicos, desarrollando un modelo práctico en el
2002 en su versión 2.0, que en octubre del 2003 empieza a procesar datos de diferentes
países (3M, 2010).
Los IR-GRDs son un sistema de clasificación de pacientes que contempla toda la actividad
desarrollada a nivel de un gran centro hospitalario tanto la hospitalización como la
actividad ambulatoria, es decir, contempla los procesos de hospitalización, los
procedimientos ambulatorios como la cirugía mayor y menor ambulatoria, las urgencias no
hospitalizadas, las consultas externas por especialidades y las pruebas complementarias
como laboratorio y radiología, entre otros (3M, 2010).
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235
Los IR-GRDs permiten su utilización con diferentes sistemas de codificación: tanto el CIE-
9-MC, como el CIE-10, como el CPT-4. Los IR-GRDs tienen una estructura
automodelable, es decir, adaptable a las necesidades propias del país que lo utilice como
pueden ser los códigos y grupos de procedimiento y criterios demográficos particulares
(3M, 2010).
Los IR-GRDs potencian las técnicas de benchmarking, la comparabilidad de datos entre
diferentes países. Incluyen dentro de los costos los honorarios médicos y son un sistema de
ajustes de riesgos por isoconsumo de recursos sanitarios válido en gestión sanitaria tanto
para análisis de la casuística, del case-mix hospitalario, como para análisis de costos,
análisis clínico-financiero y de gestión de recursos que engloba la información global de
todos los pacientes hospitalarios; los pacientes con procedimientos hospitalizados; los
pacientes con procedimientos significativos potencialmente ambulatorios, con estancia cero
o de un día; todas las urgencias no hospitalizadas; las consultas médicas diagnósticas, las
pruebas y procedimientos diagnósticos ambulatorios; los procesos de rehabilitación; la
quimioterapia y la radioterapia, como lo muestra la figura 6.8 ( Instituto de Información
Sanitaria, 2009).
Figura 6.7
Sistemas de medición del producto asistencial, clasificación de pacientes
Hemodiálisis (HD), Consultas externas hospitalarias (CCEE), Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA),
Diagnostic Cost Groups (DCG), Ambulatory Clinical Groups (ACG), Clinical Risk Groups (CRG),
Hospitalización Ambulatoria Domiciliaria (HAD), Ambulatory Visit Group (AVG), Diagnosis Clusters (DC)
Fuente: Instituto de Información Sanitaria (2009).
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236
En octubre de 2003, se realiza el procesamiento de datos en Estados Unidos (datos
procedentes de diferentes países). A lo largo del primer semestre de 2004, se encuentra
preparada la versión final de agrupador (SIGESA, 2010).
Como se ha mencionado en el apartado 1.3 Hipótesis y en el 2.2.6, Determinación del panel
de expertos en la investigación, la implementación de los GRD en Chile deriva del proyecto
FONDEF, código DO111058, desarrollado entre los años 2002-2004.
En el año 2005, mediante Resolución Exenta Nº 2100 31/08/2005, se crea la Unidad de
Análisis Clínico, del Hospital Salvador, dependiente de la Subdirección Médica, formada
por integrantes que participaron en el Proyecto FONDEF. Por otra parte, la Unidad de GRD
del Hospital Barros Luco, también participante en el proyecto, pasa a formar parte de la
Subdirección Administrativa.
En el año 2008, se presenta, por parte del equipo experto de la Pontificia Universidad
Católica de Chile, una propuesta al Ministerio de Salud de Chile, para contar con un
sistema de información que permita integrar los datos demográficos, clínicos, financieros y
operacionales de los usuarios del sistema asegurando la calidad, integridad, oportunidad y
precisión se ha transformado en una necesidad crítica (Camus, 2008). En aquel documento
se especifica que uno de los factores críticos de éxito es el “Personal”, donde se requiere
identificar claramente los perfiles de los roles requeridos, las capacidades actuales de
quiénes ocuparán esos roles, las necesidades de capacitación, la estructuración del equipo
durante el proyecto y, al estar el área en operación, las medidas necesarias para producir la
adaptación del personal a sus nuevas labores, y rendimientos requeridos. Se señala además,
que un aspecto clave es la capacitación en la captura, procesamiento y análisis de este
sistema de clasificación, con la meta de obtener las competencias técnicas y rendimiento
esperado. Se complementa el documento consignando que también es necesario identificar
a las personas y roles que, sin ser parte de esta área, verán afectado su trabajo, como los
usuarios finales de los indicadores, que también deben ser capacitados respecto de la
información obtenida de los GRDs y a entender las eventuales limitaciones de los
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Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
237
resultados obtenidos, de acuerdo a la calidad de los datos disponibles en la organización.
(Camus, 2008).
Es así, como en el año 2009, se inicia el proceso de concurso de “Servicios de Provisión,
Instalación y Capacitación de un Software que permita hacer la agrupación y análisis de la
composición de egresos hospitalarios, aplicando el Sistema de Clasificación de Grupos
Relacionados por el Diagnóstico (GRD) o sistemas afines”, de acuerdo a bases de licitación
pública adjunta y aprobadas por Resolución exenta N° 644 de fecha 09 de septiembre de
2009.
Posteriormente se crean las Unidades de Análisis y Registros Clínicos – GRD, mediante
Resoluciones Exentas en cada hospital público, de acuerdo al cronograma del
Departamento de Desarrollo Estratégico del Gabinete del Ministerio Salud Chileno,
considerando el Decreto con Fuerza de Ley (D.F.L.) N°1 del año 2005 y las disposiciones
del Decreto Supremo N° 38, del año 2005 del Ministerio de Salud.
La formación de cada una de las Unidades, en una primera instancia es formada por
funcionarios de cada institución, llamados a concurso de cada Dirección de los Hospitales.
Posteriormente cada Servicio de Salud, mediante la Subdirección de Recursos Humanos,
con la Unidad de Reclutamiento y Selección, hacen llamado a concurso público a ocupar
cargos para ser parte de estas Unidades de Análisis de Registros Clínicos-GRD. Algunos
ejemplos se presentan a continuación:
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238
Uno de los llamados a concurso del año 2012, para el Hospital de Nueva Imperial, en la IX
Región del país destaca:
Fuente: Servicio de Salud Araucanía Sur. (2012).
Posteriormente, el mismo Servicio de Salud publica el siguiente requerimiento:
Fuente: Servicio de Salud Araucanía Sur. (2013).
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Otro ejemplo es llamado a concurso del Hospital de Angol, también parte del Servicio de
Salud Araucanía que especifica, para el Profesional Especialista en documentación clínica
(GRD):
Fuente: Hospital de Angol (2013).
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Recientemente, el Hospital Claudio Vicuña de San Antonio, publica el llamado a concurso
para el cargo: Encargada o encargado de Unidad Análisis de Registros Clínicos-GRD,
cuyos requisitos son:
Fuente: Servicio de Salud Valparaíso San Antonio. (2013).
El ejemplo del Hospital de Talagante señala:
Hospital de Talagante
Tecnólogo Biomédico para GRD
Cargo: Especialista en documentación Clínica
Calidad: Contrata
Grado: 13º E.U.S.
Horario: Jornada diurna
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Objetivo del cargo: Extracción del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de la
Ficha Clínica e ingreso al software CMBD Coder, debiendo comprender al máximo la
descripción clínica - patológica de los registros médicos y de enfermería, su análisis,
interpretación y digitación al sistema.
Requisitos educacionales: Título profesional de Tecnólogo Biomédico.
Experiencia: Deseable experiencia de a lo menos 2 años en establecimientos de la
administración pública.
Capacidades técnicas: Manejo computacional en ambiente Windows nivel usuario o
intermedio, capacitación para el desarrollo de competencias en la captura, Procesamiento y
Codificación de la casuística Hospitalaria utilizando sistema IR-GRD.
Requisitos Personales: Profesional dinámico y motivado por el logro de objetivos,
capacidad de análisis y resolución de contingencias, capacidad de planificación y control de
resultados, Probidad y transparencia, comunicación efectiva, capacidad de trabajo en
equipo y bajo presión.
Requisitos Físicos: Salud compatible con el cargo.
Funciones Generales:
· Extracción de los datos que corresponden al CMBD: datos demográficos, clínicos y
epidemiológicos desde las Fichas Clínicas de todos los egresos hospitalarios.
· Clasificación de Diagnóstico y Procedimiento principal de cada egreso analizado.
· Codificación del CMBD obtenidos de cada paciente al sistema informático versión
IR-GRD 2.0, ajustado a cálculo de rendimiento y control de producción.
· Colaboración con la capacitación de nuevos profesionales en el sistema GRD.
· Realizar trabajos, estudios, en el ámbito de la codificación del Sistema GRD, o en el
ámbito de interés de la Unidad.
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· Participación activa en las reuniones clínicas de las Unidades de codificación
(GRD) de la Región Metropolitana y a nivel nacional.
Los interesados enviar CV al correo electrónico registrado. correo:
[email protected] .Lugar, Talagante. Sueldo, $ 991.000 bruto.
Fuente: Hospital de Talagante. (2013).
Los ejemplos anteriores, muestran la diversidad de competencias, solicitadas por los
distintos Departamentos de Recursos Humanos, de los Servicios de Salud. Cada Servicio de
Salud cuenta con un equipo encargado del reclutamiento y selección de los postulantes a
cada cargo, señalando en varios de ellos, quienes serán los sujetos que toman la decisión de
elección del postulante óptimo de acuerdo al perfil de cargo.
6.6.1. Características del sistema: aportaciones del IR-GRD que lo diferencian del AP-GRD
· I (Internacional): creado sobre bases de datos internacionales.
· R (Refinados): Incluye 3 niveles de gravedad, para cada GRD.
· Cubre toda la actividad del hospital (hospitalización + ambulatoria): El objetivo del
IRGRD 2.x es desarrollar un sistema de clasificación de pacientes, capaz de agrupar
los pacientes de un hospital (hospitalizados y ambulatorios). Incluye:
Hospitalización, hospital de día, cirugía ambulatoria, rehabilitación, quimioterapia y
radioterapia.
· Permite su utilización con diferentes sistemas de codificación: CIE9-MC, CIE10,
CPT-4, etc.
· Posee una estructura automodulable, adaptable a las necesidades propias del país: en
lo que se refiere a Códigos de procedimiento (y grupos), estancia, criterios
demográficos particulares, etc.
· Incluye los honorarios de los médicos.
· La variable inicial de clasificación del IR-GRD es el procedimiento. ¿Qué pasa con
los pacientes con dos o más procedimientos? El procedimiento clasificado en la
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243
categoría de mayor consumo de recursos, es el que determina la asignación del
GRD. En un mismo episodio o visita, si hay más de un procedimiento clasificado en
la categoría de mayor consumo de recursos, el procedimiento que esté más
relacionado con el Diagnóstico Principal, se utiliza para la asignación del GRD.
· Cambio en la numeración del GRD: el IR-GRD tiene 6 dígitos, con significado en sí
mismo, cada uno de ellos:
o Dígitos 1-2: Categorías Diagnósticas Mayores (CDM). Con el nuevo
sistema, se produce una reasignación de las CDM, pasando de las 25
actuales a 23.
o Dígito 3: Tipo GRD (3º DÍGITO).
o Dígitos 4-5: GRD.
o Dígito 6: Nivel de “Gravedad”.
Figura 6.8
Estructura del IR-GRD
Fuente: SIGESA (2010).
Detalle de las modificaciones
Dígitos 1-2: CAMBIOS PRODUCIDOS EN LAS CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS
MAYORES:
Con el nuevo sistema, se produce una reasignación de las CDM, pasando de las 25 actuales
a 23. Son eliminadas las siguientes CDM:
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244
· CDM 22 (Quemaduras): Los GRDs asignados a la Categoría de “Quemados” han
sido añadidos a la CDM 21. (Lesiones, envenenamientos y efectos tóxicos de
fármacos)
· CDM 24 (Infecciones VIH): Las infecciones VIH han sido añadidas a la CDM 18
(Enfermedades infecciosas y parasitarias, sistémicas o no localizadas)
· CDM 25 (Trauma múltiple significativo): Los diagnósticos y procedimientos fueron
ya asignados en otras CDMs.
Otros cambios significativos se producen en la CDM 14, que es renombrada como “Parto”.
Sólo incluye partos actuales, es decir, casos como, preparto, postparto, abortos y embarazos
ectópicos. Por ejemplo, para CDM tipo 6 (Parto en Hospitalización) y tipo 7 (Parto en
Ambulatorio), que identifican a las madres que dan a luz durante el ingreso o la visita, con
el nuevo sistema, ambos tipos son asignados a la CDM 14.
La CDM 15, para Recién nacidos y Neonatos, se considera una Categoría independiente. Es
decir, para CDM, tipo 8 (GRDs de Recién Nacido Hospitalización) y tipo 9 (Recién Nacido
Ambulatorio), que identifica a los pacientes nacidos durante la admisión o visita, o tratados
en los primeros siete días de vida, son asignados a la CDM 15.
La CDM 22, es ahora la antigua CDM 23 (Otros Factores que Influyen en el Estado de
Salud y Otras causas de atención Sanitaria).
Pertenecen sólo a la CDM 23 (Visitas Médicas Ambulatorias):
· Grupos de diagnósticos médicos agudos específicos
· Visitas de ciertos códigos V con procedimiento clase D
· Visitas Obstétricas
· Abuso de sustancias (drogas / fármacos)
· Visitas Dentales
· Salud Mental
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245
· Otros diagnósticos, clasificados como agudos mayores y menores, o crónicos
mayores y menores
Dígito 3: TIPO GRD Tipos de procedimiento
Todos los procedimientos son asignados a una de estas 5 categorías:
a. Sólo Hospitalización: lobectomía de cerebro, Bypass coronario.
b. Procedimientos Mayores: hospitalización o ambulatorio. Reparación hernia inguinal,
escisión de lesión del cráneo.
c. Procedimientos ambulatorios significativos: electroencefalograma, endoscopia
gastrointestinal.
d. Procedimientos incidentales: radiografía de tórax, electrocardiograma, punción venosa,
otoscopia, etc.
e. No considerados en la lógica del sistema: punción venosa, otoscopia.
Los códigos de procedimiento del tipo A y B son asignados a un sólo GRD de
hospitalización. Para el caso de los códigos de procedimiento del tipo B y C son asignados
a un sólo GRD ambulatorio. Los procedimientos del tipo B aparecen en ambas categorías
(GRDs de hospitalización y GRDs ambulatorios). De esta forma, el GRD es asignado a la
CDM más apropiada.
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246
Tabla 6.8 Tipo de IR-GRD
Tipo de IR-GRD
Fuente: 3M (2010).
Dígitos 4-5: GRD: Se asignan números correlativos desde 1-99.
Dígito 6: NIVEL DE “GRAVEDAD”
Cada IR-GRD de hospitalización se desglosa en tres niveles de gravedad de la enfermedad,
de 1 a 3, en base a los diagnósticos secundarios.
A los IR-GRD ambulatorios se les asigna siempre un nivel de gravedad de la enfermedad
“0”.
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247
Número de IR-DRGs
Existen 1.074 IR-DRGs (incluyendo el desglose por los 3 niveles de gravedad de los IR-
GRD de hospitalización).
Tabla 6.9 Cantidad de IR-GRD
Hospitalizado Ambulatorio Básicos 108 237
Con niveles de severidad
324
Básicos 154 51135
(opcional)
Procedimientos
Médicos Con niveles de
severidad462
Fuente: 3M (2010).
1,074 IR-DRGs excluyendo la severidad en Visitas Médicas Ambulatorias.
1,158 IR-DRGs incluyendo la severidad en Visitas Médicas Ambulatorias.
Cada país tiene su propia realidad epidemiológica, por lo que es natural que existan
adaptaciones locales en diferentes países (Reino Unido, Australia, Alemania, entre otros).
También en Estados Unidos no se puede hablar de un sistema, sino que de una familia de
sistemas ya que, como inicialmente fue desarrollado para el Medicare (pacientes adultos
mayores), al hacerlo extensivo a todos los pacientes requirió ajustes especiales. Igualmente,
en la práctica se detectó un problema clínico con ellos porque no abordaban la severidad de
las co-morbilidades (no es lo mismo un paciente que ingresa con una co-morbilidad de
reciente diagnóstico, intermedia o terminal). Esto hizo que fueran redefinidos y aparecieron
los “GRD REFINADOS”, que es la versión que se ha implementado en nuestro país y que
funciona con cualquier tipo de sistema de clasificación de enfermedades. Los demás
sistemas usan CIE 9 y el Ministerio de Salud chileno se basa en CIE 10. (Clínicas de Chile,
2010).
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Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
248
Un segundo atributo importante de los GRD REFINADOS es que permite clasificar no sólo
pacientes hospitalizados, sino que también pacientes ambulatorios de urgencia y de
atención primaria, pero con la limitante que el paciente debe haber recibido un
procedimiento de cierta envergadura, si no queda asignado a una categoría muy general que
no permite mayores análisis. Esto es porque los GRD refinados hacen un giro respecto a los
GRD tradicionales en que lo que comandaba la clasificación era el diagnóstico principal, en
esta versión refinada son los procedimientos (Clínicas de Chile, 2010).
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249
PARTE II
APORTACIONES
Capítulo 7. Gestionar Hospitales Mediante Grupos Relacionados de
Diagnóstico: ¿Existen errores en su generación?
7.1. Introducción
En los sistemas de salud del entorno de la Unión Europea, el incremento de las prestaciones
asistenciales y del gasto sanitario a partir de la década de los 80 del pasado siglo, orienta a
los responsables de gestión, a buscar nuevos modelos contables e iniciar una actualización
de los sistemas financieros que permitan planificar adecuadamente los recursos destinados
a cubrir prestaciones. Los hospitales, comienzan a considerarse empresas donde términos
como gestión, asignación presupuestaria, recursos, personas, innovación, resultados y
calidad se incorporan a su cultura interna. Tal vez, el aspecto más difícil de las reformas en
gestión hospitalaria sea la definición del servicio prestado y su cuantificación, ya que cada
persona hospitalizada es individual en sus problemas convirtiendo los hospitales en
empresas multiservicio. Gestionar combinando personas, problemas de salud y costos
requiere un esfuerzo importante de definición de productos o servicios hospitalarios, que
permita aproximar recursos destinados a calidad asistencial. Para imputar costos a cada
servicio o producto se recurre a los SCP que comenzaron a utilizarse en Estados Unidos en
1950 (Soler et al., 2010).
El clasificador de productos hospitalarios seleccionado en España y en de la Unión Europea
es el modelo de pago prospectivo GRD (Diagnosis Related Groups), como ya hemos
mencionado , construido en la Universidad de Yale por Fetter y Thompson a finales de los
años sesenta. El modelo de GRD agrupa los productos hospitalarios según las
enfermedades y el consumo de recursos. El resultado final para imputar costos se centra en
la estancia hospitalaria. El agrupador GDR incorpora un estimador de costo para cada tipo
de paciente, mezcla el consumo de recursos con el diagnóstico principal y secundario de
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250
acuerdo a la clasificación internacional de enfermedades (CIE-9 y/o CIE-10), resultando un
"case-mix" (mezcla de casos), donde se determina la complejidad de los pacientes
atendidos en los hospitales respecto al consumo de recursos. En los hospitales, cada
paciente es un caso y el curso de su enfermedad, un episodio asistencial, que comienza al
ingreso, finaliza al alta y en muchos casos continúa en otros niveles de atención. Durante el
proceso asistencial, se realizan procedimientos, se generan productos y se consumen
recursos intermedios y finales; y tangibles e intangibles (Soler et al., 2010).
La importancia de la clasificación de los GRD reside en que a cada uno puede asignársele
un consumo de recursos proporcional a la complejidad técnica que ha requerido el
diagnóstico y tratamiento y que dicho consumo puede ser expresado en términos de un
coeficiente específico para cada GRD, denominado peso relativo (PR) (Rangachari, 2007).
Es así como a todos los pacientes en el mismo grupo se les asigna el mismo índice
numérico del costo relativo, conocido como un peso de costos, agrupando a los pacientes
homogéneos en términos clínicos y de consumo de recursos (Sutherland et al., 2010,
Rangachari, 2007). El valor del peso representa el costo relativo promedio de pacientes en
el grupo de la casuística. En algunos países, el peso de costo se multiplica por un monto en
dólares constantes para determinar el monto de pago asociados a la hospitalización
(Sutherland et al., 2010).
Los valores de los costos de los pesos tienen consecuencias importantes, como el
correspondiente monto de pago que representan una fuente vital de ingresos para hospitales
de muchos países. La evidencia ha demostrado que los comportamientos del hospital
responden a los incentivos financieros señalados por el costo de los pesos (Sutherland et al,
2010).
Toda la actividad que se realiza en el interior de los hospitales se encuentra condicionada
por las características de los enfermos atendidos: edad, diagnóstico y tratamiento, entre
otras. Medir dicha actividad ha sido una de las tareas más complejas para los gestores de
salud, epidemiólogos clínicos y estadísticos, de tal forma que a lo largo de los años, han
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251
sido muchos los indicadores creados para dicho fin, siendo los grupos de diagnósticos
relacionados (GDR), los que otorgan en la actualidad mayor confiabilidad (Salinas et al,
2005).
El punto de partida del proceso de obtención de los GRD es la historia clínica y el CMDB
(Paolillo et al, 2008). El Conjunto Mínimo de Datos al alta hospitalaria responde a una idea
de consenso sobre qué datos básicos, a recoger de forma sistemática en el proceso
asistencial del paciente, serían de utilidad para clínicos, gestores, planificadores,
epidemiólogos. La exhaustividad y la homogeneidad son dos requisitos básicos del registro
del CMBD. El papel del médico en la calidad de este documento como fuente de datos para
el CMBD es fundamental, especialmente en lo que atañe a la selección del diagnóstico
principal, la exhaustividad en el registro de los diagnósticos secundarios y la precisión en la
descripción de diagnósticos y procedimientos (Consejería De Sanidad Junta de
Comunidades Castilla-La Mancha, 2006).
De ahí, la importancia que la historia clínica cuente con datos completos, legibles y
fidedignos.
En Chile, con la ficha en mano y recopilado el CMBD, se codifican los diagnósticos al
egreso del paciente según la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª edición (CIE
10) y los procedimientos con la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª edición,
Modificaciones Clínicas (CIE 9 MC). Una vez obtenido y validado el CMDB se ubica la
categoría diagnóstica mayor de este caso y finalmente se asigna el GRD correspondiente.
Cada GRD, como se ha referido, se asocia a un peso relativo, que vincula, en forma
relativa, el costo esperable de los pacientes de ese GRD con el costo medio de todos los
pacientes que egresan de la hospitalización (Figura 7.1), esto es similar a lo planteado por
Paolillo et al, 2008 y Pantoja et al, 2003).
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252
Figura 7.1
Proceso de obtención del GRD
CMBD: Conjunto Mínimo Bsico de Datos Fuente: Paolillo et al. (2008).
En España se ha mostrado que el porcentaje de error en la asignación del GRD es del 20-
30%, similar al de otros países (Pantoja, 2003).
En Alemania, Müller, (2002), señala que la supervivencia económica de un hospital
dependerá en forma vital, de la exactitud y completitud de la documentación para asignar
los códigos de diagnósticos y procedimientos, datos relevantes para establecer el GRD, las
fichas de pacientes inexactos o incompletos pueden dar lugar al subpago considerable, por
lo que la capacidad de la codificación de los médicos es crucial (Müller, 2003, Soler et al,
2010). La información con comorbilidades falsas conduce al pago de comorbilidades
inexistentes, una práctica conocida como “upcoding” (Sutherland, 2010).
Los errores de codificación de las comorbilidades están documentados que se produzca
tanto dentro como entre países. El tomar muestras de historias clínicas para estudios de
calibración y auditorías de los datos clínicos ha permitido estimar las probabilidades de
clasificación errónea de las comorbilidades determinadas por las diferencias de la
información extraída originalmente. En muchos sistemas de salud, las auditorías de los
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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253
datos clínicos revelan graves clasificaciones erróneas debido a la falta de exactitud de los
datos clínicos y la integridad (36). Entonces, ¿Existen errores en la generación de los GRD?
¿Estos errores se deben al equipo de salud que codifica GRD?, ¿Serán sólo médicos y
técnicos en codificación?, ¿Cuál es la realidad actual en este tema?.
