FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR CTEDRA DE METODOLOGA E INVESTIGACINTEMA: Antecedentes de obesidad como factor de riesgo para el desarrollo de hipertensin arterial en adultos mayores de 65 aos que acuden a consultaexterna al Hospital de Atencin Integral del Adulto Mayor, Quito. OAUTORES:Gonzaga Mora Katherine Johanna100%Granizo Rubio Alejandra Jazmn100%Guagalango Cabrera Margarita Alexandra100%Guilcamaigua Quilachamn Kerly Renata100%Quito, 2014

NDICEII. MARCO TERICO 4II. TENSIN ARTERIAL 4A. Definicin y fisiopatologa de hipertensin arterial4B. Clasificacin de presin arterial6C. Prevalencia de hipertensin arterial en el Ecuador6III. ESTADO NUTRICIONAL6A. Definicin de obesidad7B. Prevalencia de obesidad en el Ecuador7C. Factores desencadenantes de obesidad8I.III. HIPERTENSIN ARTERIAL Y ADULTOS MAYORES9A. Prevalencia de hipertensin arterial en adultos mayores9B. Consideraciones fisiopatolgicas de la Hipertensin arterial en adultos mayores 10C. Hipertensin arterial y riesgo cardiovascular en el anciano11I. IV. RELACIN ENTRE HIPERTENSIN ARTERIAL Y OBESIDAD EN ADULTOS MAYORES11A. Prevalencia de obesidad en hipertensos 11B. Relacin leptina-obesidad-hipertensin arterial12C. Recomendaciones en estilo de vida en pacientes hipertensos 13III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA14IIII.HIPTESIS16IVI.VARIABLES 17IV. I.Matriz de variables 17IV. II. Operacionalizacin de variables18VI.SUJETOS MATERIALES Y MTODOS 20VI. DISEOS 20VII. UNIVERSO, POBLACIN Y MUESTRA 202

V.III. METODOLOGA 21V.IV. TCNICAS, INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACIN 22V. V.NORMAS TICAS22VII. RECURSOS 24VI. IRecursos humanos 24VI.I Recursos materiales 24VI. II Recursos financieros 24VIII. Cronograma 25BIBLIOGRAFA 263

I. MARCO TERICOII. TENSIN ARTERIALUna oleada de sangre llena las arterias con cada latido cardaco. Sino fuera por la distensibilidad del sistema arterial, toda esta sangre nueva tendra que fluir a travs de los vasos sanguneos perifrcos casi instantneamente, slo en la sistle cardaca y no se poducira flujo durante la distole.En un adulto jven sano la presin en cada pico de cada pulso, lo que se denomina presin sistlica, es de 120 mm Hg. En el pulso ms bajo o presin diastlica, es de 80 mm Hg. La diferencia entre estas dos presiones, unos 40 mm Hg, se conoce como presin de pulso. (Guyton, A. & Hall, J., 2006).El incremento progresivo de la tensin arterial con la edad es cosecuencia de los efectos del envejecimiento sobre los mecanismos de control de la presin sangunea teniendo en cuenta que los riones tienen un papel fundamental y a largo plazo en la regulacin de la tensin arterial (Mellina, E., Gonzlez, A., Moreno, J. M., Jimnez, R., & Peraza, G., 2001).Despus de los 60 aos suele producirse un incremento extra de la presin sistlica que es cosecuencia del endurecimiento de las arterias, que en s el resultado de la aterosclerosis. El efecto final es el incremento de la presin sistlica con un aumento de la presin de pulso (Guyton, A. & Hall, J., 2006).A. Definicin y fisiopatologa de Hipertensin ArterialLa hipertensin arterial es uno de los factores de riesgo modificable de mayor prevalencia en el mundo y que esta definida como la presin arterial en valores de 140/90 mm Hg o ms de presin sistlica y diastlica respectivamente, esta definicin es aplicable en adultos (Saray, M., Gmez, M. & Vias, M., 2010).Con la toma continua de la presin arterial durante 24 horas, se ha podido establecer el ritmo circadiano de la misma, es decir, las variaciones que normalmente tiene durante el da. La cifra ms baja corresponde al sueo profundo de las 3 de la madrugada, despus de ese momento comienza a subir y llega a su nivel ms alto entre 11:00 am y 12:00 am. Se mantiene hasta las 6:00 pm en que comienza de nuevo a descender, para llegar a su nivel ms bajo de 3:00 am a 4:00 am. En la mayora de las personas la presin arterial disminuye entre un 10% a un 20% durante la noche (Martnez, C., Prez, R., Crdoba, L., Santn, M., & Macas, I., 1999).Son muchos los factores fisiopatolgicos que han sido considerados en la gnesis de la hipertensin esencial: el incremento en la actividad del sistema nervioso simptico, la sobreproduccin de hormonas ahorradoras de sodio y vasoconstrictoras; la alta ingesta de sodio; la inadecuada ingesta de potasio y calcio; el incremento en la secrecin o la inapropiada actividad de la renina, con el resultante incremento en la produccin de angiotensina II y aldosterona (SRAA); la deficiencia de vasodilatadores, tales como la prostaciclina, el xido ntrico (ON) y los pptidos natriurticos; la alteracin en la expresin del sistema kinina-kalikrena, que afecta el tono vascular y el manejo renal del sodio; las anormalidades en los vasos de resistencia, incluyendo lesiones en la microvasculatura renal; la diabetes mellitus, la resistencia a la insulina; la obesidad; el incremento en la actividad de factores de crecimiento; las alteraciones en los receptores adrenrgicos, que influencian la4

