Evidencia de Cobertura - Magellan Health · 2014-12-10 · Evidencia de Cobertura 2015 para...

AlphaCare of New York, Inc.H9122_SPEOCMAPDD090914 CMS Accepted 09/09/2014

AlphaCare Renew (HMO)Evidencia de CoberturaBronx - Kings - New York - QueensEnero 1, 2015 a Diciembre 31, 2015

2015

Formulario CMS 10260-ANOC/EOC OMB Aprobación 0938-1051 (Aprobado el 03/2014)

1ero de enero – 31 de diciembre, 2015

Evidencia%de%cobertura:!Sus bbeneficios, servicios y cobertura de medicamentos recetados como afiliado al plan AlphaCare Renew (HMO)

Este folleto contiene detalles sobre su cobertura de salud y medicamentos recetados de Medicare del 1ero de enero al 31 de diciembre del 2015. Explica como obtener la cobertura para los servicios de salud y medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Por favor guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, AlphaCare Renew es ofrecido por AlphaCare of New York Inc.. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros” “nos” o “nuestro”, se refiere a AlphaCare of New York Inc.. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a AlphaCare Renew).

AlphaCare of New York Inc. es un plan de organización para el mantenimiento de la salud por medio de un contrato con Medicare. La inscripción a los planes de AlphaCare of New York Inc. depende la renovación del contrato.

This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-855-652-5742 for additional information. (TTY users should call 711) Hours are 7 days a week from 8:00 AM – 8:00 PM. Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers.

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Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro departamento de Servicio al Afiliado al 1-855-652-5742. Los usuarios de TTY deben llamar al: 711. (Las llamadas a estos números son gratuitas). Horario de Atención: Domingo – Sábado, 8:00 AM – 8:00 PM.

También podemos ofrecerle información en Braille, letra grande u otros formatos distintos, si la necesita.

Los beneficios, formularios, red de farmacias, primas, y/o copiagos/coseguro pueden cambiar a partir del 1ero de enero del 2016.

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Evidencia de Cobertura 2015 para AlphaCare Renew Índice 1

Evidencia de Cobertura 2015

Tabla de contenidos

La lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Para obtener ayuda detallada sobre la información que necesita, vaya a la primera página de cada capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al principio de cada capítulo.

Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado ................................................................. 3 Explica lo que significa ser parte de un plan de salud Medicare y cómo utilizar este folleto. Le indica los materiales que le vamos a enviar, la prima de su plan, su tarjeta de membresía al plan y cómo mantener su expediente de membresía al día.

Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes ..................................... 15 Le indica como ponerse en contacto con nuestro plan (AlphaCare Renew) y con otras organizaciones como Medicare, el Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP), la Organización de Mejoramiento de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro estatal para las personas de bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos recetados y la Cámara de Jubilados del Ferrocarril.

Capítulo 3. Usar la cobertura del plan para sus servicios médicos .................... 33 Explica los puntos importantes que debe conocer para obtener atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen la red utilizada en el plan y cómo obtener atención médica cuando tiene una emergencia.

Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) ........................................... 46 Proporciona detalles sobre cuáles tipos de atención médica están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuál es la porción que debe pagar para sus gastos cubiertos de atención médica.

Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados bajo la Parte D ....................................................................... 79 Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene los medicamentos de la Parte D. Le indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan, para que averigüe cuáles medicamentos están cubiertos. Le indica cuáles son los medicamentos que no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican según la cobertura de varios medicamentos. Explica donde cambiar sus recetas. Habla sobre los programas del plan para el uso seguro y manipulación de los fármacos y medicamentos.

Evidencia de Cobertura 2015 para AlphaCare Renew Índice 2

Capítulo 6. Sus pagos para sus medicamentos recetados de la Parte D ........... 101 Habla sobre las tres etapas cobertura de medicamentos (Etapa Inicial de Cobertura, Etapa de Interrupción de Cobertura, Etapa de Cobertura contra Catástrofes) y cómo estas pueden afectar sus pagos de medicamentos. Explica los cinco niveles de costos compartidos de sus medicamentos de la Parte D y le indica lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costos compartidos. Habla sobre la multa por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos ....... 124 Explica cuándo y cómo enviar una factura cuando necesita que le reembolsemos nuestra porción del costo de sus medicamentos o servicios médicos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades .................................................... 131 Explica sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Le indica lo que puede hacer cuando considera que sus derechos no están siendo respetados.

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ................................ 142

Le indica el paso a paso si tiene problemas o inquietudes como miembro del plan. • Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones si

tiene problemas a la hora de obtener la atención médica o medicamentos recetados que considera están cubiertos por su plan. Esto incluye solicitudes de excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura en cuanto a medicamentos recetados. Además puede pedir que continuemos cubriendo su asistencia hospitalaria y algunos servicios médicos si piensa que su cobertura está pronta a expirar.

• Explica cómo poner quejas sobre la calidad de los cuidados recibidos, tiempos de espera, servicio al cliente y otras dudas.

Capítulo 10. Cómo finalizar su membresía con el plan .......................................... 199 Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía con el plan. Explica las situaciones en las cuáles nuestro plan requiere que termine su membresía.

Capítulo 11. Avisos legales ....................................................................................... 208 Incluye notificaciones sobre las leyes aplicables y sobre la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ................................................ 210 Explica los términos clave utilizados en este folleto.

Evidencia de Cobertura 2015 para AlphaCare Renew Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado 3

Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado

SECCIÓN 1! Introducción .............................................................................................. 4!Sección 1.1 ! Usted está inscrito en AlphaCare Renew, un HMO de Medicare ................... 4!Sección 1.2 ! ¿De qué se trata el folleto de Evidencia de Cobertura? .................................. 4!Sección 1.3! ¿Qué le indica este capítulo? ........................................................................... 4!Sección 1.4! ¿Qué hacer si usted es un nuevo miembro de AlphaCare Renew? ..................... 4!Sección 1.5 ! Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ....................................... 5!

Sección 2! ¿Qué lo hace elegible para ser miembro de nuestro plan? ........................ 5!Sección 2.1! Requisitos para ser elegible ............................................................................. 5!Sección 2.2 ! Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B. ................................................ 6!Sección 2.3! Esta es la zona de servicio para el plan AlphaCare Renew ............................. 6!

SECCIÓN 3! ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? ...................................... 6!Sección 3.1! Su tarjeta de membresía al plan – Úsela para obtener la atención y

medicamentos recetados cubiertos por el plan. ............................................... 6!Sección 3.2! El Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores en la red del

plan .................................................................................................................. 7!Sección 3.3 ! El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red ...................... 8!Sección 3.4 ! La lista de medicamentos cubiertos por el plan (Formulario) ......................... 8!Sección 3.5 ! Explicación de beneficios de la Parte D. (EOB de la parte D, por sus siglas

en inglés): Informes con resumen de pagos por sus medicamentos de la Parte D. ............................................................................................................ 9!

SECCIÓN 4 !Su cuota mensual para AlphaCare Renew ............................................. 9!Sección 4.1 ! ¿Cuánto cuesta la prima de su plan? ............................................................... 9!Sección 4.2 ! Si debe pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, existen varias

formas de pago .............................................................................................. 11!Sección 4.3 ! ¿Podemos cambiar la cuota mensual de su plan durante el año? ...................... 12!

SECCIÓN 5! Mantenga actualizada su membresía al plan ....................................... 12!Sección 5.1! ¿Cómo puede ayudar para garantizar que contamos con la información

precisa sobre usted? ....................................................................................... 12!

SECCIÓN 6! Protegemos la privacidad de su información médica personal ........ 13!Sección 6.1 ! Nos aseguramos de proteger la privacidad de su información médica ......... 13!

SECCIÓN 7! ¿Cómo funcionan otras coberturas de seguros en conjunto con nuestro plan? .......................................................................................... 13!

Sección 7.1! ¿Cuál plan paga primero al tener más de un seguro? .................................... 13!


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en AlphaCare Renew, un HMO de Medicare

Usted se encuentra bajo la cobertura de Medicare y ha escogido recibir la atención médica y cobertura de medicamentos recetados por medio de nuestro plan AlphaCare Renew.

Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. AlphaCare Renew es un plan HMO de Medicare Advantage (HMO por sus siglas en inglés se refiere a un plan de organización para el mantenimiento de la salud) Como todos los planes de salud de Medicare, este HMO ha sido aprobado por Medicare y ejecutado por una compañía privada.

Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto de Evidencia de Cobertura?

Este folleto de Evidencia de Cobertura le habla sobre cómo obtener sus servicios de atención médica de Medicare y los medicamentos recetados bajo la cobertura de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted debe pagar como miembro del plan.

Este plan, AlphaCare Renew es ofrecido por AlphaCare of New York Inc.. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nos”, “nosotros” o “nuestro”, nos referimos a AlphaCare of New York Inc.. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a AlphaCare Renew).

Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y servicios médicos así como a los medicamentos recetados disponibles para usted como miembro de AlphaCare Renew.

Sección 1.3 ¿Qué le indica este capítulo?

Vea el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para saber: • ¿Qué lo hace elegible para ser miembro de nuestro plan?

• ¿Cuál es la zona de servicio de su plan?

• ¿Qué materiales obtendrá de nosotros?

• ¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?

• ¿Cómo mantiene al día la información de su registro de membresía?

Sección 1.4 ¿Qué hacer si usted es un nuevo miembro de AlphaCare Renew?

Si usted es un nuevo miembro entonces es importante que conozca las reglas del plan y los servicios disponibles para usted. Le invitamos a tomarse un tiempo para ver este folleto de Evidencia de Cobertura.


Si algo le confunde o le preocupa, o simplemente tiene una pregunta, contacte con nuestro departamentos de Servicio al Afiliado (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

Como parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted para demostrarle cuáato cubre por usted el plan AlphaCare Renew. Otras secciones de este contrato incluyen su formulario de inscripción, Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), e información sobre las notificaciones que recibe de nuestra parte sobre los cambios a sus condiciones de cobertura que afectan su plan. Estas notificaciones son conocidas como “cláusulas” o “enmiendas”.

El presente contrato entra en vigor durante los meses en los que usted están inscrito en el plan Alpha Care Renew, entre el 1ero de enero del 2015 y el 31 de diciembre del 2015.

Cada año calendario, Medicare nos autoriza para hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto quiere decir que podemos cambiar los costos y beneficios del plan AlphaCare Renew después del 31 de diciembre del 2015. También podemos dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en una zona de servicio diferente después del 31 de Diciembre del 2015.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año.

Medicare (Los centros de servicio de Medicare y Medicaid) deben aprobar AlphaCare Renew cada año. Puede continuar obteniendo la factura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que escojamos seguir ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobación del mismo.

Sección 2 ¿Qué lo hace elegible para ser miembro de nuestro plan?

Sección 2.1 Requisitos para ser elegible

Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que:

• Viva en una de las zonas geográficas de servicio (la sección 2.3 abajo describe cuál es su zona de servicio)

• -- y -- cuenta tanto con Medicare Parte A y Medicare Parte B

• -- y -- no presenta insuficiencia renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas como por ejemplo, si usted desarrolla una ESRD siendo miembro del plan que le ofrecemos, o si era miembro de otro plan que fue cancelado.


Sección 2.2 Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B.

Cuando usted se inscribió en Medicare, recibió información sobre los servicios que cubrimos como Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde:

• Medicare Parte A cubre por lo general, aquellos servicios proporcionados por hospitales (para servicios de consulta interna, atención de enfermería especializada o agencias de atención de salud a domicilio).

• Medicare Parte B cubre la mayoría de servicios médicos (tales como los servicios de un médico y otros servicios de consulta externa) y algunos artículos (tales como equipos médicos duraderos y provisiones).

Sección 2.3 Esta es la zona de servicio para el plan AlphaCare Renew

Aunque Medicare sea un programa Federal, AlphaCare Renew está disponible solamente para aquellos individuos que viven en nuestra zona de servicio del plan. Para continuar siendo parte de nuestro plan, debe continuar viviendo en la zona de servicio del mismo. A continuación se describe la zona de servicio.

Nuestra zona de servicio incluye los siguientes condados en Nueva York: Bronx, Kings, Nueva York, Queens

Si planea mudarse fuera de la zona de servicio, contacte con nuestro departamento de servicio al afiliado (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Al mudarse, contará con un periodo de inscripción especial que le permitirá cambiarse al plan Medicare original o inscribirse en un plan de salud o medicamentos de Medicare disponible en su nueva ubicación.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Podrá encontrar los números y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía al plan – Úsela para obtener la atención y medicamentos recetados cubiertos por el plan.

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membresía con nuestro plan cada vez que obtenga los servicios cubiertos por este plan y los medicamentos recetados que adquiera en las farmacias de la red. Esta es una tarjeta de afiliado de muestra para que sepa como se verá la suya:


Siempre que sea parte de nuestro plan, no debe utilizar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare, para obtener la cobertura de servicios médicos (con excepción de los estudios de investigación y servicios de hospicio). Mantenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso que la necesite después.

Le explicamos porqué esto es tan importante: Si obtiene los servicios cubiertos utilizando la tarjeta blanca, roja y azul de Medicare en vez de la tarjeta de membresía de AlphaCare Renew, puede resultar en que tenga que hacer el pago de los costos totales usted mismo.

Si su tarjeta de membresía se daña, se pierde o es robada, llame a nuestro departamento de Servicio al Afiliado inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de telefóno de Departamento de Atención al Cliente figuran en la cubierta trasera de este manual.)

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores en la red del plan

El Directorio de Proveedores contiene la lista de los proveedores de nuestra red.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los doctores y demás profesionales de atención de salud, grupos médicos, hospitales y otras instalaciones de salud con las que tenemos convenios y que aceptan nuestros pagos y cualquier costo compartido del plan como un pago completo. Hemos convenido con estos proveedores para que proporcionen los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué necesita saber cuáles son los proveedores que forman parte de nuestra red?

Es importante conocer cuáles proveedores son parte de nuestra red porque, aunque con algunas excepciones, cuando usted es parte de nuestro plan debe utilizar los proveedores de la red para obtener la atención y servicios médicos que necesita. Las únicas excepciones son las emergencias, los cuidados que se necesitan con urgencia cuando la red no está disponible (generalmente cuando está fuera de la zona de cobertura), servicios de diálisis fuera del área de cobertura, y casos en los que AlphaCare Renew autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Ver el Capítulo 3 (Uso de la


cobertura del plan para sus servicios médicos) para más información sobre la cobertura de emergencia, fuera del área o fuera de la red.

Si no cuenta con una copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una al departamento de Servicio al Afiliado (los números telefónicos de nuestro departamento de Servicio al Afiliado están impresos en la parte posterior de este folleto). Puede solicitar información al departamento de Servicio al Afiliado sobre nuestra red de proveedores así como sus cualificaciones. También puede ver el Directorio de Proveedores en www.alphacare.com, o descargarlo en este sitio web. Tanto en nuestro departamento de Servicio al Afiliado como nuestro sitio web podrá encontrar información sobre los cambios en nuestra red de proveedores.

Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red

¿Qué son las farmacias de la red?

Nuestro directorio de Farmacias le proporciona una lista completa de las farmacias que forman parte de nuestra red – se trata de todas las farmacias en las que puede cambiar las recetas cubiertas en nuestro plan de miembros.

¿Por qué necesita saber qué son las farmacias de la red?

Usted puede utilizar el directorio de farmacias para encontrar la farmacia que desea usar. Esto es importante porque, salvo por algunas excepciones, usted debe cambiar sus recetas médicas en una de las farmacias de la red si desea que el plan las cubra (le ayude a pagarlas).

Si used no tiene el Directorio de Farmacias, puede solicitar una copia al departamento de Servicio al Afiliado (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Usted puede llamar a nuestro departamento de Servicio al Afiliado en cualquier momento para obtener información actualizada sobre cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en www.alphacare.com.

Sección 3.4 La lista de medicamentos cubiertos por el plan (Formulario)

El plan cuenta con una lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Lo llamamos la “Lista de Medicamentos”. Indica cuáles medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por AlphaCare Renew. Los medicamentos en esta lista son seleccionados según por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos definidos por Medicare. La lista de Medicamentos de AlphaCare Renew ha sido aprobada por Medicare.

La Lista de Medicamentos también indica si existe alguna regla que restrinja la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información para los medicamentos cubiertos comúnmente utilizados por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos otros medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de


Medicamentos impresa. Si no encuentra alguno de sus medicamentos en la lista, debe verificar en nuestro sitio web o contactar con nuestro departamento de Servicio al Afiliado para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y detallada sobre los medicamentos que cubrimos, puede visitar el sitio web del plan (www.alphacare.com) o llamar a nuestro departamento de Servicio al Afiliado (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto).

Sección 3.5 Explicación de beneficios de la Parte D. (EOB de la parte D, por sus siglas en inglés): Informes con resumen de pagos por sus medicamentos de la Parte D.

Cuando utilice sus beneficios de la Parte D para medicamentos recetados, le enviaremos un resumen para ayudarle a entender y mantener el registro de pagos de sus medicamentos de la Parte D. A este informe le se conoce como la Explicación de beneficios de la Parte D (o “EOB de la Parte D).

La explicación de beneficios de la parte D le indica el monto total que usted u otras personas en su representación han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D , y la cantidad total que hemos pagado durante el mes por sus medicamentos recetados de la Parte D. El Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D), le da información detallada sobre la Explicación de beneficios de la parte D y cómo esta le puede ayudar a mantener un registro de su cobertura de medicamentos.

Si lo solicita le podemos entregar un resumen de la Explicación de beneficios de la parte D. Para obtener una copia contacte con nuestro departamento de Servicio al Afiliado (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto).

SECCIÓN 4 Su cuota mensual para AlphaCare Renew

Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima de su plan?

No tiene que pagar una cuota mensual independiente para su AlphaCare Renew. Debe continuar pagando su cuota de Medicare Parte B (excepto que esta cuota sea cubierta por Medicaid o algún tercero).

La prima de su plan podría ser mayor en algunas situaciones

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor a la cantidad indicada en la sección 4.1. Esta situación se describe abajo.

• Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía porque no estaban inscritos en ningún plan de medicamentos de Medicare cuando se les designó como elegibles o porque tenían un periodo continuo de 62 o más días de no contar con una cobertura de medicamentos “acreditable” (“acreditable” quiere decir que la cobertura por medicamentos se debe pagar en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía


se agrega a la cuota mensual. La cantidad de la prima será el equivalente a la cuota mensual además de la cantidad equivalente a la multa por inscripción tardía.

o Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa dependerá de cuánto tiempo esperó para inscribirse en la cobertura para medicamentos recetados, o cuánto meses estuvo sin cobertura para medicamentos después de haber sido clasificado como elegible. El Capítulo 6, sección 10 explica la multa por inscripción tardía.

o Si usted tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, su inscripción al plan podría ser cancelada.

Para muchos miembros es un requisito pagar otras primas de Medicare.

Para muchos miembros es un requisito pagar otras primas de Medicare. Tal y como se explica en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, debe ser titular de Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Es por esta razón que algunos miembros del plan (quienes no son elegibles para la Parte A sin prima) pagan una prima para la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del Plan, pagan una prima para Medicare Parte B. Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para continuar siendo miembro del plan.

Algunas personas pagan una cantidad adicional para la Parte D debido a sus ingresos anuales. A esto se le conoce como Ajuste mensual acorde al ingreso, también se le conoce como IRMAA por sus siglas en inglés. Si su ingreso es de $85,000 o más para un individuo (o individuos casados pero haciendo sus solicitudes por separado) o más de $170,000 para parejas casadas, debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan Medicare) para la cobertura de su Parte D. de Medicare.

• Si tiene que pagar la cantidad adicional y no lo hace, su inscripción al plan será cancelada y perderá su cobertura para medicamentos recetados.

• Si tiene que pagar la cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta indicándole el monto de la cantidad adicional.

• Para más información sobre sus cuotas para la Parte D con base en sus ingresos, vaya al Capítulo 6, Sección 11 de este folleto. También puede visitar el sitio web http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare & Usted le proporciona información sobre las primas de Medicare en la Sección llamada “Costos de Medicare para el 2015”. Aquí se explica cómo varían las primas de la Parte B y la parte D según los ingresos de cada persona. Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare & Usted cada año durante el otoño. Aquellas personas nuevas en Medicare lo reciben dentro del mes de inscribirse. También puede descargar una copia de Medicare & Usted 2015 desde el sitio Web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


Sección 4.2 Si debe pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, existen varias formas de pago

Si debe pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, existen tres formas de pago Puede enviar un cheque a AlphaCare, llevar un cheque personalmente a nuestras oficinas o solicitar que la multa se extraiga de su cheque mensual del Seguro Social.

Si decide cambiar el método de pago para su multa por inscripción tardía, puede tardarse hasta tres meses para que el nuevo método de pago entre en vigor. Mientras procesamos su solicitud, es su responsabilidad asegurarse que se haga el pago correspondiente a la multa por inscripción tardía.

Opción 1: Puede pagar con cheque

Durante el primer mes de su inscripción, usted recibirá una carta indicando la cantidad correspondiente a la multa por inscripción tardía. Tiene la opción de pagar la multa por inscripción tardía mes a mes o pagar por adelantado con la anticipación que usted prefiera. AlphaCare no le enviará una factura mensual recordatoria para el pago de su multa por inscripción tardía. Si tiene dudas sobre sus pagos, por favor contacte con nuestro departamento de Servicio al Afiliado (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Puede llevar los cheques pagaderos a AlphaCare personalmente o enviarlos por correo a:

AlphaCare of New York 335 Adam’s Street Suite 2600 Brooklyn, NY 11201

Opción 2: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía se extraiga mes a mes de su cheque del Seguro Social

Puede solicitar que la multa por inscripción tardía se extraiga mes a mes de su cheque del Seguro SocialContacte con nuestro departamento de Servicio al Afiliado para obtener más información sobre cómo pagar su multa de esta manera. Con gusto le ayudaremos con la organización de su pago. (Los números de teléfono de Departamento de Atención al Cliente figuran en la cubierta trasera de este manual.)

¿Qué hacer si tiene dificultades para pagar la multa por inscripción tardía?

Su multa por inscripción tardía vence para nuestra oficina el último día del mes calendario.

Si tiene dificultades para pagar la multa por inscripción tardía a tiempo, contacte con nuestro departamento de Servicio al Afiliado para averiguar si le podemos referir a algún programa en el que le puedan ayudar con su multa. (Los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto).


Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la cuota mensual de su plan durante el año?

No. No estamos autorizados para comenzar a cobrar una prima mensual por el plan durante el año.

Sin embargo, en algunas circunstancias, es probable que usted deba comenzar a pagar o pueda dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía puede aplicar si hubo un periodo continuo de 63 días o más en el que no tuvo una cobertura “creditable” para medicamentos recetados). Esto podría suceder si usted es clasificado como elegible para el programa de “Ayuda Adicional” o si pierde su elegibilidad para el programa de “Ayuda Adicional” durante el año:

• Si usted actualmente paga la multa por inscripción tardía y es clasificado para la “Ayuda Adicional” durante el año, podrá dejar de pagar la multa.

• Si el programa de “Ayuda Adicional” actualmente paga su multa por inscripción tardía y pierde su elegibilidad durante el año, deberá comenzar a pagar la multa.

Puede obtener información más detallada sobre el programa de “Ayuda Adicional” en el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 5 Mantenga actualizada su membresía al plan

Sección 5.1 ¿Cómo puede ayudar para garantizar que contamos con la información precisa sobre usted?

Su registro de membresía se basa en la información de su formulario de inscripción que incluye su dirección y número telefónico. El mismo indica cuál es la cobertura específica de su plan, incluyendo su proveedor de atención médica primaria.

Los doctores, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores en la red del plan necesitan contar la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber cuáles servicios y medicamentos están cubiertos para usted según las cantidades de costos compartidos. Es por esta razón que es importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

Infórmenos si realiza alguno de los siguientes cambios: • Cambios a su nombre, dirección o número telefónico

• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico con la que cuente (como las de su empleador, el empleador de su cónyuge, indemnización laboral o Medicaid)

• Si tiene algún reclamo por responsabilidad civil por un accidente automovilístico

• Si ha sido admitido en un asilo de ancianos

• Si recibe atención médica en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red

• Si su encargado (un cuidador por ejemplo), cambia


• Si está participando en un estudio de investigación clínica

Si alguna de esta información cambia, infórmenos llamando a nuestro departamento de Servicio al Afiliado (Los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto).

También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se ha mudado o cambiado su dirección postal. Puede encontrar los números telefónicos y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Nosotros le podemos contactar con respecto a otras de las coberturas de seguro con las que cuenta

Para Medicare es necesario contar con la información sobre otras coberturas para medicamentos o seguros médicos que usted tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que usted tenga con los beneficios de nuestro plan. (Para obtener información más detallada sobre cómo funciona la cobertura cuando se tiene otro seguro, refiérase a la Sección 7 de este capítulo).

Le contactaremos una vez al año para solicitar información sobre otras coberturas de seguro médico para medicamentos de las cuales tengamos conocimiento. Le preguntaremos que verifique si está cubierto por este seguro o si nuestros archivos deben ser actualizados. Si la información es correcta, no debe hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otras coberturas que no le hemos mencionado, por favor llame a nuestro departamento de Servicio al Afiliado (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger la privacidad de su información médica

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos e información personal de salud. Protegemos su información personal de salud como lo requieren estas leyes.

Para más información sobre cómo protegemos su información médica personal, vaya al Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.

SECCIÓN 7 ¿Cómo funcionan otras coberturas de seguros en conjunto con nuestro plan?

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero al tener más de un seguro?

Cuando se cuenta con otro seguro (como una cobertura grupal de salud ofrecida por el empleador), existen algunas reglas que indica Medicare para decidir si es nuestro plan o el otro seguro el que


debe pagar primero. Al seguro que debe pagar primero se le denomina “pagador primario” y paga hasta el límite de su cobertura. Al que paga de segundo se le denomina “pagador secundario” y paga por los costos que quedaron sin cubrir por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos sin cubrir.

Estas reglas aplican para la cobertura del plan de salud del empleador o del sindicato.

• Si usted cuenta con una cobertura de jubilado, Medicare paga primero.

• Si la cobertura de su plan de salud grupal se basa en su empleo actual o el de un miembro de la familia, quien pague primero será definido por su edad, la cantidad de personas empleadas por su empleador y si su Medicare se basa en edad, discapacidad o insuficiencia renal en etapa terminal (ESRD):

o Si usted es discapacitado menor de 65 años, y usted o su miembro de la familia aún trabajan, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados; o al lo menos un empleador que forma parte de un plan múltiple de empleadores, con más de 100 empleados.

o Si usted tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún trabaja, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al lo menos un empleador que forma parte de un plan múltiple de empleadores, con más de 20 empleados.

• Si usted tiene Medicare debido a una ESDR, su plan de salud grupal pagará por los primeros 30 meses después de haber sido clasificado como Elegible para Medicare.

Estos tipos de cobertura por lo general pagan primero para los servicios relacionados a cada tipo:

• Seguro independiente de culpabilidad (incluyendo seguro automotriz)

• Seguro de responsabilidad civil (incluyendo seguro automotriz)

• Beneficios para pulmón negro

• Indemnización laboral

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Estos pagan solamente después que Medicare, el plan de salud grupal del empleador, y/o Medigap ha pagado.

Si usted cuenta con otra cobertura de seguro, infórmelo a su doctor, hospital y farmacia. Si tiene dudas sobre quién paga primeros, o si necesita actualizar otra información del seguro llame a nuestro departamento de Servicio al Afiliado (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto). Es posible que tenga que dar el número de identificación de su membresía a las demás aseguradoras (después de confirmar su identidad) para que sus facturas se paguen a tiempo y correctamente.

Evidencia de Cobertura 2015 para AlphaCare Renew Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

SECCIÓN1 1!Contactos de AlphaCare Renew (cómo contactar con nosotros, incluyendo cómo contactar a nuestro departamento de Servicio al Afiliado en el plan) .................................................................................... 15!

SECCIÓN 2! Medicare (Cómo obtener ayuda e información directa de programa Federal de Medicare) ............................................................... 23!

SECCIÓN 3! Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (ayuda gratuita y respuestas para sus preguntas sobre Medicare) ......... 25!

SECCIÓN 4! Organización de mejoramiento de calidad (pagada por Medicare para revisar la calidad de la atención que se da a personas con Medicare) ........................................................................... 25!

SECCIÓN 5! SEGURO SOCIAL .................................................................................... 26!

SECCIÓN 6! Medicaid (programa en conjunto del gobierno con el estado que ayuda con los costos médicos de algunas persona con recursos o ingresos limitados) .................................................................................... 27!

SECCIÓN 7! Información acerca de los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados ................................ 28!

SECCIÓN 8! Cómo contactar a Railroad Retirement Board o Junta de Retiro Ferroviario ............................................................................................... 31!

SECCIÓN 9! ¿Su empleador le proporciona un “seguro colectivo” u otro tipo de seguro de salud? ....................................................................... 32!

SECCIÓN1 1 Contactos de AlphaCare Renew (cómo contactar con nosotros, incluyendo cómo contactar a nuestro departamento de Servicio al Afiliado en el plan)

¿Cómo contactar con el departamento de Servicio al Afiliado de nuestro plan?

Para obtener ayuda con reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de membresía, por favor llame o escriba a AlphaCare Renew Servicio al Afiliado. Será un placer atenderle.


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Método Servicio al Afiliado – Información de contacto

LLAME AL 1-855-652-5742

Las llamadas a este número son gratuitas. Las horas de atención son 7 días a la semana de 8:00 AM – 8:00 PM.

Nuestro Departamento de Servicio al Afiliado también cuenta con servicios gratuitos de intérpretes de lenguaje para las personas no hablantes del inglés.

TTY 711

Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8: a.m. a 8:00 p.m. los 7 días de la semana.

ESCRÍBA A AlphaCare

335 Adams St Suite 2600 Brooklyn, NY 11201

SITIO WEB www.alphacare.com

¿Cómo contactar con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica?

Una decisión de cobertura es una resolución a la que llegamos sobre su cobertura y beneficios, o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios de atención médica. Para más información sobre la solicitud decisiones de cobertura para sus servicios de atención médica, refiérase al Capítulo 9 (Qué hacer si tiene una queja o problema (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de coberturas.


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Método Decisiones de cobertura por servicios de atención médica – Información de contacto

LLAME AL 1-855-652-5742


El Departamento de Atención al Cliente también dispone de servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablan inglés.

TTY 711


ESCRÍBA A AlphaCare 335 Adams St Suite 2600 Brooklyn, NY 11201


¿Cómo contactarnos cuándo está haciendo una apelación de atención médica?

Una apelación en un método formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura. Para obtener más información sobre cómo hacer una apelación, refiérase al capítulo 9 (Qué hacer si tiene una queja o problema (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método – Información de contacto

LLAME AL 1-855-652-5742


El Departamento de Atención al Cliente también dispone de servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablan inglés.


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TTY 711




¿Cómo contactarnos cuándo está haciendo una queja sobre la atención médica recibida?

Puede poner una queja sobre nosotros o sobre alguno de nuestros proveedores de la red, así como un queja sobre la calidad de la atención recibida. Este tipo de queja no involucra disputas de cobertura o pagos. (Si usted tiene algún problema con respecto al pago o a la cobertura del plan, debe referirse a la sección arriba sobre cómo hacer una apelación). Para obtener más información sobre cómo poner una queja sobre la atención médica, refiérase al capítulo 9 (Qué hacer si tiene una queja o problema (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas sobre atención médica – Información de contacto

LLAME AL 1-855-652-5742


El Departamento de Atención al Cliente también dispone de servicios gratuitos de servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablan inglés.

TTY 711



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Método Quejas sobre atención médica – Información de contacto


SITIO WEB DE MEDICARE

Puede enviar una queja sobre AlphaCare Renew directamente a Medicare. Para enviar una queja en línea a Medicare, vaya al sitio www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

¿Cómo contactarnos cuándo está solicitando una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la parte D?

Una decisión de cobertura es una resolución a la que llegamos sobre su cobertura y beneficios, o sobre la cantidad que pagaremos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Para más información sobre la solicitud decisiones de cobertura para sus medicamentos recetados de la Parte D, refiérase al Capítulo 9 (Qué hacer si tiene una queja o problema (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Decisiones de Cobertura para la Parte D – Información de contacto

LLAME AL 1-888-807-5963

Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de lunes a viernes de 8am a 8pm

TTY 711 Este número necesita un equipo telefónico especial y es solamente para personas con dificultades para hablar o escuchar. Las llamadas a este número son gratuitas.

Disponible de lunes a viernes de 8am a 8pm

ESCRÍBA A MedImpact Health Systems, Inc. PO Box 509108

San Diego, CA 92150-9108

SITIO WEB www.medimpact.com


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¿Cómo contactarnos cuándo está haciendo una apelación sobre sus medicamentos recetados de la parte D?

Una apelación en un método formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura. Para obtener más información sobre cómo hacer una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, refiérase al capítulo 9 (Qué hacer si tiene una queja o problema (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones para medicamentos recetados de la Parte D – Información de contacto

LLAME AL 1-855-652-5742



TTY 711


ESCRÍBA A AlphaCare 335 Adams St Suite 2600

Brooklyn, NY 11201


¿Cómo contactarnos cuándo está haciendo una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D?

Puede poner una queja sobre nosotros o sobre alguna de nuestras farmacias de la red, así como un queja sobre la calidad de la atención recibida. Este tipo de queja no implica la cobertura o las disputas de pago. (Si usted tiene algún problema con respecto al pago o a la cobertura del plan, debe referirse a la sección arriba sobre cómo hacer una apelación). Para obtener más información sobre cómo hacer una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, refiérase al capítulo 9 (Qué hacer si tiene una queja o problema (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).


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Método Quejas sobre los medicamentos recetados de la Parte D – Información de contacto

LLAME AL 1-855-652-5742



TTY 711



SITIO WEB DE MEDICARE

Puede enviar una queja sobre AlphaCare Renew directamente a Medicare. Para enviar una queja en línea a Medicare, vaya al sitio www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

¿Dónde enviarnos una solicitud para que paguemos nuestra porción de los costos por la atención médica o medicamentos que ha recibido?

Para obtener información más detallada sobre situaciones en las que podría solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que ha recibido por parte de un proveedor, refiérase al Capítulo 7 (Solicitar el pago de nuestra porción para una factura recibida por medicamentos o servicios médicos cubiertos).

Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos una parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Refiérase al Capítulo 9 (Qué hacer si tiene una queja o problema (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para más información.


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Método Solicitudes de pago de atención médica – Información de contacto

LLAME AL 1-855-652-5742



TTY 711


ESCRÍBA A AlphaCare 335 Adams St Suite 2600

Brooklyn, NY 112



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Método Solicitudes de pago de medicamentos – Información de contacto

LLAME AL 1-888-807-5963 Las llamadas a este número son gratuitas.

Disponible de lunes a viernes de 8am a 8pm

TTY 711


ESCRÍBA A Med Impact Health Systems, Inc. PO Box 509108

San Diego, CA 92150-9108

SITIO WEB www.medimpact.com

SECCIÓN 2 Medicare (Cómo obtener ayuda e información directa de programa Federal de Medicare)

Medicare es un programa Federal de seguros de salud para personas de 65 años de edad en adelante, algunas personas menores de 65 años con discapacidades, y personas con insuficiencia renal en etapa terminal (insuficiencia renal aguda con necesidad de diálisis o transplante de riñón).

La agencia Federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (algunas veces se les denomina CMS por sus siglas en inglés). Esta agencia hace convenios con organizaciones de Medicare Advantage como nosotros.

Método Medicare – Información de contacto

LLAME AL 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana.

TTY 1-877-486-2048 Este número telefónico necesita un equipo telefónico especial y es solamente para personas con dificultades para hablar o escuchar. Las llamadas a este número son gratuitas.


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Método Medicare – Información de contacto

SITIO WEB http://www.medicare.gov Este es el sitio oficial del gobierno para Medicare. En el mismo se puede encontrar información vigente y los asuntos más actuales sobre Medicare. También contiene información sobre hospitales, asilos de ancianos, doctores, agencias de atención de salud a domicilio e instalaciones de diálisis. Incluye folletos que puede descargar para imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar los contactos de Medicare para su Estado. Este sitio web de Medicare también contiene información sobre su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción por medio de las siguientes herramientas:

• Herramienta de Elegibilidad: Proporciona la información de estado para ser elegible para Medicare.

• Buscador de planes de Medicare: Proporciona información personalizada sobre los programas disponibles de medicare para medicamentos recetados, planes de salud y Medigap (Seguro médico complementario) disponibles en su área. Estas herramientas le proporcionan un estimado de los costos que debe desembolsar según los diferentes planes de Medicare.

También puede utilizar el sitio web para hacerle llegar sus quejas sobre AlphaCare Renew a Medicare:

• Haga llegar sus quejas a Medicare Puede enviar una queja sobre AlphaCare Renew directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si no tiene una computadora, puede solicitar ayuda en su librería local o centro para jubilados para visitar este sitio web desde sus computadoras. O puede llamar a Medicare y solicitar la información que necesita. Ellos buscarán la información en el sitio web y la enviarán impresa para usted. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).


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SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (ayuda gratuita y respuestas para sus preguntas sobre Medicare)

El Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP, por sus siglas en inglés), es un programa que ofrece el gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Nueva York el SHIP se conoce como el Programa de información, asistencia y asesoría sobre seguros de salud del estado de Nueva York (HIICAP, por sus siglas en inglés).

El HIICAP es independiente (no está relacionado a ninguna compañía o plan de seguros). Se trata de un programa estatal financiado por el Gobierno Federal para dar asesoría gratuita sobre los seguros de salud locales a las personas inscritas en Medicare.

Los asesores del HIICAP le pueden ayudar con sus consultas o problemas sobre Medicare. Le pueden ayudar a comprender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre la atención médica o tratamientos recibidos y a arreglar sus problemas con respecto a las facturas de Medicare. Los asesores del HIICAP también le pueden ayudar a comprender las opciones de planes que Medicare le ofrece y responder a sus preguntas sobre cambios de planes.

Método Programa de información, asistencia y asesoría sobre seguros de salud del estado de Nueva York (HIICAP)

LLAME AL 800-701-0501

ESCRÍBA A Department for the Aging 2 Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1392

SITIO WEB www.aging.ny.gov

SECCIÓN 4 Organización de mejoramiento de calidad (pagada por Medicare para revisar la calidad de la atención que se da a personas con Medicare)

Existe una Organización de mejoramientos de calidad en cada estado. En Nueva York, la Organización de mejoramientos de calidad es conocida como el Programa Livanta BFCC-QIO. Livanta cuenta con un grupo de doctores y otros profesionales de la salud que son pagados por el gobierno. Esta organización es pagada por Medicare para que revisen y ayuden a mejorar la calidad de la atención que se brinda a las personas con Medicare. Livanta es una organización independiente. No está relacionada a nuestro plan.


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Usted debe contactar con Livanta en las siguientes situaciones:

• Tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.

• Piensa que su cobertura para estancias hospitalarias vence muy rápido.

• Piensa que la cobertura para su atención de enfermería especializada, agencias de atención de salud a domicilio o centros de rehabilitación para pacientes ambulatorios vence muy rápido.

