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EsquizofreniaSheyla M. Rivera CaveroMR2 Psiquiatra HSJJunio 2015

Etimologa Un poco de historiaTrastorno mental ms relacionado con la historia de la psiquiatra.B. Morel concibi el trminodmence precoceen 1860.En 1893 E. Krapelin describi dos diagnsticos de las psicosis endgenas.Eugene Bleuler en 1911 propuso el trmino de esquizofrenia.

Tellez-Vargas J. Lopez-Mato A. Aspectos neurocognoscitivos de la esquizofrenia. Primera edicin. Bogot: Nuevo milenio editores; 2001Un poco de historiaEn la primera mitad del siglo XX las investigaciones fueron encaminadas a identificar el sustrato biolgico: Von Jauregg, Egaz Moniz, Ladisla Von Meduna, Ugo Cerletti.1952 descubrimiento de los efectos antipsicticos de la clorpromazina.En 1980 Thimoty Crow propone un modelo bidimensional para la esquizofrenia.

Tellez-Vargas J. Lopez-Mato A. Aspectos neurocognoscitivos de la esquizofrenia. Primera edicin. Bogota: Nuevo milenio editores; 2001Perales A. Zambrano M. Mendoza A. Vsquez-Caicedo G. Compendio de psiquiatra Humberto Rotondo. Primera edicin. Per: Centro de produccin e imprenta de la UNMSM;2008Definicin Complejo desorden definido por sntomas positivos, negativos y deterioro del funcionamiento personal, social y ocupacional.

Gur R. Arnold S. Neurobiology of schizofrenia. En: Shatzberg A. Nemeroff C. Textbook of psychopharmacology. Fourth Edition. United States of America: American Psychiatric Publishing, Inc; 2009. pp 945-963EPIDEMIOLOGIA En la actualidad la epidemiologa de la esquizofrenia describe la incidencia y curso de un sndrome poco comn (Prevalencia de vida del 1%), aunque extraordinariamente heterogneo, que en ms del 50 % de los pacientes, da lugar a una enfermedad con progresiva reduccin de la plasticidad cerebral, que resulta en deterioro permanente, en un nivel de moderado a severo. Predictores de reduccin de la plasticidad Sntomas negativosDeterioro cognitivoSexo masculinoSEGUIMIENTO A 5 AOS

Un solo episodio13%Recadas y remisiones con sntomas residuales10%Episodios severos, con mnimo deterioro30%Recadas con incremento del deterioro y sntomas negativos47%

Deterioro funcional y discapacidadHegarty JD, et al. Am J Psychiatric. 1994;151(10):1409-1416Se ha estimado en general que el riesgo de ser esquizofrnico es del 1%; y esta tasa no ha variado mayormente en el tiempo y se ha mantenido homogneo en las diferentes zonas geogrficas.Es mayor en varones y tiene un curso menos favorable.Hay consistencia entre clase social baja y mayor riesgo de ser esquizofrnico (Hiptesis del descenso social).Tambin es mayor en solteros y personas que viven solas.

ESTADISTICAS VITALES EN ESQUIZOFRENIALa edad de inicio se da mayormente en la adolescencia y la adultes temprana, pero puede ser antes o despus.Su inicio es habitualmente insidioso (2/3 de los casos),pero tambin puede ser agudo con sntomas floridos.Tasas de mortalidad por todas las causas ms alta que la poblacin general.El riesgo de suicidio en esquizofrnicos es 10 veces mayor que en la poblacin general (alrededor del 10 %).20 % menos de expectativa de vida que la poblacin general.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Mortalidad esperada ms alta que en la poblacin general: Aproximadamente 1.6 a 3 veces mayor.Expectativa de vida 20 % menor que la poblacin general:Edad promedio de muerte: 61 vs, 76 aos CAUSAS NATURALES DE MUERTE

Tasas de mortalidad ms altas que en la poblacin general de : Diabetes2.7 x Enfermedad cardiovascular2.3 x Enfermadades respiratorias3.2 x Enfermedades infecciosas 3.4 X

Osby U. Et al, Schizophr. Res. 2000; 45:21-28. 11Un ligero exceso (5%) del nmero de nacimientos en el primer semestre del ao en sujetos que luego desarrollan esquizofrenia. Este dato se ha relacionado con las infecciones vircas de la madre que se producen en los meses previos al nacimiento y que podran afectar el desarrollo fetal.Un incremento de las complicaciones obsttricas en sujetos que posteriormente desarrollan esquizofrenia (17% frente al 8% en otros trastornos psiquitricos). Etiologa y patognesisAlteraciones en la organizacin cerebral a nivel del lbulo frontal, temporal y ganglios basales.Numerosos factores confieren riesgo para el desarrollo de esquizofrenia (EQZ).Alteraciones tendran lugar en las etapas tempranas del neurodesarrollo.

