Facomatosis

FACOMATOSIS

FACOMATOSISBajo el término de síndromes neurocutáneos genéticos (facomatosis) se presenta un grupo heterogéneo y poco frecuente y la mayoría de ellos hereditarios que se caracterizan por una afectación multisistémica destacando la presencia de lesiones cutáneas y lesiones tumorales benignas o malignas principalmente del sistema nervioso central y periférico.

Entre las facomatosis se pueden citar: Enfermedad de Von Recklinghausen o (Neurofibromatosis tipo 1) Neurofibromatosis tipo 2 Síndrome de Sturge-Weber Síndrome de Von Hippel-Lindau Esclerosis tuberosa o enfermedad de Pringle-Bourneville

Reynolds RM. Lancet 2003

Neurofibromatosis tipo 1


Neurofibromatosis tipo 1 NF1 OMIM 162200 Enfermedad Von Recklinghausen Incidencia 1 en 2500 Autosomico dominante Mutaciones en el gen NF1 Proteína neurofibromina “regulador

negativo RAS”

Introducción

J Med Genet 2012;49:483–489. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2012; 20: 1, 29-38

Base genéticaNF1

causada por

mutaciones en el gen NF1

17q11.2

60 exones

Neurofibromina• Proteína

supresora de tumores

Tasa de mutació

n 1 x10-4

50% mutaciones de novo


AJP May 2011, Vol. 178, No. 5 . OMIM, J Genet Counsel (2007) 16:387–407

La mayoría de los pacientes con NF1 tienen una pequeña mutación en el gen NF1 (mutación puntual, pequeña deleción, inserción intragénica o duplicación).

Aproximadamente el 5% de Los pacientes con NF1 tienen una gran reorganización, clásicamente conocido como NF1 microdeleción. La mayoría de estos pacientes tienen una microdeleción que abarca todo el gen NF1 350 kb, causada por recombinación desigual entre dos segmentos altamente homólogas.


Pasmant E. et al 2011. dentification of Genes Potentially Involved in the Increased Risk of Malignancy in NF1-Microdeleted Patients.

David H. Gutmann et al. 2011. Neurofibromatosis Type 1: Modeling CNS Dysfunction


Proliferación , diferenciación y apoptosis celular

Rev Asoc Colomb Dermatol. 2012; 20: 1,29-38 . Curr Opin Genet Dev. 2009 June; 19(3): 230–236. http://www.iqb.es/neurologia/atlas/neurofibromatosis01/neurofibromina.jpg

NF1

NF1 son heterocigotos

Lesiones características que se asocian con la pérdida de ambos

alelos NF1 •Manchas café con

leche•Neurofibromas

Hipotesis de Knudson "segundo-hit" mutación se ha

demostrado en varios tumores

benignos y malignos


AJP May 2011, Vol. 178, No. 5

Características clínicas

Múltiples manchas café

con leche

Efélides en región axilar

Neurofibromas

Nodulos de Lisch

Gliomas ópticos


J Med Genet 2012;49:483–489. J Am Acad Dermatol. 2009 July ; 61(1): 1–16. AJP May 2011, Vol. 178, No. 5

Otras características clínicas Talla baja Macrocefalia 40% Hidrocefalia 5% Problemas de aprendizaje 30% Retraso mental 10% Estenosis de la arteria renal 2% Hipertensión 33%(adultos) Estenosis pulmonar 6% Escoliosis 10% Pseudoartrosis 2% Riesgo de malignidad del 10 a 13%


J Med Genet 2007;44:81–88.

FRECUENCIA MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Frecuencia (%)

Piel

Manchas café con leche 99-100

Éfelides 50-80

Neurofibromas cutáneo 100

Neurofribroma plexiforme 30-39

Ojos

Nódulos de Lisch 67-82

Glioma óptico 15

Gliomas sintomáticos 2-4

Huesos

Displasia esfenoidal 3-4

Pseudoartrosis 3-4

Escoliosis que requiere cirugía

2-4

Ann Dermatol Venereol. 2001 ;128(4):567-75.