Método Programa Livanta BFCC-QIO

LLAME AL 1-866-815-5440 Esta llamada es gratuita

Livanta se encuentra disponible de lunes a viernes de 9:00 a.m. – 5:00 p.m.

TTY 1-866-868-2289 Este número necesita un equipo telefónico especial y es solamente para personas con dificultades para hablar o escuchar.

ESCRÍBA A Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

SITIO WEB www.bfccqioarea1.com

SECCIÓN 5 SEGURO SOCIAL

El Seguro Social es el responsable determinar la elegibilidad y la gestión de las inscripciones en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o más, o que tengan una discapacidad o insuficiencia renal en etapa final y cumplan con algunas condiciones son elegibles para Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción a Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe inscribirse a Medicare. El seguro social se encarga del proceso de inscripción para Medicare. Para aplicar a Medicare, puede llamar o visitar su oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es el responsable determinar quién debe pagar un monto adicional a la cobertura de medicamentos de la Parte D por tener ingresos mayores. Si usted recibió una carta del Seguro Social donde se le indica que debe pagar el monto adicional y tiene dudas sobre esta cantidad, o si sus ingresos disminuyeron debido a un evento de gran impacto en su vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una revisión.


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También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal.


LLAME AL 1-800-772-1213 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener la información registrada y realizar algunos negocios durante las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778 Este número telefónico necesita un equipo telefónico especial y es solamente para personas con dificultad para hablar o escuchar. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid (programa en conjunto del gobierno con el estado que ayuda con los costos médicos de algunas persona con recursos o ingresos limitados)

Medicaid es programa en conjunto del gobierno con el estado que ayuda con los costos médicos de algunas persona con recursos o ingresos limitados. Algunas de las personas con Medicare también son elegibles para obtener Medicaid.

Adicionalmente, existen programas que se ofrecen por medio de Medicaid para ayudar a las personas a pagar los costos de Medicare como las cuotas mensuales. Estos “Programas de ahorros de Medicare” ayudan a personas de bajos ingresos y recursos para ahorrar dinero cada año:

• Programa para beneficiarios calificados (QMB): Ayuda con el pago de las primas para Medicare Parte A y Parte B y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para obtener los beneficios completos de Medicaid (QMB+)).

• Programa para beneficiarios de Medicare de bajos ingresos (SLMB): Ayuda con el pago de las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para obtener los beneficios completos de Medicaid (SLMB +))

• Programa para individuos calificados (QI): Ayuda con el pago de las primas de la Parte B.

• Programa para individuos discapacitados y empleados calificados (QDWI): Ayuda con el pago de las primas de la Parte A.


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Para saber más acerca de Medicaid y sus programas, contacte al Programa de salud Medicaid del Estado de New York.

Método Programa de salud Medicaid del Estado de New York

LLAME Medicaid de Nueva York, OPCIÓN línea de atención: 1-800-505-5678.

ESCRIBA A New York State Department of Health Corning Tower Empire State Plaza Albany, NY 12237

SITIO WEB www.health.ny.gov/health_care/medicaid/

SECCIÓN 7 Información acerca de los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados

Programa de “Ayuda suplementaria” de Medicare

Medicare ofrece “Ayuda suplementaria” para pagar los medicamentos a las personas con ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa ni su coche. Si usted es elegible, recibirá ayuda para pagar cualquier tipo de prima mensual del programa de medicamentos Medicare, deducible anualmente, así como para pagar los copagos de los medicamentos. Esta “Ayuda suplementaria” también incluye los costos de bolsillo.

Las personas con ingresos y recursos limitados podrían recibir una “Ayuda suplementaria”. Algunas personas califican automáticamente para recibir una “Ayuda suplementaria” sin necesidad de hacer una solicitud. Medicare envía un correo a aquellas personas automáticamente elegibles para recibir una “Ayuda suplementaria”.

Usted podría recibir una “Ayuda suplementaria” para pagar las primas y los costos de los medicamentos recetados. Para saber si es elegible para una “Ayuda suplementaria” llame a:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY deberán marcar el 1-877-486-2048, las 24 horas del día/7 días de la semana.

• La oficina de Seguridad Social al 1-800-772-1213, entre 7 am y 7 pm, de lunes a viernes. Los usuarios TTY deberán llamar al 1-800-325-0778 (aplicaciones); o

• A la oficina estatal Medicaid que le corresponde (aplicaciones) (En la sección 6 de éste capítulo está la información de contacto).

Si considera que cumple con los requisitos para una “Ayuda suplementaria” y cree que está pagando una cantidad de costo compartido errónea cada vez que va por su receta a la farmacia, nuestro plan ha


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establecido un proceso que le permite solicitar ayuda para recopilar las evidencias del nivel de copago que le corresponde, o entregarnos dicha evidencia, si usted ya cuenta con ella. !

• Para solicitar apoyo en la recopilación o entrega de las evidencias, llame al servicio a clientes (los números telefónicos aparecen al dorso de este folleto).

• Al recibir la evidencia de su nivel de copago adecuado, actualizamos nuestro sistema para que usted pague el copago que le corresponde la siguiente vez que vaya a la farmacia. Si el copago que paga es más elevado que el que le corresponde, le reembolsaremos ese dinero. Podemos enviarle un cheque con la cantidad que pagó de más o abonarlo a los futuros copagos. Si la farmacia no le ha cobrado el copago y éste aparece como deuda, podríamos enviar el pago a la farmacia directamente. Si el estado está efectuando el pago por usted, le pagaremos al estado directamente. Si tiene dudas, por favor contacte a la oficina de servicio a afiliados (los números telefónicos aparecen al dorso de este folleto).

Programa de descuento en intervalo de cobertura de Medicare

El Programa de descuento en intervalo de cobertura de Medicare ofrece precios de fabricante en medicamentos de marca a los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado el intervalo de cobertura y aún no hayan recibido “Ayuda suplementaria.” Los fabricantes que lo decidan, aplicarán un descuento del 50% sobre el precio negociado (sin incluir la tarifa de dispensación, ni el costo por administración de vacunas, si se requiriera). El plan paga un 5% adicional y usted paga el 45% restante, en todos los medicamentos de marca.

Si usted alcanzó el intervalo de cobertura, aplicaremos el descuento automáticamente cada vez que la farmacia le facture la receta. En la sección que dice “Parte D, explicación de beneficios” (Part D EOB) en su factura, aparecerá el descuento que se le realizó. La cantidad que usted paga y el descuento otorgado por el fabricante contarán para el calculo de sus costos de bolsillo, tal y como usted los pago, así usted avanza en el intervalo de cobertura. La cantidad cubierta por el plan (5%) no cuenta para el calculo de sus costos de bolsillo.

También recibirá cobertura para algunos medicamentos genéricos. Si usted alcanza el intervalo de cobertura, el plan paga 35% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 65% restante. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (35%) no cuenta para sus gastos de bolsillo. Sólo se toma en cuenta la cantidad que usted paga y usted avanza en el intervalo de cobertura. La tarifa de dispensación también está incluida en el costo del medicamento.

Si tiene dudas acerca de los descuentos disponibles sobre los medicamentos que les son recetado o acerca del Programa de descuento en intervalo de cobertura de Medicare, por favor contacte la servicio a afiliados (los números telefónicos aparecen al dorso de este folleto).

¿Y si usted contara con la cobertura de un Programa Estatal de Ayuda Farmacéutica (SPAP)?

El estar inscrito en un Programa Estatal de Ayuda Farmacéutica (SPAP) o en cualquier otro programa que ofrece cobertura a medicamentos Parte D (además de la “Ayuda suplementaria”),


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no le impide recibir el 50% de descuento en medicamentos de marca incluidos en el intervalo de cobertura. El plan paga igualmente el 5% del costo de los medicamentos de marca incluidos en el intervalo de cobertura. Primero se aplica el 50% de descuento y el 5% que paga el plan al precio y después se aplica el SPAP o cualquier otro tipo de cobertura.

¿Y si usted contara con la cobertura de un Programa de apoyo con medicamentos para el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés)? ¿Qué es el Programa de apoyo con medicamentos para el SIDA (ADAP)?

El Programa de apoyo con medicamentos para el SIDA (ADAP) apoya con medicamentos VIH que son vitales para las personas que padecen de VIH/SIDA y que cumplen con los requisitos para pertenecer a este programa. Los medicamentos Medicare Parte D que también están cubiertos por ADAP califican para un apoyo para de costo compartido de su medicamento recetado . El instituto de apoyo al SIDA de la secretaría de salud del estado de Nueva York ayuda con los costos de medicamentos a través de su Programa de apoyo con medicamentos para el SIDA (ADAP). Si usted desea solicitar el apoyo del ADAP de su estado, deberá cumplir con ciertos requisitos, como: comprobar que reside en ese estado, su condición como seropositivo(a), ingresos bajos, según la definición de cada estado, y saber si está no asegurado/asegurado.

Si actualmente está inscrito en ADAP, el programa le seguirá ayudando con el costo compartido de los medicamentos Parte D de Medicare bajo el recetario ADAP. Para seguir recibiendo este apoyo, notifique al empleado del ADAP si hay cambios en el nombre del plan de la Parte D de Medicare o el número de póliza. Puede contactar al Programa de apoyo con medicamentos para el SIDA de Nueva York (ADAP) al 1-800-542-2437.

Para obtener información sobre los criterios de selección, la lista de medicamentos incluidos o cómo inscribirse en este programa, llame al 1-800-542-2437

¿Y si usted contara con la “Ayuda suplementaria” de Medicare para pagar los medicamentos ? ¿Podrá obtener los descuentos?

No. Si usted está recibiendo la “Ayuda suplementaria”, éste ya cubre los costos de los medicamentos recetados durante el intervalo de cobertura.

¿Y si usted no está recibiendo el descuento que debería recibir?

Si cree que alcanzó el intervalo de cobertura y no obtuvo un descuento al pagar un medicamento de marca, revise la sección de explicación de beneficios de parte D (Part D EOB). Si en la sección de explicación de beneficios de parte D no aparece el descuento, contáctenos para revisar si sus registros de medicamentos son los correctos y están actualizados. Si no estamos de acuerdo que a usted se le deba un descuento, usted tiene derecho a apelar ésta decisión. El programa estatal de apoyo al seguro de salud (SHIP) de su estado le puede ayudar a llenar una solicitud de apelación (los números telefónicos están en la sección 3 de este capítulo), o llame al 1-800-


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MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

Programas estatales de apoyo farmacéutico En muchos estados se ofrecen Programas estatales de apoyo farmacéutico para ayudar a ciertas personas a pagar sus medicamentos recetados según su condición financiera, edad o condición médica. Cada estado decide qué medicamentos estarán incluidos en la cobertura.

Estos programas ofrecen apoyo financiero para la compra de medicamentos a individuos con pocos ingresos que necesitan medicamentos. En Nueva York, el Programa estatales de apoyo farmacéutico se llama Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage (EPIC) o Seguro de Cobertura Farmacéutico para Ancianos.

Método o Seguro de Cobertura Farmacéutico para Ancianos (EPIC ) – Información de contacto

LLAME AL 1-800-332-3742

TTY 1-800-390-9138 Este número requiere de un equipo telefónico especial y es únicamente para personas que no escuchan o hablan bien.

ESCRIBA A EPIC P.O. Box 15018 Albany, NY 12212-5018 Correo electrónico: [email protected]

SITIO WEB www.health.state.ny.us/health_care/epic/

SECCIÓN 8 Cómo contactar a Railroad Retirement Board o Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios muy completos para los trabajadores ferroviarios y sus familias. Si tiene dudas acerca de los beneficios de acerca, póngase en contacto con sus oficinas.

Si la Junta de Retiro Ferroviario le tramita el Medicare, manténgalos siempre al tanto de los cambios de domicilio o dirección postal


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Método Railroad Retirement Board – Contacto

LLAME AL 1-877-772-5772 Las llamadas a éste número son gratuitas. Disponible de 9:00 am a 3:30 pm, de lunes a viernes Con un teléfono de teclas, la información grabada y los servicios automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluyendo los fines de semana y los días feriados.

TTY 1-312-751-4701 Este número necesita un equipo telefónico especial y es solamente para personas con dificultad para hablar o escuchar. Las llamadas a éste número no son gratuitas..

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿Su empleador le proporciona un “seguro colectivo” u otro tipo de seguro de salud?

Si usted (o su esposa) recibe beneficios de su empleador (o el de su esposa) o un plan grupal de jubilados, puede contactar al administrador de beneficios del empleador/sindicato o a la oficina de servicio a afiliados para resolver sus dudas. Podrá informarse sobre sus beneficios de salud (o el de su esposa), primas, o período de inscripción. (Los números de teléfono de Departamento de Atención al Cliente figuran en la cubierta trasera de este manual.) También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) si tiene dudas acerca de su cobertura Medicare bajo este esquema de plan.

Si usted goza de otra cobertura para medicamentos recetados a través de su plan grupal de jubilados (o el de su esposa), por favor contacte al administrador de este plan. El administrador de este plan le puede ayudar a entender cómo se acopla ésta cobertura para medicamentos recetados a nuestro plan.

Evidencia de Cobertura 2015 para AlphaCare Renew Capítulo 3. Usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

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Capítulo 3. Usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1! Cosas que debe saber cuando usa su cobertura médica como afiliado de nuestro plan ......................................................................... 34!

Sección 1.1! ¿Qué es un “proveedor de la red” y “servicios cubiertos”? .......................... 34!Sección 1.2! Reglas básicas para obtener el cuidado médico de éste plan ........................ 34!

SECCIÓN 2! Usar el servicio de los proveedores de la red ..................................... 35!Sección 2.1! Deberá elegir el Proveedor de cuidados primarios (PCP) que le

proporcionará y supervisará su cuidado ........................................................ 35!Sección 2.2! ¿Qué tipo de cuidado médico no requieren de la aprobación previa de su

PCP? .............................................................................................................. 37!Sección 2.3! Cómo obtener los servicios de especialistas y de otras redes de

proveedores ................................................................................................... 37!Sección 2.4! Cómo obtener los servicios de un proveedor fuera de la red ........................ 38!

SECCIÓN 3! Como recibir los servicios del plan cuando se trata de una emergencia o una atención médica de urgencia ................................. 39!

Sección 3.1! Recibir atención durante una emergencia médica ......................................... 39!Sección 3.2! Recibir atención médica cuando se trata de un cuidado de urgencia ............ 40!

SECCIÓN 4! ¿Y si le cobraran directamente a usted el costo total de los servicios del plan? ................................................................................. 41!

Sección 4.1! Puede pedirnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde ........ 41!Sección 4.2! Si los servicios no están listados en su plan, usted tendrá que pagar el

costo total ...................................................................................................... 41!

SECCION 5! ¿Cómo funciona la cobertura médica si participa en un “estudio de investigación clínica”? ...................................................... 42!

Sección 5.1! ¿Que es un “estudio de investigación clínica”? ............................................. 42!Sección 5.2! ¿Quién paga qué cuando participa en estudio de investigación clínica? ....... 43!

SECCIÓN 6! Reglas para obtener cobertura en una “institución religiosa no médica para servicios de salud” ........................................................... 44!

Sección 6.1! ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud? .......... 44!Sección 6.2! ¿Qué tipos de cuidados ofrecidos en una institución religiosa no médica

para servicios de salud están incluidos en nuestro plan? ............................... 44!

SECCIÓN 7! Reglas para la posesión de equipo médico duradero ........................ 45!Sección 7.1! ¿Es suyo el equipo médico duradero después de todos los pagos que ha

hecho con nuestro plan? ................................................................................ 45!


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SECCIÓN 1 Cosas que debe saber cuando usa su cobertura médica como afiliado de nuestro plan

En este capitulo aprenderá lo que es necesario saber cuando usa su cobertura médica. Encontrará definiciones de terminología y explicaciones de las reglas a seguir para obtener tratamiento, servicios y cualquier otro cuidado médico que ofrece este plan.

Para obtener la lista de cuidados médicos que cubre nuestro plan y cuánto tiene que pagar cuando recibe este tipo de cuidados, lea la tabla de beneficios del siguiente capitulo, Capitulo 4 (Tabla de beneficios médicos, lo que cubre, lo que usted paga).

Sección 1.1 ¿Qué es un “proveedor de la red” y “servicios cubiertos”?

Las siguientes definiciones le ayudarán a entender cómo obtener los cuidados y servicios destinados para usted como afiliado de nuestro plan:

• “Proveedores” son los doctores y otros profesionales de la salud que cuentan con una licencia del estate para ofrecer servicios y cuidados médicos. El término “proveedores” también se refiere a hospitales y otras instalaciones de cuidados médicos.

• “Proveedor de la red” son los doctores y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otras instalaciones de cuidados médicos que firmaron un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y el monto de costo compartido como un pago completo. Logramos que estos proveedores den una serie de servicios a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red por lo general nos facturan a nosotros por la atención que usted recibió. Cuando recibe un servicio de un proveedor de la red, sólo pagará su parte de los costos compartidos.

• Entre los “servicios incluidos” están los cuidados médicos, servicios de salud, provisiones y equipo incluidos en la cobertura de nuestro plan. En el capítulo 4 hay una lista de los servicios incluidos en este plan de cuidado médico.

Sección 1.2 Reglas básicas para obtener el cuidado médico de éste plan

Como un plan de salud Medicare, AlphaCare Renew deberá cubrir todos los servicios incluidos en el Medicare original y deberán aplicarse las reglas de cobertura del Medicare original.

AlphaCare Renew cubrirá sus cuidados médicos siempre que:

• El cuidado que recibe esté incluido en la Tabla de beneficios médicos del plan (ver el capítulo 4 de este folleto).

• El cuidado que recibe es considerado necesario. “Necesario” significa que los servicios, provisiones o medicamentos son necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar su condición médica, y que éstos cumplen con las normas establecidas para las prácticas médicas.


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• Usted cuenta con una red de proveedores de cuidados primarios (PCP), esta red debe proporcionar y supervisar su cuidado. Como afiliado de nuestro plan, deberá elegir una red PCP (vea la sección 2.1 de éste capítulo para mayor información). o En la mayoría de los casos, usted deberá obtener la aprobación de su red PCP antes

de solicitar los servicios de otros proveedores de la red de este plan, por ejemplo: especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada, o centros de atención médica a domicilio. A esto se le llama "referirlo o derivarlo". Para mayor información, vea la sección 2.3 de éste capítulo.

o No necesita que su PCP o refiera si lo que requiere es atención de emergencia o cuidados médicos de urgencia. Hay más cuidados médicos que tampoco necesitan de la aprobación de su PCP (para mayor información vea la sección 2.2 de éste capítulo).

• Deberá usar la red de proveedores para obtener un cuidado médico (para mayor información vea la sección 2 de éste capítulo). En la mayoría de los casos, la atención médica que usted recibió de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no pertenece a esta red) no será reembolsado. Hay tres excepciones: o El plan cubre la atención de emergencia o los cuidados médicos de urgencia

recibidos de un proveedor fuera de la red. Para mayor información y para entender el significado de “atención de emergencia” o “cuidados médicos de urgencia”, vea la sección 3 de éste capítulo.

o Si la atención médica que necesita está incluida en nuestro plan Medicare pero los proveedores de nuestra red no pueden ofrecerle este cuidado, puede recibir este cuidado con un proveedor fuera de la red. Antes de aceptar servicio(s) fuera de la red, por favor comuníquese con el Servicio de atención a afiliados para asegurarse de que el(los) servicio(s) estarán cubiertos por el programa. En esta circunstancia, usted pagará como si hubiera recibido el servicio de un proveedor de nuestra red. Para mayor información sobre cómo obtener una aprobación para visitar a un doctor fuera de la red, ”, vea la sección 2.4 de éste capítulo.

o Servicios de diálisis del riñón que recibe de una instalación certificada por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera de su área de servicio.

SECCIÓN 2 Usar el servicio de los proveedores de la red

Sección 2.1 Deberá elegir el Proveedor de cuidados primarios (PCP) que le proporcionará y supervisará su cuidado

¿Qué es un “PCP” y cómo puede ayudarle? Al afiliarse a nuestro plan, deberá elegir una red de proveedores para fungir como su Proveedor de cuidados primarios o PCP. El nombre y el teléfono de su PCP se imprimirá al dorso de su tarjeta de membresía. El PCP que usted elija será el doctor, enfermero especializado u cualquier otro profesional de la salud que cumple con los requisitos establecidos por el gobierno y está capacitado para brindarle atención médica básica. Como explicaremos más


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adelante, recibirá la mayor parte de los cuidados básicos o de rutina de su PCP. Su PCP Organizará igualmente el resto de los servicios incluidos en el plan. Lo que incluye, entre otras cosas: •!rayosX •!Pruebas!de!laboratorio!• Tratamientos!y!cuidado!continuo!de!su!condición!crónica!!•!Terapias!•!Atención!de!médicos!especialistas!•!Admisión!hospitalaria!que!no!es!de!emergencia!•!Atención de seguimiento La!“organización”!de!sus!servicios!incluye!revisar o consultar con otros proveedores de servicio el avance de su atención médica. Si necesita un servicio o una provisión particular, deberá obtener la aprobación previa de su PCP. En algunos casos, su PCP deberá obtener nuestra aprobación previa. Debido a que su PCP proporcionará y coordinará su atención!médica,!deberá!enviar!todos!sus!expedientes!médicos!a!la!oficina!de!su!PCP.!El!Aviso de privacidad adjunto le explica cómo protegeremos la privacidad de sus expedientes médicos e información personal de salud.!

¿Cómo elegir s un PCP? Puede usar al proveedor AlphaCare Renew (HMO) Llame al 1-855-652-5742 (usuarios TTY deberán marcar 711), Para obtener un directorio o contacte al servicio de atención a afiliados los 7 días de la semana, de 8am a 8pm. Un representante del servicio de atención a afiliados con mucho le ayudará a elegir un PCP y también le ayudará con cualquier otra duda que tenga.

Cambiar de PCP En cualquier momento y por cualquier motivo, podrá cambiar de PCP. También es posible que su PCP abandone nuestra red de proveedores y entonces tendrá que buscar un nuevo PCP. Para cambiar de PCP, llame al servicio de atención a afiliados (la información de contacto aparece al dorso de este folleto). El servicio de atención a afiliados verificará si ese PCP está en capacidad de aceptar nuevos pacientes. Los registros de membresía serán actualizados con el nombre de su nuevo PCP y le indicará cuando se hará activo el cambio al nuevo PCP. También le enviará una nueva tarjeta de membresía con el nombre y teléfono de su nuevo PCP. Si usted está recibiendo un tratamiento especial con un proveedor que abandona nuestra red, autorizaremos un período de transición de hasta 90 días a partir de la fecha en que el proveedor deja AlphaCare, con el fin de asegurar la continuidad de su cuidado médico y prevenir alteraciones a su tratamiento. Además, si se encuentra en su segundo trimestre de embarazo (más de tres (3) meses de embarazo) cuando el proveedor deja nuestra red, autorizaremos un período de transición de hasta 60 días de posparto (después de nacido el bebé) para darle continuidad a su atención


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médica. Deberá contactar al servicio de atención a afiliados para arreglar esta transición.

Sección 2.2 ¿Qué tipo de cuidado médico no requieren de la aprobación previa de su PCP?

La siguiente lista enumera los servicios que no necesitan de la aprobación previa de su PCP.

• Atención médica de rutina para la mujer, que incluye exámenes de mama, mamografías de evaluación (radiografías del seno), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando los reciba de proveedor de la red.

• Vacunas antigripales, vacuna contra la hepatitis B y vacunas contra la neumonía , siempre y cuando los reciba de un proveedor de la red.

• Servicios de emergencia de proveedores dentro y fuera de la red.

• Atención médica de emergencia de proveedores dentro de la red, o fuera, si los proveedores de la red no estuvieran disponibles o fueran inaccesibles, por ejemplo cuando usted está temporalmente lejos de su área de servicio.

• Servicios de diálisis del riñón que recibe de una instalación certificada por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera de su área de servicio. (En la medida de lo posible, contacte al servicio de atención a afiliados antes de salir de su área de servicio para que podamos ayudarle a organizar su diálisis de mantenimiento mientras se encuentra de viaje. Los números telefónicos del servicio de atención a afiliados aparecen al dorso de este folleto.)

Sección 2.3 Cómo obtener los servicios de especialistas y de otras redes de proveedores

Un especialista es un doctor que proporciona atención médica para una enfermedad específica o una parte del cuerpo en específico. Existen muchos tipos de especialistas. He aquí algunos ejemplos:

• Los oncólogos se ocupan de pacientes con cáncer.

• Los cardiólogos se ocupan de pacientes con padecimientos cardíacos.

• Los ortopedistas se ocupan de pacientes con ciertas condiciones de los huesos, articulaciones o músculos.

Su plan o red PCP deberá aprobar previamente el uso de otros proveedores de la red del plan, como son los especialistas, los hospitales, los centros de enfermería especializada o los organismos de atención médica a domicilio. Si recibe los servicios de un especialista cubierto por el plan de saludo y si su especialista considera que usted necesita un tratamiento especializado, es probable que su especialista requiera de una aprobación previa por parte del personal de nuestro plan (a esto se le llama “autorización previa”). Para ciertos servicios (por ejemplo, atención médica a domicilio o equipo médico


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duradero), su PCP o especialista necesitará nuestra “autorización previa” (aprobación por anticipado) antes de proporcionar estos servicios. Por favor revise la Tabla de beneficios del capítulo 4 para ver la lista completa de los servicios que requieren de estaautorización previa.

¿Y si el especialista/proveedor se saliera de nuestra red?

Durante el año lo cambiaríamos a hospitales, doctores y especialistas (es decir, los proveedores) que sí están integrados a nuestro plan. Son muchas las razones que llevan a un proveedor a abandonar nuestra red, si un doctor o especialista abandonara nuestro plan, usted contaría con ciertos los siguientes derechos y apoyos:

• Aunque es probable que nuestra red de proveedores cambie durante el año, para Medicare es importante proporcionarle acceso a médicos y especialistas calificados.

• Cuando nos sea posible, le notificaremos con un mínimo de 30 días de anticipación que su proveedor dejará nuestro plan, dándole la oportunidad de escoger un nuevo proveedor.

• Nosotros le ayudaremos a la hora de escoger un nuevo proveedor calificado para que de continuidad a sus necesidades de salud.

• Si está recibiendo un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa ese tratamiento. Nosotros estaremos con usted para asegurarnos de que eso no suceda.

• Si considera que el nuevo proveedor no es competente o que no se le está dando el cuidado necesario, tiene derecho a apelar nuestra decisión.

• Si se entera que su médico o especialista dejará su plan, communíquese con nosotros brindarle la asistencia adecuada para encontrar un nuevo proveedor y dar seguimiento a su atención.

Si necesita recibir atención médica mientras es transferido a un nuevo PCP o especialista (o necesita recibir servicios médicos en cualquiera otra ocasión), el servicio de atención a afiliados está para servirle. Contacte al servicio de atención a afiliados de AlphaCare marcando el (1-855-652-5742) (usuarios TTY deberán marcar 711) disponible los 7 días de la semana, de 8am a 8pm.

Sección 2.4 Cómo obtener los servicios de un proveedor fuera de la red

Normalmente deberá recibir los servicios de un proveedor de la red. Sin embargo, existen algunas excepciones, como son los servicios de emergencia o la atención médica de urgencia, cuando la red no está disponible (si usted está fuera del área de servicio, por ejemplo), o los servicios de diálisis. En estos casos, no se requiere de una autorización previa para recibir atención de un proveedor fuera de la red. Ahora, si usted requiere de un servicio especializado que no se encuentra disponible en nuestra


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red, deberá contar con la autorización previa con el personal de nuestro plan. Si el plan autoriza un servicio con un proveedor fuera de la red, el monto de el costo compartido por este servicio será el mismo que usted pagaría con un proveedor de la red.

SECCIÓN 3 Como recibir los servicios del plan cuando se trata de una emergencia o una atención médica de urgencia

Sección 3.1 Recibir atención durante una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debo hacer si me encuentro en una? Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier otra persona prudente que sepa algo de salud y medicina, considera presentar los síntomas que exigen atención médica inmediata para no perder la vida, una parte del cuerpo o el funcionamiento de una parte del cuerpo. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente.

En caso de una emergencia médica:

• Pida ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 para pedir ayuda o diríjase al centro de emergencias u hospital más cercano. Pida una ambulancia si lo necesita. No necesita solicitar antes la aprobación o el reherimiento de su PCP.

• Asegúrese de que el personal de nuestro plan sea notificado, tan pronto como sea posible, de su emergencia. Necesitamos darle seguimiento a su atención médica de emergencia. Dentro de las primeras 48 horas, usted o alguien más tendrá que notificarnos su atención médica de emergencia. Puede llamar al servicio de atención a afiliados, al 1-855-652-5742. (usuarios TTY deberán marcar 711) disponible los 7 días de la semana, de 8am a 8pm. Está información la encuentra al frente de su tarjeta de membresía AlphaCare Renew (HMO) y al dorso de este folleto.

¿Qué cosas están incluidas en la cobertura de una emergencia médica? Usted recibirá atención médica de emergencia cada vez que lo necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre ambulancias cuando su traslado a la sala de emergencias por cualquier otro medio podría poner en riesgo su salud. Para mayor información, lea la Tabla de beneficios médicos en el capítulo 4 de este folleto.

AlphaCare Renew ofrece una cobertura mundial limitada para servicios de emergencia. Para mayor información sobre este benéfico, por favor lea la Tabla de beneficios médicos en el capítulo 4 de este folleto


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Si tuvo una emergencia, hablaremos con los doctores que lo atendieron para gestionar y darle seguimiento a su atención médica. Los doctores que lo atendieron durante la emergencia indicarán cuando su condición es estable y cuando la atención médica de emergencia haya concluido.

Al concluir la atención médica de emergencia, usted tiene derecho a un cuidado de seguimiento para garantizar que su condición médica es estable. Su plan cubre este cuidado de seguimiento. Si recibió atención médica de emergencia con proveedores fuera de la red, trataremos de transferirlo con proveedores de la red, tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan.

¿Y si no se trataba de una emergencia médica?

En ocasiones es difícil saber si se trata de una emergencia o no. Por ejemplo, usted podría dirigirse a la sala de emergencias – pensando que su salud está en peligro– y el doctor dice que no se trata de una emergencia en lo absoluto. Si éste fuera el caso, nosotros cubriremos la atención médica, siempre y cuando los argumentos que lo llevaron a pensar que se trataba de una son justificables.

Sin embargo, si el doctor confirma que no es una emergencia, sólo cubriremos el cuidado adicional si:

• Obtiene este cuidado adicional de proveedor de la red.

• – o – este cuidado adicional es considerado “atención médica urgente” y usted sigue las reglas para obtener este tipo de cuidados (para mayor información acerca de estos cuidados, vea la sección 3.2).

Sección 3.2 Recibir atención médica cuando se trata de un cuidado de urgencia

¿Qué es “cuidado de urgencia”?

El “cuidado de urgencia” es aquel proporcionado a raíz de una enfermedad no detectada, una herida o condición médica no urgente pero que requiere de una atención médica inmediata. Este cuidado de urgencia puede ser proporcionado por proveedores que pertenecen a nuestra, o fuera, si nuestros proveedores no están disponibles o accesibles en ese momento. Esta condición no detectada podría, por ejemplo, ser el brote no detectado de una condición que usted ya presentaba.

¿Y si usted se encuentra en el área de servicio del plan cuando se presenta este cuidado de urgencia?

En la mayoría de los casos, si usted se encuentra en el área de servicio del plan, cubriremos su cuidado de urgencia únicamente si obtuvo el servicio de un proveedor de la red y siguió las reglas ya descritas al inicio de este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o


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extraordinarias, y los proveedores de la red en ese momento no están disponibles o accesibles, cubriremos el cuidado de urgencia que recibió de un proveedor que no pertenece a la red.

Para recibir un cuidado de urgencia, por favor contacte a su PCP o diríjase al centro de urgencias más cercano.

¿Y si usted se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando se presenta este cuidado de urgencia?

Si usted se encuentra fuera del área de servicio y no puede recibir la atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá el cuidado de urgencia que usted recibió de cualquier otro proveedor.

Nuestro plan no cubre el cuidado de urgencia o cualquier otro tipo de cuidado fuera de los Estados Unidos. Sin embargo, si se encuentra fuera del país y necesita un tratamiento médico de emergencia, AlphaCare Renew ofrece cobertura limitada. Por favor lea la Tabla médica en el capítulo 4 para más información.

SECCIÓN 4 ¿Y si le cobraran directamente a usted el costo total de los servicios del plan?

Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde

Si usted pagó más de la parte que le corresponde o si le cobraron a usted el costo total de los servicios médicos incluidos en el plan, lea el capítulo 7 (Solicitarnos el pago de nuestra parte correspondiente de los servicios médicos o los medicamentos) para saber cómo proceder.

Sección 4.2 Si los servicios no están listados en su plan, usted tendrá que pagar el costo total

AlphaCare Renew cubre todos los servicios médicos necesarios que están listados en la Tabla de beneficios médicos del plan (en el capítulo 4 de este folleto) y se recibieron según las reglas del plan. Usted tendrá que pagar el costo total de los servicios que no están incluidos en nuestro plan, ya sea porque no están cubiertos, porque se obtuvieron con un proveedor fuera de la red o porque no fueron autorizados.

Si quiere saber si pagaremos o no por un servicio médico determinado, puede preguntárnoslo. Si la respuesta es negativa, tiene derecho a apelar nuestra decisión.

El capítulo 9 (Qué hacer en caso de problema o queja(decisiones sobre el servicio que cubre el plan, apelaciones, quejas)) indica lo que usted debe hacer si desea preguntarnos sobre la cobertura de un servicio o si desea apelar nuestra decisión. También puede comunicarse con el servicio de atención a afiliados para obtener más información (los números telefónicos aparecen al dorso de este folleto).


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Para aquellos servicios con cobertura limitada, usted pagará el costo total de cualquier servicio que reciba después de haber consumido el beneficio del plan. Cuando llegue al límite de su beneficio, cualquier gasto que realice no contará para el máximo de pagos por el asegurado . Puede comunicarse con el servicio de atención a afiliados para si desea saber cuanto le queda del beneficio.

SECCION 5 ¿Cómo funciona la cobertura médica si participa en un “estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1 ¿Que es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también llamado “ensayo clínico”) es una evaluación de los nuevos tipos de cuidado médico realizado por los doctores e investigadores, por ejemplo, para saber qué tan eficiente es un nuevo medicamento para el cáncer. Se solicitan voluntarios para probar con ellos un nuevo tipo de cuidado médico o un nuevo medicamento. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de una investigación y permite que los doctores e investigadores comprueben si el nuevo método funciona y es seguro.

No todos los estudio de investigación clínica están disponibles a nuestros afiliados. Medicare tendrá que aprobar primero el estudio de investigación clínica. Si usted participa en un estudio no aprobado por Medicare, usted tendrá que pagar todos los costos de su participación en dicho estudio.

Si Medicare aprueba el estudio, un miembro del estudio de investigación clínica lo contactará para explicarle cómo será el estudio y comprobar que usted cumpla con los requisitos establecidos por los científicos a cargo del estudio. Usted podrá participar en el estudio siempre y cuando cumpla con los requisitos, usted entiende y acepta completamente lo que implica participar en este estudio.

Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare pagarás la mayoría de los costos de los servicios que usted recibe como parte de este estudio. Cuando participa en un estudio de investigación clínica, puede conservar su membresía a nuestro plan y seguir recibiendo el resto de los cuidados (aquellos no relacionados con el estudio) usando nuestro plan.

Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita nuestra aprobación ni la de su PCP. Los proveedores que le proporcionaran los cuidados como parte del estudio de investigación clínica no tienen que pertenecer a nuestra red.

Aunque no necesita de nuestra aprobación para participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, sí necesita informárnoslo antes de empezar el estudio. Nos puede informar de las siguientes maneras:

1. Podemos responderle si el estudio de investigación clínica es aprobado por Medicare. 2. Podemos decirle qué servicios recibirá por parte de los proveedores el estudio de

investigación clínica y no de nosotros.


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Si planea participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con el servicio de atención a afiliados (los números telefónicos aparecen al dorso de este folleto).

Sección 5.2 ¿Quién paga qué cuando participa en estudio de investigación clínica?

Cuando participa en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted recibirá servicios de rutina que son parte del estudio, incluyendo:

• Alojamiento y comida en un hospital que pagará Medicare aún si no se tratara de un estudio.

• Una operación o algún procedimiento médico si es parte del estudio.

• Tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones de este nuevo cuidado.

Original Medicare paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos y que usted recibe como parte del estudio. Cuando Medicare haya pagado su parte del costo por estos servicios, nuestro plan pagará otra parte de los costos. Pagaremos la diferencia de los costos compartidos con Original Medicare y los costos compartidos con usted como afiliado del plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que recibe como parte de este estudio, tal y como si usted estuviera recibiendo estos servicios como parte de nuestro plan.

He aquí una ejemplo para ilustrar el cálculo de los costos compartidos: Supongamos que una prueba de laboratorio que es parte del estudio cuesta $100. Supongamos también que su parte de los costos compartidos para ésta prueba es de $20 con Original Medicare o $10 bajo los beneficios de nuestro plan. En este caso, Original Medicare pagaría $80 por la prueba y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, es decir la misma cantidad que usted pagaría si usara los beneficios del plan.

Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, necesita presentarnos una solicitud de pago. A su solicitud le tendrá que anexar una copia de su Notificación con un Resumen de Medicare o cualquier otro documento que muestre los servicios que recibió y cuánto debe. Por favor revise el capítulo 7 para mayor información acerca de cómo presentar una solicitud de pago.

Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagará por los siguientes gastos:

• Normalmente, Medicare no pagará por un nuevo servicio que el estudio esté probando salvo si Medicare lo cubriera aunque no se tratara de un estudio de investigación clínica.

• Los elementos y servicios que el estudio le ofrece gratuitamente a usted o a cualquier participante.

• Los elementos y servicios proporcionados únicamente para recolectar información y que no son directamente cuidado de la salud. Por ejemplo, Medicare no pagará las tomografías computarizadas (CT scans) mensuales que son parte del estudio si su condición médica normalmente no requiere de uno.


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¿Desea más información? Para mayor información sobre cómo participar en un estudio de investigación clínica lea la publicación “Medicare y los estudios de investigación clínica” en la sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cobertura en una “institución religiosa no médica para servicios de salud”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?

Una institución religiosa no médica para servicios de salud es una instalación que ofrece cuidados para aquellas condiciones que normalmente serían tratadas en un hospital o un centro de enfermería especializada. Si el recibir los cuidados médicos de un hospital o un centro de enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas de algunos afiliados, ofrecemos cobertura para que estos afiliados sean atendidos en una institución religiosa no médica. Puede elegir recibir atención médica en cualquier momento y por cualquier razón. Este beneficio es exclusivo para pacientes internados de la Parte A (servicios de cuidado de salud no médicos). Medicare sólo pagara servicios de cuidado de salud no médicos proporcionados por una institución religiosa no médica.

Sección 6.2 ¿Qué tipos de cuidados ofrecidos en una institución religiosa no médica para servicios de salud están incluidos en nuestro plan?

