EXPERIENCIA

OPERATIVA

EXPERIENCIA OPERATIVA

1. Experiencia operativa interna

1.1. Acceso no intencionado de un trabajador al cubículo A0311 en O.N

2. LECCIONES APRENDIDAS

2.1 Experiencia recarga

2.2. Resultado Dosis

2.3 Acciones SEA

ACCESO NO

INTENCIONADO DE UN

TRABAJADOR AL

CUBÍCULO A0311 EN ON

EO-TR-3417

DESCRIPCIÓN

Estando la planta al 100% de potencia, un trabajador que estaba realizando la

tarea de colocar carteles de señalización en diversas puertas de zona controlada,

consigue acceder al cubículo A0311 a través de la puerta de acceso desde el

A0348; señalizado como “Zona de Permanencia Limitada”.

Durante el tránsito por el cubículo se activa la

alarma del dosímetro DLD, el trabajador abandona la

zona inmediatamente y contacta con un monitor de PR.

La lectura del dosímetro DLD es de 0.767 mSv y el

monitro de PR, informa al Técnico de PR planta y este

a la Jefatura.

RECORRIDO TRABAJADOR

En este mapa se indica el recorrido

que realizo el trabajador por el

cubículo A311. El trabajador accedió

por el cubículo A0348 que es de

«Permanencia Limitada» y paso al

A0311 que desde el comienzo de las

escaleras es de «Acceso Prohibido»

y así esta indicado por una señal de

ese tipo de zona

ACCIONES INMEDIATAS

Un monitor de PR verifica:

El sistema de bloqueo de la cerradura de la puerta de acceso, a pesar de

bloquearse con la llave, no funciona correctamente y permite el acceso si se

insiste sobre la maneta de la cerradura.

La cadena de separación en el laberinto de acceso entre la “Zona de Permanencia

Limitada” y la “Zona de Acceso Prohibido” se encuentra caída en el suelo, por lo

que es posible que el trabajador no advirtiera su presencia.

Se emite una petición de trabajo para reparar la cerradura quedando en estado

correcto en aproximadamente 1h

Se realiza una comprobación por parte de PR del resto de cerraduras y cadenas que

constituyen barreras, funcionan correctamente y no tienen anomalías.

Se decide leer el dosímetro TLD, dando una dosis de 0.420 mSv; esto indica que no se

ha superado el límite diario permitido de 0,500 mSv en operación normal

Se realiza un test radiológico en la sala de calibración del DLD y TLD. Dando un

resultado positivo de buen funcionamiento

ACCIONES DIFERIDAS

Se realiza un comité ALARA para así comunicar al Inspector Residente del CSN el

suceso y aportar todos los datos.

Se realizan mediciones de radiación gamma y neutrónica para determinar si hay que

asignar dosis neutrónica al trabajador. Una vez realizadas las medidas, no se le asigno

dosis neutrónica ya que la tasa de dosis neutrónica era insignificante.

Se abren diferentes Acciones SEA:

Sustituir cadenas por rejas, para impedir el acceso al cubículo

Analizar la implantación de la instalación de rejas con el diseño de la instalación.

Incluir en procedimientos PR comprobación correcta de cierre de las puertas.

Evaluar las prácticas utilizadas para la concesión de PTR

Analizar el estado de las cerraduras de las puertas de zona controlada

CONCLUSIONES

Se cuenta con los suficientes procedimientos y control administrativos.

No ha existido riesgo de sobreexposión para el trabajador debido al tipo de trabajo que

desarrollaba y a la tasa de dosis existente en la zona.

La clasificación como “Zona de acceso prohibido” en A0311, es conservadora

correspondiendo la tasa de dosis de “Zona de permanencia limitada”

El funcionamiento del TLD y DLD ha sido correcto.

Se han iniciado acciones correctoras necesarias para impedir la repetición del suceso.