PEDIATRICS Volume 123, Number 1, January 2009

Datos clínicos según la edad National Institutes of Healt

Neurofibromas

Manchas café con leche

Nódulos de Lisch

Neurofibroma Plexiforme

Éfelides

Glioma del N. Óptico

Problemas de aprendizaje

Pubertad precoz

Diagnóstico Familiar de primer

grado afectado (padre, hermano,

hijo)Por lo menos 6 manchas café con leche:•> 1,5 cm después de la pubertad.

•> 0,5 cm en los individuos prepúberes.

Pecas axilares, o por lo menos 1 neurofibroma plexiforme.

Glioma del nervio óptico

Por lo menos dos nódulos de Lisch (iris harmatoma)

Lesión ósea característica:•Pseudoartrosis•Displasia del ala del esfenoidesl


AJP May 2011, Vol. 178, No. 5 . OMIM, Rev Asoc Colomb Dermatol. 2012; 20:

1, 29-38.

1988, National Institutes of Health (NIH)

Diagnóstico Criterios clinicos Radiografias

Macrocefalia Hipoplasia de las

alas menores del esfenoides

Escoliosis Pseudoartrosis

Ecocardiografía Estenosis pulmonar

Tomografía Neurofibromas Hidrocefalia

Resonancia Magnética

Hiperintensidades T2 (60-70%)

Hamartomas en el cerebro

Patología del nervio óptico

Masas mediastínicas

Diagnóstico Molecular


Harold Chen, Md, Faap, Facing. Atlas of Genetics diagnosis . 2000. pp 731-737.

Diagnóstico Diferencial Neurofibromatosis

segmentaria Signos clínicos de la NF1

pero están limitados a una región.

Máculas café con leche autosomica dominante

J Am Acad Dermatol. 2009 July ; 61(1): 1–16. Ann Dermatol Venereol. 2001;128(4):567-75.


Síndrome NF1- Noonan Fenotipo del síndrome de

Noonan en pacientes con NF1 (aproximadamente 12%) Hipertelorismo Fisuras palpebrales inclinadas

hacia abajo Pabellones auriculares

implantación baja Cuello alado Estenosis pulmonar Pectus excavatum Talla baja

Harold Chen, Md, Faap, Facing. Atlas of Genetics diagnosis . 2000. pp 731-737. AJP May 2011, Vol. 178,

No. 5.

Watson síndrome Manchas café-au-lait Estenosis pulmonar Éfelides Talla baja Inteligencia baja


No. 5.

Síndrome McCune-Albright Manchas café con leche con margenes

irregulares Anomalías endocrinas


No. 5.

Síndrome LEOPARD Multiples lentigines Defectos de conducción

Electrocardiográficos Hipertelorismo Ocular Estenosis Pulmonar Anormalidades de genitales Retardo del crecimiento Sordera


No. 5.

Tratamiento Multidisiplinario Tratamiento de complicaciones Neurología, pediatría, genética,

oftalmología, neurocirugía, cirugía plástica, ortopedia, psiquiatría, dermatología, patología

J Med Genet 2007;44:81–88


Seguimiento Evaluación oftalmológica completa:

Evaluación neurológica

Determinación velocidad de crecimiento

Evaluar presencia de escoliosis.

Control dermatológico.

Monitoreo de la presión arterial.

Evaluación cardiológica (descartar estenosis

pulmonar)

J Med Genet 2007;44:81–88.


