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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: EVALUACION DE CONOCIMIENTOS Y MANEJO INICIAL DE PACIENTES DIABETICOS CON ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO Y CETOACIDOSIS DIABETICA AL PERSONAL DE SALUD EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR AUTOR: STALYN MANUEL VICUÑA MERA TUTOR: DR. PEDRO MALDONADO ALAVA MSC. GUAYAQUIL – MAYO 2019
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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA: EVALUACION DE CONOCIMIENTOS Y MANEJO INICIAL DE PACIENTES
DIABETICOS CON ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO Y CETOACIDOSIS DIABETICA AL PERSONAL DE SALUD EN EL HOSPITAL
GENERAL GUASMO SUR
AUTOR: STALYN MANUEL VICUÑA MERA
TUTOR: DR. PEDRO MALDONADO ALAVA MSC.
GUAYAQUIL – MAYO 2019
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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA: EVALUACION DE CONOCIMIENTOS Y MANEJO INICIAL DE PACIENTES
DIABETICOS CON ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO Y CETOACIDOSIS DIABETICA AL PERSONAL DE SALUD EN EL HOSPITAL
GENERAL GUASMO SUR
AUTOR: STALYN MANUEL VICUÑA MERA
TUTOR: DR. PEDRO MALDONADO ALAVA MSC.
GUAYAQUIL – MAYO 2019
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS Y MANEJO INICIAL DE PACIENTES DIABETICOS CON ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO Y CETOACIDOSIS DIABÉTICA AL PERSONAL DE SALUD EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR
AUTOR: Vicuña Mera Stalyn Manuel
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres): Dr. Lituma Peñarreta Oscar
Dr. Maldonado Alava Pedro Msc.
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Facultad de Ciencias Medicas
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: Medicina
GRADO OBTENIDO: Médico General
FECHA DE PUBLICACIÓN: Mayo del 2019
No. DE
PÁGINAS: 57
ÁREAS TEMÁTICAS: Endocrinología / Medicina Interna
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS:
Diabetes, cetoacidosis diabética, estado
hiperosmolar hiperglucémico, tratamiento
RESUMEN/ABSTRACT: La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar
hiperglucémico (EHH) son las complicaciones más serias que presentan los
pacientes que padecen de diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. Además, están
asociados a un alto índice de morbilidad y de mortalidad, así como un alto costo
de la atención médica. Este trabajo es un estudio estadístico, descriptivo y de
corte transversal que tiene como finalidad conocer si el personal de Salud se
encuentra capacitado para actuar ante una emergencia hiperglucémica con el
propósito de mejorar la atención y disminuir el índice de mortalidad en los
pacientes que padecen estas patologías. El nivel de conocimiento sobre el tema
se lo denomina como óptimo, obteniendo el promedio general un resultado de
84.6% de efectividad basado en las últimas guías de práctica clínica sobre el
iv
manejo de pacientes con emergencias hiperglucémicas, sin embargo, a pesar del
resultado bastante positivo se demuestra que la fuente de información no tiene
completamente sus bases fundamentadas en guías de práctica clínica
actualizadas, donde las encuestas nos indican que el 18.75% aplica
conocimientos empíricos.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:
0960012674
E-mail:
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono: 042-23903
E-mail: www.ug.edu.ec
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 26 de Abril de 2019
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Yo DR. LITUMA PEÑARRETA OSCAR FERNANDO habiendo sido nombrado, revisor del
trabajo de titulación “EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS Y MANEJO INICIAL DE
PACIENTES DIABETICOS CON ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO Y
CETOACIDOSIS DIABETICA AL PERSONAL DE SALUD EN EL HOSPITAL GENERAL
GUASMO SUR” certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por STALYN
MANUEL VICUÑA MERA, con C.I. No. 0930507843, con mi respectiva supervisión como
requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO en la Carrera de
MEDICINA Facultad de CIENCIAS MÉDICAS, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas
sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
C.I. 0701077732
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL
USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, STALYN MANUEL VICUÑA MERA con C.I. No. 0930507843, certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “EVALUACIÓN DE
CONOCIMIENTOS Y MANEJO INICIAL DE PACIENTES DIABETICOS CON ESTADO
HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO Y CETOACIDOSIS DIABETICA AL PERSONAL DE SALUD EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN
EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la
Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente.
__________________________________________ STALYN MANUEL VICUÑA MERA
C.I: 0930507843
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado DR. PEDRO MALDONADO ALAVA, MSC., tutor del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por STALYN MANUEL VICUÑA MERA, C.I. 0930507843: con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: “EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS Y MANEJO INICIAL DE PACIENTES DIABETICOS CON ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO Y CETOACIDOSIS DIABETICA AL PERSONAL DE SALUD EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR”, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa anti-plagio (urkund) quedando el 1% de coincidencia.
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN Guayaquil, 2 de Abril del 2019
Dr. Walter Salgado Salguero DIRECTOR DE ESCUELA DE MEDICINA FACULTAD CIENCIAS MEDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad.- De mis consideraciones: Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación “EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS Y MANEJO INICIAL DE PACIENTES DIABETICOS CON ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO Y CETOACIDOSIS DIABETICA AL PERSONAL DE SALUD EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR” del estudiante. STALYN MANUEL VICUÑA MERA, indicando ha cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento. Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que el estudiante está apto para continuar con el proceso de revisión final. Atentamente,
ix
Dedicatoria
A mis padres, Manuel Vicuña y Carmen Mera por estar incondicionalmente a mi
lado, brindándome su amor, consejos y apoyo durante todos estos años de
estudios que a base de esfuerzo y sacrificio se ven reflejados con las metas
alcanzadas.
A mi hermano, Alexis Vicuña, quien me acompaño en todas las etapas de la
carrera dispuesto siempre a ayudar y llenar de alegría y positivismo todos los
días a lo largo de este camino.
A toda mi familia que siempre estuvo presente en las buenas y en las malas
brindándome su apoyo y deseando siempre que cumpla los objetivos.
x
Agradecimientos
Quiero expresar mi agradecimiento a Dios por darme la salud y la vida,
permitiéndome llegar hasta donde estoy y lograr los objetivos propuestos con
éxito junto a mi familia.
A mis padres por brindarme su apoyo incondicional, por los valores que me han
inculcado, por sus consejos y por ser mi sostén desde siempre.
A mis amigos y a mi novia, personas muy importantes con quienes compartimos
los triunfos y las derrotas, especialmente estos últimos años donde a pesar de
todas las pruebas que se presentaron logramos cumplir con nuestros sueños y
llenar de orgullo a nuestras familias.
Agradezco a todos los docentes, médicos y a cada una de las personas que
conocí de los cuales aprendí a través de sus experiencias y enseñanzas a lo
largo de la carrera.
xi
Tabla de Contenido
Introducción ....................................................................................................................... 1
Capítulo I ........................................................................................................................... 3 1. El problema. .............................................................................................................. 3
1.1 Planteamiento del problema. ............................................................................... 3 1.2 Formulación del problema .................................................................................... 4
1.3 Justificación del problema .................................................................................... 4 1.4 Determinación del problema. ............................................................................... 5
1.5 Objetivos de la investigación ............................................................................... 5
1.5.1 Objetivo General............................................................................................. 5 1.5.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 5
1.6 Variables ................................................................................................................. 6 1.7 Operacionalización de las variables ................................................................... 6
Capítulo II .......................................................................................................................... 7 2. Marco teórico ............................................................................................................ 7
2.1 Diabetes Mellitus ................................................................................................... 7
2.2 Clasificación ........................................................................................................... 8
2.2.1 Diagnóstico .................................................................................................... 11
2.2.2 Tratamiento ................................................................................................... 11
2.2.2.1 Tratamiento no farmacológico ............................................................ 12
2.2.2.2 Tratamiento farmacológico .................................................................. 12
2.3 Emergencias hiperglucémicas........................................................................... 12 2.3.1 Cetoacidosis Diabética (CAD) .................................................................... 12
2.3.1.1 Diagnóstico ............................................................................................ 15 2.3.1.2 Tratamiento ............................................................................................ 16
2.3.2 Estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) ............................................ 18 2.3.2.1 Diagnóstico ............................................................................................ 20
2.3.2.2 Tratamiento ............................................................................................ 21 Capítulo III ....................................................................................................................... 25
3. Marco metodológico .............................................................................................. 25
3.1 Metodología ...................................................................................................... 25
3.2 Caracterización de la zona de trabajo .......................................................... 25
3.3 Universo y muestra ......................................................................................... 25
3.4 Viabilidad ........................................................................................................... 26
3.5 Tipo de investigación ...................................................................................... 26 3.6 Recursos humanos y físicos .......................................................................... 26
3.6.1 Recursos Humanos ................................................................................. 26 3.6.2 Recursos Físicos ...................................................................................... 26
3.7 Procedimiento de investigación..................................................................... 27
3.8 Instrumento de evaluación o recolección de los datos .............................. 27 3.9 Metodología para el análisis de los resultados ........................................... 28
xii
3.10 Consideraciones bioéticas ........................................................................... 28
Capítulo IV ....................................................................................................................... 29 4.1 Resultados ............................................................................................................ 29
4.2 Discusión ............................................................................................................... 40 Capítulo V ........................................................................................................................ 43
5. Conclusiones y Recomendaciones ..................................................................... 43
5.1 Conclusiones .................................................................................................... 43 5.2 Recomendaciones ........................................................................................... 44
Apéndice .......................................................................................................................... 49
xiii
Lista de tablas
Tabla 1 Parámetros para el tratamiento de Cetoacidosis Diabética. ............................ 29
Tabla 2. Administración de fluidos IV dentro de las 2 primeras horas .......................... 30
Tabla 3 Objetivo de nivel de glucosa antes administrar dextrosa ................................. 31
Tabla 4 Objetivo de insulina hasta la resolución de la CAD .......................................... 32
Tabla 5 Dosis recomendada de insulina Intravenosa y Subcutánea............................. 33
Tabla 6 Valor de Potasio como referencia para el inicio de terapia de insulina ............ 34
Tabla 7. Dosis de potasio en pacientes con falla renal aguda o crónica ....................... 35
Tabla 8 Recomendación para el uso de bicarbonato .................................................... 36
Tabla 9 Uso de anticoagulantes en emergencias hiperglucémicas .............................. 37
Tabla 10 Bases de conocimiento .................................................................................. 38
Tabla 11 Porcentaje general de respuestas correctas .................................................. 39
xiv
INDICE DE GRAFICOS
Gráfico 1 Frecuencia de respuestas de parámetros para el tratamiento de
Cetoacidosis Diabética………………………………………………………………….
