Fertilidad HumanaDiagnóstico y tratamiento del factor tuboperitoneal

Dr. David Martínez CuevasMédico Residente 4to Ginecología y

Obstetricia

Introducción

PARTE DEL ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL, PUESTO QUE REPRESENTA

APROXIMADAMENTE 25% DE LOS CASOS DE INFERTILIDAD. AUNQUE SEGÚN LA POBLACION SE ELEVA HASTA 40%

Anomalías tuboperitoneales

INTRINSECAS: DESTRUCCION ENDOSALPINX CON O SIN

OBSTRUCCION EXTRINSECAS:

ADHERENCIAS PERITUBARIAS Y PERIOVARICAS

OBSTRUCCIONES

DISTAL: 80% TRASTORNOS TUBARIOS SECUNDARIO A CIRUGIA, INFECCION, ENDOMETRIOSIS

OBSTRUCCION PROXIMAL: SECUNDARIO MAYORMENTE A INFECCION ENDOMETRIOSIS SALINGITIS ISTMICA NODOSA CIRUGIA UTERINA

ES MAYOR LA INCIDENCIA DE FACTOR TUBOPERITONEAL POR…

TENDENCIAS DE LA VIDA

MODERNA

POSPONER EMBARAZOS,

INCREMETO DE PREVALENCIA DE ENDOMETRIOSIS

ETS CON AUMENTO DE SALPINGITIS Y

DAÑO TUBARIO INTRA E

EXTRALUMINAL

Embriología

Tubas uterinas se

forman en la semana 8

• Semana 4• Cresta

urogenital

Mesodermo

• Conductos paramesonéfricos o de Mûller

• Semana 6• A partir de la

cresta urogenital forma

Anatomía

Las trompas de FalopioGabriel Falopio, las describió por

primera vez en su obra Observationes anatomicae. Venecia, 1561.

Del griego “Salpinx ", trompeta.

AnatomíaForma cilíndrica, canalizada,

longitud variable, de 10-12 cm

Porción intramural, que mide 1 a 1.5 cm.

Relacion con pared lateral y posterior del cuerpo uterino

Porciones

AnatomíaInfundíbulo 2 mm.Ampolla 1 cm.Istmo 2 mm.Porción intramural 1mm.

a, Infundíbulo; b, Ampolla; c, Istmo

AnatomíaIrrigación

A uterina: Ramas tubáricasA ovárica

AnatomíaInervación autonómica

Plexo hipogástricoPlexo ovárico

Inervación somáticaT11 a L2

HistologíaTres capas:

SerosaMuscular (endosalpinx)

Externa longitudinalIntermedia oblicuaInterna circular

Mucosa

HistologíaMucosa

Células columnares Indiferentes (en proceso de

diferenciación)Secretorias (no ciliadas, son

secretoras, ayudan a la capacitación espermática)

Ciliadas (permiten el movimiento de los espermatozoides y del oocito fecundado)

Fisio

logí

a Tr

ompa

s Transportan y nutren espermatozoides en trayecto a ovarios, y al ovulo y embrión en trayecto hacia el

útero.

Regulado por hormonas, las cuales influyen en estructura, actividad secretoria, ciliar y muscular

tubarias

FisiologíaCaptación del óvulo (fimbria debe acercarse al ovario).

Transporte de gametos y del óvulo fertilizado.

Mantenimiento del medio necesario.

Fisiopatología

Obstrucción tubaria; proceso limitado en tiempo y probablemente reversible.

Oclusión: permanente y que nos habla de un proceso patológico intrínseco o de etiología iatrógena (OTB).

Alteraciones en el Factor Tuboperitoneal Procesos que causan obstrucción o trastorno

de la motilidad tubaria

Alteraciones...Co

ngén

itas

Incluyen: Agenesias totales o parciales, estenosis, torsiones, atresias, duplicaciones, divertículos, orificios

accesorios.

Ausencia completa de conductos paramesonefricos producen:

-Agenesia tubaria, uterina y de tercio superior vagina… esto con ovarios normales

Exposición al útero con Dietilestilbestrol se asocia a trompas cortas y tortuosas, con fimbrias

distorsionadas.

Alteraciones infecciosas

EPI ALTO DAÑO TUBARICO CAUSA OBSTRUCCION DISTAL, PROXIMAL Y MEDIAL EN ORDEN DE FRECUENCIA

Mayor Riesgo…Instrumentación del tracto genital femenino

Legrado uterinoInserción de un DIUPersuflaciónhisterosalpingografía.

Tasa de infertilidad después de episodio de EPI

12%

35%

75%

EPI

1 episodio2 episo-dios

Presentan perdida de Cilios, aplanamiento de pliegues mucosos y degeneración de células secretoras.

Patógenos EPI

Chlamydia Trachomatis

• ITS mas común en países industrializados

• Causa 50% casos de EPI• De los casos 50-70% son

asintomáticos

Esta invade el epitelio columnar lo cual genera endosalpingitis y obstrucción tubaria distal

Dx infección presente:• Reac. Cadena

polimerasa• R. en cadena de

ligasaEsto en orina o frotis cervical

Para detectar población con alto riesgo de infertilidad se deben utilizar pruebas de detección de anticuerpos anti-Chlamydia.

