Extracciones Multiples

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INTRODUCCINLa salud bucal tambin influye en la calidad de vida de las personas, su prdida ocasiona imposibilidad en la capacidad del funcionamiento masticatorio, fontico y en la esttica, sin embargo por su carcter no grave, no siempre es tomada en consideracin. Es importante destacar que la segunda causa de prdida dentaria es la enfermedad periodontal, la cual se asocia en ocasiones con la deficiente higiene bucal, y con la presencia de enfermedades crnicas, como la diabetes mellitus, a lo que se aade que en las edades avanzadas, la xerostoma y el uso de prtesis, contribuyen a dificultar la digestin y la masticacin. Adems del impacto que tiene la prdida de dientes en la calidad de vida de una persona, afectando aspectos tales como la apariencia, autoestima, interacciones sociales efectivas y el deleite que se deriva de la comida, tambin existe la preocupacin real que la nutricin sana es afectada perjudicialmente por la falta de dientes. La ingesta de nutrientes est asociada con el estado dental; muchos de los alimentos que las personas con mala denticin evitan protegen contra enfermedades como la ECV, la apopleja isqumica y el sndrome metablico. La enfermedad cardiovascular y el infarto isqumico. Los estudios han mostrado una asociacin inversa entre la ingesta de frutas y vegetales en particular, vegetales de hojas verdes y frutas ctricas el riesgo de CVD3,7 y de infarto isqumico. Los componentes de las frutas y vegetales que se cree protegen contra estas enfermedades incluyen vitaminas (incluyendo B6, B12, C, D, y E), el potasio, el folato, la fibra, y los flavonoides. Una evaluacin reciente de un estudio admite que la prdida de dientes est asociada con los cambios de dieta reportados, y que estos cambios en la dieta podran tener un efecto sobre la salud sistmica, a pesar de que la evidencia experimental para hacer una relacin causal no est presente. El sndrome metablico. Es una enfermedad que ha resultado de la disminucin en ejercicios y el incremento en la ingesta calrica que ha tenido lugar en la poblacin estadounidense en los ltimos 30 aos. Esta enfermedad puede consistir en las siguientes caractersticas: obesidad abdominal; nivel de triglicridos elevado; niveles de colesterol de lipoprotena de alta densidad reducidos; deterioro en los niveles de glucosa en ayunas. Cada una de estas caractersticas puede resultar en arteriosclerosis, incrementando el riesgo de infarto del miocardio y de apopleja. Conservar los dientes y las encas saludables es vital para las personas que padecen del MetS debido a su tendencia a desarrollar enfermedad vascular. Como se mencion anteriormente, las personas que pierden sus dientes, especialmente los dientes molares posteriores, pueden alterar sus elecciones de alimentos, al optar por una dieta asociada con el riesgo elevado de padecer de una CVD. Adicionalmente, se ha encontrado que las personas desdentadas tienen un ndice de masa corporal (BMI por sus siglas en ingls) significativamente ms alto comparado con personas dentadas similares, y estos niveles de BMI parecen ocurrir por un incremento en el consumo de alimentos hipercalricos, dulces y suaves que propician la obesidad. Las dentaduras completas y parciales removibles no parecen compensar la eficacia de masticacin de los dientes perdidos, ni mejoran significativamente la ingesta nutricional. Sin embargo, existe cierta evidencia limitada de la mejora en la ingesta nutricional de los pacientes a los que se les ha colocado implantes dentales. El aumento del riesgo de una CVD en pacientes con MetS hace que sea vital para los

dentistas el considerar tratamientos que intenten conservar la denticin natural, maximizando la eficacia de masticacin e incrementando la probabilidad de consumir alimentos que no fomentan la arteriosclerosis.

NERVIO MAXILAR SUPERIOR Es la segunda rama del trigmino, y tiene una funcin exclusivamente sensitiva. Una vez llega a la fosa pterigopalatina -que es la parte ms superior y posterior de la fosa pterigomaxilar- da la colateral ms importante para nosotros que es el nervio esfenopalatino. El nervio esfenopalatino ir a formar parte, con algunas de sus fibras, del ganglio esfenopalatino de Meckel. Muchos autores mencionan que en realidad son dos o tres pequeas ramas nerviosas que unen el nervio maxilar superior con el ganglio esfenopalatino y los definen tambin como nervio o nervios pterigopalatinos. El nervio maxilar superior sigue despus hacia delante, accediendo a la rbita a travs de la hendidura orbitaria inferior; ya en este territorio el nervio ocupa el canal infraorbitario del suelo de la rbita y pasa a denominarse nervio infraorbitario. Nervios palatinos Algunas colaterales del nervio esfenopalatino tienen poca importancia para nosotros -nervios o ramas orbitarias, nervios nasales posteriores superior y medio, nervio farngeo de Bck-, mientras que otras s tienen inters: nervio palatino anterior, nervio palatino medio y nervio palatino posterior, as como su terminal el nervio nasopalatino. Estos ltimos van a encargarse de la inervacin sensitiva de todas las estructuras que conforman el paladar aunque hay que tener en cuenta que no proporcionarn inervacin para la pulpa de ningn diente del maxilar superior. Nervios alveolares superiores Se trata de tres -posterior, medio (que es inconstante) y anteriorcolaterales del nervio maxilar superior o de su terminal el nervio infraorbitario; tambin se describen como nervios dentarios superiores. Forman un plexo que asegurar la inervacin de la pulpa de todos los dientes del maxilar superior, de la mucosa del seno maxilar, y de las estructuras que conforman el vestbulo del maxilar superior. Nervio infraorbitario Es la rama terminal del nervio maxilar superior; en su trayecto por el suelo de la rbita, donde la separacin con el seno maxilar puede ser papircea, da las colaterales antes mencionadas, y acaba exteriorizndose a travs del

agujero infraorbitario y distribuyndose por las partes blandas de la regin anterior de la cara a las que inerva.