7.2. Errores en la Codificación
El error en la obtención de los GRD tiene implicancias en costo-efectividad de acuerdo al
modelo de codificación y la magnitud del error puede evaluarse comparando caso a caso los
ratios costo-efectividad de diferentes estudios (Chumney et al, 2004, Cheng, 2009).
Los errores en la codificación se mostrarán de acuerdo a dimensiones o aspectos
relacionados con el proceso que involucra la generación de los GRD.
7.2.1. Historia Clínica
¿Que conduciría un aumento de la variación del case-mix sin algún aumento asociado de
poder predictivo? Una posibilidad es que los hospitales sistemáticamente estén
sobrecodificando, sin un "gold standard". La variación en incremental en el case-mix
podría ser el resultado de diferencias sistemáticas o no sistemáticas de codificación de
diagnóstico. Las fuentes de error incluyen la mala interpretación de la información y la
mala interpretación u omisión de guías de codificación. La variación puede surgir durante
documentación del registro médico, debido a errores o inherente subjetividad en
diagnósticos; durante el proceso del médico a asignar la clasificación del grupo; de
diferencias de prácticas médicas; o dependiendo el empleo de ficha electrónica o manual
(Preyra, 2004).
La forma más habitual de codificación de altas es a partir de los informes de alta, dada la
complejidad y la carga de trabajo que implica la codificación desde la historia clínica
completa, incluyendo la información de enfermería. Con la codificación de los diagnósticos
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254
y de los procedimientos principales y secundarios mediante la Clasificación Internacional
de Enfermedades Versión 9 (CIE-9-MC), y con el resto del CMBD, se obtienen los GRD
(Viana et al., 2009).
De acuerdo a Mihovilovic (2005), los errores de codificación detectados se debían a que el
médico escribía los diagnósticos en el Informe de Egreso Hospitalario (IEH), con de letra
poco clara y uso de abreviaturas. Además en este proceso participaba la técnico paramédico
administrativa, quien, elegía el código correspondiente para el diagnóstico. Para ello, los
técnicos tenían unos registros manuscritos con los diagnósticos que con mayor frecuencia
utilizaban y los iban completando en forma individual, según sus necesidades. El código
era ingresado al sistema por la misma auxiliar al egresar al paciente y, en algunos turnos,
por otros técnicos paramédicos que no estaban familiarizadas con esta actividad.
Los factores más significativos que conducen a error en la codificación y el cambio GRD es
la mala calidad de la documentación (Cheng el al., 2009 y Krypuy et al., 2006) y la
elaboración inadecuada del informe de alta (Pantoja, 2003).
7.2.2. CMBD
La información es el conocimiento, basado en los datos, y que mediante procesamiento y
análisis se les da significado, propósito y utilidad. Con los datos se configuran los registros,
también llamados bases de datos, de los que obtenemos información de interés sobre las
características de las poblaciones sanas o enfermas, sobre las tendencias y los
comportamientos de las poblaciones y las conductas que generan, saludables o perniciosas,
los factores que pueden incidir como causa o cofactor en el desarrollo de las enfermedades
y también de aquellos que nos protegen frente a ellas. Asimismo, obtenemos información
sobre la eficiencia, efectividad y eficacia de las intervenciones (Wanden-Berghe et al.,
2008).
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Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
255
La importancia de los registros está determinada por la calidad de los datos que los
componen, conocer los criterios de calidad de los datos recogidos, su codificación,
trascripción y análisis son componentes básicos para que cualquier registro sirva a los
propósitos para los que fue diseñado (Wanden-Berghe et al., 2008).
En el año 2000, en España se publicaron los resultados de un estudio en ocho hospitales
donde midieron la calidad del CMBD. En este un porcentaje de discrepancias del 41,6% en
la selección del diagnóstico principal, un 33,5% para el procedimiento quirúrgico principal
y un 29,6% en la asignación del GRD, con un porcentaje de variación del índice casuístico
del 1,7%. Las diferencias de la codificación de la información clínica vendrán dadas por
diferentes factores, como la pericia desarrollada en el proceso codificador y, sobre todo, por
la riqueza y precisión con que se elaboren las fuentes documentales de donde se extrae la
información, que son el informe de alta, y en último extremo, la historia clínica (Calle et
al., 2002 y Servicio Andaluz de Salud, 2009).
Los Hospitales Públicos de Andalucía, han publicado un manual de auditoría del conjunto
mínimo básico de datos donde han fijado indicadores para evaluar la calidad del CMBD
basado en:
· Errores en la codificación de diagnósticos, procedimientos y causas externas:
o Errores de indización y exactitud del diagnóstico principal
o Errores de exhaustividad y exactitud del diagnóstico principal
o Errores de exhaustividad y exactitud en los procedimientos
o Errores de exhaustividad y exactitud en las causas externas
· Discrepancias en la asignación de GRD
· Variación del índice casuístico
· Errores en las variables administrativas
· Estructura y orden de la historia clínica e informe de alta (Servicio Andaluz de
Salud, 2009)
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256
Esto concuerda con lo investigado por Lorenzoni et al. (2000) quienes determinan que los
errores en la administración de datos clínicos son de dos tipos: a) los errores de
concordancia entre los resúmenes de alta y el expediente médico; y b) los errores en la
asignación de GRD. El primer tipo de error fue subdividido en seis categorías:
· Falla en la selección de los diagnósticos principales;
· Baja especificidad del diagnóstico principal;
· Información incompleta de diagnósticos secundarios;
· Mala selección del procedimiento principal;
· Baja especificidad del procedimiento principal;
· Información incompleta de los procedimientos.
El segundo tipo de error, es la modificación del GRD y el efecto en el cálculo del índice del
case-mix, realizado por expertos.
Según Viana et al. (2009), en la información reflejada en el CMBD hospitalario, hay
diagnósticos y procedimientos secundarios que habitualmente aborda la enfermería y que
no siempre aparecen reflejados en los informes de alta, lo cual repercute en la calidad de la
información recogida en el CMBD y en la complejidad del hospital. El mismo artículo
refiere que se han hallado varios estudios que de contabilidad analítica en enfermería, en
los que se analiza el coste de los cuidados o el impacto de éstos en el costo sanitario. Sin
embargo, han sido muy escasos los estudios encontrados que analizan la repercusión y la
implementación de las actividades y los cuidados de enfermería en las bases de datos
administrativas (CMBD).
El estudio de Viana (2009) concluye que la codificación de procedimientos y
complicaciones que aborda el servicio de enfermería en los pacientes ingresados en el
hospital del estudio mejora la información y la calidad de las bases de datos clínico-
administrativas (CMBD) con que se calculan los GRD y se comparan los hospitales, pero
incrementa la complejidad hospitalaria y repercute al alza en la financiación del centro.
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257
7.2.3. Codificación Diagnóstica
De acuerdo con Pestana et al. (2005), los procesos de generación de bases de datos tienen
características que pueden hacer que el resultado final no refleje exactamente la realidad.
Cuando los médicos registran el diagnóstico y luego un administrativo (generalmente,
digitadores de la oficina de estadística e informática) se dedica a codificarlo, hay una
brecha entre el diagnóstico y la codificación, llamada codificación errónea, donde el código
elegido por el digitador no representa la situación clínica del paciente, en el caso de
codificar en CIE-10. Se revela en ese estudio que hay dos posibles fuentes de error, el
defecto de completitud cuando no se registra totalmente el evento ocurrido en la realidad y
el defecto de exactitud cuándo es asignado a un código erróneo de la nomenclatura (Pestana
et al, 2005).
Si esta codificación es informática, se generan errores porque los diagnósticos no fueron
compatibles con la nomenclatura CIE -10, porque el personal de salud a cargo de la
atención generalmente desconoce las codificaciones existentes, porque los digitadores
(codificadores) reciben información errónea de los médicos que no hicieron mención de sí
se trata de un evento agudo o crónico, ni del lugar de origen anatómico (Pestana et al,
2005).
En Alemania se ha determinado que una razón de la incorrecta codificación es que los
médicos piensan que tienen suficiente documentación, pero a menudo su documentación no
es suficientemente específica para asignar un GRD (Müller, 2003).
Se ha demostrado que existen dificultades para seleccionar con precisión una muestra de
pacientes para estudios, debido a las diversas interpretaciones de los códigos CIE y GRD
(Nadathur y Groom, 2006).
En el estudio de Nadathur y Groom (2006) respecto a la relación de la codificación y DRG
en el accidente cerebro vascular y ataque isquémico transitorio (TIA), se plantean aspectos
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258
relevantes como: diferencias entre códigos GRD en las versiones AR-GRD v3, v4 y v5,
también diferencias entre CIE9 y CIE 10, anomalías en la ubicación del código CIE-10,
convenciones de codificación que no siempre se reflejan en el agrupador y criterios
diferentes al seleccionar códigos CIE. Estas diferencias están dadas por el desarrollo de los
Grupos relacionados de diagnósticos refinados de Australia, pero además observaron como
causa de esas diferencias al quehacer de los codificadores que independientemente de su
calificación inicial, la selección de diferentes códigos por diferentes codificadores, pueden
demostrar diferencias en los conocimientos clínicos, la formación, experiencia en
clasificaciones CIE antiguas y actuales, comprensión de las clasificaciones de case-mix o
simplemente diferencias en la interpretación de la pregunta planteada por el investigador.
La codificación de diagnóstico es limitada por las bases de datos administrativas que
restringen la cantidad de detalle clínico que puede ser capturado, haciéndolo difícil de
distinguir entre co-morbilidad existente y las complicaciones del mismo cuidado (Niland,
Rouse y Stahl, 2006).
Coory (2004), compara en Australia las variaciones con los diagnósticos secundarios. Las
diferencias ocurren por interpretación distinta de las guías clínicas que pueden estar dadas
especialmente en hospitales pequeños donde el personal médico tiene menos orientación en
documentación de diagnósticos secundarios en la ficha clínica.
La normalización de los criterios de uso de la CIE-9-MC, requiere la necesaria formación
de los profesionales que apliquen este sistema de codificación. La codificación ha de
realizarse correctamente y consistentemente para producir estadísticas que ayuden a la
planificación de las necesidades de salud (Vicente-Fatela et al., 2007).
7.2.4. Codificación de procedimientos
Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) dependen de la codificación con la
CIE-9-MC. La presencia de un procedimiento quirúrgico (PQ) es decisiva para la
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259
clasificación en uno u otro GRD. Sin embargo, el Control de Calidad de la codificación con
la CIE-9-MC no se hace sistemática ni externamente (Yetano, López, Guajardo, Barriola y
Aguirre, 2005).
Los errores de codificación de los PQ se producen por códigos incompletos, por necesidad
de introducir dos códigos de PQ o por combinación inadecuada de los mismos (Yetano et
al., 2005)
7.2.5. Agrupación en GRD
Como parte del proceso generador de GRD, la codificación de la CIE-10, debería ser
conocida por los médicos, quienes deberían familiarizarse con las orientaciones para el
registro de las enfermedades, lesiones y causas externas de los traumatismos y
envenenamiento, y deberían ser los responsables de codificar apropiadamente todas sus
atenciones, para mejorar la calidad de sus registros (mayor especificidad y precisión en los
registros médicos), lo que facilitaría el trabajo del codificador (digitador) y por ende
mejoraría la calidad de la información (Pestana et al., 2005).
Por ejemplo, cuando Sutherland y Botz (2006) examinaron errores asignación en general al
sistema GRD basado en case-mix, en Ontario, Canadá, encontraron que casi la mitad (el 47
%) de case-mix de los casos menos graves tienen más peso en un 10%, y que
aproximadamente un tercio (el 32 %) de los casos más graves se encuentran bajo el peso en
un 10%. El sesgo en la medición de case-mix del hospital pone de relieve el papel
desempeña la calidad de los datos clínicos en el financiamiento hospitalario en los países
que utilizan sistemas de tipo DRG-casuística. Estos resultados muestran que los errores de
clasificación pueden afectar la capacidad de un sistema case-mix de reflejar con exactitud la
severidad de los pacientes y el financiamiento apropiado de servicios.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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260
Según Krypuy y McCormack (2006), los cambios en los DRG se debieron principalmente a
la ausencia del médico en el proceso de alta del paciente, a errores en el destino de alta de
determinados pacientes, y la inexactitud de la documentación clínica en el informe de alta.
En Alemania, Müller et al. (2002) demuestran que deben optimizar la calidad de la
codificación de los GRD dada la ambigüedad, heterogeneidad y los riesgos posibles de
abuso de este sistema de reembolso, ya que los médicos deben codificar sus propios
diagnósticos y procedimientos. Encontraron además, datos de pacientes inexactos e
incompletos, concluyendo que las competencias de los profesionales son cruciales. Esto
condujo al Gobierno alemán a la decisión de introducir el registro clínico electrónico,
donde lo fundamental era: proporcionar una interfaz simple y cómoda de introducir los
códigos de diagnóstico y procedimiento, guiar y enseñar a los usuarios a introducir los
códigos en forma óptima de acuerdo con las reglas de codificación e integrar la
codificación y otras tareas (como la redacción de informes médicos, admisión e historial
médico etc.) para que la documentación clínica y "administrativa” óptimamente sea
apoyada y que los códigos automáticamente puedan ser generados.
7.2.6. Equipos de trabajo
Kerguelén y Santa (2004) en su artículo detallan la experiencia colombiana en la
implementación de los GRD donde destacan la importancia de “contar con un equipo
multidisciplinario para el diseño, análisis y depuración de la información”. Se destaca que
desde el comienzo del proyecto se conformó un equipo líder en cada institución, con
participación de las áreas clínicas y administrativas (financiera, costos, facturación,
sistemas). Ese equipo participó durante todo el proceso de creación, análisis y depuración
de las bases de datos de cada organización, lo cual se constituyó en un mecanismo de
cohesión interna que les facilitó a todos los integrantes ver de manera global el
comportamiento del hospital.
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261
Respecto al equipo codificador, Paolillo et al. (2008) en un estudio uruguayo describen que
la Unidad de Codificación y Estadística se integra por: un médico clínico con experiencia
en codificación, un residente de Administración de Servicios de Salud, un técnico en
Registros Médicos y un médico especializado en Informática, que trabajan en conjunto con
la dirección técnica y gerencia, los departamentos de informática, contaduría, enfermería, y
las jefaturas de los distintos servicios clínicos. Para ello, la clave de la efectividad del
desarrollo e implementación del sistema está basada en aspectos como: Aprovechamiento
de experiencias anteriores, un equipo interdisciplinario, un equipo de codificación integrado
por técnicos en registros y médicos, la elección del sistema de codificación.
Es así como Stegman (2007), hace una reflexión a qué necesitan saber los profesionales
para asegurar la calidad al gestionar con GRD. A esta interrogante refiere que los
profesionales deberían de rastrear indicadores de la administración actual y que sean
consistentes. Para ello, el grupo de trabajo MS-DRG (Medicare Severity Diagnosis Related
Groups) deben focalizarse a: determinar cuáles servicios serán afectados con la
implementación de los GRD, comunicar los cambios, analizar los reclamos históricos de los
datos y analizar los impactos financieros y benchmarking. Los profesionales deben conocer
los nuevos procesos de documentación y de asignación de los códigos correspondientes. Se
deben generar auditorias de casos. El mayor impacto en un proceso de cambio no es saber
en qué tiempo se hace este, sino que cada profesional debe interesarse por aprender su rol
en la implementación y todas las nuevas actividades de los MS-GRD.
Vicente-Fátela et al. (2007) señalan que para la asignación del GRD se requiere de
conocimientos elementales del proceso de codificación para lo cual los diferentes
profesionales de su unidad han realizado un curso básico de procesos de codificación. La
normalización de los criterios de uso de la CIE-9-MC, requiere la necesaria formación de
los profesionales que apliquen este sistema de codificación. La codificación ha de realizarse
correctamente y consistentemente para producir estadísticas que ayuden a la planificación
de las necesidades de salud.
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262
La complejidad que rodea las habilidades de codificación del conocimiento se han
destacado en el artículo de Cheng et al. (2009), donde revela una comparación del estándar
de codificación de los procedimientos operativos y las intervenciones de los médicos con la
de los codificadores profesionales. Afirma que en la ausencia de formación para los
médicos, la codificación de los procedimientos, probablemente la deben realizar los
empleados". Sin embargo, señala, que la culpa de los errores de codificación no siempre
recaerá en los médicos.
A partir de los sistemas de clasificación se obtiene información de actividad, indicadores de
calidad y utilización de recursos teniendo en cuenta la variabilidad de las características
clínicas de los pacientes. Esta información permite al médico mejorar el conocimiento para
la monitorización y la evaluación de su servicio, la fijación de objetivos y la toma de
decisiones disponiendo de datos necesarios para elaborar una comparación equitativa con la
actividad de otros servicios similares (Álvarez, Monereo, Ortiz, & Salido, 2004).
A pesar de la importancia de la precisión del hospital de codificación para la medición de la
calidad es ampliamente reconocida, la literatura de la industria sugiere que puede haber
inconsistencia y variación en la codificación de la exactitud de los datos administrativos.
Los estudios han demostrado que casi el 20 por ciento de los pagos basados en los códigos
de las cuentas del hospital son incorrectos y que existe una variación considerable en la
precisión del hospital de codificación (Rangachari, 2007). El estudio en Estados Unidos de
Lorence y Awad (2003), respecto a la exactitud de codificación de acuerdo a las
características estructurales del hospital, encuentran diferencias sustanciales en la precisión
de la codificación según la ubicación geográfica y tamaño por N° de camas, con pequeñas
instalaciones rurales de realizar sistemáticamente mejor que los grandes hospitales de zonas
urbanas. La utilización del programa presentado para el Control de Calidad de la
codificación para un procedimiento específico como la instalación de marcapasos ha sido
efectiva disminuyendo los errores un 50% en un año (Yetano et al, 2005). Sin embargo se
demuestra en el estudio de Preyra, (2004) que los cambios en las prácticas de codificación
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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263
no se tradujo en una mayor precisión en la estimación de los costos hospitalarios
específicos.
La implementación del sistema de GRD es un proceso a mediano plazo, que requiere una
importante inversión en capacitación de recursos humanos y el compromiso de las máximas
autoridades (Paolillo et al., 2008).
Lorenzoni, Da Cas y Aparo (2000) evaluaron el impacto de un programa de capacitación,
educación y sensibilización sobre la exactitud de los datos obtenidos de informes de alta
hospitalaria, dados los errores encontrados. La formación continua y la retroalimentación
de información a los departamentos demostraron tener éxito en la mejora de la calidad de
los resúmenes de información a nivel de pacientes de la historia clínica. Estos resultados
positivos se vieron facilitados por la introducción de un sistema de pago prospectivo para
financiar la actividad de hospitalización. El esfuerzo por aumentar la calidad de los datos
administrativos a nivel hospitalario facilita el uso de los conjuntos de datos para las
actividades internas de gestión de la calidad.
La experiencia del hospital italiano de Buenos Aires es particular en cuanto a la
codificación por DRG ya que al no utilizar este sistema como medio de financiación no
existen sesgos de sobreutilización de códigos más onerosos que pueden alterar el case- mix
hospitalario. Pollán et al. (2004) intentaron cuantificar tres aspectos en la calidad de los
datos: la completitud de los campos, la correctibilidad, y la frecuencia de los distintos
errores en los GRD incorrectos. La mayor proporción de GRD incorrectos es atribuible a
errores dentro de una CDM, lo que implica un menor impacto en reflejar la distribución de
las patologías de pacientes aunque produzca inevitables variaciones en el case-mix. En el
caso del diagnóstico principal el 85% son diagnósticos correctos o errores por baja
granularidad. Los errores en el diagnóstico principal son la causa más frecuentemente
observada en las fallas en la asignación del GRD. En cuanto a las comorbilidades, el
subregistro (baja sensibilidad) es mayor que el registro de diagnósticos inexistentes. Hay un
16% de diferencias en las comorbilidades mal asignadas entre el grupo de registros con
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264
GRD correcto e incorrecto. La ausencia de diferencias estadísticamente significativas
podría deberse al escaso tamaño muestral o a la diferente ponderación de las
comorbilidades por parte del digitador para modificar DRG. El campo complicaciones tiene
una adecuación casi perfecta, hubo sólo dos complicaciones faltantes en un episodio y una
proporción total de correctas de 99%, por encima de lo reportado. La proporción de
procedimientos principales incorrectos es algo superior a la de otros reportes. Una vez más,
la mayor proporción de errores se debe a falta de granularidad. Así como ocurre con el
diagnóstico principal el error de éste campo tiene un impacto mayor en la frecuencia de
DRG correctos. El número de procedimientos subregistrados es escaso. Este estudio sugiere
que deberían orientarse a focalizar las estrategias correctivas de mejora de la calidad de la
base de datos.
Los estudios de validez de codificación en su mayoría han tratado de evaluar la calidad de
la información codificada por el médico basándose en una metodología que determina la
diferencia en la codificación entre los codificadores de carrera y un panel de "expertos"
codificadores. Estos estudios siempre han mostrado diferencias en la codificación entre los
programadores profesionales y los codificadores de expertos. Según Lezzoni (2003) y
O'Malley (2005), el proceso de asignación de códigos CIE es complicado, más un arte que
una ciencia. Las muchas etapas en el proceso de codificación de un diagnóstico introducir
numerosas oportunidades para el error (citado en Hennessy, Quan, Faris y Beck, 2010).
Santos et al. (2008) lograron demostrar a gerentes que tener mejor calidad en la se debía
optimizar la dotación de personal superior, tener educación continua para los codificadores
y una mayor interacción con el personal médico. También demostró que las características
estructurales relacionados con el entorno físico del lugar de trabajo y que la fuerza de
trabajo pueden afectar a la calidad de codificación, esto último dado que los codificadores
deben realizar múltiples tareas y tienen plazos muy ajustados para su trabajo.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
265
7.3. Auditoría
Cheng et al. (2009) señalaron que una de las razones sobre el porqué a las organizaciones
se les pide llevar a cabo las auditorías clínicas de codificación se debe a las discrepancias
observadas entre la práctica clínica real, tal como se documenta en el expediente médico, y
los datos codificados. Refieren que, si bien las habilidades de alto nivel, y la profundidad y
difusión de los conocimientos en codificación clínica son fundamentales para obtener
buenos resultados de codificación y financieros, la necesidad imperiosa de mejora se
encuentra en la documentación (Cheng, Gilchrist, Robinson y Paul, 2009).
Los mismos autores establecieron que el principal problema identificado en la auditoría
relacionada con la calidad de la documentación del expediente médico más bien que con la
calidad de la codificación es fortalecer retroalimentación para los codificadores, los
administradores y el hospital.
Los modelos financiación por casuística han tenido el efecto de aumentar el énfasis en la
calidad de datos codificados de los hospitales en términos de obtener el reembolso de
ingresos adecuados de acuerdo a la complejidad de los casos tratados, además de la amplia
gama de usos adicionales de los datos de case-mix que incluye: examen de la práctica
clínica, la planeación de instalaciones, la planificación de la fuerza laboral, y la gestión
interna del hospital. Independientemente de los usos actuales y potenciales de los datos
codificados, precisa y documentación clínica completa es un requisito previo esencial para
la codificación clínica fiable (Cheng, Gilchrist, Robinson y Paul, 2009).
Por ello, los sistemas de auditoría o control también deben realizarse en los registros
electrónicos, como lo planteado por Müller y cols. (2002), quienes incorporar un “Centro
de Control de GRD”, que funciona como interfaz entre el módulo de GRD y el registro
electrónico con las distintas guías clínicas.
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266
Si se considera que la calidad de los datos clínicos es una responsabilidad compartida entre
los usuarios, debe existir entonces un mecanismo formal de retroalimentación para mejorar
la calidad de estos. Sutherland y Steinumb (2010) proponen la utilización de registros
electrónicos y mensajería electrónica para su corrección y reenvío entre los interesados.
Una debilidad de este estudio es que los factores relacionados con la carga de trabajo y
programas de formación afectan la calidad de los registros pero no se consideran en estos
análisis.