Signos / síntomas que justifican intervensión médica inmediata

Dolor de etiología desconocida

Debilidad, parestesias de extremidades

Cambio en el equilibrio o la coordinación

Problemas visuales

Cefaleas

Neurofibromas que cambian

rápidamente en tamaño y / o color, o

causar dolorLa aparición súbita

de hipertensión

La regresión de las habilidades

cognitivas


Asesoramiento Genético Educar, apoyar al paciente y su familia

Historia natural de la enfermedad

Diagnóstico pre-implantación

Pruebas prenatales

Riesgo de recurrencia

Paciente: 50% de heredar la enfermedadJ Am Acad Dermatol. 2009 July ; 61(1): 1–16

Harold Chen, Md, Faap, Facing. Atlas of Genetics diagnosis . 2000. pp 731-737. AJP May 2011, Vol. 178, No. 5. J Med Genet

2007;44:81–88

Las neurofibromatosis (NF) forman un grupo

de 3trastornos relacionados,

pero genéticamente distintos del

sistema nervioso.

Se heredan de forma autosómica

dominante, y que causan tumores de las células de

laneuroglia.

Su prevalencia es igual para ambos sexos y no

tienenpredileccion por ninguna

raza o grupo étnico.Afecta a 1 de cada

50.000

En la clasificacion de las NF, diferenciamos:

Neurofibromatosis tipo1 o enfermedad de Von Recklinghausen (NF1)

Neurofibromatosis tipo 2 (NF2) Schwanomatosis

En 1822 fue descrito por primera vez un caso de NF2 por un cirujano escocés llamado Wishart y, a finales del siglo XIX.

Son el resultado de mutaciones puntuales o de delecciones o grandes reordenamientos del gen NF2 localizado en el brazo largo del cromosoma 22.

Esto produce como resultado la disminución de la producción de la proteína merlina o schwanomina, que sirve como un supresor tumoral.

La edad de inicio de hallazgos en pacientes con NF2 suele ser de entre 18 – 24 años, aunque el rango va desde el nacimiento hasta los 70 años.

Gen NF2

• El gen NF2 proporciona instrucciones para la producción de una proteína llamada merlin, también conocida como schwannomina.

• Se cree que juega un papel en el control de la forma celular, movimiento celular, y la comunicación entre las células.

• Merlin también funciona como una proteína supresora de tumores

http://ghr.nlm.nih.gov/gene/NF2

Más de 200 mutaciones en el gen NF2.

Estas mutaciones son a menudo heredada de un padre afectado.

Alrededor del 90% de las mutaciones NF2 resulta en una versión anormal de la proteína merlin. Esta proteína corta no puede realizar su función normal como supresor de tumores en las células.


La investigación sugiere que la pérdida de merlin permite a las células, especialmente las células de Schwann que se multipliquen con demasiada frecuencia.

Los tumores más frecuentes en la neurofibromatosis tipo 2 son schwannomas vestibulares, que se desarrollan a lo largo del nervio desde el oído interno hasta el cerebro.


Dunbar et al. 2013. NF2/Merlin in hereditary neurofibromatosis 2 versus cancer: biologic mechanisms and clinical associations

Cáncer asociado a mutaciones somáticas en NF2

Glioma 27% Cáncer de hígado 23% Tumor pituitario 100% Tiroides 18% Tracto urinario 11%

Dunbar et al. 2013. NF2/Merlin in hereditary neurofibromatosis 2 versus cancer: biologic mechanisms and clinical associations

Manifestaciones clínicas

Schwanoma vestibular:

Incluyen tinitus, hipoacusia y alteración del equilibrio normalmente de inicio insidioso.

Ocasionalmente la hipoacusia puede ser de aparición brusca, presumiblemente debida a un compromiso vascular del tumor.

Raramente provoca parálisis facial, aunque sea de gran tamaño.

Tumores medulares:se presentan en dos tercios de los

pacientes los mas comunes son schwanomas, que usualmente se originan en el canal intravertebral, en las raíces dorsales.

Meningiomas:

La mayoría de ellos intracraneales y principalmente supratentoriales.

Meningiomas en la orbita provocaran perdida de visión por compresión del nervio óptico y los que se originen en la base del cráneo pueden causar neuropatıa, compresión cerebral e hidrocefalia.

Afectación ocular:

Una opacidad subcapsular posterior, aunque raramente evoluciona hasta una catarata significativa.

