Evidencia de Cobertura - Presbyterian Healthcare...

Del 1º de enero al 31º de diciembre del 2019

Evidencia de Cobertura:Su cobertura de beneficios y servicios médicos y medicamentos con receta del Programa Medicare como asegurado de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)

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OMB Approval 0938-1051 (May 31,2020) Form CMS 10260-ANOC/EOC (Aprobado 05/2017)

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2019

Evidencia de cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud y la cobertura de medicamentos controlados

de Medicare como afiliado de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)

En este cuadernillo, se incluye información detallada sobre su cobertura de atención médica y de

medicamentos controlados de Medicare vigente desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de

2019. Se describen los pasos que debe seguir para obtener la cobertura de atención médica y

medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un

lugar seguro.

Este plan, Presbyterian Dual Plus (HMO SNP), es una oferta de Presbyterian Health Plan Inc.

(Cuando en esta Evidencia de cobertura se mencionen “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se hace

referencia a Presbyterian Health Plan, Inc. Cuando se mencionen las palabras “plan” o

“nuestro plan,” se hace referencia a Presbyterian Dual Plus [HMO SNP]).

Presbyterian Dual Plus es un Plan de Necesidades Especiales HMO (SNP) con un contrato de

Medicare y un contrato con el programa Medicaid del Departamento de Servicios Humanos

del Estado de Nuevo México. La inscripción en el Presbyterian Dual Plus (HMO SN) depende

de la renovación del contrato.

Tales servicios están financiados en parte por el Estado de Nuevo México.

Este documento está disponible gratis en español.

Contacte al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian al (505) 923-7675 o 1-855-465-7737

para más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 8 a. m. a

8 p. m., los siete días de la semana. Si usted llama desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, el

horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos).

El Centro de Servicio al Cliente cuenta con servicios de interpretación gratuitos disponibles para

usuarios que no hablan inglés.

Este documento está disponible en otros formatos. Comuníquese con un representante del plan

para obtener información.

Los beneficios, el formulario de medicamentos, la red de farmacias, la prima, el deducible o los

copagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2020.

El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier

momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.

Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 2 Evidencia de cobertura

Evidencia de cobertura de 2019

Índice

Este índice de capítulos con sus números de página es su punto de partida. Si necesita más ayuda

para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al comienzo

de cada capítulo, encontrará una lista detallada de temas.

Capítulo 1. Introducción para afiliados ..................................................................... 6

Se explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo

usar este cuadernillo. Se ofrece información sobre los materiales que le

enviaremos, la prima de su plan, la tarjeta de membresía de su plan y cómo

mantener actualizado su registro de membresía.

Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes ..................................... 25

Le informa cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Presbyterian Dual

Plus [HMO SNP]) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el

Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en

inglés), la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas

en inglés), el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud

para personas de bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a

pagar sus medicamentos controlados y la Junta de Retiro Ferroviario.

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos .................................................................. 56

Se explican conceptos importantes que debe saber sobre cómo obtener

atención médica como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de

los proveedores dentro de la red del plan y cómo recibir atención de

emergencia.

Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted) ............................................................................... 74

Se brindan detalles sobre los tipos de atención médica cubiertos y no

cubiertos para usted como afiliado a nuestro plan. Se explica cuánto deberá

pagar como costo compartido de la atención médica cubierta que reciba.

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D .................................................................... 126

Se explican las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos

de la Parte D. Se indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos

(Formulario) del plan para conocer qué medicamentos están cubiertos.

Se informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Se explican

los diversos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos

medicamentos. Se explica dónde surtir sus recetas médicas. Se informa

sobre los programas del plan para la seguridad de los medicamentos

y su administración.


Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D .................................................................... 153

Describe las cuatro etapas de cobertura de medicamentos: etapa de deducible,

etapa de cobertura inicial, etapa de hueco en la cobertura y etapa de

cobertura catastrófica, y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por los

medicamentos. Se explican las cinco (5) categorías de costos compartidos de

sus medicamentos de la Parte D y se indica lo que usted debe pagar por un

medicamento en cada categoría de costos compartidos.

Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos .................................................................. 173

Se explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desee que le

reembolsemos nuestro costo compartido de sus servicios o medicamentos

cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades....................................................... 181

Se explican los derechos y las responsabilidades que usted tiene como afiliado

de nuestro plan. Se indica qué puede hacer si considera que no se están

respetando sus derechos.

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ................................ 195

Se le indica qué debe hacer, paso a paso, si tiene algún problema o inquietud

como afiliado de nuestro plan.

• Se explica cómo solicitar que tomemos decisiones de cobertura y cómo

presentar apelaciones si tiene problemas para recibir la atención médica o

los medicamentos controlados que, en su opinión, están cubiertos por

nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las

reglas o restricciones adicionales respecto de su cobertura de

medicamentos controlados, como también pedirnos que continuemos la

cobertura de la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si

piensa que la cobertura termina demasiado pronto.

• Se explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los

tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes.

Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan .................................... 262

Se explica cómo y cuándo puede finalizar su membresía en el plan. Se

explican situaciones en las que nuestro plan está obligado a finalizar su

membresía.


Capítulo 11. Notificaciones legales .......................................................................... 274

Se incluyen notificaciones sobre las leyes vigentes y la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ................................................ 278

Se explican los términos clave usados en este cuadernillo.

CAPÍTULO 1

Introducción para afiliados

Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 6

Capítulo 1. Introducción para afiliados


Sección 1 Introducción ........................................................................................ 8

Sección 1.1 Usted está inscrito en Presbyterian Dual Plan (HMO SNP), el cual es un

plan especializado de Medicare Advantage (plan para necesidades

especiales) ....................................................................................................... 8

Sección 1.2 ¿Qué información incluye el cuadernillo de Evidencia de cobertura? ........... 9

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ........................................ 9

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?.......................... 10

Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad ............................................................................. 10

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? ....................... 11

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? ........................................................................................ 11

Sección 2.4 Esta es el área de servicio de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) .............. 12

Sección 2.5 Ciudadano estadounidense o con presencia legal .......................................... 12

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? ................................ 12

Sección 3.1 La tarjeta de membresía de su plan: utilícela para obtener toda la atención

médica y los medicamentos controlados cubiertos ....................................... 12

Sección 3.2 El Directorio de proveedores: su guía de todos los proveedores de la red

del plan .......................................................................................................... 13

Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía a las farmacias de nuestra red .............. 14

Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario) .............................. 15

Sección 3.5 La explicación de los beneficios de la parte D: Informes con un resumen

de los pagos efectuados por sus medicamentos controlados de la Parte D ... 15

SECCIÓN 4 Su prima mensual para el Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) ................................................................................................... 16

Sección 4.1 ¿De cuánto es su prima del plan? .................................................................. 16

Sección 4.2 Existen varios medios de pago de su prima del plan .................................... 17

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? .................... 20

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan ........... 21

Sección 5.1 Cómo puede ayudar a asegurar de que la información que tenemos acerca

de usted es correcta ........................................................................................ 21



SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal ............................................................................................ 22

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida .................... 22

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros médicos con nuestro plan ......... 22

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene un seguro médico adicional? ............ 22



Sección 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Presbyterian Dual Plan (HMO SNP), el cual es un plan especializado de Medicare Advantage (plan para necesidades especiales)

Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid:

• Medicare es el programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años,

para ciertas personas menores de 65 años con discapacidad y para personas con

enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

• Medicaid es un programa mixto de los gobiernos estatal y federal, que brinda asistencia

económica por costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura

de Medicaid varía dependiendo del estado y del tipo de Medicaid que tenga. Algunas

personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos.

Otras personas también obtienen cobertura para servicios y medicamentos adicionales

que no están cubiertos por Medicare.

Usted ha elegido recibir la cobertura de atención médica y medicamentos controlados de

Medicare por medio de nuestro plan, Presbyterian Dual Plan (HMO SNP).

Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) es un

plan especializado de Medicare Advantage (un "plan para necesidades especiales" de Medicare),

lo que significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades de atención

médica especiales. Nuestro plan está diseñado específicamente para personas que tienen

Medicare y que también son elegibles para recibir asistencia de Medicaid.

La cobertura de este Plan califica como una Cobertura Médica Calificada (QHC, por sus

siglas en inglés) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de

Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés). Visite el

sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés) en

https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más

información.

Ya que usted recibe asistencia de Medicaid para sus costos compartidos de Medicare de las

Partes A y B (deducibles, copagos y coaseguro) es posible que usted no pague nada por los

servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también podría proporcionarle otros

beneficios cubriendo servicios de atención médica y medicamentos controlados que

normalmente no están cubiertos bajo Medicare. También recibirá “Ayuda Adicional” de

Medicare para pagar los costos de sus medicamentos controlados de Medicare. Nuestro plan le

ayudará a administrar todos estos beneficios, para que usted obtenga los servicios de atención

médica y la asistencia de pago a los que tiene derecho.

https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families



Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) es gestionado por una compañía privada. Al igual que todos

los planes de Medicare Advantage, este plan de necesidades especiales de Medicare está

aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa New Mexico

Centennial Care (Medicaid) para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace

proporcionarle la cobertura de servicios médicos de Medicare, incluyendo la cobertura de

medicamentos controlados.

Sección 1.2 ¿Qué información incluye el cuadernillo de Evidencia de cobertura?

En este cuadernillo de Evidencia de cobertura, se explica cómo obtener su atención médica y

sus medicamentos controlados de Medicare por medio de nuestro plan. Se explican sus

derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado del plan.

Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y los servicios

médicos, así como a los medicamentos recetados que usted tiene a disposición como miembro

de nuestro plan.

Es importante que conozca las normas del plan y qué servicios están a su disposición. Le

recomendamos que se tome un tiempo para revisar este cuadernillo de Evidencia de cobertura.

Si está confundido, preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con el

Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la

cubierta posterior de este cuadernillo).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura

Forma parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo nuestro plan

cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen la forma de inscripción, la Lista

de medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier notificación que usted reciba de nuestra

parte sobre cambios o condiciones que pudieran afectar su cobertura. Estas notificaciones a veces

se denominan “anexos”, “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.

El contrato está vigente durante los meses que usted esté inscrito en nuestro plan del 1º de enero

al 31 de diciembre de 2019.

Cada año natural, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto

significa que podemos modificar los costos y beneficios de nuestro plan después del 31 de

diciembre de 2019. Además, podemos elegir dejar de ofrecer el plan o cambiar el área de

servicio después del 31 de diciembre de 2019.



Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años

Medicare (los Centros para servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada

año. Puede seguir recibiendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan, siempre y

cuando nosotros optemos por seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación.

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?

Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad

Usted será elegible para la membresía en nuestro plan si cumple todas las siguientes

condiciones:

• Si tiene la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare (en la sección 2.2, encontrará

información sobre la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare)

• -- y -- si vive en nuestra área geográfica de servicio (en la Sección 2.3, se detalla nuestra

área de servicio)

• --y -- si es ciudadano estadounidense o posee residencia legal en los Estados Unidos

• -- y -- no sufre de enfermedad renal en fase terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con

excepciones limitadas, por ejemplo, si su ESRD se desarrolla cuando ya está afiliado a un

plan que ofrecemos o si pertenecía a un plan distinto que fue cancelado

• -- y -- cumple con los requisitos especiales de elegibilidad descritos a continuación.

Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan

Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de personas que reciben beneficios de

Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos estatal y federal, que brinda

asistencia económica por costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados). Para ser

elegible para nuestro plan, usted debe ser elegible para Medicare y para todos los beneficios de

Medicaid. Debe tener actualmente la categoría de elegibilidad para los beneficios completos de

Medicaid del Departamento de Servicios Humanos de New Mexico.

Usted debe vivir en uno de estos condados de Nuevo México:

Bernalillo, Sandoval, Torrance o Valencia.

Tenga en cuenta que si pierde su elegibilidad, pero existe una posibilidad razonable de que

vuelva a ganar la elegibilidad dentro de cuatro meses, entonces todavía es elegible para nuestro

plan (En el Capítulo 4, Sección 2.1 encontrará información sobre la cobertura y los costos

compartidos durante un período de elegibilidad considerada continua).



Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?

Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios

estaban cubiertos en la Parte A y la Parte B de Medicare. Como recordatorio:

• La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios que brindan los

hospitales (servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o

agencias de atención médica domiciliaria).

• La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como los

servicios del médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados

artículos (como equipo médico duradero y suministros).

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?

Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos estatal y federal, que brinda asistencia

económica para los costos de atención médica y los servicios de atención a largo plazo a

personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado determina qué se consideran ingresos

y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y el costo de los servicios. Los estados

también pueden decidir cómo operar sus programas siempre y cuando sigan los lineamientos

federales.

Además, existen programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas a

pagar los costos de Medicare, tales como sus primas. Estos “Programas de Ahorro de Medicare”

ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

• Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): programa que

ayuda a pagar las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare, así como otros costos

compartidos (tales como deducibles, coaseguro y copagos). (Algunas personas con QMB

también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid [QMB+]).

• Beneficiarios Específicos de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB, por sus siglas en

inglés): programa que ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con

SLMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid [SLMB+]).

• Beneficiarios Calificados (QI, por sus siglas en inglés): Programa que ayuda a pagar

las primas de la Parte B.

• Trabajadores Discapacitados Elegibles (QDWI, por sus siglas en inglés): programa

que ayuda a pagar las primas de la Parte A.



Sección 2.4 Esta es el área de servicio de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP)

A pesar de que MediCare es un programa Federal, nuestro plan únicamente está disponible para

individuos que viven en el área de servicio del plan. Para continuar siendo afiliado de nuestro

plan, debe seguir residiendo en esa área. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye estos condados de Nuevo México:

Bernalillo, Sandoval, Torrance y Valencia.

Si tiene planes de mudarse a otro estado, debería contactar a la oficina de Medicaid de su estado

y preguntar cómo afectará esta mudanza sus beneficios de Medicaid. Lo números de teléfono de

Medicaid se encuentran en el Capítulo 2, Sección 6, de este cuadernillo.

Si piensa mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente

(los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). Cuando se

mude, tendrá un período especial de inscripción, durante el cual podrá cambiarse a Original

Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible

en su nueva ubicación.

Además, es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo.

Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en la

Sección 5 del Capítulo 2.

Sección 2.5 Ciudadano estadounidense o con presencia legal

Un afiliado de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano de los EE.UU. o debe ser

residente legal de los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y

Medicaid) notificará a nuestro plan si usted no es elegible para seguir siendo afiliado según estos

términos. Nuestro plan debe desafiliarlo si usted no cumple este requisito.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1 La tarjeta de membresía de su plan: utilícela para obtener toda la atención médica y los medicamentos controlados cubiertos

Mientras sea afiliado de nuestro plan, deberá usar la tarjeta de membresía cada vez que reciba los

servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos controlados que obtenga en las

farmacias de la red. También debería mostrarle su tarjeta de Medicaid a su proveedor de atención

médica. A continuación, se encuentra una muestra de la tarjeta de membresía para que sepa

cómo se verá:



IMPORTANTE:

Debe presentar su tarjeta de New Mexico Medical Assistance (Medicaid) junto con su tarjeta de

membresía de Presbyterian Dual Plus Membership cuando reciba servicios cubiertos.

Mientras sea miembro de nuestro plan, en la mayoría de los casos, no debe usar la nueva

tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (a

excepción de los estudios clínicos de investigación de rutina y los servicios de cuidados

paliativos). Podrían pedirle que muestre su nueva tarjeta de Medicare si necesita servicios de

hospital. Conserve su nueva tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la

necesita más adelante.

He aquí por qué esto es tan importante: si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja,

blanca y azul de Medicare en vez de usar su tarjeta de membresía de Presbyterian Dual Plan

(HMO SNP) mientras es miembro afiliado a este plan, podría tener que pagar el costo total

de su bolsillo.

Si su tarjeta de membresía del plan se deteriora, se pierde o se la roban, llame inmediatamente al

Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de

teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la cubierta posterior de este

cuadernillo).

Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan

En el Directorio de proveedores, se enumeran nuestros proveedores dentro de la red, los

proveedores de equipos médicos duraderos y las farmacias. Toda nuestra red de proveedores

acepta tanto Medicare como Medicaid. En caso de que necesite un servicio que no está cubierto

por su plan y que sí está cubierto por Medicaid, podríamos referirle a la agencia estatal de

Medicaid para localizar un proveedor fuera de la red que pueda proporcionarle su atención

cubierta por Medicaid.



¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos

médicos, proveedores de equipo médico duradero, hospitales y otros centros de atención médica

que tienen contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan

en concepto de la totalidad del pago. Hemos establecido acuerdos para que estos proveedores

proporcionen los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. La lista más reciente de

proveedores y abastecedores está disponible en nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare.

¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante que conozca cuáles son los proveedores de nuestra red porque, con excepciones

limitadas, mientras sea afiliado de nuestro plan, debe usar los proveedores de la red para recibir

la atención y los servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, los servicios

necesarios de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, fuera del área), los

servicios de diálisis fuera del área y los casos en que nuestro plan autorice el uso de proveedores

que no pertenezcan a la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus

servicios médicos) para obtener información más detallada sobre emergencias y sobre cobertura

fuera de la red y fuera del área.

Si no tiene una copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una al Centro de Servicio al

Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este

cuadernillo). Puede solicitar más información al Centro de Servicio al Cliente sobre nuestros

proveedores de la red, incluidas sus certificaciones. La lista más reciente de proveedores y

abastecedores está disponible en nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare.

Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que aceptaron surtir las recetas médicas cubiertas

para los afiliados de nuestro plan.

¿Por qué debe tener información sobre las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de proveedores para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar.

Habrá cambios en nuestra red de farmacias para el año próximo. Un directorio de farmacias

actualizado está disponible en nuestro sitio web www.phs.org/Medicare. También puede llamar

al Centro de Servicio al Cliente para obtener información actualizada de las farmacias o

solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores por correo. Revise el Directorio de

proveedores de 2019 para ver qué farmacias están en nuestra red. Esto es importante porque,

con algunas excepciones, usted debe surtir sus recetas médicas en una de nuestras farmacias de la

red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas).

http://www.phs.org/Medicare





Si no tiene una copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una al Centro de Servicio al

Cliente (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).

Puede solicitar más información al Centro de Servicio al Cliente sobre nuestros proveedores de

la red, incluidas sus certificaciones. También puede consultar el Directorio de proveedores en

www.phs.org/Medicare o descargarlo desde este sitio web. Tanto el Centro de Servicio al Cliente

como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre los cambios en

los proveedores de nuestra red.

Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario)

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La denominamos “Lista de

medicamentos” para abreviar. Esta indica cuáles medicamentos controlados de la Parte D están

cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluido en nuestro plan. Los medicamentos incluidos

en esta lista son seleccionados por nuestro plan con la ayuda de un equipo de médicos y

farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha

aprobado la Lista de medicamentos.

La Lista de medicamentos también indica si existen normas que restrinjan la cobertura de los

medicamentos que necesita.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La lista de medicamentos que le

proporcionamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos que son usados más

comúnmente por nuestros afiliados. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no

están incluidos en la lista de medicamentos proporcionada. Si alguno de sus medicamentos no

está incluido en la Lista de medicamentos, debe visitar nuestro sitio web o llamar a servicio al

cliente para averiguar si está cubierto. Para obtener la información más completa y actualizada

sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan

(www.phs.org/MediCare) o llamar al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono

están impresos en la cubierta posterior de este cuadernillo).

Sección 3.5 La explicación de los beneficios de la parte D: Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos controlados de la Parte D

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos controlados de la Parte D, le enviaremos un

informe resumido para ayudarlo a entender los pagos de sus medicamentos controlados de la

Parte D y dar seguimiento a estos. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios

de la Parte D (o la “EOB de la Parte D").

En la Explicación de beneficios de la Parte D, se le informan la suma total que usted, u otros en

su nombre, han gastado en sus medicamentos controlados de la Parte D, y la suma total que

hemos pagado por cada uno de sus medicamentos controlados de la Parte D durante el mes. El

Capítulo 6 (Lo que paga por los medicamentos controlados de la Parte D) presenta más

información acerca de la Explicación de beneficios y cómo esta puede ayudarlo a controlar la

cobertura de sus medicamentos.





Un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también está disponible cuando lo

solicite. Para obtener una copia, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente (los números

telefónicos se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).

SECCIÓN 4 Su prima mensual para el Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)

Sección 4.1 ¿De cuánto es su prima del plan?

Usted no paga una prima mensual del plan por separado para el Presbyterian Dual Plus (HMO

SNP). Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que la prima

de la Parte B sea pagada por Medicaid o por un tercero).

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor que la suma que figura arriba, en la

Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.

• Algunos afiliados deben pagar una multa por inscripción tardía debido a que no se

suscribieron en un plan de Medicare de medicamentos la primera vez que fueron

elegibles o porque tuvieron un período consecutivo de 63 días o más sin cobertura de

medicamentos controlados "acreditable". (Cobertura "acreditable" significa que la

cobertura debe pagar, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura estándar de

Medicare para medicamentos controlados). Para estos afiliados, la multa por inscripción

tardía de la Parte D se añade a la prima mensual del plan. La suma de su prima será la

prima mensual del plan más la suma de su multa por inscripción tardía.

o Si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus medicamentos recetados,

no pagará una multa por inscripción tardía.

o Si pierde su subsidio de bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), estará sujeto a la

multa por inscripción tardía de la Parte D si ha estado sin cobertura acreditable de

medicamentos controlados por 63 días o más.

o Si está obligado a pagar la multa por inscripción tardía a la Parte D, el costo de la

multa por inscripción tardía depende de cuánto tiempo estuvo sin cobertura

acreditable de medicamentos controlados de la Parte D.

Algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare

Algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó anteriormente en la

Sección 2, para ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad tanto para la

Parte A de Medicare como para la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los afiliados de

Presbyterian Dual Plus, Medicaid paga su prima de la Parte A (si no califica para ello

automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted

debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.



Otras personas pagan una suma adicional para la Parte D debido a sus ingresos anuales; esta se

conoce como suma de ajuste mensual conforme a los ingresos, también conocida como IRMAA

(por sus siglas en inglés). Si sus ingresos son mayores a $85,000 por persona (o para personas

casadas que presentan sus ingresos por separado), o de $170,000 o más por matrimonio, debe

pagar una suma adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su

cobertura de la Parte D de Medicare.

• Si debe pagar una suma adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una

carta en la que le indique cuál es esa suma adicional. Si pasó por una situación que

cambió su vida y ocasionó que su ingreso bajara, puede pedir al Seguro Social que

reconsidere su decisión.

• Si debe pagar una suma adicional y no lo hace, se cancelará su inscripción al plan.

• También puede visitar http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY

deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213.

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y usted 2019 incluye información sobre estas primas en la sección titulada

Costos de Medicare para 2019. Todas las personas con Medicare reciben una copia anual de

Medicare y usted en otoño. Los nuevos afiliados de Medicare la reciben en un lapso de un mes

después de haberse inscrito. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2019 del

sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando

al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Existen varios medios de pago de su prima del plan

En caso de que deba pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D, puede hacerlo de

cuatro (4) maneras. Puede cambiar su forma de pago llamando al Centro de Servicio al Cliente

(los números telefónicos se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).

Si decide cambiar la forma en que paga la penalidad por inscripción tardía de la Parte D, puede

llevar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigor. Mientras esté

procesando su solicitud para una nueva forma de pago, usted será responsable de asegurarse de

que la prima de su plan se pague a tiempo.

Opción 1: Puede pagar con cheque, giro postal o en efectivo

Si desea pagar con cheque o giro postal, recibirá una factura por el pago de su multa. Le

enviaremos una factura el día 14 del mes anterior al mes de cobertura. Por ejemplo, recibirá la

factura el 14 de enero para la prima y/o multa de febrero. Debemos recibir su pago el último día

del mes anterior al mes de cobertura o antes. Incluya el cupón de su resumen de cuenta mensual

para garantizar que su pago se haya contabilizado de forma rápida y precisa. Nuestro plan no

acepta cheques posfechados.

https://www.medicare.gov/




Si no incluye el cupón de su resumen de cuenta mensual, escriba su número de identificación de

afiliado de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) en su cheque o giro postal personal. Si el pago es

para dos afiliados, se deben escribir ambos números de identificación de afiliado de Presbyterian

Dual Plus (HMO SNP) en el cheque o giro postal, y la cantidad destinada a cada uno para evitar

retrasos en el procesamiento. Si alguien está pagando la prima del plan por usted, asegúrese de

que su nombre y número de identificación de afiliado estén escritos en su cheque.

Su pago debe ser pagadero a nombre de Presbyterian Network, Inc. y debe enviarse por correo a

la siguiente dirección:

Presbyterian Network, Inc.

P.O. Box 911594

Denver, CO 80291-1594

Si paga con cheque y este se rechaza por fondos insuficientes, le enviaremos una carta a

principios del mes siguiente informándole que se venció su prima y/o multa.

• En la carta, se le notificará que tiene 60 días para efectuar el pago. Si no recibimos el

pago por el cheque con fondos insuficientes después de la primera notificación,

recibirá una segunda notificación.

• En la segunda notificación, se le avisará que le restan 30 días para realizar el pago

completo o su cobertura se cancelará. Si no ha pagado al final del período de gracia

de 60 días, le enviaremos una notificación para informarle que se ha cancelado su

inscripción por falta de pago de la prima y/o multa por inscripción tardía en la

Parte D.

No envíe efectivo por correo postal.

Si lo prefiere, también puede entregar en persona el pago con cheque, giro postal o en efectivo a

nuestras oficinas, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Nuestra dirección es:

The Rev. Hugh Cooper Administrative Center

9521 San Mateo Blvd, NE

Albuquerque, NM 87113

Llame a servicio al cliente si extravió su factura. (Los números de teléfono están en la cubierta

posterior de este cuadernillo).

Opción 2: Puede solicitar que la multa se cargue automáticamente a su cuenta bancaria o tarjeta de crédito

Si opta por pagar la prima del plan y/o la multa por inscripción tardía en la Parte D de manera

automática, la prima mensual del plan y/o la multa se cargarán automáticamente a su cuenta de

cheques o de ahorros, o se cargará directamente a su tarjeta de crédito o débito. Este método de

pago es una opción segura y cómoda, y no tiene ningún cargo adicional. Usar el plan de pago



automático le da la paz mental de saber que su pago nunca se retrasará y que se realizará incluso

si está lejos de casa. La transacción aparecerá en su resumen de cuenta bancaria o tarjeta de

crédito mensual, que sirve como registro permanente de pago.

• Los fondos se retiran de su cuenta de cheques o de ahorros, o se cargan directamente a su

tarjeta de crédito o débito de forma automática el día 25 del mes de cobertura (por

ejemplo, las primas de enero se retiran el 25 de enero).

Para elegir la opción 2 o para cambiar la información de la cuenta o de la tarjeta de crédito, llame

a servicio al cliente. Servicio al cliente puede configurar el giro bancario automático de su multa

por inscripción tardía en la Parte D; a través de una llamada telefónica o se le puede enviar por

correo una "Forma de opción de pago de la prima" a solicitud. (Los números de teléfono del

centro de servicio al cliente se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).

Opción 3: Puede hacer un pago único con tarjeta de crédito por teléfono o en línea

También puede pagar su prima y/o multa por inscripción tardía en la Parte D por teléfono o en

línea con su tarjeta de crédito, Visa, MasterCard o Discover. Póngase en contacto con el Centro

de Servicio al Cliente de Presbyterian para hacer un pago único con tarjeta de crédito por

teléfono. No necesita hablar con un representante del Centro de Servicio al Cliente para utilizar

esta opción. Para su comodidad, a la hora de llamar, escuche el mensaje, presione 1 (realizar un

pago de la prima) y siga las instrucciones.

Nota: El uso de esta opción no establece pagos recurrentes. Si desea configurar los pagos

automáticos, consulte la opción 2 que se menciona arriba. Para hacer un pago en línea por única

vez, visite www.phs.org y seleccione “Pay my Bill” (“Pagar mi factura”).

Opción 4: Puede cargar la multa por inscripción tardía en la Parte D a su cheque mensual del Seguro Social

Se le puede deducir la prima del plan o la multa por inscripción tardía en la Parte D de su cheque

mensual del Seguro Social. Llame a servicio al cliente para obtener más información sobre cómo

pagar su prima del plan o la multa por inscripción tardía en la Parte D de esta forma. Con gusto,

le ayudaremos a arreglar este asunto. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente

se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).

Qué debe hacer si se le dificulta pagar la multa por inscripción tardía en la Parte D

La multa por inscripción tardía en la Parte D vence antes del último día del mes de cobertura. Si

no recibimos el pago de multa de inscripción tardía en la Parte D antes del último día del mes, le

enviaremos una notificación para informarle que la membresía de su plan se cancelará si no

recibimos su multa por inscripción tardía en la Parte D dentro de 60 días.

http://www.phs.org/



En caso de que se le exija el pago de una multa por inscripción tardía en la Parte D, debe hacerlo

para mantener su cobertura de medicamentos controlados.

Si tiene dificultades para pagar a tiempo su multa de inscripción tardía en la Parte D,

comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que

le ayuden con la multa de inscripción tardía en la Parte D. (Los números de teléfono del Centro

de Servicio al Cliente se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).

Si cancelamos su membresía por falta de pago de la multa de inscripción tardía en la Parte D,

tendrá cobertura de salud a través de Original Medicare. Siempre y cuando esté recibiendo

"Ayuda Adicional" con los costos de sus medicamentos controlados, usted continuará teniendo

cobertura de medicamentos de la Parte D. Medicare le inscribirá en un nuevo plan de

medicamentos controlados para su cobertura de la Parte D.

En el momento en que cancelamos su membresía, posiblemente usted nos siga debiendo la multa

que no ha pagado. Tenemos derecho a realizar la cobranza de la multa que nos adeuda. En el

futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (u otro plan que nosotros ofrezcamos),

tendrá que pagar la suma que adeuda para poder hacerlo.

Si considera que hemos cometido un error al finalizar su membresía, tiene derecho a solicitarnos

que reconsideremos esta decisión presentando una queja. En la Sección 11 del Capítulo 9 de este

cuadernillo, encontrará información sobre cómo presentar una queja. Si usted ha tenido una

emergencia de fuerza mayor que le impidió pagar sus multas en el período de gracia, puede

pedirnos que reconsideremos esta decisión llamando a servicio al cliente al (505) 923-7675 o al

1-855-465-7737 (TTY 711). Del 1 de octubre al 31 de marzo, estamos disponibles los siete días

de la semana de 8 a. m. a 8 p. m. Del 1 de abril al 30 de septiembre, estamos disponibles de

lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. (excepto días festivos). Debe hacer la solicitud a más tardar

60 días después de la fecha de terminación de su membresía.

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No se nos permite cambiar la suma que cobramos por la prima mensual del plan durante el

año. Si la prima mensual del plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre y

entrará en vigor el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos, es posible que deba comenzar a pagar una multa por inscripción

tardía o, en algún momento, puede dejar de pagarla. (La multa por inscripción tardía podría

aplicarse si usted tuviese un período ininterrumpido de 63 días o más sin cobertura "acreditable"

de medicamentos controlados). Esto podría pasar si usted se volviese elegible para el programa

Extra Help (Ayuda Adicional) o si perdiese su elegibilidad para dicho programa durante el año:

• Si actualmente paga la multa por inscripción tardía en la Parte D y se vuelve elegible para

“Ayuda Adicional” en el transcurso del año, estaría en condiciones de dejar de pagar su

multa.



• Si pierde su subsidio de bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), estará sujeto a la multa por

inscripción tardía en la Parte D si ha estado sin cobertura acreditable de medicamentos

controlados por 63 días o más.

Puede obtener más información sobre el programa “Ayuda Adicional” en la Sección 7 del

Capítulo 2.

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan

Sección 5.1 Cómo puede ayudar a asegurar de que la información que tenemos acerca de usted es correcta

Su registro de membresía contiene información de su forma de inscripción e incluye su dirección

y número de teléfono. Indica la cobertura de su plan específico, incluyendo su médico de

atención primaria (PCP).

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener

información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su expediente de

membresía para conocer la cobertura de los servicios y medicamentos, y las sumas de

costos compartidos que le corresponden. Por esto, es muy importante que nos ayude a

mantener actualizada su información.

Infórmenos sobre estos cambios:

• Cambios de nombre, dirección o número de teléfono.

• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como la de su

empleador, la del empleador de su cónyuge, la indemnización al trabajador o Medicaid).

• Si tiene algún reclamo por responsabilidad civil, como reclamos por un accidente

automovilístico.

• Si ingresó en un hogar de ancianos.

• Si recibe atención en un hospital o en una sala de emergencias fuera del área o fuera

de la red.

• Si cambia la persona responsable designada por usted (como un cuidador).

• Si participa en un estudio de investigación clínica.

Si cualquier parte de esta información cambia, infórmelo llamando al Centro de Servicio al

Cliente (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).

También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección

de correo. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social

en la Sección 5 del Capítulo 2.



Vuelva a leer la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que usted tenga

Medicare requiere que recopilemos información de usted sobre cualquier otra cobertura de

seguro médico o de medicamentos que tenga. Eso se debe a que debemos coordinar sus

beneficios conforme a nuestro plan con cualquier otra cobertura que usted tenga. (Para obtener

información adicional sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro,

consulte la Sección 7 de este capítulo).

Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico

o de medicamentos de la que nosotros tengamos conocimiento. Vuelva a leer detenidamente esta

información. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si es incorrecta, o si tiene otra cobertura que

no aparece en la lista, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de

teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de su expediente médico, así como la

información médica personal. Protegemos su información médica personal, según lo requieren

estas leyes.

Para obtener mayor información sobre cómo proteger su información médica personal, consulte

el Capítulo 8, Sección 1.4, de este cuadernillo.

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros médicos con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene un seguro médico adicional?

Cuando tiene otro seguro (como una cobertura médica colectiva del empleador), hay reglas

establecidas por Medicare que determinan si nuestro plan o el otro seguro paga primero.

El seguro que paga primero se denomina el “pagador primario” y paga hasta los límites de su

cobertura. El que paga segundo, denominado el “pagador secundario”, solo paga en caso de que

haya costos no cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no

pague todos los costos no cubiertos.

Estas reglas se aplican para las coberturas de planes de salud grupales de sindicatos o

empleadores:



• Si usted cuenta con una cobertura de jubilado, Medicare paga primero.

• Si la cobertura de su plan de salud grupal está basada en su empleo actual o en el

de un familiar, el responsable de pagar primero depende de su edad, de la cantidad de

empleados y de si tiene Medicare por edad, discapacidad o insuficiencia renal en etapa

terminal (ESRD):

o Si es menor de 65 años, está discapacitado y su familiar o usted todavía trabajan,

el plan de salud de grupo pagará primero si el empleador tiene 100 empleados o

más, o si al menos un empleador de un plan de múltiples empleadores tiene más

de 100 empleados.

o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge siguen trabajando, el plan de salud

de grupo pagará primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos

un empleador de un plan de múltiples empleadores tiene más de 20 empleados.

• Si usted cuenta con Medicare debido a la ESRD, su plan de salud de grupo será el

pagador primario los primeros 30 meses después de que se haya vuelto elegible para

Medicare.

Estos tipos de cobertura usualmente pagan primero servicios relacionados con cada tipo:

• seguro sin determinación de culpabilidad (incluye seguro de automóvil)

• responsabilidad (incluido el seguro automotriz)

• beneficios por neumoconiosis

• compensación por accidentes de trabajo

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Solo lo hacen

después de que Medicare y/o los planes de salud de grupos del empleador hayan pagado.

Si usted tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene alguna pregunta

sobre quién paga primero, o si necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame al


cubierta posterior de este cuadernillo). Es posible que tenga que proporcionar su número de

identificación como afiliado del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado su

identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

CAPÍTULO 2

Números telefónicos y recursos importantes


Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes


SECCIÓN 1 Contactos del plan Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) (cómo ponerse en contacto con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian en el plan) ................................................................... 26

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) ................................................. 42

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ................................................................................ 44

SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención brindada a los beneficiarios de Medicare) ........................................................ 45

SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................... 46

SECCIÓN 6 Centennial Care (Medicaid) (un programa estatal y federal conjunto que brinda asistencia económica para los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados) ............. 47

SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos controlados ........................................... 49

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ................ 53

SECCIÓN 9 ¿Tiene algún “seguro grupal” o algún otro seguro médico de su empleador? ............................................................................. 54



SECCIÓN 1 Contactos del plan Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) (cómo ponerse en contacto con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian en el plan)

Cómo comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian

Para solicitar asistencia en temas de reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta del

miembro, llame o escriba al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian del plan Presbyterian

Dual Plan (HMO SNP). Con gusto, le atenderemos.

Método Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian: Información de

contacto

POR TELÉFONO (505) 923-7675; sin costo 1-855-465-7737. Las llamadas a este número

son gratuitas.

El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Si usted

llama del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a

8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos).

Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio

automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su

nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante

de servicio al cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil

después de que haya dejado el mensaje.

También contamos con servicios de intérprete para otros idiomas

gratuitos disponibles para quienes no hablen inglés.

TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas.

Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para

aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.

Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la

semana. Si usted llama del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es

de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos).

FAX (505) 923-5124



Método Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian: Información de

contacto

ESCRIBA Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)

P.O. Box 27489

Albuquerque, NM 87125-7489

Correo electrónico: [email protected]

Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección,

números de teléfono de contacto y los detalles de su consulta. Los

afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de

identificación de afiliado, si lo tienen.

SITIO WEB www.phs.org/Medicare

Puede enviar una consulta a Servicio al Cliente haciendo clic en el enlace

Contact Us de nuestro sitio web.

mailto:[email protected]




Cómo contactarnos para preguntar sobre una decisión de cobertura referente a su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o

sobre la suma que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre

cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9

(Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Nos puede llamar si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura.

Método Decisiones de cobertura de atención médica: Información de

contacto


son gratuitas.

El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.

Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m.,

de lunes a viernes (excepto días festivos).














FAX (505) 923-5124



Método Decisiones de cobertura de atención médica: Información de

contacto


P.O. Box 27489



Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección,

números de teléfono de contacto y los detalles de su consulta.

Los afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de



Puede enviar una consulta a Servicio al Cliente haciendo clic en el enlace

Contact Us de nuestro sitio web.





Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que evaluemos y cambiemos una

decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo

presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene

un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Apelaciones por atención médica: Información de contacto


son gratuitas.

















FAX (505) 923-5124



Método Apelaciones por atención médica: Información de contacto


P.O. Box 27489



Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección

y números de teléfono de contacto, y los detalles de su consulta.








Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su atención médica

Puede presentar una queja de alguno de los proveedores de nuestra red o de nosotros,

incluyendo de la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputas sobre la

cobertura o el pago. (Si su problema es acerca de la cobertura o el pago del plan, debe

consultar la sección anterior acerca de cómo presentar una apelación). Para obtener mayor

información acerca de cómo presentar una queja de su atención médica, consulte el Capítulo

9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas por atención médica: Información de contacto


son gratuitas.

















FAX (505) 923-5124



Método Quejas por atención médica: Información de contacto


P.O. Box 27489



Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección y

números de teléfono de contacto, y los detalles de su consulta. Los



SITIO WEB DE

MEDICARE

Puede presentar una queja de nuestro plan directamente con Medicare.

Para presentar una queja en línea con Medicare, ingrese a

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.


https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx




Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura sobre sus medicamentos controlados de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y

cobertura o sobre la suma que pagaremos por los medicamentos recetados cubiertos por el

beneficio de la Parte D incluido en el plan. Para obtener más información sobre la solicitud

de decisiones de cobertura de sus medicamentos controlados de la Parte D, consulte el

Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas]).

Método Decisiones de cobertura por medicamentos controlados de la Parte

D: Información de contacto


son gratuitas.

















FAX (505) 923-5124



Método Decisiones de cobertura por medicamentos controlados de la Parte

D: Información de contacto


P.O. Box 27489












Cómo comunicarse con nosotros para hacer una apelación sobre sus medicamentos controlados de la Parte D

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que evaluemos y cambiemos una

decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo

presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el

Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas]).

Método Apelaciones por medicamentos controlados de la Parte D:

Información de contacto


son gratuitas.

















FAX (505) 923-5124



Método Apelaciones por medicamentos controlados de la Parte D:

Información de contacto


P.O. Box 27489












Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre sus medicamentos controlados de la Parte D

Puede presentar una queja de nosotros o de alguna de las farmacias de nuestra red, incluida

una queja acerca de la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputas sobre

la cobertura o el pago. (Si su problema es acerca de la cobertura del plan o sobre el pago,

debe consultar la sección anterior acerca de cómo presentar una apelación). Para obtener

mayor información acerca de cómo presentar una queja sobre sus medicamentos controlados

de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones

de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas de los medicamentos controlados de la Parte D: Información

de contacto


son gratuitas.

















FAX (505) 923-5124



Método Quejas de los medicamentos controlados de la Parte D: Información

de contacto


P.O. Box 27489







SITIO WEB DE

MEDICARE

Puede presentar una queja de nuestro plan directamente con Medicare.

Para presentar una queja en línea con Medicare, ingrese a

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.






A dónde enviar una solicitud pidiéndonos el pago de nuestra parte del costo compartido por atención médica o por un medicamento que usted haya recibido

Para obtener más información sobre situaciones en las que tal vez necesite pedirnos que

reembolsemos o paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el

Capítulo 7 (Cómo solicitar el pago de nuestra parte de una factura que usted haya recibido

por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta: Si usted nos envía una solicitud de pago y nosotros rechazamos cualquier

parte de dicha solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9

(Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas])

para obtener más información.

Método Solicitud de pago: Información de contacto


son gratuitas.






nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante de

servicio al cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil






Método Solicitud de pago: Información de contacto







FAX (505) 923-5124


P.O. Box 27489




números de teléfono de contacto, y los detalles de su consulta.








SECCIÓN 2 Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años, para

ciertas personas menores de 65 años con discapacidad y para personas con insuficiencia renal en

etapa terminal (insuficiencia renal permanente que necesita de diálisis o trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare está compuesta por los Centros de Servicios de Medicare

y Medicaid (a veces denominados “CMS”, por sus siglas en inglés). Esta agencia tiene contrato

con las Organizaciones de Medicare Advantage, incluida la nuestra.

Método Medicare: Información de contacto

POR

TELÉFONO

1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227

Las llamadas a este número son gratuitas.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048. Las llamadas a este número son gratuitas.



SITIO WEB https://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial gubernamental para Medicare. En este, se brinda

información actualizada y temas actuales de Medicare. También se proporciona

información sobre hospitales, residencias para ancianos, médicos, agencias de

atención médica domiciliaria y centros para diálisis. Se incluyen cuadernillos

que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede

encontrar los contactos de Medicare de su estado.

El sitio web de Medicare también cuenta con información detallada acerca de

su elegibilidad y opciones de inscripción en Medicare con las siguientes

herramientas:

• Herramientas de elegibilidad de Medicare: Proporciona información

sobre el estado de elegibilidad.

• Buscador de planes Medicare: Proporciona información

personalizada acerca de los planes de Medicare disponibles para

medicamentos controlados, planes de salud Medicare y pólizas

Medigap (seguro complementario Medicare) en su área. Estas

herramientas proporcionan un estimado de cuáles podrían ser sus costos

de desembolso directo en distintos planes de Medicare.




Método Medicare: Información de contacto

SITIO WEB

(continuación)

También puede usar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier

queja que tenga de nuestro plan:

• Informe a Medicare sobre su queja: Puede presentar una queja de

nuestro plan directamente con Medicare. Para enviar una queja a

Medicare, vaya a

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare

toma sus quejas en serio y utilizará esta información para ayudar a

mejorar la calidad del programa Medicare.

Si no tiene una computadora, le pueden ayudar a visitar este sitio web en la

biblioteca local o en el centro de ancianos. También puede llamar a Medicare e

indicar qué información está buscando. Ellos encontrarán la información en el

sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-

MEDICARE [1-800-633-4227] las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).




SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés) es un

programa gubernamental con asesores capacitados en cada estado. En Nuevo México, el SHIP se

denomina Departamento de Servicios para Adultos Mayores y a Largo Plazo.

El Departamento de Servicios para Adultos Mayores y a Largo Plazo de Nuevo México es

independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de

salud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para ofrecer asesoría local

gratuita sobre seguros médicos a los beneficiarios de Medicare.

Los asesores del Departamento de Servicios para Adultos Mayores y a Largo Plazo de Nuevo

México pueden ayudarlo si tiene problemas o desea hacer preguntas acerca de Medicare.

Le pueden ayudar a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su atención o

tratamiento médicos y a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores del

Departamento para Adultos Mayores y a Largo Plazo de Nuevo México pueden ayudarle a

entender las opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre el cambio de planes.

Método Departamento para Adultos Mayores y Servicios a Largo Plazo de

Nuevo México: Información de contacto

POR TELÉFONO 1-800-432-2080. Las llamadas a este número son gratuitas.

TTY (505) 476-4937. Las llamadas a este número no son gratuitas.



ESCRIBA New Mexico Aging and Long-Term Services Department

P.O. Box 27118

Santa Fe, NM 87502-7118

SITIO WEB www.nmaging.state.nm.us

http://www.nmaging.state.nm.us/



SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención brindada a los beneficiarios de Medicare)

Existe una Organización de Mejoramiento de la Calidad para prestar servicios a los beneficiarios

de Medicare en cada estado. En Nuevo México, la Organización de Mejoramiento de la Calidad

se denomina KEPRO.

KEPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica pagados por

el gobierno federal. Esta organización es pagada por Medicare para comprobar y ayudar a

mejorar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare. KEPRO es una

organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.

Debe comunicarse con KEPRO en cualquiera de estas situaciones:

• Si tiene una queja de la calidad de la atención que ha recibido.

• Si piensa que la cobertura de su internación en hospital finalizará demasiado pronto.

• Si cree que la cobertura de sus servicios de atención médica domiciliaria, su atención en

un centro de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación integral

ambulatoria (CORF, por sus siglas en inglés) finalizará demasiado pronto.

Método KEPRO (Organización de Mejoramiento de la Calidad de Nuevo

México): Información de contacto


TTY 1-855-843-4776 Las llamadas a este número son gratuitas.



ESCRIBA KEPRO

5700 Lombardo Center Dr., Suite 100

Seven Hills, OH 44131

SITIO WEB www.keproqio.com

https://www.keproqio.com/



SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de administrar las inscripciones

para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses y los residentes legales permanentes de 65 años

o mayores, o quienes tienen discapacidad o insuficiencia renal en etapa terminal que cumplan

ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la

inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe

inscribirse en Medicare. El Seguro Social administra el proceso de inscripción para Medicare.

Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar una oficina local.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar una suma adicional por

cobertura de sus medicamentos controlados de la Parte D debido a que tienen un mayor ingreso.

Si recibe una carta del Seguro Social en la que se le informa que debe pagar una cantidad

adicional y tiene dudas acerca de la suma, o si su ingreso ha disminuido debido a un cambio en

sus circunstancias de vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.

Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que llame al Seguro Social para avisarles.

Método Seguro Social: Información de contacto

POR TELÉFONO 1-800-772-1213


Disponible de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m.

Puede usar el servicio de telefonía automatizada del Seguro Social para

obtener información grabada y realizar algunas operaciones las 24 horas

del día.

TTY 1-800-325-0778.




Disponible de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m.

SITIO WEB https://www.ssa.gov

https://www.ssa.gov/



SECCIÓN 6 Centennial Care (Medicaid) (un programa estatal y federal conjunto que brinda asistencia económica para los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos estatal y federal que brinda asistencia

económica para los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados.

Además, ciertos programas que se ofrecen a través de Medicaid ayudan a las personas a pagar

los costos de Medicare, tales como sus primas. Estos “Programas de Ahorro de Medicare”

ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

• Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB): programa que ayuda a pagar las primas

de la Parte A y de la Parte B de Medicare, así como otros costos compartidos (tales como

deducibles, coaseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles

para los beneficios completos de Medicaid [QMB+]).

• Beneficiarios Específicos de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB): programa que

ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son

elegibles para los beneficios completos de Medicaid [SLMB+]).

• Beneficiarios Calificados (QI): programa que ayuda a pagar las primas de la Parte B.

• Trabajadores Discapacitados Elegibles (QDWI): programa que ayuda a pagar las

primas de la Parte A.

Si tiene dudas sobre la asistencia que recibe de Centennial Care (Medicaid), póngase en contacto

con New Mexico Human Services Department Medical Assistance Division (División de

Asistencia Médica del Departamento de Servicios Humanos de Nuevo México). La información

de contacto se encuentra en las siguientes páginas.

Método Departamento de Servicios Humanos de Nuevo México Centennial

Care (Programa de Medicaid de Nuevo México): Información de

contacto


TTY 711



ESCRIBA New Mexico Human Services Department

Medical Assistance Division

P.O. Box 2348

Santa Fe, NM 87505-2384

SITIO WEB www.hsd.state.nm.us

http://www.hsd.state.nm.us/



Método New Mexico Human Services Department Medical Assistance

Division (para obtener información sobre la elegibilidad): Información

de contacto


TTY 711




Medical Assistance Division

P.O. Box 2348

Santa Fe, NM. 87505-2384

SITIO WEB https://nmmedicaid.acs-inc.com/static/index.htm

El programa New Mexico Ombudsman ayuda a las personas inscritas en Medicaid con

problemas de servicio o facturación. Ellos pueden ayudarle a presentar una queja o apelación con

su plan.

Método Programa New Mexico Ombudsman: Información de contacto


TTY 711




2550 Cerrillos Road

Santa Fe, NM 87505-2384

SITIO WEB www.nmaging.state.nm.us/long_term_ombudsman.aspx

https://nmmedicaid.acs-inc.com/static/index.htm

http://www.nmaging.state.nm.us/long_term_ombudsman.aspx



El programa Ombudsman de New Mexico Aging and Long-Term Care ayuda a las personas a

obtener información sobre los asilos de ancianos y a resolver problemas entre los asilos de

ancianos y los residentes o sus familias.

Método Programa New Mexico Ombudsman: Información de contacto





ESCRIBA New Mexico Aging and Long-Term Services Department

2550 Cerrillos Road

Santa Fe, NM 87505-3260


SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos controlados

Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare

Debido a que usted es elegible para Medicaid, usted califica para y está recibiendo “Ayuda

Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos controlados. No necesita

hacer nada más para obtener esta "Ayuda Adicional”.

Si tiene preguntas sobre "Ayuda Adicional", llame al:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al

1-877-486-2048 (solicitudes), las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

• la oficina de Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778, o bien a

• la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). (Consulte la Sección 6 de este capítulo

para obtener la información de contacto).

Si usted cree que está pagando una suma incorrecta de costos compartidos cuando surte su receta

médica en una farmacia, nuestro plan estableció un proceso que le permite solicitar asistencia

para obtener una constancia de su nivel de copago adecuado o, si ya tiene la constancia,

proporcionárnosla.




Si usted no está seguro de qué evidencia proporcionarnos, llame a servicio al cliente para pedir

ayuda para obtener la mejor evidencia disponible (BAE, por sus siglas en inglés) y para

proporcionarnos esta evidencia. Frecuentemente, la evidencia es una carta ya sea de la oficina

estatal de Medicaid o del Seguro Social que confirma que usted califica para "Ayuda Adicional".

La evidencia también puede ser un documento emitido por el estado con su información de

elegibilidad asociada. Nuestros representantes de servicio al cliente pueden ayudarle a corregir la

cantidad de su copago.

• Cuando nos contacte, verificaremos si hay alguna discrepancia y/o si podemos resolver la

discrepancia de su ayuda adicional sobre la base de la información a la que tenemos

acceso. En algunos casos, podríamos necesitar solicitarle que nos proporcione

documentos, si los tiene a su disposición. Si no tiene a su disposición los documentos,

intentaremos verificar el estado de su ayuda adicional a través de los canales de

comunicación y de acuerdo con las directrices proporcionadas por los Centros de

Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

• Los documentos enumerados a continuación son válidos para el propósito de establecer el

nivel correcto de ayuda adicional y la fecha de entrada en vigor de personas que son

consideradas elegibles para el Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés).

Cada elemento enumerado a continuación debe mostrar que la persona fue elegible para

Medicaid durante un mes después de junio del año natural previo.

o Una copia de la credencial de beneficiario de Medicaid que incluya el nombre del

beneficiario y la fecha de elegibilidad.

o Si la copia de la credencial de beneficiario de Medicaid no indica la fecha de entrada

en vigor, no será aceptada como forma de BAE.

o Una copia de un documento estatal que confirme el estado vigente de Medicaid.

o Una impresión del documento de inscripción estatal electrónico que muestre el estado

de Medicaid.

o Otro documento proporcionado por el estado mostrando el estado de Medicaid.

o Un informe de contacto que incluya la fecha en que se hizo una llamada de

verificación a la Agencia Estatal de Medicaid y el nombre, título y teléfono del

miembro del personal estatal que verificó el estado de Medicaid.

o Una remisión de un centro de cuidado a largo plazo que muestre el pago de Medicaid

por un mes natural completo para esa persona.

o Una copia de un documento estatal que confirme el pago de Medicaid al centro por

un mes natural completo a nombre de la persona.

o Una impresión de la pantalla de un sistema estatal de Medicaid que muestre el estado

institucional de la persona con base en una estancia de al menos un mes natural

completo para propósitos de pago de Medicaid.

o Una notificación de adjudicación del Ingreso Complementario de Seguridad (SSI, por

sus siglas en inglés) con fecha de entrada en vigor.



o Una carta de Información Importante del SSA que confirme que el beneficiario es

elegible automáticamente para ayuda adicional.

o Para personas que no se consideren elegibles, pero que hayan aplicado y hayan sido

consideradas elegibles para LIS, una copia de la carta de adjudicación del SSA

(carta de notificación, carta de notificación de cambio, carta de notificación de acción

planeada, carta de información importante).

