Examen Fisico Aparato Cardiovascular

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    02-Jul-2015
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Examen Fsico Aparato CardiovascularMcS Dr. Rolando Jos Garrido Garca Especialista de Segundo Grado MGI Profesor Asistente

Memorias, un da como hoy

5/4/1894. Jos Mart publica el artculo "Crece" en el peridico "Patria".

Orientaciones Generales

Dejar descubierta la regin que vamos a explorar, preferentemente desde el ombligo hacia arriba. El explorador debe colocarse a la derecha del examinado El examen debe realizarse con la persona acostada, o mejor reclinado en la camilla o en la cama La exploracin se har por los cuatro procedimientos clsicos que ya conocemos: la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin.

REAS O FOCOS PRECORDIALES.

El foco artico, localizado en el segundo espacio intercostal derecho, exactamente al lado del borde derecho del esternn El foco pulmonar, localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternn, en el segundo espacio intercostal izquierdo, representa la vlvula pulmonar El foco tricuspdeo, localizado en un rea de aproximadamente 3 a 4 cm, a la izquierda del esternn en su parte inferior, a la altura de la quinta articulacin condrocostal izquierda, representa la vlvula tricuspdea, El foco mitral o apical, situado en el 5to. espacio intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular, representa una vlvula y una cmara cardiaca.

reas o focos adicionales

El rea esternoclavicular, descansa sobre el esternn y su unin con ambas costillas, as como parte de los 1ros. espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden servir de lneas de demarcacin para evaluar el arco artico y la arteria pulmonar El rea ventricular derecha, sobre el ventrculo derecho que enfrenta el trax anterior, se extiende desde el 3er. espacio intercostal hasta el extremo distal del esternn. El borde lateral derecho del rea se encuentra sobre la aurcula derecha. El ventrculo izquierdo est sobre su borde lateral izquierdo El foco de Erb o 2do. foco artico, en el 3er. espacio intercostal izquierdo se incluye en el rea ventricular derecha. Es considerado por la mayora como el 5to. foco principal de auscultacin precordial

INSPECCIN

observe todos los fenmenos visibles:

coloracin de la piel, arquitectura de la regin, configuracin externa,

mediante la inspeccin esttica y dinmica (latidos positivos en el sentido delevantamiento, o negativos en el sentido de depresin) en la regiones precordial, epigstrica y cervical.

Inspeccin dinmica

Permite apreciar el choque de la punta (levantamiento que experimenta la regin apexiana, por el empuje hacia delante de la punta del ventrculo izquierdo durante el comienzo de la sstole cardiaca) La inspeccin del choque de la punta permite fijar:

situacin o localizacin, forma, intensidad, extensin, frecuencia y ritmo.

Situacin

adulto: V espacio intercostal izquierdo nio: IV espacio intercostal izquierdo anciano: VI espacio intercostal izquierdo

Sobre la lnea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco ms adentro, limitndose a cubrir una extensin reducida, que abarca aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser mayor de 2-3 cm. de dimetro.

Variaciones en estado fisiolgico

En los pcnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido de la punta asciende y puede observarse por encima del 5to. espacio intercostal y algo hacia fuera. En los longilneos y en los delgados, se sita ms abajo y adentro En decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn), la punta se desva de 2 a 5 cm hacia la regin axilar; Las alteraciones fisiolgicas del choque de la punta se observan mejor en el individuo sentado

Forma, intensidad y extensin.

La intensidad del choque de la punta depende:

del grosor de la pared, del tamao del corazn y de la fuerza de su contraccin.

Frecuencia y ritmo.

observar la frecuencia del choque de la punta y si ste es rtmico o no, ya es un adelanto para precisar estos aspectos con mayor o menor profundidad, durante la auscultacin.

Otros latidos ajenos al choque de la punta:

Latido epigstrico: Se observa en condiciones normales en individuos delgados. Despus de la sstole ventricular se produce la proyeccin hacia delante de la regin epigstrica Otras veces, el latido epigstrico consiste en una retraccin sistlica de esa regin, latido negativo, motivada por la transmisin del latido cardiaco, lo que puede suceder en el terreno fisiolgico sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal (ventrculo derecho hipertrofiado)

PALPACIN

Palpe toda el rea precordial con la palma de la mano:

la punta; la regin xifoidea y sus cercanas, la base, a ambos lados del esternn decbito supino; sentado; decbito lateral izquierdo sentado con ligera inclinacin hacia la izquierda, decbito ventral.