Dichas opacidades corneales suelen aparecer antes del inicio de los síntomas del neurinoma vestibular y pueden observarse en niños.

Mono o polineuropatıa:

Durante la infancia, una mononeuropatıa, que se presenta en forma de paralisis facial que solo se recupera parcialmente, o bien como estrabismo (por paralisis del MOC) o como pie o mano caıdos.

En el adulto, puede aparecer una polineuropatıa progresiva que no esta relacionada directamente con las masas tumorales.

Afectación cutánea: Hasta el 70% de pacientes pueden tener

tumores cutáneos.

El tipo más frecuente son lesiones tipo placa intradérmica mas pigmentada que la piel circundante y a menudo con exceso de vello, pero también pueden tener schwanomas subcutaneos.

diagnostico1. Schwanomas bilaterales del VIII

par craneal diagnosticados en la RM o el TC (biopsia no necesaria)

2. Familiar de primer grado con NF2 y:

a) schwanoma unilateral del VIIIpc, de inicio temprano (edad o30 años)

b) dos de los siguientes: Meningioma Glioma Schwanoma Menores con opacidad lenticular

subcapsular posterior (catarata cortical juvenil)

3. Schwanoma de VIII par craneal unilateral diagnosticado por TAC o RNM de inicio precoz (detectado en paciente menor de 30 años) y 2 de los siguientes:a) Meningioma b) Glioma

c) Schwanoma d) Catarata cortical juvenil.

4. Meningiomas multiples (42) y:a) schwanoma del VIIIpc unilateralb) 2 de los siguientes: Glioma Schwanoma Catarata cortical juvenil

tratamiento

La radioterapia externa convencional esta contraindicada por transformación maligna de los tumores.

Una alternativa a la cirugía es la radiocirugía estereotactica en pacientes seleccionados (con tumores muy agresivos o para aquellos pacientes que se niegan a una intervención quirúrgica).

La edad de mortalidad es variable en pacientes con NF2 y muchos pacientes tienen un ciclo de vida relativamente normal.

Esclerosis Tuberosa

.

Genética de la esclerosis tuberosa Mutaciones en: TSC1 (Hamartina) y TSC2 (Tuberina)

(80%) Deleción de genes contiguos Herencia: AD 75% Mutaciones de novo

Complejo supresor tumoral

Inhiben Rheb GTP asa y la vía mTOR

Fuyuhiko Tamanoi, 2008

Fuyuhiko Tamanoi, 2008

MUTACIONES MÁS FRECUENTES ESCLEROSIS TUBEROSA

mutations were missense, nonsense, and a one-nucleotide insertion or deletion.

Gen % de mutaciones en Método

Frecuencia de la mutación

Caso familiar Caso único

TSC1 ~31%

Secuenciación

~30% ~15%

Análisis de Deleción /duplicación

0 ~1%

TSC2 ~69%

Secuenciación 50% ~60%-70%

Análisis de Deleción /duplicación

~1% ~6%

GeneReviews® [Internet].

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/n/gene/glossary/def-item/nucleotide/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/n/gene/glossary/def-item/insertion/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/n/gene/glossary/def-item/deletion/

Otros nombresEsclerosis = endurecimientoTuberosa = protuberancias

Complejo esclerosis tuberosa. Síndrome de Bourneville Pringle. Tuberoesclerosis. Epiloia.

Introducción Autosómica dominante. Expresividad variable. Penetrancia casi completa (100%). Segundo síndrome neurocutáneo más

frecuente después de Neurofibromatosis.

Introducción Desorden multisistémico caracterizado por

hamartomas (hamarta = defecto; oma = tumor) en múltiples órganos: Cerebro. Piel. Corazón. Riñones. Pulmones.

Causada por mutaciones en: TSC1. TSC2 (Esclerosis tuberosa tipo 2).

Epidemiología Afecta 1/6000 RN. Hombres y mujeres por igual. Hay de 1 a 2 millones de individuos con ET. La incidencia se calcula en <1 caso por

100 000 personas al año. Del 10 al 30% de los casos se deben a

mutaciones en TSC1. Las mutaciones en TSC2 son más

frecuentes y se asocian a más gravedad.