Los patrocinadores de la Parte D están obligados a aceptar cualquiera de las siguientes formas de

evidencia del beneficiario o del farmacéutico, abogado, representante o familiar del beneficiario

o cualquier otra persona que tome acciones en representación del beneficiario para establecer que

el beneficiario está institucionalizado o que está recibiendo servicios basados en el hogar o en la

comunidad (HCBS, por sus siglas en inglés) desde la fecha especificada por el Secretario, pero

no antes del 1 de enero de 2012 (HCBS) y califica para cero costos compartidos:

o Una remisión de un centro de cuidado a largo plazo que muestre el pago de Medicaid

por un mes natural completo para esa persona.

o Una copia de un documento estatal que confirme el pago de Medicaid a nombre de la

persona al centro por un mes natural completo después de junio del año natural

previo.

o Una impresión de la pantalla de un sistema estatal de Medicaid que muestre el estado

institucional de la persona con base en una estancia de al menos un mes natural

completo para propósitos de pago de Medicaid durante un mes posterior a junio del

año natural previo.

o Vigente desde la fecha especificada por el Secretario, pero no anterior al 1 de enero

de 2012, una copia de:

o una notificación de acción, una notificación de determinación o una

notificación de inscripción emitida por el estado que incluya el nombre del

beneficiario y la fecha de elegibilidad de HCBS durante un mes posterior a

junio del año natural previo;

o un plan de servicio de HCBS aprobado por el estado que incluya el nombre

del beneficiario y que tenga una fecha de entrada en vigor durante un mes

posterior a junio del año natural previo;

o una carta de aprobación de autorización previa para HCBS emitida por el

estado que incluya el nombre del beneficiario y que tenga una fecha de

entrada en vigor durante un mes posterior a junio del año natural previo;

o otro documento proporcionado por el estado que muestre el estado de

elegibilidad de HCBS durante un mes posterior a junio del año natural previo;

o un documento emitido por el estado, tal como una nota de remisión, que

confirme el pago para HCBS y que incluya el nombre del beneficiario y las

fechas de HCBS.



• Cuando nosotros recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos

nuestro sistema para que usted pueda efectuar el copago correcto cuando surta su

próxima receta médica en la farmacia. Si paga de más en su copago, se lo

reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por la suma de su pago excesivo o se lo

deduciremos en los próximos copagos. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y usted

se lo debe, podemos pagarle directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre,

podemos pagarle directamente al estado. Llame al Centro de Servicio al Cliente de

Presbyterian si tiene alguna pregunta (los números de teléfono se encuentran en la


¿Qué sucede si cuenta con una cobertura de un Programa de Asistencia para

Medicamentos del VIH (ADAP, por sus siglas en inglés)?

¿Qué es el Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP)?

El Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP) ayuda a las personas elegibles

que viven con VIH/SIDA a tener acceso a los medicamentos que les salvan la vida. Los

medicamentos controlados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el ADAP

califican para la asistencia de costo compartido de receta médica del Programa de Asistencia

para Medicamentos del VIH (ADAP) del Departamento de Salud de Nuevo México.

Nota: Para poder ser elegible para el ADAP que opera en su estado, las personas tienen que

cumplir con un criterio específico, incluyendo prueba de residencia en el estado y estado de VIH,

bajos ingresos según la definición del estado y el estado como sin seguro/subasegurado.

Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar brindándole asistencia de costo

compartido en los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que aparecen en el

formulario del ADAP. A fin de garantizar que continúe recibiendo esta asistencia, notifique al

representante de inscripción del ADAP local si se produce algún cambio en el nombre del plan o

en el número de la póliza de la Parte D de Medicare.

Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo

inscribirse en el programa, llame al Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH

(ADAP) del Departamento de Salud de Nuevo México al siguiente número.

Método Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP): Información

de contacto

POR

TELÉFONO

(505) 827-2435

TTY 711



El horario de oficina es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.



Método Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP): Información

de contacto

ESCRIBA New Mexico Department of Health AIDS Drugs Assistance Program

1190 St. Francis Dr., Suite S1200

Santa Fe, NM 87502

SITIO WEB www.pparx.org/prescription_assistance_programs/new_mexico_prescription_dr

ug_assistance_medbank

¿Qué pasa si usted obtiene “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus

medicamentos controlados? ¿Puede obtener descuentos?

La mayoría de nuestros afiliados obtienen “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos

de sus medicamentos controlados. Si usted obtiene “Ayuda Adicional”, el Programa de

Descuento en el Período sin Cobertura de Medicare no aplica para usted. Si usted recibe "Ayuda

Adicional", ya está obteniendo cobertura para los costos de sus medicamentos controlados

durante el período sin cobertura.

¿Qué pasa si no obtiene un descuento al que usted considera que tiene derecho?

Si cree que ha alcanzado el período sin cobertura y no ha obtenido un descuento cuando pagó por

su medicamento de marca, debe revisar su siguiente notificación de Explicación de beneficios de

la parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la

parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurar que los registros de sus recetas están

correctos y actualizados. Si nosotros no aceptamos que le debemos un descuento, usted puede

apelar. Puede obtener ayuda de su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP)

para presentar una apelación (los números telefónicos están en la Sección 3 de este Capítulo), o

llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario es una entidad federal independiente que administra programas de

beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios y sus familias. Si tiene preguntas sobre

sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, póngase en contacto con la agencia.

Si recibe sus servicios de Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que

le notifique a esta si se muda o cambia su dirección postal.

https://www.pparx.org/prescription_assistance_programs/new_mexico_prescription_drug_assistance_medbank

https://www.pparx.org/prescription_assistance_programs/new_mexico_prescription_drug_assistance_medbank



Método Junta de Retiro Ferroviario: Información de contacto

POR TELÉFONO 1-877-772-5772


Horario de atención: de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 3:30 p. m.

Si tiene un teléfono de marcación por tonos, la información grabada y los

servicios automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluso los

fines de semana y los días festivos.

TTY 1-312-751-4701



Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB https://secure.rrb.gov/

SECCIÓN 9 ¿Tiene algún “seguro grupal” o algún otro seguro médico de su empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su empleador o grupo de retiro (o el de su

cónyuge) como parte de este plan, puede llamar a su administrador de beneficios del

empleador/sindicato o al Centro de Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede preguntar

sobre sus beneficios médicos o primas del seguro grupal de su empleador (o de su cónyuge)

o de jubilación. (Los números de teléfono de nuestro Centro de Servicio al Cliente de

Presbyterian se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). También puede llamar

al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) para preguntas relacionadas con

su cobertura de Medicare bajo este plan o con los períodos de inscripción para hacer un cambio.

Si tiene otra cobertura de medicamentos controlados a través de su empleador o plan de

jubilación colectivo (o de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de

ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su

cobertura de medicamentos controlados actual con nuestro plan.

https://secure.rrb.gov/

CAPÍTULO 3

Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos


Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos


SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre cómo recibir atención médica cubierta como afiliado de nuestro plan .......................................... 58

Sección 1.1 Definición de “proveedores de la red” y “servicios cubiertos” ..................... 58

Sección 1.2 Normas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan............ 58

SECCIÓN 2 Use los proveedores de la red del plan para obtener atención médica ............................................................................... 59

Sección 2.1 Puede elegir un médico de atención primaria (PCP) para que le

proporcione y supervise su atención médica ................................................. 59

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación

previa de su PCP? .......................................................................................... 61

Sección 2.3 Cómo recibir atención de especialistas y de otros proveedores de la red ..... 62

Sección 2.4 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red .................................. 63

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en caso de una emergencia o de atención necesaria de forma urgente o durante una catástrofe ..................................................................... 64

Sección 3.1 Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica ................................ 64

Sección 3.2 Cómo recibir atención en casos de servicios necesarios de urgencia ............ 65

Sección 3.3 Cómo obtener atención durante una catástrofe ............................................. 66

SECCIÓN 4 ¿Qué ocurre si recibe la factura directamente por el costo total de los servicios cubiertos? ..................................................... 67

Sección 4.1 Puede hablar con nosotros para que paguemos nuestra parte del costo por

los servicios cubiertos ................................................................................... 67

SECCIÓN 4.2 ¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por el plan? .................. 67

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”? ..................................... 68

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ............................................. 68

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿a quién le

corresponde pagar cada gasto? ...................................................................... 69



SECCIÓN 6 Normas para recibir atención en una “institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud” .................................... 70

Sección 6.1 Definición de “institución no médica religiosa dedicada al cuidado de

salud” ............................................................................................................. 70

Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención está cubierta por nuestro plan en una institución no

médica religiosa dedicada al cuidado de salud? ............................................ 70

SECCIÓN 7 Normas de propiedad de equipo médico duradero ....................... 71

Sección 7.1 ¿Será dueño del equipo médico duradero después de haber realizado un

determinado número de pagos conforme a nuestro plan? ............................. 71



SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre cómo recibir atención médica cubierta como afiliado de nuestro plan

En este capítulo, encontrará lo que debe saber acerca de cómo usar el plan para recibir atención

médica cubierta. Se presentan definiciones de términos y se explican las normas que debe

seguir para recibir tratamientos médicos, servicios y otra atención médica que el plan cubra.

Para obtener información detallada sobre el tipo de atención médica cubierta por nuestro plan y

sobre cuánto debe pagar cuando recibe esta atención, consulte el cuadro de beneficios en el

Capítulo 4 a continuación (Cuadro de beneficios, qué está cubierto y qué paga usted).

Sección 1.1 Definición de “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”

A continuación, definimos ciertos términos para que entienda cómo puede recibir la atención y

los servicios que están cubiertos como afiliado de nuestro plan:

• Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de la salud autorizados por el

estado para brindar servicios y atención médica. El término “proveedores” también

incluye hospitales y otros centros de atención médica.

• Los "proveedores de la red" son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos

médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen contrato con nosotros

para aceptar nuestro pago y su monto del costo compartido como la totalidad del pago.

Hemos celebrado acuerdos para que estos proveedores proporcionen los servicios

cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan

directamente a nosotros por la atención que usted recibe. Cuando visite a un proveedor de

la red, por lo general, solo pagará la parte que le corresponde por el costo de los servicios

cubiertos.

• Los "servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios de atención

médica, los suministros y los equipos que cubre nuestro plan. Sus servicios de atención

médica cubiertos se enumeran en el cuadro de beneficios del Capítulo 4.

Sección 1.2 Normas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan

Como todo plan de salud de Medicare, nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por

Original Medicare y debe seguir las normas de cobertura de Original Medicare para estos

servicios.

Por lo general cubriremos su atención médica siempre que:

• La atención médica que reciba se encuentre incluida en el Cuadro de beneficios

médicos del plan (este cuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este cuadernillo).



• La atención que reciba se considera médicamente necesaria. El término “atención

médicamente necesaria” significa que los servicios, suministros o medicamentos son

necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y

cumplen los estándares aceptados de la práctica médica.

• Tiene un proveedor de atención médica primaria (PCP) dentro de la red que brinda

y supervisa su atención. Como afiliado de nuestro plan, debe elegir un PCP de la red

(para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).

o Las remisiones de su PCP no son necesarias en casos de atención de emergencia o de

servicios necesarios de urgencia. También hay otros tipos de atención que puede

obtener sin la aprobación previa de su PCP (para obtener más información sobre este

punto, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).

• Usted debe recibir atención por parte de un proveedor de la red (para obtener más

información sobre este servicio, lea la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los

casos, la atención que reciba de un proveedor fuera de la red (uno que no forma parte de

la red de nuestro plan) no estará cubierta. Hay tres excepciones:

o El plan cubre la atención de emergencia o los servicios necesarios de urgencia que

usted recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre

este tema y para conocer el significado de “atención de emergencia” o “servicios

necesarios de urgencia”, consulte la Sección 3 de este capítulo.

o Si necesita de la atención médica que debe estar cubierta por nuestro plan según

Medicare, y los proveedores de la red no la pueden suministrar, puede recibirla de

un proveedor que no se encuentre en la red. Debe obtener una autorización previa

del plan antes de solicitar atención. En esta situación, cubriremos estos servicios

como si recibiera la atención médica de un proveedor de la red. Para más

información sobre cómo obtener la aprobación para consultar a un médico fuera

de la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo.

o El plan cubre los servicios de diálisis renal en un centro de diálisis autorizado por

Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.

SECCIÓN 2 Use los proveedores de la red del plan para obtener atención médica

Sección 2.1 Puede elegir un médico de atención primaria (PCP) para que le proporcione y supervise su atención médica

¿Qué es un “PCP” y qué tipo de servicios presta?

¿Qué es un PCP?

Un médico de atención primaria (PCP) es su principal proveedor de atención médica en

situaciones que no sean de emergencia. Como miembro, puede seleccionar a cualquier proveedor

de la red disponible para que sea su PCP. Como explicamos a continuación, usted recibirá



atención básica o de rutina de su PCP, quien es la primera persona a la que debe llamar cuando

necesite atención médica, salvo en una situación de emergencia o de urgencia.

¿Qué tipo de proveedores pueden actuar como PCP?

Su PCP es un médico, un enfermero especializado u otro profesional de la salud que cumple con

los requisitos del estado y ha sido capacitado para proporcionarle atención médica primaria.

¿Cuál es el rol de un PCP?

El rol de su PCP es proporcionar atención preventiva y enseñarle opciones de estilos de vida

saludable, identificar y tratar condiciones médicas comunes, evaluar la urgencia de sus

problemas médicos, dirigirle al mejor lugar para su atención y ayudarle a obtener un especialista

médico cuando sea necesario. Debido a que su PCP proporcionará y coordinará su atención

médica, deberá enviar todos sus expedientes médicos anteriores al consultorio de su PCP.

¿Cuál es el rol del PCP en la coordinación de los servicios cubiertos?

Su PCP también le proveerá la mayor parte de su atención y le ayudará a coordinar los demás

servicios cubiertos que usted reciba como afiliado de nuestro plan.

¿Cuál es el rol del PCP en la toma de decisiones sobre la obtención de autorización previa,

si aplica?

Algunos servicios requieren autorización previa. Su PCP coordinará el acceso a aquellos

servicios que él o ella determine que usted podría necesitar. Consulte los Cuadros de beneficios

en la Sección 2 del Capítulo 4 para obtener información sobre los servicios que requieren

autorizaciones previas o comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente al número de teléfono

que aparece en la cubierta posterior de este cuadernillo.

¿Cómo seleccionar a su PCP?

Se le pedirá que elija un PCP al momento de inscribirse en nuestro plan. Puede elegir un PCP de

entre todos nuestros profesionales o proveedores disponibles. Si hay algún especialista o alguna

instalación hospitalaria particular que desee usar, debe verificar primero que su PCP coordine la

atención con ese especialista u hospital.

Le recomendamos elegir un PCP cerca de su hogar. Al tener a su PCP cerca, es mucho más fácil

recibir atención médica y desarrollar una relación de confianza y sinceridad con él. En el

directorio de proveedores de nuestro plan, se proporciona una lista completa de los profesionales

y proveedores de la red. Si necesita ayuda para elegir o cambiar su PCP, comuníquese con el

Centro de Servicio al Cliente al número de teléfono que aparece en la cubierta posterior de este

cuadernillo.

Si no puede encontrar a su actual médico en este directorio y quisiera confirmar si está en

nuestro plan, o si está seleccionando un nuevo médico de atención médica primaria y le gustaría

saber si está aceptando nuevos pacientes, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente al



número de teléfono que aparece en la cubierta posterior de este cuadernillo. También puede

enviar un correo electrónico al Centro de Servicio al Cliente a [email protected]. Nuestro listado de

proveedores médicos puede cambiar periódicamente, y nuestros representantes tienen la

información más actualizada para ponerla a su disposición. También puede visitar nuestro sitio

web en www.phs.org/Medicare.

Si elige un PCP que nunca ha visto, le sugerimos que haga lo siguiente:

o Llame al consultorio de su PCP lo antes posible y dígale al personal que es un afiliado

nuevo.

o Haga una cita para ver a su PCP a fin de que él o ella pueda conocerle y comenzar con el

cuidado de sus necesidades médicas (asegúrese de informar al consultorio del proveedor

de que su primera visita es una visita de “Bienvenida a Medicare”). No debe esperar hasta

enfermarse para concertar esta cita. Debe familiarizarse con su médico lo antes posible.

o Solicite a su médico anterior que le envíe sus expedientes médicos a su nuevo PCP.

Si no selecciona un PCP al momento de inscribirse en nuestro plan, se le asignará uno de

manera automática. Consulte la siguiente sección si quiere cambiar de PCP.

Cómo cambiar de PCP

Puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, es posible que su

PCP abandone la red de proveedores de nuestro plan, y usted tenga que buscar un nuevo PCP.

Para cambiar de PCP, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente al número de teléfono

que aparece en la cubierta posterior de este cuadernillo.

Puede realizar su solicitud por escrito, por teléfono, enviando un correo electrónico a

[email protected] o en el sitio web de Presbyterian en www.phs.org/Medicare. Los cambios de PCP

entran en vigor el siguiente día laboral después de la solicitud. El Centro de Servicio al Cliente

comprobará si el PCP de la red que usted ha seleccionado acepta nuevos pacientes. Cambiará su

registro de membresía para que incluya el nombre de su nuevo PCP de la red y le informará

cuándo se hará efectivo el cambio a su nuevo PCP.

Nuestro objetivo es hacer que su transición a un nuevo PCP se realice con la menor dificultad

posible, sin interrupciones en su atención. Como siempre, si tiene una necesidad médica de

urgencia o emergencia, le recomendamos que busque atención en un centro adecuado para la

atención médica urgente o de emergencias.

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación previa de su PCP?

Puede recibir los servicios que se indican a continuación sin obtener la aprobación previa de su

PCP:

• Atención médica de rutina para la mujer, que incluye exámenes de los senos,

mamografías (radiografías de los senos), exámenes de Papanicolaou y exámenes

pélvicos, siempre y cuando la reciba de un proveedor de la red.


http://www.phs.org/medicare





• Vacunas contra la influenza, la hepatitis B y la neumonía, siempre y cuando las reciba de

un proveedor de la red.

• Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.

• Servicios necesarios de urgencia de proveedores de la red o proveedores fuera de la red

cuando los proveedores de la red no estén disponibles o no se pueda tener acceso a ellos

temporalmente, p. ej., cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio

del plan.

• Servicios de diálisis renal en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se

encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (En lo posible, llame al

Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian antes de dejar el área de servicio, de manera

que podamos ayudarle a organizar lo necesario para que tenga su diálisis de mantenimiento

mientras se encuentra afuera. Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente de

Presbyterian se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).

• Para obtener atención después de las horas de consulta, llame al 911 si tiene una

emergencia; para solicitar asesoría médica, llame a PresRN al 1-800-887-9917.

Sección 2.3 Cómo recibir atención de especialistas y de otros proveedores de la red

Los especialistas son médicos que proporcionan servicios de atención médica para tratar una

enfermedad o ciertas partes del cuerpo específicos. Hay muchas clases de especialistas. Los

siguientes son algunos ejemplos:

• Los oncólogos se ocupan de los pacientes con cáncer.

• Los cardiólogos se ocupan de los pacientes con afecciones cardíacas.

• Los ortopedistas se ocupan de los pacientes con afecciones en los huesos, las

articulaciones o los músculos.

• Su PCP también le proveerá la mayor parte de su atención y le ayudará a coordinar los

demás servicios cubiertos que usted reciba como afiliado de nuestro plan.

• No necesita una orden de remisión de su PCP para consultar a un especialista dentro

de la red.

• Las remisiones no son necesarias entre los médicos/proveedores participantes de nuestros

planes.

• Los proveedores dentro de la red deben ayudar a nuestros miembros a obtener la

autorización previa.

• Para ciertos tipos de servicios y atención, es posible que su proveedor necesite obtener la

aprobación previa de nuestro plan (esto se denomina “autorización previa”). Los servicios

que necesitan autorización previa se identifican con leyendas en negrita en el Cuadro de

beneficios de la Sección 2.1 del Capítulo 4. Usted es responsable de asegurarse de que su



proveedor haya obtenido la autorización previa del plan antes de recibir atención médica

o servicios que la requieran.

¿Qué sucede si el especialista u otro proveedor de la red se retira de su plan?

Podemos realizar cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman

parte de su plan durante el año. Existe un número de motivos por los que su proveedor podría

abandonar su plan. Si su médico o especialista abandona su plan, usted tiene determinados

derechos y protecciones que se resumen a continuación.

• Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le

brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

• Haremos un esfuerzo de buena fe para notificarle con una antelación de al menos 30 días

que su proveedor abandonará su plan para que tenga tiempo de seleccionar un nuevo

proveedor.

• Lo ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que continúe gestionando sus

necesidades de atención médica.

• Si se está sometiendo a un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que el

tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no sea interrumpido.

Trabajaremos con usted para garantizarlo.

• Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado en reemplazo de su

proveedor anterior o que no se está gestionando su atención de forma adecuada, tiene

derecho a presentar una apelación sobre nuestra decisión.

• Si se entera de que su médico o especialista abandona su plan, comuníquese con nosotros

para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y a gestionar su atención.

Sección 2.4 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red

Si decide consultar a un médico fuera de nuestra red, usted debe pagar por sus servicios. Ni el

plan ni Original Medicare pagarán por estos servicios, a excepción de las situaciones enumeradas

a continuación.

La atención que reciba de un proveedor que no pertenece a la red no estará cubierta, salvo en los

siguientes casos:

• La atención de emergencia o los servicios necesarios de urgencia que recibe de un

proveedor que no pertenece a la red. Para obtener más información sobre este tema y para

conocer el significado de "atención de emergencia" o “servicios necesarios de urgencia”,

consulte la Sección 3 de este capítulo.

• Si nuestro plan autoriza el uso de un proveedor que no pertenece a la red.

• Si nuestro plan autoriza el uso de un proveedor fuera de la red que acepte la

asignación de Medicare y el proveedor está de acuerdo en aceptar su costo

compartido y la cantidad pagada por Presbyterian como pago completo.



• Cuando usted se encuentre fuera de nuestra área de servicio, si usted optara por

consultar a un proveedor que no participa con Medicare, el proveedor podría

cobrarle más por los servicios que reciba. Nuestro plan no está obligado a

encontrar para usted un proveedor que participe con Medicare y no pagaremos la

cantidad adicional que el proveedor fuera de la red le cobre.

• Si necesita un tipo de servicio que ningún proveedor dentro de la red puede proporcionar,

debe obtener autorización previa antes de conseguir el servicio.

• Su PCP, un especialista dentro de la red u otro proveedor necesitará contactar a nuestro

plan para obtener la autorización previa.

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en caso de una emergencia o de atención necesaria de forma urgente o durante una catástrofe

Sección 3.1 Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica

Definición de “emergencia médica” y cómo proceder en caso de que ocurra

Una “emergencia médica” se presenta cuando usted u otra persona común y prudente, con

conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que usted tiene síntomas médicos

que requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, o la pérdida física o motora de

una extremidad. Los síntomas médicos pueden incluir una enfermedad, una lesión, un dolor

grave o una condición médica que empeora rápidamente.

Si usted tiene una emergencia médica:

• Obtenga ayuda tan pronto como sea posible. Llame al 911 para obtener ayuda o vaya a

la sala de emergencias o al hospital más cercano. Llame a una ambulancia si es necesario.

No necesita obtener primero la aprobación o la remisión de su PCP.

• Tan pronto como sea posible, asegúrese de que nuestro plan esté al tanto de su

emergencia. Usted u otra persona deberá llamar para informarnos acerca de su atención

de emergencia, preferentemente dentro de un período de 48 horas. Comuníquese con el

Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian al (505) 923-7675 o al 1-855-465-7737.

Servicios que están cubiertos en una emergencia médica

Puede recibir atención médica de emergencia cubierta en cualquier momento que lo necesite,

en cualquier lugar dentro de los Estados Unidos o los territorios que le pertenecen. Nuestro plan

cubre servicios de ambulancia en situaciones donde llegar a la sala de urgencias de cualquier otra

forma podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte el cuadro de

beneficios médicos del Capítulo 4 de este cuadernillo.



Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le proporcionan la atención de

emergencia para ayudar en su manejo y seguimiento. Los médicos que brindan la atención de

emergencia decidirán en qué momento la condición se estabiliza y termina la emergencia

médica.

Una vez superada la emergencia, tiene derecho a la atención de seguimiento para asegurarse de

que su estado se mantenga estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan.

Si su atención de emergencia es proporcionada por proveedores fuera de la red, intentaremos

coordinarla de manera que los proveedores de la red se encarguen de su atención tan pronto

como su condición médica y las circunstancias lo permitan.

¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?

A veces, puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría

solicitar atención de emergencia pensando que su salud está en serio peligro, y el médico le

podría decir que, después de todo, no se trataba de una emergencia médica. Si resulta que no era

una emergencia, siempre que haya tenido motivos razonables para pensar que su salud estaba en

grave peligro, cubriremos la atención.

Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no se trataba de una emergencia,

cubriremos la atención adicional únicamente si la recibe de alguna de estas dos formas:

• Usted consulta a un proveedor de la red para recibir la atención adicional.

• O bien la atención adicional que recibe se considera “servicio necesario de urgencia” y

sigue las reglas para recibir esa atención de urgencia (para obtener más información sobre

este servicio, consulte la Sección 3.2 a continuación).

Sección 3.2 Cómo recibir atención en casos de servicios necesarios de urgencia

¿Qué son los “servicios necesarios de urgencia”?

Los “servicios necesarios de urgencia” se refieren a una enfermedad, lesión o afección médica no

previstas que no sean de emergencia, pero que requieran atención médica inmediata. Los

servicios necesarios de urgencia pueden proveerse por medio de proveedores dentro de la red o

proveedores fuera de la red, en caso de que los proveedores de la red no estuvieran disponibles o

no fuera posible acceder a ellos momentáneamente. Por ejemplo, la condición no prevista podría

ser un episodio repentino de una condición que usted padece.

¿Qué sucede si está en el área de servicio del plan cuando necesita servicios de urgencia?

Siempre debe intentar obtener servicios necesarios de urgencia de los proveedores de la red.

Sin embargo, si los proveedores no se encuentran accesibles o no están disponibles en el

momento y no es razonable esperar a recibir atención de su proveedor de la red cuando esta se

encuentre disponible, cubriremos los servicios necesarios de urgencia de un proveedor fuera de

la red.



PresRN

Sabemos que a veces es difícil saber qué tipo de atención necesita. Los afiliados de nuestro plan

tienen acceso a PresRN, una línea de asesoría de enfermería disponible las 24 horas del día, los 7

días de la semana, incluso los días festivos. Llamar a nuestros enfermeros registrados con

experiencia (RN) para obtener respuestas a sus preguntas e inquietudes de salud no tiene costo.

Como siempre, si tiene una emergencia médica, llame al 911.

PresRN es una manera sencilla de hablar con un enfermero de Presbyterian si no se siente bien y

no sabe qué hacer. Llame al (505) 923-5573 o al 1-800-887-9917 y uno de nuestros enfermeros

calificados escuchará sus problemas de salud y le dará las respuestas que necesita para cuidar de

usted y su familia. Nuestros enfermeros del Presbyterian responderán con gusto a preguntas

médicas generales, incluso si usted está saludable.

Nuestros enfermeros evalúan sus síntomas utilizando protocolos reconocidos en todo el país

y le darán la información que necesita para cuidar de sí mismo y de su familia. Si su situación

requiere un viaje a la sala de emergencias o cuidarse en el hogar, usted sabrá qué hacer.

Dependiendo de sus síntomas y de su situación, ellos podrían guiarle en el uso de videoconsultas

para hablar con un proveedor a través de su teléfono inteligente o de su computadora.

Como parte de su equipo de atención médica de Presbyterian, informamos a su médico,

coordinador de atención y entrenador médico sobre sus inquietudes respecto a su salud para que

usted pueda tener acceso a una atención continua y a seguimiento. Lo más importante: estamos

aquí cuando necesita respuestas.

Si se presenta una situación de urgencia, debe ir directamente al centro de atención médica

urgente más cercano para recibir tratamiento. Cubriremos el servicio conforme a su

beneficio. Debe comunicarse con su PCP después de las visitas de atención médica urgente.

¿Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando necesita servicios de urgencia?

Cuando se encuentre fuera del área de servicio y no pueda consultar a un proveedor de la red,

nuestro plan cubrirá los servicios necesarios de urgencia que reciba de cualquier proveedor.

Nuestro plan no cubre los servicios necesarios de urgencia ni ninguna otro tipo de atención

médica fuera de los Estados Unidos.

Sección 3.3 Cómo obtener atención durante una catástrofe

Si el gobernador de su estado, el secretario de Salud y Servicios Humanos o el presidente de los

Estados Unidos declaran un estado de catástrofe o emergencia en su área geográfica, igualmente

podrá recibir atención de su plan.

Visite www.phs.org/Medicare para obtener información sobre cómo acceder a la asistencia

médica necesaria durante una catástrofe.




En general, si usted no puede usar un proveedor dentro de la red durante una catástrofe, su plan

le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la red a un costo compartido dentro de la

red. Si no puede utilizar una farmacia de la red durante un desastre, podrá obtener sus

medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Para obtener más información, consulte

el Capítulo 5, Sección 2.5.

SECCIÓN 4 ¿Qué ocurre si recibe la factura directamente por el costo total de los servicios cubiertos?

Sección 4.1 Puede hablar con nosotros para que paguemos nuestra parte del costo por los servicios cubiertos

Si ha pagado un monto mayor al que corresponde a su costo compartido en los servicios

cubiertos, o si ha recibido una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos,

consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha

recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos), donde obtendrá más información

sobre cómo proceder en estos casos.

SECCIÓN 4.2 ¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por el plan?

Nuestro plan cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que se

encuentran en el Cuadro de beneficios del plan (este cuadro está en el Capítulo 4 de este

cuadernillo) y que se obtienen de acuerdo con las normas de dicho plan. Usted es responsable de

pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son

servicios cubiertos por el plan o porque fueron recibidos en establecimientos fuera de la red y no

estaban autorizados.

Si tiene preguntas respecto a si pagaremos la atención o el servicio médicos que planea recibir,

tiene el derecho de preguntarnos si lo cubriremos antes de que lo reciba. También tiene derecho a

solicitarlo por escrito. Si le informamos que no cubriremos los servicios, tiene el derecho de

apelar nuestra decisión de no cubrir la atención.

En el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas]), encontrará más información sobre qué debe hacer para solicitarnos una

decisión de cobertura o si desea apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede

comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para obtener más información

(los números de teléfono están en la cubierta posterior de este cuadernillo).

En el caso de servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted pagará la suma

total por el costo de cualquier servicio que reciba después de haber agotado el beneficio para ese

tipo de servicio cubierto. Las sumas que paga tras haber alcanzado el límite del beneficio no se

tendrán en cuenta para su máximo de desembolso directo. Puede llamar al Centro de Servicio al

Cliente cuando desee saber cuánto de su límite del beneficio ya ha utilizado.



Nota: si un servicio no está cubierto por nuestro plan, podría estar cubierto por Centennial Care

(Medicaid). Póngase en contacto con la agencia de Medicaid de su estado para obtener

información sobre si el servicio está cubierto bajo Medicaid y sobre cómo obtener los servicios.

Nuestro plan no le reembolsará los beneficios cubiertos por Medicaid.

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también llamado “ensayo clínico”) es una manera que tienen

los médicos y científicos de probar nuevos tipos de tratamientos médicos, por ejemplo, la

efectividad de un nuevo medicamento contra el cáncer. Ellos prueban nuevos procedimientos

para tratamiento médico o medicamentos utilizando voluntarios que participan en el estudio.

Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los

médicos y a los científicos a determinar si un nuevo enfoque funciona y es seguro.

No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los afiliados de nuestro plan.

Medicare primero necesita aprobar el estudio de investigación. Si participa en un estudio que

Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación

en el estudio.

Una vez que Medicare apruebe el estudio, una de las personas que trabaja en el estudio se

comunicará con usted para darle más información acerca del estudio y ver si usted reúne los

requisitos establecidos por los científicos que conducen el estudio. Puede participar en el estudio

siempre que reúna los requisitos y entienda y acepte plenamente lo que implica participar.

Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare pagará la mayor parte de

los costos por los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Cuando participa

en un estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuar

recibiendo el resto de su atención médica (la que no se relacione con el estudio) a través de

nuestro plan.

Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita

obtener nuestra aprobación ni la de su PCP. Los proveedores que le brinden atención como

parte del estudio de investigación clínica no necesitan pertenecer a la red de proveedores de

nuestro plan.

Si bien usted no necesita obtener el permiso de nuestro plan para participar en un estudio clínico

de investigación, sí debe comunicarnos su intención de participar en el estudio antes de

comenzar a hacerlo.

Si planea participar en un estudio de investigación clínica, llame a servicio al cliente (los

números de teléfono están en la cubierta posterior de este cuadernillo) para informarles que

participará en un ensayo clínico y para obtener más detalles sobre lo que pagará el plan.



Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿a quién le corresponde pagar cada gasto?

Una vez que se inscriba en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tendrá

cubiertos los artículos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio, por ejemplo:

• la habitación y la alimentación por una internación en hospital que Medicare pagaría

aunque usted no participase en un estudio;

• una cirugía u otro procedimiento médico si forman parte del estudio de investigación;

• tratamiento de efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención.

Original Medicare pagará la mayor parte de los servicios cubiertos que usted reciba como parte

del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo por estos servicios, nuestro

plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en

Original Medicare y su costo compartido como afiliado de nuestro plan. Esto significa que, por

los servicios que recibe como parte del estudio, pagará lo mismo que pagaría si recibiera estos

servicios de nuestro plan.

El siguiente es un ejemplo de cómo funcionaría la repartición de costos: Digamos que

usted tiene una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de

investigación. Supongamos, además, que su parte de los costos por este examen es de $20

según Original Medicare, pero el examen costaría $10 con los beneficios de nuestro plan.

En este caso, Original Medicare pagaría $80 por el examen, y nosotros pagaríamos otros

$10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma suma que pagaría conforme a

los beneficios de nuestro plan.

Para que paguemos nuestra parte de los costos, tendrá que presentar una solicitud de pago.

Junto con su solicitud, tendrá que enviarnos una copia de sus Resúmenes de Medicare u otra

documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio y cuánto es lo que

adeuda. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información sobre cómo presentar solicitudes

de pago.

Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán

los siguientes servicios:

• En general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que el estudio está probando,

a menos que Medicare lo cubriera aunque usted no participara en el estudio.

• Artículos y servicios que el estudio le proporcione a cualquier participante de manera

gratuita.

• Artículos o servicios realizados con el único objetivo de recopilar datos y no usados

directamente en su atención médica. Por ejemplo, Medicare no paga las tomografías

computarizadas (TC) mensuales que se efectúan como parte del estudio si su condición

médica comúnmente requiere una sola tomografía.



¿Desea obtener más información?

Para obtener más información sobre la participación en un estudio de investigación clínica, lea la

publicación “Medicare and Clinical Research Studies” (“Medicare y los estudios de

investigación clínica”) en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede

llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


SECCIÓN 6 Normas para recibir atención en una “institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud”

Sección 6.1 Definición de “institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud”

Una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud es un centro que brinda

atención para afecciones que normalmente se tratarían en un hospital o centro de enfermería

especializada. Si recibir atención en un hospital o centro de enfermería especializada va en

contra de las creencias religiosas del afiliado, podemos proporcionar cobertura de atención en

una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud. Puede elegir recibir la atención

médica en cualquier momento y por cualquier razón. Este beneficio se brinda solo para los

servicios para pacientes internados de la Parte A (servicios no médicos del cuidado de salud).

Medicare solo pagará los servicios no médicos del cuidado de salud que brindan las instituciones

no médicas religiosas dedicadas al cuidado de salud.

Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención está cubierta por nuestro plan en una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud?

Para recibir la atención de una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud, debe

firmar un documento legal que indique que se opone a conciencia a recibir un tratamiento

médico “no exceptuado”.

• La atención médica o el tratamiento médico “no exceptuados” se refieren a la atención o

el tratamiento voluntario y no requerido por ninguna ley local, estatal o federal.

• El tratamiento médico “exceptuado” es la atención médica o el tratamiento médico que

usted recibe, que no es voluntario o que es requerido según las leyes locales, estatales o

federales.

Para tener la cobertura de nuestro plan, la atención que recibe de la institución no médica

religiosa dedicada al cuidado de salud debe reunir las siguientes condiciones:

• El centro que brinda la atención debe estar certificado por Medicare.

• La cobertura de servicios de nuestro plan que usted recibe está limitada a los aspectos no

religiosos de la atención.




• Si recibe los servicios de esta institución en un centro, se aplican las siguientes

condiciones:

o Usted debe tener una condición médica que le permitiría recibir los servicios

cubiertos de atención en hospital para pacientes internados o en un centro de

enfermería especializada.

o – y – debe tener la aprobación previa de nuestro plan antes de la admisión en el

centro, de lo contrario su estancia no estará cubierta.

No hay límites al número de períodos de beneficio para el beneficio de hospital para

pacientes internos de Medicare. Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1 para más detalles sobre

este beneficio.

Debería llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (la información de contacto

está en la cubierta posterior de este cuadernillo) o a la oficina de Medicaid de su estado (la

información de contacto está en el Capítulo 2, Sección 6) para obtener más información

sobre los servicios cubiertos de Medicaid para entender sus opciones de cobertura.

SECCIÓN 7 Normas de propiedad de equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Será dueño del equipo médico duradero después de haber realizado un determinado número de pagos conforme a nuestro plan?

El equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) incluye artículos tales como equipo y

suministros para oxígeno, sillas de ruedas, caminadoras, sistemas de colchones con motor,

muletas, suministros para diabéticos, dispositivos generadores de voz, bombas de infusión

intravenosa, nebulizadores y camas de hospital indicados por un proveedor para su uso en el

hogar. Algunos artículos, como las prótesis, siempre son propiedad del afiliado. En esta sección,

aclaramos qué tipos de DME usted debe rentar.

En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero se

convierten en dueños del equipo después de realizar los copagos del equipo durante 13 meses.

Sin embargo, como afiliado de nuestro plan, generalmente no se convertirá en propietario del

equipo médico duradero alquilado, independientemente de cuántos copagos realice por el

artículo mientras sea afiliado de nuestro plan. En ciertas circunstancias limitadas, le

transferiremos la propiedad del equipo médico duradero. Llame al Centro de Servicio al Cliente

de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este

cuadernillo) para obtener información sobre los requisitos que debe cumplir y la documentación

que necesita presentar.



¿Qué pasa con los pagos que ha realizado por un equipo médico duradero si se pasa a Original Medicare?

Si usted se pasa a Original Medicare después de haber sido afiliado de nuestro plan:

Si usted no adquirió la propiedad del equipo médico duradero mientras se encontraba en nuestro

plan, tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos por el equipo mientras esté en Original

Medicare, con el fin de convertirse en su propietario. Los pagos que realizó mientras estaba en

nuestro plan no cuentan para esos 13 pagos consecutivos.

Si usted hizo menos de 13 pagos por el equipo médico duradero con el plan Original Medicare

antes de unirse a nuestro plan, estos pagos anteriores a Original Medicare tampoco contarán para

los 13 pagos consecutivos. Tendrá que realizar 13 pagos consecutivos nuevos por el equipo

después de que regrese a Original Medicare para poder adquirir su propiedad. No hay

excepciones a este caso en el que usted regresa a Original Medicare.

CAPÍTULO 4

Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que

paga usted)


Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)


SECCIÓN 1 Qué son los costos de desembolso directo de los servicios cubiertos ........................................................................................... 75

Sección 1.1 Ya que usted cuenta con Medicaid, usted no paga nada por sus servicios

cubiertos, siempre y cuando siga las reglas del plan para obtener su

atención médica. ............................................................................................ 75

Sección 1.2 ¿Cuánto es lo máximo que pagará por servicios médicos cubiertos de la

Parte A y de la Parte B de Medicare? ............................................................ 75

SECCIÓN 2 Use el Cuadro de beneficios médicos para saber qué está cubierto y cuánto pagará usted ...................................................... 76

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como afiliado del plan ............................... 76

SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? .......................... 116

Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones) .................................................... 116



SECCIÓN 1 Qué son los costos de desembolso directo de los servicios cubiertos

Este capítulo se enfoca en qué servicios están cubiertos. Incluye un Cuadro de beneficios que

enumera sus servicios cubiertos como afiliado a nuestro plan. Más adelante en este capítulo,

encontrará información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También explica las

limitaciones de algunos servicios.

Sección 1.1 Ya que usted cuenta con Medicaid, usted no paga nada por sus servicios cubiertos, siempre y cuando siga las reglas del plan para obtener su atención médica.

Ya que usted cuenta con Medicaid, usted no paga nada por sus servicios cubiertos, siempre y

cuando siga las reglas del plan para obtener su atención médica. (Vea el Capítulo 3 para más

información sobre las reglas del plan para obtener su atención médica).

Para comprender la información sobre pagos que se incluye en este capítulo, debe conocer los

tipos de desembolso directo que quizás deba pagar por los servicios cubiertos.

• El “deducible” es el monto que debe pagar por los medicamentos antes de que el plan

pague su parte.

• Un “copago” es la suma fija que usted paga cada vez que recibe determinados servicios

médicos. Usted efectúa el copago al momento de recibir el servicio médico. (En el cuadro

de beneficios médicos en la Sección 2, se brinda más información sobre los copagos).

• Un “coaseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de determinado servicio

médico. Usted paga el coseguro al momento de recibir el servicio médico. (En el cuadro

de beneficios médicos en la Sección 2, se brinda más información acerca del coseguro).

Sección 1.2 ¿Cuánto es lo máximo que pagará por servicios médicos cubiertos de la Parte A y de la Parte B de Medicare?

Nota: Debido a que nuestros miembros también obtienen asistencia de Medicaid, muy pocos

miembros alcanzan el máximo de desembolso directo. Si usted es elegible para un apoyo para los

costos compartidos de Medicare bajo Medicaid, usted no es responsable del pago de ningún

costo de desembolso directo para la suma máxima de desembolso por servicios cubiertos de la

Parte A y la Parte B.

Dado que está afiliado a un Plan Medicare Advantage, hay un límite anual en los costos de

desembolso directo que tiene que pagar cada año por servicios médicos que están cubiertos

(consulte el cuadro de beneficios médicos en la Sección 2 a continuación). Este límite se

denomina suma máxima de desembolso directo por servicios médicos.



Como miembro de nuestro plan lo más que tendrá que pagar de desembolso directo por servicios

en 2019 es $6,700. Los montos que paga por servicios cubiertos se tienen en cuenta para la suma

máxima de desembolso directo. Los montos que paga por los medicamentos controlados de la

Parte D no se tienen en cuenta para el monto máximo de desembolso directo. Si usted alcanza la

suma máxima de desembolso directo de $6,700, no tendrá que pagar ningún otro costo de

desembolso directo durante el resto del año por los servicios cubiertos. Sin embargo, debe

continuar pagando la multa por inscripción tardía y la prima de la Parte B de Medicare (a menos

que Medicaid o un tercero paguen por usted su prima de la Parte B).

SECCIÓN 2 Use el Cuadro de beneficios médicos para saber qué está cubierto y cuánto pagará usted

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como afiliado del plan

El cuadro de beneficios que se encuentra en las siguientes páginas enumera los servicios

cubiertos de nuestro plan. Los servicios enumerados en el cuadro de beneficios solo están

cubiertos cuando se cumplen todos los requisitos de cobertura, a saber:

• Sus servicios cubiertos de Medicare deben brindarse según los lineamientos de cobertura

establecidos por Medicare.

• Sus servicios (incluidos la atención, los servicios, los suministros y los equipos médicos)

deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios,

suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el

tratamiento de su condición médica y cumplen los estándares aceptados de la práctica

médica.

• Obtiene su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención

que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. El Capítulo 3 proporciona

más información sobre los requisitos para utilizar proveedores de la red y las situaciones

en las que cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red.

• Usted tiene un proveedor de atención médica primaria (PCP) que brinda y supervisa

su atención.

• Algunos de los servicios enumerados en el cuadro de beneficios están cubiertos

únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene nuestra aprobación

anticipada (a veces, denominada “autorización previa”). Los servicios cubiertos que

necesitan aprobación por anticipado están marcados en el cuadro de beneficios médicos

en negrita como autorización requerida o pueden aplicar normas de autorización.

Otros temas importantes que debe saber sobre nuestra cobertura:

• Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid: Medicare cubre la atención

médica y los medicamentos controlados. Medicaid cubre sus costos compartidos de los

servicios de Medicare. Medicaid también cubre servicios que Medicare no cubre, tales

como atención a largo plazo, servicios en el hogar o comunitarios y otros servicios que

son sólo de Medicaid.



• Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original

Medicare. (Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare,

revise su manual Medicare y usted, 2019. Consúltelo en línea en

http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-

633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben

llamar al 1-877-486-2048).

• En el caso de todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo en Original

Medicare, también cubrimos el servicio sin costo alguno para usted.

• En ocasiones, durante el año, Medicare agrega una cobertura según Original Medicare

para nuevos servicios. Si Medicare añadiera la cobertura para cualquier servicio durante

el 2019, ya sea Medicare o nuestro plan cubrirán dichos servicios.

• Si usted está dentro del período de cuatro meses de elegibilidad considerada continua de

nuestros plan, continuaremos proporcionando todos los beneficios de Medicare cubiertos

por el plan Medicare Advantage. Sin embargo, durante este período, no continuaremos

cubriendo los beneficios de Medicaid que están incluidos bajo el Plan Estatal de

Medicaid aplicable, ni pagaremos las primas de Medicare ni los costos compartidos de

los que el estado sería responsable de otra forma, si usted no hubiera perdido su

elegibilidad de Medicaid. Los costos compartidos de Medicare para los servicios básicos

y suplementarios de Medicare no cambian durante este periodo.

Usted no paga nada por los servicios incluidos en el cuadro de beneficios, siempre y cuando

cumpla con los requisitos de cobertura arriba descritos.

Verá esta manzana al lado de los servicios médicos preventivos en el cuadro de

beneficios.

Nota: Si un servicio no está cubierto por nuestro plan, podría estar cubierto por Centennial

Care (Medicaid). Póngase en contacto con la agencia de Medicaid de su estado para obtener

información sobre si el servicio está cubierto bajo Medicaid y sobre cómo obtener los

servicios del cuadro de beneficios.




Cuadro de beneficios médicos

Servicios cubiertos Si usted califica para los

beneficios completos de

Medicaid, usted paga

Acupuntura

Máximo 25 visitas por año natural

$0 al miembro

Agencia de atención médica domiciliaria

Antes de recibir servicios médicos domiciliarios, un médico debe

certificar que necesita esos servicios y ordenar que se le brinden a

través de una agencia de atención médica domiciliaria. Usted debe

estar confinado en casa, lo que significa que dejar su hogar

representa un esfuerzo muy grande.

Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes:

• Servicios de enfermería especializada y asistencia médica de

tiempo parcial o intermitente en el hogar (para que se cubran

según el beneficio de atención médica en el hogar, los

servicios de enfermería especializada y asistencia médica en el

hogar combinados deben sumar menos de 8 horas por día y 35

horas por semana).

• Fisioterapia, terapia del habla y ocupacional.

• Servicios sociales y médicos.

• Equipos y suministros médicos.

Los servicios no cubiertos incluyen, entre otros, el cuidado

custodial, los asistentes para el cuidado personal y los servicios de

atención personal (PCS, por sus siglas en inglés).

Nota:

• El auxiliar médico domiciliario no puede proporcionar los

servicios por su cuenta; un enfermero debe estar presente.

• Tanto el enfermero como el auxiliar son considerados

intermitentes, lo que significa que ellos están ahí para brindar

los servicios necesario (por ejemplo, el auxiliar médico

domiciliario puede ayudar con el baño) y no se queda para

ayudar con el cuidado custodial.

• Enfermería especializada significa que necesita un enfermero

para ciertas cosas, como el cuidado de heridas, cuidado del

catéter, cambios de medicamentos, etcétera.

Se pueden aplicar reglas

de autorización

$0 al miembro

Presbyterian Home Health

brinda los servicios de

atención médica

domiciliaria. Si prefiere otra

agencia, esta debe ser parte

de la red de Presbyterian y

los servicios requieren

autorización previa a través

de la Red Estatal de

Atención Médica

Domiciliaria de

Presbyterian.

Usted podría ser

responsable del 100% de los

costos.






Artículos de venta libre

Los productos de venta libre que no requieren receta médica

aprobados por el plan que cubrimos son:

• vendas

• medicamentos para la tos/resfriado

• analgésicos

• vitaminas

Para más información sobre qué artículos de venta libre están

cubiertos, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de

Presbyterian (los números telefónicos se encuentran en la cubierta


$50 por prestación de

beneficio mensual.

Recibirá una tarjeta de

débito para artículos de

venta libre que puede usar

para comprar medicamentos

que no requieren receta

médica y artículos

relacionados con la salud.

El saldo que no use no se

acumula mes a mes.

Asesoría genética (en apoyo a las pruebas genéticas anticipadas o

para discutir los resultados de pruebas genéticas)

Las pruebas genéticas están cubiertas según lo determinado por el

estatuto normativo y los criterios de necesidad médica sobre la

base de los lineamientos clínicos revisado y las organizaciones

profesionales.

Las reglas de autorización

se pueden aplicar a los

servicios.

$0 al miembro






Atención de emergencia

Atención de emergencia se refiere a los siguientes servicios:

• Son prestados por un proveedor calificado para brindar

servicios de emergencia.

• Son necesarios para evaluar o estabilizar una situación de

emergencia médica.

Una “emergencia médica” se presenta cuando usted u otra persona

común, con conocimiento promedio sobre salud y medicina,

consideran que usted tiene síntomas médicos que requieren

atención médica inmediata para evitar la muerte, o la pérdida

física o motora de una extremidad. Los síntomas médicos pueden

incluir una enfermedad, una lesión, un dolor grave o una

condición médica que empeora rápidamente.

El transporte aéreo o terrestre de emergencia al centro médico más

cercano apropiado está cubierto.

Los costos compartidos para servicios de emergencia necesarios

brindados fuera de la red son los mismos que para aquellos dentro

de la red.

Nuestro plan no cubre ningún tipo de atención médica fuera

de los Estados Unidos o sus territorios, incluyendo las

emergencias y los servicios necesarios de urgencia.

$0 al miembro

Si recibe atención de

emergencia en un hospital

fuera de la red y necesita ser

internado después de que se

haya estabilizado su cuadro

de emergencia, deberá

volver a un hospital de la

red para que su atención

siga cubierta O deberá pedir

al plan que le autorice la

atención durante la

hospitalización en un

hospital fuera de la red,

y la suma que le

corresponda pagar será el

costo compartido más alto

que pagaría en un hospital

de la red.

Es responsable del 100% de

los costos.






Atención de la vista

Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:

• Servicios de consulta médica ambulatoria para el diagnóstico

y el tratamiento de enfermedades y de afecciones de la vista,

incluida la degeneración macular relacionada con la edad.

• Original Medicare no cubre exámenes oculares de rutina

(refracciones oculares) para anteojos y lentes de contacto.

• Un examen oftalmológico de rutina por año. Esto incluye

pruebas de refracción ocular (un examen que mide el grado de

vista a distancias específicas).

Examen de los ojos inicial,

ya sea que esté cubierto

por Medicare o que sea de

rutina:

$0 al miembro

Visitas posteriores:

$0 al miembro

Atención en hospital para pacientes internados

Incluye, entre otros, servicios hospitalarios para pacientes

internados por afecciones agudas, para rehabilitación y por

atención a largo plazo. La atención en hospital para pacientes

internados comienza el día en que se lo admite formalmente en el

hospital con la orden de un médico. El día anterior a su alta es su

último día como paciente internado.


• habitación compartida (o habitación privada si es

médicamente necesaria)

• comidas, incluidas dietas especiales

• servicios normales de enfermería

• costos de las unidades de atención especial (como las unidades

de cuidados intensivos o coronarios)

• medicamentos

• pruebas de laboratorio

• radiografías y otros servicios radiológicos

• suministros médicos y quirúrgicos necesarios

• uso de aparatos, como sillas de ruedas

• costo de la sala de operaciones y de recuperación

• fisioterapia, terapia del habla y ocupacional

• servicios de internación para pacientes con problemas de

abuso de sustancias

Se requiere autorización

$0 al miembro






Atención en hospital para pacientes internados (continuación)

• En ciertas condiciones, los siguientes tipos de trasplantes están

cubiertos: córnea, riñón, riñón-páncreas, corazón, hígado,

pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre e

intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante,

dispondremos que su caso sea evaluado por un centro de

trasplantes aprobado por Medicare, que decidirá si usted reúne

las condiciones para recibir el trasplante. Los proveedores de

trasplantes pueden ser locales o encontrarse fuera del área de

servicio. Si nuestros servicios de trasplante dentro de la red se

encuentran fuera del área de atención de la comunidad, puede

elegir ir a una ubicación local o a la ubicación distante,

siempre que los proveedores de trasplantes locales acepten la

tarifa de Original Medicare. Si nuestro plan brinda los

servicios de trasplante en un lugar fuera del área de atención y

usted opta por recibir trasplantes allí, coordinaremos o

pagaremos los costos correspondientes de alojamiento y

transporte para usted y un acompañante.

• Sangre, incluidos su almacenamiento y administración La

cobertura de la sangre total y el paquete de glóbulos rojos

comienzan con la primera pinta de sangre que necesita.

• Servicios del médico.

Nota: Para que usted sea hospitalizado, su proveedor debe escribir una orden para admitirlo formalmente como paciente interno del hospital. Incluso si se queda a dormir en el hospital, se lo podría considerar un "paciente ambulatorio". Si no está seguro de si es un paciente internado o ambulatorio, debe preguntar al personal del hospital.

Puede encontrar más información en la hoja de datos de Medicare

titulada “¿Es un paciente internado o ambulatorio? Si tiene Medicare,

¡pregunte!”. Esta hoja de datos está disponible en el sitio web

http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o

puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a

estos números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de

la semana.

Nuestro plan cubre un

número ilimitado de días de

hospitalización dependiendo

de la necesidad médica.