Navarro M. Barcia D. Van J. Hiptesis del neurodesarrollo y psicosis: implicaciones diagnsticas. INTERPS. 2001; 1 (1): 1-8Siever L. Davis K. The pathofisiology of shizophrenia disorders: perspectives from the spectrum. Am J Psichiatry 2004; 7 (6) 398-413

Factores de riesgo

Gejman P. Sanders A. La etiologa de la esquizorenia. MED Bue. Air. 2012; 72 (3): 227-234Gentica de la esquizofreniaProbablemente resulte del efecto de la interaccin de mltiples genes con factores ambientales.Estudios de asociacin de genoma completo (GWAS) sugieren un modelo polignico de la esquizofrenia.

Gejman P. Sanders A. La etiologa de la esquizorenia. MED Bue. Air. 2012; 72 (3): 227-234Gur R. Arnold S. Neurobiology of schizofrenia. En: Shatzberg A. Nemeroff C. Textbook of psychopharmacology. Fourth Edition. United States of America: American Psychiatric Publishing, Inc; 2009. pp 945-963

1p21.32q32.36p21.32-p22.18p23.28q21.310q24.32-q24.3318q21.2Gentica de la esquizofrenia

Saiz J. De la Vega D. Snchez P. The neurobiological bases of schiphrenia. Clin y sal.2010;21 (3):235-254 Gentica de la esquizofreniaEstudios de adopcin comparan diversos ambientes en sujetos con predisposicin.Individuos con (EQZ) tienen mayor probabilidad de haber nacido en invierno, padecido complicaciones neonatales e infecciones virales perinatales.El lugar de residencia urbano y el estrs psicosocial aumentan el riesgo de padecer (EQZ).Saiz J. De la Vega D. Sanchez P. The neurobiological bases of schizophrenia. Clinic y sal.2010;21 (3):235-254 Hiptesis dopaminrgicaSntomas de la EQZ se deberan a un exceso de dopamina o a una elevada sensibilidad al neurotransmisor.Tllez-Vargas J. Aspectos neurobiolgicos de la equizofrenia. En: Tellez-Vargas J. Lopez-Mato A. Aspectos neurocognoscitivos de la esquizofrenia. Primera edicin. Bogota: Nuevo milenio editores; 2001. 35-51 VAS DOPAMINRGICAS

VAS DOPAMINRGICAS

Vas dopaminrgicas Mesolmbica.- circuito de recompensa y regulacin de respuestas emocionales.Mesocortical.- regulacin de emociones y afectividad, regulacin de funciones cognitivas.Nigroestriada.- trastornos del movimiento.Tuberoinfundibular.- secrecin de prolactina.

Hiperfuncin dopaminrgica subcortical en proyecciones mesolmbicas e hipofuncin de proyecciones mesocorticales.Teora de la constriccin de limites de tolerancia a la dopamina:Interaccin con otros neurotransmisores y neuroreceptoresProyecciones glutamatrgicas de la corteza con funcin reguladora Saiz J. De la Vega D. Sanchez P. The neurobiological bases of schizorenia. Clin y sal.2010;21 (3):235-254 Teora de la constriccin de limites de tolerancia a la dopaminaCorteza prefrontalLiberacin de dopaminaVa activadoraVa inhibidoraNeuronas dopaminrgicas+ Glutamato + Glutamato + GABATnicaFsicaSensibilidad a la dopaminaHiptesis glutamatrgicaLa mediacin del glutamato en la esquizofrenia estara basada en la neurotoxicidad inducida por el glutamato y su interaccin con la dopamina.