La palpacin debe realizarse en distintas posiciones:

La palma de la mano es ms sensible a la vibracin. La punta de los dedos es ms sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta.

Elementos obtenidos con la palpacin

Movimientos pulstiles. (Choque de la punta y otros) Vibraciones valvulares palpables. (choques valvulares) Estremecimiento catario. (frmito o thrill) Ritmo de galope diastlico. Roces pericrdicos palpables. (frmito pericrdico)

CHOQUE DE LA PUNTA

En los nios y en los jvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en decbito supino; en tanto que en adultos de ms de 30 aos, lo comn es no encontrar ningn latido palpable en decbito dorsal Palparlo en esa posicin cuando el sujeto tiene ms de 30 aos, debe hacer sospechar alguna alteracin cardiaca Su comprobacin es constante en decbito lateral izquierdo

ESTREMECIMIENTO CATARIO (FRMITO o THRILL)

Es una sensacin percibida por la mano que palpa, comparable a la sensacin que se obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea. En sujetos con eretismo cardiaco (jvenes, simpaticotnicos, hipertiroideos, etc.) y pared torcica delgada, puede percibirse una sensacin vibratoria parecida al thrill, durante la sstole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor carece de significacin patolgica.

Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante:

la sstole: thrill sistlico en plena distole: diastlico o abarcar los dos tiempos sin interrumpirse: sistodiastlico. Su localizacin es variable; pueden radicar:

en la punta, en la base, en los vasos del cuello, en el mesocardio excepcionalmente, en la regin xifoidea.

El thrill apexiano suele percibirse mejor en decbito lateral izquierdo Los basales se exteriorizan ms fcilmente ordenando al sujeto que se siente si est acostado; si est sentado, pedirle que incline el tronco hacia delante y a la izquierda.

PercusinExisten dos zonas

Zona en contacto directo con la pared torcica: zona de matidez absoluta Zona separada por tejido pulmonar: zona de matidez relativa (dada por la aurcula derecha entre el tercero y el quinto espacios intercostales) y ms arriba por la porcin inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo est formado por el ventrculo izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia arriba

Matidez relativa. TCNICA DE LA EXPLORACIN

Determinar el borde superior de la matidez heptica, comenzando a percutir desde la regin infraclavicular hacia la base del trax. Determinar el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la lnea axilar anterior derecha hacia el esternn, al nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto. Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la lnea axilar anterior izquierda hacia el esternn, y tambin en sentido vertical ascendente o descendente. Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lpiz dermogrfico cada lmite hasta configurar dicha rea.

Matidez absoluta

Tiene la forma de un tringulo cuyo vrtice est a la altura del cuarto cartlago costal y cuya base se confunde sin delimitacin con la matidez heptica. E1 borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternn y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendindose desde el vrtice hasta un poco por dentro del choque de la punta.

SEMIOTECNIA

El borde derecho, se coloca el dedo plesmetro en la direccin del eje longitudinal del trax en el lmite derecho, que determinamos en la matidez relativa avanzando en sentido transversal hacia la izquierda hasta encontrar matidez absoluta. Esta operacin se realiza a nivel del cuarto y quinto espacios. Para determinar el borde izquierdo hacemos una operacin similar pero en sentido contrario, siempre partiendo en forma paralela del lmite izquierdo de la matidez relativa.

AUSCULTACIN

Debe realizarse en:

cuatro focos principales de auscultacin: tricuspdeo, mitral, pulmonar y artico focos adicionales del precordio (2do. foco artico o V foco de auscultacin y mesocardio) base del cuello, rea esternoclavicular, regin epigstrica

Mtodo secuencial sistemtico,

Comenzamos por el foco tricuspdeo, despus se pasa al foco mitral; a continuacin, a los focos de la base: al pulmonar y al artico, y para cerrar el circuito de los focos, debe pasarse al 2do. foco artico. Despus se recorre toda la regin precordial, base del cuello, regin esternoclavicular, regin epigastrica.

Otra secuencia

Comenzar por el foco artico, donde se identifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuello o pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo por el borde esternal izquierdo, al 2do. foco artico, hasta el tricuspdeo y la regin epigstrica, para terminar en el foco mitral y mesocardio.

AUSCULTACIN SISTEMTICA.

Con la persona en supino, proceda sistemticamente de un foco al siguiente. Ausculte cada rea usando el diafragma para detectar los sonidos ms agudos,