EXCLUSIVO PARA APERTURA DE CUENTA … · pa˝s de residencia fiscal actual ... del producto declara...
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BANCO INBURSA, S.A., INSTITUCIÓN DE BANCA MÚLTIPLE, GRUPO FINANCIERO INBURSAInsurgentes Sur 3500, P.B., Col. Peña Pobre, Delegación Tlalpan, C.P. 14060, México, D.F.www.inbursa.com
DOMICILIO PARA ENVÍO DE CORRESPONDENCIA DOMICILIO PARTICULAR DOMICILIO ADICIONAL
D A T O S G E N E R A L E S D E L T I T U L A RAPELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRE(S)
ESTADO CIVIL PAÍS DE NACIMIENTOPAÍS DE RESIDENCIANACIONALIDAD
¿USTED ES FAMILIAR DE UNA PERSONA QUE DESEMPEÑE O HAYADESEMPEÑADO EN LOS ÚLTIMOS DOS AÑOS ALGUNA FUNCIÓN PÚBLICA ENMÉXICO O EN EL EXTRANJERO?NO SI ¿QUÉ CARGO? FECHA EN QUE DEJÓ EL CARGO PARENTESCO
¿DESEMPEÑA O HA DESEMPEÑADO EN LOS ÚLTIMOS DOS AÑOSFUNCIÓN PÚBLICA EN MÉXICO O EN EL EXTRANJERO?NO SI ¿QUÉ CARGO?FECHA EN QUE DEJÓ EL CARGO
D O M I C I L I O P A R T I C U L A R (en caso de ser residente en el extranjero indique su domicilio en el extranjero)
TELÉFONO PARTICULAR (LADA Y TELÉFONO A 10 DÍGITOS)
CIUDAD O POBLACIÓN
CALLE Y NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA
CÓDIGO POSTAL DELEGACIÓN O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA (ESTADO)
TELÉFONO CELULARPAÍS DE RESIDENCIA FISCAL ACTUAL TELÉFONO PARTICULAR (LADA Y TELÉFONO A 10 DÍGITOS)
COMPAÑÍA DE TELEFONÍA CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)
CIUDAD O POBLACIÓN
DOMICILIO ADICIONAL (OPCIONAL, en donde se localice en horas hábiles o en caso de ser residente en el extranjero indique si cuenta condomicilio en México para recibir correspondencia)
COLONIA
CÓDIGO POSTAL DELEGACIÓN O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA (ESTADO)
PAÍS
EN CASO DE SER RESIDENTE EN EL EXTRANJERO, MENCIONE LAS RAZONES POR LAS QUE PRETENDE CELEBRAR ESTE CONTRATO EN MÉXICO.
DESCRIPCIÓN DE LA OPERATIVIDAD QUE CONSIDERE PODRÁ EJECUTAR
FECHA DE APERTURA
CONTRATO APERTURACUENTA TRANSFER
D A T O S D E L E M P L E O A C T U A LNOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA DONDE TRABAJA
ANTIGÜEDAD PUESTO ACTUAL NEGOCIO PROPIOSI NO
GIRO O ACTIVIDAD DE LA ENTIDAD O EMPRESA DONDE LABORA
U S O / D E S T I N O Q U E S E P R E T E N D E D A R A L A C U E N T A B A N C A R I APERSONAL OTRANEGOCIO
1. MONTO MENSUAL APROXIMADO DE DEPÓSITOS EN EFECTIVO:
MENOS DE $2’000,000.00 M.N. MÁS DE $2’000,000.00 M.N.
2. MONTO MENSUAL APROXIMADO DE DEPÓSITOS CON OTROS INSTRUMENTOS MONETARIOS: MENOS DE $5’000,000.00 M.N. MÁS DE $5’000,000.00 M.N.
¿CON QUÉ FRECUENCIA REALIZARÁ RETIROS/CARGOS A SU CUENTA?