Triada clásica de Vogt Crisis convulsivas.

Retraso mental.

Adenoma sebáceo

Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas cutáneas en el

100% de los afectados.

http://omim.org/entry/191100

Máculas hipomelanóticas 87-100% Colagenomas 20-80% Angiofibromas faciales Fibromas periungueales 17-87% Manchas café con leche 15-30%

Manifestaciones clínicas


Manifestaciones clínicas Cabeza y cuello

Parche retinal Astrocitoma retinal Gliomas ópticos Hipoplasia del esmalte dental Fibroma gingival

Cardiovasculares Síndrome Wolff-Parkinson-White Rabdomioma cardíaco 80%


Manifestaciones clínicas Pulmonares

Linfangioleiomiomatosis 1-6% Genitourinario

Quistes renales Tumores renales (pueden progresar a

malignidad) Neurológico

Lesiones cerebrales hamartomatosas Nódulos subependimales Tubérculos corticales


Manifestaciones clínicas Espasmos infantiles Convulsiones Retraso mental (30%) Dificultades en el aprendizaje

Conductuales 50% Desorden por déficit de atención Hiperactividad Autismo


Manifestaciones clínicas Endocrinológicas

Pubertad precoz Hipotiroidismo

Neoplásicas Rabdomioma de miocardio Angiomiolipoma renal bilateral múltiple 70% Ependimoma Carcinoma renal <3% Astrocitoma de células gigantes Cordoma


Criterios diagnóstico Criterios mayores

Angiofibroma facial o placa frontal Fibroma ungueal o periungueal no traumático Máculas hipomelanóticas (≥3) Nevos de tejido conjuntivo en parches Hamartomas nodulares múltiples retinianos Túberas coricales Nódulo subependimario Astrocitoma subependimario de células

gigantes Rabdomioma cardíaco Linfangiomiomatosis Angiomiolipoma renalJONES, KL. (2006). Smith´s Recognizable Patterns of Human Malformation. Elsevier Saunders.

FIRTH, HV. (2005) Oxford Desk Reference Clinical Genetics. Oxford University Press. 2005.

Criterios diagnóstico Criterios menores

Pits en esmalte dental Pólipos rectales hamatomatosos Quistes óseos Líneas radiales de migración en sustancia

blanca Fibromas gingivales Hamartomas no renales Parches acrómicos retinarios Lesiones dérmicas en confetti Quístes múltiples renales

JONES, KL. (2006). Smith´s Recognizable Patterns of Human Malformation. Elsevier Saunders. FIRTH, HV. (2005) Oxford Desk Reference Clinical Genetics. Oxford University Press. 2005.

Criterios diagnóstico Definitivos

2 criterios mayores 1 mayor + 2 menores

Probable 1 mayor + 1 menor

Posible 1 mayor ≥2 menores


Manejo Riesgo de recurrencia

1 – 4% en padres no afectados 50% si uno de los padres es afectado

Tratamiento Multidisciplinario Programas de intervención temprana Farmacológico Psicológico Quirúrgico


Enfermedad de Von Hippel

LINDAU

Síndrome de Von Hippel-LindauEnfermedad ADVHL: Predisposición al desarrollo de tumores benignos

Claire M. Robinson a, Michael Ohh, 2014

hemangioblastoma Angioma retiniano Feocromocitoma

SNC Retina Glándulas suprarrenales

Tumores malignos de riñón

Carcinoma renal de células claras (ccRCC).

