Experto: que viene de fuera y trae diapositivas. - … · Objetivos: consensuar pautas de...
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• Experto: que viene de fuera y trae diapositivas.
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• ¿Porqué estamos aquí?
• ¿Era necesario tener una guía para la EPOC?
• ¿Qué es la guía Gold 2011?
• ¿Qué es la guía GesEPOC 2012?
• ¿Gold o GesEpoc?
• ¿Qué hacer cuando el entorno es hostil?
Indice
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Prevenible
y
tratable 10% > 40 años (15% v 6% m)
3.000 millones €/año)
¿Por qué estamos aquí?
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¿Había necesidad de guías?
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Esta es la situación….
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Y así estábamos actuando….
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Aunque sabíamos que …
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EPOC
Cáncer
“Pobre calidad de vida”
Muerte
meses
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agudizaciones
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• Caída acelerada de FEV1
• Peor calidad de vida/dependencia
• Mayor mortalidad
• Mayor consumo de recursos
Posibilidad
de
prevención
Gc inh
B2 LD
Tiotropio
agudizaciones
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566 Controles
(fumadores y no fumadores)
2180 EPOC
Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38
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El 74% de los pacientes que no tenían exacerbaciones en el año 1 ni en el año 2, no tenían exacerbaciones en el año 3.
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El 71% de los exacerbadores frecuentes en el año 1 y en el año 2, fueron exacerbadores frecuentes en el año 3
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Cada paciente con EPOC parece llevar intrínsecamente una
tendencia a presentar exacerbaciones o a no presentarlas.
El mejor predictor de exacerbaciones futuras es una historia de
exacerbaciones previas.
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¿Había necesidad de guías?
�No es una enfermedad homogénea.
�Es una enfermedad que asocia comorbilidades.
�Presenta agudizaciones que son clave en la historia natural y pueden prevenirse.
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Si hacemos siempre lo mismo obtendremos los mismos resultados
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Mala correlación con la disnea, capacidad
de ejercicio y el estado de salud.
El tratamiento no esta influida por síntomas.
Gold 2001 Gold 2011
Elemento clave: FEV1 FEV1 + síntomas+ agudizaciones comorbilidades
Enfoque: alivio de síntomas� Mejorar el control actual:
� síntomas
� comorbilidades
� Actividad física
� estado salud
� Reducción de riesgo futuro
� mortalidad
� agudizaciones
� progresión de la enfermedad
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1. El grado de obstrucción
2. Los síntomas
3. El riesgo de exacerbaciones
¿Qué datos es necesitan para la clasificación GOLD?
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Evaluación del grado de obstrucción
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Evaluación de los síntomas:
escala de disnea modificada
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Evaluación de los síntomas:
escala de calidad de vida. CAT
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Evaluación de agudizaciones
0-1Bajo Riesgo
2 o +Alto Riesgo
2 o +Alto Riesgo
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SINTOMAS
mMRC 0-1CAT <10
mMRC 2+CAT 10+
OBSTRUCCION
I
II
III
I
V
AGUDIZACIONES
0-1
≥2
A B
C D
+
+
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SINTOMAS
mMRC 0-1CAT <10
mMRC 2+CAT 10+
OBSTRUCCION
I
II
III
I
V
AGUDIZACIONES
0-1
≥2
A B
C D
+
+
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� Los broncodilatadores:
– Piedra angular.
–Prefieren larga acción sobre los de corta y los inhalados sobre los orales.
–B2 y AC en todos los grados.
–B2+ AC si refractariedad de síntomas.
–Teofilina : no recomendada como primera medida.
� GC inhalados:
– Agudizadores (2 o más)
– EPOC grave
– Nunca en monoterapia ni fuera de la indicaciones
� Inhibidores de la PDE-4
– paciente grave o muy grave y agudizador.
– Segunda elección en combinación con LABA o LAMA (más Gc inh) en el grupo D.
Gold: tratamiento
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CI + LABA O LAMA
LAMA + LABA O LAMA/LABA´+IPDE4SAMA O/Y SABA TEOFILINA
CI + LABA /LAMA
[CI + LABA + LAMA] o[CI + LABA + IPDE4] o[LAMA + LABA] [CI + LAMA + IPDE4]
Carbocisteina SAMA O/Y SABA TEOFILINA
C D
SABA o SAMA
LAMA O LABA O LAMA+SABATEOFILINA
LAMA O LABA
LABA + SAMASAMA O/Y SABA TEOFILINA
A B
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Tareas educativas
� Investigar tabaquismo/abordaje tabaquismo.
