UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

Nutricin humana ING. DANTON MIRANDA CABRERAEVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DE UN INDIVIDUO

MENDOZA ABEL, Suviana MORALES COTOS, FiorellaREYES GIRALDO, Cristina

IV

Huacho- 2011

INTRODUCCION

La nutricin es el proceso de aporte y utilizacin, por parte del organismo, de nutrientes, materias energticas y plsticas contenidas en los alimentos y necesarias para el mantenimiento de la vida. La condicin bsica para que se desarrollen de forma adecuada las funciones nutritivas es que la alimentacin sea suficiente y equilibrada.Las alteraciones de la nutricin se producen ante la inadecuacin de alguna de las siguientes funciones: control del hambre, absorcin intestinal, utilizacin de sustancias alimenticias, almacenaje de las mimas, y aumento de su eliminacin.

Dos aspectos pueden considerarse en la evaluacin del estado nutricional: Estudio de la epidemiologa y despistaje de sus cambios en grandes masas de poblacin. Estudios realizados de forma habitual por el pediatra, bien de forma individual o colectiva, tanto en nios sanos como enfermos.Las entidades que suelen tener mayor inters son: prematuros, desrdenes neuromusculares, trastornos de la conducta alimentaria, enfermedades crnicas orgnicas, enfermedades metablicas hereditarias, enfermedades genticas, adolescentes embarazadas, y afectos de SIDA.

EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DE UN INDIVIDUO

Teniendo en cuenta que la malnutricin por dficit (desnutricin y carencias especficas) o por exceso (obesidad) tiene una alta prevalencia y que ella condiciona morbilidad y mortalidad en los pacientes, es muy importante la evaluacin del estado nutricional. Con una adecuada interpretacin de los hallazgos, se deben tomar las medidas teraputicas apropiadas para corregir las desviaciones de la normalidad.

COMPOSICION CORPORAL

Desde un punto de vista qumico, un hombre adulto normal de 65 kg de peso tiene aproximadamente un 61% de agua, 17% de protenas, 14% de grasa, 6% de minerales y 2% de carbohidratos. Sin embargo, resulta ms prctico aplicar un criterio biolgico-anatmico de la composicin corporal considerando los siguientes componentes:

La masa grasa est constituida principalmente por el tejido adiposo subcutneo y perivisceral con una densidad energtica aproximada de 9000 Caloras por kg. La masa magra es metablicamente ms activa, est constituida en un 40% por la musculatura esqueltica y tiene una densidad energtica de 1000 Caloras por kg.En el adulto sano, la masa grasa tiene valores de 10 a 20% en el hombre y de 15 a 30% en la mujer. El resto es masa magra o libre de grasa.

A .- EVALUACION NUTRICIONAL EN CLINICA

Antecedentes patolgicos

1) Familiares. Deben abarcar desde lo referente a enfermedades crnicas o hereditarias hasta la situacin social-familiar, disponibilidad econmica, vivienda y asimismo personas encargadas de la atencin del nio. 2) Personales. Enfermedades anteriores, infecciones de repeticin, manifestaciones sospechosas de enfermedades orgnicas, sndromes de mal absorcin u otros procesos crnicos.Las caractersticas socioculturales de inters de la familia quedan registradas:

Edad del nio Edad de la madre Nmero de hermanos Domicilio familiar Ambiente familiar Responsable de las comidas

Otras:

Separacin o divorcio familiar Enfermedad grave o crnica de algunos de sus miembros Fallecimiento de algn familiar cercano Embarazo de la madre Cambio de lugar de residencia o de vivienda Drogadiccin de algn familiar cercano Sexo Edad del padre Nmero de orden del nio en la familia Nivel educacional y profesional familiar

La evaluacin nutricional puede hacerse en forma simple (subjetiva) o en forma ms completa (objetiva). La subjetiva debe hacerse en todos los pacientes, realizando evaluaciones ms completas en algunos casos.

Evaluacin Nutricional Subjetiva (ENS)

Considera datos anamnsticos y del examen fsico, principalmente para detectar pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricin.En la Anamnesis, consignar los siguientes 5 puntos:1) Baja de peso: es significativa si es mayor al 5% del peso habitual en los ltimos 3 meses,especialmente si el peso no se ha estabilizado o recuperado en las semanas recientes.2) Sntomas digestivos: preguntar por nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea, ya que si estn presentes, seguramente hay una menor ingesta alimentaria.3) Alimentacin reciente: Evaluar si el paciente est ingiriendo alimentos variados (Lcteos, carnes, huevos, cereales, frutas y verduras) o los ha limitado por anorexia u otra razn.4) Enfermedad de base: Las enfermedades febriles generan hipermetabolismo y aumento de las demandas nutricionales.5) Estado general: Si el paciente est activo o ha limitado su actividad fsica o est postrado.

En el Examen Fsico, evaluar dirigidamente:

1) Peso e Indice de Masa Corporal (IMC): El peso y mejor el IMC es un indicador global del estado nutricional, simple y de gran valor. El IMC de determina con el peso actual en kg, dividido por la estatura en metros al cuadrado:IMC = Peso (Kg) / Talla (m2)Se considera: Desnutrido < 18,5Normal 18,5 - 24,9Sobrepeso 25 29,9Obeso 302) Masas musculares: Por inspeccin y evaluando el tono muscular en el deltoides y cudriceps femoral.3) Tejido adiposo subcutneo: en el pliegue tricipital4) Edema y ascitis: debe buscarse pues su presencia puede ser resultado de hipoalbuminemia y adems dificulta la interpretacin del IMC5) Signos carenciales de micronutrientes: en la piel y mucosas que pueden sugerirdeficiencias de vitaminas o minerales.En caso de pacientes con sobrepeso u obesidad, la historia clnica y el examen fsico tiene una orientacin dirigida a esa patologa .Con estos elementos, se puede hacer un diagnstico nutricional, segn la ENS:a) Obesob) Bien nutridoc) Desnutridod) Moderadamente desnutrido o en riesgo de desnutricin

Evaluacin Nutricional Objetiva

Est indicada en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricin y en casos en que se harn indicaciones nutricionales precisas para corregir alteraciones por dficit o por exceso. Consiste en medidas antropomtricas (que se comparan con valores estndares), parmetros bioqumicos y otros exmenes.

Antropometra:

1) Peso, talla e IMC, es un indicador global del estado nutricional, ya descrito.2) Pliegues cutneos a nivel bicipital, tricipital, subescapular y suprailaco mediante un caliper. Son indicadores de masa grasa. Usando la sumatoria de esos 4 pliegues, sexo y edad se puede estimar la masa grasa usando tablas y valores estndar3) Permetro muscular braquial (PMB), usando el permetro del brazo(PB) y el pliegue tricipital (PT) se calcula este indicador de la masa muscularPMB = PB en cm ( x PT en cm)4) Dinamometra, con un dinammetro se mide la fuerza muscular del brazo.5) Permetro de cintura: con una cinta en el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilaca. Es un indicador de grasa intrabdominal. Los valores normales son menos de 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre.

Laboratorio:

1) Albuminemia: es un indicador de las protenas viscerales siendo el valor normal 3,5 g/dl. Su vida media es de 3 semanas y es muy buen predictor de sobreviva en los pacientes.2) Prealbmina: protena transportadora de h. tirodeas y de retinol. Se denomina as porque migra antes de la albmina en la electroforesis. Tambin es indicador de protenas viscerales, pero tiene una vida media de 3 das. Valor normal 20 mg/dl3) Recuento de linfocitos a partir del hemograma se calcula segn el recuento de leucocitos y el % de linfocitos. Est relacionado a la inmunidad celular y lo normal es 1.500 por mm3.

