I N S C R I P C I O N R E I N S C R I P C I O N (marcar con X lo que corresponda)

...........................................Firma responsable dela Junta Inscriptora

...........................................Firma del inscripto

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA ELECTORES EXTRANJEROS

Apellido: ..................................................................................................................................

Nombres: .................................................................................................................................

Apellido y Nombre del padre: ..................................................................................................

Apellido y Nombre de la madre: ...............................................................................................

Lugar, País y fecha de nacimiento: ...........................................................................................

Estado civil: ....................................Profesión: ........................................................................

Sabe leer?: ....................... Sabe escribir?: .......................

Tiene hijos argentinos?............... cuantos?.....................

Tiempo de residencia en el país: .........................................

Tiempo de residencia en el Municipio: ..............................

Contribuyente en el Municipio por la suma de $ : .............

Domicilio: calle...............................................................................N°.....................................

Apellido y Nombre del esposo/ a: .............................................................................................

Nacionalidad del esposo/ a:......................................................................................................

*

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OR

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Municipalidad: .............................................

Departamento: .............................................

FO

TO

N° de Inscripción: ................. - Fecha de Inscripción ......./....../ ......

N° de Elector: ....................

Fecha recepción: ........................................Fecha empadronamiento: ........................

Fecha emisión L. Cívica: ..........................Fecha recepción L. Cívica: ...................

USO EXCLUSIVO DEL TRIBUNAL ELECTORAL

* DATOS OBLIGATORIOS PARA EL EMPADRONAMIENTO DEL SOLICITANTE

USO EXCLUSIVO DEL TRIBUNAL ELECTORAL

A COMPLETAR POR LA JUNTA INSCRIPTORA- (MUNICIPALIDAD)

Tribunal Electoral de la ProvinciaSanta Fe

Sello oficial MunicipalidadSello oficial Municipalidad

I N S C R I P C I O N R E I N S C R I P C I O N (marcar con X lo que corresponda)

...........................................Firma del inscripto

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA ELECTORES EXTRANJEROS

Apellido: .........................................................................................................................

Nombres: ........................................................................................................................

Apellido y Nombre del padre: ..........................................................................................

Apellido y Nombre de la madre: ......................................................................................

Lugar , País y fecha de nacimiento: ..................................................................................

Estado civil: ....................................Profesión: ................................................................

Sabe leer?: ....................... Sabe escribir?: .......................

Tiene hijos argentinos?............... cuantos?.....................

Tiempo de residencia en el país: .........................................

Tiempo de residencia en el Municipio: ..............................

Contribuyente en el Municipio por la suma de $ : .............

Domicilio: calle...............................................................................N°............................

Apellido y Nombre del esposo/ a: ....................................................................................

Nacionalidad del esposo/ a:..............................................................................................

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AD

Municipalidad: .............................................

Departamento: .............................................

N° de Inscripción: ................. - Fecha de Inscripción ......./....../ ........

N° de Elector: ....................

* DATOS OBLIGATORIOS PARA EL EMPADRONAMIENTO DEL SOLICITANTE

USO EXCLUSIVO DEL TRIBUNAL ELECTORAL

A COMPLETAR POR LA JUNTA INSCRIPTORA- (MUNICIPALIDAD)

Tribunal Electoral de la ProvinciaSanta Fe

Sello oficial MunicipalidadSello oficial Municipalidad

I N S C R I P C I O N

R E I N S C R I P C I O N

N° de Inscripción: ................. - Fecha de Inscripción ......./....../ ........

Apellido y nombre del solicitante: .............................................................................

TALON PARA SER ENTREGADO POR LA JUNTA INSCRIPTORA AL INTERESADO

CMUNICIPALIDAD: ........................................... DPTO: ..............................

...........................................Firma responsable dela Junta Inscriptora