7.4. Discusión
Todo proceso de cambio obliga a una constante adaptación y aprendizaje de nuevas formas
de trabajo y de relación entre las personas dentro de las organizaciones. La implementación
de los GRD demanda de equipos multidisciplinarios, entrenados y capacitados en el
proceso de captura, procesamiento, codificación, analizar la información y tomar decisiones
y análisis de los datos. Se destaca en la literatura que los profesionales que conforman estos
equipos son: médicos, codificadores o digitadores y auxiliares. Sólo un texto menciona la
importancia de los registros de enfermería, pero no incluye a este profesional como parte
del equipo de trabajo (Viana, Del Pozo, Navalón, Lema y Noquieras, 2009).
La calidad de los datos administrativos tiene implicaciones para los historiales médicos
administradores, los responsables de las políticas de salud y para el reembolso de los gastos
de salud, así como para investigadores académicos. La codificación de las prácticas
sanitarias, de las condiciones comórbidas que están bajo control, pueden ser modificadas
para alcanzar mayores reembolsos (Sutherland, Hamm y Hatcher, 2010).
Los errores fundamentalmente se deben a: la mala calidad de información de la ficha
clínica, especialmente por los escritos médicos, uso de abreviaturas, documentación con
texto narrativo no estructurado; por parte del personal médico al no registrar totalmente el
evento ocurrido en la realidad, y por parte del codificador el cual asigna un código erróneo
de la nomenclatura, mala interpretación de la información y omisión de guías de
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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267
codificación (Preyra, 2004). En este último caso, las auxiliares usan apoyan con
manuscritos con los diagnósticos de uso de mayor frecuencia, pero en algunos turnos, los
técnicos paramédicos que no estaban familiarizados con esta actividad (Mihovilovic y
Vallejos, 2005). Se ha demostrado que la calidad de la información clínica, y del CMBD, es
motivo de preocupación y análisis, en algunas organizaciones ya que de esta información
deriva su posibilidad de explotación en investigación médica, asistencial y en gestión
hospitalaria.
Ante los errores detectados, se deberían implementar mecanismos que permitan mejorar la
calidad de la información registrada mediante capacitación del personal involucrado y
comprometer a los profesionales médicos para que asuma la responsabilidad de la
codificación del acto médico, de manera que esta responsabilidad no sea transferida a un
codificador. Asimismo, debería incentivarse el desarrollo de nuevos procesos de
codificación, como la codificación computarizada, la que entre otras ventajas permite la
minimización de inconsistencias en los datos generados (variabilidad intercodificador e
intracodificador) y desarrollar una codificación sencilla y clara con la finalidad de reducir
los errores de codificación y trascripción (Pestana et al., 2005; Wanden-Berghe Sanz-
Valero Culebras, 2008). La codificación electrónica puede proveer feedback de los códigos
exactos de diagnóstico y procedimientos (Müller, 2003).
El estudio de Yetano et al. (2005), señala que en España, el control de Calidad de la
codificación con la CIE-9-MC de los diagnósticos y procedimientos, elementos decisivos
para la obtención del GRD, no se hace sistemática ni externamente como sería deseable
constituyendo un punto débil del sistema.
Estas conclusiones apoyan la opinión de que, mientras no exista un Control de Calidad
sistemático y externo de la calidad de la codificación de las historias clínicas de los
hospitales, se debería hacer un Control de Calidad automático del CMBD con herramientas
informáticas (Preyra, 2004).
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268
La automatización de la adquisición de datos al mayor grado posible puede reducir errores,
el trabajo, y el costo cuando se compara con datos en registros de papel, datos que deben
ser recogidos conforme a normativas de acuerdo a los sistemas de salud (Niland, Rouse y
Stahl, 2006).
El estudio de Nadathur (2006) proporcionó varias lecciones y se generó temas de los cuales
los investigadores y programadores necesitan tener en cuenta. Ante todo, cualquier
selección de las cohortes a partir de datos del hospital utilizando los códigos CIE y / o
GRD, debe estar claramente definido y apoyado por un programador con experiencia para
guiar el proceso. Además, es necesario consultar tanto los codificadores y los médicos ya
que ambos perspectivas deben aclarar y confirmar la de selección. Todas las partes deben
ser conscientes de las actualizaciones entre las clasificaciones, así como la necesidad de
examinar las inclusiones y exclusiones de los GRD en lugar de hacer suposiciones de su
contenido. Esto refuerza la necesidad de contar con un programador con experiencia, que
entiende convenciones de codificación, la historia y de fondo, así como los GRD, para
ayudar a los investigadores con la selección de los códigos CIE y/o GRD.
La formación continua y la retroalimentación de información a los involucrados han
demostrado tener éxito en la mejora de la calidad de las historias clínicas.
Hoy, las grandes controversias organizacionales se centran en el análisis del alineamiento
que debe existir entre educación, formación profesional y el perfil de competencias que el
personal de salud desarrolle de acuerdo a los actuales requerimientos del mercado sanitario
internacional, por ello el gestionar mediante GRD obliga a contar con información
oportuna, de calidad y confiable, para facilitar los procesos de trasmisión e intercambio de
esta y apoyar a la toma de decisiones de las instituciones de salud (Al-Hawamdeh, 2002 y
Servicio Andaluz de Salud, 2009).
Lorenzoni et al. (2000) demostraron un aumento en los diagnósticos codificados desde
1994 hasta 1997 en su institución, atribuyendo esta tendencia a la formación, al continuo
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269
monitoreo y la retroalimentación de los codificadores. Hennessy et al. (2010), sugieren que
las características del codificador y la escasez de personal o el aumento de la carga de
trabajo, no influyen en la validez de los datos del alta hospitalaria y que la codificación
puede ser muy consistente, esto se logró mediante el empleo de los programadores con la
formación profesional y a través de una estructura de gestión coherente que incluye la
rotación de los codificadores entre los sitios. Se requiere profesionalización y no utilizar
técnicos.
La calidad de la historia clínica, piedra angular de todo el sistema de información
hospitalario, es un tema esencial y el papel de los Archivos de Historias Clínicas y
Servicios de Documentación Clínica, al respecto, se materializa en tres grandes áreas:
· El establecimiento de manuales de procedimiento para la cumplimentación de los
documentos clínicos y la organización de la historia clínica en forma de guías de
uso.
· La vigilancia del diseño adecuado de la estructura de la historia clínica y de los
documentos clínicos. Normalización y diseño de formatos.
· La realización de revisiones de historias para determinar su calidad y proponer
medidas de mejora (Renau y Pérez-Salinas, 2001).
Para mejorar la calidad de los datos utilizados en la codificación se propone: utilizar la
historia clínica completa, lo que requiere más tiempo de codificación y más costos, pero
consigue una mejor codificación; establecer programas de entrenamiento, monitorización y
retroalimentación de la información a los departamentos médicos y formación y
profesionalización de los responsables de la codificación diagnóstica (Pantoja y Madroñero,
2003).
Es así como el Control de Calidad de la codificación se debe hacer mediante la
recodificación periódica de un codificador experto y ajeno al hospital de una muestra
significativa de las altas hospitalarias con toda la información del episodio disponible
(Yetano et al, 2005). En Uruguay han apuntado a la creación de un equipo de codificación
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270
integrado por médicos y técnicos en registros médicos, que no sólo agregó valor a la tarea
de codificación, sino que, además, permitió subsanar problemas de registro en las historias
clínicas. Dicho proceso requirió una importante inversión en capacitación de recursos
humanos y el compromiso de las máximas autoridades del Sanatorio Americano (Paolillo,
Russi, Cabrera, Martins, Scasso, Constantin, Ferreira, Flores, Genta, y Álvarez, 2008). La
capacitación continua en la generación y uso de la información de GRD en los hospitales
asegura el funcionamiento correcto del sistema (Conferencia Internacional de Seguridad
Social, 2005).
Garantizar la coherencia en la documentación y codificación de diagnósticos secundarios es
importante no sólo para los datos administrativos del hospital, sino también para las bases
de datos clínicos y registros de enfermedades, que son cada vez más común con el creciente
interés en el seguimiento y la mejora de calidad de la atención. Por ello, tiene sentido para
mantener un ciclo permanente de seguimiento y auditoría. En Australia, en algunos países
de Europa y América del Sur los resultados de las auditorías, han llevado a seguir
trabajando, en el desarrollo de estrategias para mejorar la documentación y la codificación
(Coory y Comes, 2005).
Sin embargo, las revisiones de cuentas son caras y sólo pueden ser hechas sobre una
pequeña proporción de expedientes médicos. Un estudio en el Reino Unido expone que la
auditoria y la retroalimentación han mejorado la calidad de los datos siempre con una base
de datos nacional de gran tamaño. En particular, las discrepancias en la documentación y la
codificación de diagnósticos secundarios, se han reducido (Coory et al., 2005).
La normalización de los criterios de uso de la CIE-9-MC, requiere la necesaria formación
de los profesionales que apliquen este sistema de codificación. Vicente-Fátela et al. (2007),
en su estudio incorporan el sistema de codificación HP-HIS (Sistema Integral Hospitalario-
Hewlett-Packard) y demuestran una mejora en la gestión de la unidad favoreciendo los
estudios clínicos, epidemiológicos, de morbilidad, mortalidad, de investigación y
financiación por procesos GRD.
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271
Como resultado directo del estudio de Cheng y cols. (2009), los problemas con la
documentación se han abordado a través de las siguientes acciones, basadas en las
recomendaciones del auditor:
a. El auditor interno de codificación clínica debe reunirse con los médicos de alto nivel de
cada departamento clínico para hacer frente a problemas de documentación y
responder preguntas, por ejemplo, en relación a las condiciones de sospecha o
diagnóstico principal de selección, que pueden tener repercusiones en la práctica de
codificación.
b. El auditor interno debe asistir a las reuniones de estudio de casos clínicos para asesorar
sobre las relaciones entre los requisitos de codificación y documentación de los
expedientes médicos.
c. El Gerente de la Unidad de Codificación y/o el educador en codificación debe llevar a
cabo programas de educación para los funcionarios internos y otros médicos jóvenes en
documentación de la ficha clínica.
d. Los gestores de información de salud de Servicios de Salud del hospital deben
proporcionar educación a los médicos en case-mix y GRD, para ayudarles a
comprender la importancia, en un entorno de financiación basado en case-mix, de
precisión y completitud de la documentación de los expedientes médicos.
En resumen, el proceso de auditoría de codificación juega un papel fundamental en la
mejora de la codificación de la precisión en la enfermedad de la rutina hospitalaria y la
actividad de clasificación y el procedimiento para garantizar el reembolso financiera
adecuada, en los hospitales. Es importante identificar las causas subyacentes (por ejemplo,
las habilidades de codificación, el conocimiento en codificación y la calidad de la
documentación) que podría conducir a un cambio DRG y la necesidad de implementar
cambios en la práctica clínica o médico y programas de educación del codificador.
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272
Como se ha revisado en este capítulo no hay referencias de resultados a medio plazo ni
largo plazo de programas de educación o mejoramiento continuo, para evitar los errores en
la codificación de los GRD.
Esto también abre nuevos focos de estudio, dirigido a determinar las competencias de los
equipos de trabajo en salud necesarias para generar un proceso óptimo de obtención de
GRD, un proceso de análisis y de toma de decisiones basadas en esta metodología. De la
misma forma, evaluar estas competencias y determinar las brechas entre la oferta y
demanda para generar programas de mejoramiento continuo efectivos y eficientes en un
mercado altamente exigente de recursos financieros.
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273
Capítulo 8. Validación Empírica
En este capítulo se mostrarán los resultados obtenidos en las etapas 2, 3 y 4 de esta
investigación, separando los resultados en cualitativos y cuantitativos, de acuerdo a los
datos obtenidos en las rondas de encuestas aplicando del Método Delphi a 18 expertos
formadores de Unidades de GRD, en Chile, realizando luego, análisis de clusters o
conglomerados.
El estudio orientado a determinar las competencias requeridas por los profesionales para el
desarrollo de un sistema de información de apoyo a la Gestión Clínica basado en GRD, en
hospitales públicos chilenos, logró consensuar un conjunto de competencias que a
continuación se presentarán.
El primer cuestionario (piloto) se estructuró con 5 ítems con 164 competencias, las que
deben seleccionarse utilizando escala Likert 1 a 5: 1: Totalmente en desacuerdo, 2: En
desacuerdo, 3: Ni de acuerdo, ni en desacuerdo, 4: De acuerdo y 5: Totalmente de acuerdo.
El segundo instrumento incorporó las competencias sugeridas, pero requirió diseñarse con
escala de Likert de sólo 3 niveles para lograr mayor discriminación de las respuestas. Los
niveles utilizados fueron: 1: Totalmente en desacuerdo, 3: Ni de acuerdo, ni en desacuerdo
y 5: Totalmente de acuerdo.
8.1. Resultados Cualitativos
Los resultados cualitativos incluidos en la ronda 1 (piloto), contienen datos descriptivos de
cada unidad en la que se desempeña el encuestado experto y comentarios de cada ítem de
competencias.
Esta información es recopilada sólo en una primera instancia. Los comentarios serán
develados junto a los resultados cuantitativos.
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8.1.1. Datos Descriptivos
Los ítems analizados, en este caso son:
I. Organización V. Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad
Tabla 8.1 Resultados descriptivos
I.- ORGANIZACIÓN V.- COMPETENCIAS ESPECÍFICAS DEL
EQUIPO PROFESIONAL QUE INTEGRA SU UNIDAD
¿Cuál es la dependencia de su Unidad?
¿Qué porcentaje de codificación respecto al total de egresos pudo realizar en el
2010?
¿Cuál es el óptimo de producción casos por hora?
Dirección del Complejo Hospitalario
Se pudo realizar el 19%. Hay 2 codificadoras para más de
30.000 egresos El óptimo son 8 procesos por hora
Dirección del Hospital Se alcanzó el 19% El óptimo son 8 procesos por hora, pienso que 6 es
lo que podríamos establecer
Control de Gestión y a su vez de la Dirección del Hospital
40% 8 casos por hora
Dirección del Hospital 40% 8 casos por hora, con todas las condiciones que se
requieren de personal e integración de datos administrativos
Subdirección administrativa Menos del 5%
Es variable y depende de: orden y completitud de los registros clínicos; días de hospitalización;
legibilidad; condiciones ambientales (concentración); condiciones personales;
complejidad del hospital, unidad y servicios.
Subdirección administrativa, en cambio hacia la Dirección
2% de los egresos totales
15 minutos por ficha para traspasar una historia clínica coherente, que no sea sólo la captura de
datos aislados, porque esto hace que se pierda el sentido del trabajo que se está ejecutando.
Dirección del Hospital 23%
En interfases incompletas (provenientes de datos del hospital), el rendimiento no puede superar 3 por hora. Probablemente en sistemas en que la
migración de datos es completa, se puede llegar a 4 por hora.
Dirección del Hospital 35%
Subdirección Médica 30%
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I.- ORGANIZACIÓN V.- COMPETENCIAS ESPECÍFICAS DEL
EQUIPO PROFESIONAL QUE INTEGRA SU UNIDAD
¿Cuál es la dependencia de su Unidad?
¿Qué porcentaje de codificación respecto al total de egresos pudo realizar en el
2010?
¿Cuál es el óptimo de producción casos por hora?
Unidad de Gestión-Subdirección médica
70% de los egresos hospitalarios adultos
8 por hora
Departamento de estadísticas y estudios
8 por hora, combinado fichas de todas las
especialidades
Subdirección de Gestión Clínica
91,2% (se dejó fuera el mes de abril)
8 a 10 casos por hora
Subdirección Médica 92% 9 por hora, influye la complejidad de casos del
hospital
Dirección del Hospital Desde agosto 2010, entre el 99
y 100%
Es muy relativo. Si es un paciente normal, una apendicitis aguda, una colecistectomía simple,
pueden ser 8 a 10 procesos por hora. Si es un gran quemado con 3 a 8 meses de estadía, con trece a
veinte o más cirugías, donde la ficha clínica mida 50 cm. de alto, puede ser sólo uno por hora. Lo
mismo ocurre con los politraumatizados o pancreatitis severa de larga estadía.
Unidad de Control de Gestión 20% 8 casos por hora es lo óptimo, se entiende eso, si
hay fichas menos complejas, por lo que se compensa la producción del día.
Subdirección de Gestión y Desarrollo, pero será unidad de apoyo de la Dirección del
Hospital
40%
El óptimo de codificación son sin problema 7 fichas por hora y exigido son 8, en el contexto de
las limitaciones de oficinas en formación con múltiples problemas de logística.
Unidad de Gestión
100% es lo habitual (2003-2011), pero el 83,15% del año
2010 fue causado por el cambio de versión del sistema en Chile.
En el 2011 hay un 100%.
En esta unidad, de un hospital base de adultos, de mediana edad (62 años), case-mix 1,33 (en versión
IR-GRD), con 4,2 diagnósticos asociados por egreso, considerado por estos antecedentes, el
óptimo es 5 procesos por hora (lectura y codificación).
Unidad de Gestión 83% por cambio de versión, en
el transcurso del año
Nuestra experiencia, influida por la complejidad de la casuística, el continuo aprendizaje de casos clínicos, nos ha demostrado un promedio de 8.
Fuente: Elaboración propia.
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8.2. Resultados por Ítems de Competencias
Se presentan a continuación, los resultados estadísticos descriptivos para los puntajes de
importancia para las diversas competencias en las dimensiones evaluadas, de diecisiete de
los dieciocho expertos del segundo grupo. Se analizarán en forma individual los resultados
de un experto que pertenece a una Unidad de GRD, cuyos integrantes son en su totalidad,
profesionales médicos con gran trayectoria laboral.
Para cada dimensión se presentan los descriptivos de la última ronda Delphi y un gráfico
radial para ilustrar el cambio en las tres rondas. Se incorpora la ronda preliminar o piloto,
debido a que en ella se producen los mayores cambios entre las rondas. Debido a esto sólo
se realizó grafico radial, para aquellas competencias evaluadas en las tres mediciones.
Los ítems analizados son:
I. Organización
II. Formación del equipo que integra su unidad
III. Competencias actitudinales y valóricas del equipo profesional que integra su unidad
IV. Habilidades o destrezas del equipo profesional que integra su unidad
V. Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad
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277
Ítem I: Organización
Pregunta I.1.: Usted en su rol de liderar la unidad ¿Qué nivel de conocimientos requiere?
Tabla 8.2 Competencias de conocimientos a nivel de organización
Competencias N Min Max Media DS Conocimientos Sistema de salud chileno 17 3 5 4,88 0,485
Conocimientos Reforma de Salud 17 1 5 4,18 1,237 Conocimientos de la estructura Organizacional
16 3 5 4,88 0,500
Conocimientos de los procesos generales de la organización
17 3 5 4,76 0,664
Aprendizaje organizacional 17 1 5 4,41 1,176
Transferencias financieras 17 3 5 4,53 0,874
Manejo de Office 17 1 5 4,76 0,970
Legislación en salud 16 1 5 3,13 1,360
Clima laboral 17 1 5 3,59 1,372
Fuente: Elaboración propia.
Se observa en la tabla 8.2, que las competencias mejor evaluadas en cuanto a su
importancia corresponden a los “conocimientos sobre el sistema de salud chileno”, la
“estructura organizacional” y los “procesos generales de la organización”, en tanto que las
que evaluaron más bajo fueron “legislación en salud” y “clima laboral”. Respecto al
acuerdo entre los entrevistados, las mayores dispersiones se encuentran en los
“conocimientos sobre la reforma de salud”, “aprendizaje organizacional”, “legislación en
salud” y “clima laboral”, esto significa que en estas materias los evaluados difieren en sus
opiniones respecto de la importancia que se le asigna a la competencia, en tanto que los que
suscitaron mayor acuerdo entre los entrevistados fueron los “conocimientos sobre el
sistema de salud chileno”, “la estructura organizacional” y “los procesos generales de la
organización”. Cabe destacar que estos últimos son también los que se consideran más
relevantes, por lo que se puede decir que los evaluados estuvieron relativamente de acuerdo
en asignarle un puntaje alto de importancia a las 3 competencias descritas.
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Gráfico 8.1. Importancia de las competencias ítem organización, por ronda.
Fuente: Elaboración propia.
Se observa en el gráfico Nº 1, que las principales diferencias entre las rondas se dieron en
los “conocimientos sobre el aprendizaje organizacional” y “conocimientos sobre la reforma
de salud”.
Comentarios:
Usted en su rol de liderar la unidad ¿Qué nivel de conocimientos requiere?
Además se requiere competencias en conocimientos de nivel intermedio y avanzado de herramientas computacionales de Excel, Word, Power Point. Competencias en conocimientos de Bioestadística (descriptiva e inferencial). Conocimientos del sistema de salud, de la reforma, de la estructura, regular conocimiento de los procesos, inserto en las actividades de aprendizaje organizacional. Considero que el enfoque principal es conocer el sistema de transferencia financiera actual v/s transferencia experticia en GRD. El conocimiento debe ser holístico para tener una visión completa y amplia Es absolutamente necesario el conocimiento de la estructura organizacional del hospital, compromisos de gestión, conocimiento hospital autogestionado en red. Legislación en salud (5). Informática (5), Comunicación efectiva (5). Para hacerme cargo de la unidad como iniciativa personal debí realizar un Diplomado para Dirección de Hospitales y Clínicas (PADE) creo que es vital.
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También es bueno complementar estos conocimientos con algunos estudios de postgrado relacionados con gestión y estadístico. Manejar procesos administrativos dentro de la organización manejo clima laboral; general; procesos clínicos financieros, calidad y obviamente ampliar conocimientos clínicos y manejo de herramientas informáticas (codificador y analizador)
Fuente: Elaboración propia.
Ítem II: Formación del equipo que integra su unidad Pregunta II.1: Su equipo debe estar formado por:
Tabla 8.3
Competencias de formación del equipo que integra su unidad
Profesional N Min Max Media DS Enfermeras 16 5 5 5,00 ,000
Médicos 17 1 5 2,88 1,317
Tecnólogos Médicos 16 1 5 3,13 1,708
Matronas 16 3 5 4,75 ,683
Kinesiólogo 16 1 5 2,75 1,915
Ingenieros 17 1 5 1,71 1,213
Administrativos en codificación 17 1 5 2,06 1,435 Fuente: Elaboración propia.
Se observa en la tabla 8.3, que los profesionales mejor evaluados en cuanto a su
importancia corresponden a las enfermeras y matronas, en tanto que las que evaluaron más
bajo fueron ingenieros, administrativos en codificación y kinesiólogos.
Respecto al acuerdo entre los entrevistados, las mayores dispersiones se encuentran en los
kinesiólogos, los tecnólogos médicos y los administrativos en codificación, lo que significa
que la importancia declarada para esas profesiones difiere según los entrevistados. Respecto
a los que suscitaron mayor acuerdo entre los entrevistados fueron las enfermeras y
matronas. En el caso de las enfermeras el 100 % de la muestra le otorgó la importancia
máxima, registrándose una DS de 0, al mismo tiempo las matronas últimas también
concentran los mayores puntajes, por lo que se puede decir que los evaluados estuvieron
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relativamente de acuerdo en asignarle un puntaje alto de importancia a las enfermeras y
matronas.
Gráfico 8.2. Importancia de las competencias ítem formación del equipo que integra su
unidad, por ronda.
Fuente: Elaboración propia.
Se observa en el gráfico 8.2, que en todas las rondas hubo acuerdo en la importancia de las
enfermeras y las matronas, en tanto que los que más variaron su puntaje asignado los
tecnólogos médicos, ingenieros, kinesiólogos, administrativos en codificación y médicos.
Comentarios:
Su equipo debe estar formado por: Dado que la fuente de información es la ficha clínica, la interpretación debe ser clínica, por lo tanto realizada por un profesional del área de la salud. Debe estar formado por enfermeras, médicos, tecnólogos médicos, matronas o kinesiólogos, no me parece adecuada la inclusión de ingenieros o administrativos codificadores. Ha sido más factible formar equipo con médicos que después de veinte años en turno, se acogen a horario diurno, y ellos son remplazados en los turnos. En cambio existen “déficit permanente” de enfermera que no es posible disponer de ellas. Pienso que el equipo debe ser multidisciplinario, donde debe estar integrada enfermera, matrona y administrativos en codificación.
Fuente: Elaboración propia.
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Pregunta II.2: Si decide trabajar con enfermeras/os, requiere de competencias:
Tabla 8.4 Competencias, si decide trabajar con Enfermeras/os.
