Expos Final Ictericia

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ICTERICIA ICTERICIA Alumnos: Claudio Silva Elvio Chavez Collasos C.

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ICTERICIAICTERICIA

Alumnos: Claudio Silva ElvioChavez Collasos C.

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FUNCIONES DEL HÍGADO

Digestión

Detoxificación

Biosíntesis

Energía del Metabolismo

Otras Funciones

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Formado por células epiteliales (3-5% de la masa hepática).

Va de conductillos biliares que se van fusionando a conductos más grandes (canalículos) y luego al conducto biliar común (colédoco).

El colédoco drena al duodeno (el esfínter de Oddi regula el paso de bilis al duodeno).

SISTEMA BILIAR

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FUNCIONES DEL HÍGADO.

Secreción de Bilis Composición

Sales y ácidos biliares Lecitina (fosfolípido)Colesterol Bilirrubina (pigmento biliar) Sustancias detoxificadas NaHCO3

Función: Emulsionar grasas para su absorción a nivel del intestino. Circulación enterohepática

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FUNCIONES DEL HÍGADO. Digestión

Bilis Esencial para la digestión de lípidos.

Secreción contínua por los hepatocitos. Concentrada y rica en ácidos biliares y colesterol.

Conductos biliares: Secreción de agua y bicarbonato desde las células epiteliales, determinando una bilis más diluída.

Almacenamiento y concentración en vesícula biliar.

Excreción al duodeno durante la digestión mediante contracción vesicular por acción de la colecistoquinina, cuya secreción es estimulada por la presencia de grasas en el duodeno

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Circulación Enterohepática I

Ác. Biliares secretados en bilis a duodeno 95% reabsorbidos en íleon Sangre Vena porta Sinusoides hepáticos Hepatocitos extraen ac. biliares de sangre sinusoidal Resecretados hacia el canalículo biliar Bilis .......

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Circulación Enterohepática II

Cada molécula de sal biliar es reutilizada 20 veces en 24 h

Insuficiencia hepática o patología íleon distal puede alterar este equilibrio.

El nivel de ac. biliares en plasma es un indicador de enfermedad hepática.

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•Producto de la degradación de la Hb.

Se metaboliza en el hígado (conjugación) y es excretada por la bilis y las heces.

80% excretada por las heces.

20% reabsorbida al plasma y reciclada por el hígado (circulación enterohepática) o excretada por los riñones.

Bilirrubina

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Hemoglobina hemo Hemoglobina hemo bilirrubinabilirrubina1.1. Apertura del anillo de protoporfirina IX, y formación de verdoglobinaApertura del anillo de protoporfirina IX, y formación de verdoglobina

2.2. Pérdida del hierro con formación de biliverdiglobinaPérdida del hierro con formación de biliverdiglobina

3.3. Pérdida de la globina con formación de biliverdinaPérdida de la globina con formación de biliverdina

4.4. Reducción del metenilo con formación final de Reducción del metenilo con formación final de bilirrubinabilirrubina

Bilirrubina estercobilinógeno Eliminación hecesBilirrubina estercobilinógeno Eliminación heces

urobilinógeno (urobilina) Eliminación orinaurobilinógeno (urobilina) Eliminación orina

BilirrubinaBilirrubina abandona el SMF, pasa a la sangre, es transportado por la abandona el SMF, pasa a la sangre, es transportado por la albúminaalbúmina hacia el Hígado hacia el Hígado

Reacción con UDP- GT (difosfatiglucuróniltransferasa) se conjuga con al Reacción con UDP- GT (difosfatiglucuróniltransferasa) se conjuga con al ác. glucurónico (ác. glucurónico (Bilirrubina conjugadaBilirrubina conjugada o directa o esterificada) o directa o esterificada)

La La B. ConjugadaB. Conjugada es vertida al intestino dónde por las bacterias es vertida al intestino dónde por las bacterias saprófitas es transformada a saprófitas es transformada a estercobilinógenoestercobilinógeno

Este es eliminado por las hecesEste es eliminado por las heces Parte de estercobilinógeno es reabsorbido y circula por la sangre, dónde Parte de estercobilinógeno es reabsorbido y circula por la sangre, dónde

es eliminado por la orina, como es eliminado por la orina, como urobilina.urobilina.

