FACTORES DE RIESGOS QUE PRONOSTICAN EL HALLAZGO DE CITOLOGÍAS CERVICALES ANORMALES EN DOS...

8/17/2019 FACTORES DE RIESGOS QUE PRONOSTICAN EL HALLAZGO DE CITOLOGÍAS CERVICALES ANORMALES EN DOS POBLA…

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA

E. A. P. TECNOLOGÍA MÉDICA

“FACTORES DE RIESGOS QUE PRONOSTICAN EL HALLAZGO DECITOLOGÍAS CERVICALES ANORMALES EN DOS POBLACIONES:MUJERES DE OBREROS DE CONSTRUCCIÓN CIVIL VS. MUJERES

CONTROL EN LA POSTA MÉDICA “CONSTRUCCIÓN CIVIL”ESSALUD DE JUNIO A SETIEMBRE DEL !"""”

TESIS

Para optar el Título Profesional de Licenciado en:

TECNOLOGÍA MÉDICA #REA DE LABORATORIO CLÍNICO Y

ANATOMÍA PATOLÓGICA

AUTORES

GUSTAVO ADOLFO BORJA VL!"ORO

DAV#D FRA$%O V#LLAFURT


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LIMA $ PER%!""&


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ÍNDICE

I. RESUMEN

II. INTRODUCCIÓN

III. MATERIAL Y MÉTODOS

IV. RESULTADOS

V. DISCUSIÓN

VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

VII. BIBLIOGRAFÍA

VIII. ANEXOS


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Elaboraci! " #i$%&o %! 'or(a)o *DF+ ,or la O'ici!a G%!%ral #%l Si$)%(a #% Biblio)%ca$" Biblio)%ca C%!)ral UNMSM

Factores de riesgo que pronostican el hallazgo de citologías cervicalesanormales en dos poblaciones: mujeres de obreros de construcción civilvs. Mujeres control en la posta médica “Construcción Civil !""#$%&' de(unio a "etiembre del )***. G-$)ao A. Bor/a V%l%0(oro1 Fra!co Villa'-%r)%Dai#.

II. INTRODUCCIÓN

0a Citología Cervical >normal el C1ncer del Cuello uterino son m1s

frecuentes entre las mujeres de los países en desarrollo ocupa el segundo lugar por

orden de frecuencia en todo el mundo% con m1s de medio millón de casos nuevos al

a=o. 0a detección mediante el frotis cervical en combinación con un seguimiento

terap,utico adecuado permite reducir considerablemente las tasas de prevalencia

mortalidad?@. $l Arotis Citológico puede revelar una lesión precancerosa% la

displasia cervical% así como un c1ncer in situ o un c1ncer invasivo en sus primeras

fases. $l tratamiento de estas lesiones tempranas es sumamente eficaB% mientras

que la enfermedad en sus fases m1s avanBadas puede ser mortal a despec/o de cualquier

tratamiento que se aplique?9@?9:@.

$n los ltimos 25 a=os se /an identificado los factores de riesgo para el c1ncer

cervical% incluendo el inicio de relaciones se*uales a edad temprana (menor a los &8

a=os)% compa=eros se*uales mltiples% compa=eros se*uales con mltiplescompa=eras se*uales% las enfermedades de transmisión se*ual el /1bito de fumar.

$stos factores se consideran como de calidad superior para producir a largo plaBo


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Elaboraci! " #i$%&o %! 'or(a)o *DF+ ,or la O'ici!a G%!%ral #%l Si$)%(a #% Biblio)%ca$" Biblio)%ca C%!)ral UNMSM

esta enfermedad% pues su presencia en las diferentes lesiones intra epiteliales /a sido

demostrada en muc/os estudios.


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$l c1ncer cervical es una enfermedad que muc/as veces se puede prevenir por

una detección a tiempo% su incidencia /a declinado dram1ticamente desde el

advenimiento del e*amen del Arotis de -apanicolaou (->-) rutinario en los a=os

cuarenta ?'@. $n la ltima d,cada se /a establecido gran inter,s a nivel profesional

pblico en mltiples aspectos de las infecciones por virus papiloma /umano (-E)

su relación con lesiones preinvasivas del tracto genital inferior en la cual intervienen

muc/os factores ?5:@.

Dentro de las líneas de acción del plan nacional de prevención de c1ncer

ginecológico3 cuello uterino mama &''8 # 2% se tiene que la investigación

operativa estar1 orientada al mejoramiento de la calidad del conocimiento de las

características epidemiológicas del c1ncer de cuello uterino de mamas en

poblaciones de riesgo% donde el resultado de estas investigaciones servir1n para

mejorar los criterios de prevención manejo de estas patologías ?5&@.

$s dentro de este marco que se presenta el presente estudio% donde se compara

una población que consideramos de alto riesgo con otra a la que consideraremos

control con casi id,nticas características socioeconómicas en donde ambas tienen

la misma posibilidad de acceder a un servicio de salud.


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CITOLOGIA CERVICOVAGINAL

Origen de las Células Ex!liadas.

0a muestra citológica en la pr1ctica ginecológica /abitual se obtiene del cuello

uterino de la unión escamocolumnar del fondo de saco posterior de la vagina para

diagnóstico oncológico de pared lateral de la vagina para diagnóstico /ormonal.

Con este procedimiento se obtienen fundamentalmente c,lulas e*foliadas del epitelio

pavimentoso cervicovaginal del epitelio cilíndrico endocervical% en ocasiones

tambi,n se encuentran c,lu las endometriales % e*cepcionalmente% c,lulas del

epitelio de la trompa del ovario% >dem1s pueden encontrarse eritrocitos% c,lulas

inflamatorias% microorganismos elementos de contamina ción.

$l Arotis Citológico se ti=e generalmente con el m,todo de -apanicolaou. $ste

m,todo emplea hematoxilina para te=ir el ncleo de color aBul oscuro o violeta

oscuro un conjunto de substancias que colorea el citoplasma en forma

diferente

segn la maduración celular. $l citoplasma de las c,lulas ni maduras en general de

las metabólicamente activas% se ti=e de color aBul p1lido o aBul verdoso porque capta

el light green, que es un colorante b1sico% estas c,lulas se denominan basófilas o

cianófilas. 0as c,lulas con citoplasma acidófilo toman el color rosado de la eosina

se denominan eosinófilas. ambi,n es eosinófilo el nucleolo. 0as c,lulas que


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contienen gr1nulos de queratina tienen avideB por el colorante orange G, que ti=e el

citoplasma de color anaranjado o amarillo.


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> continuación se describen los rasgos morfológicos esenciales de los

componentes del e*tendido cervicovaginal% como se observan con la tinción de

-apanicolaou.

Células ex!liadas del e"i#eli! "a$i%en#!s! es#ra#ii&ad! ?2@

$l epitelio que reviste la vagina porción vaginal del cuello uterino de la mujer

se*ualmente madura es un epitelio pavimentoso estratificado% llamado tambi,n

epitelio escamoso. 7ide apro*imadamente %2 mm de espesor est1 formado por

estratos /istológicamente bien diferenciables3

$strato basal o germinativo.

$strato parabasal o espinoso profundo.

$strato intermedio o espinoso superficial.

$strato superficial.

$l estrato basal est1 formado por una sola capa de c,lulas de tipo cilíndrico

dispuestas en empaliBada sobre la membrana basal. 0as c,lulas germinativas

(aquellas cua función es producir c,lulas de la especie) son redondas u ovaladas%

con ncleo grande% ovalado central% que ocupa gran parte de la c,lula. $l proceso

de regeneración del epitelio se efecta a partir de esta capa celular% el resto de los

estratos representan etapas del proceso de maduración diferenciación celular para%

finalmente% descamarse en la superficie.


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$l estrato parabasal est1 compuesto de varias capas de c,lulas redondeadas o

poli,dricas% de ncleo central% citoplasma grueso% con puentes intercelulares (estrato

espinoso profundo).