Terminales y colaterales del nervio maxilar superior: 1. Nervio alveolar superior posterior. 2. Nervio infraorbitario. 3. Nervio palatino anterior. 4. Nervio nasopalatino.

ANESTESIAS PARA EL MAXILAR SUPERIOR El nervio maxilar superior es la segunda rama del trigmino. Es sensitivo, y tiene como colateral ms importante el nervio esfenopalatino; ste a su vez tiene como colaterales a los nervios palatinos posterior, medio y anterior, y su rama terminal es el nervio nasopalatino. El nervio maxilar superior tambin da otras colaterales de inters como son los nervios alveolares superiores posterior, medio -que es inconstante-, y anterior; ste ya nace del tramo final donde el nervio maxilar superior recibe el nombre de nervio infraorbitario. Nervio nasopalatino En realidad es doble ya que se anestesian simultneamente los nervios derecho e izquierdo que emergen juntos la gran mayora de veces por un nico agujero. Tcnica bsica El agujero palatino anterior -por donde sale el paquete vsculo-nervioso nasopalatino- est ubicado en la lnea media del paladar; coincide con la papila retroincisal o palatina, que est situada unos 5 mm por detrs de los cngulos de los incisivos centrales superiores. Hay dos formas de iniciar la puncin: una directamente sobre la papila retroincisal , que es realmente dolorosa, mientras que la otra es indirecta puesto que en primer lugar requiere la anestesia, desde el vestbulo, de la papila interincisal. Algunos preconizan la variante indirecta pero en tres tiempos ya que hacen, antes de todo, la anestesia de la mucosa del vestbulo mediante una infiltracin interincisal submucosa por encima de la papila interdental. Para efectuar esta anestesia de la papila interincisal se debe entrar frontalmente desde vestbulo, e inyectar slo 0,1-0,2 cc de la solucin anestsica. Se retira la aguja, y se espera un par de minutos hasta constatar que se ha formado una zona isqumica por palatino que interesa la papila retroincisal; a partir de este

momento ya podremos proseguir como en la tcnica directa. Lo que pretende la tcnica indirecta es -gracias a la anestesia de la papila interincisal- evitar el dolor vivsimo que supone la anestesia directa de la papila retroincisal. Cuando se quiera entrar directamente, ser imprescindible que el paciente -con la cabeza hiperextendida- abra al mximo la boca ya que la presencia de los incisivos no permite una puncin perpendicular a la mucosa; una vez anestesiada la papila retroincisal se profundizar en sentido paralelo al eje longitudinal de los incisivos superiores. Tanto Salagaray como Malamed aconsejan, a fin de minimizar el dolor de la puncin de la papila retroincisal, hacerla de entrada superficial y ligeramente decantada -no en pleno centro- inyectando unas gotas de la solucin anestsica; justo despus, sin retirar la aguja, ya se podr penetrar en el interior del conducto. Jorgensen aconseja quedarse a la entrada del foramen, pero advierte que si el procedimiento tiene que durar un tiempo considerable puede ser conveniente efectuar la inyeccin dentro del propio conducto, aunque recomienda no sobrepasar los 5 mm.; la cantidad de solucin inyectada es de entre 0,25 y 0,5 cc. Sea cual sea la variante tcnica, la aguja ser corta puesto que el agujero palatino anterior est entre 2 y 4 mm por debajo de la mucosa.

Estructuras anestesiadas La anestesia conseguida con la tcnica directa -o sea la debida al nervio nasopalatino en exclusiva- afecta el bloque incisivo canino sin llegar al primer premolar, aunque hay quien la limita slo a los incisivos y, contrariamente otros, como Malamed, se muestran algo ms generosos y llevan este lmite hasta la mitad mesial del primer premolar. Las estructuras afectadas son exclusivamente del lado palatino: mucosa, periostio y cortical interna; la inervacin pulpar queda inalterada. El paciente nos refiere el entumecimiento de la parte anterior del paladar, y opcionalmente de parte del labio superior si hemos hecho la tcnica indirecta en tres tiempos. Complicaciones propias

Cuando se efecta una penetracin exagerada -superando los 10 mm. se llega al interior de las fosas nasales con consecuencias poco trascendentes: paso de la solucin anestsica primero en la nariz, y despus va coanashacia la faringe que es cuando el paciente lo nota. Difcilmente, aunque Jorgensen lo mencione, esto puede provocar una infeccin. En esta tcnica el paso de la solucin anestsica a la faringe es bastante frecuente pero no debido a este mecanismo a retro; lo ms frecuente es que exista un reflujo sobre todo cuando se utiliza la puncin lateralizada de la papila retroincisal, ya que la densidad de la fibromucosa no admite demasiada cantidad de solucin anestsica. A pesar de que el nervio va acompaado por los vasos satlites, el porcentaje de aspiraciones hemticas, segn Malamed, es inferior al 1%. Otras complicaciones que pueden verse son la inflamacin residual de la papila interdental -tcnica indirecta- que se resuelve espontneamente en cuestin de das, y posibles efectos de necrosis de la fibromucosa en relacin con la puncin lateralizada de la papila retroincisal y especialmente con una concentracin exagerada de vasoconstrictores en la solucin anestsica. Indicaciones No tendr, por s sola, ninguna indicacin para los tratamientos odontolgicos conservadores ni para las exodoncias convencionales porque con ella no se consigue una anestesia pulpar. En cambio, sus indicaciones recaen bsicamente en los procedimientos quirrgicos que afecten la vertiente palatina como gran parte de la ciruga del canino incluido y las fenestraciones de incisivos retenidos. Tambin ser til en caso de exodoncias mltiples, y asimismo para determinada ciruga que utiliza la va vestibular pero que debido a su envergadura -quistes de la premaxila- tenga una proximidad patente con la cortical interna del maxilar superior. Nervio palatino anterior En muchos textos se emplea tambin la terminologa de anestesia del nervio palatino mayor. Tcnica bsica Recordemos que el nervio palatino anterior emerge, conjuntamente con los vasos acompaantes, por el agujero palatino posterior. Pese a que algunos llegan a situarlo gracias a palpar una "ligera depresin" - Lepere se ayuda con una sonda acabada en forma de bola-, generalmente nos guiamos por referencias anatmicas vecinas.