Para recibir atención en una institución religiosa no médica para servicios de salud, tiene que firmar un documento legal que dice que usted conscientemente se opone a recibir tratamiento médico “no-exceptuado”.

• El cuidado o tratamiento médico "no-exceptuado" es cualquier cuidado o tratamiento médico que es voluntario y no es requerido por ninguna ley federal, estatal o local.

• El tratamiento médico "exceptuado" es aquel tratamiento o cuidado médico que usted recibe involuntariamente o que es requerido por las leyes federales, estatales o locales

Para que lo cubra nuestro plan, el cuidado que usted obtenga de una institución religiosa no médica para servicios de salud debe cumplir con las siguientes condiciones :

• La instalación que proporciona la atención debe estar certificada por Medicare.

• La cobertura de los servicios de nuestro plan que usted recibe está limitada a aspectos no religiosos del cuidado.

• Si recibe servicios domiciliarios de esta institución, nuestro plan cubrirá estos servicios sólo si su condición cumple normalmente las condiciones para los servicios a domicilio de los centros de cuidado de salud no médicos y no religiosos.


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• Si recibe servicios de esta institución que les son proporcionados en una instalación, se aplicarán las siguientes condiciones:

o Debe tener una condición médica que le permita recibir los servicios de cuidado con hospitalización o de un centro de enfermería especializada.

o – y – deberá obtener la aprobación previa de nuestro plan antes de ser admitido en la institución o su estadía no será cubierta.

Sus costos por una estadía aprobada será el mismo que para los servicios de cuidado con hospitalización (vea la tabla de beneficios en el capítulo 4 para mayor información).

SECCIÓN 7 Reglas para la posesión de equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Es suyo el equipo médico duradero después de todos los pagos que ha hecho con nuestro plan?

Dentro del equipo médico duradero se incluye elementos como el equipo y provisiones de oxígeno, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital ordenados por un proveedor de salud para su uso en casa. Algunos elementos, la prostética por ejemplo, serán siempre la propiedad del afiliado. En esta sección hablaremos de otros tipos de equipo médico duradero que deberá rentarse.

Con Original Medicare, la gente que renta cierto tipo de equipo médico duradero se vuelven sus propietarios después de realizar los copagos de este equipo por 13 meses. Los afiliados de AlphaCare Renew, sin embargo, no se vuelven los propietarios del equipo médico duradero rentado, independientemente del número de copagos que por este equipo realicen. Aún si realizo 12 pagos consecutivos para el equipo médico duradero bajo el esquema de Original Medicare antes de afiliarse a este nuevo plan, usted no será el dueño, independientemente del número de copagos que por este equipo realice.

¿Qué pasa con los copagos que usted hizo para obtener equipo médico duradero si se cambia a Original Medicare?

Si se cambia a Original Medicare después de haberse afiliado a nuestro plan: Si no se volvió el propietarios del equipo médico duradero rentado el tiempo que estuvo afiliado a nuestro plan, tendrá que realizar 13 nuevos pagos consecutivos con Original Medicare para hacerse propietario. Los pagos que realizó el tiempo que estuvo afiliado a nuestro plan no se abonarán a estos 13 pagos consecutivos.

Si realizó pagos por el equipo médico duradero con Original Medicare antes de afiliarse a nuestro plan, estos pagos a Original Medicare tampoco se abonarán a estos 13 pagos consecutivos. Tendrá que realizar 13 nuevos pagos consecutivos con Original Medicare para poder convertirse en el propietario del equipo. No hay excepciones para este caso al regresa a Original Medicare.

Evidencia de Cobertura 2015 para AlphaCare Renew Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos

(lo que está cubierto y lo que usted paga)

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Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)

SECCIÓN 1! para entender lo que usted paga por los servicios cubiertos ........... 47!Sección 1.1! Los costos que deberá afrontar por sus servicios cubiertos ........................... 47!Sección 1.2! ¿Cuál es la cantidad máxima que paga usted por ciertos servicios médicos

cubiertos? ....................................................................................................... 47!Sección 1.3! Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen a usted los

saldos no cubiertos ........................................................................................ 48!

SECCIÓN 2! Cómo utilizar la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo qué está cubierto y cuánto deberá pagar usted .................................. 48!

Sección 2.1! Sus costos y beneficios médicos como afiliado a este plan .......................... 48!

SECCIÓN 3! ¿Qué beneficios no están cubiertos? ................................................... 77!Sección 3.1! Los beneficios que no cubre nuestro plan (omisiones) ............................... 77!



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SECCIÓN 1 para entender lo que usted paga por los servicios cubiertos

Este capitulo explica los servicios cubiertos y lo que usted paga por beneficios médicos Incluye una Tabla de Beneficios Médicos que enlista los servicios cubiertos y le muestra cuánto pagaría por cada servicio cubierto como afiliado de AlphaCare Renew. Posteriormente encontrará información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También le menciona las limitaciones de ciertos servicios.

Sección 1.1 Los costos que deberá afrontar por sus servicios cubiertos

Para entender la información de pagos que le damos en este capítulo, debe conocer los tipos de costos que usted podría pagar por sus servicios cubiertos.

• Un “copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe un servicio médico. Usted paga un copago en el momento en que recibe el servicio médico. (La Tabla de beneficios en la sección 2 da más información sobre copagos).

• “Coaseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted paga un coaseguro cuando recibe el servicio médico. (La Tabla de beneficios en la sección 2 da más información sobre coaseguros).

Algunas personas cualifican para programas estatales de Medicaid que les ayudan a pagar los costos de su bolsillo a Medicare. [Entre los “Programa de Ahorros de Medicare” están, siempre con sus siglas en inglés: Beneficiario Medicare Calificado (QMB), Beneficiario de Medicare Especificado de Bajos Ingresos (SLMB), Individuo aprobado (QI) y Trabajador Incapacitado Aprobado (QDWI)]. Si usted está inscrito en uno de esos programas y dependiendo de las reglas de su estado, es posible que tenga que hacer un copago por el servicio.

Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que paga usted por ciertos servicios médicos cubiertos?

Como usted está inscrito en un Plan Medicare Advantage, hay un límite del monto que usted debe pagar cada año por los servicios médicos dentro de la red que ofrece nuestro plan (vea Tabla de beneficios en la sección 2, que es la siguiente). A este límite se le llama el monto máximo de desembolso para servicios médicos.

Como afiliado de AlphaCare Renew, el monto máximo de desembolso para un servicio dentro de la red en 2015 es de $3,400. Las cantidades que usted paga por concepto de copago y coaseguro para un servicio dentro de la red se toma en cuenta para el máximo desembolso. (Las cantidades que usted paga para los medicamentos recetados de su Parte D no se toman en cuenta para el monto máximo de desembolso .) Si usted alcanza ese monto máximo de desembolso de $3,400, ya no tendrá que desembolsar dinero para el resto del año si se trata de un servicio dentro de la red. Sin embargo, tendrá que seguir pagando la prima Medicare Parte B (a menos que Medicaid o algún tercer pague la prima Parte B).



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Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen a usted los saldos no cubiertos

Como afiliado de AlphaCare Renew, usted está protegido al sólo tener que pagar su parte del costo compartido cuando recibe un servicio de nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado, llamados en inglés “balance billing”. Nuestra protección (sólo tiene que pagar su parte del costo compartido) aplica incluso cuando le pagamos a los proveedores menos de los que estos cobran por un servicio e incluso si hubiera una disputa y decidimos no pagar ciertos cargos de los proveedores.

La protección funciona de la siguiente manera.

• Supongamos que su parte del costo compartido es un copago (unos cuántos dólares, digamos $15.00), entonces usted sólo paga esa cantidad para cualquier servicio de un proveedor que pertenece a la red.

• Supongamos que su parte del costo compartido es un coaseguro (un porcentaje del costo total), entonces usted nunca pagará una suma mayor al porcentaje. Sin embargo, su costo dependerá del tipo de proveedor que visite:

o Si usted recibe los servicios de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (tal y como se acordó en el contrato firmado entre el proveedor y el plan).

o Si usted recibe los servicios de un proveedor que no pertenece a la red pero que colabora con Medicare, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tasa que Medicare le paga a los proveedores que colaboran con ésta institución. (Recuerde que el plan cubre los servicios de los proveedores fuera de la red únicamente bajo ciertas circunstancias, cuando usted es referido, por ejemplo).

o Si usted recibe los servicios de un proveedor que no pertenece a la red y que no colabora con, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tasa que Medicare le paga a los proveedores que no colaboran con ésta institución. (Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red sólo en situaciones particulares, cuando es referido por el médico, por ejemplo).

SECCIÓN 2 Cómo utilizar la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo qué está cubierto y cuánto deberá pagar usted

Sección 2.1 Sus costos y beneficios médicos como afiliado a este plan

La Tabla de beneficios médicos de las siguientes páginas enlista los servicios que AlphaCare Renew cubre y explica lo que usted debe desembolsar por cada servicio.



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Los servicios enlistados en la Tabla de beneficios médicos serán cubiertos únicamente cuando se cumplan los siguientes requisitos:

• Los servicios que cubre Medicare deben ser provistos de acuerdo a las guías establecidas por Medicare.

• Los servicios (incluyendo la atención médica, los servicios, los suministros y el equipo) deben responder a una necesidad médica. Se entiende por “necesidad médica” que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar su condición médica y cumplen con los estándares locales de la buena práctica médica.

• Usted recibe el tratamiento de un proveedor de nuestra red. En la mayoría de los casos, los tratamientos recibidos por parte de un proveedor fuera de nuestra red no están cubiertos. El Capítulo 3 le brinda más información acerca de los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones donde cubriremos los servicios de un proveedor fuera de nuestra red.

• Usted tiene a un proveedor de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés) que le proporciona y supervise su cuidado. En la mayoría de los casos, su PCP debe darle una aprobación previa antes de que pueda acudir a otros proveedores fuera de la red del plan. A esto se le llama "referirlo o derivarlo". El Capítulo 3 proporciona más información sobre cómo ser referido y sobre las situaciones en las que no necesita serlo.

• Algunos de los servicios listados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene nuestra aprobación con antelación (a veces llamada "autorización previa"). Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado aparecen en una nota al pie de la Tabla de Beneficios Médicos.

Otros detalles importantes a tener en cuenta sobre su cobertura:

• Tal y como los demás planes de salud de Medicare, nosotros cubrimos todo lo que cubre Original Medicare. En el caso de algunos beneficios, usted pagará más con nosotros que con Original Medicare. Para otros pagará menos. (Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, revise el manual Medicare & usted 2015). Vea la versión en línea en http://www.medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir una copia, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deberán marcar el 1-877-486-2048.

• Podemos ofrecerles todos los servicios de cuidado preventivo que no tienen costo con Original Medicare, sin costo alguno para usted. Sin embargo, si usted recibe tratamiento o seguimiento para una condición médica existente durante su cuidado preventivo, usted tendrá que pagar un copago por este cuidado recibido.

• En ocasione, Medicare le agrega cobertura al esquema Original Medicare para ofrecer nuevos servicios a lo largo del año. Si Medicare aumentara la cobertura para los servicios de 2015, Medicare o nuestro plan cubrirán estos servicios.

Ícono de manzana. Esta manzana identificará a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.



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Tabla de beneficios médicos

Los servicios que usted paga

Cuánto debe pagar cuando recibe estos servicios

Ícono de manzana. Examen para aneurisma aórtica abdominal Un diagnóstico de ultrasonido que se realiza una sola vez para personas en riesgo. El plan sólo cubre este diagnóstico si usted fue referido por el médico durante su examen físico de “bienvenida a Medicare”.

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para los beneficiarios elegibles para este diagnóstico.

Ambulancias • Los servicios de ambulancia incluyen helicópteros de ala fija,

ala giratoria, y servicios de ambulancia terrestre, a la instalación más cercana que pueda brindar cuidado, sólo si se brindan a un afiliado cuya condición médica es tal que otro medio de transporte es contraindicado (podrían poner en riesgo la salud de la persona) o si son autorizados por este plan.

• La transportación de no-emergencia por ambulancia es apropiada si se demuestra que la condición del afiliado es tal que cualquier otro medio de transporte es contraindicado (podría poner en riesgo la salud de la persona) y si el transporte por ambulancia es médicamente necesaria.

Se requiere de autorización previa

Copago de $200 por viaje sencillo.

Se exonerará el copago si es admitido en el hospital.

Ícono de manzana. Visita Anual de Bienestar Si tiene Parte B por más de 12 meses, tiene derecho a una visita anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en salud actual y los factores de riesgo. La vista tiene cobertura una vez cada 12 meses. Nota: Su primera visita anual de bienestar no puede tener lugar en los primeros 12 meses de su examen físico de “bienvenida a Medicare”. Sin embargo, usted no necesita un examen físico de “bienvenida a Medicare” para tener derecho a una visita anual de bienestar una vez que haya cumplio12 meses con el Parte B.

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para la visita de bienestar anual.



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Ícono de manzana. Examen de densitometría ósea Para individuos aprobados (por lo general gente que corre el riesgo de perder masa ósea o con riesgos de osteoporosis), se cubren los siguientes cada 24 meses o con mayor frecuencia si así es necesario: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar pérdida de hueso o determinar la calidad del hueso, incluyendo la interpretación de los resultados por un médico.

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para el examen de densitometría ósea de Medicare

Ícono de manzana. Detección del cáncer de mama (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen: • Una mamografía inicial para mujeres entre las edades de 35 y

39 años de edad • Una mamografía cada 12 meses para mujeres de 40 años o más • Exámenes clínicos de senos cada 24 meses

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles por cada mamografía cubierta.

Servicios de rehabilitación cardiaca!!Los programas integrales de rehabilitación cardiaca incluyen ejercicios, educación y asesoría para pacientes que reúnen ciertos requisitos y tienen una prescripción del doctor. El plan también cubre los programas intensivos de rehabilitación cardíaca que suelen ser más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca. Se requiere la autorización previa

$20 de copago

Ícono de manzana. Visita para reducir el riesgo cardiovascular (terapia para enfermedades cardiovasculares) Cubrimos 1 visita por año con su médico de atención primaria para reducir su riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Durante esta visita, es posible que su doctor hable sobre el uso regular de la aspirina (si fuera apropiado), revisar su propia presión arterial y darle consejos para asegurar que usted esté comiendo sanamente.

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para la terapia conductual intensiva para tratar enfermedades cardiovasculares.



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Ícono de manzana. Exámenes para la detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o anormalidades asociadas con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses).

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para este examen para la detección de enfermedades cardiovasculares que se cubre una vez cada 5 años.

Ícono de manzana. Detección de cáncer cervical y vaginal Los servicios cubiertos incluyen: • Para todas las mujeres: Pruebas de Papanicolaou y exámenes

pélvicos que se cubre una vez cada 24 meses • Si usted está en alto riesgo de cáncer cervical o ha tenido una

prueba de Papanicolaou (PAP) anormal y se encuentra en edad reproductiva: una prueba de PAP cada 12 meses

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para las pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos cubiertos por Medicare.

Servicios quiroprácticos Los servicios cobiertos incluyen: • Cubrimos la manipulación manual de la columna para corregir

subluxación. • Cubrimos 1 visita quiropráctica de rutina cada tres meses.

$20 de copago



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Ícono de manzana. Prueba del cáncer colorrectal Para personas de 50 años de edad y mayores, se cubren los siguientes servicios:

• Sigmoidoscopía flexible (o enema de bario como alternativa) cada 48 meses.

• Examen de sangre oculta en materia fecal, cada 12 meses. Para las personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:

• Colonoscopía de cernimiento (o cernimiento de enema de bario como alternativa) cada 24 meses.

Para las personas que no están en alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos: • Colonoscopía cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los

48 meses después de una sigmoidoscopía.

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para la prueba del cáncer colorrectal que cubre Medicare.

Servicios dentales En general, Original Medicare no cubre los servicios dentales preventivos (como la limpieza, exámenes dentales de rutina y rayos X dentales). Nosotros cubrimos:

• 1 examen bucal cada seis meses • Hasta 1 limpieza cada seis meses • Hasta 1 Tratamiento con flúor cada seis meses • Hasta 1 juego de radiografías dentales cada seis meses

$0 de copago

Ícono de manzana. Diagnóstico de Depresión Cubrimos 1 diagnóstico de depresión por año. El diagnóstico deberá hacerse en un centro de atención primaria con la capacidad para ofrecer seguimiento y referir al paciente.

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para un diagnóstico de depresión anual.



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Ícono de manzana. Detección de diabetes Cubrimos la detección (incluye examen rápido de glucosa) si presenta los siguientes factores de riesgo: alta presión (hipertensión), un nivel de colesterol anormal y niveles de triglicéridos anormal (dislipidemia), obesidad, o altos niveles de azúcar en la sangre. Podemos cubrir otros exámenes, en especial si usted cumple con otros requisitos, como tener sobre peso y un historial familiar de diabetes. Según los resultados de estas pruebas, usted podría ser elegible para que le hagan hasta 2 pruebas de diabetes cada 12 meses.

Copago de $0

Ícono de manzana. Capacitación para la gestión personal de la diabetes, servicios y suministros para la diabetes. Para todas las personas con diabetes (usuarios y no usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen: • Suministros para controlar la glucosa de la sangre: Monitores y

tiras de prueba para glucosa en sangre, dispositivo de lanceta y lancetas y soluciones de control de glucosa para verificar la exactitud de las tiras de control y de los monitores.

• Para las personas con diabetes que padecen enfermedades diabéticas graves en los pies: Un par de zapatos ortopédicos por año (incluyendo hormas que se entregan con los zapatos) y dos pares de hormas adicionales, o, un par de zapatos de profundidad y tres pares de hormas (no incluyen las hormas estándar que se entregan con los zapatos). La cobertura incluye la horma.

• La capacitación para la gestión personal de la diabetes se cubre bajo ciertas condiciones.

Se requiere autorización previa para los zapatos y las hormas ortopédicos que rebasen los $500

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para los beneficiarios elegibles para capacitación para la gestión personal de la diabetes.



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Equipo médico duradero y sus suministros (Vaya al capítulo 12 de este folleto para leer la definición de “equipo médico duradero”). Los elementos que cubrimos incluyen, entre otras cosas: sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipo de oxígeno, nebulizadores y andadores.

Cubrimos todo el equipo médico duradero que sea necesario y que Original Medicare cubriría. Si nuestro abastecedor que distribuye en su zona no cuenta con una marca en particular, puede solicitar que le hagan una orden especial.

Se requiere autorización previa para equipos que rebasen los $500

Coaseguro de 20%



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Atención de emergencia Consideramos “atención de emergencia” a los servicios que: • Ofrecidos por un proveedor calificado para dar servicios de

emergencia y • Son necesarios para evaluar o estabilizar una

condición médica.

Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona prudente que sepa algo de salud y medicina, considera presentar los síntomas que exigen atención médica inmediata para no perder la vida, una parte del cuerpo o el funcionamiento de una parte del cuerpo. Dichos síntomas pueden ser una enfermedad, una herida, un dolor severo o una condición médica que empeora rápidamente

También cubrimos una emergencia médica fuera de los Estados Unidos un monto máximo de $25,000 por año.

Copago de $65

Si usted es admitido en el hospital dentro de las primeras 24 horas, se le exonerará el copago.

Copago de $0 para una emergencia médica fuera de los Estados Unidos

Si recibió atención médica de emergencia con proveedores fuera de la red y necesita hospitalización después de que la emergencia médica se haya estabilizado, deberá regresar a un hospital de nuestra red para que podamos cubrir esa atención médica O necesitará una autorización por parte del personal del plan, para ser hospitalizado con proveedores fuera de la red y el costo compartido que usted pagará será mucho más elevado que el de un hospital de la red.



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Ícono de manzana. Programas educativos para la salud y el bienestar Nuestro plan cubre los siguientes programas de educación y bienestar:

• Educación para la salud - incluye programas diseñados para que los afiliados aprendan cuán importante es el acceso a cuidados preventivos. También incluye información para el manejo de una enfermedad. Contacte al personal del plan para obtener más detalles.

• Línea de atención directa de enfermería – una enfermera

disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para que los afiliados puedan hablar con una enfermera matriculada que les ayude a identificar qué tipo de atención médica requieren. Contacte al personal del plan para obtener más detalles.

$0 de copago

Servicios de audiología

Cubrimos los diagnósticos de audición y balance que su proveedor realiza con el fin de identificar si requiere tratamiento médico, únicamente si es atención ambulatoria, y lo trató un médico, audiólogo o cualquier otro proveedor calificado.

También cubrimos:

• Hasta un examen de audición de rutina por año • Un máximo de una evaluación de ajuste del aparato auditivo

cada año. • Un máximo de $1,500 cada tres años para un aparato auditivo.

Un copago de $20 para un examen de audición de rutina cubierto por Medicare

Un copago de $20 para un examen de audición de rutina

Un copago de $0 para una evaluación de ajuste del aparato auditivo

Un copago de $0 para un aparato auditivo



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Ícono de manzana. Detección de VIH Para las personas que solicitan una prueba de VIH o que están en alto riesgo de estar infectados con VIH, cubrimos: • Una prueba cada 12 meses Para mujeres embarazadas, cubrimos: • Hasta tres pruebas durante el embarazo

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para los beneficiarios elegibles para recibir una prueba de VIH cubierta por Medicare.

Organismo de Cuidado de Salud en el Hogar Antes de recibir atención en el hogar, un doctor tiene que certificar la necesidad de este tipo de atención y pedirá que un organismo de Cuidado de Salud en el Hogar le proporcione a usted este servicio. Usted debe estar confinado a su hogar, lo que significa que salir de su casa requiere mucho esfuerzo. Los servicios que cubiertos incluyen, entre otras cosas: • Profesionales especializados de enfermería y servicios de

ayuda para el cuidado en el hogar a tiempo parcial o intermitente (la enfermera especializada y el empleado de ayuda a la salud en el hogar deberán trabajar menos de ocho horas por día y 35 horas o por semana, en total y combinando ambos servicios para que estos puedan ser cubiertos).

• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje • Servicios médicos y sociales • Equipo y suministros médicos Se requiere autorización previa

$0 de copago



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Cuidados paliativos Usted puede recibir cuidado de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. El médico que se ocupe de sus cuidados paliativos puede pertenecer o no a la red del plan. Los servicios cubiertos incluyen: • Medicamentos para controlar los síntomas y aliviar el dolor • Cuidado de relevo a corto plazo • Atención en el hogar Para servicios de cuidado paliativo y aquellos servicios cubiertos por Medicare Parte A o B y están relacionados con su enfermedad terminal: Original Medicare (y no nuestro plan) pagará por sus cuidados paliativos y por cualquier servicio de Parte A y Parte B relacionados con su enfermedad terminal. Mientras recibe este programa, el proveedor de cuidados paliativos facturará a Original Medicare aquellos servicios cubiertos por Original Medicare. Para servicios de cuidado paliativo y aquellos servicios cubiertos por Medicare Parte A o B que no están relacionados con su enfermedad terminal: Si requiere de servicios que no son considerados emergencia ni urgencia y estos están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y tampoco están relacionados con su enfermedad terminal, el costo de estos servicios dependerá de que el proveedor pertenezca o no a la red del plan: • Cuando usted recibe servicios de un proveedor de la red, usted sólo

paga el costo compartido por servicios dentro de la red. • Cuando usted recibe servicios de un proveedor fuera de la red, usted

paga el costo compartido bajo el esquema “costo por servicio de Medicare (Original Medicare).

Para los servicios cubiertos por AlphaCare Renew pero que no son cubiertos por la Parte A o B de Medicare: AlphaCare Renew seguirá cubriendo los servicios incluidos en el plan are que no son cubiertos por la Parte A o B independientemente del hecho que estén relacionados con su enfermedad terminal. Usted paga su parte del costo compartido por estos servicios. Para los medicamentos que están cubiertos por la Parte D del plan: Los medicamentos nunca reciben la cobertura conjunta de el centro de cuidados paliativos y nuestro plan. Para mayor información, por favor revise el capítulo 5, Sección 9.4 (Qué sucede cuando usted se encuentra en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare). Nota: Si requiere de cuidados que no son paliativos (cuidados que no están relacionados con su enfermedad terminal), contáctenos para que organicemos estos servicios para usted. Si recibe cuidados no paliativos de un proveedor de la red, su parte del costo compartido por estos servicios será menos elevada. Nuestro plan cubre servicios de consulta sobre cuidados paliativos (sólo una vez) para un enfermo terminal que no ha utilizado este beneficio.

Cuando se inscribe en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, Original Medicare y la Parte A y B pagarán por estos servicios, no AlphaCare Renew.



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Ícono de manzana. Vacunas

Los servicios de la cobertura de la Parte B incluyen: • Vacuna contra la neumonía • Vacuna contra la gripe, una vez a la año en otoño o invierno • Vacuna contra la hepatitis B si tiene un alto riesgo o un riesgo

intermedio de contraer Hepatitis B • Otras vacunas si está en riesgo y estos cumplen con las reglas

de cobertura de la Parte B de Medicare También cubrimos otras vacunas bajo la rubrica de medicamentos recetados de la Parte D.

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para las vacunas contra la gripe, la neumonía o hepatitis B.

Hospitalización Incluye tratamiento agudo, rehabilitación, entre otros servicios de hospitalización. The same segment has also been translated as: La atención hospitalaria comienza el día en que es formalmente admitido en el hospital con la orden de un doctor. El día anterior a su día de alta en el hospital será su último día de hospitalización. No hay un límite en el número de días de hospitalización Los servicios que cubrimos incluyen, entre otras cosas: • Habitación semi-privada (o habitación privada si es necesario) • Alimentos, incluyendo dietas especiales. • Servicios regulares de enfermería • Costos por unidades especiales de cuidado

(cuidado intensivo o coronario, por ejemplo) • Fármacos y medicamentos • Pruebas de laboratorio • Rayos X y otros servicios de radiología • Suministros médicos y quirúrgicos necesarios • Uso de aparatos como sillas de ruedas • Costos de la sala de operaciones y de recuperación • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje • Hospitalización por abuso de substancias

De 1 –!7 días: copago de $150 por día De 8 –!90 días: copago de $0 por día Día adicional: copago de $0 por día



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Hospitalización (continuación) • Bajo ciertas condiciones, están cubiertos los siguientes tipos de

trasplantes: córnea, riñón, riñón y páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón y pulmón, médula ósea, células madre e intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, haremos los arreglos para que su caso sea revisado por uno de los centros de trasplantes aprobado por Medicare, para que éste decida si usted puede ser candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplante pueden ser locales o estar fuera de su área de servicio. Si los proveedores locales están dispuestos a aceptar las tarifas de Original Medicare, entonces podrá elegir que el trasplante se haga localmente o en una ubicación lejana a la que se ofrece en el plan.!Si AlphaCare Renew ofrece trasplantes en una ubicación lejana (fuera de su área de servicio). Si usted elegir que el trasplante se haga en esta ubicación lejana, pagaremos por adecuado hospedaje y transporte para usted y un acompañante.

• Sangre- incluyendo almacenamiento y administración. La cobertura de sangre total y de paquete de glóbulos rojos comienza sólo con la primera pinta de sangre que necesite.

• Servicios médicos Nota: Para ser hospitalizado, su proveedor debe redactar una orden para que usted sea formalmente de admitido en un hospital. Aún pasando una noche en el hospital, podría seguir siendo considerado como “paciente ambulatorio”. Si no está seguro de ser un paciente hospitalizado o ambulatorio, consulte al personal del hospital. Puede encontrar más información en la ficha informativa de Medicare que se llama “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si cuenta con Medicare – ¡Pregunte!” Esta ficha informativa está disponible en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Se requiere autorización previa

Si le autorizan una hospitalización en un hospital fuera de la red cuando ya la emergencia ha sido controlada, usted pagara la misma cantidad de costo compartido para hospital de la red.



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Hospitalización por salud mental Entre los servicios cubiertos están los servicios de salud mental que requieren hospitalización. No hay un límite en el número de días de hospitalización

Se requiere autorización previa

De 1 –!7 días: copago de $150 por día De 8 –!90 días: copago de $0 por día Día adicional: copago de $0 por día



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Servicios de hospitalización cubiertos durante una estancia en el hospital no cubierta por nuestro plan Si la hospitalización no es justificable ni necesaria, no la cubriremos. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos algunos de los servicios que haya recibido en el hospital o centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés). Los servicios cubiertos incluyen, entre otras cosas: • Servicios médicos • Diagnósticos (pruebas de laboratorio, por ejemplo) • Rayos X, radioterapia y terapia de isótopos incluyendo los

materiales y servicios técnicos • Preparaciones quirúrgicas • Vendajes, férulas, yesos quirúrgicos y otros dispositivos para

la reducción de fracturas y dislocaciones. • Dispositivos protésicos y ortopédicos (que no sean dentales)

que reemplacen todo o parte de un órgano interno del cuerpo (incluyendo tejido contiguo), o todo o parte de la función de un órgano interno del cuerpo que está inoperante de forma permanente o por mal funcionamiento, incluyendo el reemplazo o reparación de dichos dispositivos

• Aparatos ortopédicos para pierna, brazo, espalda y cuello; bragueros (trusses); piernas, brazos y ojos artificiales, incluyendo ajustes, reparaciones y reemplazos por rotura, desgaste, pérdida o cambios en la condición física del paciente.

• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje Se requiere autorización previa

Copago de $5 por cada consulta

Copago de $20 por cada consulta

Copago de $0 para pruebas de laboratorio, diagnósticos y rayos X

20% de coaseguro para servicios de radiología terapéutica

Copago de $100 para servicios de radiología

20% de coaseguro para prostéticos, ortóticos y equipo médico duradero (preparaciones quirúrgicas, moldes, tablillas, etc.)

Copagode $20 para fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje



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Ícono de manzana. Terapia de nutrición médica Este es un beneficio para personas con diabetes, enfermedad renal (del riñón, pero que no estén en diálisis), o después de un trasplante del riñón, si son lasórdenes de su doctor. Cubrimos 3 horas de asesoría individual durante en su primer año de terapia de nutrición médica de Medicare (incluye nuestro plan, cualquier otro plan de Medicare Advantage y Original Medicare), después del primer año recibirá 2 horas por año. Si cambiara su condición, tratamiento o diagnóstico, podría tener derecho a recibir más horas de tratamiento siempre y cuando cuente con la orden de un médico. Un médico tiene que recetar estos servicios y renovar la orden cada año, en caso de que necesite continuar con el tratamiento.

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para los beneficiarios elegibles para una terapia de nutrición médica de Medicare.



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Medicamentos recetados bajo Parte B de Medicare La Parte B de Original Medicare cubre estos medicamentos. Los afiliados a nuestro plan benefician de la cobertura para estos medicamentos. Los medicamentos de la cobertura incluyen: • Aquellos medicamentos que usualmente no son administrados

por el propio paciente sino que los inyecta un médico, o durante una hospitalización o un cuidado ambulatorio.

• Los medicamentos que toma a través de un equipo médico duradero (como los nebulizadores) y que el plan autorizó

• Factores de coagulación que usted se auto administra a través de una inyección, si usted sufre de hemofilia.

• Fármacos inmunosupresores, si estaba inscrito en Medicare Parte A en el momento de recibir un trasplante

• Medicamentos inyectables para osteoporosis, si está confinado en casa, tiene fractura ósea, que un doctor certifica que está relacionada con osteoporosis posmenopáusica, y no puede administrarse usted sola el medicamento

• Antígenos • Algunos fármacos orales anticancerígenos y medicamentos

anti náuseas • Ciertos medicamentos para diálisis domiciliarias, incluyendo

herapina, cuando sea necesario, anestésicos tópicos y agentes de estimulación de la eritropoyesis (como Apogent®, Procrit®, Epoetin Alfa, Aranesp®, o Darbepoetin Alfa)

• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento domiciliario de enfermedades primarias de inmunodeficiencia

El Capítulo 5 explica los beneficios de cobertura, bajo la Parte D, de medicamentos recetados, incluyendo las reglas se deben seguir para recibir los medicamentos. El Capítulo 5 explica lo que usted paga por medicamentos de prescripción de Parte D. Se requiere autorización previa

Coaseguro de 20%



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Ícono de manzana. Evaluación de obesidad y terapia para estimular una continua pérdida de peso Si su índice de masa corporal es de 30 o más, cubrimos asesoría intensiva para ayudarle a perder peso. Cubrimos asesoría si se dirige a instancia de atención primaria, desde donde se puede complementar con un plan de prevención integral. Hable con su médico general para conocer más detalles.

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para una evaluación preventiva de obesidad, ni para la terapia.

Diagnósticos ambulatorios; servicios y suministros terapéuticos Los servicios cubiertos incluyen, entre otras cosas: • Rayos X • Radioterapia y terapia de isótopos incluyendo los materiales y

servicios técnicos • Suministros quirúrgicos, como las preparaciones quirúrgicas • Vendajes, férulas, yesos quirúrgicos y otros dispositivos para

la reducción de fracturas y dislocaciones • Pruebas de laboratorio • Sangre La cobertura de sangre total y de paquete de glóbulos

rojos comienza sólo con la primera pinta de sangre que necesite

• Otras pruebas ambulatorias

Se requiere autorización previa para servicios radiológicos diagnósticos y terapéuticos, así como las pruebas genéticas

Copago de $0 para servicios de laboratorio, rayos X, diagnósticos y pruebas Copago de $100 para servicios de radiología (excluyendo los rayos X) Coaseguro de 20% para servicios de radiología terapéutica



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Servicios hospitalarios ambulatorios Cubrimos aquellos servicios médicos que se ofrecen en el departamento de consultas externas de un hospital, ya sea para el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios que cubiertos incluyen, entre otras cosas: • Servicios realizados en una sala de emergencia o clínica

para pacientes ambulatorios. Por ejemplo, servicios de observación o centro quirúrgico ambulatorio o cirugía para pacientes ambulatorios.

• Pruebas de laboratorio y diagnósticos facturados por el hospital

• Cuidados para la salud mental, incluyendo atención en un programa con hospitalización parcial, si el doctor certifica que el tratamiento ambulatorio no lo requiere

• Rayos X y otros servicios de radiología servicios facturados por el hospital

• Suministros médicos como tablillas y moldes • Algunos servicios de detección y prevención • Algunas medicinas y agentes biológicos que usted no se

puede proporcionar Nota: Si el proveedor no le ha escrito una orden de admisión, usted está en el hospital en calidad de paciente ambulatorio y deberá pagar su parte de costos compartidos para los servicios ambulatorios. Aún pasando una noche en el hospital, podría seguir siendo considerado como “paciente ambulatorio”. Si no está seguro de ser un paciente hospitalizado o ambulatorio, consulte al personal del hospital.

Puede encontrar más información en la ficha informativa de Medicare que se llama “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si cuenta con Medicare – ¡Pregunte!” Esta ficha informativa está disponible en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas al día, los 7 días de la semana.


Copago de $150



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Atención de salud mental ambulatoria Los servicios cobiertos incluyen: Servicios de tratamiento de salud mental proporcionados por un psiquiatra matriculado por el estado, o un doctor, un psicólogo clínico, un trabajador social clínico, un enfermero psiquiátrico, un enfermero especializado, un asistente médico u otro profesional de la salud mental certificado por Medicare, según lo indiquen las leyes estatales.

$20 de copago

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Los servicios de la cobertura incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje. Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se ofrecen en diferentes instancias, como departamentos de consulta externa de hospitales, consultorios independientes y centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORFs). Se requiere autorización previa

$20 de copago

Servicios Ambulatorios de Abuso de Sustancias

Los servicios de la cobertura incluyen: abuso de substancias proporcionados por el departamento de consulta externa de un hospital, dirigido a pacientes que han sido dados de alta de un hospital en donde fue tratado por abuso de substancias, o para pacientes que requieren tratamientos pero no necesitan de la atención intensiva de un hospital.

$20 de capago



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Cirugía Ambulatoria, incluyendo servicios proporcionados departamento de consulta externa de un hospital y centros quirúrgicos ambulatorios

Nota: Si lo van a operar en un hospital, consulte con su proveedor si será hospitalizado o paciente ambulatorio. Si el proveedor no le ha escrito una orden de admisión, usted está en el hospital en calidad de paciente ambulatorio y deberá pagar su parte de costos compartidos para la cirugía ambulatorios. Aún pasando una noche en el hospital, podría seguir siendo considerado como “paciente ambulatorio”.


Copago de $150

Artículos de venta libre El plan cubre artículos fuera del recetario hasta por $15 mensual. La parte no utilizada no puede ser trasladada al siguiente mes. Contacte al personal del plan para obtener una lista de artículos fuera del recetario (OTC). Sólo el afiliado puede comprar los OTC.

$0 de copago

Hospitalización parcial

La “hospitalización parcial” es un programa estructurado con tratamiento psiquiátrico activo, proporcionado en el departamento de servicios ambulatorios de un hospital o en un centro comunitario de salud mental y que es mucho más intenso que la atención ofrecida en el consultorio del doctor o terapeuta, y resulta una alternativa para la hospitalización.


$0 de copago



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Servicios de medicina general, incluyendo consultas Los servicios cobiertos incluyen: • Atención médica necesaria o servicios de cirugía

proporcionados en el consultorio de un doctor, en un centro quirúrgico ambulatorio certificado, en un departamento de consultas externas de un hospital, o cualquier otra instancia

• Consulta, diagnóstico y tratamiento por parte de un especialista • Pruebas de audición y equilibrio por parte de unespecialista, para

que su doctor pueda decidir si necesita tratamiento médico • Segunda opinión: de otro proveedor de la red, antes de la cirugía • Atención odontológica que no sea de rutina (los servicios

cubiertos se limitan cirugía de la mandíbula o estructuras conexas, arreglo de fracturas de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por cáncer neoplásico o servicios que estarían cubiertos si son prestados por un médico).

Copago de $5 para una consulta médica Copago de $20 para unaconsulta de especialista

Servicios de podología

Los servicios cobiertos incluyen:

• Diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades del pie (como pie martillo o espolón calcáneo).

• Cuidado de rutina para aquellos afiliados cuyas condiciones médicas están afectando las extremidades inferiores

• 1 cuidado de rutina cada tres meses

$20 de copago

Ícono de manzana. Exámenes de cáncer de próstata Para hombres mayores de 50 años, los servicios de la cobertura incluyen -una vez cada 12 meses: • Examen rectal digital • Prueba del antígeno prostático específico (PSA)

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para una prueba PSA anual.



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Aparatos protésicos y suministros relacionados

Dispositivos (excepto los dentales) que reemplazan todo o parte de una componente del cuerpo o su funcionamiento. Incluyen, entre otros: bolsas de colostomía y los suministros directamente relacionados con el cuidado de una colostomía, marcapasos, abrazaderas, zapatos prostéticos, extremidades artificiales, y prótesis de seno (incluyendo un sostén quirúrgico luego de una mastectomía). Incluyen ciertos suministros relacionados con los dispositivos protésicos y la reparación o reemplazo de estos. También cubre una parte de la cirugía o eliminación de catarata- Lea la sección "Cuidado de la vista" para más detalles.

Se requiere autorización previa en prostética/suministros médicos que rebasen los $500.

Coaseguro de 20%

Servicios de rehabilitación pulmonar!!