Otras determinaciones empleadas en la Evaluacin Nutricional:

1) Composicin corporal por Bioimpedanciometra: es un examen que mide la conductividad elctrica (corriente alterna de bajo voltaje) con electrodos en la mueca y en el tobillo. Mide el agua corporal que est relacionada con la masa magra. Conociendo el peso del sujeto, se infiere mediante frmulas la masa magra y la masa grasa.2) Calorimetra indirecta: con un equipo se mide el consumo de oxgeno y la produccin de CO2. Con ello se calcula el gasto energtico del sujeto en condiciones de reposo y ayuno (Gasto energtico basal) o en reposo si ayuno (Gasto energtico en reposo).3) Nitrgeno urinario: en orina de 24 horas, para evaluar las prdidas nitrogenadas, el grado de catabolismo y el balance nitrogenado.4) Registro de ingesta alimentaria: para determinar la ingesta calrica y proteica actual y calcular los balances calrico y nitrogenado.5) Encuestas de consumo: pueden hacerse registro de ingestas por algunos das o evaluar la tendencia de consumo para detectar hbitos de alimentacin. Su evaluacin debe ser hecha por un(a) nutricionista.

Interpretacin de los resultados:

Los indicadores antropomtricos y de laboratorio son evaluados segn patrones de referencia. Es importante considerar los datos obtenidos en el contexto general del paciente, porque los indicadores pueden estar alterados por otras razones.As, el peso y el IMC pueden dar valores mayores cuando hay retencin hdrica (edema, ascitis). Una hipoalbuminemia puede ser consecuencia de una respuesta inflamatoria sistmica, de prdidas renales en un paciente nefrtico o de una menor sntesis cuando hay dao heptico. A pesar de estas limitaciones, una hipoalbuminemia es una llamada de atencin, porque se asocia a un mayor riesgo vital del paciente. B .- VALORACIN DEL ESTADO DE NUTRICINConsiste en la medicin y evaluacin del estado de nu tricin de un individuo o comunidad, a travs de una serie de indicadores dietticos, clnicos, antropomtricos, bioqumicos y biofsicos cuyo objetivo es diagnosticar desviaciones observables, tanto en la salud como en la enfermedad.La valoracin del estado de nutricin del nio, especialmente del lactante y preescolar, se relaciona con la medicin del crecimiento. El crecimiento normal del ser humano en su etapa pre -adulta es uno de los campos de la medicina y la fisiologa que mayores retos impone, sobretodo, la valoracin del proceso salud y enfermedad en un individuo que cambia tan dinmicamente. Esta velocidad de cambio es tan rpida que el crecimiento que se observa en el primer semestre de la vida no se presenta en ninguna etapa de la vida posnatal. Se ha planteado que el crecimiento de un individuo desde la etapa prenatal est determinado genticamente para el incremento de masa corporal libre de grasa. Si tal individuo permanece sano y asegura una fuente adecuada de nutrimentos durante sus etapas crticas de crecimiento fsico, lograra cumplir todo su potencial gentico. Esta hiptesis plantea que la velocidad de crecimiento ideal es promovida por una mxima ganancia de tejido libre de grasa sin excesiva ganancia de peso. El lactante menor de seis meses requiere de una cantidad muy significativa de energa, protenas y otros nutrimentos. A partir de esa etapa, tales requerimientos disminuyen y mantienen un patrn de necesidades nutrimentales ms homogneo. Los cambios en la velocidad de crecimiento fsico y las necesidades de energa y protenas para el crecimiento y mantenimiento suceden en un flujo continuo y no en diferentes momentos. Este flujo de continuidad es rpido y progresivo durante los prime ros meses de la vida de manera que cuando un lactante tiene ocho me-ses de edad se parece mas a un nio o a un adulto que a un lactante de dos meses. Este crecimiento fsico no solo incluye cambios en los ndices antropomtricos sino tambin produce cambios en los componentes qumicos del cuerpo que incluyen: grasa, agua, protena y minerales. Antecedentes dietticos Una parte importante de la evaluacin del estado de nutricin en el lactante se relaciona con los alimentos que recibe, cuanto, cuando y donde come. Es necesario investigar porqu come o rehsa ciertos alimentos as como llevar a cabo una historia diettica del nio desde el nacimiento. Otro aspecto importante de los antecedentes dietticos se refiere al consumo de los diferentes alimentos en el da, semana o mes. Esta encuesta sobre frecuencia de alimentos nos da una informacin descriptiva de la alimentacin del nio en su pasado reciente. En ciertos casos ser necesario investigar con ms precisin sobre que y cuanto come el nio durante el da. Pesar los alimentos en estos casos es costoso y re quiere de mayor esfuerzo familiar. Sin embargo, puede ser un recurso muy til en casos de desnutricin secundaria o de tencin del crecimiento de causa no determinada. El mtodo ms comn para evaluar los hbitos de alimentacin de un nio o adulto es la llamada encuesta diettica por recordatorio de 24 horas. En el caso de lactantes y preescolares, con la ayuda de una persona entrenada, se pregunta a la madre o persona responsable sobre lo que comi el nio el da anterior. En preciso realizar este tipo de entrevistas de una manera sistemtica, sin prejuicios, con modelos de alimentos, platillos, platos, tazas y cucharas. Aunque este mtodo es rpido y barato puede no representar la dieta habitual del nio. Sin embargo, en circunstancias ordinarias es una herramienta apropiada y vlida. Una vez colectada la informacin diettica, el siguiente paso es analizar la calidad de la ingesta. Actualmente este clculo se facilita con el uso de programas computacionales y en nuestro pas con la tabla de valor nutritivo de los alimentos de mayor consumo en Mxico. Mtodos para la medicin del tamao y ganancia corporal Peso. La medicin del peso corporal en nios menores de 36 meses se realiza sin ropa, en una balanza electrnica o en una bscula de aguja con peso mximo de 16 kg (tipo Oken o Bame) que permite una lectura mnima de 5 g. Los nios mayores de 36 meses se pesan con ropa interior en una bscula de palanca que permite una lectura mnima de 100 g (tipo Detecto Scales). Longitud. La medicin de la longitud se lleva a cabo con un infantmetro como el descrito por Fomon. Un observador retiene la cabeza del nio con la porcin del plano vertical de Frankfort manteniendo la cabeza en contacto firme con la porcin vertical del infantmetro. Un segundo observador de flexionar las rodillas del nio y aplica los pies con los dedos hacia arriba contra la porcin mvil del infantmetro haciendo un ngulo de 90. Si no se cuenta con un infantmetro puede utilizarse una superficie dura y plana y una cinta mtrica metlica imitando el procedimiento descrito. Estatura. Los nios mayores de 24 meses se miden con una escala graduada adherida a la pared. Sin zapatos, el sujeto se coloca sobre el piso o en una base dura y horizontal al lado de la escala graduada, con la punta de los pies ligeramente separados y los talones juntos. La cabeza, los hombros, las nalgas y los talones se mantienen en con tacto con el plano vertical. Una vez hecho lo anterior se coloca una escuadra de madera en el vrtice de la cabeza para obtener la medicin. Permetro ceflico. Se mide con una cinta mtrica metlica de 6 mm de ancho por ser la ms flexible y fcil de utilizar. Puede utilizarse tambin una cinta mtrica de fibra de vidrio. Se aplica firmemente alrededor de la cabeza en la regin supraciliar que corra por la parte ms prominente del frontal y la protuberancia occipital. Aunque la medicin del incremento del permetro ceflico es ms til para detectar anormalidades del sistema nervioso central, durante los primeros tres aos de la vida se considera un buen indicador del crecimiento y el estado de nutricin. En lactantes sanos y desnutridos el incremento en el permetro ceflico se relaciona estrechamente con incremento en la longitud. Circunferencia de extremidades. Debido a que la medicin de las extremidades requiere de un equipo mnimo (una cinta mtrica), tales mediciones, especialmente la medicin de circunferencia del brazo, se utilizan con mucha frecuencia en pases subdesarrollados como un indicador del estado nutricional. Circunferenciade brazo. Se mide en la parte media del brazo izquierdo, a la mitad de la distancia que va del acromion al olcranon. Se utiliza la misma cinta mtrica metlica descrita antes. No es recomendable el uso de cintas mtricas metlicas con mayor anchura o de tela. Jelliffe considera que la medicin de la circunferencia del brazo es fcil, barata y fcilmente reproducible; sin embargo, con frecuencia es inadecuada y esta imprecisin llega a ser bastante significativa ya que es muy pequea la amplitud de la distribucin normal de este indicador. En pases industrializados se ha utilizado como grado de madurez o del estado nutricion en el recin nacido. Sin embargo, la mayor utilidad es para calcular el rea transversal del brazo sea grasa o msculo. reas de seccin transversal del brazo. Se han propuesto como ndices del estado de nutricin los estimados que incluyen: piel ms tejido adiposo, msculo ms hueso (con nervios y vasos sanguneos). Con la medicin de la circunferencia de brazo (Cb) y el pliegue cutneo tricipital (Pct) puede determinarse el rea del hueso ms msculo (M) con la siguiente ecuacin: M = [(Cb (PcT x )]2 / (4 x ) Donde = 3.1416 Y el rea de piel ms tejido adiposo subcutneo (G) por la siguiente ecuacin: G = (Cb)2 / (4 x ) - M