Si usted recibe atención

durante internación

autorizada en un hospital

fuera de la red después de

que se estabiliza su cuadro

de emergencia, el costo es el

costo compartido que usted

debería pagar en un hospital

dentro de la red.

Si se lo admite en el

hospital en 2018 y no le dan

el alta hasta el año 2019, el

costo compartido de 2018 se

aplicará a un ingreso hasta

que reciba el alta del

hospital o del centro de


https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf






Atención en un centro de enfermería especializada (SNF)

(Para obtener la definición de “atención en centros de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12 de este cuadernillo. Los centros de enfermería especializada a menudo se conocen como

“SNF”).

Los servicios cubiertos incluyen, por ejemplo, los siguientes:

• Habitación compartida (o habitación privada si es médicamente necesaria).

• Comidas, incluidas dietas especiales.

• Servicios de enfermería especializada.

• Fisioterapia, terapia del habla y ocupacional.

• Medicamentos administrados como parte de su plan de atención (esto incluye sustancias que están naturalmente presentes en el cuerpo, como factores de la coagulación sanguínea).

• Sangre, incluidos su almacenamiento y administración. La cobertura de la sangre total y el paquete de glóbulos rojos comienzan con la primera pinta de sangre que necesita.

• Suministros médicos y quirúrgicos que generalmente proporcionan los SNF.

• Exámenes de laboratorio generalmente proporcionados por los SNF.

• Radiografías y otros servicios radiológicos generalmente prestados por los SNF.

• Uso de aparatos, como sillas de ruedas, generalmente proporcionados por los SNF.

• Servicios del médico/proveedor médico.

Por lo general, obtendrá la atención de un SNF en centros de la red. Sin embargo, en ciertas condiciones como las que se enumeran a continuación, podrá recibir su atención médica de un centro que no es proveedor de la red, si el centro acepta las sumas de pago establecidas para nuestro plan.

• Una residencia para ancianos o una comunidad de retiro de atención continua donde usted vivía justo antes de ingresar al hospital (siempre y cuando el centro proporcione atención de enfermería especializada).

• Un SNF donde su cónyuge está viviendo en el momento en

que usted abandona el hospital.


$0 al miembro

Nuestro plan cubre hasta

100 días en un SNF.

Se necesita una

hospitalización de 3 días

para que nuestro plan cubra

su estancia en un SNF.






Atención mental para pacientes internados

Los servicios cubiertos incluyen servicios para la salud mental que

requieren internación en hospital.

Para gestionar servicios cubiertos, comuníquese con el Centro de

Servicio al Cliente de Presbyterian (los números telefónicos se

encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).


$0 al miembro

Nuestro plan cubre un

número ilimitado de días de

hospitalización dependiendo

de la necesidad médica.

Si usted recibe atención

hospitalaria y autorizada

durante internación en un

hospital fuera de la red

después de que se haya

estabilizado su emergencia,

pagará el costo compartido

que pagaría en un hospital

de la red.

Si se lo admite en el

hospital en 2018 y no le dan

el alta hasta el año 2019, el

costo compartido de 2018 se

aplicará a un ingreso hasta

que reciba el alta del

hospital o del centro de







Beneficio de alimentos (complemento)

Este programa está especialmente diseñado para mantenerle

saludable y fuerte mientras esté en recuperación después de la

transición del ambiente hospitalario.

• El beneficio de alimentos se ofrece a miembros solamente

después de una hospitalización por cirugía o por otra razón

después del alta.

• El beneficio de alimentos debe ser ordenado por un médico u

otro profesional de la salud como parte del proceso de

planeación del alta.

• El beneficio de alimentos está disponible por un período de 4

(cuatro) semanas después del alta o un máximo de 55

alimentos.

$0 al miembro

Cirugía ambulatoria, incluidos los servicios prestados en

centros ambulatorios hospitalarios y centros de cirugía

ambulatoria.

Nota: si va a ser sometido a cirugía en un hospital, debe verificar

con su proveedor si estará hospitalizado o si será un

procedimiento ambulatorio. A menos que el proveedor escriba una

orden para admitirlo como paciente internado, se lo considera

ambulatorio y debe pagar los costos compartidos por cirugía

ambulatoria. Incluso si se queda a dormir en el hospital, se lo

podría considerar un "paciente ambulatorio".

$0 al miembro

Consulta para reducción de riesgo de enfermedad

cardiovascular (terapia para enfermedades cardiovasculares)

Cubrimos una consulta por año con su médico de atención

primaria para ayudarle a reducir el riesgo de enfermedades

cardiovasculares. Durante esta consulta, su médico puede hablarle

sobre el uso de la aspirina (si es adecuado), revisar su presión

arterial y darle consejos para asegurar una alimentación saludable.

$0 al miembro






Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”

El plan cubre esta consulta preventiva única “Bienvenido a

Medicare”. Esta consulta incluye una revisión de su salud, así

como educación y asesoría acerca de los servicios preventivos que

necesita (incluidos algunos exámenes de detección y vacunas), y

remisiones a otros profesionales, de ser necesario.

Importante: cubrimos la consulta preventiva “Bienvenido a

Medicare” solo los primeros 12 meses en que usted cuenta con la

Parte B de Medicare. Cuando haga su cita, informe en el

consultorio de su médico que desearía programar su visita

preventiva “Bienvenido a Medicare”.

$0 al miembro

Consulta preventiva anual

Si usted ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, tiene

derecho a una consulta preventiva anual para desarrollar o

actualizar un plan de prevención personalizado basado en su salud

actual y sus factores de riesgo. Se cubre una vez cada 12 meses.

Nota: su primera consulta preventiva anual no puede realizarse en

el plazo de 12 meses tras su visita preventiva “Bienvenido a

Medicare”. Sin embargo, no necesita haber acudido a su visita de

“Bienvenida a Medicare” para que se cubran las consultas

preventivas anuales después de que haya tenido la Parte B

por 12 meses.

$0 al miembro






Cuidados paliativos (continuación)

Para los servicios que están cubiertos por la Parte A o B y no

están relacionados con su diagnóstico terminal: si usted necesita

servicios que no son de emergencia, o servicios no urgentes

cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no están

relacionados con su diagnóstico terminal, el costo que le

corresponda por dichos servicios dependerá de si usa a un

proveedor que pertenece a la red de nuestro plan:

• Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, solo

pagará el monto del costo compartido para los servicios dentro

de la red.

• Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la

red, pagará el costo compartido conforme al método “arancel

por servicio” de Medicare (Original Medicare).

Para servicios que están cubiertos por nuestro plan pero no están

cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare: nuestro plan

continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no

están cubiertos bajo la Parte A o B según éstos estén o no

relacionados con su diagnóstico terminal. Usted paga la suma del

costo compartido de su plan por estos servicios.

Para los medicamentos que pudieran estar cubiertos por el

beneficio de la Parte D del plan: los medicamentos nunca están

cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al

mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el

Capítulo 5, Sección 9.4 (Qué sucede si se encuentra en un centro

de cuidados paliativos certificado por Medicare).

Nota: Si necesita cuidados no paliativos (no relacionados con su

pronóstico terminal), debe comunicarse con nosotros para

coordinar los servicios.

Nuestro plan cubre servicios de consulta por cuidados paliativos

(una única vez) para una persona con una enfermedad terminal

que no ha elegido el beneficio de cuidados paliativos.

$0 al miembro






Densitometría ósea

Para personas elegibles (en general, personas con riesgo de

pérdida de masa ósea o de osteoporosis), los siguientes servicios

se cubren cada 24 meses o con mayor frecuencia si son

médicamente necesarios: procedimientos para identificar la masa

ósea, para detectar la pérdida de masa ósea o para determinar la

calidad del hueso, incluida una interpretación de los resultados por

parte del médico.

$0 al miembro

Detección de cáncer pulmonar mediante tomografía

computarizada de dosis baja (LDCT, por sus siglas en inglés)

Para personas que califiquen, se cubre una LDCT cada 12 meses.

Los miembros elegibles son: personas de entre 55 – 77 años de

edad que no tienen signos ni síntomas de cáncer de pulmón, pero

que tienen un antecedente de haber fumado tabaco por al menos 30

paquetes-año, y que actualmente fuma o ha dejado de fumar dentro

de los pasados 15 años, que recibieron una orden por escrito para

una LDCT durante una sesión de asesoría sobre el monitoreo de

cáncer de pulmón y una consulta de toma de decisiones

compartida que cumple con los criterios de Medicare para tales

visitas y fue proporcionada por un médico u otro profesional

calificado.

Para monitoreos de cáncer por LDCT posteriores al monitoreo

inicial por LDCT: el miembro debe recibir una orden escrita para

un monitoreo de cáncer por LDCT, la cual puede ser

proporcionada durante cualquier consulta apropiada con un

médico o profesional calificado. Si un médico o profesional

calificado decide dar asesoría sobre el monitoreo de cáncer de

pulmón y una consulta de toma de decisión compartida para

monitoreos subsecuentes de cáncer de pulmón con LDCT, la

consulta debe cumplir los criterios de Medicare para tales

consultas.

$0 al miembro






Detección de obesidad y terapia para promover la pérdida

de peso sostenida

Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos la

asesoría intensiva para ayudarle a perder peso. Esta asesoría está

cubierta si usted la obtiene en un establecimiento de atención

médica primaria, donde puede ser coordinada con su plan de

prevención. Converse con su médico o proveedor de atención

médica primaria para averiguar más al respecto.

$0 al miembro

Detección y asesoría para la reducción del consumo

indebido de alcohol

Cubrimos una consulta para la detección del consumo indebido de

alcohol en adultos con Medicare (incluidas mujeres embarazadas)

que consumen alcohol de manera indebida, sin llegar a ser

dependientes.

Si su examen de detección del consumo excesivo de alcohol

resulta positivo, puede recibir 4 sesiones de asesoría personal al

año (si usted está competente y alerta durante la asesoría) a cargo

de un médico de atención médica primaria o un profesional

calificado en un establecimiento de atención médica primaria.

$0 al miembro

Dispositivos protésicos y suministros relacionados

Dispositivos (excepto dentales) que reemplazan todas o una parte

o función del cuerpo. Estos incluyen, entre otros: bolsas de

colostomía y suministros directamente relacionados con la

atención de la colostomía, marcapasos, correctores dentales,

calzado ortopédico, extremidades artificiales y prótesis mamarias

(incluido un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Se

incluyen ciertos suministros relacionados con dispositivos

protésicos y reparación o reemplazo de dispositivos protésicos.

También incluye cierto grado de cobertura posterior a la remoción

o cirugía de cataratas: consulte “Atención de la vista” en esta

sección.


de autorización

$0 al miembro






Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) y

suministros relacionados

(La definición de “equipo médico duradero” se encuentra en el

Capítulo 12 de este cuadernillo).

Entre los artículos cubiertos están las sillas de ruedas, las muletas,

los sistemas de colchones con motor, los suministros para

diabéticos, las camas de hospital indicados por un proveedor para

su uso en el hogar, las bombas de infusión intravenosa, los

dispositivos generadores de voz, el equipo para oxígeno, los

nebulizadores y las caminadoras.

Nosotros cubrimos todo el DME médicamente necesario cubierto

por Original Medicare. Si nuestro proveedor en su área no tiene

una marca o un fabricante específicos, puede preguntarles si

pueden hacer un pedido especial para usted.


de autorización

$0 al miembro






Estancia hospitalaria: servicios cubiertos en un hospital o en

un centro de enfermería especializada durante una

internación no cubierta

Si ya ha agotado sus beneficios de hospitalización o si la

hospitalización no es razonable o necesaria, no la cubriremos. Sin

embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que

reciba mientras esté en el hospital o en un centro de enfermería

especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros,

los siguientes:

• servicios del médico

• pruebas de diagnóstico (como exámenes de laboratorio)

• radiografías, radioterapia o terapia con isótopos, incluidos los

materiales y los servicios de técnicos

• apósitos quirúrgicos

• férulas, yesos y otros aparatos utilizados para la reducción de

fracturas y dislocaciones

• dispositivos protésicos y ortopédicos (excepto dentales) que

sustituyen la totalidad o parte de un órgano interno (incluidos

los tejidos contiguos), o la totalidad o parte de la función de un

órgano interno dañado o permanentemente inoperable,

incluida la sustitución o la reparación de dichos dispositivos

• soportes para piernas, brazos, espalda y cuello; amarres; y

piernas, brazos y ojos artificiales, incluidos los ajustes, las

reparaciones y los reemplazos necesarios debido a rotura,

desgaste, pérdida o cambio en la condición física del paciente

• fisioterapia, terapia del habla y ocupacional

Dentro y fuera de la red

$0 al miembro

Usted podría ser


costos asociados con los

servicios que no son

médicamente necesarios.

Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal

Un examen de detección de ultrasonido por única vez para

personas con riesgo. El plan cubre únicamente estos exámenes si

usted presenta ciertos factores de riesgo y si su médico, auxiliar

médico, enfermero especializado o especialista en enfermería

clínica lo remite.

$0 al miembro






Examen de detección de cáncer colorrectal

Para personas de 50 años o mayores, están cubiertos los siguientes

servicios:

• sigmoidoscopia flexible (o examen de enema de bario como

alternativa) cada 48 meses

Uno de los siguientes cada 12 meses:

• Prueba Guaiac de detección de sangre oculta en heces

(gFOBT, por sus siglas en inglés)

• Prueba inmunoquímica fecal (FIT, por sus siglas en inglés)

Prueba de ADN en heces cada 3 años

Para personas con alto riesgo de padecer cáncer colorrectal,

cubrimos lo siguiente:

• colonoscopia (o examen con enema de bario como alternativa)

cada 24 meses

Para personas que no tienen alto riesgo de padecer cáncer

colorrectal, cubrimos lo siguiente:

• colonoscopia cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los

48 meses después de un examen de sigmoidoscopia

$0 al miembro

Examen de detección de cáncer de mama (mamografía)


• una mamografía inicial entre los 35 y 39 años de edad

• una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de

40 años o mayores

• exámenes clínicos de mama cada 24 meses

$0 al miembro






Examen de detección de cáncer vaginal y cervical


• Para todas las mujeres: los exámenes de Papanicolaou y los

exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada 24 meses.

• Si tiene alto riesgo de padecer cáncer cervical o vaginal, está

en edad fértil o ha tenido una prueba de Papanicolau anormal

en los últimos 3 años: un examen de Papanicolau cada 12

meses.

$0 al miembro

Examen de detección de depresión

Cubrimos un examen de detección de depresión por año. El

examen debe realizarse en un ambiente de atención primaria que

ofrezca la posibilidad de realizar un tratamiento de seguimiento o

derivaciones.

$0 al miembro

Examen de detección de diabetes

Cubrimos estos exámenes de detección (incluidos los exámenes

de glucosa en ayunas) si tiene uno de los siguientes factores de

riesgo: presión arterial alta (hipertensión), antecedentes de

presencia de niveles de colesterol y triglicéridos anormales

(dislipidemia), obesidad o antecedentes de niveles altos de azúcar

(glucosa) en sangre. Los exámenes también pueden estar cubiertos

si usted reúne otros requisitos, como tener sobrepeso o

antecedentes familiares de diabetes.

Según los resultados de estos exámenes, usted será elegible para

hasta dos exámenes de detección de diabetes cada 12 meses.

$0 al miembro






Examen de detección de infecciones de trasmisión sexual

(ITS) y asesoría para prevenir las ITS

Cubrimos los exámenes para la detección de infecciones de

transmisión sexual (ITS), como clamidia, gonorrea, sífilis y

hepatitis B. Estos exámenes de detección están cubiertos para

embarazadas y para algunas personas con mayor riesgo de contraer

una ITS, siempre y cuando los exámenes sean ordenados por un

médico de atención médica primaria. Cubrimos estos exámenes

una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el

embarazo.

También cubrimos hasta 2 sesiones personales de entre 20 y 30

minutos de asesoría conductual de alta intensidad para adultos

sexualmente activos que tienen un alto riesgo de contraer ITS.

Solo cubriremos estas sesiones de asesoría como un servicio

preventivo si están a cargo de un proveedor de atención médica

primaria y se llevan a cabo en una instalación de atención médica

primaria, como el consultorio del médico.

$0 al miembro

Examen de enfermedades cardiovasculares

Análisis de sangre para la detección de enfermedades

cardiovasculares (o anormalidades asociadas con un riesgo

elevado de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años

(60 meses).

$0 al miembro

Exámenes de detección de cáncer de próstata

Para hombres de 50 años o mayores, los servicios cubiertos

incluyen los siguientes, una vez cada 12 meses:

• tacto rectal digital

• prueba de antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas

en inglés)

$0 al miembro






Exámenes de detección de VIH

Para las personas que solicitan un examen de detección de VIH o

que se encuentran en alto riesgo de infección por VIH, cubrimos

lo siguiente:

• un examen de detección cada 12 meses

Para mujeres en estado de gestación, cubrimos lo siguiente:

• hasta tres exámenes de detección durante el embarazo

$0 al miembro

.

Exámenes físicos de rutina

Los exámenes físicos de rutina están cubiertos si el examen es

atención médica preventiva conforme a los estándares

profesionales generalmente aceptados de la práctica.

Este examen se cubre cada 12 meses.

$0 al miembro






Healthways SilverSneakers®

Membresías para el centro de acondicionamiento físico Silver

Sneakers®

Un beneficio para la salud y el acondicionamiento físico que se

proporciona a través de membresías del Centro Healthways

SilverSneakers:

• una membresía básica de acondicionamiento físico con acceso

a todos los lugares de acondicionamiento físico participantes y

sus servicios básicos

• acceso a www.silversneakers.com/member, una comunidad en

línea segura solo para afiliados, con información de apoyo

• eventos educativos sobre la salud y actividades sociales

orientadas al bienestar general

• SilverSneakers Steps, un programa de acondicionamiento

físico autodirigido para los afiliados que no tienen un acceso

conveniente a las sedes de acondicionamiento físico

SilverSneakers, que incluye herramientas y recursos para

ayudarlo a ponerse en forma en casa o mientras está de viaje

Los servicios que no se encuentran cubiertos incluyen, entre

otros, los siguientes:

• programas, servicios y centros que generen cargos adicionales,

como ráquetbol, tenis y algunos deportes de cancha, terapia de

masajes, clases relacionadas con deportes recreativos, torneos,

entrenadores personales, equipos de ejercicios y actividades

similares que generen honorarios

$0 al miembro

http://www.silversneakers.com/member






Línea directa de enfermería-PresRN

Los afiliados de Presbyterian Health Plan tienen acceso a PresRN,

una línea de asesoría de enfermería disponible las 24 horas del

día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. Llamar a

nuestros enfermeros registrados con experiencia (RN) para

obtener respuestas a sus preguntas e inquietudes de salud no

tiene costo Como siempre, si tiene una emergencia médica,

llame al 911.

PresRN es una manera sencilla de hablar con un enfermero de

Presbyterian si no se siente bien y no sabe qué hacer. Llame al

(505) 923-5573 o al 1-800-887-9917 y uno de nuestros

enfermeros calificados escuchará sus problemas de salud y le dará

las respuestas que necesita para cuidar de usted y su familia. Los

enfermeros de Presbyterian responderán con gusto a preguntas

médicas generales, incluso si usted está saludable.

Nuestros enfermeros evalúan sus síntomas utilizando protocolos

reconocidos en todo el país y le darán la información que necesita

para cuidar de sí mismo y de su familia. Si su situación requiere

un viaje a la sala de emergencias o cuidarse en el hogar, usted

sabrá qué hacer. Nuestros enfermeros le guiarán a la opción de

cuidado más apropiada, incluyendo:

• educación sobre la salud y enfermería (las 24 horas del día, los

7 días de la semana)

• una videoconsulta programada con un médico (asistencia para

utilizar las videoconsultas)

• una consulta de atención médica urgente (se aplica un copago

por la atención médica urgente)

• una consulta de emergencia (se aplica un copago por la

atención de emergencia)

Como parte de su equipo de atención médica de Presbyterian,

informamos a su médico, coordinador de atención y entrenador

médico sobre sus inquietudes respecto a su salud para que pueda

tener acceso a una atención continua y a seguimiento. Lo más

importante: estamos aquí cuando necesita respuestas.

$0 al miembro






Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare

Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Original Medicare. Los afiliados reciben la cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen los siguientes:

• Medicamentos que normalmente no son autoadministrados por el paciente y son administrados por inyección o instilación mientras usted recibe servicios de médicos, hospitalarios ambulatorios o de centros de cirugía ambulatoria.

• Medicamentos administrados por medio de equipos médicos duraderos (como nebulizadores) autorizados por el plan.

• Factores de coagulación que usted se autoadministra por inyección si padece hemofilia.

• Medicamentos inmunosupresores si usted estaba inscrito en la Parte A de Medicare al momento del trasplante de órgano.

• Medicamentos inyectables contra la osteoporosis, si usted está confinado en casa, ha sufrido una fractura ósea que un médico certifica que se relaciona con osteoporosis posmenopáusica y no se puede autoadministrar el medicamento.

• Antígenos.

• Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y contra las náuseas.

• Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluida la heparina, el antídoto para heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la

eritropoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa,

Aranesp o Darbepoetin Alfa).

• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria.

En el Capítulo 5, se explican los beneficios de medicamentos

recetados de la Parte D, incluyendo las reglas que debe seguir para

que las recetas médicas estén cubiertas. En el Capítulo 6, se

explica lo que debe pagar por los medicamentos recetados de la

Parte D que se ofrecen a través de nuestro plan.

Los medicamentos de la

Parte B de Medicare

obtenidos en una farmacia

pueden requerir una

autorización previa

$0 al miembro






• Para personas con alto riesgo de glaucoma, cubriremos un

examen de glaucoma cada año. Personas con alto riesgo de

glaucoma: personas con antecedentes familiares de glaucoma,

personas con diabetes y afroamericanos de 50 años o mayores

e hispanoamericanos de 65 años o mayores.

• Para personas con diabetes, el examen de detección de

retinopatía diabética está cubierto una vez por año.

• Lentes correctivas/armazones (y reemplazos) que se

necesiten después de una remoción de cataratas sin implante

de una lente.

• Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada

cirugía de cataratas que incluya la inserción de una lente

intraocular (Si tiene dos operaciones de catarata separadas, no

puede reservar el beneficio después de la primera cirugía y

comprar dos anteojos después de la segunda cirugía).

• Subsidio de lentes que puede usar para comprar lentes de

contacto, anteojos, lentes y armazones.



• Ajuste y entrega de lentes de contacto.

$0 al miembro

Un subsidio de $275 para

lentes por año natural.

Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare

(MDPP, por sus siglas en inglés)

Los servicios de MDPP estarán cubiertos para los beneficiarios de Medicare elegibles bajo los planes de salud de Medicare.

MDPP es una intervención estructurada de cambio de conducta de salud que proporciona un entrenamiento práctico para un cambio en la dieta a largo plazo, mayor actividad física y estrategias de resolución de problemas para superar los retos para la pérdida de peso sostenida y una vida saludable.

Para más información sobre este programa, póngase en contacto con Solutions Group al (505) 923-5454.

$0 al miembro






Programas de educación sobre salud y bienestar

Cubrimos una variedad de programas de asesoría en educación

para la salud con el fin de ayudarlo a tomar un papel activo en la

protección y la mejora de su salud, incluidos programas para

enfermedades crónicas. Estos son programas enfocados en

afecciones tales como las siguientes:

• asma

• enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

• insuficiencia cardíaca congestiva

• enfermedad coronaria arterial

• diabetes

• hipertensión

• nutrición

• obesidad

• manejo del estrés

• abandono del tabaquismo

Para obtener más información sobre los programas, clases,

asesorías, materiales educativos para la salud, póngase en

contacto con nuestro Departamento de Soluciones Saludables

al (505) 923-5487 o al 1-800-841-9705 para dejar un mensaje.

(Los usuarios de TTY deben llamar al 711). O enviar un correo

electrónica a [email protected].

$0 al miembro







Pruebas de diagnóstico ambulatorias, servicios y suministros

terapéuticos


• Sangre, incluidos su almacenamiento y administración La

cobertura de la sangre total y el paquete de glóbulos rojos

comienzan con la primera pinta de sangre que necesita.

• Tomografía computarizada (TC).

• Mamografía de diagnóstico.

• Derivación de la prueba de esfuerzo nuclear a ecocardiografía

de estrés.

• Electrocardiogramas (ecocardiografía).

• Electroencefalogramas.

• Asesoría genética.

• Pruebas genéticas.

• Análisis de laboratorio.

• Angiografía por resonancia magnética (ARM).

• Imagen por resonancia magnética (IRM).

• Cardiología nuclear.

• Procedimientos y pruebas de diagnóstico para pacientes

ambulatorios.

• Servicios de diagnóstico radiológico para pacientes

ambulatorios.

• Tomografía por emisión de positrones (TEP).

• Radioterapia (radioterapia y terapia con isótopos, incluidos los

materiales y servicios del técnico).

• Estudios del sueño.

Las reglas de autorización

se pueden aplicar a los

servicios.

$0 al miembro

Pruebas de diagnóstico ambulatorias, servicios y suministros

terapéuticos (continuación)

• Férulas, yesos y otros aparatos utilizados para la reducción de

fracturas y dislocaciones.

• Ecocardiografía de estrés.

• Suministros quirúrgicos, como apósitos.

• Servicios de radiología terapéutica.

• Atención de heridas incluyendo suministros.

• Radiografías.

$0 al miembro






Servicios de ambulancia

• Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de

traslado en aeronaves de alas fijas, aeronaves de alas giratorias

y por tierra a las instalaciones más cercanas que puedan

proporcionar la atención apropiada, sólo a afiliados con

afecciones médicas para las cuales otros medios de transporte

pueden poner en riesgo la salud del paciente o si lo autoriza

el plan.

• El transporte en ambulancia que no sea de emergencia

corresponde si se documenta que la condición del afiliado es

tal que otro medio de transporte podría ser peligroso para la

salud del paciente, y el traslado en ambulancia es

médicamente necesario. También cubrimos los servicios de

ambulancia autorizada a las instalaciones apropiadas más

cercanas sin autorización previa (incluye el transporte a través

del sistema de respuesta de emergencia 911, si se encuentra

disponible) en caso de darse una de las siguientes situaciones:

• Usted tiene motivos razonables para creer que tiene una

emergencia médica, y que su condición requiere el apoyo

clínico de los servicios de transporte en ambulancia.

Autorización requerida para

servicios cubiertos por

Medicare que no sean de

emergencia

$0 al miembro

Sin cargo, si se lo traslada

de un centro a otro durante

la hospitalización.

Usted podría ser


costos asociados con los

servicios que no son

médicamente necesarios.

Servicios de audición

Las evaluaciones de diagnóstico de audición y equilibrio

realizadas por su PCP o proveedor con el fin de determinar si

necesita tratamiento médico están cubiertas como atención médica

ambulatoria cuando son realizadas por un médico, audiólogo u

otro proveedor calificado.

• un examen de audición de rutina cada año

• examen auditivo de diagnóstico anual



• auxiliares auditivos

• evaluaciones, entre las que se incluyen la instalación, la

verificación, la reparación o la modificación de auxiliares

auditivos o suministros (baterías)

$0 al miembro






Servicios de hospitalización parcial

“Hospitalización parcial” es un programa estructurado de

tratamiento psiquiátrico activo que se brinda en como servicio

hospitalario ambulatorio o a través de un centro comunitario de

salud mental que es más intenso que el recibido en el consultorio

de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización.




$0 al miembro

Servicios de podología


• diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y

enfermedades de los pies (tales como dedo en martillo o

espolón calcáneo)

• atención de rutina de los pies para afiliados con ciertas

afecciones médicas de las extremidades inferiores

• atención médica de rutina para los pies, 4 consultas

por año natural

$0 al miembro

Servicios de rehabilitación cardíaca

Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca

que incluyen ejercicios, educación y asesoría están cubiertos para

los afiliados que cumplen determinadas condiciones y que cuentan

con una orden del médico. El plan también cubre programas

intensivos de rehabilitación cardíaca que generalmente son más

rigurosos o intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.

$0 al miembro

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen fisioterapia, terapia ocupacional

y terapia del habla.

Los servicios de rehabilitación ambulatorios se brindan en varios

establecimientos ambulatorios, tales como departamentos de

consultas ambulatorias, consultorios independientes de terapeutas

y centros de rehabilitación integral ambulatoria (CORF).

$0 al miembro






Servicios de rehabilitación pulmonar

Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están

cubiertos para los afiliados que tienen una enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC) de moderada a muy grave y una orden

para rehabilitación pulmonar emitida por el médico tratante de la

enfermedad respiratoria crónica.

$0 al miembro

Servicios de transporte de rutina Usted podría ser


costos. Sin embargo, esto

podría estar cubierto bajo su

beneficio de Medicaid.

Servicios del médico/profesional de la salud, incluyendo las visitas al consultorio médico


• Servicios de atención médica o de cirugía médicamente necesarios que se prestan en un consultorio médico, centro de cirugía ambulatoria certificado, departamento de consultas externas o cualquier otra instalación.

• Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista.

• Exámenes básicos de audición y equilibrio llevados a cabo por su médico de atención primaria o especialista, si el médico los ordena para determinar si necesita tratamiento médico.

• Segunda opinión emitida por otro proveedor de la red antes de la cirugía.

• Atención dental no rutinaria (los servicios cubiertos están limitados a cirugía de la mandíbula o de estructuras relacionadas, reducción de fracturas de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por enfermedad de cáncer neoplásico o servicios que estarían cubiertos si los proporcionara un médico).

• Pruebas de alergias y materiales de tratamiento de alergias que se administran durante una consulta cubierta.

• Algunos servicios de telemedicina, incluyendo la consulta, el diagnóstico y el tratamiento por parte de un médico o profesional de la salud para pacientes en áreas rurales u otras ubicaciones aprobadas por Medicare.

$0 al miembro






Supervisión remota

El monitoreo a distancia es el uso de las telecomunicaciones y la

tecnología de la información para facilitar el acceso a la

evaluación de la salud, el diagnóstico, la intervención, la consulta,

la supervisión y la información a distancia. Incluye el uso de

ciertas tecnologías, como sistemas de correo electrónico y

dispositivos de monitoreo e interpretación de pacientes a

distancia. En ciertas circunstancias, Presbyterian puede supervisar

y llevar a cabo una intervención específica para ciertas afecciones,

como las siguientes:

• insuficiencia cardíaca congestiva (CHF, por sus siglas en

inglés)/depresión

• enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

• diabetes/hipertensión

• control de peso

Servicios dentales

En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza,

exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no están

cubiertos por Original Medicare. Nosotros cubrimos lo siguiente:

• Atención odontológica no rutinaria (los servicios cubiertos de

un dentista o un cirujano oral están limitados a cirugía de la

mandíbula o estructuras relacionadas, reducción de fracturas

de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para

preparar la mandíbula para tratamientos de radiación de la

enfermedad de cáncer neoplásico o servicios que estarían

cubiertos si los proporcionara un proveedor médico).

$0 al miembro






Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Cubrimos servicios médicamente necesarios que recibe en el

departamento ambulatorio de un hospital para el diagnóstico o el

tratamiento de una enfermedad o lesión.


• Servicios en un departamento de emergencias o en una clínica

para pacientes ambulatorios, como por ejemplo, servicios de

observación o cirugía ambulatoria.

• Exámenes de laboratorio y diagnóstico facturados por el

hospital.

• Atención de salud mental, incluida la atención en un programa

de hospitalización parcial, si el médico certifica que, sin este, el

tratamiento hospitalario sería requerido.

• Radiografías y otros servicios radiológicos facturados por el

hospital.

• Suministros médicos, como férulas y yesos.

• Algunos medicamentos y productos biológicos que no se puede

administrar usted mismo.

Nota: A menos que el proveedor haya escrito una orden para

admitirlo como paciente interno en el hospital, usted es un

paciente ambulatorio y debe pagar los costos compartidos por

servicios hospitalarios ambulatorios. Incluso si se queda a dormir

en el hospital, se lo podría considerar un "paciente ambulatorio".

Si no está seguro de si usted es un paciente ambulatorio, debe

preguntar al personal del hospital

Puede encontrar más información en la hoja de datos de Medicare

titulada “¿Es un paciente internado o ambulatorio? Si tiene

Medicare, ¡pregunte!”. Esta hoja de datos está disponible en el

sitio web https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf o puede

llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de

TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos

números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la

semana.


de autorización

$0 al miembro

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf






Servicios necesarios de urgencia

Los servicios necesarios de urgencia se brindan para tratar una

enfermedad, lesión o condición médica imprevista, que no es de

emergencia y que requiere atención médica inmediata. Los

servicios necesarios de urgencia pueden proveerse por medio de

proveedores dentro de la red o proveedores fuera de la red, en

caso de que los proveedores de la red no estuvieran disponibles o

no fuera posible acceder a ellos momentáneamente.

Los costos compartidos para servicios de urgencia necesarios

brindados fuera de la red es el mismo que para los servicios

brindados dentro de la red.

Dentro de nuestra área de servicio: Debe obtener atención

médica urgente de proveedores de la red, a menos que nuestra red

de proveedores esté temporalmente no disponible o inaccesible

debido a una circunstancia inusual y extraordinaria (por ejemplo,

de desastre).

Fuera de nuestra área de servicio: si necesita atención médica

inmediata por una enfermedad o lesión imprevista y tiene motivos

razonables para creer que su salud se deteriorará severamente si

retrasa el tratamiento hasta reingresar a nuestra área de servicio.

Nuestro plan no cubre ningún tipo de atención médica fuera de los Estados Unidos o sus territorios, incluyendo las emergencias y los servicios necesarios de urgencia.

Servicios necesarios de

urgencia:


$0 al miembro

Departamento de

emergencias:


$0 al miembro






Cuidados paliativos

Puede recibir los servicios de cualquier programa de cuidados

paliativos certificado por Medicare. Usted es elegible para recibir

los beneficios del centro de cuidados paliativos cuando su médico

y el director médico del centro de cuidados paliativos le han dado

un diagnóstico terminal que certifica que tiene una enfermedad

terminal y 6 meses de vida o menos si la enfermedad sigue su

curso normal. Su médico de cuidados paliativos puede ser un

proveedor de la red o no. Los servicios cubiertos incluyen los

siguientes:

• medicamentos para el control de síntomas y alivio del dolor

• cuidados de relevo a corto plazo

• atención en el hogar

Para servicios paliativos y para servicios que están cubiertos por

la Parte A o la Parte B de Medicare y están relacionados con su

diagnóstico terminal: Original Medicare (y no nuestro plan)

pagará por sus servicios paliativos y cualquier servicio de la Parte

A y de la Parte B relacionado con su diagnóstico terminal.

Mientras usted está en un programa de cuidados paliativos, su

proveedor facturará a Original Medicare los servicios que le

corresponde pagar a MediCare Original.

Cuando se inscribe en un

programa de cuidados

paliativos certificado por

Medicare, Original

Medicare efectúa el pago de

los servicios de cuidados

paliativos y los servicios de

la Parte A y la Parte B

relacionados con su

diagnóstico terminal y no

nuestro plan.

Servicios para la salud mental para pacientes ambulatorios


Servicios para la salud mental proporcionados por un doctor o

psiquiatra clínico, psicólogo clínico, trabajador social clínico,

especialista en enfermería clínica, enfermero especializado,

auxiliar médico u otro profesional de atención médica mental

calificado de Medicare, autorizado por el estado, según lo permita

la ley estatal aplicable

Sesiones de asesoría: puede recibir una cantidad ilimitada de

sesiones de asesoría por terapia individual y grupal para abordar

temas generales, por ejemplo, cómo hacer frente a los cambios de

la vida, resolución de conflictos o servicios de apoyo emocional.




$0 al miembro






Servicios para pacientes ambulatorios con problemas de abuso

de sustancias

Servicios por abuso de sustancia proporcionados por un doctor o

psiquiatra clínico, psicólogo clínico, trabajador social clínico,

especialista en enfermería clínica, enfermero especializado,

auxiliar médico u otro profesional de atención médica mental

calificado de Medicare, autorizado por el estado, según lo permita

la ley estatal aplicable.

Cubrimos servicios de asesoría y tratamiento para diagnosticar y

tratar el abuso de sustancias, incluyendo:

• consultas de terapia de grupo

• consultas de terapia individual




$0 al miembro






Servicios para tratar enfermedades renales


• Servicios de educación en enfermedades renales para enseñar

el cuidado del riñón y ayudar a los afiliados a tomar decisiones

informadas acerca de su cuidado. Para afiliados que se

encuentran en la etapa IV de una enfermedad renal crónica

cuando reciben una remisión, cubrimos los servicios de hasta

seis sesiones de educación en enfermedades renales para toda

la vida.

• Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios

(incluidos los tratamientos de diálisis cuando se encuentre

temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en

el Capítulo 3).

• Tratamientos de diálisis a pacientes internados (si se lo admite

en un hospital para recibir atención especial).

• Capacitación en autodiálisis (incluye capacitación para usted y

cualquier persona que lo ayude con sus tratamientos de diálisis

en el hogar).

• Equipos y suministros para diálisis en el hogar.

• Ciertos servicios de apoyo domiciliario (por ejemplo, cuando

sea necesario, visitas de trabajadores capacitados en diálisis

para examinar su diálisis en el hogar, ayuda en emergencias y

revisión de su equipo de diálisis y suministro de agua).

• Ciertos servicios de soporte a domicilio (tales como, cuando

sea necesario, visitas de técnicos en diálisis capacitados para

controlar la diálisis en el domicilio, para asistir en casos de

emergencia y efectuar una revisión de su equipo de diálisis y

suministro de agua).

$0 al miembro


Días 1 y posteriores:

$0 al miembro

Algunos medicamentos para diálisis están cubiertos por el

beneficio para medicamentos de la Parte B de MediCare. Para

obtener información sobre la cobertura de medicamentos de la

Parte B, consulte la sección “Medicamentos recetados de la Parte

B de Medicare”.

Consulte “Medicamentos

recetados de la Parte B de

Medicare” para obtener más

detalles.






Servicios quiroprácticos


• manipulación manual de la columna vertebral para corregir

subluxaciones

• servicios de rutina, 25 consultas por año natural

$0 al miembro

Servicios, suministros y capacitación para el autocontrol

de la diabetes

Para todas las personas con diabetes (con y sin uso de insulina).


• Insumos para monitorear su glucosa en sangre: monitor de

glucosa en sangre, tiras reactivas para determinar el nivel de

glucemia, lancetas y dispositivos con lancetas y soluciones

para el control de glucemia para verificar la precisión de las

tiras reactivas y los monitores.

• Para personas con diabetes que tienen enfermedad diabética

grave de los pies: por año calendario, un par de calzado

ortopédico a medida (incluso las plantillas para personas que

usan este calzado) y dos pares adicionales de plantillas, o bien,

un par de calzado ortopédico y tres pares de plantillas (sin

incluir las plantillas removibles estándar que se proporcionan

con este calzado). La cobertura incluye la prueba.

• La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta

en ciertas condiciones.


de autorización

$0 al miembro






Terapia de ejercicio supervisado (SET, por sus siglas en inglés)

La SET está cubierta para miembros que tienen enfermedad vascular periférica con síntomas (PAD, por sus siglas en inglés) y una referencia por PAD del médico responsable del tratamiento de la PAD. Se cubren hasta 36 sesiones en un período de 12 semanas si se cumplen los requisitos del programa de SET.

El programa de SET debe:

• Consistir en sesiones que duren 30-60 minutos y comprender un programa de entrenamiento de ejercicio terapéutico para pacientes de PAD con claudicación.

• Realizarse en un entorno hospitalario ambulatorio o en un consultorio médico.

• Ser proporcionada por el personal auxiliar calificado necesario para asegurar que los beneficios excedan los daños y que esté capacitado para la terapia de ejercicio para la PAD.

• Realizarse bajo la supervisión directa de un médico, un asistente médico o una enfermera especializada/enfermera especialista clínica que debe estar capacitado en las técnicas de soporte vital tanto básicas como avanzadas.

Se puede cubrir la SET por 36 sesiones adicionales en un período extendido de tiempo, más allá de las 36 sesiones en las 12 semanas iniciales, si un proveedor de atención médica lo considera médicamente necesario.

$0 al miembro






Terapia de nutrición médica

Este beneficio es para pacientes diabéticos, con enfermedades

renales que no requieren diálisis, o después de un trasplante de

riñón cuando lo indique su médico.

Cubrimos 3 horas de servicios de asesoría personalizada durante

el primer año que reciba servicios de terapia de nutrición médica

conforme a Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro

plan Medicare Advantage o de Original Medicare) y 2 horas cada

año después de esto.

Si su afección, tratamiento o diagnóstico cambian, tal vez pueda

recibir más horas de tratamiento con la orden de un médico. Un

médico debe recetarle estos servicios y renovar su orden cada año

si necesita continuar el tratamiento el próximo año natural.

Sesiones adicionales de terapia de nutrición médica (MNT,

por sus siglas en inglés):

No hay límites en el número de sesiones de terapia de nutrición

médica (MNT) a cargo de un nutricionista certificado u otro

profesional de nutrición.



Tratamiento de pérdida de peso que incluye, entre otros, los siguientes:

• suplementos dietéticos

• programas de ejercicio y de pérdida de peso

• medicamentos y grupos de autoayuda

$0 al miembro

Usted podría ser


costos.






Tratamientos para dejar de fumar o usar tabaco (asesoría

para dejar de fumar o usar tabaco)

Si usted usa tabaco, pero no tiene señales o síntomas relacionados

con el uso del tabaco: nosotros cubrimos dos intentos de asesoría

para dejar el hábito dentro de un período de 12 meses, a manera

de servicio preventivo sin costo alguno para usted. Cada intento

de la asesoría incluye hasta cuatro consultas en persona.

Si se le ha diagnosticado una enfermedad relacionada con fumar o

está tomando medicamentos que se ven afectados por el tabaco:

Nosotros cubrimos los servicios de orientación para dejar de

fumar. Cubrimos dos intentos para dejar de fumar con asesoría en

un período de 12 meses; sin embargo, usted pagará el costo

compartido correspondiente. Cada intento de la asesoría incluye

hasta cuatro visitas en persona.

Sesiones de asesoría para dejar de fumar adicionales: no hay

límites en el número de sesiones de asesoría en persona o

consultas de orientación telefónicas.

$0 al miembro






Vacunas

Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen los

siguientes:

• Vacuna contra la neumonía.

• Vacunas contra la influenza, una en cada estación de influenza

en el otoño y el invierno, con vacunas adicionales si es

médicamente necesario.

• Vacuna contra la hepatitis B si tiene riesgo alto o intermedio

de contraer la enfermedad.

• Otras vacunas, si se encuentra en riesgo y si cumplen con las

reglas de cobertura de la Parte B de Medicare.

También cubrimos algunas vacunas conforme a nuestro beneficio

de medicamentos controlados de la Parte D.

• Las vacunas del formulario de medicamentos que se reciben

en una farmacia están disponibles para el copago adecuado

de medicamentos recetados.

• Algunas vacunas pueden obtenerse a través de una farmacia

calificada o del consultorio del médico. Muchas vacunas

actualmente se consideran vacunas de la Parte D y se

aplicarán al beneficio de farmacia de la Parte D.



vacunas contra la influenza de alta dosis

$0 al miembro

Usted podría ser


costos.






Videoconsultas

Las videoconsultas les brindan acceso a proveedores de atención

médica autorizados en Nuevo México, en cualquier momento, sin

cita, desde su hogar, oficina u otra ubicación con datos móviles o

acceso a wi-fi.

Programe una cita en su computadora (con webcam funcional),

celular o tableta.

Atención profesional primaria/especializada:

• Obtenga un diagnóstico de enfermedades no urgentes como

alergias, fiebres, gripa o inflamación de garganta.

Reciba recetas médicas (cuando sean apropiadas médicamente).

Hable con un proveedor las 24 horas del día, los 365 días del año.

Las videoconsultas son seguras, confidenciales y cumplen con

todas las regulaciones de privacidad médica.

$0 al miembro

SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)

Esta sección indica qué clases de beneficios están “excluidos”. Excluidos significa que el plan no

cubre estos servicios. En algunos casos, Centennial Care (Medicaid) cubre productos y servicios

que están excluidos de Medicare. Para más información sobre los beneficios de Centennial Care

(Medicaid), llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para obtener más información

(los números de teléfono están en la cubierta posterior de este cuadernillo).

En el siguiente cuadro, se describen los servicios y suministros que o bien no están cubiertos en

ningún caso, o bien están cubiertos solamente en ciertas situaciones.

No pagaremos los servicios médicos excluidos enumerados en el siguiente cuadro, excepto en

las condiciones específicas mencionadas. Única excepción: pagaremos un servicio del siguiente

cuadro si es un servicio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación

particular. (Para obtener información sobre la apelación de una decisión que tomamos respecto

de no cubrir un servicio médico, consulte la Sección 6.3 del Capítulo 9, en este cuadernillo).



Todas las exclusiones o limitaciones sobre los servicios se describen en el Cuadro de beneficios

o en el siguiente cuadro.

Incluso cuando reciba los servicios excluidos en un centro de atención de emergencias, estos no

se cubrirán, y nuestro plan no los pagará.

Servicios no cubiertos por

Medicare

No cubiertos en

ninguna situación

Cubiertos solo en circunstancias

específicas

Acupuntura

Se cubren hasta 25 consultas por año

natural

Todos los servicios

relacionados con la

inseminación artificial y la

concepción por medios

artificiales, como trasplantes de

óvulos, transferencia

intratubárica de gametos (GIFT,

por sus siglas en inglés), semen

y óvulos (y servicios

relacionados con su obtención y

almacenamiento), fertilización

in vitro (FIV) y transferencia

intratubárica de cigotos (ZIFT,

por sus siglas en inglés)

Cualquier tratamiento o servicio

prestado por un familiar

inmediato o un residente de su

hogar, o bajo su dirección

Cualquier tratamiento o servicio

realizado o encargado por un

proveedor de servicios de

atención médica que no está

autorizado para hacerlo, o que

no está operando dentro del

alcance de esa licencia




Medicare

No cubiertos en

ninguna situación


específicas

Atención en un centro de

cuidados intermedios

autorizado, a menos que esté

cubierta por Medicare (como

atención médica domiciliaria o

de cuidados paliativos

cubiertos)

Atención en un centro

residencial donde pasa la noche,

salvo la atención cubierta por

Medicare o por un centro

autorizado para la prestación de

servicios de recuperación

residencial transitoria descritas

en el Cuadro de beneficios

médicos

Terapia de quelación

Consultas por beneficios no

cubiertos

Cirugías o procedimientos

cosméticos

Cubiertos en caso de lesión accidental

o para mejorar el funcionamiento de

una parte del cuerpo con

malformaciones.

Cubiertos para todas las etapas de una

reconstrucción de mamas después de

una mastectomía, incluso en la mama

no afectada para lograr una apariencia

simétrica.




Medicare

No cubiertos en

ninguna situación


específicas

* El cuidado de custodia o los

servicios de cuidado personal

(PCS) se refieren a cuidados

que se brindan en una

residencia para ancianos, un

centro de cuidados paliativos u

otra instalación cuando usted no

requiere atención médica

especializada o atención de

enfermería especializada. El

cuidado de custodia o los

servicios de cuidado personal se

refieren al cuidado personal que

no requiere la atención continua

de personal médico o

paramédico entrenado; por

ejemplo, el que le ayuda en las

actividades de la vida diaria,

como bañarse o vestirse.

Los servicios dentales para la

atención, el tratamiento, la

remoción (extracción) o el

reemplazo de los dientes

Los medicamentos que no

cumplen con la definición de

medicamentos de la Parte B o

de la Parte D

Los procedimientos o servicios

electivos o voluntarios de

mejora (incluidos pérdida de

peso, crecimiento del cabello,

rendimiento sexual, rendimiento

atlético, propósitos cosméticos,

rendimiento antienvejecimiento

y mental)

Salvo cuando sea médicamente

necesario.

Equipo de ejercicio




Medicare

No cubiertos en

ninguna situación


específicas

Procedimientos, equipos y

medicamentos quirúrgicos y

médicos experimentales

Los artículos y procedimientos

experimentales son aquellos que

tanto nuestro plan como

Original Medicare determinen

que no son generalmente

aceptados por la comunidad

médica.

Pueden estar cubiertos por Original

Medicare dentro de un estudio de

investigación clínica aprobado por

Medicare o por su plan.

(Consulte la Sección 5 del Capítulo 3

para obtener más información sobre

estudios de investigación clínica).

Artículos para gafas que por ley

no requieren receta médica (a

menos que sean armazones),

como cintas para sostener gafas,

fundas para gafas y kits de

reparación

Los honorarios por atención

cobrados por sus familiares

directos o personas que viven

en su casa

Ajuste y entrega de lentes de

contacto

Atención de enfermería de

tiempo completo en su hogar

Los auxiliares o las

evaluaciones auditivos, entre las

que se incluyen la colocación,

verificación, reparación o

modificación de auxiliares

auditivos o suministros

(baterías)

Vacunas contra la influenza de

alta dosis




Medicare

No cubiertos en

ninguna situación


específicas

Los servicios de ayuda

doméstica incluyen asistencia

básica en el hogar, como el aseo

de la vivienda o la preparación

de comidas livianas

Marcos industriales

Servicios de hospitalización

cubiertos durante una

hospitalización no cubierta

Productos y servicios que no

son artículos ni servicios de

atención médica. Por ejemplo,

no cubrimos lo siguiente:

• enseñanza de buenos

modales, reglas de etiqueta,

habilidades de planificación,

de lectura o habilidades para

conseguir un empleo

Productos y servicios que

aumentan el conocimiento

académico, las habilidades o la

inteligencia

Asistencia y servicios para

visión deficiente

Masoterapia

Excepto cuando se solicita como

parte de un programa de fisioterapia

de acuerdo con las pautas de

Medicare.




Medicare

No cubiertos en

ninguna situación


específicas

Procedimientos médicos,

procedimientos para la atención

médica conductual,

medicamentos y dispositivos

nuevos (o existentes que se usan

de manera distinta)

La tecnología, dispositivos y

procedimientos nuevos están

cubiertos solamente si son ordenados

por CMS o aprobados por el Comité

de Evaluación de Tecnología. El

Comité de Evaluación de Tecnología

está formado por profesionales de la

red con contribuciones de

profesionales y personal clínico local.

Atención odontológica no

considerada de rutina

La atención odontológica requerida

para el tratamiento de una

enfermedad o de una lesión puede

estar cubierta como atención médica

ambulatoria o durante la

hospitalización.

Calzado ortopédico

Si el calzado es parte de un

dispositivo ortopédico de pierna y

está incluido en el costo del

dispositivo, o el calzado es para

personas con pie diabético.

Nutrición oral para pacientes

ambulatorios, como

suplementos dietéticos y

suplementos de hierbas

Medicamentos controlados para

pacientes ambulatorios para el

tratamiento de la disfunción

sexual, incluidas la disfunción

eréctil, la impotencia, la

anorgasmia o la hiporgasmia

Artículos personales, como

teléfono o televisor en la

habitación del hospital o el

centro de enfermería

especializada




Medicare

No cubiertos en

ninguna situación


específicas

Entrenadores personales

Enfermeras privadas

Habitación privada en un

hospital

Solo cubierto cuando es médicamente

necesario.

Sustitución de medicamentos

por pérdida, robo, daño o

destrucción

Reemplazo de lentes o

armazones perdidos, rotos o

dañados

Reversión de procedimientos de

esterilización y dispositivos

anticonceptivos no recetados

La atención de rutina que no

está asociada con el ensayo

clínico está sujeta a todos los

términos, condiciones,

restricciones, exclusiones y

otras coberturas conforme a

nuestro Plan

Atención quiropráctica de rutina

Se cubren hasta 25 consultas por año

natural

Atención dental de rutina, como

limpiezas, empastes o

dentaduras postizas

Servicios de rutina o electivos,

como análisis de laboratorio o

atención médica, cuando están a

cargo de proveedores que no

forman parte del plan sin

aprobación previa del Director

Médico de Presbyterian Health

Plan




Medicare

No cubiertos en

ninguna situación


específicas

Atención de enfermería de

tiempo completo en su hogar

Los servicios de ayuda

doméstica incluyen asistencia

básica en el hogar, como el aseo

de la vivienda o la preparación

de comidas livianas

Los honorarios por atención

cobrados por sus familiares

directos o personas que viven

en su casa

Atención de rutina para pies

Cobertura limitada de conformidad

con las pautas de Medicare, p. ej., en

caso de diabetes.

Dispositivos de soporte para

pies

Calzado ortopédico o terapéutico para

personas con pie diabético.

Exámenes de la vista rutinarios,

anteojos, queratotomía radial,

cirugía LASIK, terapia visual y

otros tipos de asistencia para la

visión disminuida

Se cubre el examen de los ojos y un

par de anteojos (o lentes de contacto)

para personas que se hayan sometido

a una cirugía de cataratas.

Servicios de naturopatía

(utilizan tratamientos naturales

o alternativos)

*El cuidado de custodia es el cuidado personal que no requiere la atención continua de personal

médico o paramédico entrenado; por ejemplo, el que le ayuda en las actividades de la vida diaria,

como bañarse o vestirse.