1 A 60 AL MES MÁS DE 60 AL MES¿CON QUÉ FRECUENCIA REALIZARÁ DEPÓSITOS/ABONOS A SU CUENTA?
1 A 60 AL MES MÁS DE 60 AL MES
P R O C E D E N C I A D E L O S R E C U R S O S C O N Q U E A B R E L A C U E N T A
INVERSIONES/AHORROS OTRA INDIQUE
INDIQUE
D O M I C I L I O D E L E M P L E O A C T U A L
Ext.ENTIDAD FEDERATIVA (ESTADO)
CALLE Y NÚMERO COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIOCÓDIGO POSTAL
PAÍS TELÉFONOCIUDAD O POBLACIÓN
REFERENCIAS PERSONALES PARA CONTACTO Y GESTIONES DE COBRONOMBRE COMPLETO
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO CON LADA
SUCURSAL NÚMERO DE CUENTANÚMERO DE CLIENTE
OTROS INGRESOS:
ARRENDATARIO
INVERSIONISTA
JUBILADO/PENSIONADO/RETIRADO
SIN ACTIVIDAD ECONÓMICA:DESEMPLEADO
ACTIVIDAD EMPRESARIAL: EMPRESARIO
INGRESO POR HONORARIOS:
INDIQUE ACTIVIDAD
INDIQUE SU PRINCIPAL OCUPACIÓN RELACIONADA CON SU ACTIVIDAD ECONÓMICA / PRINCIPAL FUENTE DE INGRESOS:
COMERCIANTE
AMA DE CASAESTUDIANTE
OTRO
COMISIONISTA
INDIQUE
GÉNEROMASCULINO FEMENINO
R.F.C. (CON HOMOCLAVE) o N.I.F. * ( REQUISITAR ENTODOS LOS CASOS) )
EN CASO DE SER DE NACIONALIDAD EXTRANJERA, INDIQUE SU CALIDAD MIGRATORIA, ENTÉRMINOS DE LA LEY DE MIGRACIÓN:
ASALARIADO: EMPLEADO PRIVADO
EMPLEADO PÚBLICO
NÚMERO DE CUENTA CLABE
ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO
FOLIO No. BB
RESIDENTE PERMANENTE RESIDENTE TEMPORAL OTRO
NOMBRE COMPLETO DE UN FAMILIAR QUE NO VIVA CON USTED TELÉFONO CON LADAPARENTESCO
CORREO ELECTRÓNICO
CUENTA FONDEO NIVEL DE CUENTA4
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N.4
BIN-770-1 ENERO 2015
C. U. R. P.
PAÍS QUE LO ASIGNÓ
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Fiel (Firma Electrónica Avanzada)
FECHA DE NACIMIENTO
D D M M A A A A
CALLE Y NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR
B E N E F I C I A R I O (1)
B E N E F I C I A R I O (2)
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) FECHA DE NACIMIENTO (DÍA, MES, AÑO)
CIUDAD O POBLACIÓN
CÓDIGO POSTAL
DELEGACIÓN O MUNICIPIO
PORCENTAJE
CALLE Y NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA
PAÍSENTIDAD FEDERATIVA (ESTADO)
SI EL DOMICILIO COINCIDE CON EL DOMICILIO DEL TITULARÚNICAMENTE INDÍQUELO
(MISMO DOMICILIO)
AUTORIZO A BANCO INBURSA, S.A., INSTITUCIÓN DE BANCA MÚLTIPLE,GRUPO FINANCIERO INBURSA, CONSULTAR MI HISTORIAL CREDITICIOANTE CUALQUIER SOCIEDAD DE INFORMACIÓN CREDITICIA, TENIENDOPLENO CONOCIMIENTO DE LA NATURALEZA Y ALCANCE DE LAINFORMACIÓN QUE LA SOCIEDAD PROPORCIONARÁ A DICHAINSTITUCIÓN Y DEL USO QUE HARÁ DE TAL INFORMACIÓN.ASIMISMO, AUTORIZO A QUE DICHAS CONSULTAS LAS PUEDAREALIZAR DE MANERA PERIÓDICA CON POSTERIORIDAD DE HASTA 3AÑOS CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DEL PRESENTE DOCUMENTOO DURANTE LA VIGENCIA DE MI RELACIÓN JURÍDICA CON ESTAINSTITUCIÓN.