Otro

s pat

ógen

os

EPI

Mycoplasma, Ureaplasma Urealiticum, Actinomyces, Virus, Toxoplasma, etc.

Necesitan medios de cultivo especiales para Dx.

Actinomyces se asocia a DIU

En estas infecciones como antecedente hay manipulación uterina, se diseminan en genitales internos a través de vías vasculares y linfáticas.

Estas producen adherencias y en menor grado hidrosalpinx

N. gonorrhoeae atacan primero las células columnares no ciliadas, por continuidad destruyen las ciliares.

Luego pasan a la capa subepitelial, Destrucción del endosalpinx Exudado purulento.

Otras causas:

Salpingitis postaborto, puerperales, postquirúrgicas: Estreptococos Estafilococos Microorganismos entéricos:

E. Coli Anaerobios

Salpingitis Ístmica Nodosa

Caracterizada por engrosamiento nodular de capa intersticial e ístmica de la salpinge

En raza negra y mas común alrededor de 35 años De inicio valorada como congenita, actualmente

etiología no determinada. Pb por tuberculosis, gonorrea Bilateral en 35% casos Nódulos con hipertrofia muscular, infiltracion de

cels plasmaticas o eosinofilos. Mayor riesgo de ectopico y obstruccion Habitualmente asintomatica.

Salpingitis granulomatosa

Causada por cuerpos extraños (contraste, lubricantes vaginales, suturas…)

Verificar no causa infecciosa

Endometriosis Exposición tubárica a productos inflamatorios

del líquido peritoneal, causa obstrucción o ciliodisfunción.

Afecta la peristalsis normal de la trompa uterina.

35% de la infertilidad por factor tubárico. Causa adherencias peritubarias

Adherencias

Procedimientos diagnosticos

DiagnósticoHisterosalpingografía (HSG)

1895 creación de la radiología. 1910 Rindfleisch Rx a base de bismuto. En 1914, William Cary, uso de "colargol " (plata coloidal),

abandonado por ocasionarimportante irritación peritoneal.

Diagnóstico

1920, Rubin " Prueba de Rubin " Permeabilidad demostrada por manometría usando oxigeno transcervical.

Diagnóstico1921 Francia, HSG

ampliamente aceptada, usando lipiodol (yodo al 40% en sol oleoso).

En 1925 Hueser fue el primero en documentarlo.

DiagnósticoSensibilidad 65 a 81.8%Especificidad 77.1 a 83.0 %

Diagnóstico Se administra medio de

contraste oleoso o acuoso y se hacen radiografías a los inmediato, 20 y 30 min.

Salida del medio de contraste a cavidad pélvica (prueba de Cotte)

Diagnóstico Ventajas

Efecto terapéutico al realizarse con soluciones oleosas.Drenando y desobstruyendo canal

tubárico.Inhibiendo fagocitosis espermática.

Diagnóstico Desventajas

Espasmo tubario falso positivo hasta en 50%.

No puede detectar adherencias peritubarias.

Exposición a radiación ionizante y material de contraste yodado.

Sonohisterosalpingografia

Inyeccion transcervical de medio ecogenico contrastado o no Seguido de evaluacion ecosonografica en tiempo real Imágenes inferiores a HSG, pero para permeabilidad tubaria

sensibilidad y especificidad parecida Sin desventaja de radiacion, menor costo y menor dolor

DiagnósticoLaparoscopia:

Detectar adherencias, estadifica y verifica diagnostico de enfermedad inflamatoria pélvica y endometriosis.

1.5% de complicaciones.No es necesario de

rutina.

DiagnósticoCROMOTUBACION:

Para efectuarla se inyecta un colorante en el útero, generalmente azul de metileno, a través del cuello uterino.

Tratamiento Mèdico

En persistencia de daño residual resultados cirugía tubaria desalentadores.

EPI

Antib

iótic

os Cefalosporinas, aminoglucosidos

En chlamydia, mycoplasma: Azitromicina,

tetraciclinas, doxiciclina

Anaerobios: clindamicina, metronidazol

Salpingitus tuberculosa: antifimico

TratamientoObstrucción proximal: EPI,

endometriosis, pólipos, SIN.Salpingografía selectiva

Tasa de embarazo de 48%Complicaciones 3 a 11%Reoclusión hasta un 30%

TratamientoReimplantación tubárica:

Estenosis hasta en el 80%22 a 49% de tasa de embarazo.

Ectópico del 16%.

TratamientoObstrucción distal:

Salpingitis, endometriosis, adherencia pólipos.Salpingostomía.

La tasa de embarazo de aproximadamente 30%.

Hasta 25% de estos resultando ectópicos.

TratamientoObstrucción distal:

Fimbrioplastia. Lisis de adherencias entre las fimbrias o la dilatación de fimosis fimbrial.

TratamientoObstrucción distal:

Tratamiento del hidrosalpinxFimbrioplastia.

Lisis de adherencias entre las fimbrias o la dilatación de fimosis fimbrial.

Bibliografía

Atención integral de la fertilidad. Endocrinologia, crugia y reproduccion asistida. Autor: Efraín Pérez Peña

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