Existe un nomograma que facilita la determinacin de esta reas en Gurney y Jelliffe. De estos dos indicadores el rea muscular del brazo (M) parece ms til. Trowbridge y colaboradores reportan que en nios de dos a seis aos de edad, la excrecin urinaria de creatinina (un ndice del con tenido de masa muscular corporal) correlaciona ms estrechamente con el rea muscular del brazo que con la talla o la circunferencia del brazo. En lactantes esto no se ha determinado. Pliegues cutneos. Las mediciones de los pliegues cutneos tricipital y subescapular son las ms usadas y son tiles principalmente para calcular el rea muscular y el rea grasa de brazo y para estudios de investigacin. Las tcnicas de medicin y los clculos centilares han sido descritos recientemente para lactantes menores de un ao de edad y para individuos mayores de esa edad. En lactantes, las nias tienen los pliegues cutneos ligeramente mayores que los varones de la misma edad. En los dos sexos los valores aumentan hasta los seis meses y despus manifiestan poco cambio o incluso disminuyen durante el resto del ao. El patrn de referenciaEscoger una poblacin de referencia plantea la pregunta de si el nio en todos los grupos tnicos tienen un crecimiento similar, un mismo peso para la edad y talla para la edad. Eveleth y Tanner afirman que el peso para la talla es independiente del grupo tnico. Sin embargo, an existe controversia con respecto a la talla para la edad. Habitch y colaboradores han sealado que los preescolares de clase media y alta de pases subdesarrollados muestran un crecimiento en talla y peso casi idntico a los pases desarrollados y concluyen que la ingesta de alimentos y la calidad de salud son variables que explican mejor las diferencias antropomtricas que la variable gentica. Sin embargo, a pesar de la posible controversia sobre si debe utilizarse un patrn de referencia local, regional, nacional o mundial, para propsitos de comparacin inter nacional es necesario utilizar un mismo patrn de referencia. La OMS ha aceptado para medicin internacional el patrn de referencia de Boston y, aunque no llena todas las condiciones sealadas antes, la informacin elaborada por el Centro Nacional de Estadsticas en Salud de EUA parece en este momento la ms apropiada. En lactantes con riesgo elevado de disminucin en la velocidad de crecimiento se requiere un enfoque ms sensible. Fomon ha propuesto un patrn de referencia que combina datos de la Universidad de Iowa y el Instituto Fels de EUA. Estos datos se consideran ms adecuados que los publica dos por el Centro Nacional de Estadsticas en Salud. En nuestro medio, se ha utilizado extensamente el patrn de referencia descrito en Somatometra Peditrica publicada por Ramos Galvn. En lo particular, no hemos encontrado diferencias significativas entre ambos patrones de referencia para peso/edad pero s para peso/talla y talla /edad. Estas diferencias requieren de una valoracin ms detallada. Datos de referencia para incrementos en tamao. El nio despus del ao de edad crece lentamente y se requieren varios meses de observacin para valorar el crecimiento. En cambio, en lactantes, el crecimiento es rpido y cualquier anormalidad puede detectarse en pocos meses. La disminucin en la velocidad de crecimiento durante la etapa del lactante podra sugerir una falla nutricia temprana. Presentacin de datos antropomtricosEn estudios de comunidad, la evaluacin del estado de nutricin es ms apropiada cuando se realiza en nios menores de cinco aos de edad debido a que es un grupo de edad ms predispuesto, a sufrir los efectos de la mala nutricin como retraso pondo-estatural, morbilidad y mortalidad. Adems, conviene hacer intervalos pequeos en los grupos de edad; este mtodo identifica a los de alto riesgo y previene la "dilucin" del problema nutricio en los grupos con intervalos mayores. Por ejemplo, si la desnutricin aguda es un problema mayor en el segundo ao de vida, la presentacin de datos de 0-5 aos hara imposible la identificacin del grupo de edad ms vulnerable a la desnutricin. Entre ms pequeas las divisiones por edad, se hace ms evidente el problema nutricio en cada grupo. Cuando se trata de presentar la prevalencia de desnutricin se han escogido arbitrariamente "lmites de anormalidad". Gmez y colaboradores sugirieron que 75% de la mediana de peso para la edad fuera el lmite por abajo del cual los nios pudieran considerarse desnutridos moderados o graves. Jelliffe sugiri que 80% de la mediana fuera el lmite en el ndice peso/talla y peso/edad y 90% de la mediana el lmite en talla/edad. Estos "lmites de anormalidad" de Jelliffe se han considerado ventajosos en la literatura internacional debido a que se aproximan a dos desviaciones estndar de la mediana de referencia. Esta idea para mtrica tiene ventajas al hacer que los tres ndices antropomtricos sean comparables , entre si y adems que todos los grupos de edad puedan compararse en trminos de probabilidad estadstica. Comparando la prevalencia de desnutricin entre los tres ndices sealados, es claro que el dficit de peso/talla da porcentajes ms bajos con una mayor prevalencia de desnutricin que con los ndices talla/edad y peso/edad, por lo cual al separar el retraso estatural de la desnutricin aguda, la evaluacin antropomtrica presenta un cuadro ms optimista de la situacin global. Con este criterio puede observarse que existen pases en vas de desarrollo que tienen una incidencia sorpresivamente baja de desnutricin aguda, aunque la prevalencia del retraso pondo-estatural sea elevada. Adems, debido a que los nios de 12 a 23 meses tienen mayor prevalencia de desnutricin aguda con ciertos contrastes entre los diferentes pases y regiones, podran considerarse como un grupo etario til para establecer comparaciones a nivel nacional o internacional. Crecimiento del lactante en la evaluacin del estado de saludCuando se realiza un escrutinio del crecimiento de un lactante como mtodo de evauacin del estado de salud es ms importante la medicin de la velocidad de crecimiento en quienes se encuentran por de bajo de la centila 5. Algunos nios con esta lentitud en su crecimiento pueden ser normales y otros anormales y la velocidad de crecimiento, como nico parmetro de medicin, no establece la distincin. Una vez que se comprueba un crecimiento lento debe realizarse una evaluacin ms detallada que incluye: una historia clnica y diettica meticulosa, una exploracin fsica cuidadosa y la realizacin de estudios de laboratorio y gabinete selectivos. En poblaciones de alto riesgo de desnutricin (nivel socioeconmico bajo, enfermedades crnicas, malformaciones congnitas o genticas) las mediciones de incrementos en peso deben hacerse en forma rutinaria. Cuando la deprivacin nutricia impacta el crecimiento, la pobre ganancia de peso antecede a la escasa ganancia en longitud. Correlacin padre-hijo en el tamao corporal La talla, el peso y algunos ndices antropomtricos de la dada padre-hijo correlaciona poco al mes de edad, aumenta considerablemente a los dos aos y contina este aumento gradual hasta los siete aos de edad. En general, se espera que los hijos de padres altos sean mayores que los hijos de padres bajos. Himes public ajustes especficos a la estatura de los padres. Este ajuste es grande en escolares y adolescentes, pero pequeo en lactantes. Por ejemplo, a los 9-12 meses de edad la correccin de la longitud de un lactante para el promedio de estatura de ambos padres fue de -2 cm cuando la estatura promedio de ambos padres fue de 158 cm y +2 cm cuando la estatura promedio de ambos padres fue de 180 cm. Sin embargo, en los extremos de estatura promedio (150 y 184 cm) el ajuste en lactantes de 9-12 meses de edad es de 4 cm aproximadamente.