frecuencia cardiaca, el inotropismo cardiaco y el tono vascular; y las alteraciones celulares en el transporte inico (Gamboa, R., 2006).La hiperinsulinemia asociada a la hipertensin arterial se considera en la actualidad una causa principal de la elevacin de la tensin arterial debido a que la insulina reduce la excrecin renal de sodio y a travs de ello podra expandir el volumen extracelular y la volemia, aumentando el gasto cardaco y la resistencia perifrica, que son los principales componentes reguladores de la presin arterial. Adems, la hiperinsulinemia aumenta el tono simptico y altera los iones intracelulares (retencin de Na y Ca y alcalosis), lo que aumenta la reactividad vascular y la proliferacin celular (Vzquez, A., Caballero, C. & Cruz, M., 1997; Gurruchaga, A., 1997).Existe importante asociacin entre los antecedentes familiares e hipertensin arterial por lo que es de fundamental importancia el factor hereditario en este tipo de patologa, adems existen otro tipo de factores que pueden desencadenar hipertensin arterial como lo es el estilo de vida que tiene cada persona como por ejemplo el tipo de nutricin, actividad fsica entre otros, por lo que el conocimiento sobre estilos de vida saludables son necesarios debido a que la enfermedad hipertensiva no escapa del concepto de multicausalidad enunciado por Bersh por tanto en su manejo y control se deben tener en cuenta los acontecimientos biopsicosociales que circunscriben el estilo de vida y comportamiento de las personas con factores de riesgo cardiovascular para que los programas de prevencin y mantenimiento de la salud se sustenten en la realidad concreta (Barrera, E., Cern, N., & Ariza, M., 2000).B. Clasificacin de Presin Arterial Tabla 1Clasificacin de presin arterial mmHg en adultos segn las guas ESH/ESC 2013CATEGORIASISTOLICADIASTOLICA

Optima< 120Y 180y/o>110

HTA sistlica aislada>140Y 160> 100

GneroCaractersticas fenotpicas que diferencian al hombre de la mujerFenotipoHombreMujerHombreMujer

EdadTiempo transcurrido desde el nacimiento hasta elmomento actualTiempoAosNumrica

EstadonutricionalRelacinPondo / estaturalQue permite definir el estado de salud delRelacinPondo / estatural.ndice de masa corporal.P (kg) /T( m2)Malnutricin < 18.5 kg/m2Normalidad 18.5 - 24.9 kg/m2

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paciente.Sobrepeso. 29.9 kg/m2Obesidad > 30 kg/m2

EtniaRasgosRasgosDeterminacinBlanco

culturales compartidos en un grupo de personasculturalespersonal.MestizoAfro ecuatoriano

