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FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON

DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN EN UNA INSTITUCIÓN DE SALUD DE BOGOTÁ.

ANGIE BELTRÁN CORTES MAYLING LEAL QUINTERO

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE ENFERMERÍA DEPARTAMENTO DE CLÍNICA

BOGOTÁ 2009

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FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN PACIENTES CON

DIAGNOSTICO DE DEPRESIÓN EN UNA INSTITUCIÓN DE SALUD DE BOGOTÁ

ESTUDIANTES ANGIE BELTRÁN CORTES

MAYLING LEAL QUINTERO

ASESORAS GLORIA JUDITH SEPÚLVEDA CARRILLO

Enfermera, magíster en Epidemiología Clínica Docente facultad de enfermería - Pontificia Universidad Javeriana

MARIBEL PINILLA ALARCÓN Enfermera, especialista en Salud mental y Psiquiatría

Docente facultad de enfermería- Pontificia Universidad Javeriana

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERÍA DEPARTAMENTO DE CLÍNICA

BOGOTÁ 2009

8

DEDICATORIA

Esta tesis la dedico con todo mi amor: A ti Dios por darme la vida, a mi madre

por su apoyo, comprensión y compañía en las largas noches de trabajo. A mi

padre que aunque este en el cielo, me acompaña desde allí y me guía por el

sendero de la luz. A mis 2 hermanas mayores por brindarme siempre lo mejor y

darme la fuerza necesaria para continuar y jamás desfallecer.

Angie Beltrán

Este trabajo está dedicado principalmente a Dios, a mis Padres, Jorge Leal y

Helena Quintero, quienes han sido mi guía y mi apoyo incondicional, así como

mi hermano Jorge y mi hermano Oscar que esta junto a Dios.

Mayling Leal

9

AGRADECIMIENTOS

Gracias a Dios por guiarnos y acompañarnos en el camino del conocimiento.

Gracias a la Pontificia Universidad Javeriana, a la Facultad de Enfermería, por

abrirnos sus puertas y por guiarnos por el camino de la excelencia.

A nuestras asesoras incondicionales Gloria Judith Sepúlveda y Maribel Pinilla

Alarcón, por su colaboración, dedicación, entrega, y por contribuir con su

sabiduría al enriquecimiento de nuestro Trabajo de Grado.

A la Institución de cuarto nivel de Bogotá por su acogida, servicio, y

colaboración en todo momento para hacer posible nuestro Trabajo de Grado.

Angie Beltrán Cortes y Mayling Leal Quintero

10

NOTA DE ACEPTACIÓN

-------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

JURADO ------------------------------------------------------

JURADO

BOGOTÁ, D.C. 2009

11

PUJ– BG Normas para la entrega de Trabajos de grado y Tesis a la Biblioteca General – Julio 3 de 2007 1

PUJ– BG Normas para la entrega de Trabajos de grado y Tesis a la Biblioteca General – Julio 3 de 2007

2

FORMULARIO PARA LA DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO DE GRADO

AUTOR O AUTORES

Apellidos Completos Nombres Completos

• BELTRAN CORTES • LEAL QUINTERO

ANGIE YUBELY

MAYLING HELENA

DIRECTOR (ES)


• CORTES • DIAZ

ROSAURA

JUAN CARLOS

ASESOR (ES) O CODIRECTOR


SEPULVEDA CARRILLO

GLORIA JUDITH

FACULTAD DE ENFERMERIA

PROGRAMA: CARRERA

PUJ– BG Normas para la entrega de Trabajos de grado y Tesis a la Biblioteca General – Julio 3 de 2007

3

NOMBRE DEL PROGRAMA: TRABAJO DE GRADO

TRABAJO PARA OPTAR EL TÍTULO DE: ENFEREMERA JEFE

TÍTULO COMPLETO DEL TRABAJO DE GRADO O TESIS: FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN EN UNA INSTITUCIÓN DE SALUD DE BOGOTÁ

CIUDAD: BOGOTA ANO DE PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO: 2009

NÚMERO DE PÁGINAS: 103

TIPO DE ILUSTRACIONES:

Ilustraciones Mapas Retratos Tablas, gráficos y diagramas Planos Láminas Fotografías

MATERIAL ANEXO (Vídeo, audio, multimedia o producción electrónica):

Duración del audiovisual: ___________ minutos.

Número de casetes de vídeo: ______ Formato: VHS ___ Beta Max ___ ¾ ___ Beta Cam ____ Mini DV ____ DV Cam ____ DVC Pro ____ Vídeo 8 ____ Hi 8 ____

Otro. Cual? _____

Sistema: Americano NTSC ______ Europeo PAL _____ SECAM ______

Número de casetes de audio:

Número de archivos dentro del CD (En caso de incluirse un CD-ROM diferente al trabajo de grado):

PREMIO O DISTINCIÓN (En caso de ser LAUREADAS o tener una mención especial):

_______________________________________________________________________________

DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES EN ESPAÑOL E INGLÉS: Son los términos que definen los temas que identifican el contenido del trabajo de grado o tesis. (En caso de duda, se recomienda consultar con la Unidad de Procesos Técnicos de la Biblioteca General en el correo [email protected]), donde se les orientará.

ESPAÑOL

NGLÉS

Factores relacionados con la adherencia al tratamiento

Factors related with the adhesion to the treatment

Adherencia al tratamiento Adhesion to the treatment

Nivel de Adherencia Level of Adhesion

Depresión Depression

mailto:[email protected]

Pacientes con depresión Patients with depression

Tratamiento farmacológico Pharmacologic treatment

RESUMEN DEL CONTENIDO EN ESPAÑOL E INGLÉS: (Máximo 250 palabras):

FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN EN UNA

INSTITUCIÓN DE SALUD DE BOGOTÁ

La depresión representa un grave problema de salud pública, la cual genera un gran impacto económico, social y emocional. Se estima que en las próximas décadas los costos sociales asociados a la misma se incrementarán en forma significativa y pasara de un quinto lugar en la actualidad a un segundo lugar después de las enfermedades cardiovasculares. Los estudios de la literatura muestran que uno de los factores que alteran el resultado de los tratamientos para esta enfermedad es la adherencia al tratamiento farmacológico, dado que cuando los pacientes no están bien controlados se puede llegar a desenlaces fatales como el suicido. OBJETIVO: Determinar los factores relacionados con la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con diagnóstico de depresión en una Institución de salud de cuarto nivel de atención de Bogotá. METODOLOGIA Se realizó un estudio de tipo descriptivo de corte transversal, donde participaron 39 pacientes con diagnóstico de depresión sin síntomas psicóticos, que estaban tomando medicamentos para el control de su enfermedad por un periodo mínimo de un mes en una Institución de cuarto nivel de atención de Bogotá. RESULTADOS Y CONCLUSIONES En los resultados se evidenció que los pacientes presentaron un nivel de adherencia alto (69.23%) y mediano (30.76%), en donde se observó que las características socio-demográficas de la población estudio fueron: edades entre 21-59 años, sexo masculino, soltero, ocupación estudiante/ trabajador independiente, escolaridad universitaria y principal cuidador padre/madre. En cuanto a los factores relacionados con la adherencia en la toma del medicamento se encontró; no tener dificultad en la toma del medicamento, no dejar de tomarlo a pesar de presentar sensación de malestar, no confundir las dosis, no olvidar tomar el medicamento en la semana y no tener dificultades económicas para adquirirlo. Según los servicios de salud la mayoría de la población estudio no tuvo dificultad con el acceso a la consulta y solicitud de medicamentos. Según el personal sanitario la mayoría de la población solicita al profesional de enfermeria información necesaria sobre su medicamento, asi como al profesional de medicina y por último considerar que son claras y oportunas las recomendaciones dadas por el medico para su tratamiento.

5

FACTORS RELATED WITH THE ADHESION TO PHARMACOLOGIC TREATMENT IN PATIENTS WITH DIAGNOSIS OF DEPRESSION IN AN INSTITUTION OF

HEALTH OF BOGOTA.

