EXPERIENCIA DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA FIGO PARA

EL MANEJO DEL ABORTO SEGURO EN UN HOSPITAL DE IV NIVEL EN CALI,

COLOMBIA

Claudia Carolina Herrera1, Diana Soley Olivares1.

1: Departamento de ginecología y obstetricia, Servicio de salud sexual y

reproductiva, Fundación Clínica Valle del Lili, Cali, Colombia.

Autor de correspondencia: Claudia Carolina Herrera

Dirección: Fundación Clínica Valle del Lili, Avenida Simón Bolívar. Cra 98 # 18-49,

Cali, Colombia.

Teléfono: 3319090 ext.: 3055, Celular: +57 3164075562

RESUMEN/ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

El aborto inseguro es definido como el procedimiento efectuado sin competencias

técnicas para finalizar un embarazo no planificado. La Federación internacional de

ginecología y obstetricia (FIGO) ha planteado una iniciativa que incluye 4 procesos

con el objetivo de reducir su incidencia y mortalidad asociada. El presente estudio

consolida los resultados de la experiencia en la implementación de la estrategia

integral.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional retrospectivo de una serie de casos entre el año 2012-2016.

Se incluyeron a pacientes embarazadas que consultaron para la realización de la

interrupción voluntaria del embarazo o para la atención de complicaciones

asociadas a aborto inseguro.

RESULTADOS

Durante 4 años se hospitalizaron 202 pacientes para el protocolo de interrupción

voluntaria del embarazo (IVE), con una edad de 21 años RIQ (16-30) y una edad

gestacional de ingreso de 17,9 DE (± 5,83). Las causales fueron 68 (33,6%) por

malformaciones fetales, 24 (11,9%) por abuso sexual y 110 (54,4%) por

compromiso en la salud materna. Del total de los casos, 16 casos presentaron

complicaciones asociadas al aborto sin ninguna mortalidad asociada.

CONCLUSIONES

La implementacion de la iniciativa para la prevencion del aborto inseguro con

servicios con las capacidades técnicas y profesionales con competencias,

permiten resultados costo efectivos de alto impacto social.

INTRODUCCIÓN

El aborto inseguro es definido por la organización mundial de la salud (OMS),

como el procedimiento para finalizar un embarazo no planificado/no aceptado,

efectuado por personal sin competencias técnicas o realizado en ambientes sin

condiciones de seguridad médica; es una de las principales causas prevenibles de

la morbilidad y mortalidad materna con pobre reducción en el número de casos

reportados(1).

Estudios enfocados en la caracterización del embarazo no deseado han reportado

que de los 208 millones de embarazos que ocurren en el mundo, 80 millones (2 de

cada 5 embarazos) son no planeados; de estos, 41 millones (1 de cada 5)

terminan en aborto y cerca de la mitad se realiza en circunstancias inseguras(2,3).

El aborto inseguro representa el 14,5 % de todas las muertes maternas, casi todas

ocurren en países con leyes restrictivas sobre el aborto, como África, América

Latina y el Caribe (4).

Dada esta problemática social y de salud publica, la Federación Internacional de

Ginecología y Obstetricia (FIGO), definió a partir del año 2007 la estrategia para la

prevención del aborto inseguro, sustentado por la alta mortalidad y las

complicaciones asociadas al mismo. A realizarse a través de cuatro medidas

principales de promoción y prevención donde se pretende lograr una disminución

de las tasas de aborto inseguro que en el contexto de complicaciones maternas

promete mejores resultados, especialmente en poblaciones con factores de riesgo.

Estas cuatro estrategias consisten en:

x Asesoría en anticoncepción y planificación familiar como prevención

primaria.

x Atención del aborto en condiciones seguras según la legislación de cada

país (interrupción voluntaria del embarazo), en instituciones que cuentan

con la capacidad técnica y profesional como prevención secundaria.

x Atención de las complicaciones asociadas al aborto inseguro en el contexto

de morbilidad materna extrema como prevención terciaria.

x Asesoría en anticoncepción y planificación familiar posterior a la atención

del evento; haciendo mayor énfasis en los métodos de larga acción, para

prevenir un segundo aborto en la misma mujer, como estrategia de

prevención cuaternaria(5).