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V. SUJETOS MATERIALES Y MTODOS V.I. DISEODiseo epidemiolgico retrospectivo de caso y control para establecer la asociacin entre antecedentes de obesidad y el riesgo de desarrollo de hipertensin arterial en pacientes mayores de 65 aos.VII. UNIVERSO, POBLACIN Y MUESTRAEl universo del presente estudio estar formado por pacientes mayores de 65 aos que acuden a consulta externa del hospital de Atencin Integral Del Adulto Mayor De La Ciudad De Quito, los cuales segn su condicin de hipertensin arterial o no sern ubicados en el grupo caso o control respectivamente.Al tratarse de un diseo epidemiolgico retrospectivo de caso y control, la muestra se calcular a partir del muestreo propio definido para este diseo en base a la siguiente frmula:20

OR: 3 (Bogantes. E, 2009)P0: probabilidad con la que se espera encontrar el antecedente epidemiolgico en el grupo control: 0.44 (Bogantes. E, 2009)Za: nivel de significacin 95% = 1.96 Zp: error tipo II 20% = 0.842

El tamao muestral mnimo ser de 22 sujetos en el grupo caso y 22 sujetos en el grupo control teniendo en cuenta un abandono del 20%, dichos sujetos sern seleccionados a partir de muestreo secuencial usando los siguientes criterios de inclusin y exclusin para grupo caso y control.Los pacientes que sern incluidos en el grupo caso debern ser mayores de 65 aos y tener cifras de presin arterial >140/90 mmHg. Los sujetos que tengan menos de 65 aos, estn tomando antihipertensivos o estn siendo controlados de dicha patologa de cualquier manera sern excluidos del grupo caso.Los pacientes que sern incluidos en el grupo control debern ser mayores de 65aos y tener una cifra de presin arterial 10 mm Hg) y constante de la PAS entre uno y otro brazo, lo cual se asocia a un incremento del riesgo CV57, debe utilizarse el brazo con los valores de presin ms altos. Una diferencia de presin entre los brazos puede ser significativa si se confirma en mediciones simultneas; si se aprecia esta diferencia en mediciones consecutivas, puede deberse a la variabilidad de la PA. En personas mayores, pacientes diabticos y en caso de otras entidades en que la hipotensin ortosttica es frecuente o sospechada, se recomienda medir la PA 1 y 3 min despus de que el paciente se coloque en bipedestacin. La hipotensin ortos tatica (definida como una reduccin de la PAS > 20 mm Hg o de la PAD > 10 mm Hg a los 3 min de bipedestacin) est relacionada con peores pronsticos de muerte y complicaciones CV58,59. Si es posible, se puede considerar el registro automtico de mltiples lecturas de la PA en consulta, con el paciente sentado en una sala aislada; aunque en general proporciona menos informacin, puede mejorar la reproducibilidad de la medicin y conseguir que se asemeje a la PA diurna medida fuera de la consulta (AMPA o MAPA)60,61. La medicin de la PA debe combinarse siempre con la medicin de la frecuencia cardiaca, ya que los valores de la frecuencia cardiaca en reposo son predictores independientes de complicaciones CV morbidas y mortales en varias entidades, incluida la HTA62, 63. Las instrucciones para la correcta medicin de la PA en consulta se resumen en la siguiente tabla:Cuando se mida la PA en la consulta, se tomarn las siguientes precauciones: Permitir que el paciente se siente durante 3-5 min antes de comenzar a tomar Tomar como mnimo dos mediciones de PA, con el paciente sentado, dejando 1-2 min entre las mediciones; si los valores son muy diferentes, se toman mediciones adicionales. Considerar el clculo del valor promedio de la PA si se cree necesario Tomar mediciones repetidas de la PA para mejorar la precisin en pacientes Utilizar un manguito de presin de tamao estndar (12-13 cm de anchoy 35 cm de largo), pero disponer de uno grande y otro pequeo para brazos Colocar el puo al nivel del corazn sea cual sea la posicin del paciente Si se emplea el mtodo auscultatorio, utilizar los ruidos de Korotkoff de fase I y V (desaparicin) para identificar la PA sistlica y diastlica, respectivamente Medir la PA en ambos brazos en la primera consulta para detectar posibles diferencias. En tal caso, tomar como referencia el brazo con el valor ms alto En la primera consulta, medir la PA 1 y 3 min despus de que el paciente asuma la bipedestacin, en caso de ancianos, diabticos y con otras entidades en que la hipotensin ortosttica sea frecuente o se sospeche En caso de medicin convencional de la PA, medir la frecuencia cardiaca por palpacin de pulsos (como mnimo 30 s) tras la segunda medicin de la PA29