ABSTRACT

The depression represents a serious problem of public health, as it generates a great economic, social and emotional impact. Is considered that in the next decades the social costs to the same one will be increased in significant form and went of a fifth place at the present time to a second place after the cardiovascular diseases. The studies of Literature show that one of the factors that alter the result of the treatments for this disease it is the adhesion to the pharmacologic treatment, since when the patients well are not controlled it can arrive at fatal outcomes as the suicidal one. OBJECTIVES To determine the factors related to the adhesion to the pharmacological treatment in patients with diagnosis of depression in an Institution of health of fourth level of attention of Bogota. METHODOLOGY A study of descriptive type was realized of cross section, where 39 patients with diagnosis of depression without psychotic’s symptoms participated, that were taking medicines for the control from their disease by a minimum period of a month in an Institution of fourth level of attention of Bogota RESULTS AND CONCLUSIONS In the results he demonstrated himself that the patients presented/displayed a level of high adhesion (69,23%) and medium (30,76%), where was observed that the socio-demographic characteristics of the population study were: ages between 21-59 years, masculine, unmarried sex, occupation independent working student, university schooling and main caretaker father/mother. As far as the factors related to the adhesion in the taking of the medicine one was; not to have difficulty in the taking of the medicine, not to stop taking it in spite of presenting/displaying malaise sensation, not confusing the doses, not to forget to take the medicine in the week and not to have economic difficulties to acquire it. According to the services of health the majority of the population study did not have difficulty with the access to the consultation and request of medicines. According to the sanitary personnel the majority of the population asks for to the professional of infirmary necessary information on its medicine, as well as to the medicine professional and finally to consider that they are clear and opportune the recommendations given by the doctor for his treatment.

6

TABLA DE CONTENIDO

Pág.

INTRODUCCIÓN 10

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN Y JUSTIFICACIÓN 13 1.1Definición operacional de Términos 24

1.2 Propósitos 27

2. OBJETIVOS 28

2.1 Objetivo General 28

2.2 Objetivos Específicos 28

3. MARCO TEÓRICO 29

3.1 Contexto histórico de la Depresión 29

3.2 Clasificación de la de la Depresión por el DSM-IV 31

3.2.1 Trastorno depresivo mayor, episodio único 32

3.2.2 Trastorno depresivo mayor, recidivante 32

3.2.3 Trastorno depresivo no especificado 33

3.3 Clasificación de la Depresión por el CIE-10 34

3.3.1 Episodio Depresivo Moderado 34

3.3.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos 34

3.3.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos 35

3.4 Causas de la Depresión 35

12

3.5 Manifestaciones Clínicas de la Depresión 38

3.6 Diagnóstico de la Depresión 39

3.7 Tratamiento Farmacológico de la Depresión. 40

3.8 Tratamiento No Farmacológico de la Depresión. 41

3.8.1 Tratamiento Psicoterapéutico 41

3. 9 Tratamiento Físico de la depresión: La Terapia Electro convulsiva (TEC) 43

3.10 Complicaciones de la Depresión 44

3.11 Contexto Histórico de la Adherencia al tratamiento 45

3.11.1 Adherencia al Tratamiento 45

3.12 Características socio- demográficas relacionadas con la Adherencia al tratamiento Farmacológico. 46

3.12.1 Edad 46

3.12.2 Sexo 47

3.12.3 Estrato Socio-económico 47

3.12.4 Nivel Educativo 47

3.12.5 Estado Civil o Marital 48

3.12.6 Domicilio Fijo y soporte social 48

3.12.7 Falta de Ingresos 49

3.13 Factores Relacionados con la toma del medicamento 49

3.13.1 Duración del tratamiento 52

13

3.13.2 Número de Fármacos 50

3.13.3 Efectos adversos de los antidepresivos 50

3.14 Factores derivados de los Servicios de Salud 51

3.14.1 Organización de los Servicios de Salud. 51

3.14.2 Distancia al centro de Salud 51

3.15 Factores Relacionados con el Personal Sanitario 52

3.16 Otros Factores 52

3.16.1 Relacionados con la enfermedad 52

3. 16.2 Déficit Sensorial 53

3. 16.3 Deterioro Cognitivo 53

3. 16.4 Factores derivados del Ambiente 53

3.16.4.1 Ambiente Familiar 53

3.16.4.2 Ambiente Laboral 54

3.16.4.3 Ambiente Social 55

3.17 Adherencia al Tratamiento farmacológico en pacientes con diagnostico de depresión 55

4. DISEÑO METODOLÓGICO 59

4.1 Tipo de Estudio 59

4.2 Población 59

4.3 Tamaño de la muestra 59

14

4. 4 Tipo de Muestreo 59

4. 5 Criterios de inclusión 59

4.6 Procedimiento 60

4.7 Aspectos Éticos 60

4.8. Instrumento 61

4.9. Análisis de la Información 62

4.8.1 Definición de Variables 62

5. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 67

6. CONCLUSIONES 86

7. RECOMENDACIONES 88

8. ANEXOS 89

15

ABSTRATC

FACTORS RELATED WITH THE ADHESION TO PHARMACOLOGIC TREATMENT IN PATIENTS WITH DIAGNOSIS OF DEPRESSION IN AN INSTITUTION OF

HEALTH OF BOGOTA.

The depression represents a serious problem of public health, as it generates a

great economic, social and emotional impact. Is considered that in the next

decades the social costs to the same one will be increased in significant form

and went of a fifth place at the present time to a second place after the

cardiovascular diseases. The studies of Literature show that one of the factors

that alter the result of the treatments for this disease it is the adhesion to the

pharmacologic treatment, since when the patients well are not controlled it can

arrive at fatal outcomes as the suicidal one. OBJECTIVES To determine the factors related to the adhesion to the pharmacological treatment in patients with

diagnosis of depression in an Institution of health of fourth level of attention of

Bogota. METHODOLOGY A study of descriptive type was realized of cross section, where 39 patients with diagnosis of depression without psychotic’s

symptoms participated, that were taking medicines for the control from their

disease by a minimum period of a month in an Institution of fourth level of

attention of Bogota RESULTS AND CONCLUSIONS In the results he demonstrated himself that the patients presented/displayed a level of high

adhesion (69,23%) and medium (30,76%), where was observed that the socio-

demographic characteristics of the population study were: ages between 21-59

years, masculine, unmarried sex, occupation independent working student,

university schooling and main caretaker father/mother. As far as the factors

related to the adhesion in the taking of the medicine one was; not to have

difficulty in the taking of the medicine, not to stop taking it in spite of

presenting/displaying malaise sensation, not confusing the doses, not to forget

to take the medicine in the week and not to have economic difficulties to acquire

it. According to the services of health the majority of the population study did not

have difficulty with the access to the consultation and request of medicines.

16

According to the sanitary personnel the majority of the population asks for to the

professional of infirmary necessary information on its medicine, as well as to the

medicine professional and finally to consider that they are clear and opportune

the recommendations given by the doctor for his treatment.

KEY WORDS: Factors related with the adhesion to the treatment, Adhesion to the treatment, Level of Adhesion, Depression, Patients with depression and Pharmacologic

treatment.

17

INTRODUCCIÓN

La depresión representa un grave problema de salud pública, cuyo impacto así

entendido, trasciende los límites de lo individual y lo familiar. Se estima que en

las próximas décadas los costos sociales asociados a la misma se

incrementarán en forma significativa y que la carga mundial de morbilidad

asociada será suficiente para hacerla aparecer en el listado de las patologías

de mayor impacto global. Se prevé que la depresión mayor alcanzará el

segundo lugar entre la totalidad de los trastornos considerados 1 2.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la depresión es la principal

causa de discapacidad. En la actualidad, 121 millones de personas sufren

depresión y la carga que representan las enfermedades depresivas está

aumentando, un estudio muestra que una de cada cinco personas llegará a

desarrollar un cuadro depresivo en su vida, y este número aumentará si

concurren otros factores como enfermedades médicas o situaciones de estrés3.

El objetivo general de este estudio fue determinar los factores relacionados

con la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con diagnóstico

de depresión en una Institución de salud de cuarto nivel de atención de

Bogotá. A partir de esto se generaron objetivos específicos como: Describir las

características sociodemográficas de los pacientes, identificar su nivel de

adherencia y describir los factores relacionados con la adherencia al

tratamiento según la toma del medicamento, personal sanitario y servicios de

salud.

1 Gómez‐Restrepo C, Ospina M, Diazgranados N. Trastornos psiquiátricos: su importancia en el campo de la salud. En: Gómez‐Restrepo C, Hernández G, Rojas A, Santacruz H, Uribe M, (eds.) Fundamentos de psiquiatría clínica: niños, adolescentes y adultos. Bogotá: CEJA; 2002, 221‐6. 2 Vicente B, Rioseco O, Saldivia S, Kohn R, Torres S. Prevalencia de trastornos psiquiátricos en Latinoamérica: revisión crítica. Revista Colombiana de Psiquiatría. 2005; 34: 506‐14. 3 World Health Organization. The burden of mental illness. In: The World Health Report 200. Mental health: New understanding, new hope. Washington: World Health Organization; 2001. Pg 1‐15

18

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en donde participaron

39 pacientes con diagnóstico de depresión sin síntomas psicóticos, que

estaban tomando medicamentos para el control de su enfermedad por un

periodo mínimo de un mes en una Institución de cuarto nivel de atención de

Bogotá. En este estudio se analizaron las características sociodemográficas

(Edad, Sexo, Estado civil. Ocupación, Escolaridad, Personas con quien vive,

Cuidador y Eps), los factores relacionados con la toma del medicamento,

servicios de salud y personal sanitario mediante la aplicación de un constructo

basado en la revisión bibliográfica de diferentes autores.