29
Gráfico 2 Porcentaje de respuestas sobre administración de fluidos IV dentro de
las 2 primeras horas…………………………………………………………………….
30
Gráfico 3 Porcentaje de respuestas y frecuencia de aciertos sobre el objetivo de
nivel de glucosa antes administrar dextrosa…………………………….
31
Gráfico 4 Porcentaje de respuestas marcadas sobre el objetivo de insulina
hasta la resolución de la
CAD…………………………………………………………………
32
Gráfico 5 Porcentaje de respuestas seleccionadas sobre la dosis recomendada
de insulina Intravenosa y Subcutánea ……………………………………..…………
33
Gráfico 6 Porcentaje de respuestas y frecuencia seleccionadas sobre el valor
de potasio como referencia para el inicio de terapia de
insulina……………………….
34
Gráfico 7 Frecuencia sobre respuestas marcadas acerca de la dosis de potasio
en pacientes con falla renal aguda o
crónica…………………………………………
35
Gráfico 8 Porcentaje de respuestas acerca de la recomendación para el uso de
bicarbonato……………………………………………………………………………….
36
Gráfico 9 Frecuencia de respuestas sobre el uso de anticoagulantes en
emergencias hiperglucémicas………………………………………………………….
37
Gráfico 10 Porcentaje de respuestas seleccionadas acerca de las bases de
conocimiento……………………………………………………………………………..
38
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“EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS SOBRE EL MANEJO INICIAL DE PACIENTES DIABETICOS CON ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCÉMICO Y CETOACIDOSIS DIABÉTICA AL PERSONAL MEDICO EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR”
Autor: Stalyn Manuel Vicuña Mera
Tutor: Dr. Pedro Maldonado Álava Msc.
Resumen
La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH)
son las complicaciones más serias que presentan los pacientes que padecen de
diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. Además, están asociados a un alto índice de
morbilidad y de mortalidad, así como un alto costo de la atención médica.(1)
Tanto la CAD como el EHH amenazan la vida del paciente cuando no se los
maneja correctamente.(2)
Estudios epidemiológicos recientes reportan que el número de hospitalizaciones
por cetoacidosis diabética (CAD) ha incrementado en las últimas dos décadas.
Se estima que parte de este incremento se debe al incremento de la prevalencia
de la diabetes tipo 2. La tendencia de los pacientes con diabetes tipo 2 que
desarrollan CAD son de origen latino y afroamericano.(3)
En base a lo mencionado anteriormente, es de suma importancia que el personal
médico comprenda la fisiopatología, las manifestaciones clínicas para llegar a un
diagnóstico correcto y de esta manera tratar de manera adecuada este tipo de
emergencias hiperglucémicas.(4)
xvi
“EVALUATION OF KNOWLEDGE ON THE INITIAL MANAGEMENT OF DIABETIC PATIENTS WITH HYPEROSMOLAR HYPERGLYCEMIC STATUS AND DIABETIC KETOACIDOSIS TO THE MEDICAL PERSON IN THE GUASMO SUR GENERAL HOSPITAL”
Autor: Stalyn Manuel Vicuña Mera
Tutor: Dr. Pedro Maldonado Alava Msc.
Abstract
Diabetic ketoacidosis (DKA) and hyperglycemic hyperosmolar state (HHS) are
the most serious complications in patients suffering from diabetes mellitus type 1
and type 2. In addition, they are associated with a high morbidity and mortality
rate, as well as a high cost of medical care. (1) Both CAD and EHH threaten the
patient's life when they are not handled correctly. (2)
Recent epidemiological studies report that the number of hospitalizations for
diabetic ketoacidosis (DKA) has increased in the last two decades. It is estimated
that part of this increase is due to the increase in the prevalence of type 2
diabetes. The tendency of patients with type 2 diabetes who develop CAD is of
Latin and African-American origin. (3)
Based on the above, it is very important that the medical personnel understand
the physiopathology, the clinical manifestations to arrive at a correct diagnosis
and in this way to adequately treat this type of hyperglycemic emergencies. (4)
1
Introducción
La Diabetes es una enfermedad crónica en la cual el páncreas se ve
afectado y no produce suficiente insulina o el organismo no utiliza eficazmente la
insulina que se produce. Existen algunos tipos de diabetes, entre los más
importantes tenemos a la diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, diabetes
gestacional.(6) En la creciente población, la diabetes mellitus representa el 20-
50% de los pacientes diabéticos de inicio reciente en la población adulta
joven.(7) La OMS en 2016 reportó el número estimado de muertes en Ecuador
que se atribuyen a la hiperglucemia, donde el número estimado en hombres es
de 2360 y en mujeres de 3360, considerando edades a partir de 30 años.(8)
La diabetes tipo 1 también llamada insulinodependiente, juvenil o de inicio
en la infancia, se caracteriza por no producir insulina.(6) Sin embargo, esta
patología se puede presentar a cualquier edad con los síntomas clásico como
polidipsia, polifagia, poliuria, nicturia, pérdida de peso y muy importante
cetoacidosis diabética (CAD).(9)
La diabetes tipo 2 se presenta como un trastorno metabólico que
provocan una alteración en el mecanismo de captación y/o secreción de
insulina.(10) Esta es una enfermedad progresiva, misma que está asociada a un
sinnúmero de complicaciones importantes como enfermedad cerebro vascular,
riesgo de infarto de miocardio, eventos microvasculares y mortalidad.(11) En la
actualidad se reconoce que la diabetes tipo 2 puede presentarse con episodios
de cetoacidosis diabética (CAD).(12)
2
En 2014, el 8,5% de los adultos (18 años o mayores) tenía diabetes. En
2015 fallecieron 1,6 millones de personas como consecuencia directa de la
diabetes y los niveles altos de glucemia fueron la causa de otros 2,2 millones de
muertes en 2012.(6) Aproximadamente la mitad de las muertes atribuibles a la
hiperglucemia tienen lugar antes de los 70 años de edad. Según proyecciones
de la OMS, la diabetes será la séptima causa de mortalidad en 2030.(13)
Las complicaciones agudas más importantes son la Cetoacidosis
Diabética (CAD), el Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (EHH) y la
Hipoglucemia, en el escenario de la medicina de urgencias debido a un control
inadecuado de la enfermedad.(14) La CAD y el EHH se caracterizan por
insulinopenia e hiperglicemia severa.(15)
La CAD y el EHH son potencialmente mortales y requieren un
reconocimiento y un tratamiento precoz. Aunque cada uno puede ser visto de
forma individual, ambos trastornos pueden coexistir.(12)
En el siguiente trabajo se tomará como tema principal las emergencias
hiperglucémicas y se recabará información acerca del manejo inicial y
tratamiento que aplica el personal de salud en el Hospital General Guasmo Sur
ante las emergencias hiperglucémicas que son la Cetoacidosis Diabética (CAD)
y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH), con el fin de evaluar y sacar
conclusiones sobre las posibles mejorías en los aspectos de atención que se
requiera.
3
Capítulo I
1. El problema.
1.1 Planteamiento del problema.
La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado Hiperglucémico Hiperosmolar
generalmente suelen abordarse por separado, sin embargo, ambas representan
el espectro de las emergencias hiperglucémicas, debidas a un control
inadecuado de la enfermedad.(15)
La CAD sigue siendo la emergencia médica más grave que requiere
ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).(7) La frecuencia de CAD
durante la última década se ha incrementado en un 30%, registros indican que
en Estados Unidos hay más de 140.000 hospitalizaciones por esta causa. En
comparación con la CAD, el EHH tiene menos de 1% de todas las admisiones
hospitalarias relacionadas con DM. (12)
El rango de mortalidad de CAD ha caído significativamente en los últimos
25 años del 8% al 1%. Probablemente debido a la estandarización de las guías
de práctica clínica. El reporte de mortalidad del EHH ha disminuido del 40% al 5-
16%, lo cual es 10% más que la CAD.(12)
Aunque en los diferentes artículos publicados en el que se demuestra que
han disminuido los índices de mortalidad de la CAD y en EHH a nivel
internacional, es necesario conocer las capacidades de nuestro personal médico
ante este tipo de emergencia, ya que, en base a los datos obtenidos de este
trabajo, nos permitirá determinar la calidad del servicio que brindo el Hospital
4
General Guasmo Sur durante el año 2018 y así poder mejorar la calidad de
atención en el futuro.
1.2 Formulación del problema
Evaluación de conocimientos sobre el manejo inicial de pacientes
diabéticos con estado hiperosmolar hiperglucémico y cetoacidosis diabética al
personal de salud en el Hospital General Guasmo Sur.
1.3 Justificación del problema
En el 2016 la OMS publicó un documento donde indica el número
estimado de muertes en Ecuador por diabetes, en dicha publicación existe un
total de 3300 muertes por diabetes, esta mencionada cifra corresponde a la
suma entre hombres con 1440 y mujeres con un valor de 1860.(8) Además,
señala un número de muertes que son atribuibles a la hiperglucemia, donde el
número estimado en hombres es de 2360 y en mujeres de 3360, considerando
edades a partir de 30 años.(8)
Las recomendaciones y pautas de práctica clínica acerca de las
emergencias hiperglucémicas actualmente ofrecen una base sólida para lograr
una resolución exitosa.(16) Las emergencias hiperglucémicas necesitan ser
diagnosticadas oportunamente y proporcionar un tratamiento precoz.(2)
Este trabajo tiene como finalidad conocer si el personal de Salud se
encuentra capacitado para actuar ante una emergencia hiperglucémica con el
5
propósito de mejorar la atención y disminuir el índice de mortalidad en los
pacientes que padecen estas patologías.
