Manifestación de Responsabilidad al …………………………….

Estado Patrimonial de Cta.Cte. N°

Tipo: (CUIT / CUIL / CDI) N° Identificador:

Domicilio: Teléfono:

Cantidad de Personal ocupado: Actividad:

E-M@il:

VERIFICO ACTIVOVALOR ACTUAL

$ (1)

1. ACTIVO CORRIENTE (En caso de condominio indicar tenencia propia)

1.1 DISPONIBILIDADES (efectivo $/U$S; Cta. Cte.; Caja de ahorro)

1.2 INVERSIONES

Plazo Fijo

Títulos, Bonos y Acciones

1.3 CRÉDITOS Moneda Extranjera

Deudores por ventas

Documentos a cobrar

Anticipo a proveedores

1.4 CRÉDITOS FINANCIEROS

1.5 BIENES DE CAMBIO

TOTAL ACTIVO CORRIENTE

2. ACTIVO NO CORRIENTE (En caso de condominio indicar tenencia propia)

2.1 BIENES DE USO

2.1.1. INMUEBLES

Calle .....................................………....……N°.......…..... Piso......... Dpto......... C.P:......……......

Partido de..................……………….. Prov. ............................. Manzana…............Lote N°.…....

Superficie total ......…….……….…... m2 Cubierta ……….……………..m2 Bien de Flia. SI / NO

Ins. ………..../.………...../…….…... Destino......................………………....................…………..

Ins. de dominio en .................................................... Reg. Catastral ...……................................

Matrícula N° ........................ Condominio ........... % Observaciones …………………………...… .........................................................................................................……..…………………………

Calle .....................................………....……N°.......…..... Piso......... Dpto......... C.P:......……......

Partido de..................……………….. Prov. ............................. Manzana…............Lote N°.…....

Superficie total ......…….……….…... m2 Cubierta ……….……………..m2 Bien de Flia. SI / NO

Ins. ………..../.………...../…….…... Destino......................………………....................…………..

Ins. de dominio en .................................................... Reg. Catastral ...……................................

Matrícula N° ........................ Condominio ........... % Observaciones ……………….……..……… .........................................................................................................……..…………………………

(1) Indicar E: si es estimado , R: si es revaluado según disposiciones legales

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El valor a consignar deberá corresponder al % de tenencia de la propiedad

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VERIFICOVALOR ACTUAL

$ (1)

Calle .....................................………....……N°.......…..... Piso......... Dpto......... C.P:......……......Partido de..................……………….. Prov. ............................. Manzana…............Lote N°.…....Superficie total ......…….……….…... m2 Cubierta ……….……………..m2 Bien de Flia. SI / NOIns. ………..../.………...../…….…... Destino......................………………....................…………..Ins. de dominio en .................................................... Reg. Catastral ...……................................Matrícula N° ........................ Condominio ........... % Observaciones …………………..….……… .........................................................................................................……..…………………………Calle .....................................………....……N°.......…..... Piso......... Dpto......... C.P:......……......Partido de..................……………….. Prov. ............................. Manzana…............Lote N°.…....Superficie total ......…….……….…... m2 Cubierta ……….……………..m2 Bien de Flia. SI / NOIns. ………..../.………...../…….…... Destino......................………………....................…………..Ins. de dominio en .................................................... Reg. Catastral ...……................................Matrícula N° ........................ Condominio ........... % Observaciones ………………….….….…… .........................................................................................................……..…………………………

OTROS DATOS: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTA: Si son campos, manifestar en “Otros Datos” si los explota o arrienda:

TOTAL DE ACTIVOS POR INMUEBLE

2.1.2. RODADOS Marca.......…………………………..….....……….. Modelo …….........………………...……………Año ......…………………………………..…………. Valor……..….............…………………………

Marca.......…………………………..….....……….. Modelo …….........………………...……………Año ......…………………………………..…………. Valor……..….............…………………………