ndices y criterios de evaluacin del crecimientoSe considera peso bajo al nacer cuando es menor de 2500 g. Este indicador refleja la salud materna durante el embarazo y predice significativamente el crecimiento en la niez tarda y se asocia con el nivel socioeconmico. Expresin de lmites de normalidad. Los ndices de crecimiento pueden expresarse en sus valores centilares tradicionales; como un porcentaje de la mediana de un patrn de referencia; o en la forma ms til: puntuacin Z de desviaciones estndar (DE). Este ltimo mtodo puede calcularse con la siguiente ecuacin: Valor observado - Valor promedio estndar

Puntuacin Z=

Desviacin estndar del valor promedio

Por ejemplo, la puntuacin Z de talla para la edad de un nio de 12 meses con una longitud de 70 cm, ser de - 2.28. Esta puntuacin se calcula sobre la base del valor promedio de referencia de talla de 75.6 cm y su desviacin estndar de 2.46 cm de acuerdo al patrn de referencia de Ramos Galvn. Puntuacin Z = 70 - 75.6 / 2.46 Puntuacin Z = - 2.28 Esta puntuacin Z de - 2.28 est ms abajo de dos desviaciones estndar de la centila 50. La OMS recomienda como lmite inferior de normalidad en el ndice de talla para la edad 2 DE de puntuacin Z que corresponde a las centilas 2.3, mientras que el CDC de Atlanta 142 considera como lmites de normalidad entre las centilas 5 y 95 cuya puntuacin Z correspondiente es igual o menor de -1.65 e igual o mayor de +1.65 . De los tres sistemas referidos (centila, mediana y puntuacin Z) sera preferible el ltimo porque permite realizar estadsticas paramtricas como son: promedio, desviacin y error estndar, clculos que no podran realizarse con el sistema centilar o porcentual de la mediana cuya escala no es linear. Mediciones bioqumicasLa medicin de los indicadores bioqumicos es una herramien ta til para la evaluacin del estado de nutricin antes de que aparezca la signologa clnica de la mala nutricin.Sin embargo, los exmenes paraclnicos que deben reali zarse dependen de la presentacin clnica del nio y del tipo de problema nutricio que deseamos investigar. Un criterio importante para el diagnstico de mala nutricin se relaciona con el estado de las protenas viscerales y la medicin de los niveles de protenas sricas. Idealmente, una protena srica sensible para evaluar estado de nutricin debe tener vida corta y cuya disminucin refleje cambios rpidos en la ingesta proteica. La albmina srica es sintetizada por el hgado y es la protena en el suero ms abundante. Los niveles bajos de albmina srica (hipoalbuminemia) se presen tan en desnutricin grave como kwashiorkor o marasmo kwashiorkor. En ocasiones no correlaciona con el marasmo forma de desnutricin grave cuyo dficit principal es energtico. Sin embargo, en un estudio reciente observamos que an en marasmo podemos encontrar diferencias significativas durante la recuperacin nutricia en un perodo relativamente corto de cuatro semanas. Su utilidad en ocasiones es limitada porque existen otros factores que disminuyen su concentracin srica como: enfermedad heptica crnica, sndrome nefrtico, enfermedades inmunolgicas, infecciones, enfermedades gastrointestinales perdedoras de protenas, cambios en el estado de hidratacin, o perodos de estrs como: trauma, quemaduras, ciruga, etc. O bien la incrementan como: des hidratacin, terapia insulnica o con esteroides, transfusin de productos sanguneos. La transferrina es un indicador un poco mejor y ms sensible a la deplecin nutricia debido a su vida media menor (8-10 das). Sin embargo, su concentracin tambin flucta por las causas sealadas con albmina. La pre-albmina (PA) y la protena ligadora de retinol (RBP) son ms sensibles que las anteriores. Tienen una vida media muy corta, 2-3 das y 12 horas respectivamente. Debido a que la PA es 4-5 veces ms concentrada que la RBP es ms recomendada para uso clnico. Tambin son influidas por los factores descritos para la albmina srica. En la evaluacin de deficiencias nutrimentales especficas (hierro, vitaminas, nutrimentos inorgnicos, etc.), se requieren pruebas selectivas, algunas de ellas poco prcticas en el campo clnico. En general, una buena historia clnica y diettica darn una orientacin adecuada. Por ejemplo, puede haber deplecin de hierro antes de manifestar signos clnicos de deficiencia, como son: irritabilidad o poco apetito. Otras deficiencias de minerales pueden ser difciles de diagnosticar por sus cambios mnimos en sangre a pesar de grandes cambios en las reservas. Este es el caso de los oligoelementos como zinc, cobre, etc. Excrecin urinaria de creatinina endgena. En lactantes alimentados con leche la excrecin de creatinina es 14% mayor que aquellos alimentados con una frmula libre de creatinina (soya). Asimismo, la excrecin urinaria de creatinina es mayor en varones que en hembras. ndice creatinina-talla. Este ndice se utiliza para la evaluacin del estado nutricio proteico. La proporcin de creatinina-talla en un lactante se define como la excrecin urinaria de creatinina en 24 horas por centmetro de longitud dividido entre la excrecin urinaria de creatinina de 24 horas por centmetro de longitud de un nio de referencia de la misma edad. Un valor cercano a 1 indica buen estado de nutricin proteica, mientras que un valor menor de 0.80 sugiere deplecin muscular .Su utilidad en clnica es limitada por la necesidad de una coleccin de orina de 24 horas. Perfil de desarrolloInteresa conocer el tiempo en que el nio comenz a desviarse y si intervino algn factor relacionado con estos cambios. Ingesta dietticaLos mtodos de valoracin proporcionan informacin cualitativa o cuantitativa tras realizar anlisis adecuados de las encuestas, las cuales pueden practicarse a nivel nacional, familiar o individual.Los mtodos habituales se basan en tcnicas de anlisis directos o indirectos y pueden ser cualitativos o cuantitativos.Recuerdo diettico. Consiste en recordar los alimentos slidos y lquidos ingeridos en un tiempo determinado, generalmente en las ltimas 24 horas. En ocasiones se solicita recordar perodos ms largos de tiempo, como varios das, una semana o un mes. Se puede ayudar con modelos caseros o de fotografas.Cuestionarios sobre frecuencia (y cantidad) de alimentos. La lista de alimentos se elige, habitualmente, segn los determinados fines de estudio y no es preciso que valoren la ingesta total diaria, aunque conviene incluir las cantidades de alimentos consumidos en cada una de las comidas. Se solicita que indique la cantidad consumida por da, semana o mes. Cada mtodo tiene ventajas e inconvenientes y siempre resulta difcil estimar la cantidad exacta del alimento consumido.En la prctica las mayores dificultades surgen con: a) el nombre de los alimentosb) codificacin de los mismosc) alimentos que no constan en tablas,d) platos preparadose) alimentos manufacturados

ANTROPOMETRIAA) EXPLORACIN ANTROPOMTRICA (ANTROPOMETRA NUTRICIONAL)