Competencias N Min Max Media DS Conocimientos y habilidades básicos de informática
15 1 5 3,27 1,831
Conocimientos y habilidades intermedios de informática
14 1 5 3,71 1,267
Conocimientos y habilidades de nivel superior de informática
16 1 5 3,00 1,461
Conocimiento en inglés básico 15 1 5 2,87 1,598
Conocimiento en inglés intermedio 15 1 5 3,13 1,598
Conocimiento en inglés avanzado 15 1 3 2,07 1,033 Fuente: Elaboración propia.
Se observa en la tabla 8.4, que las competencias mejor evaluadas en cuanto a su
importancia corresponden a los “conocimientos y habilidades intermedios de informática”,
“conocimientos y habilidades básicos de informática” y “conocimiento en inglés
intermedio”, en tanto que las que evaluaron más bajo fueron “conocimiento en inglés
avanzado” y “conocimiento en inglés básico”.
Respecto al acuerdo entre los entrevistados, las mayores dispersiones se encuentran en los
“conocimientos y habilidades básicos de informática”, “conocimiento en inglés básico” y
“conocimiento en inglés intermedio”, lo que significa que en estas materias los evaluados
difieren en sus opiniones respecto de la importancia que se le asigna a la competencia, en
tanto que los que suscitaron mayor acuerdo entre los entrevistados fueron los
“conocimientos en inglés avanzado” y los “conocimientos y habilidades intermedios de
informática”.
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Gráfico 8.3. Importancia de las competencias si decide trabajar con enfermeras/os, por ronda.
Fuente: Elaboración propia. Se observa en el gráfico 8.3, que los principales cambios decisionales por rondas se dieron
en las “habilidades básicas en informática” y en los “conocimeintos de inglés básico”, en
tanto que las competencias que cambiaron menos en su iportancia fueron “habilidades de
nivel superior en informática” y “conocimiento en inglés intermedio”.
Pregunta II.3a: Para Enfermeras/os, ¿Qué especialidad requiere el equipo?.
Tabla 8.5 Competencias para Enfermeras/os, ¿Qué especialidad requiere el equipo?
Especialidad N Min Max Media DS Adulto Médico-Quirúrgico 16 1 5 4,38 1,204
Pediatría Médico-Quirúrgico 14 1 5 4,29 1,267
Neonatología 15 1 5 4,07 1,280
Cuidados críticos adulto 16 1 5 4,13 1,455
Cuidados críticos niño 14 1 5 3,43 1,604
Oncología 15 1 5 3,93 1,280
Urgencia 15 1 5 3,93 1,280
Gestión en salud 16 1 5 3,88 1,628
Salud pública 16 1 5 3,00 1,633
No importa la especialidad 15 1 5 3,00 1,852 Fuente: Elaboración propia.
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Se observa en la tabla 8.5, que las especialidades para enfermeras/os mejor evaluadas en
cuanto a su importancia corresponden a “adulto médico-quirúrgico”, “pediatría médico-
quirúrgico”, “neonatología” y “cuidados críticos adulto”, en tanto que los expertos
evaluaron más bajo fue “Salud pública”. Cabe destacar que la categoría “no importa la
especialidad”, también recibió el puntaje menor de importancia por parte de los
entrevistados.
Respecto al acuerdo entre los encuestados, las mayores dispersiones se encuentran en las
especialidades “gestión en salud”, “salud pública” y en la categoría “no importa la
especialidad”, revelando que la importancia declarada para esas especialidades difiere
según los entrevistados. Respecto a las que suscitaron mayor acuerdo, fueron “adulto
médico-quirúrgico” y “pediatría médico-quirúrgico”, al mismo tiempo éstas últimas
también concentran los mayores puntajes, por lo que se puede decir que los encuestados
estuvieron relativamente de acuerdo en asignarle un puntaje alto de importancia a estas
especialidades.
Gráfico 8.4. Importancia de las especialidades para enfermeras, por ronda.
Fuente: Elaboración propia.
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Se observa en el gráfico 8.4, que los principales cambios por rondas se dieron en las
especialidades “cuidados críticos niños”, “oncología” y “no importa la especialidad”, el
resto de las especialidades evaluadas se mantuvieron relativamente estables a lo largo de las
rondas.
Comentarios: Si decide trabajar con enfermeras/os, requiere de competencias: (Marqué los necesarios para la unidad GRD, Hospital XX) Enfermeras que tengan bagaje clínica en distintas especialidades con ansias de capacitarse y continuamente reforzar y actualizar conocimientos en distintas áreas. Siempre dispuesta a aprender cada día más. En su formación de pregrado, las enfermeras acceden en sus pasantías a todas las especialidades, lo que es suficiente; pues casi siempre estaría supervisado por enfermeras de cargos con experiencia. Especial énfasis y conocimiento en cardioquirúrgico y neurointensivo. Gestión en salud. La especialidad de salud pública es también interesante de considerar dada la amplitud de conocimientos que se pueden aplicar a la GRD. La especialidad debe ser intermedia o produce sesgo al codificar (privilegio lo que se conoce más en desmedro del resto) sin embargo creo que debe haber competencia en las áreas de pacientes que impactan seriamente en la complejidad es decir en áreas UCI. La experiencia ha evidenciado que una mayor experiencia en los distintos servicios, mayor claridad en la codificaciones de los casos clínicos. Lo que importa es que verdaderamente tenga conocimientos y experticia en ambientes clínicos (salas o habitaciones con pacientes).
Fuente: Elaboración propia.
Pregunta II.3b: Para Tecnólogos Médicos ¿Qué especialidad requiere el equipo?
Tabla 8.6
Competencias para Tecnólogos Médicos ¿Qué especialidad requiere el equipo?
Especialidad N Min Max Media DS
Radiología y Física Médica 13 1 5 2,85 1,725
Audiología y Neurotología 12 1 5 2,33 1,557 Laboratorio Clínico, Hematología y Banco de Sangre
12 1 5 3,17 1,801
Oftalmológica 12 1 5 3,17 1,337
Morfofisiopatología 12 1 5 4,00 1,595
No importa la especialidad 13 1 5 2,85 1,908 Fuente: Elaboración propia.
Se observa en la tabla 8.6, que las especialidades para tecnólogos médicos mejor evaluadas
en cuanto a su importancia corresponden a “morfofisiopatología”, “laboratorio clínico,
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hematología y banco de sangre” y “oftalmológica”, en tanto que las que evaluaron más bajo
fueron “radiología y física médica”, “audiología y neurotología” y “no importa la
especialidad”. Respecto al acuerdo entre los encuestados, las mayores dispersiones se
encuentran en las especialidades “laboratorio clínico, hematología y banco de sangre” y “no
importa la especialidad”, en tanto que la que suscitó mayor acuerdo, fue “oftalmológica”.
Gráfico 8.5. Importancia de las especialidades para tecnólogos médicos, por ronda.
Fuente: Elaboración propia.
Se observa en el gráfico 8.5, que la única especialidad que se mantuvo estable a lo largo de
las rondas fue “morfofisiopatología”.
Comentarios: Para Tecnólogos Médicos ¿Qué especialidad requiere el equipo? Preocupa el conocimiento de la actividad clínica directa en el paciente. Idealmente haya trabajo en ambientes clínicos relativos con el perfil del hospital. Sería de gran aporte un Tecnólogo Médico con competencias en morfofisiopatología.
Fuente: Elaboración propia.
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Pregunta II.3c: Para Matronas, ¿Qué especialidad requiere el equipo?
Tabla 8.7 Competencias para Matronas, ¿Qué especialidad requiere el equipo?
Especialidad N Min Max Media DS Atención de parto 14 1 5 3,86 1,512
Perinatología 13 1 5 3,77 1,301
Ginecología 14 1 5 4,43 1,222
Salud Reproductiva 13 1 5 2,38 1,895
Salud Pública 13 1 5 3,46 1,664
Obstetricia y puericultura 14 1 5 4,57 1,158
Alto Riesgo 13 1 5 3,62 1,502
Gestión en salud 14 1 5 3,71 1,267
No importa la especialidad 14 1 5 2,57 1,785 Fuente: Elaboración propia.
Se observa en la tabla 8.7, que las especialidades para matronas mejor evaluadas en cuanto
a su importancia corresponden a “ginecología” y “obstetricia y puericultura”, en tanto que
las que evaluaron más bajo fueron “salud reproductiva” y “no importa la especialidad”.
Respecto al acuerdo entre los encuestados, las mayores dispersiones se encuentran en las
especialidades “salud reproductiva” y “salud pública”, en tanto que las que suscitaron
mayor acuerdo, fueron “Ginecología” y “gestión en salud”.
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Gráfico 8.6. Importancia de las especialidades para matronas, por ronda.
Fuente: Elaboración propia.
Se observa en el gráfico 8.6, que los principales cambios por rondas se dieron en las
especialidades “salud reproductiva”, y “no importa la especialidad”, el resto de las
especialidades evaluadas se mantuvieron relativamente estables a lo largo de las rondas.
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Comentarios:
Para Matronas, ¿Qué especialidad requiere el equipo?
Creo que el perfil de todo profesional que trabaje en GRD debe ser múltiple (mismo comentario que con el profesional de enfermería. Agregaría también especialización en neonatología.
Gestión en salud, alto riesgo.
Idem a enfermeras
Obstetricia y puericultura
Neonatología
En nuestro hospital, el equipo para la “Unidad de análisis de Registros Clínicos GRD”,
se ha conformado por médicos cirujanos e internistas que tienen 20 años turnos y que se acogieron a horario diurno (Artículo 44). Ellos tienen el conocimiento que da la carrera en los diagnósticos, además, de la experiencia de 20 años de práctica. Esto me ha facilitado gran parte del trabajo en cuanto a la codificación y su capacitación en ella, inicialmente en más o menos 2 semanas. A un año de nuestro inicio, estamos actualmente dedicando horas semanales a “repasar
el libro de CIE 10 y CIE 9”, y consensuar códigos a usar.
Sería de gran aporte competencias en Atención de parto, perinatologia y ginecología
Creo que la especialidad en casos puntuales sería lo ideal, pero un profesional con experiencia clínica, se le hace mucho más fácil poder realizar el trabajo. Un profesional sin o con poca experiencia clínica, quizás le va a costar más, pero con el tiempo uno aprende, siempre y cuando esté en constante estudio.
Fuente: Elaboración propia.
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289
Pregunta II.3d: Para Médicos, ¿Qué especialidad requiere el equipo? Tabla 8.8
Competencias para Médicos, ¿Qué especialidad requiere el equipo? Especialidad N Min Max Media DS
Anatomía Patológica 12 1 5 3,17 1,801
Anestesiología y Reanimación 11 1 5 3,00 1,265
Cirugía General 13 1 5 4,08 1,320
Cirugía Pediátrica 11 3 5 4,09 1,044
Dermatología 11 1 5 2,45 1,572
Fisiatría 11 1 5 2,45 1,293
Genética Clínica 13 1 5 2,38 1,502
Inmunología 12 1 5 2,67 1,435
Laboratorio Clínico 12 1 5 2,17 1,337
Medicina de Urgencia 11 3 5 3,55 ,934
Medicina General Familiar 11 1 5 2,45 1,293
Medicina Legal 13 1 5 1,77 1,301
Medicina Interna 12 3 5 4,50 ,905
Medicina Nuclear 12 1 5 2,33 1,303
Microbiología 12 1 5 2,67 1,435
Neurocirugía 11 1 5 3,36 1,502
Neurología 11 1 5 4,09 1,375
Neurología Pediátrica 11 1 5 3,36 1,206
Obstetricia y Ginecología 12 1 5 3,67 1,557
Oftalmología 11 1 5 3,36 1,206
Ortopedia y Traumatología 12 3 5 4,00 1,044
Otorrinolaringología 12 1 5 3,33 1,670
Pediatría 11 3 5 4,45 ,934
Psiquiatría Adultos 13 1 5 2,85 1,908
Psiquiatría Infantil y del Adolescente 13 1 5 3,00 1,633
Radiología 12 1 5 2,33 1,303
Radioterapia Oncológica 12 1 5 2,67 1,155
Salud Pública 12 1 5 3,00 1,477
Urología 11 1 5 3,55 1,293
Trastor. del leng., habla y deglución en Adul. 12 1 5 1,83 1,337 Cardiología 12 3 5 4,33 ,985 Cirugía Cardiovascular 11 3 5 3,91 1,044 Epidemiología 12 1 5 2,50 1,508 Medicina Intensiva 12 3 5 4,00 1,044 No importa la especialidad 12 1 5 2,50 1,732
Fuente: Elaboración propia.
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Se observa en la tabla 8.8, que las especialidades para médicos mejor evaluadas en cuanto a
su importancia corresponden a “cirugía general”, “cirugía pediátrica”, “medicina Interna”,
“neurología”, “ortopedia y traumatología”, “cardiología” y “medicina intensiva”, en tanto
que las que evaluaron más bajo fueron “medicina Legal”, “Trastornos del Lenguaje, Habla
y Deglución”, “laboratorio clínico”, “radiología” y “medicina nuclear”. Respecto al
acuerdo entre los encuestados, las mayores dispersiones se encuentran en las especialidades
“psiquiatría adultos”, “anatomía patológica” y “otorrinolaringología”, en tanto que las que
suscitaron mayor acuerdo, fueron “medicina interna”, “medicina de urgencia”, “pediatría” y
“cardiología”.
Gráfico 8.7. Importancia de las especialidades para médicos, por ronda.
Fuente: Elaboración propia.
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Se observa en el gráfico 8.7, que las especialidades que se mantuvieron más estable a lo
alrgo de las rondas fueron “cirugía general”, “cirugía pediátrica”, “medicina de urgencia”,
“medicina interna”, “obstreticia y ginecología”, “ortopedia y traumatología” y “urología. El
resto de las especialidades varía de acuerdo con la ronda.
Comentarios: Para Médicos, ¿Qué especialidad requiere el equipo? Cardiología, cirugía cardiovascular, cirugía subespecialidades
La importancia del médico en el caso del GRD tener conocimientos amplios de epidemiologia.
Los médicos en su formación de pregrado tienen pasantías en las diferentes especialidades lo que es suficiente para GRD
Medicina intensiva.
No hemos tenido la experiencia de trabajar con médicos, sólo capacitamos a uno y encontró demasiado prolijo y minucioso el trabajo.
En los hospitales, con las cuatro especialidades básicas, sería ideal que formara parte del equipo, un médico internista, un cirujano, un pediatra y un ginecólogo. Nuestra institución sólo atiende “urgencias de adultos”, especialmente politraumatizados,
quemado grave o gran quemado, cuadros médicos descompensados, por lo que la especialidad de medicina y cirugía son las más necesitadas.
Existen algunas especialidades, que dada la complejidad de los procedimientos, se requiere el apoyo de médicos especializados que afinen la codificación, no creo necesario que estén jornada completa, bastaría con 22 o 11 horas.
No especialista, no me parece necesario especialistas.
Médicos sólo si efectivamente ejecutan el proceso de lectura y codificación. Fuente: Elaboración propia.
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292
Pregunta II.3e: Para Kinesiólogos, ¿Qué especialidad requiere el equipo?:
Tabla 8.9 Competencias para Kinesiólogos, ¿Qué especialidad requiere el equipo?
Especialidad N Min Max Media DS
Respiratoria 11 1 5 4,09 1,375
Ortopedia y Traumatología 12 1 5 4,33 1,303
Geriatría (GGK)46 11 1 5 2,45 1,572
Quemados y Cirugía plástica 11 1 5 3,55 1,572
Neurokinesiología 11 1 5 3,18 1,888
Kinesiología Intensiva 11 1 5 4,09 1,375
Cardiología y Cirugía Cardiovascular 11 1 5 4,09 1,375
Reeducación Pelviperineal 11 1 5 2,45 1,809
Terapia manual 12 1 5 2,33 1,557
Oncología 11 1 5 3,18 1,662
Atención Primaria 11 1 5 2,45 1,572
Deportiva 11 1 5 2,09 1,640
Neonatal 11 1 5 3,55 1,572
Gestión en Salud 12 3 5 4,00 1,044
Kinesiología en Cabeza y Cuello 11 1 5 3,18 1,662
No importa la especialidad 12 1 5 2,83 1,992 Fuente: Elaboración propia
Se observa en la tabla 8.9, que las especialidades para kinesiólogos mejor evaluadas en
cuanto a su importancia corresponden a “respiratoria”, “ortopedia y traumatología”,
“kinesiología Intensiva”, “cardiología y cirugía cardiovascular” y “gestión en salud”, en
tanto que las que evaluaron más bajo fueron “geriatría (GGK)”, “reeducación
pelviperineal”, “terapia manual”, “atención primaria”, “deportiva” y “no importa la
especialidad”. Respecto al acuerdo entre los encuestados, las mayores dispersiones se
encuentran en las especialidades “no importa la especialidad”, “reeducación pelviperineal”
y “neurokinesiología”, en tanto que las que presentaron mayor acuerdo, fueron “gestión en
salud” y “ortopedia y traumatología”.
46 GGK: Geriatría y Gerontología Kinésica.
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Gráfico 8.8. Importancia de las especialidades (primeras ocho especialidades) para kinesiólogos, por ronda.
Fuente: Elaboración propia.
Gráfico 8.9. Importancia de las especialidades (segundas ocho especialidades) para
kinesiólogos, por ronda.
Fuente: Elaboración propia.
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Se observa en los gráficos 8.8 y 8.9, que las especialidades para kinesiólogos que se
mantuvieron más estable a lo largo de las rondas fueron “respiratoria”, “ortopedia y
traumatología”, “quemados y cirugía plástica”, “kinesiología intensiva” y “gestión en salud.
El resto de las especialidades varía de acuerdo con la ronda.
Comentarios:
Para Kinesiólogos, ¿Qué especialidad requiere el equipo?: En mi opinión, los kinesiólogos necesitan de preparación mejor en otros temas para codificar correctamente. Estoy en general para todas las profesiones mencionadas anteriormente de acuerdo en que uno debiese tener quizás un poco más de expertez que en otro debido al ámbito de su carrera; pero no significa que tengo que ser especialista en algo. Eso es lo rico de tener un equipo multidisciplinario en que cada uno aporte sus conocimientos y si no los tengo, los estudio y debo aprender. No hemos tenido la experiencia No importa la especialidad Preocupa el conocimiento clínico y la falta de intención de permanencia en la unidad. Tenemos excelente experiencia con este profesional la capacitación depende del área que están codificadas.
Fuente: Elaboración propia.
Pregunta II.3.f: Para Ingenieros, ¿Qué especialidad requiere el equipo?
Tabla 8.10 Competencias para Ingenieros, ¿Qué especialidad requiere el equipo?
Especialidad N Min Max Media DS Civil Industrial 11 1 5 2,64 1,502
Sistemas 10 1 5 3,20 1,476
Informática/computación 11 1 5 3,55 1,572
Biotecnología 12 1 5 3,00 1,206
Tecnologías de la información y gestión 11 1 5 3,18 1,662
Comercial 10 1 5 2,60 1,578
No importa la especialidad 10 1 3 1,60 ,966 Fuente: Elaboración propia.
Se observa en la tabla 8.10, que la especialidad de los Ingenieros, con menos importancia
relativa para los encuestados fue “civil industrial” y “comercial”. La categoría “no importa
la especialidad” ocupó el lugar más bajo respecto de su importancia. Las especialidades que
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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fueron mejor evaluadas fueron “informática/computación” y “tecnología de la información
y gestión”. Respecto de las desviaciones estándar, se observa que los evaluados tuvieron un
mayor nivel de acuerdo en la especialidad “no importa la especialidad” y “biotecnología”.
El resto presenta desviaciones estándares similares entre si.
Gráfico 8.10. Importancia de las especialidades para ingenieros, por ronda.
Fuente: Elaboración propia.
En general, se aprecia que las ingenierías “de sistemas” e “informática/computación”, son
las especialidades más estables respecto ala importancia declarada por los entrevistados en
las tres rondas realizadas.
Comentarios:
Para Ingenieros, ¿Qué especialidad requiere el equipo?: Basta con tener el apoyo a la unidad de expertos en tecnología y sistemas. En mi opinión, un ingeniero no debería codificar ni realizar análisis de GRD. Pueden formar parte de la unidad de análisis y del área de Winsig pero no del área de codificación GRD. No me parecen necesarios como parte de la unidad solo como consultores externos de apoyo. No, de igual manera, ni en codificación ni en análisis, por falta de conocimientos clínicos y médicos.
Fuente: Elaboración propia.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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Pregunta II.4: Conocimientos específicos que deben tener los profesionales que integran el equipo.
Tabla 8.11 Conocimientos específicos que deben tener los profesionales que integran el equipo
Competencia N Min Max Media DS Conocimientos de estadística descriptiva: parámetros estadísticos, tipos de muestreo, representación gráfica
17 3 5 4,18 1,015
Conocimientos básicos de administración de Empresas
17 1 5 3,12 1,111
Análisis Costo Beneficio 16 3 5 3,75 1,000
Análisis de Rentabilidad 16 1 5 2,50 1,366
Variables macro y microeconómicas 17 1 5 2,88 1,495
Conocimiento de indicadores sanitarios 17 3 5 4,65 ,786 Conocimientos y manejo de Office 17 3 5 4,76 ,664 Conocimientos de gestión de procesos 17 1 5 4,29 1,213
Fuente: Elaboración propia.
Se observa en la tabla 8.11, que los conocimientos específicos que deben tener los
profesionales que integran el equipo, mejor evaluadas en cuanto a su importancia,
corresponden a los “conocimientos de indicadores sanitarios”, “conocimientos y manejo de
Office”, “conocimientos de gestión de procesos” y “conocimientos de estadística
descriptiva: parámetros estadísticos, tipos de muestreo, representación gráfica”, en tanto
que las que evaluaron más bajo fueron “análisis de rentabilidad” y “variables macro y
microeconómicas”. Respecto al acuerdo entre los entrevistados, las mayores dispersiones se
encuentran en los conocimientos sobre “análisis de rentabilidad” y sobre “variables macro y
microeconómicas”, lo que significa que en estas materias los evaluados difieren en sus
opiniones respecto de la importancia que se le asigna a cada una de estas competencias, en
tanto que las que suscitaron mayor acuerdo entre los entrevistados fueron los
“conocimientos de indicadores sanitarios” y “conocimientos y manejo de Office”. Cabe
destacar que estos últimos son también los que se consideran más relevantes, por lo que se
puede decir que los evaluados estuvieron relativamente de acuerdo en asignarle un puntaje
alto de importancia a las 2 competencias descritas.
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Gráfico 8.11. Importancia de los conocimientos específicos que deben tener los profesionales que integran el equipo, por ronda.
Fuente: Elaboración propia.
Se observa en el gráfico 8.11, que en las tres rondas, las competencias en que hubo más
estabilidad en cuanto a la importancia declarada por los entrevistadores entre las rondas
fueron los “conocimientos sobre estadística descriptiva”, “conocimiento sobre indicadores
sanitarios” y “análisis costo beneficio”.
Comentarios: Conocimientos específicos que deben tener los profesionales que integran el equipo Las competencias académicas para el codificador están centradas básicamente en un fuerte conocimiento en ciencias básicas de la medicina. Las competencias académicas para el análisis son las mencionadas anteriormente, más todas las definidas en el recuadro (Todas con valor 5). Me parecen muy necesarios todos estos conocimientos. Muy importante para entender todo el contexto en el que se dan los procesos de salud y poder llevarlos a un gráfico por ejemplo. Pienso que estas competencias son necesarias en el analista del sistema, pero no en los codificadores.
Fuente: Elaboración propia
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298
Ítem III: Competencias actitudinales y valóricas del equipo profesional que integra su unidad
Tabla 8.12 Competencias actitudinales del equipo profesional que integran su unidad
Competencias actitudinales N Min Max Media DS
Motivación a trabajar tranquilo 17 1 5 4,18 1,425
Capacidad de concentración 17 3 5 4,88 ,485
Proactividad 17 3 5 4,53 ,874
Compromiso 17 5 5 5,00 ,000
Actitud de trabajo metódico 16 1 5 4,50 1,155
Actitud de educación continua 17 1 5 4,41 1,176
Iniciativa 16 1 5 3,63 1,204
Liderazgo transformador 17 1 5 3,12 1,495
Actitud de privacidad y confidencialidad 16 1 5 4,50 1,155
Responsable con su trabajo y la institución 16 1 5 4,38 1,204
Orientación al cliente interno y externo 17 1 5 3,35 1,766
Capacidad para mejorar ante errores 17 3 5 4,53 ,874
Autoconfianza 17 1 5 3,71 1,213
Credibilidad técnica 17 3 5 4,76 ,664
Apoyo a los compañeros 16 1 5 4,25 1,238
Orientación a la calidad 16 3 5 4,88 ,500
Vocación de servicio 17 1 5 3,59 1,372
Probidad 17 1 5 4,41 1,176
Discrecionalidad 16 1 5 4,00 1,461 Valores, ética, moral acorde a la institución 17 1 5 4,18 1,425
Tolerancia a la frustración 17 1 5 3,71 1,404 Fuente: Elaboración propia.