1.4 Determinación del problema.
Naturaleza: Estudio observacional descriptivo directo con corte
transversal.
Campo: Medicina
Área: Medicina Interna – Endocrinología
Aspecto: Emergencias hiperglucémicas (CAD Y EHH)
Tema: Evaluación de conocimientos sobre el manejo inicial de pacientes
diabéticos con estado hiperosmolar hiperglucémico y cetoacidosis
diabética al personal médico en el Hospital General Guasmo Sur 2018.
1.5 Objetivos de la investigación
1.5.1 Objetivo General
Establecer el nivel de conocimiento del personal médico que trabaja en el
Hospital General Guasmo Sur sobre el manejo inicial y tratamiento que
brindan a pacientes diabéticos con CAD y EHH.
1.5.2 Objetivos específicos
Determinar el nivel de conocimiento de los médicos del área de
emergencia sobre el manejo inicial de las emergencias hiperglucémicas.
Identificar en qué porcentaje el personal de salud aplica protocolos de
manejo y tratamiento en pacientes con emergencias hiperglucémicas.
6
Promover la frecuencia con que el hospital brinda actualizaciones
científicas y capacitaciones al personal de salud sobre el manejo y
tratamiento de emergencias hiperglucémicas.
1.6 Variables
Variable dependiente: Manejo inicial y tratamiento de emergencias
hiperglucémicas
Variable independiente: Diabetes y las complicaciones agudas
Variable Interviniente: Médicos residentes del Hospital General Guasmo Sur
1.7 Operacionalización de las variables
VARIABES DEFINICION CATEGORIA TIPO DE
VARIABLE
RANGO JERARQUICO
PAPEL QUE DESEMPEÑA EL MEDICO EN LA INSTITUCION
MEDICO GENERAL RESIDENTE
CUALITATIVA
NIVEL DE CONOCIMIENTO
RESULTADO OBTENIDO EN
LAS ENCUESTAS
POR PREGUNTA Y EN GENERAL
SOBRE EL 100% ≥ 80% OPTIMO Entre el 70-79%
ACEPTABLE < 70% DEFICIENTE
CUANTITATIVA
1.8 Hipótesis
Los médicos que trabajan en Hospital General Guasmo Sur en el área de
emergencia tienen una base de conocimientos de óptimo nivel basado en los
protocolos actualizados de tratamiento a pacientes que presenten emergencias
hiperglucémicas.
7
Capítulo II
2. Marco teórico
2.1 Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus es un trastorno metabólico donde se encuentran
involucrados los hidratos de carbono, los lípidos , y las proteínas, se caracteriza
por hiperglucemia crónica, resultado de defectos multiorgánicos que incluyen
insulino resistencia en el músculo y el tejido adiposo, agregándose un deterioro
de la función de las células beta pancreáticas, secreción inadecuada de
glucagón y aumento de la producción hepática de glucosa.(17)
La diabetes es una enfermedad de gran complejidad, que no solo
debemos focalizar nuestra atención únicamente a la alteración de la glucosa,
sino que, requiere cuidados médicos continuos, enfocados en la reducción del
riesgo cardiovascular principalmente. Es necesario que el paciente conozca la
enfermedad que padece y que participe activamente del tratamiento de la
misma.(10)
La Diabetes Mellitus (DM) representa una de las enfermedades crónicas
no transmisibles con más prevalencia en el mundo, cuyas complicaciones
agudas más importantes son la Cetoacidosis Diabética (CAD), el Estado
Hiperglucémico Hiperosmolar (EHH) y la Hipoglucemia, en el escenario de la
medicina de urgencias debido a un control inadecuado de la enfermedad.(14)
8
2.2 Clasificación
La diabetes puede ser clasificada dentro de las siguientes categorías
generales:
Tipo 1 (debido a la destrucción autoinmune de las células beta).
Tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de secreción de insulina
por las células beta frecuentemente de fondo a la resistencia a la
insulina).
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) (diagnosticada en el segundo
o tercer trimestre de embarazo que claramente no se manifestó en
la gestación anterior.
Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo,
síndromes de diabetes monogénica (como la diabetes neonatal y la
diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes [MODY]),
enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quística y
pancreatitis), y diabetes inducida por fármacos o sustancias
químicas (como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento del
VIH / SIDA, o después del trasplante de órganos). (18)
La diabetes tipo 1 y tipo 2 son enfermedades heterogéneas cuya
presentación clínica y progresión de la enfermedad pueden variar
considerablemente. La clasificación es importante para determinar la terapia.(18)
El paradigma tradicional que la diabetes tipo 2 solo ocurre en adultos y
que la diabetes tipo 1 solo en niños no es más acertado, ya que los dos tipos
9
pueden ocurrir en ambos grupos de edad. Niños con diabetes tipo 1
comúnmente se presentan con los síntomas distintivos de poliuria/polidipsia, y
aproximadamente un tercio se presenta con cetoacidosis diabética (CAD). (18)
La presentación de la diabetes tipo 1 puede ser muy variable en adultos, y
podrían no presentarse los síntomas clásicos que vemos en los niños.
Tanto en la diabetes tipo 1 como en el tipo 2, varios factores genéticos y
ambientales pueden resultar en la pérdida progresiva de las células beta o la
función que pueden manifestarse clínicamente como hiperglicemia. Una vez que
la hiperglicemia ocurre, los pacientes con todas las formas de diabetes están en
riesgo de desarrollar las mismas complicaciones crónicas, aunque las tasas de
progresión pueden diferir. (3)
Diabetes tipo 1: La diabetes mellitus tipo 1 se caracteriza por hiperglucemia
crónica que resulta de la destrucción de las células beta del páncreas, lo que
determina un déficit absoluto de insulina y dependencia vital de la insulina
exógena.(9) En un paciente con síntomas clásicos, la medición de glucosa
plasmática es suficiente para diagnosticar diabetes, como síntomas de
hiperglucemia o crisis hiperglucémicas más una glucosa plasmática aleatoria
mayor de 200 mg/dl o 11.1 mmol/L. (18)
La diabetes inmunomediada tipo 1 antes llamada diabetes
insulinodependiente o diabetes de inicio juvenil, se considera que representa
entre el 5 y 10% de diabetes y es debido a una destrucción autoinmune celular
de las células beta del páncreas. Los marcadores autoinmunes incluyen
10
autoanticuerpos de las células de los islotes y autoanticuerpos contra GAD
(GAD65), insulina, la tirosina fosfatasa IA-2 y IA-2B y la ZnT8. La diabetes tipo 1
es definida por la presencia de uno o más de estos marcadores autoinmunes.
(18)
La tasa de destrucción varía mucho en cuanto a los grupos de edades, de
inicio rápido principalmente en los infantes y niños, mientras que en los adultos
comúnmente la destrucción es más lenta.(18)
La diabetes tipo 1 idiopática no tiene etiología conocida. Estos pacientes
padecen de insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidosis
diabética, pero sin evidencia de autoinmunidad de las células beta pancreáticas.
(18)
Diabetes tipo 2: La diabetes tipo 2 (DM2), anteriormente conocida como
diabetes no insulinodependiente o diabetes de inicio adulto, aproximadamente
representa el 90 – 95% de todas las diabetes.(18) Se presenta como un
trastorno metabólico que provocan una alteración en el mecanismo de captación
y/o secreción de insulina, lo cual lleva en el transcurso de la enfermedad a
presentar aumento en los niveles de glucosa sérica y por ende predispone a una
posterior afectación de la macro y microvasculatura.(10)
En la DM2 el medio ambiente juega un papel muy importante y se
caracteriza por ser poligénica y multifactorial. (19) En cuanto a los casos de DM2
con alteración monogénica son raros y se presentan desde el nacimiento hasta
11
la adolescencia, la obesidad en quienes los padecen es un factor
secundario.(11)
Las metas del tratamiento de la diabetes tipo 2 son prevenir o retardar las
complicaciones y mantener la calidad de vida. Para esto se requiere un control
de glicemia y vigilar el factor del riesgo cardiovascular, seguimiento regular y
muy importante que el paciente este enfocado en mejorar. (20)
En ocasiones, los pacientes con diabetes tipo 1 al igual que el tipo 2
pueden presentar CAD y poner en riesgo la vida del paciente, es frecuente
particularmente en las etnias minoritarias. (1)
Diabetes gestacional: La diabetes gestacional como cualquier intolerancia a los
carbohidratos es diagnosticada durante el embarazo, la prevalencia de esta
enfermedad es del 2 a 5% de los embarazos normales.(21) Antes de la
introducción de la insulina, en 1922, las pacientes a menudo morían durante el
embarazo, la mortalidad materna llego a alcanzar de 45 a 65%.(21)
2.2.1 Diagnóstico
La diabetes poder ser diagnosticada basados en los niveles de glucosa
en plasma, ya sea por test de glucosa en ayunas o glucosa plasmática valorada
en 2 horas posterior a test de tolerancia oral a la glucosa de 75 g, o los criterios
de hemoglobina glucosilada (A1C).(22)
2.2.2 Tratamiento
12
2.2.2.1 Tratamiento no farmacológico
Está recomendado crear equipos interdisciplinarios que sean de apoyo y que
eduquen al paciente en cuanto su enfermedad, como prevenirla.(11) El plan de
alimentación es fundamental en el tratamiento de la diabetes tipo 2 cuyo objetivo
es reducir la hemoglobina glicosilada en un 1.0 a 2.0%. En cuanto al ejercicio
físico, se demostró que realizar ejercicios regularmente reduce la resistencia a la
insulina incluso en personas adultas mayores.(17)
2.2.2.2 Tratamiento farmacológico
Empezar con dosis bajas de metformina es lo recomendable, en este caso la
dosis seria de 500mg y progresivamente llevarlo a dosis máxima de 2550mg. A
esto debemos agregarle el control periódico de preferencia, de no ser así al
menos hacerlo cada 3 meses. No olvidar que la dosis máxima en un adulto
mayor es de 1700mg diarios de metformina.(11)
2.3 Emergencias hiperglucémicas
Complicaciones agudas de la diabetes o emergencias hiperglucémicas,
directamente relacionadas a un control inadecuado de la diabetes, dentro de las
cuales tenemos a la Cetoacidosis Diabética (CAD) y al Estado Hiperglucémico
Hiperosmolar (EHH) que a medida que incrementa el numero de personas con
diabetes simultáneamente aumentan este tipo de complicaciones que ponen en
riesgo inminente la vida del paciente.(15,16)
2.3.1 Cetoacidosis Diabética (CAD)
13
La Cetoacidosis Diabética es una emergencia hiperglucémica la cual está
definida por la presencia de 3 componentes: Glucosa sanguínea > 11.0 mmol/l,
cetonas en sangre >3.0 mmol/litro o mayor de >2+ cetonuria en la tirilla reactiva
estándar, bicarbonato sérico < 15 mmol/l y/o pH < 7.3 (generalmente con una
brecha aniónica elevada). Es muy importante recordar que la glucosa podría no
estar incrementada, a esto se le conoce como una CAD euglucémica, esta
afección podría deberse al uso de inhibidores del cotransportador de glucosa
sodio 2 (SGLT-2).(12)
La cetoacidosis diabética (CAD) usualmente ocurre a consecuencia de
una deficiencia absoluta o relativa de insulina que se acompaña por aumenta de
la secreción de hormonas contrarreguladoras. Esto lleva a una hidrólisis no
restringida de los triglicéridos (triacilgliceroles) en el tejido adiposo, lo que
aumenta el suministro de ácido graso libre al hígado, que sirve como sustrato
cetogénico. Las cetonas incluyen acetoacetato, b-hidroxibutirato y acetona.
