Examen físico y valoración secundaria

Objetivos:

•Brindar una Herramienta que fortalezca los conocimientos básicos del socorrista, basados en los nuevos protocolos internacionales PHTLS, ATLS, OMS.

•Elevar la Calidad en atención del paciente en la unidad o puesto de urgencia, buscando así optimizar tiempo, equipos y recurso humano.

•Incentivar a la actualización y capacitación en nuevas técnicas y procedimientos de medicina de urgencias.

Protocolos de Evaluación en urgencias

Valoración secundaria:Es una evaluación de paciente de los pies a la cabeza. El socorrista debe, completar la evaluación primaria, identificando y tratando todas la lesiones que no fueron identificadas en la evaluación primaria.El objeto fundamental de esta evaluación es que el socorrista

localice las lesiones y haga una correlación con los hallazgos del examen físico comenzando siempre en orden cefalocaudal.

Sentir, no solo tocar.

Observar, no solo mirar.

Escuchar, no solo oír.


Observar.

•Cualquier otro signo fuera de lo normal.

•Explorar toda la piel de cada región.

•Estar atento a la hemorragia externa o a los signos de hemorragia interna como un hematoma en crecimiento.•Detectar las lesiones de las

partes blandas como escoriaciones, quemaduras, hematomas, cortes y heridas punzantes.•Identificar masa, edemas o deformidades de los huesos, que no están presente en circunstancias normales.•Detectar las hendiduras anormales en la piel y el color de la misma.


Escuchar: •Detectar cualquier sonido inusual cuando el paciente inspira o espira.•Identificar los sonidos anormales al auscultar el tórax.

•Verificar si los ruidos respiratorios son iguales en ambos campos pulmonares.•Auscultar las arterias carótidas y otros vasos.

•Detectar los sonidos anormales (frémito) en los vasos que pueden indicar una lesión vascular.


Sentir:

•Mover con cuidado todos los huesos de una región. Observar si esto produce crepitación, dolor o movimiento anormal.

•Palpar con firmeza todas las partes de la región. Observe si se mueve algo que no debería, si algo se percibe como fangoso donde se palpan los pulsos, y si se palpan pulsaciones que no deberían estar presenta y si están presentes todos los pulsos.


“El profesional de la atención prehospitalaria deberá reevaluar

asiduamente este conjunto de constantes vitales (signos vitales) “

“También es conveniente verificar el estado sensitivo

en miembros o extremidades así como la motricidad voluntaria y

reflejos”


Anamnesis: “El socorrista debe realizar una

anamnesis rápida del paciente, la cual debe registrarse en la historia clínica y

comunicarse al personal medico del centro de salud receptor”

Antecedentes personales médicos y quirúrgicos, Alergias. Medicamentos, fármacos con receta o de libre consumoProblemas de salud relevantes.LI libaciones /ultima ingesta alimentaría.A Ambiente y fenómenos relacionados con el trauma.

Exploración visual revela la presencia de contusiones, cortes, erosiones, asimetría ósea, hemorragia, defectos cara o cráneo, anomalías de parpados, pabellón auricular, boca y mandíbula.


Examen físico:

Cabeza:

El socorrista deberá efectuar las siguientes maniobras en la exploración de la cabeza:

-Buscar con atención bajo el pelo del paciente para detectar lesiones de partes blandas.

-Comprobar el tamaño de las pupilas y su reactividad a luz, simetría, acomodación, forma circula o irregular.

-Palpar con cuidado los huesos de la cara y cráneo para identificar crepitación, desviación, hundimiento, o movilidad anormal


Cuello:


Cuello: •Lesiones de la piel con escoriaciones, cortes o deformidades, lo cual es importante ya que pueden indicios de lesiones profundas •La palpación de la cervical debe hacerse con cuidado asegurándose de que esta se encuentre en posición céntrica •Reconocer la posición de la traquea

la cual debe ser céntrica y no dolorosa. •Inspección simetría de los pulsos carotideos.


