115JJuulliioo // AAggoossttoo 22000055 EVIDENCIA - Actualizacin en la Prctica Ambulatoria

Kopitowski K. EOP. Es til la profilaxis para la migraa asociada a la menstruacin? Evid. actual. prct. ambul. 2005;8:115-116.

Evidencia Orientada al Paciente (EOP)Es til la profilaxis para la migraa asociada a la menstruacin?

Introduccin

Un mdico de familia atiende a una mujer de 42 aos. La pacienterefiere episodios compatibles con migraa en los das previos a lamenstruacin y durante la misma. Los sntomas han "ido y venido"por aos. Pero en el ltimo ao ha tenido migraa en todas susmenstruaciones. La respuesta a los antiinflamtorios no esteroideses variable y el sntoma llega a incapacitarla.El mdico se pregunta si existen estrategias de profilaxis espe-ciales en este tipo de migraa con una aparicin tan predeciblecomo es la migraa asociada a la menstruacin o catamenial.

Pregunta que gener el caso

En mujeres con migraa asociada a la menstruacin (poblacin),existen intervenciones farmacolgicas profilcticas (intervencin)que reduzcan la duracin/intensidad de la cefalea (resultado)?

Estrategia de bsqueda

Se realiz una bsqueda en Pubmed empelando como palabrasclave "migraine AND menstrual AND drug therapy AND prophyla-xis". Se limit la bsqueda a estudios de intervencin empelandolos filtros de teraputica (clinical queries).La bsqueda arroj 22 citas, algunas de las cuales lucan intere-santes para responder la pregunta.

Migraa asociada a la menstruacin

La migraa asociada a la menstruacin o catamenial se refiere amigraas que ocurren alrededor de la fecha de menstruacin, clsi-camente dos das antes y hasta tres das despus del comienzo delsangrado. A pesar de que las mujeres con este cuadro pueden pre-sentar migraas con la ovulacin o en otros momentos del ciclo,estas cefaleas suelen ser menos severas, menos duraderas ymenos resistentes a los tratamientos que los ataques perimenstrua-les. El dolor en general, es percibido ms intensamente alrededorde la menstruacin. Esto refleja, probablemente, la disminucin delefecto opioide endgeno de los estrgenos.

Antes de la pubertad, la migraa ocurre en el 2,5 al 4% de los nioscon mayor prevalencia en varones que en mujeres1. Luego de lamenarca, la migraa es mucho ms prevalente en el sexo femeni-no. El pico de prevalencia es en la cuarta dcada de la vida. Paraesta poca, se estima que el 41% de las mujeres ha experimenta-do un episodio de migraa2.Luego de la menopausia, la prevalencia cae probablemente por laestabilidad hormonal 3. La menstruacin debe ser uno de los gatillos ms potentes en lamigraa. Hasta un 70% de las mujeres migraosas reconocen laasociacin entre mentruacin y sus crisis. Por lo tanto este tipo demigraa puede considerarse una de las condiciones incapacitantesms frecuentes en la edad reproductiva.

Las manifestaciones clnicas son las que se observan en todas lasmigraas. En general no se presenta con aura, aun en mujeres conmigraa con aura en otro momento del ciclo 4.Fisiopatolgicamente, algunos tratamientos propuestos se basanen las siguientes premisas5:

1- Este tipo de migraa es precipitado por la cada del nivel deestrgenos2- La progesterona no juega ningn rol en este cuadro clnico3- Si se atena la disminucin en la concentracin de estrgenosse podra prevenir la migraa4- Si se aumenta el dficit estrognico, la migraa empeorara.

El tratamiento abortivo en la crisis aguda es el mismo que paracualquier ataque de migraa.Si los resultados son poco satisfactorios, se pueden indicar estrate-gias preventivas con el objetivo de disminuir la duracin, la frecuen-cia, los sntomas acompaantes y la discapacidad.La bsqueda realizada pretende responder la pregunta acerca dela eficacia/modalidad de intervenciones farmacolgicas preventi-vas.

Resumen de la evidencia

Newman, LC, Lipton, RB, Lay, CL, Solomon, S. A pilot study of oralsumatriptan as intermittent prophylaxis of menstruation-relatedmigraine. Neurology 1998; 51:307.

Este fue un estudio piloto abierto y realizado en 20 mujeres querecibieron sumatriptan y se compar la severidad de la migraa conlos sntomas basales. El diseo se considera no vlido pararesponder la pregunta.

Newman, LC, Mannix, LK, Sandy, S, et al. Naratriptan as short-termprophylaxis of menstrually-associated migraine: A randomized,double-blind, placebo-controlled study. Headache 2001; 41:248.

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia del naratriptan1mg y 2,5 mg dos veces por da comparados con placebo en la pro-filaxis de la migraa catamenial.

Se realiz un ensayo aleatorizado doble ciego de tres ramas. Seenrolaron mujeres de ms de 18 aos de edad con historia demigraa con o sin aura como ha sido definida por la SociedadInternacional de Cefalea, de al menos 6 meses de duracin.

