TRAUMA MAXILOFACIAL

IM Katherine Zeta Palacios TRAUMA MAXILOFACIAL

Orbita ocularLas rbitas oculares son cavidades excavadas entrela cara y el crneo.Ubicadas a derecha eizquierda de la lnea media.Tienen forma de pirmidecuadrangular de base anterior.

En la rbita se estudian cuatro paredes.Superior o techo: formada por laporcin horizontal del frontaly el ala menor del esfenoides.Inferior o piso: formada por laapfisis piramidal del maxilar superior, la apfisis orbitariadel cigomtico y la apfisis orbitaria del palatino.Interna: formada por la apfisisascendente del maxilar superior,los lagrimales y lamina orbitariadel etmoides.Externa: formada por el ala mayordel esfenoides y las apfisis orbitarias del cigomtico y la delhueso frontal.

DEFINICINTrauma: Dao que sufren los tejidos y rganos por accin de una energa que puede actuar en forma aguda o crnica.

El trauma maxilofacial es aqul que compromete tanto partes blandas como seas de la regin facial de tres reas anatmicas bien definidas:Tercio superior, medio, inferior de la cara.

10% de los politraumatizados.TRAUMA MAXILOFACIAL30% de los politraumatizados

RIESGOS:Muerte por asfixiaHemorragiasLesiones en la columna vertebral y SNC

SECUELAS:EstticasFuncionales

ClasificacinAfectacin de los tejidos blandos1. Lesiones: Superficiales, Intradrmicas, Subdermicas2. Heridas: Simples, Complejas

Afectacin seaFracturas: abiertas o cerradas, con o sin desplazamiento, estables o inestables, conminuta o lineales Avulsiones traumticas

Clasificacin TRAUMATISMO MAXILOFACIALSegn la energa:Baja energa: fracturas simples, desplazamiento, disyunciones y escaso compromiso de partes blandas.

Alta energa: fracturas complejas, desplazamiento, extensin y conminucin, y gran compromiso de partes blandas.

Tipo:Cerradas / AbiertasSimples / conminutasDesplazadas / no desplazadasEstables / inestables

1/3superior1/3medio1/3inferiorFrontalMaxilar superiorHuesos nasalesMalar Orbita Ap ZigomticaMaxilar inferior

EVALUACION DEL TRAUMA MAXILOFACIALTRAUMA MAXILOFACIALSe acompaan de:DolorEquimosisHematoma

En los casos ms severos de:Necrosis cutnea

EVALUACION : ATLS

EVALUACIONINSPECCION: Debe hacerse desde distintos ngulos (tangencial desde arriba, tangencial desde abajo y de frente). Lesiones en la cabeza pueden corresponder a fracturas de la pared anterior del seno frontal. Acortamientos de un lado de la pirmide nasal (fractura cabalgamiento), alargamientos (fractura disrupcin), as como restos de sangre en las fosas nasales o vibrisas. Comparar simetra facial.20Debe hacerse desde distintos ngulos. Lesiones en la cabeza pueden corresponder a fracturas de la pared anterior del seno frontal. Asimetras o deformidades en el cuerpo de la ceja a fracturas de techo de rbita. Lesiones en la cola de la ceja a fracturas de base de crneo.

Palpar las superficies y rebordes seos, como el reborde orbitario superior. Si se evidencia la cara alargada con gran edema, y al fijar el crneo con una mano se mueven delante atrs los incisivos, resultando en movilizacin de todo el segmento facial, puede ser indicio de fracturaTERCIO SUPERIORINSPECCIONPALPACIONEXPLORACION FISICA:

Las situaciones que amenazan la vida de un paciente con trauma facial son:Obstruccin de la va areaHemorragia mayorSndrome AspirativoLesin de columna cervicalLesiones asociadas intracraneanasFRACTURAS DEL TERCIO SUPERIORCOMPROMETEN * Hueso frontal y el seno frontal Techo de rbita Regin naso etmoidal (tercio superior)

TIPO I: Central. Confinado al complejo nasoetmoidal.

TIPO II: Al hueso frontal central y las regiones supraorbitaria-nasal y lateral se extiende hacia el hueso escamoso y temporal ipsilateral.

TIPO III: Bilateral compromete al complejo nasoetmoidal y las regiones supraorbitales de ambos lados.

Fractura facial del tercio superior

Fractura del Seno Frontal

FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO

TERCIO MEDIO NASALBsqueda de asimetras. Pueden apreciarse acortamientos de un lado de la pirmide nasal (fractura cabalgamiento), alargamientos (fractura disrupcin), as como restos de sangre en las fosas nasales o vibrisas. Si hay salida de lquido cristalino continuo (rinoraquia.??)