Para ello, en el procedimiento CE-A-PR-0321; se indica que todos los cubículos

señalizados como «Zona Controlada de Acceso prohibido», «Zona Controlada de

Permanencia Reglamentada» y «Zona Controlada de Permanencia Limitada» que de

acceso a las dos anteriores; estarán cerradas y con un cartel indicando que la puerta

esta cerrada por condición radiológica

LECCIONES APRENDIDAS

En la ejecución de cualquier trabajo en la planta, especialmente por personal no

habitual en la misma, se requiere un mayor compromiso en la preparación de la

actividad y de la supervisión en campo por todas las secciones afectadas.

Evitar manipular o forzar cualquier componente o equipos de la planta

Tener siempre una actitud crítica y cuestionadora:

Consiste en valorar en todo momento las acciones, riesgos e incertidumbres de la

tarea que se va a realizar, sin confiarse en experiencias previas

Toma de decisiones conservadora

Priorizar la seguridad de las personas y de la instalación sobre cualquier otro objetivo

Ante cualquier duda consultar

LECCIONES

APRENDIDAS

INCLUSIÓN DEL PERSONAL EN LOS PTR NC-TR-1387

Como este trabajo tenía una vigilancia continua por parte de Protección Radiológica, si

se incluyo al trabajador en la copia del PTR que había en la zona de trabajo y se le

asignaron las protección adecuadas.

Durante los trabajos de limpieza de oxido de la piscina de

EECC; se abrieron dos PTR; uno para « Preparativos para

los trabajos de limpieza del fondo de la piscina en la zona

de la cajas del sipping» y otro para «Desmontaje y

limpieza estructura de sipping» en ninguno de los dos

PTR estaba incluido un trabajador; no aparecía en el

personal asignado del formato CE-A-CE-3103a pero si

aparecía en la aplicación informática de gestión de los

PTR.

Este hecho se produjo debido a que en el momento

que se gestiono estos PTR el trabajador no esta

incluido en el apartado correspondiente y

posteriormente a la gestión del PTR se realizo una

ampliación para introducirlo en el trabajo. Se realizo en

la aplicación informática y no en el formato CE-A-CE-

3103a.

Este suceso ha sido un hallazgo verde en las categorías del CSN; por ello no se

permite hacer modificaciones en el PTR una vez gestionado por PR

RETIRADA DE GUANTES DURANTE LA EJECUCIÓN DE

TRABAJOS NC-TR-11/1536

Un trabajador que tenía que colocar unas etiquetas identificativas en las maniobras

previas al desacoplamiento de las conexiones de la estación de limpieza de óxido en la

piscina, se retira los guantes al no ser posible su ejecución con la precisión

necesaria. Durante ese momento está presente el Inspector Residente del CSN, quien

le indico al monitor de PR lo que estaba sucediendo y en ese mismo momento se paró el

trabajo hasta conseguirle al trabajador unos guantes de cirujano, que permitieran una

mejor ejecución del trabajo y protegiera al trabajador.

El retirarse una protección durante la ejecución de los trabajos conlleva un

incumplimiento de las normas de PR y un incumplimiento del procedimiento

«Utilización de protecciones generales en zona controlada» y por lo tanto esta acción fue

categorizada como un Hallazgo verde por el CSN

Es obligatorio llevar en todo momento las protecciones asignadas durante la

ejecución del trabajo y si se necesita alguna otra prenda se comunica a PR para que

nos la faciliten.

CONTAMINACIÓN EN CÚBICULO DEBIDO A TRABAJOS NC-TR-

11/1664

Durante el drenaje del filtro TA41N001 se produce una contaminación del cubículo al no

tener precaución durante el drenaje. Al quedar el cubículo contaminado al que

reclasificarlo hasta que sea descontaminado.

Se recomienda que siempre que se haya a drenar un filtro se analice antes la

operación y se planifique como se va a realizar para evitar contaminar el cubículo.

PRESENCIA DE RESTOS DE PINTURA EN EL SUELO NC-TR-11/1723

En el desarrollo de la actividad de pintura del edificio ZA, los trabajadores no informaron

a PR de la generación de residuos que provienen de la preparación de las superficies

previas a la pintura de las paredes.

