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UNIVERSIDAD CATÓLICA “SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO”

FACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA HUMANA

EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA

ARTÍCULO VALORADO CRÍTICAMENTE

ALUMNA:DEYSY POPUCHE PISCOYA

ESCENARIO CLÍNICO

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Una mujer con una prótesis mitral tomando anticoagulacióncon warfarina acude a tu consultorio con una gestación de 4meses de evolución. Conoces el efecto teratogénico de lawarfarina y sabes que tienes que cambiar la técnica de laanticoagulación a la anticoagulación parenteral y solo tienesenoxaparina pero te das cuenta que ya han pasado los 3primeros meses de riesgo del feto. Te queda la duda y vas ainvestigar cual es la mejor técnica de anticoagulación quecause el menor daño a la madre y al feto.

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Plantilla para informeTipo de escenario:

Etiología / Daño

Diseño: Cohorte Nivel Evidencia/Grado

Recomendación: B/2bPregunta PICO: Términos de búsqueda

P: gestante con prótesis mitral Pregnancy ; Heart valve prostheses

I:anticoagulación parenteral Anticoagulants, enoxaparin

C: anticoagulación con warfarina warfarin

O: prevenir daño pregnancy complications

Formulación de la Pregunta:

¿El uso de enoxaparina causa mayores complicaciones y más riesgos en la gestante con

prótesis mitral y en el feto durante la gestación en comparación con la anticoagulación

con warfarina?

Estrategias de búsqueda:

Anticoagulants AND pregnant women AND heart valve prostheses AND warfarin AND

enoxaparin AND pregnancy complications.

Búsqueda: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19681850

• Heart valve prostheses

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Términos MESH:

• Anticoagulants

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Anticoagulants AND pregnant women AND heart valve prostheses AND warfarin

AND enoxaparin AND pregnancy complications

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Referencia Bibliográfica:McLintock C, McCowan L, North R. Maternal complications and pregnancy outcome in women with mechanical prosthetic heart valves treated with enoxaparin: Enoxaparin in pregnant women with mechanical heart valves. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2009 Nov;116(12):1585–92.

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GUÍA COMENTARIOS

I. ¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?

a. ¿El estudio se centra en

un tema claramente

definido?

SÍ

Se ha llevado a cabo una auditoría retrospectiva delas mujeres embarazadas con válvulas cardíacasmecánicas tratadas con enoxaparina en cualquieretapa durante el embarazo y que dieron a luz entreEnero de 1997 y Julio de 2008 en dos hospitales detercer nivel en Auckland, Nueva Zelanda.El objetivo fue determinar los resultados maternos yfetales en las mujeres con válvula cardíaca mecánicaque recibieron dosis terapéutica de enoxaparinadurante el embarazo.Las mujeres elegibles con válvulas cardíacasmecánicas que tomaron enoxaparina durante elembarazo se identificaron a través de unbase de datos de mujeres con válvulas cardíacasmecánicas que asisten a la clínica de alto riesgo y unabase de datos prospectiva de mujeres que se lesprescribe enoxaparina.

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GUÍA COMENTARIOS

I. ¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?

a. ¿El estudio se centra en un

tema claramente definido?

La información recuperada de los registros médicosincluían datos demográficos, indicacióny fecha de reemplazo de la válvula, tipo de válvulamecánica, número de la válvula y el sitio, evidencia deinsuficiencia cardiaca en presencia de factores deriesgo de eventos tromboembólicos.Los datos recopilados sobre warfarina, enoxaparina yla HNF incluye la dosis, el período de gestacióndurante el cual se recibió el tratamiento y laanticoagulación periparto. Se registraron lugar deinyección, los niveles de anti-Xa, así como la gestaciónen que se llevaron a cabo las pruebas.Los resultados maternos incluían complicacionestromboembólicas y hemorrágicas. Los resultadosfetales incluyen aborto involuntario, muerte del bebé ylos que viven al nacer, bebés pequeños para la edadgestacional, embriopatía por warfarina ypérdida fetal relacionada warfarina.

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GUÍA COMENTARIOS

I. ¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?

a. ¿El estudio se centra en

un tema claramente

definido?