Paralelamente, la gluconeogénesis y la glucogenólisis dan lugar a una
hiperglucemia que puede ser grave ya que la utilización de glucosa por los
tejidos periféricos disminuye.(12,15)
Cuando se combina la deficiencia de insulina y el aumento de hormonas
contra reguladoras en la cetoacidosis diabética va a provocar una liberación
descontrolada de glicerol y ácidos grasos libres en la circulación desde el tejido
adiposo por aumento de la lipolisis. El glicerol se utiliza en la gluconeogénesis,
de esta manera se mantiene la hiperglucemia, mientras que los ácidos grasos
14
libres se van a convertir en acetil-CoA por beta oxidación en las
mitocondrias.(23) Adicionalmente, la hiperglucemia y la CAD son el resultado de
un estado inflamatorio que está caracterizado por el aumento de las citocinas
proinflamatorias, marcadores de estrés oxidativo (TFN-alfa, IL-6, IL-8, PCR),
peroxidación lipídica, especies reactivas del oxígeno, inhibidor del activador de
plasminógeno-1 y ácidos grasos libres.(15)
Cuadro clínico
Los eventos precipitantes de la CAD en pacientes diabéticos son la falta
de insulina exógena, las infecciones como las de vías urinarias, neumonía,
abscesos dentales, enfermedad pélvica inflamatoria, síndromes virales,
abscesos de la piel y otitis externa maligna. Las condiciones médicas
subyacentes también son parte de los eventos precipitantes de la cetoacidosis
diabética, Mismas que van a provocar la liberación de hormonas contra
reguladores (apendicitis, pancreatitis, trauma, inflamación abdominal, embarazo,
infarto agudo de miocardio o enfermedad cerebrovascular) así como la
utilización de ciertas sustancias y fármacos qué van a causar descompensación
metabólica como la cocaína, alcohol, fármacos antipsicóticos atípicos,
simpaticomiméticos, corticoesteroides y diuréticos tiazídicos, entre otros.(15)
Los pacientes pueden presentar una sintomatología general de
hiperglicemia como poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso, todos esto
previo a establecerse el síndrome. Los síntomas propios de CAD se presentan
en menos de 24 horas tales como: aliento a cetonas, depleción del volumen del
15
fluido extracelular, náuseas, vómitos, respiración de Kussmaul, dolor abdominal
y alteración del nivel de consciencia que varía de acuerdo con la severidad que
se presente.(24)
Al examen físico los signos de deshidratación son visibles, pérdida de la
turgencia de la piel, mucosas secas, taquicardia, hipertensión y oliguria, también
se puede agregar extremidades frías, llenado capilar de >2 segundos, debilidad
muscular, taquipnea o respiración de Kussmaul, presión venosa yugular baja y
aliento a cetonas.(15)
La complicación más importante de la CAD es el edema cerebral debido a
las correcciones bruscas de la osmolaridad plasmática, insuficiencia cardiaca
derecha causada por sobrecarga de líquidos, trastornos del potasio, dificultad
respiratoria aguda, neumotórax y neumomediastino que se presentan de manera
espontánea por consecuencia de la ruptura de bullas enfisematosas producto de
la hiperventilación, así como de episodios de tromboembolismo arterial y
venoso.(15)
2.3.1.1 Diagnóstico
Además de los signos y síntomas que el paciente presenta existen los
criterios bioquímicos para el diagnóstico de la CAD que incluyen: nivel de
glucosa plasmática, pH venoso o arterial, Cetonuria o cetonemia, Niveles séricos
de bicarbonato, niveles plasmáticos de B-hidroxibutirato, osmolaridad sérica
efectiva, anión gap y estatus mental; Estos criterios nos hacen posible poder
clasificar la cetosis diabética en leve moderada y severa. si se sospecha de
16
CAD, se deben realizar los respectivos análisis de laboratorio como la
glucometría, electrolitos (K, Na, Ca, P, Mg), gasometría, perfil renal, rayos x y
hemograma, sin olvidar que el estrés por la CAD podría reflejarse como una
leucocitosis, por ende hay que tomar en cuenta que si persiste la elevación y se
agregan signos de infección se debe considerar el diagnóstico de esta y tomar
las muestras de cultivo pertinentes.(14)
2.3.1.2 Tratamiento
Las metas del manejo en pacientes con CAD y EHH incluyen las
restauraciones del volumen circulatorio y la perfusión tisular, resolución de la
hiperglicemia y corrección del desbalance electrolítico y cetosis. También es
importante tratar
cualquier causa subyacente corregible de CAD, como la sepsis.(22)
Los parámetros principales que se deben tomar en cuenta en el tratamiento son:
A. Terapia de rehidratación: La rehidratación IV agresiva en estos
pacientes tiene como objetivo restaurar el volumen circulatorio efectivo, la
perfusión tisular y la tasa de filtración glomerular, disminuir la
concentración de hormonas contrarreguladoras, disminuir la
hiperglucemia y corregir la osmolaridad plasmática. La asociación
americana de diabetes recomienda administrar entre 500-1000 mililitros
por hora de cloruro de sodio al cero punto nueve por ciento durante las 2
primeras horas, seguido de una infusión de 250-500 ml/h de cloruro de
17
sodio al 0.9% o 0.45% dependiendo de la concentración de sodio sérico y
la deshidratación.
Luego de esto se debe administrar líquidos de mantenimiento aplicando la
regla de 4-2-1.(15)
B. Terapia con insulina: El siguiente paso luego de la terapia de la
rehidratación IV es iniciar con la administración de insulina. El objetivo es
reducir la gluconeogénesis hepática, restaurar el metabolismo celular,
suprimir la lipolisis y la cetogénesis, regularizar la osmolaridad plasmática
y llevar los niveles de glucemia entre 150 mg/dl (8.3 mmol/l) – 200 mg/dl
(11.1 mmol/l). Administrar insulina por vía intravenosa, subcutánea o
intramuscular es segura y efectiva para corregir la CAD, es importante
medir los niveles de glucosa cada 1 a 2 horas. (1,15) Los pacientes
críticamente enfermos o aquellos quienes presentan un nivel de
consciencia alterado el tratamiento de elección es la administración de un
bolo IV de insulina humana regular, calculada a 0.1 U/kg/h seguido de la
infusión IV de insulina humana regular a 0.1 U/kg/h. La aplicación de
análogos rápidos de insulina por vía subcutánea es efectiva en tiempo de
resolución de la CAD, la dosis promedio indicada es de 0.6 a 0.8 U/kg/h y
continuar con la aplicación de 0.2 U/kg/SC/1-2h. Para disminuir el riesgo
de generar una hipoglucemia se debe reducir la administración de insulina
a 0.05 U/kg/h y agregar dextrosa cuando la glucosa plasmática se
18
encuentre entre los valores de 200mg/dl (11.1 mmol/l)– 250 mg/dl (13.9
mmol/l).(15)
Si se está utilizando insulina SC la dosis debe ser reducida a 0.1U/kg/2h,
manteniendo los niveles de glucosa entre 150 mg/dl – 200 mg/dl hasta la
resolución de la cetoacidosis diabética. Si el paciente se encuentra alerta
y puede comer se debe considerar el cambio de insulina IV a SC.(1,15)
C. Suplementos:
Potasio: En estos pacientes el déficit de potasio es total de 3 – 5 mEq/kg.
