UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICODIRECCIÓN GENERAL DE ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y RECREATIVAS

DIRECCION DE INVESTIGACION Y MEDICINA DEL DEPORTE

EXAMEN MÉDICO (ALBERCA Y PISTA)

NOMBRE: Edad: No. Cta.

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

Sexo: Disciplina deportiva: Grupo sanguíneo y Rh:

Teléfono Particular: Nombre y teléfono de algún familiar cercano:

CONTESTE LAS PREGUNTAS QUE A CONTINUACIÓN SE LE SOLICITAN TACHANDO CON UNA (X)1.- ¿Alguna vez te han hospitalizado y/o te han operado por alguna causa? SÍ NOEspecifica:

2.- ¿Tomas regularmente algún medicamento? SÍ NOEspecifica:

3.- ¿Eres alérgico a medicamentos, alimentos u otras substancias? SÍ NOEspecifica:

4.- ¿Has presentado dolor en el pecho, palpitaciones o desmayos durante el ejercicio? SÍ NOEspecifica:

5.- ¿Has presentado convulsiones y/o golpes en la cabeza que hayas perdido el conocimiento? SÍ NOEspecifica:

6.- ¿Has estado o estás en la actualidad bajo tratamiento médico? SÍ NOEspecifica:

7.- ¿Has presentado lesiones que te hayan alejado del deporte por más de 3 semanas tales como fracturas, esguinces(torcedura), luxaciones (zafadura)? SÍ NOEspecifica en que partes del cuerpo:

EXPLORACIÓN FÍSICA: (SÓLO SERÁ LLENADO POR EL MÉDICO)Peso: kg. Estatura: m TA: mm/hg: Pulso: min. IMC: Calif: Ruffier: Adap. Cardiovascular:

Normal: Anormal: Observaciones: Ojos

Boca

Área precordial

Área pulmonar

Columna

Abdomen

Miembros pélvicos

Miembros torácicos

Padecimiento actual:

Diagnósticos:

Nombre y Firma del Médico: Cédula Profesional:

Fecha de Elaboración:

Declaro que la información que me ha sido solicitada, fue contestada en forma verídica, por lo que me responsabilizo si omito o proporciono datos falsos, por lo cual libero al personal médico de cualquier implicación de orden legal.

Nombre y firma del deportista: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________