Se empelaron dos dosis diferentes de naratriptan o placebo dosveces por da durante 5 das, empezando dos das antes de lamenstruacin durante 4 ciclos. Los puntos finales fueron migraasasociadas con menstruacin, total de das con migraa, severidadde la cefalea, tiempo perdido en el trabajo y calidad de vida. En elanlisis por intencin de tratar* se evaluaron 206 mujeres (70 reci-bieron 1 mg de naratriptan, 70 recibieron 2,5 mg y 66 recibieronplacebo); 171 mujeres fueron tratadas por los cuatro perodos.

Hubo una diferencia significativa en el nmero de perodos libresde migraa en el grupo 1 mg comparado con placebo (50% vs25%). El grupo de 1mg de naratriptan redujo significativamente elnmero de migraas asociadas con la menstruacin (2,0 versus4,0, P

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(del ingls crossover). Las pacientes fueron tratadas en cada unode 3 ciclos con frovatriptan 2,5 mg dos veces por da o placebo. Eltratamiento duraba 6 das comenzando dos das antes de la mens-truacin. El resultado primario fue la incidencia de migraa catame-nial durante los 6 das de tratamiento. 546 mujeres (edad promedio37 aos) participaron. La incidencia de migraa durante los 6 dasfue de 67% para el grupo placebo, 52% para la dosis ms baja y42% para la ms alta. Ambos regmenes fueron superior al place-bo).

El rgimen con mayor dosis fue superior al de menor dosis. Ambosregmenes disminuyeron la duracin e intensidad de los sntomas yel uso de medicacin de rescate. La conclusin de los autores fueque el frovatriptan dado preventivamente durante 6 das fue efecti-vo para disminuir la incidencia de la migraa catamenial. Ms de lamitad de pacientes que emplearon frovatriptan 2,5 dos veces porda no tuvieron migraa en esos das.

Comentario

Pareciera que una estrategia preventiva en el perodo perimenstru-al sera til para las mujeres con migraa catamenial que aparececon un ritmo predecible. Esta estrategia se ha llamado "mini-profi-laxis" y consiste en la administracin de medicacin desde 2 dasantes y hasta 3-4 das despus de la menstruacin.

Los trabajos encontrados tienen algunas limitaciones, especial-mente en el reporte de los resultados que no incluyen los interva-los de confianza, lo cual impide conocer la precisin de la esti-macin de beneficio.En el trabajo de naratriptan los autores concluyen que no hay dosisrespuesta y, dado el nmero de participantes, puede haber ocurri-do que no hayan tenido poder para encontrar diferencias de efica-cia entre dosis.

Si bien no se ha resumido, un pequeo ensayo ha mostrado la efi-cacia de naproxeno en dosis de 550 mg dos veces por da admi-nistrado durante el perodo perimenstrual 6. Aunque el trabajo fuemuy pequeo y pasible de numerosos sesgos, tal vez valdra lapena intentar mini profilaxis con antiinflamatorios no esteroidesdebido al relativo bajo costo y a su probada seguridad.

En pacientes en las cuales los antiinflamatorios fracasan o no sontolerados, puede emplearse naratriptan (o algn otro "triptan") si seasume efecto de clase. El alto costo puede ser una limitacin paraofrecer este tratamiento en nuestro medio.Se debe aclarar que tambin se proponen tratamientos hor-monales: ciclos largos de anticonceptivos (ejemplo 4 meses ininte-rrumpidos) o suplemento de estrgenos solos en el momento pre-menstrual. Estos tratamientos no han sido formalmente probadosen ensayos clnicos y la recomendacin surge de estudios obser-vacionales que relacionan el nivel de estrgenos endgenos/sn-tomas y de extrapolaciones fisiopatolgicas.

Dra. Karin Kopitowski [ Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital Italiano de Buenos Aires. ]

Referencias1. Bille, BS. Migraine in school children. A study of the incidence and short-term prognosis, and a clinical, psychological and electroencephalographic compari-son between children with migraine and matched controls. Acta Paediatr 1962; 51(Supp 136):1.2. Launer, LJ, Terwindt, GM, Ferrari, MD. The prevalence and characteristics of migraine in a population-based cohort: the GEM study. Neurology 1999; 53:537.3. Neri, I, Granella, F, Nappi, R, et al. Characteristics of headache at menopause: a clinico-epidemiologic study. Maturitas 1993; 17:31.4. Johannes, CB, Linet, MS, Stewart, WF, et al. Relationship of headache to phase of the menstrual cycle among young women: a daily diary study. Neurology1995; 45:1076.5. Calhoun, A. Four hypotheses for understanding menstrual migraine. The Female Patient 2004; 29:38.6. Sances, G, Martignoni, E, Fioroni, L, et al. Naproxen sodium in menstrual migraine prophylaxis: a double-blind placebo controlled study. Headache 1990;30:705.7. Sulak, PJ, Scow, RD, Preece, C, Riggs MW, Kuehl TJ. Hormone withdrawal symptoms in oral contraceptive users. Obstet Gynecol 2000; 95:261. 8. Calhoun, AH. A novel specific prophylaxis for menstrual-associated migraine. South Med J 2004; 97:819.

* ver glosario

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