•La crepitación laringea, ronquera y enfisema subcutáneo forman la triada clásica de la fractura laringea

•La ausencia de dolo a la palpación de la columna cervical puede ayudar a descartar una fractura de la misma, mientras que cuando hay dolor puede ser indicios de fractura luxación o lesión ligamentosa


Tórax:


Inspección: •Evaluar lesiones aparentes,

contusiones, cortes que puedan indicar la presencia de lesiones profundas

•Observar la asimetría de los movimientos respiratorios abultamiento o hundimiento intercostal, supraesternal o supraclavicular.


Palpación:•Examinarse los espacios intercostales y las costillas una a una, así como el esternon y las clavículas.

•Confirmar la simetría de ambos campos pulmonares con los movimientos respiratorios en vértice y bases pulmonares

•Es importante la palpación del choque de punta del ápex del corazón el 5to espacio intercostal.


“Es de suma importancia el trazado de las líneas anatómicas imaginarias a través del tórax ya que facilitan la interpretación de los hallazgos del examen físico y permiten

una mejor orientación del examinador sobre los lugares comprometidos.”


Percusión:

Al percutir se hacen vibrar cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras, estas se propagan a través del aire, llegando al oído y provocando la

sensación de sonido, el cual es interpretado según las marcas topográficas del tórax y el

tipo sonido, dando de esta manera una impresión semiológica.


Los tipos de sonidos que vamos a obtener al percutir el tórax son los siguientes:

•Resonancia o sonoridad: se obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado, es un sonido de fuerte intensidad, tono bajo y duración prolongado. •Matidez: ocurre cuando se percute en el pulmón privado de aire (neumonía, atelectasia), ya que esta incapacitado para vibrar o cuando entre este y la superficie del tórax se interpone líquido como en el derrame pleural impidiendo el progreso de las vibraciones. Este es un sonido de escasa intensidad y corto duración, es idéntico al que se obtiene al percutir órganos macizos como el hígado, corazón o músculo.•Timpanismo: normalmente se percibe percutiendo órganos huecos con contenido aéreo (estomago o intestinos). Es un sonido con intensidad superior y de mayor duración.

“En condiciones normales todo el tórax debe percutirse resonante a excepción de la región

cardiaca o precordial donde es característica la matidez.”


Auscultación: Auscultación pulmonar: la auscultación se

realiza en ambos campos pulmonares pidiendo la colaboración del paciente para inspirar y espirar, esta debe hacerse de manera simétrica en ambos campos.


Hallazgos normales a la auscultación pulmonar:

•Soplo laringotraqueal: producido por la turbulencia del paso del aire por las vías aéreas de gran calibre (traquea y bronquios principales), se escucha en inspiración y espiración. No se considera normal escuchar este hallazgo en campos pulmonares.

•Murmullo Vesicular: se le percibe en todas las partes del pulmón normal, es el resultado de las vibraciones que produce el aire inspirado a nivel alveolar.


Hallazgos patológicos de la auscultación pulmonar (agregados):

•Sibilancias: ruidos agregados de tonalidad alta y características similares a un silbido, las cuales son características de las crisis de asma bronquial, se asocia a obstrucción de vías respiratorias de pequeño calibre.•Roncus: son ruidos agregados de tonalidad mas baja tonalidad, similar al ronquido de un hombre, se asocia a secreciones u obstrucción de la vía aérea de gran calibre.

•Crepitantes o estertores húmedos: ruido similar al frote de un mechón de cabellos entre los dedos, son modificables con la tos y se ausculta fácilmente al final de la inspiración, se auscultan fácilmente en la neumonía.


•Frote Pleural: se ausculta como un roce de dos superficies, es ocasionado por el roce de las pleuras inflamadas durante la respiración, esto es característico de la pleuritis aguda y suele estar acompañada de dolor.

Soplo Tubarico: soplo similar al laringotraqueal percibido a nivel de parénquima pulmonar, parecido al soplido sobre un pico de botella o a través de cilindro de metal, es característicos de la neumonía.