Vas glutamatrgicasVa cortico-tronco-enceflica.-Desde neuronas piramidales del cortex prefrontal a centros del troncoencfalo:Ncleos del rafe: neurotransmisin serotoninrgicaLocus coeruleus: neurotransmisin noradrenrgicaSustancia nigra: neurotransmisin dopaminrgicarea tegmental ventral: neurotransmisin dopaminrgicaAlteracin de los receptores NMDA en las proyecciones cortico-enceflicas: sobre neuronas dopaminrgicas meso-corticales y sobre neuronas dopaminrgicas meso-lmbicas.MESOLMBICONeuronas dopaminrgicasMESOCORTICALLiberacin de dopaminaLiberacin de dopamina+ Glutamato + GABANeuronas dopaminrgicasVas glutamatrgicasVa cortico-estriada, cortico-accumbens y talamo-corticales: del haz cortico-estriado-tlamo-cortical (CSTC).Hipofuncin del receptor NMDA en el haz CSTC dara lugar a sntomas positivos.

CORTICOESTRIADA-CORTICO ACCUMBENS+ Glutamato + GABAESTRIADOCORTEZATLAMOVas glutamatrgicasVa cortico-talmica: aporta entradas sensoriales desde el tlamo hasta el crtex.Va cortico-cortical: comunicacin cortico-cortical catica disfuncional.Hiptesis del neurodesarrolloLa esquizofrenia sera resultado de una alteracin producida en el neurodesarrollo, cuyo origen sera gentico, ambiental o por una interaccin de ambos.Saiz J. De la Vega D. Sanchez P. The neurobiological bases of schizorenia. Clin y sal.2010;21 (3):235-254 NEURODESARROLLO HUMANOOPRIMER TRIMESTREETAPA POST NATALETAPA PRENTALADOLESCENCIATERCER TRIMESTRERESEGUNDOTRIMESTRENEURO-GENESISDIFERENCIACIN NEURALMIGRACIN NEURALAPOPTOSISPODA NEURALSINAPTOGNESISMIELINIZACINHiptesis del neurodesarrolloPropuesta en los aos 80s en base a estudios epidemiolgicos.Existen anomalas sutiles en la estructura cerebral en la esquizofrenia.Aberraciones que predisponen a la enfermedad ocurriran probablemente en al segunda mitad del embarazo.Aumento de neuronas y cambios en al organizacin y aspectos macroscpicos.

Siever L. Davis K. The pathofisiology of shizophrenia disorders: perspectives from the spectrum. Am J Psychiatry 2004; 7 (6) 398-413Hiptesis del neurodesarrolloProyecciones axonales aferentes del tlamo invaden la placa cortical.Se establecen patrones de asimetra.Conexiones neuronales tienen un efecto trfico y protector.Proyecciones intro e interhemisfricas alteradas red neurocongnoscitiva alterada .

Hiptesis del neurodesarrolloAlteracin de la memorial verbal, aprendizaje, atencin-alerta, proceso visomotor.Cambios en la simetra cerebral y anormalidades en al estructura del cuerpo calloso.Desconexin funcional y aumento de un comportamiento autnomo.ETAPA PRENATALADOLESCENCIAINFANCIALESION CEREBRAL TEMPRANASUCEPTIBILIDAD GENETICAABUSO DE DROGASCOMPORTAMIENTO PREMORBIDOESQUIZOFRENIAESTRESORES SOCIALESPARTOINTERACCIN ENTRE ALTERACIN DEL NEURODESARROLLO Y FACTORES AMBIENTALESCUADRO CLINICO3 problemas:No existe ningn sntoma o signo patognomnico del trastorno.Los sntomas de un paciente van cambiando a medida que pasa el tiempo.Debemos tener en cuenta el nivel educativo del paciente, capacidad intelectual y grupo cultural.37Kraepelin Demencia precoz

Sntomas poseen gran variabilidad.Incluyen alteracin pensamiento, psicomotilidad, lenguaje, afectividad, conciencia, etc.Otorga importancia al debilitamiento de la voluntad.Aade la forma depresiva simple y la forma delirante de tipo melanclica.Especial importancia a sntomas NEGATIVOS38Bleuler

Dividi los sntomas de la esquizofrenia en fundamentales y accesorios.Fundamentales: deben estar presentes en todos los casos, durante todos los periodos, deben alcanzar cierto grado de intensidad.Accesorios: pueden no estar presentes o slo durante algunos periodos.

39CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BLEULER

SINTOMAS FUNDAMENTALES - Trastornos de la asociacin. - Trastorno de la afectividad (discordancia afectiva). - Ambivalencia. - Autismo.

SINTOMAS ACCESORIOS - Ideas delirantes. - Alucinaciones. - Alteraciones del lenguaje y de la escritura. - Sntomas catatnicos. - Sndromes agudos (son formas especiales de presentacin, como estados maniacos y melanclicos, estados crepusculares y confesionales, dipsomana, etc.)40Consideraron que la esquizofrenia se originaba por una perturbacin orgnica del cerebro.Kraepelin corteza prefrontal, motora y temporal.Bleuler intento diferenciar entre los sntomas que eran manifestacin directa del proceso orgnico subyacente y los que representaban reacciones psicgenas que se dan sobre la base de una base de una disposicin mrbida.El criterio de Bleuler predomin durante mucho tiempo.41Scheneider

Algunas de las alteraciones de la vivencia del yo son especificas de la esquizofrenia.Sntomas de primer orden: alteraciones de la percepcin, del pensamiento y de la vivencia del yo.Su principal ventaja consisti en mejorar la precisin y confiabilidad del diagnostico clnico.

42CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SCHNEIDERSINTOMAS DE PRIMER ORDEN - Sonorizacin del pensamiento. - Or voces que dialogan entre si. - Or voces que acompaan con comentarios los propios actos. - Robo del pensamiento y otras influencias del pensamiento. - Divulgacin del pensamiento. - Percepcin delirante. - Influencia corporal, del sentir, de las tendencias y de la voluntad.

SINTOMAS DE SEGUNDO ORDEN - Otras alucinaciones. - Ocurrencia delirante. - Perplejidad. - Distimias. - Empobrecimiento afectivo.

43El ncleo fundamental de la enfermedad no lo constituan los sntomas de primer orden por si mismos, sino las vivencias cognoscitivas y afectivas que ellos reflejaban.

La distincin entre sntomas positivos y negativos fue la comprobacin de la existencia de una respuesta variable de los sntomas esquizofrnicos con el empleo de los neurolpticos.44Crow

Fue el primero en sugerir que esa distincin podra ser empleada para crear una tipologa que facilitara el estudio de la etiologa y patogenia.Propuso dos sndromes: tipo I y II.El tipo I se caracterizaba por sntomas positivos (delirio, alucinaciones y trastorno del pensamiento).El tipo II se caracterizaba por la presencia de sntomas negativos (aplanamiento afectivo y pobreza del discurso).45Andreasen:

Considera que los dos subtipos forman parte de un continuo, con una mezcla de sntomas positivos y negativos, en una proporcin variable.Determina la existencia de tres subgrupos: positiva, negativa y mixta.Amplio el concepto de sntomas negativos para incluir la alogia , la abulia, la anhedonia, y los trastornos atencionales.46CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANDREASENSINTOMAS POSITIVOS - Alucinaciones. - Ideas delirantes. - Comportamiento extravagante. - Trastornos formales del pensamiento.

SINTOMAS NEGATIVOS - Aplanamiento afectivo. - Alogia. - Abulia apata. - Anhedonia. - Dficit de atencin. 47Carpenter:

Ha propuesto diferenciar entre sntomas deficitarios, propios de la enfermedad, y sntomas negativos secundarios a otra condicin.Los sntomas deficitarios estn presentes durante y entre los episodios de exacerbacin de sntomas positivos, no dependen de los tratamientos farmacolgicos y pueden expresarse antes del episodio psictico inicial como un pobre ajuste social premrbido.48Strauss y cols.

Plantearon la hiptesis de que tres procesos independientes podran dar cuenta de tres tipos de signos y sntomas en la esquizofrenia.Sntomas positivos: alucinaciones, delirios, trastornos del curso formal del pensamiento y conducta bizarra.Sntomas negativos: aplanamiento afectivo, alogia y apata.Trastorno de las relaciones interpersonales y sociales.

Los tres tipos de sntomas tendran un valor pronstico distinto: el trastorno en las relaciones interpersonales tendra una mayor importancia.