La tabla 8.12, muestra que las actitudes mejor evaluadas por los entrevistados corresponden
a “compromiso”, “capacidad de concentración”, “orientacióna la calidad” y “credibilidad
técnica”, en tanto que las que puntuaron más bajo fueron “liderazgo transformador” y
“orientación al cliente interno y externo”. Sin embargo, se observa que una gran parte de
las competencias actitudinales evaluadas tiene niveles altos de importancia.
Respecto al acuerdo entre los evaluados, la actitud de “compromniso”, fue unánimemente
evaluada con el puntaje máximo y sin desviación estandar; le siguen en nivel de acuerdo
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299
reflejada por una menor desviación estandar las actitudes de: “capacidad de concentración”,
“orientación a la calidad” y “credibilidad técnica”. La competencia actitudinal que tuvo
mayor nivel de desacuerdo entre los evlauados fue “orientación al cliente interno y
externo”.
Gráfico 8.12. Competencias actitudinales y valóricas del equipo profesional que integran
su unidad, (primeras diez actitudes), por ronda.
Fuente: Elaboración propia.
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300
Gráfico 8.13. Competencias actitudinales y valóricas del equipo profesional que integran
su unidad, (segundas nueve actitudes), por ronda.
Fuente: Elaboración propia.
Se observa en los gráficos 8.12 y 8.13, que en la primera ronda Delphi, la mayoría de las
competencias fue evaluada con puntajes altos. En este sentido en la segunda y tercera
ronda, la variabilidad aumentó, permitiendo una mejor discriminación entre las diversas
competencias evaluadas. Las actitudes que se mantuvieron más estables durante las rondas
fueron “capacidad de concentración”, “proactividad”, “compromiso”y “credibilidad
técnica”.
No se incluyeron en este análisis dos competencias actitudinales:
· “Valores, ética, moral acorde a la institución”, cuya media en la tercera ronda fue
4,18 con DS de 1, 404 y,
· “ Tolerancia a la frustración “, que tuvo como resultado en la ronda 3, una media de
3,71.
Ambas competencias, fueron agregadas luego de la ronda 1 (piloto) y no se seleccionaron
como importantes entre los expertos Comentarios:
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301
Competencias actitudinales del equipo profesional que integran su unidad. Absoluto para los tres niveles de procesos de acuerdo a sus requerimientos. El liderazgo lo concentraría principalmente en el jefe de unidad. Es decir todos estos valores son ideales en una persona seria un mundo perfecto con muchas personas así pero la realidad es otra, en mi opinión con una justa medida de cada uno vasta, de acuerdo en todas. Las condiciones para que estas competencias se puedan desarrollar son fundamentales para el éxito de las unidades, la permanencia del recurso humano y la consolidación de las unidades de GRD. Me gustaría agrupar además: iniciativa para ejercer actividades diferentes a la propia (clínica) abriendo un nuevo campo en salud. Hacer fuerte a la adversidad, ya que todo cambio implica critica. Muy importante: Que tenga "valores" y maneje conceptos de ética y moral; este concepto es para todas las personas que trabajan en el equipo, recordar todo lo que es confidencialidad de los pacientes. Actitud madura. Todas estas cualidades son importantes para realizar un buen trabajo en equipo y los resultados sean exitosos, eficientes y reales.
Fuente: Elaboración propia.
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302
Ítem IV: Habilidades o destrezas del equipo profesional que integra su unidad
Tabla 8.13 Habilidades o destrezas del equipo profesional que integra su unidad
Habilidad o Destreza N Min Max Media DS Pensamiento lógico 16 1 5 4,75 1,000 Manejo de Excel: Intermedio (tablas dinámicas)
16 1 5 3,75 1,438
Manejo de Excel: Avanzado (programación)
17 1 5 2,29 1,213
Manejo de Word 17 1 5 3,82 1,741 Manejo de Power point 17 1 5 3,59 1,543 Habilidad para editar documentos 17 1 5 3,47 1,505 Habilidades comunicativas expresión escrita
17 1 5 3,94 1,249
Habilidades comunicativas expresión gráfica (diagramación)
17 1 5 3,35 1,455
Habilidad en expresión oral 17 1 5 3,82 1,590 Trabajo por objetivos: Capacidad de autocontrol
16 1 5 4,63 1,088
Trabajo por objetivos: Capacidad de planificación
17 1 5 4,29 1,213
Capacidad de trabajo en equipo 17 3 5 4,88 ,485 Capacidad de mejorar ante los errores 17 3 5 4,65 ,786 Capacidad de resolución de problemas 17 3 5 4,53 ,874 Rapidez en toma de decisiones 16 1 5 3,88 1,258 Empatía 16 1 5 4,25 1,238 Capacidad de transmisión de información
17 3 5 4,53 ,874
Comunicación efectiva 16 3 5 4,63 ,806 Manejo del estrés 16 1 5 4,38 1,204 Inteligencia emocional 17 1 5 4,29 1,213 Innovación en procesos 17 1 5 3,47 1,505 Manejo de conflictos 17 3 5 4,06 1,029 Capacidad de negociación 16 1 5 3,25 1,612 Adaptabilidad al cambio 16 1 5 4,25 1,238 Búsqueda de información 17 3 5 4,65 ,786 Autonomía 16 1 5 4,00 1,265 Tolerancia a la presión (al desacuerdo, oposición, diversidad y exigencia)
17 3 5 4,76 ,664
Fuente: Elaboración propia.
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303
Las habilidades o destrezas mejor evaluadas por los entrevistados corresponden a
“capacidad de trabajo en equipo”, “tolerancia a la presión”, “pensamiento lógico”,
“capacidad de mejorar ante los errores” y “búsqueda de información”, en tanto que las que
valoraron más bajas fueron “manejo de Excel: avanzado (programación)”, “capacidad de
negociación” y “Habilidades comunicativas expresión gráfica (diagramación)”. Sin
embargo, se observa que una gran parte de las habilidades evaluadas tiene niveles altos de
importancia. Respecto al acuerdo entre los evaluados, las habilidades que concitaron mayor
conciliación fueron la “capacidad de trabajo en equipo”, “tolerancia a la presión” y
“capacidad de mejorar ante los errores”, todas ellas con la menor desviación estandar y el
mayor puntaje, por lo que existe un acuerdo entre los entrevistados en seleccionar estas
habilidades considerándolas con alta importancia. Las habilidades que tuvieron mayor nivel
de desacuerdo entre los evlauados fueron “Manejo de Word” y “capacidad de negociación”.
Gráfico 8.14. Habilidades o destrezas (primeras trece habilidades), del equipo profesional
que integra su unidad, por ronda.
Fuente: Elaboración propia.
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Gráfico 8.15. Habilidades o destrezas (segundas trece habilidades), del equipo profesional
que integra su unidad, por ronda.
Fuente: Elaboración propia.
En ambos gráficos (8.14 y 8.15), se puede observar el mismo fenómeno ocurrido con las
competencias actitudinales: en la ronda 1 (ronda piloto) las respuestas fueron más bien
homogéneas, en tanto que en las siguientes rondas aumentó la variabilidad de la
importancia para las competencias. Las habilidades que se mantuvieron más estables fueron
“trabajo en equipo” y “pensamiento lógico”.
La competencia “tolerancia a la presión (al desacuerdo, oposición, diversidad y exigencia)”,
no se grafica dado que fue sugerida posterior a la ronda 1 piloto, siendo altamente
seleccionada en importancia y acuerdo entre los entrevistados.
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Comentarios: Habilidades o destrezas del equipo profesional que integra su unidad Considero que la capacidad de planificación corresponde al jefe de unidad, ya que él/ella guía hacia los objetivos. Es realmente útil la “capacidad de transmitir la información” generada para lograr los cambios necesarios y atingentes. Esto refiere individualización por funciones a realizar. Fue formado en cuanto como analizadora o encargado de la unidad. Lo mismo anterior, todos los componentes muy necesarios pero adecuado a su rol de desempeño establecido (para el analista, todas con valor 5). Todo es necesario.
Fuente: Elaboración propia.
Ítem V: Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad
Tabla 8.14 Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad
Competencias específicas N Min Max Media DS Conocimiento de terminologías médicas 17 3 5 4,88 ,485 Conocimiento de sistemas de clasificación: CIE 9MC-CIE 10
17 5 5 5,00 ,000
Conocimiento de clasificación IR-GRD 17 3 5 4,88 ,485
Manejo del analizador ALCOR-GRD 17 1 5 3,71 1,404
Manejo de exportación informes desde ALCOR 17 1 5 3,47 1,328
Manejo sistema informático clínico-administrativo 17 3 5 4,41 ,939
Habilidad para digitar 17 1 5 4,76 ,970
Gestión del flujo de fichas 17 3 5 4,53 ,874 Habilidad para interpretar los datos escritos en la ficha
17 3 5 4,76 ,664
Conocimiento de los diagnósticos y procedimientos relacionados
17 3 5 4,53 ,874
Conocimiento del uso de redes 17 1 5 3,47 1,663
Conocimiento de seguridad de información 17 1 5 3,71 1,404 Habilidad para usar programas de seguridad informática
17 1 5 3,00 1,732
Habilidad en análisis de información 17 1 5 4,06 1,249 Conocimiento del manejo de documentación clínica
17 3 5 4,76 ,664
Validación de la calidad de los datos 17 1 5 4,18 1,237
Conocimiento flujo de pacientes 17 1 5 3,82 1,425 Conocimiento de transferencias financieras 17 1 5 3,24 1,562 Fuente: Elaboración propia.
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Se observa en la tabla 8.14, que las competencias mejor evaluadas en cuanto a su
importancia corresponden a los “conocimiento de sistemas de clasificación: CIE 9MC-CIE
10”, “conocimiento de clasificación IR-GRD”, “conocimiento de terminologías médicas”,
“habilidad para digitar”, “habilidad para interpretar los datos escritos en la ficha”,
“conocimiento del manejo de documentación clínica”, en tanto que las que evaluaron más
bajo fueron “habilidad para usar programas de seguridad informática”, “conocimiento de
transferencias financieras”, “conocimiento del uso de redes” y “manejo de exportación
informes desde ALCOR”.
Respecto al acuerdo entre los entrevistados, las mayores dispersiones se encuentran en
“habilidad para usar programas de seguridad informática”, “conocimiento del uso de redes”
y “conocimiento de transferencias financieras”, lo que significa que en estas materias los
evaluados difieren en sus opiniones respecto de la importancia que se le asigna a la
competencia, en tanto que las competencias que suscitaron mayor acuerdo entre los
entrevistados fueron los “conocimiento de sistemas de clasificación: CIE 9MC-CIE 10”,
evaluada unánimemente con el puntaje máximo, “conocimiento de terminologías médicas”
y “conocimiento de clasificación IR-GRD”. Cabe destacar que estas forman parte de las
competencias consideradas más relevantes, ya que los evaluados estuvieron relativamente
de acuerdo en asignarle un puntaje alto de importancia a estas tres competencias descritas.
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Gráfico 8.16. Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad, por
ronda.
Fuente: Elaboración propia.
Se puede observar en el gráfico 8.16, el mismo fenómeno ocurrido con las competencias
actitudinales, y en las habilidades o destrezas, donde en la ronda 1 “piloto”, las respuestas
fueron más bien homogéneas, en tanto que en las siguientes rondas aumentó la variabilidad
de la importancia para las competencias.
Las competencias específicas que se mantuvieron más estables fueron “conocimiento de
terminologías médicas”, “conocimiento de sistemas de clasificación: CIE 9MC-CIE 10”,
“conocimiento de clasificación IR-GRD” y “habilidad para digitar”, entre las tres rondas,
considerando la ronda piloto.
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Comentarios:
Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad Alto conocimiento de CIE 10 y 9, alto conocimiento del agrupador, manejo del agrupador ir GRD, manejo de importaciones y exportaciones, manejo de todo el sistema informático clínico administrativo, habilidad para digitar, gestión del flujo de ficha, habilidad para interpretar datos, procedimientos y diagnósticos, conocimientos de métodos de seguridad. Todos son tópicos ultra necesarios conocer a cabalidad. Competencia en manejo del analizador ALCOR-GRD solamente quien cumple funciones como subrogante de la jefatura y por tanto del análisis. Creo que son competencias que todos debemos tener, no sólo las jefaturas sino también el resto de codificadores. Sin embargo el análisis de la información, los informes, la creación de estos, no se ha realizado. No ha habido una capacitación formal para esto. Obviamente esto también es autoaprendizaje que uno debe realizar día a día, ya que muchas encontramos materias en que no somos expertas. Existe en la unidad una codificadora que me remplaza y si sabe utilizar ALCOR (esto es necesario)
Fuente: Elaboración propia.
8.3. Resultados del Análisis de Conglomerados
Para el análisis de conglomerados se definieron 3 grupos, especificando en el programa
estadístico un máximo de 10 iteraciones y un criterio de convergencia igual a 0. Se espera
que los conglomerados resultantes permitan agrupar la importancia relativa de las
competencias evaluadas en tres niveles: “bajo”, “medio”, y “alto”.
Tabla 8.15
Centros iniciales de los conglomerados
Conglomerado
1 2 3 PROMEDIOS 5,00 1,60 3,25
Fuente: Elaboración propia.
Se presenta en la tabla 8.15, los centros iniciales de los conglomerados
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Tabla 8.16 Historial de iteraciones
Iteración
Cambio en los centros de los conglomerados
1 2 3 1 ,450 ,513 ,105
2 ,100 ,212 ,026 3 ,020 ,071 ,017 4 ,000 ,038 ,025 5 ,000 ,000 ,000
Fuente: Elaboración propia.
Como se observa en la tabla 8.16, el programa estadístico SPSS, llegó a una solución luego
de 5 iteraciones, con indicación del cambio (desplazamiento), experimentado por cada
centro en cada iteración. De acuerdo al avance de las iteraciones, el movimiento de los
centros se va haciendo cada vez más pequeños, hasta llegar a la quinta iteración, en la cual
ya no hay ningún cambio en la ubicación de los centroides (cambio= 0).
Tabla 8.17
Distancias entre los centros de los conglomerados finales
Conglomerado 1 2 3 1 1,996 1,007 2 ,989 3
Fuente: Elaboración propia.
Se observa en la tabla 8.16, que el centro del conglomerado “medio” se encuentra a una
distancia cercana a 1 de los centros del conglomerado “bajo” y “alto”
Tabla 8.18 ANOVA para los conglomerados
Suma de
cuadrados gl Media
cuadrática F Sig. Inter-grupos 106,914 2 53,457 570,756 ,000 Intra-grupos 16,484 176 ,094 Total 123,398 178
Fuente: Elaboración propia
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310
Se presenta la tabla 8.18, de ANOVA con fines descriptivos. La varianza explicada de los
promedios de las competencias por los conglomerados resultantes es muchas veces mayor
que la varianza error. Esto se debe a que el programa maximiza las diferencias entre los
centros de los conglomerados.
Tabla 8.19 Descriptivos para la solución con 3 conglomerados
Grupo Media N Desv. típ. Mínimo Máximo
Bajo 2,4336 38 0,34 1,60 2,88 Medio 3,4223 63 0,28 3,00 3,91 Alto 4,4297 78 0,31 3,93 5,00 Total 3,6514 179 0,83 1,60 5,00
Fuente: Elaboración propia.
En la tabla 8.19, se observa que los promedios de los grupos resultantes son distintos entre
sí, y que las varianzas de los grupos son similares. Respecto de la cantidad de competencias
por grupo, se observa que el conglomerado bajo concentra una menor cantidad de
competencias, en tanto que las estantes se distribuyen de manera relativamente pareja entre
los grupos “medio” y “alto”.
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8.4. Clasificación de las Competencias Según Conglomerado de Pertenencia
Ítem I: Organización Pregunta I.1.: Usted en su rol de liderar la unidad ¿Qué nivel de conocimientos requiere?
Tabla 8.20 Medias y grupo de pertenencia por competencia
Competencias Media GRUPO Conocimientos Sistema de salud chileno 4,88 ALTO
Conocimientos Reforma de Salud 4,18 ALTO
Conocimientos de la estructura Organizacional 4,88 ALTO
Conocimientos de los procesos generales de la organización 4,76 ALTO
Aprendizaje organizacional 4,41 ALTO
Transferencias financieras 4,53 ALTO
Manejo de Office 4,76 ALTO
Legislación en salud 3,13 MEDIO
Clima laboral 3,59 MEDIO Fuente: Elaboración propia.
Se observa en la tabla 8.20, que siete competencias se encuentran en el nivel “alto”, en
tanto que sólo dos se encuentran en el nivel “medio”. Ninguna competencia en este grupo
clasificó en el grupo “bajo”.
Tabla 8.21
Medias y grupo de pertenencia por competencia de formación profesional
Profesional Media GRUPO Enfermeras 5,00 ALTO
Médicos 2,88 BAJO
Tecnólogos Médicos 3,13 MEDIO
Matronas 4,75 ALTO
Kinesiólogo 2,75 BAJO
Ingenieros 1,71 BAJO
Administrativos en codificación 2,06 BAJO Fuente: Elaboración propia.
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312
Se devela en la tabla 8.21, que las enfermeras y matronas se encuentran en el nivel “alto”,
en tanto que sólo los tecnólogos médicos se encentran en el nivel “medio”. El resto de los
profesionales clasificó en el grupo “bajo”.
Pregunta II.2: Si decide trabajar con enfermeras/os, requiere de competencias:
Tabla 8.22 Medias y grupo de pertenencia por competencias de enfermeras/os
Competencias Media GRUPO Conocimientos y habilidades básicos de informática 3,27 MEDIO
Conocimientos y habilidades intermedios de informática 3,71 MEDIO
Conocimientos y habilidades de nivel superior de informática 3,00 MEDIO
Conocimiento en inglés básico 2,87 BAJO
Conocimiento en inglés intermedio 3,13 MEDIO
Conocimiento en inglés avanzado 2,07 BAJO Fuente: Elaboración propia.
Se advierte en la tabla 8.22, que cuatro competencias se encuentran en el nivel “medio”, en
tanto que sólo dos se encuentran en el nivel “bajo”. Ninguna competencia de este grupo
clasificó en el grupo “alto”
Pregunta II.3a: Para Enfermeras/os, ¿Qué especialidad requiere el equipo?
Tabla 8.23 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de enfermeras/os
Especialidad Media GRUPO Adulto Médico-Quirúrgico 4,38 ALTO
Pediatría Médico-Quirúrgico 4,29 ALTO
Neonatología 4,07 ALTO
Cuidados críticos adulto 4,13 ALTO
Cuidados críticos niño 3,43 MEDIO
Oncología 3,93 ALTO
Urgencia 3,93 ALTO
Gestión en salud 3,88 MEDIO
Salud pública 3,00 MEDIO
No importa la especialidad 3,00 MEDIO Fuente: Elaboración propia.
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313
En la tabla 8.23, se distingue que seis especialidades de enfermería se encuentran en el
nivel “alto”, en tanto que cuatro se encuentran en el nivel “medio”. Ninguna especialidad
de las enfermeras clasificó en el grupo “bajo”.
Pregunta II.3b: Para Tecnólogos Médicos ¿Qué especialidad requiere el equipo?
Tabla 8.24
Medias y grupo de pertenencia por especialidades de tecnólogos médicos
Especialidad Media GRUPO Radiología y Física Médica 2,85 BAJO
Audiología y Neurotología 2,33 BAJO Laboratorio Clínico, Hematología y Banco de Sangre
3,17 MEDIO
Oftalmológica 3,17 MEDIO
Morfofisiopatología 4,00 ALTO
No importa la especialidad 2,85 BAJO Fuente: Elaboración propia.
La tabla 8.24, muestra que tres especialidades de los tecnólogos médicos se encuentran en
el nivel “bajo”, en tanto que dos se encuentran en el nivel “medio”. Sólo la especialidad
“Morfofisiopatología” clasificó en el grupo “alto”.
Pregunta II.3c: Para Matronas, ¿Qué especialidad requiere el equipo?
Tabla 8.25 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de matronas
Especialidad Media GRUPO Atención de parto 3,86 MEDIO
Perinatología 3,77 MEDIO
Ginecología 4,43 ALTO
Salud Reproductiva 2,38 BAJO
Salud Pública 3,46 MEDIO
Obstetricia y puericultura 4,57 ALTO
Alto Riesgo 3,62 MEDIO
Gestión en salud 3,71 MEDIO
No importa la especialidad 2,57 BAJO Fuente: Elaboración propia.
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314
En la tabla 8.25, se revela que dos especialidades de las/os matronas/es, se encuentran en el
nivel “bajo”, en tanto que cinco se encuentran en el nivel “medio”. Sólo las especialidades
“Obstetricia y puericultura” y “Ginecología” clasificaron en el grupo “alto”.
Pregunta II.3d: Para Médicos, ¿Qué especialidad requiere el equipo?
Tabla 8.26 Medias y grupo de pertenencia por especialidades médicas
Especialidad M GRUPO
Anatomía Patológica 3,17 MEDIO
Anestesiología y Reanimación 3,00 MEDIO
Cirugía General 4,08 ALTO
Cirugía Pediátrica 4,09 ALTO
Dermatología 2,45 BAJO
Fisiatría 2,45 BAJO
Genética Clínica 2,38 BAJO
Inmunología 2,67 BAJO
Laboratorio Clínico 2,17 BAJO
Medicina de Urgencia 3,55 MEDIO
Medicina General Familiar 2,45 BAJO
Medicina Legal 1,77 BAJO
Medicina Interna 4,50 ALTO
Medicina Nuclear 2,33 BAJO
Microbiología 2,67 BAJO
Neurocirugía 3,36 MEDIO
Neurología 4,09 ALTO
Neurología Pediátrica 3,36 MEDIO
Obstetricia y Ginecología 3,67 MEDIO
Oftalmología 3,36 MEDIO
Ortopedia y Traumatología 4,00 ALTO
Otorrinolaringología 3,33 MEDIO
Pediatría 4,45 ALTO
Psiquiatría Adultos 2,85 BAJO
Psiquiatría Infantil y del Adolescente 3,00 MEDIO
Radiología 2,33 BAJO
Radioterapia Oncológica 2,67 BAJO
Salud Pública 3,00 MEDIO
Urología 3,55 MEDIO
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315
Especialidad M GRUPO
Trastornos del lenguaje, habla y deglución en Adultos 1,83 BAJO
Cardiología 4,33 ALTO
Cirugía Cardiovascular 3,91 MEDIO
Epidemiología 2,50 BAJO
Medicina Intensiva 4,00 ALTO
No importa la especialidad 2,50 BAJO
Fuente: Elaboración propia.
Para los médicos, se muestra en la tabla 8.26, que quince especialidades se encuentran en el
nivel “bajo”, en tanto que doce de ellas se encuentran en el nivel “medio” y ocho
especialidades clasificaron en el grupo “alto”.
Pregunta II.3e: Para Kinesiólogos, ¿Qué especialidad requiere el equipo?:
Tabla 8.27 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de kinesiólogos
Especialidad M GRUPO
Respiratoria 4,09 ALTO
Ortopedia y Traumatología 4,33 ALTO
Geriatría (GGK) 2,45 BAJO
Quemados y Cirugía plástica 3,55 MEDIO
Neurokinesiología 3,18 MEDIO
Kinesiología Intensiva 4,09 ALTO
Cardiología y Cirugía Cardiovascular 4,09 ALTO
ReeducaciónPelviperineal 2,45 BAJO
Terapia manual 2,33 BAJO
Oncología 3,18 MEDIO
Atención Primaria 2,45 BAJO
Deportiva 2,09 BAJO
Neonatal 3,55 MEDIO
Gestión en Salud 4,00 ALTO
Kinesiología en Cabeza y Cuello 3,18 MEDIO
No importa la especialidad 2,83 BAJO Fuente: Elaboración propia.
