Experiencia con heart port en la policlínica de guipúzcoa. lecciones aprendidas y resultados

Experiencia con la Técnica de HeartPort en Policlínica Gipuzkoa: Lecciones aprendidas y resultados

Dr. Luis Alvarez Sº de Cirugía Cardiovascular Policlínica Gipuzkoa

Pamplona, 16 de Diciembre de 2.010

Experiencia con Heart Port en PG

•  Agosto 2.003-‐ Noviembre 2.010 •  n= 208 pacientes


14

47

32 24

30

16

29

16

0

10

20

30

40

50

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

81

127 Hombres

Mujeres



Sexo

160 29

16

1 1 1 Mitral

Mitral + VT

CIA

VT

Tumor

Mcp infectado

•  Edad media: 64,29 años (19-‐86) •  Patología:



13 3

2 1 1 1 Com. Mitral

RVAo (+Px)

Coronario

Anillo mitral

VP

TEP (toracot)

•  Reoperados: 21 pacientes (10%)



•  FEVI: 63% (mínima del 35%). •  NYHA III-‐IV: 111 (53%). •  ACxFA: 105 (50.48%). •  HTP: 152 (73%). •  EuroScore: 5.76 (2-‐15). •  Mortalidad prevista: 6.59% (1.51-‐50.82) >10% => 47 (22.59%).



119 70

16

1 1 1 Cirugía

RVM

Rep VM

CIA

RVT

Extr Mcp

Tumor



En 29 casos se asoció anuloplasHa tricúspide.


Tipo de prótesis: n= 119


0

50

100

150

Mecánicas Biológicas

113

6

RVM

Tipo de reparación: n= 70



0 10 20 30 40

40

18

6 3 3



Tiempos: Anestesia Cirugía CEC Clampaje

Quirófano 344.42 216.53 129.5 88.16

Extubación UCI Hospital

Media 8.51 h 32.9 h 8.54 d

Mediana 5 h 20 h 7 d

Complicaciones intraoperatorias: Ø Endoclamp: 19 (9.13%) (clampaje externo) Ø Adherencias pleurales: 6 Ø Canulación arterial: 6 Ø Canulación venosa: 4 Ø Cardioplejia: 5 (retrógrada) Ø Reparación no saHsfactoria: 2 (RVM) Ø Salida de CEC (BCIA): 2



Complicaciones postoperatorias: Ø ACxFA: 36 (17.3%); CVE: 4; Mcp definiHvo: 9 Ø  Insuf. respiratoria: 8; Infec. respiratoria: 9 Ø ReIQ por sangrado: 6 Ø ACVA: 6 Ø Derrame pleural: 3; Neumotórax: 2 Ø IM => ReIQ: 3 Ø Isq. IntesHnal, Isq EID, HDA, fallo VD, EndocardiHs, oclusión Cx (ACTP): 1



Reconversiones: 3 (1.44%)

ü Adherencias pleurales derechas ü Arteriopaaa EEII ü Hematoma aorta ascendente



Mortalidad: 13 (6.25%)

§  Shock cardiogénico: 5 §  Complicaciones digesHvas: 3 §  Insuficiencia respiratoria: 2 §  ACVA: 1 §  IMs-‐ITs => ReIQ §  EndocardiHs: 1



•  Es una técnica de acceso al corazón, mínimamente invasiva, que uHliza medios endoscópicos, con posibilidad de endoclampaje aórHco.

•  Es una técnica compleja, que necesita un aprendizaje de los medios endoscópicos, una variación en la canulación y uso del endoclamp.


¿Qué hemos aprendido?

•  Importancia del Equipo: o Entrenamiento. o Apoyo externo:

ü Casas comerciales. ü Supervisión.

o Constancia y estabilidad. o Coordinación entre todos los miembros. o Espíritu positivo.



•  Máximas para la cirugía con HP: §  “Pa” ciencia. §  “Primum non nocere”. §  “Lo perfecto es enemigo de lo bueno”. §  Tener recursos. §  Saber hasta dónde puedo llegar / cuándo hay

que parar.



•  Puntos cruciales (1): Ø Toracotomía:

•  elección espacio intercostal. •  adherencias pleurales. •  situación de los “port”.

Ø Canulación: •  estudio de los ejes vasculares. •  siempre dirigida por ETE: guía. •  cuidar los vasos: tamaño de la cánula.



•  Puntos cruciales (2): Ø Manejo del endoclamp:

•  purgado. •  líneas de presión y cardioplejia. •  posicionamiento (no “posiciona-miento”). •  inflado / migración: Adenosina. •  presión intra-balón.

Ø Anudador Ø Purgado del aire



•  Complicaciones (1):

o Adherencias pleurales derechas: •  buena historia clínica. •  estudio radiológico preoperatorio. •  paciencia. •  reconversión.



•  Complicaciones (2): o Dificultad /imposibilidad de canulación:

•  vena yugular: drenaje inferior único. •  vena femoral:

–  estudio preoperatorio. –  contralateral.

•  Arteria femoral: –  buena historia clínica y exploración. –  estudio preoperatorio del eje vascular aorto-ilíaco. –  doble canulación arterial femoral.



•  Complicaciones (3): o Posicionamiento del endoclamp:

•  paciencia. •  paciencia…pero “primum non nocere”. •  ¡hay que ver la guía! •  ¡hay que ver el endoclamp! •  altamente recomendable usar adenosina. •  NO obcecarse:

–  Sobreestimulación. – CLAMPAJE EXTERNO.



•  Complicaciones (4): o Pinchazo del endoclamp:

•  seguir en fibrilación. •  clampaje externo.

o Perfusión de cardioplejia: •  seguir en fibrilación. •  clampaje externo y cardioplejia en raíz de aorta. •  cardioplejia retrógrada.



•  Reintervenciones:

ü Indicación ideal para Heart Port, con Endoclamp.

ü Complicaciones: •  clampaje externo. •  cirugía tricuspídea: control de las cavas. •  arteria mamaria permeable: fibrilación.



ü La técnica de HP es una técnica reproducible. ü Necesidad de aprendizaje y acostumbramiento a los medios endoscópicos.

ü Cirugía mitral, tricúspide y CIA. ü Resultados parejos a la cirugía abierta.


Conclusiones (I)

ü Evidentes beneficios: •  Confortabilidad del paciente: menos dolor, movilización precoz, ventajas estéHcas…

•  Menor riesgo de sangrado. •  Reducción de estancias en UCI y hospitalarias. •  Desaparición de las complicaciones de la esternotomía.


Conclusiones (y II)

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