En los resultados se evidenció que los pacientes presentaron un nivel de

adherencia alto (69.23%) y mediano (30.76%), para este estudio la mayoría de

la población se clasifico en una alta adherencia, pero la literatura afirma que

una buena adherencia es mayor al 80%, se debe continuar trabajando por los

factores que impiden la adherencia al tratamiento farmacológico en depresión.

Se observó que las características socio-demográficas de la población estudio

fueron predominantemente el sexo masculino (51.3%), ocupación estudiante

(28.2%), trabajador independiente (28.2%) y escolaridad universitaria completa

(38.5%).

En cuanto a los factores buenos relacionados con la adherencia en la toma del

medicamento fueron similares a los revisados en la literatura como : no tener

dificultad en la toma del medicamento, no dejar de tomarlo a pesar de

presentar sensación de malestar, no confundir las dosis, no olvidar tomar el

medicamento en la semana, no tener dificultades económicas para adquirirlo,

no complementar el tratamiento con medicina homeopática, no reemplazar el

tratamiento por terapias alternativas, no tener dificultades cuando toma más de

dos medicamentos diarios, no considerar que la cantidad de medicamentos

que tiene que tomar es excesiva y no tomar los medicamentos al mismo

tiempo. Se considera que estos factores son relevantes en estos pacientes ya

que influyen directamente en su proceso de adherencia y sería importante

potencializarlos, para hacer relevancia en su eficacia.

19

Los factores malos que no se relacionaron con la adherencia en la toma del

medicamento en esta población fueron: Olvidar la toma del medicamento, no

tomar el medicamento a la hora indicada, sensación de bienestar, efectos

inesperados de los medicamentos y desconocimiento de la acción, reacción y

cuidados de los medicamentos. Cabe señalar que estos factores dificultan la

adherencia ya que su importancia radica en un seguimiento adecuado del

tratamiento al influir en el éxito o en el fracaso del mismo.

Los factores que se relacionan con una buena adherencia en el personal

sanitario fueron: solicitar información necesaria al profesional de enfermería de

la correcta administración del medicamento, solicitar información necesaria al

médico de la correcta administración del medicamento y considerar que son

claras y oportunas las recomendaciones dadas por el médico en cuanto al

tratamiento. Es primordial que los pacientes tengan conocimiento acerca de su

enfermedad y tratamiento, lo que lograría disminuir el abandono al tener una

adecuada interacción con el personal de salud ya que esto cobra una notable

importancia en la comunicación eficaz y la satisfacción del paciente en cuanto a

esta relación.

Los factores que se relacionan con una buena adherencia farmacológica según

los servicios de salud en la población estudio: como no tener dificultad con el

acceso a la consulta y no tener dificultad para reclamar el medicamento son

significativos ya que estos asegurarían parte de la adecuada adherencia al

tratamiento farmacológico y su posible continuidad.

Se recomienda conocer otros factores relacionados para seguir fortaleciendo

el nivel de adherencia de los pacientes con diagnostico de depresión y de esta

forma contribuir a la disminución de costos en salud pública.

20

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÒN Y JUSTIFICACIÓN

La depresión, es considerada uno de los principales problemas de salud

pública a nivel mundial, con repercusiones económicas y sociales de gran

magnitud. Se posiciona como el tercer motivo de consulta ambulatoria con una

prevalencia, calculada entre el 5% y 25% según los diferentes criterios

diagnósticos empleados4. Algunos autores afirman que la depresión es la

condición crónica más común, después de la hipertensión, en la práctica

médica general5.

Según, la Organización mundial de la salud (OMS), el cuadro de mortalidad y

de enfermedad sufrirá un cambio radical en las próximas dos décadas. En

efecto, de un quinto lugar en la actualidad, la depresión saltará a ocupar el

segundo lugar, después de las enfermedades cardiovasculares, y los

desórdenes neurológicos, que van desde la depresión hasta la enfermedad de

Alzheimer que hoy aflige a 400 millones de seres humanos en el mundo6.

La OMS también afirma que la depresión es la principal causa de

discapacidad, en la actualidad 121 millones de personas sufren depresión y

4 Ibid 3. P 19‐45 5 DE LA TORRE MASLUCAN, Jeanie, SHIMABUKURO MAEKI, Rosa, VARELA PINEDO, Luis et al. Validación de la versión reducida de la escala de depresión geriátrica en el consultorio externo de geriatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Acta méd. peruana. [online]. sep./dic. 2006, vol.23, no.3 [citado 08 Junio 2009], p.144‐147. Disponible en la World Wide Web: . ISSN 1728‐5917. 6 GARCIA NAVIA, Jusset T. y ROSETE GAMBOA, Elio M. Tratamiento farmacológico de la depresión mayor / Drug treatment of major depression. Rev. cuba. med. gen. integr; 18(3), mayo‐jun. 2002.

21

http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis%7Cdatabase_name=TITLES%7Clist_type=title%7Ccat_name=ALL%7Cfrom=1%7Ccount=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Rev.%20cuba.%20med.%20gen.%20integr

advierte que una de cada cinco personas llegará a desarrollar un cuadro

depresivo en su vida, este número aumentará si concurren otros factores como

enfermedades médicas o situaciones de estrés. A nivel mundial, la incidencia

de esta enfermedad es dos veces más alta en las mujeres que en los hombres,

esta proporción de dos a uno no depende de factores raciales o culturales ni de

la situación económica,7 se sospecha que una variedad de factores únicos en

la vida de la mujer desempeñan un papel muy importante en la depresión. Las

investigaciones mencionan factores como los reproductivos, hormonales,

genéticos o biológicos, el maltrato y la arbitrariedad, factores interpersonales, y

ciertas características psicológicas y de personalidad. Aun así, las causas

específicas de la depresión en la mujer no son claras, ya que muchas mujeres

que han sido expuestas a estos factores no sufren de depresión8.

También se observa que la depresión afecta cada vez más a los jóvenes,

constituyendo uno de los problemas mas frecuentes con tasas de prevalencia

elevadas que alcanzan el 8%, por lo general, la enfermedad depresiva empieza

en la adolescencia o en los años de adulto joven y aproximadamente el 50% de

los adolescentes que la experimenta tienen probabilidades de seguir

presentando depresión en la edad adulta. Esta enfermedad, con el paso de los

7 Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Faravelli C, Greenwald S, Hwu HG, Joyce PR, Karam EG, Lee CK, Lellouch J, Lepine JP, Newman SC, Rubin‐Stiper M, Wells JE, Wickramaratne PJ, Wittchen H, and Yeh EK. Cross‐national epidemiology of major depression and bipolar disorder. Journal of the American Medical Association, 1996;276:293‐9. 8 Ibid 7 p 5‐6.

22

años, tomará características de epidemia a nivel mundial, incrementando no

sólo la mortalidad sino la pérdida de años productivos, el aislamiento

psicosocial de los pacientes con depresión y el consiguiente aumento de los

costos para los sistemas de salud9.

Los trastornos depresivos son frecuentes en la atención primaria, estudios

epidemiológicos en Estados Unidos de Norteamérica, Europa Occidental, así

como el estudio multicéntrico llevado a cabo por la Organización Mundial de la

Salud en 14 países del mundo, han encontrado cifras entre 8% y 12% de

prevalencia de depresión mayor en pacientes adultos en atención primaria 10.