*

CAPÍTULO 5

Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados

de la Parte D


Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D


Sección 1 Introducción .................................................................................... 128

Sección 1.1 En este capítulo, se describe su cobertura de medicamentos de la Parte D 128

Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D 129

SECCIÓN 2 Adquiera su medicamento recetado de una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan ........ 130

Sección 2.1 Para que su receta médica esté cubierta, utilice una farmacia de la red ...... 130

Sección 2.2 Búsqueda de farmacias de la red ................................................................. 130

Sección 2.3 Utilización de los servicios de pedidos por correo del plan ........................ 131

Sección 2.4 ¿Cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos? ................. 132

Sección 2.5 Casos en que usted puede usar una farmacia que no está en la red del plan 133

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de medicamentos” del plan ................................................................ 134

Sección 3.1 En la “Lista de medicamentos”, se le informa cuáles medicamentos de la

Parte D están cubiertos ................................................................................ 134

Sección 3.2 Hay (5) “categorías de costo compartido” para los medicamentos en la

Lista de medicamentos ................................................................................ 135

Sección 3.3 Cómo verificar si un medicamento en particular está incluido en la Lista

de medicamentos ......................................................................................... 136

SECCIÓN 4 Existen ciertas restricciones en la cobertura de algunos medicamentos ................................................................................ 136

Sección 4.1 ¿Por qué existen restricciones para algunos medicamentos? ...................... 136

Sección 4.2 ¿Qué clase de restricciones? ........................................................................ 137

Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? ................... 138

SECCIÓN 5 Qué hacer si uno de sus medicamentos no es cubierto en la forma que a usted le gustaría que lo estuviera........................ 139

Sección 5.1 Existen ciertos recursos a su disposición si uno de sus medicamentos no

es cubierto en la forma que a usted le gustaría que lo estuviera ................. 139

Sección 5.2 Qué hacer si su medicamento no está en la lista de medicamentos o si

existen ciertas restricciones para el medicamento ....................................... 139

Sección 5.3 Qué hacer si su medicamento está en una categoría de costo compartido

que usted considera muy alta ....................................................................... 141



SECCIÓN 6 Qué hacer si cambia la cobertura para uno de los medicamentos que utiliza .............................................................. 142

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ........................... 142

Sección 6.2 Qué hacer si cambia la cobertura para uno de los medicamentos que usted

está tomando ................................................................................................ 142

SECCIÓN 7 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan ...... 144

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ................................................... 144

SECCIÓN 8 Presente su tarjeta de membresía al plan cuando surta una receta médica ................................................................................. 146

Sección 8.1 Presente su tarjeta de membresía ................................................................. 146

Sección 8.2 Qué hacer si no tiene su tarjeta de membresía con usted ............................ 146

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ....................................................................................... 146

Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está internado en un hospital o centro de enfermería

especializada por una estadía cubierta por el plan? ..................................... 146

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es residente en un centro de atención a largo plazo

(LTC)? ......................................................................................................... 147

Sección 9.3 ¿Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos del plan

grupal de un empleador o de jubilación? ..................................................... 147

Sección 9.4 ¿Qué sucede si se encuentra en un centro de cuidados paliativos

certificado por Medicare? ............................................................................ 148

SECCIÓN 10 Programas de seguridad y administración de medicamentos ................................................................................ 149

Sección 10.1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos de

manera segura .............................................................................................. 149

Sección 10.2 Programa de Administración de Medicamentos (DMP, por sus siglas en

inglés) para ayudar a los afiliados a usar de manera segura sus

medicamentos opioides ............................................................................... 149

Sección 10.3 Programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM) para

ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos ...................................... 150



¿Cómo puede obtener información sobre los costos de sus medicamentos

si usted está recibiendo “Ayuda Adicional" con los costos de sus medicamentos controlados de la Parte D?

La mayoría de nuestros afiliados califican para y obtienen “Ayuda Adicional” de

Medicare para pagar los costos de sus medicamentos controlados. Si está en el programa

"Ayuda Adicional", cierta información en esta Evidencia de cobertura sobre los costos

para los medicamentos controlados de la Parte D podría no aplicarse a su caso.

Le enviamos un anexo independiente, llamado “Anexo de la evidencia de cobertura para

personas que reciben ayuda para pagar los medicamentos recetados” (también llamado

Cláusula de subsidios por bajos recursos o Anexo LIS), que brinda información sobre su

cobertura de medicamentos. Si no tiene este anexo, comuníquese con el Centro de

Servicio al Cliente de Presbyterian y solicite el “Anexo LIS”. (Los números de teléfono

del Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian se encuentran en la cubierta posterior de

este cuadernillo).


Sección 1.1 En este capítulo, se describe su cobertura de medicamentos de la Parte D

En este capítulo, se explican las normas para utilizar su cobertura de medicamentos de la

Parte D. En el capítulo siguiente, se le indica lo que paga por medicamentos de la Parte D

(Capítulo 6, Lo que paga por los medicamentos recetados de la Parte D).

Además de su cobertura para medicamentos de la Parte D, también cubrimos algunos

medicamentos en los beneficios médicos del plan. A través de su cobertura de los beneficios de

la Parte A de Medicare, nuestro plan generalmente cubre los medicamentos que recibe durante

las estadías cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada. A través de su

cobertura de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre los medicamentos, incluyendo ciertos

medicamentos de quimioterapia, ciertos medicamentos inyectables administrados durante una

visita al consultorio y los medicamentos administrados en un centro de diálisis. En el Capítulo 4

(Cuadro de beneficios médicos, servicios cubiertos y lo que usted debe pagar), se describen los

beneficios y costos de medicamentos durante una estadía cubierta en un hospital o en un centro

de enfermería especializada, así como los costos y beneficios de los medicamentos de la Parte B.

Sus medicamentos pueden estar cubiertos por Original Medicare si usted se encuentra en un

centro de cuidados paliativos de Medicare. Nuestro plan solo cubre servicios y medicamentos de

Medicare Partes A, B y D no relacionados con su pronóstico terminal y condiciones

relacionadas, por ende, no cubiertos por el beneficio de cuidados paliativos de Medicare. Para

obtener más información, consulte la Sección 9.4 (Qué sucede si se encuentra en un centro de

cuidados paliativos certificado por Medicare). Para obtener información sobre la cobertura de

cuidados paliativos, consulte la sección relacionada con el centro de cuidados paliativos incluida

en el Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, servicios cubiertos y lo que usted debe pagar).



En las siguientes secciones, se describe la cobertura de sus medicamentos según las normas del

beneficio de la Parte D del plan. En la Sección 9, Cobertura de medicamentos de la Parte D en

situaciones especiales, se incluye más información sobre su cobertura de la Parte D y Original

Medicare.

Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos controlados están

cubiertos para usted bajo los beneficios de Medicaid. En la Lista de medicamentos usted puede

encontrar información sobre su cobertura de medicamentos de Medicare.

Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D

El plan generalmente cubrirá sus medicamentos, siempre y cuando usted siga estas normas

básicas:

• Un proveedor de la red (un médico, dentista u otro recetador) debe escribir su receta

médica.

• Su recetador deberá aceptar Medicare o presentar la documentación a CMS para

comprobar que se encuentra calificado para realizar recetas médicas; de lo contrario, su

reclamo de la Parte D será denegado. Deberá preguntarle a su recetador si cumple con

estas condiciones la próxima vez que se comunique con él o que realice una consulta. En

caso negativo, tenga en cuenta que a su recetador le lleva tiempo presentar los papeles

necesarios para su tramitación.

• En general, debe presentar la receta médica en una farmacia de la red para obtener su

medicamento. (Consulte la Sección 2, Adquiera el medicamento recetado de una

farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan).

• Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de

medicamentos) del plan (la llamamos “Lista de medicamentos” para abreviar).

(Lea la Sección 3: Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de

medicamentos” del plan).

• Su medicamento debe usarse para una indicación médica aceptada. Una “indicación

médica aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por el Departamento de

Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) o por algunos

libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una

indicación médica aceptada).



SECCIÓN 2 Adquiera su medicamento recetado de una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan

Sección 2.1 Para que su receta médica esté cubierta, utilice una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas únicamente si se surten en

farmacias de la red del plan. Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo

cubriríamos las recetas médicas surtidas en farmacias fuera de la red.

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene contrato con el plan para proporcionarle sus

medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los

medicamentos controlados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del

plan.

Sección 2.2 Búsqueda de farmacias de la red

¿Cómo buscar una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de proveedores, visitar

nuestro sitio web (www.phs.org/Medicare) o llamar al Centro de Servicio al Cliente de

Presbyterian (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este

cuadernillo).

Puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si cambia de una farmacia de la red a otra

y debe volver a surtir un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar que un médico le

haga una nueva receta médica por escrito o que esta sea transferida a su nueva farmacia de la red.

¿Qué pasa si la farmacia que usted usa sale de la red?

Si la farmacia que usted usa sale de la red del plan, usted tendrá que buscar una farmacia nueva

que pertenezca a la red. Para buscar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de

servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este

cuadernillo) o puede utilizar el Directorio de proveedores. También puede encontrar información

en nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare.

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?

A veces, las recetas médicas deben surtirse en una farmacia especializada. Las farmacias

especializadas incluyen lo siguiente:

• farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar





• farmacias que suministran medicamentos a residentes de centros de atención a largo

plazo (LTC, por sus siglas en inglés). Por lo general, un centro de atención a largo plazo

(como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Si se encuentra en un centro LTC,

debemos asegurarnos de que pueda recibir sus beneficios de la Parte D en forma rutinaria

a través de nuestra red de farmacias LTC, que es generalmente la farmacia que utiliza el

centro LTC. Si tiene alguna dificultad para acceder a sus beneficios de la Parte D en un

LTC, consulte con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian.

• farmacias que atienden a Servicio de salud para indígenas/Programa de salud para

indígenas urbanos y tribus (no disponible en Puerto Rico). Excepto en emergencias,

únicamente los nativos americanos o los nativos de Alaska tienen acceso a estas

farmacias en nuestra red.

• farmacias que suministran medicamentos que están restringidos por el Departamento de

Control de Alimentos y Medicamentos (FDA) en determinados lugares o que requieren

de un manejo especial, coordinación con proveedores o educación sobre su uso (Nota:

esta situación debe ocurrir con poca frecuencia).

Para encontrar una farmacia especializada, busque en su Directorio de farmacias o llame al



Sección 2.3 Utilización de los servicios de pedidos por correo del plan

Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de pedidos por correo de la

red del plan. En general, los medicamentos provistos a través de pedidos por correo son

medicamentos que usted toma en forma regular, por una afección médica crónica o prolongada.

El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite encargar un suministro de

hasta 90 días.

Para obtener formularios de pedido e información sobre cómo surtir sus recetas médicas por

correo, visite nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare. Puede solicitar sus recetas de la

siguiente forma:

Puede contactarse con el servicio de pedidos por correo OptumRx a los números de

teléfono que figuran a continuación:

o sin costo: 1-866-528-5829

o TTY: 711

• Realice el pedido en línea en www.optumrx.com. Para registrarse para utilizar el servicio

de pedidos por correo seguro en línea, visite la página web y siga las instrucciones en la

pantalla.

• Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se

encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo) o enviar un correo a [email protected].


https://www.optumrx.com/




Por lo general, un pedido de farmacia de pedidos por correo le llegará en un lapso menor a 14

días. Si el pedido por correo se retrasa, puede llamar a servicio al cliente y realizar una solicitud

por única vez para que su receta médica sea surtida por una farmacia minorista.

Recetas médicas nuevas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico.

Una vez que la farmacia recibe una receta de un proveedor de atención médica, lo contactará

para ver si desea que se suministre el medicamento inmediatamente o con posterioridad. Esto le

permitirá asegurarse de que la farmacia esté entregando el medicamento correcto (incluidas la

concentración, cantidad y forma) y, de ser necesario, detener o retrasar la orden antes de que se

le cobre y se envíe. Es importante que responda cada vez que es contactado por la farmacia, para

informarles qué hacer con la nueva receta médica y evitar demoras en el envío.

Reabastecimiento de recetas médicas por correo. Para los reabastecimientos, póngase en

contacto con su farmacia de pedidos por correo telefónicamente o realice el pedido en línea

usando la información de contacto anterior.

De este modo, la farmacia puede contactarse con usted para confirmar el pedido antes de

enviarlo. Asegúrese de que la farmacia conozca la mejor forma de contactarse con usted.

• Teléfono: Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números telefónicos se


• Correo electrónico: Centro de Atención al Cliente de Presbyterian en [email protected]

Sección 2.4 ¿Cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos?

El plan ofrece dos maneras de obtener suministros prolongados (también llamado "suministro

extendido”) de medicamentos de “mantenimiento” en nuestra Lista de medicamentos del plan.

(Los medicamentos de mantenimiento son los medicamentos que usted toma de manera regular

para una condición médica crónica o de largo plazo). Usted puede ordenar este suministro a

través de pedidos por correo (vea la Sección 2.3) o puede ir a una farmacia minorista.

1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo

plazo de medicamentos de mantenimiento. En el Directorio de proveedores se indica qué

farmacias de nuestra red le pueden proporcionar un suministro a largo plazo de

medicamentos de mantenimiento. También puede comunicarse con el Centro de Servicio

al Cliente de Presbyterian para obtener más información (los números de teléfono están

en la cubierta posterior de este cuadernillo).

2. Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de pedidos por

correo de la red del plan. El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite

encargar un suministro de hasta 90 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener más

información sobre el uso de nuestros servicios de pedidos por correo.




Sección 2.5 Casos en que usted puede usar una farmacia que no está en la red del plan

Su receta médica podría cubrirse en ciertas situaciones.

Generalmente, nosotros cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red

únicamente cuando usted no puede usar una farmacia de la red. Para ayudarlo, ofrecemos

farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde puede adquirir sus medicamentos

controlados como afiliado de nuestro plan. Si no puede usar una farmacia de la red, estos

son los casos en que cubriremos medicamentos controlados que adquiera en una farmacia

fuera de la red:

• Cubriremos las recetas médicas que se adquieran en una farmacia fuera de la red, si están

relacionadas con la atención por una emergencia médica o atención médica urgente. En

este caso, quizás deba pagar el costo total (en lugar de pagar solo su copago) cuando surta

su receta médica. Puede solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo al enviarnos

el formulario de reclamo en papel. Si acude a una farmacia fuera de la red, quizás deba

pagar la diferencia entre lo que nosotros pagaríamos por una receta resurtida en una

farmacia dentro de la red y lo que una farmacia fuera de la red le cobró por su receta.

Para obtener información sobre cómo presentar un reclamo por escrito, consulte el

proceso descrito de reclamos por escrito más adelante.

• Si no puede obtener de manera oportuna un medicamento cubierto dentro de nuestra área

de servicio debido a que no hay farmacias de la red que brinden servicio las 24 horas, a

una distancia razonable de manejo.

• Si intenta surtir un medicamento controlado que regularmente no se encuentra en una

farmacia minorista o de pedido por correo de la red (incluso medicamentos de alto costo

y únicos).

• Si viaja dentro de los EE.UU., pero fuera del área de servicio del Plan, y se enferma o

pierde sus medicamentos controlados o se le acaban, y no puede acceder a una farmacia

de la red.

• Durante cualquier declaración de desastre u otra declaración de emergencia de salud

pública estatal o federal en la cual un afiliado con cobertura de medicamentos

controlados de la Parte D sea evacuado o desplazado de alguna otra manera de su lugar

de residencia y no pueda preverse de manera razonable que obtenga medicamentos

cubiertos de la Parte D en una farmacia de la red, o surjan circunstancias en las cuales los

canales de distribución normales para los medicamentos de la Parte D no se encuentren

disponibles.

En estas situaciones, primero consulte con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian

para saber si hay una farmacia de la red cerca. (Los números telefónicos de servicio al cliente se

encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). Es posible que se le solicite pagar la

diferencia entre lo que usted paga por el medicamento en una farmacia fuera de la red y el costo

que cubriríamos en una farmacia dentro de la red.



¿Cómo se solicita un reembolso del plan?

Si usted debe adquirir un medicamento en una farmacia fuera de la red, generalmente deberá

pagar el costo total (en lugar de pagar su parte normal del costo) en el momento que adquiere el

medicamento. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestro costo compartido. (En el Capítulo 7,

Sección 2.1, se explica cómo solicitarle al plan que le reembolse).

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de medicamentos” del plan

Sección 3.1 En la “Lista de medicamentos”, se le informa cuáles medicamentos de la Parte D están cubiertos

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). En esta Evidencia de

cobertura, la denominamos “Lista de medicamentos” para abreviar.

Los medicamentos incluidos en esta lista son seleccionados por nuestro plan con la ayuda de un

equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por

Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.

Lista de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare

(anteriormente en este capítulo, en la Sección 1.1, se explican los medicamentos de la Parte D).

Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos controlados están

cubiertos para usted bajo los beneficios de Medicaid. Además de los medicamentos cubiertos por

la Parte D, algunos medicamentos controlados están cubiertos para usted bajo los beneficios de

Medicaid. Puede obtener más información sobre la cobertura de medicamentos controlados

cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid poniéndose en contacto con su plan de salud de

Medicaid o con el Departamento de Servicios Humanos de NM (Medicaid) cuya información se

encuentra en el Capítulo 2 de este cuadernillo. Su plan de salud de Medicaid o el Departamento

de Servicios Humanos de NM (Medicaid) también podrían proporcionarle una Lista de

medicamentos de Medicaid para saber cuáles medicamentos están cubiertos bajo Medicaid.

Generalmente, cubriremos un medicamento en la Lista de medicamentos del plan siempre y

cuando usted siga las demás normas de cobertura explicadas en este capítulo y el uso del

medicamento sea una indicación médica aceptada. Una “indicación médica aceptada” es un uso

del medicamento que esté ya sea:

• aprobado por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA), (es

decir que la FDA haya aprobado el medicamento para el diagnóstico o la condición para

el que fue recetado);

• -- o -- apoyado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son la

Información sobre medicamentos incluidos en el formulario hospitalario; el Sistema de



información DRUGDEX; el USPDI o su sucesor; y, para el cáncer, la Red nacional

integral de cáncer y farmacología clínica o sus sucesores).

La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento controlado que tiene los mismos ingredientes

activos que el medicamento de marca. Generalmente, funciona igual de bien que el medicamento

de marca y habitualmente cuesta menos. Existen sustitutos de medicamentos genéricos

disponibles para muchos medicamentos de marca.

¿Qué no se encuentra en la Lista de medicamentos?

Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos controlados están

cubiertos para usted bajo los beneficios de Medicaid. Puede obtener más información sobre la

cobertura de medicamentos controlados cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid poniéndose en

contacto con su plan de salud de Medicaid o con el Departamento de Servicios Humanos de NM

(Medicaid) cuya información se encuentra en el Capítulo 2 de este cuadernillo. Su plan de salud

de Medicaid o el Departamento de Servicios Humanos de NM (Medicaid) también podrían

proporcionarle una Lista de medicamentos de Medicaid para saber cuáles medicamentos están

cubiertos bajo Medicaid.

El plan no cubre todos los medicamentos controlados.

• En algunos casos, las leyes no permiten que el plan de Medicare cubra ciertos tipos de

medicamentos (para obtener más información sobre este tema, lea la Sección 7.1 de este

capítulo).

• En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de

medicamentos.

• Medicamentos de venta libre: nuestro plan también cubre algunos medicamentos de venta

libre. Algunos medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos

controlados y funcionan igual de bien. Para obtener más información, llame a servicio al

cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este

cuadernillo).

Sección 3.2 Hay (5) “categorías de costo compartido” para los medicamentos en la Lista de medicamentos

Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en una de las cinco

(5) categorías de costos compartidos. En general, mientras más alta sea la categoría de costos

compartidos, más alto será su costo del medicamento:

• La categoría 1 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos preferidos (la

categoría inferior).



• La categoría 2 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos.

• La categoría 3 de costos compartidos incluye medicamentos de marca preferidos.

• La categoría 4 de costos compartidos incluye medicamentos de marca no preferidos.

• La categoría 5 de costos compartidos incluye medicamentos de especialidades (la

categoría superior).

Para conocer en qué categoría de costos compartidos se encuentra su medicamento, búsquelo en

la Lista de medicamentos del plan.

La suma que paga por los medicamentos en cada categoría de costos compartidos aparece en el

Capítulo 6 (Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D).

Sección 3.3 Cómo verificar si un medicamento en particular está incluido en la Lista de medicamentos

Usted tiene tres maneras de averiguarlo:

1. Revise la Lista de medicamentos más reciente que proporcionamos electrónicamente. La

Lista de medicamentos que le proporcionamos incluye información sobre los

medicamentos cubiertos que son usados más comúnmente por nuestros afiliados. Sin

embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de

medicamentos proporcionada. Si alguno de sus medicamentos no está incluido en la Lista

de medicamentos, debe visitar nuestro sitio web o llamar al Centro de Servicio al Cliente

de Presbyterian para averiguar si está cubierto.

2. Visite el sitio web del plan (www.phs.org/Medicare). La Lista de medicamentos en el

sitio web siempre es la más actualizada.

3. Llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para averiguar si un medicamento

en particular se encuentra en la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia

de la lista. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la


SECCIÓN 4 Existen ciertas restricciones en la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué existen restricciones para algunos medicamentos?

Para ciertos medicamentos controlados, las normas especiales restringen cómo y cuándo el plan

los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas normas para ayudar a

nuestros afiliados a utilizar los medicamentos en las formas más eficaces. Estas normas

especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, esto hace que

su cobertura de medicamentos sea más rentable.




En general, nuestras normas lo estimulan a obtener un medicamento que funcione para su

condición médica y que sea seguro y efectivo. Cuando un medicamento seguro de menor valor

presenta la misma eficacia médica que un medicamento de mayor valor, las normas del plan

están diseñadas para recomendar que usted y su proveedor utilicen ese medicamento de menor

valor. También debemos cumplir las normas y reglas de Medicare que rigen la cobertura de

medicamentos y el costo compartido.

Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted o su

proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el

medicamento. Si usted desea que retiremos la restricción, tendrá que usar el proceso de decisión

de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Nosotros podríamos o no retirar la

restricción para usted. (Consulte el Capítulo 9, Sección 7.2 para obtener información sobre cómo

solicitar excepciones).

Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra Lista de

medicamentos. Esto es porque se aplican diferentes restricciones o costos compartidos según

factores tales como la concentración, la cantidad o la forma de medicamento recetado por su

proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg frente a 100 mg; uno por día frente a dos por

día; comprimido frente a líquido).

Sección 4.2 ¿Qué clase de restricciones?

Nuestro plan utiliza diversos tipos de restricciones para ayudar a nuestros afiliados a usar

medicamentos en las formas más eficaces. En las secciones que se presentan a continuación, se

le informa más acerca de los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.

Restricción de medicamentos de marca cuando existe una versión genérica disponible

Generalmente, un medicamento “genérico” funciona de la misma forma que un medicamento de

marca y normalmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, cuando hay una versión

genérica de un medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le deben proporcionar

la versión genérica. Generalmente, no cubrimos un medicamento de marca cuando hay una

versión genérica disponible. No obstante, si su médico nos ha informado el motivo médico por el

cual el medicamento genérico no funcionará para usted, cubriremos el medicamento de marca.

(Su costo compartido puede ser mayor para el medicamento de marca que para el medicamento

genérico).

Obtener la aprobación del plan por adelantado

Para ciertos medicamentos, usted o su médico necesitan obtener aprobación del plan antes de que

nosotros aceptemos cubrir su medicamento. A esto se le denomina “autorización previa”.

Algunas veces el requisito para obtener aprobación por adelantado ayuda a orientar el uso

adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, posiblemente su medicamento

no sea cubierto por el plan.



Probar primero un medicamento diferente

Este requisito recomienda que usted pruebe medicamentos menos costosos, pero igualmente

eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el

Medicamento B tratan la misma condición médica, el plan podría requerir que usted pruebe

primero el Medicamento A. Si el medicamento A no funciona en su caso, entonces el plan

cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento diferente se llama

“terapia escalonada”.

Límites de cantidad

Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad que puede obtener mediante la limitación de la

cantidad de medicamentos que puede obtener cada vez que surte su receta. Por ejemplo, si

normalmente se considera seguro tomar un solo comprimido al día de cierto medicamento,

podríamos limitar la cobertura de su receta médica a no más de un comprimido por día.

Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos?

La Lista de medicamentos preferidos del plan incluye información sobre las restricciones

descritas anteriormente. Consulte la Lista de medicamentos preferidos para conocer si se aplica

alguna de estas restricciones a un medicamento que usted toma o desea tomar. Para obtener la

información más actualizada, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números

de teléfono están en la cubierta posterior de este cuadernillo) o visite nuestro sitio web

(www.phs.org/Medicare).

Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted o su

proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el

medicamento. Si hay una restricción para el medicamento que desea tomar, debe comunicarse

con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para obtener más información sobre lo que

usted o su proveedor deben hacer para obtener la cobertura del medicamento. Si usted desea que

retiremos la restricción, tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que

hagamos una excepción. Nosotros podríamos o no retirar la restricción para usted. (Consulte el

Capítulo 9, Sección 7.2 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).




SECCIÓN 5 Qué hacer si uno de sus medicamentos no es cubierto en la forma que a usted le gustaría que lo estuviera

Sección 5.1 Existen ciertos recursos a su disposición si uno de sus medicamentos no es cubierto en la forma que a usted le gustaría que lo estuviera

Esperamos que la cobertura de su medicamento funcione correctamente para usted. Sin embargo,

es posible que haya un medicamento controlado que toma actualmente, o un medicamento que su

recetador considere que debe tomar, que no se encuentre en nuestro formulario o que se

encuentre en el formulario con restricciones. Por ejemplo:

• El medicamento puede no estar cubierto en absoluto. O quizá una versión genérica del

medicamento está cubierta, pero la versión de marca que usted desea no lo está.

• El medicamento está cubierto, pero se establecen normas o restricciones adicionales para

la cobertura de ese medicamento. Como se explica en la Sección 4, algunos de los

medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales para restringir su uso. Por

ejemplo, se le podrá solicitar a usted que pruebe un medicamento diferente primero para

ver si es eficaz, antes de que el medicamento que usted desea tomar sea cubierto. O

podría haber límites en la cantidad de medicamento (cantidad de comprimidos, etc.) que

se cubre durante un período en particular. En algunos casos, quizás desee que retiremos la

restricción.

Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto en la forma que desearía

que estuviera cubierto.

• Si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o está restringido,

consulte la Sección 5.2 para averiguar qué puede hacer al respecto.

Sección 5.2 Qué hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si existen ciertas restricciones para el medicamento

Si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o está restringido, puede hacer

lo siguiente:

• Puede obtener un suministro temporal del medicamento (únicamente los afiliados que se

encuentran en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les

dará a usted y a su proveedor tiempo para cambiarse a otro medicamento o presentar una

solicitud para que su medicamento sea cubierto.

• Puede cambiar a otro medicamento.



• Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento de la manera

que usted desea.

Podría obtener un suministro temporal

En ciertas circunstancias, el plan le puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento

cuando este no se encuentre en la Lista de medicamentos o cuando esté restringido de alguna

forma. Hacer esto le da el tiempo para hablar con su médico sobre el cambio de cobertura y saber

qué hacer.

Para ser elegible para un suministro temporal, usted debe cumplir los dos requisitos que se

indican a continuación:

1. El cambio de su cobertura de medicamentos debe ser de uno de los siguientes tipos de

cambios:

• el medicamento que usted ha estado tomando ya no está en la Lista de medicamentos

del plan,

• -- o -- el medicamento que usted ha estado tomando ahora tiene ciertas restricciones

(en la Sección 4 de este capítulo, se describen las restricciones).

2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

• Para aquellos afiliados nuevos o que estaban inscritos en el plan el año pasado:

Cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de

su membresía en el plan si es un afiliado nuevo o, durante los primeros 90 días del año

natural, si ya estaba inscrito en el plan el año anterior. Este suministro provisional será

por un máximo de 30 días. Si su receta médica está escrita para menos días, permitiremos

varios reabastecimientos para proporcionar hasta un máximo de 30 días de

medicamentos. La receta médica debe surtirse en una farmacia de la red. (Tenga en

cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en

cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).

• Para afiliados que han permanecido en el plan durante más de 90 días y residen en

un centro de atención a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro

inmediatamente:

Cubrimos un suministro por 31 días de un medicamento en particular o menos si su

receta es por menos días. Esto es aparte de la situación de suministro temporal anterior.

Cambio en el Nivel de Atención:

Los afiliados podrían experimentar un nivel imprevisto de cambios en la atención, por

ejemplo, ser dado de alta o admitido en un centro LTC, hospital, centro de enfermería,

etc. En estas circunstancias, Presbyterian proporcionará un suministro temporal por una

única vez para un nivel de cambio en la atención. Este surtido se autorizará para un



suministro de 31 días como máximo, a menos que la receta médica esté confeccionada

para menos de 31 días.

• Tenga en cuenta: Nuestra política de transición se aplica únicamente a los

“medicamentos de la Parte D” que se compran en una farmacia de la red. La

póliza de transición no se puede utilizar para comprar un medicamento que no

sea de la Parte D o fuera de la red, a menos que usted califique para un acceso

fuera de la red.

Para solicitar un suministro temporal, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de

Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).

Mientras está obteniendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con el

proveedor para decidir qué hacer cuando ese suministro temporal se agote. Puede cambiar el

medicamento por uno diferente que esté cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una

excepción y cubra su medicamento actual. En las secciones a continuación, se le brinda más

información acerca de estas opciones.

Sección 5.3 Qué hacer si su medicamento está en una categoría de costo compartido que usted considera muy alta

Si su medicamento se encuentra en una categoría de costos compartidos que usted considera es

demasiado alta, estas son las cosas que usted puede hacer.

Puede cambiar a otro medicamento

Primero converse con su proveedor. Quizá existe un medicamento diferente cubierto por el plan

que podría funcionar igual de bien para usted. Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de

Presbyterian para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma afección

médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría

funcionar para usted. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian


Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento

de la manera que usted desea. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que

justifican solicitarnos una excepción, puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por

ejemplo, puede solicitar que el plan cubra un medicamento aunque no se encuentre en la Lista de

medicamentos del plan. O puede solicitar que el plan haga una excepción y cubra el

medicamento sin restricciones.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la Sección 7.4 del Capítulo 9 se les

indica qué deben hacer. Se explican los procedimientos y los plazos que Medicare estableció

para asegurarse de que su solicitud se maneje en forma oportuna y justa.



SECCIÓN 6 Qué hacer si cambia la cobertura para uno de los medicamentos que utiliza

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos sucede al iniciar cada año (1º de

enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede realizar modificaciones en la lista de

medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

• Agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos. Se hacen disponibles

medicamentos nuevos, incluyendo medicamentos genéricos nuevos. Quizá el gobierno

haya otorgado la aprobación para un nuevo uso de un medicamento existente. Algunas

veces, un medicamento es retirado del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo. O

podríamos eliminar un medicamento de la lista porque se determinó que es ineficaz.

• Agregar o retirar una restricción sobre la cobertura de un medicamento (para

obtener más información sobre restricciones sobre la cobertura, consulte la Sección 4 de

este capítulo).

• Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

Nosotros debemos seguir los requisitos de Medicare antes de cambiar la Lista de medicamentos

del plan.

Sección 6.2 Qué hacer si cambia la cobertura para uno de los medicamentos que usted está tomando

Información sobre los cambios de cobertura de medicamentos

Cuando se hacen cambios en la lista de medicamentos durante el año, nosotros publicamos la

información sobre esos cambios en nuestro sitio web. Actualizaremos nuestra Lista de

medicamentos en línea regularmente de manera programada para incluir cualquier cambio que

haya ocurrido después de la última actualización. A continuación señalamos las ocasiones en que

usted recibiría una notificación directa si se hacen cambios en un medicamento que esté

tomando. También puede comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para

obtener más información (los números de teléfono están en la cubierta posterior de este

cuadernillo).

¿Afectan inmediatamente los cambios a su cobertura de medicamentos?

Cambios que pueden afectarle este año: en los casos siguientes, usted se verá afectado por los

cambios de cobertura durante el año en curso:



• Un nuevo medicamento genérico reemplaza al medicamento de marca en la Lista de

medicamentos (o cambiamos la categoría de costo compartido o agregamos

restricciones al medicamento de marca).

o Es posible que eliminemos inmediatamente un medicamento de marca en nuestra

Lista de medicamentos si lo reemplazamos por un medicamento genérico nuevo

en el mismo nivel o en un nivel más bajo de costo compartido, y con las mismas

restricciones o menos. Además, cuando agreguemos el medicamento genérico

nuevo, es posible que decidamos conservar el medicamento de marca en nuestra

Lista de medicamentos, pero lo pasaremos inmediatamente a un nivel de costo

compartido distinto o agregaremos nuevas restricciones.

o Podríamos no avisarle antes de que hagamos el cambio, incluso si actualmente

está tomando el medicamento de marca.

o Usted o el médico que expide la receta pueden solicitarnos que hagamos una

excepción y que sigamos cubriendo el medicamento de marca. Para obtener más

información sobre cómo solicitar una excepción, lea el Capítulo 9 (Qué hacer si

tiene algún problema o alguna queja [decisiones de cobertura, apelaciones,

quejas]).

o Si está tomando el medicamento de marca en el momento que hacemos el cambio,

le brindaremos información sobre los cambios específicos que hemos realizado.

Incluiremos información sobre los pasos que debe seguir para solicitar una

excepción para que cubramos el medicamento de marca. Podría no recibir esta

notificación antes de que hagamos el cambio.

o Reabastecimiento de 30 días de su medicamento de marca en una farmacia de la

red.

o Durante este período de 30 días, usted debe trabajar con su médico para cambiar

al medicamento genérico o a uno diferente que nosotros cubramos.

• Medicamentos que no son seguros y otros medicamentos que son retirados del

mercado y están en la Lista de medicamentos.

o De vez en cuando, se puede retirar repentinamente un medicamento debido a que

se ha descubierto que no es seguro o puede ser retirado del mercado por alguna

otra razón. Si esto sucede, el plan eliminará inmediatamente el medicamento de la

Lista de medicamentos. Si usted está tomando ese medicamento, se lo

informaremos de inmediato.

o Su proveedor también será informado sobre este cambio y puede trabajar con

usted para encontrar otro medicamento para su condición.

• Otros cambios en los medicamentos de la Lista de medicamentos.

o Podríamos hacer otros cambios que afecten a los medicamentos que usted está

tomando una vez que el año haya comenzado. Por ejemplo, podemos agregar un

medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un

medicamento de marca actualmente incluido en el formulario, cambiar el nivel de



costo compartido o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca.

También podríamos hacer cambios con base en las advertencias de la FDA o a

lineamientos clínicos nuevos reconocidos por Medicare. Debemos enviarle una

notificación con al menos 30 días de anticipación o un reabastecimiento para 30

días del medicamento que esté tomando en una farmacia de la red.

o Durante este período de 30 días, usted debe trabajar con su médico para cambiar

al medicamento genérico o a uno diferente que nosotros cubramos.

o O bien, usted o el médico que expide la receta pueden solicitarnos que hagamos

una excepción y que le sigamos cubriendo el medicamento. Para obtener más

información sobre cómo solicitar una excepción, lea el Capítulo 9 (Qué hacer si

tiene algún problema o alguna queja [decisiones de cobertura, apelaciones,

quejas]).

Cambios en los medicamentos de la Lista de medicamentos que no afectaran a las personas

que estén tomándolo: Para los cambios en la Lista de medicamentos que no están descritos

arriba, si usted está tomando actualmente el medicamento los siguientes tipos de cambios no le

afectarán hasta el 1 de enero del año siguiente si permanece en el plan:

• Si pasamos su medicamento a una categoría más alta de costos compartidos.

• Si establecemos una nueva restricción a su uso del medicamento.

• Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos.

Si cualquiera de estos cambios sucede para un medicamento que usted toma (pero no debido a un

retiro del mercado, al reemplazamiento de un medicamento de marca por uno genérico u otro

cambio incluido en las secciones anteriores), entonces el cambio no afectará su uso ni lo que

usted paga como su costo compartido hasta el 1 de enero del siguiente año. Hasta esa fecha,

usted probablemente no vea ningún incremento en sus pagos ni ninguna restricción adicional al

uso de su medicamento. Usted no recibirá notificaciones directas este año sobre cambios que le

afecten. Sin embargo, el 1 de enero del siguiente año, los cambios le afectarán, por lo que es

importante que revise la Lista de medicamentos del año nuevo para enterarse de cualquier

cambio en los medicamentos.

SECCIÓN 7 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

En esta sección, se le informa qué tipos de medicamentos recetados están “excluidos”. Esto

significa que Medicare no paga por estos medicamentos.

Nosotros no pagaremos por los medicamentos que se enumeran en esta sección. La única

excepción: si se detecta bajo apelación que el medicamento requerido no está excluido según la



Parte D y debimos haberlo pagado o cubierto para su situación específica. (Para más información

sobre la apelación a una decisión que hemos tomado de no cubrir un medicamento, vea el

Capítulo 9, Sección 7.5 de este cuadernillo). Si el medicamento excluido por nuestro plan

también está excluido por Medicaid, debe pagarlo usted por completo.

Estas son tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de

Medicare no cubrirán conforme a la Parte D:

• La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un

medicamento que se cubriría en la Parte A o la Parte B de Medicare.

• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y

sus territorios.

• Nuestro plan normalmente no puede cubrir el uso fuera de indicación en la etiqueta. “Uso

fuera de indicación en la etiqueta” es cualquier uso del medicamento que no sea el

indicado en la etiqueta de un medicamento tal como fue aprobado por el Departamento de

Control de Alimentos y Medicamentos.

o En general, la cobertura para el “uso fuera de indicación en la etiqueta” está

permitida únicamente cuando el uso está respaldado por determinados libros de

referencia. Entre estos libros de referencia, se incluyen American Hospital

Formulary Service Drug Information, el sistema de información DRUGDEX y la

Red nacional integral del cáncer y farmacología clínica o sus sucesores para el

cáncer. Si el uso no está apoyado por ninguno de estos libros de referencia,

entonces nuestro plan no podrá cubrir su “uso fuera de indicación en la etiqueta”.

Además, por ley, las siguientes categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de

medicamentos de Medicare. Sin embargo, algunos de estos medicamentos podrían estar

cubiertos para usted bajo la cobertura de medicamentos de Medicaid.

• medicamentos que no requieren receta médica (también llamados de venta libre)

• medicamentos utilizados para promover la fertilidad

• medicamentos cuando se utilizan para el alivio de la tos o el resfrío

• medicamentos cuando se utilizan para propósitos cosméticos o para promover el

crecimiento del cabello

• productos controlados de vitaminas y minerales, excepto las vitaminas prenatales y las

preparaciones con flúor

• medicamentos cuando se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil,

como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject

• medicamentos cuando se utilizan para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o

el aumento de peso



• Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante requiera que las

pruebas asociadas y los servicios de supervisión se compren exclusivamente al fabricante

como condición de venta.

SECCIÓN 8 Presente su tarjeta de membresía al plan cuando surta una receta médica

Sección 8.1 Presente su tarjeta de membresía

Para surtir su receta médica, muestre la tarjeta de membresía de su plan en la farmacia de la red

que usted elija. Cuando muestre su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red le

facturará automáticamente al plan lo que corresponde a nuestra parte del costo de su

medicamento recetado cubierto. Deberá pagarle a la farmacia su parte del costo cuando retire su

receta médica.

Sección 8.2 Qué hacer si no tiene su tarjeta de membresía con usted

Si no tiene la tarjeta de membresía de su plan cuando surta su receta médica, pida a la farmacia

que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, quizá usted tenga que pagar el costo

total de la receta médica cuando la recoja. (Luego puede pedirnos que le reembolsemos

nuestra parte del costo. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1, para obtener información sobre

cómo pedir un reembolso al plan).

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está internado en un hospital o centro de enfermería especializada por una estadía cubierta por el plan?

Si es admitido en un hospital o centro de enfermería especializada durante una estadía cubierta

por el plan, en general, cubriremos el costo de sus medicamentos controlados durante su estadía.

Una vez que salga del hospital o del centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus

medicamentos siempre y cuando estos cumplan con todas nuestras reglas de cobertura. Consulte

las partes anteriores de esta sección que explican las reglas para obtener la cobertura de los

medicamentos. En el Capítulo 6 (Qué paga por los medicamentos recetados de la Parte D), se

brinda más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.



Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es residente en un centro de atención a largo plazo (LTC)?

Por lo general, un centro de atención a largo plazo (LTC) (como una residencia para ancianos)

tiene su propia farmacia o una farmacia que provee medicamentos para todos sus residentes. Si

usted es residente de un centro de atención a largo plazo, puede obtener sus medicamentos

recetados a través de la farmacia del centro, siempre y cuando esta forme parte de nuestra red.

Consulte su Directorio de proveedores para averiguar si la farmacia de su centro de atención a

largo plazo es parte de nuestra red. Si no lo es, o si necesita más información al respecto,

comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se


Qué sucede si usted es residente en un centro de atención a largo plazo (LTC) y es un afiliado nuevo del plan

Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o tiene alguna

restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90

días de su membresía. El suministro total se brindará durante un máximo de 31 días o menos si la

receta médica está indicada por menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia del centro de

atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas a la vez

para evitar el desperdicio). Si usted ha sido afiliado del plan durante más de 90 días y necesita un

medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si el plan establece restricciones en

la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos, si la receta médica

es por menos días.

Mientras está obteniendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con el

proveedor para decidir qué hacer cuando ese suministro temporal se agote. Quizá existe un

medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para usted. O

usted y su médico pueden solicitar que el plan haga una excepción para usted y que cubra el

medicamento en la forma que a usted le gustaría que estuviera cubierto. Si usted y su proveedor

desean solicitar una excepción, en la Sección 7.4 del Capítulo 9 se les indica qué deben hacer.

Sección 9.3 ¿Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos del plan grupal de un empleador o de jubilación?

¿Tiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador o

grupo de retiro (o el de su cónyuge)? Si es así, comuníquese con el administrador de beneficios

del grupo. Él o ella puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos

controlados con nuestro plan.

En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos controlados que le

ofrecemos será secundaria con respecto a la cobertura colectiva del empleador o grupo de retiro.

Eso significa que la cobertura de su grupo pagaría primero.



Nota especial sobre la “cobertura acreditable”:

cada año su empleador o su grupo de retiro debe enviarle una notificación en el que se le informe

si su cobertura de medicamentos controlados para el siguiente año natural es “acreditable” y las

opciones que usted tiene de cobertura de medicamentos.

Si la cobertura del plan colectivo es “acreditable”, eso significa que el plan tiene cobertura de

medicamentos que debe pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos

recetados de Medicare.

Guarde estas notificaciones sobre cobertura acreditable, porque puede necesitarlas más

adelante. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la

Parte D, posiblemente necesite estas notificaciones para demostrar que ha mantenido cobertura

válida. Si no recibió una notificación sobre cobertura acreditable del plan de su empleador o

grupo de retiro, puede obtener una copia del administrador de beneficios del plan del empleador

o grupo de retiro, del empleador o del sindicato.

Sección 9.4 ¿Qué sucede si se encuentra en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare?

Los medicamentos nunca se cubren cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Si se

encuentra inscrito en cuidados paliativos de Medicare y requiere un medicamento contra las

náuseas, un laxante, un medicamento para aliviar el dolor o un ansiolítico que no se encuentra

cubierto por su centro de cuidados paliativos porque no está relacionado con su enfermedad

terminal y con las afecciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación del

recetador o de su proveedor de cuidados paliativos en la que se indique que el medicamento no

está relacionado con su afección antes de que nuestro plan pueda cubrirlo. Para prevenir retrasos

en la recepción de cualquier medicamento que no esté relacionado y que deba ser cubierto por

nuestro plan, puede consultar a su proveedor de cuidados paliativos o a su recetador para

asegurarse de que tenemos la notificación de que el medicamento no está relacionado con su

afección antes de solicitar que surtan su receta médica en una farmacia.

En el caso de que usted renuncie a su elección de cuidados paliativos o sea dado de alta de su

plan de cuidados paliativos, nuestro plan deberá cubrir todos sus medicamentos. Para prevenir

retrasos en una farmacia cuando finalice su beneficio de cuidados paliativos de Medicare, deberá

traer la documentación a la farmacia para verificar su renuncia o su alta en el plan. Consulte las

partes previas de esta sección en las que se informa sobre las reglas para obtener cobertura de

medicamentos según la Parte D. En el Capítulo 6 (Qué paga por los medicamentos recetados de

la Parte D), encontrará más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que debe

pagar.



SECCIÓN 10 Programas de seguridad y administración de medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos de manera segura

Nosotros realizamos revisiones sobre el uso de medicamentos por parte de nuestros afiliados

para asegurarnos de que están recibiendo una atención segura y apropiada. Estas evaluaciones

son especialmente importantes para los afiliados que tienen más de un proveedor que les receta

sus medicamentos.

Realizamos una evaluación cada vez que usted surte una receta médica. Además evaluamos

regularmente nuestros registros. Durante estas evaluaciones, buscamos problemas potenciales

como los siguientes:

• posibles errores médicos

• medicamentos que pueden no ser necesarios debido a que usted está tomando otro

medicamento para el tratamiento de la misma condición médica

• medicamentos que podrían no ser seguros ni adecuados por su edad o género

• ciertas combinaciones de medicamentos que podrían ser nocivos si se toman al mismo

tiempo

• recetas médicas escritas para medicamentos que tienen ingredientes a los que usted

es alérgico

• posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que usted está tomando

Si detectamos un posible problema en su uso de medicamentos, trabajaremos con su médico para

corregir el problema.

Sección 10.2 Programa de Administración de Medicamentos (DMP, por sus siglas en inglés) para ayudar a los afiliados a usar de manera segura sus medicamentos opioides

Tenemos un programa que puede ayudar a asegurar que nuestros miembros usen de manera

segura sus medicamentos opioides controlados y otros medicamentos de los que frecuentemente

se abusa. Este programa se denomina Programa de Administración de Medicamentos (DMP). Si

usted usa medicamentos opioides que obtiene de diferentes médicos o farmacias, podríamos

hablar con sus médicos para asegurar que su uso sea apropiado y médicamente necesario. Si

junto con sus médicos decidimos que usted está en riesgo de hacer un mal uso o de abusar de sus

medicamentos opioides, podríamos limitar la forma en que obtiene esos medicamentos. La

limitaciones podrían incluir:



• Requerir que surta todas sus recetas de medicamentos opioides en una sola farmacia.

• Requerir que usted obtenga todas sus recetas para medicamentos opioides de un solo

médico.

• Limitar la cantidad de medicamentos opioides que cubriremos para usted.

Si decidimos que uno o más de estos límites deberían aplicarse a usted, le enviaremos una carta

con anticipación. La carta contendrá la información que explica los términos de los límites que

creemos que deben a aplicarse a usted. También tendrá la oportunidad de decirnos cuál médico y

cuál farmacia prefiere usar. Si cree que cometimos un error o no está de acuerdo con nuestra

determinación de que usted está en riesgo de abusar de un medicamento controlado o con el

límite, usted y su médico que prescribe el medicamento tienen el derecho de solicitar una

apelación. Vea el Capítulo 9 para más información sobre cómo solicitar una apelación.

El DMP podría no aplicarse a usted si tiene ciertas condiciones médicas, como cáncer, o si está

recibiendo cuidados paliativos o vive en un centro de atención a largo plazo.

Sección 10.3 Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM) para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos

Contamos con un programa que puede ayudar a nuestros afiliados con necesidades de salud

complejas. Por ejemplo, algunos afiliados tienen varias afecciones médicas, necesitan tomar

varios medicamentos al mismo tiempo y gastan mucho dinero en estos.

Este programa es voluntario y gratuito para los afiliados. Un equipo de farmacéuticos y médicos

nos desarrollaron el programa. Este programa ayuda a garantizar que nuestros afiliados obtengan

el mayor beneficio de los medicamentos que toman. Nuestro programa se llama programa de

Manejo de Terapias de Medicamentos (MTM). Algunos afiliados que toman medicamentos para

diferentes condiciones médicas pueden obtener servicios a través de un programa de MTM. Un

farmacéutico u otro profesional de la salud hará una revisión integral de todos sus medicamentos.

Puede consultar acerca de la mejor manera de tomar los medicamentos, los costos y cualquier

problema o pregunta sobre sus medicamentos controlados y de venta libre. Recibirá un resumen

por escrito de esta discusión. El resumen incluye un plan de acción para los medicamentos que le

recomienda cómo puede utilizar sus medicamentos de la mejor manera, con espacio para que

usted tome notas o escriba cualquier pregunta de seguimiento. También recibirá una lista

personal de medicamentos que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por qué

los toma.

Es una buena idea solicitar la revisión de sus medicamentos antes de la consulta anual de

"Bienestar", para que pueda hablar con su médico sobre el plan de acción y lista de

medicamentos. Traiga su plan de acción y lista de medicamentos con usted a su consulta o en

cualquier momento que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención

médica. Además, lleve su lista de medicamentos con usted (por ejemplo, con su identificación)

si va al hospital o a la sala de emergencias.



Si tenemos un programa que se adecue a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en

el programa y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, avísenos y nosotros

retiraremos su participación en el programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas,

llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en

la cubierta posterior de este cuadernillo).

CAPÍTULO 6

Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D


Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D



Sección 1.1 Use este capítulo junto con los otros materiales que explican la cobertura

de sus medicamentos ................................................................................... 155

Sección 1.2 Tipos de gastos de desembolso directo que debe pagar por medicamentos

cubiertos ...................................................................................................... 156

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos" en la que usted se encuentra cuando adquiere el medicamento ............................... 156

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de los medicamentos para los afiliados de

Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)? ......................................................... 156

SECCIÓN 3 Enviamos informes con la descripción de pagos por sus medicamentos y la etapa de pago en la cual usted se encuentra ........................................................................................ 157

Sección 3.1 Enviamos un informe mensual llamado “Explicación de beneficios de la

Parte D” (la "EOB de la Parte D")............................................................... 157

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos

por medicamentos ........................................................................................ 158

SECCIÓN 4 Durante la etapa de deducible, usted paga el costo total de los medicamentos .......................................................................... 159

Sección 4.1 Permanece en la etapa de deducible hasta que haya pagado $415 por sus

medicamentos .............................................................................................. 159

SECCIÓN 5 En la etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde por sus costos de medicamentos y usted paga su parte .................................................................................. 160

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de

dónde lo adquiere ........................................................................................ 160

Sección 5.2 Una tabla en la que se muestran sus costos por un suministro de un mes

de un medicamento ...................................................................................... 161

Sección 5.3 Si su médico le receta menos del suministro de un mes completo, puede

que no deba pagar el costo del suministro de todo el mes .......................... 162

Sección 5.4 Cuadro en el que se muestran sus costos por un suministro a largo plazo

(hasta 90 días) de un medicamento ............................................................. 163

Sección 5.5 Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que los costos

totales de medicamentos anuales ascienden a $3,820 ................................. 165



SECCIÓN 6 En la etapa de hueco en la cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga no más del 37% de los costos de los medicamentos genéricos ................... 166

Sección 6.1 Usted permanece en la etapa de hueco en la cobertura hasta que los

gastos de desembolso directo ascienden a $5,100 ....................................... 166

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los gastos de desembolso directo por

medicamentos controlados .......................................................................... 166

SECCIÓN 7 En la etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos .................................. 169

Sección 7.1 Cuando usted está en la etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en

esta etapa por el resto del año ...................................................................... 169

SECCIÓN 8 Lo que usted debe pagar por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las compra ........................... 170

Sección 8.1 Nuestro plan puede tener coberturas separadas por las vacunas de la

Parte D en sí mismas y por el costo de administrarle la vacuna ................. 170

Sección 8.2 Tal vez desee llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian

antes de recibir una vacuna ......................................................................... 172



¿Cómo puede obtener información sobre los costos de sus medicamentos

si usted está recibiendo “Ayuda Adicional" con los costos de sus medicamentos controlados de la Parte D?

La mayoría de nuestros afiliados califican para y obtienen “Ayuda Adicional” de

Medicare para pagar los costos de sus medicamentos controlados. Si está en el programa

"Ayuda Adicional", cierta información en esta Evidencia de cobertura sobre los costos

para los medicamentos controlados de la Parte D podría no aplicarse a su caso. Le

enviamos un anexo independiente, llamado “Anexo de la Evidencia de Cobertura para

personas que reciben ayuda para pagar los medicamentos controlados” (también llamado

Cláusula de subsidios por bajos recursos o Anexo LIS), que brinda información sobre su

cobertura de medicamentos. Si no tiene este anexo, comuníquese con el Centro de

Servicio al Cliente de Presbyterian y solicite el “Anexo LIS”. (Los números de teléfono

están en la cubierta posterior de este cuadernillo).


Sección 1.1 Use este capítulo junto con los otros materiales que explican la cobertura de sus medicamentos

Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos controlados de la Parte D.

Para simplificar las cosas, en este capítulo usamos la palabra “medicamento” en referencia al

medicamento controlado de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los

medicamentos son medicamentos de la Parte D: algunos medicamentos están excluidos por ley

de la cobertura de Medicare. Algunos de los medicamentos excluidos de la Parte D están

cubiertos bajo la Parte A, la Parte B o Medicaid.

Para entender la información de pago que le proporcionamos en este capítulo, usted necesita

conocer los fundamentos de qué medicamentos están cubiertos, dónde surtir sus recetas médicas

y qué reglas debe seguir cuando reciba sus medicamentos cubiertos. Estos son los materiales que

explican estos fundamentos:

• La Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario de medicamentos). Para

simplificar las cosas, la denominamos “Lista de medicamentos”.

o En esta lista de medicamentos, se indican los medicamentos cubiertos que están a

su disposición.

o También indica en cuál de las cinco (5) “categorías o niveles de costo

compartido” está el medicamento y si existe alguna restricción en su cobertura

para el medicamento.

o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame al Centro de Servicio al

Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la cubierta

posterior de este cuadernillo). También puede encontrar la Lista de medicamentos



en nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare. La Lista de medicamentos en el

sitio web siempre es la más actualizada.

• Capítulo 5 de este cuadernillo. En el Capítulo 5, se proporcionan detalles sobre su

cobertura de medicamentos controlados, incluidas las normas que usted debe seguir para

recibir sus medicamentos cubiertos. En el Capítulo 5, también se informan los tipos de

medicamentos controlados que no están cubiertos por nuestro plan.

• Directorio de proveedores del plan. En la mayoría de las situaciones, usted debe usar

una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5

para obtener detalles). En el directorio de proveedores, se proporciona una lista de las

farmacias que están en la red del plan. También se explica qué farmacias de su red

pueden darle un suministro a largo plazo de un medicamento (como surtir una receta

médica para un suministro de tres meses).