La situacin de este agujero palatino posterior suele describirse demasiado adelantada en la mayora de los tratados en opinin de Roda y Blanton: as

se puede leer que este orificio est situado a plomo, respecto a la raz palatina del segundo molar, en un punto equidistante de la lnea media y del borde gingival; para estos autores estara en un 57% de individuos a nivel del tercer molar y hasta ligeramente distal respecto a ste. Cuando faltan los molares, podemos imaginar el agujero palatino posterior a 1-1,5 cm por delante del borde posterior del paladar seo, y a 1,5 cm del rafe palatino. Como veremos despus, la precisin de la topografa de este foramen no tiene aqu demasiado sentido porque siempre se va a buscar el nervio en una situacin ms anterior. El acceso a esta zona se facilitar haciendo abrir al mximo la boca al paciente quien tendr la cabeza en hiper extensin. Aun as deberemos entrar la jeringa desde la comisura labial opuesta; el cuerpo de la jeringa quedar apoyado sobre los premolares inferiores contralaterales. La aguja a emplear ha de ser corta, ya que el grosor a atravesar es slo de unos 2 mm. Se evitar una inyeccin demasiado distal -por ejemplo a plomo del tercer molar- pues no interesa anestesiar los nervios palatinos medio y posterior ya que obtendramos la insensibilizacin del paladar blando que es bastante molesta. Por tanto el lugar ideal para la puncin suele ser algo ms por delante de la emergencia del nervio, como por ejemplo a pico de la raz palatina del segundo molar o en un punto todava ms anterior que ste. Es preferible actuar en dos tiempos; primero, anestesia de la mucosa, y cuando se observa que se vuelve blanca (isquemia), se esperan unos 5 segundos, y entonces se profundiza hasta tener contacto con el hueso. Si para la primera fase slo se necesita una gota, para la segunda con 0,3 cc ya basta y una dosis de 0,5 cc debe considerarse como mxima.

Estructuras anestesiadas La anestesia conseguida corresponde a la enca del lado palatino que va desde el primer premolar hasta el tercer molar, adems de la fibromucosa, el periostio y el paladar seo exceptuando la zona de la premaxila que est inervada, como ya hemos dicho, por el nervio nasopalatino.

El paciente nos referir que nota la parte posterior del paladar como entumecida. Ya hemos mencionado que una puncin demasiado posterior conseguir la anestesia de los nervios palatinos medio y posterior -que inervan vula y paladar blando-; esto se manifestar clnicamente con molestias transitorias a la fonacin y sobre todo a la deglucin. Complicaciones propias La ms grave es la hemorragia por puncin de los vasos -sobre todo de la arteria- que acompaan el nervio; con una tcnica correcta, el porcentaje de aspiraciones positivas segn Malamed es inferior al 1%. La necrosis de la fibromucosa palatina es otro riesgo inherente a la exageracin de la cantidad de solucin anestsica inyectada y a su composicin demasiado rica en vasoconstrictores. Indicaciones Al no lograrse la anestesia pulpar, no estar aconsejada para las maniobras odontolgicas conservadoras ni para la exodoncia. Su inters radica en la ciruga por va palatina -injertos de fibromucosa, ciruga periapical de races palatinas- o aquella que, realizada por va vestibular y debido a su envergadura afecte la integridad de la cortical palatina, tal es el caso de exodoncias mltiples, la extraccin quirrgica de un resto radicular palatino -con abordaje vestibular-, el cierre quirrgico de comunicaciones bucosinusales, la ciruga implantolgica, etc. Nervio alveolar superior anterior Tcnica bsica Clsicamente se describen dos vas de penetracin: una intrabucal que es ms difcil, y una extrabucal o transcutnea que permite una introduccin ms fcil de la aguja dentro del conducto; esta ltima es poco empleada por el rechazo psicolgico del paciente. Va intrabucal Describiremos en primer lugar la tcnica intrabucal. La accin de la mano izquierda es fundamental ya que el dedo pulgar ha de colocarse ligeramente por encima del punto donde creemos que estar situado el agujero infraorbitario; los dedos ndice y medio pellizcan suavemente el labio superior y lo desplazan hacia arriba. En la tcnica intrabucal, una penetracin real dentro del conducto slo puede conseguirse si se introduce la aguja inclinada. Con la boca casi cerrada, el pabelln de la aguja se apoya sobre el incisivo central y la puncin debe seguir una direccin posteroexterna; una introduccin paralela a los ejes dentarios, desde los premolares -tal como propone Malamed- no permitir la penetracin dentro del conducto sino que slo se podr quedar justo en la entrada.