La exploracin antropomtrica es un conjunto de mediciones corporales que permite conocer los diferentes niveles y grado de nutricin del individuo explorado. Evala el estado de nutricin mediante la obtencin de una serie de medidas corporales cuya repeticin en el tiempo y confrontacin con los patrones de referencia permitir: 1) el control evolutivo del estado. de nutricin y su respuesta objetiva al tratamiento 2) la deteccin precoz de desviaciones de la normalidad; 3) clasificacin del estado nutritivo por exceso o defecto. 4) distincin entre trastornos nutritivos agudos y crnicos.La antropometra nutricional tiene como ventajas la sencillez en la recogida de datos y su reproduccin. Algunos indicadores tienen una gran precisin, aventajando a otros mtodos ms complejos, cuyo uso se ha restringido en general a trabajos de investigacin y no a la prctica clnica.La recogida de los datos debe efectuarse siguiendo una tcnica cuidadosa, segn normas aceptadas internacionalmente, que, por un lado, minimicen el error sistemtico de medicin interobservador e intraobservador, aportando precisin y fiabilidad, y por otro, la unidad metodolgica de las mismas permita la comparacin y reproductibilidad de los resultados realizados para diferentes poblaciones. PesoConstituye un indicador de la masa y volumen corporal y en la prcticaes la media antropomtrica ms utilizada.Se obtiene en los nios mayores, desnudos o con ropa interior, por la maanay tras evacuacin vesical previa. Existen multitud de tipos de balanzasque deben ser equilibradas peridicamente. La precisin en el peso debeser de la decena en gramos en el lactante, y de 50 a 100 g en el nio.Puede aportar informaciones falsas, como sucede en los estados de deshidratacino de retencin de agua y variar en relacin al intervalo que mediaentre ingestas y excretas.

Talla/longitud

Constituye la medida lineal bsica y refleja el crecimiento esqueltico.

Parmetros antropomtricos ms comunes PesoTalla-longitudPermetro ceflicoPermetro braquialPermetro torcicoPermetros de la cintura, abdomen y caderasPermetro del musloPliegues cutneos:TricipitalSubescapularBicipitalSuprailacoSu mandibular

La talla puede medirse en posicin de pie a partir de los 2/3 aos. Antes de esta edad es preferible medir la longitud del cuerpo en decbito supino, para lo que se precisan dos observadores.Para la obtencin de la talla la posicin del nio debe ser rigurosa con cuatro puntos de apoyo sobre el plano de medida (talones juntos, nalgas, hombros, occipucio), mirada horizontal e invitndole a que se estire, sin despegar los talones del suelo y haciendo el observador una moderada traccin sobre el ngulo mandibular.Un mismo nio debe ser medido siempre a la misma hora; la talla por la tarde es ligeramente inferior a la de por la maana, con una diferencia que puede ser hasta de un centmetro. La precisin de una medida correcta es inferior al medio centmetro; es preciso, pues, evaluar los resultados en milmetros.Los instrumentos que dan lectura de la talla/longitud sobre un contador digital son ms frgiles y costosos que los de la lectura directa, pero exponen a menos errores. El soporte debe ser absolutamente vertical y la escuadra perfectamente horizontal, y es preferible utilizar tanto uno como otro anchos a una simple varilla. Se prefieren los estadimetros tipo Harpenden.

Permetro ceflicoTiene mayor inters en nios menores de dos aos, determinando la circunferencia mxima del crneo con una cinta mtrica inextensible que pasa por la glabela y el opistocrneo, y est relacionado estrechamente con el crecimiento cerebral.

Permetro braquial

Se toma en la lnea perpendicular del brazo izquierdo, en el punto equidistante de ambos extremos del hmero: acromion y olcranon. Contribuye a determinar el estado nutritivo en los grupos de edades inferiores. Se considera una medida de delgadez, de gran utilidad por su sencillez en pases subdesarrollados (8), e informa del tejido magro y graso del brazo.

Permetro torcico

En los nios se realiza pasando la cinta mtrica por las areolas mamarias, y en las nias, por debajo de las axilas y evitando las prominencias que determinan las medida antropomtrica nutricional.

Permetros de la cintura, abdomen y caderas

Con el nio de pie se mide el permetro de la cintura, del abdomen (por la parte ms sobresaliente) y de la cadera (la mayor medicin conseguida, pasando la cinta por las nalgas). El permetro abdominal es tambin muy impreciso y ha sido utilizado en ocasiones como indicador de obesidad en el adulto; apenas se emplea en el nio.

Permetro del muslo

Aporta informacin fundamentalmente en estados de obesidad y no es una medicin habitual en la antropometra nutricional.

Pliegues cutneos

Se practican en el hemicuerpo izquierdo. Tienen por objeto medir la cantidad de grasa subcutnea, lo que se estima que constituye el 50 % de la grasa corporal.Se utiliza un calibrador que mantenga una presin constante sobre las dos ramas del aparato. El ms utilizado es el Holtein Skinfold Caliper, cuya precisin es de 0,2 mm. Necesita una tcnica cuidadosa y una cierta experiencia al objeto de minimizar el error intraobservador e interobservador.Se toman en tricipital, bicipital, subescapular y suprailaco izquierdos.Se admite que el pliegue del trceps estima la obesidad generalizada, mientras que el pliegue subescapular mide preferentemente la obesidadtroncular. Esta ltima tiene mayor trascendencia epidemiolgica, ya que se ha demostrado que tanto el pliegue subescapular como el suprailaco son mejores predictores de l el acromion y el olcranon.El pliegue cutneo del bceps se obtiene en el punto medio de la lnea que pasa por el centro de la fosa antecubital y por la cabeza del hmero.El pliegue cutneo subescapular se toma en la vertical del ngulo inferior de la escpula, inmediatamente por debajo.El pliegue cutneo suprailaco se mide un centmetro por encima y dos por dentro de la espina suprailaca anteroposterior. El pliegue tricipital parece ser que es el que mayor correlacin presenta con la masa grasa total valorada por otros mtodos.Recientemente se ha introducido la medida del pliegue cutneo submandibular, que parece tener buenas correlaciones con otros parmetros nutricionales de medicin de grasa. Se obtiene con el nio en bipedestacin y mirando de frente, en el punto de la lnea que une el cartlago tiroides y el mentn, en sentido anteroposterior (9).Para la mejor interpretacin de las medidas antropomtricas se precisan observaciones seriadas de las mismas contrastando los datos con estndares de referencia, debido a que una medicin aislada suele tener poco valor.Dos mediciones separadas en el tiempo permiten calcular el crecimiento durante un perodo mientras que una aislada slo nos informara del tamao del nio .

Ventajas de la exploracin antropomtrica

Entre ellas se incluyen las siguientes:a) Los procedimientos son sencillos, seguros, simples y no invasores y se puede practicar a la cabecera del enfermo.b) El equipo necesario es barato, porttil y duradero; es fcil su adquisicin.c) El personal con poca preparacin puede realizar un buen trabajo.d) Los mtodos son precisos y exactos, si se utilizan de acuerdo a las normas estndares.e) Proporcionan informacin sobre hechos pasados, lo que no suele ser frecuente con otras tcnicas.f) Las mediciones pueden ayudar en la identificacin de casos de malnutricin ligera o moderada, as como en los graves.g) El mtodo permite valorar cambios del estado nutricional en el tiempo, entre individuo y poblaciones, y de una generacin a otra.h) Pueden disearse pruebas de despistaje para identificar a individuos de riesgo.

Elaboracin de ndices o razones

Con el fin de clasificar el grado de nutricin, evaluar su cronicidad y realizar el seguimiento con la terapia nutricional, es til el empleo de ndicesValoracin del estado nutricional 11 o razones, siempre que sean interpretados adecuadamente. Algunos de ellos sirven, adems, para intentar cuantificar los distintos componentes de la masa corporal Se suelen dividir en: 1) relativos al peso y talla y 2) relacionados con la composicin corporal.