Aspectos moleculares de la enfermedad de VHL

VHL (Von Hippel-Lindau): Gen supresor tumoral

Mutación germinal Mutación somática : Inactivación

60- 80% de ccRCC esporádico


Locus: 3p25-p26Mutación común: Mutación germinal en VHL

La teoría de Knudson (doble “hit” o doble “golpe”)

Estructura del gen VHL y su proteína

pVHL:PVHL19 y PVHL30

Frances M. Richards, 2001

Funciones normales de pVHL No actividad enzimática: Múltiples ligandos

Frances M. Richards, 2001

INTERACCIÓN DE VHL/ HIF Y ONCOGÉNESIS

Enfermedad de VHL, ccRCC esporádica y hemangioblastomas

Ubiquitin ligasa


Genotipos asociados con un mayor riesgo de síndrome de VHL específico fenotipos

Genotipo Fenotipo

Deleción parcial del genPequeñas inserciones/ deleciones Mutaciones sin sentidoMutaciones en el sitio de empalme

Tipo 1: El feocromocitoma ausente

Mutaciones con pérdida de sentido Tipo 2: El feocromocitoma presente

Y98H, Y112H, V116F, L188VTipo 2A: Riesgo de carcinoma de células renales y quistes pancreáticos reducidos

R167Q, R167WTipo 2B: Carcinoma de células renales y quistes pancreáticos presentes

V155L, R238W Tipo 2C: Solo el Feocromocitoma presente

Modificado y Adaptado de http://www.geneclinics.org

El Síndrome de von Hippel-Lindau, produce tumores en la región ocular, sistema nervioso central, saco endolinfático, riñones, páncreas, glándulas suprarrenales, hígado y epidídimo.

Prevalencia: 3 en cada 100.000 individuos

La enfermedad fue descrita por dos grupos independientes, dirigidos por Eugen von Hippel (en 1894) y Arvid Lindau (en 1926). trastorno neoplásico hereditario autosómico dominante, predisposición a desarrollar tumores.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Autodominant.jpg?uselang=es

CLASIFICACION

CUADRO CLINICO Síntomas empiezan en adolescencia

Observaciones: proliferación de tumores, usualmente en cerebro, la médula espinal, retina y los riñones, y del mismo modo se multiplican más rápidamente en un paciente joven que en la población de edad más avanzada.

Rasgos Los rasgos del VHL son:

Angiomatosis- pequeños nódulos de capilares en la retina y otros órganos.

Hemangioblastomas - tumores del sistema nervioso central (especialmente en el cerebelo, tronco del encéfalo y médula espinal).

Feocromocitoma - tumores de la médula adrenal que frecuentemente producen catecolaminas

Carcinoma de células renales- tumores malignos del riñón.

Páncreas - quistes y tumores del páncreas, que pueden ser tumores neuroendocrinos.

diagnosticoEl diagnóstico clínico de la enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL) se establece en:

Un individuo sin antecedentes familiares de VHL que presenta dos o más lesiones características (por ejemplo, dos o más hemangioblastomas de la retina o el cerebro o un hemangioblastoma.

Un individuo con un historial familiar positivo del síndrome de VHL, en los que uno o más de las siguientes manifestaciones de la enfermedad está presente: angioma retiniano, espinal o hemangioblastoma cerebeloso, feocromocitoma, múltiples quistes pancreáticos, epidídimo o citoadenomas, múltiples quistes renales, o carcinoma de células renales antes de la edad de 30 años.

Síndrome de Sturge Weber.

Antecedentes históricos La angiomatosis encefalotrigeminal fue descrita

por Sturge en 1879.

Complementada por Weber 1922.

Es el más frecuente de los síndromes neuro-cutáneos con predominio de anomalías vascu-lares.

Proceso congénito infrecuente.

Afecta ambos sexos por igual.

Aparece de manera esporádica.

Anecdóticamente se han reportado casos heredados de forma autosómica dominante o recesiva.

Forma completa: Asociación de anomalías:

- Cerebrales.

Angioma leptomeníngeo. Angioma pial.

- Cutáneas.

Angioma facial.

- Oculares.

Angioma coroideo.

Bases moleculares de SWS Shirley et al. 2013. Realizó GWAS en muestras de

tejido visiblemente afectado y normal a partir de 3 pacientes SWS e identifico 1 variante somática de un solo nucleótido en el gen GNAQ ( R183Q ; 600998.0001 ) que estaba presente en todas las 3 muestras afectadas y no estaba presente en las muestras de apariencia normal .

