EXPLORACION NEUROLOGICA

J.C. COLMENAREJO HERNANDOB.E. CALLE CABADA

INTRODUCCION

• Importancia en neurología para el diagnóstico sindrómico y topográfico.

• Efectuar siempre en el mismo orden (por sistemas): funciones corticales, pares craneales, sistema motor, reflejos, sensibilidad, coordinación, estática y marcha.

MATERIAL DE EXPLORACION

• Lapiz y papel.

• Sustancias aromáticas.

• Optotipo de Snellen (cartas de Rosenbaum), oftalmoscopio.

• Diapasones de 515 db y 128 db.

• Martillo de reflejos.

• Depresor lingual, aguja, algodón.

SIGNOS MENINGEOS

• Alerta: meningitis, hemorragia subaracnoidea.

• En decúbito supino : rigidez de nuca, signo de Brudzinsky, signo de Kernig.

FUNCIONES CORTICALES: NIVEL DE CONCIENCIA

• Paciente despierto.

• Paciente dormido : obnuvilación, estupor y coma.

• Paciente desconectado : mutismo acinético, estado vegetativo, síndrome de cautiverio.

NIVEL DE CONCIENCIA: Escala de Glasgow

• Cuantitativa, reproductible y fácil de aplicar.

• Tres epígrafes: apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta motora.

• Resultado en puntuación total y parciales.

Escala de Glasgow (adultos)

• APERTURA DE OJOS: expontánea (4), a la orden (3), al dolor (2), No (1).

• RESPUESTA VERBAL: orientado (5), Confuso (4), palabras (3), sonidos (2), no (1).

• RESPUESTA MOTORA: a la orden (6), orientada al dolor (5), retirada al dolor (4), flexión anormal (3), extensión anormal (2),no (1).

FUNCIONES CORTICALES: ESTADO MENTAL

• Anamnesis.

• Exploración neuropsicológica.

• Confusión/delirium.

• Demencia/deterioro cognitivo.

FUNCIONES CORTICALES: LENGUAJE

• Anamnesis.

• Comprensión: órdenes progresivamente complejas.

• Expresión: fluencia, corrección gramatical, construcción de las palabras.

• Nominación, repetición, articulación.

• Disartria, disfonía, afasia.

PARES CRANEALES: I, OLFATORIO

• Información topográfica.

• El I par craneal no se explora por rutina.

• Identificación de sutancia aromáticas (de más suave a más fuerte) en cada fosa nasal, ocluyendo la contraria.

• Interferencia por tabaquismo, infecciones respiratorias...

II PAR CRANEAL: NERVIO OPTICO

• Visión central (agudeza visual), periférica (campimetría) y fondo de ojo.

• Atrofia óptica, edema de papila, anomalías congénitas, alteraciones secundarias a enfermedades sistémicas, ambliopía, hemianopsia.

II PAR: Agudeza visual

• Optotipo de Snellen a 6 m ó cartas de Rosenbaum a 30 cm.

• Usar la corrección habitual.

• Ocluir uno de los ojos.

• Efectuar con rapidez para evitar la memorización.

II PAR: Campimetría

• Investigar cada ojo por separado (ocluir).

• Explorador y paciente a 1 m de distancia, mirando a la nariz del contrario.

• Manos en la perifería del campo.

• Detección del movimiento alternativo de los dedos.

II PAR: Fondo de ojo

• Sin dilatación pupilar.

• Ojo dcho. Paciente—ojo dcho explorador- mano dcha. Explorador.

• Papila, vasos venosos, pulso venoso, hemorragias, depósitos y exudados.

MOTORES OCULARES (III, IV Y VI)

• III: elevador del párpado, recto superior, inferior e interno, oblicuo inferior.

• IV: oblicuo superior.

• VI: recto lateral.

• Prosis, anisocoria, estrabismo, oftalmoplejía, diplopia y nistagmo.

MOTORES OCULARES

• Hendidura palpebral.

• Pupilas: tamaño, simetría, fotomotor, consensual, convergencia.

• Situación primaria del iris.

• Presencia de movimientos oculares anormales expontáneos.

• Mirada en todas las direcciones del espacio.

PARES CRANEALES: V TRIGEMINO

• Función motora: inspección masa muscular fosa temporal/mandíbula, apertura mandíbula, palpación masetero y temporales, apertura bucal contra resistencia.

• Función sensitiva: cara y porción anterior cráneo.

• Reflejo corneal (aferente) y maseterino.

PARES CRANEALES: VII FACIAL

• La función vegetativa y sensitiva, rara vez se exploran.

• Función motora: inspección de los rasgos de la cara, cierre de párpados, arrugar la frente, enseñar los dientes.

• Reflejo corneal (eferente).

PARES CRANEALES: VIIIESTATOACUSTICO

• Función auditiva: frotar los dedos, Rinne, Weber.

• Función vestibular: se explora con la estática; Romberg, Barany, nistagmo expontáneo.

PARES CRANEALES: IX Y X, GLOSOFARINGEO Y VAGO

• Se exploran conjuntamente debido a sus conexiones.