Desde la implementación de la estrategia FIGO para la prevención del aborto

inseguro y sus complicaciones, se han identificado barreras para la ejecución de

estos planes de acción o estrategias a nivel mundial. En los países en vía de

desarrollo como Colombia se identifican varios factores como: Estructura

insuficiente a nivel gubernamental y en políticas de salud pública insuficientes; A

nivel cultural poca sensibilidad poblacional al tema del aborto y oposición por parte

de grupos conservadores; A nivel de las sociedades de obstetricia y ginecología,

falta de aceptación y adherencia a estrategias para el manejo seguro del aborto,

asociado a la pobre motivación o falta de tiempo; Y a nivel operacional por falta de

logística en la implementación de las estratégicas, insuficiencia en la divulgacion

de la información y falta de conocimientos técnicos para el manejo del aborto (6).

En países desarrollados, el aborto seguro se ofrece dentro de un marco de

legalidad, como resultado de adecuados recursos económicos y entornos socio

culturales que permiten el libre acceso de las mujeres a este tipo de servicios (7).

En Colombia, país considerado en vía de desarrollo de bajos a medianos ingresos,

la proporción de embarazos no planeados es un problema importante y

preocupante en salud pública, correspondiendo al 67% de todos los embarazos,

con una tasa de aborto de 39 por 1,000 mujeres entre 15 a 44 años. Esta

incidencia es mayor en mujeres adolescentes y con factores de riesgo sociales y

económicos como mujeres en condición de desplazamiento. En el país se realizan

aproximadamente 400,400 abortos clandestinos cada año con cerca de 130,000

complicaciones; de las cuales 93,000 requieren atención médica (8). Del total de

casos reportados sólo el 50% se realizan en instituciones de salud entrenadas y

habilitada para la atención y prevención del aborto inseguro (9).

Como medida ante tal problemática el Estado colombiano en el año 2006

despenalizó el aborto a través de la sentencia de la corte constitucional C-355, la

cual tiene en consideración tres causales de excepción: a) cuando peligra la vida o

la salud de la madre; b) cuando se presenta malformación del feto incompatible

con la vida; y c) cuando el embarazo es producto de abuso sexual/acceso carnal

violento, violación, incesto, transferencia de óvulo o inseminación no consentida.

En Colombia se entiende al aborto inducido, bajo las causales anteriores como

interrupción voluntaria del embarazo (IVE) como el procedimiento clínico para

finalizar una gestación(10). Para el 2010 en Colombia se habían realizado 649 IVE

amparadas por la ley. En el 61,3% de los abortos registrados se argumentaron

malformaciones del feto, por lo que se determinó que es la causa más frecuente

de aborto legal en el país hasta dicha fecha(11) .

La Fundación Valle del Lili, es una entidad sin ánimo de lucro, enfocada en el

manejo de pacientes de alta complejidad, incluida la población obstétrica en

condiciones criticas. El análisis de todos los casos de morbilidad materna extrema

y de mortalidad materna, estableció la necesidad de implementar programas de

promoción y prevención en anticoncepción salud sexual y reproductiva en

instituciones acreditadas con capacidad técnica, logística y profesional. Avalado

por las normas nacionales y por las estrategias de prevención, manejo e

intervención del aborto de organizaciones internacionales; Es así como el servicio

de ginecología y obstetricia adopto la Iniciativa FIGO(12) para la prevención del

aborto inseguro con el fin de impactar de manera directa la morbilidad y mortalidad

del aborto inseguro.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Describir la experiencia en la implementacion y ejecución de la iniciativa para la

prevencion del aborto inseguro de la Federación Internacional de Ginecología y

Obstetricia (FIGO) en la Fundación Clínica Valle del Lili, dada la identificación de

la gran necesidad de la implementación de estrategias seguras para la prevención

y atención del aborto inseguro, en el contexto de países en vía de desarrollo.

OBSJETIVOS ESPECIFICOS

x Caracterización los casos de Interrupción voluntaria del embarazo (IVE) y

aborto inseguro atendidos en el periodo de 2012 - 2016 a través de la

experiencia en una unidad de alta complejidad obstétrica.

x Caracterizacion de las estrategias de prevención primaria, secundaria,

terciaria y cuaternaria en la Fundación Valle del Lili.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional retrospectivo de una serie de casos entre el año 2012-2016.