Generalmente los pacientes a pesar de este déficit importante de potasio
al momento de la admisión hospitalaria, los valores se encuentran dentro
de los rangos normales o incluso alto, debido a la acidosis metabólica y el
déficit de insulina provocan un reajuste del potasio extracelular, el cual va
a salir de la célula con el fin de corregir la hipertonicidad y las dos
alteraciones ya mencionadas (acidosis y la insulinopenia).(1,14,25)
2.3.2 Estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH)
Es una condición que se caracteriza por deshidratación severa,
hiperosmolaridad, hiperglucemia en ausencia de cetoacidosis. Dicho de otra
manera, es la cohesión entre hiperglucemia extrema, deshidratación e
hiperosmolaridad sérica que llevaran al paciente a una alteración de la
conciencia capaz de inducir coma. Los criterios diagnósticos requiere que exista
19
una hipovolemia e hiperglucemia (>30.0 mmol/l), con osmolalidad sérica
generalmente >320mOm/kg y ausencia de cetonemia significativa.(12,15)
Se cree que el EHH es el resultado de la presencia suficiente de insulina
para suprimir la producción de cetonas hepáticas, pero no para suprimir la
glucosa en sangre. Por ende, la hiperglucemia resultante conduce a la diuresis
osmótica que a su vez conduce a la deshidratación y hemoconcentración, así se
empieza un círculo vicioso.(12)
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica es menos evidente, ocurriendo durante días a
semanas. los pacientes presentan una depleción del volumen del fluido
extracelular, en el cual se ve alterado el nivel de consciencia, mismo que es
proporcional a la elevación de la osmolaridad plasmática. Hay una variedad de
presentaciones neurológicas incluyendo convulsiones o simulando un estado de
evento cerebro vascular, que se solucionan una vez que se retoma los valores
normales de osmolaridad.(24)
Al examen físico el paciente puede presentar hipotermia, dependiendo de
la hipovolemia: taquicardia, hipotensión, signos de deshidratación, todo esto
depende del momento en el cual se examine al paciente. Los signos
neurológicos que se pueden encontrar son: somnolencia, letargia, delirio, coma,
convulsiones generalizada o focalizadas, hemiparesias alteraciones visuales o
déficit sensorial.(15)
20
La osmolaridad a nivel sérico aumenta como la del líquido circulante en el
intravascular va a conducir a un incremento de la tasa de filtración glomerular y
glucosuria, al conducir una diuresis osmótica el equilibrio de sodio se verá
afectado; normalmente la resorción de sodio se da en los túbulos distales
mediado por el sistema renina-aldosterona, así, el gradiente de concentración
conta la que el sodio debe transportarse a los túbulos distales se incrementa y
por ende disminuye la resorción de agua. Lo que no reabsorbe el túbulo distal
pasa a la orina generando una diuresis prolongada que dará como resultado
disminución de la tasa de filtración glomerular e insuficiencia renal aguda,
deshidratación hipertónica e hipovolemia. .(15)
El daño neurológico permanente puede suceder por la hipernatremia que
se produce en el EHH ya que aumenta a osmolaridad y adicionalmente a la
hiperglucemia facilita la difusión de agua al espacio intravascular generando la
deshidratación celular; el cerebro empieza a acumular iones osmóticos activos y
pone en marcha la generación de nuevos osmoles idiogénicos (Na y K) a nivel
intracelular como mecanismo contra regulador.(15,26)
2.3.2.1 Diagnóstico
El diagnostico en el EHH no solo debe estar en base a los exámenes de
laboratorio, la historia clínica los antecedentes patológicos, farmacológicos y
tóxicos, síntomas y signos al examen físico es de suma importancia. En cuanto a
los antecedentes del paciente es necesario indagar para identificar los eventos
desencadenantes y evaluar los diagnósticos diferenciales con el fin de evitar
21
nuevas crisis hiperglucémicas. Entre un 30 – 60% de las causas precipitantes se
encuentran las infecciones, seguido por la mala adherencia al tratamiento, mal
manejo de diabetes, presencia de enfermedades concomitantes como infarto
agudo de miocardio y las manifestaciones de diabetes entre 7 – 17%.(15,27)
Basado en la guía de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), se
recomienda la toma de glucosa, urea en sangre, creatinina, electrolitos, cetonas
en orina y suero, uroanálisis, gases arteriales y hemograma. También es
recomendable solicitar electrocardiograma, radiografía de tórax, cultivo de orina,
esputo y sangre. Se debe obtener el anión gap en donde valores normales se
encuentran entre 7-9 mEq/L, cuando los valores son >10-12 mEq/L se
consideran aumentados debido a una acidosis metabólica, también se debe
analizar el nivel de potasio el cual puede encontrarse bajo o normal debido al
déficit de insulina, realizar fórmula de sodio (Na) corregido así: Na medido
(mEq/L) + 0.016 [glucosa(mg/dl)-100] cuando los niveles de glucosa son <400
mg/dl, cuando se encuentran >400 mg/dl puede usar: Na medido (mEq/L)+
0.024 [glucosa (mg/dl)-100].(15)
2.3.2.2 Tratamiento
Restitución de líquidos
El tratamiento de la EHH tiene una particularidad, la guía de la ADA no
contempla por separado el manejo de la CAD y el EHH por esta razón
hablaremos de las diferencias encontradas con la guía británica las cuales se
observan principalmente en la reposición de líquidos, inicio y dosis de insulina y
22
terapia anticoagulante. Sin embargo hay que recalcar que ambas guías
coinciden en que la normalización de cifras de glucosa, tratamiento oportuno del
evento precipitante y la restitución de volumen hidroelectrolítico con el fin de
evitar el edema cerebral y la mielinólisis pontina.(1,15)
Como se mencionó en el tratamiento para CAD, la ADA propone el uso de
solución salina al 0.9% para inicio de la rehidratación a dosis de 15-20 ml/kg/
hora durante las primeras 2 horas, posterior a ello determinar los niveles de
sodio corregido y continuar con la terapia de restitución con solución salina al
0.9% o 0.45%, cuando los niveles de glucosa descienden a los 300 mg/dl
adicional dextrosa al 5% con cloruro de sodio al 0.45% a dosis de 150-250 ml/h.
Valorar periódicamente dentro de las 24 primeras horas el estado
hemodinámico, renal y cardiovascular. (15)
Terapia con insulina
La Asociación Americana de Diabetes recomienda el uso de dos
esquemas intravenosos diferentes, uno para pacientes sin insulina previa y con
insulina previa, si el paciente ya viene usando insulina subcutánea debe retirarse
y aplicar una de las siguientes opciones; en el primero se debe pasar un bolo
inicial de insulina regular al 0.1U/Kg posterior a ello dosis de mantenimiento de
0.1 U/Kg/h en infusión continua, el segundo esquema propone el no uso de bolo
en un principio sino 0.14U/Kg/h en infusión continua desde el inicio de la
insulinoterapia. Para las dos opciones el seguimiento se debe hacer en la
primera hora esperando que los niveles de glucosa disminuyan en un 10%, en
23
caso de que no sea así pasar un bolo de 0.14U/Kg/h y revaluar, si ocurrió el
descenso adecuado esperar hasta llegar a cifras <300 mg/dl y cambiar a dosis
de 0.02-0.05 U/Kg/dl titulada en dextrosa al 5% con solución salina en dosis ya
dadas para mantener los niveles de glucosa entre 200-300 mg/dl. No dar terapia
con insulina si los niveles de potasio se encuentran <3.3 mEq/L y esperar a que
el potasio este >3.3meq/L.(15,28)
La guía británica, se diferencia en relación al manejo con la guía ADA en
el uso de insulina desde el inicio del tratamiento del paciente con EHH solo en
casos en los cuales los niveles de 3 beta hidroxibutirato sea >1 mmol/l o cuando
se encuentre cetonuria con 2+, si no es el caso o si se encuentran niveles de
potasio <3.3 mEq/L abstenerse del uso de este medicamento hasta restablecer
el nivel adecuado de este electrolito y cuando el nivel de glucosa deje de caer
con terapia hídrica. Las dosis cuando el tratamiento es desde el minuto cero son
de0.05 U/Kg/h, y para cuando los niveles de glucosa se estabilicen cambiar o
iniciar de cero a 1 U/Kg/h dependiendo de la respuesta del paciente.(15)
Suplementos
Potasio: Ambas guías concuerdan en cuanto al manejo de la hipokalemia
o hiperkalemia, mismas que ya fueron explicadas para el tratamiento de la CAD.
Bicarbonato y fosfato: Para el manejo del EHH, en lo que se refiere al
bicarbonato no existen estudios que comprueben la eficacia de este suplemento,
ninguna de las dos guías brinda recomendaciones acerca del uso y en otras
publicaciones limitan el uso a la CAD. La corrección de fosfato tampoco tiene
24
estudios que lo recomienden sin embargo finalmente queda a juicio del
médico.(15)
Anticoagulación
La guía británica y diversas revisiones proponen el uso de
anticoagulantes con dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular,
tomar en cuenta que debido a la edad y las comorbilidades el paciente puede
tener un mayor riesgo de sangrado; la propuesta se debe a que se ha
demostrado que la hiperglucemia está asociada con hipercoagulabilidad, el cual
es mayor en pacientes con EHH que con CAD generalmente después de los 3
meses posteriores al egreso hospitalario.(15)
Prevención de úlceras
Se recomienda evaluar al paciente al ingreso hospitalario, en busca de
neuropatías o ulceras preexistentes. Si el paciente posee alguna alteración de
conciencia, es muy importante realizar el examen físico diariamente.(15)
25
Capítulo III
3. Marco metodológico
3.1 Metodología
El presente estudio es de tipo estadístico, exploratorio, descriptivo, de corte
transversal que tiene como finalidad reportar las capacidades del personal
médico del Hospital General Guasmo Sur en cuanto al manejo de las
emergencias hiperglucémicas.
3.2 Caracterización de la zona de trabajo
El presente trabajo de investigación se lo realizó en la República del Ecuador,
Región costa, Provincia del Guayas, Ciudad Guayaquil, Parroquia Ximena,
Hospital General Guasmo Sur.
3.3 Universo y muestra
3.3.1 Universo
La presente investigación tiene un universo conformado de los médicos que
laboran en los diferentes servicios de emergencia del Hospital General Guasmo
Sur.
3.3.2 Muestra
Está conformada por 112 encuestas que accedieron a llenar los médicos que
laboran en el Hospital General Guasmo Sur.
3.3.3 Criterios de inclusión
Médicos que trabajan en el área de emergencia.
Médicos generales residentes.
26
3.3.4 Criterios de exclusión
Médicos del área de hospitalización.
Médicos tratantes.
Licenciados en enfermería.
Internos rotativos de medicina.
3.4 Viabilidad
La presente investigación cuenta con la aprobación de la Universidad de
Guayaquil y el Hospital General Guasmo Sur, además se dispone de los
recursos para realizar este trabajo y procesar la información bajo un marco legal
pertinente.
3.5 Tipo de investigación
El presente estudio es de tipo estadístico, exploratorio, descriptivo que tiene
como finalidad reportar las capacidades del personal médico en cuanto al
manejo de las emergencias hiperglucémicas.
3.6 Recursos humanos y físicos
3.6.1 Recursos Humanos
Autor: Interno rotativo de medicina
Tutor
Médicos del Hospital General Guasmo Sur
3.6.2 Recursos Físicos
Libros, revistas, artículos académicos.