$l estrato intermedio tambi,n presenta puentes intercelulares (estrato espinoso

superficial) est1 formado% por numerosas capas de c,lulas aplanadas% con

citoplasma rico en glucógeno% ncleos relativamente peque=os% centrales

vesiculosos.

$l estrato superficial consta de varias capas de c,lulas apla nadas grandes% de forma

poligonal% de citoplasma delgado claro% sin puentes intercelulares con ncleo

picnótico central.

$l epitelio escamoso tiene la capacidad de e*foliar diversos tipos celulares segn

el grado de maduración alcanBado. Eabitualmente las c,lulas que se e*folian

provienen de los estratos superiores% a menos que e*istan lceras o que la muestra se

tome con e*cesiva energía.

0os tipos celulares del epitelio escamoso que se reconocen en el e*tendido

citológico son los siguientes3


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Células su"eri&iales.

0as c,lulas e*foliadas del estrato superficial miden 9 a : micrones de

di1metro. on aplanadas% delgadas% de contorno generalmente poligonal. 0a maoría

de ellas tienen citoplasma eosinófilo% pero puede ser cianófilo. $l ncleo es central%

circular peque=o% mide menos de : micrones de di1metro. $s picnótico% denso%

/omog,neo no se reconoce en ,l estructura cromatínica.

Células in#er%edias

0as c,lulas e*foliadas del estrato intermedio son del mismo tama=o o

ligeramente menores que las superficiales. ienen forma redondeada o poligonal%

algunas con el borde plegado% el citoplasma es algo m1s grueso que el de las c,lulas

superficiales% generalmente basófilo% pudiendo ser eosinófilo. $l ncleo es central%

redondo mide alrededor de 8 micrones; la cromatina nuclear tiene disposición

reticular.

$*isten algunas variedades de c,lulas intermedias. 0as c,lulas intermedias

superficiales son m1s grandes poligonales que las c,lulas intermedias profundas%

que tienen un contorno m1s ovalado. 0as c,lulas naviculares presentan dos e*tremos

aguBados que le confieren la forma de un bote; por su contenido de glucógeno% su

citoplasma puede aparecer vacío el ncleo desplaBado /acia un borde.


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Células "ara'asales

$n el frotis normal de una mujer en edad f,rtil no constituen m1s del 5F de las

c,lulas e*foliadas del epitelio pavimentoso. 7iden &5 a 25 micrones% son

generalmente redondeadas% con citoplasma grueso cianófilo. $l ncleo es central%

redondo o elíptico% con un di1metro maor que el de las c,lulas intermedias; la

cromatina se dispone en forma de finos gr1nulos.

Células '(sales

0as c,lulas b1sales pr1cticamente no apa recen en los frotis.

Células ex!liadas del e"i#eli! end!&er$i&al

0a mucosa endocervical est1 revestida por epitelio cilíndrico simple muco

secretor. $stas c,lulas cilíndricas pueden descamarse aisladamente o en grupos. 0as

c,lulas aisladas observadas de pe rfil% presentan el ncleo cerca de uno de los

e*tremos que corresponde al polo basal. $n este e*tremo se reduce el di1metro de la

c,lula a manera de un tallo. $l ncleo es redondo u ovalado% con la cromatina

granular fina dispersa.

Cuando las c,lulas endocervicales descamadas en grupos se observan desde el

polo superior% presentan un aspecto semejante a un panal de abejas% porque muestran


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su borde citoplasm1tico nítido% de forma /e*agonal; cuando se observan lateralmente

presentan un característico aspecto en GempaliBadaG.


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Células ex!liadas del end!%e#ri!

>pro*imadamente el 2F de los frotis obtenidos por aspirado endocervical

contienen c,lulas endometriales. 0as c,lulas endometriales recogidas /abitualmente

en el frotis cervicovaginal suelen presentar signos de degeneración.

$n los e*tendidos obtenidos durante la menstruación% se conservan grupos de

c,lulas endometriales constituidos por una Bona central densa% de c,lulas peque=as

elongadas que corresponden a c,lulas del estroma endometrial% una Bona perif,rica

en donde se reconocen c,lulas glandulares cilíndricas algo maores. $stas c,lulas

tambi,n se descaman en grupos de glandulares% sin estroma.

0as c,lulas endometriales est1n m1s la*amente dispuestas tienen menos

citoplasma que las c,lulas endocervicales% los límites celulares no se advierten con

claridad% los ncleos son peque=os redondeados o ligeramente irregulares m1s

oscuros que los de las c,lulas endocervicales. 0as c,lulas endometriales aisladas son

difíciles de reconocer de las del estroma% pueden confundirse con /istiocitos.

$n la mujer normal% las c,lulas endometriales no deben aparecer en el frotis

despu,s del día &2 del ciclo% e*cepto en las portadoras de dispositivo intrauterino% en

que es posible identificarlas durante todo elciclo.


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Cuando se toman muestras citológicas directamente de la cavidad uterina% las

c,lulas endometriales se desprenden fundamentalmente en grupos que constituen

l1minas colgajos celulares. 0as l1minas corresponden al epitelio superficial del

endometrio; son delgadas% de una o dos capas de espesor% est1n mu regularmente

dispuestas% los ncleos son de tama =o uniforme la distancia entre ellos es regular.

0os colgajos son grupos irregulares de c,lulas del estroma en que se observa

superposición celular desordenada. 0os ncleos son elongados se encuentran

dispuestos en diferentes direcciones.

$n las l1minas% el detalle de las c,lulas est1 bien conservado % pueden

reconocerse diferencias morfológicas segn la etapa del ciclo. $n la fase proliferativa

se presenta superposición de ncleos ovoideos ricos en cromatina% los límites

celulares son inaparentes. $n la fase secretora los ncleos se van /aciendo redondos%

la cromatina se aclara% el citoplasma es amplio% vacuolado los límites celulares son

nítidos.

O#r!s #i"!s de &élulas

ara veB aparecen en el frotis c,lulas epiteliales cilíndricas e*foliadas del

epitelio tub1rico; cuando ello ocurre% pueden ser confundidas con c,lulas


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se encuentran aislados. 7iden entre & 25 micrones de di1metro% segn el estado

funcional. on redondeados u ovalados% el citoplasma es semitransparente% finamente

vacuolado o con grandes vacuolas restos de c,lulas fagocitadas. $l ncleo es oval o

reniforme con la cromatina fina granular% el nucl,olo es peque=o. 0os /istiocitos se

presentan m1s comnmente alrededor del período menstrual% en el embaraBo% en el

post parto en los procesos inflamatorios del endometrio. $n algunos procesos

inflamatorios en la menopausia se pueden observar /istiocitos gigantes

multinucleados.

0os leucocitos polimorfonucleares pueden encontrarse en el frotis normal.

7iden alrededor de & micrones% tienen citoplasma poco definido a menudo

transparente. $n los procesos inflama torios pueden llegar a ser tan abundantes que

impiden ver las c,lulas epiteliales. 0os linfocitos plasmocitos se observan en las

inflamaciones crónicas cervicovaginales. $s frecuente observar eritrocitos% los que en

ocasiones son tan abundantes que impiden el diagnóstico citológico% son

considerados como componentes anormales.

ALTERACIONES CERVICOVAGINALES

)a!res de Riesg!