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BIOTRANSFORMACIÓN DE LA BILIRRUBINABIOTRANSFORMACIÓN DE LA BILIRRUBINA

1. Destrucción de hem y formación de biliverdina

2. Transporte de bilirrubina unida a albumina

3. Captación de bilirrubina del plasma por el hepatocito

4. Conversión de bilirrubina no conjugada en conjugada en el hepatocito

5. Transporte de bilirrubina al canalículo biliar

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BIOTRANSFORMACIÓN DE LA BIOTRANSFORMACIÓN DE LA BILIRRUBINABILIRRUBINA

Bilirrubina Mono y digucorónido de bilirrubina

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Catabolismo de la Catabolismo de la hemoglobinahemoglobina

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ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINAELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA

Bilirrubina conjugada

La mayor parte se eliminapor vía biliar

→ Intestino→ Pigmentos fecales

Una escasa cantidad de los conjugados se elimina por vía renal

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ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINAELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA

Circulo enterohepático

Desconjugación en intestino Por la b-glucoronidasa

ReabsorciónB-glucoronidasa

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IctericiaIctericia Pigmentación amarilla de la piel y Pigmentación amarilla de la piel y

de la esclera del ojo, cuando la de la esclera del ojo, cuando la bilirrubina se acumula en la sangre bilirrubina se acumula en la sangre > 2,5 mg/dl aprox.> 2,5 mg/dl aprox.

Se presenta por un Se presenta por un desdoblamiento del desdoblamiento del Hem Hem demasiado rápida para que el demasiado rápida para que el hígado los procese, por una hígado los procese, por una enfermedad hepática o por una enfermedad hepática o por una obstrucción de los conductos obstrucción de los conductos biliares. biliares.

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IctericiaIctericia

Bilirrubina directa:Bilirrubina directa: Ha sido conjugada Ha sido conjugada con el ácido glucurónico a nivel con el ácido glucurónico a nivel hepático.hepático.

Bilirrubina indirecta:Bilirrubina indirecta: Está unida a la Está unida a la albúmina en el plasma.albúmina en el plasma.

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IctericiaIctericia1- Ictericia prehepática:1- Ictericia prehepática: Producida por una Producida por una hiperbilirrubinemia no conjugada (hemólisis) hiperbilirrubinemia no conjugada (hemólisis) superior a la capacidad de depuración del hígado. superior a la capacidad de depuración del hígado.

Bi indirecta : Bi indirecta : ↑↑ Bi directa: normal. Bi directa: normal. Urobilinógeno en orina: Urobilinógeno en orina: ↑ ↑ Generalmente.Generalmente.

2- Ictericia posthepática:2- Ictericia posthepática: Producida por una Producida por una obstrucción extrahepática (coledocolitiasis) que obstrucción extrahepática (coledocolitiasis) que hace que la bilirrubina conjugada vuelva a la hace que la bilirrubina conjugada vuelva a la sangre y no pase al intestino. sangre y no pase al intestino.

Bi directa: Bi directa: ↑↑↑ (Suero y orina) ↑↑↑ (Suero y orina) Bi indirecta : Bi indirecta : ↑↑ Urobilinógeno en orina: Urobilinógeno en orina: ↓↓

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HemólisisHemólisis

AcoluriaAcoluria

PleicoliaPleicolia

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ObstrucciónObstrucción

ColuriaColuria

AcoliaAcolia

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3- Ictericia hepática:3- Ictericia hepática: Es un estado Es un estado intermedio entre las dos anteriores. intermedio entre las dos anteriores. Puede ser debido a toxinas o Puede ser debido a toxinas o infecciones como la infecciones como la hepatitis hepatitis víricavírica..