PRUEBAS BIOQUIMICASLos mtodos bioqumicos incluyen la medicin de un nutriente o sus metabolitos en sangre, heces u orina o la medicin de una variedad de compuestos en sangre y otros tejidos que tengan relacin con el estado nutricional. Existen mltiples pruebas bioqumicas que pueden emplearse para evaluar los distintos desequilibrios nutricionales, pero su utilidad estar dada por la facilidad de la recoleccin de las muestras y el costo beneficio de su aplicacin. Si bien las pruebas bioqumicas resultan tiles para evaluar el estado nutricional de individuos y poblaciones, se recomienda que sus resultados siempre se correlacionen con la clnica, la antropometra y la evolucin diettica, ya que la concentracin de un nutriente en especfico sugiere la posibilidad de mala nutricin pero no indica necesariamente su presencia, ni define el grado de la enfermedad carencial.

Por otra parte, algunas pruebas bioqumicas revelan cambios metablicos en los tejidos consecuencia de una mala nutricin que a veces preceden a las manifestaciones clnicas, por lo que pudieran servir como indicadores importantes para el diagnstico de desnutricin marginal. Es importante compararlos con normas de referencia apropiadas, segn edad y sexo. Estas se establecen generalmente a partir de los resultados obtenidos a partir de personas sanas y bien alimentadas y de los rangos registrados en pacientes con signos clnicos evidentes del tipo de mala nutricin en cuestin.La evaluacin bioqumica tiene cuatro objetivos fundamentales: Diagnosticar estados carenciales o subclnicos de malnutricin por defecto. Confirmar estados carenciales especficos. Detectar trastornos metablicos asociados con desequilibrios nutricionales. Seguir evolutivamente los cambios en los desequilibrios nutricionales.En la evaluacin bioqumica se deben tener presentes algunas consideraciones:A) La recoleccin y almacenamiento de las muestras.Las muestras aplicables al terreno deben ser: Fciles de recoger Estables durante el transporte Insensibles a la ingestin de agua o comidas recientes Capaces de aportar informacin que no haya sido obtenida por otras vasEs esencial un tiempo adecuado para la recoleccin de las muestra y garantizar las condiciones adecuadas de almacenamiento.2. Variaciones estacionalesLos nutrientes varan en relacin con la disponibilidad de alimentos segn la estacin3. Horario del daSe recomiendan las muestras de sangre en ayunas y la primera miccin para las de orina4. ContaminacinLos oligoelementos son los ms susceptibles5. La precisin y exactitud de los mtodos

Diagnstico de la desnutricin proteico energticaRecordemos sus cuatro etapas: compensacin, descompensacin, recuperacin y homeorresis.

A. Estados marginales o subclnicos. Compensacin

Los indicadores de mayor sensibilidad son los que se modifican precozmente ante cambios metablicos desfavorables, por poseer un rpido ritmo de intercambio. Entre ellos se encuentran: Prealbumina (TBPA) Protena unida al retinol (PUR) Transferrina srica Relacin aminocidos no esenciales/aminocidos esenciales (NE/E)B. Confirmacin de estados carenciales especficos Hipovitaminosis ADosis respuesta relativa (RDR)Tentativamente menos de un 20% RDR se propone como una respuesta negativa y ms de un 20% como respuesta positiva, indicando esto ltimo la existencia de una reserva heptica inadecuada de vitamina A. Este parece ser un indicador sensible y prctico para el diagnstico de las deficiencias marginales, y para medir reservas hepticas.Segn Olson, los criterios para el diagnstico de hipovitaminosis A como problema de salud pblica por la reserva heptica en nios es:Estado de vitamina AConcentracin heptica de vitamina A (g/g)

Aceptable> 20

Marginal10-20

Pobre5-10

Muy pobre< 5

Retinol plasmticoLos criterios diagnsticos de la deficiencia de Vitamina A de acuerdo a los niveles de retinol plasmtico son:Estado de vitamina ARetinol plasmtico(g/100mL)

Alto> 50

Normal20-50

Bajo10-20

Deficiente< 10

Hipovitaminosis B1La Tiamina forma parte del complejo B, su carencia se acompaa con frecuencia de otras vitaminas del complejo lo que debemos tomar en cuenta al tratar a los pacientes.El mtodo que parece ser ms confiable en la determinacin de la carencia, incluso de estados marginales, es la determinacin de la actividad de la enzima transcetolasa en sangre total o eritrocito despus de una sobrecarga de PFT 15%; un valor del efecto PFT > 15% indica una deficiencia de Tiamina.

Hipovitaminosis B2EL diagnstico precoz de esta carencia, pude hacerse determinando la excrecin urinaria de Riboflavina o los niveles de glutatin reductasa eritrocitaria. Se considera que una excrecin urinaria de Riboflavina por debajo de 150 mg/g de menos de 0,5 me de Riboflavina mantenida por varios meses es capaz de producir estados marginales de deficiencia.

Deteccin de trastornos metablicosHipovitaminosis B6La prueba de sobrecarga de triptfano se ha utilizado para diagnosticar la deficiencia de Piridoxina. Despus de una sobrecarga de 100mg/kg de peso de B6.Se produce una excrecin masiva de cido xanturnico que no se observa en individuos normalesDeficiencia de NiacinaEntre los mtodos que se han probado los ms prometedores son la determinacin de la excrecin de dos metabolitos: el 2-piridone y la N metil nicotinamida, que normalmente se excretan en proporcin de 2,5/1.0. Se considera que un cociente < 1,0 es sugestivo de deficiencia marginal o subclnica.Deficiencia de cido FlicoLos niveles de folato en sangre por debajo de 11,3 nmol/L (normal: 11,3-45,3 nmol/l) confirman el diagnstico.Deficiencia de vitamina CLas formas subclnicas o marginales slo pueden ser diagnosticadas por pruebas bioqumicas como: anlisis del cido ascrbico en plasma (lmite inferior 22,7 mmol/L) o en leucocitos (lmite inferior 1.14 mmol/L).La prueba de sobrecarga de cido ascrbico puede ser til en el diagnstico de la magnitud de la carencia.Deficiencia de vitamina DSu diagnstico es fundamentalmente clnico-radiolgico. Desde el punto de vista humoral, los hallazgos fundamentales son: hipofosfatemis, normo o hipocalcemis, y fosfatasa alcalina del suero elevada. Tambin se han descrito niveles sricos bajos de D3 y elevacin del AMP cclico urinario.Deficiencia de vitamina ELos niveles plasmticos de Tocoferol total inferiores a o,8 mg/g de lpidos totales indica la existencia de un estado de carencia nutricional para esta vitaminaDeficiencia de vitamina KLa elevacin del tiempo de protrombina ms all de dos desviaciones estndar del control y la evaluacin de otras pruebas de coagulacin que descartan otras afecciones, contribuyen a esclarecer el diagnstico.