Un amplio programa de rehabilitación pulmonar para afiliados que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada o severa (COPD, por sus siglas en inglés) y el médico la recomienda.


$20 de copago

Ícono de manzana. Detección y asesoría para reducir el consumo indebido de alcohol Cubrimos una detección de consumo indebido de alcohol para adultos con Medicare (incluyendo a mujeres embarazadas) que muestran consumo indebido de alcohol pero no dependencia. Si su prueba de consumo indebido de alcohol resulta positiva, tiene hasta 4 asesorías individuales breves (si se muestra competente y despierto durante la asesoría) por año, con un doctor calificado o un médico en un centro de atención primaria.

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para una detección y asesoría para reducir el consumo indebido de alcohol de Medicare.



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Ícono de manzana. Detección de enfermedades sexualmente transmitidas (EST) y asesoría para prevenirlas Cubrimos la detección de enfermedades sexualmente transmitidas (EST) como clamidia, gonorrea, sífilis y Hepatitis B, para mujeres embarazadas y personas con un riesgo creciente de contraer una EST, si el médico general así lo solicita. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertos momentos del embarazo. También cubrimos hasta 2 asesorías individuales de 20 a 30 minutes, por año, para adultos sexualmente activos y con un riesgo creciente de contraer una EST. Sólo cubriremos estas asesorías como un servicio preventivo si las proporciona un médico general en un centro de atención primaria, como sería el consultorio del doctor.

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para la asesoría y detección de enfermedades sexualmente transmitidas (EST) de Medicare.



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Servicios para tratar enfermedades y condiciones del riñón

Los servicios cobiertos incluyen:

• Servicio educativo para el cuidado del riñón y ayudar a los afiliados a tomar decisiones sobre su cuidado. Para personas con Enfermedad Renal Crónica en la Etapa IV, cuando son referidos por su médico, cubrimos hasta 6 sesiones de servicio educativo para la enfermedad renal de por vida.

• Tratamiento ambulatorio de diálisis (incluyendo tratamientos de diálisis cuando se encuentra temporeramente fuera del área de servicio, según se explica en el capítulo 3)

• Tratamientos de diálisis intrahospitalarios (si usted está admitido en un hospital para recibir cuidado especial)

• Capacitación para auto-diálisis (para usted y la persona que le ayuda con sus tratamientos de diálisis en el hogar)

• Equipos y suministros para diálisis en el hogar • Ciertos servicios de apoyo en el hogar (por ejemplo, cuando

sea necesario: visitas de trabajadores de diálisis adiestrados para revisar su diálisis en el hogar, para ayudar en emergencias y para revisar su equipo de diálisis y abastecimiento de agua).

Parte B de Medicare cubrirá algunos medicamentos para diálisis . Para mayor información sobre la cobertura de la Parte B, revise la siguiente sección: “Medicamentos recetados bajo Parte B de Medicare”.

Se requiere autorización previa para los servicios de enfermedad renal en estado terminal (excluyendo diálisis fuera su zona)

$0 de copago



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Atención en un centro de enfermería especializada (SNF) (En el capítulo 12 de este folleto encontrará una definición de “centro de enfermería especializada”. Los centros de enfermería especializada se llaman “SNFs”) El plan cubre hasta 100 días por cada período.

No se requiere hospitalización previa.

Los servicios cubiertos incluyen, entre otras cosas: • Habitación semi-privada (o habitación privada si es necesario) • Alimentos, incluyendo dietas especiales. • Servicios regulares de enfermería • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje • Los medicamentos que le administren como parte del cuidado

(incluye sustancias presentes en el cuerpo de forma natural, como los factores de coagulación.)

• Sangre- incluyendo almacenamiento y administración. La cobertura de sangre total y de paquete de glóbulos rojos comienza sólo con la primera pinta de sangre que necesite..

• Suministros médicos y quirúrgicos proporcionados por el SNFs

• Pruebas de laboratorio proporcionados por el SNFs • Rayos X y otros servicios de radiología proporcionados por el

SNFs • Uso de equipo, como sillas de ruedas proporcionados por el

SNFs • Servicios médicos Normalmente, recibirá el cuidado de un SNF de la red. Sin embargo, bajo las siguientes circunstancias, podría pagar los costos compartidos de un centro de la red pero quedarse en un centro que no es de la red, siempre y cuando éste acepte los montos de nuestro plan. • Un hogar de ancianos o su comunidad de jubilación de

atención continua previa a su hospitalización (siempre y cuando cuente con un centro de enfermería especializada).

• El SNF en donde vive su esposa, cuando deje el hospital. Se requiere autorización previa

De 1-20 días: copago de $25 por día De 21-100 días: copago de $125 por día !El!“período!de!beneficio”!inicia!cuando usted ingresa al SNF. Concluye cuando por 60 días consecutivos usted no ha visitado centro de enfermería especializada.



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Ícono de manzana. Dejar de fumar tabaco (asesoría para de fumar) Si usted consume tabaco, pero no muestra síntomas de una enfermedad relacionada con el tabaco: Cubrimos dos asesorías para intentar dejar el tabaco en 12 meses y es considerado servicio preventivo sin costo para usted. Cada asesoría incluye hasta cuatro consultas individuales. Si usted consume tabaco y le diagnosticaron una enfermedad relacionada con el tabaco o está tomando una medicina que pueda ser afectada por el tabaco: Cubrimos dos asesorías para dejar el tabaco. Cubrimos dos asesorías para dejar el tabaco en 12 meses, pero usted pagará su parte del costo compartido. Cada asesoría incluye hasta cuatro consultas individuales.

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para la asesoría para dejar el tabaco de Medicare.

Transporte (Rutina)

El plan cubre hasta 8 viajes sencillos al año, a ubicaciones aprobadas por el plan. El plan cubrirá transporte de rutina para consultas de salud, por autobús, metro, camioneta o transporte médico.

$0 de copago

Cuidado de urgencia

El cuidado de urgencia es aquel proporcionado a raíz de una enfermedad no detectada, una herida o condición médica no urgente pero que requiere de una atención médica inmediata. Este cuidado de urgencia puede ser proporcionado por proveedores que pertenecen a nuestra, o fuera, si nuestros proveedores no están disponibles o accesibles en ese momento.

Nuestro plan no cubre el cuidado de urgencia fuera de los Estados Unidos.

Copago de $5

Si usted es admitido en el hospital dentro de las primeras 24 horas, se le exonerará el copago.



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Ícono de manzana.{ Cuidado de la vista Los servicios de cubiertos incluyen: • Servicios médicos ambulatorios para diagnóstico y tratamiento

de enfermedades y lesione del ojo, incluyendo tratamiento para la degeneración macular asociada a la edad. Original Medicare no cubre exámenes de rutina para el ojo (refracciones oculares) para anteojos/ lentes de contacto.

• Para las personas que se encuentran en alto riesgo de glaucoma, como personas con historial familiar de glaucoma, personas con diabetes y afroamericanos de 50 años o más: una prueba de cernimiento de glaucoma por año.

• Un par de anteojos o lentes de contacto después de una operación de cataratas y que incluye implante de una lente intraocular. (Si tuvo dos operaciones de cataratas, no puede apartar el beneficio después de la primera operación para así comprar dos anteojos después de la segunda operación). Lentes/marcos correctivos (y reemplazos) necesarios después de una extracción de cataratas sin implante de lente.

• Un (1) par de anteojos suplementario (lentes y marcos) cada año

• Un (1) par de lentes de contacto suplementario cada año • Un (1) examen de la vista de rutina cada año

Hay un límite dede cobertura de $150 por cada lente suplementario cada dos años

copago de $20 para un diagnóstico y examen de la vista de rutina copago de $0 para lentes

Ícono de manzana. Examen físico de “bienvenida a Medicare” El plan cubre un examen físico de “bienvenida a Medicare” que se realiza sólo una vez. La consulta verificará su salud, y recibirá información y asesoría acerca de los servicios preventivos que usted necesita (incluyendo algunas pruebas y vacunas), así como reherimientos, de ser necesario. Importante: Cubrimos la consulta de “bienvenida a Medicare” únicamente los primeros 12 meses de su adhesión a Parte B de Medicare. Al pedir su cita, dígale al doctor que desea solicitar su consulta de “bienvenida a Medicare”.

No se aplican coaseguros, copagos o deducibles para la consulta de “bienvenida a Medicare”.



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SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos?

Sección 3.1 Los beneficios que no cubre nuestro plan (omisiones)

Esta sección le indica qué beneficios están “excluidos”. Excluido significa que el plan no los cubre.

La siguiente lista describe algunos servicios y elementos que no están cubiertos bajo ninguna circunstancia, otros que son excluidos sólo bajo condiciones específicas.

Si recibió beneficios que están excluidos en el plan, usted tendrá que pagar por ellos. No pagaremos los beneficios excluidos enlistados en esta sección (o en cualquier parte de este folleto), tampoco pagará Original Medicare. La única excepción: Un beneficio de la lista de beneficios excluidos resulta ser, después de una apelación, un beneficio médico que debimos de haber pagado debido a su situación especifica. (Para información sobre cómo apelar nuestra decisión de no cubrir un servicio médico, vaya al Capítulo 9, Sección 5.3 de este folleto). Además de cualquier exclusión o limitación descrita en la Tabla de Beneficios, o en cualquier otra parte de esta Evidencia de cobertura o EOC, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos bajo el Plan Original de Medicare ni bajo nuestro Plan:

• Servicios considerados no razonables y necesarios, según los estándares de Original Medicare, a menos que se encuentren listados en nuestro plan como servicios cubiertos.

• Procedimientos médicos y quirúrgicos experimentales, equipos y medicamentos, a menos que estén cubiertos por Medicare Original o bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o nuestro plan. (Vea la Sección 5 del Capítulo 3 para obtener más información acerca de los estudios de investigación clínica). Los procedimientos y artículos de experimentación son aquellos artículos y procedimientos que nuestro Plan y Medicare Original determinan que no son generalmente aceptados por la comunidad médica.

• Tratamiento quirúrgico para la obesidad morbosa, excepto cuando se considera necesaria según criterio médico y cubierta por Medicare original.

• Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere médicamente necesario.

• Servicio privado de enfermería

• Artículos personales en su habitación de hospital o centro de enfermería especializada, como teléfono o televisión.

• Atención de enfermería de tiempo completo en su hogar.

• El cuidado personal es toda atención proporcionada en un asilo de ancianos, centro de asistencia a enfermos terminales u otras instancias, y que no se necesita atención médica especializada. El cuidado personal es todo cuidado que no necesita de la atención continua de personal médico capacitado o personal paramédico. Este cuidado ayuda a un individuo a realizar las actividades de la vida cotidiana, como bañarse y vestirse.



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• Los servicios de ama de casa incluyen ayuda con las tareas domésticas o preparación de comidas ligeras.

• Cargos cobrados por familiares cercanos o miembros de la familia.

• Entrega de alimentos a domicilio.

• Servicios de mejora electivos o voluntarios (incluyendo pérdida de peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, rendimiento deportivo, fines estéticos, anti-envejecimiento y rendimiento mental), salvo si son necesarios.

• Cirugía o procedimientos cosméticos, salvo que sean para tratar lesiones accidentales o para mejorar una parte del cuerpo malformada. Sin embargo, todas las etapas de reconstrucción del seno están cubiertas después de una mastectomía, al igual que la del seno no afectado para producir una apariencia simétrica.

• Calzado ortopédico, a menos que sea parte de un aparato ortopédico para pierna y esté incluido en el costo del aparato, o si son para una persona con enfermedad de pie diabético.

• Aparatos de apoyo para el pie, excepto los zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con enfermedad diabética del pie.

• Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia visual y otros aparatos y servicios para poca visión. Sin embargo, cubrimos los lentes de las personas que han tenido una cirugía de cataratas.

• Inversión de procedimientos de esterilización; operaciones de cambio de sexo; y suministros anticonceptivos que no sean de receta.

• Acupuntura.

• Servicios de naturopatía (uso de tratamientos alternativos o naturales).

• Servicios a veteranos proporcionados en los centros de Asuntos para Veteranos (VA). Sin embargo, cuando los servicios de emergencia se reciben en un hospital VA, si el costo compartido en el VA es mayor que el nuestro plan, le reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los afiliados siguen a cargo de nuestros costos compartidos.

El plan no cubrirá los servicios excluidos que se indican anteriormente. Incluso si recibe los servicios en un centro de emergencias, los servicios excluidos continuarán sin cobertura.

Evidencia de Cobertura 2015 para AlphaCare Renew Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados bajo la Parte D

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Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados bajo la Parte D

SECCIÓN 1! Introducción ............................................................................................ 82!Sección 1.1! Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D .... 82!Sección 1.2! Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan ... 82!

SECCIÓN 2! Rellene sus medicamentos en una farmacia de la red ....................... 83!Sección 2.1! Use una farmacia de la red para que su receta sea cubierta .......................... 83!Sección 2.2! Cómo encontrar farmacias de la red .............................................................. 83!Sección 2.3! ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos de largo plazo? ...... 84!Sección 2.4! ¿Cuándo puede usar una farmacia que no se encuentra en la red del plan? .. 84!

SECCIÓN 3! Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan .................................................................................................... 85!

Sección 3.1! La "Lista de medicamentos" informa los medicamentos de la Parte D que están cubiertos ............................................................................................... 85!

Sección 3.2! Existen cinco!“niveles de costo compartido” para medicamentos en la Lista de medicamentos .................................................................................. 86!

Sección 3.3! ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos? .............................................................................................. 87!

SECCIÓN 4! Existen restricciones para la cobertura de algunas drogas .............. 87!Sección 4.1! ¿Por qué tienen restricciones algunos medicamentos? .................................. 87!Sección 4.2! ¿Qué tipos de restricciones? .......................................................................... 88!Sección 4.3! ¿Alguna de estas restricciones aplica para sus medicamentos? .................... 89!

SECCIÓN 5! ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto como a usted le gustaría? ..................................................................... 89!

SECCIÓN 5.1! Hay ciertos pasos que puede tomar si su medicamento no está cubierto como a usted le gustaría ................................................................................ 89!

Sección 5.2! ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera? .............................. 90!

Sección 5.3! ¿Qué hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que, en su opinión, es demasiado elevado? ........................................................... 93!

SECCIÓN 6! ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos? ...................................................................................... 93!

Sección 6.1! La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ............................. 93!Sección 6.2! ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está

tomando? ....................................................................................................... 94!


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SECCIÓN 7! ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ......... 95!Sección 7.1! Tipos de medicamentos que no cubrimos ..................................................... 95!

SECCIÓN 8! Muestre su tarjeta de membresía en el plan al surtir su receta ......... 96!Sección 8.1! Muestre su tarjeta de membresía ................................................................... 96!Sección 8.2! ¿Qué sucede so no lleva su tarjeta de membresía consigo? .......................... 97!

SECCIÓN 9! Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ............................................................................................... 97!

Sección 9.1! ¿Qué sucede si está en un hospitales o centro de enfermería de cuidado avanzado para una estancia cubierta por el plan? .......................................... 97!

Sección 9.2! ¿Qué sucede si usted es residente en un centro de cuidado a largo plazo (LTC)? ........................................................................................................... 97!

Sección 9.3! ¿Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos de un plan de empleador o plan de grupo para jubilados? ................................................... 98!

Sección 9.4! ¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare? ..................... 99!

SECCIÓN 10!Programas sobre seguridad y manejo de medicamentos .................. 99!Sección 10.1! Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de

manera segura ................................................................................................ 99!Sección 10.2! Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM) para ayudar a

los miembros a manejar sus medicamentos ................................................ 100!


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signo de interrogación. ¿Sabía que existen programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos?

Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados para pagar sus medicamentos. Éstos incluyen "Ayuda adicional" y Programas estatales de asistencia farmacéutica. Para obtener más información consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Actualmente recibe ayuda para pagar por sus medicamentos? Si es participante de un programa que ayuda a pagar por sus medicamentos, parte de la información en esta Evidencia de cobertura sobre los costos para los medicamentos recetados de la Parte D puede no aplicar a su caso. Incluimos un inserto separado llamado "Evidencia de cobertura para aquellos quienes reciben ayuda adicional para pagar por medicamentos recetados" (también conocido como el "Anexo de subsidio para personas con bajos ingresos" o el "Anexo LIS"), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si usted no tiene este inserto, por favor llame a Servicios para miembros y solicite el "Anexo LIS". (Los números telefónicos de los Servicios para miembros se indican al reverso de este folleto.)


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Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las normas para el uso de su cobertura para los medicamentos de la Parte D. El siguiente capítulo informa lo que paga para medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Sus pagos para sus medicamentos recetados de la Parte D).

Además de su cobertura para medicamentos de la Parte D, AlphaCare Renew también cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan:

• El plan cubre los medicamentos que recibe durante estadías cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería de cuidado avanzado. Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) informa sobre los beneficios y los costos de los medicamentos durante una estadía cubierta en hospitales o centro de enfermería de cuidado avanzado.

• Medicare Parte B también ofrece beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos Parte B incluyen ciertos medicamentos de quimioterapia, ciertas inyecciones de medicamentos que recibe durante visitas a la oficina del médico y medicamentos que recibe en un centro de diálisis. Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) informa sobre sus beneficios y costos para medicamentos Parte B.

Además de la cobertura de beneficios médicos Parte D de plan, sus medicamentos podrían ser cubiertos por el Medicare Original si se encuentra en un hospicio de Medicare. Para más información, por favor consulte la Sección 9.4 (¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare?)

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan

El plan normalmente cubrirá sus medicamentos siembre que se apegue a estas reglas básicas:

• Debe tener un proveedor (un médico u otro recetante) escriba su receta.

• Normalmente debe usar una farmacia dentro de la red para reabastecer su receta. (Consulte la Sección 2, Surta sus medicamentos en una farmacia de la red)

• Su medicamento debe figurar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (le llamamos “Lista de medicamentos”). (Ver Sección 3, Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan.)

• Su medicamento debe ser destinado para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento aprobado por la Agencia de Alimentos y Medicamentos o soportado por ciertos libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para más información sobre la indicación médicamente aceptada.)


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SECCIÓN 2 Rellene sus medicamentos en una farmacia de la red

Sección 2.1 Use una farmacia de la red para que su receta sea cubierta

En la mayoría de los casos, sus recetas son cubiertas solamente si se rellenan en las farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para información sobre el momento en que se cubrirían las recetas en farmacias fuera de la red.)

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus medicamentos recetados cubiertos. El término "medicamentos cubiertos" significa todos los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos bajo la Lista de medicamentos del plan.

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red

¿Cómo puede encontrar una farmacia de red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red puede buscar en su Directorio de farmacias. Visite nuestro sitio web (www.alphacare.com) o llame a Servicios para miembros (los números telefónicos están impresos en el reverso de este folleto). Elija lo que sea más fácil para usted.

Puede acudir a cualquiera de nuestras farmacias dentro de la red

¿Qué sucede si la farmacia que frecuenta abandona la red?

Si la farmacia que frecuenta abandona la red del plan será necesario que encuentre una farmacia nueva que esté dentro de la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área puede obtener ayuda de Servicios para miembros (los números telefónicos están impresos en el reverso de este folleto) o usar el Directorio de farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web en www.alphacare.com.

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?

En ocasiones las recetas deben surtirse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:

• Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

• Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de cuidado a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés). Habitualmente un centro de cuidado a largo plazo (como una casa de retiro) cuenta con su propia farmacia. Los residentes pueden recibir sus medicamentos recetados a través de la farmacia del complejo siempre que sea parte de nuestra red. Si su farmacia de cuidados a largo plazo no se encuentra dentro de nuestra red, por favor comuníquese con Servicios para miembros.

• Farmacias que dan servicio al Servicio de salud para nativos / Programa urbano de salud para nativos (no disponible en Puerto Rico). Salvo en casos de emergencia,


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solamente los ciudadanos nativo-estadounidenses o nativos de Alaska que tienen acceso a estas farmacias en nuestra red.

• Farmacias que dispensan medicamentos restringidos a ciertos lugares por la FDA o que requieren de un manejo especial, coordinación de proveedores o educación sobre su uso. (Nota: Esto no debe suceder con frecuencia.)

Para encontrar una farmacia especializada busque en su Directorio de farmacias o llame a Servicios para miembros (los números telefónicos están impresos en el reverso de este folleto).

Sección 2.3 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos de largo plazo?

El plan ofrece una forma para obtener un suministro de largo plazo de medicamentos de "mantenimiento" en la Lista de medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que toma de manera regular para una condición médica crónica o de largo plazo.)

1. Algunas farmacias minoristas en nuestra red le permiten obtener un suministro de largo plazo de medicamentos de!mantenimiento. Su Directorio de farmacias le informa las farmacias en nuestra red que pueden proporcionarle un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios para miembros para obtener más información (los números telefónicos están impresos en el reverso de este folleto).

Sección 2.4 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no se encuentra en la red del plan?

Su receta podría cubrirse en ciertas situaciones

Contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio en donde puede obtener sus recetas como miembro de nuestro plan. En general cubrimos los medicamentos provistos en una red fuera de la red solamente cuando no pueda usar una farmacia dentro de la red. Existen circunstancias en las que podríamos cubrir las recetas rellenadas en una farmacia fuera de la red: • Ejemplo 1: Si usted viaja fuera del área del servicio y se le agota o pierde su(s)

medicamento(s) Parte D o caiga enfermo y necesite un medicamento Parte D y no pueda acceder a una farmacia de la red.

• Ejemplo 2: Necesita llenar una receta para un medicamento Parte D en tiempo y forma y ese medicamento cubierto de la Parte D (por ejemplo, un fármaco especializado normalmente enviado directamente de los fabricantes o proveedores especiales) que no se abastezca periódicamente en minoristas accesibles o farmacias de orden por correspondencia de la red.

• Ejemplo 3: Recibe los medicamentos cubiertos de la Parte D dispensados por una farmacia basada en una institución fuera de la red mientras es paciente en un departamento de emergencia, una clínica basada en proveedores, cirugía ambulatoria u otro ámbito ambulatorio.


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• Ejemplo 4: Durante cualquier declaración de desastre federal u otra declaración de emergencia de salud pública en la que nuestros miembros sean evacuados o desplazados de otro modo de sus lugares de residencia y no se pueda esperar de modo razonable que pueda obtener medicamentos cubiertos de la Parte D en una farmacia de la red.

En estas situaciones, por favor consulte primero con Servicios para miembros para verificar si hay una farmacia de la red en las cercanías. (Los números de teléfono de Departamento de Atención al Cliente figuran en la cubierta trasera de este manual.)

¿Cómo solicitar un reembolso del plan?

Si se ve obligado a usar una farmacia fuera de la red normalmente tendrá que pagar el costo completo (en vez de su porción normal del costo) al momento de rellenar su receta. Puede solicitar su reembolso por nuestra porción del costo. (El Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo solicitar su reembolso al plan.)

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan

Sección 3.1 La "Lista de medicamentos" informa los medicamentos de la Parte D que están cubiertos

El plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario).” En esta Evidencia de cobertura, la llamamos "Lista de medicamentos".

Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. The same segment has also been translated as: La lista debe cumplir con los requisitos definidos por Medicare. Medicare cuenta con una Lista de medicamentos aprobada del plan.

Los medicamentos en la Lista de medicamentos son solamente los cubiertos bajo Medicare Parte D (la Sección 1.1 anterior en este capítulo explica los medicamentos de la Parte D).

Normalmente cubrimos un medicamento en la Lista de medicamentos del plan siempre que se apegue al resto de las normas de cobertura que se detallan en este capítulo y el uso del medicamento es una indicación médicamente aceptada. Una "indicación médicamente aceptada" es un uso del medicamento que sea uno de los siguientes:

• aprobado por la Agencia de Alimentos y Medicamentos. (Es decir, la Agencia de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o condición para el que se receta.)

• -- o -- está soportada por ciertos libros de referencia. (Dichos libros de referencia son el Formulario Hospitalario Estadounidense de Servicio de Información de Medicamentos, el Sistema de Información DRUGDEX y el USPDI o su sucesor.)


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La lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento recetado con los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general tiene el mismo efecto que el medicamento de marca y normalmente tiene un costo menor. Hay sustitutos de medicamento genérico disponibles para muchos medicamentos de marca.

Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos de venta libre. Algunos medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos recetados y tienen el mismo efecto. Para obtener más información llame a Servicios para miembros (los números telefónicos están impresos en el reverso de este folleto).

¿Qué no está cubierto en la Lista de medicamentos?

El plan no cubre todos medicamentos recetados.

• En algunos casos la ley no permite que el plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para más información al respecto consulte la Sección 7.1 en este capítulo).

• En otros casos hemos decidido no incluir un medicamento determinado en la Lista de medicamentos.

Sección 3.2 Existen cinco!“niveles de costo compartido” para medicamentos en la Lista de medicamentos

Todos los medicamentos en la Lista de medicamentos del plan se clasifican en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más elevado el nivel de costo compartido, más elevado será su costo para el medicamento:

Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 Medicamentos genéricos no preferidos Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos Nivel 4 Medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 Medicamentos especializados

Para averiguar el nivel de costo compartido de su medicamento, consulte la Lista de medicamentos del plan.

El monto que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestra en el Capítulo 6 (Sus pagos para sus medicamentos recetados de la Parte D).


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Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos?

Hay tres formas para averiguarlo: 1. Verifique la Lista de medicamentos más reciente que le hemos enviado por

correo. La Lista de medicamentos que enviamos incluye información para los medicamentos cubiertos de uso más común entre nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no se incluyen en la Lista de medicamentos impresa. (Si uno de sus medicamentos no se indica en la Lista de medicamentos debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios para miembros para averiguar si lo cubrimos.)

2. Visite el sitio web del plan (www.alphacare.com) La Lista de medicamentos en el sitio web siempre es la más actualizada.

3. Llame a Servicios para miembros para averiguar si un medicamento en particular se incluye en la Lista de medicamentos del plan o solicite una copia de la lista. (Los números de telefónico de Departamento de Atención al Cliente, figuran en la cubierta trasera de este manual.)

SECCIÓN 4 Existen restricciones para la cobertura de algunas drogas

Sección 4.1 ¿Por qué tienen restricciones algunos medicamentos?

Algunas normas especiales restringen la forma y circunstancias bajo las que el plan cubre ciertos medicamentos recetados. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estas normas para ayudar a nuestros miembros a usar medicamentos en las formas más efectivas. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo que mantiene más asequible a su cobertura de medicamentos.

En general nuestras normas recomiendan obtener un medicamento que sea el ideal para su condición médica y que sea seguro y efectivo. Siempre que un medicamento que sea seguro y más asequible surta el mismo efecto médico que un medicamento de costo más elevado, las normas del plan están diseñadas para fomentar el uso de esa opción más asequible por parte suya y de su proveedor. También es necesario apegarse a las normas y reglamentos de Medicare para la cobertura y costos compartidos de medicamentos.

En caso de existir una restricción para su medicamento, normalmente esto significa que usted y su proveedor se verán obligados a tomar pasos adicionales para que podamos cubrir el medicamento. Si es su deseo que se exima a su caso de esta restricción será necesario usar el proceso de decisión de cobertura y solicitar una excepción. Puede tomarse una decisión a favor o en contra de la aplicación de la restricción en su caso. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2 para información sobre cómo solicitar excepciones.)


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Por favor tenga en cuenta que en ocasiones un medicamento puede aparecer en más de una ocasión en nuestra lista de medicamentos. Esto es debido a que diferentes restricciones o costos compartidos pueden aplicar en base a factores tales como la dosis, cantidad y forma del medicamento prescrito por su profesional de la salud (por ejemplo, 10 mg contra 100 mg; uno por día contra dos por día; tableta contra líquido).

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan emplea diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar medicamentos en las formas más efectivas. Las secciones a continuación brindan más información sobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.

Restricción de medicamentos de marca cuando una versión genérica esté disponible

Por lo general un medicamento "genérico" tiene el mismo efecto que un medicamento de marca y normalmente tiene un costo menor. En la mayoría de los casos, cuando una versión genérica de un medicamento de marca está disponible, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica. Normalmente no cubrimos el medicamento de marca cuando una versión genérica está disponible. Sin embargo, si su proveedor nos ha informado la razón médica por la que el medicamento genérico no surtirá efecto en su caso , ha escrito “No sustituir” en su receta para un medicamento de marca o nos ha informado la razón médica por la que ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos que son tratamiento para la misma condición surtirán efecto en su caso, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Su porción del costo puede ser mayor para el medicamento de marca que para el medicamento genérico.)

Obtener aprobación del plan por anticipado

Para ciertos medicamentos será necesario que usted y su proveedor obtengan la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. A esto le llamamos "autorización previa". En ocasiones el requisito para la obtención de una aprobación previa ayuda a guiar el uso apropiado de ciertos medicamentos. Es posible que su medicamento no sea cubierto por el plan si usted no obtiene esta aprobación.

Probar un medicamento diferente primero

Este requisitos fomenta la experimentación con medicamentos menos costosos e igualmente efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B suponen un tratamiento para el mismo padecimiento médico, es posible que el plan requiera que intente con el Medicamento A primero. Si el Medicamento A no surte efecto en su caso, entonces el plan cubrirá el Medicamento B. Este requisito de intentar con otro medicamento en primera instancia es llamado “terapia por pasos”.


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Límites de cantidad

Para ciertos medicamentos limitamos la cantidad del medicamento que puede poseer. Por ejemplo, el plan puede limitar las veces que puede rellenar o la cantidad de medicamento que puede recibir cada vez que rellena su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una píldora por día de un medicamento determinado, entonces es posible que limitemos la cobertura de su receta a no más de una píldora por día.

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones aplica para sus medicamentos?

La Lista de medicamentos de plan incluye información sobre las restricciones antes mencionadas. Para averiguar si estas restricciones aplican para un medicamento que toma o quiere tomar, verifique la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a Servicios para miembros (los números telefónicos están impresos en el reverso de este folleto) (www.alphacare.com)

En caso de existir una restricción para su medicamento, normalmente esto significa que usted y su proveedor se verán obligados a tomar pasos adicionales para que podamos cubrir el medicamento. Si existe una restricción sobre el medicamento que desea tomar deben contactar a Servicios para miembros para obtener información sobre lo que usted o su proveedor necesitan hacer para recibir cobertura para el medicamento. Si es su deseo que se exima a su caso de esta restricción será necesario usar el proceso de decisión de cobertura y solicitar una excepción. Puede tomarse una decisión a favor o en contra de la aplicación de la restricción en su caso. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2 para información sobre cómo solicitar excepciones.)

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto como a usted le gustaría?

SECCIÓN 5.1 Hay ciertos pasos que puede tomar si su medicamento no está cubierto como a usted le gustaría

Supongamos que hay un medicamento recetado que toma actualmente, o uno que usted y su proveedor piensan que debería tomar. Esperamos que su cobertura de medicamentos sea el óptimo para usted, pero es posible que tenga un problema. Por ejemplo:

• ¿Qué sucede si el medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan? Por ejemplo, es posible que no se cubra su medicamento en absoluto. O quizá una versión genérica del medicamento está cubierta pero la versión de marca que desea tomar no está cubierta.

• ¿Qué sucede que si el medicamento está cubierto, pero existen normas o restricciones adicionales sobre la cobertura para ese medicamento? Como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, es posible que se le pida intentar con un medicamento diferente primero, para ver si funciona, antes del medicamento que desea


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que desea tomar, será cubierto para usted. O es posible que existan límites sobre la cantidad de medicamento (número de píldoras, etc.) cubierta durante un periodo de tiempo determinado. En algunos casos, es posible que quiera una exención de la restricción en su caso. Por ejemplo, es posible que necesite cobertura para un medicamento sin tener que probar otros medicamentos primero. O puede necesitar que cubramos más cantidad de un medicamento (número de píldoras, etc.) de la que cubriríamos normalmente.

• ¿Qué sucede si el medicamento está cubierto en un nivel de costo compartido que hace que su porción del costo compartido sea más elevada de lo que usted cree que debería ser? El plan pone cada medicamento cubierto en uno de cinco diferentes niveles de costo compartido. La cantidad que usted paga por su receta depende en parte del nivel de costo compartido en el que se encuentra su medicamento.

Hay ciertos pasos que puede tomar si su medicamento no está cubierto como a usted le gustaría. Sus opciones dependen de su tipo de problema:

• Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si su medicamento está restringido, vaya a la Sección 5.2 para obtener más información sobre lo que debe hacer.

• Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que causa que su costo sea más elevado de lo que usted cree que debería ser, vaya a la Sección 5.3 para obtener más información sobre lo que puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera?

Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o está restringido, estos son algunos pasos que puede tomar:

• Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solamente los miembros en ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará a usted y a su proveedor!tiempo para cambiar a otro medicamento o presentar una solicitud para que se cubra el medicamento.

• Puede hacer el cambio a otro medicamento.

• Puede solicitar un excepción y pedir que el plan cubra el medicamento o retire las restricciones del medicamento.

Es posible que pueda obtener un suministro temporal

Bajo ciertas circunstancias el plan puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento para usted cuando su medicamento no está en la Lista de medicamentos o cuando se restringe de algún modo. Hacerlo le da tiempo de hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y averiguar qué hacer.


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Para ser elegible para un suministro temporal, primero debe cumplir los dos requisitos a continuación:

1. El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:

• El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de medicamentos del plan.

• -- o -- el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna manera (la Sección 4 en este capítulo contiene información sobre las restricciones).

2. Debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

• Para los miembros que son nuevos en el plan y no están en un centro de cuidado a largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será por un máximo de un a suministro de 30 días. Si su receta es por menos días, permitimos varios rellenos para brindar hasta un máximo de un suministro de 30 días de medicamento. La receta debe surtirse en una farmacia de la red.

• Para los miembros que estuvieron en el plan el año anterior y residen en un centro de cuidado a largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. El suministro total será por un máximo de un suministro de 91 días y puede ser hasta un suministro de 98 días. Si su receta es por menos días, permitiremos varios rellenos para brindar hasta un máximo de un suministro de 91 días de medicamento. (Por favor tome en cuenta que la farmacia de cuidados de largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas para evitar desperdicios.)

• Para los miembros que son nuevos en el plan y residen en un centro de cuidado a largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. El suministro total será por un máximo de un suministro de 91 días y puede ser hasta un suministro de 98 días. Si su receta es por menos días, permitiremos varios rellenos para brindar hasta un máximo de un suministro de 91 días de medicamento. (Por favor tome en cuenta que la farmacia de cuidados de largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas para evitar desperdicios.).

• Para los miembros que hayan estado en el plan durante más de 90 días y residen en un centro de cuidado a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato:


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Cubriremos un suministro de 31 días o menos si su receta es por menos días. Esto es además del suministro de la transacción de largo plazo.

• Si usted experimenta un cambio en su nivel de cuidado, como un traslado de un hospital a un entorno doméstico y si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, entonces cubriremos un suministro temporal único de hasta 30 días (o 31 días si es un residente de un centro de cuidado de largo plazo) de una farmacia dentro de la red. Durante este periodo debe usar el proceso de excepción del plan si desea gozar de cobertura continua del medicamento después de terminarse el suministro temporal.

Para solicitar un suministro temporal llame a Servicios para miembros (los números telefónicos están impresos en el reverso de este folleto).

Durante el tiempo que reciba un suministro temporal de un medicamento debe hablar con su proveedor para decidir los pasos que tomarán cuando se agote su suministro temporal. Puede cambiar a un medicamento diferente bajo la cobertura de nuestro plan o solicitar una excepción y continuar utilizando su medicamento actual. Las secciones a continuación brindan más información sobre estas opciones.

Puede hacer el cambio a otro medicamento

Comience por hablar con su proveedor. Tal vez exista un medicamento diferente que esté cubierto por el plan que pueda tener el mismo efecto para usted. Puede llamar a Servicios para miembros para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que son un tratamiento para la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar en su caso. (Los números de teléfono de Departamento de Atención al Cliente figuran en la cubierta trasera de este manual.)

Puede solicitar una excepción. Usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción en su caso y cubra el medicamento de la forma que usted desea. Si su proveedor afirma que tiene razones médicas que justifican la solicitud de una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede pedir al plan cubrir un medicamento aunque no esté en la Lista de medicamentos del plan. O puede solicitar al plan hacer una excepción y cubrir el medicamento sin restricciones.

Si usted es un miembro actual y un medicamento que toma será eliminado del formulario o restringido de alguna manera en el año siguiente, entonces le permitiremos solicitar una excepción de formulario por anticipado para el año siguiente. Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el año siguiente. Puede solicitar una excepción antes del año siguiente y le daremos una respuesta dentro del periodo de las 72 horas siguientes a la recepción de su solicitud (o la declaración de apoyo del médico que recetó el medicamento). En caso de aprobar su solicitud autorizaremos la cobertura antes de que el cambio surta efecto.!


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Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción la Sección 6.4 del Capítulo 9 contiene información sobre qué hacer. Explica los procedimientos y plazos que Medicare ha establecido para asegurar que su solicitud se maneje de manera oportuna o justa.

Sección 5.3 ¿Qué hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que, en su opinión, es demasiado elevado?

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que, en su opinión, es demasiado elevado, estos son algunos pasos que puede tomar:

Puede hacer el cambio a otro medicamento

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que, en su opinión, es demasiado elevado, comience por hablar con su proveedor . Tal vez exista un medicamento diferente en un nivel de costo compartido más bajo que pueda tener el mismo efecto para usted. Puede llamar a Servicios para miembros para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que son un tratamiento para la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar en su caso. (Los números de teléfono de Departamento de Atención al Cliente figuran en la cubierta trasera de este manual.)

Puede solicitar una excepción.

Para los medicamentos en el Nivel 3, usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción en el nivel de costo compartido para el medicamento para que usted pueda pagar menos por él. Si su proveedor afirma que tiene razones médicas que justifican la solicitud de una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción la Sección 6.4 del Capítulo 9 contiene información sobre qué hacer. Explica los procedimientos y plazos que Medicare ha establecido para asegurar que su solicitud se maneje de manera oportuna o justa.

Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción. No reducimos el monto de costo compartido para medicamentos en el Nivel 5 – Medicamentos especializados.

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos suceden al inicio de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año el plan puede hacer muchos tipos de cambios en la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:


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• Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos. Nuevos medicamentos salen al mercado, incluyendo medicamentos genéricos nuevos. Quizá el gobierno ha aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. En ocasiones un medicamento es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. O es posible que retiremos un medicamento de la lista debido a que se ha determinado que no es efectivo.

• Cambiar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o bajo.

• Agregar o retirar una restricción de cobertura para un medicamento (para más información acerca de restricciones sobre cobertura, vea la Sección 4 en este capítulo).

• Reemplazar un medicamento de marca con un medicamento genérico.

En casi todos los casos debemos obtener aprobación de Medicare para hacer cambios en las Lista de medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando?

¿Cómo averiguará si la cobertura de su medicamento ha cambiado? En caso de un cambio de cobertura para un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso para informarle. Normalmente le informaremos con por lo menos 60 días de anticipación.

Ocasionalmente un medicamento es retirado del mercado repentinamente ya que se ha determinado que es inseguro por otros motivos. Si esto sucede el plan inmediatamente eliminará el medicamento de la Lista de medicamentos. Le informaremos sobre este cambio de inmediato. Su proveedor también será informado sobre este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

¿Los cambios a su cobertura de medicamentos le afectan de inmediato? Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afectan a un medicamento que está tomando, el cambio no le afectará hasta el 1 de Enero del año siguiente si permanece en el plan:

• Si su medicamento cambia a un nivel de costo compartido más elevado.