Los criterios de selección incluyeron a pacientes embarazadas que consultaban

para interrupción voluntaria del embarazo o para atención de complicaciones

asociadas a aborto inseguro. Toda la información clínica, paraclínica y

epidemiológica se consultó de manera retrospectiva en los registros médicos, de

laboratorio, la base de datos de la unidad de alta complejidad obstétrica y del

comité de vigilancia epidemiológica institucional con diagnostico de aborto médico.

La información se recolectó en una base de datos electrónica diseñada para tal fin

y el protocolo fue aprobado por el comité de ética institucional.

Para el análisis de los datos se recolectaron variables demográficas, relacionadas

con la etiología, el manejo y los desenlaces clínicos. El análisis de variables

cuantitativas se realizó mediante métodos no paramétricos, medias y medianas

con desviación estándar y rango intercuartílico, respectivamente. Las variables

categóricas con distribución de frecuencias. El análisis estadístico se hizo con el

programa Stata® (Stata Corp, 2011, Stata 12 Base Reference Manual, College

Station, TX, USA).

RESULTADOS

Durante un periodo de 4 años se hospitalizaron 202 pacientes para interrupción

voluntaria del embarazo, con una edad de 21 años RIQ (16-30) y una edad

gestacional de ingreso de 17 DE (± 5,83). El 64,0 % de las pacientes provenian de

área urbana y solo 6,8% tenian educación básica secundaria al momento de la

consulta. El 100% de las pacientes incluidas tuvieron aseguramiento; 94,2%

contributivo y 5,8% subsidiado. 172 (85,1%) de las pacientes eran solteras, y 57%

tenian red de apoyo familiar. Tabla 1. La distribución de casos atendidos

anualmente se presenta en la figura 1.

CARACTERISTICAS POBLACION RESULTADO

Edad 21 RIQ (16-30)

Edad Gestacional de ingreso 17 DE (± 5,83)

PROCEDENCIA

urbano 129 (64%)

rural 73 (32%)

REGIMEN DE AFILIACIÓN

Contributivo 190 (94,2%)

Subsidiado 12 (5,8%)

Red de Apoyo Familiar Presente 115 (57,0%)

Tabla 1: Caracterización demográfica de las pacientes hospitalizadas.

1 6 20

45

130

0

20

40

60

80

100

120

140

2012 2013 2014 2015 2016

Núm

ero

de C

asos

Años

NÚMERO DE IVE POR AÑO

Figura 1: Distribución de casos de aborto (IVE) por año.

Sólo 80 (39,6%) de las pacientes tenían antecedente de embarazos previos, 54

(26,7%) por partos vaginales, 23 (11,3 %) por cesáreas y 21 (10,3%) por abortos.

Solo el 5,4% de los casos habían utilizado algún método de planificación familiar

previa a la hospitalización.

La distribución de las causales por la cual se realizó interrupción voluntaria del

embarazo se define en la tabla 2.

Distribución de causales para

interrupción voluntaria del embarazo n(%)

Malformaciones fetales 68 (33,6%)

Acceso Carnal Violento 24 (11,9%)

Compromiso de la Salud Materna 110 (54,4%)

Tabla 2: Distribución de causales para IVE de las pacientes hospitalizadas.

En la categoría de compromiso de salud materna, 24 casos (21,8%) por

compromiso de la salud física materna y el resto, 86 (42,3%) por compromiso de la

salud mental por trastorno depresivo. En la categoría de salud física 4 (16,6 %)

con patología neoplásica hepática, 3 (12,5 %) por crisis lúpica y 16 (66,6 %) por

patología renal crónica, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca crónica.

160 de las pacientes (79,2 %) requirieron intervención por los servicios de

psicología/psiquiatría.

En cuanto al manejo médico 30 casos (14,8%) recibieron manejo farmacológico

con misoprostol únicamente, 172 casos (85, 1%) recibieron manejo farmacológico

y quirúrgico con maduración cervical con misoprostol, expulsión del producto de la

gestación y legrado uterino ya fuera este por dilatación y curetaje o por medio de

la técnica de aspiración manual endouterina.

Durante el periodo de estudio, se registraron 16 casos ademas de los casos de

IVE descritos con complicaciones asociadas al aborto entre las cuales están las

infecciosas en 6 (37,5%) casos, hemorrágicas en 5 (31,2%), 1 (6,25%) caso de

perforación uterina, 3 casos con (18,7%) por desgarros vaginales y 1 caso (6,25%)

con tromboembolismo venoso.