INSPECCION

Fractura orbitaria Estas pueden ser de cualquiera de sus cuatro paredes, siendo ms frecuente el piso y las paredes lateral (en fracturas malares) y medial (en fracturas nasoetmoidales).

Lo ms importante es efectuar el examen fsico del globo ocular, para descartar heridas

El estudio radiolgico puede orientar bastante, pero es la TAC el que dar el diagnstico exacto.

Fractura MalarDiagnstico proyecciones de Hirtz, Waters, TACEl patrn de fractura ms frecuente es aquel que recorre las suturas naturales del cigoma con el resto de huesos con que se articula.

ClnicaDepresin o perdida de proyeccin de la eminencia malar, solucin de continuidad en reborde infraorbitario, equimosis conjuntival, hematoma palpebral, enoftalmos, hematoma surco gingivo vestibular superior, anestesia del territorio del nervio infraorbitario ( medio labio superior, ala nasal y dientes premolares) y epistaxis

Fracturas de la pirmide nasal.Estructura ms frecuentemente afectada en una injuria facial (40%)Ms comn 2/3 inferiores de los h. de la nariz.CausasNios: Cadas y traumas directosAdultos: Accidentes de trnsito

TRAUMATISMO MAXILOFACIAL DEL TERCIO MEDIOFRACTURAS DE LA NARIZ

ClnicaDeformacinDislocacinImpresinHematomaPartes BlandasEn monculo o en gafasTumefaccinDolor a la presinHemorragia nasalObstruccin nasal

TratamientoFracturas nasalesDescartar hematoma septal.Remover y drenar si hubiera area de necrsis septalReduccin cerrada de fracturas simplesReduccin abierta para fracturas desplazadasAntibiticos

TRATAMIENTOEl tratamiento debe ser precoz, antes de los de 7 das. Reduccin incruenta, con presin digital sobre el hueso desplazado y con elevador dentro de las fosas nasales.

Reduccin cerrada de la pirmide nasalTRATAMIENTOLa inmovilizacin se hace con taponamiento endonasal y frula externa.Correccin del ligamento medial cantalCorreccin de injurias del sistema lcrimal

Fracturas naso orbito etmoidales

INSPECCION

Distopias oculares como enoftalmia y diplopa por fractura de cigoma (pmulo). movimientos oculares si hay signos de atrapamiento de msculo recto anterior por fractura de piso orbitario- subconconjuntivales.

Las heridas cercanas al canto medial del prpado deben explorarse para descartar lesiones del sistema lacrimal, as como de los ligamentos cantales. Asimetras malares o dificultad para la oclusin por fractura de arco cigomtico

TERCIO MEDIO ORBITARIOPALPACIONEscalones en cola de ceja en reborde orbitario inferior son patognomnicas de fractura malar. Hipoestesia o anestesia del territorio del nervio infraorbitario puede significar fractura de piso orbitario.

FRACTURAS NASO ORBITO ETMOIDALESCompromete:Huesos nasalesCeldillas etmoidalesLaminilla papiracea.Estas fracturas pueden asociarse a fracturas de la fosa craneal anterior del maxilar del cigoma y de las rbitas.Baja resistencia a la fuerza 35-80 gm necesarios para producir fractura

Clasificacin Markowitz:I - Lneas de fractura que dejan un segmento de hueso con el tendn medial cantal adjunto. II Fracturas que implican una comunicacin del fragmento central, pero el tendn medial cantal continua adjunto.III - Fracturas graves con una comunicacin ,con la interrupcin del tendn medial cantal.Fracturas naso-etmoide-orbitaria.

Clnica:Si compromete la placa cribosa puede presentarse anosmia rinorraquia y alteraciones del S.N.C.Complicaciones:NeumoencfaloEnfisema orbitarioMeningitisFstula con rinorraquia.+Fc la Presentacin combinada.Injuria del sistema lacrimal

FRACTURAS NASO ORBITO ETMOIDALES

FRACTURAS NASO ORBITO ETMOIDALESTRATAMIENTOQuirrgico y depende del tipo de fractura.Reduccin c/trazo en forma especficaVa de abordaje depender de cada caso particular:Coronal superiorTranspalpebral superiorCantal interna.

Si se fija el crneo con una mano y se movilizan delante atrs los incisivos con fluctuacin nasodentaria puede significar fractura tipo LeFort II.. Revisin de pabellones auriculares: hematomas, otorragia, otorraquia.TERCIO MEDIO EN GENERAL

FRACTURAS del H. cigomticoSon las ms frecuentes despus de las nasales.Se producen por impacto directo sobre el pmulo.Raro la presentacin de fractura aislada.