Sección 1.2 Tipos de gastos de desembolso directo que debe pagar por medicamentos cubiertos

Para comprender la información sobre pagos que se incluye en este capítulo, debe conocer los

tipos de desembolso directo que quizás deba pagar por los servicios cubiertos. La cantidad que

usted paga por un medicamento se llama “costo compartido”, y se le puede solicitar un pago de

tres maneras.

• El “deducible” es el monto que debe pagar por los medicamentos antes de que el plan

pague su parte.

• “Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que surte una receta

médica.

• “Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada

vez que surte una receta médica.

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos" en la que usted se encuentra cuando adquiere el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de los medicamentos para los afiliados de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)?

Como se muestra en la tabla a continuación, hay tres “etapas de pago de medicamentos” para

la cobertura de medicamentos controlados de la Parte D de Medicare bajo nuestro plan. Cuánto

pagará por un medicamento dependerá de en cuál de estas etapas se encuentre en el momento

en que surta o vuelva a surtir una receta médica. Recuerde que usted siempre es responsable de

pagar la prima mensual del plan independientemente de la etapa de pago de medicamentos.




Etapa 1 Etapa de deducible

anual

Etapa 2 Etapa de cobertura

inicial

Etapa 3 Etapa de hueco en la cobertura

Etapa 4 Etapa de cobertura

catastrófica

Si usted recibe "Ayuda Adicional" para pagar sus medicamentos controlados, la suma de su deducible será de $0 o de $85, dependiendo del nivel de "Ayuda Adicional" que reciba.

Si su deducible es de $0, esta etapa de pago no se aplica a usted.

Si su deducible es de $85, usted paga el costo completo de sus medicamentos hasta que haya pagado $85 por sus medicamentos.

Si usted no recibe "Ayuda Adicional" para pagar sus medicamentos controlados, su deducible será de $415.

Si su deducible es de $415, usted paga el costo completo de sus medicamentos hasta que haya pagado $415 por sus medicamentos.

(En la Sección 4 de este capítulo se proporcionan más detalles).

Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo compartido de sus medicamentos cubiertos y usted paga la suya.

Una vez que usted (o terceros en su nombre) haya alcanzado el deducible, el plan paga su parte de los costos compartidos por sus medicamentos y usted la suya.

Usted permanece en esta etapa hasta que los "costos totales del medicamento" del año hasta la fecha (sus pagos más cualquier pago del plan para la Parte D) sumen $3,820.


Durante esta etapa, usted paga el 25% del precio de los medicamentos de marca (más una porción del cargo por receta) y el 37% del precio de los medicamentos genéricos.

Usted permanecerá en esta etapa hasta que sus pagos del año hasta la fecha por “costos de desembolso directo" (sus pagos) alcancen un total de $5,100. Este monto y las normas para contabilizar los costos para llegar a esta suma han sido establecidos por Medicare.


Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos por el resto del año natural (hasta el 31 de diciembre de 2019).


SECCIÓN 3 Enviamos informes con la descripción de pagos por sus medicamentos y la etapa de pago en la cual usted se encuentra

Sección 3.1 Enviamos un informe mensual llamado “Explicación de beneficios de la Parte D” (la "EOB de la Parte D")

Nuestro plan da seguimiento a los costos de sus medicamentos controlados y a los pagos que

usted ha efectuado al surtir o reabastecer sus recetas médicas en la farmacia. De esta forma, le

podemos informar cuando haya pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. En

particular, existen dos tipos de costos a los que damos seguimiento:

• Damos seguimiento a cuánto ha pagado usted. Esto se denomina su costo de

"desembolso directo”.



• Hacemos un seguimiento de sus “costos totales de medicamentos”. Este es el monto de

desembolso directo que usted paga o que otros pagan en su nombre, más el monto pagado

por el plan.

Nuestro plan preparará un informe escrito titulado Explicación de Beneficios de la Parte D (a

veces se lo llama “EOB de la Parte D”) cuando usted haya surtido una o más recetas médicas a

través del plan durante el mes anterior. Este incluye lo siguiente:

• Información para ese mes. En este informe, se proporcionan los detalles de pago sobre

las recetas médicas que ha surtido en el mes anterior. Muestra los costos totales de los

medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagaron usted y otras personas en su nombre.

• Los totales del año a partir del 1 de enero. A esto se le denomina información del “año

hasta la fecha”. Se muestran los costos totales de medicamentos y los pagos totales de sus

medicamentos desde que inició el año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos por medicamentos

Para dar seguimiento a sus costos de medicamentos y los pagos que usted efectúa por

medicamentos, usamos registros que obtenemos de las farmacias. De esta forma, usted nos puede

ayudar a mantener correcta y actualizada su información.

• Muestre su tarjeta de membresía cuando surta una receta médica. Para asegurarse de

que nosotros estemos informados de los medicamentos que usted está surtiendo y lo que

usted está pagando, muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que surta una

receta médica.

• Asegúrese de que tengamos la información necesaria. En ocasiones, quizás pague

los medicamentos controlados y no recibamos automáticamente la información que

necesitamos para hacer un seguimiento de sus costos de desembolso directo. Para

ayudarnos a dar seguimiento a sus costos de desembolso directo, nos puede dar copias

de los recibos de medicamentos que usted compró. (Si usted recibe la factura por un

medicamento cubierto, podrá solicitar al plan nuestra parte del costo. Para instrucciones

sobre cómo hacer esto, consulte el Capítulo 7, Sección 2 de este cuadernillo). Estos son

algunos ejemplos de situaciones cuando usted podría darnos copias de sus recibos de

medicamentos para asegurarse de que nosotros tengamos el registro completo de lo que

ha gastado por sus medicamentos:

o Cuando compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio

especial o use una tarjeta de descuento que no forme parte del beneficio de

nuestro plan.

o Cuando efectúe un copago de medicamentos que se proporcionen bajo un

programa de asistencia para pacientes del fabricante de medicamentos.



o Cualquier ocasión en que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias

que no pertenecen a la red u otras veces que haya pagado el precio completo por

un medicamento cubierto bajo circunstancias especiales.

• Envíenos su información sobre los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos

realizados por otras personas u organizaciones también se tienen en cuenta para los

costos de desembolso directo y le sirven a fin de ser elegible para la cobertura

catastrófica. Por ejemplo, los pagos realizados por un Programa Estatal de Asistencia

Farmacéutica, un Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP), el

Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las instituciones de caridad cuentan en el

cálculo de los gastos de desembolso directo. Usted debe mantener un registro de estos

pagos y enviárnoslo para que podamos dar seguimiento a sus costos.

• Consulte el informe escrito que le enviamos. Cuando usted reciba una Explicación de

Beneficios de la Parte D (una “EOB de la Parte D”) por correo, revísela para verificar

que la información esté completa y sea correcta. Si piensa que algo le falta al informe, o

si tiene preguntas, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de

teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). Asegúrese de

conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos.

SECCIÓN 4 Durante la etapa de deducible, usted paga el costo total de los medicamentos

Sección 4.1 Permanece en la etapa de deducible hasta que haya pagado $415 por sus medicamentos

Dado que la mayoría de nuestros afiliados obtienen "Ayuda Adicional" con los costos de sus

medicamentos controlados, la etapa de deducible no aplica a la mayoría de los afiliados. Si usted

recibe "Ayuda Adicional", esta etapa de pago no aplica a usted.

La mayoría de nuestros afiliados obtienen "Ayuda Adicional" con los costos de sus

medicamentos controlados, por lo que la etapa de deducible no aplica a la mayoría de ellos.

Si usted recibe "Ayuda Adicional" para pagar sus medicamentos controlados, la suma de su

deducible depende del nivel de "Ayuda Adicional" que reciba: tiene dos opciones:

• no paga deducible

• --o-- paga un deducible de $85.

Revise el anexo separado (el “Anexo LIS”) para más información sobre la cantidad de su

deducible.

Si usted no recibe "Ayuda Adicional", la etapa de deducible es la primera etapa de pago para la

cobertura de medicamentos. Esta etapa comienza cuando surte la primera receta en el año.

Cuando se encuentra en esta etapa de pago, debe pagar el costo total de sus medicamentos

hasta que haya alcanzado la suma de deducible del plan, que es de $415.



• Usualmente, el "costo total" es inferior al precio total normal del medicamento debido a

que nuestro plan ha negociado costos inferiores para la mayoría de los medicamentos.

• El “deducible” es el monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

antes de que el plan pague su parte.

Una vez que haya pagado $415 por sus medicamentos, abandona la etapa de deducible y pasa a

la siguiente etapa de pago de medicamentos, la etapa de cobertura inicial.

SECCIÓN 5 En la etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde por sus costos de medicamentos y usted paga su parte

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde lo adquiere

En la etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde por sus costos de

medicamentos controlados cubiertos y usted paga su parte (su monto coseguro). Su costo

compartido puede variar dependiendo del medicamento y de dónde surta su receta médica.

El plan tiene cinco (5) categorías de costos compartidos

Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en una de las cinco

(5) categorías de costos compartidos. En general, cuanto más alto sea el número de la categoría

de costos compartidos, mayor será su costo por el medicamento:

• La categoría 1 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos preferidos (la

categoría inferior).

• La categoría 2 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos.

• La categoría 3 de costos compartidos incluye medicamentos de marca preferidos.

• La categoría 4 de costos compartidos incluye medicamentos de marca no preferidos.

• La categoría 5 de costos compartidos incluye medicamentos de especialidades (la

categoría superior).

Para conocer en qué categoría de costos compartidos se encuentra su medicamento, búsquelo en

la Lista de medicamentos del plan.



Sus opciones de farmacias

La cantidad que usted paga por un medicamento depende de dónde obtiene el medicamento:

La cantidad que usted paga por un medicamento depende de dónde obtiene el medicamento:

• una farmacia minorista que está en la red de nuestro plan

• una farmacia que no forma parte de la red del plan

• la farmacia de pedidos por correo del plan

Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y sobre cómo surtir sus recetas

médicas, consulte el Capítulo 5 de este cuadernillo y el Directorio de farmacias del plan.

Sección 5.2 Una tabla en la que se muestran sus costos por un suministro de un mes de un medicamento

Durante la etapa de cobertura inicial, su costo compartido de un medicamento cubierto será un

copago o un coseguro.

• “Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que surte una receta

médica.

• “Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada

vez que surte una receta médica.

Como se muestra en la tabla a continuación, el monto del copago o del coseguro depende de la

categoría de costos compartidos en que se encuentre su medicamento. Tenga en cuenta lo

siguiente:

• nosotros cubrimos las recetas médicas surtidas en las farmacias fuera de nuestra red

solo en limitadas situaciones. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener

información sobre cuándo cubriremos las recetas médicas surtidas en farmacias fuera

de la red.



Su parte del costo cuando recibe un suministro de un mes de un medicamento recetado cubierto de la Parte D

Sección 5.3 Si su médico le receta menos del suministro de un mes completo, puede que no deba pagar el costo del suministro de todo el mes

Normalmente, el monto que usted paga por un medicamento controlado cubre el suministro de

un medicamento cubierto de todo un mes. No obstante, su médico puede recetarle un suministro

de medicamentos para menos de un mes. En ocasiones, quizás desee pedirle a su médico que le

recete un suministro de un medicamento para menos de un mes (por ejemplo, la primera vez que

prueba un medicamento que se sabe que causa efectos secundarios). Si su médico receta una

Costo compartido

minorista estándar

(dentro de la red)

(suministro de hasta

30 días)

Costo compartido de

pedido por correo

estándar


30 días)

Costo compartido de

atención a largo

plazo (LTC)


31 días)

Genéricos*

(medicamentos

genéricos)

(incluyendo

medicamentos de

marca considerados

genéricos)

Anexo LIS 1

$1.25

$1.25

$1.25

Anexo LIS 2 $3.40 $3.40 $3.40

Anexo LIS 3 15% de coaseguro 15% de coaseguro 15% de coaseguro

Anexo LIS 4 $0 $0 $0

De marca*

(medicamentos de

marca)

(incluyendo

medicamentos

genéricos

considerados de

marca)

Anexo LIS 1

$3.40

$3.40

$3.40

Anexo LIS 2 $8.50 $8.50 $8.50





cantidad menor a un mes completo de suministro, no deberá pagar por el suministro de un mes

completo para ciertos medicamentos.

El monto que paga cuando recibe un suministro para menos de un mes completo dependerá de si

debe pagar el coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un valor monetario fijo).

• Si es responsable del coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento.

Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta médica es para el

suministro de un mes completo o para menos días. Sin embargo, dado que el costo total

del medicamento será menor si recibe un suministro de menos de un mes completo, el

monto que paga será menor.

• Si es responsable de un copago por el medicamento, su copago estará basado en la

cantidad de días del medicamento que recibe. Calcularemos el monto que paga por día de

su medicamento (la “tasa de distribución de costos diaria”) y la multiplicaremos por la

cantidad de días del medicamento que recibe.

o Por ejemplo, digamos que el copago para su medicamento para el suministro de

un mes completo (un suministro de 30 días) es de $30. Esto significa que la suma

que paga por día por su medicamento es de $1. Si recibe un suministro de 7 días

del medicamento, su pago será $1 por día multiplicado por 7 días, por un pago

total de $7.

La distribución diaria de costos compartidos le permite asegurarse de que un medicamento

funciona antes de pagar el suministro de un mes completo. También puede solicitar a su médico

que recete (y a su farmacéutico que suministre) un suministro menor al de un mes completo de

uno o varios medicamentos. Si esto fuera más conveniente, planifique la fecha de renovación

para las diferentes recetas médicas a fin de hacer menos visitas a la farmacia. El monto que usted

paga dependerá de la cantidad de días de suministro que reciba.

Sección 5.4 Cuadro en el que se muestran sus costos por un suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento

Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado

“suministro prolongado”) cuando surta su receta médica. Un suministro a largo plazo es de hasta

90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo puede obtener un suministro a largo plazo de

un medicamento, consulte la Sección 2.4 del Capítulo 5).

En la siguiente tabla, se muestra lo que usted paga cuando adquiere un suministro a largo plazo

(90 días) de un medicamento.



Su parte del costo cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento controlado cubierto de la Parte D:

Para miembros que califican para “Ayuda Adicional”: Usted paga

*Algunos medicamentos podrían estar disponibles solamente en farmacias determinadas o

podrían estar disponibles solamente en suministros de hasta 34 días. Para obtener más

información, consulte el Directorio de proveedores o llame al Centro de Servicio al Cliente de

Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).

Costo compartido

minorista estándar

(dentro de la red)


30 días)

Costo compartido de

pedido por correo

estándar


30 días)

Costo compartido de

atención a largo

plazo (LTC)


31 días)

Genéricos*

(medicamentos

genéricos)

(incluyendo

medicamentos de

marca considerados

genéricos)

Anexo LIS 1

$1.25

$1.25

$1.25

Anexo LIS 2 $3.40 $3.40 $3.40



De marca*

(medicamentos de

marca)

(incluyendo

medicamentos

genéricos

considerados de

marca)

Anexo LIS 1

$3.80

$3.80

$3.80

Anexo LIS 2 $8.50 $8.50 $8.50





Para miembros que NO califican para “Ayuda Adicional”: Usted paga

*Es posible que ciertos medicamentos solo estén disponibles en algunas farmacias. Para obtener

más información, consulte el Directorio de proveedores o llame al Centro de Servicio al Cliente

(los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).

Sección 5.5 Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales de medicamentos anuales ascienden a $3,820

Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que la suma total de los costos de

medicamentos controlados y reabastecimiento de recetas que ha adquirido alcanzan el límite de

$3,820 de la etapa de cobertura inicial.

Su costo total de medicamentos se basa en sumar lo que usted ha pagado y lo que cualquier plan

de la Parte D ha pagado:

• Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha recibido desde

que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (consulte la Sección 6.2

para obtener más información sobre el modo en que Medicare calcula sus costos de

desembolso directos). Esto incluye:

o La cantidad total que usted pagó cuando estuvo en la etapa de deducible, que

puede ser de $0 o de $85.

o El total que usted pagó como su costo compartido por sus medicamentos durante

la etapa de cobertura inicial.

• Lo que el plan ha pagado por su parte de los costos por sus medicamentos en la etapa de

cobertura inicial. (Si usted se inscribió en un plan de Parte D distinto en cualquier

momento durante el 2019, el monto del plan pagado durante la etapa de cobertura inicial

también cuenta para los costos totales de su medicamento).

La Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos le ayudará a

mantener un registro de lo que usted y el plan, así como también los terceros, han pagado en su

nombre durante el año. Muchas personas no llegan al límite de $3,820 en un año.

Le informaremos si alcanza esta suma de $3,820. Si llega a este monto, dejará de estar en la

etapa de cobertura inicial y pasará a la etapa de hueco en la cobertura.

Costo compartido

minorista estándar

(dentro de la red)


30 días)

Costo compartido de

pedido por correo

estándar


30 días)

Costo compartido de

atención a largo

plazo


31 días)

Medicamentos

genéricos y de marca

25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro



SECCIÓN 6 En la etapa de hueco en la cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga no más del 37% de los costos de los medicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted permanece en la etapa de hueco en la cobertura hasta que los gastos de desembolso directo ascienden a $5,100

Cuando se encuentra en la etapa de hueco en la cobertura, el Programa de Descuento durante el

Hueco en la Cobertura de Medicare proporciona descuentos de fábrica sobre medicamentos de

marca. Usted paga el 25% del precio negociado y una parte del cargo por receta por

medicamentos de marca. Tanto la suma que usted paga como la suma descontada por el

fabricante cuentan para los costos de desembolso directo, como si usted las hubiera pagado,

y lo ayudan a cubrir el hueco en la cobertura.

Usted también recibe algo de cobertura para los medicamentos genéricos. Usted no paga más del

37% del costo por medicamentos genéricos y el plan paga el resto Para medicamentos genéricos,

la suma pagada por el plan (63%) no cuenta como costo de desembolso directo. Solo la suma que

usted paga cuenta y lo hace cubrir el hueco en la cobertura.

Usted sigue pagando el precio descontado por sus medicamentos de marca y no más del 37% de

los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos anuales de desembolso directo

lleguen a un monto máximo establecido por Medicare. En 2019, esa cantidad es de $5,100.

Medicare tiene normas sobre qué se contabiliza y qué no como sus costos de desembolso directo.

Cuando ha alcanzado un límite de desembolso directo de $5,100, pasa de la etapa de hueco en la

cobertura a la etapa de cobertura catastrófica.

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los gastos de desembolso directo por medicamentos controlados

Estas son las normas de Medicare que debemos seguir para dar seguimiento a los costos de

desembolso directo de sus medicamentos.



Estos pagos están incluidos en los gastos de desembolso directo

Cuando suma los costos de desembolso directo, usted puede incluir los pagos que se

detallan a continuación (siempre que sean para medicamentos cubiertos de la Parte D y usted

haya observado las normas de cobertura de medicamentos explicadas en el Capítulo 5 de este

cuadernillo):

• El monto que usted paga por los medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las

siguientes etapas de pago de medicamentos:

o etapa de deducible

o etapa de cobertura inicial

o etapa de hueco en la cobertura

• Cualquier pago que usted haya efectuado durante este año natural como afiliado de otro

plan Medicare de medicamentos recetados antes de inscribirse en nuestro plan.

Importa quién paga:

• Si usted mismo efectúa estos pagos, estos se incluyen en los gastos de desembolso

directo.

• Estos pagos también están incluidos si son realizados a su nombre por otras personas u

organizaciones. Esto incluye los pagos de sus medicamentos hechos por un amigo o

familiar, por la mayoría de las instituciones de caridad, programas de asistencia para

medicamentos para el SIDA o por el Servicio de Salud para Indígenas. Los pagos hechos

por el programa “Ayuda Adicional” de Medicare también están incluidos.

• Algunos de los pagos hechos por el Programa de Descuento durante la Hueco en la

Cobertura de Medicare están incluidos. La suma que paga el fabricante por sus

medicamentos de marca está incluida. Pero el monto que paga el plan por sus

medicamentos genéricos no está incluido.

Pasar a la etapa de cobertura catastrófica:

Cuando usted (o quienes efectúan los pagos en su nombre) haya consumido un total de

$5,100 de costos de desembolso directo dentro del año calendario, pasará de la etapa de

brecha en cobertura a la etapa de cobertura catastrófica.



Estos pagos no están incluidos en los gastos de desembolso directo

Cuando usted suma sus costos de desembolso directo, no puede incluir ninguno de estos

tipos de pagos por medicamentos recetados:

• el monto que paga por su prima mensual;

• medicamentos que usted compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios;

• medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan;

• medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen con los

requisitos del plan para la cobertura fuera de la red;

• medicamentos que no están en la Parte D, incluidos los medicamentos recetados

cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos por Medicare;

• los pagos que usted haga de los medicamentos cubiertos bajo nuestra cobertura adicional,

pero que generalmente no están cubiertos en un plan Medicare de medicamentos

controlados;

• los pagos que usted haga de los medicamentos controlados que generalmente no están

cubiertos en un plan Medicare de medicamentos recetados;

• los pagos efectuados por el plan por sus medicamentos de marca o genéricos mientras se

encuentra en el hueco en la cobertura;

• los pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud de grupos, incluidos los

planes de salud de su empleador;

• los pagos por sus medicamentos realizados por planes de seguro y programas de salud

financiados por el gobierno como TRICARE y Asuntos de Veteranos;

• los pagos por sus medicamentos realizados por un tercero con obligación legal de pagar

los costos de recetas médicas (por ejemplo, compensación por accidentes de trabajo).

Recordatorio: si cualquier otra organización como las mencionadas anteriormente paga

parcial o totalmente sus costos de desembolso directo de medicamentos, usted está obligado

a informarle a nuestro plan. Llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para

informarnos (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este

cuadernillo).



¿Cómo puede dar seguimiento a su total de desembolso directo?

• Nosotros le ayudaremos. La Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la

Parte D) que le enviamos incluye la suma actual de los gastos de desembolso directo

(en la Sección 3 de este capítulo se describe este informe). Cuando alcance un total de

$5,100 en costos de desembolso directo para el año, este informe le indicará que ha

finalizado la etapa de hueco en la cobertura y ha pasado a la etapa de cobertura

catastrófica.

• Asegúrese de que tengamos la información necesaria. En la Sección 3.2, se indica lo

que usted puede hacer para asegurarse de que nuestros registros de lo que gastó estén

completos y actualizados.

SECCIÓN 7 En la etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos

Sección 7.1 Cuando usted está en la etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa por el resto del año

Califica para la etapa de cobertura catastrófica cuando ha alcanzado el límite total de $5,100 en

gastos de desembolso directo en el año natural. Una vez que usted se encuentre en la etapa de

cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa hasta finalizar el año natural.

Si usted recibe "Ayuda Adicional" para pagar sus medicamentos controlados, los costos de sus

medicamentos cubiertos dependerán del nivel de "Ayuda Adicional" que reciba. Durante esta

etapa, su parte del costo de un medicamento cubierto será de:

• $0, o

• un coseguro o copago, el que sea la cantidad mayor:

o – ya sea un – coseguro de 5% del costo del medicamento,

o –o – $3.40 por un medicamento genérico o un medicamento que recibe

tratamiento de genérico y $8.50 por todos los demás medicamentos.

o Nuestro plan paga el resto del costo.

Revise el anexo separado (el "anexo LIS") para más información sobre sus costos durante la

etapa de cobertura catastrófica.



SECCIÓN 8 Lo que usted debe pagar por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las compra

Sección 8.1 Nuestro plan puede tener coberturas separadas por las vacunas de la Parte D en sí mismas y por el costo de administrarle la vacuna

Nuestro plan proporciona cobertura para varias vacunas de la Parte D. También cubrimos

vacunas que se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura para estas

vacunas consultando el Cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1.

Existen dos partes para nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:

• La primera parte de la cobertura es el costo del componente farmacológico de la

vacuna en sí. La vacuna es un medicamento controlado.

• La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de darle la vacuna. (A esto,

algunas veces se lo denomina la “aplicación” de la vacuna).

¿Cuánto paga usted por una vacuna de la Parte D?

Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (contra qué se lo está vacunando).

o Algunas vacunas están consideradas como beneficios médicos. Puede obtener

información acerca de su cobertura para estas vacunas en el Capítulo 4, Cuadro

de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted).

o Otras vacunas están consideradas como medicamentos de la Parte D. Puede

encontrar estas vacunas enumeradas en la Lista de medicamentos cubiertos del

plan (Formulario).

2. Dónde obtiene la medicación de la vacuna.

3. Quién administra la vacuna.

Lo que usted paga al momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar según las

circunstancias. Por ejemplo:

• A veces, cuando se le administra la vacuna, deberá pagar el costo total tanto por la

vacuna como por recibirla. Puede pedir a nuestro plan que le paguemos nuestro costo

compartido.

• En otras oportunidades, cuando adquiere o se le administra la vacuna, deberá pagar solo

su parte del costo.



Para demostrar cómo funciona esto, a continuación se describen tres situaciones comunes en que

usted puede recibir una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los

costos asociados con las vacunas (incluso su administración) durante las etapas de deducible y de

hueco en la cobertura de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se le administra la

vacuna en una farmacia de la red. (Que usted tenga esta opción depende de

dónde viva. Algunos estados no permiten que las farmacias administren

vacunas).

• Deberá pagarle a la farmacia el monto correspondiente a su coseguro

por la vacuna y el costo de darle la vacuna.

• Nuestro plan pagará el resto de los costos.

Situación 2: Usted recibe la vacuna en el consultorio del médico.

• Cuando reciba la vacuna, usted pagará todo el costo de la vacuna y de

su aplicación.

• Luego puede solicitar que nuestro plan pague la parte que le

corresponde por el costo a través de los procedimientos descritos en el

Capítulo 7 de este cuadernillo (Cómo solicitarnos que paguemos

nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o

medicamentos cubiertos).

• Se le reembolsará el monto que pagó, menos su coseguro normal por

la vacuna (incluyendo la aplicación) menos cualquier diferencia entre

el monto que el médico cobre y lo que nosotros pagamos

normalmente. (Si recibe “Ayuda Adicional”, le reembolsaremos esta

diferencia).

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al

consultorio de su médico, donde recibe la vacuna.

• Tendrá que pagar en la farmacia el monto de su coseguro por la

vacuna en sí.

• Cuando el médico le administre la vacuna, usted deberá pagar el total

del costo por este servicio. Luego usted puede solicitar que nuestro

plan pague nuestro costo compartido utilizando los procedimientos

descritos en el Capítulo 7 de este cuadernillo.

• Se le reembolsará la cantidad cargada por el médico por administrarle

la vacuna.



Sección 8.2 Tal vez desee llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian antes de recibir una vacuna

Las normas para la cobertura de vacunas son complicadas. Cuenta con nosotros para ayudarlo.

Le recomendamos que llame primero al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian siempre

que planifique aplicarse una vacuna. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente

de Presbyterian se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).

• Le podemos informar sobre cómo su vacuna está cubierta por nuestro plan y explicarle su

costo compartido.

• Podemos informarle cómo mantener bajo su propio costo utilizando proveedores y

farmacias en nuestra red.

• Si no puede utilizar un proveedor y una farmacia de la red, le podemos indicar lo que

necesita hacer para solicitarnos el reembolso de nuestro costo compartido.

CAPÍTULO 7

Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura

que usted ha recibido por servicios médicos o

medicamentos cubiertos


Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos

o medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitarnos el pago por servicios o medicamentos cubiertos ............................................ 175

Sección 1.1 Si paga por sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una

factura, puede solicitarnos el pago .............................................................. 175

SECCIÓN 2 Cómo solicitar un reembolso o un pago de una factura que usted ha recibido ............................................................................ 177

Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago ............... 177

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos afirmativa o negativamente ........................................................... 178

Sección 3.1 Verificamos si nos corresponde cubrir el servicio o medicamento y

cuánto debemos pagar ................................................................................. 178

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos la totalidad o una parte de la

atención médica o el medicamento, usted puede presentar una apelación .. 179

SECCIÓN 4 Otras situaciones en que usted debe conservar sus recibos y enviarnos copias ......................................................................... 179

Sección 4.1 En algunos casos, usted nos debe enviar copias de sus recibos para que

podamos llevar registro de los gastos de desembolso directo por

medicamentos .............................................................................................. 179



SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitarnos el pago por servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si paga por sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago

Los proveedores de nuestra red mandan la factura por sus servicios y medicamentos cubiertos

directamente al plan; usted no debería recibir una factura por servicios o medicamentos

cubiertos. Si recibe una factura por el costo total de la atención médica o los medicamentos que

recibió, debe enviarnos la factura para que podamos pagarla. Cuando nos envíe la factura, la

revisaremos y decidiremos si se deben cubrir los servicios. Si decidimos que deben ser cubiertos,

le pagaremos al proveedor directamente.

Si usted ya pagó por los servicios o medicamentos cubiertos por el plan, puede solicitar que

nuestro plan le devuelva su dinero (frecuentemente se hacer referencia a la devolución de su

dinero como "reembolso"). Usted tiene derecho a recibir el reembolso de nuestro plan siempre

que haya pagado más que su costo compartido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

por nuestro plan. Cuando nos envíe la factura, la revisaremos y decidiremos si se deben cubrir

los servicios. Si decidimos que deberían estar cubiertos, le devolveremos el dinero que pagó por

los servicios o medicamentos.

A continuación se ofrecen ejemplos de situaciones en las cuales puede ser necesario que usted

solicite a nuestro plan que le reembolse o que pague una factura que usted ha recibido.

1. Cuando ha recibido atención médica de emergencia o servicios necesarios de urgencia por parte de un proveedor que no está en la red de nuestro plan

Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, sea este o no parte de nuestra

red. Cuando reciba servicios de emergencia o necesarios de urgencia de un proveedor que no

es parte de nuestra red, debe pedirle al proveedor que mande la factura al plan.

• Si paga usted mismo todo el monto en el momento en que recibe la atención, debe

solicitarnos el reembolso que corresponda a nuestra parte del costo compartido.

Envíenos la factura, junto con documentación de cualquier pago que haya realizado.

• A veces recibirá una factura del proveedor en la que solicita un pago que usted

considera que no adeuda. Envíenos esta factura, junto con documentación de cualquier

pago que usted ya haya realizado.

o Si se le adeuda algo al proveedor, le pagaremos a él directamente.

o Si ya ha pagado más de su parte del costo del servicio, determinaremos cuánto

debía y le reembolsaremos nuestra parte.



2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que considera que no debe pagar

Los proveedores dentro de la red siempre deben facturar directamente al plan. Sin embargo, a

veces comenten errores y le solicitan que pague más de lo que le corresponde.

• Usted solo debe pagar su parte del costo compartido cuando recibe los servicios

cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos que los proveedores agreguen

cargos adicionales por separado, lo que se conoce como “facturación del saldo”. Esta

protección (el hecho de que usted nunca paga más de lo que le corresponde por su parte

de los costos compartidos) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que

dicho proveedor normalmente cobra por un servicio, y aun si hay una disputa, y

nosotros no pagamos determinados cargos del proveedor. No permitimos que los

proveedores le manden la factura a usted por los servicios cubiertos. Nosotros le

pagamos directamente a nuestros proveedores y le protegemos a usted de cualquier

cargo. Esto es cierto incluso si le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor

carga por el servicio. Para obtener más información acerca de la "facturación del

saldo", consulte el Capítulo 4, Sección 1.6.

• Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red y considere que es más de lo

que usted debe pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos con el proveedor

directamente y resolveremos el problema de facturación.

• Si ya ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero le parece que ha pagado

demasiado, envíenos la factura junto con documentación de cualquier pago que haya

realizado. Debe solicitarnos el reembolso de la diferencia entre el monto que pagó y lo

adeudado según el plan.

3. Si está inscrito de manera retroactiva en nuestro plan.

A veces, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el

primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción puede incluso haber sido

el año pasado).

Si se le inscribió retroactivamente en nuestro plan e hizo desembolsos directos para

cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción,

puede solicitarnos el reembolso de nuestra parte de los costos compartidos. Tendrá que

presentarnos la documentación para que tramitemos el reembolso. Comuníquese con el

Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para obtener más información sobre cómo

solicitarnos un reembolso y los plazos para presentar su solicitud. (Los números de teléfono

del Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian se encuentran en la cubierta posterior de

este cuadernillo).

4. Cuando utilice una farmacia fuera de la red para surtir una receta médica

Si va a una farmacia fuera de la red e intenta utilizar su tarjeta de membresía para surtir una

receta médica, es posible que la farmacia no pueda presentarnos directamente el reclamo.

Cuando esto suceda, tendrá que pagar el costo total de su receta. (Nosotros cubrimos las

recetas médicas surtidas en las farmacias fuera de nuestra red solo en pocas situaciones



específicas. Revise el Capítulo 5, Sección 2.5 para saber más). Guarde el recibo y envíenos

una copia cuando solicite el reembolso de nuestro costo compartido.

5. Cuando pague el costo completo de una receta médica porque no tiene consigo su tarjeta de membresía del plan

Si no tiene su tarjeta de membresía del plan, solicite en la farmacia que llamen al plan o

busquen su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede

obtener la información de inscripción que necesita de inmediato, puede ser necesario que

usted mismo pague el costo total de la receta médica. Guarde el recibo y envíenos una copia

cuando solicite el reembolso de nuestro costo compartido.

6. Cuando usted pague el costo completo por una receta médica en otras situaciones

Posiblemente usted tenga que pagar el costo completo de la receta médica porque encontró

que el medicamento no está cubierto por algún motivo.

• Por ejemplo, el medicamento puede no estar en la Lista de medicamentos cubiertos

(Formulario) del plan, o puede haber un requisito o una restricción que usted

desconocía o que considera que no se debe aplicar en su caso. Si usted decide obtener

inmediatamente el medicamento, quizá necesite pagar el costo completo de éste.

• Guarde el recibo y envíenos una copia cuando solicite el reembolso. En algunas

situaciones, podríamos necesitar obtener más información de su médico para que le

paguemos por el medicamento.

Cuando nos envíe una solicitud de pago, revisaremos su solicitud y decidiremos si el

servicio o medicamento debe estar cubierto. Este proceso se denomina "decisión de

cobertura". Si decidimos que deberían estar cubiertos, pagaremos nuestra parte del costo

de los servicios o medicamentos. Si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar

nuestra decisión. En el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja

[decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]), encontrará más información sobre cómo

presentar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo solicitar un reembolso o un pago de una factura que usted ha recibido

Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y documentación de cualquier pago que haya

realizado. Se recomienda que usted guarde una copia de su factura y de los recibos.

Para asegurarse de que nos proporcione toda la información que necesitamos para tomar una

decisión, puede llenar nuestro formulario de reclamos al hacer su solicitud de pago.



• No necesita usar el formulario, pero al hacerlo nos ayuda a procesar más rápido la

información.

• Descargue una copia del formulario de nuestro sitio Web (www.phs.org/Medicare) o

solicítelo llamando al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian. (Los números de

teléfono del Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian se encuentran en la cubierta


Envíenos por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a esta

dirección:

Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)

P.O. Box 27489


Usted debe presentar su reclamación ante nosotros en el plazo de un año desde la fecha en

que recibió el servicio, elemento, o medicamento.

Llame a servicio al cliente si tiene alguna pregunta (los números de teléfono se encuentran en la

cubierta posterior de este cuadernillo). Si no sabe cuánto debería haber pagado, o si recibe

facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarlo. También puede llamar si desea que le

proporcionemos más información sobre una solicitud de pago que ya nos envió.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos afirmativa o negativamente

Sección 3.1 Verificamos si nos corresponde cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos pagar

Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos más información. De lo

contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

• Si decidimos que la atención médica o el medicamento está cubierto y usted siguió todas

las reglas para obtener la atención o el medicamento, pagaremos nuestra parte del costo

del servicio. Si ya pagó el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo su

reembolso de nuestro costo compartido. Si todavía no ha pagado el servicio o el

medicamento, le enviaremos por correo el pago directamente al proveedor. (En el Capítulo

3, se explican las normas que debe seguir para que sus servicios médicos tengan cobertura.

En el Capítulo 5, se explican las normas que debe seguir para obtener la cobertura de sus

medicamentos controlados de la Parte D).

• Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos, o si usted no

siguió todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo de la atención o el

medicamento. Por el contrario, le enviaremos una carta con las razones por las que no le

enviamos el pago que usted solicita y los derechos que tiene para apelar esta decisión.




Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos la totalidad o una parte de la atención médica o el medicamento, usted puede presentar una apelación

Si usted considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de

acuerdo con el monto que pagaremos, puede presentar una apelación. Si lo hace, significa que

nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud

de pago.

Para obtener detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el Capítulo 9 (Qué debe

hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) de este

cuadernillo. El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y

fechas límite importantes. Si nunca hizo una apelación, le resultará útil comenzar leyendo la

Sección 5 del Capítulo 9. Esta sección es una introducción que explica el proceso de decisiones

de cobertura y apelaciones, y le proporciona definiciones de términos como “apelación”.

Después de leer la Sección 5, puede ir a la sección del Capítulo 9 que le explica qué hacer en su

situación:

• Si desea presentar una apelación por un reembolso por una atención médica, consulte la

Sección 6.3 del Capítulo 9.

• Si desea presentar una apelación por un reembolso por un medicamento, consulte la

Sección 7.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en que usted debe conservar sus recibos y enviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, usted nos debe enviar copias de sus recibos para que podamos llevar registro de los gastos de desembolso directo por medicamentos

Existen algunas situaciones cuando debe informarnos sobre los pagos que usted efectuó por sus

medicamentos. En estos casos, usted no está solicitándonos un pago. Sino que nos está

informando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso

directo. Esto le puede ayudar a calificar más rápido para la etapa de cobertura catastrófica.

A continuación, encontrará un ejemplo de una situación en la que usted nos debe enviar copias

de los recibos para informarnos sobre los pagos que hizo de sus medicamentos.

Cuando usted obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia para pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos.

Algunos afiliados están inscritos en un programa de asistencia para pacientes ofrecido por un

fabricante de medicamentos que está fuera de los beneficios del plan. Si obtiene muchos



medicamentos a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos,

posiblemente tenga que pagar un copago al programa de asistencia para pacientes.

• Conserve el recibo y envíenos una copia para podamos hacer que sus gastos de

desembolso cuenten para que califique a la etapa de cobertura catastrófica.

• Tome en cuenta: debido a que usted está obteniendo su medicamento a través del

programa de asistencia para pacientes y no mediante los beneficios del plan, nosotros

no pagaremos ningún costo compartido de estos medicamentos. Pero enviar una copia

del recibo nos permite calcular correctamente sus costos de desembolso directo y puede

ayudarlo a calificar más rápido para la etapa de cobertura catastrófica.

Ya que usted no está solicitando el pago en el caso descrito anteriormente, esta situación no se

considera decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si está en

desacuerdo con nuestra decisión.

*

CAPÍTULO 8

Sus derechos y responsabilidades


Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado del plan ............................................................................................ 183

Sección 1.1 Debemos proporcionar información en una forma que funcione para

usted (en idiomas diferentes al inglés, en Braille, en letras de mayor

tamaño o en otros formatos alternativos, etc.) ............................................. 183

Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de una manera adecuada para usted

(en otros idiomas distintos al inglés o en otros formatos alternativos, etc.) 183

Sección 1.2 Debemos tratarlo de manera justa y con respeto en todo momento ............ 185

Sección 1.3 Debemos garantizarle acceso oportuno a sus servicios y medicamentos

cubiertos ...................................................................................................... 185

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal ......... 186

Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y

sus servicios cubiertos ................................................................................. 187

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención .......... 189

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a pedir que reconsideremos las

decisiones que hemos tomado ..................................................................... 191

Sección 1.8 Qué puede hacer si cree que lo están tratando injustamente o que sus

derechos no son respetados ......................................................................... 192

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos ................................... 192

SECCIÓN 2 Usted tiene ciertas responsabilidades como afiliado del plan .................................................................................................. 193

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ............................................................ 193



SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado del plan

Sección 1.1 Debemos proporcionar información en una forma que funcione para usted (en idiomas diferentes al inglés, en Braille, en letras de mayor tamaño o en otros formatos alternativos, etc.)

Para pedirnos información en un formato que funcione para usted, llame al Centro de Servicio al

Cliente de Presbyterian (los números de teléfono están en la cubierta posterior de este

cuadernillo).

Nuestro plan cuenta personas y servicios de traducción simultánea gratuitos disponibles para

responder preguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos darle información

en braille, en letras grandes o en formatos alternativos sin costo si usted lo necesitara. Estamos

obligados a proporcionarle información sobre los beneficios del plan de manera accesible y

adecuada para usted. Para pedirnos información en un formato que funcione para usted, llame al

Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono están en la cubierta

posterior de este cuadernillo) o contacte al Director de Privacidad de Presbyterian o al

Coordinador de Derechos Civiles al 1-866-977-3021.

Si tiene dificultades para conseguir información en un formato que sea accesible y apropiado

para usted, favor de presentar una queja con Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) (los números de

teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). También puede presentar una

queja con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente con la

Oficina de Derechos Civiles. La información de contacto está incluida en esta Evidencia de

cobertura o con este correo, o puede llamar a servicio al cliente para pedir más información.

Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de una manera adecuada para usted (en otros idiomas distintos al inglés o en otros formatos alternativos, etc.)

Para obtener información de una manera adecuada para usted, sírvase llamar al Servicio de

Atención al Cliente (en la cubierta posterior de este cuadernillo encontrará los números de

teléfono).

Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratis de intérpretes, disponibles para responder a

las preguntas de los socios que no hablan inglés. También podemos darle información en

español o en formatos alternativos si usted lo necesitara. Si usted es elegible para Medicare

debido a una discapacidad, tenemos la obligación de darle la información sobre los beneficios

del plan de manera accesible y apropiada para usted. Para obtener información de nosotros de

una manera que funcione para usted, llame al Centro de Atención al Cliente de Presbyterian (los

números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este cuadernillo) o comuníquese

con nuestro Funcionario Presbiteriano de Privacidad y Coordinador de Derechos Civiles al 1-

866-977-3021.

tel:(800)%20633-4227



Si le es difícil conseguir información en un formato que sea accesible y apropiado para usted,

favor de llamar para presentar una reclamación a Presbyterian Dual Plus (HMO SNP), (los

números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). Además puede

presentar una queja al Programa Medicare si llama al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o si

va directamente a la Oficina de Derechos Civiles. Los datos de contacto se encuentran en esta

misma Evidencia de la cobertura o en este envío, o se puede comunicar con el centro de

atención al cliente para conseguir más información.

Sección 1.2 Debemos tratarlo de manera justa y con respeto en todo momento

Nuestro plan debe acatar las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato desigual.

No discriminamos por razones de raza, grupo étnico, nacionalidad, religión, género, edad,

discapacidad mental o física, estado de salud, antecedentes de quejas anteriores, antecedentes

médicos, información genética, evidencia de no elegibilidad para el seguro o ubicación

geográfica dentro del área de servicio.

Si desea obtener más información o tiene inquietudes relacionadas con la discriminación o el

trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios

Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles de su

zona.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para tener acceso a la atención, llámenos al Centro de

Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la cubierta

posterior de este cuadernillo). Si tiene una queja, como un problema con el acceso con silla de

ruedas, el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian puede ayudarle.

Sección 1.3 Debemos garantizarle acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a elegir un profesional médico de atención

primaria (PCP) de la red del plan para que le proporcione y organice sus servicios cubiertos (el

Capítulo 3 brinda más explicaciones sobre este tema). Llame al Centro de Servicio al Cliente de

Presbyterian para saber qué médicos aceptan nuevos pacientes (los números de teléfono se

encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). No requerimos que obtenga remisiones

para consultar a los proveedores de la red.

Como afiliado del plan, tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos con los proveedores

de la red del plan en un plazo razonable. Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos

de especialistas cuando necesita ese tipo de atención. También tiene derecho a que surtan o

vuelvan a surtir sus recetas médicas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin demoras

prolongadas.

Si piensa que no está recibiendo la atención médica o los medicamentos de la Parte D en un

periodo de tiempo razonable, el Capítulo 9, Sección 11 de este cuadernillo le informa qué puede



hacer. Si hemos denegado la cobertura para su atención médica o sus medicamento y no está de

acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 5 le indica qué hacer).

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de su registro médico, así como la

información médica personal. Protegemos su información médica personal, según lo requieren

estas leyes.

• Su “información de salud personal” incluye la información personal que usted nos

proporcionó cuando se inscribió en este plan, así como sus expedientes médicos y otra

información médica y de salud.

• Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con obtener

información y controlar cómo se utiliza su información de salud. Le presentamos una

notificación por escrito, denominada “Notificación de práctica de privacidad”, que le

informa sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información

de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?

• Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean ni alteren su expediente.

• En la mayoría de las situaciones, si proporcionamos su información de salud a cualquier

persona que no le provea atención o que pague por su atención, primero estamos

obligados a obtener su permiso por escrito. El permiso por escrito puede ser otorgado

por usted o por alguien a quien usted le haya dado el derecho legal de tomar decisiones

en su nombre.

• Existen ciertas excepciones que no nos obligan a obtener primero su permiso por escrito.

Estas excepciones son permitidas o exigidas por ley.

o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias

gubernamentales que verifican la calidad de la atención.

o Como usted es afiliado de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a

proporcionar a Medicare información sobre su salud, incluida la información

sobre sus medicamentos controlados de la Parte D. Si Medicare divulga su

información con fines de investigación u otros usos, esto se hará conforme a los

estatutos y reglamentos federales.

Puede ver la información en sus expedientes y conocer cómo se compartió con otras personas

Tiene derecho a ver sus expedientes médicos que se conservan en el plan y a obtener una copia

de estos. Se nos permite cobrarle un cargo por sacar copias. También tiene derecho a pedirnos

que hagamos adiciones o correcciones a sus expedientes médicos. Si solicita esto, trabajaremos

junto con su proveedor de atención médica para decidir si deben realizarse los cambios.



Usted tiene derecho a conocer cómo se divulgó su información médica a otras personas por

cualquier motivo que no fuera de rutina.

Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre la privacidad de su información de salud personal,



Siempre que sea posible, Presbyterian usará o compartirá la información médica de manera que

no se revele su identidad. Tenemos políticas y procedimientos para proteger la privacidad de la

información médica que sí revela su identidad. Tenemos un programa de capacitación para

educar a nuestros empleado y otros sobre la protección interna de información médica oral,

escrita y electrónica, y sobre nuestras políticas de privacidad. Su información médica solo se

utiliza o comparte con nuestros fines comerciales o según lo requiera o permita la ley. Cuando un

servicio que implica su información médica lo brinda un tercero, se requiere un acuerdo por

escrito con ellos para proteger la privacidad.

Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos

Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a recibir diversos tipos de información de

nosotros. (Como se explicó en la Sección 1.1, tiene derecho a obtener información de nosotros en

una forma que funcione para usted. Esto incluye obtener información en idiomas diferentes al

inglés y en letras grandes u otros formatos alternativos).

Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame al Centro de Servicio al Cliente

de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este

cuadernillo):

• Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la

situación financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de

apelaciones presentadas por afiliados y la clasificación del desempeño del plan,

incluyendo cómo lo han calificado los afiliados del plan y una comparación con otros

planes de salud de Medicare.

• Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de

nuestra red

o Por ejemplo, usted tiene derecho a recibir información de nosotros acerca de las

calificaciones de los proveedores de nuestra red y cómo les pagamos a los

proveedores en nuestra red.

o Para obtener una lista de los proveedores dentro de la red del plan, consulte el

Directorio de proveedores.

o Para obtener más información sobre nuestros proveedores o farmacias, puede

llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono

están impresos en la cubierta posterior de este cuadernillo) o visitar nuestro sitio

web en www.phs.org/Medicare. En los Capítulos 3 y 4 de este cuadernillo,




explicamos los servicios médicos que están cubiertos, cualquier restricción que

haya en su cobertura y las normas que debe seguir para recibir sus servicios

médicos cubiertos.

o Para obtener detalles sobre su cobertura de medicamentos controlados de la Parte

D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este cuadernillo además de la Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos). Estos capítulos, junto

con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos), le indican

los medicamentos que están cubiertos y le explican las normas que debe seguir y

las restricciones de su cobertura para determinados medicamentos.

o Si desea hacer alguna pregunta sobre las normas o las restricciones, llame al

Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se


• Información sobre su cobertura y las normas que debe seguir cuando utiliza su

cobertura de atención médica

o En los Capítulos 3 y 4 de este cuadernillo, explicamos los servicios médicos que están

cubiertos, cualquier restricción que haya en su cobertura y las normas que debe seguir

para recibir sus servicios médicos cubiertos.

o Para obtener detalles sobre su cobertura de medicamentos controlados de la Parte D,

consulte los Capítulos 5 y 6 de este cuadernillo además de la Lista de medicamentos

cubiertos (Formulario de medicamentos). Estos capítulos, junto con la Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos), le indican los medicamentos

que están cubiertos y le explican las normas que debe seguir y las restricciones de su

cobertura para determinados medicamentos.

o Si desea hacer alguna pregunta sobre las normas o las restricciones, llame al Centro

de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la


• Información sobre por qué algunos servicios no se encuentran cubiertos y lo que

puede hacer al respecto

o Si una atención médica o medicamento de la Parte D no está cubierta para usted, o

si su cobertura está restringida de alguna forma, puede solicitarnos una

explicación en forma escrita. Usted tiene derecho a esta explicación aunque haya

recibido el servicio médico o el medicamento de un proveedor o de una farmacia

fuera de la red.

o Si usted está disconforme o en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre

qué servicio médico o medicamento de la Parte D está cubierto para usted, tiene

derecho a solicitarnos que cambiemos la decisión. Puede solicitarnos que

modifiquemos la decisión al presentar una apelación. Para obtener detalles sobre

qué hacer si algo no está cubierto para usted en la forma que usted piensa que

debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este cuadernillo. Proporciona detalles

sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (En

el Capítulo 9, también se le informa cómo presentar una queja sobre la calidad de

la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes).



o Si desea solicitarle a nuestro plan que pague la parte que nos corresponde de una

factura que recibió por atención médica o un medicamento controlado de la Parte

D, consulte el Capítulo 7 de este cuadernillo.

o Presbyterian no compensa ni le paga a proveedores de atención médica por no

prestarle servicios o por no remitirle para su atención. Sus proveedores y los

miembros del personal de Presbyterian consideran los siguientes factores al tomar

las decisiones sobre su atención:

▪ Si los servicios o atención están cubiertos por su plan de salud.

▪ Si los servicios o atención se basan en sus beneficios y necesidades

médicas.

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención

Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en la toma de decisiones sobre su atención médica

Tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de atención

médica cuando acude para recibir atención médica. Sus proveedores deben explicarle su

condición médica y sus opciones de tratamiento de un modo en que usted lo entienda.

También tiene derecho a participar totalmente en las decisiones acerca de su atención médica.

Para ayudarlo a tomar decisiones con sus médicos sobre el mejor tratamiento para usted, tiene

derecho a lo siguiente:

• Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que le expliquen todas

las opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, sin importar su costo

o si están cubiertas o no por nuestro plan. También incluye que le indiquen sobre

programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los afiliados a administrar sus

medicamentos y a utilizar los medicamentos con seguridad.

• Conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le indiquen los riesgos que involucra su

atención. Se le debe comunicar por anticipado si cualquier atención médica o tratamiento

propuesto forma parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de

rechazar cualquier tratamiento experimental.

• Decir “no”. Tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el

derecho a abandonar el hospital u otro centro médico, aunque su médico le indique no

hacerlo. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Por supuesto, si

rechaza el tratamiento o deja de tomar sus medicamentos, usted asume plena

responsabilidad por lo que le suceda a su cuerpo como resultado.

• Recibir una explicación si se le niega cobertura para la atención. Tiene derecho a que

le proporcionemos una explicación si un proveedor le ha denegado la atención que usted

cree que debería recibir. Para recibir esta explicación, deberá solicitarnos una decisión de



cobertura. En el Capítulo 9 de este cuadernillo, se le indica cómo solicitar al plan una

decisión de cobertura.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre qué se debe hacer si no puede tomar decisiones médicas por sí mismo

A veces, las personas no pueden tomar decisiones de atención médica por sí mismas debido a

que sufren accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a decir qué desea que suceda si se

llegara encontrar en esta situación. Esto significa que, si así lo desea, puede hacer lo siguiente:

• Completar un formulario por escrito para otorgar a una persona la autoridad legal de

tomar decisiones médicas en su nombre si alguna vez no puede tomarlas usted mismo.

• Proporcionar instrucciones por escrito a sus médicos sobre cómo desea que manejen

su atención médica en caso de que no pueda tomar las decisiones usted mismo.

Los documentos legales que puede utilizar para proporcionar sus indicaciones por anticipado en

estas situaciones se llaman “voluntad anticipada”. Existen diferentes tipos de voluntad

anticipada y tienen nombres diferentes. Los documentos denominados “testamento vital” y

“poder legal para atención médica” son ejemplos de voluntad anticipada.

Si desea utilizar una “voluntad anticipada” para dar sus indicaciones, esto es lo que debe hacer:

• Obtenga el formulario. Si desea tener una instrucción anticipada, puede obtener un

formulario de su abogado, de un trabajador social o de algunas tiendas de suministros de

oficina. A veces, puede obtener formularios de voluntad anticipada de organizaciones que

proporcionan información sobre Medicare. También puede comunicarse con el Centro de

Servicio al Cliente de Presbyterian y solicitar los formularios (los números de teléfono se


• Llénelo y fírmelo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, debe recordar

que es un documento legal. Considere pedir a un abogado que le ayude a prepararlo.

• Entregue copias a las personas apropiadas. Debe proporcionar una copia del

formulario a su médico y a la persona que nombre en éste como la que puede tomar

decisiones si usted no puede hacerlo.

Si sabe con anticipación que será internado y ha firmado una voluntad anticipada, lleve una

copia al hospital.

• Si se lo admite en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de voluntad

anticipada y si lo trajo consigo.

• Si no ha firmado un formulario de voluntad anticipada, el hospital tiene formularios

disponibles y le preguntará si desea firmar uno.



Recuerde, es su elección llenar una voluntad anticipada (incluso si desea firmar una si está en

el hospital). Según la ley, nadie puede negarle atención o discriminarlo por haber firmado una

voluntad anticipada.