Por tanto, iniciaremos la puncin en el fondo del vestbulo y la dirigiremos en busca del dedo pulgar de la mano izquierda. El recorrido de la punta de la aguja, desde que perfora la mucosa vestibular hasta que llega al orificio infraorbitario, es de aproximadamente entre 1 y 1,5 cm. En pura lgica, la aguja ha de penetrar en el agujero infraorbitario y transcurrir por su interior como mnimo unos 5 mm, aunque las descripciones anatmicas nos sitan la separacin de ambos nervios alveolar superior anterior e infraorbitario- a 6-10 mm del foramen infraorbitario. La cantidad de solucin anestsica a inyectar es de 1 cc. Los problemas de la introduccin de la aguja dentro del conducto infraorbitario son obvios; por tal motivo, algunos autores aconsejan quedarse justo en la entrada, depositar all la solucin anestsica, y facilita su penetracin gracias a suaves masajes circulares efectuados sobre la piel. Desde un punto de vista conceptual -como ya hemos dicho antes esta tcnica no completada se ha de considerar como una anestesia del nervio infraorbitario pero no propiamente del nervio alveolar superior anterior. Si se profundiza demasiado o simplemente cuando el conducto carece de techo seo -muchas veces es ms un canal que un conducto-, pasar solucin anestsica dentro de la cavidad orbitaria.

TIPO DE ANESTSICO A EMPLEAR: LIDOCAINA con epinefrina al 2% Propiedades: es muy soluble en agua, el pH de la solution al 2% simple es de 6 y con adrenalina desciende a 4.8. Es muy estable. Puede someterse a ebullition durante ocho horas. Se puede reesterilizar en autoclave varias veces sin perder su potencia. No irrita los tejidos, incluso a concentraciones de 88%. Es 1.5% mas toxica que la procaina (tomando como referencia el valor de 1) y apenas tiene 20% de la toxicidad de la cocaina.

Las concentraciones inyectadas en los tejidos inhiben de manera importante la fagocitosis y el metabolismo de los leucocitos humanos in Vitro. La lidocana desaparece en termino de dos horas de los sitios de infiltracin cutneos y subcutneos. Si se agrega adrenalina, tarda hasta cuatro horas en desaparecer. Tiene afinidad con el tejido graso. Gran parte del frmaco se metaboliza en fenol libre y conjugado, y el anillo cclico se hidroxila. Esta transformacin ocurre principalmente en el hgado. Se excreta por el rin y aparece aproximadamente 5% sin sufrir cambios. Para calcular la cantidad de anestsico del tipo de lidocana se debe calcular cuando se administran 3 a 5 mg. Por cada Kg. De peso del paciente. Cuando se trata de lidocana con epinefrina, se calcula de 5 a 7 mg/kg. Tomando en cuenta q cada cartucho de 1.8 ml. tiene 36 mg. de lidocana y 18 mg. Adrenalina. # de Kg x 5 mg. O 7 mg. Max. = al total de mg. De lidocana a administrar Total de mg. = cartuchos en total 36 mg.

EXTRACCIN QUIRRGICA DE RESTOS RADICULARES Podemos encontrarnos ante casos sencillos en los que una pequea ostectoma y reseccin del tabique interradicular puede facilitar la aplicacin de los botadores o en otros casos de pices incluidos en profundidad en que se requerir un amplio colgajo y una Ostectoma importante. Races fracturadas en el curso de una exodoncia convencional Ante esta situacin caben dos actitudes: - Continuar la exodoncia por va alveolar. - Realizar una exodoncia quirrgica con preparacin de un colgajo. La fractura de un diente en el curso de una extraccin es un accidente muy frecuente en la prctica diaria y que casi siempre se debe a un examen clnico y radiogrfico inadecuado, es decir, a la indicacin de una tcnica exodntica incorrecta.

La fractura suele ser una complicacin evitable aunque puede producirse en las manos ms hbiles porque hay factores que pueden escaparse a nuestro estudio.

Una vez producida la fractura radicular se deber proceder a su extraccin. Solo en casos excepcionales y para evitar males mayores podrn dejarse las races en el alveolo. La primera accin a realizar es la limpieza escrupulosa del campo operatorio con el fin de valorar adecuadamente la situacin y verificar con el examen del diente extrado que fragmento esta en el interior del alveolo y que morfologa tiene.

Tcnica cerrada por via alveolar: Si vemos que los restos radiculares tienen un buen acceso por va alveolar y contamos con una va de salida adecuada indicaremos la extraccin del resto radicular sin preparar un colgajo. Si tras intentos repetidos vemos que no es posible la exodoncia pasaremos sin prdida de tiempo a la extraccin quirrgica con colgajo. Las races de dientes unirradiculares se extraen con el uso del botador recto con punta estrecha y fina que acta como cua entre la pared sea y la raz a fin de elevarla de su alvolo y como palanca de primer grado para darle una va de salida adecuada y lo mas fcil posible. En ocasiones a fin de facilitar la introduccin del botador se hace una pequea ostectoma de la pared lateral del alveolo para poder efectuar entonces la accin de palanca con el botador. Tambin puede ser til la realizacin de una muesca en la superficie de la raz dentaria. Las races de dientes multirradiculares suelen quedar separadas y si no es as, se aconseja hacer su odontoseccin a fin de facilitar la extraccin. Si las races haban sido luxadas antes de romperse con la accin de un botador recto o de un botador en T tipo Pott o Winter, se completara la exodoncia con relativa facilidad. Waite propone introducir la fresa giratoria en el centro del fragmento radicular penetrando en el conducto hacia abajo y uniendo la fresa al fragmento del diente con una ligera angulacin para que se trabe mejor. Se detiene entonces el motor y se retira la pieza de mano. Cuando hay varias races se puede facilitar la exodoncia eliminando el tabique seo interradicular ya sea con fresa quirrgica o con el propio botador. Una vez eliminado este, es posible aplicar la punta del elevador directamente sobre la raz. Tambin suele ser til la realizacin de una ostectoma en una de las paredes del alveolo con el fin de crear un espacio donde introducir la punta del botador.

En estos casos con la fresa quirrgica adems de eliminar esta pequea porcin de hueso se hace una muesca en la raz para facilitar la aplicacin de la accin de palanca de primer grado del elevador.