CLINICAEdemaEquimosis local Depresin del globo ocularRetraccin del parpado inferior, diplopa Hipoestesia infraorbitaria

TratamientoTratamientoLa reduccin de estas fracturas puede efectuarse por via intraoral, temporal a travs de una pequea incisin sobre el reborde infraorbitario permite la visualizacin directa de los trazos, Las fracturas conminutas se pueden reducir adecuadamente mediante un empaque con gasa dentro del seno maxilar.FRACTURAS DEL TERCIO INFERIORAspectos biomecnicosLa mandbula: Hueso largo, corticoesponjoso, mvil donde se insertan msculos con elevada carga funcional.Al producirse una fractura, los msculos van a movilizar los fragmentos y van a determinar:Una zona de tensinUna zona neutra (por donde va el nervio mentoniano)Una zona de presin

Frecuencia segn reginEs la tercera fractura ms frecuente de la cara.

Clasificacin por tipo de fracturaTrayectoria de TrazoFracturas horizontalesFracturas verticales

Posibilidad desplazamiento:Fractura favorable: Lnea de fractura que debido a su direccin y a su relacin con la traccin ejercida por los msculos tiene poca posibilidad de desplazamiento de los fragmentos.Fractura desfavorable: Gran posibilidad de desplazamiento de los fragmentos.

FavorableDesfavorableClasificacin por tipo de fracturaSegn la presencia o ausencia de dientes a los lados de la lnea de fractura (Kazanjian y Converse): a) Clase I: dientes a ambos lados de la fractura, estos pueden ser usados para ayudar en la reduccin de la fractura. b) Clase II: los dientes estn presentes solo en un lado de la lnea de fractura, los dientes superiores pueden ayudar en la reduccin de la fractura. c) Clase III: los fragmentos seos no contienen dientes a los lados de la lnea de fractura.

Clasificacin por tipo de fracturaSegn la localizacin:Sinfisiarias y parasinfisiarias.De cuerpo mandibularDe rama mandibularAngularesDe coronoidesSubcondilarAlveolar

Tipos :

A: sinfisaria y parasinfisaria B: cuerpo mandibular C: ngulo mandibular D: Cndilo E: Ap. Coronoides F: Rama ascendente G: alveolo dentaria

TRAUMATISMO MAXILO FACIAL: TERCIO INFERIORFRACTURA MANDIBULAR67TRAUMATISMO MAXILO FACIAL: TERCIO INFERIORFRACTURA MANDIBULARDiagnsticoInspeccin:

Edema y equimosis sobre la zona de traumatismos heridas y laceraciones en la mucosa oral sobre el sitio de fractura La mandbula est desplazada hacia abajo, hacia atrs o hacia un costado (dificultades para hablar o deglutir). Coleccin de saliva y olor ftido por la acumulacin de detritus y sangre.68

TRAUMATISMO MAXILO FACIAL: TERCIO INFERIORFRACTURA MANDIBULARDiagnsticoPalpacin:

Buscar irregularidad de su contorno Existencia de zonas de hipo o hiperestesiaDesviacin mandibular hacia un lado Al manipular la mandbula: crepitacin en el sitio de fractura.69DIAGNOSTICOEstas fracturas suelen caracterizarse por:

Dolor que aumenta con la movilizacin Hipersensibilidad regional de la mandibula, y reas subayacentes e Impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca)Aumento de la salivacinCrepitacinDesplazamiento Anormal movilidadInflamacin, dolorosa a la palpacinTumefaccin regional, acompaada de coloracin violcea.Deformidad facial Edema 70

TRAUMATISMO MAXILO FACIAL: TERCIO INFERIORFRACTURA MANDIBULAR

Estudio radiogrfico:

La vista de Posteoanterior que se aprecia toda la mandibula .Towne modificada: establece fracturas y desplazamientos internos del cndilo.La vista oblicuo laterales: demuestran mejor las fracturas de cuerpo, ngulo y rama ascendente71IMAGENOLOGIA2 vistas latero-oblicuasVista de TowneRx. PanormicaRx OclusalOrtopantomografaTAC

RADIOLOGIARadiografa de CaldwellEs una proyeccin radiolgica especfica para la visualizacin de los senos frontales y etmoidales.

Los pacientes con sospecha de sinusitis frontal (cefalea frontal predominante).

Laposicin del pacientepuede ser en bipedestacin, sentado o en decbito dorsal.

Radiografa de Waters:Que es con cabeza hiper-extendida, lo que permite desproyectar la base del crneo del tercio medio facial.

til para pirmide nasal, cuerpos cigomticos, maxilares superiores, arcos cigomticos y rebordes infraorbitarios.

Generalmente se complementa con lateral de huesos propios nasales cuando se sospecha fracturas de nariz.

Radiografa de Towne:til para la regin condlea y subcondlea de la mandbula, como tambin para el piso de la rbita.

Radiografa de Hirtz:Que es una tcnica modificada de base de crneo, til para arcos cigomticos.