49Liddle:Pobreza ideomotriz (pobreza del discurso, aplanamiento afectivo y movimientos).Distorsin de la realidad (delirios y alucinaciones variados).Desorganizacin (trastornos formales del pensamiento, afecto inapropiado y pobreza del contenido del pensamiento).

Kay y cols.Cuatro complejos: sndrome positivo, sndrome negativo, sndrome depresivo y sndrome de excitacin.50SINTOMAS MEDULARES DE LA ESQUIZOFRENIASINTOMAS POSITIVOS - Ideas delirantes. - Alucinaciones. - Lenguaje desorganizado. - Catatonia.

SINTOMAS NEGATIVOS - Aplanamiento afectivo. - Alogia. - Abolicin. - Anhedonia.

SINTOMAS COGNOSCITIVOS - Atencin. - Memoria. - Funciones ejecutivas (p.e. abstraccin).

SINTOMAS DEL ESTADO DE ANIMO O AFECTIVOS - Disforia. - Suicidio. - Desesperanza.51SIGNOS Y SNTOMAS PREMRBIDOSHistoria premrbida tpica de estos pacientes: personalidades esquizoides o esquizotpicas.Los sntomas prodrmicos se reconocen retrospectivamente, habindose podido iniciar como quejas somticas inespecficas.Durante este estadio la persona puede desarrollar nuevos intereses en cuestiones abstractas, filosficas, parapsicolgicas o religiosas.Otros sntomas son: conducta peculiar, afectos anormales, el discurso extrao, las ideas raras y experiencias perceptuales fuera de lo comn.

52CUADRO CLINICOEXPLORACION PSICOPATOLOGICA53DESCRIPCION GENERALEl aspecto puede variar (desde una persona totalmente desaliada hasta una persona obsesivamente arreglada).Su comportamiento puede convertirse en violento o agitado (en respuesta a las alucinaciones), lo contrario en estupor catatnico.Suelen descuidar su higiene personal, evitarse baarse y vestirse con ropas demasiado calientes.54SENTIMIENTO PRECOZ:

Reconocimiento intuitivo de su incapacidad para establecer con el paciente una compenetracin emocional.

Minkowski: Todo psiquiatra sabe que instintivamente se conduce de modo enteramente distinto cuando tiene frente a s un caso de psicosis manaco-depresiva que cuando tiene que ver con un esquizofrnico.

Rmke: En el encuentro con el esquizofrnico surge en el investigador una curiosa incertidumbre y un sentimiento de extraeza conectados a la ruptura de la relacin mutua normal cuando dos personas se encuentran.

55AFECTIVIDAD, SENTIMIENTOS Y AFECTODos sntomas habituales:Escasa reaccin ante las emociones anhedonia.Excesiva actividad emocional o inadecuadas.

Aplanamiento afectivo puede ser 1ria o 2ria.

Otros tonos afectivos: perplejidad, sensacin de aislamiento, ambivalencia abrumadora y depresin.56ALTERACIONES PERCEPTIVASALUCINACIONES:Pueden afectar a cualquiera de los 5 sentidos.Las mas caractersticas son las auditivas (voces amenazadoras, acusatorias o insultantes; dos o mas voces pueden conversar entre ellas).Frecuentes las alucinaciones visuales.Las olfativas, tctiles y gustativas son inusuales.Alucinaciones censtesicas: sensaciones infundadas de alteraciones en los rganos corporales.57IDEAS DELIRANTES:

Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida.

Jaspers analiza:a) El concepto del delirio: El delirio se comunica en juicios. Ideas delirantes / ideas deliroides.b) Las Vivencias delirantes primariasc) La incorregibilidad: Aferrar esas ideas como verdades.d) La elaboracin delirante: Es enteramente comprensible en su coherencia, y tan slo se nos vuelve incomprensible en las ltimas fuentes de las vivencias primarias.e) Autnticas ideas delirantes e ideas deliroides

58PENSAMIENTO

CONTENIDO:Reflejan sus ideas, creencias e interpretaciones de los estmulos.Ideas delirantes: carcter persecutorio, de grandeza, religiosas o somticas.Prdida de las fronteras del yo.