GRANDES SÍNDROMES PULMONARES

Neumotórax:

Presencia de aire en la cavidad pleural por una fístula broncopleural, por traumatismo (más común) o ruptura de bulas congénitas. La presión dentro del tórax no deja que el pulmón se expanda, hay sofocación.

Colapso pulmonar importante, disnea, cianosis extrema,

dolor violento, quedan borradas las depresiones intercostales normales.

Inspección: Disminución de la expansión del lado afectado Desviación del mediastino al lado contrario. Desviación del choque de la punta.Palpación: Disminución de la expansión Disminución del frémito vocal.Percusión: Hipersonoridad

Auscultación: Disminución del murmullo vesicular.


Bronquitis Aguda o catarral

Gripe norma, malestar general, fiebre, tos con expectoración blanquecina o amarillo verdosa, odinofagia. Hay tos y puede haber taquipnea.

Inspección: Expansibilidad normal.Palpación: NormalPercusión: NormalAuscultación: Roncus

Asma:Caracterizada por estrechamiento de vías aéreas terminales que se manifiesta con crisis de disnea recurrente. Existe sensación de opresión torácica, disnea espiratoria y de aparición súbita, nocturna, con tos húmeda y pulso paradójico.Durante el ataque el paciente está cianótico, suda, pulso débil y fría las extremidades Inspección: Alargamiento espiratorio, Tiraje intercostal

Aleteo nasal en niñosPalpación: Expansión normal. Disminución del frémito vocal Percusión: HiperresonanciaAuscultación: Roncus y sibilantes.


Atelectasia: Colapso de las paredes alveolares por colapso pulmonar debida a obstrucción bronquial.

Inspección: Disminución de la expansión del lado afectado Desviación del mediastino y choque de la punta al mismo lado. Retracción pulmonarPalpación: Disminución de la expansión. Disminución del frémito vocal.Percusión: Matidez.Auscultación: Disminución del murmullo vesicular Derrame

pleural Presencia de líquido en el espacio pleural

Inspección: Disminución de la expansión del lado afectado, Ensanchamiento de los espacios intercostales. Desviación del mediastino y choque de la punta al lado contrario.Palpación: Disminución de la expansión. Disminución del frémito.Percusión: MatidezAuscultación: Abolición del murmullo vesicular. Crepitantes


Neumonía:

Dolor pleurítico, fiebre, escalofríos, tos con expectoración herrumbrosa o verdosa, malestar general, el paciente luce tóxico, a veces disneico. Puede causar derrame pleural.

Inspección: Disminución de la expansión del lado afectadoPalpación: Disminución de la expansión. Aumento del frémito vocal.Percusión: Matidez.Auscultación: Disminución del murmullo vesicular. Crepitantes. Soplo tubárico Pectoriloquia.


Auscultación Cardiovascular: se debe auscultar cada uno de los focos prestando especial atención al ritmo, amplitud, frecuencia e intensidad de los latidos cardiacos, busca la presencia de ruidos accesorios o soplos.


En el adulto normal existen 2 ruidos cardíacos Características del Primer Ruido R1:

•Se debe al cierre de las Válvulas Aurículo – Ventriculares (AV).•Es originado a partir de dos componentes: El componente mitral y el componente tricúspide que generalmente se perciben como un solo ruido.•Se escucha mejor en los focos del vértice.•Coincide con el comienzo de la sístole, el choque de punta y el pulso arterial Características del Segundo Ruido R2:•Se debe al cierre de las Válvulas Sigmoideas.•Es originado a partir de dos componentes: El componente aórtico y el componente pulmonar que generalmente se perciben como un solo ruido.•Es menos intenso que R1.•Se escucha mejor en los focos de la base.•Coincide con el comienzo de la diástole.