Al momento del alta, 115 (55,9%) de los casos aplicaron para uso de métodos

anticonceptivos de larga duración (Implante subdérmico y dispositivo intrauterino),

5 (2,4%) con método de corta duración tipo hormonal inyectable, 32 (15,8%)

pacientes decidieron anticoncepción quirúrgica definitiva por esterilización tubárica

bilateral y el resto 50 (24,7%) pacientes eligieron manejo anticonceptivo de

manera ambulatoria por parte de su entidad aseguradora. La estancia hospitalaria

en la unidad de alta complejidad obstétrica fue de 2 RIQ (2-3) días. No se

presentaron casos de mortalidad.

DISCUSIÓN

La implementacion de la iniciativa FIGO en la Clínica Fundación Valle del Lili a

partir del año 2007 viene sustentada por un grupo de trabajo encargado del

desarrollo y seguimiento de la estrategia a nivel mundial entre las diferentes

regiones incluida Sudamérica (13). A través de la promoción de estas campañas,

organizaciones como OMS y FIGO buscan impactar en la morbi-mortalidad

asociada al problema del aborto inseguro, que ha presentado barreras

dependientes de cada país subyugadas a las diferentes condiciones socio-

culturales, económicas y políticas, además de la integración entre sociedades

académicas y científicas de ginecología y obstetricia con los ministerios públicos y

de salud para generar servicios seguros con desarrollo de competencias del

recurso humano implicado(6).

En Colombia se data del aborto inseguro y sus complicaciones desde el año 1989,

con una tasa de hospitalizaciones de 7,2 casos por 1000 mujeres progresando a

9,1 casos por 100 mujeres en el año 2008 (14). Tal aumento viene justificado por

la proporción de embarazos no deseados, falta de programas de prevención

primaria con anticoncepción y planificación familiar, además de instituciones con

capacidad técnica para la realización de abortos de manera segura(8). A través de

iniciativas como la propuesta por la FIGO en el año 2007 (12) se realiza un

seguimiento hasta el año 2010 para identificar las condiciones bajo las cuales los

países participantes se encuentran en condiciones para el desarrollo de los

programas de promoción y prevención básicos identificados por la estrategia;

Colombia según este seguimiento va más allá de las expectativas planteadas de

base por la iniciativa con sistemas de salud y estructuras sanitarias capaces de

responder a la demanda de esta problemática (6).

La prevención del aborto a través de la anticoncepción hace parte de las medidas

con impacto basadas en evidencia. En Colombia para el año 2015, el 72% de las

mujeres utilizaban métodos anticonceptivos modernos, 54% de las cuales

presentaron falla del método anticonceptivo por desconocimiento de uso

adecuado, que contrastado con el 50% de embarazos no deseados en la

población general, resalta la falta de asesoría en planificación familiar efectiva (9).

Aunque la cobertura nacional, según cifras, supera la expectativa de Naciones

Unidas, es necesario el trabajo mancomunado de sociedades de ginecoobstetricia

y los entes gubernamentales para lograr una asesoría integral en

anticoncepción(6). Nuestro mayor reto, es la implementación de la estrategia en

prevención primaria en un contexto de atención de salud, que hasta la fecha no ha

favorecido este tipo de proyectos. Para el año 2017, la meta es la creación de los

servicios con especial énfasis a la planificación de población en edad reproductiva

con alta morbilidad asociada.

Es preocupante que sólo el 5,4 % de la población que ingresó para finalización del

embarazo por aborto seguro (interrupción voluntaria del embarazo) estuvieran

utilizando algún método de planificación. La evaluación del impacto costo-efectivo

de la anticoncepción para la prevención de aborto, ha demostrado una reducción

del 68% de los sobrecostos asociados a procedimientos invasivos y

hospitalizaciones, que para Colombia son 5 veces mayores a los gastos utilizados

por países africanos (15).