OTROS DATOS:________________________________________________________________________________________________________________________________________

TOTAL DE ACTIVOS POR RODADOS

2.1.3. OTROS BIENES DE USO ___________________________________________________________________________________________________________________________

TOTAL BIENES DE USO ( 2.1.1 + 2.1.2 )

2.2. PARTICIPACION EN OTRAS SOCIEDADES

Sociedad Actividad % Fecha de Inversión

TOTAL DE ACTIVO POR PARTICIPAR EN OTRA SOCIEDAD

TOTAL DE ACTIVO NO CORRIENTE

TOTAL ACTIVO

(1) Indicar E: si es estimado , R: si es revaluado según disposiciones legalesEl valor a consignar deberá corresponder al % de tenencia de la propiedad

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PASIVOVALOR ACTUAL

$ (1)

3. PASIVO CORRIENTE

3.1. DEUDAS COMERCIALES

TOTAL DE DEUDAS COMERCIALES

3.2. DEUDAS BANCARIAS Y FINANCIERA

ENTIDAD PLAZO GARANTIA

TOTAL DE DEUDAS BANCARIAS Y FINANCIERAS

3.3. OTRAS DEUDAS

TOTAL DE OTRAS DEUDAS

TOTAL PASIVO CORRIENTE

4. PASIVO NO CORRIENTE

4.1. DEUDAS COMERCIALES PLAZO GARANTIA

TOTAL DE DEUDAS COMERCIALES

4.2. DEUDAS BANCARIAS PLAZO GARANTIA

TOTAL DE DEUDAS BANCARIAS

4.3. OTRAS DEUDAS

TOTAL DE OTRAS DEUDAS

TOTAL PASIVO NO CORRIENTE

TOTAL PASIVO

(1) Indicar E: si es estimado , R: si es revaluado según disposiciones legales

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El valor a consignar deberá corresponder al % de tenencia de la propiedad

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AVALES / GARANTIAS OTORGADOS A FAVOR DE TERCEROS

A FAVOR DE BENEFICIARIO $ U$S

TOTAL

PATRIMONIO NETO

CAPITAL $

Menos Ajuste de Capital $

Resultados $

TOTAL PATRIMONIO NETO $

RESUMEN

Ventas $

Menos Costo de venta $

RESULTADO BRUTO $

RESUMEN

Ingreso Efecto Financiero $

Menos Egreso Efecto Financiero $

RESULTADO FINANCIERO POR TENENCIA $

RESUMEN

SUBTOTAL DE INGRESOS $

Menos SUBTOTAL DE EGRESOS $

RESULTADO ORDINARIO $

RDO. OPERACIONES EXTRAORDINARIA $

RDO. ANTES DE IMPUESTOS $

IMPUESTOS A LAS GANANCIAS $

RESULTADO NETO $

REFERENCIAS COMERCIALES Y BANCARIAS

NOMBRE DIRECCIÓN C. Postal Teléfono

TARJETA DE CREDITO

Tarjeta Numero Banco $ U$s Fecha Otorgamiento Vencimiento

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ACLARACION AMPLIATORIA DEL CLIENTE

Declaro bajo juramento, con el alcance previsto en las normas legales vigentes que:

a) Mis bienes y las condiciones de domino son los aquí especificados y que no tienen ningún otro gravamen, ni tengo otra deuda, ni otra obligación como garante o avalista, ni poseo ningún otro bien con o sin gravamen.

b) Me obligo a comunicar al Banco dentro del tercer día, por carta certificada, cualquier enajenación, afectación o modificación que hubiere en los bienes indicados.

c) Me obligo poner a disposición del Banco, tan pronto este lo exija, los títulos de propiedad de créditos hipotecarios y libretas de servicios hipotecarios, para su revisión.

los datos consignados son correctos y representan una Situación Económica correspondiente del período .................. de 2......... a ................ de 2.........

Lugar y Fecha VERIFICÓ

Firmas

Aclaración

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