Cuando se manipula por va alveolar debemos ser muy prudentes y extremar las precauciones a fin de no provocar Iesiones iatrognicas como introducir la raz en el seno maxilar, lesionar el contenido del conducto dentario inferior, etc. Tcnica abierta a colgajo Cuando fracasan los procedimientos anteriores o intuimos un grado de dificultad importante por tener mala visibilidad del resto radicular (por ser un fragmento con mal acceso, por cercana a estructuras anatmicas delicadas, etc.), optaremos por la exodoncia quirrgica o tcnica abierta. La preparacin de un colgajo, y la realizacin de una ostectoma normalmente en la zona vestibular, facilitan su extraccin y la hacen mas rpida, atraumtica y con un mejor postoperatorio que intentos prolongados y agresivos con la tcnica cerrada (a travs del alveolo). Segn el diente de que se trate, disearemos la incisin que de un campo operatorio adecuado. Normalmente efectuamos la incisin horizontal a travs de las papilas y el borde gingival (sulcular) con una descarga vertical vestibular, consiguiendo as un colgajo Triangular. Una vez levantado el colgajo mucoperistico, se realiza la ostectoma suficiente (casi siempre de la cortical sea vestibular) hasta exponer los restos radiculares. De sella forma, tendremos la visin directa de las races y podremos actuar directamente con los botadores o en case necesario haremos una ostectoma entre la raz y el alveolo, una muesca en la raz, una odontoseccin, etc. La va de salida del resto radicular podr ser a Travs de la ostectoma realizada a travs del alveolo. En este ltimo caso con el botador empujaremos el resto radicular hacia el alveolo vaco a fin de que salga a travs de l. A este mtodo Waile lo designa como tcnica de la ventana. Si por algn motivo razonable dejamos un resto radicular, el odontlogo debe anotarlo en sus registros y debe informar al paciente. Las races extradas deben observarse para tener la certeza de su avulsin completa. y puede necesitarse una placa radiogrfica intraoperatoria para obtener esta seguridad.

Races antiguas incluidas en el hueso maxilar

Podemos encontrarnos ante dos posibilidades: - Inclusin submucosa. - Inclusin intrasea. Races antiguas en inclusin submucosa

Las races que se encuentran en inclusin submucosa no tienen una cobertura sea y por tanto, estn solamente tapadas por la enca o la mucosa. En estos casos bastar con una simple incisin y un mnimo despegamiento mucoperistico para acceder bien a ellas momento en el cual podremos aplicar el botador o el frceps en bayoneta. Suele ser frecuente que las races submucosas presenten una ostetis expulsiva, lo cual facilita mucho ms su avulsin. Si es preciso se efecta ostectoma alrededor de la raz, para obtener as una mayor superficie de presa para el frceps o para la aplicacin de la punta del elevador. Tambin podemos indicar tcnicas de odontoseccin si es preciso. En estos casos, la presencia de una fstula, la palpacin del proceso alveolar, etc., nos darn la informacin adecuada, que con los hallazgos radiogrficos, nos conducirn a un diagnostico y a una indicado quirrgica correcta. Races antiguas en inclusin intrasea Cuando las races estn alojadas dentro del hueso ser precisa la realizacin de la tcnica completa de la exodoncia quirrgica. Eligiendo la incisin adecuada levantaremos un colgajo mucoperistico amplio y procederemos a la ostectoma precisa hasta obtener una buena visin de la raz y una va de salida suficiente. Por lo general, las races tienen un color amarillento en relacin con el hueso que las rodea y esto las hace visibles en la mayor parte de las veces. En Ios casos en que no es posible diferenciar los restos radiculares del hueso que les rodea, adquiere un color naranja mientras que la raz no se tie. Puede ser necesario efectuar las tcnicas de odontoseccin si nos encontramos con la eliminacin del reto radicular exigira un exceso de ostectoma o por constatar la presencia de de curvaturas radiculares u otras anomalas. Una vez completada la exodoncia e realizan las maniobras de reparacin del lecho quirrgico y se repone y sutura el colgajo. En los pacientes edntulos y parcialmente desdentados puede resultar difcil intuir la ubicacin de la raz y, por tanto, complicarse gravemente su abordaje quirrgico.

Para facilitar la tcnica operatoria, en el estudio preoperatorio se incluir la realizacin de placas radiogrficas (periapical, oclusal, ortopantomografa) con un elemento opaco (aguja) en un punto fijo del maxilar que permita la exacta localizacin en los distintos planos del espacio. Otros puntos de referencia sern los dientes vecinos, el borde alveolar, la lnea del seno maxilar, de las fosas nasales, el conducto dentario inferior, etc. Correlacionando las distintas referencias, tendremos ubicada la raz. La radiografa oclusal puede aseguramos la posicin vestbulo-lingual, aunque suele ser orientada porque la mayora de las veces no llegamos a tener los 90 necesarios entre el haz de rayos X y la pelcula. La nica tcnica segura es la de los tres focos (mesial, medial y distal), observando el desplazamiento del objeto con relacin a puntos fijos que son los dientes contiguos. En todos los casos, la tcnica radiogrfica debe ser muy precisa con el fin de que no provoque errores en la localizacin del resto radicular. En la mayor parte de los casos no hay problema, para localizar las races, siempre que se haga un cuidado o examen clnico y radiogrfico preoperatorio.