3er RUIDO CARDÍACO.•Es un ruido de baja frecuencia.•Más largo que R1 y R2.•Se corresponde con el choque de la sangre contra la pared de los ventrículos al comienzo de la diástole.•Es proto diastólico (se encuentra más cerca del 2do ruido).•Es frecuente escucharlo en niños y jóvenes sanos.•Es característico de la Miocardiopatía Dilatada en la cual la sangre choca contra un ventrículo fláccido que con facilidad se deja distender.4to RUIDO CARDÍACO.Es más sordo y grave que R1.Se corresponde con la contracción auricular correspondiente a la fase de llenado activo del ventrículo al final de la diástole.Se produce debido a la vibración que genera la sangre cuando choca con unas paredes ventriculares duras.Es presistólico o telediastólico.No existe en casos donde se compromete el trabajo auricular. Ambos aparecen en diástole, se diferencian por

el momento de aparición.


En ocasiones, al aparecer el tercer o cuarto ruido y auscultarse se combinan con los ruidos cardíacos normales, a lo

que se le denomina Galope.Cuando hay alteraciones funcionales u orgánicas en alguna de las estructuras

del corazón aparecen los SOPLOS cardíacos que no son más que ruidos producidos por alteración en el flujo

sanguíneo normal, el cual pasa de ser laminado a turbulento y audible.Ubicación: Foco en el cual se escucha mejor.Irradiación: Dirección que toma el flujo anormal.Ciclo: Sistólico, Diastólico o continuo.Tono: Agudo o grave.Intensidad: Con o sin frémito


Abdomen:

Inspección: mediante la observación visual, debe tratar de identificar lesiones de piel, desviación de cicatriza umbilical, el llamado signo del cinturón de seguridad. Es importante también identificar la forma del abdomen sea globos, en tabla o en batracio.


Palpación: es la herramienta semiológica que brinda mayor número de datos acerca de la situación de los órganos y pared abdominal. De manera general podemos dividir la palpación abdominal en superficial y profunda.

Siempre antes de toda evaluación debemos empezar con la primera,

pidiéndole al paciente que nos señales con su mano las áreas dolorosas, la cual

será la ultima en ser examinada


Siempre debemos palpar con la mano derecha y ubicarnos del lado derecho del

paciente empezar por un punto no doloroso y hacerlo en el sentido de las agujas del reloj empezando superficialmente y luego

profundo


Palpación Superficial:

•Maniobra del escultor de merlo: se realiza pasando la mano derecha en forma plana por la pared abdominal, busca detectar cualquier abultamiento o anormalidad de la pared abdominal

•Tensión Abdominal y esfuerzo: se le debe pedir al paciente que puje o que levante la cabeza y las piernas mientras se encuentra en decúbito dorsal


Puntos dolorosos Abdominales: son puntos de la pared abdominal en los cuales la presión digital con el dedo índice ocasiona dolor.


Tiene por objeto reconocer las vísceras huecas (ciego, colon ascendente y sigmoide) y las sólidas (hígado, bazo y riñón). También pueden palparse tumoraciones abdominales, el latido aortico entre otras

Palpación Profunda:


La palpación profunda puede realizarse de dos maneras con una mano o de manera bimanual,

la diferencia entre una forma y otra estar determinada por la facilidad de examinador, el

tipo de abdomen y la víscera examinar


Percusión: La maniobra debe hacerse con suavidad y dejando el dedo percutor apoyado en cada movimiento.. Su utilidad radica en identificar órganos macizo y algunas alteraciones como masa tumorales o colecciones liquidad anormales en abdomen.


El abdomen se caracteriza por se timpanico a la percusión en su mayoría debido a las presencia

de las vísceras huecas, a excepción del hipocondrio derecho y parte del epigastrio por

la presencia de la matidez hepática característica, así mismo parte de hipocondrio izquierdo por la presencia del bazo, el cual es

otro órgano macizo


Auscultación: es la herramienta que aporta menos datos al examen físico del abdomen, esta es poco utilizada en medicina de urgencias, salvo en algunas situaciones como en sospecha de íleo mecánico o paralítico (parada transito intestinal), en el cual hay una abolición de los borborigmos ruidos hidroaereos en un segmento del abdomen los cuales normalmente son de 5 a 30 por minuto.