E L C L I E N T EE L C L I E N T E
MANIFIESTO QUE LA INFORMACIÓN Y/O DATOS Y/O DOCUMENTOS DEIDENTIFICACIÓN OTORGADOS ENCOPIA FOTOSTÁTICA SON VERÍDICOSY AUTORIZO A QUE SE CORROBORELO ANTERIOR DE ESTIMARSECONVENIENTE, ASÍ COMO MI ENTERACONFORMIDAD Y CONOCIMIENTO DELOS TÉRMINOS, CONDICIONES YALCANCES LEGALES DELCLAUSULADO DEL PRESENTECONTRATO GLOBAL.
E L C L I E N T E
x x x
NOMBRE DEL ASESOR/PROMOTORINFORMACIÓN DEL ÁREA COMERCIAL (PARA SER REQUISITADO POR EL BANCO)
CLAVE
GERENCIA A LA QUE PERTENECE SUBDIRECCIÓN A LA QUE PERTENECE
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
PARENTESCO
SI LA PERSONA ES EL MISMO TITULARÚNICAMENTE INDÍQUELO
PERSONAS CON DERECHO AL PAGO DE OBLIGACIONES GARANTIZADAS POR EL IPAB
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE QUIEN PROMUEVEO INTERMEDIA EL PRODUCTO O SERVICIO
FECHA
QUIEN PARTICIPÓ EN LA INTERMEDIACIÓN O PROMOCIÓN DEL PRODUCTO DECLARA QUE DURANTE EL LLENADO DEL PRESENTE FORMATOENTREVISTÓ PERSONALMENTE AL PROSPECTO DE CLIENTE, Y SI NO REALIZÓ VISITA DOMICILIARIA SATISFACTORIA.
HAGO CONSTAR QUE COTEJÉ CON SU ORIGINAL LA DOCUMENTACIÓN CON LA QUE SE ACREDITA LA INFORMACIÓN REFERIDA EN ESTEDOCUMENTO, Y QUE INFORMARÉ A ESTA INSTITUCIÓN INMEDIATAMENTE CUANDO TENGA CONOCIMIENTO SOBRE CUALQUIER CAMBIO ENLA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL MISMO, CON EL PROPÓSITO DE ACTUALIZAR EL EXPEDIENTE DEL CLIENTE.
DECLARATORIA DE QUIEN PROMUEVE O INTERMEDIA EL PRODUCTO
SOLICITUD ATENDIDA DURANTE GUARDIA EN SUCURSAL SI NO
REQUIERE QUE SE LE ENTREGUE CONTRATO VIGENTE Y DOCUMENTOS QUE FORMAN PARTE DEL MISMO SI NO
AUTORIZO A BANCO INBURSA, S.A.,INSTITUCIÓN DE BANCA MÚLTIPLE,GRUPO FINANCIERO INBURSA, AUTILIZAR MI INFORMACIÓN CON FINESMERCADOTÉCNICOS OPUBLICITARIOS, ASÍ COMO PARARECIBIR PUBLICIDAD.
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PAÍS QUE LO ASIGNÓ
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SI ES OTRA PERSONA REGISTRAR APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRE(S)
(TITULAR)
R.F.C. (CON HOMOCLAVE) o N.I.F. *( REQUISITAR EN TODOS LOSCASOS) )
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) FECHA DE NACIMIENTO (DÍA, MES, AÑO)
CIUDAD O POBLACIÓN
CÓDIGO POSTAL
DELEGACIÓN O MUNICIPIO
PORCENTAJE
CALLE Y NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA
PAÍSENTIDAD FEDERATIVA (ESTADO)
SI EL DOMICILIO COINCIDE CON EL DOMICILIO DEL TITULARÚNICAMENTE INDÍQUELO
(MISMO DOMICILIO)
PARENTESCO
PAÍS QUE LO ASIGNÓ
R.F.C. (CON HOMOCLAVE) o N.I.F. *( REQUISITAR EN TODOS LOSCASOS) )