0os Aactores de iesgo% son considerados como las diversas circunstancias%

acciones% actividades% /1bitos que contribuen a producir un da=o a nivel del tejido

cervicouterino. 0os factores de riesgo considerados de importancia son3


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a. $dad

b. +nicio de la relaciones se*uales

c. 7ltiples compa=eros se*uales

d. Comportamiento se*ual del /ombre

e. Hmero de Iestaciones

f. Hmero de >bortos J legrados

g. Kso de >nticonceptivos

/. >ntecedentes familiares

i. $nfermedades de transmisión se*ual

j. abaquismo

L. Eigiene local defectuosa

CRITERIOS MOR)OLÓGICOS DE MALIGNIDAD

$*iste alteraciones morfológicas% que en conjunto caracteriBan a las c,lulas

tumorales malignas. $stas alteraciones se conocen como criterios de malignidad

(Arost% &'


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Con el objeto de ordenar la descripción% los criterios de malignidad se clasifican

en3 alteraciones de la c,lula% alteraciones del ncleo alteraciones de la relación

entre las c,lulas ?2@%?2@.

Al#era&i!nes de la &élula

0as c,lulas cancerosas e*foliada presentan variacione s en el tama=o

(anisocitosis) en la forma (polimorfismo)% la que en ocasiones puede ser mu

anormal% como en las c,lulas en forma de fibra o de raqueta. $l citoplasma puede ser

cianófilo (signo de menor diferenciación)% pudiendo presentar características de

diferenciación anómala (queratiniBación intensa o gran acumulación de mucus en

una gran vacuola que desplaBa al ncleo /acia la periferia). -ueden presentar

numerosas mitosis; siendo el /allaBgo m1s importante% pero poco frecuente% las

mitosis atípicas.

Al#era&i!nes del n*&le!

on las de maor valor en la estimación de malignidad. 0os ncleos presentan

variaciones de tama=o (anisocariosis); Ieneralmente son maores que los de las

c,lulas normales. $l aumento del ncleo es proporcionalmente maor que el de la

c,lula% por lo que la relación ncleoJcitoplasma est1 aumentada. $n algunas c,lulas

tumorales el citoplasma es reducido a una delgada banda alrededor del ncleo% que

sólo se ve con los maores aumentos del microscopio. e observan tambi,n


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alteraciones en la forma del ncleo (polimorfismo)3 el borde nuclear puede

tener


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angulaciones pliegues la membrana nuclear presentar grosor irregular. 0a

densidad de la cromatina puede estar aumentada (/ipercromatismo)% a sea en forma

difusa o en gruesos grumos que alternan con espacios ópticamente vacíos 0os

nucl,olos pueden estar aumentados en nmero tama=o; a menudo de contorno

irregular angulado. -uede /aber multinucleación%

Al#era&i+n de la rela&i+n en#re las &élulas

0a co/esión entre las c,lulas es menor en los tumores malignos% por eso en

general se e*folian abundantes c,lulas una gran proporción de ellas se desprenden

aisladas o en grupos peque=os. > diferencia de los conjuntos de c,lulas normales%

que se desprenden% estos grupos son irregulares% por lo cual% el e*tendido se observa

superposición de ncleos pueden no observarse los bordes celulares. $n algunos

frotis obtenidos de tumores malignos% las c,lulas forman estructuras que

normalmente no e*isten en el órgano de origen; por ejemplo% c,lulas endometriales

dispuestas en forma de papilas.

CITOLOGÍA CERVICAL ANORMAL

Ne!"lasia

Heoplasia significa literalmente !nuevo crecimiento" el nuevo crecimiento es

la !neoplasia". Aue pues ir upert Millis% el que m1s se acercado3 !Kna neoplasia es

una masa anormal de tejido% con un crecimiento que sobrepasa al de los tejidos


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normales no se /alla coordinado con ,l% que persiste con el mismo

car1cter


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e*cesivo una veB concluido el estímulo que provocó el cambio". > esta definición se

le puede a=adir que la masa anormal carece de objeto% ataca al /u,sped es casi

autónoma. >taca al /u,sped en la medida en que el crecimiento del tejido neopl1sico

compite con los tejidos c,lulas normales por el suministro de energía el sustrato

nutritivo. 0as neoplasias malignas de origen epitelial% derivadas de cualquiera de las

tres capas germinales del embrión% se denomina carcinoma. Cuando tienen

crecimiento glandular se les llama adenocarcinoma.

Dis"lasia

0a displasia se puede definir como la presencia de alteraciones nucleares%

cambios en la relación ncleoJcitoplasma de las características citoplasm1ticas de

una c,lula cualquiera. 0a intensidad de la displasia puede ser leve% moderada o

avanBada. $n la displasia del epitelio escamoso las c,lulas se e*f olian generalmente

aisladas; las que se descaman en grupos% presentan límites netos. > maor

diferenciación de la lesión% los límites celulares de los grupos e*foliados son menos

distinguibles. 0a forma tama=o de las c,lulas depende del grado de maduración

que alcanBa el epitelio.

$n &'


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pueden distinguir la reproducibilidad entre displasia severa carcinoma in situ% H+C

abarca ambas lesiones.

$n diciembre de &'88% el +nstituto de C1ncer Hacional (HC+) propuso un nuevo

sistema de nomenclatura% como ser1 e*puesto m1s adelante% el istema et/esda

()% en donde las displasias leves (H+C &) est1n dentro del grupo de 0esiones

$scamosas +ntraepiteliales de ajo Irado% las displasias moderada% severa (H+C &%

H+C 2) c1ncer in situ se encuentran en las 0esiones $scamosas +ntraepiteliales de

>lto Irado.

Dis"lasia Le$e, Ne!"lasia In#rae"i#elial Cer$i&al - NIC I/, Lesi+n Es&a%!sa

In#rae"i#elial de 0a1! Grad! LEI 0G/. 0as c,lulas e*foliadas de una displasia

leve corresponden a c,lulas poligonales de tipo intermedio o superficial% con ncleo

levemente aumentado de tama=o discreto aumento de la relación ncleoN

citoplasma. Ieneralmente el ncleo ocupa menos de &J del 1rea celular. $*iste

leve variación del tama=o forma de los ncleos% algunos de los cuales pierden su

contorno perfectamente redondo u ovalado al ser observados al microscopio de luB.

$l ncleo es /ipercrom1tico% con la cromatina dispuesta en forma reticular o

finamente granular.

Dis"lasia M!derada, Ne!"lasia In#rae"i#elial Cer$i&al 2 NIC II/, Lesi+n

Es&a%!sa In#rae"i#elial de Al#! Grad! LEI AG/. $n el e*tendido obtenido de


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una displasia moderada las c,lulas corresponden en general a c,lulas intermedias

profundas% con maor variación en la forma celular. >lgunas c,lulas son poligonales

u ovaladas; otras presentan características citoplasm1ticas de metaplasia inmadura.

ambi,n se pueden encontrar c,lulas fusadas de formas biBarras. 0a variación en la

forma tama=o de los ncleos la alteración de la relación ncleoNcitoplasma es

maor que en la displasia leve. $*iste maor /ipercromatismo% pero la cromatina an

se dispone en gr1nulos finos uniformes. Hucl,olos ausentes. $n la actualidad los

cambios citop1ticos producidos por la infección por E- son considerados dentro de

este grupo.

Dis"lasia Se$era, Ne!"lasia In#rae"i#elial Cer$i&al 3 NIC III/, Lesi+n Es&a%!sa

In#rae"i#elial de Al#! Grad! LEI AG/. 0as alteraciones descritas son m1s

marcadas en la displasia avanBada% en la que se observan numerosas c,lulas de tipo

parabasal% siendo posible reconocer c,lulas poligonales aun% en ocasiones% c,lulas

aplanadas queratiniBadas de citoplasma anaranjado% signo de que persiste tendencia a

la diferenciación del epitelio. 0a relación ncleoNcitoplasma es maor a 2J. -uede

/aber nucl,olos eosinofílicos% aunque generalmente est1n oscurecidos por la

cromatina densa.