� Explicar la EPOC al paciente y allegados.
� Valorar estado nutricional.
� Revisar tratamiento y técnica inhalatoria.
� Fomentar actividad y rehabilitación.
� Valorar el estado emocional (ansiedad,depresión)
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Objetivos: consensuar pautas de actuación frente a la EPOC, conseguir la implicación de los afectados y lograr la mayor difusión del impacto de la enfermedad para estimular la investigación y la calidad en la atención a los pacientes.
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¿Fenotipo?
Características o atributos de la enfermedad que por sí mismas o en combinación
pueden describir subgrupos con interés clínico: respuesta diferente a una terapia.
Puntos clave de la guía: Innovación
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Características o atributos de la enfermedad con los que hacer subgrupos con interés clínico.
Fenotipo
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Paso 1
Paso 2
Paso 3
Caracterización del fenotipo
Valoración de la gravedad
Diagnóstico de EPOC
¿Qué pasos se necesitan para la clasificación GesEPOC?
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Fenotipo Fenotipo
enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo
bronquitis crbronquitis cróónicanica
Fenotipo Fenotipo
mixto EPOCmixto EPOC--asmaasma
� tos productiva � expectoración � hipersecreción bronquial-↑↑ Inflamación vía aérea-↑↑ riesgo de infección respirat.
Disnea/intolerancia al ejercicio.IMC↓Menos agudizaciones Exploraciones:
- hiperinsuflación- enfisema en
TACAR - test de difusión ↓
Muy reversible para ser EPOCPoco reversible para ser ASMACriterios dx.
Fenotipado
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Fenotipo Mixto
Asmáticos que fuman con obstrucción no completamente
reversible
fumadores asmatiformes
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Diagnóstico antes de los 40 años de edad
Niveles séricos de IgE elevados
Historia de atopia
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
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Fenotipo Fenotipo
enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo
bronquitis crbronquitis cróónicanica
Fenotipo Fenotipo
mixto EPOCmixto EPOC--asmaasma
Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador
((≥≥ 2 2 agudizaciones*/agudizaciones*/aañño)o)
No No agudizadoragudizador
(0(0--1 agudizaciones* 1 agudizaciones* / / aañño)o)
Las agudizaciones* pueden presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos.
* Reportadas por el paciente. Moderadas o graves (corticoides sistémicos y/o antibióticos). Separadas 4 semanas desde la finalización del tratamiento // 6 semanas desde el inicio si no ha recibido tratamiento.
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Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador
((≥≥ 2 2 agudizaciones/aagudizaciones/añño)o)
No No agudizadoragudizador
(0(0--1 agudizaciones /a1 agudizaciones /añño)o) (A) : No agudizador
(B): Mixto EPOC-asma
(C): Agudizador con enfisema
(D): Agudizador con bronq crónica
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¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?
Fenotipo mixto EPOC-Asma(± agudizac.)
BB
NoNo SSíí
Anamnesis ++
fenotipo mixtofenotipo mixto
NoNo
SSíí
Fenotipo no agudizador,
con enfisema o bronquitis crónica
AA
NoNo
¿Tos y expectoración crónica?
Fenotipo agudizador con
bronquitis crónica
DD
SSíí
Fenotipo agudizador con
enfisema
CC
NoNo
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología compatibles con
enfisema?
Fenotipo Fenotipo Fenotipado
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� Características principales:
� Mixto, enfisema o bronquítico son excluyentes
� Se reclasifica en según las agudizaciones.
� El diagnostico se basa en la clínica predominante.
� Fenotipo no aclarado: Si características de más de un fenotipo →
¿problema más importante para el paciente? � ¿agudizaciones frecuentes?: dirigir el tto a su prevención.
� ¿signos de fenotipo mixto?: tratar componente inflamatorio.
� El fenotipo no es estable→ puede cambiar:
� espontaneamente.� por respuesta al tratamiento.
Fenotipado
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• Se proponen niveles del I al V.