El cumplimiento de enoxaparina de dosis terapéuticas yaspirina durante el embarazo en mujeres con válvulascardíacas mecánicas se asocia con un bajo riesgo detrombosis valvular y buenos resultados fetales, pero esesencial una estrecha vigilancia.

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GUÍA COMENTARIOS

I. ¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?

b. ¿La cohorte se reclutóde la manera másadecuada?

Las mujeres elegibles asistían a los centros

hospitalarios, tenían válvulas cardíacas mecánicas,

tomaron enoxaparina durante el embarazo y se

identificaron a través de una base de datos

retrospectiva de mujeres con válvulas cardíacas

mecánicas además de una base de datos prospectiva

de mujeres que se les prescribió enoxaparina durante

el embarazo. Estudio incluye 14 embarazos en 11

mujeres que fueron reportadas anteriormente.

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GUÍA COMENTARIOS

I. ¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?

c. ¿El resultado se midió de

forma precisa con el fin de

minimizar posibles sesgos?

En el estudio se utilizaron variables objetivas Todas las gestantes fueron captadas a través de la

base de datos de los dos hospitales. Las gestantes fueron clasificadas según el regimen

de anticoagulación elegido No hubo cegamiento por parte de los

investigadores, gestantes y personal de salud.

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GUÍA COMENTARIOS

I. ¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?

d. ¿Han tenido en cuenta los

autores el potencial

efecto de los factores de

confusión en el diseño

y/o análisis del estudio?

Las pruebas estadísticas incluyen t-test, para los datoscontinuos y prueba exacta de Fisher, para los datosbinarios. Un valor de p <0,05 fue consideradoestadísticamente significativo. La media (SE) pre dosis ylos niveles pico de anti-Xa se midieron con un intervalode cada 4-semanas durante todo el embarazo.Los niveles objetivo de anti-Xa fueron el principalcontribuyente para el desarrollo de complicacionestromboembólicas . Pero no hay datos de ensayosclínicos prospectivos publicados para poder comparar lafrecuencia óptima de medir el anti-Xa en las mujeresembarazadas.

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GUÍA COMENTARIOS

I. ¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?

e. ¿El seguimiento de los

sujetos fue lo

suficientemente largo y

completo?

SI

El estudio es una cohorte prospectiva que se realizó entre las fechas de Enero de 1997 y Julio de 2008 en dos hospitales de tercer nivel en Auckland, Nueva Zelanda.Se perdieron 4 embarazos, 1 a las 17 semanas por hidrocefalia fetal relacionada con dosis de 5mg de warfarina. Hubieron 8 abortos involuntarios, 7 estaban en el primer trimestre y 1 ocurrió en el segundo trimestre después de una cirugía por quiste dermoide.Estas pérdidas confirman el efecto teratogénico de la warfarina.

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GUÍA COMENTARIOS

II. EVALUANDO LA IMPORTANCIA

f. ¿Cuáles son los resultados

de este estudio?

Entre enero de 1997 y Julio del 2008, 31 mujeres conreemplazos de válvulas mecánicas recibieronenoxaparina durante 47 embarazos. En 34 embarazos(72,3% con un IC 95%), la anticoagulación erapredominantemente con enoxaparina y en 13 (27,7%con un IC 95%) embarazos las mujeres recibieronprincipalmente warfarina, enoxaparina dada en elprimer trimestre y / o peri-parto. Ocurrieron siete(14,9% con un IC 95%) complicaciones trombóticas, delos cuales cinco (10,6% con un IC 95%) se asociaron conel tratamiento enoxaparina. Incumplimiento o nivelessub-terapéuticos de anti-Xa han contribuido en cadacaso.

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GUÍA COMENTARIOS

II. EVALUANDO LA IMPORTANCIA

f. ¿Cuáles son los

resultados de este

estudio?

Complicaciones hemorrágicas prenatales y pospartoocurrió en ocho (17% con un IC 95%) y 15 (32% con unIC 95%) embarazos, respectivamente. De 35 embarazoscontinuados después de 20 semanas de gestación, el96% (22/23) de las mujeres que tomanpredominantemente enoxaparina tuvo un bebé quesobrevive en comparación con el 75% (9/12) en lasmujeres que toman principalmente la warfarina.Ocurrieron cuatro muertes perinatales, tres atribuible ala warfarina.