Dividir el abdomen en 4 cuadrantes y auscultar partiendo del inferior izquierdo en sentido de las agujas del reloj, con un tiempo de 1 a 2 minutos por cuadrante

Semiología Neurológica


Conciencia:

•Valoración del nivel de conciencia y ubicación temporo-espacial

. Una disminución del nivel de conciencia debe alertar al socorrista de 4

posibilidades:


1-Disminución de la oxigenación cerebral, (hipoxia o hipoperfusion).2-Lesión de SNC.3-Sobredosis de Alcohol o Drogas.4-Trastornos Metabolicos (diabetes, convulsiones, PCR).


La escala de Glasgow es una herramienta utilizada para evaluar el

nivel de conciencia.

ESCALA DE GLASGOW:

•Si el paciente tiene una puntuación en la 3 y 5 puntos, COMA PROFUNDO.

•Si la puntuación está entre 6 y 8, es un COMA MODERADO

•Si la puntuación oscila entre 9 y 11, se CONSIDERA UN COMA LEVE, y, por último,

•Si la puntuación está entre 12 y 15, es AUSENCIA DE COMA.


Otra manera de evaluar la condición neurológica del paciente es por acrónimo

AVDN:

A: ALERTAV: RESPONDE ESTIMULOS VERBALESD: RESPONDE ESTIMULOS DOLOROSOSN: NO RESPONDE

Este método es muy rápido por eso solo se contempla para situaciones como saldo masivos de lesionados,

siempre debe evaluarse la escala de Glasgow mientras sea posible.

Somnolencia

Nivel de conciencia o grado de alerta:

Es el estado en el cual el paciente tiende a permanecer dormido, y puede ser despertado con cualquier estímulo sensorial o sensitivo llegando fácilmente al estado de alerta.

Estupor


Es la ausencia de respuesta, de la cual el paciente puede ser sacado por medio de estímulosvigorosos y repetidos, retornando al estado inicial una vez cesa el estímulo. La respuesta alas órdenes verbales es lenta e inadecuada y a veces falta en absoluto.

No es una enfermedad en sí misma, sino un

síndrome, es decir, la expresión de una

enfermedad subyacente.

COMANivel de conciencia o grado de alerta:

Es la ausencia de respuesta a cualquier estímulo en el cual el paciente es incapaz de percibir

o responder a los estímulos externos o a las necesidades internas.

COMA


Coma Superficial: sólo hay respuesta a estímulos dolorosos profundos con movimiento de las extremidades.

Coma Profundo: no hay respuesta a estímulos dolorosos, ni presencia de ningún tipo de reflejos, perdiéndose incluso los reflejos patológicos y el tono muscular.

PARES CRANEALES

No. NOMBRE

ORIGEN APARENTE EN EL

ENCÉFALO

ORIFICIO DE SALIDA DEL

CRÁNEO

FUNCIONES

Sensibilidad General

Sensibilidad Especial

Parasimpática Motora

I Olfatorio bulbo olfatorioOrificios de la lámina cribosa

o cribiforme del hueso etmoides

Olfación

II Óptico Quiasma óptico Conducto óptico Visión

IIIOculomotor Común

Fosa interpeduncular

cerebralFisura o hendidura orbitaria

superior

Músculo ciliar

Músculo esfínter de la pupila

Músculos rectos del ojo (excepto lateral), oblicuo inferior del ojo y el elevador del

párpado superior

IVPatético o Troclear

Inferior a la lámina

cuadrigémina Músculo oblicuo superior del ojo

V Trigémino

V1 Oftálmico

Lateral a la protuberancia

Fisura o hendidura orbitaria superior

parte superior de la cara

V2 Maxilar Agujero redondo mayorparte media de la

cara

V3Mandibular

Agujero ovalparte inferior de la

cara

M. de la masticación, M. Milohioideo, viente anterior del digástrico, M. Tensor del

tímpano, M. Tensor del velo del paladar

VIOculomotor Lateral o Abducens

Surco pontobulbar (+

+medial)

Fisura o hendidura orbitaria superior

Músculo recto lateral del ojo

VII FacialSurco

pontobulbar (+medial)

Agujero estilomastoideoconducto auditivo

externo

Gusto: 2/3 de anteriores de la boca, suelo de la boca y paladar.