59FORMA:

Asociaciones laxas.Descarrilamiento.Incoherencia.Tangencialidad.Circunstancialidad.Neologismos.Ecolalia.Verbigeracin.Mutismo.60PROCESO:

Fuga de ideas.Bloqueo de pensamiento.Dficit de atencin.Pobreza del contenido del pensamiento.Escasa capacidad de abstraccin.Perseveracin.Circunstancialidad.Control de los pensamientos.Difusin del pensamiento.61PENSAMIENTO ESQUIZOFRENICODesarreglos de la ideacin que en realidad nunca se encuentran reunidos en el mismo enfermo. Disgregacin: pensamiento sin nexo ni concierto.Ambivalencia: coexistencia de juicios contradictorios sobre el mismo sujeto.Adjudicacin significancias adventicias: las palabras adquieren en la mente una denotacin distinta de la usual.

62D. Pensamiento precategorial: El mundo subjetivo predomina sobre el objetivo.Simbolismo primario.Poder mgico del pensamiento y de la palabra.Reificacin o concretismo de lo mental.La participacin en el alma ajena y en el ser de las cosas.E. Enajenacin del pensamiento: Creencia que el pensamiento puede ser percibido, influido y manejado directa o indirectamente x personas o entidades.Pensamientos hechos o introducidos.Sustraccin del pensamiento.Publicacin del pensamiento.

63F. El curso del pensar es alterado en la esquizofrenia (bloqueo u obstruccin del pensamiento, incontinencia o pensamiento en tropel).H. Otras anormalidades del pensamiento: AmaneramientoExtravaganciaPararrespuestas: no solo en esquizofrnicos. Expresiones s/relacin lgica c/las preguntas que se le hace, existe cierta correspondencia gral o accidental entre el contenido o el acto de ambas.

64El desorden dela esquizofrenia se resume en tres disyunciones: Del mundo interior y del mundo exterior (autismo).Del yo respecto al contenido de la conciencia.Dentro del mismo contenido de la conciencia, la del predicado frente al sujeto de conocimiento que le corresponde.Las disyunciones responden a una falla de su intencionalidad x lo cual los actos no cumplen la finalidad propia de la vida psiquica normal atelesis.

65IMPULSIVIDADConducta agitada y pobre control de impulsos en fase activa.

VIOLENCIAFrecuente (exp. homicidio) en pacientes sin tratamiento.Factores de riesgo: ideas delirantes tipo persecutorio, episodios previos, dficit neurolgico.66SUICIDIOnica causa principal de muerte prematura .20 veces superior que la poblacin general.Factor mas importante: depresin profunda ( 80%).

HOMICIDIONo mas que en la poblacin general.Factores predisponentes: antecedentes violencia, alucinaciones o ideas delirantes.67ORIENTACIONSuelen reconocer a las personas y orientarse en tiempo y espacio.Carencia trastorno medico o neurolgico.

MEMORIASuele permanecer intacta.No se consiga la atencin suficiente.68DETERIORO COGNITIVODficit cognitivo leve en las reas: atencin, funcin ejecutiva, memoria de trabajo, memoria episdica.CI normalEs posible que manifieste un dficit cognitivo en comparacin si no tuviera el trastorno. Relacionado con el desenlace funcional.69JUICIO Y PERCEPCIONEscasa conciencia de la gravedad y naturaleza de su enfermedad.

FIABILIDADNo es menos fiable que otro enfermo mental.

70COMORBILIDAD SOMATICA

Datos neurolgicos: disdiadococinesia, astereognosis, reflejos primitivos, destreza, tics, estereotipias, etc.Exploracin ocular: movimiento sacdico, frecuencia parpadeo.Trastornos del habla.Obesidad, DM, patologa cardiovascular, VIH, EPOC, AR.

71Diagnstico CIE 10CRITERIOS DIAGNSTICOS: CIE 10Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo.Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones concretas y percepcin delirante.

73Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como la identidad religiosa o poltica, la capacidad y los poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser capaz de controlar el clima, estar en comunicacin con seres de otros mundos).

74Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se acompaan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes o cuando se presentan a diario, durante semanas, meses o permanentemente.

75Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagador, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.Manifestaciones catatnicas tales como excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor.