Bi directa:Bi directa:↑↑ (Suero y orina) ↑↑ (Suero y orina) Bi indirecta :Bi indirecta :↑↑↑↑ Urobilinógeno en orina:Urobilinógeno en orina:↑ ó ↓↑ ó ↓

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HepáticaHepática

ColuriaColuria

HipocoliaHipocolia

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CLASIFICACIÓN DE LAS CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS SEGÚN SU ICTERICIAS SEGÚN SU

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA aa) Aumento de la producción de ) Aumento de la producción de

bilirrubina:bilirrubina: Ictericias hemolíticas.Ictericias hemolíticas.

b) Alteración de la captación y el transporte b) Alteración de la captación y el transporte intrehepático de la bilirrubina:intrehepático de la bilirrubina: Sindrome de GilbertSindrome de Gilbert..

c)c) Trastornos de la conjugación de la Trastornos de la conjugación de la bilirrubinabilirrubina:: Sind. de Gilbert? Enfermedad de Crigler-Sind. de Gilbert? Enfermedad de Crigler-

NajarNajar.. d) Alteraciones de la excreción biliar:d) Alteraciones de la excreción biliar:

A nivel celular: A nivel celular: cirrosiscirrosis hepatitishepatitis En el árbol biliar: Sindrome de Dubin-Johnson.En el árbol biliar: Sindrome de Dubin-Johnson. Sindrome de Rotor Sindrome de Rotor

Colestasia Colestasia

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CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TIPO CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TIPO DE BILIRRUBINA DE BILIRRUBINA PREDOMINANTEPREDOMINANTE

ICTERICIAS CON ICTERICIAS CON HIPERBILIRRUBINEMIA NO HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA:CONJUGADA: Ictericia hemolíticaIctericia hemolítica Sindrome de GilbertSindrome de Gilbert Enfermedad de Crigler-Najar.Enfermedad de Crigler-Najar.

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ICTERICIA POR HEMÓLISISICTERICIA POR HEMÓLISIS

IctericiaIctericia (discreta, no mayor de 4 (discreta, no mayor de 4 mg/dl, de predominio no conjugada)mg/dl, de predominio no conjugada)

AnemiaAnemia (mayor o menor grado, según (mayor o menor grado, según severidad de hemólisis).severidad de hemólisis).

Reticulocitosis.Reticulocitosis. EritroblastosEritroblastos en médula ósea. en médula ósea. Acortamiento de vida media del Acortamiento de vida media del

G.R.G.R. (medido con Cr radioactivo) (medido con Cr radioactivo)

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SINDROME DE SINDROME DE GILBERTGILBERT

Es la más común de las ictericias Es la más común de las ictericias metabólicas constitucionales.metabólicas constitucionales.

Producida por un defecto parcial en Producida por un defecto parcial en la conjugación de la bilirrubina la conjugación de la bilirrubina (déficit (déficit de uridinfosfatoglucuroniltransferasa de uridinfosfatoglucuroniltransferasa hepática)hepática)

Hay discreta ictericia asintomática, Hay discreta ictericia asintomática, con bilirrubina menor de 5 mg/dl (del con bilirrubina menor de 5 mg/dl (del tipo no conjugada) generalmente tipo no conjugada) generalmente intermitente y que aparece o se intermitente y que aparece o se intensifica después de esfuerzos intensifica después de esfuerzos físicos.físicos.

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SINDROME DE SINDROME DE CRIGLER - NAJJARCRIGLER - NAJJAR

TIPO I: TIPO I: Deficit total de la enzima Deficit total de la enzima glucorinil transferasa. Autosomico glucorinil transferasa. Autosomico resecivo. Se manifiesta desde el resecivo. Se manifiesta desde el periodo postnatal. periodo postnatal. BT>20 mg/dl.BT>20 mg/dl.

