Evidencias en El Cuidado de Enfermeria en El Paciente Critico Con Soporte Nutricional Enteral y...

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EVIDENCIAS EN EL EVIDENCIAS EN EL CUIDADO DE ENFERMERIA CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE EN EL PACIENTE CRITICO CON SOPORTE CRITICO CON SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL Y NUTRICIONAL ENTERAL Y PARENTERAL PARENTERAL Lic. Angelina Valdez Narbasta [email protected] Unidad de Soporte Nutricional Red Asistencial Almenara

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EVIDENCIAS EN EL EVIDENCIAS EN EL CUIDADO DE ENFERMERIA CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRITICO EN EL PACIENTE CRITICO CON SOPORTE CON SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL Y NUTRICIONAL ENTERAL Y PARENTERALPARENTERAL

Lic. Angelina Valdez [email protected]

Unidad de Soporte Nutricional Red Asistencial Almenara

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Evidencias del Soporte Evidencias del Soporte nutricional en el paciente nutricional en el paciente

criticocritico

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LA DESNUTRICIONLA DESNUTRICION

La desnutrición es unaLa desnutrición es unavariable que se asociavariable que se asocia con mal pronóstico encon mal pronóstico en pacientes hospitalizados pacientes hospitalizados

y ambulatoriosy ambulatorios

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• El Estudio ELAN demostró que El Estudio ELAN demostró que aproximadamente el 50% de aproximadamente el 50% de todos los pacientes todos los pacientes hospitalizados se encuentran hospitalizados se encuentran desnutridos y hasta un 20 al 25%desnutridos y hasta un 20 al 25%

sufren desnutrición gravesufren desnutrición grave

EVIDENCIASEVIDENCIAS

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LA TERAPIA LA TERAPIA NUTRICIONALNUTRICIONAL

La terapia nutricional mejora el La terapia nutricional mejora el pronóstico disminuye las pronóstico disminuye las complicaciones , la mortalidad y los complicaciones , la mortalidad y los costos directos e indirectos de la costos directos e indirectos de la atención de salud.atención de salud.

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LA PERDIDA DE PESOLA PERDIDA DE PESO

• La magnitud de pérdida de peso que se La magnitud de pérdida de peso que se puede asociar con un aumento de las puede asociar con un aumento de las complicacioens señaladas por la mayoría complicacioens señaladas por la mayoría de investigaciones es igual o mayor al 10 de investigaciones es igual o mayor al 10 % del peso previo a la enfermedad.% del peso previo a la enfermedad.

• Cuando la pérdida de peso es del 10 al Cuando la pérdida de peso es del 10 al 20 % se relaciona con alteraciones 20 % se relaciona con alteraciones

funcionales y un pobre resultado clínico.funcionales y un pobre resultado clínico.

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VALORACION NUTRICIONALVALORACION NUTRICIONAL

La valoración global subjetiva es un método clínicoLa valoración global subjetiva es un método clínico

para determinar el estado nutricional , se basa en para determinar el estado nutricional , se basa en parametros de los antecedentes clínicos , parametros de los antecedentes clínicos ,

síntomas y exámen fisicosíntomas y exámen fisico..La anamnesis requerida ,abarca 5 áreas:La anamnesis requerida ,abarca 5 áreas: La ingestaLa ingesta• Porcentaje de pérdida de pesoPorcentaje de pérdida de peso• Sintomas gastrointestinalesSintomas gastrointestinales• Capacidad funcional y grado de limitaciónCapacidad funcional y grado de limitación• Demanda metabólicaDemanda metabólica

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VALORACIÓN GLOBAL VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVASUBJETIVA

Porcentaje de pérdida de peso en los Porcentaje de pérdida de peso en los últimos 6 mesesúltimos 6 meses

• LEVE < 5%LEVE < 5%

• MODERADO 5 AL 10 % MODERADO 5 AL 10 %

• SEVERO > 10 %SEVERO > 10 %

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RECOMENDACIONES FINALESRECOMENDACIONES FINALESVALORACION NUTRICIONALVALORACION NUTRICIONAL

• Detectar la desnutrición en etapas Detectar la desnutrición en etapas tempranas de la enfermedad tempranas de la enfermedad Recomendación Grado C.Recomendación Grado C.

• Realizar Valoración global subjetiva a cada Realizar Valoración global subjetiva a cada paciente que ingresa a la Unidad.-paciente que ingresa a la Unidad.-Recomendación Grado C.Recomendación Grado C.