76Sntomas negativos tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (stos habitualmente conducen a retraimiento social y disminucin de la competencia social). Debe quedar claro que estos sntomas no se deban a depresin o a medicacin neurolptica.

77Un cambio consistente y significativo de la calidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiesta como prdida de inters, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

78Pautas para el diagnstico:Presencia como mnimo de un sntoma muy evidente, o dos o ms si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos de uno a cuatro; o sntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un perodo de un mes o ms. Los cuadros que renan otras pautas pero de una duracin menor a un mes (hayan sido tratados o no) debern ser diagnosticados en primera instancia como trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico y reclasificados como esquizofrenia si el trastorno persiste por un perodo de tiempo ms largo.

79Formas de evolucin:ContinuaEpisdica con defecto progresivoEpisdica con defecto estableEpisdica con remisiones completasRemisin incompletaOtra forma de evolucinForma de evolucin indeterminada, perodo de observacin demasiado breve.

80Subtipos de evolucin:Esquizofrenia paranoideEsquizofrenia hebefrnicaEsquizofrenia catatnicaEsquizofrenia indiferenciadaDepresin postesquizofrnicaEsquizofrenia residualEsquizofrenia simpleOtra esquizofreniaEsquizofrenia sin especificacin.

81TIPO PARANOIDESubtipo ms frecuente.Mayor riesgo de suicidio.Las delusiones de desconfianza son prominentes y se asocian con un mayor riesgo de depresin.

Un tipo de Esquizofrenia en el cual se encuentra los siguientes criterios:Preocupacin con una o ms delusiones o alucinaciones auditivas frecuentes.No existe lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad aplanada ni apropiada.

82TIPO HEBEFRENICOPeor pronstico, mayor nmero de hospitalizaciones, peor funcin social y menor tiempo asintomtico.

Un tipo de esquizofrenia en el cual se hallan los siguientes criterios:A) Todos los siguientes criterios:Discurso desorganizadoComportamiento desorganizadoAfecto aplanado o inapropiadaB) No se hallan criterios para el tipo catatnico83TIPO CATATONICAMenor prevalencia en el siglo XX.Antes de diagnosticar excluir otras causas.

El cuadro clnico cursa con por lo menos dos de los siguientes:A) Inmovilidad motora como se evidencia por catalepsia o estupor.B) Actividad motora excesiva (aparentemente sin propsito y sin influencia de estmulos externos).C) Negativismo extremo ( una resistencia aparentemente sin motivo a todas las instrucciones o el mantenimiento de una postura rgida con resistencia ante los intentos de ser movido) o mutismo.D) Peculiaridades de movimiento voluntario como se evidencia en la postura movimientos estereotipados, manierismo prominentes.E) Ecolalia o Ecopraxia.

84TIPO RESIDUALUn tipo de Esquizofrenia en el cual se encuentra los siguientes criterios:Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatnico o muy desorganizado.Manifestaciones continuas de alteracin, como lo indica la presencia de sntomas negativos o de dos o mas sntomas de los enumerados en el criterio A para la esquizofrenia, presentes atenuadamente.

85TIPO SIMPLEMuy raro.Presenta consecuencias funcionales importantes.Esta presente en el CIE-10 ms no en el DSM-IV.86TIPO INDIFERENCIADOUn tipo de Esquizofrenia en el cual estn presentes los sntomas del criterio A , si embargo, no cumplen para el tipo paranoide, desorganizado o catatnico.87DiagnsticoDSM 5

DIAGNSTICO DIFERENCIALCuadros psquicos:Debera diferenciarse entre trastorno esquizoafectivo; trastorno afectivo con rasgos psicticos; trastorno esquizofreniforme; trastorno psictico breve; trastorno delirante; trastorno profundo del desarrollo; trastorno de la personalidad esquizotpico, esquizoide o paranoide; trastornos borderline; psicosis histrica disociativa, y psicosis puerperales.