• Si colocamos una restricción nueva sobre su uso del medicamento.

• Si retiramos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a una retirada del mercado repentina o debido a que un medicamento genérico lo ha reemplazado.

Si cualquiera de estos cambios sucede para un medicamento que está tomando, entonces el cambio no afectará su uso o lo que usted paga como su porción del costo hasta el 1 de Enero del año siguiente. Probablemente no notará un aumento en sus pagos o una restricción adicional sobre el uso del medicamento hasta esa fecha. Sin embargo, los cambios le afectarán el 1 de Enero del año siguiente.

En algunos casos resultará afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de Enero:


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• Si un medicamento de marca que está tomando es reemplazado por un medicamento genérico nuevo, el plan debe darle un aviso anticipado de por lo menos 60 días o proporcionarle un resurtido de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.

o Durante este periodo de 60 días debe trabajar con su proveedor para hacer el cambio al medicamento genérico o a uno diferente con cobertura.

o O usted y su proveedor pueden solicitar al plan hacer una excepción y continuar cubriendo su medicamento de marca. Para información sobre cómo solicitar una excepción vea el Capítulo 9 (Qué hacer en caso de tener un problema o queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)).

• Nuevamente, si un medicamento es retirado del mercado repentinamente debido a que se ha determinado que no es seguro o por otros motivos, el plan retirará el medicamento de la Lista de medicamentos inmediatamente. Le informaremos sobre este cambio de inmediato.

o Su proveedor también será informado sobre este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta sección le informa el tipo de medicamentos recetados que están "excluidos". Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos.

Si toma medicamentos que están excluidos debe pagar por ellos usted mismo. No pagamos los medicamentos se indican en esta sección. La única excepción: Si se decide en una apelación que el medicamento solicitado es un medicamento que no está excluido bajo la Parte D y debimos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener más información sobre cómo apelar una decisión sobre no cubrir un medicamento, visite el Capítulo 9, Sección 6.5 en este folleto.)

Estas son tres reglas generales sobre medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán bajo la Parte D:

• La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto bajo Medicare Parte A o Parte B.

• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Nuestro plan normalmente no puede cubrir uso no aprobado. Un "uso no aprobado" es cualquier uso del medicamento distinto a los indicados en la etiqueta de un medicamento aprobado por la Agencia de Alimentos y Medicamentos.


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o En general la cobertura para el "uso no aprobado" se permite solamente cuando el uso es soportado por ciertos libros de referencia. Dichos libros de referencia son el Formulario Hospitalario Estadounidense de Servicio de Información de Medicamentos, el Sistema de Información DRUGDEX y el USPDI o su sucesor. Si el uso no es soportado por cualquiera de estos libros de referencia, entonces nuestro plan no puede cubrir su "uso no aprobado".

Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare:

• Los medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre)

• Medicamentos usados para promover la fertilidad

• Medicamentos usados para alivia la tos o síntomas de un resfriado

• Medicamentos empleados para fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello

• Vitaminas y productos minerales recetados, salvo vitaminas prenatales y preparaciones de fluoruro

• Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de disfunción sexual o eréctil como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject

• Medicamentos que se usan para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o para ganar peso

• Medicamentos de uso ambulatorio para los que el fabricante busca requerir que se compren pruebas o servicios de control asociados exclusivamente del fabricante como una condición de venta

Si recibe "Ayuda Extra" para pagar por sus medicamentos, entonces su programa Medicaid puede cubrir algunos medicamentos recetados que normalmente no se cubren en un plan de medicamentos de Medicare. Por favor comuníquese con el programa de Medicaid de su estado para determinar la cobertura de medicamentos que puede estar disponible para usted. (Puede encontrar los números telefónicos e información de contacto para Medicaid en el Contacte 2, Sección 6.)

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía en el plan al surtir su receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía

Para surtir su receta, muestre su tarjeta de membresía en el plan en la farmacia de la red de su elección. Al mostrar su tarjeta de membresía en el plan la farmacia de la red cobrará al plan automáticamente por nuestra porción del costo del medicamento recetado cubierto. Será necesario pagar a la farmacia su porción del costo al recoger su receta.


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Sección 8.2 ¿Qué sucede so no lleva su tarjeta de membresía consigo?

Si no tiene su tarjeta de membresía en el plan con sigo al surtir su receta, pida a la farmacia llamar al plan para obtener la información necesaria.

Es posible que tenga que pagar el costo completo de la receta al recogerla si la farmacia no puede obtener la información necesaria. (Luego puede solicitarnos reembolsar nuestra porción. (Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1 para información sobre cómo solicitar reembolsos del plan.)

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospitales o centro de enfermería de cuidado avanzado para una estancia cubierta por el plan?

Si es admitido en un hospital o en un centro de enfermería de cuidado avanzado para una estancia cubierta por el plan, en general cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estancia. Una vez que abandone el hospital o el centro de enfermería de cuidado avanzado, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que los medicamentos cumplan todas nuestras reglas de cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección con información sobre las normas para recibir cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Sus pagos para sus medicamentos recetados de la Parte D) proporciona más información sobre cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

Tenga en cuenta: Que al ser admitido, vivir o marcharse de un centro de enfermería de cuidado avanzado, tiene derecho a un Periodo de inscripción especial. Durante este periodo de tiempo puede cambiar de plan o cambiar su cobertura. (El Capítulo 10, Finalización de su membresía en el plan, informa sobre cuándo puede abandonar nuestro plan y unirse a un plan diferente de Medicare.)

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es residente en un centro de cuidado a largo plazo (LTC)?

Normalmente un centro de cuidado a largo plazo (LTC), como una residencia para ancianos, tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes. Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo es posible que reciba sus medicamentos recetados a través de la farmacia del centro siempre que sea parte de nuestra red.

Verifique su Directorio de farmacias para averiguar si su farmacia del centro de cuidado a largo plazo es parte de tu red. Si no es así, o si necesita más información, por favor llame a Servicios para miembros (los números telefónicos están impresos en el reverso de este folleto).


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¿Qué sucede si es un residente en un centro de cuidado a largo plazo (LTC) y se convierte en un miembro nuevo del plan?

Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o está restringido de alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. El suministro total será por un máximo de un suministro de 91 días y puede ser hasta un suministro de 98 días o menos si su receta es para menos días. (Por favor tome en cuenta que la farmacia de cuidados de largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas para evitar desperdicios.) Si usted ha sido un miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene restricciones sobre la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días o menos si su receta es para menos días.

Durante el tiempo que reciba un suministro temporal de un medicamento debe hablar con su proveedor para decidir los pasos que tomarán cuando se agote su suministro temporal. Tal vez exista un medicamento diferente que esté cubierto por el plan que pueda tener el mismo efecto para usted. O usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción en su caso y cubra el medicamento de la forma que usted desea. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción la Sección 6.4 del Capítulo 9 contiene información sobre qué hacer.

Sección 9.3 ¿Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos de un plan de empleador o plan de grupo para jubilados?

¿Actualmente tiene otra cobertura para medicamentos recetados a través de su empleador o grupo de jubilados (o el de su cónyuge)? Si es así, por favor comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. Él o ella puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura actual para medicamentos recetados con su plan.

En general, si actualmente tiene empleo, entonces la cobertura de medicamentos recetados que recibe de nosotros será secundaria a la cobertura de su empleador o grupo de jubilados. Esto significa que su cobertura de grupo pagaría primero.

Nota especial sobre ‘cobertura acreditable’:

Cada año su empleador o grupo de jubilados debe enviarle un aviso informando si su cobertura de medicamentos recetados para el siguiente año calendario es "acreditable" y las elecciones que tiene a su disposición para cobertura de medicamentos.

Si la cobertura del plan de grupo es “acreditable”, esto significa que el plan cuenta con cobertura de medicamentos que se espera pagar, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.

Conserve estos avisos sobre cobertura acreditable ya que puede necesitarlos en el futuro. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de Parte D es posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido cobertura acreditable. Si no ha recibido un aviso sobre cobertura acreditable del plan de su empleador o grupo de jubilados,


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puede obtener una copia del administrador de beneficios del de su empleador o grupo de jubilados o del empleador o el sindicato.

Sección 9.4 ¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare?

Los medicamentos nunca han sido cubiertos por hospicios y nuestro plan simultáneamente. Si usted está inscrito en un hospicio de Medicare y requiere de un medicamento antináuseas, laxante, para el dolor o ansiolíticos que no estén cubiertos por su hospicio debido a que no está relacionado con su enfermedad terminal y las condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación del profesional que recetó el medicamento o del proveedor de su hospicio que el medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. A fin de evitar demoras en la recepción de cualquier medicamento no relacionado que deba ser cubierto por nuestro plan puede solicitar a su proveedor del hospicio o profesional que recetó el medicamento que el medicamento no está relacionado antes de surtir su receta en la farmacia.

En caso de revocar su elección de hospicio o ser dado de alta del hospicio, nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. A fin de evitar demoras en la farmacia al terminar sus beneficios de hospicio de Medicare, debe llevar documentación a la farmacia para verificar su revocación o que fue dado de alta. Consulte las partes anteriores de esta sección que informan sobre las normas para obtener cobertura de medicamentos bajo la Parte D, el Capítulo 6 (Sus pagos para sus medicamentos recetados de la Parte D) brinda más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad y manejo de medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura

Llevamos a cabo evaluaciones de uso de medicamentos para nuestros miembros para ayudar a asegurar que reciben un cuidado seguro y apropiado. Estas evaluaciones son especialmente importantes para los miembros que tengan más de un proveedor recetando sus medicamentos.

Hacemos una evaluación cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros registros regularmente. Durante estas revisiones buscamos problemas potenciales como:

• Posibles errores de medicación

• Medicamentos que pueden no ser necesarios debido a que está tomando otro medicamento como tratamiento para la misma afección médica

• Medicamentos que podrían no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo

• Ciertas combinaciones de medicamentos podrían ser nocivas para usted si se toman al mismo tiempo

• Recetas para medicamentos a los que es alérgico


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• Posibles errores en la cantidad (dosis) de medicamento que está tomando.

En caso de percibir un posible problema en su uso de los medicamentos trabajaremos con su proveedor para corregir el problema.

Sección 10.2 Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM) para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos

Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros con situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros sufren de varias condiciones médicas complejas o pueden necesitar muchos medicamentos simultáneamente o podrían tener costos de medicamentos muy elevados.

Este programa es voluntario y gratuito para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y doctores desarrollaron el programa para nosotros. Este programa puede ayudar a asegurar que nuestros miembros usan los medicamentos que son más efectivos para el tratamiento de sus condiciones médicas y nos ayuda a identificar posibles errores de medicación.

Nuestro programa se llama Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM). Algunos miembros que toman varios medicamentos para diferentes condiciones médicas podrían reunir los requisitos de participación. Un farmacéutico u otro profesional de la salud hará una evaluación comprensiva de sus medicamentos. Puede hablar sobre la mejor forma de tomar sus medicamentos, sus costos o cualquier problema que pueda estar enfrentando. Recibirá un resumen escrito de esta conversación. El resumen incluye un plan de acción con recomendaciones sobre lo que puede hacer para aprovechar al máximo sus medicamentos, con espacio para que usted tome notas o escriba preguntas de seguimiento. También recibirá una lista de medicamentos personales que incluirá todos los medicamentos que está tomando y el motivo por el que los toma.

Es una buena idea programar su evaluación de medicamentos antes de su visita de "Bienestar", para que tenga la oportunidad de hablar con su médico sobre su plan de acción y lista de medicamentos. Lleve su plan de acción y lista de medicamentos consigo a su visita o cualquier ocasión que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros profesionales de salud. También lleve su lista de medicamentos si acude al hospital o a la sala de emergencia.

Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades le inscribiremos automáticamente en el programa y le enviaremos su información. Si usted decide no participar, por favor notifíquenos y lo retiraremos del programa. Por favor llame a Servicios para miembros en caso de tener preguntas sobre estos programas (los números telefónicos están impresos en el reverso de este folleto).

Evidencia de Cobertura 2015 para AlphaCare Renew Capítulo 6. Sus pagos para sus medicamentos recetados de la Parte D

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Capítulo 6. Sus pagos para sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1! Introducción .......................................................................................... 103!Sección 1.1! Use este capítulo en conjunto con otros materiales que explican su

cobertura de medicamentos ......................................................................... 103!Sección 1.2! Tipos de costos máximos a desembolsar que podría pagar por los

medicamentos cubiertos .............................................................................. 104!

SECCIÓN 2! Lo que usted paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en donde se encuentra cuando recibe el medicamento ......................................................................... 104!

Sección 2.1! ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de AlphaCare Renew ? ..................................................................................... 104!

SECCIÓN 3! Le enviamos informes que explican pagos para sus medicamentos y la etapa de pago en la que está ............................. 105!

Sección 3.1! Usted recibe un informe mensual llamado la “Explicación de los beneficios de la Parte D” (la “Part D EOB”, por su nombre en inglés) ...... 105!

Sección 3.2! Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos .............................................................................................. 106!

SECCIÓN 4! No existe un deducible para AlphaCare Renew ............................................ 107!Sección 4.1! Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D. ............. 107!

SECCIÓN 5! Durante la Etapa de cobertura inicial el plan paga su porción de sus costos de medicamentos y usted paga por su porción ....... 107!

Sección 5.1! Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y en dónde surte su receta ................................................................................... 107!

Sección 5.2! Una tabla que muestra sus costos para un suministro deun mes de un medicamento ............................................................................................... 108!

Sección 5.3! Si su médico receta menos que un suministro completo para un mes, entonces es posible que no tenga que pagar el costo del suministro de un mes completo ............................................................................................... 110!

Sección 5.4! Una tabla que muestra sus costos para un suministro de largo plazo (90-días) de un medicamento ............................................................................. 111!

Sección 5.5! Usted se mantiene en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos totales de medicamentos para el año alcancen los $2,960 .......................... 112!

SECCIÓN 6! Durante la Etapa de Brecha de Cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y no paga más del 65% del costo de los medicamentos genéricos ........................................ 113!

Sección 6.1! Usted permanece en la Etapa de Brecha de Cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcancen los $4,700 .................................................................... 113!


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Sección 6.2! Cómo Medicare calcula sus costos de bolsillo por los medicamentos recetados ...................................................................................................... 114!

SECCIÓN 7! Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos .................................... 116!

Sección 7.1! Una vez que esté en la Etapa de Cobertura Catastrófica, permanecerá en esta etapa durante el resto del año ............................................................... 116!

SECCIÓN 8! Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene ............................................... 116!

Sección 8.1! Nuestro plan tiene cobertura separada para la vacuna de la Parte D en sí y para el costo de la aplicación de la vacuna .................................................. 116!

Sección 8.2! Quizás desee llamarnos al Departamento de Atención al Cliente antes de recibir una vacuna ....................................................................................... 118!

SECCIÓN 9! ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ........................................................................................................... 118!

Sección 9.1! ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ............................ 118!Sección 9.2! ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía de la Parte D? ........................... 119!Sección 9.3! En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar

la multa ........................................................................................................ 120!Sección 9.4! ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con su multa por inscripción

tardía? .......................................................................................................... 121!

SECCIÓN 10!¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? ....................................................................................... 121!

Sección 10.1! ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? ...... 121!Sección 10.2! ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D? ................................................. 121!Sección 10.3! ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional de

la Parte D? ................................................................................................... 122!Sección 10.4! ¿Qué sucede si usted no paga el monto adicional de la Parte D? ................ 123!


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signo de interrogación. ¿Sabía que existen programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos?

Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados para pagar sus medicamentos. Éstos incluyen "Ayuda adicional" y Programas estatales de asistencia farmacéutica. Para obtener más información consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Actualmente recibe ayuda para pagar por sus medicamentos? Si es participante de un programa que ayuda a pagar por sus medicamentos, parte de la información en esta Evidencia de cobertura sobre los costos para los medicamentos recetados de la Parte D puede no aplicar a su caso. Incluimos un inserto separado llamado "Evidencia de cobertura para aquellos quienes reciben ayuda adicional para pagar por medicamentos recetados" (también conocido como el "Anexo de subsidio para personas con bajos ingresos" o el "Anexo LIS"), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si usted no tiene este inserto, por favor llame a Servicios para miembros y solicite el "Anexo LIS". (Los números telefónicos de los Servicios para miembros se indican al reverso de este folleto.)


Sección 1.1 Use este capítulo en conjunto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos

Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para hacerlo más simple, usamos el término "medicamento" en este capítulo para referirnos a un medicamento recetado de la Parte D. Como se ha explicado en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de Parte D. Algunos medicamentos están cubiertos bajo la Parte A y Parte B de Medicare y otros medicamentos están excluidos de la cobertura de Medicare por ley.

Para comprender la información de pago que brindamos en este capítulo, es necesario que conozca los fundamentos de los medicamentos cubiertos, en dónde surtir sus recetas y las normas que debe seguir al recibir sus medicamentos cubiertos. Estos son algunos materiales que explican estos fundamentos:

• La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para facilitar las cosas, llamamos a esto la "Lista de medicamentos". o Esta Lista de medicamentos indica los medicamentos que están cubiertos para

usted. o También indica en cuál de los cinco “niveles de costo compartido” se encuentra el

medicamento y si existen restricciones sobre su cobertura del medicamento. o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos llame a Servicios para miembros

(los números telefónicos están impresos en el reverso de este folleto). La Lista de


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medicamentos también está disponible en nuestro sitio web www.alphacare.com. La Lista de medicamentos en el sitio web siempre es la más actualizada.

• Capítulo 5 de este folleto. El Capítulo 5 proporciona detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados, incluyendo las reglas que debe seguir al obtener sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también indica los tipos de medicamentos recetados que no están cubiertos por nuestro plan.

• El Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte los detalles en el Capítulo 5). El Directorio de farmacias tiene una lista de farmacias en la red del plan. También le informa sobre las farmacias en nuestra red que pueden brindarle un suministro de largo plazo de un medicamento (como surtir una receta para un suministro de tres meses).

Sección 1.2 Tipos de costos máximos a desembolsar que podría pagar por los medicamentos cubiertos

Para comprender la información de pago que brindamos en este capítulo es necesario que sepa sobre los desembolsos que podría pagar por sus servicios cubiertos. La cantidad que paga por un medicamento se llama "costo compartido" y puede pagar en tres formas.

• El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar su parte.

• “Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que surte una receta.

• “Coaseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta.

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en donde se encuentra cuando recibe el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de AlphaCare Renew ?

Como se muestra en la tabla a continuación existen "etapas de pago de medicamentos" para su cobertura de medicamentos recetados bajo AlphaCare Renew. La cantidad que debe pagar por un medicamento depende de la etapa en la que esté al momento de surtir o resurtir una receta.


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Etapa 1 Etapa de Deducible

Anual

Etapa 2 Etapa de cobertura

inicial

Etapa 3 Etapa sin cobertura

Etapa 4 Etapa de cobertura

catastrófica : Esta etapa de pago no aplica para usted debido a que no hay un deducible para el plan.

Usted inicia en esta etapa al llenar su primera receta del año. Durante esta etapa el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos totales de medicamentos” del año hasta la fecha (sus pagos además de cualquier pago del plan de la Parte D) sea un total $2,960 (Los detalles están en la Sección 5 de este capítulo.)

Durante esta etapa usted paga 45% del precio por medicamentos de marca además de una porción de la cuota de dispensado y 65% del precio de medicamentos genéricos. Usted permanece en esta etapa hasta que su “costo máximo a desembolsar” (sus pagos) del año hasta la fecha alcance un total de $.4,700. Medicare ha establecido esta cantidad y normas para contar costos hacia este monto. (Los detalles se encuentran en la Sección 6 de este capítulo.)

Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría del costo de sus medicamentos para el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2015). (Los detalles están en la Sección 7 de este capítulo.)

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican pagos para sus medicamentos y la etapa de pago en la que está

Sección 3.1 Usted recibe un informe mensual llamado la “Explicación de los beneficios de la Parte D” (la “Part D EOB”, por su nombre en inglés)

Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos recetados y los pagos que ha hecho al surtir o rellenar sus recetas en la farmacia. De este modo podemos informarle cuando haya cambiado de una a otra etapa de pago de medicamentos. En particular hay dos tipos de costos a los que damos seguimiento:

• Llevamos un registro de la cantidad que ha pagado. A esto se llama su costo “de desembolso”.

• Llevamos un registro de sus “costos totales de medicamentos”. Esta es la cantidad que paga en desembolso o que otros pagan en su nombre además del monto pagado por el plan.


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Nuestro plan prepara un informe escrito llamado la Explicación de los beneficios de la Parte D (en ocasiones llamado el “Part D EOB”, por su nombre en inglés) cuando ha surtido una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Incluye:

• Información para ese mes. Este informe proporciona los detalles de pago sobre las recetas que ha surtido durante el mes anterior. Muestra el costo total del medicamento, lo que pagó el plan, y lo que pagaron usted y otros en su nombre.

• Totales para el año desde el 1 de enero. A esto se le llama información "del año hasta la fecha". Muestra el costo total del medicamento y los pagos totales de sus medicamentos desde que inició el año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos

Para mantener un registro de sus costos de medicamentos y los pagos que hace para sus medicamentos usamos información que recibimos de las farmacias. He aquí cómo usted puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:

• Muestre su tarjeta de membresía al surtir su receta. Para asegurar que estemos al tanto de las recetas que surte y lo que está pagando, muestre su tarjeta de membresía en el plan cada vez que surta una receta.

• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. En ocasiones es posible que pague por medicamentos recetados y nosotros no obtengamos la información que necesitamos para dar seguimiento a sus costos de desembolso. Para ayudarnos a dar seguimiento a sus costos de desembolso puede entregar copias de recibos de los medicamentos que ha comprado. (Si se le factura un medicamento cubierto puede solicitar que su plan pague nuestra porción del costo. Para obtener instrucciones sobre este proceso vaya al Capítulo 7, Sección 2 de este folleto.) Existen ciertas situaciones en las se recomienda entregarnos copias de sus recibos de medicamentos para asegurar que tenemos un registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos:

o Al comprar un medicamento cubierto en una farmacia de la red por un precio especial o usando una tarjeta de descuento que no es parte del beneficio de nuestro plan.

o Al hacer un copago por un medicamento que se proporciona bajo un programa de asistencia para pacientes de un fabricante de medicamentos.

o En cualquier momento que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o en otras ocasiones que haya pagado el precio completo por un medicamento cubierto bajo las circunstancias especiales.

• Envíenos información sobre los pagos que otras personas hayan hecho en su nombre. Los pagos hechos por ciertas otras personas y organizaciones también cuentan para sus costos de desembolso y ayudan a cualificarlo para cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos hechos por Programas estatales de asistencia farmacéutica, un programa de asistencia para medicamentos contra el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés), el Servicio de Salud Indio y la mayoría de las caridades cuentan para sus costos


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de desembolso. Debería mantener un registro de estos pagos y enviarlos a nuestro personal para dar un seguimiento a sus costos.

• Verifique el informe escrito que le enviamos. Al recibir una Explicación de los beneficios de la Parte D (una “Part D EOB”) en el correo, por favor léala para asegurar que la información está completa y es correcta. Si cree que algo falta en el informe o tiene preguntas, por favor llámenos en Servicios para miembros (los números telefónicos están impresos en el reverso de este folleto). Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos.

SECCIÓN 4 No existe un deducible para AlphaCare Renew

Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D.

No existe un deducible para AlphaCare Renew. Usted inicia en la Etapa de cobertura inicial al surtir su primera receta del año. Verifique la Sección 5 para información sobre su cobertura en la Etapa de cobertura inicial.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial el plan paga su porción de sus costos de medicamentos y usted paga por su porción

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y en dónde surte su receta

Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga su parte (su monto de copago y coaseguro). Su parte del costo variará en función del medicamento y el lugar en donde surte su receta.

El plan tiene cinco niveles de costo compartido

Todos los medicamentos en la Lista de medicamentos del plan está en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más elevado el número nivel de costo compartido, más elevado será su costo para el medicamento:

Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos Nivel más bajo Nivel 2 Medicamentos genéricos no preferidos Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos Nivel 4 Medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 Medicamentos especializados Nivel más alto

Para averiguar el nivel de costo compartido de su medicamento, consulte la Lista de medicamentos del plan.


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Sus elecciones de farmacia

La cantidad que usted paga por un medicamento depende de si recibe el medicamento de:

• Una farmacia minorista que esté en la red de nuestro plan

• Una farmacia que no esté en la red del plan

Para más información sobre estas elecciones de farmacia y el surtido de su receta consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de farmacias del plan.

Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para un suministro deun mes de un medicamento

Durante la Etapa de cobertura inicial su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o coaseguro.

• “Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que surte una receta.

• “Coaseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta.

Como se muestra en la tabla a continuación, la cantidad del copago o coaseguro depende del nivel de costo compartido de su medicamento. Tenga en cuenta:

• Si el costo de su medicamento cubierto es menor que el monto del copago indicado en la tabla, entonces pagará el precio más bajo para el medicamento. Usted paga el precio completo del medicamento o el monto del copago, el que sea menor.

• Cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red solamente en situaciones limitadas. Por favor consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para información sobre el momento en que cubriríamos una receta surtida en una farmacia fuera de la red.


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Su parte del costo al recibir un suministro de un mes para un medicamento cubierto recetado de la Parte D:

Costos compartidos estándar al por menor (dentro de la red) (un suministro de hasta 30días)

Costo compartido de centro de cuidado a largo plazo (un suministro de hasta 31días)

Costo compartido fuera de la red (La cobertura está limitada a ciertas situaciones, Consulte el Capítulo 5 para más información.) (un suministro de hasta 30días)

Nivel 1 de costos compartidos Medicamentos genéricos preferidos

copago de $0 copago de $0 copago de $0

Nivel de costo compartido 2 Medicamentos genéricos no preferidos


Nivel 3 de costos compartidos Medicamentos de marca preferidos


Nivel 4 de costos compartidos Medicamentos de marca no preferidos



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Costos compartidos estándar al por menor (dentro de la red) (un suministro de hasta 30días)

Costo compartido de centro de cuidado a largo plazo (un suministro de hasta 31días)

Costo compartido fuera de la red (La cobertura está limitada a ciertas situaciones, Consulte el Capítulo 5 para más información.) (un suministro de hasta 30días)

Costo compartido Nivel 5 Medicamentos especializados

33% de coseguro

33% de coseguro 33% de coseguro

Sección 5.3 Si su médico receta menos que un suministro completo para un mes, entonces es posible que no tenga que pagar el costo del suministro de un mes completo

Normalmente paga un copago para cubrir un suministro de un mes completo de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar menos de un suministro para un mes del medicamento. En ocasiones puede solicitar a su médico recetar una cantidad menor a un mes de suministro de un medicamento (por ejemplo, al probar un medicamento con serios efectos secundarios por primera vez). Si su médico está de acuerdo no será necesario pagar un suministro de un mes completo para ciertos medicamentos.

El monto que usted paga al recibir una cantidad menor a un suministro completo de un mes dependerá de si usted es responsable por pagar coaseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija en dólares).

• Si usted es responsable por un coaseguro, entonces pagará un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje, independientemente de si la receta es para el suministro de un mes completo o para menos días. Sin embargo, debido a que el costo total del medicamento será menor si recibe una cantidad menor al suministro para un mes completo, la cantidad que usted pagará será menor.

• Si usted es responsable por un copago para el medicamento, su copago se basará en el número de días que reciba del medicamento. Calcularemos el monto que debe pagar por


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día por su medicamento (la "tarifa diaria de costo compartido") y lo multiplicaremos por el número de días del medicamento que recibe.

o Por ejemplo: Digamos que el copago para su medicamento por un suministro completo para un mes (un suministro de 30 días) es de $30. Esto significa que la cantidad que usted paga por día por su medicamento es de $1. Si usted recibe un suministro de 7 días por el medicamento, su pago será $1 por día multiplicado por 7 días, para un pago total de $7.

o No debería pagar más por día solo porque inicia con una cantidad menor a un suministro de un mes. Regresemos al ejemplo anterior. Digamos que usted y su médico concuerdan que el medicamento funciona bien y que debe continuar tomando el medicamento después de agotarse su suministro de 7 días. Si usted recibe una segunda receta para el resto del mes o 23 días más del medicamento, continuará pagando $1 por día, o $23. Su costo total por el mes será $7 por su primera receta y $23 por su segunda receta, para un total de $30, la misma cantidad que sería su copago para un suministro de un mes completo.

El costo compartido diario le permite asegurar que un medicamento funciona para usted antes de tener que pagar por un suministro de un mes completo.

Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos para un suministro de largo plazo (90-días) de un medicamento

Para algunos medicamentos es posible obtener un suministro de largo plazo (también llamado un "suministro extendido") al surtir su receta. Un suministro de largo plazo es un suministro de 90 días. (Para información sobre en dónde y cómo obtener un suministro de largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4.)

La tabla a continuación muestra lo que usted paga al obtener un suministro de largo plazo (90 días) del medicamento.

• Tenga en cuenta: Si el costo de su medicamento cubierto es menor que el monto del copago indicado en la tabla, entonces pagará el precio más bajo para el medicamento. Usted paga el precio completo del medicamento o el monto del copago, el que sea menor.


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Su parte del costo cuando recibe un suministro de largo plazo de un medicamento recetado de la Parte D cubierto:

Costos compartidos estándar al por menor (dentro de la red)

(Suministro de 90-días)

Nivel 1 de costos compartidos Medicamentos genéricos preferidos

$0 de copago

Nivel 2 de costos compartidos Medicamentos genéricos no preferidos

$45 de copago

Nivel 3 de costos compartidos Medicamentos de marca preferidos

$120 de copago

Nivel 4 de costos compartidos Medicamentos de marca no preferidos

$285 de copago

Nivel 5 de costos compartidos Medicamentos especializados

Un suministro a largo plazo no está disponible para los medicamentos del Nivel 5.

Sección 5.5 Usted se mantiene en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos totales de medicamentos para el año alcancen los $2,960

Usted se mantiene en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el monto total de los medicamentos recetados que ha surtido alcance el límite de $2,960 de la Etapa de Cobertura Inicial.


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Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que ha pagado y lo que cualquier plan de la Parte D ha pagado:

• Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha recibido desde que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2 para más información sobre cómo Medicare calcula sus costos de bolsillo.) Esto incluye: o El total que pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de

Cobertura Inicial.

• Lo que el plan ha pagado como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. (Si está inscrito en un plan de la Parte D diferente en cualquier momento durante el 2015, la cantidad que el plan pagó durante la Etapa de Cobertura Inicial también cuenta para sus costos totales de medicamentos.)

La Explicación de Beneficios de la Parte D (“Part D EOB”) que le enviamos le ayudará a llevar un registro de cuánto usted y el plan, así como cualquier tercero, ha gastado en su nombre durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $2,960 en un año.

Nosotros le informaremos si alcanza este monto de $2,960 . Si no alcanza este monto, dejará la Etapa de Cobertura Inicial y pasará a la Etapa de Brecha de Cobertura.

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de Brecha de Cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y no paga más del 65% del costo de los medicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Brecha de Cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcancen los $4,700

Cuando está en la Etapa de Brecha de Cobertura, el Programa de Descuento para la Brecha de Cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en los medicamentos de marca. Usted paga el 45% del precio negociado (excluyendo el cargo de surtido y la cuota por administración de vacunas, si los hay) para los medicamentos de marca. La cantidad que usted paga y el descuento otorgado por el fabricante contarán para el calculo de sus costos de bolsillo, tal y como usted los pago, así usted avanza en el intervalo de cobertura.

También recibe cierta cobertura para medicamentos genéricos. Usted no paga más del 65% del costo de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (35%) no cuenta para sus gastos de bolsillo. Solo el monto que usted paga cuenta y le ayuda a salir de la brecha de cobertura.

Usted continúa pagando el precio con descuento por los medicamentos de marca y no más del 65% del costo de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos de bolsillo del año alcancen el monto máximo establecido por Medicare. En el 2015, ese monto es $ 4,700.


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Medicare tiene reglas sobre qué cuenta y lo que no cuenta como gastos de bolsillo. Cuando llegue al límite de gastos de bolsillo de $ 4,700 abandona la Etapa de Brecha de Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Sección 6.2 Cómo Medicare calcula sus costos de bolsillo por los medicamentos recetados

Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos un seguimiento de sus gastos de bolsillo por sus medicamentos.

Estos pagos se incluyen en sus gastos de bolsillo

Cuando sume sus costos de bolsillo, puede incluir los pagos que se listan a continuación (siempre y cuando sean por medicamentos de la Parte D cubiertos y usted haya seguido las reglas de cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este manual):

• El monto que usted paga por medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos:

o La Etapa de Cobertura Inicial

o La Etapa de Brecha de Cobertura

• Cualquier pago que haya realizado durante este año calendario como miembro de un plan de medicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.

Es importante quién paga:

• Si usted mismo hace estos pagos, se incluyen en sus gastos de bolsillo

• Estos pagos también se incluyen si son hechos en su nombre por otras personas u organizaciones. Esto incluye los pagos por sus medicamentos hechos por un amigo o familiar, por la mayoría de las organizaciones benéficas, por programas de asistencia de medicamentos para el SIDA, por un programa estatal de asistencia farmacéutica certificado por Medicare, o por el Servicio de Salud Indígena. También se incluyen los pagos del Programa “Ayuda Adicional” de Medicare.

• Algunos de los pagos hechos por el Programa de Descuento para la Brecha de Cobertura de Medicare. Se incluye el monto que el fabricante paga por sus medicamentos de marca. Pero el monto que el plan paga por sus medicamentos genéricos no está incluido.

Transferencia a la Etapa de Cobertura Catastrófica: Cuando usted (o las personas que pagan en su nombre) han gastado un total de $4,700 en costos de bolsillo dentro del año calendario, pasará de la Etapa de Brecha de Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastrófica.


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Estos pagos no se incluyen en sus gastos de bolsillo

Cuando sume sus costos de bolsillo, no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos recetados:

• Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.

• Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.

• Medicamentos que no se incluyen en la Parte D, incluyendo los medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por Medicare.

• Pagos realizados por el plan por sus medicamentos de marca o genéricos durante la brecha de cobertura.

• Pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud colectivos, incluyendo los planes de salud del empleador.

• Pagos por sus medicamentos realizados por ciertos planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno, como TRICARE y el Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA).

• Pagos por sus medicamentos realizados por un tercero con una obligación legal de pagar los costos de recetas (por ejemplo, Compensación al Trabajador).

Recuerde: Si alguna otra organización, como las mencionadas anteriormente, paga una parte o la totalidad de sus costos de bolsillo por medicamentos, usted está obligado a informar a nuestro plan. Llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual).

¿Cómo puede llevar un registro del total de sus gastos de bolsillo? • Nosotros le ayudaremos. La Explicación de Beneficios de la Parte D (“Part D EOB”)

que le enviamos incluye el monto actual de sus gastos de bolsillo (la Sección 3 de este Capítulo habla sobre este informe). Cuando alcanza el total de $4,700 en gastos de bolsillo para el año, este informe le notificará que ha abandonado la Etapa de Brecha de Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 le indica lo que puede hacer para ayudar a asegurarse de que nuestros registros de lo que ha gastado estén completos y actualizados.


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SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que esté en la Etapa de Cobertura Catastrófica, permanecerá en esta etapa durante el resto del año

Usted califica para la Etapa de Cobertura Catastrófica cuando sus gastos de bolsillo hayan alcanzado el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez que esté en la Etapa de Cobertura Catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago hasta que finalice el año calendario.

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.

• Su parte del costo de un medicamento cubierto será ya sea un coseguro o un copago, cualquiera que sea el monto mayor:

o – ya sea – un coseguro del 5% del costo del medicamento

o –o – $2.65 por un medicamento genérico o un medicamento tratado como genérico y $6.60 por todos los otros medicamentos.

• Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene

Sección 8.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para la vacuna de la Parte D en sí y para el costo de la aplicación de la vacuna

Nuestro plan ofrece cobertura para una variedad de vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura de estas vacunas en la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1.


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Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:

• La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna en sí. La vacuna es un medicamento recetado.

• La segunda parte de la cobertura es el costo de aplicarle la vacuna. (Esto a veces se le llama “administración” de la vacuna.)

¿Cuánto paga por una vacuna de la Parte D?

Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (para qué lo están vacunando).

o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede encontrar información sobre la cobertura de estas vacunas en el Capítulo 4, Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.

2. En dónde recibe la vacuna.

3. Quién le aplica la vacuna.

Lo que paga en el momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de las circunstancias. Por ejemplo:

• A veces, cuando se le aplique una vacuna, tendrá que pagar el costo total de la vacuna y de su aplicación. Puede solicitar a nuestro plan que pague la parte que nos corresponde del costo.

• Otras veces, cuando recibe la vacuna o cuando se le aplica, usted pagará solo su parte del costo.

Para mostrar cómo funciona esto, estas son tres formas comunes de recibir una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluyendo su aplicación) durante la Etapa de Brecha de Cobertura de su beneficio.

Situación 1: Compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican la vacuna en la farmacia de la red. (La disponibilidad de esta opción depende de dónde viva. Algunos estados no permiten que las farmacias apliquen las vacunas.)

• Usted tendrá que pagar a la farmacia la cantidad de su copago por la vacuna y el costo de aplicarle la vacuna.

• Nuestro plan pagará el resto de los costos.

Situación 2: Recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico. • Cuando recibe la vacuna, usted pagará el costo completo de la vacuna

y su aplicación.


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• A continuación, puede solicitar a nuestro plan que pague nuestra parte del costo utilizando los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este manual (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

• Se le reembolsará el monto que pagó menos su copago normal por la vacuna (incluyendo su aplicación)

Situación 3: Compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su médico donde se la aplican.

• Usted tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna en sí.

• Cuando su médico le aplique la vacuna, usted pagará el costo completo de este servicio. A continuación, puede solicitar a nuestro plan que pague nuestra parte del costo utilizando los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este manual.

• Se le reembolsará el monto cobrado por el médico por la aplicación de la vacuna.

Sección 8.2 Quizás desee llamarnos al Departamento de Atención al Cliente antes de recibir una vacuna

Las reglas para la cobertura de vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le recomendamos que primero nos llame al Departamento de Atención al Cliente cuando tenga pensado recibir una vacuna. (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Cliente figuran en la cubierta trasera de este manual.)

• Podemos informarle sobre cómo su vacuna está cubierta por nuestro plan y explicarle su parte del costo.

• Podemos indicarle cómo mantener sus costos bajos utilizando proveedores y farmacias de nuestra red.

• Si no puede acudir a un proveedor y a una farmacia de la red, podemos decirle lo que tiene que hacer para recibir el pago de nosotros por nuestra parte del costo.

SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Nota: Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.