Deficiencia de Hierro

El proceso de deficiencia de hierro consta de 3 estadios: prelatente, latente y anemia microctica hipocrmica.El primer estadio consiste en una reserva deficiente de hierro causada por factores, tales como: la disminucin de la ingesta, la disminucin de la absorcin intestinal, el incremento de las prdidas o el aumento de los requerimientos, aunque hay suficiente cantidad de hierro en el cuerpo para cubrir las necesidades de la mdula eritroide.En esta etapa de deficiencia de hierro de depsito en el organismo, segn hallazgos de laboratorio obtenidos en estudios de poblacin, los indicadores hierro srico (HS), capacidad total de fijacin de hierro (CTFH), Hematocrito (Hto) y protoporfirina libre eritrocitaria (PLE), se mantienen en intervalos normales, no as la ferritina srica (FS) donde ya se observan valores inferiores a 12 g/dL en alrededor del 40 % de los individuos.De continuar el balance negativo se pasa al segundo estadio, denominado tambin eritropoyesis deficiente en hierro, el cual se caracteriza por cambios bioqumicos que reflejan la falta de hierro suficiente para la formacin normal de los hemates. Ya en esta etapa encontramos concentraciones de HS, saturacin de transferrina (ST) y FS inferiores, as como CTFH y PLE superiores a lo que se considera normal; no obstante, para la FS se observa que aproximadamente el 5 % de la poblacin con deficiencia de hierro de transporte suele mantener valores dentro del intervalo de normalidad. La Hb y el Htto continan sin sufrir afectaciones.Si el dficit persiste se llega al tercer estadio, que se caracteriza por una disminucin de la concentracin de Hb circulante, que llega a ser inferior al valor crtico de referencia para las personas de la misma edad y sexo. Los dems indicadores se mantienen igual que en la deficiencia de transporte.Para la evaluacin del estado nutricional del hierro se dispone de varios exmenes de laboratorio, los cuales de acuerdo con sus caractersticas y complejidad se pueden usar como pruebas de tamizaje o pruebas confirmativas. Entre las pruebas de tamizaje se incluyen la concentracin de Hb, Htto, volumen corpuscular medio (VCM) y las pruebas teraputicas. Entre las pruebas confirmatorias se encuentran la ST, PLE, FS y receptor de transferrina srica.Como tcnica de laboratorio para la caracterizacin del primer estadio se utiliza la determinacin de FS, ya que su concentracin es directamente proporcional al contenido de hierro en los depsitos. Su concentracin suele aumentar en las formas transfuncionales y genticas de una sobrecarga de hierro, en enfermedades hepticas, neoplasias e infecciones; en esas condiciones no refleja el nivel de hierro de reserva. Esta determinacin es particularmente valiosa en encuestas nutricionales, porque es la nica medicin de hierro que proporciona un ndice del estado de nutricin de ste en estratos de poblacin que tienen una reserva residual de dicho elemento.En el segundo estadio, la determinacin de HS y, hasta cierto punto, la CTFH indican la adecuacin del suministro de hierro a la mdula.Para interpretar los resultados de la determinacin de HS, cabe tener en cuenta que el nivel de ste obedece a un ritmo circadiano que vara de un individuo a otro. El descenso o aumento de la concentracin de HS puede diferir hasta del 30 % en 2 muestras de sangre si se toman a intervalos de 8 h. Tambin puede alterarse por otras causas, como son: la hepatitis, cirrosis heptica, nefrosis y abuso del alcohol. En la actualidad hay cierta resistencia al empleo de la determinacin de la CTFH; se argumenta que en el desarrollo de la tcnica, el hierro aadido en exceso se fija, no solamente a la transferrina, sino tambin a la prealbmina, albmina y gammaglobulinas del suero del paciente. As pueden obtenerse valores de CTFH que sobrepasen del 15 al 20 % la verdadera CTFH de la transferrina.La ST se ha usado extensamente en las encuestas de prevalencia a pesar de ser relativamente lbil, pues desciende poco despus de una inflamacin aun ligera.La otra medicin correspondiente al segundo estadio es la protoporfirina eritrocitaria. Esta se acumula en los hemates cuando el hierro disponible en la mdula es insuficiente para combinarse con la protoporfirina y formar hemo. Sin embargo, en contraste con la ST, la PLE es un ndice ms estable, pues su elevacin ocurre solamente varias semanas despus de la falta de hierro, y el regreso al nivel normal es tambin lento despus de comenzado el tratamiento con hierro. Para su determinacin se requiere de una muestra sangunea pequea. La tcnica analtica clsica es engorrosa; sin embargo, en la actualidad existen fluormetros porttiles que permiten su cuantificacin directa a partir de una gota de sangre, de modo que si se dispone de este aparato se le puede considerar como una tcnica de tamizaje.Para la definicin del tercer estadio, la medicin de la concentracin de Hb es el examen de laboratorio ms utilizado. El Htto, si bien tiene un menor error tcnico, es menos sensible que la Hb. Si se usan los valores de referencia de la hemoglobina para diferenciar normalidad de deficiencia de hierro, puede caerse en el error de considerar como anmicos a sujetos que no poseen una deficiencia de hierro y viceversa, debido al hecho de que hay una marcada yuxtaposicin en los niveles de Hb entre individuos normales y anmicos.9,10 Por tanto, la determinacin de Hb debe ser considerada como una medicin de pesquisaje. Su uso principal es para evaluar la respuesta a un programa de intervencin con hierro en una poblacin que tiene una prevalencia relativamente alta de anemia. La medicin de la Hb se usa extensamente para este propsito, porque el objetivo primordial de la mayor parte de los programas de intervencin es reducir la prevalencia de la anemia ms que la deficiencia de hierro.Como los indicadores de nutricin de hierro difieren considerablemente por su sensibilidad y especificidad, se alteran en diferentes etapas de la carencia de hierro y son afectados por entidades nosolgicas; la prevalencia de la deficiencia de hierro puede detectarse de forma ms precisa por medio de una batera de exmenes de laboratorio. En la seleccin de los exmenes a utilizar, se debe considerar la prevalencia estimada de la carencia de hierro y de otras condiciones que pueden complicar el diagnstico (talasemia, inflamacin, etctera), el presupuesto (existen anlisis de alto costo), el equipamiento y la rapidez deseada de la obtencin de los resultados del laboratorio.Indicadores de deficiencia de hierro y anemia segn estadosEstadiosHierro de reserva o de depsitoHierro de transporteHierro funcional

Ferritina srica g/LST, PEL, RT * Hemoglobinag/L

Reserva deficienteBajo ( 18-24)NormalNormal

Deficiencia de hierro sin anemiaBajo (128,5 mg/dlNormal

Anemia ligeraMuy bajo (80/dl hematRT>8,5 mg/dlBajo 101-109

Anemia moderada Muy bajo 70 - 100

Anemia severaMuy bajo 20U/mL.

En una poblacin existen 3 grados de intensidad de los trastornos por deficiencia de Iodo detectables por la excrecin urinaria de este mineral.

1. Deficiencia leve:Prevalencia de bocio de 5-20% en escolares, y concentracin urinaria media de Iodo > 43,5 nmol/nmol de creatinina

2. Deficiencia moderada:Prevalencia de bocio de hasta 30%, junto con cierto grado de hipotiroidismo y una concentracin urinaria media de Iodo de 21,8/43,5 nmol/nmol de creatinina.

3. Deficiencia grave:Elevada prevalencia de bocio 30%. Cretinismo endmico (prevalencia 1/10%) y concentracin urinaria media de Iodo de < 21,8 nmol/nmol de creatininaDeficiencia de MagnesioEl diagnstico se confirma por los niveles sricos o intraeritrocitarios de MagnesioDeficiencia de CobreEl diagnstico se confirma por la determinacin de Cobre en suero (normal: 15 mol/L) o en pelo (normal: 10-20 mol/L). La reduccin de los niveles plasmticos de ceruloplasmina es otro indicador de esta deficiencia (normal:1,9 mol/L).Deficiencia de ZincEl diagnstico se confirma con la determinacin de las concentraciones de Zinc plasmticas (12-17 mol/L) , eritrocitarias (180-215 mol/L), o del pelo (125-250. Tambin se puede medir la excrecin urinaria de Zn y la respuesta a una sobrecarga de Zn oral que en casos de carencia muestran una rpida desaparicin del Zn absorbido de la circulacin sin incremento en la excrecin urinaria o por el sudor.Deficiencia de cidos grasos esencialesLa relacin trieno/tetraeno en suero se ha considerado un criterio bastante sensible de carencia de AGE. Esta relacin es de 0,4 en lactantes y nios normales mientras que en sujetos con carencia alcanza valores de 1,5.

D) Deteccin de trastornos metablicos asociados con desequilibrios del estado de nutricin Albmina srica Producto albmina por Globulinas ndice creatinina talla ndice de Hidroxiprolina Indicadores de la descompensacin de la DPESignos de pobre pronstico de supervivencia en la DPE (aspectos clnicos y de laboratorio) Edad < 6 meses, sobre todo en nios con bajo peso al nacer Dficit de peso para la talla superior al 30% Infeccin grave asociada. Diarrea severa Deshidratacin severa, shock y oliguria Hiponatremia (Na srico 17 mol/L) Edema Lesiones pelgroides Hepatomegalia > 5 cm Alteraciones de la concienciaE) Seguimiento evolutivo de los cambios metablicos que ocurren durante el tratamiento de los desequilibrios nutricionales.