En España, un 9,2% de la población está afectada por algún trastorno mental,

frente a un 26,3% de Estados Unidos, el 18,4% de Francia y el 9,1% de

Alemania. Sin embargo, de ese 9,2% de españoles afectados por alguna

patología mental, sólo un 1% tiene un desorden grave, frente al 7,7% de

EE.UU11. En cuanto a la depresión por países, en Estados Unidos se calcula

que un 26% de los estadounidenses de 18 años de edad o mayores padecen

algún tipo de trastorno mental diagnosticable anualmente. Aproximadamente

9Montse Arboix. Fundación Consumer Erosky, Susceptible adolescencia, La adolescencia es una etapa crítica en la que las inquietudes de los jóvenes se traducen en conductas y actitudes muchas veces incomprensibles. Púb.: 3 Dic de 2006. [en línea] [Citado 26 de marzo de 2007] 10 Ormel J, Von Korff M, Ustun TB, Pini S, Korten A, Oldenhinkel T. Common mental disorders and disability across cultures. Results from the WHO Collaborative study on psychological problems in general health care. JAMA 1994; 272: 1741‐8 11Henry J, Crawford JR.A meta‐analytic review of verbal fluency deficits in depression. JClin Exp Neuropsychol. 2005 Jan;27(1):78‐101. [en línea] [Citado 5 febrero de 2008]

23

http://www.fecyt.es/especiales/depresion/epidemiologia.htm

18,8 millones de estadounidenses adultos (es decir, el 9,5 por ciento) de 18

años de edad o mayores padecen alguna enfermedad depresiva cada año. 12

En México se estima que una de cada cinco personas sufre de depresión en

algún momento de su vida y según informes de la Secretaría de Salud, se

estima que cerca del 30% de la población ha atravesado alguna vez, por una

depresión leve o aguda; y que en algunos de estos casos los ha llevado a la

muerte, de tal forma que en las últimas dos décadas, el número de suicidios ha

aumentado en un 156%13.

En Chile se han realizado dos estudios de prevalencia de trastornos

psiquiátricos en la población general mostrando cifras de 5,5% episodio

depresivo en la población adulta del Gran Santiago14.

En Colombia los reportes más recientes han mostrado prevalencias elevadas

en cuanto a la depresión. En la encuesta, realizada por Gómez-Restrepo y

colaboradores en el año 2000, se encontró que la proporción de individuos de

12 Rector and Visitors of the University of Virginia. Los Trastornos de la Salud Mental Disponible en: www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_mentalhealth_sp/facts.cfm [Citado 5 febrero de 2008] Pub: 20 dic 2007 13 SHUNIA. Alarmante ascenso de la depresión en todos los sectores de la población a nivel mundial. Estadísticas sobre la depresión [en línea] [Citado 12 febrero de 2008] Pub: 28 Ene 2008 14 Araya R, Rojas G, Fritsch R, Acuña J, Lewis G. Common mental disorders in Santiago, Chile: prevalence and socio‐demographic correlates. Br J Psychiatry. 2001 178: 228‐33.

24

http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_mentalhealth_sp/facts.cfmhttp://www.yoga-mexico.com/gaceta/depresion/depresion.htm

la población general que presentó al menos un episodio depresivo en el año

1999 fue de 10,0%15.

Adicionalmente, en el Estudio Nacional de Salud Mental, realizado en Colombia

en el año 2003 por Posada y colaboradores se reporto una prevalencia para la

población general a lo largo de la vida del 15% para los trastornos del ánimo:

12,1% para el trastorno depresivo mayor, 1,8% para el trastorno depresivo

menor, y 0,7% para la distimia. A nivel distrital, Bogotá presenta la prevalencia

más elevada de trastornos mentales (46.7%) explicada por el elevado índice de

trastornos afectivos. Este estudio refiere que dos de cada cinco personas

presenta al menos un trastorno mental en algún momento de su vida, los

trastornos de ansiedad son los más prevalentes y en cuanto a grupos por

género, el problema más común en los hombres es el abuso de alcohol y para

las mujeres la depresión mayor. Una de las consecuencias de los trastornos

mentales es el suicidio; según la encuesta la prevalencia de intento suicida

para hombres y mujeres es de 4,9%, ideación suicida (12,1 para hombres y

12,5 para mujeres), plan suicida (3,8 para hombres y 4,3 para mujeres). Llama

15Gomez‐Restrepo C, Bohorquez A, Gil F, Perez V. Conocimiento sobre los trastornos depresivos y evaluación de una intervención educativa aplicada a médicos de atención primaria en Bogota, Colombia. Resultados Colombianos del Proyecto Internacional de Depresión. Rev Colomb Psiquiatr. 2005;34(2):220‐41.

25

la atención que la prevalencia de estas variables es mayor para las personas

jóvenes entre 18 a 29 años16.

Los casos de suicidio en jóvenes han mostrado un incremento alarmante,

puesto que en el año 2006 a nivel nacional, se registraron 190 casos y en el

2007 la cifra aumentó a 289 casos que corresponden a: 6 niños entre 5 y 9

años, 58 niños entre 10 y 14 años, 103 jóvenes entre 15 y 17 años y 122

casos protagonizados por jóvenes entre los 18 y 19 años, según datos de

Medicina Legal17.

Se puede considerar que la depresión, es una enfermedad de alto impacto

económico, social y emocional, la cual genera costos, directos e indirectos.

Dentro de los directos encontramos todos aquellos relacionados con el

tratamiento como: la consulta medica, los medicamentos, las pruebas

diagnósticas, las terapias, entre otros. Entre los indirectos se incluyen la

pérdida de productividad y ausentismo laboral; esto requiere una participación

activa interdisciplinaria e interinstitucional, para disminuir la prevalencia de la

misma y prevenir complicaciones futuras.

16 Mauricio Rueda‐Sánchez, Luis Alfonso Díaz‐Martínez, Germán Eduardo Rueda‐Jaimes3Prevalencia de la depresión y factores asociados con ella en la población colombiana. Rev. Panam. Salud Pública. 2004;16(6):378‐86 17 Carlos A. Alvarez S. Bogota Am/Pm, La capital a un solo click. Jóvenes que se quitaron la vida en Bogotá el año pasado. Suicidio, Año de publicación: 31 de Marzo de 2008 [en línea] http://www.bogotaampm.com/contenido/index.php?option=com_content&task=view&id=2534&Itemid=1 [Citado 10 Junio de 2008]

26

Los estudios de la literatura muestran que uno de los factores que alteran el

resultado de los tratamientos para esta enfermedad es la adherencia al

tratamiento farmacológico y no farmacológico, dado que cuando los pacientes

no están bien controlados se puede llegar a desenlaces fatales como el suicido.

La poca adherencia terapéutica es un fenómeno mundial que se presenta en

todas las edades, desde los niños hasta los ancianos. Se observa en casi todos

los estados de las enfermedades crónicas y tiende a empeorar a medida que el

paciente lleva más tiempo con la terapia, lo cual genera graves consecuencias

como: desequilibrios emocionales, complicaciones físicas, psicosociales,

reingresos hospitalarios, pérdida del control de la enfermedad y costos tanto

para el sistema de salud por incremento en ingresos como para la familia,

afectando a la población desde la perspectiva de la calidad de vida y la

economía de la salud 18.

La falta de adhesión al tratamiento es un problema extendido por todo el

mundo, y se observa en pacientes de todas las edades y de cualquier sexo.

Por ejemplo, en Estados Unidos, Inglaterra, Suecia, Australia, Alemania, por

mencionar algunos países, se padece esta situación hasta el punto de que allí

18 Möller, Hans‐Jürgen; Demyttenaere, Koen; Sacchetti, Emilio; Rush, A. John; Montgomery, Stuart A. Task Force of the CINP, Impact of Neuropharmacology in 1990s Strategies for the Therapy of Depressive Illness. Eur Neuropsychopharmacol 1993;3: 153‐156.

27

se han adelantado serias investigaciones y se han escrito numerosos análisis

sobre los aspectos relacionados con ella 19 20.

Los resultados de los estudios de adherencia son bastante sombríos, ya que se

considera que los pacientes cumplen aproximadamente el 75% de las citas que

toman por si mismos, pero solo el 50% de las citas asignadas para ellos por el

profesional de la salud, por la necesidad de un seguimiento. Para la toma de

medicamentos a corto plazo, la adhesión es de 75% en los primeros días, y se

cree que menos del 25% de los pacientes ambulatorios completan el curso del

tratamiento. La adhesión con las medicaciones, en general, es de 50%,

independientemente de si se intentan prevenir o aliviar los síntomas. La

adhesión sobre cambios en el estilo de vida es cerca del 30%, y menos del

10% de fumadores dejan de hacerlo por la advertencia de su medico 21 22. La

repercusión de la poca adherencia terapéutica para el sistema de salud crece a

medida que se incrementa la carga de enfermedad crónica, al igual que la

proporción de hospitalizaciones derivadas del incumplimiento con el

tratamiento23.

Se estima que un 40% de los pacientes, no cumplen con las recomendaciones

terapéuticas; Según la OMS señala que el incumplimiento a largo plazo de los

19 Sepúlveda Carrillo, Gloria Judith Adhesión de los pacientes a las consultas de control ambulatorio. Investigación en Enfermería: Imagen y Desarrollo Vol. 9, no. 1, p. 51‐62 20 Kemppainen J, Buffum M Wide G, Kestner M. Psychiatric nursing & medication adherence. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2003;41 (12):38‐49 21 Kramer BA, Spikes J, Strain JJ. Compliance with psychiatric consultant s recommendations. Arch Gen Psychiatry. 1980;37(9):1082 22 Creedon SA. Infection control: beavioural issues for healthcare workers. Clinical Governance.2006; 11(4):316‐25 23 Ibid 19

28

tratamientos en enfermedades como las cardiovasculares, la diabetes y el

cáncer, así como el sida y la depresión, se ha convertido no solo en un

problema sanitario sino económico24.