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La multa por inscripción tardía es una cantidad que se agrega a la prima de la Parte D. Quizás deba una multa por inscripción tardía si en cualquier momento después que su período de inscripción inicial termina, hay un período de 63 días o más seguidos en los que no tiene cobertura de la Parte D u otra cobertura de medicamentos recetados acreditable. La “cobertura de medicamentos recetados acreditable” es la cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare ya que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. La cantidad de la multa depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en un plan de cobertura de medicamentos recetados en cualquier momento después del final de su período de inscripción inicial, o cuántos meses calendario completos estuvo sin cobertura de medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar esta multa por todo el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D.

Cuando se inscriba por primera vez en Alphacare Renew, le informamos sobre el monto de la multa. Su multa por inscripción tardía se considera la prima de su plan.

Sección 9.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía de la Parte D?

Medicare determina el monto de la multa. Funciona de la siguiente manera:

• Primero, cuente el número de meses completos que tardó en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de ser elegible para inscribirse. O cuente el número de meses completos en los que no tuvo cobertura de medicamentos recetados acreditable, si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o más. La multa es el 1% por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si pasa 14 meses sin cobertura, la multa será del 14%.

• Entonces Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en la nación desde el año anterior. Para el 2015, este monto promedio de la prima es $33.13.

• Para calcular su multa mensual, se multiplica el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio y luego se redondea a los 10 centavos más cercanos. En este ejemplo, sería 14$ por $33.13 que equivale a $4.6382. Esto se redondea a $4.64. Este monto se agregará a la prima mensual de una persona con una multa por inscripción tardía.

Hay tres cosas importantes a tener en cuenta sobre esta multa mensual por inscripción tardía:

• En primer lugar, la multa puede cambiar cada año porque la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima nacional promedio (según lo determinado por Medicare) aumenta, la multa se incrementará.

• En segundo lugar, usted continuará pagando una multa cada mes durante el tiempo que esté inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.


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• En tercer lugar, si tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se restablecerá cuando cumpla 65 años. Después de los 65 años de edad, su multa por inscripción tardía se basará sólo en los meses en los que no tenga cobertura después de su período de inscripción inicial en Medicare.

Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa

Incluso si ha demorado en inscribirse en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare cuandoera elegible, a veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía.

No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en alguna de estas situaciones:

• Si usted ya tiene cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Medicare llama a esto “cobertura de medicamentos acreditable”. Tenga en cuenta:

o La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos de un empleador o sindicato, TRICARE o el Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA). Su aseguradora o su departamento de recursos humanos le informará cada año si su cobertura de medicamentos es cobertura acreditable. Esta información se le puede enviar en una carta o incluirse en un boletín del plan. Guarde esta información porque puede necesitarla si más adelante se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare.

! Tenga en cuenta: Si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando finaliza su cobertura de salud, no necesariamente significa que su cobertura de medicamentos recetados era acreditable. El aviso debe indicar que tenía una cobertura de medicamentos recetados “acreditable” que se esperaba que pagara tanto como el plan de medicamentos recetados estándar de Medicare.

o Los siguientes no son cobertura de medicamentos recetados acreditable: tarjetas de descuento para medicamentos recetados, clínicas gratuitas y sitios web de descuento para medicamentos.

o Para obtener información adicional sobre cobertura acreditable, consulte su Manual Medicare & You 2015 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas al día, los 7 días de la semana.

• Si estuvo sin cobertura acreditable, pero estuvo sin ella durante menos de 63 días seguidos.

• Si está recibiendo “Ayuda Adicional” de Medicare.


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Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con su multa por inscripción tardía?

Si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía, usted o su representante puede solicitar una evaluación de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Generalmente, debe solicitar esta evaluación dentro de los 60 días posteriores de la fecha de la carta que recibió indicando que debe pagar una multa por inscripción tardía. Llame al Departamento de Atención al Cliente para obtener más información sobre cómo proceder (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual).

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?

La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a sus ingresos anuales. Si sus ingresos son de $85,000 o superiores para una persona (o personas casadas que declaran impuestos por separado) o $170,000 o superiores para parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno por su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole cuál será el monto adicional y cómo pagarlo. El monto adicional será retenido de su cheque de Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario, o de la Oficina de Administración de Personal, sin importar cómo usted suele pagar la prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. Debe pagar el monto adicional al gobierno. No puede pagarse con su prima mensual del plan.

Sección 10.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D?

Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI), como aparece en su declaración de impuestos del IRS, está por encima de una cierta cantidad, pagará un monto adicional además de su prima mensual del plan.

La tabla a continuación muestra el monto adicional basado en sus ingresos.


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Si presentó una declaración de impuestos individual y sus ingresos en el 2014 fueron:

Si estaba casado pero presentó una declaración de impuestos por separado y sus ingresos en el 2014 fueron:

Si presentó una declaración de impuestos conjunta y sus ingresos en el 2014 fueron:

Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (además de su prima del plan )

Iguales o menores de $85,000

Iguales o menores de $85,000

Iguales o menores de $[170,000

$0

Mayores de $85,000 y menores de o iguales a $ 107,000

Mayores de $170,000 y menores de o iguales a $[214,000

$12.30

Mayores de $107,000 y menores de o iguales a $160,000


$31.80




$51.30

Mayores de $214,000

Mayores de $129,000

Mayores de $428,000

$70.80

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional de la Parte D?

Si no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede solicitar al Seguro Social que evalúe la decisión. Para obtener más información sobre cómo proceder, comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).


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Sección 10.4 ¿Qué sucede si usted no paga el monto adicional de la Parte D?

El monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si se le requiere pagar el monto adicional y no lo paga, se le dará de baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

Evidencia de Cobertura 2015 para AlphaCare Renew Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios

médicos o medicamentos cubiertos

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Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1! Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos .......... 125!

Sección 1.1! Si usted paga nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago ..................... 125!

SECCIÓN 2! Cómo pedirnos que le reembolsemos o que paguemos una factura que ha recibido ........................................................................ 127!

Sección 2.1! Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago ......................................... 127!

SECCIÓN 3! Consideraremos su solicitud de pago y la aprobaremos o rechazaremos ....................................................................................... 128!

Sección 3.1! Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos ....................................................................................................... 128!

Sección 3.2! Si le informamos que no pagaremos la totalidad o parte de la atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación .......................... 129!

SECCIÓN 4! Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias .................................................................................. 129!

Sección 4.1! En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a registrar sus costos de bolsillo por medicamentos ................. 129!



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SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago

A veces, cuando recibe atención médica o un medicamento recetado, quizás tenga que pagar el costo total de inmediato. Otras veces, quizás se entere que ha pagado más de lo que esperaba bajo las reglas de cobertura del plan. En cualquiera de los casos, puede solicitar un reembolso a nuestro plan. Es su derecho ser reembolsado por nuestro plan cuando ha pagado más de su parte del costo por servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan.

También puede haber ocasiones en que recibe una factura de un proveedor por el costo total de la atención médica que recibió. En muchos casos, debe enviarnos la factura en lugar de pagarla. Nosotros evaluaremos la factura y decidiremos si los servicios deben cubrirse. Si decidimos que deben cubrirse, le pagaremos directamente al proveedor.

Estos son ejemplos de situaciones en las que usted puede solicitar a nuestro plan que le reembolse o que pague una factura que ha recibido:

1. Cuando recibe atención de emergencia o atención médica urgente de un proveedor que no pertenece a la red de nuestro plan Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, independientemente de si el proveedor pertenece a nuestra red. Cuando recibe atención de emergencia o atención médica urgente de un proveedor que no pertenece a nuestra red, usted solo es responsable de pagar su parte del costo, no el costo total. Debe solicitar al proveedor que facture al plan por nuestra parte del costo.

• Si usted paga el monto total al momento de recibir la atención, debe pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado.

• En ocasiones, puede recibir una factura del proveedor solicitándole un pago que usted considera que no adeuda. Envíenos esta factura, junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado.

o Si al proveedor se le debe algo, le pagaremos directamente al proveedor. o Si ya ha pagado más de su parte del costo del servicio, determinaremos cuánto

le debemos y le reembolsaremos nuestra parte del costo.



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2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debe pagar Los proveedores de la red siempre deben facturar directamente al plan y solicitarle a usted solo su parte del costo. Pero a veces cometen errores, y le piden que pague más de su parte.

• Usted solo tiene que pagar el monto del costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado, llamados en inglés “balance billing”. Esta protección (que usted nunca paga más que el monto del costo compartido) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que éste cobra por un servicio, e incluso si existe una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Para obtener más información acerca de “balance billing”, consulte el Capítulo 4, Sección 1.3.

• Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red que usted cree que supera lo que debe pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos con el proveedor directamente y resolveremos el problema de facturación.

• Si ya pagó una factura a un proveedor de la red, pero siente que ha pagado demasiado, envíenos la factura junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado y solicítenos que le reembolsemos la diferencia entre el monto que pagó y el cantidad que debía bajo el plan.

3. Si se inscribe retroactivamente en nuestro plan. A veces, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción incluso puede ser del año pasado.)

Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo por alguno de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte de los costos. Necesitará presentar documentación para que procesemos el reembolso.

• Por favor llame al Departamento de Atención al Cliente para obtener información adicional acerca de cómo solicitarnos el reembolso y las fechas límites para presentar la solicitud. (Los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual.)

4. Cuando usa una farmacia fuera de la red para surtir una receta

Si acude a una farmacia fuera de la red e intenta usar su tarjeta de miembro para surtir una receta, la farmacia quizás no pueda presentar la reclamación directamente a nosotros. Cuando esto sucede, usted tendrá que pagar el costo total de su receta. (Cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red solo en algunas situaciones especiales. Por favor consulte el Capítulo 5, Sección 2.5, para obtener más información.)

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos nuestra parte del costo.



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5. Cuando usted paga el costo total de una receta porque no tiene su tarjeta de miembro del plan Si no tiene su tarjeta de miembro del plan, puede pedirle a la farmacia que llame al plan o que busque su información de inscripción del plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener de inmediato la información de inscripción que necesita, quizás tenga que pagar el costo total de la receta.

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos nuestra parte del costo.

6. Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones Quizás deba pagar el costo total de la receta porque descubre que el medicamento no está cubierto por alguna razón.

• Por ejemplo, quizás el medicamento no esté en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan; o podría tener un requisito o restricción que usted no conocía o pensó que no corresponde a su caso. Si decide obtener el medicamento de inmediato, quizás tenga que pagar el costo total del mismo.

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos. En algunas situaciones, es posible que necesitemos obtener más información de su médico con el fin de pagar la parte que nos corresponde del costo.

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este manual (¿Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) tiene información sobre cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo pedirnos que le reembolsemos o que paguemos una factura que ha recibido

Sección 2.1 Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y documentación de cualquier pago que haya realizado. Es una buena idea hacer una copia de su factura y recibos para sus registros.

Envíenos por correo postal su solicitud de pago de gastos médicos, junto con todas las facturas o recibos, a esta dirección:

AlphaCare of New York, Inc. Attn: Claims 335 Adams Street, Suite 2600 Brooklyn, NY 11201-9816



128

Envíenos por correo postal su solicitud de pago de medicamentos, junto con todas las facturas o recibos, a esta dirección:

MedImpact Health Systems, Inc. PO Box 509108 San Diego, CA 92150-9108

Sus recibos originales de la farmacia deben incluir: ·!Nombre del paciente ·!Número de receta ·!Número NDC del medicamento ·!Fecha del surtido ·!Cantidad métrica ·!Cargo total ·!Días!de!suministro!de!su!receta!!(quizás!necesite!pedir!a!su!farmacéutico!esta!información!de!“días!de!suministro”)!·!Nombre y dirección de la farmacia o el número NABP

Debe presentarnos su reclamación dentro de los 90 días posteriores a la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento.

Comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual). Si no sabe lo que debería haber pagado o recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamar si desea darnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos envió.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y la aprobaremos o rechazaremos

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos

Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos alguna información adicional de su parte. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

• Si decidimos que la atención médica o el medicamento está cubierto, y usted siguió todas las reglas para obtener la atención o el medicamento, pagaremos nuestra parte del costo. Si ya pagó el servicio o medicamento, le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo. Si no ha pagado el servicio o medicamento, le enviaremos por correo el pago directamente al proveedor. (El Capítulo 3 explica las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. El Capítulo 5 explica las reglas que debe seguir para obtener sus medicamentos recetados de la Parte D cubiertos).



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• Si decidimos que la atención médica o el medicamento no está cubierto, y si usted no siguió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta que explica las razones por las que no le estamos enviando el pago que ha solicitado y sus derechos para apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos la totalidad o parte de la atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación

Si cree que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago, o no está de acuerdo con el monto que estamos pagando, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para obtener información detallada sobre cómo presentar esta apelación, consulte el Capítulo 9 de este manual (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si es la primera vez que presenta una apelación, le resultará útil comenzar leyendo la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones, y proporciona definiciones de términos tales como “apelación”. Luego, después de haber leído la Sección 4, puede ir a la sección del Capítulo 9 que le informa qué hacer en su situación:

• Si desea presentar una apelación sobre el reembolso por un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9.

• Si desea presentar una apelación sobre el reembolso por un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a registrar sus costos de bolsillo por medicamentos

Hay algunas situaciones en las que debe informarnos sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos. En estos casos, no nos está solicitando el pago. En su lugar, nos está informando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente sus costos de bolsillo. Esto puede ayudarle a calificar para la Etapa de Cobertura Catastrófica con mayor rapidez.

Estas son dos situaciones en las que debe enviarnos copias de recibos para informarnos sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos:



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1. Cuando compra el medicamento a un precio que es menor a nuestro precio Algunas veces, cuando se encuentra en la Etapa de Brecha de Cobertura, puede comprar su medicamento en una farmacia de la red a un precio que es más bajo que nuestro precio.

• Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial para el medicamento. O quizás tenga una tarjeta de descuento fuera de nuestros beneficios que ofrece un precio más bajo.

• A menos que se apliquen condiciones especiales, debe usar una farmacia de la red en estas situaciones, y su medicamento debe estar en nuestra Lista de Medicamentos.

• Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contabilizar sus gastos de bolsillo para su calificación a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

• Tenga en cuenta: Si se encuentra en la Etapa de Brecha de Cobertura, no pagaremos ninguna parte de los costos de los medicamentos. Pero enviarnos una copia del recibo nos permite calcular sus costos de bolsillo correctamente y puede ayudarle a calificar para la Etapa de Cobertura Catastrófica con mayor rapidez.

2. Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos fuera de los beneficios del plan. Si obtiene algún medicamento a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, quizás deba hacer un copago al programa de asistencia al paciente.

• Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contabilizar sus gastos de bolsillo para su calificación a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

• Tenga en cuenta: Debido a que obtiene su medicamento a través del programa de asistencia al paciente, y no mediante los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de los costos de los medicamentos. Pero enviarnos una copia del recibo nos permite calcular sus costos de bolsillo correctamente y puede ayudarle a calificar para la Etapa de Cobertura Catastrófica con mayor rapidez.

Ya que no está solicitando un pago en los dos casos descritos anteriormente, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

Evidencia de Cobertura 2015 para AlphaCare Renew Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

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Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1! Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan ........................................................................................................ 132!

Sección 1.1! Debemos proporcionar información en un formato que funcione para usted (en otros idiomas aparte del inglés, en Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos, etc.) ................................................................. 132!

Sección 1.2! Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento ............... 133!Sección 1.3! Debemos asegurarnos que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios

y medicamentos cubiertos ........................................................................... 133!Sección 1.4! Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud ....... 134!Sección 1.5! Debemos darle información sobre el plan, su red de proveedores y sus

servicios cubiertos ....................................................................................... 135!Sección 1.6! Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención ............ 136!Sección 1.7! Tiene el derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos

decisiones que hemos tomado ..................................................................... 138!Sección 1.8! ¿Qué puede hacer si cree que está siendo tratado injustamente o que no se

están respetando sus derechos? ................................................................... 139!Sección 1.9! Cómo obtener más información sobre sus derechos ................................... 139!

SECCIÓN 2! Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan ........................................................................................................ 140!

Sección 2.1! ¿Cuáles son sus responsabilidades? ............................................................ 140!


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SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Sección 1.1 Debemos proporcionar información en un formato que funcione para usted (en otros idiomas aparte del inglés, en Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos, etc.)

Si desea que le enviemos información en un formato que funcione para usted, llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual).

Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de interpretación de idiomas para responder preguntas de miembros que no hablan inglés. También podemos ofrecerle información en Braille, letra grande u otros formatos distintos, si la necesita. Si es elegible para Medicare, a razón de una discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan en un formato accesible y adecuado para usted.

Si se le dificulta obtener información de nuestro plan, a razón de problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días de la semana, y dígales que quiere presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Si desea que le enviemos información en un formato que funcione para usted, llame a nuestro Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual). Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de interpretación de idiomas para responder preguntas de miembros que no hablan inglés. También podemos ofrecerle información en Braille, letra grande u otros formatos distintos, si la necesita. Si es elegible para Medicare, a razón de una discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan en un formato accesible y adecuado para usted. Si se le dificulta obtener información de nuestro plan, a razón de problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días de la semana, y dígales que quiere presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. J<��L<236�XR�e;�aVk>&@�h�k_YN�*C0�L/1�� 6�L]�?�%�dL`\�c@��G�bW`L>&[Q'm�6�"= JM

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Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento

Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen de la discriminación o el trato injusto. No discriminamos debido a la raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamaciones, historia clínica, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio.

Si desea más información o tiene dudas sobre la discriminación o el trato injusto, por favor llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800 537-7697) o a su Oficina de Derechos Civiles local.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder a la atención, por favor llámenos al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual). Si tiene una queja, como un problema con el acceso en silla de ruedas, el Departamento de Atención al Cliente puede ayudarle.

Sección 1.3 Debemos asegurarnos que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan, tiene el derecho a elegir un médico de atención primaria (PCP) de la red del plan para que proporcione y coordine sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica más sobre esto). Llame al Departamento de Atención al Cliente para averiguar qué médicos están aceptando pacientes nuevos (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual). También tiene el derecho a consultar a un especialista en salud femenina (como un ginecólogo) sin una derivación.

Como miembro del plan, tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de proveedores de la red del plan dentro de un período razonable de tiempo. Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos de especialistas cuando necesite esa atención. También tiene el derecho a obtener sus medicamentos con receta en cualquier farmacia de nuestra red sin grandes demoras.

Si piensa que no está recibiendo su atención médica o medicamentos de la Parte D dentro de un tiempo razonable, el Capítulo 9, Sección 10, de este manual le informa lo que puede hacer. (Si le negamos la cobertura para su atención médica o medicamentos y no está de acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 4, le indica lo que puede hacer.)


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Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos e información personal de salud. Protegemos su información personal de salud como lo requieren estas leyes.

• Su “información personal de salud” incluye la información personal que nos dio cuando se inscribió en este plan, así como sus expedientes médicos y otra información médica y de salud.

• Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con obtener información y controlar cómo se utiliza su información de salud. Le damos un aviso escrito, llamado “Aviso de Prácticas de Privacidad”, el cual le informa sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? • Nos aseguramos de que las personas sin autorización no vean ni cambien sus expedientes.

• En la mayoría de los casos, si le damos su información de salud a alguna persona que no le brinda atención o que no paga por su atención, tenemos la obligación de obtener su permiso por escrito antes de hacerlo. El permiso por escrito puede ser otorgado por usted o por alguien que tenga poder legal para tomar decisiones por usted.

• Hay ciertas excepciones que no nos exigen obtener su permiso por escrito. Estas excepciones son permitidas o requeridas por la ley.

o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a organismos gubernamentales que supervisan la calidad de la atención.

o Como usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a divulgar a Medicare su información de salud, incluyendo información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los estatutos y reglamentos federales.

Usted puede ver la información en sus expedientes y saber cómo ha sido compartida con otras personas

Usted tiene derecho a ver sus expedientes médicos mantenidos por el plan y obtener una copia de ellos. Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por las copias. También tiene el derecho a pedirnos que hagamos adiciones o correcciones a sus expedientes médicos. Si nos pide hacer esto, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si se deben hacer los cambios.

Tiene el derecho a saber cómo su información de salud ha sido compartida con otras personas para cualquier propósito que no sea rutinario.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información personal de salud, llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de


135

este manual). Llámenos o visite nuestro sitio Web si desea obtener más información acerca de nuestras prácticas de privacidad.

Sección 1.5 Debemos darle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos

Como miembro de AlphaCare Renew, tiene derecho a recibir diferentes tipos de información de nosotros. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, tiene el derecho a obtener información de nosotros de una manera que funcione para usted. Esto incluye obtener información en otros idiomas además del inglés, y en letra grande u otros formatos alternativos.)

Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, por favor llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual):

• Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la situación financiera del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones hechas por miembros y las calificaciones de desempeño del plan, incluyendo la forma en que ha sido calificado por los miembros del plan y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare.

• Información sobre nuestra red de proveedores, incluyendo las farmacias de la red. o Por ejemplo, tiene el derecho a obtener información de nosotros sobre las

calificaciones de los proveedores y las farmacias de nuestra red, y cómo les pagamos a los proveedores en nuestra red.

o Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan, consulte el Directorio de Proveedores de AlphaCare.

o Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de Farmacias de AlphaCare.

o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, puede llamar al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual) o visite nuestro sitio web en www.alphacare.com.

• Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir al usar su cobertura. o En los Capítulos 3 y 4 de este manual se explica qué servicios médicos están

cubiertos, las restricciones a su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.

o Para obtener los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte los capítulos 5 y 6 de este manual, además de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), le indican qué medicamentos están cubiertos y explican las reglas que debe seguir y las restricciones a su cobertura para ciertos medicamentos.


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o Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual).

• Información sobre por qué algo no está cubierto y lo que usted puede hacer al respecto.

o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto para usted, o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede pedirnos una explicación por escrito. Tiene el derecho a esta explicación incluso si recibió el servicio médico o el medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red.

o Si no está satisfecho, o si está en desacuerdo, con una decisión que tomamos sobre qué atención médica o medicamento de la Parte D están cubiertos para usted, tiene el derecho de pedirnos que cambiemos la decisión. Puede pedirnos que cambiemos la decisión presentando una apelación. Para obtener detalles sobre qué hacer si algo no está cubierto para usted de la forma que considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este manual. Dicho capítulo le brinda detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también le informa cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes.)

o Si desea solicitar a nuestro plan que pague nuestra parte de una factura que recibió por atención médica o un medicamento recetado de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este manual.

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención

Tiene el derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre su atención médica

Tiene el derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de atención médica cuando acude a recibir atención médica. Sus proveedores deben explicarle su condición médica y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda comprender.

También tiene el derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su atención médica. Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos acerca de qué tratamiento es mejor para usted, sus derechos incluyen los siguientes:

• Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que le informen todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su afección, independientemente de su costo o si están cubiertas por nuestro plan. También incluye ser informado acerca de los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y usarlos de manera segura.

• Conocer los riesgos. Tiene el derecho a ser informado sobre los riesgos involucrados en su atención. Se le debe informar con anticipación si alguna atención médica o tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.


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• El derecho a decir “no”. Tiene el derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a abandonar un hospital u otro centro médico, incluso si su médico le aconseja que no lo haga. También tiene el derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Por supuesto, si rechaza el tratamiento o deja de tomar sus medicamentos, asume toda la responsabilidad de lo que le suceda físicamente como resultado.

• Recibir una explicación si se le niega la cobertura de atención. Tiene el derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le ha negado atención que usted considera que debe recibir. Para recibir esta explicación, tendrá que solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este manual le informa cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer si usted no puede tomar decisiones médicas por sí mismo

A veces las personas no pueden tomar decisiones de atención médica por sí mismas debido a accidentes o enfermedades graves. Tiene el derecho a decir lo que desea que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, puede:

• Llenar un formulario por escrito para otorgar a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas en su nombre si alguna vez usted no puede tomar decisiones por sí mismo.

• Dar a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo desea que manejen su atención médica si usted no puede tomar decisiones por sí mismo.

Los documentos legales que puede utilizar para dar sus instrucciones por adelantado en estas situaciones se llaman “instrucciones anticipadas”. Hay diferentes tipos de instrucciones anticipadas y diferentes nombres para ellas. Los documentos llamados “testamento vital” y “carta poder médica” son ejemplos de instrucciones anticipadas.

Si desea usar una “instrucción anticipada” para dar sus indicaciones, esto es lo que debe hacer:

• Obtenga el formulario. Si desea tener una instrucción anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, de un trabajador social o de alguna tienda de suministros de oficina. A veces puede obtener formularios de instrucciones anticipadas de organizaciones que brindan información sobre Medicare.

• Llénelo y fírmelo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Debería considerar que un abogado le ayude a prepararlo.

• Entregue copias a las personas apropiadas. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que nombre en el formulario como la que tomará las decisiones por usted si usted no puede hacerlo. Quizás también desee entregar copias a amigos cercanos o a familiares. Asegúrese de guardar una copia en casa.

Si sabe de antemano que va a ser hospitalizado, y ha firmado instrucciones anticipadas, lleve una copia al hospital.


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• Si es admitido al hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas y si lo tiene con usted.

• Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.

Recuerde, usted decide si desea llenar un formulario de instrucciones anticipadas (incluyendo si desea o no firmar uno si está en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede negarle atención médica o discriminarlo debido a si ha firmado o no instrucciones anticipadas.

¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones? Si ha firmado instrucciones anticipadas y cree que un médico o el hospital no siguieron las indicaciones, puede presentar una queja ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York llamando al 1-800-206-8125 o por escrito: The New York State Department of Health Bureau of Managed Care Certification and Surveillance Complaint Unit Room 2019 Corning Tower ESP Albany, New York 12237-0062

Sección 1.7 Tiene el derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos decisiones que hemos tomado

Si tiene algún problema o duda sobre la atención o los servicios cubiertos, el Capítulo 9 de este manual le informa lo que puede hacer. Incluye detalles sobre cómo manejar todo tipo de problemas y quejas.

Como se explica en el Capítulo 9, lo que necesita hacer para darle seguimiento a un problema o inquietud depende de la situación. Quizás necesite pedirle a nuestro plan que tome una decisión de cobertura para usted, presentar una apelación para que cambiemos una decisión de cobertura o presentar una queja. Lo que sea que haga, pedir una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar una queja, tenemos la obligación de tratarlo de manera justa.

Tiene el derecho a obtener un resumen de información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual).


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Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que está siendo tratado injustamente o que no se están respetando sus derechos?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si cree que ha sido tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llame a su Oficina de Derechos Civiles local.

¿Se trata de algo más?

Si cree que ha sido tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de discriminación, puede obtener ayuda para tratar el problema que tiene:

• Puede llamar al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual).

• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud. Para obtener más detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3.

• O, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos

Hay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:

• Puede llamar al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual).

• Puede llamar al SHIP. Para obtener más detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3.

• Puede comunicarse con Medicare. o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Your

Medicare Rights & Protections”. (La publicación está disponible en: http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.)

o O, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.


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SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

Las cosas que necesita hacer como miembro del plan se enumeran a continuación. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual). Estamos aquí para ayudarle.

• Familiarizarse con sus servicios cubiertos y las reglas que debe seguir para obtener estos servicios cubiertos. Usar este manual de Evidencia de Cobertura para saber qué está cubierto para usted y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios cubiertos.

o Los capítulos 3 y 4 incluyen los detalles sobre sus servicios médicos, incluyendo lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las reglas a seguir, y lo que usted paga.

o Los capítulos 5 y 6 incluyen los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

• Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o de medicamentos recetados además de nuestro plan, está obligado a informarnos. Llame al Departamento de Atención al Cliente para informarnos (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual).

o Estamos obligados a seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que esté utilizando toda su cobertura en combinación al obtener los servicios cubiertos de nuestro plan. A esto se le llama “coordinación de beneficios” porque implica coordinar los beneficios de salud y medicamentos que recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y medicamentos a su disposición. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, consulte el Capítulo 1, Sección 7.)

• Informar a su médico y otros proveedores de atención médica que está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que obtenga atención médica o medicamentos recetados de la Parte D .

• Ayudar a sus médicos y otros proveedores que lo ayudan dándoles información, haciendo preguntas y dando seguimiento de su atención.

o Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de salud a brindarle la mejor atención, aprenda lo más que pueda acerca de sus problemas de salud y proporcióneles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento e instrucciones que usted y sus médicos acuerden.

o Asegúrese que sus médicos sepan todos los medicamentos que está tomando, incluyendo los medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.


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o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de hacerla. Sus médicos y otros proveedores de atención médica deben explicar las cosas de una manera que usted pueda comprender. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dan, vuelva a preguntar.

• Ser considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que usted actúe de una manera que contribuya al buen funcionamiento del consultorio de su médico, los hospitales y otras oficinas.

• Pagar lo que debe. Como miembro del plan, es responsable de estos pagos: o Con el fin de ser elegible para nuestro plan, debe tener la Parte A y la Parte B de

Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan deben pagar una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan deben pagar una prima por la Parte B de Medicare para continuar siendo miembro del plan.

o Para la mayoría de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o medicamento. Esto será un copago (una cantidad fija) o coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le informa lo que debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le informa lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D.

o Si recibe servicios médicos o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, debe pagar el costo total.

! Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar la cobertura de un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de este manual para obtener información sobre cómo presentar una apelación.

• Informarnos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos lo comunique de inmediato. Llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual).

o Si se muda fuera de nuestra área se servicio del plan, no puede permanecer como miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 le informa sobre nuestra área de servicio.) Podemos ayudarle a averiguar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si está dejando nuestra área de servicio, tendrá un Período Especial de Inscripción para poder inscribirse en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva área. Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva área.

o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aún necesitamos saberlo para poder mantener actualizado su registro de membresía y saber cómo comunicarnos con usted.

o Si se muda, también es importante comunicárselo a Seguridad Social (o a la Junta de Retiro Ferroviario). Puede encontrar los número telefónicos y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.


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• Comuníquese con Servicios para Miembros si necesita ayuda o si tiene preguntas o inquietudes. También aceptamos cualquier tipo de sugerencia que tenga para mejorar nuestro plan.

o Los números de teléfono y los horarios de atención de Servicios para Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este cuadernillo.

o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, inclusive nuestro domicilio postal, consulte el Capítulo 2.

Evidencia de Cobertura 2015 para AlphaCare Renew Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

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Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

ANTECEDENTES ........................................................................................................ 146!

SECCIÓN 1! Introducción .......................................................................................... 146!Sección 1.1.! Qué hacer si tiene un problema o queja ...................................................... 146!Sección 1.2! ¿Qué hay sobre los términos legales? .......................................................... 146!

SECCIÓN 2! Usted puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales que no están vinculadas con nosotros ............... 147!

Sección 2.1! Dónde obtener más información y asistencia personalizada ....................... 147!

SECCIÓN 3! ¿Qué proceso debe utilizar para resolver su problema? ................. 147!Sección 3.1! ¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O

debe utilizar el proceso para presentar quejas? ........................................... 147!

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES ................................................... 148!

SECCIÓN 4! Una guía sobre los principios de las decisiones de cobertura y apelaciones ........................................................................................... 148!

Sección 4.1! Solicitar decisiones de cobertura y presentación de quejas: el panorama general ......................................................................................................... 148!

Sección 4.2! Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación ............................................................................................... 149!

Sección 4.3! ¿Qué sección de este capítulo le da los detalles para su situación? ............ 150!

SECCIÓN 5! Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ................................................................... 151!

Sección 5.1! Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas con la cobertura de atención médica, o si desea que le reembolsemos su parte del costo de su atención médica ........................................................................................... 151!

Sección 5.2! Paso por paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitarle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea) ........................................................................................... 152!

Sección 5.3! Paso por paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan) ................................................................................................ 156!

Sección 5.4! Paso por paso: Cómo se hace una Apelación de Nivel 2 ............................ 159!Sección 5.5! ¿Qué sucede si nos solicita que paguemos su parte de una factura que

recibió por atención médica? ....................................................................... 161!



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SECCIÓN 6! Sus medicamentos de venta bajo receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ...... 162!

Sección 6.1! Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para recibir un medicamento de la Parte D, o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D .......................................................................... 162!

Sección 6.2! ¿Qué es una excepción? .............................................................................. 164!Sección 6.3! Cosas importantes a saber sobre la solicitud de excepciones ...................... 166!Sección 6.4! Paso por paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una

excepción ..................................................................................................... 167!Sección 6.5! Paso por paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una

revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ................ 170!Sección 6.6! Paso por paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 2 ............................... 173!

SECCIÓN 7! Cómo solicitarnos cubrir una mayor permanencia en el hospital si cree que su médico le da el alta demasiado pronto ....... 175!

Sección 7.1! Usted recibirá un aviso escrito de Medicare sobre sus derechos durante su permanencia en el hospital como paciente hospitalizado ............................ 176!

Sección 7.2! Paso por paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital ............................................................................. 177!

Sección 7.3! Paso por paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital ............................................................................. 180!

Sección 7.4! ¿Qué sucede si pierde la fecha límite para hacer presentar su Apelación de Nivel 1? ................................................................................................... 181!

SECCIÓN 8! Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura termina demasiado pronto .................................................................................................... 184!

Sección 8.1! Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: Servicios de atención de salud en el hogar, servicios de atención en un centro de enfermería especializada y servicios en un Centro de Rehabilitación Total para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) .......................... 184!

Sección 8.2! Le comunicaremos la finalización de su cobertura con anticipación .......... 185!Sección 8.3! Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que

nuestro plan cubra su atención médica durante un período mayor. ............ 186!Sección 8.4! Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que

nuestro plan cubra su atención médica durante un período mayor. ............ 188!Sección 8.5! ¿Qué sucede si pierde la fecha límite para hacer presentar su Apelación

de Nivel 1? ................................................................................................... 189!

SECCIÓN 9! Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y posteriores ............................ 192!Sección 9.1! Apelaciones de Nivel 3, 4 y 5 para Apelaciones de Servicios Médicos ..... 192!



145

Sección 9.2! Apelaciones de Nivel 3, 4 y 5 para Apelaciones de Medicamentos de la Parte D ......................................................................................................... 194!

PRESENTACIÓN DE QUEJAS ................................................................................... 195!

SECCIÓN 10!Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, la atención al cliente u otras inquietudes ......... 195!

Sección 10.1! ¿Qué tipo de problemas maneja el proceso de quejas? ............................... 195!Sección 10.2! El término formal para “presentar una queja” es “presentar una

reclamación” ................................................................................................ 197!Sección 10.3! Paso por paso: Cómo presentar una queja ................................................... 197!Sección 10.4! También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la

Organización de Mejoramiento de Calidad ................................................. 199!Sección 10.5! También puede comunicarle a Medicare sobre su queja ............................. 199!



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ANTECEDENTES


Sección 1.1. Qué hacer si tiene un problema o queja

Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes:

• Para algunos tipos de problemas, usted debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones.

• Para otros tipos de problemas, usted debe usar el proceso para presentar quejas.

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar que sus problemas se traten de manera justa y rápida, cada proceso cuenta con un conjunto de normas, procedimientos y fechas límites que debemos seguir tanto usted como nosotros.

¿Cuál debo utilizar? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía que se encuentra en la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso que debe utilizar.

Sección 1.2 ¿Qué hay sobre los términos legales?

En este capítulo se explican los términos legales técnicos para algunas de las normas, procedimientos y tipos de fechas límites. Varios de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de entender.

Para simplificar las cosas, este capítulo explica las normas y procedimientos legales mediante el uso de palabras simples en vez de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo por lo general dice “presentar una queja” en vez de “presentar una reclamación”, “decisión de cobertura” en vez de “determinación de la organización”, o “determinación de cobertura” y “Organización Independiente de Revisión” en vez de “Entidad Independiente de Revisión”. También utiliza la menor cantidad de abreviaciones posibles.

Sin embargo, puede ser útil; y a veces bastante importante; que usted sepa los términos legales correctos para las situaciones en las que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a comunicarse con mayor claridad y precisión cuando trate con su problema, y a obtener la ayuda o información correcta para su situación. Para ayudarle a saber qué términos utilizar, incluimos los términos legales cuando damos los detalles para manejar tipos de situaciones específicas.



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SECCIÓN 2 Usted puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales que no están vinculadas con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

A veces puede ser confuso comenzar con o seguir el proceso de lidiar con un problema. Estos puede ser particularmente cierto si no se siente bien o si tiene pocas energías. Otra veces, es posible que no cuente con los conocimientos necesarios para dar el siguiente paso.

Obtener ayuda de una organización gubernamental independiente

Siempre estamos disponibles para ayudarle. Pero en algunas situaciones, es posible que además necesite ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre puede comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés). Este programa gubernamental cuenta con asesores capacitados en cada estado. El programa no se encuentra vinculado con nosotros ni con ninguna compañía de seguro o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a entender qué proceso debe utilizar para manejar el problema que tenga. También pueden responder sus preguntas, proporcionarle mayor información y ofrecerle orientación sobre lo que debe hacer.

Los servicios de los asesores SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en el Capítulo 2, Sección 3 de este cuadernillo.

También puede obtener ayuda e información de Medicare

También puede comunicarse con Medicare para obtener más información y ayuda para manejar un problema. Aquí hay dos maneras de obtener información directamente de Medicare:

• Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para resolver su problema?

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas?

Si usted tiene un problema o inquietud, lo único que tiene que hacer es leer las partes de este capítulo que aplican para su situación. La siguiente guía le ayudará.



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Para saber qué parte de este capítulo le ayudará con su problema específico o inquietud, COMIENCE POR AQUÍ

¿Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o cobertura?

(Esto incluye problemas sobre si una atención médica o medicamentos de venta bajo receta se encuentran cubiertos o no, la manera en la que se cubren y problemas relacionados con el pago de atención médica o medicamentos de venta bajo receta).

Sí. Mi problema está relacionado con beneficios o cobertura.

Consulte la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, “Una guía sobre los principios de las decisiones de cobertura y apelaciones”.

No. Mi problema no está relacionado con beneficios o cobertura.

Salte a la Sección 10 al final de este capítulo. “Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, la atención al cliente u otras inquietudes”.

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Una guía sobre los principios de las decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 4.1 Solicitar decisiones de cobertura y presentación de quejas: el panorama general

El proceso para las decisiones de coberturas y apelaciones lidia con problemas relacionados con sus beneficios y cobertura para servicios médicos y medicamentos de venta bajo receta, incluyendo problemas relacionados con pagos. Este es el proceso que utiliza para problemas tales como si algo está cubierto o no, y el modo en que algo se cubre.

Solicitud de decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, el médico perteneciente a la red de su plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted siempre que reciba atención médica de parte de él/ella, o si el médico perteneciente a su red lo deriva a un especialista médico. Usted o su médico también pueden comunicarse con nosotros y solicitarnos una decisión de cobertura si su médico no está seguro si cubriremos o no un servicio médico en particular, o si nos negamos a proporcionarle la atención médica que usted cree que necesita. En



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otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicios médico antes de que lo reciba, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

Tomaremos una decisión de cobertura para usted siempre que decidamos qué es lo que se cubre y cuánto pagaremos. En algunos casos, es posible que decidamos no cubrir un servicio o medicamento, o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si usted no está de acuerdo con la decisión de cobertura, puede apelar.

Apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, usted puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos revisar y cambiar una decisión de cobertura que hayamos tomado.

Cuando haga una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para corroborar que hayamos seguido todas las normas adecuadamente. Su apelación es maneada por revisores diferentes a los que tomaron la decisión no favorable original. Le daremos nuestra decisión cuando completemos la revisión.