91Condiciones No Psiquitricas relacionadas con Psicosis

INDICADORES PRONOSTICOInicio ms temprano No hay factores precipitantesInicio Insidioso Escasa adaptacin social, sexual y laboral premrbidaAislamiento; conducta autista Soltero, divorciado o viudo Historia familiar de EsquizofreniaPocos sistemas de apoyoSntomas negativos Signos y sntomas neurolgicosHistoria de dificultades perinatalesNinguna remisin en tres aosMltiples recadas Historia de violencia

Inicio ms tardoFactores precipitantes objetivablesInicio AgudoBuena adaptacin social, sexual y laboral a nivel premrbidoSntomas afectivosCasadoHistoria familiar de Trastorno del AnimoBuenos sistemas de apoyoSntomas Positivos

Mal PronsticoBuen PronsticoTRATAMIENTODebe ser integral, continua, preferentemente en forma ambulatoria y reforzando los sistemas de soporte. La hospitalizacin solo en la fase activa de la enfermedad, para evitar la institucionalizacin.

A.- PSICOFARMACOS

B.- PSICOEDUCACION

C.- REHABILITACION PSICOSOCIAL

D.- TERAPIA FAMILIARTRATAMIENTO FARMACOLOGICO1.- EFICACIAEficacia contra los sntomas positivos, negativos, y del estado de animoRestauracin o proteccin contra un mayor decaimiento cognoscitivoMantenimiento efectivo y disminucin de las tasas de hospitalizacinEficacia en pacientes con respuesta parcial o que no responden

2.- PERFIL DE SEGURIDAD Y TOLERANCIAMEJORA EN LA CALIDAD DE VIDA Y ESPERANZA DE REINTEGRACINANTIPSICOTICOS TRADICIONALES (NEUROLEPTICOS)CLORPROMAZINATRIFLUOPERAZINATIORIDAZINAPIMOZIDAFLUFENAZINAHALOPERIDOLSULPIRIDEPERFIL FARMACODINAMICO DE LOS ANTIPSICOTICOS TRADICIONALESBloquean receptores D de la va mesocortical.Efecto antipsicotico.Bloquean receptores D en la va infundibulo tubularHiperprolactinemiaBloquean receptores D en la va mesolmbica.Incremento de sintomas negativos.Bloquean receptores D en la va nigroestriada.Acaticia.Hiperquinesia.Agonistas receptores M1.Estreimiento, Boca seca, Visin borros, Somnolencia.Agonistas receptores H1.Aumento de peso.Somnolencia.Agonistas receptores Alfa 1.Mareos.Hipotensin postural.Somnolencia.Alteran relacin acetilcolina dopamina.Sntomas extrapiramidales.Discinesia tarda.ANTIPSICOTICOS ATIPICOS.

CLOZAPINA. OLANZAPINA. RISPERIDONA. QUETIAPINA. ZIPRASIDONA. ARIPIPRAZOLE

VENTAJAS DE LOS ATIPICOS

Desde el punto de vista de eficacia son mejores y de mas amplio espectro que los tradicionales en el control de los sntomas esquizofrnicos.Son mas seguras y mejor toleradas que las tradicionales, pues no presentan o son menos frecuente e intensos los sntomas neurolpticos. Sin embargo, hay que estar atento a sntomas metablicos e endocrinos que pueden producir.Bibliografa Tellez-Vargas J. Lopez-Mato A. Aspectos neurocognoscitivos de la esquizofrenia. Primera edicin. Bogot: Nuevo milenio editores; 2001Perales A. Zambrano M. Mendoza A. Vsquez-Caicedo G. Compendio de psiquiatra Humberto Rotondo. Primera edicin. Per: Centro de produccin e imprenta de la UNMSM;2008 Shatzberg A. Nemeroff C. Textbook of psychopharmacology. Fourth Edition. United States of America: American Psychiatric Publishing, Inc; 2009. Navarro M. Barcia D. Van J. Hiptesis del neurodesarrollo y psicosis: implicaciones diagnsticas. INTERPS. 2001; 1 (1): 1-8Siever L. Davis K. The pathofisiology of shizophrenia disorders: perspectives from the spectrum. Am J Psichiatry 2004; 7 (6) 398-413Gejman P. Sanders A. La etiologa de la esquizorenia. MED Bue. Air. 2012; 72 (3): 227-234Saiz J. De la Vega D. Snchez P. The neurobiological bases of schizorenia. Clin y sal.2010;21 (3):235-254 Siever L. Davis K. The pathofisiology of shizophrenia disorders: perspectives from the spectrum. Am J Psychiatry 2004; 7 (6) 398-413

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