Según los diferentes estudios los pacientes con depresión tienen una baja

adherencia farmacológica, la cual ocasiona consecuencias en su calidad de

vida. En un estudio realizado en pacientes con diagnostico de depresión, en

edades entre los 18 a 64 años los cuales iniciaban su tratamiento con

Sertralina, Paroxetina o Citalopram, observó que la interrupción del tratamiento

se dio dentro de los 6 meses en el 71.38% de los pacientes. 25

En un estudio de adherencia al tratamiento con fármacos antidepresivos

realizado a pacientes con diagnostico de depresión mayor se tomaron 136

ensayos clínicos que cumplían los criterios de inclusión. La media de

abandonos fue del 27% para los ISRS y del 30% para los demás

antidepresivos. La tasa de abandonos que se produjo con los ISRS debido a

una falta de eficacia fue mayor, lo que se contrarrestó con un menor porcentaje

de abandonos debido a efectos adversos. Hubo una variabilidad considerable

en los abandonos debidos a efectos adversos en estudios individuales26.

24 Carbonell Martín Marta. Riquelme Marín Antonio. Lechuga Pallà Marcela. Instituto de investigaciones Psicológicas. Psicología y salud. La investigación de la adherencia terapéutica como un problema de la psicología de la salud. Enero‐junio año/vol.14, numero 001.Año pub: 2007 [en línea] http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/291/29117107.pdf 25 Héctor H. Zorrilla, Especialista en psiquiatría. Department of Pharmaceutical Health Services Research, School of Pharmacy, University of Maryland, Baltimore. 26 C Barbui et al. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic and heterocyclic antidepressants: comparison of drug adherence. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. [en línea] http://www.infodoctor.org/bandolera/b84s‐3.html [Citado 14 Junio de 2008]

29

En otro estudio se identificaron un total de 1326 pacientes diagnosticados

recientemente con diabetes tipo 2 (con depresión = 471; sin depresión = 855).

Los resultados del estudio indicaron que los pacientes con depresión

presentaban una adherencia significativamente más baja 66% a los OHAs

(adherencia a hipoglicemiantes orales) que los pacientes sin depresión (73%).

El análisis multivariable indicó que la depresión repercute en la adherencia de

los pacientes, ya que muestran una adherencia a los OHAs de 3 a 6% menor

que los pacientes sin depresión. 27

Es importante incrementar la adherencia de los pacientes, ya que esto les

permitirá no solo aliviar los síntomas y la disminución de los efectos

secundarios, sino que les proporcionara calidad de vida, habilidad para su

cuidado personal, uso del tiempo libre, regreso o ingreso a un rol

económicamente productivo y una mejor relación con su familia. Así mismo,

disminuirá las recaídas, evitara nuevas hospitalizaciones y reducirá los costos

socioeconómicos. Para alcanzar dichos beneficios se requiere la intervención

de los profesionales de la salud en los ámbitos hospitalario y ambulatorio. 28

Considerando la importancia del profesional de enfermería en el proceso de

adhesión al tratamiento, cabe resaltar la Teoría General de Dorothea Orem,

27 The Annals of Pharmacotherapy. Depression in Patients with Type 2 Diabetes: Impact on Adherence to Oral Hypoglycemic AgentsVol. 40, No. 4, pp. March 2006, [en línea]

conformada por tres aspectos: teoría del autocuidado, teoría del déficit de

autocuidado y teoría de los sistemas de enfermería.

Orem define el autocuidado como la practica de actividades que los individuos

inician y realizan para el mantenimiento de la propia vida, salud y bienestar.

Habla del déficit de autocuidado cuando una persona no realiza las actividades

necesarias para mantener su autocuidado de forma independiente. Cuando

esto pasa, el profesional de enfermería, según el modelo de Orem desarrolla

los métodos de ayuda: Actuar por otra persona o hacer algo por ella, enseñar,

guiar y dirigir, proporcionar soporte físico o psicológico, proporcionar y

mantener un entorno que ayude al desarrollo personal. Dentro de cada método

de ayuda la enfermera puede actuar supliendo totalmente, parcialmente, o

haciendo soporte educativo.

Según la literatura, el modelo de Orem: el sistema de enfermería se basa en

ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por si solo acciones de

autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o

afrontar las consecuencias de esta.

Este modelo es útil en las intervenciones de enfermería, pues se basa en el

autocuidado del propio paciente y la actuación de soporte educativo a través de

programas que proporcionen conocimientos a cerca de los factores de riesgo

que pueden llegar a ocasionar una baja adherencia en los pacientes con

31

depresión. 29 Con este estudio lo que se busca es hacer una descripción de los

factores que dificultan la adherencia farmacológica en los pacientes con

depresión ya sean relacionados con la toma del medicamento, el personal

sanitario o los servicios de salud. De esta manera los profesionales de

enfermería orientaran a sus pacientes a cerca de su enfermedad y tratamiento

lo que les permitirá tener una mejor adherencia a los fármacos y así disminuir

la perdida de años productivos, los costos socioeconómicos, nuevas

hospitalizaciones, recaídas y desenlaces fatales.

Lo anterior lleva a señalar que la adherencia al tratamiento en los pacientes

con depresión es un reto que involucra la competencia profesional, y es por

esto que surge la siguiente pregunta ¿CUÁLES SON LOS FACTORES

RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN

EN UNA INSTITUCIÓN DE SALUD DE BOGOTÁ?

29 ARANGO JULLIA. Ezquizo.com.Programa de educación sanitaria a pacientes diagnosticados de trastorno bipolar.18 de febrero, 2008. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) uno de cada cuatro habitantes del planeta sufrirá algún tipo de trastorno mental o neurológico a lo largo de su vida. [en línea]

1.1 Definición Operacional de Términos

Factores relacionados con la adherencia al tratamiento: La literatura define los factores que influyen en la adherencia al tratamiento como “el

conjunto de factores internos y externos que el paciente en situación de

riesgo de enfermedad percibe como influyentes respecto al cumplimiento de

los tratamientos y sugerencias dadas por el profesional de la salud30 (Ver Anexo 1)

Adherencia al tratamiento: La OMS define el cumplimiento o adherencia terapéutica como la magnitud con que el paciente sigue las instrucciones

médicas. 31

Según Haynes y Sackett, definen la adherencia al tratamiento como: “la

medida en que la conducta del paciente en relación con la toma de

medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de su estilo de

vida coinciden con las indicaciones dadas por su médico; siendo por tanto el

incumplimiento el grado en que no se realizan estas indicaciones” 32. Por

consiguiente, la adherencia implica la negociación del plan de tratamiento

entre el profesional y el paciente, en lugar de la aplicación simple de una

orden terapéutica.

Nivel de Adherencia: Para este estudio se realizó un constructor de un instrumento tomando algunos referentes de instrumentos de adherencia al

tratamiento farmacológico y no farmacológico para enfermedades crónicas

de diversos autores. Este instrumento contiene 21 ítems. Para determinar

30 Bonilla Ibáñez, CP. Diseño de un instrumento para evaluar los factores que influyen en la adherencia a tratamientos, en personas que presentan factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. En: Avances en Enfermería. [en línea]. Disponible en

el nivel de adherencia en este estudio se consideraron los siguientes

valores:

Nivel de Adherencia Valor

Baja adherencia 21- 42 puntos

Medianamente adherido 43-63 puntos

Altamente adherido 64-84 puntos

Depresión: Según la OMS la depresión se define como una psicosis afectiva en la que el ánimo se muestra marcadamente deprimido por la

tristeza e infelicidad, con algún grado de ansiedad 33

La depresión, es una enfermedad que afecta el organismo (cerebro), el

ánimo, y la manera de pensar. Afecta la forma en que una persona come

y duerme. Afecta cómo uno se valora a sí mismo (autoestima) y la forma

en que uno piensa. También, es necesario aclarar que la depresión no

es lo mismo que un estado pasajero de tristeza, no indica debilidad

personal.

Por otra parte, sin tratamiento de la depresión, los síntomas pueden durar

semanas, meses e incluso años. Aunque, la mayoría de las personas que

padecen de depresión puede mejorar con un tratamiento adecuado. La

depresión del estado de ánimo varía escasamente de un día para otro y

no suele responder a cambios ambientales, aunque puede presentar

variaciones circadianas características. La presentación clínica puede ser

distinta en cada episodio y en cada individuo34.