ASCUS ?2:@ 4 AGUS ?9'@.0os diferentes sistemas de clasificación en citología

cervicovaginal usados a trav,s de los ltimos 9 a=os% antes del istema et/esda


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()% /abían puesto poco ,nfasis en la dificultad en distinguir entre

cambios


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celulares debidos a fenómenos reparativos de cualquier causa algunas lesiones

premalignas. >l no considerarse esta situación% la pr1ctica de cada laboratorio

imponía nuevas categorías diagnósticas% tales como cambios celulares mínimos%

atipia por inflamación% atipia reparativa% etc. $l grupo de e*pertos que ideó el

aceptó desde su primera reunión (&'88) este /ec/o% incluendo la categoría GC,lulas

escamosas (ó glandulares) atípicas de naturaleBa indeterminadaG. 0a revisión de la

clasificación /ec/a despu,s (&''&) propuso que se valorara a criterio del

citopatólogo si los /allaBgos favorecían una lesión reactiva ó una lesión neopl1sica%

entonces se originaron los t,rminos de atipia escamosa de significado indeterminado

(>CK) atipia glandular de significado indeterminado (>IK). $l t,rmino

>CK es usado para definir las anormalidades celulares m1s marcadas que aquellas

atribuibles a cambios reactivos pero cuantitativamente o cualitativamente le faltan

par1metros para el diagnóstico definitivo de lesión intraepitelial escamosa. 0as

características citológicas de estas c,lulas son aumento de tama=o variación en la

forma del ncleo% leve /ipercromasia con cromatina finamente granular

/omog,nea características sugestivas pero no diagnósticas de infección por

papiloma virus. Ea varias opciones de tratamiento para la paciente cua citología

reporta >CK dependiendo de las circuns tancias clínicas si el diagnóstico de

>CK tiene calificativo. >IK son c,lulas de origen endocervical o endometrial

que presentan atipia nuclear mas all1 de lo normal o reactivo% pero sin llegar a

alcanBar un diagnóstico inequívoco de adenocarcinoma invasivo. $l >IK por


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incluir una variedad de lesiones tan amplio siempre requiere

estudios


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complementarios para aclarar el diagnóstico% así definir el tipo de tratamiento.

$n $stados Knidos de Horteam,rica sucedieron dos /ec/os3 por un lado% el

sistema de salud pblica presionaba para que se limitara su uso por los altos costos

adicionales que generaba el seguimiento de las pacientes que portaban este resultado%

por otro lado% las crecientes demandas a los patólogos relacionados con resultados

falsos negativos inducía a que se recurriera a esta categoría para protegerse. 0a

conveniencia de esta categoría empeBó entonces a ser criticada por su empleo

indiscriminado por la ausencia de criterios de decisión para el manejo de los casos

así informados. e establecieron entonces par1metros para limitar el uso garantiBar

calidad% que consisten en permitir cifras de >CKN>IK no maores del 5F del

total de los informes citológicos de un período una relación >CK3 0esión

$scamosa +ntraepitelial no maor de 3&. 0os estudios conducentes a determinar la

mejor conducta en pacientes con >CKN>IK an no permiten una conclusión

definitiva. $s m1s% algunos de ellos tienden a e*agerar esta categoría creando

subdivisiones mas all1 de las recomendadas en el de &''&% lo que aumenta el

desconcierto e*istente. Ho se /a decidido an si deben seguirse con nueva citología a

los ó : meses o colposcopia biopsia dirigida inmediata.

Car&in!%a in situ. CIS/, o H+C o 0$+ >I% es una lesión tumoral en el otro

e*tremo del espectro donde encontramos a las displasias o lesiones precursoras del

carcinoma del cervi*% a discutidas.


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u característica morfológica m1s notoria es el reemplaBo casi total del epitelio

por c,lulas de carcinoma que /ipertrofian o deforman este epitelio ocasionando

proecciones /acia el estroma sin romper la membrana basal% es decir con borde bien

definido (interfase) entre el epitelio tumoral el estroma que lo rodea. Kn fenómeno

semejante ocurre en el epitelio glandular. 0a lesión puede ser unifocal o multifocal

estar1 localiBada en el 'F de los casos en el 1rea escamoNcolumnar o Bona de

transición de epitelios.

$n su conducta biológica esta lesión es irreversible las pacientes así

diagnosticadas tienen un riesgo m1s alto que en las lesiones de menor grado de

desarrollar un carcinoma invasor en menor tiempo en la secuencia de cambios del

epitelio.

EL ESTUDIO CITOLÓGICO

$l estudio al microscopio de las c,lulas e*foliadas del apa rato genital femenino

es un complemento diagnóstico de primordial importancia en ginecología

obstetricia.

0a principal utilidad de la citología e*foliativa ginecológica es la detección

precoB de lesiones precursoras del carcinoma de cuello uterino. 7ediante la

organiBación de programas de detección masiva en mujeres asintom1ticas% con el


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procedimiento de -apanicolaou el tratamiento control adecuado de los

casos


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diagnosticados% se /a logrado% en algunos países del mundo% reducir la incidencia %

la mortalidad por c1ncer invasor del cuello uterino.

$n C/ile% la cobertura de los programas de detección de carcinoma cervical es

an deficiente ($spinosa cols.% &'8:) el c1ncer cervicouterino constitue la

segunda causa de muerte por tumores en la mujer.

0a citología e*foliativa tambi,n puede tener utilidad en el diagnóstico de

tumores de la vagina% endometrio ovario.

0a citología /ormonal puede ser empleada para evaluar ciertos aspectos de la

condición /ormonal en la mujer.

$l estudio de la citología e*foliativa del aparato genital de la muje r fue

especialmente desarrollado por Ieorge -apanicolaou% quien% adem1s de describir las

características morfológicas de las c,lulas e*foliadas% desarrolló una t,cnica de

fijación tinción de los e*tendidos que se mantiene /asta /o que permite un adeN

cuado estudio citológico (-apanicolaou% &'92; -apanicolaou% &':). $n su /onor se

denomina% pr1cticamente en todo el mundo% e*amen de -apanicolaou (->-) al

estudio de la citología e*foliativa diagnóstica del aparato genital femenino%

especialmente a la proveniente del cuello uterino. $n la actualidad a est1


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demostrado que el uso del ->- no sólo es til en la detección del c1ncer en

la


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citología ginecológica sino en otros tipos de patologías ?2'@%?&:@.

De#e&&i+n &i#!l+gi&a de &(n&er &er$i&al 5 sus lesi!nes "re&urs!ras

$l Dr. Ieorge -apanicolaou en &'9& propuso por primera veB la evaluación

citológica de c,lulas obtenidas del cervi* vagina como m,todo para detectar c1ncer

cervical sus precursores. -osteriormente la citología cervical /a sido aprobada

como el m,todo m1s eficaB % costoNefectiva para la detección del c1ncer sus

precursores ?28@.

6re&isi+n de l!s )r!#i&es del 6A6

> pesar de la probada efectividad de los frotices de ->- en la reducción de la

incidencia del c1ncer cervical% muc/os se /an preocupado de la precisión de esta

prueba diagnóstica ?25@% ?:&@% la cual depende de su especificidad sensibilidad para

detectar. 0a citología es e*tremadamente específica para detectar c1ncer cervical

H+C de alto grado% pero es muc/o menos específic a para diagnosticar H+C de bajo grado?98@%

?5@%?:9@%?9- no es mu sensitivo% pues los resultados falsos negativos ocurren

entre el 8 5F (icliart O col. &':5. elvaggi% &'8'). Cuando los frotices de ->-


36/95

fueron introducidos por -apanicolaou las muestras eran tomadas solo del fondo de

saco vaginal prontamente pareció que este m,todo era inadecuado resultando una


37/95


proporción alta de falsos negativos >re en &'9< reportó el uso de esp1tula de

madera para raspar la superficie del cervi* para obtener las c,lulas del 1rea en que se

inician desarrollan las H+C c1nceres. mu conocida como la Zona de

Transformacin Geste abordaje tiene una proporción de falsos negativos muc/o

menor tomando muestra del conducto endocervical tambi,n reduce la proporción de

falsos negativos ?- ?&@%?2- /a reducido la incidencia la mortalidad en la maoría

de países que disponen de programas de detección de c1ncer de cuello uterino con

organiBación adecuada.