ODONTOSECCIN La odontoseccin es uno de los pilares de una correcta exodoncia y consiste en la seccin del diente a diferentes niveles y en distintos fragrnentos para facilitar su extraccin. La odontoseccin puede efectuarse dentro de una secuencia de extraccin quirrgica con ostectoma o llevarse a cabo sin la preparacin de un colgajo previo y sin ostectoma, aunque en este ultimo caso se prefiere preparar un pequeo colgajo gingival vestibular a fin de no lesionar la enca adherida. INDICACIONES Las indicaciones son muy parecidas a las enumeradas en la exodoncia quirrgica y siempre se establecen tras un estudio clnico y radiogrfico detallado. Enumeraremos las mas frecuentes: Dientes incluidos. La odontoseccin permite economizar en la reseccin de hueso u ostectoma. Molares superiores o interiores con coronas muy destruidas o con obturaciones que debilitan la resistencia de la corona, no permitiendo que esta sea una zona til para la aplicacin de la fuerza que transmite el frceps. Dientes multirradiculares en los que las races son divergentes o presentan anomalas como dilaceraciones, curvaturas del tercio

apical, etc. Las races cuyas vas o lneas de salida son antagnicas, solo pueden extraerse si previamente se dividen e individualizan. Dientes unirradiculares con races incurvadas o hipercementosis. Molares temporales con races que engloban el germen del premolar permanente. Dientes implantados en un hueso hipercalcificado con cementosis o con patologa local o sistmica, que altere su ndice de elasticidad. TCNICA DE LA ODONTOSECCIN Con este mtodo se consigue dividir un diente normalmente multirradicular en dos o ms porciones para as facilitar su extraccin. La divisin dentaria se puede hacer con fresas quirrgicas o con escoplo. En las coronas dentarias o en las races con buen acceso pueden emplearse fresas de fisura de diamante largas y finas o mejor las de tipo Zekrya con turbina procurando no hacer mucha fuerza ya que se rompen fcilmente.

El uso de la turbina aqu esta justificado plenamente a condicin de que no se haya efectuado todava el colgajo. No se aconseja el uso de discos, que estn estrictamente prohibidos si se ha levantado un colgajo. La odontoseccin puede realizarse .sobre dientes erupcionados o no erupcionados con corona dentara integra o ampliamente destruida por procesos cariosos o por fracturas en un intento previo de exodoncia y en dientes unirradiculares o multirradiculares. REPARACIN DE LA ZONA OPERATORIA Una vez eliminado el diente o los restos radiculares debe repararse adecuadamente la cavidad sea y los tejidos blandos. Para ello realizaremos: - El legrado de toda la zona operatoria procurando especialmente que no queden lesiones periapicales y restos de tejidos patolgicos o esquirlas de hueso dentro del alveolo. - Un remodelado de las paredes alveolares con limas de hueso o con fresas de acero medianas para evitar que bordes agudos y cortantes puedan lesionar la mucosa que va a cubrirlas. En casos concretos que iremos mencionando, el tratamiento de la cavidad sea exigir el uso de medicamentos (teraputica de la alveolitos seca), la colocacin de gasas con medicamentos (taponamiento con gasa impregnada en blsamo de Per), el uso de drenajes de goma o de gasa, la colocacin de prtesis especiales en la zona operatoria, etc. Pero en principio, las cavidades seas resultantes no deben rellenarse con

medicamentos, taponamientos u otros materiales biolgicos, aunque en ocasiones podr indicarse el relleno con gasas hemostticas reabsorbibles (colgeno, etc.) si existe sangrado, con materiales fosfoclcicos (hidroxiapatita, HTR, etc.) o hueso de banco o autlogo para potenciar la regeneracin sea, etc. Con la pinza gubia o cizalla, eliminamos hueso mediante una accin de corte, y se puede utilizar con corte lateral o frontal. La pinza gubia de corte frontal terminal acta como un sacabocados (accin de mordedura) y se emplea para agrandar defectos seos existentes u ostectomas iniciadas con escoplo o material rotatorio como por ejemplo la eliminacin de lminas delgadas de hueso compacto durante la excavacin de una cavidad sea qustica, o para recortar proyecciones seas agudas. La pinza gubia de corte lateral es idnea para recortar fragmentos de las corticales seas, por ejemplo en las alveolectomas, para resecar hueso de bordes cortantes, crestas seas, espculas de hueso que emergen a la superficie, etc. Se hace una eliminacin controlada de hueso con mnima fractura o lesin del resto de tejido seo. Este instrumental debe tener las hojas de corte limpias y afiladas. Se recomienda un empleo cuidadoso ya que se pueden eliminar importantes cantidades de hueso rpidamente. Tiene que usarse con una accin ntida de corte y no con movimientos de torsin o de enroscado ya que esto provocara la fractura del hueso en vez de su seccin.

La gubia es el instrumento menos traumtico de los comentados, y por tanto debera utilizarse tanto como fuera posible aunque su campo de aplicacin es muy limitado porque su accin es menos precisa. La ciruga sea con escoplo o gubia no presenta problemas atribuibles a daos trmicos, pero requiere ms experiencia y slo puede emplearse en casos seleccionados. La lima de hueso se utiliza tambin para el recorte o regularizacin final de un borde seo, ya sea de forma primaria o despus de emplear la pinza gubia. El limado cruzado debe evitarse ya que tiende a fracturar el hueso frgil o que carezca de soporte. Los surcos de la lima deben limpiarse con gasa mojada o con una esponja. As se favorece un corte adecuado y se evita que los fragmentos de hueso se desparramen por la herida operatoria. Al terminar su empleo, debe irrigarse profusamente el campo quirrgico consiguiendo as un aseo cuidadoso y muy efectivo. En la mayora de intervenciones de extraccin de dientes incluidos, se presenta el dilema entre hacer grandes ostectomas o efectuar la