TIPO II: TIPO II: Deficit moderado. Deficit moderado. Herencia autosomico dominante.Herencia autosomico dominante.

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Bilirrubinemia Bilirrubinemia directa directa

diagnóstico diagnóstico diferencialdiferencial

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Guyton. El hígado como un órgano. Tratado de fisiología médica. McGrahan Hill 9na ed. 1997. pág. 960-67

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Carón-Pato Gómez. Síndrome ictérico. García Conde. McGrahan Hill 2da ed. 2007. pág. 257-61

Page 33: Expos Final Ictericia

Fernando G. lasala. Ictericia. Semiología médica. Argente y Alvarez. Panamericana 2da ed. 2007. pág. 115-25.

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Fernando G. lasala. Ictericia. Semiología médica. Argente y Alvarez. Panamericana 2da ed. 2007. pág. 115-25.

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I. J. Pastor. Ictericia. Diagnóstico Diferencial en Medicina Interna. Javier Laso. Elservier 2da ed. 2005. pág. 201-06

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I. J. Pastor. Ictericia. Diagnóstico Diferencial en Medicina Interna. Javier Laso. Elservier 2da ed. 2005. pág. 201-06

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I. J. Pastor. Ictericia. Diagnóstico Diferencial en Medicina Interna. Javier Laso. Elservier 2da ed. 2005. pág. 201-06

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I. J. Pastor. Ictericia. Diagnóstico Diferencial en Medicina Interna. Javier Laso. Elservier 2da ed. 2005. pág. 201-06

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Tipos de ictericiaTipos de ictericia Ictericia flavínica: tinte ictérico de piel y mucosas Ictericia flavínica: tinte ictérico de piel y mucosas

asociado a palidez marcada (amarillo palido), la asociado a palidez marcada (amarillo palido), la ictericia suele ser leve y la anemia marcada, típico de ictericia suele ser leve y la anemia marcada, típico de enfermedades hemolíticas.enfermedades hemolíticas.

Ictericia rubínica: un tinte verde aceituna, Ictericia rubínica: un tinte verde aceituna, caracterizado en los pacientes con lesiones caracterizado en los pacientes con lesiones hepatocelulares crónicas.hepatocelulares crónicas.

Ictericia verdínica: tinte amarillo marcado (verde Ictericia verdínica: tinte amarillo marcado (verde aceituna) de piel y mucosas típico en pacientes con aceituna) de piel y mucosas típico en pacientes con colestasis. colestasis.

Ictericia melánica: tinte de amarillo pardusco debido a Ictericia melánica: tinte de amarillo pardusco debido a la acumulación crónica de bilirrubina, típico en la acumulación crónica de bilirrubina, típico en pacientes con colestasis crónica.pacientes con colestasis crónica.

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La disminución –e incluso la desaparición- de la La disminución –e incluso la desaparición- de la ictericia coincidiendo con una hemorragia digestiva es ictericia coincidiendo con una hemorragia digestiva es un hecho característico del tumor de la ampolla de un hecho característico del tumor de la ampolla de Vater. (ictericia bifásica)Vater. (ictericia bifásica)

No toda elevación de transaminasas detectada en un No toda elevación de transaminasas detectada en un paciente alcohólico corresponde a una lesión paciente alcohólico corresponde a una lesión hepática, observándose aumentos de ASAT en hepática, observándose aumentos de ASAT en miopatías, pancreatitis o hemólisis.miopatías, pancreatitis o hemólisis.

La presencia de estigmas hepáticos en una mujer no La presencia de estigmas hepáticos en una mujer no bebedora y con serología negativa para virus bebedora y con serología negativa para virus hepatotropos primarios es un hecho sugerente de hepatotropos primarios es un hecho sugerente de hepatopatía autoinmune, en particular si se trata de hepatopatía autoinmune, en particular si se trata de una paciente joven.una paciente joven.

Tics Tics

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Muchas gracias!!!!Muchas gracias!!!!