38/95


0a efectividad del ->- se atribue al /ec/o que el c1ncer cervical invasor

requiere un promedio de &< a=os para desarrollar a partir de una lesión de bajo grado.

i los ->-s son tomados anualmente es improbable que una neoplasia cervical no

sea detecta da durante el estadio precursor.

$n los ltimos a=os varios sistemas automatiBados de lectura ?- ?&8@%

?95@.

O'#en&i+n O"#i%a del 6A6

$s necesario cumplir simples lineamientos. 0a paciente debe ser instruida a no usar

duc/a o lavado vaginal no tener coito por 29 /oras antes de la obtención de la

muestra. $l ->- no debe ser obtenido durante la regla o menos de una semana

despu,s de cesar antibióticos intravaginales o agentes antimicóticos. Debe ser tomado

antes del e*amen bimanual usando una peque=a cantidad o no de lubricante. Pcido

ac,tico no debe ser aplicado al cervi* antes de tomar el frotis. Kna esp1tula de madera

tipo >re deber1 ser usada rotada alrededor del cervi* dos veces con presión firme%

Kna escobilla endocervical es QQinmediatamente colocada en el orificio e*terno% rotada

&8R solamente retirada. 0as c,lulas obtenidas con ambos m,todos son colocadas en

la misma l1mina. 0a muestra es inmediatamente fijada etiquetada con el nombre

de la paciente.


39/95


Ter%in!l!g7a del in!r%e &i#!l+gi&!

-apanicolaou ideó un sistema de clasificación para la citología cervical

dividiendo las c,lulas e*foliadas en cinco grupos o clases. Clase & fue considerada

c,lulas dentro de límites normales3 Clase 2 fueron atípicas (reactivas) pero no

sugestiva de malignidad; Clase frotices con c,lulas atípicas sugestivas pero no

diagnóstico de malignidad; Clase 9 c,lulas atípicas fuertemente sospec/osas de

malignidad Clase 5 fue consistente con malignidad.

Debido a que muc/os laboratorios citológicos tendían a interpretar este sistema

de clases de ->-s en forma diferente% adem1s no /abía claridad al tratar de

relacionarlas con terminología /istológica usadas para las% lesiones precursoras del

c1ncer cervical conocidas. por lo que la 47 estableció pautas en &'m,rica formó un

panel para adoptar una terminología uniforme para reportar los resultados de la

citología cervical. $sta nueva clasificación llamada. !"istema #ethesda! tiene ambos

argumentos fuertes tambi,n d,biles. 0as principales características de este istema


40/95

et/esda son que requiere el estimado de adecuacidad del esp,cimen

para


41/95


evaluación diagnóstica% una categoriBación general del esp,cimen como normal o

anormal% un diagnóstico descriptivo que inclue evidencia de infección%

inflamación% cambios reactivos anormalidades de c,lulas epiteliales. Kn argumento

fuerte de este sistema es que la terminología correlaciona sólidamente con la

terminología /istopatológica. $os términos bajo grado % alto grado de las lesiones

intrae&iteliales escamosas son usadas &ara designar cambios citolgicos 'ue

correlacionan con bajo % alto grado de H+C% H+ H+>% es decir% una buena

correlación cito /istopatológica puede ser /ec/a% lo cual constitue una buena

característica para control de calidad en los laboratorios de citología. >dicionalmente

el "istema #ethesda pretende separar los cambios e&iteliales secundarios a

inflamación o reparo de aquellos asociados con neoplasia intraepitelial siempre que

sea posible. Kna desventaja de esta clasificación es que permite cambios citológicos

sugestivos de infección por -E ser clasificado conjuntamente con 0+$NI. $ste

/ec/o aumenta la posibilidad de sobrediagnóstico de 0+$NI debido a que los

cambios citológicos consistentes con infección por -E son a veces mimificadas por

otras condiciones% tales como infecciones a ric/omonas o Candida. 4tra

característica de la clasificación que /a sido criticada es que requiere

recomendaciones específicas por los citólogos tal cómo manejar a los pacientes.

7uc/os clínicos sienten que esto es inapropiado% porque el citólogo no tiene contacto

directo con el paciente.


42/95


El sis#e%a 0e#8esda 9 -::-

$n diciembre de &'88% el +nstituto Hacional del C1ncer de los $stados Knidos

(HC+) patrocinó un taller para la regulariBación de informes de Citopatología

cervicovaginal. $l taller desarrolló una nueva clasificación designó el istema de

et/esda ()(>ne*o&). mantiene un formato uniforme ofrece un l,*ico

regulariBado el citopatólogo cervicovaginal informa da ,nfasis a la comunicación

de información clínica pertinente específica. $n los tres a=os desde que fueintroducido% la /a recibido apoo general de las sociedades profesionales /a

ganado aceptación e*tendida en la pr1ctica del laboratorio ?92@.

Desde su salida% se reconoció que la requerirían reevaluación revisión en

contestación a los adelantos en la comprensión de neoplasia cervical como todas las

otras clasificaciones% a las necesidades cambiantes de m,dicos citopatólogos. >

ese e*tremo% HC+ patrocinó un segundo taller% del 2' al de abril de &''&% para

evaluar la utiliBación de la en la pr1ctica real considerar 1reas para una

posible mejora. Dos días seguidos de discusión en la que los participantes

consideraron todos los aspectos maores de la % se formaron dos comit,s para

seguir tareas específicas. $l Comit, $ditorial% tomo la responsabilidad de /acer

pensar en enmendaciones globales al en el informe% el formato terminología

basadas en los comentarios críticos% presentaciones científicas% la inspección del

laboratorio los comentarios individuales. $l Comit, de Criterios% tenía la


43/95

responsabilidad de definir el criterio morfológico para las entidades de

diagnóstico


44/95


específicas suficiencia del esp,cimen ?:@.

Kna comunicación breve publicada en &''2 presentó un resumen abreviado de

los cambios que son el resultado del taller de &''& (ver Cuadro &). $l /a sido

dinamiBado simplificado% relativamente el cual se muestra a continuación.

C,lulas atípicas escamosas o glandulares de significancia indeterminada deber1n

ser despu,s calificada a sea en favor de un proceso reactivo% premaligno J maligno.

Cambios celulares de -ENpreviamente nominado coilocitosis% atipia coilocitótica% o

atipia condilomatosa son incluidas en la categoría de lesión intraepitelial escamosa

de bajo grado ?:2@.

E6IDEMIOLOGÍA

0a institución de programas grandes para detectar anormalidades cervicales en

poblaciones comunitarias fueron seguidas de una reducción dram1tica de la

incidencia mortalidad por c1ncer de cuello uterino. $l programa de detección

citológica de ritis/ Columbia mejor documentado con organiBación centraliBada

fue ampliamente usado se estima que m1s de la mitad de mujeres en riesgo paradesarrollar c1ncer cervical tuvo un ->- cada a=o; así a largo plaBo el resultado del

programa de detección logró que la incidencia de c1ncer cervical en ritis/

Columbia disminua de 25 casos por &% en &'59 a 8 casos por &% en &'89


45/95

la mortalidad caera de & casos por &% en &':2 a casos por &%

en


46/95


&'8. esultados similares /an sido reportados en los países $scandinavos en los

$stados Knidos. $n el ltimo registro de C1ncer de 0ima 7etropolitana &''N&''&

llevado a cabo por el Centro de +nvestigación en C1ncer G7aes EellerG reportaron la

incidencia de c1ncer cervical de 2.8 por &% una mortalidad de &.2 por

&%.