odontoseccin del diente. Est claro que debemos ser conservadores con el hueso del paciente y en cambio nos inclinaremos por la divisin dentaria, ya que es indiferente extraer el diente entero o en dos, tres o ms fragmentos. La odontoseccin suele efectuarse con motor convencional y con fresas redondas o de fisura de carburo de tungsteno o de diamante. Es una tcnica ms lenta y que produce muchos ms desechos, pero permite hacer el corte en la posicin que deseemos y deja una seccin o espacio amplio que facilita la manipulacin para la extraccin de los fragmentos del diente dividido. La turbina slo debe emplearse para realizar odontosecciones en los casos en que no hayamos preparado un colgajo, y nunca para hacer ostectomas u osteotomas. En todo caso deberemos extremar la irrigacin con suero fisiolgico con el fin de evitar el recalentamiento de los tejidos duros. Es conveniente vigilar que este instrumento no proyecte aire para no provocar enfisemas. La odontoseccin con escoplo no se puede hacer en un diente luxado de su alvolo, pero si est enclavado en su receptculo seo y se tiene experiencia, es un mtodo rpido y de corte ntido. Tiene el inconveniente de que no proporciona espacio para la manipulacin y que en ocasiones no es posible efectuar las lneas de seccin en la zona indicada por problemas de acceso. A veces es bueno combinar las dos tcnicas, empezando la odontoseccin con la fresa para terminarla con escoplo, aprovechando as las ventajas de ambos mtodos. - La eliminacin de los trozos de hueso fracturados y que no estn unidos al periostio al igual que el hueso adelgazado o papirceo para evitar su necrosis y las complicaciones consiguientes. - El control de la hemorragia. - La reseccin de tejidos blandos traumatizados o esfacelados. - Una irrigacin profusa y lavado de la zona operatoria con agua destilada estril. - La sutura. Se finaliza reponiendo el colgajo en su sitio y mantenindolo en tal posicin con puntos de sutura. Sutura. Los colgajos mucoperisticos se repocisionan y suturan. Cuando en una visita se prepara todo un maxilar, es necesario hacer la primera sutura en la lnea media; en el maxilar superior, la papila incisiva y el frrenillo labial son puntos de referencia fcilmente identificables. Luego se suturan los vrtices de los colgajos en la zona de descarga en cada lado. y luego en los puntos medios entre las dos suturas, de forma que cuando terminemos de suturar no nos sobre mucosa; cada punto de sutura debe pasar por y tener apoyo en un

tabique interdentario, para lograr la forma deseada del proceso alveolar. Es indispensable anudar sin tensin las suturas y no se debe hacer fuerza para afrontar los bordes cruentos de los colgajos vestibular y lingual o palatino. Las suturas demasiado tensas tienden a obliterar el surco vestibular, si bien muchas veces solo puede lograrse la adaptacin precisa de los colgajos a expensas de la perdida de profundidad en el surco o mediante la eliminacin sea excesiva; sin embargo, en los casos de enfermedad periodontal grave, la perdida de hueso puede ser de tal magnitud que permite la adaptacin de los tejidos blandos sin causar tensin. PRTESIS INMEDIATA Entendemos como prtesis inmediata aquella prtesis que se colocan inmediatamente despus de las exodoncias. Ello implica que se confecciona la prtesis antes del acto quirrgico, y que durante la intervencin se regulariza los maxilares, con el fin de poder colocar dicha prtesis inmediatamente despus de finalizar el acto quirrgico. Desde el punto de vista clnico, la prtesis, funciona, al parecer, como una frula o apsito que favorece la cicatrizacin y el paciente aprende a usar los aparatos con mayor rapidez, evitando as/ un periodo prolongado durante el cual permanece edntulo. La interferencia con la masticacin y la fonacin es mnima. La prtesis inmediata es el aparato construido antes de extraer todos los dientes remanentes y que se coloca tan pronto terminan las exodoncias. La prtesis casi inmediata empieza poco despus de la extraccin de los dientes puesto que se coloca el aparato 2 o 3 semanas despus de las exodoncias. Muchos pacientes usan con comodidad las prtesis inmediatas bien diseadas, estables, retentivas y con buen ajuste oclusal durante muchos meses antes de que la reabsorcin del hueso alveolar haga necesario rebasarlas o reemplazarlas; en consecuencia, es necesario que los aparatos inmediatos estn bien diseados, adecuadamente construidos y sean eficientes. Tipos de prtesis inmediatas

En funcin de los dientes que deban ser extrados, y en funcin del nmero de dientes remanentes, tanto la planificacin protsica como la quirrgica pueden ser muy distintas. Cuando en una boca bien conservada se efecta la extraccin de uno o varios dientes y la solucin rehabilitadora es una prtesis fija, la ciruga deber ser ms conservadora. La eliminacin de hueso de la cresta alveolar interproximal, entre el diente extrado y el diente remanente, producir la desaparicin de la papila dental correspondiente. Esto es ms importante en el grupo anterior, ya que estas pequeos variaciones no comprometen la funcin de la prtesis y su nico compromiso es el esttico. Este compromiso se mantiene si la planificacin posterior es colocar una prtesis fija sobre implantes, aunque provisionalmente se utilice una prtesis removible. Por ello es imprescindible ser meticulosos durante las exodoncias, procurando que las maniobras realizadas no favorezcan la reabsorcin sea. Cuando la solucin protsica sea la colocacin de una prtesis removible dentomucosoportada, bien sea de nueva confeccin o aprovechando la que el paciente este usando, las tcnicas quirrgicas variaran en funcin de los dientes que deban ser sustituidos, siempre valorando la funcionalidad de la prtesis, as como su insercin. Si los dientes que van a ser sustituidos quedan en posicin dentosoportada, la ciruga ser mas conservadora que si estn en posicin mucosoportada, donde deberemos regularizar las superficies, con el fin de que la mucosa no quede comprometida entre la presin de la prtesis y las irregularidades seas. Cuando la solucin protsica sea la colocacin de una prtesis removible mucosoportada, bien, sea parcial o total, hay que evitar que las zonas de presin queden sobre crestas seas irritantes. En cualquier caso, siempre debemos ser lo mas cuidadosos posible, ya que la rehabilitacin protsica sobre implantes, cada vez mas utilizada, siempre requiere un buen volumen de hueso remanente. La substitucin inmediata de los dientes naturales no es, por lo general, un procedimiento satisfactorio en los enfermos con antecedentes de exodoncias problemticas, cuando existe una gran perdida sea adyacente a los dientes remanentes, en los afectados de enfermedad periodontal grave, o en pacientes con un grado considerable de transtornos intraseos, aunque muchas veces se puede construir una adecuada prtesis casi inmediata para tales personas. No existen indicaciones especficas para determinados pacientes, pero la prtesis inmediata puede satisfacer distintos requisitos.