• No suele explorarse la función vegetativa del X.

• Voz, deglución.

• Posición de la úvula, movimiento y posición del velo del paladar.

• Reflejo nauseoso

PARES CRANEALES. XI ESPINAL

• Elevación de los hombros (trapecio).

• Rotación del cuello contra resistencia (esternocleidomastoideo contralateral).

PARES CRANEALES: XII HIPOGLOSO

• Inspección de la lengua.

• Movilidad y fuerza de la lengua

Exploración abreviada de pares craneales

• I: no por rutina; sustancias aromáticas.

• II: agudeza visual, campimetría, F.O.

• III,IV,VI: párpados, iris, pupilas, fotomotor,movilidad en todas direcciones, movimientos anormales.

• V: sensibilidad cara,apertura boca, refl. Maseterino y corneal.

Exploración abreviada de pares craneales

• VII: simetría facial, levantar cejas, cerrar ojos, enseñar dientes.

• VIII: Weber-Rinne/Romberg-Barany, nistagmo expontáneo.

• IX y X: voz, deglución; velo paladar y úvula, reflejo faríngeo.

• XI: levantar hombros, girar cabeza contra resistencia.

• XII: sacar la lengua

SISTEMA MOTOR: Masa muscular

• Inspección: alteraciones segmentarias.

• Cinta métrica.

• No se investiga rutinariamente la consistencia ni la presencia de contracciones en reposo.

SISTEMA MOTOR: Tono

• En relajación.

• Inspección: posturas anormales ó forzadas.

• Palpación.

• Flexoextensión de cuello, antebrazo, amno y pierna.

SISTEMA MOTOR: Fuerza

• Difícil de valorar, influencia de múltiples factores.

• Extensión de cuello, Abd/add brazos, flexoextensión antebrazo, mano y dedos, separación dedos, oposición del pulgar, flexión muslo, flexoextensión piernas y pies.

• Maniobra de Mingazzini.• Levantarse, subir escaleras, saltar..

SISTEMA MOTOR: Movimientos anormales

• Inspección: cualidad, amplitud, frecuencia, ritmicidad, persistencia, relación con reposo/actitud/acción, voluntariedad y topografía.

• Provocar: bipedestación, extensión de brazos al frente, sacar lengua, deambulación, movimientos alternativos.

• Temblor, distonía, balismo, corea, mioclonías, tics.

REFLEJOS: Osteotendinosos (I)

• Bicipital (C5-6): codo a 90º, percusión sobre dedo de explorador colocado en flexura.

• Tricipital (C7): idem, pero percusión extremo dorsal brazo.

• Estiloradial (C5-6): antebrazo semiflexionado en pronosupinación intermedia, percusión en el extremo radial y distal de antebrazo.

REFLEJOS: Osteotendinosos (II)

• Patelar (L2-4): rodilla semiflexionada (colgando de camilla), percusión sobre rótula.

• Aquíleo (S1): paciente de rodillas sobre una silla, con los pies colgando, percusión sobre el tendón de Aquiles.

REFLEJOS: Cutáneos

• Objeto semiromo.

• Abdominales, cutáneo-plantar (Babinsky), cutáneo-palmar, creamasterino, anal.

“Reflejos de liberación frontal”

• Alteración cerebral ifusa cortico y subcortical.

• Grasping, glabelar, hociqueo, palmomentoniano, chupeteo, nucocefálico.

SENSIBILIDAD

• La dolorosa y la tactil superficial discurren por las mismas vías, con distribución metamérica: aguja ó algodón.

• La artrocinética, posicional y discriminativa discurren por las mismas vías: flexoextensión de 1 dedo (ojos cerrados) para detección de movimiento y posición.

• Vibratoria: diapasón de 128 db sobre eminencias óseas.

• Grafestesia, esterognosia.

COORDINACION

• Lenguaje.

• Prueba dedo-nariz.

• Prueba dedo-dedo.

• Movimientos alternantes.

ESTATICA

• Anamnesis: postura y actitud.

• Romberg.

MARCHA

• Deambulación : equililbrio, claudicación, elevación de los miembros, braceo, rasgos atípicos.

• Marcha en tandem.

Exploración neurológica básica

1. Estado mental y lenguaje : anamensis.

2. F.O., campimetria confrontación.

3. Pupilas, fotomotor,corneal, movimientos oculares.

4. Sensibilidad dolorosa/tactil cara, fuerza músculos faciales.

5. Audición (roce dedos).

Exploración neurológica básica

6. Movilidad y simetría velo paladar y lengua.

7. Fuerza ECM y tono cuello.

8 Flexoextensión extremidades, separación dedos, abducción brazos.

9. Reflejos bicipitales, tricipitales, patelares, aquíleos y cutaneoplantares.

Exploración neurológica básica

10. Sensibilidad dolorosa/tactil superficial en tronco y extremidades.

11. Sensibilidad artrocinética en 1 dedo pie.

12. Dedo-nariz y talón rodilla.

13. Estación.

14. Marcha expontánea y tándem.