0as diferencias en el uso de los programas de detección de c1ncer cervical% son

responsables de las grandes variaciones en la incidencia mortalidad que se

presentan en los cinco continentes. >l c1ncer cervical se le considera como la

segunda m1s frecuente neoplasia maligna de mujeres en el mundo% siendo la m1s

comn en países en desarrollo de >sia% Pfrica ud >m,rica% donde los programas

de detección citológica por diversas raBones no son lo suficientemente adecuados

para lograr los objetivos de estos programas.

De acuerdo a la estadística del 7+H> del a=o &''2% a nivel nacional% el c1ncer

es la primera causa de mortalidad general en mujeres en edad f,rtil% siendo el c1ncer

ginecológico responsable de 98.5F de los casos dentro de estos el m1s frecuente es

el c1ncer de cuello uterino con el 9&.2F de casos. 0a tasa de mortalidad estimada por

c1ncer de cuello uterino es de '.& por &% mujeres maores de &5 a=os ?52@.

$l tiempo medio de tr1nsito para carcinoma in situ en la displasia severa fue sólo

&2 meses. asado en estos datos% a trav,s de un modelo matem1tico fue estimado que


47/95


el ::F de todas las displasias progresan a carcinoma in situ despu,s de &

a=os.&8F de displasias permanecen como displasia% solo el :F regresiona a la

normalidad ?2@.

;I6OTESIS

on las mujeres de los obreros de construcción civil% una población que tiene m1s

factores de riesgo que conllevan a una maor presencia de alteraciones

cervicovaginales que la de una población control.

O0


48/95

N Determinar los factores de riesgo que conllevan a las alteraciones

cervicovaginales en mujeres esposas o convivientes de 4breros de

Construcción Civil.


49/95


N Comparar los factores de riesgo m1s frecuentes entre la población de

mujeres esposas o convivientes de obreros de Construcción Civil la

población control en la -osta 7edica !Construcción Civil".

N Determinar las alteraciones cervicovaginales de maor frecuencia en las

poblaciones de las mujeres en estudio.

N Colaborar con la comunidad para establecer los factores de riesgo que

predisponen a la población en estudio a tener algn tipo de alteración

cervicovaginal.

6LANTEAMIENTO DEL 6RO0LEMA

0os Aactores de iesgo% son considerados como las diversas circunstancias%

acciones% actividades% /1bitos que contribuen a producir un da=o% a sea esta solo

una simple posibilidad /asta poder tener altos grados de probabilidad.

> pesar de que en la actualidad se sabe que el diagnóstico precoB de las

alteraciones cervicovaginales (por ende del c1ncer) aumenta considerablemente la

eficacia del tratamiento% esta medida no se toma en cuenta como una prioridad por la

población. >n conoci,ndose muc/os de los factores de riesgo que condicionan el

/allaBgo de algn tipo de alteración cervicovaginal o de c1ncer% sabiendo que no

cursan en su maoría con sintomatología sino /asta cuando a es mu tarde. -or lo


50/95

que el diagnostico precoB de alteraciones cervicovaginales del c1ncer

comprende


51/95


dos actividades principales3 la educación la detección.

0os obreros de construcción civil son una población en riesgo constante% sobre

todo por la promiscuidad se*ual% que los convierten muc/as veces en portadores de

enfermedades de transmisión se*ual ($...)% lo cual es comprobado con los datos de

atención de salud de la -osta 7,dica de nombre !Construcción Civil"% poniendo en

peligro de riesgo a sus mujeres (esposas o convivientes) de contraer dic/as

enfermedades adem1s varias de estas $.. pueden ser un factor m1s en la g,nesis de

alteraciones cervicovaginales.

0as mujeres de estos obreros sufren en su maoría de inflamaciones e

infecciones crónicas% las cuales no son tratadas sino /asta que son de gran molestia o

por casualidad cuando se les atiende en la posta m,dica por otros motivos en especial

en los consultorios de 7edicina -lanificación Aamiliar; esto aunado con la escasa o

nula frecuencia de someterse a un e*amen de -apanicolaou% el uso de

anticonceptivos% el inicio a temprana edad de las relaciones se*uales% las mltiples

parejas se*uales% la falta de /igiene entre otros factores pone a esta población

femenina en maor riesgo de presentar algn tipo alteración cervicovaginal.

0a -osta 7edica !Construcción Civil" # $ssalud ubicada en el distrito de la

ictoria% considerada como un establecimiento de salud del Hivel +% adem1s de ser

una dependencia del Eospital de $mergencias Irau (Hivel +++)% tiene una población


52/95

asignada apro*imadamente de 25 pacientes% conformados principalmente

por


53/95


familias de 4breros de Construcción Civil personas aseguradas en general

designadas de acuerdo a la ubicación de sus domicilios. $n este Centro medico se

brindan los servicios de 7edicina Ieneral% Iinecología e 4bstetricia% -ediatría% etc

(ane*o 9). $n el presente trabajo se pretende demostrar que los factores de riesgo que

predisponen el /allaBgo de alteraciones cervicovaginales son m1s frecuentes en la

población de mujeres de 4breros de Construcción Civil que en una población de

mujeres control% adem1s de establecer cuales son.


54/95


III. MATERIALES = METODOS

METODOLOGÍA

A. Ti"! de in$es#iga&i+n>

$studio longitudinal% analítico prospectivo.

0. 6!'la&i+n>

0a población en estudio son las mujeres atendidas en la -osta 7edica

!Construcción Civil"% conformada apro*imadamente por 8 pacientes%

compuesta por mujeres esposas o convivientes de obreros de construcción civil

mujeres en general pertenecientes al centro medico por la ubicación de su

domicilio.

> su veB esta población ser1 dividida en dos subpoblaciones segn el trabajo

de la pareja3

Población A3 7ujeres esposas o convivientes de 4breros de Construcción

Civil% que ser1 nuestra población a estudiar.


55/95


Población B3 7ujeres atendidas en la -osta 7,dica !Construcción Civil"% que

ser1 nuestra población control.

C. Mues#ra

N 7ujeres (esposas o convivientes) de obreros de construcción civil mujeres

en general pertenecientes al centro medico% seleccionadas aleatoriamente

para fines del estudio.

N $l tama=o de muestra es determinado estadísticamente utiliBando el

oftSare $pi+nfo :.9% en la cual se /a determinado un tama=o de muestra

para cada una de las poblaciones en estudio de &&2 pacientes

apro*imadamente% para un nivel de confianBa del '5F (un total apro*imado

de 229 pacientes)

N Arotices cervicovaginales tomados con Citocepillo% fijados con citospra%

coloreados por el m,todo de -apanicolaou modificado por aLa/as/i

montados en entelan. 0os raspados cervicovaginales son tomados por un

-rofesional de 4bstetricia.

N Aic/as epidemiológicas elaboradas para el estudio. (ane*o 2)

N Aic/as de resultados (ane*o )

D. Cri#eri!s de In&lusi+n>


56/95

N 7ujeres atendidas en la -osta 7,dica Construcción Civil% que /allan

iniciado su actividad se*ual no menor a & a=o.


57/95


N 7ujeres esposas o convivientes de 4breros de Construcción Civil.

N 7uestras tomadas cumpliendo las normas segn el istema et/esda.

E. Cri#eri!s de Ex&lusi+n>

N 7ujeres que no /an tenido contacto se*ual alguno.

N 7ujeres que /aan recibido o reciban tratamiento antineopl1sico.

N 7ujeres que se encuentren menstruando

N 7ujeres solteras sin pareja formal.

N 7uestras mal fijadas

N 7uestras escasas o insuficientes.

). Varia'les>

De"endien#es

>lteraciones cervicales (0$+ I% 0$+ >I% >CK% >IK).

Inde"endien#es>

&. $dad.