Si rechazamos toda o parte de su Apelación de Nivel 1, usted puede ir a una Apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 la realiza una organización independiente que no está vinculada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Se lo comunicaremos si esto sucede. En otras situaciones, tendrá que solicitar una Apelación de Nivel 2). Si no queda satisfecho con la decisión de la Apelación de Nivel 2, usted puede seguir con niveles adicionales de apelación.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación

¿Quisiera recibir ayuda? Aquí hay recursos que quizá desee usar si decide solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

• Puede comunicarse con nosotros en Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo).

• Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está vinculada con nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (consulte la Sección 2 de este capítulo).

• Su médico puede hacer una solicitud para usted. o Su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1

de su parte para atención médica. Si su apelación se niega en el Nivel 1, se enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier tipo de apelación luego del Nivel 2, su médico debe ser representado como su representante.

o Para medicamentos de venta bajo receta de la Parte D, su médico u otra persona autorizado a realizar recetas médicas, puede solicitar una decisión de cobertura o



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una Apelación de Nivel 1 o de Nivel 2 de su parte para atención médica. Para solicitar cualquier tipo de apelación luego del Nivel 2, su médico u otra persona autorizado a realizar recetas médicas debe ser representado como su representante.

• Puede solicitarle a alguien que actúe en su nombre. Si usted lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe para usted como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación.

o Puede ser alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante según la ley Estatal.

o Si usted desea que un amigo, pariente o médico u otro proveedor, u otra persona sea su representante, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo) y solicite el formulario de “Designación de Representante”. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.alphacare.com. El formulario le da a esa persona el permiso para actuar en su nombre. Debe estar formado por usted y por la persona que usted desee que actúe en su nombre. Nos debe entregar una copia de este formulario firmado.

• También tiene el derecho de contratar un abogado para que actúe en su nombre. Puede comunicarse con su propio abogado, o conseguir el nombre de un abogado de su asociación local u otro servicio de referencia. También hay grupos que le darán servicios legales gratuitos si usted califica. Sin embargo, a usted no se le requiere contratar un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le da los detalles para su situación?

Hay cuatro tipos de situaciones diferentes que involucran a las decisiones de cobertura y a las apelaciones. Dado que cada situación tiene normas y fechas límites diferentes, damos los detalles para cada una de ellas en una sección aparte:

• Sección 5 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

• Sección 6 de este capítulo: “Sus medicamentos de venta bajo receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

• Sección 7 de este capítulo: “Cómo solicitarnos cubrir una mayor permanencia en el hospital si cree que su médico le da el alta demasiado pronto”

• Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura finaliza demasiado pronto” (Aplica únicamente a estos servicios: servicios de atención de salud en el hogar, atención en un



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centro de enfermería especializada y en un Centro de Rehabilitación Total para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés))

Si no está seguro(a) qué sección utilizar, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo). Usted también puede recibir ayuda o información de organizaciones gubernamentales, tales como su SHIP (El Capítulo 2, Sección 3, de este cuadernillo cuneta con los números de teléfono para este programa).

SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

signo de interrogación. ¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía para “las bases” de las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo hizo, léala antes de comenzar con esta sección.

Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas con la cobertura de atención médica, o si desea que le reembolsemos su parte del costo de su atención médica

Esta sección habla sobre sus beneficios de atención y servicios médicos. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este cuadernillo: Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo que usted paga). Para simplificar las cosas, generalmente nos referimos a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en vez de repetir “atención o tratamiento o servicios médicos” todo el tiempo.

Esta sección le indica lo que usted puede hacer si se encuentra en cualquiera de las siguientes cinco situaciones:

1. Usted no recibe cierta atención médica que desea, y usted considera que el su plan cubre esta atención.

2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor médica desea proporcionarle, y usted considera que el su plan cubre esta atención.

3. Usted ha recibido atención médica o servicios que usted considera que el plan debe cubrir, pero nosotros dijimos que no pagaremos por esta atención médica.

4. Usted ha recibido y pagado por atención médica o servicios que usted considera que el plan debe cubrir, y usted desea solicitarle al plan que le reembolse los costos de esta atención médica.

5. Se le dice que la cobertura para cierta atención médica que usted ha estado recibiendo que anteriormente aprobábamos se reducirá o cesará, y usted considera que reducir o cesar esta atención podría dañar su salud.

• NOTA: Si la cobertura que cesará es para servicios de atención de salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y en un Centro de Rehabilitación Total para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en



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inglés), debe leer una sección aparte de este capítulo porque para estos tipos de cuidados se aplican reglas especiales. Esto es lo que debe leer en esas situaciones:

o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos cubrir una mayor permanencia en el hospital si cree que su médico le da el alta demasiado pronto.

o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura termina demasiado pronto. Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: servicios de atención de salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y en un CORF.

• Para todas las demás situaciones que involucren que le digan que la atención médica que usted ha estado recibiendo cesará, utilice esta sección (Sección 5) como guía sobre qué hacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

Si usted se encuentra en esta situación:

Esto es lo que usted puede hacer:

¿Desea averiguar si cubriremos o no la atención médica o servicios que desea?

Usted puede solicitarnos hacer una decisión de cobertura para usted. Consulte la siguiente sección de este capítulo, Sección 5.2.

¿Ya le hemos comunicado que no cubriremos o no pagaremos un servicio médico del modo que usted quisiera que fuera cubierto o que paguemos?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos solicita que reconsideremos). Salte a la Sección 5.3 de este capítulo.

¿Desea solicitarnos que le reembolsemos lo que pagó por atención médica o servicios que ya recibió?

Nos puede enviar la factura. Salte a la Sección 5.5 de este capítulo.

Sección 5.2 Paso por paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitarle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea)

Términos legales

Cuando una decisión de cobertura involucra a su atención médica, se llama una “determinación de la organización”.



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Paso 1: Usted le solicita a nuestro plan que tomemos una decisión de cobertura sobre la atención médica que solicita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”.

Términos legales

Una “decisión de cobertura rápida” se llama “determinación acelerada”.

Cómo solicitar cobertura para la atención médica que usted desea

• Empiece por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para hacer su solicitud para que autoricemos o proporcionemos la cobertura de atención médica que usted desea. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo.

• Para los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura sobre su atención médica.

Generalmente utilizamos las fechas límites estándares para comunicarle nuestra decisión

Cuando le comuniquemos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándares” a menos que hayamos aceptado utilizar las fechas límites “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días posteriores a la recepción de su solicitud.

• Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si usted solicita más tiempo, o si usted necesita información (tales como expedientes médicos de proveedores que no pertenecen a la red) que pueda beneficiarle. Si decidimos tomarnos días adicionales para llegar a una decisión, se lo comunicaremos por escrito.

• Si usted considera que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando usted presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Si su salud así lo requiere, solicítenos darle una “decisión de cobertura rápida”

• Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos dentro de las 72 horas. o Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si

descubrimos que falta parte de la información que pueda beneficiarle (tales como expedientes médicos de proveedores que no pertenecen a la red), o si necesita tiempo para conseguir información para que nosotros la revisemos. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo comunicaremos por escrito.



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o Si usted considera que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Nos comunicaremos con usted tan pronto tomemos una decisión.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos requisitos: o Puede obtener una decisión de cobertura acelerada únicamente si solicita

cobertura para atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud es sobre un pago por atención médica que ya ha recibido).

o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si el uso de las fechas límites estándares podría causar un daño grave a su salud o dañar su habilidad de funcionar.

• Si su médico le indica que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, aceptaremos automáticamente a darle una decisión de cobertura rápida.

• Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su propia cuenta, sin el respaldo de su médico, nosotros decidiremos si su salud requiere o no una decisión de cobertura rápida. o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una

decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que así lo indique (y utilizaremos las fechas límites estándares en su lugar).

o Esta carta le comunicará que si su médico solicita la decisión de cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.

o Esta carta también le indicará cómo presentar una “queja rápida” respecto de nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en vez de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le daremos nuestra respuesta.

Fechas límites para una “decisión de cobertura rápida”

• Generalmente, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas.

o Como se explicó anteriormente, bajo ciertas circunstancias podemos tomarnos hasta 14 días calendarios adicionales. Si decidimos tomarnos días adicionales para llegar a una decisión de cobertura, se lo comunicaremos por escrito.

o Si usted considera que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando usted presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a



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su queja dentro de las 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

o Si no le damos nuestra respuesta dentro de las 72 horas (o si hay un período de tiempo extendido, al final de ese período), usted tiene el derecho de apelar. La Sección 5.3 a continuación indica cómo apelar.

• Si nuestra respuesta es afirmativa para parte o todo lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que hemos acordado proporcionar dentro de las 72 horas posteriores de haber recibido su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de ese período extendido.

• Si nuestra respuesta es negativa para parte o a todo lo que usted solicitó, le enviaremos una explicación escrita detallada por qué hemos dicho que no.

Fechas límites para una “decisión de cobertura estándar”

• Generalmente, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra respuesta dentro de los 14 días posteriores de recibir su respuesta. o Podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (“un período de tiempo

extendido”) bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para llegar a una decisión de cobertura, se lo comunicaremos por escrito.

o Si usted considera que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando usted presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

o Si no le damos nuestra respuesta dentro de las 14 días (o si hay un período de tiempo extendido, al final de ese período), usted tiene el derecho de apelar. La Sección 5.3 a continuación indica cómo apelar.

• Si nuestra respuesta es afirmativa para parte o todo lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de los 14 días posteriores de haber recibido su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de ese período extendido.

• Si nuestra respuesta es negativa para parte de o todo lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración escrita por qué hemos dicho que no.

Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si decide apelar.

• Si decimos que no, usted tiene el derecho de solicitarnos que reconsideremos, y quizá cambiar, esta decisión mediante una apelación. Apelar significa hacer otro intento para obtener la cobertura de atención médica que usted desea.



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• Si decide apelar, significa que irá al Nivel 1 del proceso de apelaciones (ver la Sección 5.3 a continuación).

Sección 5.3 Paso por paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan)

Términos legales

Una apelación ante el plan sobre una decisión de atención médica se llama una “reconsideración” del plan.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y apela. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué hacer

• Para comenzar con una apelación, usted, su médico y su representante deben comunicarse con nosotros. Para los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros relacionados con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando apele sobre su atención médica.

• Si solicita una apelación estándar, haga su apelación estándar por escrito enviando una solicitud. También puede solicitar una apelación comunicándose con nosotros llamando al número de teléfono que figura en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando apele sobre su atención médica).

o Si alguien más va a apelar nuestra decisión, que no sea su médico, la apelación debe incluir un formulario de Designación de Representante autorizando a esta persona para que lo represente. (Para obtener el formulario, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo) y solicite el formulario “Designación de Representante”. También está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.alphacare.com. A pesar de que podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos completar nuestra revisión hasta que no lo recibamos. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días posteriores a la recepción de su solicitud de apelación (nuestra fecha límite para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación se desestimará. Si esto sucede, le enviaremos un aviso por escrito que explique su derecho de solicitar enviar a una Organización Independiente de Revisión para que revise nuestra decisión.

• Si solicita una apelación rápida, puede apelar por escrito o puede comunicarse con nosotros llamando al número de teléfono que figura en el



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Capítulo 2 Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando apele sobre su atención médica).

• Usted debe hacer una solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario fa partir de la fecha en que se envió el aviso escrito para comunicarle nuestra respuesta sobre su solicitud para una decisión de cobertura. Si se le pasó la fecha límite y tiene un buen motivo para justificarlo, podemos darle más tiempo para apelar. Ejemplos de buenos motivos para perderse la fecha límite pueden incluir si tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros, o si nosotros le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

• Puede solicitar una copia de la información sobre su decisión médica y agregar más información para apoyar su apelación. o Usted tiene el derecho de solicitarnos una copia de la información sobre su

apelación. Se nos permite cobrarle una tarifa por copiar y enviarle esta información.

o Si lo desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para apoyar su apelación.

Términos legales

A una “apelación rápida” también se la llama “reconsideración acelerada”.

Si su salud lo requiere, solicite una“apelación rápida” (puede hacer una solicitud comunicándose con nosotros)

• Su apela una decisión que tomamos sobre cobertura de atención médica que aún no recibió, usted y/o su médico tendrán que decidir si se necesita una “apelación rápida”.

• Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una decisión rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se dieron anteriormente en esta sección).

• Si su médico le indica que su salud requiere una “apelación rápida”, le daremos una apelación rápida.

Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos una respuesta.

• Cuando nuestro plan revisa su apelación, nuevamente revisamos en detalle toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Corroboramos que hayamos seguido todas las normas cuando negamos su solicitud.

• Recopilaremos más información si la necesitamos. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su médico para obtener más información.



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Fechas límites para una “apelación rápida”

• Cuando utilicemos las fechas límites rápidas, debemos darle una respuesta dentro de las 72 horas posteriores de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.

o Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si tenemos que recopilar más información que pueda beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomarnos días adicionales para llegar a una decisión, se lo comunicaremos por escrito.

o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o al final del período de tiempo extendido si nos tomamos días adicionales), se nos requiere que automáticamente enviemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la misma será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le contaremos sobre esta organización y le explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es afirmativa para parte o todo lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de las 72 horas posteriores de haber recibido su apelación.

• Si nuestra respuesta es negativa para parte de o todo lo que usted solicitó, le enviaremos un aviso de negación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización Independiente de Revisión para una Apelación de Nivel 2.

Fechas límites para una “apelación estándar”

• Si utilizamos las fechas límites estándares, debemos darle una respuesta dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación si la misma es sobre cobertura de servicios que aún no recibió. Le daremos nuestra decisión antes si la condición de su salud así lo requiere.

o Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si tenemos que recopilar más información que pueda beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales.

o Si usted considera que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando usted presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

o Si no le damos una respuesta dentro de la fecha límite mencionada anteriormente (o al final del período de tiempo extendido si nos tomamos días adicionales), se nos requiere que enviemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la misma será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización y le explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.



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• Si nuestra respuesta es afirmativa para parte o todo lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de los 30 días posteriores de haber recibido su apelación.

• Si nuestra respuesta es negativa para parte de o todo lo que usted solicitó, le enviaremos un aviso de negación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización Independiente de Revisión para una Apelación de Nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan dice no a parte o a toda su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de haber seguido todas las normas cuando negamos su apelación, se nos requiere enviar su apelación a la “Organización Independiente de Revisión”. Cuando hagamos esto, significa que su apelación irá al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.

Sección 5.4 Paso por paso: Cómo se hace una Apelación de Nivel 2

Si negamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización Independiente de Revisión revisa nuestra decisión sobre su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe modificarse o no.

Términos legales

El nombre formal de la “Organización Independiente de Revisión” es “Entidad Independiente de Revisión”. A veces se la llama “OIR”.

Paso 1: La Organización Independiente de Revisión revisa su apelación.

• La Organización Independiente de Revisión es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y tampoco es una agencia del gobierno. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización Independiente de Revisión. Medicare supervisa su trabajo.

• A esta organización le enviaremos la información sobre su apelación. A esta información se la llama “expediente del caso”. Usted tiene el derecho de solicitarnos una copia de su expediente del caso. Se nos permite cobrarle una tarifa por copiar y enviarle esta información.

• Usted tiene el derecho de entregarle a la Organización Independiente de Revisión información adicional para respaldar su apelación.



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• Los revisores de la Organización Independiente de Revisión revisarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Si en el Nivel 1 tuvo una “apelación rápida”, también tendrá una a “apelación rápida” en el Nivel 2

• Si en el Nivel 1 tuvo una apelación rápida para nuestro plan, automáticamente recibirá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación.

• Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recopilar más información que pueda beneficiarle, puede tomarse hasta 14 días calendario adicionales.

Si en el Nivel 1 tuvo una “apelación estándar”, también tendrá una a “apelación estándar” en el Nivel 2

• Si en el Nivel 1 tuvo una apelación estándar para nuestro plan, automáticamente recibirá una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días de haber recibido su apelación.

• Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recopilar más información que pueda beneficiarle, puede tomarse hasta 14 días calendario adicionales.

Paso 2: La Organización Independiente de Revisión le da su respuesta.

La Organización Independiente de Revisión le comunicará su decisión y le explicará el motivo de la misma.

• Si la organización de revisión acepta parte de o todo lo que solicitó, debemos autorizar la cobertura de atención médica dentro de las 72 horas o debemos proporcionarle el servicio dentro de los 14 días calendario posteriores a la decisión de la organización de revisión.

• Si la organización de revisión dice no a parte de o todo lo que apeló, significa que coinciden con nosotros en que no debe aprobarse su solicitud (o parte de su solicitud) para cobertura de atención médica. (A esto se le llama “sostener una decisión”. También se lo llama “rechazar su apelación”).

o Hay un cierto valor en dólares que debe estar en disputa para seguir con el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y hacer otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que solicita debe cumplir con un cierto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no puede hacer otra apelación, lo que significa que la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso escrito que reciba de la Organización Independiente de Revisión le indicará cómo averiguar el monto en dólares para continuar con el proceso de apelaciones.



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Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted opta por seguir con la apelación o no.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones luego del Nivel 2 (dando un total de cinco niveles de apelación).

• Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y usted cumple con los requisitos para seguir con el proceso de apelaciones, usted debe decidir si desea seguir con el Nivel 3 y hacer una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacer esto se encuentran en el aviso escrito que recibió luego de su Apelación de Nivel 2.

• La Apelación de Nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo. Las Sección 9 de este capítulo le informa más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 5.5 ¿Qué sucede si nos solicita que paguemos su parte de una factura que recibió por atención médica?

Si desea solicitarnos que paguemos por atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de este cuadernillo: Solicitud de que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que es posible que usted necesite solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que recibió de un proveedor. También le indica que nos envíe el papeleo que nos solicita que hagamos el pago.

La solicitud de un reembolso es una solicitud de decisión de cobertura de nuestra parte

Si nos envía el papeleo solicitando un reembolso, significa que nos está solicitando tomar una decisión de cobertura (consulte la Sección 4.1 de este capítulo para obtener más información sobre decisiones de cobertura). Para tomar esta decisión de cobertura, corroboraremos que la atención médica por la cual usted pagó corresponde a un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo que usted paga)). También corroboraremos si respetó todas las normas establecidas para utilizar su cobertura de atención médica (estas normas se indican en el Capítulo 3 de este cuadernillo: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos).

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud • Si la atención médica por la cual usted pagó se encuentra cubierta y si usted siguió todas

las normas, le enviaremos el pago de su parte de los costos por su atención médica dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. O, si no pagó por los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviemos el pago, es lo mismo que decir que sí a su solicitud de una decisión de cobertura).

• Si la atención médica no se encuentra cubierta, o si usted no siguió todas las normas, no enviaremos el pago. En cambio, le enviaremos una carta que diga que no pagaremos por los servicios y los detalles de los motivos. (Cuando rechacemos su solicitud de pago, es lo mismo que decir que no a su solicitud de una decisión de cobertura).



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¿Qué sucede si usted solicita un pago y nosotros decimos que no lo haremos?

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazo, usted puede apelar Si usted apela, significa que nos solicita cambiar la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para apelar, siga el proceso de apelaciones descrito en la parte 5.3 de esta sección. Consulte dicha parte para conocer las instrucciones paso por paso. Cuando siga dichas instrucciones, tenga en cuenta que:

• Si apela por un reembolso, debemos darle una respuesta dentro de los 60 días calendarios posteriores de haber recibido su apelación. (Si nos solicita que le devolvamos el dinero que ya pagó por atención médica que ya recibió, entonces no puede solicitar una apelación rápida).

• Si la Organización Independiente de Revisión revierte nuestra decisión de denegar el pago, debemos enviarle a usted o a su médico el pago que usted solicitó dentro de los 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso de apelaciones luego del Nivel 2, debemos enviarle a usted o a su proveedor el pago que usted solicitó dentro de los 60 días calendario.

SECCIÓN 6 Sus medicamentos de venta bajo receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

signo de interrogación. ¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía para “las bases” de las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo hizo, léala antes de comenzar con esta sección.

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para recibir un medicamento de la Parte D, o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluye la cobertura de varios medicamentos de venta bajo receta. Remítase a la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). de nuestro plan. Para que pueda ser cubierto, el medicamento debe utilizarse para una indicación médicamente aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es el uso del medicamento aprobado ya sea por la Administración de Medicamentos y Alimentos o se encuentra respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

• Esta sección trata únicamente sobre sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar las cosas, generalmente decimos “medicamento” en lo que queda de esta sección en vez de repetir “medicamento de venta bajo receta cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento de la Parte D” cada vez.

• Para obtener detalles acerca de lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), con las normas y restricciones de



163

cobertura, y la información de costos, consulte el Capítulo 5 (Cómo utilizar la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos de venta bajo receta de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted para por sus medicamentos de venta bajo receta de la Parte D).

Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D

Como se discutió en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

Términos legales

A la decisión inicial de cobertura sobre sus medicamentos de la Parte D se le llama “determinación de cobertura”.

Aquí hay ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos solicita sobre sus medicamentos de la Parte D:

• Usted nos solicita hacer una excepción, incluyendo: o Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no se encuentra en

la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

o Solicitarnos que exoneremos una restricción sobre la cobertura del plan para un medicamento (tal como limitaciones sobre la cantidad de medicamento que puede obtener)

o Solicitarnos pagar un monto de costo compartido inferir para un medicamento cubierto no preferido

• Nos pregunta si un medicamento está cubierto o no, y si usted cumple o no con alguna norma de cobertura aplicable. (Por ejemplo, cuando su medicamento se encuentra en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan pero le solicitamos que obtenga nuestra aprobación antes de que lo cubramos).

o Tenga en cuenta: Si su farmacia le indica que su receta médica no puede surtirse tal cual está confeccionada, usted recibirá un aviso escrito que explique cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.

• Nos solicita que paguemos por un medicamento de venta bajo receta que ya compró. Esa es una solicitud de una decisión de cobertura sobre un pago.

Usted puede apelar nuestra decisión si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado.

Esta sección le indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Utilice la tabla a continuación para ayudarse a determinar qué parte contiene información sobre su situación:



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¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

¿Necesita usted un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos o necesita que exoneremos una norma o restricciones sobre un medicamento que cubrimos?

¿Desea usted que cubramos un medicamento de nuestra Lista de Medicamentos y usted considera que cumple con todas las normas y restricciones (tal como obtener aprobación por anticipado) para el medicamento que necesita?

¿Desea solicitarnos que le reembolsemos lo que pagó por un medicamento que ya recibió?

¿Ya le hemos comunicado que no cubriremos o no pagaremos un medicamento del modo que usted quisiera que fuera cubierto o que paguemos?

Puede solicitarnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Comience con la Sección 6.2 de este capítulo.

Usted puede solicitarnos una decisión de cobertura. Salte a la Sección 6.4 de este capítulo.

Puede solicitarnos que le devolvamos el dinero. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Salte a la Sección 6.4 de este capítulo.

Puede apelar. (Esto significa que usted nos está solicitando que hagamos una reconsideración). Salte a la Sección 6.5 de este capítulo.

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no se encuentra cubierto de la manera en que a usted le gustaría que lo estuviera, puede solicitarnos hacer una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Similar a otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud para una excepción, usted puede apelar nuestra decisión.

Cuando solicite una excepción, su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas debe explicar los motivos médicos pro los cuales debemos aprobar la excepción. Entonces consideraremos su solicitud. Aquí hay tres ejemplos de excepciones que usted o su médico, u otra persona autorizada para emitir recetas medicas, pueden solicitarnos que hagamos:



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1. Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). (Para simplificarlo la llamamos la “Lista de Medicamentos”).

Términos legales

La solicitud de cobertura de un medicamento que no s encuentra en la Lista de Medicamentos a veces se llama solicitar una “excepción de formulario”.

• Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no aparece en la Lista de Medicamentos, usted tendrá que pagar un importe de costo compartido correspondiente al Nivel 3. No puede solicitar una excepción para el copago o coaseguro que debe pagar por el medicamento.

2. Eliminación de una restricción de nuestra cobertura para un medicamento cubierto. Existen normas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (consulte el Capítulo 5 y busque la Sección 4 para obtener más información).

Términos legales

La solicitud de la eliminación de una restricción sobre la cobertura de un medicamento a veces se llama solicitar una “excepción de formulario”.

• Las normas y restricciones adicionales sobre la cobertura de ciertos medicamentos incluyen:

o Requisito del uso de la versión genérica de un medicamento en vez del medicamento de marca.

o Obtener la aprobación del plan por anticipado antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. (A esto a veces se lo llama “autorización previa”).

o Requisito de probar primero con un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que solicita. (A esto a veces se lo llama “terapia escalonada”).

o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos existen restricciones sobre la cantidad de medicamento que puede obtener.

• Si aceptamos hacer una excepción y exoneramos una restricción para usted, puede solicitar una excepción para el importe de copago o coaseguro que requerimos que pague por el medicamento.

3. Cambio de cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido inferior. Todo medicamento de nuestra Lista de Medicamentos se encuentra en uno de nuestros cinco



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niveles de costo compartido. En general, mientras menor sea el nivel de costo compartido, menos tendrá que pagar de su parte del costo del medicamento.

Términos legales

La solicitud de pagar un precio menor por un medicamento cubierto no preferido a veces se llama solicitar una “excepción de nivel”.

• Si su medicamento se encuentra n el Nivel 4 puede solicitarnos que lo cubramos al importe de costo compartido correspondiente a los medicamentos que se encuentran en el Nivel 3. Esto disminuiría su parte del costo del medicamento.

• No puede solicitar cambiar el nivel de costo compartido para ningún medicamento del Nivel 5 – Medicamentos de Especialidades.

Sección 6.3 Cosas importantes a saber sobre la solicitud de excepciones

Su médico debe indicarnos los motivos médicos Su médico, u otra persona autorizada para emitir recetas médicas, debe proporcionarnos una declaración que explique los motivos médicos para solicitar una excepción. Para llegar a una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas cuando solicite la excepción.

Generalmente, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición en particular. A estas diferentes posibilidades se los llama medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo fuera tan efectivo como el medicamento que usted solicita, y no causara mayores efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción.

Podemos aceptar o rechazar su solicitud • Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente es válida hasta

el final del año del plan. Esto es verdadero siempre y cuando su médico siga recetándole el medicamento, y que el medicamento siga siendo seguro y efectivo para tratar su condición.

• Si rechazamos su solicitud de excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisión mediante una apelación. La Sección 6.5 le indica cómo apelar si rechazamos su solicitud.

La siguiente sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción.



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Sección 6.4 Paso por paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción

Paso 1: Usted nos solicita tomar una decisión de cobertura sobre el/los medicamento(s) o pago que usted necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. Usted no puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le devolvamos el dinero de un medicamento que ya compró.

Qué hacer

• Solicitud del tipo de decisión de cobertura que usted desea. Comience por llamarnos, escribirnos o enviándonos un fax para hacer su solicitud. Usted, su representante o su médica (u otra persona autorizada para emitir una receta médica) pueden hacer esto. También puede acceder al proceso de decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para los detalles, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura sobre sus medicamentos de venta bajo receta de la Parte D. O si nos solicita que le devolvamos el dinero que pagó por un medicamento, consulte la sección llamada Dónde enviar una solicitud que nos pida pagar nuestra parte del costo de atención médica o medicamento que usted recibió.

• Usted o su médico, o alguien más que actúe en su nombre, pueden solicitar una decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le indica cómo puede darle un permiso escrito a alguien más para que sea su representante. También puede designar a un abogado para que actúe en su nombre.

• Si desea solicitarnos que le devolvamos el dinero que pagó por un medicamento, comience por leer el Capítulo 7 de este cuadernillo: Solicitud de que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que es posible que usted necesite solicitar un reembolso. También le indica cómo enviarnos el papeleo que nos indica que le devolvamos su parte del costo de un medicamento por el cual ya pagó.

• Si solicita una excepción, proporcione la “declaración de respaldo”. Su médico u otra persona autorizada a emitir recetas médicas debe darnos los motivos médicos por los cuales solicita la excepción del medicamento. (Lo llamamos “declaración de respaldo”). Su médico u otra persona autorizada a emitir recetas médicas pueden enviarnos la declaración por fax o correo. O su médico u otra persona autorizada a emitir recetas médicas pueden comunicárnoslo por teléfono seguido de un fax o enviando una declaración escrita si fuera necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepciones.

• Debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluyendo una solicitud en el Formulario de Solicitud para Determinación de Cobertura Modelo de CMS, el cual se encuentra disponible en nuestro sitio web.



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Términos legales

Una “decisión de cobertura rápida” se llama “determinación acelerada de cobertura”.

Si su salud así lo requiere, solicítenos darle una “decisión de cobertura rápida”

• Cuando le comuniquemos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándares” a menos que hayamos aceptado utilizar las fechas límites “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos dentro de las 24 horas.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos requisitos: o Puede obtener una decisión de cobertura acelerada únicamente si solicita un

medicamento que aún no ha recibido. (Usted no puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le reembolsemos un medicamento que ya ha comprado).

o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si el uso de las fechas límites estándares podría causar un daño grave a su salud o dañar su habilidad de funcionar.

• Si su médico u otra persona autorizada para emitir recetas le indica que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, aceptaremos automáticamente a darle una decisión de cobertura rápida.

• Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su propia cuenta (sin el respaldo de su médico o de otra persona autorizada para emitir recetas) nosotros decidiremos si su salud requiere o no una decisión de cobertura rápida. o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una

decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que así lo indique (y utilizaremos las fechas límites estándares en su lugar).

o Esta carta le comunicará que si su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas solicita la decisión de cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.

o Esta carta también le indicará cómo presentar una queja respecto de nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en vez de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó. Le indica cómo presentar una “queja rápida”, lo que significa que recibiría una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo).



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Paso 2: Consideramos su solicitud y le daremos nuestra respuesta.

Fechas límites para una “decisión de cobertura rápida”

• Si utilizamos las fechas límites rápidas, debemos darle una respuesta dentro de las 24 horas.

o Generalmente, esto significa dentro de las 24 horas posteriores de haber recibido su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la declaración de su médico respaldando su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, se nos requiere que enviemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la misma será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización y le explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

• Si nuestra respuesta es afirmativa para parte o todo lo que usted solicitó, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de las 24 horas posteriores de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico respaldando su solicitud.

• Si nuestra respuesta es negativa para parte de o todo lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración escrita por qué hemos dicho que no. También le explicaremos cómo apelar.

Fechas límites para una “decisión de cobertura estándar” sobre un medicamento que aún no recibió.

• Si utilizamos las fechas límites estándares, debemos darle una respuesta dentro de las 72 horas.

o Generalmente, esto significa dentro de las 72 horas posteriores de haber recibido su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de su médico respaldando su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, se nos requiere que enviemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la misma será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización y le explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

• Si nuestra respuesta es afirmativa para parte o todo lo que usted solicitó – o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura

que hemos acordado proporcionar dentro de las 72 horas posteriores de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico respaldando su solicitud.



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Fechas límites para una “decisión de cobertura estándar” sobre el pago por un medicamento que ya compró.

• Debemos darle una respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores de haber recibido su solicitud.

• Si no cumplimos con esta fecha límite, se nos requiere que enviemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la misma será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización y le explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

• Si nuestra respuesta es afirmativa para parte o todo lo que usted solicitó, también se nos requiere hacerle un pago dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud.


Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si decide apelar.

• Si la rechazamos, tiene el derecho de solicitar una apelación. La solicitud de una apelación significa que nos pide reconsiderar, y posiblemente modificar, la decisión que hemos tomado.

Sección 6.5 Paso por paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)

Términos legales

A una apelación ante el plan sobre una decisión de cobertura para un medicamento de la Parte D se la llama “redeterminación” del plan.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y hace su Apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué hacer

• Para comenzar con su apelación, usted (o su médico o su representante u otra persona autorizada para emitir recetas) debe comunicarse con nosotros.



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o Para los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax o correo, o en nuestro sitio web, por cualquier propósito relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando apele sobre sus medicamentos de venta bajo receta de la Parte D.

• Si solicita una apelación estándar, haga su apelación enviando una solicitud. También puede solicitar una apelación comunicándose con nosotros llamando al número de teléfono que figura en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando apele sobre sus medicamentos de venta bajo receta de la Parte D).

• Si solicita una apelación rápida, puede apelar por escrito o puede comunicarse con nosotros llamando al número de teléfono que figura en el Capítulo 2 Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando apele sobre sus medicamentos de venta bajo receta de la Parte D).

• Debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluyendo una solicitud en el Formulario de Solicitud para Determinación de Cobertura Modelo de CMS, el cual se encuentra disponible en nuestro sitio web.

• Usted debe hacer una solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario fa partir de la fecha en que se envió el aviso escrito para comunicarle nuestra respuesta sobre su solicitud para una decisión de cobertura. Si se le pasó la fecha límite y tiene un buen motivo para justificarlo, podemos darle más tiempo para apelar. Ejemplos de buenos motivos para perderse la fecha límite pueden incluir si tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros, o si nosotros le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

• Puede solicitar una copia de la información de su apelación y agregar más información. o Usted tiene el derecho de solicitarnos una copia de la información sobre su

apelación. Se nos permite cobrarle una tarifa por copiar y enviarle esta información.

o Si lo desea, usted y su médico, u otra persona autorizada a emitir recetas médicas, pueden darnos información adicional para apoyar su apelación.

Términos legales

A una “apelación rápida” también se la llama “redeterminación acelerada”.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”

• Su apela una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no recibió, usted y su médico, u otra persona autorizada a emitir recetas médicas, tendrán que decidir si se necesita una “apelación rápida”.



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• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que aquellos para obtener una “decisión de cobertura rápida” en la Sección 6.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos una respuesta.

• Cuando revisemos su apelación, nuevamente revisamos en detalle toda la información sobre su solicitud de cobertura. Corroboramos que hayamos seguido todas las normas cuando negamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su médico, u otra persona autorizada para emitir recetas médicas, para obtener más información.

Fechas límites para una “apelación rápida”

• Si utilizamos las fechas límites rápidas, debemos darle una respuesta dentro de las 72 horas posteriores de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, se nos requiere que

enviemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la misma será revisada por una Organización Independiente de Revisión. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización y le explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es afirmativa para parte o todo lo que usted solicitó, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de las 72 horas posteriores de haber recibido su apelación.

• Si nuestra respuesta es negativa para parte de o todo lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración escrita por qué hemos dicho que no y cómo apelar nuestra decisión.

Fechas límites para una “apelación estándar”

• Si utilizamos las fechas límites estándares, debemos darle una respuesta dentro de los 7 días calendarios posteriores de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra decisión antes si usted aún no ha recibido el medicamento y su condición de salud así lo requiere. Si usted considera que su salud lo requiere, debería solicitar una “apelación rápida”.

o Si no le damos una decisión dentro de los 7 días calendario, se nos requiere que enviemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la misma será revisada por una Organización Independiente de Revisión. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización y le explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es afirmativa para parte o todo lo que usted solicitó – o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura

que hemos acordado proporcionar tan rápido como su salud lo requiera, pero no posterior a los 7 días calendario posteriores a la recepción de su apelación.



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o Si aprobamos una solicitud de devolverle el dinero que pagó por un medicamento que ya compró, se nos requiere enviarle el pago dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de apelación.

• Si nuestra respuesta es negativa para parte de o todo lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración escrita por qué hemos dicho que no y cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y apelar otra vez.

• Si rechazamos su apelación, entonces opte por aceptar esta decisión o no, o seguir con otra apelación.

• Si decide apelar otra vez, significa que su apelación irá al Nivel 2 del proceso de apelaciones (ver a continuación).

Sección 6.6 Paso por paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 2

Si rechazamos su apelación, entonces opte por aceptar esta decisión o no, o seguir con otra apelación. Si decide ir a una Apelación de Nivel 2, la Organización Independiente de Revisión revisa la decisión que tomamos cuando negamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe modificarse o no.

Términos legales


Paso 1: Para hacer una Apelación de Nivel 2, usted (o su representante o su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas) debe comunicarse con la Organización Independiente de Revisión y solicitar la revisión de su caso.

• Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, el aviso escrito que le enviaremos incluirá instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ante la Organización Independiente de Revisión. Estas instrucciones le indicarán cómo hacer esta Apelación de Nivel 2, qué fechas límites debe respetar y cómo comunicarse con la organización de revisión.

• Cuando presenta una apelación ante la Organización Independiente de Revisión, le enviaremos la información que tenemos sobre su apelación ante esta organización. A esta información se la llama “expediente del caso”. Usted tiene el derecho de solicitarnos una copia de su expediente del caso. Se nos permite cobrarle una tarifa por copiar y enviarle esta información.

• Usted tiene el derecho de entregarle a la Organización Independiente de Revisión información adicional para respaldar su apelación.



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Paso 2: La Organización Independiente de Revisión hace una revisión de su apelación y le da una respuesta.

• La Organización Independiente de Revisión es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y tampoco es una agencia del gobierno. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nosotros.

• Los revisores de la Organización Independiente de Revisión revisarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le comunicará su decisión y le explicará el motivo de la misma.

Fechas límites para una “apelación rápida” en el Nivel 2

• Si su salud lo requiere, solicítele a la Organización Independiente de Revisión una “apelación rápida”.

• Si al organización de revisión accede a darle una “apelación rápida”, la organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud de apelación.

• Si la Organización Independiente de Revisión acepta parte de o todo lo que solicitó, debemos proporcionarle la cobertura de medicamento que fue aprobado por la organización de revisión dentro de las 24 horas posteriores a la decisión de la organización de revisión.

Fechas límites para una “apelación estándar” en el Nivel 2

• Si usted tiene una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días posteriores de haber recibido su apelación.

• Si la Organización Independiente de Revisión acepta parte de o todo lo que usted solicitó – o Si la Organización Independiente de Revisión aprueba una solicitud de

cobertura, debemos proporcionarle la cobertura de medicamento que fue aprobado por la organización de revisión dentro de las 72 horas posteriores a la decisión de la organización de revisión.

o Si la Organización Independiente de Revisión aprueba una solicitud de devolverle el dinero que pagó por un medicamento que ya compró, se nos requiere enviarle el pago dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de la decisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación? Si esta organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se le llama “sostener una decisión”. También se lo llama “rechazar su apelación”).



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Para continuar y hacer otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura del medicamento que solicita debe cumplir con un cierto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no puede hacer otra apelación y la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso que reciba de la Organización Independiente de Revisión le indicará el monto en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que usted solicita cumple con los requisitos, usted elije si quiere seguir avanzando con las apelaciones o no.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones luego del Nivel 2 (dando un total de cinco niveles de apelación).

• Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y usted cumple con los requisitos para seguir con el proceso de apelaciones, usted debe decidir si desea seguir con el Nivel 3 y hacer una tercera apelación. Si decide apelar por tercera vez, los detalles sobre cómo hacer esto se encuentran en el aviso escrito que recibió luego de su segunda apelación.