En el seguimiento del proceso de recuperacin las variables intracelulares son las ms fieles exponentes del proceso de restitucin de las funciones celulares.La desnutricin hospitalaria es un problema universal que actualmente se puede detectar sistemticamentey, en consecuencia, combatir eficazmente. Sin embargo, a pesar de la creciente sensibilizacin del colectivo mdico, la prevalencia de desnutricin en nuestros hospitales sigue siendo elevada (30-55%)aumentando a medida que se prolonga la estancia hospitalaria. En nuestro caso, hemos podido observar que el soporte nutricional debera ser demandado en un nmero nada desdeable de pacientes. La valoracin del estado nutricional podemos considerarla, pues, el primer eslabn del tratamiento nutricional. Su principal objetivo es identificar aquellos pacientes, desnutridos o en peligro de desarrollar desnutricin, que pueden beneficiarse de un tratamiento nutricional.

ENCUESTAS NUTRICIONALES

En la tabla 2 se recogen las caractersticas de las encuestas nutricionales en diferentes perodos de tiempo.Para realizar la entrevista nutricional hay que tener presente tres puntos bsicos sobre alimentacin:a) Conocer la composicin de los alimentos en general y especialmente los infantiles. Para ello hay que disponer de tablas de composicin y de un esquema de agrupamiento de los diferentes alimentos por sus caractersticas funcionales, estructurales, energticas y reguladoras. nutrientes que indican los organismos y comits de expertos.c) Tener en cuenta la cantidad o raciones que toma el nio.ENCUESTAS DIETTICASLa valoracin del estado nutricional de una persona o de un grupo de poblacin debe hacerse desde una mltiple perspectiva: diettica, antropomtrica, bioqumica, inmunolgica y clnica. Aunque no es posible tener una idea exacta del estado nutricional a partir de datos dietticos exclusivamente, los resultados de las encuestas alimentarias s permiten tener informacin sobre la posibilidad de que una persona o un grupo tengan ingestas inadecuadas de energa y nutrientes y constituyan un grupo de riesgo. Hay que distinguir por tanto entre encuestas o estudios dietticos y estudios nutricionales, aunque a veces ambos trminos se usen como sinnimos. El estudio del consumo de alimentos es uno de los aspectos ms importantes de la ciencia de la Nutricin, pues hoy tenemos suficiente evidencia de la relacin que existe entre el modelo de consumo y algunas enfermedades crnico-degenerativas. Una vez conocido el consumo de alimentos, ste se transforma en ingesta de energa y nutrientes mediante las bases de datos de composicin de alimentos y, posteriormente, se compara con las ingestas diarias recomendadas para juzgar la adecuacin de la dieta. Adems, el clculo de diferentes ndices de calidad permite tener una idea global del estado nutricional, juzgado por la dieta. 1. Encuestas individuales. Tambin se pueden clasificar en prospectivas o retrospectivas segn estudien la ingesta actual o pasada. Estas ltimas tienen gran importancia en epidemiologa nutricional, pues generalmente es la dieta consumida aos atrs la posible responsable de las patologas ms prevalentes en la actualidad. Todas las tcnicas deben ser validadas para comprobar si han medido exactamente lo que se deseaba medir. 2. Encuestas nacionales. Hojas de balanceA nivel nacional, la estimacin del suministro de alimentos para consumo humano se realiza mediante la tcnica de hojas de balance con estadsticas nacionales sobre produccin, importaciones, exportaciones, etc. de alimentos. Los clculos se basan en un simple inventario de los alimentos disponibles para los s habitantes de un pas. Es decir, teniendo en cuenta la produccin y las importaciones de alimentos y haciendo las oportunas deducciones por exportacin, prdidas en el almacenamiento o transporte y empleo en usos distintos a la alimentacin humana (alimentacin animal, semillas para cultivo, usos industriales, produccin industrial de alcohol, etc.), se obtiene, al dividir por el censo del pas, una estimacin indirecta de las disponibilidades medias por persona y da. 3. Encuestas familiares o realizadas en pequeos colectivos homogneos (comedores escolares, residencias, etc.)En las encuestas que utilizan la familia como unidad muestral, es decir, en las encuestas familiares, el control de todos los alimentos consumidos por la familia se realiza generalmente durante una semana o, si se trata de un comedor colectivo, durante el tiempo necesario para cubrir un ciclo entero de mens. Hay que tener en cuenta que en el comedor colectivo puede realizarse toda la dieta o solo una parte de la misma. La tcnica consiste en pesar todos los alimentos que hay en la despensa al inicio y al final del estudio, aadiendo diariamente las entradas que se producen: compras, regalos, etc. y todas aquellas salidas que no vayan destinadas al consumo de las personas encuestadas. Posteriormente, se realiza un reparto homogneo entre todos los comensales. Muchas veces el grupo encuestado presenta caractersticas bastante homogneas, por ejemplo cuando se trata de comedores escolares o residencias de ancianos, pero en el caso de una familia, puede estar constituida de forma muy heterognea. Esta es una de las grandes limitaciones de esta tcnica pues da una idea global del grupo pero nunca nos muestra la ingesta real de cada uno de los individuos. De cualquier manera, permiten localizar grupos de riesgo que por presentar ingestas inadecuadas deban ser estudiados ms minuciosamente. Otra importante fuente de informacin sobre el consumo familiar de alimentos son las Encuestas de Presupuestos Familiares (EPF) que realiza peridicamente el Instituto Nacional de Estadstica. Estos datos sobre consumo y gasto intramural permiten con un coste adicional y un esfuerzo comparativamente muy pequeo realizar un anlisis

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INDICE:EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DE UN INDIVIDUO COMPOSICION CORPORALA .- EVALUACION NUTRICIONAL EN CLINICA Antecedentes patolgicos Evaluacin Nutricional Subjetiva (ENS) Evaluacin Nutricional Objetiva Antropometra Laboratorio Otras determinaciones empleadas en la Evaluacin Nutricional Interpretacin de los resultadosB .- VALORACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN Antecedentes dietticos Mtodos para la medicin del tamao y ganancia corporal El patrn de referencia Presentacin de datos antropomtricos Crecimiento del lactante en la evaluacin del estado de salud Correlacin padre-hijo en el tamao corporal Indices y criterios de evaluacin del crecimiento Mediciones bioquimicas Perfil de desarrollo Ingesta dietticaANTROPOMETRIAB) EXPLORACIN ANTROPOMTRICA (ANTROPOMETRA NUTRICIONAL) Peso Talla/longitud Parmetros antropomtricos ms comunes Permetro ceflico Permetro braquial Permetro torcico Permetros de la cintura, abdomen y caderas Permetro del muslo Pliegues cutneos Ventajas de la exploracin antropomtrica Elaboracin de ndices o razones PRUEBAS BIOQUIMICAS1. La recoleccin y almacenamiento de las muestras.2. Variaciones estacionales 3. Horario del da 4. Contaminacin 5. La precisin y exactitud de los mtodos Diagnstico de la desnutricin proteico energticaB. Confirmacin de estados carenciales especficos Hipovitaminosis A Dosis respuesta relativa (RDR) Deficiencia de Niacina Deficiencia de cido Flico Deficiencia de vitamina C Deficiencia de vitamina D Deficiencia de vitamina E Deficiencia de vitamina K Deficiencia de Hierro Deficiencia de Iodo Deficiencia de cidos grasos esencialesENCUESTAS NUTRICIONALES ENCUESTAS DIETTICAS Encuestas individuales. Encuestas nacionales. Hojas de balance Encuestas familiares

PROFESOR: ING. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E.A.P. ING.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS IV CICLO 2011