FRACTURAS EXPUESTAS

NOMBRE:CARLOS SALINASINTITUTO AMERICAN

COLLEGE

FRACTURAS EXPUESTASFRACTURAS EXPUESTAS

Se considera que una fractura es abierta o expuesta Se considera que una fractura es abierta o expuesta

cuando el foco de fractura se comunica con el cuando el foco de fractura se comunica con el

medio ambiente.medio ambiente.

CLÍNICA : ANAMNESISCLÍNICA : ANAMNESIS

Anamnesis : Es el interrogatorioAnamnesis : Es el interrogatorio

Fecha y hora del accidenteFecha y hora del accidente

Sitio del accidenteSitio del accidente

Mecanismo causalMecanismo causal

Antecedentes Antecedentes

Ultima comidaUltima comida

TIEMPO DE EVOLUCIÓNTIEMPO DE EVOLUCIÓN

Las Fracturas Expuestas deben considerarse Las Fracturas Expuestas deben considerarse

comocomo

- ContaminadasContaminadas ( menor de 6 hrs.) ( menor de 6 hrs.)

- InfectadasInfectadas ( mayor de 8 hrs.) ( mayor de 8 hrs.)

CLÍNICA : EXAMEN FÍSICOCLÍNICA : EXAMEN FÍSICO

Descartar politraumatismo o poli fracturasDescartar politraumatismo o poli fracturas

Estado de cobertura cutáneaEstado de cobertura cutánea

Grado de contaminaciónGrado de contaminación

Signos de insuficiencia vascularSignos de insuficiencia vascular

Déficit neurológicoDéficit neurológico

Estado musculotendíneoEstado musculotendíneo

++

RADIOLOGÍARADIOLOGÍA

Fractura :Fractura : En 2 planosEn 2 planos

Tipo de rasgoTipo de rasgo

Grado de conminución o multifragmentaciónGrado de conminución o multifragmentación

Estado de las articulaciones adyacentesEstado de las articulaciones adyacentes

Pérdida óseaPérdida ósea

Cuerpos extrañosCuerpos extraños

CLASIFICACIONCLASIFICACION

Estas fracturas se Estas fracturas se clasifican siguiendo a clasifican siguiendo a Gustilo y Anderson de la Gustilo y Anderson de la siguiente formasiguiente forma

GUSTILO Y ANDERSON GRADO IGUSTILO Y ANDERSON GRADO I

Herida limpia Herida limpia menor 1 cmmenor 1 cm, con escasa o , con escasa o

ninguna contaminación. ninguna contaminación.

Los propios fragmentos fracturarios cortantes Los propios fragmentos fracturarios cortantes

ocasionan la herida por lo que se habré de ocasionan la herida por lo que se habré de

adentro a fuera .adentro a fuera .

Fractura es simpleFractura es simple

GUSTILO Y ANDERSON GRADO IIGUSTILO Y ANDERSON GRADO II

Lesión cutánea Lesión cutánea mayor 1 cm.mayor 1 cm. (Hasta 10 cm. sin (Hasta 10 cm. sin llegar a grado III) Con tejido sano alrededor de llegar a grado III) Con tejido sano alrededor de ella .ella .

Sin tejido muscular desvitalizado.Sin tejido muscular desvitalizado. Fractura con inestabilidad moderada o severa.Fractura con inestabilidad moderada o severa.

GUSTILO Y ANDERSON GRADO IIIGUSTILO Y ANDERSON GRADO III

Hay Hay extensa lesión de partes blandas.extensa lesión de partes blandas. Herida mayor a 10 cmHerida mayor a 10 cm Frecuente compromiso vascular.Frecuente compromiso vascular. Puede haber Puede haber gran contaminación.gran contaminación. La herida ocurre de fuera a dentro La herida ocurre de fuera a dentro Hay severa inestabilidad de la fractura por Hay severa inestabilidad de la fractura por

conminución o defecto segmentario .conminución o defecto segmentario .

GUSTILO Y ANDERSON GRADO IIIGUSTILO Y ANDERSON GRADO III

En este grupo se debe incluir:En este grupo se debe incluir:

Fractura Fractura segmentaría segmentaría (doble foco). (doble foco). independiente del tamaño de la herida.independiente del tamaño de la herida.

Lesiones por Lesiones por accidente agrícolaaccidente agrícola, , independiente del tamaño de la herida.independiente del tamaño de la herida.