As pues, la realizacin de una prtesis inmediata en un paciente con una edad y estado general adecuados, sin la presencia de infeccin local y con los factores anatmicos favorables presenta mltiples ventajas a destacar: Hemostasia mas correcta. La protesis acta como apsito controlando la hemorragia y protegiendo los alvolos y el coagulo sanguneo. Curacin ms rpida. La prtesis promueve la cicatrizacin protegiendo los alvolos expuestos e impidiendo la penetracin de alimentos en la herida. Reabsorcin sea menor. El hueso es contorneado por la prtesis. Mantiene el tono muscular adecuado, evitando el colapso labial y el hundimiento de las mejillas, que pueden alterar la fisonoma, la mimica e incluso la voz. Restaura la eficacia masticatoria lo mejor posible. Mejora la fonacin, deglucin y respiracin, y no se alteran sus mecanismos reflejos. El paciente acopia mejor las exodoncias y psicolgicamente se siente mas apoyado, al no tener que interrumpir sus actividades al verse desde el primer momento con dientes. Se conserva la dimensin vertical y no se produce una perdida inmediata de altura. Los dientes de la prtesis inmediata pueden colocarse en la misma posicin que los que posee el paciente y con su misma morfologa, lo cual puede contribuir a limitar posibles lesiones o alteraciones sobre la articulacin temporomandibular.

Como desventaja podemos remarcar que esta tcnica precisa ms tiempo y mayores gastos econmicos para su correcta realizacin (mas citas en el consultorio y preparacin de varias prtesis con retoques peridicos). EXTRACCIN DE LOS PUNTOS DE SUTURA Los puntos deben retirarse tan pronto como sea posible, y esto depende de muchos factores: grado de tensin, localizacin, lnea de la herida, etc.; por tanto no puede establecerse una pauta comn del plazo para quitar los puntos. No obstante, en la cavidad bucal como norma general se retiran los puntos de sutura de los 5 a 7 das despus de la intervencin quirrgica. Este intervalo puede oscilar entre los cuatro das y las dos semanas segn las eventualidades postoperatorias que hayan existido. Durante la extraccin de los puntos, debe recordarse que la fuerza de unin de la herida es mnima y puede ocurrir una dehiscencia a la menor provocacin. Con una buena luz, tijeras finas y afiladas que corten por la punta o con el extremo triangular de un bistur, y unas pinzas finas de diseccin que cojan correctamente, podremos proceder a la retirada de los puntos. Cortamos el hilo a ras de la superficie de la piel o la mucosa. As al tirar del hilo, no se llevar ningn desecho o detritus al interior de los tejidos al sacar el cabo cortado, y se evitar el riesgo de contaminar la herida.

Normalmente a la semana de la intervencin quirrgica, se retiran los puntos de sutura no reabsorbibles o los reabsorbibles que no han cado. Se pueden eliminar antes si producen algn tipo de irritacin o ulceracin por decbito, hipertrofias de tejidos blandos, etc. Para retirar los puntos de sutura puede seguirse la pauta siguiente: - Limpiar los extremos del hilo con un antisptico, tipo clorhexidina, si se cree posible que se produzca el paso de un hilo infectado a travs de la herida. - Se traccionan los cabos del hilo con pinzas y se corta con unas tijeras inmediatamente por debajo del nudo; nos llevamos el punto de sutura hacia el lado seccionado. El hilo de sutura una vez cortado debe retirarse siempre en direccin hacia la herida. El profesional debe mantener fijos sus codos y trabajar con muecas y dedos para que no existan temblores y se pueda proceder delicadamente. El paciente debe estar cmodo y quieto para que la lnea de sutura quede completamente inmvil.

Al cortar los puntos, el ayudante o el cirujano deben colocar el dedo ndice sobre la bisagra de las tijeras para obtener la mxima estabilidad. Asimismo para evitar lesiones iatrognicas de los tejidos blandos (labios, lengua, etc.), las tijeras se deben abrir y cerrar en sentido vertical y no

horizontalmente. Si las tijeras son curvas, su extremo debe mirar hacia fuera, controlando as la accin que hacen sus puntas.

En las heridas cutneas de ciertas regiones faciales, al tener que retirar los puntos lo antes posible (de los 3 a los 5 das), para mejorar el resultado esttico, podemos dejar la herida sin fuerza, de manera que un brusco movimiento de tensin podra causar su dehiscencia. Para evitar esta eventualidad, se recomienda quitar los puntos de forma alterna a los 3 das y el resto a los 5 das, y dar soporte a la herida despus de retirar los puntos, mediante la colocacin de esparadrapo microprico durante 1 2 semanas. Actuando de esta forma, se obtienen resultados estticos muy satisfactorios.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

PROTOCOLO PARA CIRUGA: EXTRACCIONES MULTIPLES

PX. : MORENO QUINTERO CLAUDIA CECILIA EDAD: 41 AOS 11 MESES

ALUMNA: CERVANTES MENDOZA ANA LAURA

GRUPO: 3455 PROFRA.: C.M. BLANCA DELGADO GALNDEZ