Screening de pacientes adicionales SWS , reveló que los 9 pacientes SWS fueron positivos para la mutación R183.

Shirley et al. 2013. Sturge-Weber syndrome and port-wine stains caused by somatic mutation in GNAQ.

La mutación también se detectó en muestras de cerebro de 15 (83%) de 18 pacientes SWS , mientras que todas las 6 muestras de cerebro de controles normales fueron negativos.

En total, 23 (88 %) de 26 pacientes SWS fueron positivos para la mutación R183Q.

En el síndrome de Sturge-Weber , la mutación puede ocurrir más temprano en el desarrollo, en las células progenitoras que son precursores de una mayor variedad de tipos celulares y tejidos , lo que conduce al fenotipo característico.

Shirley et al. 2013. Sturge-Weber syndrome and port-wine stains caused by somatic mutation in GNAQ.

9q21 Codifica para la proteína

GNAQ Proteínas de unión a nucleótidos de guanina (proteínas G).

Participa como moduladores o transductores en los diferentes sistemas de señalización transmembrana.

Regula la selección y la supervivencia de las células B

http://ghr.nlm.nih.gov/gene/GNAQ

Clínica: Se caracteriza por una mancha color vino

de oporto en la cara, epilepsia, retraso mental, otras manifestaciones neurológicas deficitarias (hemiparesias, hemianopsia) y glaucoma.

Las formas incompletas del síndrome:

- Angioma facial y leptomeníngeo, pero sin angioma coroideo.

- Angioma leptomeníngeo y coroideo sin nevus facial.

- Nevus facial y angioma coroideo sin evidencias clí-nicas ni radiográficas de angiomatosis cerebral.

- Angiomatosis cerebral y pial aislada.

Angioma cutáneo mucinoso. Nevus vascular plano y homogéneo. Color rojo-vino. Afecta la cara. Se asienta sobre el párpado. Región frontal ipsilateral al angioma pial.

Con frecuencia el angioma afecta a la hemicara completa.

Puede extenderse al cuello, tronco y extremid-ades de for-ma uni o bilateral.

Con frecuencia afecta la hemicara completa y puede extenderse al cuello, tronco y extremid-ades de forma uni o bilate-ral.

Los miembros inferiores se afectan más que los superiores.

Puede involucrar:

- Mucosa de los labios.

- Paladar.

- Lengua.

- Mejilla.

- Faringe y laringe: en estos casos puede ocasionar sangrados.

Las partes blandas de la cara pueden estar hipertróficas, con

menos frecuencia; partes duras, subyacentes (huesos, di-entes)

Generalmente unilateral. Puede ser bilateral.

Extensión extrafacial más frecuente cuando el angioma es bilateral (53%) que cuando es unilateral (10%).

El nevus facial está presente desde el nacimiento y no cambia de aspecto con la edad.

Afección ocular. El angioma ocular aparece en el 30 % de los

casos y afecta la coroides y la esclerótica ocu-lar, y es ipsilateral al angioma cutáneo.

FO. - Suele mostrar una elevación anaranjada localiz-

ada en el polo sur del ojo.

- Fondo de ojo en “salsa catsup”.

El angioma coroide produce glaucoma entre el 25 y el 60% de los casos.

Ipsilateral al angioma facial cuando éste afecta el territorio de ramas oftálmicas y maxilar del trigémino.

El glaucoma puede aparecer en los primeros años de vida o ser congénito.

-Elevación nodular. - Hemangioma difuso.

3 meses postratamientoCon Braquiterapia

Manifestaciones neurológicas. Su existencia se relaciona con la presencia de

un angioma leptomeníngeo que afecta la pia-madre. (Angioma pial).

Puede ser aislado, sin angioma de la coroides ni facial, en el 13% de los enfermos.

Crisis epilépticas

- 75-90% de los casos.