Computadora Personal
27
Encuestas
Pendrive
Impresora
Papel
Vehículo/gasolina
3.7 Procedimiento de investigación
Presentación del tema de trabajo de titulación al especialista tutor de
tesis.
Selección del personal de salud que cumplan con los criterios de
inclusión.
Análisis de cada una de las encuestas, tomando los datos importantes
utilizados para realizar este trabajo.
Elaboración de tablas de recolección de datos en Excel.
Tabulación de datos manualmente y luego en tablas.
Elaboración de Análisis de los Resultados.
Redacción de conclusiones y recomendaciones encaminadas a mejorar
las capacidades del personal médico del Hospital General Guasmo Sur
en cuanto al manejo de las emergencias hiperglucémicas.
3.8 Instrumento de evaluación o recolección de los datos
Los instrumentos para utilizar serán las encuestas realizadas a los médicos que
trabajan en el área de emergencia del Hospital General Guasmo Sur en el año
28
2018, mismas que nos servirán para recolectar la información y responder a
nuestros objetivos.
3.9 Metodología para el análisis de los resultados
Los datos obtenidos en el siguiente estudio por medio de las encuestas
realizadas a los médicos son mostrados mediante gráficos estadísticos y tablas
de contenido.
3.10 Consideraciones bioéticas
La propuesta que se realizó del tema de investigación fue aprobada por el
departamento de Titulación de la Universidad de Guayaquil, posteriormente los
médicos fueron informados sobre la encuesta a realizarse y accedieron bajo su
consentimiento.
29
Capítulo IV
4.1 Resultados
El total de médicos del área de emergencia del Hospital General Guasmo Sur
que fueron encuestados, correspondiente a 112 encuestas con 10 peguntas
cada una, mismas que reportan los siguientes resultados:
Tabla 1 Parámetros para el tratamiento de Cetoacidosis Diabética.
Señale 3: ¿Cuáles son los parámetros principales para el tratamiento de la cetoacidosis diabética?
RESPUESTAS FRECUENCIA PORCENTAJE
Rehidratación IV 112 100,00
Insulinoterapia precoz 112 100,00
Transfusión Sanguínea 2 1,79
Uso de suplementos (K y HCO3) 110 98,21
TOTAL 112 100%
Elaborado por: Stalyn Vicuña M.
Fuente: Encuestas
Señale 3: ¿Cuáles son los parámetros principales para el tratamiento de la cetoacidosis diabética?
Rehidratación IV Insulinoterapia precoz
Transfusión Sanguínea Uso de suplementos (K y HCO3)
30
Análisis de los resultados: Según la encuesta realizada a los médicos del área
de emergencia del Hospital General Guasmo Sur nos demuestra que 2 de las 3
opciones a escoger el 100% de respondió que los parámetros principales para el
tratamiento son la rehidratación IV y la insulinoterapia precoz, mientras que el
98% marcó el uso de complementos (K y HCO3) y el 2% indico transfusión
sanguínea.
Tabla 2. Administración de fluidos IV dentro de las 2 primeras horas
¿Cuánto de NaCl al 0,9% se recomienda administrar durante las 2 primeras horas en las emergencias hiperglucémicas?
RESPUESTAS FRECUENCIA PORCENTAJE
NaCl 0,9% 2500 - 3000ml/h 5 4,46
NaCl 0,9% 3500 - 4000ml/h 0 0
NaCl 0,9% 1000 - 2000ml/h 15 13,39
NaCl 0,9% 500 - 1000ml/h 92 82,14
TOTAL 112 100%
Elaborado por: Stalyn Vicuña M.
Fuente: Encuestas
0
20
40
60
80
100
NaCl 0,9% 2500 -3000ml/h
NaCl 0,9% 3500 -4000ml/h
NaCl 0,9% 1000 -2000ml/h
NaCl 0,9% 500 - 1000ml/h
Recomendaciones de la terapia inicial de rehidratación
¿Cuánto de NaCl al 0,9% se recomienda administrar durante las 2 primeras horas en lasemergencias hiperglucémicas? FRECUENCIA¿Cuánto de NaCl al 0,9% se recomienda administrar durante las 2 primeras horas en lasemergencias hiperglucémicas? PORCENTAJE
31
Análisis de los resultados: Según la encuesta realizada a los médicos del área
de emergencia del Hospital General Guasmo Sur nos demuestra que el 82% de
los médicos encuestados escogieron NaCl 0,9% 500 - 1000ml/h como
recomendación de terapia inicial de rehidratación, el 13% NaCl 0,9% 1000-
2000ml/h, el 4% NaCl 0,9% 2500 - 3000ml/h y 0% NaCl 0,9% 3500 - 4000ml/h.
Tabla 3 Objetivo de nivel de glucosa antes administrar dextrosa
¿Cuál es el valor de glucosa sérica o capilar a alcanzar antes de pasar a administrar dextrosa en la CAD?
RESPUESTAS FRECUENCIA PORCENTAJE
Glucosa 300-400mg/dl 2 1,79
Glucosa 200-250mg/dl 98 87,50
Glucosa 300-350mg/dl 5 4,46
Glucosa 100-150mg/dl 7 6,25
TOTAL 112 100%
Elaborado por: Stalyn Vicuña M.
Fuente: Encuestas
0 20 40 60 80 100 120
Glucosa 300-400mg/dl
Glucosa 200-250mg/dl
Glucosa 300-350mg/dl
Glucosa 100-150mg/dl
Objetivo de nivel de glucosa antes administrar dextrosa
¿Cuál es el valor de glucosa sérica o capilar a alcanzar antes de pasar a administrardextrosa en la CAD? PORCENTAJE
¿Cuál es el valor de glucosa sérica o capilar a alcanzar antes de pasar a administrardextrosa en la CAD? FRECUENCIA
32
Análisis de los resultados: Según la encuesta realizada a los médicos del área
de emergencia del Hospital General Guasmo Sur nos demuestra que el 87%
establece que la glucosa debe estar entre 200-250mg/dl antes de administrar
dextrosa, el 6% de 100-150mg/dl, el 4% de 300-350mg/dl y el 1% de 300-
400mg/dl.
Tabla 4 Objetivo de insulina hasta la resolución de la CAD
Hasta la resolución de la CAD ¿Cuál es el objetivo para mantener con la glicemia sérica o capilar de la terapia con
insulina?
RESPUESTAS FRECUENCIA PORCENTAJE
Glucosa 200-250mg/dl 18 16,07
Glucosa 100-150mg/dl 87 77,68
Glucosa <100mg/dl 3 2,68
Glucosa >200mg/dl 4 3,57
TOTAL 112 100%
Elaborado por: Stalyn Vicuña M.
Fuente: Encuestas
0
50
100
150
200
Glucosa 200-250mg/dl
Glucosa 100-150mg/dl
Glucosa<100mg/dl
Glucosa>200mg/dl
Objetivo de insulina hasta la resolución de la CAD
Hasta la resolución de la CAD ¿Cuál es el objetivo para mantener con la glicemia sérica ocapilar de la terapia con insulina? PORCENTAJE
Hasta la resolución de la CAD ¿Cuál es el objetivo para mantener con la glicemia sérica ocapilar de la terapia con insulina? FRECUENCIA
33
Análisis de los resultados: Según la encuesta realizada a los médicos del área
de emergencia del Hospital General Guasmo Sur nos demuestra que el 77%
indica que la insulina debe mantenerse entre 100-150mg/dl, el 16% entre 200-
250mg/dl, el 3.5% >200mg/dl, el 2.6% <100mg/dl.
Tabla 5 Dosis recomendada de insulina Intravenosa y Subcutánea
¿Cuál es la dosis de inicio recomendada de insulina IV y SC en el tratamiento de cetoacidosis diabética?
RESPUESTAS FRECUENCIA PORCENTAJE
IV 1U/kg - SC 4U/kg 6 5,36
IV 0,5U/kg - SC 1U/kg 21 18,75
IV 0,1U/kg - SC 0,2U/kg 85 75,89
IV 3U/kg - SC 6U/kg 1 0,89
TOTAL 112 100%
Elaborado por: Stalyn Vicuña M.
Fuente: Encuestas
¿Cuál es la dosis de inicio…
¿Cuál es la dosis de inicio…0
50
100
IV 1U/kg -SC 4U/kg
IV 0,5U/kg- SC 1U/kg IV 0,1U/kg
- SC0,2U/kg
IV 3U/kg -SC 6U/kg
Dosis recomendada de insulina Intravenosa y Subcutánea
50-100
0-50
34
Análisis de los resultados: Según la encuesta realizada a los médicos del área
de emergencia del Hospital General Guasmo Sur nos demuestra que el 75%
indican que la dosis de insulina es de IV 0,1U/kg - SC 0,2U/kg, el 18% IV
0,5U/kg - SC 1U/kg, el 5% IV 1U/kg - SC 4U/kg y el 0.89% IV 3U/kg - SC 6U/kg.
Tabla 6 Valor de Potasio como referencia para el inicio de terapia de insulina
Ante un paciente con una emergencia hiperglucémica + hipokalemia ¿Cuándo iniciamos la terapia con insulina?
RESPUESTAS FRECUENCIA PORCENTAJE
Con nivel de K<3,3mEq/L 2 1,79
En 4 horas 11 9,82
Con nivel de K>3,3mEq/L 96 85,71
De inmediato 7 6,25
TOTAL 112 100%
Elaborado por: Stalyn Vicuña M.
Fuente: Encuestas
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
0
20
40
60
80
100
120
Con nivel deK<3,3mEq/L
En 4 horas Con nivel deK>3,3mEq/L
De inmediato
Valor de Potasio como referencia para el inicio de terapia de insulina
Ante un paciente con una emergencia hiperglucémica + hipokalemia ¿Cuándoiniciamos la terapia con insulina? FRECUENCIA
Ante un paciente con una emergencia hiperglucémica + hipokalemia ¿Cuándoiniciamos la terapia con insulina? PORCENTAJE
35
Análisis de los resultados: Según la encuesta realizada a los médicos del área
de emergencia del Hospital General Guasmo Sur nos demuestra que el 85.7%
indican que el valor referencial de potasio para iniciar con la terapia de insulina
es >3,3mEq/L, el 9% iniciaría terapia de insulina en 4 horas, el 6% iniciaría a
terapia con insulina de inmediato y el 1% iniciaría la terapia, aunque el valor sea
<3,3mEq/L.