2. Irado de instrucción

. >ntecedentes familiares

9. >bortos

5. 7ultigestaciones

:. -rimera elación e*ual antes de los &8 a=os


58/95

8. abaquismo

'. Humero de parejas se*uales


59/95


&. 7,todo anticonceptivo /ormonal

&&. Eigiene intima inadecuada&2. Condición de riesgo de la -areja

G. An(lisis Es#ad7s#i&!

0os datos obtenidos fueron ingresados al programa estadístico - versión '.%

donde se realiBaron las siguientes pruebas ?29@3

Prueba de las Rachas:

0a prueba de las rac/as es una prueba de independencia que se utiliBa para

contrastar la /ipótesis nula de que la secuencia de apariciones de uno u otro

valor en el orden observado es aleatoria o% equivalentemente% que las

observaciones son independientes entre sí.

i el pNvalor estadístico de contraste es menor que α% se rec/aBara la

/ipótesis nula al nivel de significación α.

E 6 $l muestreo de las pacientes fue aleatoria

E& 6 $l muestreo de las pacientes no fue aleatoria

Prueba de la Binomial:

0a prueba de la inomial es una prueba de bondad de ajuste que se utiliBa

para contrastar la /ipótesis nula de que la muestra procede de una población en


60/95

la que las proporciones de individuos que presentan los valores T & T2

son


61/95


iguales a &e a 'e 6 &N &e% respectivamente3

E 3 & 6 &e ' 6 'e o% equivalente E3 & 6 &e

i el pNvalor estadístico de contraste es menor que α% se rec/aBara la

/ipótesis nula al nivel de significación α.

E 6 0a población > es proporcional a la población .

E& 6 0a población > es proporcional a la población

.

La Ra?+n de 6red!%ini! Odds ra#i!, OR/

$s la medida de riesgo m1s utiliBada en los estudios de casos # controles.

$l predominio (-)% es una relación entre dos probabilidades. Ea un

predominio en presencia del factor (-A) un predominio en ausencia del factor

(-H). $l predominio en presencia del factor (-A) es la raBón entre la

probabilidad de padecer la enfermedad en presencia del factor la probabilidad

de no padecer la enfermedad en presencia del factor. -A viene dado por la

siguie nte e*presión3


62/95

- ($ J A)-A 6 NNNNNNNNNNNNNN

- ( e J A)


63/95


$n la e*presión anterior% ($) indica padecer la enfermedad% (A) presencia del

factor e ausencia de la enfermedad.

Conceptualmente% (-A) indica cuantas veces es mas probable padecer la

enfermedad que no padecerla cuando se esta e*puesto al factor.

$l -H es la raBón entre la probabilidad de padecer la enfermedad en

ausencia del factor la probabilidad de no padecer la enfermedad en presencia

del factor% -H viene dado por la siguiente e*presión3

- ($ J f)-H 6 NNNNNNNNNNNN

- (e J A)

$n la e*presión anterior $% indica enfermedad% e no enfermedad% A presencia

del factor f ausencia del factor.

Conceptualmente% -H indica cuantas veces es mas probable padecer la

enfermedad en ausencia del factor que no padecerla en ausencia del factor.

0a raBón entre los dos predominios% mas conocida por 4DD >+4 (4)%

es una medida de riesgo mu utiliBada.


64/95


7atem1ticamente% el 4 viene dado por la siguiente e*presión3

-A4 6 NNNNNNNNNNNN

-H

i no e*iste relación entre el factor la enfermedad% el valor del 4 es

estadísticamente igual a &; si el factor es de riesgo% el 4 es maor que & % si el

factor es de protección el% 4 es significativamente menor que &.

;. An(lisis de las L(%inas Ci#!l+gi&as 6A6/

0a lectura de las muestras cervicovaginales fue realiBada de la siguiente

forma3 primero por los tesistas% luego por un citotecnólogo finalmente por un

citopatólogo ?&'@%?:@%?c,tico

N Eisopos

N 01minas -orta4bjetos

N 0aminas Cubreobjetos


65/95

N et de Colorantes de -apanicolaou


66/95


N 7icroscopio Uptico inocular

N Aijador (>lco/ol '5F)

N 7aterial de $scritorio

N Camillas Iinecológicas

INSTRUMENTOS

e utiliBaron fic/as epidemiológicas de encuestas para las mujeres

participantes (>ne*o &) las cuales fueron llenadas dur ante la entrevista con la

4bstetriB antes de la toma de muestra% fic/as de resultados encontrados

(>ne*o 2) para el posterior an1lisis estadístico del estudio.


67/95


IV. RESULTADOS

e obtuvo un otal de 258 (&%F) pacientes atendidas (de 229

estadísticamente necesarias)% de las cuales &' (5%8l realiBar las pruebas de las ac/as de la inomial /allamos para cada una de

ellas un pNvalor V .5% por lo que podemos afirmar que el muestreo fue aleatorio

que ambas poblaciones son proporcionales entre si.

Ta'la N@ -iesgo para >lteración Cervical con los Aactores estudiados

6!'. A 6!'. 0 T!#al

Factor de Riesgo OR :B CI OR :B CI OR :B CI

Min. Max. Min. Max. Min. Max.

$ 3.B .8 &:. 2.- .9 &&.9 2.& &.& 9.- antes &8 a=os -. .< 9. 2.2 .< :.' 2. &. 9.

-areja de iesgo 3.2 .< &9.: .< .2 2.5 &.: .8 .2C (W&) 2. &. 5.8 .< .2 2.: &.: .8 .2

7ultigesta &.& .9 2.8 2.2 .< nt. Aamiliares .: .2 2.& .8 . 2.5 .: . &.5

ajo Hivel $ducativo .: .2 &.' &. .& 8.< .< . 2.4 6 4dds atio. C+ 6 Cociente de +ntervalo. - 6 -rimera relación se*ual.

C (W&) 6 Compa=eros se*uales m1s de uno. 7>C 6 7,todo

>nticonceptivo. $ 6 $nfermedad de ransmisión e*ual.


68/95


al como se aprecia en la abla HR & los resultados m1s significantes de

nuestro estudio incluen lo siguiente3 (&) el gran efecto de las $nfermedades de

ransmisión e*ual% (2) las diferencias en las conductas se*uales entre la población

!>" la población !"% lo cual se aprecia en la diferencia de factores de riesgo para

ambas% () la fuerte asociación entre el factor de riesgo de la pareja la presencia de

alteraciones cervicales% el cual en la población !>" es el m1s elevado de todos los

factores (9) la maor cantidad de factores de riesgo de calidad superio r encontrados

en la población !>".

$n las ablas HR 2% HR HR 9 podemos apreciar los diagnósticos citológicos

obtenidos en este estudio. $s de resaltar que a pesar de contar con factores de riesgo

diversos% las poblaciones !>" !" presentan alteraciones cervicales en

proporciones estadísticamente similares (- V .5).

