Examen y Diagnostico en Cariologia

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Diagnostico

El manejo racional de toda enfermedad se basa en el diagnóstico cuya raíz etimológica viene del griego “Diagnóstikos” que en su aceptación más simple, significa: “distinguir entre lo normal y lo anormal”. El diagnostico constituye todo un proceso que requiere cumplirse de manera escrupulosa para alcanzar dos objetivos muy concretos: 1) la identificación de la enfermedad y 2) el reconocimiento de sus agentes etiológicos. Solo procediendo de esta forma, se podrá enfrentar adecuadamente las secuelas derivadas de la enfermedad, pero también limitar la eventualidad de su recidiva, al contrarrestar las causas originarias.

El diagnóstico esencialmente consiste en un análisis de la información suministrada, por el paciente y aquella observada por el propio odontólogo. Dicho proceso consta de tres etapas: 1) acopio de la información, 2) valoración, confrontación y resumen de los datos obtenidos y, finalmente, 3) la interpretación o conclusión diagnostica.

•Acoplo de la información Consta de tres frases: 7. Anamnesis: la información se obtiene de la información dada del paciente a través de un cuestionario. Los datos son conocidos como síntomas. También permite averiguar acerca de los hábitos alimentarios, de higiene y los medicamentos que ingiere; a fin de efectuar un balance entre las circunstancias favorables y desfavorables presentes para el desarrollo de la enfermedad, comprobación conocida como riesgo.8. Examen clínico: indignación hecha por el clínico mediante sus sentidos, siguiendo los pasos clásicos de inspección, exploración, palpación, percusión, etc. Los datos conseguidos de esta manara son llamados signos.9. Exámenes auxiliares o complementarios: son aquellos que demandan muestras o el uso de equipos: Ej: radiografías, fluorescencia, laser, transluminación fibrópticas digital, reflexión y análisis de saliva.  

• Valoración, confrontación y resumen de la información Tiene como propósito rescatar la información útil,

descartando las que no se concadenan con otra; o que no tiene significado ni trascendencia. Para llegar a esto, es preciso determinar el estadio en que se encuentran las lesiones generadas e igualmente sistematizar y registrar los datos obtenidos. Y de esta manera realizar el diagnostico diferencial.

 • Conclusión diagnostica Consiste en interpretar el significado de los

datos que se vinculan entre sí, o que tienen alguna correlación con una posibilidad diagnóstica.

Anamnesis Sistemica y Odontologica

 La realización de una anamnesis sistemática y de una exploración y un riesgo clínico para la obtención final de un diagnostico, son elementos fundamentales en medicina odontológica. Como definición de anamnesis sistemática tenemos que es el interrogatorio respecto de las funciones principales del organismo. El objetivo de este aparato es la revisión de los sistemas y aparatos según sus síntomas y signos actuales.El seguimiento consecuente de esta secuencia garantiza una correcta planificación y ejecución de la profilaxis, el tratamiento y el control del proceso. Para que este tratamiento tenga éxito en el paciente es importante hacerse una idea de cuales son sus condiciones de vida.

La Dieta como factor cariogenico

El aporte de la dieta al desarrollo de las caries constituye a un aspecto de capital importancia, puesto que los nutrientes indispensable para el metabolismo de los microrganismos  provienen de los alimentos. Entre ellos, los carbohidratos fermentables considerados como los principales responsables de su aparición y desarrollo. Mas específicamente la sacarosa, que es el carbohidrato fermentable con mayor potencial cariogénico y además actúa como el sustrato que permite producir polisacáridos extracelulares y polisacáridos insolubles en la matriz. Además, la sacarosa favorece tanto la colonización de los microrganismos orales como la adhesividad de la placa, o cual le permite fijarse mejor sobre el diente.

Examen Bucal

La exploración debe llevarse a cabo en un área adecuada y con luz suficiente, lo cual es muy importante para no dejar pasar ningún cambio, ya sea de forma, tamaño, color, superficie o consistencia. Otro aspecto esencial es retraer y manipular los tejidos blandos con un abatelenguas o espejo, y siempre palpar para buscar cambios. Se debe preguntar inicialmente al paciente si no es alérgico al látex de los guantes, y si no se sabe, se recomienda utilizar guantes de vinil. Se usará una gasa de 4 x 4 cm para retraer perfectamente la lengua y secar los orificios de salida de la saliva a fin de observar la permeabilidad de éstos. La exploración debe ser sistemática y rutinaria en cada paciente para no equivocarse y dejar de observar alguna región. Este es el tipo de exploración que se sugiere. Los límites de la cavidad bucal son: el labio tanto superior como inferior, el paladar, la mucosa bucal, la región retromolar, la lengua y el piso de la boca, hasta la orofaringe, istmo de las fauces y las tonsilas (amígdalas).