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316
En la tabla 8.27, se constata que seis especialidades se encuentran en el nivel “bajo”, en
tanto que cinco se encuentran en el nivel “medio” y otras cinco especialidades de
kinesiólogos clasificaron en el grupo “alto”.
Pregunta II.3.f: Para Ingenieros, ¿Qué especialidad requiere el equipo?
Tabla 8.28 Medias y grupo de pertenencia por especialidades de ingenieros
Especialidad Media GRUPO Civil Industrial 2,64 BAJO
Sistemas 3,20 MEDIO
Informática/computación 3,55 MEDIO
Biotecnología 3,00 MEDIO
Tecnologías de la información y gestión 3,18 MEDIO
Comercial 2,60 BAJO
No importa la especialidad 1,60 BAJO Fuente: Elaboración propia. La tabla 8.28, muestra que tres especialidades de ingenieros, se encuentran en el nivel
“bajo”, en tanto que cuatro de ellas se encuentran en el nivel “medio”. Ninguna
especialidad ligada a ingeniería fue clasificada en el grupo “alto”..
Pregunta II.4: Conocimientos específicos que deben tener los profesionales que integran el
equipo.
Tabla 8.29 Medias y grupo de pertenencia por competencia de conocimientos específicos
Competencias específicas Media GRUPO Conocimientos de estadística descriptiva: parámetros estadísticos, tipos de muestreo, representación gráfica
4,18 ALTO
Conocimientos básicos de administración de Empresas 3,12 MEDIO
Análisis Costo Beneficio 3,75 MEDIO
Análisis de Rentabilidad 2,50 MEDIO
Variables macro y microeconómicas 2,88 BAJO
Conocimiento de indicadores sanitarios 4,65 ALTO Conocimientos y manejo de Office 4,76 ALTO Conocimientos de gestión de procesos 4,29 ALTO
Fuente: Elaboración propia.
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317
La tabla 8.29, revela que una competencia se encuentran en el nivel “bajo”, en tanto que
tres se encuentran en el nivel “medio”. En el nivel “alto” se agrupan cuatro competencias.
Ítem III: Competencias actitudinales y valóricas del equipo profesional que integra su unidad
Tabla 8.30 Medias y grupo de pertenencia por competencia actitudinal del equipo que
integra la unidad
Competencia actitudinal Media GRUPO
Motivación a trabajar tranquilo 4,18 ALTO
Capacidad de concentración 4,88 ALTO
Proactividad 4,53 ALTO
Compromiso 5,00 ALTO
Actitud de trabajo metódico 4,50 ALTO
Actitud de educación continua 4,41 ALTO
Iniciativa 3,63 MEDIO
Liderazgo transformador 3,12 MEDIO
Actitud de privacidad y confidencialidad 4,50 ALTO
Responsable con su trabajo y la institución 4,38 ALTO
Orientación al cliente interno y externo 3,35 MEDIO
Capacidad para mejorar ante errores 4,53 ALTO
Autoconfianza 3,71 MEDIO
Credibilidad técnica 4,76 ALTO
Apoyo a los compañeros 4,25 ALTO
Orientación a la calidad 4,88 ALTO
Vocación de servicio 3,59 MEDIO
Probidad 4,41 ALTO
Discrecionalidad 4,00 ALTO Valores, ética, moral acorde a la institución 4,18 ALTO Tolerancia a la frustración 3,71 MEDIO
Fuente: Elaboración propia.
Se observa en la tabla 8.30, que ninguna de las competencias actitudinales se encuentran en
el nivel “bajo”, en tanto que seis de ellas se encuentran en el nivel “medio”. Las restantes
quince competencias se encuentran el grupo “alto”.
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318
Ítem IV: Habilidades o destrezas del equipo profesional que integra su unidad
Tabla 8.31 Medias y grupo de pertenencia por habilidades
Habilidad o Destreza Media GRUPO Pensamiento lógico 4,75 ALTO Manejo de Excel: Intermedio (tablas dinámicas) 3,75 MEDIO Manejo de Excel: Avanzado (programación) 2,29 BAJO Manejo de Word 3,82 MEDIO Manejo de Power point 3,59 MEDIO Habilidad para editar documentos 3,47 MEDIO Habilidades comunicativas expresión escrita 3,94 ALTO Habilidades comunicativas expresión gráfica (diagramación) 3,35 MEDIO Habilidad en expresión oral 3,82 MEDIO Trabajo por objetivos: Capacidad de autocontrol 4,63 ALTO Trabajo por objetivos: Capacidad de planificación 4,29 ALTO Capacidad de trabajo en equipo 4,88 ALTO Capacidad de mejorar ante los errores 4,65 ALTO Capacidad de resolución de problemas 4,53 ALTO Rapidez en toma de decisiones 3,88 MEDIO Empatía 4,25 ALTO Capacidad de transmisión de información 4,53 ALTO Comunicación efectiva 4,63 ALTO Manejo del estrés 4,38 ALTO Inteligencia emocional 4,29 ALTO Innovación en procesos 3,47 MEDIO Manejo de conflictos 4,06 ALTO Capacidad de negociación 3,25 MEDIO Adaptabilidad al cambio 4,25 ALTO Búsqueda de información 4,65 ALTO Autonomía 4,00 ALTO Tolerancia a la presión (al desacuerdo, oposición, diversidad y exigencia)
4,76 ALTO
Fuente: Elaboración propia.
En la tabla 8.31, se revela que sólo una habilidad (Manejo de Excel: Avanzado) se
encuentra en el nivel “bajo”, en tanto que nueve de ellas se encuentran en el nivel “medio”
y las restantes 17 competencias del saber hacer se encuentran el grupo “alto”.
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Ítem V: Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad
Tabla 8.32 Medias y grupo de pertenencia por competencias específicas del equipo
Competencia Media GRUPO Conocimiento de terminologías médicas 4,88 ALTO Conocimiento de sistemas de clasificación: CIE 9MC-CIE 10 5,00 ALTO
Conocimiento de clasificación IR-GRD 4,88 ALTO
Manejo del analizador ALCOR-GRD 3,71 MEDIO
Manejo de exportación informes desde ALCOR 3,47 ALTO
Manejo sistema informático clínico-administrativo 4,41 ALTO
Habilidad para digitar 4,76 ALTO
Gestión del flujo de fichas 4,53 ALTO
Habilidad para interpretar los datos escritos en la ficha 4,76 ALTO Conocimiento de los diagnósticos y procedimientos relacionados
4,53 ALTO
Conocimiento del uso de redes 3,47 MEDIO
Conocimiento de seguridad de información 3,71 MEDIO
Habilidad para usar programas de seguridad informática 3,00 MEDIO
Habilidad en análisis de información 4,06 ALTO
Conocimiento del manejo de documentación clínica 4,76 ALTO
Validación de la calidad de los datos 4,18 ALTO
Conocimiento flujo de pacientes 3,82 MEDIO Conocimiento de transferencias financieras 3,24 MEDIO
Fuente: Elaboración propia.
En la tabla 8.32, se observa que ninguna competencia específica del equipo que debe
integrar una unidad de GRD, se encuentra en el nivel “bajo”, en tanto que del total de ellas,
seis se encuentran en el nivel “medio” que representa un 33,3% de la lista de competencias
y las doce restantes se encuentran el grupo “alto”, que son un 66,6% del total.
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320
8.5. Resultados y Análisis del Experto N° 14
Para el análisis de conglomerados se definió una cantidad de 3 grupos, especificando en el
programa estadístico un máximo de 10 iteraciones y un criterio de convergencia igual a 0.
Se espera que los conglomerados resultantes permitan agrupar la importancia relativa del
ítem evaluado en tres niveles: “bajo”, “medio”, y “alto”.
Tabla 8.33 Centros iniciales de los conglomerados
Conglomerado 1 2 3 PROMEDIOS 5,00 3,00 1,00
Fuente: Elaboración propia.
Se presenta en la 8.33, los centros iniciales de los conglomerados para el experto N° 14.
Tabla 8.34 Historial de iteraciones
Iteración Cambio en los centros de
los conglomerados
1 2 3 1 ,000 ,000 ,000
Fuente: Elaboración propia.
Como se observa en la tabla 8.34, el programa estadístico, llegó a una solución luego de
una iteración, variando en 0 puntos los conglomerados iniciales. Esto ocurre porque los
puntajes para las variables medidas, no son continuas y sólo pueden tomar el valor de 1, 3 o
5, por lo que el análisis concluye con la solución obvia, es decir, que todos los que puntúen
1 pertenecen al conglomerado bajo, los que puntúan 3 del conglomerado medio y los que
puntúan 5 al conglomerado alto.
Respecto a la tabla de ANOVA para los conglomerados, no se puede realizar el análisis,
dado que los conglomerados son constantes, con varianza intragrupo 0, como se puede
apreciar en la tabla 8.35.
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321
Tabla 8.35 Descriptivos para la solución con 3 conglomerados
grupo Media N Desv. típ. bajo 1,0000 19 ,00000 medio 3,0000 19 ,00000 alto 5,0000 66 ,00000 Total 3,9038 104 1,57356
Fuente: Elaboración propia.
Clasificación de items según conglomerado de pertenencia para experto N° 14
Ítem I: Organización
Pregunta I.1.: Usted en su rol de liderar la unidad ¿Qué nivel de conocimientos requiere?
Tabla 8.36
Medias y grupo de pertenencia por competencia
Competencias Media GRUPO Conocimientos Sistema de salud chileno 5 ALTO
Conocimientos Reforma de Salud 5 ALTO
Conocimientos de la estructura Organizacional 5 ALTO
Conocimientos de los procesos generales de la organización 5 ALTO
Aprendizaje organizacional 5 ALTO
Transferencias financieras 5 ALTO
Manejo de Office 5 ALTO
Legislación en salud 3 MEDIO
Clima laboral 3 MEDIO Fuente: Elaboración propia.
Como se observa en la tabla 8.36, siete competencias se encuentran en el nivel “alto”, en
tanto que sólo dos se encuentran en el nivel “medio”. Ninguna competencia de este grupo
clasificó en el grupo “bajo”.
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322
Ítem II: Formación del equipo que integra su unidad Pregunta II.1: Su equipo debe estar formado por:
Tabla 8.37
Medias y grupo de pertenencia por competencia de formación profesional
Profesional M GRUPO Médicos 5 ALTO
Ingenieros 1 BAJO
Administrativos en codificación 1 BAJO Fuente: Elaboración propia.
Se observa en la tabla 8.37, que el entrevistado se pronuncia sólo sobre los médicos, a los
que clasifica en el grupo “alto” y los ingenieros y administrativos en codificación, a los
clasifica en el grupo “bajo”. El entrevistado no se refiere a ninguna otra profesión de salud.
La pregunta II.2: “Si decide trabajar con enfermeras/os, requiere de competencias”, no
corresponde ser respondida a este experto.
Las preguntas II.3a: “Para Enfermeras/os, ¿Qué especialidad requiere el equipo?”, II.3b:
“Para Tecnólogos Médicos ¿Qué especialidad requiere el equipo?” y II.3c: “Para Matronas,
¿Qué especialidad requiere el equipo?”, II.3e: “Para Kinesiólogos, ¿Qué especialidad
requiere el equipo?” y II.3.f: “Para Ingenieros, ¿Qué especialidad requiere el equipo?”,
tampoco fueron contestadas, dadas sus preferencias, sólo por profesionales médicos.
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323
Pregunta II.3d: Para Médicos, ¿Qué especialidad requiere el equipo?
Tabla 8.38 Medias y grupo de pertenencia por especialidades médicas
Especialidad M GRUPO Anatomía Patológica 1 BAJO Anestesiología y Reanimación Cirugía General 5 ALTO Cirugía Pediátrica Dermatología Fisiatría Genética Clínica 1 BAJO Inmunología 1 BAJO Laboratorio Clínico 1 BAJO Medicina de Urgencia Medicina General Familiar Medicina Legal 1 BAJO Medicina Interna 5 ALTO
Medicina Nuclear 1 BAJO Microbiología 1 BAJO Neurocirugía Neurología Neurología Pediátrica Obstetricia y Ginecología Oftalmología Ortopedia y Traumatología Otorrinolaringología 1 BAJO Pediatría Psiquiatría Adultos 1 BAJO Psiquiatría Infantil y del Adolescente 1 BAJO Radiología 1 BAJO Radioterapia Oncológica 1 BAJO Salud Pública 1 BAJO Urología Trastornos del Lenguaje, Habla y Deglución en Adultos 1 BAJO Cardiología Cirugía Cardiovascular Epidemiología 1 BAJO Medicina Intensiva 5 ALTO No importa la especialidad 1 BAJO
Fuente: Elaboración propia.
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324
En la tabla 8.38, se visualiza que el entrevistado no se pronunció sobre 15 especialidades
médicas. Respecto del resto sólo Cirugía General, Medicina interna y medicina intensiva
clasifican en el conglomerado “alto”, mientras que el resto de las especialidades están
clasificadas en el conglomerado “bajo”
Pregunta II.4: Conocimientos específicos que deben tener los profesionales que integran el
equipo.
Tabla 8.39 Medias y grupo de pertenencia por competencia de conocimientos específicos
Competencia Media GRUPO Conocimientos de estadística descriptiva: parámetros estadísticos, tipos de muestreo, representación gráfica
5 ALTO
Conocimientos básicos de administración de Empresas 3 MEDIO
Análisis Costo Beneficio 3 MEDIO
Análisis de Rentabilidad
Variables macro y microeconómicas 3 MEDIO
Conocimiento de indicadores sanitarios 5 ALTO Conocimientos y manejo de Office 5 ALTO Conocimientos de gestión de procesos 5 ALTO
Fuente: Elaboración propia.
La 8.39, muestra la selección del entrevistado N° 14, que seleccionó siete de las ocho
competencias evaluadas. De estas ninguna competencia se encuentran en el nivel “bajo”,
tres se encuentran en el nivel “medio” y cuatro se agrupan en el nivel alto.
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325
Ítem III: Competencias actitudinales y valóricas del equipo profesional que integra su unidad
Tabla 8.40 Medias y grupo de pertenencia por competencia actitudinal del
equipo que integra la unidad
Competencia actitudinal Media GRUPO
Motivación a trabajar tranquilo 5 ALTO
Capacidad de concentración 5 ALTO
Proactividad 5 ALTO
Compromiso 5 ALTO
Actitud de trabajo metódico 5 ALTO
Actitud de educación continua 5 ALTO
Iniciativa 3 MEDIO
Liderazgo transformador 3 MEDIO
Actitud de privacidad y confidencialidad 5 ALTO
Responsable con su trabajo y la institución 5 ALTO
Orientación al cliente interno y externo 5 ALTO
Capacidad para mejorar ante errores 5 ALTO
Autoconfianza 5 ALTO
Credibilidad técnica 5 ALTO
Apoyo a los compañeros 5 ALTO
Orientación a la calidad 5 ALTO
Vocación de servicio 5 ALTO
Probidad 5 ALTO
Discrecionalidad 5 ALTO Valores, ética, moral acorde a la institución 5 ALTO Tolerancia a la frustración 5 ALTO
Fuente: Elaboración propia.
Se observa en la tabla 8.40, que ninguna competencia actitudinal se encuentran en el nivel
“bajo”, en tanto que dos se encuentran en el nivel “medio”, en tanto que todas las demás
competencias (diecinueve), se encuentran el grupo “alto”.
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Ítem IV: Habilidades o destrezas del equipo profesional que integra su unidad
Tabla 8.41 Medias y grupo de pertenencia por habilidad o destrezas que requiere el equipo
Habilidad o Destreza Media GRUPO Pensamiento lógico 5 ALTO Manejo de Excel: Intermedio (tablas dinámicas) 3 MEDIO Manejo de Excel: Avanzado (programación) 1 BAJO Manejo de Word 5 ALTO Manejo de Power point 3 MEDIO Habilidad para editar documentos 3 MEDIO Habilidades comunicativas expresión escrita 3 MEDIO Habilidades comunicativas expresión gráfica (diagramación) 3 MEDIO Habilidad en expresión oral 3 MEDIO Trabajo por objetivos: Capacidad de autocontrol 5 ALTO Trabajo por objetivos: Capacidad de planificación 5 ALTO Capacidad de trabajo en equipo 5 ALTO Capacidad de mejorar ante los errores 5 ALTO Capacidad de resolución de problemas 5 ALTO Rapidez en toma de decisiones 3 MEDIO Empatía 5 ALTO Capacidad de transmisión de información 3 MEDIO Comunicación efectiva 5 ALTO Manejo del estrés 5 ALTO Inteligencia emocional 5 ALTO Innovación en procesos 5 ALTO Manejo de conflictos 5 ALTO Capacidad de negociación 3 MEDIO Adaptabilidad al cambio 5 ALTO Búsqueda de información 5 ALTO Autonomía 5 ALTO Tolerancia a la presión (al desacuerdo, oposición, diversidad y exigencia)
5 ALTO
Fuente: Elaboración propia.
En la tabla 8.41, se revela que sólo una habilidad (Manejo de Excel: Avanzado) se
encuentra en el nivel “bajo”, en tanto que nueve se encuentran en el nivel “medio”. Todas
las demás competencias se encuentran el grupo “alto”.
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327
Ítem V: Competencias específicas del equipo profesional que integra su unidad
Tabla 8.42 Medias y grupo de pertenencia por competencias específicas del equipo
Competencia Media GRUPO Conocimiento de terminologías médicas 5 ALTO Conocimiento de sistemas de clasificación: CIE 9MC-CIE 10 5 ALTO
Conocimiento de clasificación IR-GRD 5 ALTO
Manejo del analizador ALCOR-GRD 3 MEDIO
Manejo de exportación informes desde ALCOR 3 MEDIO
Manejo sistema informático clínico-administrativo 5 ALTO
Habilidad para digitar 5 ALTO
Gestión del flujo de fichas 5 ALTO
Habilidad para interpretar los datos escritos en la ficha 5 ALTO Conocimiento de los diagnósticos y procedimientos relacionados
5 ALTO
Conocimiento del uso de redes 5 ALTO
Conocimiento de seguridad de información 5 ALTO
Habilidad para usar programas de seguridad informática 5 ALTO
Habilidad en análisis de información 5 ALTO
Conocimiento del manejo de documentación clínica 5 ALTO
Validación de la calidad de los datos 5 ALTO
Conocimiento flujo de pacientes 5 ALTO Conocimiento de transferencias financieras 3 MEDIO
Fuente: Elaboración propia.
En la tabla 8.42, se observa que ninguna competencia específica del equipo que debe
integrar una unidad de GRD, se encuentra en el nivel “bajo”, en tanto que del total de ellas,
tres se encuentran en el nivel “medio” que representa un 16,7% de la lista de competencias
y las quince restantes se encuentran el grupo “alto”, que son un 83,3% del total.
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328
Capítulo 9. Discusión
El objetivo principal de esta tesis ha sido definir un modelo competencias profesionales
para el desarrollo de un sistema de información de apoyo a la gestión clínica, basado en
Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDs) en hospitales públicos chilenos.
En el desarrollo de esta tesis, se utilizó el método Delphi, con tres rondas, la ronda 1, se
consideró ronda piloto, que incluyó texto libre en cada pregunta, donde los expertos
incluyeron comentarios y sugerencias al instrumento.
Conductualmente se observa en la ronda 1 (piloto), que al solicitar la selección de las
competencias en escala de Likert de 1 a 5, donde 1: Totalmente en desacuerdo; 2: En
desacuerdo; 3: Ni de acuerdo, ni en desacuerdo; 4: De acuerdo y 5: Totalmente de acuerdo,
los expertos tendieron a marcar todas las competencias como requirentes seleccionándolas
con puntuación máxima, es decir, la mayoría de las competencias son importantes para los
expertos.
Dada la baja variabilidad es que, en la ronda 2, se fuerza la selección y discriminación de
competencias, disminuyendo la escala de Likert a 3; donde 1: Totalmente en desacuerdo; 3:
Ni de acuerdo, ni en desacuerdo; y 5: Totalmente de acuerdo. Con esta indicación se logra
que los profesionales tomen una decisión y prioricen las competencias requeridas. Es en
este momento donde se genera una primera línea de futura investigación, basada en indagar
¿Por qué los profesionales de salud tienden conductualmente a seleccionar todas las
competencias como importantes? ¿Por qué es difícil, para ellos, la toma de decisiones?. La
ronda 3, no presenta variaciones significativas respecto a las respuestas de la ronda 2, por lo
que los expertos, en su mayoría, mantienen sus decisiones respecto a las competencias
requeridas.
Mediante el análisis de conglomerados se logró identificar aquellas competencias que son
requeridas por el grupo de expertos en IR-GRD, en hospitales públicos chilenos. Estas
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329
competencias se evaluaron en nivel “alto”, luego de 5 iteraciones, seleccionándose 78
competencias de un total de 179. En el caso de la unidad de IR-GRD, analizada en forma
separada, formada sólo por médicos, esta seleccionó 66 de 104 competencias, estas serán
marcadas con un asterisco (*). En aquellas competencias seleccionadas por esta última y
que difieren de las escogidas por el resto de los encuestados, serán marcadas con
dosasteriscos (**).
El modelo de competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de información
de apoyo a la gestión clínica, se espera que sea aplicable a cualquier hospital público que
implemente los IR-GRD, como herramienta para la gestión clínica. De la misma forma, este
podría ser aplicado a Hospitales o Clínicas privadas que utilizan los IR-GRD y otras que en
un futuro opten por alinearse a las estrategias del Gobierno Chileno.
Basándose en el “modelo del iceberg” Spencer y Spencer (1993), se propone un modelo
que agrupe las competencias en conocimientos, actitudes y valóricas, habilidades y
competencias específicas.
9.1. Componentes del modelo 9.1.1. Conocimientos Los conocimientos que requiere el lìder de los equipos o unidades de GRD son los
mencionados en la firura 9.1.
Figura 9.1 Conocimientos requeridos por el lìder
Fuente: Elaboración propia.
Conocimientos Sistema de salud chileno (*) Conocimientos Reforma de Salud (*) Conocimientos de la estructura Organizacional (*) Conocimientos de los procesos generales de la organización (*) Aprendizaje organizacional (*) Transferencias financieras (*) Manejo de Office (*)
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330
La formación profesional seleccionada preferentemente, fueron enfermeras y matronas.
Figura 9.2 Competencias de especialidad y conocimientos específicos para
enfermeras, matronas y médicos
Fuente: Elaboración propia.
Enfermeras Matronas Médicos
· Adulto Médico-Quirúrgico · Pediatría Médico-
Quirúrgico · Neonatología · Cuidados críticos adulto · Oncología · Urgencia
· Ginecología · Obstetricia y puericultura
· Cirugía General (*) · Cirugía Pediátrica · Medicina Interna (*) · Neurología · Ortopedia y traumatología · Pediatría · Cardiología · Medicina Intensiva (*)
Conocimientos específicos: · Conocimientos de
estadística descriptiva: parámetros estadísticos, tipos de muestreo, representación gráfica (*) · Conocimiento de
indicadores sanitarios (*) · Conocimientos y manejo de
Office (*) · Conocimientos de gestión
de procesos (*)
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331
Figura 9.3 Competencias requeridas para otros profesionales: Tecnólogos médicos y Kinesiólogos
Fuente: Elaboración propia. 9.1.2. Actitudes y Valores Las actitudes y valores que componen el modelo, considerando la opinión de la unidad de
IR-GRD, formada sólo por médicos(**), son 15 y 4 adicionales para médicos:
Figura 9.4
Actitudes y valores del modelo
Tecnólogos médicos Kinesiólogos
· Morfofisiopatología
· Respiratorio · Ortopedia y Traumatología · Kinesiología Intensiva · Cardiología y Cirugía
Cardiovascular · Gestión en Salud
Conocimientos específicos: · Conocimientos de
estadística descriptiva: parámetros estadísticos, tipos de muestreo, representación gráfica · Conocimiento de
indicadores sanitarios · Conocimientos y manejo de
Office · Conocimientos de gestión
de procesos
1. Motivación a trabajar tranquilo (*) 2. Capacidad de concentración (*) 3. Proactividad (*) 4. Compromiso (*) 5. Actitud de trabajo metódico (*) 6. Actitud de educación continua (*) 7. Actitud de privacidad y confidencialidad (*) 8. Responsable con su trabajo y la institución (*) 9. Capacidad para mejorar ante errores (*) 10. Credibilidad técnica (*) 11. Apoyo a los compañeros (*) 12. Orientación a la calidad (*) 13. Probidad (*) 14. Discrecionalidad (*) 15. Valores, ética, moral acorde a la institución (*)
Actitudes y valores adicionales para médicos:
1. Orientación al cliente interno y externo (**)
2. Autoconfianza (**) 3. Vocación de servicio(**) 4. Tolerancia a la frustración (**)
Fuente: Elaboración propia.