Clasificación de la gravedad
0 - 2
3 - 4
5 - 6
≥ 7
0 - 2
3 - 4
≥ 5*
II(Moderado)
III(Grave)
IV(Muy grave)
I(Leve)
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�Bajo peso
�Mucha obstrucción
�Mucha disnea
�Poca capacidad de marcha
�Frecuentes agudizaciones
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El estadio V de GesEPOC
Epoc al final de la vida
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• La base del tratamiento: broncodilatadores de larga duración (BDLD).
• Otros fármacos a añadir a BDLD dependerán del fenotipo:
• No agudizador: BDLD en combinación.
• Mixto EPOC-Asma: BDLD con glucorticoides inhalados.(Gc Inh)
• Agudizador con enfisema: BDLD y añadir los Gc Inh y la teofilina según
el nivel de gravedad.
• Agudizador con bronquitis crónica: BDLD y añadir Gc Inh, roflumilast o
mucolíticos según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de
forma preventiva.
• Especial atención a las comorbilidades, optimizando su control.
Tratamiento según GesEPOC 2012
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Fenotipo Fenotipo
enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo
bronquitis crbronquitis cróónicanica
Fenotipo Fenotipo
mixto EPOCmixto EPOC--asmaasma
(A: no agudizadores)
(D: agud. bronquitis)(C: agud. enfisema)
(B: mixto)
LAMA o LABA SABA o SAMA*
LABA o LAMALABA+ LAMA
LABA + LAMA
LABA + LAMA+Teofilinas
LABA + CI
LABA + CI
LABA + LAMA + CI
LABA + LAMA+ CI teofilina IFDE4
LAMA o LABA
(LABA o LAMA) + CI LABA y/o LAMA
LABA + LAMA + CI
LABA + LAMA + CI Teoflina
LAMA o LABA
LABA y/o LAMA(LABA o LAMA) + (CI o IFDE4)
LABA y/oLAMA + (CI o IFDE4)
LABA + LAMA + CI y/o IFDE4
carbocisteína teofilinas antibióticos
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
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Profilaxis antibiótica. EPOC estable
Macrólidos: Reducen agudizaciones pero aumento de resistencias y problemas auditivos.
Criterios:
- Pacientes seleccionados en nivel de gravedad IV y agudizadores.
- Tratamiento correcto de la EPOC
- Multiples ingresos el año previo7
- Multiples tratamiento antibioticos
- Alta probabilidad de bronquiestasias
Quinolonas: Moxifloxacino 5 días bimensuales durante un año. Reducen agudizaciones hasta un 45%. No aumento del numero de resistencias.
Uso restringido. Centros de referencia.
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� Incremento según la progresión.
�Reducción/retirada si estabilidad (sin evidencia)
�Probable empeoramiento funcional/sintomático si tras estabilidad se
pasa a tratamiento con menor potencia
�En fenotipo mixto: dosis mínima eficaz de Gc inh.
�En agudizadores tras 1 año sin AEPOC, plantear reducción del tto.
�En pacientes (no fenotipo mixto) con nivel de gravedad I-II en tto con
Gc inh a altas dosis reevaluar INDIVIDUALIZADAMENTE .
Adecuación del tratamiento durante el seguimiento
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Gold 2011 GesEPOCDefinición y diagnostico Igual igual
Ámbito Mundial Español
Participación de pacientes No si
Valoración multidimensional Fenotipos*
Valoración multidimensional
Agudizaciones (2+) Condiciona el tratamiento Condiciona el tratamiento
Comorbilidades Si si
Asma y EPOC pueden coexistir Asma y EPOC es un fenotipo
Gc inh Sólo en agudizadores y pacientes graves/muy graves (C/D)
De inicio en el fenotipo mixto. Fenotipo agudizador (enfisema o BC) (C y D) a partir del gravedad II (moderados)
Retirada de Gc inh No dice nada Posible
+ sencilla + completa
*GesEpoc es la primera guía de practica clínica orientada hacia fenotipos en el mundo
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• Hemos avanzado, pero supone un esfuerzo.
• Es un esfuerzo que puede merecer la pena.
Mi opinión….
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La realidad
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• Insistir en el consejo antitabaco, en todas las fases de la enfermedad.
• Reconocer los rasgos con implicación terapéutica.
• Atender las comorbilidades. Especialmente … trastorno del animo.
• Indicar la rehabilitación y fisioterapia.
• Detectar cuando están en última fase de la vida (y actuar en consecuencia).
Al menos.. tener presente