Fractura con Fractura con lesión neurovascularlesión neurovascular.. Amputación traumática.Amputación traumática. Lesiones por Lesiones por arma de fuego.arma de fuego. Fracturas expuestas de Fracturas expuestas de más de 8 horasmás de 8 horas

de evolución.de evolución. Según la afectación de partes blandas Según la afectación de partes blandas

se subdividen en 3 grupos : A, B y C.se subdividen en 3 grupos : A, B y C.

GUSTILO Y ANDERSON GRADO IIIAGUSTILO Y ANDERSON GRADO IIIA

Resulta de traumatismo de alta energíaResulta de traumatismo de alta energía

Existe adecuada cobertura de partes Existe adecuada cobertura de partes

blandas sobre fragmentos de la fractura , blandas sobre fragmentos de la fractura ,

aún cuando se observa pérdida de piel y/o aún cuando se observa pérdida de piel y/o

colgajos .colgajos .

GUSTILO Y ANDERSON GRADO IIIBGUSTILO Y ANDERSON GRADO IIIB

Para lograr una adecuada cobertura es Para lograr una adecuada cobertura es

necesario recurrir a procedimientos especiales necesario recurrir a procedimientos especiales

como colgajos o injertos como colgajos o injertos

Por lo general asociada a una contaminación Por lo general asociada a una contaminación

masiva .masiva .

GUSTILO Y ANDERSON GRADO IIICGUSTILO Y ANDERSON GRADO IIIC

Incluye cualquier fractura expuesta con Incluye cualquier fractura expuesta con lesión vascular asociada que requiere lesión vascular asociada que requiere reparación inmediata o llegar a la reparación inmediata o llegar a la amputación.amputación.

Es independiente del tipo de fractura.Es independiente del tipo de fractura.

AMPUTACIONAMPUTACION ¿ Se puede conseguir una extremidad funcional y viable?¿ Se puede conseguir una extremidad funcional y viable?

Indicaciones absolutas de amputación: Indicaciones absolutas de amputación: Lesiones tipo IIIC con pérdida del nervio tibial posterior.Lesiones tipo IIIC con pérdida del nervio tibial posterior. Lesión masiva del tejido blando y óseo que Lesión masiva del tejido blando y óseo que

probablemente evoluciona hacia una mala funciónprobablemente evoluciona hacia una mala función Lesión ósea que además compromete 3 sistemas:Lesión ósea que además compromete 3 sistemas: Arterias, nervios y tendonesArterias, nervios y tendones

Indicación relativa: Indicación relativa: Lesión tipo IIIC con más de 8 hrs. de evolución.Lesión tipo IIIC con más de 8 hrs. de evolución.

FASE DE ATENCIÓN FASE DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIAPRE-HOSPITALARIA

Alineación de la deformidad grosera de la Alineación de la deformidad grosera de la fracturafractura

Inmovilización Inmovilización ( férulas, tablillas, o sacos de arena )( férulas, tablillas, o sacos de arena )

Cubrir las heridas con apósitos estériles Cubrir las heridas con apósitos estériles Cohibir hemorragia por compresión Cohibir hemorragia por compresión directadirecta Traslado a Hospital de TraumaTraslado a Hospital de Trauma

FASE DE ATENCIÓN HOSPITALARIAFASE DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

Evaluación inicial con reanimación asociadaEvaluación inicial con reanimación asociada Estado neurológico Estado neurológico Evaluación secundaria con el paciente desnudo Evaluación secundaria con el paciente desnudo

de cabeza a pies.de cabeza a pies. Ante la presencia de fractura expuesta, debe Ante la presencia de fractura expuesta, debe

programarse exploración y aseo quirúrgico en programarse exploración y aseo quirúrgico en pabellónpabellón..

No manipular los huesos, por riesgo de No manipular los huesos, por riesgo de contaminación de gérmenes intrahospitalarios.contaminación de gérmenes intrahospitalarios.

CURACION DE LA HERIDA:CURACION DE LA HERIDA:

Realizar sólo extracción superficial de cuerpos Realizar sólo extracción superficial de cuerpos extraños groseros con instrumentos asépticos.extraños groseros con instrumentos asépticos.

Nunca manipular el foco de fractura, ni reducirlo, Nunca manipular el foco de fractura, ni reducirlo, porque se introducen fragmentos óseos porque se introducen fragmentos óseos contaminados.contaminados.