Glándulas lagrimales, salivares,

submandibulares y sublinguales

Músculos mímicos

VIII Vestíbulococlear

Surco pontobulbar

(lateral)No sale del cráneo Audición y equilibrio

IX Glosofaríngeo

Surco retroolivarAgujero yugular o rasgado

posterior

Amígdala, faringe, oído medio

Gusto: 1/3 posterior de la lengua

Glándula parótidaMúsculos estilofaríngeo, faríngeos superiores,

glándula parótida.

X Vago

Pabellón auricular, conducto auditivo

externo, duramadre de la fosa craneal

posterior

Gusto: epiglotis y paladar

Corazón, tráquea, bronquios, tracto GI

Paladar, músculos constrictores de la faringe, músculos intrínsecos de la laringe, 2/3

superior del esófago

XIAccesorio o Espinal

M. esternocleidomastoideo y trapecio

XII Hipogloso Surco preolivarorificio precondíleo o

conducto del hipogloso

Músculos propios de la lengua

Pares Craneales:

II Par Óptico

Pares Craneales:

II Par Óptico

Alteraciones del Campo visual1. Amaurosis unilateral

2. Hemianopsia unilateral

3. Hemianopsia bitemporal

4. Hemianopsia Heteronima

Pares Craneales:

III Par Motor ocular Común

Se debe valorar:

•Presencia de oftalmoplejia y motilidad ocular

•Presencia de descenso del parpado (Ptosis)

•Tamaño y simetría pupilar

•Reflejo fotomotor y consensual

Se debe examinar: •El tamaño •La forma •Los reflejos (fotomotor y de acomodación).

Según el tamaño y la forma de las pupilas, se define:

•Isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia máxima de 0,5 mm) •Anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño •Miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas) •Midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas) •Discoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular

Pupilas

Pares Craneales:

IV Par Patético

VI Par Motor ocular Externo

Pares Craneales:

VII Par Facial

Parálisis Facial Central

Parálisis Facial Periférica

Exploración de la Motricidad

•Trofismo y tono muscular

•Fuerza muscular

•Movilidad Voluntaria

-Marcha

-Coordinación Motriz

•Movilidad Involuntaria

-Reflejos


Escala para evaluar las fuerzas musculares (en el rango de 0 a 5):

0 no se detectan contracciones musculares

1 se detecta una contracción muy débil, sin producir movimiento

2 contracción muscular débil, que no logra vencer la fuerza de gravedad

3 se logra un movimiento que vence la fuerza de gravedad

4 movimiento activo que logra parcialmente resistir una fuerza externa

5 movimiento activo que logra vencer o resistir una fuerza externa, sin evidencia de fatiga. Esta es la condición normal.

•Exploración de la Fuerza muscular:

Alteraciones de la Fuerza Muscular

-Paresia o Plejia:

•Monoparesia o Monoplejia

•Hemiparesia o Hemiplejia

•Paraparesia o Paraplejia

•Cuadriparesia o Cuadriplejia


•Exploración Coordinación Motriz Voluntaria:


•Exploración Motriz Involuntaria

Bicipital Tricipital


Patelar Aquiliano

Reflejo Plantar y signo de Babinski


Exploración sensitiva

Signos Meníngeos

-Rigidez de Nuca

-Signo de Kernig

-Signo de Brudzinski

Examen físico y valoración secundaria

Health & Medicine

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