El objetivo de el examen bucal es describir sistemáticamente la técnica utilizada para examinar la cavidad bucal y mencionar en cada localización las variaciones de lo normal o lesiones más comunes que deben ser identificadas, conocer el manejo terapéutico y, en los casos necesarios, tener la información indispensable para remitir al paciente a centros oncológicos o especializados.

• Labios. La zona bermellón debe ser evaluada mediante inspección y palpación. Es fundamental observar elevaciones o depresiones, cambios en la consistencia y el color, úlceras y descamación. Los pacientes de tez blanca deben ser cuestionados sobre la exposición al sol y determinar el daño solar (elastosis solar). Las glándulas sebáceas ectópicas (gránulos de Fordyce), várices, herpes simples, queilitis actínica, máculas melanóticas y queilitis angular son las lesiones que afectan con más frecuencia al labio.

• Mucosa labial. Se debe retraer la mucosa con los dedos, hacer palpación bidigital y ver el fondo de saco tanto superior como inferior, así como observar los frenillos. Una de las variaciones más comunes es la persistencia de la arteria labial; también hay que buscar masas a través de la palpación interna y externa. El mucocele en el labio inferior y los adenomas en el labio superior son las lesiones más frecuentes que se presentan como masas elevadas del mismo color de la mucosa adyacente; son asintomáticas y de crecimiento lento.

• Paladar duro. Se observa directamente al levantar la cabeza del paciente; las prótesis tienen que ser removidas, luego se debe palpar para buscar cambios de consistencia, torus palpable, úlceras traumáticas o por cambios de temperatura (por calor o por frío), estomatitis nicotínica e hiperplasia papilar inflamatoria por el uso de prótesis. También hay que detectar neoplasias benignas o malignas de glándulas salivales, ya que hay 450 glándulas mucosas, tejido linfoide ectópico y linfomas. 

• Paladar blando. La lengua se debe deprimir con un abatelenguas o espejo para ver todo el paladar blando y la úvula, no se recomienda la palpación porque se puede provocar el reflejo de vómito en el paciente. La lesión común es el papiloma ocasionado por el VPH 6 y 11.

• Tonsilas y orofaringe. La lengua debe permanecer deprimida, cada tonsila debe tener el mismo tamaño; son rojas, brillantes y lisas, cualquier cambio debe ser monitoreado o enviado a interconsulta con un otorrinolaringólogo. El tejido linfoide es más evidente en la adolescencia y disminuye a través de los años. Si existe asimetría de las tonsilas no hay que tomarlo a la ligera porque se tiene que descartar linfoma o metástasis.

• Lengua. Se le solicita al paciente que la extienda hacia afuera lo más que pueda para poder observar la zona dorsal y ver todas las papilas, filiformes, fungiformes y calciformes y la función para descartar una neoplasia de la base de la lengua. Después, con la gasa, se retrae a la izquierda y la derecha para observar el borde lateral y las papilas foleadas, que pueden ser confundidas con neoplasias. Esta área es de suma importancia porque 90% del carcinoma epidermoide se presenta en la lengua, principalmente en esta zona. También se pueden ver agregados linfoides que se consideran una variación de lo normal, aunque siempre se debe descartar carcinoma epidermoide. La lengua fisurada y geográfica se presenta en 30% de la población; la lengua saburral se debe a falta de higiene, en tanto que la lengua crenada (indentaciones en los bordes de la lengua) es otra variación que se observa con frecuencia.

• Piso de la boca. La inspección del piso de la boca se hace levantando la lengua que toca el paladar y se revisa toda la zona ventral, donde se ven las raninas y los apéndices, que son considerados variaciones de lo normal; se observa si las carúnculas (salidas del conducto de Warthon) submandibulares están permeables u obstruidas por un sialolito. Las ránulas y quistes dermoides son las lesiones más frecuentes; si se encuentra una masa, hay que descartar neoplasias de glándulas salivales.