Se limpia la zona y se comprueba que el material no este contaminado.

Es obligatorio comunicar a PR la generación de residuos para que sean

gestionados correctamente.

EXPERIENCIA RECARGA

Durante la recarga del 2011 se decidió que toda persona que ante cualquier

incumplimiento de Normas de PR; en función de la gravedad o reiteración, conllevaría

las siguientes actuaciones:

1. Amonestación verbal con comunicación al Responsable de Empresa y de CNT.

2. Repetición del curso de PR Específico de CNT

3. Retirada del acceso a Zona Controlada

Pues durante la recarga se dieron 3 amonestación verbales y una persona se le hizo

repetir el curso de PR específico de CNT debido al doble incumplimiento de las normas

de PR.

Durante el resto del año se seguirán tomando las mismas medidas para el personal que

incumpla las normas de PR.

INCUMPLIMIENTO DE NORMAS DE PR

AÑO

mSv.Per.

2000 274

2001 214

2002 272

2003 249

2004 209

2005 238

2006 429

2007 299

2008 382

2009 777

2010 338

mSv.Per.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

RESULTADO DOSIS

En el siguiente tabla y gráfico se representan las dosis recibidas en los últimos 10 años en CN Trillo. La

dosis más alta fue en 2009 y fue debido a los trabajos de mantenimiento de las bombas principales y

también a que la recarga fue mas larga y con mas personal que en otros años.

mSv persona: no es la dosis de una persona sola , sino dosis colectiva de un grupo de

personas

CN Trillo es una planta bastante limpia y donde las dosis son bastante bajas pero eso se

consigue con la colaboración de los trabajadores

ACCIONES S.E.A.

Estas son algunas actuaciones a ser reforzadas, para que no se olviden durante los

trabajos en Zona Controlada:

Necesidad de autorizar diariamente el PTR.

Cerrar los PTR una vez finalizados los trabajos.

Usar adecuadamente los equipos de protección. No abandonarlos en la zona de trabajo.

Segregar adecuadamente el material de protección en las zonas de paso y cambio

Segregar adecuadamente los residuos en los recipientes previstos.

Mantener una actitud crítica y cuestionadora durante los trabajos en zona controlada

Comunicarse con PR antes de franquear ninguna barrera

Evitar la manipulación o forzar ningún equipo o componentes de la planta.

Tener precaución de no dispersar la contaminación en zonas de Alto nivel de contaminación.

El responsable del material no reutilizable es el responsable de depositar dicho material en el lugar indicado por Protección Radiológica.

NORMAS DE COMPORTAMIENTO

Llevar siempre el Permiso de Trabajo con Radiaciones (PTR) adecuado al trabajo a

realizar.

Cumplir siempre las instrucciones dadas por el Servicio de Protección Radiológica.

Utilizar adecuadamente el vestuario y los equipos de protección indicados en el PTR y/o

por el Personal de Protección Radiológica en el lugar de trabajo.

Respetar la señalización radiológica.

Evitar la dispersión de la contaminación, para ello:

Reducir la generación de residuos.

Segregar adecuadamente los residuos y el vestuario de protección radiológica.

Cumplir las normas de salida de las zonas de paso y cambio: Utilizar los detectores de pies y

manos.

Acopiar correctamente el material dentro de las zonas establecidas para ello.

NORMAS DE COMPORTAMIENTO

No exponerse a las radiaciones de forma innecesaria y permanecer en las zonas ALARA

señalizadas durante los tiempos de espera.

Portar las herramientas estrictamente necesarias para el trabajo a realizar.

No introducir embalajes de componentes ni plásticos transparentes.

Comunicar a Protección Radiológica cualquier incidente en Zona Controlada.

Al finalizar un trabajo dejar la zona limpia y ordenada.

A continuación se visualizará el video de «Comportamiento en Zona Controlada», donde se

verá como una persona realiza todo mal en Zona Contralada