¿Qué pasa si su voluntad no se sigue?

Si ha firmado una voluntad anticipada y considera que un médico u hospital no siguió sus

instrucciones consignadas en la directiva, podrá presentar una queja ante el Departamento de

Salud de Nuevo México en:

New Mexico Department of Health

1190 S. St. Francis Drive

Santa Fe, NM 87505

(505) 827-2613 https://nmhealth.org

Departamento de Salud de Nuevo México

Incident Management Bureau

Reporte de abuso, negligencia y explotación

1-800-445-6242

https://nmhealth.org/contact/report/

Departamento de Salud de Nuevo México

Incident Management Bureau

Centros y Hospitales

1-800-752-8649


Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a pedir que reconsideremos las decisiones que hemos tomado

Si usted tiene algún problema o inquietud sobre su atención o servicios cubiertos, el Capítulo 9

de este cuadernillo le informa qué puede hacer. Proporciona los detalles sobre cómo manejar

todos los tipos de problemas y reclamos. Lo que debe hacer para realizar el seguimiento de un

problema o una inquietud depende de la situación. Quizá necesite pedirle a nuestro plan que

tome una decisión de cobertura para usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión

de cobertura, o presentar una queja. Lo que sea que usted haga (solicitar una decisión de

cobertura, presentar una apelación o hacer una queja), estamos obligados a tratarlo en

forma justa.

Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y las quejas que

otros afiliados han presentado en contra de nuestro plan en el pasado. Para obtener esta

información, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se


https://nmhealth.org/





Sección 1.8 Qué puede hacer si cree que lo están tratando injustamente o que sus derechos no son respetados

Si tiene que ver con discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si cree que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no se han respetado debido a su raza,

discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe

llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos

al 1-800-368-1019 o usuarios de TTY al 1-800-537-7697, o llame a la Oficina de Derechos

Civiles de su zona.

¿Tiene que ver con otra cosa?

Si cree que se le ha tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de

discriminación, puede obtener ayuda para solucionar el problema de las siguientes maneras:

• Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de


• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico. Para obtener

detalles sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con esta, consulte la Sección

3 del Capítulo 2.

• Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día,

los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos

Existen varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:

• Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono


• Además, puede solicitar una copia de nuestra Declaración de derechos y

responsabilidades, y hacernos recomendaciones con respecto a nuestro documento de

derechos y responsabilidades del afiliado.

• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico. Para obtener

detalles sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con esta, consulte la Sección

3 del Capítulo 2.

• Puede ponerse en contacto con Medicare.

o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación

“Sus derechos y protecciones de Medicare”. (La publicación está disponible en:

https://www.cms.gov/Medicare/Appeals-and-

Grievances/MMCAG/downloads/RightsandProtections.pdf).

https://www.cms.gov/Medicare/Appeals-and-Grievances/MMCAG/downloads/RightsandProtections.pdf

https://www.cms.gov/Medicare/Appeals-and-Grievances/MMCAG/downloads/RightsandProtections.pdf



o O bien, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas

del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene ciertas responsabilidades como afiliado del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

Los pasos que debe seguir como afiliado del plan se enumeran a continuación. Si tiene alguna

pregunta, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se

encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). Estamos aquí para ayudarle.

• Familiarícese con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguir para

recibirlos. Utilice este cuadernillo de Evidencia de cobertura para obtener información

sobre lo que está cubierto para usted y las normas que debe seguir para obtener sus

servicios cubiertos.

o En los Capítulos 3 y 4, se proporcionan los detalles sobre sus servicios médicos,

incluyendo lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas que deben

seguirse y lo que usted paga.

o En los Capítulos 5 y 6, se proporcionan detalles sobre la cobertura de sus

medicamentos controlados de la Parte D.

• Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o de medicamentos recetados

además de nuestro plan, debe informarnos al respecto. Llame al Centro de Servicio al

Cliente de Presbyterian para informarnos (los números de teléfono se encuentran en la


o Debemos seguir normas establecidas por Medicare y por Medicaid para

asegurarnos de que utiliza toda su cobertura en combinación cuando obtiene sus

servicios de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de beneficios” porque

implica coordinar los beneficios médicos y de medicamentos que recibe de

nuestro plan con cualquier otro beneficio médico y de medicamentos que tenga

disponible. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más

información sobre la coordinación de beneficios, consulte la Sección 7 del

Capítulo 1).

• Informe a su médico y a otros proveedores de atención médica que está inscrito en

nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan y su credencial de Medicaid

siempre que reciba atención médica o medicamentos controlados de la Parte D.

• Ayude a sus médicos y otros proveedores proporcionándoles información, haciendo

preguntas y realizando un seguimiento de su atención.

o Para ayudar a sus médicos y otros proveedores a que le proporcionen la mejor

atención, aprenda tanto como sea posible sobre sus problemas de salud y



proporcione la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes

de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos acuerden.

o Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que está

tomando, incluidos medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.

o Si tiene alguna duda, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros proveedores de

atención médica deben explicar las cosas en una forma que usted entienda. Si

hace una pregunta y no entiende la respuesta que se le proporciona, vuelva a

preguntar.

• Sea considerado. Esperamos que todos nuestros afiliados respeten los derechos de los

demás pacientes. También esperamos que usted actúe de una manera que contribuya a

facilitar el funcionamiento del consultorio de su médico, los hospitales y otras oficinas.

• Pague lo que adeude. Como afiliado del plan, usted es responsable de estos pagos:

o Para ser elegible para nuestro plan, usted debe tener la Parte A de Medicare y la

Parte B de Medicare. Para la mayoría de los afiliados de nuestro plan, Medicaid

paga su prima de la Parte A (si no califica para ello automáticamente) y su prima

de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted debe continuar

pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.

o Para la mayoría de sus servicios médicos o de medicamentos cubiertos por el

plan, usted debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o el

medicamento. Este será un copago (un monto fijo) O un coseguro (un porcentaje

del costo total). En el Capítulo 4 se explica lo que debe pagar por los servicios

cubiertos. En el Capítulo 6, se le informa lo que debe pagar por sus medicamentos

controlados de la Parte D.

o Si recibe algún servicio médico o medicamento que no está cubierto por nuestro

plan o por otro seguro que usted tenga, debe pagar el costo total.

▪ Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de cobertura, puede hacer

una apelación. Para obtener información sobre cómo presentar una

apelación, consulte el Capítulo 9 de este cuadernillo.

o Si debe pagar el monto adicional por la Parte D debido a que tuvo un mayor

ingreso (según lo reportado en su última declaración de impuestos), debe hacerlo

directamente al gobierno para seguir siendo afiliado del plan.

• Infórmenos si se muda. Si se mudará, es importante que nos informe inmediatamente.

Llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se


o Si se muda fuera del área de servicios de nuestro plan, no podrá seguir siendo

afiliado de nuestro plan. (El Capítulo 1 le informa acerca de nuestra área de

servicio). Podemos ayudarle a saber si se va a mudar fuera de nuestra área de

servicio. Si abandona nuestra área de servicio, contará con un período especial de

inscripción durante el cual puede unirse a cualquier plan de Medicare disponible

en su nueva área. Le podemos informar si tenemos un plan en su nueva área.



o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también necesitamos saberlo

para así poder mantener actualizado su registro de membresía y saber cómo

ponernos en contacto con usted.

o Si se muda, también es importante que informe al Seguro Social (o a la Junta de

Retiro Ferroviario). Puede encontrar los números de teléfono y la información de

contacto del Seguro Social en el Capítulo 2.

• Llame al Centro de Servicio al Cliente para obtener ayuda si tiene preguntas o

inquietudes. También aceptamos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar

nuestro plan.

o Los números de teléfono y el horario de atención del Centro de Servicio al Cliente

de Presbyterian se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo.

o Consulte el Capítulo 2 para obtener más información sobre cómo ponerse en

contacto con nosotros, incluida nuestra dirección postal.

*

*

CAPÍTULO 9

Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de

cobertura, apelaciones, quejas)


Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)


ANTECEDENTES ....................................................................................................... 200


Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene algún problema o inquietud ................................... 200

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales? ....................................................... 200

SECCIÓN 2 Puede obtener asistencia de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros ...... 201

Sección 2.1 Dónde puede obtener más información y asistencia personalizada ............ 201

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar sus problemas? ............ 202

Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para los beneficios de Medicare o para los

beneficios de Medicaid? .............................................................................. 202

PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICOS DE MEDICARE ....................................... 203

SECCIÓN 4 Manejo de problemas sobre sus beneficios de Medicare ........... 203

Sección 4.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O

debería utilizar el proceso para presentar quejas? ....................................... 203

SECCIÓN 5 Una guía de los conceptos básicos de decisiones de cobertura y apelaciones ................................................................ 204

Sección 5.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones:

generalidades ............................................................................................... 204

Sección 5.2 Cómo obtener asistencia cuando solicita una decisión de cobertura o

presenta una apelación ................................................................................. 205

Sección 5.3 ¿En qué parte de este capítulo se brindan detalles para su situación? ......... 206

SECCIÓN 6 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ............................................ 207

Sección 6.1 En esta sección, se indica qué debe hacer si tiene problemas para recibir

cobertura para atención médica o si desea que le reembolsemos nuestro

costo compartido de su atención ................................................................. 207

Sección 6.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitarle a

nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica

que usted desea) ........................................................................................... 209

Sección 6.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar una

evaluación de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ............ 212



Sección 6.4 Paso a paso: cómo se hace una apelación de nivel 2 ................................... 216

Sección 6.5 ¿Qué sucede si nos solicita que le reembolsemos nuestra parte de una

factura que usted ha recibido por atención médica? .................................... 218

SECCIÓN 7 Sus medicamentos controlados de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación ........ 219

Sección 7.1 En esta parte, se describen los pasos a seguir si usted tiene algún

problema para obtener un medicamento de la Parte D o si usted desea

solicitar un reembolso por un medicamento de la Parte D .......................... 219

Sección 7.2 ¿Qué es una excepción? ............................................................................. 221

Sección 7.3 Puntos importantes para tener en cuenta cuando solicita excepciones ....... 223

Sección 7.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una

excepción ..................................................................................................... 223

Sección 7.5 Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar una

evaluación de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ............ 227

Sección 7.6 Paso a paso: cómo hacer una apelación de nivel 2 ...................................... 230

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos la extensión de la cobertura de una internación en el hospital si usted considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto ....................................... 232

Sección 8.1 Durante su internación en el hospital, usted recibirá una notificación por

escrito de Medicare en la que se le informan sus derechos ......................... 233

Sección 8.2 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de nivel 1 para cambiar su

fecha de alta del hospital ............................................................................. 234

Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar su

fecha de alta del hospital ............................................................................. 237

Sección 8.4 ¿Qué procede si se le pasa la fecha límite para hacer una apelación de

nivel 1? ........................................................................................................ 239

SECCIÓN 9 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted considera que la cobertura finaliza demasiado pronto .......................................................................... 242

Sección 9.1 En esta sección, se describen tres servicios solamente: servicios de

atención médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería

especializada y centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF). ..... 242

Sección 9.2 Le informaremos por anticipado cuándo finaliza su cobertura ................... 243

Sección 9.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacer que

nuestro plan cubra su atención durante un periodo más prolongado .......... 244

Sección 9.4 Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacer que

nuestro plan cubra su atención durante un periodo más prolongado .......... 246



Sección 9.5 ¿Qué sucede si no presenta la apelación de nivel 1 antes del vencimiento

del plazo? ..................................................................................................... 248

SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al nivel 3 y más ................................... 251

Sección 10.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico ............ 251

Sección 10.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por medicamentos de la

Parte D ......................................................................................................... 252

SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja por la calidad de atención, tiempos de espera, servicio al cliente u otros reclamos ............ 254

Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se manejan por el procedimiento de quejas? ...... 254

Sección 11.2 El nombre formal de “realizar/presentar una queja” es “presentar un

reclamo” ...................................................................................................... 257

Sección 11.3 Paso a paso: hacer una reclamación ............................................................ 257

Sección 11.4 También puede presentar quejas por la calidad de atención ante la

Organización de Mejoramiento de la Calidad ............................................. 259

Sección 11.5 También puede informarle su queja a Medicare ......................................... 259

PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICOS DE MEDICAID ......................................... 260

SECCIÓN 12 Manejo de problemas sobre sus beneficios de Medicaid ........... 260



ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene algún problema o inquietud

En este capítulo, se explican los procesos para manejar problemas e inquietudes: El proceso que

use para manejar su problema depende de dos cosas:

1. Si su problema se relaciona con los beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid.

Si le gustaría obtener ayuda para decidirse por usar el proceso de Medicare o el proceso

de Medicaid, o ambos, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los

números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).

2. El tipo de problema que usted tenga:

o Para ciertos tipos de problemas, necesita seguir el proceso para decisiones de

cobertura y apelaciones.

o Para otros tipos de problemas, debe seguir el proceso de formulación de quejas.

Ambos procesos fueron aprobados por Medicare. Para garantizar la igualdad y el manejo rápido

de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que se

deben seguir por nosotros y por usted.

¿Cuál de los dos procesos debe utilizar? Con la guía en la Sección 3, podrá identificar el proceso

correcto que debe usar.

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales?

Existen términos técnicos legales en algunas de las normas, procedimientos y tipos de plazos que

se explican en este capítulo. Muchos de estos términos no son familiares para la mayoría de la

gente y pueden ser difíciles de entender.

Para simplificar, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales mediante palabras

más simples en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo generalmente se

usa la frase “presentar una queja” en lugar de “presentar un reclamo”, “decisión de cobertura” en

lugar de “determinación de organización” o “determinación de cobertura” y “Organización de

Evaluación Independiente” en lugar de “Entidad de revisión independiente”. También utiliza la

menor cantidad de abreviaturas posible.

No obstante, puede ser útil (y a veces bastante importante) que usted conozca los términos

legales correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a

comunicarse en forma más clara y precisa cuando maneje su problema y a obtener la ayuda o



información correctas para su situación. Para ayudarlo a saber qué términos usar, incluimos los

términos legales cuando proporcionamos detalles para manejar tipos de situaciones específicas.

SECCIÓN 2 Puede obtener asistencia de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros

Sección 2.1 Dónde puede obtener más información y asistencia personalizada

A veces, puede ser confuso comenzar o dar seguimiento al proceso para manejar un problema.

Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o si tiene energía limitada. Otras veces,

usted podría no contar con el conocimiento necesario para dar el siguiente paso.

Obtener ayuda de una organización gubernamental independiente

Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero, en algunas situaciones, también puede desear

ayuda u orientación de una persona que no esté relacionada con nosotros. Siempre puede

comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP). Este

programa gubernamental tiene asesores capacitados en cada estado. El programa no está

conectado con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores en

este programa pueden ayudarle a entender el proceso que usted debe usar para manejar un

problema que tenga. También pueden responder sus preguntas, proporcionar más información y

ofrecer orientación sobre qué hacer.

Los servicios de asesoría de SHIP son gratuitos. Encontrará números de teléfono en la Sección 3

del Capítulo 2 de este cuadernillo.

También puede obtener ayuda e información de Medicare

Para obtener más información y ayuda para lidiar con un problema, también puede ponerse en

contacto con Medicare. Estas son dos formas para obtener información directamente de Medicare:

• Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de

la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Puede visitar el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov).

También puede obtener ayuda e información de Medicaid

Departamento de Servicios Humanos de Nuevo México

División de Asistencia Médica

Santa Fe, NM. 87505-2384

1-888-997-2583

TTY 711

P.O. Box 2348

www.hsd.state.nm.us


http://www.hsd.state.nm.us/



New Mexico Aging and Long-Term Services Department

(Departamento para Adultos Mayores y Servicios a Largo Plazo de Nuevo México)

2550 Cerrillos Road

Santa Fe, NM 87505-3260

1-866-451-2901

TTY 711

www.nmaging.state.nm.us

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar sus problemas?

Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para los beneficios de Medicare o para los beneficios de Medicaid?

Debido a que usted tiene Medicare y obtiene ayuda de Medicaid, usted tiene diferentes procesos

que puede usar para manejar su problema o queja. Cuál proceso usar depende de si el problema

es sobre los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid. Si su problema es sobre un

beneficio cubierto por Medicare, entonces debe usar el proceso de Medicare. Si su problema es

sobre un beneficio cubierto por Medicaid, entonces debe usar el proceso de Medicaid. Si le

gustaría obtener ayuda para decidirse por usar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid,



Los procesos de Medicare y los de Medicaid se describen en diferentes partes de este capítulo.

Para saber cuál parte debe leer, use el siguiente cuadro.




Para determinar qué parte de este capítulo lo ayudará con su problema o inquietud específica,

COMIENCE AQUÍ.

¿Su problema es sobre los beneficios de Medicare o sobre los beneficios de Medicaid?

(Si le gustaría obtener ayuda para decidir si su problema es sobre los beneficios de Medicare

o los de Medicaid, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian. Los números de

teléfono del Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian se encuentran en la cubierta


Mi problema es sobre los beneficios de Medicare.

Vaya a la siguiente sección de este capítulo Sección 4, “Manejo de problemas

sobre sus beneficios de Medicare”.

Mi problema es sobre la cobertura de Medicaid.

Sáltese hasta la Sección 12 de este capítulo, “Manejo de problemas sobre sus

beneficios de Medicaid”.

PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICOS DE MEDICARE

SECCIÓN 4 Manejo de problemas sobre sus beneficios de Medicare

Sección 4.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debería utilizar el proceso para presentar quejas?

Si tiene un problema o una inquietud, simplemente necesita leer las partes de este capítulo que se

aplican a su situación. El siguiente cuadro le ayudará a encontrar la sección adecuada de este

capítulo para los problemas o quejas sobre los beneficios cubiertos por Medicare.



Para saber cuál parte de este capítulo le ayudará con un problema o preocupación sobre sus

beneficios de Medicare, use este cuadro:

¿Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o su cobertura?

(Esto incluye problemas acerca de si una atención médica o medicamento controlado

particulares están o no cubiertos, la manera en que están cubiertos, y los problemas

relacionados con el pago por la atención médica y los medicamentos controlados).

Sí. Mi problema está relacionado con los beneficios o la cobertura.

Continúe con la próxima sección de este capítulo, la Sección 5, “Una guía de los

conceptos básicos de decisiones de cobertura y apelaciones”.

No. Mi problema no está relacionado con los beneficios o la cobertura.

Sáltese a la Sección 11 al final de este capítulo: “Como presentar un reclamo

acerca de la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente

u otras inquietudes”.

SECCIÓN 5 Una guía de los conceptos básicos de decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 5.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: generalidades

El proceso para solicitar la toma de decisiones de cobertura y resolver apelaciones trata los

problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de servicios médicos, incluidos los

problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que debe utilizar para saber si un

servicio está cubierto o no y la manera en que está cubierto.

Solicitar decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y

cobertura o con respecto al importe que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos.

Tomamos decisiones de cobertura cuando decidimos qué está cubierto para usted y cuánto

pagamos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable)

para usted siempre que recibe atención médica con él o ella, o cuando el médico de la red lo

remite a un especialista. Su médico o usted también pueden comunicarse con nosotros y

solicitarnos una decisión de cobertura si él no está seguro de si cubriremos determinado servicio



médico o si se niega a proporcionar la atención médica que usted considera que necesita. En

otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitar

que tomemos una decisión de cobertura.

En algunos casos, podríamos decidir que el servicio o el medicamento no están cubiertos o que

Medicare ya no los cubre para usted. Si está en desacuerdo con esta decisión de cobertura, puede

hacer una apelación.

Hacer una apelación

En caso de no estar de acuerdo con una decisión de cobertura que tomamos, usted puede “apelar”

la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que evaluemos y cambiemos una

decisión de cobertura que hayamos tomado.

El proceso de apelar una decisión por primera vez se denomina Apelación de nivel 1. En esta

apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar que estamos

cumpliendo con todas las normas correctamente. Otros revisores, que no son los que tomaron la

decisión desfavorable original, son los encargados de manejar su apelación. Cuando hayamos

completado la revisión, le informaremos nuestra decisión. En ciertas circunstancias, que

trataremos más adelante, puede solicitar una decisión de cobertura rápida o acelerada, o una

apelación rápida de una decisión de cobertura.

Si decimos que no a la totalidad o a parte de su apelación de nivel 1, puede pasar a una apelación

de nivel 2. Una organización independiente que no tiene relación con nosotros lleva a cabo la

apelación de nivel 2. (En algunas situaciones, su caso será enviado automáticamente a una

organización para una apelación de nivel 2. Si esto sucede, se lo haremos saber. En otros casos,

usted tendrá que solicitar una apelación de nivel 2). Si no queda satisfecho con la decisión

tomada en la apelación de nivel 2, usted podría pasar por niveles de apelación adicionales.

Sección 5.2 Cómo obtener asistencia cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación

¿Desea recibir ayuda? Estos son algunos recursos que podría usar si decide solicitar cualquier

tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:



• Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no esté

relacionada con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre

Seguro Médico (consulte la Sección 2 de este capítulo).

• Su médico puede presentar una solicitud por usted.

o Para la atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o

una apelación de nivel 1 en su nombre. Si su apelación es denegada en el nivel 1,



será automáticamente enviada al nivel 2. Para solicitar cualquier apelación

después del nivel 2, su médico deber ser designado como su representante.

o Para los medicamentos de la Parte D, su médico u otro recetador pueden solicitar

una decisión de cobertura o una apelación de nivel 1 o nivel 2 en su nombre. Para

solicitar cualquier apelación después del nivel 2, su médico u otro proveedor que

le recete deber ser designado como su representante.

• Le puede pedir a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra

persona para que actúe por usted como “representante” a fin de solicitar una decisión de

cobertura o presentar una apelación.

o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su

representante conforme a las leyes del Estado.

o Si desea que un amigo, pariente, su médico u otro proveedor o persona sea su

representante, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números

de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo) y solicite el

formulario para "Designación de representante". (El formulario también se

encuentra disponible en el sitio web de Medicare en

https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf). El formulario le da

a esa persona permiso para actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y

por la persona que desee que actúe a su nombre. Debe darnos una copia del

formulario firmado.

• También tiene derecho a contratar a un abogado que lo represente. Puede contactar a

su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u

otro servicio de remisiones. También existen grupos que le proporcionarán asistencia

legal sin costo, si califica para recibirla. Sin embargo, no es obligatorio que contrate a

un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión.

Sección 5.3 ¿En qué parte de este capítulo se brindan detalles para su situación?

Hay cuatro tipos distintos de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones.

Como cada situación tiene reglas y plazos distintos, proporcionamos los detalles para cada una

en una sección separada:

• La Sección 6 de este capítulo: “Su atención médica: cómo solicitar una decisión de

cobertura o presentar una apelación”

• La Sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos controlados de la Parte D: cómo

solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

• La Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitar que cubramos una estadía más prolongada

en el hospital si cree que su médico le está dando el alta demasiado pronto”

• La Sección 9 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados

servicios médicos si usted cree que su cobertura finaliza demasiado pronto” (Se aplica

https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf



sólo a estos servicios: atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería

especializada y servicios de un centro de rehabilitación integral ambulatoria [CORF])

Si todavía no está seguro de cuál es la sección que debería utilizar, llame al Centro de Servicio

al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono están en la cubierta posterior de este

cuadernillo). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales

como su Programa Estatal de Asistencia para el Seguro Médico (en el Capítulo 2, Sección 3,

de este cuadernillo, se proporcionan los números de teléfono de este programa).

SECCIÓN 6 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

¿Leyó la Sección 5 de este capítulo (Una guía de los conceptos básicos de

decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, quizá desee leerla antes de iniciar esta sección.

Sección 6.1 En esta sección, se indica qué debe hacer si tiene problemas para recibir cobertura para atención médica o si desea que le reembolsemos nuestro costo compartido de su atención

En esta sección, se abordan sus beneficios para atención médica y servicios. Estos beneficios se

describen en el Capítulo 4 de este cuadernillo: Cuadro de beneficios (qué está cubierto y qué

paga usted). Para simplificar, en general, nos referimos a “cobertura de atención médica” o

“atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “atención o tratamiento o

servicios médicos” todas las veces.

En esta sección, se indica qué puede hacer si se encuentra en alguna de las cinco situaciones

siguientes:

1. No recibe determinada atención médica que desea y cree que esta atención está cubierta

por nuestro plan.

2. Nuestro plan no aprobará la atención médica que su médico u otro proveedor médico

desean proporcionarle, y usted cree que dicho tratamiento está cubierto por el plan.

3. Ha recibido atención médica o servicios que cree que deben estar cubiertos por el plan,

pero le hemos dicho que no pagaremos esa atención.

4. Ha recibido y pagado atención médica o servicios que cree que deben estar cubiertos por

el plan y desea solicitarle a nuestro plan el reembolso por esa atención.

5. Le han informado que la cobertura de cierta atención médica que ha estado recibiendo y

que aprobamos previamente será reducida o cancelada, y considera que eso podría

perjudicar su salud.



• NOTA: si la cobertura que será cancelada es por atención en hospital, atención

médica domiciliaria, atención en centros de enfermería especializada o servicios

en un centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF), deberá leer otra

parte de este capítulo, ya que rigen normas especiales para estas modalidades de

atención. En esas situaciones, debe leer lo siguiente:

o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitar que cubramos una estadía más prolongada

en el hospital si cree que su médico le está dando el alta demasiado pronto.

o Capítulo 9, Sección 9: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios

médicos si usted considera que la cobertura finaliza demasiado pronto. En esta

sección, se describen tres servicios solamente: servicios de atención médica

domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada y centro de

rehabilitación integral ambulatoria (CORF).

• Para todas las demás situaciones en las cuales le hayan dicho que la atención médica

que ha estado recibiendo se interrumpirá, utilice esta sección (Sección 6) a modo de

guía para lo que debe hacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

Si usted está en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Quiere saber si cubriremos la atención

médica o los servicios que desea?

Puede pedirnos que tomemos una decisión de

cobertura por usted.

Vaya a la siguiente sección de este capítulo, la

Sección 6.2.

¿Ya le hemos informado que no

cubriremos ni pagaremos la atención

médica del modo que usted quisiera?

Puede presentar una apelación. (Esto quiere decir

que nos pide que reconsideremos nuestra

decisión).

Pase directamente a la Sección 6.3 de este

capítulo.

¿Desea solicitarnos el reembolso o el

pago de un servicio o atención médica

que usted ya ha recibido y pagado?

Nos puede enviar la factura.


capítulo.



Sección 6.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitarle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea)

Términos legales

Cuando una decisión de cobertura

compromete su atención médica, esta se

denomina una “determinación de la

organización".

Paso 1: Usted pide que nuestro plan tome una decisión acerca de la atención médica que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debería solicitarnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”.

Términos legales

Una “decisión rápida de cobertura” es una

“decisión acelerada”.

Cómo solicitar cobertura para la atención médica que desea

• Comience por llamar, enviar una carta o un fax a nuestro plan para solicitar que

autoricemos o que le brindemos la cobertura por la atención médica que usted

desea. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto.

• Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2,

Sección 1 y busque la sección titulada Cómo puede comunicarse con nosotros

para solicitar una decisión de cobertura por su atención médica.

En general, utilizamos plazos estándar para proporcionarle nuestra decisión

Cuando tomamos nuestra decisión, usamos los plazos "estándares", a menos que hayamos

acordado usar los plazos "rápidos". Una decisión de cobertura estándar implica que le

comunicaremos una respuesta dentro de los 14 días naturales después de recibir su

solicitud.

• Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días naturales adicionales si usted

solicita tiempo adicional o si necesitamos más información (como expedientes

médicos de proveedores fuera de la red) que podrían beneficiarlo. Si decidimos usar

días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

• Si usted piensa que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una

“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted

presenta una queja rápida, le proporcionaremos una respuesta a su queja dentro de

un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso

de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el



proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 11

de este capítulo).

Si su salud lo requiere, solicite que le demos una “decisión rápida de cobertura”

• Una decisión rápida de cobertura significa que responderemos en un plazo de

72 horas.

o Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días naturales adicionales si

consideramos que hace falta cierta información que podría beneficiarlo

(como registros médicos de proveedores fuera de la red) o si usted necesita

tiempo para proporcionarnos información para la evaluación. Si decidimos

usar días adicionales, se lo informaremos por escrito.

o Si usted piensa que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar

una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para

obtener más información sobre el proceso que debe seguir para presentar

quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo).

Le llamaremos tan pronto tomemos la decisión.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos

requisitos:

o Puede obtener una decisión rápida de cobertura únicamente si solicita una

cobertura para atención médica que todavía no recibió. (No puede obtener

una decisión rápida de cobertura si solicita el pago de atención médica que ya

ha recibido).

o Puede obtener una decisión rápida de cobertura únicamente si el uso de los

plazos estándar podría causar graves perjuicios a su salud o menoscabar su

capacidad de funcionar.

• Si su médico nos indica que su salud requiere una “decisión de cobertura

rápida”, automáticamente acordaremos proporcionársela.

• Si solicita una decisión rápida de cobertura por sí mismo, sin el respaldo de un

médico, nosotros decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión rápida

de cobertura.

o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos de una

decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta para informárselo (y

utilizaremos los plazos estándar en su lugar).

o Mediante esta carta se le informará que, si su médico solicita la decisión rápida

de cobertura, emitiremos dicha decisión automáticamente.

o En la carta, también se le indicará cómo presentar una “queja rápida” sobre

nuestra decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura

rápida que usted solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para

presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este

capítulo).



Paso 2: Nosotros consideramos su solicitud para cobertura de atención médica y le damos nuestra respuesta.

Plazos para una decisión de cobertura “rápida”

• Generalmente, para tomar una decisión rápida de cobertura le daremos nuestra

respuesta en un plazo de 72 horas.

o Como se explicó antes, podemos tardar hasta 14 días calendario adicionales en

determinadas circunstancias. Si decidimos usar días adicionales para tomar la

decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.

o Si usted piensa que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una


presenta una queja rápida, le proporcionaremos una respuesta a su queja dentro

de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para


capítulo).

o Si no le proporcionamos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas (o, se

establece un plazo extendido, al final de ese período), usted tiene derecho a

presentar una apelación. En la Sección 6.3 a continuación, se le indica cómo

presentar una apelación.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte o a la totalidad de lo que usted

solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que

hemos acordado proporcionar dentro de los 72 horas posteriores a la recepción de su

solicitud. Si extendimos el plazo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura,

autorizaremos o proveeremos la cobertura al finalizar dicho período extendido.

• Si rechazamos parcial o totalmente lo que usted solicitó, le enviaremos una

explicación detallada por escrito de nuestra razón para la negativa.

Plazos para una decisión de cobertura “estándar”

• Generalmente, para decisiones de cobertura estándar, le informaremos nuestra

respuesta dentro de los 14 días naturales después de haber recibido su solicitud.

o Podemos tomarnos hasta 14 días naturales adicionales (“un período ampliado” o

“plazo de tiempo extendido”) en determinadas circunstancias. Si decidimos usar

días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo informaremos por

escrito.



presente una queja rápida, le proporcionaremos una respuesta a su queja dentro



capítulo).



o Si no le informamos nuestra respuesta en un plazo de 14 días naturales (o si se

establece un período de tiempo extendido, al final de dicho período), tiene

derecho a presentar una apelación. En la Sección 6.3 a continuación, se le indica

cómo presentar una apelación.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte o la totalidad de su solicitud,

debemos autorizar o proveer la cobertura que hemos acordado proveer dentro de los

14 días naturales de haber recibido su solicitud. Si extendimos el plazo necesario para

tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o proveeremos la cobertura al

finalizar dicho período extendido.

• Si nuestra respuesta rechaza una parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le

enviaremos una declaración por escrito en la que se explicará la razón de nuestra

negativa.

Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decidirá si desea presentar una apelación.

• Si nuestra respuesta es negativa, tiene derecho a solicitar que reconsideremos, y

quizás cambiemos, esta decisión, mediante la presentación de una apelación.

Presentar una apelación significa realizar otro intento de obtener la cobertura de la

atención médica que usted desea.

• Si decide presentar una apelación, esto significa que irá al nivel 1 del proceso de

apelación (consulte la Sección 6.3 a continuación).

Sección 6.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar una evaluación de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)

Términos legales

La apelación de una decisión de cobertura

de atención médica ante el plan se

denomina “reconsideración” del plan.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué debe hacer

• Para iniciar su apelación, usted, su médico o su representante deben

comunicarse con nosotros. Para más detalles sobre cómo comunicarse con

nosotros para cualquier propósito relacionado a su apelación, vaya al Capítulo 2,

Sección 1.



• Si solicita una apelación estándar, presente su apelación estándar por escrito

a través de una solicitud. También puede solicitar una apelación llamándonos al

número que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con

nosotros cuando realiza una apelación sobre su atención médica).

o Si alguna otra persona, además de su médico, apela nuestra decisión en su

nombre, su apelación debe incluir un formulario para nombramiento del

representante en el que se autorice a esa persona a que lo represente. (Para

obtener el formulario, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian

[los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este

cuadernillo] y pida el formulario “Designación de representante”. También se

encuentra disponible en el sitio web de Medicare en

https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf). Si bien

podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos

comenzar ni completar nuestra evaluación hasta no recibirlo. Si no recibimos

el formulario en un plazo de 44 días naturales después de haber recibido su

solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su

apelación), su solicitud de apelación será destituida. En caso de que esto

suceda, le enviaremos una notificación por escrito en el que se expliquen sus

derechos para solicitar a la Organización de Evaluación Independiente que

revise nuestra decisión de rechazar su apelación.

• Si usted está solicitando una apelación rápida, presente su apelación

escribiéndonos o llamándonos al número de teléfono que aparece en el

Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una

apelación sobre su atención médica).

• Debe hacer su solicitud de apelación en un plazo de 60 días naturales a partir

de la fecha que se encuentra en la notificación escrita que enviamos para

informarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si usted

no cumple con este plazo y tuvo un buen motivo por el cual no la cumplió,

posiblemente le demos más tiempo para hacer su apelación. Ejemplos de una

buena razón para no cumplir el plazo pueden ser, entre otras, que estuvo

gravemente enfermo e imposibilitado de comunicarse con nosotros, o si nosotros le

dimos información incorrecta o incompleta acerca del plazo para solicitar una

apelación.

• Puede solicitar una copia de la información correspondiente a su decisión

médica y añadir mayor información para apoyar su apelación.

o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su

apelación.

o Si lo desea, tanto usted como su médico pueden darnos información adicional

para respaldar su apelación.

https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf



Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede solicitarla llamándonos)

Términos legales

La "apelación rápida” también recibe el

nombre de “redeterminación expedita”.

• Si usted apela una decisión que hayamos tomado en relación con la cobertura de una

atención que aún no ha recibido, su médico y/o usted deberán decidir si necesita una

“apelación rápida”.

• Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos

que para obtener una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación

rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión rápida de cobertura. (Estas

instrucciones se suministran más arriba en esta sección).

• Si su médico nos indica que su salud requiere una “apelación rápida”, se la daremos.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos una respuesta.

• Cuando estamos evaluando su apelación, volvemos a analizar detenidamente toda la

información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si

fuimos justos y acatamos todas las normas cuando denegamos su solicitud.

• Si es necesario, reuniremos más información. Posiblemente nos comuniquemos con

usted o con su médico para obtener más información.

Plazos para una apelación “rápida”

• Cuando nos regimos por los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un

plazo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Si su condición

médica lo requiere, le daremos nuestra respuesta más pronto.

o Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si nosotros necesitamos reunir más

información que pueda beneficiarle, podemos demorar hasta 14 días

naturales más. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, se lo

informaremos por escrito.

o Si no le damos una respuesta dentro de 72 horas (o cuando finalice la

ampliación del período si tardamos más días), debemos enviar su solicitud al

nivel 2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una organización

independiente. Más adelante en esta sección, le brindamos información sobre

esta organización y explicamos qué sucede en el nivel 2 del proceso de

apelación.


solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado

proporcionar dentro de los 72 horas posteriores a la recepción de su apelación.



• Si nuestra respuesta a una parte o la totalidad de lo solicitado es negativa,

enviaremos automáticamente su apelación a la Organización de Evaluación

Independiente para una apelación de nivel 2.

Plazos para una apelación “estándar”

• Si nos regimos por los plazos estándares, debemos darle nuestra respuesta en un

plazo de 30 días naturales posteriores a la recepción de su apelación, si su apelación

se relaciona con la cobertura de servicios que usted aún no ha recibido.

Le informaremos nuestra decisión antes si su condición médica lo requiere.

o Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si nosotros necesitamos reunir más

información que pueda beneficiarle, podemos demorar hasta 14 días

naturales más. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, se lo

informaremos por escrito.



presente una queja rápida, le proporcionaremos una respuesta a su queja dentro



capítulo).

o Si no le damos una respuesta antes del plazo mencionado (o si tomamos días

adicionales antes del final del período extendido), debemos enviar su solicitud

al nivel 2 del proceso de apelación en el que será evaluada por una organización

externa independiente. Más adelante en esta sección, hablamos acerca de esta

organización de evaluación y explicamos lo que sucede en el nivel 2 del proceso

de apelación.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte de su solicitud o a toda, debemos

autorizar o proveer la cobertura que hemos acordado proveer dentro de los 30 días

naturales de haber recibido su apelación.

• Si nuestra respuesta a una parte o la totalidad de lo solicitado es negativa,

enviaremos automáticamente su apelación a la Organización de Evaluación

Independiente para una apelación de nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan rechaza su apelación parcial o totalmente, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.

• Para estar seguros de que estamos siguiendo todas las normas al rechazar su

apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización de Evaluación

Independiente”. Cuando hacemos esto, su apelación pasa al siguiente nivel del

proceso de apelación, que es el nivel 2.



Sección 6.4 Paso a paso: Cómo se hace una apelación de nivel 2

Si respondemos negativamente a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente

al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de

Evaluación Independiente evalúa nuestra decisión de su primera apelación. Esta organización

decide si debe cambiarse la decisión que tomamos.

Términos legales

El nombre formal de la “Organización de

Evaluación Independiente” es “Entidad de

Evaluación Independiente”. A veces, se

denomina “IRE” (por sus siglas en inglés).

Paso 1: La Organización de Evaluación Independiente evalúa su apelación.

• La Organización de Evaluación Independiente es una organización

independiente, externa, contratada por Medicare. Esta organización no está

relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Es una compañía

elegida por Medicare para la tarea de ser la Organización de Evaluación

Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

• Nosotros enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta

información se denomina su “expediente del caso”. Tiene derecho a solicitarnos

una copia de su expediente del caso.

• Tiene derecho a proporcionar información adicional a la Organización de Evaluación

Independiente para apoyar su apelación.

• Los evaluadores en la Organización de Evaluación Independiente analizarán

detalladamente toda la información relacionada con su apelación.

Si tuvo una apelación “rápida” en el nivel 1, también tendrá una apelación “rápida”

en el nivel 2

• Si presentó una apelación rápida a nuestro plan en el nivel 1, recibirá

automáticamente una apelación rápida en el nivel 2. La organización de evaluación

debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 en un plazo de 72 horas

posteriores a la recepción de su apelación.

• Sin embargo, si la Organización de Evaluación Independiente necesita reunir más

información que pueda beneficiarlo, puede demorar hasta 14 días naturales más.

Si usted presentó una apelación “estándar” en el nivel 1, también tendrá una apelación

“estándar” en el nivel 2

• Si presentó una apelación estándar a nuestro plan en el nivel 1, recibirá

automáticamente una apelación estándar en el nivel 2. La organización de evaluación



debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 en un plazo de 30 días naturales

posteriores a la recepción de su apelación.

• Sin embargo, si la Organización de Evaluación Independiente necesita reunir más

información que pueda beneficiarlo, puede demorar hasta 14 días naturales más.

Paso 2: La Organización de evaluación independiente le da su respuesta.

La Organización de Evaluación Independiente le comunicará su decisión por escrito, junto a

los motivos por los cuales la tomó.

• Si la organización de evaluación acepta parcial o totalmente lo que usted solicitó,

debemos autorizar la cobertura de la atención médica en un plazo de 72 horas o

prestar el servicio en los 14 días naturales después de haber recibido la decisión de la

organización de evaluación para solicitudes estándar o en un plazo de 72 horas desde

la fecha en la que el plan recibe la decisión de la organización de evaluación para

solicitudes aceleradas.

• Si esta organización rechaza su apelación parcial o totalmente, esto significa que

están de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de ésta) de cobertura de

atención médica no debe ser aprobada. (A esto se lo denomina “respaldar la

decisión”. También se lo denomina “denegar su apelación”).

o Si la Organización de Evaluación Independiente "retiene la decisión", tiene

derecho a realizar una apelación de nivel 3. Sin embargo, para presentar otra

apelación en el nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica

que solicita debe alcanzar un valor mínimo determinado. Si el valor en dólares

de la cobertura que solicita es muy bajo, no podrá presentar otra apelación; lo

que significa que la decisión tomada en el nivel 2 es definitiva. La notificación

por escrito que le da la Organización de Evaluación Independiente le

informará cómo saber cuál es el valor en dólares para continuar con el proceso

de apelación.

Paso 3: Si su caso cumple los requisitos, usted decide si desea seguir adelante con la apelación.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (en

total, son cinco niveles de apelación).

• Si se rechaza su apelación de nivel 2 y usted cumple con los requisitos para continuar

con el proceso de apelación, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y hacer una tercera

apelación. Los detalles sobre cómo hacer esto se encuentran en la notificación escrita

que recibió después de su apelación de nivel 2.

• La apelación de nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo. En la Sección 10

de este capítulo, se ofrece información adicional sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso

de apelación.



Sección 6.5 ¿Qué sucede si nos solicita que le reembolsemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por atención médica?

Si quiere solicitar que paguemos la atención médica, comience leyendo el Capítulo 7 de este

cuadernillo: Cómo solicitar que paguemos nuestra parte del costo compartido de una factura

que usted ha recibido por servicios médicos cubiertos. En el Capítulo 7, se describen las

situaciones en las que podría tener la necesidad de solicitar un reembolso o que se pague una

factura que recibió usted de un proveedor. También contiene información sobre cómo enviarnos

la documentación en la que se nos solicita el pago.

Pedir un reembolso es lo mismo que solicitarnos una decisión de cobertura

Si nos envía la documentación en la que solicita el reembolso, nos está pidiendo que tomemos

una decisión de cobertura (para obtener información adicional sobre las decisiones de cobertura,

consulte la Sección 5.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión sobre la cobertura,

verificaremos si la atención médica que usted pagó es un servicio cubierto (consulte el

Capítulo 4: Cuadro de beneficios [qué está cubierto y qué paga usted]). También verificaremos

si acató todas las normas para el uso de su cobertura de atención médica (estas normas se

detallan en el Capítulo 3 de este cuadernillo: Cómo usar la cobertura del plan para sus

servicios médicos).

Nosotros aceptaremos o rechazaremos su solicitud

• Si la atención médica que pagó está cubierta, y usted acató las normas, le enviaremos el

pago de nuestro costo compartido de esta atención médica en un plazo de 60 días

naturales después de la recepción de su solicitud. Si todavía no ha pagado el servicio, le

enviaremos por correo el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago,

estamos respondiendo afirmativamente a su solicitud de una decisión de cobertura).

• Si la atención médica no está cubierta, o usted no siguió todas las normas, no enviaremos

el pago. En lugar de eso, le enviaremos una carta para informarle que no pagaremos los

servicios y le explicaremos las razones en detalle. (Cuando rechazamos su solicitud de

pago, estamos respondiendo negativamente a su solicitud de una decisión de cobertura).

¿Qué sucede si usted solicita un pago, y nosotros respondemos que no pagaremos?

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una

apelación. Si presenta una apelación, nos está pidiendo que cambiemos la decisión de cobertura

que tomamos al rechazar su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelación que describimos en la Sección

5.3. Vaya a esa sección para obtener instrucciones paso a paso. Al seguir estas instrucciones,

tenga en cuenta lo siguiente:



• si presenta una apelación para un reembolso, debemos darle una respuesta dentro de los

60 días naturales posteriores a la recepción de su apelación. (Si solicita que le

reembolsemos la atención médica que ya recibió y pagó por su cuenta, no puede solicitar

una apelación rápida).

• Si la Organización de Evaluación Independiente revoca nuestra decisión de negar el

pago, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 30 días

naturales. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en alguna etapa del proceso de

apelación después del nivel 2, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al

proveedor dentro de 60 días naturales.

SECCIÓN 7 Sus medicamentos controlados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación

¿Leyó la Sección 5 de este capítulo (Una guía de los conceptos básicos de

decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, quizá desee leerla antes de iniciar esta sección.

Sección 7.1 En esta parte, se describen los pasos a seguir si usted tiene algún problema para obtener un medicamento de la Parte D o si usted desea solicitar un reembolso por un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como afiliado de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos

controlados. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para

estar cubierto, el medicamento debe utilizarse para una indicación médica aceptada. (Una

“indicación médica aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por el Departamento

de Control de Alimentos y Medicamentos [FDA] o por algunos libros de referencia. Consulte el

Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre lo que es una indicación médica

aceptada).

• Esta sección trata únicamente sobre sus medicamentos de la Parte D. Para

simplificar, generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en vez de

repetir “medicamento controlado cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento

de la Parte D” cada vez.

• Para más detalles sobre lo que significa “medicamentos de la Parte D”, la Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario), las normas y restricciones de cobertura e

información de costos, lea el Capítulo 5 (Cobertura del plan para medicamentos

controlados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Parte que usted debe pagar por los

medicamentos controlados de la Parte D).



Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D

Como se comentó en la Sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que

tomamos sobre sus beneficios y la cobertura o sobre el monto que nosotros pagamos por sus

medicamentos.

Términos legales

Una decisión de cobertura inicial acerca de

sus medicamentos de la Parte D, se

denomina “determinación de cobertura”.

Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos pide hacer sobre sus medicamentos

de la Parte D:

• Nos pide hacer una excepción, incluyendo:

o Cubrir un medicamento de la Parte D que no se encuentre en la Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario).

o Retirar una restricción en la cobertura del plan de un medicamento (como límites

en la cantidad del medicamento que puede obtener).

• Preguntarnos si el medicamento está cubierto para usted y si cumple con los requisitos de

cobertura. (Por ejemplo, cuando el medicamento se encuentra en la Lista de

medicamentos cubiertos [Formulario] del plan pero, exigimos que obtenga nuestra

aprobación antes de brindarle la cobertura).

o Tenga en cuenta: si su farmacia le dice que su receta no puede ser surtida como

dice por escrito, usted recibirá una nota escrita explicando cómo comunicarse con

nosotros para solicitar una decisión de cobertura.

• Nos solicita que paguemos un medicamento recetado que usted ya compró. Esta es una

solicitud de decisión de cobertura del pago.

Si usted está en desacuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelar

nuestra decisión.

En esta sección, se le informa sobre cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una

apelación. Utilice el cuadro de abajo para ayudarle a determinar qué parte tiene información para

su situación:



¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

Si usted está en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Necesita un medicamento que no está en

nuestra Lista de medicamentos o tiene

alguna restricción sobre un medicamento

que cubrimos?

Puede pedirnos que hagamos una excepción.

(Este es un tipo de decisión de cobertura).

Comience con la Sección 7.2 de este capítulo.

¿Desea que demos cobertura a un

medicamento de nuestra Lista de

medicamentos y cree usted que ha

cumplido con todas las normas o

restricciones del plan (como obtener

aprobación anticipada) para el

medicamento que necesita?

Puede solicitarnos una decisión de cobertura.


capítulo.

¿Desea solicitarnos el reembolso o el pago

de una factura por un medicamento que

usted ya ha recibido y pagado?

Puede solicitarnos que le reembolsemos.

(Este es un tipo de decisión de cobertura).


capítulo.

¿Ya le hemos informado que no

cubriremos o pagaremos el medicamento

de la manera que usted desea que sea

cubierto o pagado?

Puede presentar una apelación. (Esto quiere decir

que nos pide que reconsideremos nuestra

decisión).

Salte a la Sección 7.5 de este capítulo.

Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?

Si su medicamento no está cubierto en la forma que desearía que lo estuviera, puede pedirnos

que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que

con otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, usted

puede apelar nuestra decisión.

Cuando usted solicita una excepción, su médico u otra persona autorizada para recetar deberán

explicar los motivos médicos por los que necesita que se apruebe la excepción. Luego

consideraremos su solicitud. Los siguientes \ son ejemplos de excepciones que usted, su médico

u otra persona autorizada para recetar puede pedirnos que hagamos:



1. Cubrir para usted un medicamento de la Parte D que no se encuentre en la Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario). (La llamamos “Lista de medicamentos” para

abreviar).

Términos legales

Solicitar cobertura de un medicamento que

no está en la Lista de medicamentos

algunas veces se denomina solicitar una

"excepción al formulario de

medicamentos".

• Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no se encuentra en la

Lista de medicamentos, usted deber pagar el monto de costos compartidos que

corresponda a todos nuestros medicamentos. Usted no puede solicitar una excepción

al monto del copago o coseguro que requerimos que pague por el medicamento.

2. Quitar una restricción a la cobertura del plan para un medicamento cubierto. Se

establecen normas o restricciones adicionales que se aplican para ciertos medicamentos de

nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener más información,

consulte el Capítulo 5 y busque la Sección 4).

Términos legales

A la solicitud de eliminar una restricción

en la cobertura de un medicamento con

frecuencia se denomina “excepción al

formulario de medicamentos”.

• Las normas y restricciones adicionales de cobertura para algunos medicamentos

incluyen lo siguiente:

o Obligación de usar la versión genérica de un medicamento en lugar del

medicamento de marca.

o Obtener la aprobación del plan por anticipado antes de que aceptemos cubrir

el medicamento. (A esto algunas veces se lo denomina "autorización previa”).

o La obligación de probar un medicamento distinto antes de que aceptemos

cubrir el medicamento que está solicitando. (A esto algunas veces se le

denomina "terapia por pasos").

o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, existen restricciones en la

cantidad del medicamento que usted puede obtener.

• Si su plan acepta hacer una excepción y no aplicar una restricción, usted puede

solicitar una excepción del monto del copago o del coseguro que exigimos que pague

por el medicamento.



Sección 7.3 Puntos importantes para tener en cuenta cuando solicita excepciones

Su médico debe informarnos los motivos médicos

Su médico u otra persona autorizada para recetar deben proporcionarnos una afirmación escrita

que explique los motivos médicos para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida,

incluya esta información médica proporcionada por su médico u otra persona autorizada para

recetar cuando solicite la excepción.

Generalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una

condición en particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos

"alternativos". Si existe un medicamento alternativo que es tan eficaz como el medicamento que

solicita y no causaría más efectos secundarios u otros problemas de salud, por lo general no

aprobaremos su solicitud de excepción.

Podemos aceptar o rechazar su solicitud

• Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente es válida hasta

finalizar el año del plan. Esto es cierto siempre y cuando su médico le siga recetando el

medicamento y que el medicamento siga siendo seguro y efectivo para tratar su

condición.

• Si rechazamos su solicitud de excepción, puede solicitar una evaluación de nuestra

decisión presentando una apelación. En la Sección 7.5, se brinda información sobre cómo

presentar una apelación si damos una respuesta negativa.

En la siguiente sección, se le informa cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una

excepción.

Sección 7.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción

Paso 1: Usted solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre el o los medicamentos o el pago que usted necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”. No puede solicitarnos una decisión rápida de cobertura si nos pide que le reembolsemos un medicamento que ya compró.

Qué debe hacer

• Solicitar el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamar,

escribir o enviar un fax a nuestro plan para hacer su solicitud. Usted, su

representante o su médico (u otra persona autorizada para recetar) pueden hacer

esto. Usted también puede acceder al proceso para decisiones de cobertura

mediante nuestro sitio web. Para obtener detalles, consulte la Sección 1 del



Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo comunicarse con nosotros cuando

solicite una decisión de cobertura para sus medicamentos controlados de la Parte

D. O si solicita que le paguemos un reembolso por un medicamento, consulte la

sección titulada A dónde enviar una solicitud pidiéndonos que paguemos nuestra

parte del costo de atención médica o de un medicamento que recibió.

• Usted, su médico o alguien más que actúe en su nombre puede solicitar una

decisión de cobertura. En la Sección 5 de este capítulo, se le informa cómo puede

otorgar un permiso por escrito a alguien más para que actúe como su representante.

Además, un abogado puede actuar a su nombre.

• Si quiere solicitar que le reembolsemos un medicamento, comience leyendo el

Capítulo 7 de este cuadernillo: cómo solicitar que paguemos nuestra parte del

costo compartido de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o

medicamentos cubiertos. En el Capítulo 7, se describen las situaciones en las que

usted podría solicitar un reembolso. Además, informa cómo enviarnos la

documentación en la que nos solicita que reembolsemos nuestra parte del costo de

un medicamento que usted pagó.

• Si solicita una excepción, proporcione la “declaración de respaldo”. Su médico

u otra persona autorizada para recetar deben proporcionarnos los motivos médicos

por los cuales usted solicita la excepción del medicamento. (A esto lo llamamos

“declaración de respaldo”). Su médico u otra persona autorizada para recetar puede

enviarnos la declaración por fax o correo postal. O su médico u otra persona

autorizada para recetar puede darnos la declaración por teléfono y formalizar dicha

conversación enviando la declaración por fax o correo. Consulte las Secciones 6.2

y 6.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepción.

• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluidas las solicitudes

presentadas en el Formulario de Solicitud para la Determinación de Cobertura

CMS, el cual está disponible en nuestro sitio web www.phs.org/Medicare.

Si su salud lo requiere, solicite que le demos una “decisión rápida de cobertura”

Términos legales

Una “decisión rápida de cobertura” es una

“determinación de cobertura acelerada”.

• Cuando tomamos nuestra decisión, usamos los plazos "estándares", a menos que

hayamos acordado usar los plazos "rápidos". Una decisión estándar de cobertura

significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de que

recibamos la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa

que le informaremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas después de haber

recibido la declaración de su médico.




• Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos

requisitos:

o Puede obtener una decisión rápida de cobertura únicamente si solicita un

medicamento que todavía no ha recibido. (No puede recibir una decisión rápida

de cobertura si nos pide que le reembolsemos un medicamento que ya compró).

o Puede obtener una decisión rápida de cobertura únicamente si el uso de los

plazos estándar podría causar graves perjuicios a su salud o menoscabar su

capacidad de funcionar.

• Si su médico u otro recetador nos indica que su salud requiere una “decisión

de cobertura rápida”, automáticamente acordaremos proporcionársela.

• Si usted solicita una decisión rápida de cobertura por sí mismo (sin el respaldo de un

médico u otra persona autorizada para recetar), nosotros decidiremos si su salud exige

que tomemos una decisión rápida de cobertura.

o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos de

una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta para informárselo

(y utilizaremos los plazos estándar en su lugar).

o Mediante esta carta, se le informará que, si su médico u otra persona autorizada

para recetar solicitan la decisión rápida de cobertura, emitiremos dicha decisión

rápida de cobertura automáticamente.

o En la carta, también se le indicará cómo presentar una queja sobre nuestra

decisión de tomar una decisión estándar de cobertura en lugar de la decisión

rápida de cobertura que usted solicitó. Se le informa cómo presentar una queja

“rápida”, lo que significa que recibiría nuestra repuesta en un plazo de

24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso de

decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el

proceso para hacer quejas, consulte la Sección 11 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos una respuesta.

Plazos para una decisión de cobertura “rápida”

• Si nos regimos por los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un

plazo de 24 horas.

o Generalmente, esto significa 24 horas después de recibir su solicitud. Si solicita

una excepción, le daremos nuestra respuesta en un lapso de 24 horas después de

que hayamos recibido la declaración de su médico que respalda su solicitud.

Le informaremos nuestra respuesta antes si su salud requiere que lo hagamos.

o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al nivel

2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una organización externa

independiente. Más adelante en esta sección, le informamos acerca de esta

organización de evaluación y explicaremos lo que sucede en una apelación de

nivel 2.



• Si nuestra respuesta aprueba parcial o totalmente lo que usted solicitó, debemos

proporcionar la cobertura que acordamos en un lapso de 24 horas después de haber

recibido su solicitud o la declaración del médico que la respalda.

• Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que usted solicitó, le

enviaremos una declaración por escrito en la que explicaremos la razón de nuestra

negativa. También le indicaremos cómo puede apelar esta decisión.

Plazos para una decisión de cobertura “estándar” con respecto a un medicamento que

usted todavía no ha recibido

• Si nos regimos por los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un

plazo de 72 horas.

o Generalmente, esto significa 72 horas después de recibir su solicitud. Si solicita

una excepción, le daremos nuestra respuesta en un lapso de 72 horas después de

que hayamos recibido la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le

informaremos nuestra respuesta antes si su salud requiere que lo hagamos.


2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una organización



nivel 2.

• Si nuestra respuesta aprueba parcial o totalmente lo que solicitó:

o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura

que acordamos en un lapso de 72 horas después de que recibamos su solicitud

o la declaración del médico que respalda su solicitud.




Plazos para una decisión de cobertura “estándar” con respecto al pago de un

medicamento que ya ha comprado

• Debemos darle una respuesta en los 14 días naturales posteriores a la recepción de

su solicitud.


2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una organización



nivel 2.


solicitó, debemos efectuar el pago a su favor dentro de los 14 días naturales

posteriores a la recepción de su solicitud.






Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted puede decidir si desea presentar una apelación.

• Si nuestra respuesta es negativa, usted tiene derecho a solicitar una apelación.

Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente

cambiemos, la decisión que hemos tomado.

Sección 7.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar una evaluación de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)

Términos legales

La apelación de una decisión de cobertura

de medicamentos de la Parte D ante el plan

se denomina “redeterminación” del plan.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación de nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué debe hacer

• Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otra

persona autorizada para recetar) debe comunicarse con nosotros.

o Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax,

correo o en nuestro sitio web, debido a cualquier motivo relacionado con su

apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2, y busque la sección titulada

Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación sobre sus


• Si está solicitando una apelación estándar, presente su apelación presentando

una solicitud firmada por escrito. También puede solicitar una apelación

llamándonos al número que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 Cómo

comunicarse con nuestro plan cuando realiza una apelación sobre sus


• Si usted está solicitando una apelación rápida, presente su apelación

escribiéndonos o llamándonos al número de teléfono que aparece en el

Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando realiza una

apelación sobre sus medicamentos controlados de la Parte d).



• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluidas solicitudes

presentadas en el Formulario de Solicitud para la Determinación de Cobertura

CMS, el cual está disponible en nuestro sitio webwww.phs.org/Medicare.

• Debe hacer su solicitud de apelación en un plazo de 60 días naturales a partir

de la fecha que se encuentra en la notificación escrita que enviamos para

informarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si usted

no cumple con este plazo y tuvo un buen motivo por el cual no la cumplió,

posiblemente le demos más tiempo para hacer su apelación. Ejemplos de una

buena razón para no cumplir el plazo pueden ser, entre otras, que estuvo

gravemente enfermo e imposibilitado de comunicarse con nosotros, o si nosotros le

dimos información incorrecta o incompleta acerca del plazo para solicitar una

apelación.

• Puede solicitar una copia de la información que aparece en su apelación y

añadir mayor información.

o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su

apelación.

o Si lo desea, tanto usted como su médico u otra persona autorizada para

recetar, pueden darnos información adicional para respaldar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida"

Términos legales

La "apelación rápida” también recibe el

nombre de “redeterminación expedita”.

• Si usted apela una decisión que hayamos tomado en relación con la cobertura de un

medicamento que aún no ha recibido, usted o su médico deberán decidir si necesita

una “apelación rápida”.

• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para

obtener una “decisión rápida de cobertura” de la Sección 7.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos una respuesta.

• Cuando nuestro plan evalúa su apelación, volvemos a analizar detenidamente toda la

información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si fuimos justos y acatamos

todas las normas cuando denegamos su solicitud. Podemos ponernos en contacto con

usted, su médico u otra persona autorizada para recetar para obtener más información.

Plazos para una apelación “rápida”

• Cuando nos regimos por los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un

plazo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Le informaremos

nuestra respuesta antes si su salud lo amerita.




o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, debemos enviar su solicitud

al nivel 2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una Organización

de Evaluación Independiente. Más adelante en esta sección, hablamos acerca de

esta organización de evaluación y explicamos lo que sucede en el nivel 2 del

proceso de apelación.

• Si nuestra respuesta es afirmativa parcial o totalmente a lo que solicitó, debemos

autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de las

72 horas posteriores a la recepción de su apelación.


enviaremos una declaración por escrito explicando la razón de nuestra negativa.

Plazos para una apelación “estándar”

• Si nos regimos por los plazos estándares, debemos darle nuestra respuesta en los

7 días naturales posteriores a la recepción de su apelación por un medicamento que

aún no ha recibido. Le daremos antes nuestra decisión si usted aún no ha recibido el

medicamento y su condición de salud requiere que lo hagamos. Si considera que su

salud lo requiere, debe solicitar una apelación “rápida”.

o Si no le damos una respuesta dentro de 7 días naturales, debemos enviar su

solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una

Organización de Evaluación Independiente. Más adelante en esta sección, le

informamos acerca de esta organización de evaluación y explicaremos lo que

sucede en una apelación de nivel 2 del proceso de apelación.

• Si nuestra respuesta aprueba parcial o totalmente lo que solicitó:

o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura

que acordamos tan rápido como lo requiera su salud, pero no más de 7 días

naturales posteriores a la recepción de su apelación.

o Si aprobamos su solicitud de pagarle un reembolso por un medicamento que ya

compró, debemos enviarle el pago en los 30 días naturales posteriores a la

recepción de su solicitud de apelación.


enviaremos una declaración por escrito explicando la razón de nuestra negativa.

• Si solicita que le reembolsemos un medicamento que ya compró, debemos darle

respuesta dentro de los 14 días naturales posteriores a la recepción de su solicitud.

o Si no le damos una respuesta dentro de 14 días naturales, debemos enviar su

solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una

organización independiente. Más adelante en esta sección, le informamos

acerca de esta organización de evaluación y explicaremos lo que sucede en

una apelación de nivel 2.




solicitó, debemos efectuar el pago a su favor dentro de los 30 días naturales

posteriores a la recepción de su solicitud.




Paso 3: Si rechazamos su apelación, puede decidir si desea continuar con el proceso de apelación y hacer otra apelación.

• Si rechazamos su apelación, usted elige si acepta esta decisión o si desea continuar

con otra apelación.

• Si decide presentar otra apelación, esto significa que irá al nivel 2 del proceso de

apelación (vea más abajo).

Sección 7.6 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de nivel 2

Si rechazamos su apelación, usted elige si acepta esta decisión o si desea continuar con otra

apelación Si decide pasar a la apelación de nivel 2, la Organización de Evaluación

Independiente realiza una evaluación de la decisión tomada cuando rechazamos su primera

apelación. Esta organización decide si debe cambiarse la decisión que tomamos.

Términos legales




denomina “IRE”.

Paso 1: Para hacer una apelación de nivel 2, usted (su representante, su médico u otra persona autorizada para recetar) debe ponerse en contacto con la Organización de Evaluación Independiente y solicitar una evaluación de su caso.

• Si rechazamos su apelación de nivel 1, la notificación por escrito que le enviemos

incluirá instrucciones sobre cómo hacer una apelación de nivel 2 ante la

Organización de Evaluación Independiente. Con estas instrucciones, se le informará

cómo puede hacer esta apelación de nivel 2, qué plazos debe seguir y cómo contactar

a la organización de evaluación.

• Cuando usted hace una apelación ante la Organización de Evaluación Independiente,

nosotros enviamos a esta organización la información que tenemos sobre su

apelación. Esta información se denomina su “expediente del caso”. Tiene derecho a

solicitarnos una copia de su expediente del caso.

• Tiene derecho a proporcionar información adicional a la Organización de Evaluación

Independiente para apoyar su apelación.



Paso 2: La Organización de evaluación independiente realiza una evaluación de su apelación y le da una respuesta.


independiente, externa, contratada por Medicare. Esta organización no está

relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización es

una compañía elegida por Medicare para evaluar nuestras decisiones sobre sus

beneficios de la Parte D de nuestro plan.


detalladamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le

informará su decisión por escrito y le explicará los motivos de ésta.

Plazos para apelaciones “rápidas” en el nivel 2

• Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida" a la Organización de

Evaluación Independiente.

• Si la organización de evaluación acepta darle una “apelación rápida”, esta debe darle

una respuesta a su apelación de nivel 2 en un plazo de 72 horas después de haber

recibido su solicitud de apelación.

• Si la Organización de Evaluación Independiente responde afirmativamente en

forma total o parcial a lo solicitado, debemos brindar la cobertura del medicamento

aprobada por la organización de evaluación dentro de las 24 horas posteriores a la

recepción de la decisión de la organización de evaluación.

Plazos para apelaciones “estándares” en el nivel 2

• Si usted tiene una apelación estándar en el nivel 2, la organización de evaluación debe

darle una respuesta a su apelación de nivel 2 en un plazo de 7 días naturales después

de que reciba su apelación si es para un medicamento que no ha recibido todavía. Si

solicita que le reembolsemos un medicamento que ya compró, la organización de

evaluación debe darle respuesta a su apelación de nivel 2 dentro de los 14 días

naturales posteriores a la recepción de su solicitud.

• Si la Organización de Evaluación Independiente aprueba parcial o totalmente lo

que usted solicitó:

o Si la Organización de Evaluación Independiente aprueba una solicitud de

cobertura, debemos brindar la cobertura del medicamento aceptada por la

organización de evaluación en un plazo de 72 horas después de recibir la

decisión de la organización de evaluación.

o Si la Organización de Evaluación Independiente aprueba una solicitud para que

le paguemos un reembolso por un medicamento que usted ya compró, debemos

enviarle el pago en un plazo de 30 días naturales después de recibir la

decisión de la organización de evaluación.



¿Qué pasa si la organización de evaluación rechaza su apelación?

Si esta organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con

nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se lo denomina “respaldar la decisión”.

También se lo denomina “denegar su apelación”).

Si la Organización de Evaluación Independiente "respalda la decisión”, tiene derecho a realizar

una apelación de nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación de nivel 3, el valor en

dólares de la cobertura de medicamentos que solicita debe alcanzar una suma mínima. Si el valor

en dólares de la cobertura del medicamento que solicita es muy bajo, no puede presentar otra

apelación y la decisión tomada en el nivel 2 será definitiva. La notificación por escrito que le da

la Organización de Evaluación Independiente le informará el valor monetario en disputa para que

sepa si le conviene continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que solicita cumple con el requisito, puede elegir si desea seguir con la apelación.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2

(en total, son cinco niveles de apelación).

• Si se rechaza su Apelación de nivel 2 y usted cumple con los requisitos para continuar

con el proceso de apelación, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y hacer una tercera

apelación. Si decide hacer una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se

encuentran en la notificación escrita que recibió después de su segunda apelación.

• La apelación de nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo o un abogado

mediador. En la Sección 10 de este capítulo, se ofrece información adicional sobre los

niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos la extensión de la cobertura de una internación en el hospital si usted considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto

Cuando está internado, usted tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios cubiertos

necesarios para el diagnóstico y el tratamiento de su enfermedad o lesión. Para obtener

información adicional sobre la cobertura del plan para su atención hospitalaria, incluidas las

limitaciones sobre esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo: Cuadro de

beneficios (qué está cubierto y qué paga usted).

Durante su internación cubierta en el hospital, el médico y el personal del hospital trabajarán con

usted para prepararlo para el día en que reciba el alta. También ayudarán a organizar la atención

que pueda necesitar después de retirarse.

• El día que se retira del hospital se llama “fecha de alta”.

• Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo

informarán.



• Si usted cree que le están pidiendo que abandone el hospital demasiado pronto, puede

solicitar una internación en el hospital más prolongada y su solicitud se tendrá en cuenta.

Esta sección contiene información sobre cómo presentar solicitudes.

Sección 8.1 Durante su internación en el hospital, usted recibirá una notificación por escrito de Medicare en la que se le informan sus derechos

Durante su internación cubierta en el hospital, recibirá una notificación escrita llamada

Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Todas las personas con Medicare

reciben una copia de esta notificación cuando son admitidos en un hospital. Una persona del

hospital (por ejemplo, un administrador de casos o un enfermero) debe dársela en el plazo

de dos días después de que sea admitido en el hospital. Si no es así, solicítesela a cualquier

empleado del hospital. Llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números

de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). También puede llamar

al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea esa notificación detenidamente y haga preguntas si no la comprende. Contiene

información sobre sus derechos como un paciente de hospital, por ejemplo:

• Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su

internación en hospital, según las indicaciones de su médico. Esto incluye el derecho

a saber cuáles son estos servicios, quién los pagará y dónde los puede obtener.

• Su derecho a participar en las decisiones sobre su internación en el hospital y a saber

quién la pagará.

• Dónde informar preocupaciones que tenga sobre la calidad de su atención en el

hospital.

• Su derecho a apelar la decisión de su fecha de alta si considera que es muy repentina.

Términos legales

En la notificación por escrito de Medicare,

se brinda información sobre cómo puede

“solicitar una evaluación inmediata". La

solicitud de una evaluación inmediata es

una manera formal y legal de solicitar un

retraso de su fecha de alta para que su

atención en el hospital esté cubierta durante

más tiempo. (En la Sección 8.2, se le indica

cómo solicitar una evaluación inmediata).

2. Debe firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió y que comprende

sus derechos.



• Usted u otra persona que actúe en su nombre debe firmar la notificación.

(En la Sección 5 de este capítulo, se brinda información sobre cómo puede dar su

permiso por escrito para que otra persona actúe como su representante).

• La firma de esta notificación demuestra únicamente que usted ha recibido la

información sobre sus derechos. Esta notificación no contiene la fecha de alta

(su médico o el personal del hospital le informarán su fecha de alta). Firmar la

notificación no significa que usted está de acuerdo con una fecha de alta.

3. Conserve su copia de la notificación firmada para tener a mano la información sobre

cómo presentar una apelación (o informar una preocupación sobre la calidad de la

atención) en caso de necesitarla.

• Si firma la notificación más de dos días antes de la fecha del alta hospitalaria,

recibirá otra copia antes de que le programen el alta.

• Para consultar una copia de esta notificación con anticipación, puede llamar

al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se

encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo) o al 1-800 MEDICARE

(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios

de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verla en línea en

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-

Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

Sección 8.2 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si desea solicitar que sus servicios hospitalarios para pacientes internados estén cubiertos por

nuestro plan durante un período más prolongado, deberá recurrir al proceso de apelación para

realizar esta solicitud. Antes de comenzar, asegúrese de entender qué debe hacer y cuáles son

los plazos.

• Siga el proceso. Los pasos de los dos primeros niveles del proceso de apelación se

explican a continuación.

• Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los

plazos relacionados con lo que debe hacer.

• Solicite ayuda si la necesita. Si en algún momento desea formular preguntas o

necesita ayuda, comuníquese con nuestro Servicio al Cliente de Presbyterian (los

números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). O

llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP), una

organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Sección

2 de este capítulo).

Durante la apelación de nivel 1, la Organización de Mejoramiento de la Calidad evalúa su

apelación. Esta trata de determinar si la fecha planificada para su alta es médicamente adecuada

para usted.

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html




Paso 1: Contacte a la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital. Debe actuar con rapidez.

A la “evaluación rápida” también se le conoce como “evaluación inmediata”.

¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad?

• Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica

sustentados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta

organización es pagada por Medicare para comprobar y ayudar a mejorar la calidad

de la atención que reciben las personas con Medicare. Esto incluye la evaluación de

las fechas de alta de los hospitales para las personas con Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

• En la notificación por escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare acerca de

sus derechos), se le indica cómo comunicarse con esta organización. (O para conocer

el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejoramiento

de la Calidad de su estado, consulte la Sección 4 del Capítulo 2 de este cuadernillo).

Actúe con rapidez:

• Para presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización de Mejoramiento

de la Calidad antes de abandonar el hospital y a más tardar en la fecha planificada

para el alta. (La "fecha planificada para el alta" es la fecha que se ha establecido para

que usted abandone el hospital).

o Si usted cumple con este plazo, se le permitirá permanecer en el hospital

después de su fecha de alta sin tener que pagar por ello mientras espera la

decisión de la Organización de Mejoramiento de la Calidad para su apelación.

o Si usted no cumple con este plazo y decide permanecer en el hospital después

de la fecha planeada para el alta, posiblemente deba pagar todos los costos de

la atención hospitalaria que reciba a partir de la fecha planeada para el alta.

• Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de

la Calidad a los fines de presentar su apelación, podrá presentar la apelación

directamente a nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta y otras formas de

presentar su apelación, consulte la Sección 8.4.

Solicite una “evaluación rápida”:

• Debe solicitar a la Organización de Mejoramiento de la Calidad una “evaluación

rápida” de su alta. Pedir una “evaluación rápida” significa que usted le pide a la

organización que se rija por los plazos “rápidos” para una apelación, en lugar de

regirse por los plazos estándares.



Términos legales

Una “evaluación rápida” también se

denomina una “evaluación inmediata” o

una “evaluación acelerada”.

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una evaluación independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta evaluación?

• Los profesionales de la salud de la Organización de Mejoramiento de la Calidad (para

abreviar los llamaremos “los evaluadores”) le preguntarán a usted (o a su

representante) por qué creen que la cobertura de los servicios debería continuar.

No es necesario que prepare algo por escrito, pero tiene el derecho a hacerlo si lo

desea.

• Los evaluadores también examinarán la información médica, hablarán con su médico y

evaluarán la información proporcionada por el hospital y por nuestro plan.

• Para el mediodía del día siguiente al que los evaluadores informen a nuestro

plan sobre su apelación, usted también recibirá una notificación escrita con la

fecha planificada para su alta y con una explicación detallada de los motivos por

los que su médico, el hospital y nosotros consideramos que es correcto

(médicamente adecuado) que usted reciba el alta en esa fecha.

Términos legales

Esta explicación escrita recibe el nombre de “Aviso

detallado de alta”. Para obtener una muestra de esta

notificación, puede llamar al Centro de Servicio al

Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se

encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo)

o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas

del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY

deben llamar al 1-877-486-2048). Puede ver una

muestra de la notificación en línea en

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-

Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html





Paso 3: Dentro del plazo de un día completo después de tener toda la información necesaria, la Organización de Mejoramiento de la Calidad le dará una respuesta a su apelación.

¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?

• Si la organización de evaluación acepta su apelación, debemos continuar

brindándole nuestros servicios hospitalarios cubiertos durante el tiempo que

estos servicios sean médicamente necesarios.

• Usted deberá seguir pagando sus costos compartidos (como los deducibles y los

copagos, si corresponden). Además, es posible que existan limitaciones en sus

servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo).

¿Qué sucede si la respuesta es negativa?

• Si la organización de evaluación rechaza su apelación, están diciendo que la fecha

planificada para su alta es médicamente apropiada. Si este es su caso, nuestra

cobertura por sus servicios hospitalarios para pacientes internados finalizará el

mediodía de la fecha después de que la Organización de Mejoramiento de la Calidad

le informe la respuesta de su apelación.

• Si la organización evaluadora rechaza su apelación y usted decide permanecer en el

hospital, es posible que deba pagar los costos totales de la atención hospitalaria que

reciba después del mediodía del día posterior a que la Organización de Mejoramiento

de la Calidad haya respondido a su apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es negativa, usted decide si desea presentar otra apelación.

• Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad deniega su apelación y usted

permanece en el hospital después de la fecha planeada para su alta, puede presentar

otra apelación. Presentar otra apelación significa que usted pasa al “nivel 2” del

proceso de apelación.

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha denegado su apelación y usted permanece

en el hospital después de la fecha planificada para su alta, puede presentar una apelación de nivel

2. Durante una apelación de nivel 2, usted le solicita a la Organización de Mejoramiento de la

Calidad que vuelva a examinar la decisión tomada en su primera apelación. Si la Organización

de Mejoramiento de la Calidad deniega su apelación de nivel 2, usted quizás deba pagar el costo

total de su internación posterior a la fecha de alta programada.

Estos son los pasos para el proceso de apelación de nivel 2:



Paso 1: Usted se comunica con la Organización de Mejoramiento de la Calidad nuevamente y solicita otra evaluación.

• Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días naturales después del día en que la

Organización de Mejoramiento de de la Calidad respondió negativamente a su

apelación de nivel 1. Puede solicitar esta evaluación solo si ha permanecido en el

hospital después de la fecha en que su cobertura de la atención finalizó.

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda evaluación de su situación.

• Los evaluadores en la Organización de Mejoramiento de la Calidad analizarán


Paso 3: Dentro de los 14 días naturales después de la recepción de solicitud para una segunda revisión, los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión por su apelación y le informarán su decisión.

Si la organización de evaluación responde afirmativamente:

• Debemos pagarle un reembolso de nuestros costos compartidos por la atención

hospitalaria que recibió a partir del mediodía del día posterior a la fecha en que la

Organización de Mejoramiento de la Calidad rechazó su primera apelación. Debemos

continuar la cobertura por la atención en hospital para pacientes internados

durante el tiempo que se considere médicamente necesario.

• Usted debe seguir pagando su parte de los costos compartidos, y es posible que

se apliquen límites a su cobertura.

Si la organización de evaluación responde negativamente:

• Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su apelación de

nivel 1 y no la cambiarán.

• En la notificación que reciba, se le informará por escrito qué puede hacer si desea

continuar con el proceso de evaluación. Le proporcionará detalles sobre cómo pasar

al siguiente nivel de apelación, que se encuentra a cargo de un juez administrativo o

un abogado mediador.

Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea seguir adelante con su apelación y pasar al nivel 3.


total, son cinco niveles de apelación). Si la organización de evaluación rechaza su

apelación de nivel 2, puede optar por aceptar esa decisión o pasar al nivel 3 y presentar

otra apelación. La apelación de nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo o




• En la Sección 10 de este capítulo, se ofrece información adicional sobre los niveles 3,

4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 8.4 ¿Qué procede si se le pasa la fecha límite para hacer una apelación de nivel 1?

También puede apelar ante nosotros

Como se explicó más arriba, en la Sección 8.2, debe actuar con rapidez para comunicarse con la

Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar su primera apelación de su alta del

hospital. (“Con rapidez” significa antes de que abandone el hospital y a más tardar la fecha

planeada de su alta). Si se le pasa la fecha límite para comunicarse con esta organización, hay

otra forma de presentar una apelación.

Si utiliza esta otra forma de realizar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son

diferentes.

Paso a paso: Cómo hacer una apelación de nivel 1 alternativa

Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad,

puede presentarnos una apelación mediante la solicitud de una “evaluación rápida”. La

evaluación rápida es una apelación que se rige por los plazos rápidos, en lugar de hacerlo por los

plazos estándares.

Términos legales

Una revisión “rápida” (o “apelación

rápida”) también se denomina una

“apelación acelerada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “evaluación rápida”.

• Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1

del Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo comunicarse con nosotros

cuando presente una apelación por su atención médica.

• Asegúrese de solicitar una “evaluación rápida”. Esto significa que usted nos pide

que le demos una respuesta en los plazos “rápidos”, en lugar de hacerlo con los plazos

“estándares”.

Paso 2: Nosotros realizamos una evaluación “rápida” de la fecha planificada para su alta, con el propósito de determinar si es médicamente adecuada.

• Durante esta evaluación, nuestro plan examina toda la información sobre su

internación en el hospital. Tratamos de determinar si la fecha planeada para su alta

fue médicamente adecuada. Trataremos de verificar si la decisión con respecto a



cuándo debería abandonar el hospital fue justa y se tomó de acuerdo con todas las

normas.

• En esta situación, nos regiremos por los plazos “rápidos”, en lugar de hacerlo por los

plazos estándares para darle la respuesta de esta evaluación.

Paso 3: Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la solicitud de una “evaluación rápida” (“apelación rápida”).

• Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en

que necesita permanecer en el hospital después de la fecha del alta y seguiremos

brindándole sus servicios hospitalarios cubiertos durante todo el tiempo que sea

médicamente necesario. También significa que hemos aceptado pagarle un reembolso

por nuestra parte de los costos de la atención que recibió a partir de la fecha en que

dijimos que finalizaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y se

pueden aplicar limitaciones de cobertura).

• Si respondemos negativamente a su apelación rápida, estaremos diciendo que la

fecha planeada para su alta es médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus

servicios hospitalarios para pacientes internados finaliza a partir del día en que dijimos

que su cobertura finalizaría.

o Si permaneció en el hospital después de la fecha planeada para su alta, es posible

que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió a partir de la

fecha planeada para el alta.

Paso 4: si respondemos negativamente a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.



Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al

nivel 2 del proceso de apelación.

Paso a paso: Proceso de apelación alternativo de nivel 2


al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, una Organización

de Evaluación Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación

rápida”. Esta organización decide si debe cambiarse la decisión que tomamos.

Términos legales




denomina “IRE”.



Paso 1: Automáticamente remitiremos su caso a la Organización de Evaluación Independiente.

• Debemos enviar la información para su apelación de nivel 2 a la Organización de

Evaluación Independiente dentro de las 24 horas después de comunicarle nuestra

respuesta negativa a su primera apelación. (Si usted considera que no estamos

cumpliendo con este plazo o con otros plazos, puede presentar una queja. El

procedimiento de quejas difiere del proceso de apelación. En la Sección 11 de este

capítulo, se brinda información sobre cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización de Evaluación Independiente hace una “evaluación rápida” de su apelación. Los evaluadores le dan una respuesta dentro de las 72 horas siguientes.


independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con

nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Es una compañía elegida por

Medicare para la tarea de ser la Organización de Evaluación Independiente. Medicare

supervisa su trabajo.


detalladamente toda la información relacionada con la apelación de su alta del

hospital.

• Si esta organización responde afirmativamente a su apelación, nuestro plan debe

reembolsarle (pagarle) su parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió a

partir de la fecha planeada para su alta. Además debemos continuar la cobertura del

plan de sus servicios hospitalarios durante el tiempo que se considere médicamente

necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de

cobertura, podrían limitar el monto que le reembolsemos o el tiempo durante el cual

seguiremos cubriendo sus servicios.

• Si esta organización responde negativamente a su apelación, están diciendo que la

fecha planeada para su alta es médicamente apropiada.

o En la notificación que reciba de la Organización de Evaluación Independiente,

se le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso

de evaluación. Le proporcionará detalles sobre cómo pasar al nivel 3 de

apelación, que se encuentra a cargo de un juez administrativo o un abogado

mediador.

Paso 3: Si la Organización de Evaluación Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea seguir adelante con su apelación.


total, son cinco niveles de apelación). Si los evaluadores responden negativamente a

su apelación de nivel 2, usted decide si acepta la decisión o pasa al nivel 3 y presenta

una tercera apelación.





SECCIÓN 9 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted considera que la cobertura finaliza demasiado pronto

Sección 9.1 Esta sección describe tres servicios solamente: servicios de atención médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada y centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF)

En esta sección, se abordan los siguientes tipos de atención únicamente:

• Servicios de atención médica domiciliaria que recibe.

• Atención de enfermería especializada que recibe como paciente en un centro de

enfermería especializada. (Para obtener información sobre los requisitos para ser

considerado “centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones

de términos importantes).

• Atención de rehabilitación que recibe como paciente externo en un centro de

rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. Por

lo general, esto significa que usted recibe tratamiento para una enfermedad o un accidente

o se recupera de una operación importante. (Para obtener más información sobre este tipo

de centros, consulte el Capítulo 12, Definiciones de términos importantes).

Cuando recibe uno de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios

cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que la atención sea necesaria para

diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener información adicional sobre sus

servicios cubiertos, incluyendo la parte del costo que debe pagar y las limitaciones de cobertura

que pueden aplicarse, consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo: Cuadro de beneficios médicos

(qué está cubierto y qué debe pagar usted).

Cuando decidamos que es el momento de dejar de cubrirle alguno de los tres tipos de atención,

debemos comunicárselo por adelantado. Cuando finalice su cobertura de esa atención, dejaremos

de pagar nuestra parte del costo compartido de su atención.

Si usted cree que estamos finalizando la cobertura de su atención demasiado pronto, puede

apelar nuestra decisión. En esta sección, se proporciona información sobre cómo solicitar una

apelación.



Sección 9.2 Le informaremos por anticipado cuándo finaliza su cobertura

1. Usted recibe una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan

finalice la cobertura de su atención, recibirá una notificación.

• En la notificación por escrito, se le informa la fecha en que nuestro plan dejará de

cubrir su atención.

• La notificación por escrito también contiene información sobre qué hacer si desea

solicitar a nuestro plan que cambie la decisión sobre cuándo finalizar su cobertura y

continúe cubriéndola durante un período mayor.

Términos legales

Al decirle qué puede hacer, en la notificación escrita se

le indica cómo puede solicitar una “apelación

acelerada”. Solicitar una apelación rápida es una manera

formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisión

de cobertura sobre cuándo finalizará su atención. (En la

Sección 9.3 se le indica cómo puede solicitar una

apelación acelerada).

La notificación por escrito se denomina “Notificación de

no cobertura de Medicare". Para obtener una copia de

muestra, puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de

Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en

la cubierta posterior de este cuadernillo) o al 1-800

MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día,

los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben

llamar al 1-877-486-2048). También puede verla en línea

en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-

Information/BNI/MAEDNotices.html

2. Debe firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió.

• Usted u otra persona que actúe en su nombre debe firmar la notificación. (En la

Sección 5, se brinda información sobre cómo puede dar su permiso por escrito para

que otra persona actúe como su representante).

• La firma de esta notificación demuestra únicamente que ha recibido la información

sobre cuándo termina su cobertura. Firmar esta notificación no significa que está

de acuerdo con el plan de que debe finalizar la atención.

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html



Sección 9.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacer que nuestro plan cubra su atención durante un periodo más prolongado

Si desea solicitarnos que cubramos su atención durante un período más prolongado, deberá

utilizar el proceso de apelación para realizar esta solicitud. Antes de comenzar, asegúrese de

entender qué debe hacer y cuáles son los plazos.

• Siga el proceso. Los pasos de los dos primeros niveles del proceso de apelación se

explican a continuación.

• Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los

plazos relacionados con lo que debe hacer. También existen plazos que nuestro plan

debe cumplir. (Si usted considera que no estamos cumpliendo con nuestros plazos,

puede presentar una queja. En la Sección 11 de este capítulo, se brinda información

sobre cómo presentar una queja).

• Solicite ayuda si la necesita. Si en algún momento desea formular preguntas o

necesita ayuda, comuníquese con nuestro Servicio al Cliente de Presbyterian (los

números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). O

llame al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP), una

organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Sección

2 de este capítulo).

Durante una apelación de nivel 1, la Organización de Mejoramiento de la Calidad evalúa

su apelación y decide si cambiará la decisión tomada por nuestro plan.

Paso 1: Presente su apelación de nivel 1, comuníquese con la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuar con rapidez.

¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad?

• Esta organización está conformada por un grupo de médicos y otros profesionales de

atención médica que son pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte

de nuestro plan. Controlan la calidad de la atención recibida por personas con

Medicare y evalúan las decisiones de los planes sobre cuál es el momento para

interrumpir la cobertura de determinados tipos de atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

• En la notificación por escrito que recibió, se le indica cómo comunicarse con esta

organización. (O para conocer el nombre, la dirección y el número de teléfono de la

Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado, consulte la Sección 4 del

Capítulo 2 de este cuadernillo).



¿Qué debo solicitar?

• Solicite a esta organización una “apelación rápida” (para realizar una revisión

independiente) para verificar si es correcto desde el punto de vista médico que

finalicemos la cobertura de sus servicios médicos.

Su plazo para comunicarse con esta organización

• Debe comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar su

apelación antes del mediodía del día posterior a la recepción de la notificación

escrita en la que se le informa que interrumpiremos la cobertura de su atención.

• Si se le pasa la fecha del plazo para comunicarse con la Organización de

Mejoramiento de la Calidad para su apelación, puede presentarla directamente a

nosotros. Para obtener detalles sobre esta y otras formas de presentar su apelación,

consulte la Sección 9.5.

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una evaluación independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta evaluación?

• Los profesionales de la salud de la Organización de Mejoramiento de la Calidad (para

abreviar los llamaremos “los evaluadores”) le preguntarán a usted (o a su

representante) por qué creen que la cobertura de los servicios debería continuar. No es

necesario que prepare algo por escrito, pero tiene el derecho a hacerlo si lo desea.

• La organización de evaluación también examinará su información médica, hablará

con su médico y evaluará la información proporcionada por nuestro plan.

• Para el final del día en que los evaluadores nos presenten su informe acerca de

su apelación, usted también recibirá una notificación escrita de nosotros en el

que se le explica en detalle nuestros motivos para terminar nuestra cobertura de

sus servicios.

Términos legales

La explicación de esta notificación recibe

el nombre de "Explicación detallada de

negación de cobertura”.

Paso 3: Dentro del plazo de un día completo después de haber recibido toda la información necesaria, los evaluadores le informarán su decisión.

¿Qué sucede si los evaluadores responden afirmativamente a su apelación?

• Si la organización de evaluación responde afirmativamente a su apelación, nosotros

debemos continuar brindándole nuestros servicios cubiertos durante el tiempo

que estos servicios sean médicamente necesarios.



• Usted deberá seguir pagando sus costos compartidos (como los deducibles y los

copagos, si corresponden). Además, pueden aplicarse limitaciones a sus servicios

cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo).

¿Qué sucede si los evaluadores responden negativamente a su apelación?

• Si los evaluadores rechazan su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que le

hemos informado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos por esta atención en

la fecha indicada en la notificación.

• Si decide continuar recibiendo atención médica domiciliaria o en un centro de

enfermería especializada, o los servicios de un Centro de rehabilitación integral

ambulatoria (CORF) después de esta fecha en que finaliza su cobertura, deberá

pagar el costo total de esta atención usted mismo.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es negativa, usted decide si desea presentar otra apelación.

• Esta primera apelación que realiza es el “nivel 1” del proceso de apelación. Si los

revisores contestan negativamente a su apelación de nivel 1 y decide continuar

recibiendo atención después de la finalización de la cobertura de su atención, podrá

presentar otra apelación.

• Presentar otra apelación significa que usted pasa al “nivel 2” del proceso de

apelación.

Sección 9.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacer que nuestro plan cubra su atención durante un periodo más prolongado

Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha denegado su apelación, y usted decide

continuar recibiendo atención una vez que la cobertura de la atención ha finalizado, puede

presentar una apelación de nivel 2. Durante una apelación de nivel 2, usted le solicita a la

Organización de Mejoramiento de la Calidad que vuelva a examinar la decisión tomada en su

primera apelación. Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación de

nivel 2, deberá pagar el costo total de su atención médica domiciliaria, atención en un centro de

enfermería especializada o servicios de un centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF)

después de la fecha en que le informamos que su cobertura finalizaba.

Estos son los pasos para el proceso de apelación de nivel 2:

Paso 1: Usted se comunica con la Organización de Mejoramiento de la Calidad nuevamente y solicita otra evaluación.

• Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días después del día en que la

Organización de Mejoramiento de la Calidad respondió negativamente a su apelación



de nivel 1. Puede solicitar esta evaluación solo si continuó recibiendo atención

después de la fecha en que finalizó la cobertura de su atención.

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda evaluación de su situación.

• Los evaluadores en la Organización de Mejoramiento de la Calidad analizarán


Paso 3: Dentro de los 14 días posteriores a la recepción de su solicitud de apelación, los revisores tomarán una decisión sobre su apelación y se la informarán.

¿Qué sucede si la organización de evaluación responde afirmativamente a su apelación?

• Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que recibió a partir

de la fecha en que dijimos que finalizaría su cobertura. Debemos continuar la

cobertura de la atención durante el tiempo que se considere médicamente necesario.

• Debe pagar su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones de cobertura.

¿Qué sucede si la organización de evaluación responde negativamente?

• Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación de

nivel 1 y no la cambiarán.

• En la notificación que reciba, se le informará por escrito qué puede hacer si desea

continuar con el proceso de evaluación. Le proporcionará detalles sobre cómo pasar

al siguiente nivel de apelación, que se encuentra a cargo de un juez administrativo o


Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea seguir adelante con su apelación.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del nivel 2, lo

que suma un total de cinco niveles de apelación. Si los evaluadores rechazan su

apelación de nivel 2, usted puede optar por aceptar esa decisión o pasar el nivel 3 y

presentar otra apelación. La apelación de nivel 3 la maneja un juez de derecho

administrativo o un abogado mediador.





Sección 9.5 ¿Qué sucede si no presenta la apelación de nivel 1 antes del vencimiento del plazo?

También puede apelar ante nosotros

Como se explicó anteriormente, en la Sección 9.3, usted debe actuar con rapidez para

comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar su primera

apelación (dentro del plazo de uno o dos días, como máximo). Si no cumple con el plazo para

comunicarse con esta organización, existe otra forma de realizar su apelación. Si utiliza esta otra

forma de realizar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo hacer una apelación de nivel 1 alternativa

Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad,

puede presentarnos una apelación mediante la solicitud de una “evaluación rápida”. La

evaluación rápida es una apelación que se rige por los plazos rápidos, en lugar de hacerlo por los

plazos estándares.

Estos son los pasos para una apelación alternativa de nivel 1:

Términos legales

Una revisión “rápida” (o “apelación

rápida”) también se denomina una

“apelación acelerada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “evaluación rápida”.

• Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1

del Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo comunicarse con nosotros

cuando presente una apelación por su atención médica.

• Asegúrese de solicitar una “evaluación rápida”. Esto significa que usted nos pide

que le demos una respuesta en los plazos “rápidos”, en lugar de hacerlo con los plazos

“estándares”.

Paso 2: Nosotros realizamos una evaluación “rápida” de la decisión tomada de finalizar la cobertura de sus servicios.

• Durante esta evaluación, examinamos nuevamente toda la información sobre su caso.

Verificamos si cumplimos con todas las normas cuando establecimos la fecha de

finalización de la cobertura del plan por los servicios que usted recibía.

• Nos regiremos por los plazos “rápidos”, en lugar de hacerlo por los plazos estándares

para darle la respuesta de esta evaluación.



Paso 3: Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la solicitud de una “evaluación rápida” (“apelación rápida”).

• Si respondemos afirmativamente a su apelación rápida, significa que estamos de

acuerdo con usted en que necesita los servicios por más tiempo, y seguiremos

proporcionando dichos servicios cubiertos durante todo el tiempo que sea

médicamente necesario. También significa que hemos aceptado pagarle un reembolso

por nuestra parte de los costos de la atención que recibió a partir de la fecha en que

dijimos que finalizaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos, y se

pueden aplicar limitaciones de cobertura).

• Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que le

informamos y dejaremos de pagar cualquier parte de los costos a partir de esta fecha.

• Si usted decide continuar recibiendo atención médica domiciliaria o en un centro de

enfermería especializada, o los servicios de un centro de rehabilitación integral

ambulatoria (CORF) después de la fecha en que dijimos que su cobertura finalizaría,

entonces usted deberá pagar el costo total de dicha atención por sí mismo.

Paso 4: Si respondemos negativamente a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.



Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al

nivel 2 del proceso de apelación.

Paso a paso: Proceso de apelación alternativo de nivel 2


al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de

Evaluación Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación

rápida”. Esta organización decide si debe cambiarse la decisión que tomamos.

Términos legales




denomina “IRE”.

Paso 1: Automáticamente remitiremos su caso a la Organización de Evaluación Independiente.

• Debemos enviar la información para su apelación de nivel 2 a la Organización de

Evaluación Independiente dentro de las 24 horas después de comunicarle nuestra

respuesta negativa a su primera apelación. (Si usted considera que no estamos



cumpliendo con este plazo o con otros plazos, puede presentar una queja. El

procedimiento de quejas difiere del proceso de apelación. En la Sección 11 de este

capítulo, se brinda información sobre cómo presentar una queja).

Paso 2: la Organización de Evaluación Independiente hace una “evaluación rápida” de su apelación. Los evaluadores le dan una respuesta dentro de las 72 horas siguientes.


independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con

nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Es una compañía elegida por

Medicare para la tarea de ser la Organización de Evaluación Independiente. Medicare

supervisa su trabajo.



• Si esta organización responde afirmativamente a su apelación, deberemos

reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos de la atención que recibió a partir

de la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. También debemos continuar

cubriendo la atención durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe

seguir pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, podrían

limitar el monto que le reembolsemos o el tiempo durante el cual seguiremos

cubriendo sus servicios.

• Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con la

decisión que tomó sobre su primera apelación y no la cambiará.

o En la notificación que reciba de la Organización de Evaluación Independiente,

se le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso

de evaluación. Se le darán detalles sobre cómo pasar a la apelación de nivel 3.

Paso 3: Si la Organización de Evaluación Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea seguir adelante con su apelación.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del nivel 2, lo

que suma un total de cinco niveles de apelación. Si los evaluadores responden

negativamente a su apelación de nivel 2, usted puede optar por aceptar esa decisión o

pasar al nivel 3 y presentar otra apelación. La apelación de nivel 3 la maneja un juez

de derecho administrativo o un abogado mediador.





SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al nivel 3 y más

Sección 10.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico

Esta sección podría ser apropiada para usted si hizo una apelación de nivel 1 y una apelación de

nivel 2, y ambas apelaciones fueron rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico por el que apeló alcanza determinados

requisitos mínimos, usted quizás pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor en

dólares es menor que el nivel mínimo, no podrá apelar más. Si el valor en dólares es lo

suficientemente alto, la respuesta escrita que reciba en su apelación de nivel 2 explicará a quién

contactar y qué hacer para solicitar una apelación de nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación

funcionan en forma muy parecida. A continuación, se indica quién maneja la evaluación de su

apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de nivel 3 Un juez (llamado juez de derecho administrativo) o un abogado

mediador que trabaja para el gobierno federal evaluará su apelación y

le dará una respuesta.

• Si el juez de derecho administrativo responde afirmativamente a su apelación, el

proceso de apelación podría o no haber terminado. Nosotros decidiremos si

apelaremos esta decisión en el nivel 4. A diferencia de una decisión de nivel 2 (la

Organización de Evaluación Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de

nivel 3 tomada a su favor.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio en el

plazo de 60 días naturales después de recibir la decisión del juez de derecho

administrativo o abogado mediador.

o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de

apelación de nivel 4 con los documentos que la acompañen. Nosotros podemos

esperar la decisión de apelación de nivel 4 antes de autorizar o brindar el servicio en

disputa.

• Si el Juez de derecho administrativo responde negativamente a su apelación, el

proceso de apelación podría o podría no haber terminado.

o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado

el proceso de apelación.

o Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de

evaluación. Si el juez de derecho administrativo responde negativamente a su

apelación, la notificación que reciba le informará cómo proceder si decide continuar

con su apelación.



Apelación de nivel 4 El Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo) evaluará su apelación

y le dará una respuesta. El Consejo es parte del gobierno federal.

• Si la respuesta es afirmativa, o si el Consejo de apelaciones rechaza nuestra solicitud

de revisar una decisión favorable de la apelación de nivel 3, el proceso de

apelaciones podría o no darse por finalizado. Nosotros decidiremos si apelaremos esta

decisión en el nivel 5. A diferencia de una decisión de nivel 2 (de la Organización de

Evaluación Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de nivel 4 tomada a su

favor.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio en el

plazo de 60 días naturales después de recibir la decisión del Consejo.

o Si decidimos apelar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

• Si la respuesta es negativa o si el Consejo rechaza la solicitud de evaluación, el

proceso de apelación podría o podría o no haber terminado.



o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso

de evaluación. Si el Consejo rechaza su apelación, la notificación que reciba le

informará si las normas le permiten pasar una apelación de nivel 5. Si las normas le

permiten continuar, la notificación escrita también le indicará a quién debe

contactar, y qué hacer si elige continuar con su apelación.

Apelación de nivel 5 Un juez de Corte de Distrito Federal someterá su apelación a revisión.

• Esta es la última etapa del proceso de apelación.

Sección 10.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por medicamentos de la Parte D

Esta sección podría ser apropiada para usted si hizo una apelación de nivel 1 y una apelación de

nivel 2, y ambas apelaciones fueron rechazadas.

Si el valor del medicamento que apeló cumple un determinado valor monetario, usted podría

pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario es menor, no podrá seguir

apelando. La respuesta escrita que reciba en su apelación de nivel 2 explicará a quién contactar y

qué hacer para solicitar una apelación de nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación

funcionan en forma muy parecida. A continuación, se indica quién maneja la evaluación de su

apelación en cada uno de estos niveles.



Apelación de nivel 3 Un juez (llamado juez de derecho administrativo) o un abogado

mediador que trabaja para el gobierno federal evaluará su apelación y

le dará una respuesta.

• Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación habrá terminado. Se aprobó lo

que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de

medicamentos que fue aprobada por el juez de derecho administrativo en un plazo de 72

horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago antes de los 30 días

naturales posteriores a la recepción de la decisión.

• Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no haber terminado.



o Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de

evaluación. Si el juez de derecho administrativo responde negativamente a su

apelación, la notificación que reciba le informará cómo proceder si decide continuar

con su apelación.

Apelación de nivel 4 El Consejo de Apelaciones de Medicare evaluará su apelación y le dará

una respuesta. El Consejo es parte del gobierno federal.

• Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación habrá terminado. Se aprobó lo

que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de

medicamentos que fue aprobada por el Consejo en un plazo de 72 horas (24 horas para

apelaciones aceleradas) o hacer el pago antes de 30 días naturales después de recibir

la decisión.

• Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no haber terminado.



o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso

de evaluación. Si el Consejo rechaza su apelación o se niega a evaluar la apelación,

la notificación que obtenga le indicará si las normas le permiten pasar a una

apelación de nivel 5. Si las normas le permiten continuar, la notificación escrita

también le indicará a quién debe contactar, y qué hacer si elige continuar con su

apelación.

Apelación de nivel 5 Un juez de Corte de Distrito Federal someterá su apelación a revisión.

• Esta es la última etapa del proceso de apelación.



SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja por la calidad de atención, tiempos de espera, servicio al cliente u otros reclamos

Si su problema es sobre las decisiones relacionadas con beneficios,

cobertura o pago, entonces esta sección no es para usted. Por el contrario, deberá recurrir al proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Vaya a la Sección 5 de este capítulo.

Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se manejan por el procedimiento de quejas?

En esta sección, se explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El procedimiento de

quejas se usa únicamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas

relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted

recibe. Estos son ejemplos de los tipos de problemas que se manejan en el procedimiento de

quejas.

Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede “presentar una queja”

Queja Por ejemplo:

Calidad de su atención médica • ¿No está satisfecho con la calidad de atención que

recibió (incluida la atención en el hospital)?

Respeto de su privacidad • ¿Piensa que alguna persona no respetó su derecho a la

privacidad o compartió información sobre usted que, en

su opinión, debería ser confidencial?

Falta de respeto, mal servicio al

cliente u otros comportamientos

negativos

• ¿Alguna persona fue maleducada o le faltó el respeto?

• ¿No está satisfecho con el trato recibido del Centro de

Servicio al Cliente de Presbyterian?

• ¿Piensa que lo están animando a abandonar nuestro

plan?



Queja Por ejemplo:

Tiempos de espera • ¿Tiene problemas para obtener una cita o la espera es

demasiado prolongada?

• ¿Ha estado esperando demasiado tiempo a los médicos,

farmacéuticos o a otros profesionales de atención

médica? ¿O ha esperado mucho tiempo al Centro de

Servicio al Cliente de Presbyterian o a otros miembros

del personal de plan?

o Algunos ejemplos incluyen esperas demasiado

prolongadas en el teléfono, en la sala de espera, en

el abastecimiento de recetas o en la sala de

exámenes.

Limpieza • ¿No está satisfecho con la limpieza, con el estado de la

clínica, el hospital o el consultorio del médico?

Información que recibe de

nosotros • ¿Piensa que no le hemos notificamos algo que tenemos

la obligación de darle?

• ¿Piensa que la información que le brindamos por

escrito es difícil de comprender?



Queja Por ejemplo:

Puntualidad

(Estos tipos de quejas siempre

están vinculados con la

puntualidad de nuestras acciones

en relación con las decisiones de

cobertura y las apelaciones.)

El proceso de solicitud de una decisión de cobertura y de

presentación de apelaciones se explica en las secciones 4-

10 de este capítulo. Si está solicitando una decisión o

presentando una apelación, use ese proceso y no el

procedimiento de quejas.

Sin embargo, si ya ha solicitado una decisión de cobertura o

presentado una apelación y considera que no hemos

respondido lo suficientemente rápido, puede presentar

también una queja por nuestra lentitud. Los siguientes son

algunos ejemplos:

• Si ha solicitado que tomemos una “decisión rápida de

cobertura” o una “apelación rápida”, y le decimos que

no lo haremos, puede presentar una queja.

• Si considera que no estamos cumpliendo con los plazos

para darle una decisión de cobertura o una respuesta a

una apelación que haya presentado, puede presentar

una queja.

• Cuando una decisión de cobertura es revisada y se nos

informa que debemos cubrir o reembolsarle ciertos

servicios médicos o medicamentos, tendremos que

cumplir determinados plazos. Si usted considera que no

estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar

una queja.

• Cuando no damos una decisión a tiempo, tenemos la

obligación de enviar su caso a la Organización de

Evaluación Independiente. Si no lo hacemos dentro del

plazo requerido, puede presentar una queja.



Sección 11.2 El nombre formal de “realizar/presentar una queja” es “presentar un reclamo”

Términos legales

• A lo que en esta sección llamamos

“reclamo” también se le denomina

“queja”.

• Otro término para “hacer una queja”

es “presentar un reclamo”.

• Otra forma de decir “utilizar el

proceso de reclamos” es "utilizar el

proceso de quejas”.

Sección 11.3 Paso a paso: Hacer una reclamación

Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito.

• Normalmente, llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian es el primer

paso. Si hay algo más que tiene que hacer, el Centro de Servicio al Cliente de

Presbyterian se lo dirá. Puede llamar a servicio al cliente al (505) 923-7675, o al número

gratuito 1-855-465-7737. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario es de

8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana Si usted llama entre el 1 de abril y el

30 de septiembre, las horas de servicio al cliente serán de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a

viernes (excepto días festivos).

• Si no desea llamar (o llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su queja por

escrito y enviárnosla. Si presenta su queja por escrito, responderemos por escrito

también.

Si alguna otra persona envía la queja en su nombre, su queja debe incluir un formulario para

nombramiento del representante en el que se autorice a esa persona a que lo represente. Para

obtener el formulario, llame al servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en

la cubierta posterior de este cuadernillo) y pida el formulario “Designación de representante”.

También está disponible en el sitio web de Medicare en

https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf o en

nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare. Si bien podemos aceptar una queja sin el

formulario, solo podremos comenzar o completar nuestra revisión cuando lo recibamos.

Si no recibimos el formulario en un plazo de 44 días naturales después de haber recibido su

solicitud de queja (nuestro plazo para realizar la revisión), su solicitud de queja será

destituida. En caso de que esto suceda, le enviaremos una notificación por escrito en el que se

expliquen sus derechos para solicitar a la Organización de Evaluación Independiente que

revise nuestra decisión de rechazar su queja.

https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf

https://www.phs.org/Medicare



Así es como funciona:

• Una vez que recibimos su queja, nuestro plan le escribirá para informarle cómo hemos

tratado su inquietud en un plazo de treinta (30) días laborales posteriores a la recepción

de su reclamo. En algunos casos, podemos necesitar más tiempo para ocuparnos de su

inquietud. Podríamos ampliar el margen de tiempo hasta 14 días naturales si usted solicita

la extensión o si nosotros justificamos la necesidad de obtener información adicional y la

extensión es para su beneficio.