• Proceso alveolar y encía. Se debe palpar todo el reborde alveolar de los pacientes edéntulos para detectar cambios de consistencia y expansiones, sin olvidar la zona lingual y platina o vestibular de la mandíbula y el maxilar. Los torus y las exostosis bucales son las variaciones más comunes. Si se siente una expansión se recomienda realizar una radiografía panorámica para determinar los cambios óseos. En la encía puede existir la enfermedad periodontal, la gingivitis, la periodontitis, la párulis (abscesos), manifestaciones de padecimientos sistémicos (leucemias), tatuajes por amalgama, granulomas piógenos, granuloma periférico de células gigantes y fibroma osificante periférico. Estas lesiones se presentan como una respuesta inflamatoria a un estímulo.

• Dientes. La caries es la enfermedad infecciosa más importante que se debe identificar en todas sus fases, ya sea manualmente o con ayuda de tinciones. Es fundamental asociarla a padecimientos como síndrome de Sjögren, xerostomía o tratamientos de radio y quimioterapia. La erosión del esmalte por la parte palatina y lingual debe ser un aviso de que el paciente puede ser bulímico. La falta de higiene y prevención se puede complicar con caries y provocar una diseminación de la infección por los espacios virtuales musculares y desarrollar abscesos y celulitis, lo que podría poner en riesgo la vida del paciente.

Placa Dental

La placa dental que baña las superficies dentarias corresponde a una entidad bacteriana proliferante con activación enzimática que se adhiere firmemente a las superficies dentarias y que por su actividad bioquímica y metabólica ha sido propuesta como el agente principal de las caries dental.

Su composición varia según el tiempo de maduración y la región colonizada. Se la ha descrito como una estructura formada por dos matices: la capa salival o cutícula acelular y la capa formada por microrganismos y polímeros extracelulares.

Su presencia puede estar asociada a la salud, pero si los microorganismos consiguen los sustratos necesarios para sobrevivir, y persisten mucho tiempo sobre la superficie dental, pueden organizarse y causar caries, gingivitis o enfermedad periodontal (enfermedades de las encías).  La placa dental difícilmente puede ser vista, a menos que esté teñida. Es de consistencia blanda, mate, color blanco-amarillo. Se forma en pocas horas y no se elimina con agua a presión. Varía de un individuo a otro, siendo también diferente según la localización anatómica. Si esta se calcifica puede dar lugar a la aparición de cálculos o sarro tártaro.

Uso de Indices de Placa

Hay muchos índices para medir la placa, miden a) la presencia de placa en los dientes o b) la cantidad de placa acumulada sobre los dientes. En cualquiera de los casos es imprescindible el uso de compuestos relevantes para volver visible la placa. Evaluación de la presencia de placa de índice O'Leary.La ficha utilizada permite la comparación de tres evaluaciones sucesivas de placa y sangrado. En esta ficha cada diente está dividido en 4 sectores, que corresponden a sus caras mesial, vestibular, distal y lingual. Una vez que el paciente recibe el compuesto relevante, se anotan los resultados. Las caras mesial y distal se revisan dos veces: una durante la evaluación de las caras vestibulares y una segunda vez cuando se evalúe la cara lingual.

El puntaje final se determina contando el número total de caras con placa, dividiendo este número por la cantidad total de caras presentes en la boca y multiplicando por 100. Este puntaje cuando se compara con otros obtenidos anteriormente, provee un método para que el paciente reconozca su evolución.Evaluación de la cantidad de placa presente.Método desarrollado por Silness y Löe mide la cantidad de placa depositada sobre la superficie de todos los dientes presentes en la boca de acuerdo con los siguientes criterios:Puntaje                                      Criterios 0 -----------------------------No hay placa en la zona gingival.1 -----------------------------Una placa que se adhiere al margen gingival y a la zona adyacente del diente.2 -----------------------------Acumulación moderada de depósitos blandos dentro de la bolsa gingival ,y/o adyacente a la superficie dentaria.3 -----------------------------Abundancia del material blando dentro de la bolsa gingival y/o sobre el margen  gingival y la superficie dentaria adyacente.

Examen y Registro Dentario

 Examen dentario

Hace unos años el diagnostico en cariología incluía solo el examen clínico con espejos, pinzas, explorador y, a veces, se complementaba con radiografías.En la actualidad el diagnostico no se concentra solo en la presencia de lesiones, sino que incluye la identificación de factores de riesgo. En el examen clínico se ha observado una dependencia menor respecto al explorador y la sensación táctil. En varios estudios se ha demostrado que el examen visual puede ser tan eficaz como el explorador para el diagnostico de caries dental. Así mismo, se ha demostrado que la fuerza excesiva y el uso inapropiado de explorador puede dañar el esmalte, lo que lleva a formación de cavidades en una lesión cariogénica incipiente debajo de la superficie

Clasificación de las Caries según el lugar de asientoCaries Oclusal •Reblandecimiento en la base de la fisura.•Opacidad circundante al hoyo o fisura con evidencia de socavado o desmineralización del esmalte.•Esmalte reblandecido adyacente al área que se esta explorando y que puede ser removido.•Evidencia radiográfica de caries.