33 OMS, Informe sobre la salud en el mundo. Ginebra 2000. Finloy. C. Factores psicosociales de la depresión. National Institute of Mental Health. Transforming the understanding an treatment of mental illness through research. ¿Qué es un trastorno depresivo? Disponible en: http://www.who.int/whr/es/index.html 34Meza R., Teraiza E. Depresión como entidad médico‐psiquiátrica Revista Colombiana de Psiquiatría Vol. 37, no. 2 (jun. 2008), p. 220‐235.

34

Pacientes con depresión: son aquellas personas que al menos durante 2 semanas han sentido un empeoramiento claro en su estado, con una

pérdida de interés en actividades placenteras y con un nivel de

autoestima muy bajo. Muchas veces estas personas se quejan de dolores

físicos o molestias en lugar de referirse a sentimientos de tristeza35.

Para efectos de este estudio se analizaron pacientes depresivos sin

síntomas psicóticos y que manifestaron predominantemente síntomas de

depresión tales como: tristeza, desesperanza, sentimientos de culpa,

incapacidad para experimentar placer y alegría, desvalorización o

subestimación propia en forma de ideas de indignidad o inferioridad e

ideación suicida 36

Tratamiento farmacológico: Se dirige a favorecer la reducción de los síntomas tanto en el control de los síntomas que la acompañan como en

la resolución del problema. En general éste debe obedecer a los

siguientes principios: Utilización de dosis bajas iniciales, con monoterapia,

en un esfuerzo por reducir los efectos secundarios37.

Hay varios tipos de tratamientos farmacológicos para la depresión. Estos

incluyen los "inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina"(ISRS)

que son medicamentos nuevos, los tricíclicos y los "inhibidores de la

monoaminoxidasa" (IMAO). Los ISRS afectan los neurotransmisores

como la dopamina o la noradrenalina, que generalmente tienen menos

35 Sartarius, Normas Pról. Guia de bolsillo de la clasificacion CIE‐10 clasificacion de los trastornos mentales y del comportamiento: con glosario y criterios diagnósticos de investigación CIE‐10; Editorial Médica Panamericana. Año de Publicación 2002. CDI ‐10. Páginas 177‐211. 36 Hernández Bayona, Guillermo Fenomenología de algunos síntomas de la depresión. Editorial Pontificia Universidad Javeriana Universitas médica Vol. 48, no. 3 (jul.‐sep. 2007), p. 228‐248. 37 HEERLEIN, Andrés. Tratamientos farmacológicos antidepresivos. Rev. chal. neuro‐psiquiatr. [online]. oct. 2002, vol.40 supl.1 [citado 16 Octubre 2008], p.21‐45. Disponible en la World Wide Web: .

35

efectos secundarios que los tricíclicos .para los pacientes diagnosticados

con depresión38.

1.2 Propósitos

Por medio de esta investigación, se pretende dar a conocer a los

profesionales de Enfermería los factores que se relacionan con la

adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con diagnóstico

de depresión, con el fin de promover nuevas herramientas que mejoren

el nivel de salud de estas personas.

Conocer los factores que se relacionan con la adherencia farmacológica

en las personas con diagnóstico de depresión, permitirá desarrollar e

implementar en el futuro estrategias para optimizar o fortalecer la

adherencia al tratamiento y evitar complicaciones desencadenadas por

un medio o bajo nivel de adherencia.

Realizar un análisis de los factores que intervienen en la adherencia

farmacológica en pacientes con diagnóstico de depresión, con el

propósito de que a futuro se puedan mejorar las intervenciones de salud

en una institución de cuarto nivel de Bogotá

38 Sabate E. WHO. Adherence Meeting Report. Genove. World Health Organization. 2001

36

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo General Determinar los factores relacionados con la adherencia al tratamiento

farmacológico en pacientes con diagnóstico de depresión en una

Institución de salud de cuarto nivel de atención de Bogotá.

2.2 Objetivos Específicos

• Describir las características sociodemográficas de los pacientes con

diagnóstico de depresión en una institución de salud de cuarto nivel de

atención de Bogotá.

• Identificar el nivel de adherencia al tratamiento farmacológico en

pacientes con diagnóstico de depresión en una institución de salud de

cuarto nivel de atención de Bogotá

• Describir los factores relacionados con la adherencia al tratamiento en

pacientes con diagnóstico de depresión, respecto a la toma del

medicamento.


pacientes con diagnóstico de depresión, según personal sanitario.


pacientes con diagnóstico de depresión, según servicios de salud.

37

3. MARCO TEÓRICO

3.1 Contexto Histórico de la Depresión El origen de la Depresión comenzó a ser descrito por Hipócrates (siglo

IV A.c.), pero no con el nombre de depresión sino de melancolía, ya que,

en ésta época se le consideraba como un estado de ánimo pasajero en

donde las personas que padecían este mal se les trataba de curar

incluso con hierbas o se pensaba, (por los síntomas presentados;

cansancio falta de energía, tristeza etc.), que eran flojos y que por tal

motivo no querían realizar ningún tipo de actividad; hasta que Hipócrates

comenzó a analizar este "estado de ánimo pasajero", el cual encontró y

concluyó a ésta como una enfermedad la cual provenía de uno de los

cuatro humores corporales (bilis negra) y fue a partir de entonces que se

comenzó a dar más importancia a este trastorno 39.

Más adelante en el siglo VI D.c., Areteo de Capadocia, también griego,

fue el primero en considerar la manía y la melancolía como trastornos

relacionados, ya que sus textos indicaban que "algunas personas

después de estar melancólicas cambian su estado hacia la manía, por

eso, esta manía es probablemente una variedad del estado

melancólico"40. Con la Edad Media, la medicina se sumió en el

oscurantismo y la superstición. La enfermedad mental no tuvo un avance

en este periodo histórico, ya que, cualquier trastorno del comportamiento

se teñía de tintes demoniacos41. Luego en el Renacimiento, muchos

39 STANLEY W Jackson. Historia de la melancolía y la depresión desde los tiempos hipocráticos a la época moderna. Publicación Madrid- Turner, Pag 112‐ 1989. 40 Ackernecht, EH. Breve historia de la psiquiatría. Ed. Universitaria de Buenos Aires, 1968. Pag 214 41 BOLÓ, Horacio. Panorama catolico Internacional 2005. [en línea] Disponible en: http://panodigital.com/dossier/como_trataban_a_los_locos_en_la_edad_media. [Citado 6 marzo de 2008]

38

http://panodigital.com/dossier/como_trataban_a_los_locos_en_la_edad_media

autores recorrieron con detalle la evolución de la depresión y llegaron a

considerar el sufrimiento de este estado, una característica de la

profundidad del espíritu humano42.

Fue así, que el término “Depresión” evolucionó, dando paso a que

muchos investigadores interesados en la enfermedad, expresaran de

acuerdo a las características y síntomas, su propia definición y

explicación sobre el por qué se originaba este trastorno. Acerca de

cómo definir la depresión existe muchos intentos de conceptos para

ésta, entre estos tenemos los descritos por kraepelin, Márquez, Freud,

Beck y por supuesto Hipócrates. kraepelin (1980), la denominó locura

maniaco- depresiva, derivado de depresión por los diferentes síntomas

característicos. Bretón (1998) describe al término depresión como una

forma de trastorno anímico o afectivo, con lo cual se refiere a un cambio

en el estado de ánimo43.

Las anteriores definiciones están basadas prácticamente en un síntoma

muy característico de esta enfermedad, la tristeza; el estar triste y

sentirse deprimido se utilizan como síntomas principales; así que por

tanto depresión es un estado de tristeza que nos lleva al concepto de

Márquez (1990), el cual dice que la depresión es la falta o el déficit de

energía psíquica (aquella fuerza que vivifica y anima y que procede de

unas relaciones satisfactorias con el ambiente y con uno mismo). Freud

por su parte, consideraba que en el centro de la psique existe una fuerza

42 Cabaleiro Ana Paula. Fernandez Mugetti Guillermina. Saenz María Paula. DEPRESIÓN Y SUBJETIVIDAD. TESIS. CAPÍTULO 3 ‐ LA MELANCOLIA: DEL RENACIMIENTO A LA ILUSTRACION. Pag 45‐57. 2001 43 Hales, Robert E, M.D., Yudofsky, Stuart C. Tratado de Psiquiatria CLINICA. Elsevier España, 2004. Pags 533‐584

39

que él llamaba libido, y que es lo que nos hace mantener el equilibrio o

la felicidad44.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la depresión como

una psicosis afectiva en la que el ánimo se muestra marcadamente

melancólico por la tristeza e infelicidad, con algún grado de ansiedad.