• Repetir la evaluación global subjetiva una Repetir la evaluación global subjetiva una vez por semana .Recomendación Grado C.vez por semana .Recomendación Grado C.

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INDICACIONES DEL INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONALSOPORTE NUTRICIONAL

• El soporte nutricional correctamente El soporte nutricional correctamente administrado puede detener el proceso de administrado puede detener el proceso de malnutrición hospitalaria y aportar nutrientes malnutrición hospitalaria y aportar nutrientes de calidad y cantidad para soportar el de calidad y cantidad para soportar el hipercatabolismo.hipercatabolismo.

• Existen 3 parametros que determinan Existen 3 parametros que determinan cuando iniciar el Soporte Nutricionalcuando iniciar el Soporte Nutricional::

Grado de malnutriciónGrado de malnutrición Severidad de la Enfermedad actualSeveridad de la Enfermedad actual Duración esperada del ayunoDuración esperada del ayuno

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RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES• Todos los pacientes criticos son candidatos a Todos los pacientes criticos son candidatos a

recibir administración de nutrientes una vez que recibir administración de nutrientes una vez que alcancen su estabilidad hemodinamica aunque alcancen su estabilidad hemodinamica aunque no esten malnutridos.Recomendación Grado B.no esten malnutridos.Recomendación Grado B.

• Los pacientes malnutridos no catabólicos no Los pacientes malnutridos no catabólicos no deben permanecer en ayuno por más de 3 días deben permanecer en ayuno por más de 3 días despues de su ingreso .Recomendación Grado B.despues de su ingreso .Recomendación Grado B.

• Aquellos pacientes que no pueden mantener una Aquellos pacientes que no pueden mantener una ingesta oral suficiente para cubrir sus ingesta oral suficiente para cubrir sus necesidades metabólicas deben recibir soporte necesidades metabólicas deben recibir soporte nutricional enteral con sondas como primera nutricional enteral con sondas como primera elección .Recomendación Grado Belección .Recomendación Grado B

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RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

• Si la tolerancia a la Nutrición enteral es Si la tolerancia a la Nutrición enteral es limitada y no permite aportar el total de limitada y no permite aportar el total de los requerimientos del paciente crítico , se los requerimientos del paciente crítico , se deberá combinar con Nutrición deberá combinar con Nutrición ParenteraL. Recomendación Grado B.ParenteraL. Recomendación Grado B.

• Se utilizará Nutrición Parenteral como Se utilizará Nutrición Parenteral como método único de administración de método único de administración de Nutrientes en aquellos pacientes en que la Nutrientes en aquellos pacientes en que la Nutrición enteral está contraindicada Nutrición enteral está contraindicada Recomendación Grado B.Recomendación Grado B.

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NUTRICIÓN MIXTANUTRICIÓN MIXTA

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VIAS DE VIAS DE ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN

• Multiples estudios confirman Multiples estudios confirman plenamente que la Nutrición enteral plenamente que la Nutrición enteral temprana mejora el pronostico de los temprana mejora el pronostico de los pacientes mientras que protocolos pacientes mientras que protocolos similares donde se usan mezclas similares donde se usan mezclas parenterales no muestran iguales parenterales no muestran iguales beneficios.Recomendación Grado B y beneficios.Recomendación Grado B y D.D.

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BENEFICIOS DE LA NUTRICION BENEFICIOS DE LA NUTRICION ENTERALENTERAL

• La Nutrición enteral mantiene la La Nutrición enteral mantiene la Integridad de la Mucosa Integridad de la Mucosa Gastrointestinal, lo que podría evitar Gastrointestinal, lo que podría evitar la translocación bacteriana , es más la translocación bacteriana , es más económica , de administración fácil económica , de administración fácil y segura , asegura una mejor y segura , asegura una mejor utilización de nutrientes.utilización de nutrientes.

• Estos beneficios de la Nutrición Estos beneficios de la Nutrición Enteral se disminuyen o anulan Enteral se disminuyen o anulan cuando esta se comienza en forma cuando esta se comienza en forma tardíatardía . .RecomendaciónRecomendación Grado B.Grado B.