Caries Proximal•Son observables con visualización directa.•Las radiografías por lo general duplican el numero de lesiones detectadas por el examen clínico.

Clasificacion de las caries segun el lugar de asientoCaries de superficies libres•Clínicamente no hay cavidad evidente pero la superficie se presenta mas rugosa que el esmalte normal.•La superficie de la lesión puede verse pigmentada.

Caries radicular•Puede ocurrir solo en la raiz del diente o extenderse hasta la corona.•Puede ser observada alrededor de restauraciones existentes.•Ocurren mas a menudo cerca de la unión amelocementaria.•Se presentan con mayor frecuencia en adultos de 50 años o mas

Clasificación de las caries según el lugar de asientoCaries recurrente o secundaria •Una de las mayores razones de su aparición son las re-restauraciones de las piezas dentarias.•Esta demostrado que este tipo de caries responde a dos caminos: 1) nueva enfermedad y 2) fallas técnicas que incluyen fracturas en el margen o en las cúspides adyacentes a la restauración y a las restauraciones defectuosas en la cavidad bucal infectada.•También se a considerado la calidad el material restaurador y la habilidad con la que se ejecuta son igualmente importantes para prevenir fracasos.

Registro Dentario

Generalmente se utiliza la identificación de las piezas dentarias con dos dígitos.El primer digito indica e cuadrante, y el segundo, la pieza dentaria en ese cuadrante.Dígitos correspondientes al cuadrante en denticion permanente y primaria.

Permanente Primaria 1 maxilar superior derecho 5 2 maxilar superior izquierdo 6 3 maxilar inferior derecho 7 4 maxilar inferior izquierdo 8

Las piezas dentarias han recibido la numeración de ocho a uno o de cinco a uno, según se trate de dentición permanente o primaria. Antes del examen se elimina la placa dental y el calculo y se secan con aire todas las superficies del diente.Generalmente, el examen empieza por el cuadrante 1, pieza dentaria 8 o ultima pieza del cuadrante superior derecho. Continua el análisis pieza por pieza hasta legar a la línea media.Luego se examina el cuadrante 2 desde la pieza 2.1 a 2.8.A continuación, se examina el cuadrante 3 a partir de la pieza dentaria 3.8 hasta la 3.1 y finaliza con el cuadrante 4 desde la pieza dentaria 4.1 hasta la 4.8 o ultima pieza dentaria de ese cuadrante.Los símbolos y colores utilizados para el registro suelen ser variables.

ODONTOGRAMA

Saliva un factor cariogenico

La participación de la saliva en el proceso cariologico ha sido corroborada mediante estudios diversos, en lo cuales al disminuir el flujo salival se observo un incremento sustancial de los niveles de lesiones de caries.A medida que disminuye el flujo salival aumenta la cantidad de microrganismos en la cavidad oral, presentándose rápidamente un incremento en la actividad de los microrganismos acidogénicos. entre ellos, los grupos de Streptococos mutans, Lactobacillus y actinomycen; algunas veces paralelamente a otras complicaciones, como la susceptibilidad a la candidiasis.

Factores de riesgo en caries dental

La caries es uno de los procedimientos crónicos mas frecuentes del ser humano en todo el mundo. Mas del 95% tiene caries o la presentara antes de morir. Muy pocos individuos son inmune a esta. la caries no se hereda, pero si la predisposición a ser fácilmente atacado por factores externos. se hereda la anatomía que puede o no facilitar el proceso carioso.  La raza influye, pues es distinto el índice de resistencia de las diversas, razas; por sus costumbres, el medio en que viven, el régimen de alimentos. Heredan , de generación en generación, la mayor o menor resistencia a la caries, la cual puede ser constante para cada raza. Se puede decir que la razas blancas y amarillas presentan un índice de resistencia menor que la raza negra. Por otra parte las estadísticas demuestran que la caries es más frecuente en la niñez y adolescencia que en los adultos. El sexo parece también tener influencia en la caries, siendo más común en la mujer que en el hombre, en una proporción de tres a dos.  

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