TRUJILLO ROCHI

DEFINICIÓN

• Evento agudo en el curso natural de la enfermedad.

• Cambios en la disnea, tos y/o expectoración basal del paciente.

• Van más allá de las variaciones normales diarias.

• Precisa un cambio terapéutico en la medicación regular

Anthonisen N et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204

Empeoramientodisnea

Volumen Esputo

VirulenciaEsputo

Tos

Etiología de la Exacerbación de EPOC

80% 80% InfectiousInfectious

20% 20%

Non-infectiousNon-infectious

Bacterial Bacterial pathogens pathogens 40 - 50%40 - 50%

Viral infectionViral infection30 - 40% 30 - 40%

Atypical Bacteria Atypical Bacteria 5 - 10%5 - 10%

Environmental Environmental factorsfactors

Non-compliance Non-compliance with medicationswith medications

Sethi S, et al. Chest 2000;117:380s-385s

CAUSAS

INFECCIONES50-75%

bacteriano 50% y vírico 1/3

CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

DESCONOCIDA1/3 Graves

B

White AJ, Gompertz S, Stockley RA. Chronic obstructive pulmonary disease . 6: The aetiology of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003;58(1):73-80.

INFECCIÓN DE LA VÍA AEREA

White AJ, Gompertz S, Stockley RA. Chronic obstructive pulmonary disease . 6: The aetiology of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003;58(1):73-80.

Agente Infectivo

Bacteriano

Viral

H. influenzae, S. pneumoniae, Branhamella catarrhalis, Pseudomona aeroginosa,Mycoplasma, Chlamydia

Rhinovirus, Influenza,Parainfluenza, Coronavirus

1/3 de los casosLa causa no puede ser encontrada

CONDICIONES QUE AGRAVAN O IMITAN EXACERBACIÓN EPOC

• Terapia inapropiada de Oxígeno• ICD• Arritmias• Embolismo Pulmonar• Neumotórax• Drogas• Desórdenes metabólicos• Aspectos nutricionales

Siafakas N et al. ERJ 995;8:1398-1420

FISIOPATOLOGÍA

• Mayor obstrucción al flujo aéreo

• Más hipersecreción de moco

• Mayor hiperinflación pulmonar con atrapamiento aéreo

• Más disbalance ventilación/perfusión

• Acentuación vasoconstricción hipóxica

CONSECUENCIAS CLÍNICAS

Exacerbaciones

Calidad de vidaRelativa salud

MortalidadExacerbacioneshospitalización

DeclinaciónAcelerada

FEV1

Utilización deRecursos y Costos

EPOC

ESTRATEGIA TERAPÉUTICATratamiento Farmacológico• Antibióticos (Evidencia B)• Broncodilatadores: - BDs acción corta (Evidencia A) - Teofilina (Evidencia B)• Corticoides sistémicos (Evidencia A)Tratamiento No Famacológico• Oxígenoterapia Controlada (Evidencia A)• Ventilación Mecánica (Evidencia A) - No Invasiva - InvasivaRehabilitación Respiratoria (Evidencia D)

Rodríguez – Roisin. Thorax 2006; 61:535-44

TRATAMIENTO DOMICILIARIOEXACERBACIONES

Exacerbación Leve-Moderada puede ser tratada de manera ambulatoria como primera

opción.

18

MANEJO EXACERBACIONES

Evidencia A

BD inhalados

B2-agonistascon/sin

AnticolinérgicosDMO

CorticoidesOrales

BRONCODILATADORESBDs Acción Corta• Mejoran síntomas y VEF1 (1ra Línea)• No hay diferencias entre distintas clases BDs• Su combinación no aporta beneficios• B2 agonistas (1ra Línea)• Puede agregarse un anticolinérgico• No diferencias entre MDI y nebulización• Se recomienda dosis y/o frecuenciaTeofilina• Mejora discretamente síntomas y VEF1 (2da Línea)• Numerosos efectos adversos

Rodríguez – Roisin. Thorax 2006; 61: 535-44

GLUCOCORTICOIDES•

tiempo de recuperación

• Restaura función pulmonar (FEV1 ) y hipoxemia + rápido (A)

• riesgo de recaída, fracaso al tratamiento y días de hospitalización

• GC sistémicos: FEV < 50%.

• Dosis de 30-40 mg de prednisolona/d, durante 7-10 días

• Budesonide nebulizada: alternativa a GC orales en exacerb no acidótica. Complicaciones (hiperglicemia)

Thompson WH, et al. Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPD exacerbation. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154(2 Pt 1):407-12.