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NUTRICION ENTERALNUTRICION ENTERAL

• La nutricion enteral consiste en La nutricion enteral consiste en administrar nutrientes a diferentes administrar nutrientes a diferentes niveles del tracto gastrointestinal a niveles del tracto gastrointestinal a través de sondas o catéteres colocados través de sondas o catéteres colocados por orificios naturales o por ostomias por orificios naturales o por ostomias construidas por medios quirúrgicos o construidas por medios quirúrgicos o endoscópicosendoscópicos

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SONDAS U OSTOMÍASSONDAS U OSTOMÍAS

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NUTRICIÓN ENTERALNUTRICIÓN ENTERAL

• La evaluación del funcionamiento del La evaluación del funcionamiento del tracto gastrointestinal es la primera tracto gastrointestinal es la primera actividad que se debe hacer para decidir actividad que se debe hacer para decidir la vía de administración del soporte la vía de administración del soporte nutricional en el paciente crítico.nutricional en el paciente crítico.

• Debe elegirse la fórmula enteral adecuada Debe elegirse la fórmula enteral adecuada para cada paciente en forma para cada paciente en forma individualizadaindividualizada..

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Elegir fórmula enteral adecuadaElegir fórmula enteral adecuada

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VIAS DE ABORDAJE VIAS DE ABORDAJE INTESTINALINTESTINAL• Se indica un abordaje gastrointestinal cuando Se indica un abordaje gastrointestinal cuando

el paciente es incapaz de ingerir total o el paciente es incapaz de ingerir total o parcialmente los alimentos por vía oral.parcialmente los alimentos por vía oral.

Depende deDepende de : :• Las condiciones del tracto gastrointestinalLas condiciones del tracto gastrointestinal• La duración de la nutrición propuesta La duración de la nutrición propuesta • Los riesgos de aspiración.Los riesgos de aspiración.

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ABORDAJE GASTRICOABORDAJE GASTRICO

• En el paciente sin patologías o antecedentes de cirugías En el paciente sin patologías o antecedentes de cirugías gastrointestinales , con bajo riesgo de broncoaspiración con gastrointestinales , con bajo riesgo de broncoaspiración con probable administración de menos de 15 días y con la probable administración de menos de 15 días y con la perspectiva de reanudar la alimentación por vía oral. perspectiva de reanudar la alimentación por vía oral.

• Los pacientes críticos presentan patologías de base que hacen Los pacientes críticos presentan patologías de base que hacen que se incremente que se incremente el riesgo de el riesgo de broncoaspiración.broncoaspiración.

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ABORDAJE TRANSPILÓRICOABORDAJE TRANSPILÓRICO

• En pacientes con riesgo de En pacientes con riesgo de broncoaspiración (alteraciones del broncoaspiración (alteraciones del estado de conciencia) , se debe colocar estado de conciencia) , se debe colocar el acceso despues del píloro, ya sea en el acceso despues del píloro, ya sea en el duodeno o en el yeyuno.el duodeno o en el yeyuno.

• La nutrición enteral pos pilórica debe La nutrición enteral pos pilórica debe ser administrada a través de bomba de ser administrada a través de bomba de infusión.infusión.

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Colocacion a ciegas de las Colocacion a ciegas de las sondas enterales transpilóricassondas enterales transpilóricas• La enfermera de la Unidad de cuidados La enfermera de la Unidad de cuidados

intensivos debe capacitarse en la intensivos debe capacitarse en la colocación de accesos enterlaes colocación de accesos enterlaes transpilóricos a ciegas ya que de está transpilóricos a ciegas ya que de está manera se podría iniciar manera se podría iniciar tempranamente la Nutrición enteral y se tempranamente la Nutrición enteral y se evitaría el traslado riesgoso del evitaría el traslado riesgoso del paciente a las salas de radiología o paciente a las salas de radiología o endoscopía.endoscopía.

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COLOCACION DEL ACCESO COLOCACION DEL ACCESO POSPILÓRICOPOSPILÓRICO

CC

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RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

En pacientes que presenten contraindicaciones En pacientes que presenten contraindicaciones para el paso nasal de la sonda (traumas faciales para el paso nasal de la sonda (traumas faciales severos y craneoencefálicos) se puede usar la via severos y craneoencefálicos) se puede usar la via oro-gastrica-duodenal o yeyunal.Recomendación oro-gastrica-duodenal o yeyunal.Recomendación GradoB.GradoB.