La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) define la

depresión como una alteración patológica del estado de ánimo con

descenso del humor que termina en tristeza, acompañada de diversos

síntomas y signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del

comportamiento y de los ritmos vitales que persisten por tiempo

habitualmente prolongado45. También, el Manual Diagnóstico y

Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM), define

depresión como un trastorno del estado de ánimo, cuya característica

principal es la alteración del humor46.

Además, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de Estados

Unidos afirma que el trastorno depresivo es una enfermedad que afecta

al organismo (cerebro), el ánimo, y forma de pensar. También afecta la

manera de dormir, comer y hasta la autoestima de la persona. Un

trastorno depresivo no es lo mismo que un estado pasajero de tristeza,

no indica debilidad personal por lo tanto no es una condición de la cual

la persona pueda liberarse voluntariamente47.

44 Polaino, Lorete. A. La depresión Barcelona España, Ed. Martinez Roca. Vol 2 no 3 p. 334. 2000 45 Ibid. 46 American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders. TR (DSM‐IV TR) Cuarta Ed. Wasshintong: American Psychiatric Association 2000. Pag 132‐267 47Robins LN, Regier DA (Eds). Psychiatric Disorders in America, The Epidemiologic Catchment Area Study, 1990; New York: The Free Press. The National Institute of Mental Health (NIMH) EE.UU. [En línea]. Disponible en: http://www.nimh.nih.gov/health/publications/spanish/depresion/introduccion.shtml. [Citado 8 mayo de 2008]

40

http://www.monografias.com/trabajos6/hies/hies.shtmlhttp://www.nimh.nih.gov/health/publications/spanish/depresion/introduccion.shtml

3.2 Clasificación de la Depresión por el DSM-IV El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV),

que es el sistema de diagnóstico psiquiátrico que se utiliza actualmente

en Estados Unidos y que usan clínicos e investigadores de todo el

mundo, es la última clasificación aceptada internacionalmente de

enfermedades psiquiátricas, y data de 1.99448.

Los trastornos depresivos según el DSM-IV se clasifican en:

3.2.1 Trastorno depresivo mayor, episodio único: Presencia de un único episodio depresivo mayor.

El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia

de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una

esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno

delirante o un trastorno psicótico no especificado.

Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o

un episodio hipomaníaco.

Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la

manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por

sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiológicos

directos de una enfermedad médica49.

3.2.2 Trastorno depresivo mayor, recidivante:

Presencia de dos o más episodios depresivos mayores.

48 Ibid. 49 Psicomed‐ DSM IV. Trastornos del estado del Ánimo (Trastorno depresivo mayor, episodio único) Marzo 2005. [en linea] Disponible en: http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv6.html#2. [citado 6 Octubre2008]

41

http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv6.html#2. [citado

Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un

intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los

criterios para un episodio depresivo mayor.

Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la

presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están

superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme,

un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o

un episodio hipomaníaco.

Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la

manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por

sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiológicos

directos de una enfermedad médica50.

3.2.3 Trastorno depresivo no especificado Incluyen aquellos trastornos con síntomas depresivos que no cumplen

los criterios para un trastorno depresivo mayor, episodio único y depresivo mayor, recidivante Ahora pasaremos a citar los trastornos que pueden incluirse aquí51:

Trastorno disfórico premenstrual. En este trastorno los síntomas

deben presentarse durante la última semana de la fase luteínica.

Los síntomas deben ser de la suficiente gravedad como para

inferir en el trabajo, o las actividades habituales en la vida del

sujeto. Dichos síntomas deben estar ausentes ya durante la

siguiente semana a la menstruación.

50 Ibid. 50 51 Franco López, Jorge Augusto, Enfermedad cerebro‐vascular y depresión. Revista Colombiana de Psiquiatría Vol. 36, no. 1, Suplemento (2007), p. 92S‐100S

42

Trastorno depresivo menor. Se debe cumplir el criterio de, al

menos, dos semanas, pero, que sin embargo, cumple menos de

los cinco ítems exigidos para el trastorno depresivo mayor.

Trastorno depresivo recidivante. Son episodios depresivos de una

duración entre dos días y dos semanas, que deben presentarse

durante un año, al menos una vez al mes.

Trastorno depresivo psicótico en la esquizofrenia. Es un episodio

depresivo que se presenta durante la fase residual de la

esquizofrenia.

Por último, casos donde el clínico sabe que es un trastorno

depresivo, pero no puede determinar si es primario, o bien

secundario a alguna enfermedad o a alguna sustancia.

3.3 Clasificación de la Depresión por el CIE-10 3.3.1 Episodio depresivo moderado En los episodios depresivos moderados, el enfermo que las padece

sufre un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y

disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva a una

reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que

aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. También son manifestaciones

de estos episodios52:

La disminución de la atención y concentración.

La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de

inferioridad.

Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en los episodios leves).

Una perspectiva sombría del futuro.

Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.

Los trastornos del sueño.

52 Ibid 91.. p 45‐56

43

La pérdida del apetito.

3.3.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una

considerable angustia o agitación, a menos que la inhibición sea una

característica marcada. Es probable que la pérdida de estimación de sí

mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes, y el

riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves. Se

presupone que los síntomas somáticos están presentes casi siempre

durante un episodio depresivo grave.

Deben estar presentes los tres síntomas típicos del episodio depresivo

moderado, y además por lo menos cuatro de los demás síntomas, los

cuales deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si están presentes

síntomas importantes como la agitación o la inhibición psicomotrices, el

enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos

síntomas con detalle. En estos casos está justificada una evaluación

global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar

normalmente al menos dos semanas, pero si los síntomas son

particularmente graves y de inicio muy rápido puede estar justificado

hacer el diagnóstico con una duración menor de dos semanas.

Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea

capaz de continuar con su actividad laboral, social o doméstica más allá

de un grado muy limitado

3.3.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos En el cual están presentes además ideas delirantes, alucinaciones o

estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado,

de ruina o de catástrofes inminentes de los que el enfermo se siente

responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en

forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne

en descomposición. La inhibición psicomotriz grave puede progresar

44

hasta el estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden

especificarse como congruentes o no congruentes con el estado de

ánimo.

3.4 Causas de la Depresión La depresión puede ser de tipo exógeno (de afuera) o endógeno (de

adentro). De tipo exógeno, es externa al sujeto, y puede hallarse en

conflictos mal resueltos, tensión crónica, situaciones difíciles,

frustraciones, fracasos. La mediación en este caso aborda el síntoma y

no la causa, por lo que el tratamiento principal es la psicoterapia. La

depresión endógena es una respuesta a algún proceso interno

desconocido o conocido, depende únicamente de la persona. Esta

depresión no es desencadenada por algún tipo de acontecimiento

externo; simplemente, se abalanzan sobre la persona afectada53.

En cuanto a las de origen genético se puede decir que se ha visto que

los desordenes afectivos mayores (aquellos desórdenes del estado de

ánimo con mayor intensidad y duración) se dan con mayor frecuencia en

algunos familiares de sujetos enfermos. Se acepta que la herencia juega

un papel en la génesis de la depresión. Sin embargo, el hecho de que

haya diferentes tipos de depresiones con edad de presentación,

respuesta al tratamiento, evolución, dificulta el estudio del tipo y

mecanismo de transmisión de cada uno de ellos.

Los estudios sobre antecedentes familiares de trastornos depresivos

revelan que existe una mayor tasa de trastornos afectivos que en los

familiares de sujetos sanos. Cuando se estudian pacientes adoptados

con trastorno del estado del ánimo se comprueba que la frecuencia de

53 Chinchilla A. Tratamiento de las depresiones. Publicación Barcelona‐ Masson. En: Revista Electrónica de psiquiatría Vol. 3, No. 2, p. 181‐213 Junio 1999. Barcelona.

45

trastornos del estado de ánimo es mayor en sus padres biológicos que

no en sus padres adoptivos.

A nivel del sistema nervioso central, se puede relacionar la depresión

con alteraciones en el funcionamiento del llamado eje hipotalámico-

hipofisario-suprarrenal. Estas tres glándulas (el hipotálamo y la hipófisis

se encuentran en el cerebro y las suprarrenales sobre los riñones)

funcionan sincronizadas entre sí, de modo que la hormona segregada

por el hipotálamo estimula a la hipófisis a que produzca otra hormona

que a su vez estimula a las glándulas suprarrenales a producir cortisol.

A su vez la cantidad de hormona segregada sirve de freno a la glándula

estimuladora, mecanismo que se llama retroalimentación. Parece que en

la depresión esta respuesta de retroalimentación no funciona con

normalidad y en trastornos como la depresión mayor se han visto niveles

elevados de cortisol (producido por las glándulas suprarrenales).