Tampoco introducir pinzas, sino realizar aseo y Tampoco introducir pinzas, sino realizar aseo y cubrir con apósito estéril.cubrir con apósito estéril.

MANEJO FRACTURA ABIERTA.MANEJO FRACTURA ABIERTA.OBJETIVOS BÁSICOS :OBJETIVOS BÁSICOS :

1.- Evitar la infección.1.- Evitar la infección.

2.- Favorecer la consolidación de los tejidos blandos y 2.- Favorecer la consolidación de los tejidos blandos y óseos. óseos.

3.- Rehabilitación precoz.3.- Rehabilitación precoz.

4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y 4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo posible y sin secuelas. familiar en el menor tiempo posible y sin secuelas.

FACTORES QUE AUMENTAN EL FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE INFECCIÓN:RIESGO DE INFECCIÓN:

ShockShock Tiempo entre accidente y tratamiento.Tiempo entre accidente y tratamiento. Grado de ExposiciónGrado de Exposición HipovolemiaHipovolemia MalnutriciónMalnutrición DiabetesDiabetes Falla hepática - renalFalla hepática - renal Etilismo agudo y crónicoEtilismo agudo y crónico

Pilares del Tratamiento de Pilares del Tratamiento de Urgencia de las Fracturas Urgencia de las Fracturas

ExpuestasExpuestasAntibioterapia precozAntibioterapia precozAseo Quirúrgico precozAseo Quirúrgico precozInmovilizaciónInmovilización

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTOPRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

1.- Toda Fractura Expuesta es una 1.- Toda Fractura Expuesta es una urgenciaurgencia..

2.- Reanimación y Evaluación de 2.- Reanimación y Evaluación de lesiones asociadaslesiones asociadas..

3.- Instaurar una 3.- Instaurar una terapia ATBterapia ATB precoz. precoz.

4.- 4.- Aseo Quirúrgico.Aseo Quirúrgico.

5.- 5.- Estabilizar la fractura.Estabilizar la fractura.

6.- Cierre de herida en el momento oportuno.6.- Cierre de herida en el momento oportuno.

7.- Decidir amputación.7.- Decidir amputación.

8.- Rehabilitación.8.- Rehabilitación.

ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOS

En toda fractura expuesta los antibióticos se usan En toda fractura expuesta los antibióticos se usan

como como terapéuticosterapéuticos y no como profilácticos. y no como profilácticos.

De elección :De elección : Cefalosporina de 1ª generación (Cefalosporina de 1ª generación (cefazolinacefazolina))

o o Cloxacilina + GentamicinaCloxacilina + Gentamicina

Vía Vía endovenosaendovenosa

Duración de Duración de 2 - 5 días2 - 5 días según el grado según el grado..

OTROS ANTIBIÓTICOSOTROS ANTIBIÓTICOS

Cuando la lesión ocurre en terrenos agrícolas Cuando la lesión ocurre en terrenos agrícolas con alta probabilidad de presencia de con alta probabilidad de presencia de anaerobios, se debe agregar al esquema :anaerobios, se debe agregar al esquema :

Penicilina en dosis anti-anaerobioPenicilina en dosis anti-anaerobio MetronidazolMetronidazol Clindamicina Clindamicina CloranfenicolCloranfenicol

RIESGO DE INFECCIÓN F. EXPUESTASRIESGO DE INFECCIÓN F. EXPUESTAS

GradoGrado PorcentajePorcentaje

Tipo ITipo I0-2 %0-2 %

Tipo IITipo II2-7 %2-7 %

Tipo IIITipo III 10 – 25 %10 – 25 %

IIIAIIIA 10-50 %10-50 %

IIIBIIIB25-50 %25-50 %

IIICIIIC ≥ ≥ 50 %50 %

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

ASEO QUIRURGICOASEO QUIRURGICO Ideal antes de 6 hrs. del evento.Ideal antes de 6 hrs. del evento. No usar manguito de isquemiaNo usar manguito de isquemia DEBRIDAMIENTO e IRRIGACIONDEBRIDAMIENTO e IRRIGACION

ASEO QUIRURGICOASEO QUIRURGICO

DEBRIDAMIENTODEBRIDAMIENTO: Es el procedimiento : Es el procedimiento encaminado a retirar todos los tejidos necróticos o encaminado a retirar todos los tejidos necróticos o desvitalizados más los cuerpos extraños.desvitalizados más los cuerpos extraños.