Si el paciente es programado a una cirugía Si el paciente es programado a una cirugía abdominal y se puede predecir un ayuno por más abdominal y se puede predecir un ayuno por más de 5 días , se aconseja colocar una sonda enteral de 5 días , se aconseja colocar una sonda enteral intraoperatoria para iniciar nutrición temprana. intraoperatoria para iniciar nutrición temprana. Recomendación Grado BRecomendación Grado B

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RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

En los pacientes que se instaure un En los pacientes que se instaure un acceso quirúrgico abierto con acceso quirúrgico abierto con posibilidad con posibilidad de posibilidad con posibilidad de broncoaspiración se debe colocar una broncoaspiración se debe colocar una yeyunostomía tipo witzel , que le yeyunostomía tipo witzel , que le permita una nutrición temprana permita una nutrición temprana Recomendación Grado BRecomendación Grado B

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Seguimiento de los accesos Seguimiento de los accesos enteralesenterales• Una de las complicacioes más serias y Una de las complicacioes más serias y

frecuentes con la nutrición enteral es la frecuentes con la nutrición enteral es la broncoaspiración .Los factores de riesgo broncoaspiración .Los factores de riesgo relacionados con este evento son , relacionados con este evento son , retardo en el vaciamiento gástrico , retardo en el vaciamiento gástrico , transtornos dela conciencia , posición y transtornos dela conciencia , posición y movilización de los pacientes, formulación movilización de los pacientes, formulación inadecuada de los preparados o fórmulas inadecuada de los preparados o fórmulas y falta de seguimientoy falta de seguimiento y control de las vías y control de las vías de acceso.de acceso.

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Evidencias disponiblesEvidencias disponibles

La vía enteral debe usarse de acuerdo con La vía enteral debe usarse de acuerdo con protocolos y guías de manejo, despues de protocolos y guías de manejo, despues de colocado el acceso se debe hacer el seguimiento colocado el acceso se debe hacer el seguimiento en todos los casos. Recomendación Grado Ben todos los casos. Recomendación Grado B

El seguimiento de los pacientes debe ser llevado El seguimiento de los pacientes debe ser llevado por personal capacitado que conozca los riesgos por personal capacitado que conozca los riesgos potenciales mecanicos, metabólicos y de potenciales mecanicos, metabólicos y de infección inherentes a la nutrición infección inherentes a la nutrición enteral.Recomendación Grado B.enteral.Recomendación Grado B.

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SEGUIMIENTO Y CONTROLSEGUIMIENTO Y CONTROL

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NUTRICION PARENTERALNUTRICION PARENTERAL

• Se utiliza esta forma de nutrición Se utiliza esta forma de nutrición cuando no es posible el aporte de los cuando no es posible el aporte de los requerimientos nutricionales parcial o requerimientos nutricionales parcial o totalmente por vía enteraltotalmente por vía enteral

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NUTRICION PARENTERAL NUTRICION PARENTERAL PERIFERICAPERIFERICA

• Se utiliza como aporte complementario Se utiliza como aporte complementario de una nutrición enteral parcial.No se de una nutrición enteral parcial.No se recomienda para nutricíon parenteral recomienda para nutricíon parenteral por más de 10 días ya que las venas por más de 10 días ya que las venas periféricas no toleran osmolaridades periféricas no toleran osmolaridades mayores de 600 mOsm/L ,por el riesgo mayores de 600 mOsm/L ,por el riesgo a la FLEBITIS.Recomendación Grado B a la FLEBITIS.Recomendación Grado B y Dy D

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NUTRICION PARENTERAL NUTRICION PARENTERAL TOTALTOTAL

• La vía central se utiliza para el aporte La vía central se utiliza para el aporte de nutricional parenteral y permite la de nutricional parenteral y permite la administración de volúmenes y administración de volúmenes y concentraciones altas en los pacientes concentraciones altas en los pacientes en estado crítico.Recomendación en estado crítico.Recomendación Grado B.Grado B.

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COLOCACION DEL ACCESO COLOCACION DEL ACCESO VENOSO CENTRALVENOSO CENTRAL

• La colocación del acceso venoso central La colocación del acceso venoso central debe hacerse por el personal entrenado debe hacerse por el personal entrenado especificamnete para esto en un ambiente especificamnete para esto en un ambiente estricto de asepsia y antisepsia.Y el estricto de asepsia y antisepsia.Y el personal de enfermería que maneja estos personal de enfermería que maneja estos catéteres debe estar entrenado con las catéteres debe estar entrenado con las posibles complicaciones potenciales de posibles complicaciones potenciales de esta práctica y de los principales esta práctica y de los principales abordajes terapeuticos. Recomendación abordajes terapeuticos. Recomendación Grado B.Grado B.