Crneo lateral y posteroanterior:Es la ms frecuentemente solicitada en los servicios de urgencia, pero tiene limitaciones al proyectarse la base del crneo en el tercio medio facial.

Es til para contorno mandibular, regin frontal y supraorbitaria.

Placas de Mandbula:Para zonas especficas de cuerpo, snfisis, cndilos y apfisis coronoides mandibular.

Pueden ser laterales, oblicuas, etc.

DIAGNOSTICOCLINICARADIOLOGIA TRATAMIENTOFRONTOBASALES MEDIALESContusin o herida. Perdida de conciencia en un 5% de los casos. Equimosis periorbitaria, hundimiento, edema, crepitacin, rinorrea, limitacin mecnica movimiento del ojoProyecciones anteroposterior y lateral. Proyecciones de Watters. TAC. Desbridamiento del rea. Reconstruccin por osteosintesisFRONTOBASALES LATERALES Y FRONTOFACIALES LATERALESAplanamiento regin ciliar, desplazamiento contenido orbitario. Limitacin movimientos oculares (rotacin hacia arriba). Equimosis orbitaria, diplopa, edema palpebral Proyeccion de caldwell. Proyeccion de waters. TACCruento. OsteosintesisFRACTURAS DE TERCIO SUPERIOR CLINICARADIOLOGIA TRATAMIENTOFRONTOFACIALES MEDIALESAplanamiento de la regin. Telecantos, Dacrioestenosis, crepitacin, edema, equimosisProyeccion frontales y laterales. Proyeccion de waters, Proyeffion GosserezCruento . Osteosintesis o extirpacin de fragmentos.FRONTALES SIMPLESConmocion cerebral frecuente: Hundimiento de la zona, edema, hematomaProyecciones anteroposterior y lateralCruento si hay desviacin. Incruento si no la hay.FRACTURAS DE TERCIO MEDIO: Fracturas DentoalveolaresCLINICARADIOLOGIA TRATAMIENTODolorEquimosis alveolarRotura parcial o total del diente, corona y razLuxacin o subluxacin del diente.Movilidad anormal del alveolo o de la pieza dentaria.Labio edematoso con herida o sin ella. Radiografia panormica Proyecciones oclusales: superoinferior y superoinferior anteriorReposicion de la pieza dental luxada, inmovilizando con alambrado interdental.Reduccin del fragmento del reborde alveolar, fijacin por una barra maxilar.FRACTURAS DE TERCIO MEDIO: Fracturas del complejo rbita malar arcocigomatico.CLINICARADIOLOGIA TRATAMIENTOHinchazn y dolor de la regin orbitaria.Equimosis periorbitaria Equimosis subconjuntival Limitacin de los movimientos del ojo: enoftalmos. Desviacin oblicual de la lnea bipupilar. Ptosis palpebral. Profundizacion del surco palpebral superior. Hundimiento de la regin. Diplopa, asimetra pupilar, sensacin de lnea de fractura en la palpacin. Crepitacn en las conminutas de arco cigomtico. Dificultad de abrir boca en arco cigomticoProyeccin de waters, proyeccin axial, TACCruento con reduccin e inmovilizacin . Reduccin incruenta.CLINICARADIOLOGIA TRATAMIENTOEquimosis periorbitaria conjuntival. Profundizacn del surco palpebral superior, enoftalmos, edema, hematoma infraorbitario, limitacin de movimiento oculares, diplopaProyeccin de waters, planigrafas, xenografa, proyeccin de cadwell, proyeccin de hirtz, TACReduccin y osteosntesis. Injerto seo. Reduccin a travs del seno maxilar FRACTURAS DE TERCIO MEDIO: Fractura por estadillo del suelo orbitarioFRACTURAS DE TERCIO MEDIO: Fracturas del complejo nariz - etmoides.CLINICARADIOLOGIA TRATAMIENTOEdema, equimosis, hematoma, desviacin lateral o hundimiento, epistaxis, lesiones lacrimales, dolor localizado, crepitacin, rinorrea, Proyeccin anteroposteior y lateral, proyeccin GosserezReduccin incruenta va nasal, e inmovilizacin por aparatos externos, reduccin incruenta e inmovilizacin por osteosntesis. FRACTURAS DE TERCIO INFERIOR: Fracura de mandbulaCLINICARADIOLOGIA TRATAMIENTODeformidad de la cara, malaoclusin dentaria, mordida abierta, desgarron de neca, desviacin de la arcada dentaria, apertura bucal limitada, movilidad anormal del fragmento, Proyecciones: perfil, oblicua y posterioanterior, PlanigrafasReduccin incruenta va nasal, e inmovilizacin por aparatos externos, reduccin incruenta e inmovilizacin por osteosntesis.