- 45% inician antes del año de vida.

- Pico de aparición entre los 3 y 6 meses.

- Inicialmente predominan crisis parciales motoras o

- Tonicoclónicas generalizadas.

- 7% inicia después de los 5 años.

- Frecuentes, prolongadas y de difícil control farmacológico.

- Inicio antes de los 2 años es pronóstico de refractariedad al tratamiento y RM.

- 45% logran control total de las crisis.

Retraso Mental: - Afecta del 50 al 70% de los pacientes con SSW.

- Intensidad relaciona directamente con el comi-enzo precoz y refractariedad de crisis epilépticas.

- Más intensa en pacientes con lesiones corticales bilaterales, en los cuales el 8% son intelectual-mente normales.

- 2.5% presenta retraso mental severo. (<29)

Déficit neurológico focal: - Defecto motor hemiparético. (30-40%)

Simula parálisis de Todd. Persiste durante mayor tiempo, puede hacerse permanente.

31% de los pacientes presentan hemiatrofia de los miembros contralaterales al angioma pial.

- Hemianopsia homónima.

- Cuadrantanopsia homónima.

- Ceguera.

Calcificaciones subcorticales en lóbulo parietal izquierdo.

Reforzamiento leptomeníngeo en lóbulo temporo occipital

Marca radiográfica: - Calcificaciones corticales giriformes adyacentes al

angioma leptomeníngeo.

- Puede observarse en TAC. Generalmente se en-cuentran en región occipital.

- Angioma pial: Puede ser enmascarado por las cal-cificaciones. Visible en TAC.

- IRM: suele mostrar atrofia y calcificaciones.

- IRM con gadolinio: Estudio más fidedigno para val-orar la extensión del angioma pial.

Plexos coroid-eos.

Estudios imagenológicos eval-úan: 1.Extensión de la malformación angiomatosa

leptomeníngea. 2. Grado de atrofia del parénquima. 3. Posibles cambios isquémicos que afectan sus-

tancia gris y blanca. 4. Presencia y extensión de calcificaciones cor-

ticales. 5. Prominencia de plexos coroides. 6. Anomalías venosas del parénquima.

Neuropatología y patogenia Las leptomenínges se observan finas y

descoloreadas por el incremento de la vascular-idad.

Microscópicamente los vasos del angioma son venas de la pared fina, que varian según su tamaño y se ocluyen por hialinización y prolif-eración endotelial.

Tratamiento: En la mayor parte de los casos el control de las

crisis epilépticas constituye el único elemento que se debe tratar.

En escasos pacientes de corta edad, con afec-ción unilateral exclusivamente, con epilepsia re-fractaria y sin retraso mental.

Se ha propuesto el tratamiento con dosis bajas de aspirina para la prevención de la trombosis venosa y así del deterioro neurológico.

Diagnóstico diferencial: PHACES:

- Malformaciones en fosa posterior (Hipoplasia cerebelosa, Malformación de Dandy Walker).

- Hemangiomas.

- Anomalías arteriales.

- Defectos cardiacos y coartación aórtica.

- Anomalías oculares (microoftalmia, atrofia de n. óptico)

- Anomalías esternales (hendudira esternal).

Parkes Weber: - Se caracteriza por eritema cutáneo con múltiples

fístulas arteriovenosas subyacentes, en asociación con el tejido blando y la hipertrofia del esqueleto de la extremidad afectada (Mulliken y Young, 1988).

Bibliografía: Fernandez Concepción, Gomez García et al.,

Síndrome de Sturge Weber. Revisión. Rev CubanaPediatr 1999;71(3):153-9.

Convusions and homonymous hemianopsia as initial manifestations of Sturge-Weber syndrome in a 64-year-old male. García-Estévez DA. Neuro-logia. 2013 Mar 2. doi:pii: S0213-4853(13)00010-8. 10.1016/j.nrl.2013.01.004. [Epub ahead of print] English, Spanish.

http://www.omim.org/

Facomatosis

Health & Medicine

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