ANTIBIÓTICOS

3 sx cardinales:

disnea, volumen esputo, purulencia B

2 sx cardinales/ purulenciaC

Exacerb Grave/ VMI o VNI

GRUPO DEFINICIÓN MICROORGAN

Grupo

A

Exacerbación

LEVE

•No factores

riesgo / pobre

pronóstico

•H. influenzae

•S. pneumoniae

•M. Catharralis

•Chlamydia

pneumoniae

•Virus

TTO ORAL TTO ORAL ALTERNATIVO

TTO PARENTERAL

Grupo

A

UN síntoma

cardinal

NO ATB

•B-Lactámico

- Pnc

- Amx•Tetraciclina•TMP/SMX

•B-Lactam/inhib

B-lactamasa

- Amx/Clv

•Macrólidos

- Azitromicina

- Claritromicina

- Roxitromicina

•CFP 2da o 3ra generación

•Ketólidos

- Telitromicina

TRATAMIENTO HOSPITALARIOEXACERBACIÓN

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

• Marcado intensidad sx• Desarrollo súbito disnea

en reposo• Antecedentes de EPOC

grave• Signos físicos: cianosis,

edema periférico• Falta de respuesta a

tratamiento médico inicial

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

• Comorbilidades significativas

• Exacerbaciones frecuentes

• Aparición arritmias• Dudas diagnósticas• Edad avanzada• Soporte domiciliario

insuficiente

RIESGO DE MORIR

- Acidosis respiratoria

- Comorbilidad importante

- Necesidad de soporte ventilatorio .

Shepperd S. Randomised controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care cost

minimisation

analysis. BMJ 1998;316(7147):1791-6.

CRITERIOS DE INGRESO A UCI

• Disnea grave que responde inadecuadamente al tratamiento inicial en servicio de urgencias

• Hipoxemia persistente o que empeora (PaO2<40)

• y/o hipercapnea grave o que empeora (PaCO2>60)

• y/o acidosis grave o que empeora (pH<7.25) a pesar de oxígeno suplementario y VNI

• Confusión, letargia, coma

• Necesidad de ventilación mecánica invasiva

• Inestabilidad hemodinámica.

• Necesidad de uso de

vasopresores.

Grupo

B

Exacerbación Moderada

Con factores riesgo / pobre pronóstico

Grupo A

+ • Org. Resistentes

- S. pneumoniae

penicilino resistente• Enterobacteriaceae

- K. pneumoniae

- E. coli

- Proteus

- Enterobacter, etc

Grupo

C

Excerbac Severa

Con factores de riesgo / Pseudomona aeruginosa

Grupo B

+ Pseudomona aeruginosa

ORAL ORAL ALTERNATIVO

PARENTERAL

Grupo

B

•B-lactám/inhib

B-lactamasa

- Amx/Clv

•Fluorquinolonas

- Levofloxacina

- Moxifloxacina

- Gemifloxacina

•CFP 2da o 3ra generac

•Fluorquinolonas

- Levofloxacina

- Moxifloxacina

•B-lactám/inhibidor

B-lactamasa

- Amx/Clv

- Amp/Sulbactam

Grupo

C

•Ciprofloxacino•Levofloxacino

dosis

•Ciprofloxacino•Levofloxacino

dosis

•B-Lactámico

actividad P.

aeruginosa

INDICACIONESO2

ESTADÍO IV

PaO2 < = 55 mmHgSat O2 < 88 %

c/s hipercapnea

B

PaO2 : 55 y 60Sat 88%Si HTP

Edem perifér/ICCPolicitem/Hcto > 55

D

OXIGENOTERAPIAImpacto beneficioso: Hemodinamia, hematológicas, capacidad de ejercicio, mecánica pulmonar, capacidad intelectual.

MANEJO EXACERBACIONES

• VM NO INVASIVA

Evidencia A

pH

pCO2

TET

ACIDOSIS

ESTANCIA HOSPITAL

MORTALI DAD

DISNEA

FR

EPOC EXACERBADOMANEJO HOSPITALARIO•Fr > 25 x´, T° > 38.5°, FC > 110 x´•Disnea al reposo o al hablar y/o comer•Deterioro estado de conciencia•Exacerbación en paciente con O2 domiciliario•No respuesta a tratamiento instaurado•Comorbilidad: DM2, VIH, TBP, Cardiopatía,

Nefropatía

SI•O2 por Cánula Binasal a SatO2 > 90%•Iniciar antibióticos IV: Cefalosporina (Ceftriaxona, Ceftazidime)•Hidrocortisona 100 mg/ 8 h•Referencia a CENEX: Hemograma, Rx tórax, AGA.

NOMantener tratamiento habitualBromuro Ipratropio 3 puff cada 6 horasSalbutamol 2 puff cada 4 horasAmoxicilina 250 mg cada 6 horasPrednisona 1 mg/Kg peso por 5 días

MEJORIA a las 48 – 72 horasContinuar indicacionesInterconsulta Neumólogo Consultor

NO MEJORIA a las 48 – 72 horasReferencia a CENEX

CRITERIOS DE ALTA

• No B2 agonistas > c /4 horas• Capaz de caminar en su

habitación• Capaz comer y dormir sin

despertarse frec por disnea• Clínicamente estable

durante 12-24 hs• Gases arteriales estables

por 12-24 hs• Comprende uso correcto

medicamentos• Arreglos de cuidados en

domicilio