Tabla 7. Dosis de potasio en pacientes con falla renal aguda o crónica
¿Cuál es la dosis recomendada para la reposición de potasio en pacientes con enfermedad renal aguda o crónica
y K <3,3mEq/L con una emergencia hiperglucémica?
RESPUESTAS FRECUENCIA PORCENTAJE
KCl 40-50mEq/h 3 2,68
KCl 10-20mEq/h 84 75,00
KCl 20-30mEq/h 14 12,50
KCl 30-40mEq/h 11 9,82
TOTAL 112 100%
Elaborado por: Stalyn Vicuña M.
Fuente: Encuestas
3
84
14 112.68
75.00
12.50 9.820
50
100
150
200
KCl 40-50mEq/h KCl 10-20mEq/h KCl 20-30mEq/h KCl 30-40mEq/h
Dosis de potasio en pacientes con falla renal aguda o crónica
¿Cuál es la dosis recomendada para la reposición de potasio en pacientes con enfermedad renalaguda o crónica y K <3,3mEq/L con una emergencia hiperglucémica? PORCENTAJE
¿Cuál es la dosis recomendada para la reposición de potasio en pacientes con enfermedad renalaguda o crónica y K <3,3mEq/L con una emergencia hiperglucémica? FRECUENCIA
36
Análisis de los resultados: Según la encuesta realizada a los médicos del área
de emergencia del Hospital General Guasmo Sur nos demuestra que el 75%
menciona que la dosis recomendada para la reposición de potasio en pacientes
con falla renal aguda o crónica es de KCl 10-20mEq/h, el 12.5% KCl 20-
30mEq/h, el 9.8% KCl 30-40mEq/h, el 2.6% KCl 40-50mEq/h.
Tabla 8 Recomendación para el uso de bicarbonato
El bicarbonato no está indicado como base de tratamiento de emergencias hiperglucémicas, sin embargo ¿En qué situación se
recomienda administrarlo?
RESPUESTAS FRECUENCIA PORCENTAJE
pH sanguíneo <6,9 101 90,18
pH sanguíneo >7,35 0 0,00
pH sanguíneo >6,9 0 0,00
pH sanguíneo <7,35 11 9,82
TOTAL 112 100%
Elaborado por: Stalyn Vicuña M.
Fuente: Encuestas
0 20 40 60 80 100 120
pH sanguíneo <6,9
pH sanguíneo >7,35
pH sanguíneo >6,9
pH sanguíneo <7,35
Recomendación para el uso de bicarbonato
El bicarbonato no esta indicado como base de tratamiento de emergencias hiperglucémicas, sinembargo ¿En qué situación se recomienda administrarlo? PORCENTAJE
El bicarbonato no esta indicado como base de tratamiento de emergencias hiperglucémicas, sinembargo ¿En qué situación se recomienda administrarlo? FRECUENCIA
37
Análisis de los resultados: Según la encuesta realizada a los médicos del área
de emergencia del Hospital General Guasmo Sur nos demuestra que el 90%
indica que se debe iniciar la administración de bicarbonato con cifras de pH
sanguíneo <6,9, el 9.8% indican pH sanguíneo <7,35 y 0% para las respuestas
pH sanguíneo >7,35 y pH sanguíneo >6,9.
Tabla 9 Uso de anticoagulantes en emergencias hiperglucémicas
Actualmente existen estudios sobre el tratamiento de las emergencias hiperglucémicas donde se considera el uso
profiláctico de anticoagulantes, ¿Qué fármaco administraría en caso de ser necesario?
RESPUESTAS FRECUENCIA PORCENTAJE
Clopidogrel 5 4,46
Acido Acetilsalicílico 2 1,79
Heparina de bajo peso molecular
99 88,39
No administraría anticoagulante 6 5,36
TOTAL 112 100%
Elaborado por: Stalyn Vicuña M.
Fuente: Encuestas
0
50
100
150
200
Clopidogrel AcidoAcetilsalicilico
Heparina de bajopeso molecular
No administraríaanticoagulante
Uso de anticoagulantes
Actualmente existen estudios sobre el tratamiento de las emergencias hiperglucémicas donde se considera eluso profiláctico de anticoagulantes, ¿Qué fármaco administraría en caso de ser necesario? PORCENTAJEActualmente existen estudios sobre el tratamiento de las emergencias hiperglucémicas donde se considera eluso profiláctico de anticoagulantes, ¿Qué fármaco administraría en caso de ser necesario? FRECUENCIA
38
Análisis de los resultados: Según la encuesta realizada a los médicos del área
de emergencia del Hospital General Guasmo Sur nos demuestra que el 88%
administraría Heparina de bajo peso molecular como profilaxis anticoagulante, el
4% clopidogrel, el 1% Ácido Acetilsalicílico y el 5% no administraría
anticoagulante.
Tabla 10 Bases de conocimiento
Cuando se encuentra ante una emergencia hiperglucémica, usted aplica el tratamiento con conocimientos basados en:
RESPUESTAS FRECUENCIA PORCENTAJE
Guías ADA/británica 76 67,85
Empíricamente 21 18,75
Conocimientos de pregrado 10 8,92
Consultar a personal con más experiencia 5 4,46
TOTAL 112 100%
Elaborado por: Stalyn Vicuña M.
Fuente: Encuestas
76
21105
112
Cuando se encuentra ante una emergencia hiperglucémica, ud aplica el tratamiento con conocimientos basados en:
Guías ADA/Británica Empirícamente
Conocimientos de pregrado Consultar a personal con más experiencia
TOTAL
39
Análisis de los resultados: Según la encuesta realizada a los médicos del
área de emergencia del Hospital General Guasmo Sur nos demuestra que el
67.8% del personal aplica las guías de tratamiento de emergencias
hiperglucémicas, el 18.7% lo maneja de manera empírica, el 8.9% por sus
conocimientos de pregrado y el 4.4% consulta a un médico con más experiencia.
Tabla 11 Porcentaje general de respuestas correctas
PREGUNTAS (NIVEL DE CONOCIMIENTOS) % RESPUESTAS CORRECTAS
Señale 3: ¿Cuáles son los parámetros principales para el tratamiento de la cetoacidosis diabética?
99,7%
¿Cuánto de NaCl al 0,9% se recomienda administrar durante las 2 primeras horas en las emergencias
hiperglucémicas? 82,1%
¿Cuál es el valor de glucosa sérica o capilar a alcanzar antes de pasar a administrar dextrosa en la CAD?
87,5%
Hasta la resolución de la CAD ¿Cuál es el objetivo a mantener de glicemia sérica o capilar de la terapia con
insulina? 77,6%
¿Cuál es la dosis de inicio recomendada de insulina IV y SC en el tratamiento de cetoacidosis diabética?
75,8%
Ante un paciente con una emergencia hiperglucémica + hipokalemia ¿Cuándo iniciamos la terapia con insulina?
85,7%
¿Cuál es la dosis recomendada para la reposición de potasio en pacientes con enfermedad renal aguda o crónica
y K <3,3mEq/L con una emergencia hiperglucémica? 75%
El bicarbonato no está indicado como base de tratamiento de emergencias hiperglucémicas, sin embargo ¿En qué
situación se recomienda administrarlo? 90,1%
40
Actualmente en el tratamiento de las emergencias hiperglucémicas se considera el uso profiláctico de
anticoagulantes, ¿Qué fármaco administraría?
88,3%
PROMEDIO TOTAL 84,6%
Elaborado por: Stalyn Vicuña M.
Fuente: Encuestas
Análisis de los resultados: Los resultados obtenidos del total de encuestas con
las respectivas preguntas y respuestas del personal médico encuestado nos
indica que el promedio más alto de contestaciones adecuadas es del 99.7%
correspondiente a la pregunta 1 acerca de los parámetros principales para el
tratamiento de emergencias hiperglucémicas y la respuesta con mas bajo
porcentaje de acierto es la pregunta 8 que habla sobre la dosis recomendada
para la administración de potasio en pacientes con falla renal aguda o crónica
con un 75%. El promedio total de respuestas correctas que todos los médicos
marcaron en el cuestionario es del 84.6%.
4.2 Discusión
La Diabetes Mellitus es considerado uno de los problemas de la salud
pública con más repercusión en el mundo debido al aumento de personas que lo
padecen, un ejemplo claro y muy cerca tenemos a todos los ingresos
hospitalarios por esta enfermedad que acuden a diario a la emergencia de los
hospitales de nuestro país, en esta ocasión me corresponde mencionar
particularmente al Hospital General Guasmo Sur, el cual recibe todo tipo de
complicaciones de la diabetes mellitus, de las cuales se nombrará
41
principalmente a las emergencias hiperglucémicas, tema principal de este
trabajo. Por lo mencionado anteriormente, se decidió realizar un estudio
exploratorio que valore y cuantifique el nivel de conocimiento del personal
médico que brinda su ayuda a los pacientes que acuden con estas
complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente.
Los resultados de este trabajo de investigación nos permiten corroborar la
hipótesis que desde un inicio se planteó, en cuanto al nivel de conocimiento
sobre el tema ya que se lo denomina como óptimo según los parámetros que se
propuso en el Capítulo I, obteniendo el promedio general un resultado de 84.6%
de efectividad basado en las últimas guías de práctica clínica sobre el manejo de
pacientes con emergencias hiperglucémicas, sin embargo, a pesar del resultado
bastante positivo se demuestra que la fuente de información no tiene
completamente sus bases fundamentadas en guías de práctica clínica
actualizadas, donde las encuestas nos indican que el 18.75% aplica
conocimientos empíricos.