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GUÍA COMENTARIOS

II. EVALUANDO LA IMPORTANCIA

f. ¿Cuáles son los

resultados de este

estudio?

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GUÍA COMENTARIOS

II. EVALUANDO LA IMPORTANCIA

g. Precisión de la estimación Intervalo de confianza de 95%. No contiene la unidad = Significativamente

estadístico.

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GUÍA COMENTARIOS

III. APLICABILIDAD

h. ¿Te parecen creíbles los

resultados?

SI

i. ¿Los resultados de este

estudio coinciden con

otra evidencia disponible?

SI

Se evidencia una correcta relación temporal, laexposición al anticoagulante precedió en el tiempopara las complicaciones maternas y fetales.

Existe una relación dosis respuesta , que aumenta elriesgo de complicaciones en el caso de la warfarina.

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GUÍA COMENTARIOS

III. APLICABILIDAD

j. ¿Se pueden aplicar los

resultados en tu medio?

SI

¿Cuál es la magnitud de

Riesgo?

Los pacientes tratados por el estudio son similares a la paciente del escenario clínicoEl medio es similar a la realidad del escenario.El estudio responde la duda del médico

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1 DE CADA 7 GESTANTES QUE RECIBEN EL TRATAMIENTO

RESTRINGIDO PRESENTARA UNA COMPLICACIÓN

TROMBOENBÓLICA

1 DE CADA 6 NEONATOS QUE ESTUVIERON BAJO EL TRATAMIENTO RESTRINGIDO PRESENTARA UNA COMPLICACIÓN ( NACIDO MUERTO )

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III. APLICABILIDAD

k. ¿Va a cambiar esto tu

decisión clínica?

SI

El propósito final común de los estudios de factores deriesgo es intentar evitar la exposición (siempre que estosea posible) para limitar la posibilidad del daño.

Después de leer el artículo cambiaría a laanticoagulación parenteral por presentar menorescomplicaciones fetales, en comparación con laanticoagulación oral.

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La anticoagulación en la mujer gestante conprótesis valvular mecánica plantea un desafíoabarcando toda la gestación y puerperio. Talimportancia radica en el riesgo trombóticosignificativamente aumentado en este periodo,contrapuesto con las limitaciones en lasestrategias de anticoagulación que implica elproducto de la gestación.La importancia del estudio radica en la inclusiónde las gestantes en la elección del régimen deanticoagulación durante la gestación.El estudio si es aplicable en nuestro medio, losresultados son contrastados con otros estudiosprospectivos y llegan a conclusiones similaressobre el uso de enoxaparina durante la gestacióny sus complicaciones.Cabe mencionar que la mayor limitación delestudio es no presentar de forma detallada ygráfica los resultados para cada terapia deanticoagulación evaluada.

Comentario Crítico

Estudios Referenciados

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1. McLintock C, McCowan L, North R. Maternal complications and pregnancy outcome in women with mechanical prosthetic heart valves treated with enoxaparin: Enoxaparin in pregnant women with mechanical heart valves. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2009 Nov;116(12):1585–92.

2. Akhtar RP, Abid AR, Zafar H, Cheema MA, Khan JS. Anticoagulation in Pregnancy with Mechanical Heart Valves: 10-Year Experience. Asian Cardiovascular and Thoracic Annals. 2007 Dec 1;15(6):497–501

3. Basude S, Hein C, Curtis S, Clark A, Trinder J. Low-molecular-weight heparin or warfarin for anticoagulation in pregnant women with mechanical heart valves: what are the risks? A retrospective observational study: Anticoagulation for mechanical heart valves in pregnancy. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2012 Jul;119(8):1008–13.

4. Samiei N, Kashfi F, Khamoushi A, Hosseini S, Ghavidel AA, Taheripanah R, et al. Pregnancy Outcome after Mechanical Mitral Valve Replacement: A Prospective Study. The Journal of Tehran University Heart Center. 2012;7(3):117.

5. Hassouna A, Allam H. Limited dose warfarin throughout pregnancy in patients with mechanical heart valve prosthesis: a meta-analysis. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2014 Jun 1;18(6):797–806.

GRACIAS

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