Ta'la N@ 2.Diagnósticos en la -oblación otal3

Sis#e%a 0e#8esda

Porcentaje Porcentaje Frecuencia Porcentaje Valido Acumulativo

Validos DLN 15 5,8 5,8 5,8

Infeccioso 76 29,5 29,5 35,3

Cambios ReactivosRe!a"ativos 12 #9,6 #9,6 8#,9

L$I %& 3# 13,2 13,2 98,1

L$I '& # 1,6 1,6 99,6

'(C)( 1 *,# *,# 1**,

+otal 25 1**, 1**,

D0H 6 Dentro de los 0imites Hormales0$+ I 6 0esión $scamosa +ntraepitelial de ajo Irado0$+ >I 6 0esión $scamosa +ntraepitelial de >lto Irado>CK 6 0esión $scamosa +ntraepitelial de ignificancia Ho Determinada


69/95


Ta'la N@ 3.Diagnósticos en la población !7ujeres de 4breros de Const. Civil"3

Sis#e%a 0e#8esda

Porcentaje Porcentaje Frecuencia Porcentaje

Valido Acumulativo

Validos DLN 5 3,6 3,6 3,6

Infeccioso 39 28,1 28,1 31,7

Cambios ReactivosRe!a"ativos 71 51,1 51,1 82,7

L$I %& 21 15,1 15,1 97,8

L$I '& 2 1,# 1,# 99,3

'(C)( 1 *,7 *,7 1**,

+otal 13 1**, 1**,

a. rabajo -areja6Const. Civil

Ta'la N@ .Diagnósticos en la población !Control"

Frecuencia PorcentajePorcentaje

Porcentaje Valido Acumulativo

Validos DLN 1* 8,# 8,# 8,#

Infeccioso 37 31,1 31,1 39,5Cambios ReactivosRe!a"ativos 57 #7,9 #7,9 87,#

L$I %& 13 1*,9 1*,9 98,3

L$I '& 13 1,7 1,7 1**,

+otal 11 1**, 1**,

Ta'la N B.Irupos $t1reos de $studio

IK-4 $>$4 -B9-: 2H92: 3H93: H9: BH9B: H9: FH9 TOTAL

POBLACION R IESGO & 2 98 < && 8 2 -3:

POBLACIONCONTROL

& 2& 92 2 &5 < & --:

TOTAL 2 B3 :H : 2 -B 3 2B


70/95


V. DISCUSION

Huestros datos concuerdan con los estudios que indican que las (nfermedades

de Transmisin "exual ($) representan un elevado factor de riesgo en la aparición

de alteraciones del epitelio cervical ?:@%?22@%?&@?:'@% pues la patog,nesis de estas

alteraciones se observa que se inician al igual que ellas. Oa es conocida la acción del

irus -apiloma Eumano (E-) en la g,nesis de estas alte raciones est1n

demostr1ndose como otras infecciones transmitidas se*ualmente pueden ser tambi,n

causantes de estas lesiones% aunque la infección por E- no fue evaluada en el

presente trabajo /a evidencias que su demostración con fines de screening es de

poco uso clínico ?


71/95


$l inicio tem&rano de la actividad sexual junto con las mltiples parejas

se*uales son en nuestro tiempo factores que van en aumento% tal como se viene

demostrando en muc/as sociedades donde a es comn ver en adolescentes

alteraciones cervicales que antes eran encontradas en grupos et1reos de m1s elevada

edad ?2&@%?55@%?


72/95

multiparidad% no presentan enfermedades ven,reas el c1ncer de cuello uterino

es


73/95


mu poco frecuente. $n nuestro estudio es considerada como el tercer factor de

riesgo en la población de riesgo% mientras que en la población control no es un factor

determinante. $n este sentido la probabilidad de desarrollar alguna lesión precursora

est1 directamente relacionada con el nmero de compa=eros que /aan tenido la

mujer su pareja.

Con respecto a la edad % en un estudio realiBado en el ervicio de Citopatología

Control de C1ncer en antiago de C/ile en &'unque tambi,n es

importante decir que en los ltimos a=os se encuentra un relativo aumento de la

incidencia un maor grado de malignidad en los grupos de mujeres jóvenes.


74/95


$l rol del com&ortamiento sexual del hombre como determinante de riesgo para

que la mujer desarrolle c1ncer cervical /a sido considerado en varios estudios

epidemiológicos usando diferentes abordamientos% los cuales pueden ser

sumariBados como sigue3 Irupos geogr1ficos de alto riesgo para c1ncer de cervi*

de pene. >lgunos estudios /an mostrado que mujeres de /ombres con c1ncer del

pene tienen de a : veces m1s riesgo de c1ncer de cervi* que las mujeres control.

Xessler en &' del esperma% /istonas protaminas del eaculado% esmegma%

nitrosaminas% etc.


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0a gestacin es considerada como un período transitorio de inmunosupresión

por eso es interesante me ncionar que en estudios de casos controles de 0a ecc/ia en

&'8: rinton en &'8< reportaron un aumento significativo de riesgo para c1ncer

cervical con el maor nmero de embaraBos. 4riel en &'8 encontró que las verrugas

genitales tenían un crecimiento durante la gestación. c/ricider otros /an reportado

una prevalencia aumentada evaluada con m,todos de /ibridiBación% del >DH para

E- ?9@ ?&@. $n el presente trabajo el factor multigestacin se presento de la

siguiente forma% en la población control se encontró en forma predominante% no así

nuestra población en estudio% lo cual indica la tendencia cada veB mas general de

controlar los embaraBos en las familias de bajos recursos% dentro las cuales esta

nuestra población estudiada.

$s bueno se=alar que otros factores para la presentación de estas alteraciones%

que son considerados por muc/os autores como de riesgo% tambi,n se presentan en

nuestras poblaciones estudiadas. >sí tenemos que e*iste el factor de riesgo por el uso

de tabaco ?&5@% dentro de la población !>" aunque en bajo grado en comparación

con otros estudios% en la población !" los factores de riesgo por higiene *ntima

inadecuada por haber reali+ado &racticas abortivas% factores a los cuales reci,n se

les da una gran importancia al ser estudiados.

Ho /allamos relación con otros factores como son3 los antecedentes familiares%

el uso de anticonce&tivos hormonales% los cuales si se encuentran en otras


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poblaciones ?9@%?5'@ que se /a demostrado influen de una u otra forma en la

aparición de las alteraciones cervicales. $stos resultados pueden deberse entre otras

cosas a que todas las pacientes pertenecen en su maoría a una misma condición

socioeconómica a que la maoría de ellas est1n en edad reproductiva.

$n las poblaciones en estudio es de notar las diferencias correspondientes al

Grado de nstruccin% donde las 7ujeres de 4breros de Construcción Civil presentan

menor grado de instrucción con respecto a nuestra -oblación Control% esto debido

seguramente a los bajos recursos económicos con los que cuentan ?5@% lo cual segn

el estudio de 0eBcano Col. ?9@ predispone a un menor uso de los ervicios de

alud% con el consecuente riesgo que conlleva el no realiBarse un control citológico

anual o no participar en las diferentes Campa=as de -romoción de alud ?@%?&2@%?5@

?:@% si estas mujeres presentaran alguna lesión no fuera tratadas a tiempo al cabo

de unos a=os tendríamos posiblemente un nuevo caso de c1ncer cervical ?8@%?n% a pesar de

esto


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VI. CONCLUSIONES = RECOMENDACIONES

a. 0a población de 7ujeres de 4breros de Construcción Civil es en la que /a

maor cantidad factores de riesgo que influen en el /allaBgo de >lteraciones

Cervicovaginales

b. $l principal factor de riesgo encontrado en nuestro estudio fueron las

$nfermedades de ransmisión e*ual ($.).

c. $n la población de riesgo las $ son provocadas principalmente por la

promiscuidad se*ual de sus parejas.

d. 0a educación se*ual es una necesidad en este tipo de población en estudio.

e. 0as campa=as de screening deben de realiBarse en poblaciones con bajos

recursos dirigidos a grupos et1reos específicos que posibiliten el /allaBgo

temprano de alteraciones cervico vaginales


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f. ealiBar estudios en donde los factores Condición ocioN$conómica%

+nmunidad% aBa >=os de >ctividad e*ual% sean incluidos por ser de

importancia en la epidemiología de las alteraciones cervicovaginales.


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g. 0os estudios deben de ser realiBados en poblaciones de maor nmero con las

cuales sea posible realiBar comparaciones valederas de las diferencias entre los

diagnósticos encontrados verificar el impacto de cada factor en el desarrollo

de estas alteraciones.

/. $l an1lisis estadístico es importante para el pronóstico% evaluación% prevención

FACTORES DE RIESGOS QUE PRONOSTICAN EL HALLAZGO DE CITOLOGÍAS CERVICALES ANORMALES EN DOS...

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