• También puede presentar su queja por escrito (la puede enviar por correo, por fax o

traerla a nuestra oficina) En determinadas circunstancias puede presentar un reclamo

expedito, también llamado reclamo rápido.

• Puede presentar un reclamo acelerado si no estamos de acuerdo con su solicitud de una

reconsideración acelerada, también llamada apelación acelerada. Procesaremos y le

notificaremos nuestra decisión con respecto a su reclamo dentro de las veinticuatro

(24) horas posteriores a su presentación del reclamo.

• También puede presentar un reclamo si no está de acuerdo con nuestra decisión de

ampliar el plazo con respecto a un servicio que ha solicitado o una apelación que ha

presentado. Debemos ocuparnos de su reclamo tan pronto como lo requiera su caso en

función de su estado de salud, pero antes de 30 días a partir de la recepción de la

recepción de la queja.

• Si rechazamos parcial o totalmente su apelación, nuestra decisión escrita explicará el

motivo y le indicará las opciones que puede tener para la resolución de disputas.

• Ya sea por teléfono o por escrito, debe comunicarse con el Centro de Servicio al

Cliente de Presbyterian de inmediato. La queja deberá hacerse 60 días naturales

después de haber tenido el problema por el cual desea reclamar.

• Si está presentando una queja porque hemos rechazado su solicitud de “decisión

rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, nosotros le daremos

automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, esto significa que le

daremos una respuesta en las próximas 24 horas.

Términos legales

A lo que en esta sección llamamos

“reclamo rápido” también se le denomina

“queja acelerada”.

Paso 2: Analizamos su reclamación y le damos nuestra respuesta.

• Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama con una queja, quizás

podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su estado de salud

requiere que respondamos rápidamente, lo haremos.



• La mayoría de los reclamos se responden en 30 días naturales. Si necesitamos más

información y el retraso es para su beneficio, o si usted solicita más tiempo, podemos

demorar hasta 14 días naturales adicionales (44 días naturales en total) para responder su

queja. Si decidimos usar días adicionales, se lo informaremos por escrito.

• Si no estamos de acuerdo con algunas o todas sus quejas o no asumimos la

responsabilidad por el problema acerca del cual está presentando la reclamación, se lo

haremos saber. Nuestra respuesta incluirá nuestros motivos. Debemos responder si

estamos de acuerdo o no con la queja.

Sección 11.4 También puede presentar quejas por la calidad de atención ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad

Puede presentar su queja a nuestro plan por la calidad de la atención que recibió utilizando el

proceso paso a paso que se detalló anteriormente.

Cuando su queja esté relacionada con la calidad de la atención, también tiene dos opciones

adicionales:

• Puede presentar su queja ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad. Si lo

prefiere, puede hacer su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente a

esta organización (sin presentar la queja ante nosotros).

o La Organización de Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos

practicantes y otros expertos en atención médica pagados por el gobierno federal

y encargados de verificar y mejorar la atención que se da a los pacientes de

Medicare.

o Para buscar el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización de

Mejoramiento de la Calidad en su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4, de

este cuadernillo. Si presenta una queja ante esta organización, lo analizaremos

juntos para resolverlo.

• Puede presentar su queja en ambas organizaciones a la vez. Si lo desea, puede

presentar su queja acerca de la calidad de la atención a nosotros y también a la

Organización de Mejoramiento de la Calidad.

Sección 11.5 También puede informarle su queja a Medicare

Puede presentar una queja de nuestro plan directamente con Medicare. Para enviar una queja a

Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus

reclamos en serio y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa

Medicare.




Si tiene alguna crítica constructiva o inquietud, o si considera que el plan no le está prestando

atención a su asunto, llame a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY /TDD

pueden llamar al 1-877-486-2048.

PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICOS DE MEDICAID

SECCIÓN 12 Manejo de problemas sobre sus beneficios de Medicaid

Para obtener más información sobre los servicios cubiertos y/o procesos de Medicaid, debería

llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (la información de contacto está en la

cubierta posterior de este cuadernillo) o a la oficina de Medicaid de su estado (la información de

contacto está en el Capítulo 2, Sección 6).

*

*

CAPÍTULO 10

Cómo terminar con su membresía en el plan


Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan



Sección 1.1 Este capítulo se refiere a la finalización de su membresía a nuestro plan ... 263

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan? ......... 263

Sección 2.1 Usted podría tener la capacidad de terminar su membresía debido a que

tiene Medicare y Medicaid .......................................................................... 263

Sección 2.2 Puede finalizar su membresía durante el período de inscripción anual....... 264

Sección 2.3 Puede finalizar su membresía durante el período de inscripción abierta de

Medicare Advantage .................................................................................... 265

Sección 2.5 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su

membresía? .................................................................................................. 267

SECCIÓN 3 ¿Cómo finaliza su membresía en nuestro plan? ......................... 268

Sección 3.1 Normalmente, usted finaliza su membresía inscribiéndose a otro plan ...... 268

SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, usted debe continuar recibiendo los servicios médicos y los medicamentos a través de nuestro plan ................................................................... 269

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, continúa siendo afiliado de nuestro plan 269

SECCIÓN 5 El plan Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) debe poner fin a su membresía en el plan en determinadas situaciones .............. 270

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan? ................................ 270

Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ninguna razón

relacionada con su salud .............................................................................. 271

Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía a

nuestro plan ................................................................................................. 272




Sección 1.1 Este capítulo se refiere a la finalización de su membresía a nuestro plan

La cancelación de su membresía en nuestro plan puede ser voluntaria (usted elige abandonar el

plan) o involuntaria (usted no decide):

• Podría retirarse de nuestro plan porque decidió que desea retirarse.

o Solamente existen ciertos períodos durante el año, o ciertas situaciones, cuando

usted puede finalizar voluntariamente su membresía en el plan. En la Sección 2 se

indica cuándo puede finalizar su membresía en el plan. En la Sección 2 se explica

los tipos de planes a los que se puede inscribir y cuándo comenzará su inscripción

en su nueva cobertura.

o El proceso para terminar voluntariamente con su membresía puede variar

dependiendo del tipo de cobertura que elija. En la Sección 3 se le informa cómo

finalizar su membresía en cada situación.

• También existen situaciones limitadas en las que usted no elige retirarse, pero está

obligado a finalizar su membresía. En la Sección 5 se le informa sobre situaciones en las

que debemos finalizar su membresía.

Si usted se retira de nuestro plan, debe continuar recibiendo atención médica a través de nuestro

plan hasta que finalice su membresía.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan?

Puede finalizar su membresía en nuestro plan únicamente en ciertos períodos del año, conocidos

como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de retirarse del plan

durante el periodo de inscripción anual y durante el periodo de inscripción abierta de Medicare

Advantage. En ciertas situaciones, usted también podría ser elegible para retirarse del plan en

otros períodos del año.

Sección 2.1 Usted podría tener la capacidad de terminar su membresía debido a que tiene Medicare y Medicaid

La mayoría de las personas con Medicare pueden terminar su membresía sólo durante ciertos

periodos del año. Debido a que usted tiene Medicaid, puede tener la capacidad de terminar su

membresía de nuestro plan o cambiar a un plan distinto durante cada uno de los siguientes

periodos de inscripción especial:

• enero a marzo

• abril a junio

• julio a septiembre



Si se unió a nuestro plan durante uno de esos periodos, tendrá que esperar al siguiente periodo

para terminar su membresía o para cambiarse a un plan diferente. Usted no puede usar este

periodo de inscripción especial para terminar su membresía de nuestro plan entre octubre y

diciembre. Sin embargo, todas las personas con Medicare pueden hacer cambios entre el 15 de

octubre y el 7 de diciembre durante el periodo anual de inscripción. En la Sección 2.2 se habla

más acerca del periodo anual de inscripción.

Nota: si usted está en un programa de manejo de medicamentos, es posible que no pueda

cambiarse de plan. En la Sección 10 del Capítulo 5 se habla más sobre los programas de manejo

de medicamentos.

• ¿A cuál tipo de plan puede cambiarse? Si decide pasarse a un plan nuevo, puede elegir

cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos

controlados o uno que no cubra medicamentos controlados).

o Original Medicare con un plan de medicamentos controlados separado de

Medicare;

▪ Si usted se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan

Medicare de medicamentos controlados aparte, Medicare puede inscribirlo

en un plan de medicamentos, a menos que se haya retirado de la

inscripción automática.

Nota: si se desafilia de la cobertura de medicamentos controlados de Medicare y se

queda sin una cobertura acreditable para medicamentos controlados por un periodo de

63 días continuos o más, usted podría tener que pagar una multa por inscripción tardía

en la Parte D si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante.

(Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio,

al menos tanto como la cobertura de medicamentos controlados estándar de

Medicare).

Comuníquese con la Oficina Estatal de Medicaid para saber más sobre las opciones

de planes de Medicaid (los números telefónicos están en la Sección 6 del Capítulo 2

de este cuadernillo).

• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía por lo general finalizará el primer

día del mes siguiente a que recibamos su solicitud para cambiar de plan. Su inscripción

en su nuevo plan también comenzará ese día.

Sección 2.2 Puede finalizar su membresía durante el período de inscripción anual

Puede finalizar su membresía durante el período de inscripción anual (también conocido como

“período anual coordinado de elecciones”). Es el momento del año en que usted debe analizar su

cobertura médica y de medicamentos, y tomar una decisión sobre su cobertura para el año

siguiente.



• ¿Cuándo es el período de inscripción anual? Esto sucede del 15 de octubre al 7 de

diciembre.

• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de inscripción anual?

Puede elegir conservar su cobertura actual o hacer cambios a su cobertura para el año

siguiente. Si decide pasarse a un plan nuevo, puede elegir cualquiera de los siguientes

tipos de planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos

controlados o uno que no cubra medicamentos controlados);


Medicare;

o – o – Original Medicare sin un plan de medicamentos controlados aparte.

Si usted recibe ayuda del programa “Ayuda Adicional” de Medicare para

pagar sus medicamentos controlados: si usted se cambia a Original

Medicare y no se inscribe en un plan Medicare de medicamentos

controlados, Medicare podría inscribirlo en un plan de medicamentos, a

menos que se haya retirado de la inscripción automática.

Nota: si se desafilia de la cobertura de medicamentos controlados de Medicare y

se queda sin una cobertura acreditable para medicamentos controlados, usted

podría tener que pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D si se une a

un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura "acreditable"

significa que la cobertura debe pagar, en promedio, por lo menos lo mismo que la

cobertura estándar de Medicare para medicamentos controlados). Consulte el

Capítulo 1, Sección 5 para mayor información acerca de la multa por inscripción

tardía.

• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía finalizará cuando comience la

cobertura de su nuevo plan el 1 de enero.

Sección 2.3 Puede finalizar su membresía durante el período de inscripción abierta de Medicare Advantage

Usted tiene la oportunidad de realizar un cambio en su cobertura de salud durante el periodo de

inscripción abierta de Medicare Advantage.

• ¿Cuándo es el período de inscripción abierta de Medicare Advantage? Esto

sucede cada año del 1 de enero al 31 de marzo.

• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de inscripción abierta

de Medicare Advantage? Durante este periodo puede:

o Cambiarse a otro plan de Medicare Advantage. (Puede elegir un plan que cubra

medicamentos controlados o uno que no cubra medicamentos controlados).

o Desafiliarse de nuestro plan y obtener cobertura a través de Original Medicare.

Si elige cambiarse a Original Medicare durante este período, tiene hasta el 31 de

marzo para afiliarse a un plan de medicamentos controlados aparte de Medicare

para añadir cobertura de medicamentos a su plan.



• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía finalizará el primer día del mes

siguiente a su inscripción en un plan de Medicare Advantage distinto o de que

obtengamos su solicitud para pasarse a Original Medicare. Si, además, elige inscribirse

en un plan Medicare de medicamentos controlados, su membresía del plan de

medicamentos comenzará el primer día del mes después de que el plan de medicamentos

reciba su solicitud de inscripción.

Sección 2.4 En determinadas situaciones, puede finalizar su membresía en un período especial de inscripción.

En ciertas situaciones, usted también podría ser elegible para terminar su membresía en otros

períodos del año. Esto se conoce como período especial de inscripción.

• ¿Quién es elegible para un período especial de inscripción? Si cualquiera de las

siguientes situaciones se aplica a usted, podría ser elegible para finalizar su

membresía durante el período especial de inscripción. Estos son solo algunos

ejemplos, si desea la lista completa puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare

o visitar el sitio Web de Medicare (https://www.medicare.gov):

o Generalmente, cuando se ha mudado.

o Si tiene Centennial Care

o Si es elegible para el programa “Ayuda Adicional” para el pago de sus recetas

médicas de Medicare.

o Si infringimos el contrato con usted.

o Si está recibiendo atención médica en una institución, como una residencia

para ancianos o un hospital de atención a largo plazo (LTC)

o Si se inscribe en el Programa de cuidado integral para ancianos (PACE, por

sus siglas en inglés).

[Nota: en la Sección 2.2 se encuentra más información sobre el periodo especial

de inscripción para personas con Medicaid.]

• ¿Cuándo son los períodos especiales de inscripción? Los períodos de inscripción

varían según la situación.

• ¿Qué puede hacer? Para saber si es elegible para un Período especial de inscripción,

llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7

días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si es

elegible para finalizar su membresía debido a una situación especial, puede elegir

cambiar su cobertura médica de Medicare y la cobertura de medicamentos

controlados. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de

planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra

medicamentos controlados o uno que no cubra medicamentos controlados);


Medicare;

o – o – Original Medicare sin un plan de medicamentos controlados aparte.




Si usted recibe ayuda del programa “Ayuda Adicional” de Medicare para

pagar sus medicamentos controlados: si usted se cambia a Original

Medicare y no se inscribe en un plan Medicare de medicamentos

controlados, Medicare podría inscribirlo en un plan de medicamentos, a

menos que se haya retirado de la inscripción automática.

Nota: si se desafilia de la cobertura de medicamentos controlados de Medicare y

se queda sin una cobertura acreditable para medicamentos controlados por un

periodo de 63 días continuos o más, usted podría tener que pagar una multa por

inscripción tardía en la Parte D si se une a un plan de medicamentos de Medicare

más adelante. (Cobertura "acreditable" significa que la cobertura debe pagar, en

promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura estándar de Medicare para

medicamentos controlados). Consulte el Capítulo 1, Sección 5 para mayor

información acerca de la multa por inscripción tardía.

• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía generalmente finalizará el

primer día del mes después de que hayamos recibido su solicitud para cambiar

de plan.

Nota: en las secciones 2.1 y 2.2 se encuentra más información sobre el periodo especial

de inscripción para personas con Medicaid y con Ayuda Adicional.

Sección 2.5 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre cuándo puede finalizar su membresía:



• Puede encontrar información en el manual Medicare y usted 2019.

o Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada

otoño. Los nuevos afiliados de Medicare la reciben en un lapso de un mes después

de haberse inscrito.

o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare

(https://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando a

Medicare al número que se encuentra más abajo.

• Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día,

los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.




SECCIÓN 3 ¿Cómo finaliza su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Normalmente, usted finaliza su membresía inscribiéndose a otro plan

Normalmente, para terminar su membresía de nuestro plan, usted simplemente se inscribe en

otro plan de Medicare. Sin embargo, si usted desea cambiarse de nuestro plan a Original

Medicare pero no ha seleccionado un plan Medicare de medicamentos controlados separado,

debe solicitar su desafiliación de nuestro plan. Hay dos caminos para solicitar su desafiliación:

• Puede hacer una solicitud por escrito dirigida a nosotros. Comuníquese con el Centro de

Servicio al Cliente de Presbyterian si necesita más información sobre cómo hacerlo (los

números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).

• --o--Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del

día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

En el siguiente cuadro se explica cómo debe finalizar su membresía en nuestro plan.

Si desea pasar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

• Otro plan de salud de Medicare. • Inscríbase en el nuevo plan de salud de

Medicare. Su nueva cobertura comenzará el

primer día del mes siguiente.

Usted quedará desafiliado automáticamente

del nuestro plan cuando comience la

cobertura de su nuevo plan.

• Original Medicare con un plan de

medicamentos controlados de

Medicare separado;

• Inscríbase en el nuevo plan Medicare de

medicamentos controlados. Su nueva

cobertura comenzará el primer día del mes

siguiente.

Usted quedará desafiliado automáticamente

del nuestro plan cuando comience la

cobertura de su nuevo plan.



Si desea pasar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

• Original Medicare sin un plan de


Medicare por separado.

o Si usted se cambia a Original

Medicare y no se inscribe en un

plan Medicare de medicamentos

controlados aparte, Medicare

puede inscribirlo en un plan de

medicamentos, a menos que se

haya retirado de la inscripción

automática.

o Si se desafilia de la cobertura de


Medicare y se queda sin una

cobertura acreditable de

medicamentos recetados, podría

tener que pagar una multa por

inscripción tardía si se une a un

plan de medicamentos de

Medicare más adelante.

• Envíenos una solicitud por escrito para

cancelar la inscripción. Comuníquese con el

Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian

si necesita más información sobre cómo

hacerlo (los números de teléfono se

encuentran en la cubierta posterior de este

cuadernillo).

• También puede comunicarse con Medicare

al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),

las 24 horas del día, los 7 días de la semana

y solicitar que cancelen su inscripción.

Los usuarios de TTY deben llamar al

1-877-486-2048.

• Usted quedará desafiliado de nuestro plan

cuando comience la cobertura de Original

Medicare.

Si tiene preguntas sobre los beneficios de su plan New Mexico Centennial Care (Medicaid),

contacte a New Mexico Centennial Care (Medicaid) al 1-888-997-2583; los usuarios de TTY

deben llamar al 711.

SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, usted debe continuar recibiendo los servicios médicos y los medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, continúa siendo afiliado de nuestro plan

Si usted se retira de nuestro plan, podría tomar tiempo antes de que finalice su membresía y

entren en vigor su nueva cobertura de Medicare y de Medicaid. (Consulte la Sección 7 para

obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este periodo, usted

debe seguir recibiendo su atención médica y sus medicamentos con receta médica a través de

nuestro plan.

• Debe seguir usando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas médicas

hasta que finalice su membresía en nuestro plan. Por lo general, sus medicamentos

controlados solo están cubiertos si los surte en una farmacia de la red, incluso a través de

nuestros servicios de farmacia por correo.



• Si usted se encuentra internado el día que finaliza su membresía, su estadía en el

hospital por general estará cubierta por nuestro plan hasta recibir el alta (incluso

cuando reciba el alta después del comienzo de su nueva cobertura médica).

SECCIÓN 5 El plan Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) debe poner fin a su membresía en el plan en determinadas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan?

Nuestro plan debe finalizar su membresía en el plan en cualquiera de las siguientes

situaciones:

• Si usted ya no cuenta con las Partes A y B de Medicare.

• Si ya no es elegible para Medicaid. Como se estableció en los capítulos 1 y 2, nuestro

plan es para personas que son elegibles tanto para Medicare como para Centennial Care

(Medicaid).

• Si se muda de nuestra área de servicio.

• Si se encuentra fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses.

o Si se muda o hace un viaje prolongado, llame al Centro de Servicio al Cliente de

Presbyterian para averiguar si el lugar al que se muda o viaja se encuentra dentro

del área de servicio de nuestro plan. (Los números de teléfono del Centro de

Servicio al Cliente se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).

• Si lo encarcelan (va a prisión).

• Si no es ciudadano estadounidense o no posee residencia legal en los Estados Unidos.

• Si usted miente u oculta información sobre otro seguro que tenga que proporcione

cobertura de medicamentos controlados.

• Si intencionalmente nos proporciona información incorrecta cuando se inscribe en

nuestro plan, y dicha información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos

obligarlo a que deje nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamos la

autorización de Medicare).

• Si se comporta continuamente de manera perturbadora y dificulta nuestra tarea de

brindarle atención médica a usted y a otros afiliados de nuestro plan. (No podemos

obligarlo a que deje nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamos la

autorización de Medicare).

• Si permite que otra persona utilice su tarjeta de membresía del plan para recibir atención

médica. (No podemos obligarlo a que deje nuestro plan por esta razón, a menos que

primero obtengamos la autorización de Medicare).

o Si finalizamos su membresía por este motivo, Medicare podría enviar su caso al

inspector general para que lo investigue.



• Si tiene la obligación de pagar la suma adicional de la Parte D a causa del monto de su

salario y no lo hace, Medicare cancelará su inscripción a nuestro plan y perderá la

cobertura de medicamentos controlados.

Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan

Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de personas que reciben beneficios de

Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos estatal y federal, que brinda

asistencia económica por costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados). Para ser

elegible para nuestro plan, usted debe ser elegible para Medicare y para todos los beneficios de

Medicaid.

• Debe tener actualmente la categoría de elegibilidad para los beneficios completos de

Medicaid del Departamento de Servicios Humanos de New Mexico.

• Usted debe vivir en uno de estos condados de Nuevo México:

o Bernalillo, Sandoval, Torrance o Valencia.

Cuando Presbyterian Dual Plus (HMO DSNP) determine que usted ya no cumple con los

requisitos de elegibilidad, recibirá una carta de notificación explicando la razón de la posible

desafiliación. Tendrá cuatro (4) meses desde la fecha en que reciba la carta para responder para

una reconsideración de su elegibilidad como miembro en el plan.

¿Dónde puede obtener información adicional?

Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre cuándo podemos finalizar su membresía:

• Puede comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para obtener

más información (los números de teléfono están en la cubierta posterior de este

cuadernillo).

Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud

Nuestro plan tiene prohibido solicitarle que abandone el plan debido a cualquier motivo

relacionado con su salud.

¿Qué debe hacer si esto sucede?

Si cree que le están solicitando que abandone el plan debido a un motivo relacionado con su

estado de salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios

de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la

semana.



Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía a nuestro plan

Si finalizamos su membresía en nuestro plan, debemos informarle por escrito nuestros motivos

para hacerlo. Además, debemos explicar cómo puede presentar una queja o hacer un reclamo

sobre nuestra decisión de finalizar su membresía. Usted también pude consultar la Sección 9 del

Capítulo 11 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

*

CAPÍTULO 11

Notificaciones legales


Capítulo 11. Notificaciones legales


SECCIÓN 1 Notificación sobre leyes vigentes ................................................. 275

SECCIÓN 2 Notificación sobre la no discriminación ....................................... 275

SECCIÓN 3 Notificación sobre sus derechos de subrogación para pagadores secundarios de Medicare ............................................ 275

SECTION 4 Notificación de no discriminación y requisitos de accesibilidad ................................................................................... 275



SECCIÓN 1 Notificación sobre leyes vigentes

Muchas leyes rigen esta Evidencia de cobertura y también podrían aplicar algunas disposiciones

adicionales debido a que son requeridas por ley. Esto puede afectar sus derechos y

responsabilidades, aun si las leyes no están incluidas o explicadas en este documento. La ley

principal que aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y los

reglamentos creados conforme a la Ley del Seguro Social por los Centros para los Servicios de

Medicare y Medicaid o CMS. Además, pueden aplicar otras leyes federales y, en ciertas

circunstancias, pueden aplicar las leyes del estado en el que vive.

SECCIÓN 2 Notificación sobre la no discriminación

No discriminamos por razones de raza, grupo étnico, nacionalidad, religión, género, edad,

discapacidad mental o física, estado de salud, antecedentes de quejas anteriores, antecedentes

médicos, información genética, evidencia de no elegibilidad para el seguro o ubicación

geográfica dentro del área de servicio. Todas las organizaciones que proporcionan planes

Medicare Advantage, como nuestro plan, deben acatar las leyes federales contra la

discriminación, que incluyen el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de

Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley para

Estadounidenses con Discapacidades, la Sección 1557 de la Ley de Cuidado de Salud Asequible

y todas las demás leyes que aplican para organizaciones que reciben fondos federales, y

cualquier otra ley o regla que aplique por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3 Notificación sobre sus derechos de subrogación para pagadores secundarios de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medicare para

los cuales Medicare no es el pagador primario. De acuerdo al reglamento de CMS en el CFR 42,

secciones 422.108 y 423.462, Presbyterian Dual Plus (HMO SNP), en su calidad de organización

de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce la Secretaría

según el reglamento de CMS en las subsecciones B a D de la parte 411 del CFR 42 y las normas

establecidas en esta sección prevalecen sobre cualquier ley estatal.

SECTION 4 Notificación de no discriminación y requisitos de accesibilidad

Presbyterian Healthcare Services cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y

no discrimina por razones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Presbyterian Healthcare Services no excluye a personas ni las trata diferentemente debido a

su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.



Presbyterian Healthcare Services:

• Proporciona ayuda y servicios gratuitos para que las personas con discapacidades

puedan comunicarse efectivamente con nosotros, tales como:

o intérpretes de lenguaje de señas calificados

o información por escrito en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

• También brinda servicios de idiomas gratuitos a personas cuya lengua natal no es el

inglés, como:

o intérpretes calificados

o información por escrito en otros idiomas

Los miembros pueden contactar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian al:

(505) 923-7675, 1-855-592-7737, TTY: 711.

Si usted cree que Presbyterian Healthcare Services ha incumplido en proveerle estos servicios o

le ha discriminado de otra forma debido a raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo,

usted puede presentar una queja. Usted puede presentar una queja en persona, por correo, fax o

correo electrónico. Si usted necesita ayuda para presentar una queja, nuestro Funcionario de

Privacidad y Coordinador de Derechos Civiles está disponible para ayudarle.

Funcionario de Privacidad y Coordinador de Derechos Civiles de Presbyterian

P.O. Box 27489

Albuquerque, NM 87125

Teléfono: 1-866-977-3021, TTY: 711

Fax: (505) 923-5124


También puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y

Servicios Humanos de los EE.UU., Oficina para los Derechos Civiles (U.S. Department of

Health and Human Services, Office for Civil Rights), electrónicamente a través del Portal de

Quejas de la Oficina para los Derechos Civiles, disponible en

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfo por correo o teléfono en:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue SW

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C.

Teléfono: 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD)

Las formas para presentar quejas están disponibles en

https://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

https://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

CAPÍTULO 12

Definiciones de palabras importantes

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Afiliado o miembro (afiliado de nuestro plan o “afiliado del plan”): un beneficiario de

Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y

cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

(CMS).

Apelación: una apelación es lo que usted hace si está en desacuerdo con nuestra decisión de

rechazar una solicitud para cobertura de servicios de atención médica, medicamentos controlados

o pago por servicios o medicamentos que usted ya ha recibido. También puede presentar una

apelación si está en desacuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que usted está

recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o

servicio que usted considera que debe recibir. En el Capítulo 9, se explican las apelaciones,

incluido el proceso para presentarlas.

Área de servicio: un área geográfica en la que un plan de salud acepta afiliados si establece

límites con respecto a la membresía en función del lugar donde viven las personas. Para planes

que limitan qué médicos y hospitales puede usar, generalmente es el área donde puede recibir

servicios de rutina (no de emergencia). El plan podría cancelar la inscripción si se muda de

forma permanente fuera del área de servicio del plan.

Atención de emergencias: los servicios cubiertos son: 1) los prestados por un proveedor

calificado para proporcionar servicios de emergencia y 2) los necesarios para evaluar o

estabilizar una afección médica de emergencia.

Atención en un centro de enfermería especializada (SNF): cuidados especializados de

enfermería que se brindan de manera continua y con una frecuencia diaria, en un centro de

enfermería especializada. Algunos ejemplos de atención en un centro de enfermería

especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que pueden ser administrados

únicamente por una enfermera titulada o por un médico.

Autorización previa: autorización que se solicita por anticipado para recibir ciertos

medicamentos o servicios que podrían o no estar en el formulario de medicamentos. Algunos

servicios médicos dentro de la red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red

obtienen la “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan

autorización previa están marcados en el cuadro de beneficios médicos del Capítulo 4. Algunos

medicamentos se cubren únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene la

“aprobación anticipada” de nosotros. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización

previa están señalados en el formulario de medicamentos.

Ayuda Adicional: programa de Medicare que ayuda a las personas con limitados ingresos y

recursos a pagar los costos del programa de medicamentos controlados de Medicare, tales como

primas, deducibles y coaseguros.

Ayudante de atención médica domiciliaria: el ayudante de atención médica domiciliaria presta

servicios que no necesitan de las habilidades de una enfermera autorizada o un terapeuta, como

ayuda con el cuidado personal (como bañarse, usar el baño, vestirse o realizar los ejercicios

prescritos). Los auxiliares de atención médica domiciliaria no tienen licencia de enfermería ni

proporcionan terapia.

Cargo por receta: cargo que se cobra cada vez que un medicamento se suministra, el pago por

el costo de surtir una receta. El cargo por receta cubre costos como los del tiempo del

farmacéutico que prepara y envasa la receta.

Categoría o nivel de costos compartidos: todos los medicamentos en la Lista de medicamentos

cubiertos están en uno de los cinco (5) niveles de costos compartidos. En general, mientras más

alta sea la categoría de costos compartidos, más alto será su costo del medicamento.

Centro de cuidados paliativos: un afiliado que tiene 6 meses de vida o menos tiene derecho a

elegir un centro de cuidados paliativos. Nosotros, es decir, su plan, debemos proporcionarle una

lista de centros de cuidados paliativos en su área geográfica. Si opta por un centro de cuidados

paliativos y continúa pagando las primas aún es afiliado de nuestro plan. Aún puede obtener

todos los servicios médicamente necesarios, así como otros beneficios suplementarios que

ofrecemos. Los centros de cuidados paliativos proporcionarán tratamiento especial para su

estado.

Centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF): un centro que principalmente presta

servicios de rehabilitación después de una enfermedad o una lesión y presta una variedad de

servicios que incluyen servicios de fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia

respiratoria, terapia ocupacional, terapia del habla y del lenguaje, servicios patológicos y

servicios de evaluación del entorno del hogar.

Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian: un departamento dentro de nuestro plan

responsable de responder sus preguntas sobre su membresía, beneficios, reclamos y apelaciones.

Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con el Centro de

Servicio al Cliente de Presbyterian.

Centro quirúrgico ambulatorio: un Centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que opera

exclusivamente con el propósito de brindar servicios quirúrgicos a pacientes que no requieren

hospitalización y cuya estadía en el centro no excederá las 24 horas.

Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CSM): La agencia federal que maneja el

programa Medicare. En el Capítulo 2 se explica cómo comunicarse con los CMS.

Cobertura acreditable de medicamentos controlados: cobertura de medicamentos controlados

(por ejemplo, de un empleador o un sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo

menos la misma suma que la cobertura estándar de medicamentos controlados de Medicare. Las

personas que tienen este tipo de cobertura cuando son elegibles para Medicare por lo general

pueden conservar esa cobertura sin pagar una multas si deciden inscribirse posteriormente en una

cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Cobertura de medicamentos controlados de Medicare (Parte D de Medicare): seguro que lo

ayuda a pagar medicamentos controlados, vacunas, productos biológicos y ciertos suministros

como paciente ambulatorio, que no están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare.

Copago: un monto que usted debe pagar como su parte del costo por servicios o suministros

médicos, como una consulta médica, consulta como paciente ambulatorio a un hospital o un

medicamento controlado. El copago es una suma fija, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo,

usted tendría que pagar $10 o $20 por una consulta a un médico o por un medicamento

controlado.

Coseguro: un monto que usted debe pagar como su parte del costo por servicios o medicamentos

controlados después de pagar cualquier deducible. El coseguro es normalmente un porcentaje

(por ejemplo, el 20%).

Costo compartido: la distribución de costos se refiere a los montos que un afiliado debe pagar

cuando recibe servicios o medicamentos. (Esta es una adición a la prima mensual del plan). El

costo compartido incluye una combinación de los siguientes tipos de pago: (1) cualquier monto

deducible que un plan pudiera imponer antes de cubrir determinados servicios o medicamentos;

(2) cualquier monto de "copago" fijo que el plan exija cuando se recibe un servicio o

medicamento específico; o (3) cualquier monto de "coaseguro", un porcentaje del monto total

pagado por un servicio o medicamento que el plan exige cada vez que se recibe un servicio o

medicamento. Una “tasa de costo compartido diario” puede aplicarse cuando su médico le recete

menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y debe pagar un copago.

Costos de desembolso directo: vea la definición de “costo compartido” más arriba. A la

obligación de costo compartido que tiene un afiliado de pagar por una parte de los servicios o los

medicamentos recibidos también se la conoce como requerimiento de "desembolso directo".

Cuidado de custodia o custodial: el cuidado de custodia es aquel que se brinda en un hogar de

ancianos, hospicio u otro centro cuando no se requiere atención médica o de enfermería

especializadas. El cuidado de custodia es la atención personal que puede ser proporcionada por

personas que no tengan habilidades o entrenamiento profesional; por ejemplo, ayuda en las

actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, comer, salir o entrar a la cama o silla,

moverse y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención relacionado con la salud que la

mayoría de las personas hacen por sí mismos, como usar gotas para los ojos. Medicare no paga el

cuidado de custodia.

Centro de Servicio al Cliente: departamento dentro de nuestro plan, responsable de responder

sus preguntas sobre su membresía, beneficios, quejas y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para

obtener información sobre cómo comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente.

Deducible: suma que usted paga por atención médica o recetas médicas antes de que nuestro

plan comience a pagar.

Desafiliar o desafiliación: el proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La desafiliación

puede ser voluntaria (decisión propia) o involuntaria (no es su decisión).

Determinación de cobertura: decisión acerca de si el medicamento que le han recetado está

cubierto por el plan y la cantidad, si la hubiera, que tiene que pagar por dicha receta. En general,

si usted lleva su receta médica a una farmacia y el farmacéutico le indica que no está cubierta por

su plan, esto no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar

una decisión formal sobre la cobertura. A las determinaciones de cobertura se les llama

"decisiones de cobertura" en este cuadernillo. En el Capítulo 9 se explica cómo solicitar una

decisión de cobertura.

Determinación de la organización: el plan Medicare Advantage ha tomado una determinación

de la organización cuando toma una decisión sobre los artículos o servicios cubiertos, o sobre

cuánto tiene que pagar usted por dichos artículos o servicios cubiertos. A las determinaciones de

la organización se las llama "decisiones de cobertura" en este cuadernillo. En el Capítulo 9, se

explica cómo solicitar una decisión de cobertura.

Elementos protésicos y ortopédicos: son dispositivos médicos solicitados por su médico u otro

proveedor de atención médica. Entre los elementos cubiertos, se incluyen aparatos ortopédicos

para brazos, espalda y cuello; extremidades y ojos artificiales; y dispositivos necesarios para

reemplazar una parte o una función corporal interna, como suministros ostómicos y terapia de

nutrición enteral y parenteral.

Emergencia: una emergencia médica se presenta cuando usted u otra persona común, con

conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que usted tiene síntomas médicos

que requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, o la pérdida física o motora de

una extremidad. Los síntomas médicos pueden incluir una enfermedad, una lesión, un dolor

grave o una condición médica que empeora rápidamente.

Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés): determinados equipos médicos

indicados por su médico por razones médicas. Entre los artículos cubiertos están las andaderas,

las sillas de ruedas, las muletas, los sistemas de colchones con motor, los suministros para

diabéticos, las bombas de infusión intravenosa, los dispositivos generadores de voz, el equipo

para oxígeno, los nebulizadores y las camas de hospital indicados por un proveedor para su uso

en el hogar.

Etapa de cobertura catastrófica: etapa en el beneficio de medicamentos de la Parte D durante

la cual usted paga un copago bajo o un coseguro por sus medicamentos después de que usted u

otras partes que actúan en su nombre han gastado $5,100 en medicamentos cubiertos durante el

año de cobertura.

Etapa de cobertura inicial: etapa anterior a que sus gastos totales por medicamentos alcancen

los $3,820, incluyendo las sumas que haya pagado usted y que el plan haya pagado en su nombre

durante el año.

Evidencia de Cobertura (EOC) y divulgación de información: este documento, junto con su

formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, anexo u otra cobertura opcional

elegida, en que se explica su cobertura, lo que nosotros debemos hacer, sus derechos y lo que

usted debe hacer como afiliado a nuestro plan.

Excepción: tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un

medicamento que no está incluido en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción de

formulario), o adquirir un medicamento no preferido en la categoría más baja de costos

compartidos (una excepción de categoría). Usted también puede solicitar una excepción si el

patrocinador de su plan le solicita que pruebe con otro medicamento antes de recibir el

medicamento que está solicitando, o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que

usted está solicitando (una excepción al formulario de medicamentos).

Facturación del saldo: cuando un proveedor (como un médico o un hospital) le factura a un

paciente un monto mayor al de la suma de costo compartido permitida del plan. Como afiliado a

nuestro plan, usted solo tiene que pagar su parte del costo compartido cuando reciba los servicios

cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores realicen “facturaciones del saldo”

ni le cobren más de la suma de costo compartido que su plan establece que usted debe pagar.

Farmacia de la red: Es una farmacia donde los afiliados de nuestro plan pueden obtener los

beneficios de los medicamentos controlados. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen

contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas

únicamente si se surten en una de nuestras farmacias de la red.

Farmacia fuera de la red: una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para

coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los afiliados de este. Como se explica en esta

Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted recibe de las farmacias que no

pertenecen a la red no están cubiertos por nuestro Plan, a menos que apliquen ciertas

condiciones.

Hospitalización: estadía en el hospital cuando ha sido formalmente admitido en el hospital para

recibir servicios médicos especializados. Incluso si se queda a dormir en el hospital, se le podría

considerar un "paciente ambulatorio".

Indicación médica aceptada: se refiere al uso de un medicamento que está ya sea aprobado por

la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) o por algunos libros de referencia.

Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información sobre lo que es una

indicación médica aceptada.

Límite de cobertura inicial: es el límite máximo de cobertura bajo la etapa de cobertura inicial.

Límites de cantidad: herramienta de gestión diseñada para limitar el use de medicamentos

seleccionados por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden ser en la

cantidad del medicamento que nosotros cubrimos por receta médica o por un período definido.

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o "Lista de medicamentos preferidos"): una

lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos incluidos en esta lista

son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye

medicamentos tanto de marca comercial como medicamentos genéricos.

Medicaid (o asistencia médica): programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los

costos médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas de

Medicaid varían de estado a estado, pero la mayor parte de costos de atención médica se cubren

si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2

para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.

Médicamente necesario: servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la

prevención, diagnóstico o tratamiento de su afección médica y que cumplen los estándares

aceptados de la práctica médica.

Medicamento de marca: es un medicamento controlado que es fabricado y vendido por la

compañía farmacéutica que originalmente lo investigó y desarrolló. Los medicamentos de marca

tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin

embargo, los medicamentos genéricos se fabrican y venden por otros fabricantes de

medicamentos y algunas veces no están disponibles hasta después de que la patente del

medicamento de marca haya expirado.

Medicamento genérico: un medicamento controlado que está aprobado por la Administración

de Alimentos y Medicamentos (FDA) porque tiene el o los mismos ingredientes activos que el

medicamento de marca. Generalmente, un medicamento “genérico” funciona de la misma forma

que un medicamento de marca y normalmente cuesta menos.

Medicamentos cubiertos: el término que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos

cubiertos por nuestro plan.

Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D.

Podemos ofrecer todos los medicamentos de la Parte D o no. (Consulte su formulario de

medicamentos para obtener una lista específica de los medicamentos cubiertos). Ciertas

categorías de medicamentos fueron excluidas específicamente por el Congreso de la Lista de

medicamentos de la Parte D.

Original Medicare (“Medicare tradicional” o Medicare de “pago por cada servicio”): Original

Medicare es ofrecido por el gobierno y no es un plan de salud privado, como los planes Medicare

Advantage y de medicamentos controlados. Conforme a Original Medicare, los servicios de

Medicare se cubren mediante el pago de los médicos, hospitales y otros proveedores de atención

médica según los montos establecidos por el Congreso. Puede consultar a cualquier médico,

hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Debe pagar el deducible.

Medicare paga la parte de la suma aprobada por Medicare, y usted paga su parte. Original

Medicare tiene dos partes: Parte A (seguro hospitalario) y Parte B (seguro médico) y está

disponible en cualquier lugar de los Estados Unidos.

Medicare: programa de seguro médico federal para personas de 65 años o mayores, algunas

personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en fase

terminal (generalmente aquellas con fallas en los riñones que necesitan diálisis o trasplante de

riñón). Las personas que cuentan con Medicare pueden obtener su cobertura de salud Medicare a

través de Original Medicare, un plan PACE o un Plan Medicare Advantage.

Monto máximo de desembolso directo: monto máximo que usted paga de su bolsillo durante el

año natural por servicios del plan cubiertos. Los montos que paga por sus primas del plan, las

primas de las partes A y B de Medicare y los medicamentos controlados no se toman en cuenta

para el monto máximo de desembolso directo (Nota: debido a que nuestros miembros también

tienen asistencia de Medicaid, muy pocos miembros alcanzan este máximo de desembolso

directo). Revise la Sección 1.3 del Capítulo 4 para más información sobre el monto máximo de

desembolso directo.

Multa por inscripción tardía en la Parte D: un monto sumado a su prima mensual por la

cobertura de medicamentos controlados de Medicare si usted no cuenta con cobertura acreditable

(cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que pagaría la misma

cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) durante un período continuo de 63

días o más. Usted paga esta suma mayor mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare.

Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar

sus costos del plan de medicamentos controlados, no pagará una multa por inscripción tardía.

Si pierde su subsidio de bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), estará sujeto a la multa por

inscripción tardía en la Parte D si ha estado sin cobertura acreditable de medicamentos

controlados por 63 días o más.

Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés): es un grupo de

médicos practicantes y otros expertos en atención médica pagados por el gobierno federal y

encargados de verificar y mejorar la atención que se da a los pacientes de Medicare. Consulte la

Sección 4 del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con la Organización

de Mejoramiento de la Calidad para su estado.

Parte C: consulte “Plan Medicare Advantage (MA)".

Parte D: programa de beneficio de medicamentos controlados de Medicare. (Para facilitar su

referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos controlados como la

Parte D).

Período de beneficios: la forma en que Original Medicare mide el uso que usted hace de los

servicios de hospitales y centros de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficios

comienza el día en que usted ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada. El

período de beneficios finaliza cuando usted no ha recibido ninguna atención en hospital para

pacientes internados en ningún hospital (ni atención especializada en un SNF) durante 60 días

consecutivos. Si ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada después de haber

terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Bajo Original

Medicare, debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay

límite para el número de períodos de beneficios.

Período de inscripción inicial: período de tiempo en que puede inscribirse en la Parte A de

Medicare y en la Parte B cuando es elegible para Medicare por primera vez. Por ejemplo: si

usted es elegible para Medicare cuando cumple 65 años, su período de inscripción inicial es el

período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes

en que cumple 65 años, y finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65 años.

Persona elegible dual: una persona que califica para las coberturas de Medicare y Medicaid.

Plan de proveedor preferido (PPO) de la organización: un plan de proveedor preferido de la

organización es un plan de Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores

contratados que han acordado tratar a los afiliados del plan por un monto específico. Un plan

PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, ya sea que se reciban de proveedores que

pertenecen o no a la red. El costo compartido del afiliado será mayor cuando los beneficios del

plan se reciben de proveedores que no pertenecen a la red. Los planes PPO tienen un límite anual

de costos de desembolso directo por servicios recibidos de proveedores dentro de la red

(preferidos) y un límite mayor en sus costos totales combinados con desembolso directo por

servicios de proveedores tanto de la red (preferidos) como de fuera de la red (no preferidos).

Plan de salud de Medicare: un plan de salud de Medicare es ofrecido por una empresa privada

que tiene convenios con Medicare para brindar beneficios de la Parte A y de la Parte B a las

personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes

Medicare Advantage, Medicare Cost, programas de demostración/piloto y Programas de

Atención Integral para Ancianos (PACE).

Plan Medicare Advantage (MA): A veces conocido como Parte C de Medicare. Plan ofrecido

por una compañía privada con un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la

Parte A y de la Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser HMO, PPO, un

plan privado de honorarios por servicios (PFFS) o un plan de cuentas de ahorros para la salud de

Medicare (MSA). Cuando está inscrito en un Plan Medicare Advantage, los servicios de

Medicare están cubiertos a través del plan, y no se pagan a través de Original Medicare. En la

mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare

(cobertura de medicamentos controlados). Estos planes se denominan planes Medicare

Advantage con cobertura de medicamentos controlados. Todas las personas que tienen la

Parte A y la Parte B de Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier Plan de salud de

Medicare que se ofrezca en su área, excepto aquellas con enfermedad renal en fase terminal (a

menos que apliquen ciertas excepciones).

Plan PACE: un plan PACE (Programa Integral de Atención para Ancianos) combina servicios

médicos, sociales y de atención a largo plazo (LTC) para ayudar a las personas a continuar

siendo independientes y a vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de ancianos)

tanto tiempo como sea posible, mientras reciben la atención de alta calidad que necesitan. Las

personas inscritas en los planes PACE reciben beneficios tanto de Medicare como de Medicaid a

través del plan.

Plan para necesidades especiales (SNP) institucional equivalente: un plan para necesidades

especiales institucional que inscribe a individuos elegibles que viven en la comunidad, pero que

requieren un nivel de atención institucional de acuerdo con la evaluación estatal. La evaluación

se debe realizar con la misma herramienta de evaluación de nivel de atención estatal

correspondiente y administrar por medio de una entidad diferente de la organización que ofrece

el plan. Este tipo de plan para necesidades especiales puede restringir la inscripción a individuos

que residen en un centro de asistencia para las actividades de la vida diaria (ALF) contratado, si

es necesario para garantizar una atención especializada uniforme.

Plan para necesidades especiales (SNP) institucional: un plan para necesidades especiales que

inscribe a individuos elegibles que residen de forma continua o que se espera que residan de

forma continua por 90 días o más en un centro de atención a largo plazo (LTC). Estos centros de

LTC pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF); centro de enfermería (NF);

(SNF/NF); un centro de atención intermedia para individuos con retraso mental (ICF/MR) o un

centro de hospitalización psiquiátrica. Un plan para necesidades especiales institucional para

atender a residentes de Medicare en centros de LTC debe contar con un acuerdo contractual con

(o ser propietario y operar) los centros de LTC específicos.

Plan para necesidades especiales: un tipo especial de Plan Medicare Advantage que brinda

atención médica más enfocada para grupos específicos de personas, como las que tienen tanto

Medicare como Medicaid, las que viven en una residencia para ancianos o las que sufren ciertas

afecciones médicas de tipo crónico.

Póliza "Medigap” (Seguro suplementario de Medicare): seguro suplementario de Medicare

vendido por compañías de seguro privadas para llenar “vacíos” en Original Medicare Las pólizas

de Medigap únicamente trabajan con Original Medicare. (Un Plan Medicare Advantage no es

una póliza de Medigap).

Prima: el pago periódico a Medicare, una empresa aseguradora, o un plan de seguro de salud

para la cobertura de atención médica o de medicamentos controlados.

Programa de descuento durante el hueco en la cobertura de Medicare: un programa que

brinda descuentos sobre la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a los

miembros de la Parte D que han alcanzado la etapa de hueco en la cobertura y que ya no reciben

la “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y algunas

empresas farmacéuticas. Por esta razón, la mayor parte, pero no todos medicamentos de marca

tienen un descuento.

Proveedor de atención médica primaria (PCP): su proveedor de atención médica primaria es

el médico u otro proveedor al que consulta primero por la mayoría de sus problemas de salud.

Este se asegurará de que reciba la atención que necesita para mantenerlo saludable. También

hablará con otros médicos y proveedores de atención médica acerca de su cuidado y lo remitirá

con ellos. En muchos planes de salud de Medicare, debe consultar a su médico de atención

médica primaria primero antes de ver a otro proveedor de atención médica. Consulte la Sección

2.1 del Capítulo 3 para obtener información acerca los proveedores de atención médica primaria.

Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que utilizamos para referirnos a los

médicos u otros profesionales de atención médica, hospitales y otros centros de atención de la

salud autorizados o certificados por Medicare y por el Estado para brindar servicios de atención

médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando han acordado con nuestro plan aceptar

nuestro pago como pago total y, en algunos casos, coordinar y brindar los servicios cubiertos a

los afiliados de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red según los acuerdos

que tiene con los proveedores o si los proveedores aceptan proporcionar servicios cubiertos por

el plan. Los proveedores de la red también pueden denominarse “proveedores del plan”.

Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red: un proveedor o centro que no ha acordado

con nosotros la coordinación o provisión de servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan.

Los proveedores que no pertenecen a la red son proveedores que no están empleados, no

pertenecen ni son operados por nuestro plan y no están con contrato para proporcionarle

servicios cubiertos. El uso de los servicios de centros o proveedores fuera de la red se describe en

el Capítulo 3 de este cuadernillo.

Queja: el nombre formal para “hacer un queja” es “presentar un reclamo”. El procedimiento de

quejas se usa únicamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas

relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted

recibe. Consulte también "reclamo" en la lista de definiciones.

Reclamo: un tipo de queja que realiza de nosotros o de farmacias de la red, incluyendo un

reclamo por la calidad de la atención que recibió. Este tipo de queja no involucra disputas sobre

la cobertura o el pago.

Seguridad de ingreso suplementario (SSI): un beneficio mensual pagado por la

Administración del Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados, que tienen

alguna discapacidad, ceguera o edad superior a los 65 años de edad. Los beneficios del SSI no

son los mismos que los beneficios del Seguro Social.

Servicios cubiertos de Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.

Todos los planes de salud de Medicare. incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios

que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.

Servicios cubiertos: el término general que utilizamos para referirnos a todos los servicios de

atención médica y suministros cubiertos por nuestro plan.

Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del

lenguaje y terapia ocupacional.

Servicios necesarios de urgencia: un servicio necesario de urgencia se provee para tratar una

enfermedad, lesión o afección médica que no es de emergencia ni imprevista y que requiere

atención médica inmediata. Los servicios necesarios de urgencia pueden proveerse por medio de

proveedores dentro de la red o proveedores fuera de la red, en caso de que los proveedores de la

red no estuvieran disponibles o no fuera posible acceder a ellos momentáneamente.

Subsidio para personas de bajos ingresos (LIS): Consulte “Ayuda Adicional”.

Suma de ajuste mensual conforme con ingresos (IRMAA): si sus ingresos están por encima

de una determinada suma, usted pagará una suma de ajuste mensual relacionado con los ingresos,

además de su prima mensual del plan. Por ejemplo, las personas individuales con ingresos

mayores a $85,000 y las parejas casadas con ingresos superiores a $170,000 deben pagar un

monto mayor de la prima por la Parte B de Medicare (seguro médico) y por la cobertura de

medicamentos controlados de Medicare. Esta suma adicional se conoce como suma de ajuste

mensual relacionado con los ingresos. Menos del 5% de las personas con Medicare están en esta

situación, por lo que la mayor parte no pagará una prima más alta.

Tasa de distribución de costos diaria: una “tasa de distribución de costos diaria” puede

aplicarse si su médico le receta un suministro para menos de un mes completo de determinados

medicamentos y debe pagar un copago. Una tasa de costo compartido diario es el copago

dividido entre la cantidad de días en el suministro de un mes. Por ejemplo, si su copago para el

suministro de un mes de un medicamento es $30, y el suministro de un mes de su plan es de 30

días, entonces su “tasa de distribución de costos diaria” es de $1 por día. Esto significa que paga

$1 por cada día de suministro cuando surte su receta.

Terapia escalonada: herramienta de utilización que requiere que usted primero pruebe otro

medicamento para el tratamiento de su afección médica, antes de que cubramos el medicamento

que su médico le puede haber recetado inicialmente.

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf,

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

é

Multi-Language Interpreter Services

Conforme a la Ley de Reducción de Papeleo [Paperwork Reduction Act] de 1995, no se exige que las personas respondan a un conjunto de información a menos que se indique un número de control válido del OMB. El número de control válido del OMB de este conjunto de información es 0938-1051. Si usted tiene comentarios o sugerencias para mejorar este formulario, favor de escribir a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn.: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Centro de Atención al Cliente de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)Método Centro de Atención al Cliente de Presbyterian: Datos de contacto

LLAMADAS TELEFÓNICAS

(505) 923-7675 o 1-855-465-7737. Las llamadas a este número son gratuitas.

Nuestras horas hábiles son de domingo a sábado, de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche, tiempo de la zona de montañas [MST], los siete (7) días de la semana. Del 1º de octubre hasta el 31º de marzo, nuestras horas hábiles son de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche, de lunes a viernes (salvo los días feriados). Si usted llama del 1º de abril al 30 de septiembre, las horas de atención al cliente son de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche, de lunes a viernes (salvo los días feriados).

Además ofrecemos servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablen bien el inglés.

LLAMADAS TELEFÓNICAS TTY

TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas.Para utilizar esta línea se necesita un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tengan deficiencias de audición o del habla.

Nuestro horario de oficina es de domingo a sábado, de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche. Hora estándar de la zona de montañas [MST], los siete días de la semana.

FAX (505) 923-5124

CORRESPON-DENCIA ESCRITA

Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125-7489


Favor de incluir su nombre y apellido, su fecha de nacimiento, el número de teléfono y la dirección para comunicarnos con usted y los detalles de su pregunta. Además los asegurados de Presbyterian deben incluir su número de identificación de asegurado, si lo tienen.


Departamento de Servicios para el Envejecimiento y a Largo Plazo de Nuevo México [New Mexico Aging and Long-Term Services Department]El Departamento de Nuevo México de Servicios para el Envejecimiento y a Largo Plazo es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para ofrecer asesoramiento gratuito sobre el seguro médico local a las personas que tienen la cobertura del Programa Medicare.

Método Centro de Atención al Cliente de Presbyterian: Datos de contacto

LLAMADAS TELEFÓNICAS

1-866-451-2901. Las llamadas a este número son gratuitas.

LÍNEA TELEFÓNICA TTY

(505) 476-4937Para utilizar esta línea se necesita un equipo telefónico especial y es solopara las personas que tengan deficiencias de audición o del habla.

CORRESPON-DENCIA ESCRITA

New Mexico Aging and Long-Term Services Department P.O. Box 27118 Santa Fe, NM 87502-7118


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