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Colocacion y verificacion del Colocacion y verificacion del acceso venoso centralacceso venoso central

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Seguimiento de los accesos Seguimiento de los accesos parenteralesparenterales

• El soporte nutricional parenteral tiene El soporte nutricional parenteral tiene mayor riesgo a complicaciones que la mayor riesgo a complicaciones que la NE. Estas complicaciones se reducen NE. Estas complicaciones se reducen cuando los pacientes que se someten a cuando los pacientes que se someten a este tipo de soporte son seleccionados este tipo de soporte son seleccionados de manera apropiada por un equipo de de manera apropiada por un equipo de soporte nutricional y siguen una soporte nutricional y siguen una supervisión muy estrecha de las vías de supervisión muy estrecha de las vías de abordaje .Recomendación Grado B Y Eabordaje .Recomendación Grado B Y E

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Aplicación de reglas de asepsiaAplicación de reglas de asepsia

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Monitoreo de enfermeríaMonitoreo de enfermería

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COMPLICACIONES COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA NPTRELACIONADAS CON LA NPT Mecánicas y técnicasMecánicas y técnicas

Infecciosas,el catéter puede llegar a infectarse Infecciosas,el catéter puede llegar a infectarse por diversas vías:por diversas vías:

Contaminación del sitio o trayecto de infecciónContaminación del sitio o trayecto de infección Contaminación de las mezclas de nutriciónContaminación de las mezclas de nutrición Contaminación de los lugares de conexión , Contaminación de los lugares de conexión ,

llavesllaves Contaminación de un sitio infectado remoto Contaminación de un sitio infectado remoto

diferente al catéter.diferente al catéter.

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Uso de filtros endovenososUso de filtros endovenosos

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Control estricto en la preparación Control estricto en la preparación de fórmulas parenteralesde fórmulas parenterales

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EVIDENCIAS DISPONIBLESEVIDENCIAS DISPONIBLES

El soporte nutricional parenteral esta El soporte nutricional parenteral esta indicado cuando no se puede utilizar la indicado cuando no se puede utilizar la via enteral o hay necesidad de via enteral o hay necesidad de complementaral.Recomendación Grado complementaral.Recomendación Grado BB

La NPP se utiliza esporadicamente en La NPP se utiliza esporadicamente en los pacientes de cuidado intensivo los pacientes de cuidado intensivo Recomendación Grado ERecomendación Grado E

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EVIDENCIAS DISPONIBLESEVIDENCIAS DISPONIBLES

• La nutrición parenteral central está La nutrición parenteral central está indicada cuando los beneficios de la indicada cuando los beneficios de la utilización de esta vía superan los utilización de esta vía superan los riesgos.Recomendación Grado B.riesgos.Recomendación Grado B.

• El paciente y su familia deben ser El paciente y su familia deben ser informados de los riesgos y de los informados de los riesgos y de los beneficiosde esta terapia antes de que beneficiosde esta terapia antes de que ésta sea iniciada Recomendación Grado ésta sea iniciada Recomendación Grado B.B.

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EVIDENCIAS DISPONIBLESEVIDENCIAS DISPONIBLES

• Debe instaurarse un sistema de Debe instaurarse un sistema de segumiento específico y especializado segumiento específico y especializado de las vias de abordaje parenteral para de las vias de abordaje parenteral para evitar las complicaciones que se evitar las complicaciones que se presentan .Recomendación Grado B.presentan .Recomendación Grado B.

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EL SOPORTE NUTRICIONAL EL SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRITICOEN EL PACIENTE CRITICO

• Debe ser manejado por un equipo de Debe ser manejado por un equipo de soporte nutricional formado por soporte nutricional formado por profesionales capacitados en esta profesionales capacitados en esta terapia,que lleven un control y monitoreo terapia,que lleven un control y monitoreo estricto y que trabajen coordinadamente estricto y que trabajen coordinadamente con el personal de la unidad de cuidados con el personal de la unidad de cuidados intensivos velando por mejorar la calidad intensivos velando por mejorar la calidad de vida del paciente y evitando las de vida del paciente y evitando las posibles complicaciones relacionadas con posibles complicaciones relacionadas con este tratamiento.este tratamiento.

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SOPORTE NUTRICIONALSOPORTE NUTRICIONAL

TRABAJO EN EQUIPOTRABAJO EN EQUIPO