Las preguntas que corresponden a terapia de rehidratación IV fueron
respondidas con mucha certeza llegando a tener un resultado óptimo,
comparado con lo descrito en las guías antes mencionadas. En cuanto a la
terapia de insulina las respuestas siguen siendo bastante acertadas pero no lo
suficiente para enmarcar a todas por igual, de las cuales una de las tres (1/3) es
considerada óptima, la segunda respuesta (2/3) en cuestión tiene un menor
porcentaje de acierto a la pregunta sobre los niveles de glucemia que debemos
42
mantener hasta la resolución de la CAD con un 77.6% de acierto por lo que se
califica como aceptable y la tercera pregunta (3/3) referente a la dosis de
insulina IV y SC tiene un 75.8% de certeza por lo que al igual que la anterior el
nivel de conocimiento es aceptable.
En el tratamiento con suplementos como el potasio y el bicarbonato, tenemos
que los rangos referenciales del primero (K) en pacientes con comorbilidades no
están totalmente claros por lo que hay posibilidad de provocar yatrogenia si no
se corrige a tiempo en este punto, su respuesta tiene un 75% de aciertos por lo
que se califica como conocimiento aceptable; no ocurre lo mismo con el
bicarbonato ya que más del 90% respondió de manera atinada sobre la
recomendación de su uso calificando como optimo el nivel de conocimiento.
La última pregunta que hace referencia a la fuente de información
obtenida para tratar a los pacientes con emergencias hiperglucémicas donde
denota que más de la mitad de los médicos aplican los diferentes protocolos
existentes, pero más de un ¼ del total de médicos encuestados maneja estos
casos empíricamente lo que nos lleva reflexionar sobre este particular y buscar
una solución a esta situación para evitar futuros problemas y complicaciones.
43
Capítulo V
5. Conclusiones y Recomendaciones
5.1 Conclusiones
De acuerdo con los datos obtenidos de las encuestas realizadas a los
médicos del Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de Guayaquil se
concluye que:
Del universo de médicos encuestados para este trabajo de investigación que
laboran en el área de emergencia del Hospital General Guasmo Sur se
analizaron las respuestas y se reporta un alto porcentaje de coincidencia con las
recomendaciones impartidas por las guías de tratamiento de emergencias
hiperglucémicas (ADA y Guía Británica).
Se demostró que en general el personal médico del Hospital General
Guasmo Sur posee un conocimiento óptimo sobre el manejo inicial de
pacientes diabéticos con CAD y EHH.
El personal médico del Hospital General Guasmo Sur tiene muy claro los
parámetros esenciales para el tratamiento de pacientes diabéticos con
emergencias hiperglucémicas.
Las preguntas con un menor porcentaje de aciertos fueron las relacionadas
con dosis para las terapias de insulina y potasio que se aplican en el
tratamiento de emergencias hiperglucémicas, así como también los rangos
de glicemia a mantener durante el tratamiento, lo que nos lleva a la
conclusión que existen falencias en este aspecto.
44
Se pudo concluir que no todo el personal médico aplica las guías o
protocolos de tratamiento de emergencias hiperglucémicas, ya que existe
un porcentaje que lo hace de manera empírica.
5.2 Recomendaciones
La diabetes es una de las enfermedades más comunes a nivel mundial y
en nuestro medio especialmente por diversos factores predisponentes entre
esos nuestros hospitales pobres, la cultura y en todos los aspectos de un estilo
de vida saludable que nuestra sociedad aún no asimila y lo convierte en un
hábito, por ende, los casos de diabetes están en incremento, no solo en
pacientes adultos sino en niños y jóvenes. En este estudio la diabetes es
nombrada en muchas ocasiones ya que el no tratarla de manera adecuada,
llevar un control insuficiente y no adherirse al tratamiento nos da como resultado
emergencias hiperglucémicas que requieren un tratamiento efectivo y oportuno
porque caso contrario, su desenlace será mortal, por este motivo se decidió
hacer esta investigación con sus respectivas recomendaciones a continuación:
Educar al paciente sobre la Diabetes de manera temprana y oportuna e
informar las complicaciones haciendo énfasis en las graves que puede llegar a
padecer por no seguir el tratamiento indicado, con el fin de mejorar su estilo de
vida y disminuir los índices de mortalidad.
Conocer y examinar al paciente por completo, de manera íntegra tanto en
su esfera mental como física, tomando en cuenta su comorbilidades o
enfermedades de base, evitando la focalización a la afección actual y así evitar
45
una yatrogenia que podría complicar el cuadro clínico por la administración
inadecuada de medicamentos no recomendados en ciertos casos.
Convocar al personal médico a jornadas de actualización de
conocimientos sobre el tratamiento de las emergencias hiperglucémicas ya que
son bastante comunes en nuestro país y en consecuencia en nuestros
hospitales.
Aplicación de protocolos y guías de práctica clínica actualizadas sobre el
tratamiento de las emergencias hiperglucémicas, con la finalidad de no realizarlo
de forma empírica, beneficiando al paciente con un manejo eficaz. Para cumplir
con esta última recomendación se propone un flujograma de tratamiento con el
objetivo de poner en práctica los “Procesos Operativos Normales”, mismos que
se encuentran descritos en el apéndice 2, adecuado para las instalaciones
hospitalarias con base en las guías actuales.
46
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48
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49
EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS Y MANEJO INICIAL DE PACIENTES
DIABETICOS CON ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO Y
CETOACIDOSIS DIABÉTICA AL PERSONAL DE SALUD EN EL HOSPITAL
GENERAL GUASMO SUR
Señale 3: ¿Cuáles son los parámetros principales para el tratamiento de la cetoacidosis
diabética?
Rehidratación IV
Insulinoterapia precoz
Transfusión Sanguínea
Uso de suplementos (K y HCO3)
¿Cuánto de NaCl al 0,9% se recomienda administrar durante las 2 primeras horas en las
emergencias hiperglucémicas?
NaCl 0,9% 2500 - 3000ml/h
NaCl 0,9% 3500 - 4000ml/h
NaCl 0,9% 1000 - 2000ml/h
NaCl 0,9% 500 - 1000ml/h
¿Cuál es el valor de glucosa sérica o capilar a alcanzar antes de pasar a administrar dextrosa en
la CAD?
Glucosa 300-400mg/dl
Glucosa 200-250mg/dl
Glucosa 300-350mg/dl
Glucosa 100-150mg/dl
Hasta la resolución de la CAD ¿Cuál es el objetivo a mantener con la glicemia sérica o capilar
de la terapia con insulina?
Glucosa 200-250mg/dl
Glucosa 100-150mg/dl
Glucosa <100mg/dl
Glucosa >200mg/dl
¿Cuál es la dosis de inicio recomendada de insulina IV y SC en el tratamiento de cetoacidosis
diabética?
IV 1U/kg - SC 4U/kg
IV 0,5U/kg - SC 1U/kg
IV 0,1U/kg - SC 0,2U/kg
IV 3U/kg - SC 6U/kg
Apéndice
Apéndice 1
50
Encuesta realizada con fundamentos científicos tomados de: “Barrera Céspedes MC,
Rafael Méndez Y, Ruiz MÁ, Masmela KM, Parada YA, Peña CA, et al. COMPLICACIONES
AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS, VISIÓN PRÁCTICA PARA EL MEDICO EN
URGENCIAS: CETOACIDOSIS DIABÉTICA, ESTADO HIPEROSMOLAR E HIPOGLUCEMIA.
Rev Cuarzo. el 10 de enero de 2019;24(2):27–43”.
Ante un paciente con una emergencia hiperglucémica + hipokalemia ¿Cuándo iniciamos la
terapia con insulina?
Con nivel de K<3,3mEq/L
En 4 horas
Con nivel de K>3,3mEq/L
De inmediato
¿Cuál es la dosis recomendada para la reposición de potasio en pacientes con enfermedad renal
aguda o crónica y K <3,3mEq/L con una emergencia hiperglucémica?
KCl 40-50mEq/h
KCl 10-20mEq/h
KCl 20-30mEq/h
KCl 30-40mEq/h
El bicarbonato no está indicado como base de tratamiento de emergencias hiperglucémicas, sin
embargo ¿En qué situación se recomienda administrarlo?
pH sanguíneo <6,9
pH sanguíneo >7,35
pH sanguíneo >6,9
pH sanguíneo <7,35
Actualmente en el tratamiento de las emergencias hiperglucémicas se considera el uso
profiláctico de anticoagulantes, ¿Qué fármaco administraría?
Clopidogrel
Acido Acetilsalicílico
Heparina de bajo peso molecular
No administraría anticoagulante
TOTAL
Cuando se encuentra ante una emergencia hiperglucémica, ud aplica el tratamiento con
conocimientos basados en:
Guías ADA/Británica
Empirícamente
Conocimientos de pregrado
Consultar a personal con más experiencia
51
Apéndice 2
PROCESOS OPERATIVOS NORMALES
Tomado de: “Barrera Céspedes MC, Rafael Méndez Y, Ruiz MÁ, Masmela KM, Parada YA,
Peña CA, et al. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS, VISIÓN
PRÁCTICA PARA EL MEDICO EN URGENCIAS: CETOACIDOSIS DIABÉTICA, ESTADO
HIPEROSMOLAR E HIPOGLUCEMIA. Rev Cuarzo. el 10 de enero de 2019;24(2):27–43”.
EMERGENCIAS HIPERGLUCÉMICAS
DIAGNOSTICO
GLUCEMIA
pH ARERIAL O VENOSO
HCO3 SÉRICO
CETONURIA O CETONEMIA
ANION GAP
ESTADO MENTAL
ANAMNESIS
COMORBILIDADES QUE INTERFIEREN
CON EL TTO
MEDICACION HABITUAL
TRATAMIENTO
REHIDRATACION IV AGRESIVA
INSULINOTERAPIA PRECOZ
POTASIO Y BICARBONATO
SEGUIMIENTO
SIGNOS VITALES
LIQUIDOS ADMINISTRADOS
GLUCEMIA
REAJUSTAR INSULINOTERAPIA
ELECTROLITOS Y GASES ARTERIALES
RIESGOS
HIPOGLUCEMIA
HIPERGUCEMIA
HIPOCALEMIA
HIPERCLOREMIA
CONSEJERÍA
CONSCIENTIZAR AL PACIENTE SOBRE SU ENFERMEDAD
MOTIVAR AL PACIENTE EN EL
CURSO DE SU TTO
GUIAR SU TTO ADECUADAMENTE
EHH CAD