También se han visto niveles elevados de las hormonas producidas por

hipotálamo e hipófisis, que son el factor liberador de corticotropina: por

lo tanto, en ciertos tipos de depresión no funcionaría el sistema de

autorregulación del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal y se

producirían hormonas por encima del nivel normal. Neurotransmisores

como la serotonina o la noradrenalina regulan en parte la secreción del

hipotálamo.

Desde hace muchos años, las anomalías de la función de la glándula

tiroides también se han relacionado con los trastornos del estado de

ánimo, ya que el hipotiroidismo a veces da la cara como un síndrome

depresivo. Como en el caso anterior existiría en ciertos casos de

depresión una mala regulación de la secreción hormonal de estas

glándulas.

46

3.5 Manifestaciones Clínicas de la Depresión Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

(DSM IV), los trastornos depresivos se definen como la presencia de

cinco (o más) de los siguientes síntomas: pérdida o aumento importante

de peso sin hacer un régimen dietético. (p. Ej., un cambio de mas del

50% del peso corporal en una mes); insomnio o hipersomnia; agitación o

lentitud psicomotora; fatiga o perdida de energía; sentimientos de

inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden llegar a ser

delirantes), no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de

estar enfermo; disminución de la capacidad para pensar, concentrarse e

indecisión, y pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin

un plan especifico a una tentativa de suicidio por dos semanas54.

Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (p.ej., una droga o un medicamento) o una enfermedad

médica (p.ej., hipotiroidismo). Los síntomas no se explican mejor por la

presencia de un duelo (p.ej., después de la perdida de un ser querido), y

persisten durante mas de dos meses o se caracterizan por una acusada

incapacidad funcional, ocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación

suicida, síntomas psicóticos o lentitud psicomotora

En el DSM-IV se establece la diferencia entre un trastorno depresivo

(TD) como entidad psiquiátrica, con la sintomatología depresiva que

acompaña a las enfermedades somáticas, y los factores sociales

desencadenantes de una reacción depresiva (como respuesta a un

hecho vital).

Por otra parte, el CIE-10 ubica la depresión dentro de los trastornos del

humor (Afectivos) con o sin ansiedad. En esta, los episodios depresivos

54 Ibid 47 pg 122‐130

47

típicos, ya sean leves, moderados o graves, el paciente sufre un estado

de ánimo bajo, reducción de la energía y disminución de la actividad. La

capacidad para disfrutar, interesarse y concentrarse esta reducida y es

frecuente un cansancio importante incluso tras un esfuerzo mínimo. El

sueño suele estar alterado y el apetito disminuido. La autoestima y la

confianza en uno mismo casi siempre están reducidas e, incluso en las

formas leves, a menudo están presentes ideas de culpa o inutilidad. El

estado de ánimo bajo varia poco de un día a otro, no responde a las

circunstancias externas y puede acompañarse de los denominados

síntomas “somáticos”, como son: perdida de interés y de la capacidad de

disfrutar, despertar precoz varias horas antes de la hora habitual,

empeoramiento matutino del humor depresivo, enlentecimiento

psicomotor importante, agitación, perdida de apetito, perdida de peso y

disminución de la libido. En función del número y severidad de los

síntomas, un episodio depresivo puede especificarse como leve,

moderado o grave. Incluye episodios aislados de: -Reacción depresiva,

Depresión psicógena y Depresión reactiva55.

3.6 Diagnóstico de la Depresión. Una buena evaluación diagnóstica debe incluir una historia médica

completa, en donde se plasme el momento en el que aparecieron los

síntomas, la duración y la intensidad de los mismos. Igualmente se hará

constar si dichos síntomas aparecieron en otros momentos de la vida y,

si fueron tratados.

También se preguntará acerca del consumo de alcohol y otras

sustancias adictivas, así como de posibles pensamientos de muerte o

suicidio. La entrevista deberá incluir información de otros miembros de la

familia, por si hubiese antecedentes depresivos. Por último, una

55 Ibid 35

48

evaluación diagnóstica debe incluir un examen del estado mental para

determinar si los patrones de habla, pensamiento o memoria se han

afectado56.

3. 7 Tratamiento Farmacológico de la Depresión.

Desde la introducción de los fármacos antidepresivos a mediados de los

años cincuenta se ha producido una mejora significativa en la

perspectiva de tratamiento de los pacientes con depresión. Se considera

que estos fármacos son eficaces en el 60 a 80 % de los pacientes

siendo la respuesta variable en función de la gravedad de la depresión y

de la presencia de otros factores que pueden "entorpecer" la acción del

fármaco como pueden ser acontecimientos vitales estresantes

mantenidos, características de personalidad alteradas de base o mal

cumplimiento del tratamiento. Además hasta el 90% de las depresiones

responderán a algún tipo de tratamiento antidepresivo.

La depresión parece estar asociada a la existencia de niveles bajos de

determinadas sustancias a nivel cerebral tales como la serotonina, la

noradrenalina o la dopamina. Por ello, los fármacos antidepresivos

actúan intentando aumentar alguna de estas sustancias en el cerebro a

través de distintos mecanismos de acción.

Es necesario conocer de antemano que todos los fármacos

antidepresivos tienen un período entre que se inicia su toma y comienza

la respuesta antidepresiva, tiempo que se denomina latencia de

respuesta, y que puede variar entre dos y cuatro semanas. El paciente,

en este período, además de no notar importante mejoría, percibirá los

efectos secundarios posibles de la medicación, lo cual añade frustración

56Ibid 36 p 216.240

49

y desconfianza hacía la eficacia del tratamiento. Se ha de ser, por tanto,

paciente y esperar la mejoría de la depresión dentro de ese plazo de

tiempo. Si es posible observar, en ocasiones, una cierta mejoría a los

pocos días de iniciar la toma del medicamento, pero este efecto que no

es antidepresivo, posiblemente se deba a cierta acción sedativa o

inductora del sueño que mejora aspectos que suelen presentarse

asociados a la depresión como es la ansiedad o el insomnio.

Por tanto, solo se considerará ineficaz un medicamento antidepresivo

cuando haya sido probado durante 4 a 6 semanas a dosis adecuadas y

con buen cumplimiento. En caso de ineficacia el planteamiento será

sustituir el medicamento por otro, habitualmente de distinto grupo de

acción antidepresiva, o bien la combinación de dos fármacos

antidepresivos de mecanismo de acción complementario. Al sustituir un

fármaco, en ocasiones es necesario dejar pasar unos días de

eliminación antes de iniciar el nuevo tratamiento a fin de evitar

interacciones entre ambos.

3.8 Tratamiento No Farmacológico de la Depresión.

3.8.1 Tratamiento Psicoterapéutico: Cuando la depresión precisa tratamiento, este puede realizarse solo con fármacos, solo con

psicoterapia o con una combinación de ambas. Habitualmente se

considera que es la combinación de fármacos con psicoterapia la mejor

elección de tratamiento en algunos casos de depresión.

Muchas de las técnicas de psicoterapia para la depresión tienen el

inconveniente de la mayor dificultad para comprobar su eficacia de un

modo científico. Es más fácil controlar y objetivar la eficacia de un

medicamento que una técnica concreta de intervención psicoterapéutica.

Por otra parte, la mayor parte de las psicoterapias no han sido

desarrolladas para ser aplicadas en depresiones con sintomatología

50

psicótica o en fases depresivas del trastorno bipolar, caracterizado por la

presentación de episodios de depresión y manía alternantes57.

La Psicoterapia de apoyo intenta ayudar al paciente a lograr el mejor nivel de funcionamiento posible teniendo en cuenta los problemas

concretos que le genera la enfermedad en su actividad habitual y en su

entorno. Trata de aportar un soporte emocional al paciente y conseguir

de él la mayor colaboración posible con el tratamiento. Se basa en

técnicas de explicación de la enfermedad, de adecuación de las

expectativas de recuperación con la realidad, de educación para

solventar problemas que la enfermedad genera, de desarrollo de

sistemas de apoyo al enfermo y de apoyo afectivo del terapeuta hacia el

paciente. Con la Psicoterapia interpersonal se busca mejorar la

depresión a través del fortalecimiento de las relaciones interpersonales,

las cuales pueden estar alteradas y se consideran relacionadas con el

inicio de los síntomas. La terapia cognitiva es una técnica dirigida y bien

estructurada que busca corregir aquellos pensamientos alterados por su

carga negativa o pesimista que se cree que están en el origen de la

depresión, dado que el pensamiento se conecta intensamente con la

afectividad y la conducta. Se trataría de localizar estos pensamientos y

sustituirlos por otros más reales y positivos.

Casi todas las psicoterapias requieren un

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