La interrupción voluntaria del embarazo (IVE) es un tema controversial por su

asociación a un marco jurídico de índole ilegal hasta el año 2006, que aunque a la

luz de la sentencia de la corte constitucional C-355 (10) aboga por 3 causales

permisivas, permanecen ocultas otras barreras como la objeción de conciencia de

personal asistencial, la accesibilidad restringida a los servicios médicos y de salud

capacitados, falta de conocimiento del marco legal y la falta de unidades con

competencias técnicas para la realización del aborto medico bajo medios seguros

y la discriminación de las mujeres que acuden para finalización voluntaria de su

embarazo (16). Esto lleva a que las mujeres acudan a proveedores no

capacitados, inseguros, de alto riesgo, con alta probabilidad de complicaciones y

muerte.

Las recomendaciones de la OMS y la FIGO definen que hasta la semana 14 los

métodos más útiles para el manejo del aborto son los de aspiración mecánica

endouterina (AMEU) /legrado que requieren hospitalizaciones cortas (17). En

nuestra experiencia las pacientes sólo requirieron 2 días para lograr maduración

cervical, lo cual impacta en costos y en menores complicaciones asociadas (18).

Para estados de gestación más avanzados se suele utilizar la inducción del aborto

médico. Para este, se utiliza el misoprostol, fármaco análogo semisintético de la

prostaglandina E1 (PGE1), que se puede administrar por vía oral, sublingual o

vaginal. En mono terapia tiene una tasa de efectividad del 85-90% para la

realización de IVE(17). En el presente estudio se corroboraron los resultados de

estudios basados en evidencia donde se obtienen mejores resultados cuando se

realiza la atención en unidades con recursos técnicos disponibles

permanentemente para toda paciente que requiere un aborto seguro(19,20).

La tasa de complicaciones asociadas al aborto depende del método empleado, la

edad gestacional, las características de la paciente, el personal médico asistencial,

su habilidad y experiencia. En general, el riesgo de una complicación importante

es baja (2,1%). Entre las complicaciones inmediatas (0,07%) se incluyen

hemorragia, laceración cervical, perforación uterina, aborto incompleto, sepsis, y

procedimiento fallido. Siendo las más comunes infección, hemorragia y retención

de productos de la gestación (21) . En nuestro caso el 2,9% de las pacientes sin

IVE institucional (procedimiento realizado por fuera de nuestra institución) que

llegaron con aborto, presentaron complicaciones infecciosas, que en conjunto con

legrado obstétrico y manejo antibiótico no avanzaron a choque séptico. La misma

proporción de pacientes con complicaciones hemorrágicas fueron controladas

posteriores al manejo con uterotónicos y legrado de restos ovulares.

La planificación familiar y la anticoncepción en el periodo post aborto es el cuarto

componente de promoción y prevención de la estrategia FIGO (12). Se ha

demostrado que la anticoncepción post evento (aborto) es mucho más efectiva

cuando se provee durante la hospitalización, antes del alta médica y cuando se

trata de métodos anticonceptivos de larga acción (LARCS)(22). Los seguimientos

de pacientes a tres años del manejo con LARCS, reportan tasas muy bajas de

fallo hasta del 0,9% de los casos, lo cual soporta la efectividad para manejo en

poblaciones de alto riesgo. En nuestro estudio, el 55% de las pacientes fueron

manejadas con métodos LARCS. Durante el tiempo del estudio, se identificaron

barreras administrativas en periodos que no permitieron la cobertura total de las

pacientes y que demanda un compromiso con las sociedades de ginecología y

obstetricia, así como los entes gubernamentales para asegurar anticoncepción

universal. El 15% de las pacientes requirieron anticoncepción definitiva por paridad

satisfecha, por elección de la paciente, o asociada a edad avanzada o por

comorbilidades crónicas que contraindicaban nuevas gestaciones.

CONCLUSIÓN

El aborto seguro, aplicado bajo estrategias incluyentes como la propuesta por la

FIGO con asesoría amplia y adecuada en anticoncepción, las prácticas de aborto

seguro, el manejo de complicaciones asociadas al aborto y la anticoncepción post

evento a través de servicios con las capacidades técnicas y profesionales,

permiten resultados esperanzadores ante una condición de alto riesgo, prevenible

y costo-efectiva.

CONFLICTOS DE INTERES

Los autores refieren no presentar ningún conflicto de interés.

FINANCIACIÓN

La realización del presente trabajo no fue patrocinado o financiado por entidades

gubernamentales o farmacéuticas.

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