PROCEDIMIENTO INICIAL Y FUNDAMENTAL EN PROCEDIMIENTO INICIAL Y FUNDAMENTAL EN EL TRATAMIENTO DE TODA FRACTURA EL TRATAMIENTO DE TODA FRACTURA EXPUESTA.EXPUESTA.

ASEO QUIRURGICOASEO QUIRURGICO

La erradicación de tejidos desvitalizados impedirá la La erradicación de tejidos desvitalizados impedirá la

proliferación microbiana, sobre todo , la población proliferación microbiana, sobre todo , la población

anaerobia.anaerobia.

La irrigación con suero fisiológico abundante debe La irrigación con suero fisiológico abundante debe

realizarse sin “inflar” la zona con jeringa a presión, realizarse sin “inflar” la zona con jeringa a presión,

sino que debe facilitarse el lavado por arrastresino que debe facilitarse el lavado por arrastre

ASEO QUIRURGICO : ASEO QUIRURGICO :

En las F. Expuestas grado III repetir el Aseo En las F. Expuestas grado III repetir el Aseo Quirúrgico a las 48 hrs. (Second Look)Quirúrgico a las 48 hrs. (Second Look)

¿ Cuántos Aseos Quirúrgicos ? :¿ Cuántos Aseos Quirúrgicos ? :Los que sean Los que sean necesarios hasta asegurar que no habrá infección, y necesarios hasta asegurar que no habrá infección, y si ésta está presente, los aseos se repetirán si ésta está presente, los aseos se repetirán sistemáticamente cada 48 hrs hasta erradicar el sistemáticamente cada 48 hrs hasta erradicar el proceso infeccioso. (En algunos casos, aseos proceso infeccioso. (En algunos casos, aseos diarios).diarios).

ESTABILIZACIÓN DE FRACTURASESTABILIZACIÓN DE FRACTURAS

Se debe efectuar una inmovilizaciónSe debe efectuar una inmovilización

estable con el fin de evitar daño tisular que estable con el fin de evitar daño tisular que favorece un proceso infeccioso.favorece un proceso infeccioso.

Inmovilización con valva de yeso o yesoInmovilización con valva de yeso o yeso Tracción transesquelética.Tracción transesquelética. Fijación interna en Grado I y IIFijación interna en Grado I y II Fijación externa en Grado IIIFijación externa en Grado III

COBERTURA Y CIERRE DE LA HERIDACOBERTURA Y CIERRE DE LA HERIDA

Objetivo: Cobertura de tejidos blandos en 3 a 7 días.Objetivo: Cobertura de tejidos blandos en 3 a 7 días.

Tipo I y II : Cierre primario Tipo I y II : Cierre primario Tipo III : Aseos quirúrgicos periódicos Tipo III : Aseos quirúrgicos periódicos

cada 48 hrs., Con Herida limpia cada 48 hrs., Con Herida limpia

se hará el Cierrese hará el Cierre

III B y III C sin pérdida de tejido blando : Injerto III B y III C sin pérdida de tejido blando : Injerto III B y III C con pérdida de tejido blando : ColgajoIII B y III C con pérdida de tejido blando : Colgajo

REHABILITACIONREHABILITACION

Objetivos: Objetivos:

Prevenir la atrofia muscularPrevenir la atrofia muscular

Prevenir la rigidez articular.Prevenir la rigidez articular.

Mejorar estado circulatorio de la extremidad.Mejorar estado circulatorio de la extremidad.

Lograr máxima recuperación funcionalLograr máxima recuperación funcional

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

Manual Cto. Traumatología y Cirugía Manual Cto. Traumatología y Cirugía Ortopédica (Mc GRAW-HILL Ortopédica (Mc GRAW-HILL Interamericana)Interamericana)

Dr. Enrique Fragoso Olivares.Dr. Enrique Fragoso Olivares.Miembro del Consejo Mexicano de Miembro del Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología.Ortopedia y Traumatología.Atención a publico en general en Atención a publico en general en Clínica de Alta Tecnología SIGLO XXI Clínica de Alta Tecnología SIGLO XXI Dirección paseo la loma No 451 sur Dirección paseo la loma No 451 sur Zona Centro Tepic Nayarit Zona Centro Tepic Nayarit

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

Dr velezDr velez Dr Vega Dr Vega

PARA FINALIZARPARA FINALIZAR

TRES IMÁGENES DICIL TRES IMÁGENES DICIL DE CREERDE CREER

POR SU ATENCION MUCHAS GRACIAS