ANEXO 2El ndice de masa corporal (IMC) es una medida de asociacin entre el peso y la talla de un individuo. Se calcula segn la expresin matemtica:IMC=Peso (kg)Estatura2(Mts.)Cuadro 8Clasificacin del exceso de peso en adultos segn el IMCaClasificacinIMC (kg/m2)Riesgo de comorbilidad

Peso insuficiente25.0

Preobesidad25,0-29,9Mayor

Obesidad de tipo 130,0-34,9Moderado

Obesidad de tipo II35,0-39,9Grave

Obesidad de tipo III>40.0Muy grave

3 Estos valores del IMC son independientes de la edad e guales para ambos sexos. Sin embargo. puede que el IMC no refleje el mismo grado de obesidad en distintas poblaciones, debido en parte a diferencias en las proporciones corporales. El cuadro muestra una relacin demasiado mecnica entre el IMC y el riesgo de comorbilidad. que puede verse afectado de hecho por muy diversos factores, como el tipo de dieta, el grupo tnico y el nivel de actividad Los riesgos asociados al aumento del IMC son continuos, siguen un gradiente, y comienzan desde un IMC inferior a 25. La interpretacin de la clasificacin del riesgo en funcin del IMC puede diferir para distintas poblaciones. Tanto el IMC como las posibles medidas de la distribucin de la grasa (circunferencia de la cintura o relacin cintura/cadera) son importantes para calcular el riesgo de comorbilidad de la obesidad.30

ANEXO 3El antecedente de obesidad constituye un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensin arterial en adultos mayores de 65 aos que acuden a consulta externa al Hospital de Atencin Integral del Adulto Mayor en laciudad de Quito.El objetivo del siguiente formulario como producto de las necesidades de la investigacin es la recoleccin de informacin.Gnero:MF Edad Etnia:BlancamestizaafroecuatorianaEn su familia hay antecedentes de hipertensin arterial SIi i no unUsted considera que alguna vez es su vida padeci de sobrepej(Q)Bl ||NOUsted considera que padece de sobrepeso actualmenteSI||NO*31

ANEXO 4CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO DEL PACIENTEYo,, con LC/ LE /DNI/CI:He tenido oportunidad de efectuar preguntas sobre el estudio, las cuales fueron respondidas con claridad y profundidad. He recibido suficiente informacin en relacin con el estudio, donde adems se me explic que el estudio a realizar no implica ningn tipo de riesgo. Entiendo que mi participacin es voluntaria. Entiendo que puedo abandonar el estudio:1. Cuando lo desee2. Sin que tenga que dar explicaciones3. Sin que ello afecte a mis cuidados mdicosMediante la firma del presente escrito acepto voluntariamente a tomar parte en el ensayo clnico y doy mi autorizacin para el uso de toda la informacin obtenida. Entiendo que recibir una copia firmada del presente consentimiento informado.Firma del pacienteFechaApellido y Nombre del TestigoFirmayCduladeIdentidaddelTestigoApellido y Nombre del Director del proyectoFirmayC.I.delDirectordelproyectoDireccinTelfonoCoresponde Ordenanza N 05/0832

ANEXO 5CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGALYo., con LC/ LE / capacidadDNI/CI:Enmicomo:He tenido oportunidad de efectuar preguntas sobre elestudio, las cuales fueron respondidas con claridad y profundidad. He recibido suficiente informacin en relacin con el estudio, donde adems se explic que el estudio a realizar no implica ningn tipo de riesgo. Entiendo que su participacin es voluntaria. Entiendo que puede abandonar el estudio:1. Cuando lo desee2. Sin que tenga que dar explicaciones3. Sin que ello afecte a sus cuidados mdicospresencia, adaptada a su nivel de comprensin, se le ha informado de que slo aquellos datos de la historia clnica que estn relacionados con el ensayo sern objeto de comprobacin por parte de terceras personas y accede a participar. Mediante el presente escrito doy mi consentimiento para que dicha persona participe en este estudio.ha recibido toda la informacin relevante en miFirma del pacienteFechaApellido y Nombre del TestigoFirma y Cdula de Identidad del TestigoApellido y Nombre del Director del proyectoFirma y C.I. del Director del proyectoDireccinTelfonoCoresponde Ordenanza N 05/0833