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332
9.1.3. Habilidades o Destrezas
Las habilidades y destrezas que componen el modelo, considerando la opinión de la unidad
de IR-GRD, formada sólo por médicos(*), son 17:
Figura 9.5
Habilidades o destrezas del modelo
Fuente: Elaboración propia.
1. Pensamiento lógico 2. Habilidades comunicativas expresión escrita
(excluida para médicos) 3. Trabajo por objetivos: Capacidad de
autocontrol 4. Trabajo por objetivos: Capacidad de
planificación 5. Capacidad de trabajo en equipo 6. Capacidad de mejorar ante los errores 7. Capacidad de resolución de problemas 8. Empatía 9. Capacidad de transmisión de información
(excluida para médicos) 10. Comunicación efectiva 11. Manejo del estrés 12. Inteligencia emocional 13. Manejo de conflictos 14. Adaptabilidad al cambio 15. Búsqueda de información 16. Autonomía 17. Tolerancia a la presión (al desacuerdo,
oposición, diversidad y exigencia)
Habilidades o destrezas adicionales para médicos:
1. Manejo de Word (**)
2. Innovación en procesos (**)
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333
9.1.4. Competencias Específicas
Figura 9.6
Competencias específicas del modelo
Fuente: Elaboración propia.
Respecto a los datos cualitativos, estos pueden ser extrapolados a las demandas actuales.
Para el año 2012, la meta exigida por el Ministerio de salud chileno, para aquellos
hospitales con el sistema implementado durante el año 2011 fue lograr el ≥ 70% de los
egresos codificados (Sandoval, Manríquez, Altamirano y Garcés, 2012), por lo que el
indicador de porcentaje de codificación respecto al total de egresos hospitalarios, ha sido
superado por los hospitales en los cuales se desempeñan los expertos.
1. Conocimiento de terminologías médicas
2. Conocimiento de sistemas de clasificación: CIE 9MC-CIE 10
3. Conocimiento de clasificación IR-GRD
4. Manejo de exportación informes desde ALCOR (excluida para médicos)
5. Manejo sistema informático clínico-administrativo
6. Habilidad para digitar 7. Gestión del flujo de fichas 8. Habilidad para interpretar los datos
escritos en la ficha 9. Conocimiento de los diagnósticos y
procedimientos relacionados 10. Habilidad en análisis de información 11. Conocimiento del manejo de
documentación clínica 12. Validación de la calidad de los datos
Habilidades o destrezas adicionales para médicos:
1. Conocimiento del uso de redes (**)
2. Conocimiento de seguridad de
información (**)
3. Habilidad para usar programas de
seguridad informática (**)
4. Conocimiento flujo de pacientes (**)
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
334
Figura 9.7
Modelo de competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de información de apoyo a la gestión clínica basado en grupos relacionados de diagnósticos (IR-GRDs) en hospitales públicos chilenos
Fuente: Elaboración propia.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
335
Capítulo 10. Conclusiones y Futuras Líneas de Investigación
Sin duda toda reforma implica cambiar o modificar algo, con la intención de optimizar lo
que existe. En Chile, actualmente, la reforma de salud da respuesta a los objetivos
sanitarios del milenio, que son la carta de navegación del sistema de salud. Estos objetivos
sanitarios derivan en objetivos estratégicos lo que tensiona al sector a requerir de
información para el funcionamiento de la red, gestionando los recursos de forma eficiente
para lograr sustentabilidad financiera, con el fin de reducir las inequidades y lograr la meta
del mejorar la salud de la población. Estos cambios no sólo implican reaprendizajes
culturales y adopción de nuevas formas de hacer las cosas, sino que, implican cambios en
las personas, que generen equipos multidisciplinarios, donde deben interactuar con un
lenguaje común, aportando con sus competencias duras y blandas al cumplimiento de estos
objetivos.
El sistema de salud chileno, se caracteriza estar segmentado en público y privado: el
sistema público basado en el principio solidario donde el Fondo Nacional de Salud, recauda
recursos y financia la salud de aproximadamente el 70% de la población chilena, y el
sistema privado que funciona bajo el principio de igualdad con un contrato individual entre
las ISAPRES y el beneficiario, quien debe optar a un plan de salud de acuerdo a sus
ingresos y su grupo familiar. En general, entre ambos sistemas existe una gran brecha en
acceso, oportunidad, financiamiento y calidad de atención. Estos últimos son parte de las
leyes que son la base jurídica de la última reforma sanitaria, también con el énfasis de
disminuir las inequidades, generando el Régimen General de Garantías Explícitas, GES,
que garantiza 80 problemas de salud, hasta la fecha. Paralelamente, se generaron otras
cinco leyes como la Ley de financiamiento, la Ley de solvencia de ISAPRES, la Ley de
regulación de ISAPRES, la Ley de autoridad sanitaria y la Ley de derechos y deberes de los
pacientes.
En el año 2010, el Gobierno de Chile fijó los lineamientos de la política de Recursos
Humanos para el sector salud, para el período 2010-2014. Las desafíos se enmarcan en
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
336
fortalecer las competencias técnicas, ampliar el nivel de profesionalismo, cubrir las brechas
de especialidades de profesionales, mejorar la descripción del perfil de competencias de los
altos directivos, estableciendo convenios de desempeño basados en la evaluación de las
capacidades gerenciales y a los resultados institucionales obtenidos, estableciendo un
sistema de desarrollo de talentos gerenciales y diagnosticar la calidad de vida de los
trabajadores, particularmente analizando el clima laboral y relaciones humanas entre pares.
Como se analizó en los capítulos 3 y 4, la reforma no es sólo un cambio de estructuras,
debe existir un cambio cultural en la manera de cómo se entrega salud, de cómo se
gestionan los recursos y de cómo, el equipo de salud y de apoyo, se relaciona con el
pacientes, enmarcado en un mundo globalizado, de adelantos científicos y técnicos que
están hoy disponibles. Por ello, la Reforma no es posible sin el concurso de las nuevas
Tecnologías de la Información, dado el volumen de información que el sector requiere
gestionar.
Es por lo anterior, que el proyecto SIDRA, Sistema de Información De la Red Asistencial,
pasa a tener protagonismo. Se conceptualizó en el año 2006, reformulándose según los
desafíos actuales. La clave pasa a ser la interoperabilidad, entendida como un puente de
interconexión entre dos o más fuentes de datos (Prieto, 2013), lo que requiere una visión
sistémica de las organizaciones acerca de las brechas sociales, culturales y tecnológicas. El
proyecto SIDRA requiere de grandes acuerdos humanos, de visiones compartidas, lenguaje
estandarizado, definición de procesos, coordinación, definición de responsabilidades y
tareas que implican: comunicación humana, diálogos, gestión de personas y sus
competencias, especialmente, liderazgos y equipos de trabajo.
Las organizaciones sanitarias chilenas, especialmente, las públicas, deben potenciar la
autogestión, ya que aunque no tengan fines de lucro, deben ser rentables para poder
reinvertir el margen logrado en instalaciones, capacitaciones e innovación. Esto demanda
mayores exigencias a nivel gerencial, para resolver las demandas de salud. Sin duda, aun es
un mayor desafío, integrar la red pública con la privada dado que los pacientes transitan
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
337
entre ambos sistemas, ya sea por decisión propia (modalidad libre elección de Fonasa)
como por derivación por acuerdos o convenios ante la falta de la solución en el sistema
público. Esta cooperación debe asegurar la calidad de la información de los pacientes
independiente del sistema que los atiende.
En respuesta a estos cambios, el enfoque por competencias ha surgido como respuesta a la
creciente necesidad impulsada por la globalización en la tecnología, en las comunicaciones,
en la economía y en la cultura de los países. Analizando lo expuesto en el capítulo 5, la
finalidad de la gestión por competencias es mejorar la calidad y pertinencia de la formación
de profesionales, para que estos puedan desempeñarse de manera más eficiente en los
nuevos escenarios del ámbito sanitario del presente siglo; finalidad que concuerda con las
directrices señaladas por organismos internacionales (Vargas et al., 2009). Las definiciones
de competencias son diversas, tanto para la etapa formativa como laboral. El capital
humano con sus competencias son vitales, en la implementación exitosa de todo cambio
organizacional. Las competencias de la fuerza laboral sanitaria permiten disminuir las
inequidades y el acceso limitado a los servicios y favorecen una atención segura y de
calidad. La formación profesional, los conocimientos habilidades y actitudes favorecen la
calidad y pertinencia de los cuidados y el desarrollo de las empresas de salud. Los procesos
no sólo tienen una mirada clínica, informática, administrativa, sino que también una mirada
humana y social.
Los enfoques basados en competencias propuestos por diversos autores y organizaciones
como OIT, European Space Agency (ESA), OMS/OPS, Chilevalora, buscan que las
empresas gestionen a sus colaboradores de forma más eficiente, favoreciendo la
motivación, el compromiso y el desarrollo del talento humano. En Chile, existen sectores
avanzados en la implementación de la gestión por competencias, como lo son los sectores
minero y bancario. Es por ello, que las empresas sanitarias tanto públicas como privadas,
tienen un gran desafío, ante los cambios en el sector salud. Para De Saint Pierre (2010), la
lógica de trabajo evolutivo en la implementación de la estrategia SIDRA, debe apuntar
primero, a la capacitación del recurso humano, junto con diseñar el sistema, definir
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
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338
estándares, perfiles y guías de implementación de estándares internacionales, con control y
evaluación continua.
Enmarcado en el proyecto SIDRA, se encuentra la implementación de los GRD en Chile,
señalado en el capítulo 6, metodología que agrupa a pacientes según casuística e
isoconsumo de recursos, atendidos en un hospital específico. El objetivo de los GRDs es
relacionar la casuística del hospital con la demanda de recursos y costos asociados
incurridos. El diseño y desarrollo de los GRDs comenzó a finales de los años sesenta en la
Universidad de Yale, en Estados Unidos. Posteriormente se extienden por el mundo,
especialmente en Europa, Asia, Oceanía y luego en América Latina. En Chile, se
implementan entre los años 2002 al 2004, como Proyecto financiado por el Fondo de
Fomento al Desarrollo Científico y Tecnológico (FONDEF), del Gobierno.
Subsiguientemente, ante el abordaje de la Reforma Sanitaria, se visualiza el incorporar los
GRD como proyecto a nivel nacional en el año 2009, implementándose en los primeros
hospitales en el año 2010. Esto ha demandado un gran esfuerzo de parte del Ministerio de
Salud chileno, y de quienes lideran este macroproyecto, especialmente en los procesos de
selección, inducción, formación de equipos, capacitación y seguimiento y control del
capital humano.
En Chile, se decide utilizar los IR-GRD, como sistema de clasificación de pacientes que
contempla toda la actividad desarrollada a nivel de un gran centro hospitalario tanto la
hospitalización como la actividad ambulatoria. Camus, (2008), líder del Proyecto FONDEF
2002-2004, expuso que uno de los factores críticos de éxito es el “Personal”, donde se
requiere identificar claramente los perfiles de los roles requeridos, las capacidades actuales
de quiénes ocuparán esos roles, las necesidades de capacitación, la estructuración del
equipo durante el proyecto y, al estar el área en operación, las medidas necesarias para
producir la adaptación del personal a sus nuevas labores, y rendimientos requeridos”. Esto
apunta directamente a definir las competencias laborales de los integrantes de las Unidades
de de Análisis y Registros Clínicos – GRD.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
339
De acuerdo a lo investigado, en el capítulo 6, los equipos que actualmente forman las
Unidades de de Análisis y Registros Clínicos – GRD, son multidisciplinarios como:
enfermeras, matronas, médicos, tecnólogos médicos, kinesiólogos, tecnólogos en
Informática Biomédica e ingenieros en informática. Esta diversidad genera, de acuerdo a
los resultados de esta tesis, dificultad en consensuar un modelo de competencias requeridas
para gestionar mediante GRD, pues cada grupo prefiere integrantes de su misma disciplina
o profesión.
Esta temática se aborda también, en el capítulo 7 de esta tesis, donde se analizan los errores
en la generación de los GRD, los cuáles pueden presentarse en todo el proceso de obtención
del GRD: en la historia clínica, en el CMBD, en la codificación diagnóstica, en la
codificación de procedimientos y en la agrupación del GRD. Autores como Kerguelén et al.
(2004), Paolillo et al. (2008), Stegman (2007) y Vicente-Fátela et al. (2007), señalan la
importancia de las competencias como especialidad, experiencia y formación, de los
integrantes de los equipos que generan los GRD. Lorenzoni et al. (2000), con anterioridad,
evaluaron el impacto de la capacitación, formación continua y retroalimentación, en forma
positiva en la implementación de un sistema de pago prospectivo para financiar la actividad
de hospitalización.
No se debe dejar de lado, que en el contexto de los 4 objetivos sanitarios de la década para
Chile: Mejorar la salud de la población, Disminuir las desigualdades en salud, Aumentar la
satisfacción de la población frente a los servicios de salud y Asegurar la calidad de las
intervenciones sanitarias, derivan 9 objetivos estratégicos, donde el número 7, es
“Fortalecer la institucionalidad del sector salud: Mejorar la institucionalidad de salud
mediante el fortalecimiento de la gobernanza, el financiamiento, la dotación de personal, la
información, la infraestructura y gestión”, es el que impulsa los esfuerzos del estado con la
estrategia SIDRA, que incluye la implementación de los GRD en Chile y que aúna
tecnología y talento humano.
“Definición de un Modelo de Competencias Profesionales para el Desarrollo de un Sistema de Información de Apoyo a la Gestión
Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
340
Finalmente, después de realizado el análisis de los resultados de esta tesis, de la aplicación
de la metodología Delphi de expertos se puede concluir que:
· La implementación de los IR-GRD en Chile, ha demandado un esfuerzo importante
del gobierno y de los integrantes de las unidades de gestión clínica. Son estos
últimos, los que develan las necesidades de competencias requeridas.
· La agenda gubernamental ha sido exigente y las primeras unidades en implementar
los IR-GRD, se han transformado en un ejemplo, para el resto de hospitales del país.
· En general, esta investigación permitió apreciar un gran desplazamiento de la
opinión de los expertos hacia un mayor consenso, en la segunda aplicación del
cuestionario, en relación con la mayoría de preguntas y hacia el nivel de influencia
alta, lo que se mantuvo en la tercera ronda, considerando la primera ronda como
piloto.
· La ubicación de desplazamiento de la opinión de los expertos hacia el nivel de
influencia alta que se apreció en la segunda aplicación del cuestionario, partió de los
niveles de influencia media.
· Existe una tendencia en los profesionales, a requerir el máximo de competencias, se
observó una conducta masificadora, con baja discriminación y priorización.
· En cuanto a formación profesional, aunque son equipos multidisciplinarios, hay una
tendencia por optar por enfermeras y matronas.
· Aún existen brechas en la gestión de las fichas clínicas que deben superarse para
lograr las metas gubernamentales. Estas son: las pérdidas de fichas, entregas de
Ficha Clínica sin el “Censo”, falta de registros, registros ilegibles, falta de epicrisis
y registran incompletos.
Los resultados de esta investigación han permitido proponer un modelo de modelo
competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de información de apoyo a la
Gestión Clínica basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDs) en hospitales
públicos chilenos para facilitar a las instituciones públicas sanitarias chilenas implementar
equipos de trabajo competentes laboralmente para gestionar información de salud en forma
adecuada, oportuna y fidedigna, a fin de comparar interna y externamente sus resultados y
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Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
341
que finalmente, apoye a una toma de decisiones eficiente y eficaz, orientada a la mejoría de
la calidad, productividad y eficiencia del accionar clínico.
En relación a la hipótesis general “El modelo competencias profesionales para el desarrollo
de un sistema de información de apoyo a la Gestión Clínica basado en Grupos
Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDs) en hospitales públicos chilenos requiere de un
mix conocimientos, habilidades y actitudes, genéricas y específicas, presente en distintos
profesionales”, se evidencia el conjunto de competencias requeridas
· Se confirma la hipótesis específica H2, “El mix de competencias requeridas para
gestionar mediante IR-GRD estará develado por los equipos ya formados,
autónomos e independientes entre sí”. De acuerdo a la metodología utilizada, cada
entrevistado experto entregó su opinión con total autonomía. Los profesionales
lograron tener concordancia entre: 70 competencias para médicos y 58
competencias para enfermeras y 54 para matronas. Adicionalmente los expertos,
expresaron su tendencia por otros profesionales como tecnólogos médicos y
kinesiólogos. La disciplina profesional marca tendencia en la elección del
profesional que debe integrar las unidades de GRD.
· Existen evidencias, principalmente en los comentarios de cada experto, para
confirmar la hipótesis H3 “Las competencias requeridas para gestionar mediante IR-
GRD corresponden a los conocimientos, habilidades y actitudes que el encargado de
cada equipo refiere basado en su experiencia”. En la implementación de los IR-
GRD a nivel nacional, se utilizó la experiencia internacional y luego la experiencia
nacional de los participantes en el proyecto FONDEF, DO111058. Estos últimos
fueron el pilar para la implementación a nivel nacional, que la hace ser propia de la
realidad chilena, por lo que cada experto devela los requerimientos según lo
vivenciado en este proceso y expresado en el texto libre de la primera encuesta. En
las sucesivas rondas, los expertos señalan su tendencia por las competencias que
sienten que son importantes para ellos y para sus equipos.
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Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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· Respecto a la hipótesis H4 “Existe concordancia en las competencias requeridas
para gestionar mediante IR-GRD entre los equipos de similares profesiones”, el
método Delphi permitió la convergencia pero se debió recurrir a estrategias como la
utilización de un texto explicativo, apoyado por un archivo de podcast, donde se
forzó la discriminación. Como ya se ha señalado, la concordancia de competencias
se logró en las rondas, pero la variabilidad dependió de cada disciplina profesional.
Se observó una tendencia clara hacia enfermeras, matronas y médicos, siendo hubo
expertos discriminaron sólo hacia profesionales de su misma formación.
Futuras líneas de investigación
Con el fin de potenciar el modelo propuesto y depurarlo, es importante continuar la
investigación en:
· Analizar las causas que dificultan a los profesionales de la salud, la toma de
decisiones y priorizar las competencias requeridas.
· Determinar para cada competencia, el nivel requerido por los distintos
profesionales.
· Incluir, en un futuro estudio, a los profesionales directivos de hospitales para
consensuar los requerimientos de cada competencia.
· Comparar el nivel de productividad actual de cada unidad de IR-GRD, con el nivel
de competencias existente y requerido.
· Determinar las brechas entre la oferta de competencias y su demanda, que permitan
la optimización de la productividad y favorezcan el ciclo de personas: captura,
evaluación y desarrollo de las personas involucradas en el proceso.
· Diseñar un sistema de evaluación del impacto del modelo en el desarrollo de
competencias de los equipos.
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Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
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ANEXOS
Anexo 1: Listado de participantes
N° Nombre Hospital Cuidad
1 Roxana Hernández San José Santiago
2 Mackarena Zapata San José Santiago
3 María Gabriela Rojas San Juan de Dios Santiago
4 Karina Mattioni San Juan de Dios Santiago
5 Enrique Darras Sótero del Río Santiago
6 Julia Vásquez Sótero del Río Santiago
7 Claudina Marivil Grant Benavente Concepción
8 Karla Gutiérrez Grant Benavente Concepción
9 Gabriela Bergmann Hernán Henríquez Aravena Temuco
10 Natividad Sepúlveda Regional Puerto Montt Puerto Montt
11 Herta Barría Hospital Barros Luco Trudeau Santiago
12 Susana Aros Calvo Mackenna Santiago
13 Francisco Marín Calvo Mackenna Santiago
14 Cecilia Rojas Hospital Urgencia Asistencia Pública (HUAP) Santiago
15 Claudia Argel Exequiel González C. Santiago
16 Claudio Salas Hospital de Castro Castro
17 Evelyn Villalón Barbero Hospital del Salvador Santiago
18 Claudia Cabello Lagos Hospital del Salvador Santiago
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Anexo 2: Cuestionario Encuesta Piloto
ENCUESTA DE COMPETENCIAS LABORALES
Estimados integrantes de Unidades de GRD: Junto con saludarles, deseo invitarles para ser parte de la investigación “Definición de un
Modelo de competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de información de apoyo a la gestión clínica basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDs) en hospitales públicos chilenos” como parte de mi Tesis de Doctorado en Ciencias Empresariales de la Universidad Antonio de Nebrija, Madrid, España. Sus respuestas son confidenciales, y tienen por objeto recoger su importante opinión respecto a las competencias que se requieren para gestionar mediante GRD, y que usted ha vivenciado. Solicito respetuosamente su opinión sobre cada una de las siguientes preguntas, registrando
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Y UTILIZADA A EFECTOS INTERNOS Nombre y apellidos: _______________________________________________________ Unidad de GRD: __________________________________________________________ Cargo: __________________________________________________________________
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I.- ORGANIZACIÓN ¿Cuál es la dependencia de su Unidad? __________________________________________________ ¿Qué porcentaje de codificación respecto al total de egresos pudo realizar en el 2010? __________________________________________________
1: Totalmente en desacuerdo
2: En desacuerdo
3: Ni de acuerdo, ni en desacuerdo
4: De acuerdo
5: Totalmente de acuerdo
Usted en su rol de liderar la unidad ¿Qué nivel de conocimientos requiere?
Competencias 1 2 3 4 5 Conocimientos Sistema de salud chileno Conocimientos Reforma de Salud Conocimientos de la estructura Organizacional Conocimientos de los procesos generales de la organización Aprendizaje organizacional Comentarios: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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II.- FORMACION DEL EQUIPO QUE INTEGRA SU UNIDAD 1.- Su equipo debe estar formado por: 1 2 3 4 5 Enfermeras Médicos Tecnólogos Médicos Matronas Kinesiólogo Ingenieros Administrativos en codificación Otros (Comentarios)
2.- Si decide trabajar con enfermeras/os, requiere de competencias: 1 2 3 4 5 Conocimientos y habilidades básicos de informática Conocimientos y habilidades intermedios de informática Conocimientos y habilidades de nivel superior de informática Conocimiento en inglés básico Conocimiento en inglés intermedio Conocimiento en inglés avanzado
3.-¿Qué especialidad requiere el equipo? 1 2 3 4 5
3a.- Enfermeras Adulto Medico-Quirúrgico Pediatría Médico-Quirúrgico Neonatología Cuidados críticos adulto Cuidados críticos niño Oncología Urgencia No importa la especialidad
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Otra especialidad ¿Cuál?
3b.- Tecnólogos Médicos 1 2 3 4 5 Radiología y Física Médica Audiología y Neurotología Laboratorio Clínico, Hematología y Banco de Sangre Oftalmológica Morfofisiopatología No importa la especialidad Otra especialidad ¿Cuál?
3c.- Matronas 1 2 3 4 5 Atención de parto Perinatología Ginecología Salud Reproductiva Salud Pública No importa la especialidad Otra especialidad ¿Cuál?
Comentarios: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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3d.- Médicos 1 2 3 4 5 Anatomía Patológica Anestesiología y Reanimación Cirugía General Cirugía Pediátrica Dermatología Fisiatría Genética Clínica Inmunología Laboratorio Clínico Medicina de Urgencia Medicina General Familiar Medicina Legal Medicina Interna Medicina Nuclear Microbiología Neurocirugía Neurología Neurología Pediátrica Obstetricia y Ginecología Oftalmología Ortopedia y Traumatología Otorrinolaringología Pediatría Psiquiatría Adultos Psiquiatría Infantil y del Adolescente Radiología Radioterapia Oncológica Salud Pública Urología Trastornos del Lenguaje, Habla y Deglución en Adultos No importa la especialidad Otra especialidad ¿Cuál?
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Comentarios: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3e.- Kinesiólogos 1 2 3 4 5 Respiratoria Ortopedia y Traumatología Geriatría (SGGK) Quemados y Cirugía plástica Neurokinesiología Kinesiología Intensiva Cardiología y Cirugía Cardiovascular Reeducación Pelviperineal Terapia manual Oncología Atención Primaria Deportiva Neonatal Gestión en Salud Kinesiología en Cabeza y Cuello No importa la especialidad Otra especialidad ¿Cuál?
3f.- Ingenieros 1 2 3 4 5 Civil Industrial Sistemas Informática/computación Biotecnología Tecnologías de la información y gestión Comercial No importa la especialidad
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Otra especialidad ¿Cuál?
Comentarios: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Conocimientos específicos que deben tener los profesionales que integran el equipo.
Competencias 1 2 3 4 5
Conocimientos de estadística descriptiva: parámetros estadísticos, tipos de muestreo, representación gráfica Conocimientos básicos de Administración de Empresas:
a.- Análisis Costo Beneficio b.- Análisis de Rentabilidad
c.- Variables macro y microeconómicas Conocimiento de indicadores sanitarios
Comentarios: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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III.- COMPETENCIAS ACTITUDINALES DEL EQUIPO PROFESIONAL QUE INTEGRA SU UNIDAD
Competencias 1 2 3 4 5 Motivación a trabajar tranquilo Capacidad de concentración Proactividad Compromiso Actitud de trabajo metódico Actitud de educación continua Iniciativa Liderazgo transformador Actitud de privacidad y confidencialidad Responsable con su trabajo y la institución Orientación al cliente interno y externo Capacidad para mejorar ante errores Autoconfianza Credibilidad técnica Apoyo a los compañeros Orientación a la calidad Vocación de servicio Probidad Discrecionalidad
Comentarios: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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IV.- HABILIDADES O DESTREZAS DEL EQUIPO PROFESIONAL QUE INTEGRA SU UNIDAD
Competencias 1 2 3 4 5 Pensamiento lógico Manejo de Excel:
a.- Intermedio (tablas dinámicas) b.- Avanzado (programación)
Manejo de Word Manejo de Power point Habilidad para editar documentos: aplicaciones gráficas Habilidades comunicativas:
a.- expresión escrita b.- expresión gráfica (diagramación)
c.- expresión oral Trabajo por objetivos
a.-Capacidad de autocontrol b.-Capacidad de planificación
Capacidad de trabajo en equipo Capacidad de mejorar ante los errores Capacidad de resolución de problemas Rapidez en toma de decisiones Empatía Capacidad de transmisión de información Comunicación efectiva Manejo del estrés Inteligencia emocional Innovación en procesos Manejo de conflictos Capacidad de negociación Adaptabilidad al cambio Búsqueda de información Autonomía
Comentarios: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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V.- COMPETENCIAS ESPECÍFICAS DEL EQUIPO PROFESIONAL QUE INTEGRA SU UNIDAD
Competencias 1 2 3 4 5 Conocimiento de terminologías y sistemas de clasificación:
a.- CIE 9 b.- CIE 10
Conocimiento de clasificación IR-GRD Manejo del analizador ALCOR-GRD Manejo de exportación informes desde ALCOR Manejo sistema informático clínico-administrativo Habilidad para digitar Gestión del flujo de fichas Habilidad para interpretar los datos escritos en la ficha Conocimiento de los diagnósticos y procedimientos relacionados Conocimiento del uso de redes Conocimiento de seguridad de información Habilidad para usar programas de seguridad informática Habilidad en análisis de información Conocimiento del manejo de documentación clínica Validación de la calidad de los datos Conocimiento flujo de pacientes ¿Cuál es el óptimo de producción casos por hora?
Comentarios: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MUCHAS GRACIAS POR SU DISPONIBILIDAD Y POR SU TIEMPO
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Anexo 3: Podcast, Retroalimentación Encuesta Piloto
Retroalimentación primera ronda de encuestas
(Texto Podcast, archivo de audio) Estimados participantes de esta investigación: Junto con saludarles y agradecerles su participación en esta investigación, les comento que en esta etapa corresponde retroalimentarles respecto a los resultados de la primera encuesta (que metodológicamente es la primera ronda de la técnica Delphi) y solicitarles que sean partícipes de la segunda ronda. Esta retroalimentación se las entregaré mediante esta modalidad de podcast, que es un archivo de audio digital (generalmente en formato mp3) al que pueden acceder en forma automática, guardar y escucharlo las veces que sea necesario. En parte I de la encuesta donde se pregunta por los conocimientos requeridos del sistema de salud chileno, reforma de salud y los conocimientos de los aspectos mas importantes de su organización, existió un gran nivel de acuerdo en señalarlos como muy requeridos por el equipo de codificación y el líder de la unidad. En la parte II de la encuesta referida a los profesionales y no profesionales que deben formar la unidad, los datos apuntan a que la mayoría refiere a las enfermeras y matronas, cuyas especialidades se distribuyeron proporcionalmente entre todas las alternativas. Respecto a los otros profesionales:
· Los tecnólogos hubo mayor tendencia hacia las especialidades de laboratorio, oftalmología, morfofisiopatología incluso no importa la especialidad.
· Las respuestas respecto a las especialidades requeridas por los médicos apuntaron hacia cirugía, medicina interna y en forma muy proporcional hacia las restantes especialidades.
· En la especialidad requerida por los kinesiólogos existe gran variabilidad en las respuestas, refiriendo la mayoría hacia la kinesiología intensiva y no importa la especialidad.
· Respecto a integrar Ingenieros al equipo, las respuestas convergen hacia un requerimiento indiferente.
Los comentarios se centran en la importancia de que el profesional sea capaz de interpretar la información de la ficha clínica, que posean además, conocimientos de estadística,
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análisis económicos e indicadores sanitarios, en general apuntan hacia poseer conocimientos de gestión sanitaria. En la parte III, las competencias actitudinales entendidas como las formas de actuar de una persona, el comportamiento que emplea para hacer las cosas, las respuestas fueron muy homogéneas con máximo requerimiento de todas. En la parte IV las habilidades que son definidas como “la capacidad y disposición que tiene
una persona para realizar una cosa con destreza”, todas fueron seleccionadas como muy
requeridas, sólo es la excepción la habilidad del manejo de Excel avanzado, que está bajo el promedio de selección. Finalmente las competencias específicas (parte V) requeridas para la codificación de los AP-GRD, todas son altamente demandantes. Ahora, en una segunda etapa, les agradeceré puedan jerarquizar sus respuestas, en tres grupos con la misma cantidad de competencias, de acuerdo a lo señalado en el instrumento. El objetivo en esta segunda etapa de la investigación, es que cada uno de ustedes pueda jerarquizar las competencias, dada la homogeneidad de los primeros resultados, es decir, que puedan elegir entre ellas, todas muy necesarias, cuales son mas requeridas (totalmente de acuerdo), cuales son indiferentes (ni de acuerdo, ni en desacuerdo) y cuáles son menos requeridas (totalmente en desacuerdo) Sé que es una época complicada en tiempos para darles más trabajo, pero les agradezco enormemente su opinión, que es muy importante para el desarrollo de esta investigación en beneficio de sus propias unidades. No duden que estoy disponible en todo momento para sus dudas y recomendaciones. Cualquier duda comunicarse con: Katiuska Reynaldos Grandón Cel: 9-2314820, 9-4848025 Fono casa: (2)-5212234 Fono oficina: 3541423, 3545834 (secretaria)
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Anexo 4: Cuestionario Encuesta Segunda y Tercera Ronda
ENCUESTA DE COMPETENCIAS LABORALES
Estimados integrantes de Unidades de GRD:
Junto con saludarles, deseo invitarles a la última etapa de la investigación “Definición de
un Modelo de competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de información
de apoyo a la gestión clínica basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDs)
en hospitales públicos chilenos” como parte de mi Tesis de Doctorado en Ciencias
Empresariales de la Universidad Antonio de Nebrija, Madrid, España.
Dados los resultados de la ronda anterior donde se les forzó la máxima discriminación, se
pudieron observar acuerdos en grupos de competencias, por lo que en esta etapa les
presento los resultados grupales y los individuales y se les solicita reafirmar sus
respuestas. Marque “X” en caso de cambio.
Sus respuestas son confidenciales, y tienen por objeto recoger su importante opinión
respecto a las competencias que requieren sus equipos para gestionar mediante GRD, y que
usted ha vivenciado.
Solicito respetuosamente su opinión sobre cada una de las siguientes preguntas,
registrando:
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Y UTILIZADA A EFECTOS INTERNOS Nombre y apellidos: _______________________________________________________ Unidad de GRD: __________________________________________________________ Cargo: __________________________________________________________________
ID 1
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Indicaciones:
De acuerdo a la necesidad de contar con las siguientes competencias, selecciónelas en las
columnas con el número 1 (Totalmente en desacuerdo), 3 (Ni de acuerdo, ni en desacuerdo) y
5 (Totalmente de acuerdo). Marque con una “X” en caso de cambio.
I.- ORGANIZACIÓN
Usted en su rol de liderar la unidad ¿Qué nivel de conocimientos requiere?
Competencias Promedio Desv.
St. Resp.
Anterior
1 3 5
I.1 Conocimientos Sistema de salud chileno
4,78 0,647 5
I.2 Conocimientos Reforma de Salud 4 1,237 5
I.3 Conocimientos de la estructura Organizacional
4,53 1,125 5
I.4 Conocimientos de los procesos generales de la organización
4,56 0,856 5
I.5 Conocimiento del aprendizaje organizacional en su institución
3,78 1,7 5
I.6 Conocimiento de transferencias financieras
4,22 1,003 5
I.7 Conocimientos y manejo de Office (word, excel, powerpoint)
4,44 1,149 5
I.8 Legislación en salud 2,76 1,562 3
I.9 Conocimiento del clima laboral en su institución
3,44 1,617 5
II. 1.- Su equipo debe estar formado por: Promedio
Desv. St.
Resp. Anterior
1 3 5
II.1.1 Enfermeras 5,00 0,000 5
II.1.2 Médicos 3,89 1,231 5
II.1.3 Tecnólogos Médicos 3,12 1,799 1
II.1.4 Matronas 4,76 0,664 5
II.1.5 Kinesiólogo 2,65 1,766 3
II.1.6 Ingenieros 1,67 1,188 1
II.1.7 Administrativos en codificación 2,11 1,410 1
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II. 2.- Si decide trabajar con enfermeras/os, requiere de competencias: Promedio
Desv. St.
Resp. Anterior
1 3 5
II.2.1 Conocimientos y habilidades básicos de informática
2,73 1,831 5
II.2.2 Conocimientos y habilidades intermedios de informática
3,67 1,234 3
II.2.3 Conocimientos y habilidades de nivel superior de informática
3,24 1,562 1
II.2.4 Conocimiento en inglés básico 2,75 1,612 3
II.2.5 Conocimiento en inglés intermedio 3,38 1,500 3
II.2.6 Conocimiento en inglés avanzado 2,25 1,238 3
II. 3.- De acuerdo a los profesionales ¿Qué especialidad requiere el equipo?
3a.- Enfermeras Promedio
Desv. St.
Resp. Anterior
1 3 5
II.3a.1 Adulto Medico-Quirúrgico 4,29 1,213 5
II.3a.2 Pediatría Médico-Quirúrgico 4,07 1,486 5
II.3a.3 Neonatología 3,88 1,455 5
II.3a.4 Cuidados críticos adulto 4,29 1,404 5
II.3a.5 Cuidados críticos niño 3,53 1,598 5
II.3a.6 Oncología 3,50 1,366 3
II.3a.7 Urgencia 3,79 1,369 5
II.3a.8 No importa la especialidad 2,88 1,708 3
II.3a.9 Gestión en salud 3,94 1,600 5
II.3a.10 Salud Pública 2,88 1,544 3
3b.- Tecnólogos Médicos Promedio
Desv. St.
Resp. Anterior
1 3 5
II.3b.1 Radiología y Física Médica 2,71 1,541 omitido
II.3b.2 Audiología y Neurotología 2,00 1,348 omitido
II.3b.3 Laboratorio Clínico, Hematología y Banco de Sangre
3,31 1,797 omitido
II.3b.4 Oftalmológica 3,31 1,377 omitido
II.3b.5 Morfofisiopatología 4,08 1,553 omitido
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3c.- Matronas Promedio Desv. St.
Resp. Anterior
1 3 5
II.3c.1 Atención de parto 3,67 1,447 5
II.3c.2 Perinatología 3,71 1,267 5
II.3c.3 Ginecología 4,47 1,187 5
II.3c.4 Salud Reproductiva 2,08 1,754 5
II.3c.5 Salud Pública 3,15 1,519 5
II.3c.6 No importa la especialidad 2,33 1,633 3
II.3c.7 Obstetricia y puericultura 4,60 1,121 5
II.3c.8 Alto Riesgo 3,71 1,490 5
II.3c.9 Gestión en salud 3,67 1,234 5
3d.- Médicos Promedio
Desv. St.
Resp. Anterior
1 3 5
II.3d.1 Anatomía Patológica 2,54 1,664 omitido
II.3d.2 Anestesiología y Reanimación 2,50 1,243 omitido
II.3d.3 Cirugía General 4,14 1,292 omitido
II.3d.4 Cirugía Pediátrica 4,00 1,044 omitido
II.3d.5 Dermatología 2,17 1,586 omitido
II.3d.6 Fisiatría 2,33 1,303 omitido
II.3d.7 Genética Clínica 2,00 1,301 omitido
II.3d.8 Inmunología 2,69 1,377 omitido
II.3d.9 Laboratorio Clínico 2,38 1,502 omitido
II.3d.10 Medicina de Urgencia 3,50 0,905 omitido
II.3d.11 Medicina General Familiar 2,50 1,508 omitido
II.3d.12 Medicina Legal 1,71 1,267 omitido
II.3d.13 Medicina Interna 4,54 0,877 omitido
II.3d.14 Medicina Nuclear 2,23 1,301 omitido
II.3d.15 Microbiología 2,69 1,377 omitido
II.3d.16 Neurocirugía 3,50 1,508 omitido
II.3d.17 Neurología 4,17 1,337 omitido
II.3d.18 Neurología Pediátrica 3,17 1,030 omitido
II.3d.19 Obstetricia y Ginecología 3,77 1,536 omitido
II.3d.20 Oftalmología 3,67 1,303 omitido
II.3d.21 Ortopedia y Traumatología 4,08 1,038 omitido
II.3d.22 Otorrinolaringología 3,46 1,664 omitido
II.3d.23 Pediatría 4,50 ,905 omitido
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Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
392
3e.- Kinesiólogos Promedio
Desv. St.
Resp. Anterior
1 3 5
II.3e.1 Respiratoria 4,17 1,337 omitido
II.3e.2 Ortopedia y Traumatología 4,38 1,261 omitido
II.3e.3 Geriatría 2,33 1,303 omitido
II.3e.4 Quemados y Cirugía plástica 3,33 1,435 omitido
II.3e.5 Neurokinesiología 3,17 1,801 omitido
II.3e.6 Kinesiología Intensiva 4,00 1,348 omitido
II.3e.7 Cardiología y Cirugía Cardiovascular 4,17 1,337 omitido
II.3e.8 Reeducación Pelviperineal 1,83 1,337 omitido
II.3e.9 Terapia manual 2,23 1,301 omitido
II.3e.10 Oncología 2,83 1,337 omitido
II.3e.11 Atención Primaria 2,17 1,337 omitido
II.3e.12 Deportiva 1,67 1,303 omitido
II.3e.13 Neonatal 3,33 1,435 omitido
II.3e.14 Gestión en Salud 3,77 1,301 omitido
II.3e.15 Kinesiología en Cabeza y Cuello 2,67 1,670 omitido
II.3e.16 No importa la especialidad 2,45 1,809 omitido
Promedio Desv.
St. Resp.
Anterior
1 3 5 II.3d.24 Psiquiatría Adultos 2,71 1,729 omitido
II.3d.25 Psiquiatría Infantil y del Adolescente 2,57 1,399 omitido
II.3d.26 Radiología 2,23 1,536 omitido
II.3d.27 Radioterapia Oncológica 2,54 1,198 omitido
II.3d.28 Salud Pública 3,15 1,519 omitido
II.3d.29 Urología 3,83 1,337 omitido
II.3d.30 Trastornos del Lenguaje, Habla y Deglución en Adultos
1,62 1,261 omitido
II.3d.31 No importa la especialidad 2,23 1,536 omitido
II.3d.32 Cardiología 4,08 1,038 omitido
II.3d.33 Cirugía Cardiovascular 4,17 1,030 omitido
II.3d.34 Epidemiología 2,69 1,601 omitido
II.3d.35 Medicina Intensiva 4,17 1,030 omitido
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Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
393
3f.- Ingenieros Promedio
Desv. St.
Resp. Anterior
1 3 5
II.3f.1 Civil Industrial 2,09 1,375 omitido
II.3f.2 Sistemas 2,82 1,662 omitido
II.3f.3 Informática/computación 3,67 1,775 omitido
II.3f.4 Biotecnología 2,85 1,281 omitido
II.3f.5 Tecnologías de la información y gestión 3,33 1,875 omitido
II.3f.6 Comercial 2,27 1,618 omitido
II.3f.7 No importa la especialidad 1,44 ,882 omitido
II. 4.-¿ Cuáles son los conocimientos específicos que deben tener los profesionales seleccionados por usted?
Promedio
Desv. St.
Resp. Anterior
1 3 5
II.4.1
Conocimientos de estadística descriptiva: parámetros estadísticos, tipos de muestreo, representación gráfica
4,22 1,003 5
II.4.2 Conocimientos básicos de Administración de Empresas
2,78 1,166 3
II.4.3 Conocimientos en análisis costo-beneficio
3,71 ,985 3
II.4.4 Conocimientos de Análisis de Rentabilidad
2,53 1,505 3
II.4.5 Conocimientos de variables macro y microeconómicas
2,56 1,294 3
II.4.6 Conocimiento de indicadores sanitarios 4,67 ,767 5
II.4.7 Conocimientos y manejo de Office (word, excel, powerpoint)
4,65 ,786 5
II.4.8 Conocimientos de gestión de procesos 4,11 1,410 5
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Clínica Basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos (IR-GRDS) en Hospitales Públicos Chilenos”
394
III.- COMPETENCIAS ACTITUDINALES Y VALÓRICAS DEL EQUIPO PROFESIONAL QUE INTEGRA SU UNIDAD
De acuerdo a la necesidad de contar con las siguientes competencias, selecciónelas en las columnas con el número 1 (Totalmente en desacuerdo), 3 (Ni de acuerdo, ni en desacuerdo) y 5 (Totalmente de acuerdo). Marque con una “X” en caso de cambio.
Competencias Promedio Desv.
St.
Respuesta
Anterior
1 3 5
III.1 Motivación a trabajar tranquilo 3,78 1,700 5
III. 2 Capacidad de concentración 4,78 ,647 5
III.3 Proactividad 4,33 1,188 5
III.4 Compromiso con la unidad 4,89 ,471 5
III.5 Actitud de trabajo metódico 3,94 1,435 5
III.6 Actitud de educación continua-Autoaprendizaje
4,22 1,396 5
III.7 Iniciativa 3,47 1,328 5
III.8 Liderazgo transformador 3,24 1,562 5
III.9 Actitud de privacidad y confidencialidad
4,29 1,213 5
III.10 Responsable con su trabajo y la institución
4,29 1,213 5
III.11 Orientación al cliente interno y externo 2,89 1,745 3
III.12 Capacidad para mejorar ante errores 4,44 ,922 5
III.13 Autoconfianza 3,33 1,414 5
III.14 Credibilidad técnica 4,44 1,149 5
III.15 Apoyo a los compañeros 4,13 1,258 5
III.16 Orientación a la calidad 4,53 1,125 5
III.17 Vocación de servicio 3,24 1,562 3
III.18 Probidad 4,06 1,435 5
III.19 Discrecionalidad 3,47 1,505 5
III.20 Valores, ética, moral acorde a la institución
3,89 1,410 5
III.21 Tolerancia a la frustración 3,11 1,605 5
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395
IV.- HABILIDADES O DESTREZAS DEL EQUIPO PROFESIONAL QUE INTEGRA SU UNIDAD
De acuerdo a la necesidad de contar con las siguientes competencias, selecciónelas en las columnas con el número 1 (Totalmente en desacuerdo), 3 (Ni de acuerdo, ni en desacuerdo) y 5 (Totalmente de acuerdo). Marque con una “X” en caso de cambio.
Competencias Promedio Desv.
St. Resp.
Anterior
1 3 5
IV.1 Pensamiento lógico 4,75 1,000 5
IV.2 Manejo de Excel: Intermedio (tablas dinámicas) 3,71 1,404 5
IV.3 Manejo de Excel: Avanzado (programación) 2,00 1,237 1
IV.4 Manejo de Word 3,33 1,715 5
IV.5 Manejo de Power point 3,44 1,617 5
IV.6 Habilidad para editar documentos 3,44 1,617 5
IV.7 Habilidades comunicativas expresión escrita 3,33 1,572 5
IV.8 Habilidades comunicativas expresión gráfica (diagramación)
3,22 1,353 5
IV.9 Habilidad en expresión oral 3,50 1,713 3
IV.10 Trabajo por objetivos: Capacidad de autocontrol 4,18 1,590 5
IV.11 Trabajo por objetivos: Capacidad de planificación 4,33 1,188 5
IV.12 Capacidad de trabajo en equipo 4,89 ,471 5
IV.13 Capacidad de mejorar ante los errores 4,56 ,856 5
IV.14 Capacidad de resolución de problemas 4,11 1,231 5
IV.15 Rapidez en toma de decisiones 3,47 1,505 5
IV.16 Empatía 3,71 1,404 5
IV.17 Capacidad de transmisión de información 4,22 1,215 5
IV.18 Comunicación efectiva 4,25 1,238 5
IV.19 Manejo del estrés 4,18 1,237 5
IV.20 Inteligencia emocional 3,94 1,435 5
IV.21 Innovación en procesos 3,56 1,504 5
IV.22 Manejo de conflictos 3,67 1,534 5
IV.23 Capacidad de negociación 3,27 1,668 3
IV.24 Adaptabilidad al cambio 3,94 1,435 5
IV.25 Búsqueda de información 4,67 ,767 5
IV.26 Autonomía 3,71 1,404 5
IV.27 Tolerancia a la presión (al desacuerdo, oposición, diversidad y exigencia)
4,33 1,188 5
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V.- COMPETENCIAS ESPECÍFICAS DEL EQUIPO PROFESIONAL QUE INTEGRA SU UNIDAD
Competencias Promedio Desv.
St. Resp.
Anterior
1 3 5
V.1 Conocimiento de terminologías médicas 4,78 ,943 5
V.2 Conocimiento de sistemas de clasificación: CIE 9MC - CIE 10
5,00 0,000 5
V.3 Conocimiento de clasificación IR-GRD 4,78 ,647 5
V.4 Manejo del analizador ALCOR-GRD 3,56 1,504 5
V.5 Manejo de exportación informes desde ALCOR
3,44 1,464 5
V.6 Manejo sistema informático clínico-administrativo
3,89 1,231 5
V.7 Habilidad para digitar 4,67 1,029 5
V.8 Gestión del flujo de fichas 4,11 1,231 5
V.9 Habilidad para interpretar los datos escritos en la ficha
4,65 ,786 5
V.10 Conocimiento de los diagnósticos y procedimientos relacionados
4,56 ,856 5
V.11 Conocimiento del uso de redes 2,89 1,605 5
V.12 Conocimiento de seguridad de información
3,56 1,338 5
V.13 Habilidad para usar programas de seguridad informática
2,67 1,715 5
V.14 Habilidad en análisis de información 3,67 1,188 5
V.15 Conocimiento del manejo de documentación clínica
4,44 ,922 5
V.16 Validación de la calidad de los datos 4,22 1,215 5
V.17 Conocimiento flujo de pacientes 3,44 1,464 5
V.18 Conocimiento de transferencias financieras
3,00 1,680 5
MUCHAS GRACIAS POR SU DISPONIBILIDAD Y POR SU TIEMPO Cualquier duda comunicarse con: Katiuska Reynaldos Grandón Cel: 9-2314820, 9-4848025 Fono casa: (2)-5212234