• La Apelación de Nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo. Las Sección 9 de este capítulo le informa más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos cubrir una mayor permanencia en el hospital si cree que su médico le da el alta demasiado pronto

Cuando ingresa a un hospital, usted tiene el derecho de recibir todos sus servicios de hospital cubiertos necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura para su atención en el hospital, incluyendo cualesquier limitaciones de esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo: Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo que usted paga).

Durante su permanencia en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajará con usted para prepararlo(a) para el día en que dejará el hospital. También le ayudarán a arreglar los cuidados que necesite después de que se vaya del hospital.

• El día en el que deja el hospital se llama su “fecha de alta”. La cobertura de nuestro plan para la permanencia en el hospital finaliza ese día.

• Su médico o el personal del hospital le comunicará cuando se haya decido su fecha de alta.

• Si considera que se le está pidiendo dejar el hospital demasiado pronto, puede solicitar una permanencia en el hospital mayor, y se considerará su solicitud. Esta sección le indica cómo solicitarlo.



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Sección 7.1 Usted recibirá un aviso escrito de Medicare sobre sus derechos durante su permanencia en el hospital como paciente hospitalizado

Durante su permanencia en el hospital, se le entregará un aviso escrito llamado Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Todos aquellos con Medicare reciben una copia de este aviso siempre que ingresen a un hospital. Alguien del hospital (por ejemplo, un trabajador de casos o enfermera) debe entregárselo dentro de los dos días de haber ingresado al hospital. Si no recibe el aviso, solicíteselo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo). Puede llamar a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea el aviso detenidamente y haga las preguntas necesarias si no lo entiende. Le explica sus derechos como paciente del hospital, incluyendo:

• Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su permanencia en el hospital, según lo indique su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, y quién pagará por ellos, y dónde puede recibirlos.

• Usted tiene el derecho a participar de cualesquier decisiones sobre su permanencia en el hospital, y a saber cómo pagará por la misma.

• Dónde informar sobre las inquietudes que tenga sobre la calidad de su permanencia en el hospital.

• Su derecho a apelar su decisión de alta si considera que se le da el alta del hospital demasiado pronto.

Términos legales

El aviso escrito de Medicare le explica cómo puede “solicitar una revisión inmediata”. La solicitud de una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar una demora en su fecha de alta, para que cubramos su permanencia en el hospital durante un período de tiempo más largo. (La Sección 7.2 a continuación le explica cómo puede solicitar una revisión inmediata).

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que la recibió y que entiende sus derechos.

• Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (La Sección 4 de este capítulo le indica cómo puede darle un permiso escrito a alguien más para que sea su representante).

• La firma del aviso indica que usted únicamente recibió la información sobre sus derechos. El aviso no le indica su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le indicará su fecha de alta). Firmar el aviso no significa que acepta la fecha de alta.



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3. Conserve su copia del aviso firmado así tendrá la información a mano sobre cómo apelar (o informar de una inquietud sobre la calidad de la atención) cuando la necesite.

• Si usted firma el aviso más de 2 días antes de la fecha en la que abandona el hospital, recibirá otra copia antes de que se programe su alta.

• Si quiere dar un vistazo anticipado a la copia de este aviso, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo) o llamando al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo en línea en http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Sección 7.2 Paso por paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si desea solicitarnos que cubramos sus servicios de hospital como paciente hospitalizado durante un período de tiempo mayor, tendrá que utilizar el proceso de apelaciones para solicitarlo. Antes de comenzar, entienda lo que debe hacer y cuáles son las fechas límites.

• Respete el proceso. A continuación se explica cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones.

• Respete las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender y de respetar las fechas límites que corresponden para las cosas que debe hacer.

• Solicite ayuda si la necesita. Si tiene dudas o si necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo). O comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de Calidad revisa su apelación. Comprueba que su fecha de alta planificada es médicamente apropiada para usted.

Paso 1: Comuníquese con la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su fecha de alta del hospital. Debe actuar rápidamente.

Términos legales

A una “revisión rápida” también se la llama “revisión inmediata”.



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¿Qué es la Organización de Mejoramiento de Calidad?

• Esta organización consta de un grupo de médicos y de otros profesionales de la salud contratados por el gobierno Federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta organización es pagada por Medicare para que revisen y ayuden a mejorar la calidad de la atención que se brinda a las personas con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital de las personas con Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

• El aviso escrito que usted recibe (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) explica cómo comunicarse con esta organización. (O encuentre los nombres, las direcciones y los números de teléfono de la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este cuadernillo).

Actúe rápidamente:

• Para apelar, debe comunicarse con la Organización de Mejoramiento de Calidad antes de abandonar el hospital y no posterior a su fecha de alta planificada. (Su “fecha de alta planificada” es la fecha que se ha fijado para que usted deje el hospital).

o Si cumple con esta fecha límite, a usted se le permite permanecer en el hospital después de su fecha de alta sin pagar por la misma mientras espera por la decisión de su apelación de la Organización de Mejoramiento de Calidad.

o Si no cumple con esta fecha límite, y decide permanecer en el hospital después de su fecha de alta planificada, es posible que deba pagar por los costos correspondientes a los cuidados del hospital después de su fecha de alta planificada.

• Si pierde la fecha límite para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de Calidad sobre su apelación, en cambio puede apelar directamente con nuestro plan. Consulte la Sección 7.4 para obtener los detalles sobre esta otra manera de hacer su apelación.

Solicite una“revisión rápida”:

• Debe solicitarle a la Organización de Mejoramiento de Calidad una “revisión rápida” de su alta. La solicitud de una “revisión rápida” significa que le solicita a la organización que utilice las fechas límites “rápidas” para una apelación en vez de las fechas límites estándares.

Términos legales

A una “revisión rápida” también se la llama “revisión inmediata” o “revisión acelerada”.



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Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

• Profesionales de la salud de la Organización de Mejoramiento de Calidad (los llamaremos “los revisores” para simplificarlo) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué considera que los servicios de cobertura deberían continuar. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.

• Los revisores también revisarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y nosotros le hayamos proporcionado.

• Para el mediodía posterior al día en que los revisores informaron a nuestro plan sobre su apelación, usted también recibirá un aviso por escrito que le indica su fecha de alta planificada y explica en detalles los motivos por los cuales su médico, el hospital y nosotros consideramos (médicamente apropiado) su alta para esa fecha.

Términos legales

A esta explicación escrita se la llama “Aviso Detallado de Alta”. Puede obtener un ejemplar de este aviso llamando a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O puede ver un aviso de muestra en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: La Organización de Mejoramiento de Calidad le responderá a su apelación luego de un día completo de haber conseguido toda la información necesaria.

¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?

• Si la organización de revisión acepta su apelación, debemos seguir proporcionándole sus servicios de hospital cubiertos como paciente hospitalizado hasta que los servicios sigan siendo médicamente necesarios.

• Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos, si corresponden). Además, pueden haber limitaciones para sus servicios de hospital cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo)

¿Qué sucede si la respuesta es negativa?

• Si la organización de revisión rechaza su apelación, significa que su fecha de alta planificada es médicamente apropiada. Si sucede esto, terminará nuestra cobertura de servicios de hospital para pacientes hospitalizados al mediodía del día posterior ten que la Organización de Mejoramiento de Calidad le dé su respuesta sobre su apelación.

• Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el hospital, entonces es posible que usted deba pagar el costo total de los cuidados del



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hospital que usted reciba después del mediodía en que la Organización de Mejoramiento de Calidad le dé su respuesta sobre su apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es una negación, usted decide si desea apelar otra vez.

• Si la Organización de Mejoramiento de Calidad rechazó su apelación, y usted parecerme en el hospital después de su fecha de alta planificada, entonces puede hacer otra apelación. Apelar otra vez significa que pasará al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.

Sección 7.3 Paso por paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si la Organización de Mejoramiento de Calidad rechazó su apelación, y usted parecerme en el hospital después de su fecha de alta planificada, entonces puede hacer una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2 usted le solicita a la Organización de Mejoramiento de Calidad que revise otra vez la decisión que tomaron respecto de la primera apelación. Si la Organización de Mejoramiento de Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que deba pagar el costo total de su permanencia luego de su fecha de alta planificada.

Aquí están los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Puede comunicarse nuevamente con la Organización de Mejoramiento de Calidad y solicitar otra revisión.

• Usted debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario posteriores a los que la Organización de Mejoramiento de Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Usted puede solicitar esta revisión únicamente si permaneció en el hospital después de la fecha en la que finalizó su cobertura de atención.

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad lleva a cabo una segunda revisión de su situación.

• Los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad revisarán detenidamente otra vez toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad tomarán una decisión respecto de su apelación y se la comunicarán dentro de los 14 días calendario.

Si la organización de revisión acepta su apelación:

• Debemos reembolsarle su parte de los costos por la atención que recibió en el hospital desde el mediodía del día posterior en la fecha en que la Organización de Mejoramiento de Calidad rechazó su primera apelación. Debemos continuar proporcionándole cobertura para su atención en el hospital como paciente hospitalizado hasta que deje de ser médicamente necesario.



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• Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones en la cobertura.

Si la organización de revisión rechaza su apelación:

• Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en relación con su Apelación de Nivel 1 y que no la modificarán. A esto se le llama “sostener una decisión”.

• El aviso que recibirá le explicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le explicará los detalles sobre cómo seguir con el siguiente nivel de apelación, que lo maneja un juez.

Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted tendrá que decidir si lleva su apelación al Nivel 3 o no.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones luego del Nivel 2 (dando un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir entre aceptar la decisión o avanzar hacia el Nivel 3 y apelar otra vez. En el Nivel 3 su apelación es revisada por un juez.

• Las Sección 9 de este capítulo le informa más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 7.4 ¿Qué sucede si pierde la fecha límite para hacer presentar su Apelación de Nivel 1?

En ese caso, puede apelar ante nosotros.

Como se explicó anteriormente en la Sección 7.2, usted debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar su primera apelación respecto al alta del hospital. (“Rápidamente” significa antes de dejar el hospital y no posterior a su fecha de alta planificada). Si se le pasa la fecha límite para comunicarse con esta organización, existe otro modo de presentar su apelación.

Si usted utiliza este otro modo de presentar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso por paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 1 Alternativa Si se le pasó la fecha límite para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de Calidad, puede apelar ante nosotros solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza las fechas límites rápidas en vez de las fechas límites estándares.



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Términos legales

A una “apelación rápida” (o “apelación rápida”) también se la llama “apelación acelerada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

• Para los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando presente una apelación sobre su atención médica.

• Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos solicita darle una respuesta utilizando las fechas límites “rápidas” en vez de las fechas límites “estándares”.

Paso 2: Hacemos una “revisión rápida” de su fecha de alta planificada, corroborando que sea médicamente apropiada.

• Durante esta revisión, damos un vistazo a toda la información sobre su permanencia en el hospital. Comprobamos que su fecha de alta planificada fue médicamente apropiada. Verificaremos que la decisión respecto a su salida del hospital fue justa y si respetó todas las normas.

• En esta situación, utilizaremos las fechas límites “rápidas” en vez de las fechas límites estándares para darle una respuesta a esta revisión.

Paso 3: Damos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a su solicitud de una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

• Si aceptamos su apelación rápida, significa que hemos aceptado que usted aún necesita permanecer en el hospital después de la fecha de alta, y le seguiremos proporcionando sus servicios de hospital cubiertos como paciente hospitalizado hasta que dejen de ser médicamente necesarios. También significa que hemos aceptado reembolsarle su parte de los costos de la atención médica que recibió desde la fecha en que dijimos que la cobertura finalizaría. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones en la cobertura).

• Si rechazamos su apelación rápida, significa que su fecha de alta planificada fue médicamente apropiada. Nuestra cobertura para sus servicios de hospital como paciente hospitalizado finaliza el día en que dijimos que finalizaría la misma.

o Si usted permaneció en el hospital después de su fecha de alta planificada, entonces es posible que deba pagar por el costo total de la atención médica que recibió en el hospital después de la fecha de alta planificada.



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Paso 4: Si rechazamos su solicitud de apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de haber seguido todas las normas cuando negamos su apelación rápida, se nos requiere enviar su apelación a la “Organización Independiente de Revisión”. Cuando suceda esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Paso por paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 2 Alternativa

Si negamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización Independiente de Revisión revisa la decisión que tomamos cuando negamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe modificarse o no.

Términos legales


Paso 1: Enviaremos su caso automáticamente a la Organización Independiente de Revisión.

• Se nos requiere que enviemos su información de Apelación de Nivel 2 a la Organización Independiente de Revisión dentro de las 24 de que nosotros hayamos rechazado su primera apelación. (Usted puede presentar una queja si considera que no cumplimos con esta fecha límite u otras fechas límites. El proceso de presentación de quejas es diferente al proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le explica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización Independiente de Revisión hace una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de las 72 horas.

• La Organización Independiente de Revisión es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y tampoco es una agencia del gobierno. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización Independiente de Revisión. Medicare supervisa su trabajo.

• Los revisores de la Organización Independiente de Revisión revisarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación de su alta del hospital.

• Si esta organización acepta su apelación, entonces debemos reembolsarle (devolverle el dinero) su parte de los costos de la atención médica que recibió en el hospital desde la fecha de su alta planificada. Además, debemos seguir con la cobertura del plan para sus servicios de hospital como paciente hospitalizado hasta que



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dejen de ser médicamente necesarios. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones en la cobertura, estos podría limitar el monto que tendríamos que reembolsarle y durante cuánto tiempo seguiríamos cubriendo sus servicios.

• Si esta organización rechaza su apelación, significa en que están de acuerdo con nosotros que su fecha de alta planificada fue médicamente apropiada.

o El aviso que recibirá de la Organización Independiente de Revisión le explicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le explicará los detalles sobre cómo avanzar hacia el Nivel 3 de Apelación, que lo maneja un juez.

Paso 3: Si la Organización Independiente de Revisión rechaza su apelación, usted elige si desea avanzar con su apelación o no.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones luego del Nivel 2 (dando un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted decide entre aceptar la decisión o avanzar hacia el Nivel 3 y apelar por tercera vez.


SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura termina demasiado pronto

Sección 8.1 Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: Servicios de atención de salud en el hogar, servicios de atención en un centro de enfermería especializada y servicios en un Centro de Rehabilitación Total para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés)

Esta sección trata únicamente sobre los siguientes tipos de atención médica:

• Los servicios de atención de salud en el hogar que recibe.

• La atención en de enfermería especializada que recibe como paciente en un centro de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos para ser que un centro sea considerado un “centro de enfermería especializado”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

• Atención de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un Centro de Rehabilitación Total para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés)aprobado por Medicare. Generalmente, esto significa que recibe tratamiento para una enfermedad o accidente, o que se está recuperando de una cirugía mayor. (Para



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obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

Cuando reciba cualquiera de estos tipos de cuidados, usted tiene el derecho de seguir recibiendo sus servicios cubiertos para ese tipo de cuidado hasta que el cuidado sea necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluyendo su parte del costo y las limitaciones que pueden aplicarse a la cobertura, consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo: Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo que usted paga).

Se nos requiere que le comuniquemos con anticipación cuando decidamos que es tiempo de dejar de cubrir cualquiera de estos tres tipos de cuidados para usted. Cuando finalice la cobertura para esos cuidados, dejaremos de pagar nuestra parte del costo para su atención médica.

Si usted considera que finalizamos la cobertura de sus cuidados demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una apelación.

Sección 8.2 Le comunicaremos la finalización de su cobertura con anticipación

1. Usted recibe un aviso por escrito. La agencia o el centro que le proporcione atención médica le dará un aviso con al menos dos días de anticipación a la terminación de la cobertura para sus cuidados.

• El aviso escrito le informa la fecha en la que dejaremos de cubrir su atención médica.

• El aviso escrito también le informa lo que puede hacer si desea solicitarle a nuestro plan que modifique esta decisión cuando finalice su cobertura, y que la misma continúe durante un período de tiempo mayor.

Términos legales

Como parte del comunicado, el aviso le explica cómo solicitar una “apelación acelerada”. La solicitud de una apelación acelerada es una manera formal y legal de solicitarnos que modifiquemos nuestra decisión de cobertura sobre cuándo finalizar su cobertura de atención médica. (La Sección 7.3 a continuación le explica cómo puede solicitar una apelación acelerada).

Al aviso escrito se lo llama “Aviso de No Cobertura de Medicare”. Para obtener una copia de muestra, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo) o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O consulte una copia en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió.

• Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (La Sección 4 le indica cómo puede darle un permiso escrito a alguien más para que sea su representante).



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• La firma del aviso indica que usted únicamente recibió la información acerca de cuándo finalizará su cobertura. Firmarlo no significa que usted esté de acuerdo con el plan de que es momento de dejar de recibir atención médica.

Sección 8.3 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención médica durante un período mayor.

Si desea solicitarnos que cubramos su atención médica durante un período de tiempo mayor, tendrá que utilizar el proceso de apelaciones para solicitarlo. Antes de comenzar, entienda lo que debe hacer y cuáles son las fechas límites.

• Respete el proceso. A continuación se explica cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones.

• Respete las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender y de respetar las fechas límites que corresponden para las cosas que debe hacer. También hay fechas límites que nuestro plan debe respetar. (Usted puede presentar una queja si considera que no cumplimos con nuestras fechas límites. La Sección 10 de este capítulo le explica cómo presentar una queja).

• Solicite ayuda si la necesita. Si tiene dudas o si necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo). O comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante la Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de Calidad revisa su apelación y decide si modifica la decisión tomada por el plan o no.

Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización d Mejoramiento de Calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápidamente.

¿Qué es la Organización de Mejoramiento de Calidad?

• Esta organización consta de un grupo de médicos y de otros profesionales de la salud contratados por el gobierno Federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos controlar la calidad de la atención médica recibida por las personas con Medicare, y revisan las decisiones del plan sobre cuando es tiempo de dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

• El aviso escrito que recibió explica cómo comunicarse con esta organización. (O encuentre los nombres, las direcciones y los números de teléfono de la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este cuadernillo).



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¿Qué es lo que debe solicitar?

• Solicite a la organización que lleve a cabo una revisión independiente sobre si es médicamente apropiado o no que termines con la cobertura de sus servicios médicos.

Su fecha límite para comunicarse con esta organización.

• Usted debe comunicarse con la Organización de Mejoramiento de Calidad no posterior al mediodía del día posterior en el que usted recibió el aviso escrito que informa cuando dejaremos de cubrir sus servicios médicos.

• Si pierde la fecha límite para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de Calidad sobre su apelación, en cambio puede apelar directamente con nosotros. Consulte la Sección 8.5 para obtener los detalles sobre esta otra manera de hacer su apelación.

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

• Profesionales de la salud de la Organización de Mejoramiento de Calidad (los llamaremos “los revisores” para simplificarlo) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué considera que los servicios de cobertura deberían continuar. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.

• La organización de revisión también revisará su información médica, hablará con su médico y revisará la información que nuestro plan les haya proporcionado.

• Para el final del día, los revisores nos informan sobre su apelación, y usted además recibirá un aviso escrito de nuestra parte que explica en detalle nuestros motivos para terminar con la cobertura de sus servicios.

Términos legales

A este aviso de explicación se lo llama “Aviso Detallado de No Cobertura”.

Paso 3: Los revisores le informarán sobre su decisión luego de un día de haber recibido toda la información que necesitan.

¿Qué sucede si los revisores aceptan su apelación?

• Si los revisores aceptan su apelación, entonces debemos seguir proporcionándole sus servicios cubiertos hasta que dejen de ser médicamente necesarios.

• Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos, si corresponden). Además, pueden haber limitaciones en sus servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo).



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¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación?

• Si los revisores rechaza su apelación, entonces su cobertura finalizará el día en que le dijimos. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos para estos servicios.

• Si usted decide seguir recibiendo los servicio de atención de salud en el hogar, servicios de atención en un centro de enfermería especializada y servicios en un Centro de Rehabilitación Total para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) después de la fecha en que su cobertura finalice, entonces usted mismo(a) tendrá que hacerse cargo del costo total de estos servicios.

Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es una negación, usted decide si desea apelar otra vez.

• Esta primera apelación que hace es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisores rechaza su Apelación de Nivel 1, y usted opta por seguir recibiendo cuidados después de que haya terminado su cobertura por los mismos, entonces puede apelar otra vez.

• Apelar otra vez significa que pasará al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.

Sección 8.4 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención médica durante un período mayor.

Si la Organización de Mejoramiento de Calidad rechazó su apelación, y usted opta por seguir recibiendo cuidaos luego de que finalice su cobertura para los mismos, entonces puede hacer una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2 usted le solicita a la Organización de Mejoramiento de Calidad que revise otra vez la decisión que tomaron respecto de la primera apelación. Si La Organización de Mejoramiento de Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que deba pagar el costo total de sus servicios de atención de salud en el hogar, servicios de atención en un centro de enfermería especializada y servicios en un Centro de Rehabilitación Total para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) después de la fecha en la que dijimos que terminaría nuestra cobertura.

Aquí están los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Puede comunicarse nuevamente con la Organización de Mejoramiento de Calidad y solicitar otra revisión.

• Usted debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días posteriores a los que la Organización de Mejoramiento de Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Usted puede solicitar esta revisión únicamente si siguió recibiendo atención médica después de la fecha en la que finalizó su cobertura de atención.



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Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad lleva a cabo una segunda revisión de su situación.

• Los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad revisarán detenidamente otra vez toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad tomarán una decisión respecto de su apelación y se la comunicarán dentro de los 14 días.

¿Qué sucede si la organización de revisión acepta su apelación?

• Debemos reembolsarle su parte de los costos de la atención médica que recibió desde la fecha en que dijimos que la cobertura finalizaría. Debemos seguir proporcionándole cobertura para su atención en el hospital como paciente hospitalizado hasta que deje de ser médicamente necesario.

• Usted debe seguir pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones en la cobertura.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?

• Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos en relación con su Apelación de Nivel 1 y que no la modificarán.

• El aviso que recibirá le explicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le explicará los detalles sobre cómo seguir con el siguiente nivel de apelación, que lo maneja un juez.

Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted tendrá que decidir si desea avanzar con su apelación o no.

• Hay tres niveles adicionales de apelaciones luego del Nivel 2, dando un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir entre aceptar la decisión o avanzar hacia el Nivel 3 y apelar otra vez. En el Nivel 3 su apelación es revisada por un juez.


Sección 8.5 ¿Qué sucede si pierde la fecha límite para hacer presentar su Apelación de Nivel 1?

En ese caso, puede apelar ante nosotros.

Como se explicó anteriormente en la Sección 8.3, usted debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar su primera apelación (al cabo de uno o dos días, como máximo). Si se le pasa la fecha límite para comunicarse con esta organización, existe otro modo de presentar su apelación. Si usted utiliza este otro modo de presentar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.



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Paso por paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 1 Alternativa Si se le pasó la fecha límite para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de Calidad, puede apelar ante nosotros solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza las fechas límites rápidas en vez de las fechas límites estándares. Estos son los pasos para una Apelación de Nivel 1 Alternativa:

Términos legales

A una “apelación rápida” (o “apelación rápida”) también se la llama “apelación acelerada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

• Para los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando presente una apelación sobre su atención médica.

• Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos solicita darle una respuesta utilizando las fechas límites “rápidas” en vez de las fechas límites “estándares”.

Paso 2: Hacemos una “revisión rápida” de la decisión que tomamos cuando finalizamos la cobertura para sus servicios.

• Durante esta revisión, damos otro vistazo a toda la información sobre su caso. La revisamos para ver si seguimos todas las normas cuando establecimos la fecha de finalización de la cobertura del plan por los servicios que estaba recibiendo.

• Utilizaremos las fechas límites “rápidas” en vez de las fechas límites estándares para darle una respuesta a esta revisión. (Generalmente, si hace una apelación ante nuestro plan y solicita una “revisión rápida”, se nos permite decidir aceptar su solicitud o no y darle una “revisión rápida”. Pero en esta situación, las normas nos exigen darle una respuesta rápida si usted así lo solicita).

Paso 3: Damos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a su solicitud de una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

• Si aceptamos su apelación rápida, significa que hemos aceptado que usted necesita los servicios durante un período mayor, y que seguiremos proporcionándole sus servicios de hospital cubiertos como paciente hospitalizado hasta que dejen de ser médicamente necesarios. También significa que hemos aceptado reembolsarle su parte de los costos de la atención médica que recibió desde la fecha en que dijimos que la cobertura finalizaría. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones en la cobertura).

• Si rechazamos su apelación rápida, entonces su cobertura finalizará en la fecha en que dijimos, y no pagaremos por ninguna parte de los costos después de esta fecha.



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• Si usted siguió recibiendo los servicio de atención de salud en el hogar, servicios de atención en un centro de enfermería especializada y servicios en un Centro de Rehabilitación Total para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) después de la fecha en la que dijimos que terminará su cobertura, entonces usted mismo(a) tendrá que hacerse cargo del costo total de estos servicios.

Paso 4: Si rechazamos su solicitud de apelación rápida, su caso avanzará automáticamente hacia al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de haber seguido todas las normas cuando negamos su apelación rápida, se nos requiere enviar su apelación a la “Organización Independiente de Revisión”. Cuando suceda esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Paso por paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 2 Alternativa

Si negamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización Independiente de Revisión revisa la decisión que tomamos cuando negamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe modificarse o no.

Términos legales


Paso 1: Enviaremos su caso automáticamente a la Organización Independiente de Revisión.

• Se nos requiere que enviemos su información de Apelación de Nivel 2 a la Organización Independiente de Revisión dentro de las 24 de que nosotros hayamos rechazado su primera apelación. (Usted puede presentar una queja si considera que no cumplimos con esta fecha límite u otras fechas límites. El proceso de presentación de quejas es diferente al proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le explica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización Independiente de Revisión hace una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de las 72 horas.

• La Organización Independiente de Revisión es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y tampoco es una agencia del gobierno. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización Independiente de Revisión. Medicare supervisa su trabajo.



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• Los revisores de la Organización Independiente de Revisión revisarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

• Si esta organización acepta su apelación, entonces debemos reembolsarle (devolverle el dinero) su parte de los costos de la atención médica que recibió desde la fecha en que dijimos que la cobertura finalizaría. También debemos seguir cubriendo su atención médica hasta que deje de ser médicamente necesaria. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones en la cobertura, estos podría limitar el monto que tendríamos que reembolsarle y durante cuánto tiempo seguiríamos cubriendo sus servicios.

• Si esta organización rechaza su apelación, significa que aceptan la decisión que tomó nuestro plan sobre su primera apelación y que no la modificará.

o El aviso que recibirá de la Organización Independiente de Revisión le explicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le explicará los detalles sobre cómo avanzar hacia el Nivel 3 de Apelación.

Paso 3: Si la Organización Independiente de Revisión rechaza su apelación, usted elige si desea avanzar con su apelación o no.

• Hay tres niveles adicionales de apelaciones luego del Nivel 2, dando un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir entre aceptar la decisión o avanzar hacia el Nivel 3 y apelar otra vez. En el Nivel 3 su apelación es revisada por un juez.


SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y posteriores

Sección 9.1 Apelaciones de Nivel 3, 4 y 5 para Apelaciones de Servicios Médicos

Esta sección puede ser apropiada si usted presentó una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2 y ambas resultaron rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico por el cual usted apeló cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que usted pueda acudir a niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es inferior al nivel mínimo, no puede realizar más apelaciones. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta escrita que recibe a su Apelación de Nivel 2 le explicará cómo comunicarse y qué debe hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de maneras bastante similares. Aquí se presenta a quien se encarga de revisar su apelación en cada uno de estos niveles.



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Nivel 3 de Apelación: Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisará su apelación y le dará una respuesta. A este juez se lo llama “Juez de Derecho Administrativo”.

• Si el Juez de Derecho Administrativo acepta su apelación, entonces es posible que el proceso de apelaciones termino o no - Nosotros decidiremos si apelaremos esta decisión en el Nivel 4 o no. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización Independiente de Revisión), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 3 favorable para usted. o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle los servicios

dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de la decisión del juez. o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de

Apelación de Nivel 4 con cualquier documento que la acompañe. Es posible que esperemos hasta la decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o de proporcionar el/los servicio(s) en disputa.

• Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, entonces es posible que el proceso de apelaciones termino o no.

o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, entonces el proceso de apelaciones termina.

o Si usted no desea aceptar esta decisión, puede continuar hacia el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el aviso que reciba le explicará qué hacer a continuación si opta por seguir con su apelación.

Apelación de Nivel 4: El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno Federal.

• Si la respuesta es afirmativa, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud de revisar una decisión favorable de una Apelación de Nivel 3, el proceso de apelaciones puede terminar o no - Nosotros decidiremos si apelaremos esta decisión en el Nivel 5 o no. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 )Organización Independiente de Revisión), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 4 favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle los servicios dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de la decisión del Consejo de Apelaciones.

o Si decidimos apelar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

• Si la respuesta es negativa, o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones puede terminar o no. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, entonces el proceso

de apelaciones termina.



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o Si usted no desea aceptar esta decisión, es posible que pueda continuar hacia el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, el aviso que recibirá le comunicará si las normas le permiten avanzar a la Apelación de Nivel 5 o no. Si las normas efectivamente se lo permiten, el aviso escrito también le indicará cómo comunicarse y qué hacer a continuación si opta por continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5: Un juez de la Corte del Distrito Federal revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.

Sección 9.2 Apelaciones de Nivel 3, 4 y 5 para Apelaciones de Medicamentos de la Parte D

Esta sección puede ser apropiada si usted presentó una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2 y ambas resultaron rechazadas.

Si el valor del medicamento por el cual usted apeló cumple con un cierto valor en dólares, es posible que usted pueda acudir a niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es inferior, no puede realizar más apelaciones. La respuesta escrita que recibe a su Apelación de Nivel 2 le explicará cómo comunicarse y qué debe hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de maneras bastante similares. Aquí se presenta a quien se encarga de revisar su apelación en cada uno de estos niveles.

Nivel 3 de Apelación: Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisará su apelación y le dará una respuesta. A este juez se lo llama “Juez de Derecho Administrativo”.

• Si la respuesta es afirmativa, termina el proceso de apelaciones. Se aprobó lo que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamento que fue aprobado por el Juez de Derecho Administrativo dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago no más tarde a los 30 días calendarios posteriores a la recepción decisión.

• Si la respuesta es negativa, entonces es posible que el proceso de apelaciones termino o no.

o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, entonces el proceso de apelaciones termina.

o Si usted no desea aceptar esta decisión, puede continuar hacia el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el aviso que reciba le explicará qué hacer a continuación si opta por seguir con su apelación.



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Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno Federal.

• Si la respuesta es afirmativa, termina el proceso de apelaciones. Se aprobó lo que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamento que fue aprobado por el Consejo de Apelaciones dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago no más tarde a los 30 días calendarios posteriores a la recepción decisión.

• Si la respuesta es negativa, entonces es posible que el proceso de apelaciones termino o no. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, entonces el proceso

de apelaciones termina. o Si usted no desea aceptar esta decisión, es posible que pueda continuar hacia el

siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, o rechaza su solicitud de revisar la apelación, el aviso que recibirá le comunicará si las normas le permiten avanzar hacia la Apelación de Nivel 5 o no. Si las normas efectivamente se lo permiten, el aviso escrito también le indicará cómo comunicarse y qué hacer a continuación si opta por continuar con su apelación.

Nivel de Apelación 5 Un juez de la Corte del Distrito Federal revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelaciones.

PRESENTACIÓN DE QUEJAS

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, la atención al cliente u otras inquietudes

signo de interrogación. Si su problema está relacionado con decisiones relacionadas a los beneficios, la cobertura o al pago, entonces esta sección no es para usted. En cambio, debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 4 de este capítulo.

Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas maneja el proceso de quejas?

Esta sección explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se utiliza para ciertos tipos de problemas únicamente. Estos incluyen problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y del tipo de atención al cliente que recibe. Aquí hay algunos ejemplos que se manejan a través del proceso de quejas.



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Si usted experimenta cualquiera de estos tipos de problemas, puede “presentar una queja”

Queja Ejemplo

Calidad de su atención médica

• ¿Está usted descontento(a) con la calidad de la atención que recibió (incluyendo la atención en el hospital)?

Respeto de su privacidad

• ¿Considera usted que alguien no respetó su derecho a la privacidad o que compartió información sobre usted que usted considera que debería ser confidencial?

Falta de respeto, servicios al cliente pobre u otros comportamientos negativos

• ¿Ha sido alguien grosero(a) o descortés con usted? • ¿Está usted descontento(a) sobre cómo lo(a) trató Servicios para

Miembros? • ¿Siente usted que se le alienta a abandonar el plan?

Tiempos de espera • ¿Tiene usted problemas para conseguir una cita, o espera demasiado para conseguirla?

• Los médico, farmacéuticos y otros profesionales de la salud, ¿lo(a) han hecho esperar demasiado? ¿O Servicios para Miembros u otro personal del plan? o Los ejemplos incluyen esperar demasiado en el teléfono, en la

sala de espera, al recibir una receta médica o en la sala de exámenes.

Limpieza • ¿Está usted descontento(a) con la limpieza o condición de la clínica, hospital o consultorio del médico?

Información que recibe de nosotros

• ¿Considera usted que no le hemos entregado algún aviso que debemos entregarle?

• ¿Considera usted que la información escrita que le entregamos es difícil de entender?



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Queja Ejemplo

Puntualidad (Estos tipos de quejas están todas relacionadas con la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con las decisiones de cobertura y apelaciones)

El proceso para solicitar una decisión de cobertura y para presentar apelaciones se explica en las secciones 4 a 9 de este capítulo. Si va a solicitar una decisión o presentar una apelación, debe utilizar ese proceso, no el proceso de quejas. Sin embargo, si usted ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o presentado una apelación, y considera que no respondemos rápidamente, también puede presentar una queja respecto a nuestra lentitud. Ejemplos: • Si usted nos ha solicitado que le brindemos una “decisión de

cobertura rápida” o una “decisión rápida”, y nosotros le indicamos que no la recibirá, puede presentar una queja.

• Si usted considera que no cumplimos con las fechas límites para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que haya hecho, puede presentar una queja.

• Cuando se revise una decisión de cobertura que se haya hecho, y se nos informe que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios médicos o medicamentos, hay fechas límites que aplican. Usted puede presentar una queja si considera que no cumplimos con estas fechas límites.

• Cuando no le informemos sobre una decisión a tiempo, se nos exige que enviemos su caso a la Organización Independiente de Revisión. Si no lo hacemos dentro de las fechas límites requeridas, puede presentar una queja.

Sección 10.2 El término formal para “presentar una queja” es “presentar una reclamación”

Términos legales

• Lo que esta sección considera como “queja” también lo considera una “reclamación”.

• Otro término para “presentar una queja” es “presentar una reclamación”.

• Otra manera para decir “uso del proceso para quejas” es “uso del proceso para la presentación de reclamaciones”.

Sección 10.3 Paso por paso: Cómo presentar una queja

Paso 1: Comuníquese con nosotros inmediatamente – ya sea por teléfono o por escrito.

Por lo general, comunicarse con Servicios para Miembros es el primer paso. Servicios para Miembros le informará si hay algo más que usted pueda hacer. Comuníquese con nosotros



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llamando al 1-855-652-5742 , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Los usuarios de TTY deben llamar al 7-1-11)

• Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho(a)), puede asentar su queja por escrito y enviárnosla. Si asienta su queja por escrito, responderemos a su queja por escrito.

o Envíe su queja por escrito a: AlphaCare of New York, Inc. 335 Adams Street Suite 2600 Brooklyn, NY 11201 A la atención de: Departamento de Apelaciones y Reclamaciones

o Responderemos a su queja por escrito dentro de los 30 días. Es posible que nos tomemos otros 14 días si nos solicita o si necesitamos tiempo adicional para responder.

o Si envía una queja sobre nuestra decisión de rechazar una determinación de organización/cobertura acelerada o reconsideración/redeterminación, se la considera como una reclamación acelerada y responderemos a su queja por escrito dentro de las 24 horas.

o Tiene otras opciones si no queda satisfecho(a) con nuestra respuesta.

• Independientemente de si llame o escriba, debería comunicarse con Servicios para Miembros enseguida. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario posteriores al problema sobre el cual desea quejarse.

• Si usted presenta una queja porque rechazamos su solicitud de una “decisión de cobertura rápida” o una “apelación rápida”, automáticamente le daremos una “queja rápida”. Si usted tiene una “queja rápida”, significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas.

Términos legales

Lo que esta sección considera como “queja rápida” también lo considera una “reclamación acelerada”.

Paso 2: Revisamos su queja y le damos a conocer nuestra respuesta.

• Si es posible, le contestaremos inmediatamente. Si se comunica con nosotros por una queja, es posible que le demos una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición de salud requiere una respuesta rápida, entonces así lo haremos.



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• La mayoría de las quejas se contestan dentro de los 30 días calendario. Si necesitamos información adicional, y la demora es beneficiosa para usted, o si usted solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responde a su queja.

• Si no estamos de acuerdo con parte o la totalidad de su queja, o si no nos hacemos responsables del problema por el cual se queja, se lo comunicaremos. Nuestra respuesta incluirá los motivos de esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización de Mejoramiento de Calidad

Puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió utilizando el proceso paso por paso descrito anteriormente.

Cuando su queja se trate sobre la calidad de la atención, también cuenta con dos opciones adicionales:

• Puede presentar una queja ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente ante esta organización (sin presentar la queja ante nosotros).

o La Organización de Mejoramiento de Calidad es un grupo de médicos y otros expertos en salud contratados por el gobierno Federal para que revisen y mejoren la atención brindada a los pacientes de Medicare.

o Para encontrar los nombres, las direcciones y los números de teléfono de la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este cuadernillo. Si usted presenta una queja ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolverla.

• O puede presentar su queja ante ambos al mismo tiempo. Si usted lo desea, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención ante nosotros y ante la Organización de Mejoramiento de Calidad.

Sección 10.5 También puede comunicarle a Medicare sobre su queja

Puede enviar una queja sobre AlphaCare Renew directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. The same segment has also been translated as: Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si tiene otros comentarios o inquietudes, o si considera que el plan no atiende su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al -877-486-2048.!!

Evidencia de Cobertura 2015 para AlphaCare Renew Capítulo 10. Cómo finalizar su membresía con el plan

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Capítulo 10. Cómo finalizar su membresía con el plan

SECCIÓN 1! Introducción .......................................................................................... 201!Sección 1.1! Este capítulo se centra en cómo finalizar su membresía con nuestro plan .. 201!

SECCIÓN 2! ¿Cuándo finalizar su membresía con nuestro plan? ........................ 201!Sección 2.1! Puede finalizar su membresía durante el Período Anual de Inscripción ..... 201!Sección 2.2! Usted puede finalizar su membresía durante el Período Anual de

Desafiliación de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas ...................................................................................................... 202!

Sección 2.3! En ciertas situaciones, usted puede finalizar su membresía durante un Período Especial de Inscripción .................................................................. 203!

Sección 2.4! ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía? .................................................................................................. 204!

SECCIÓN 3! ¿Cómo finalizar su membresía con nuestro plan? ........................... 205!Sección 3.1! Por lo general, usted finaliza nuestra membresía cuando se inscribe en

otro plan ....................................................................................................... 205!

SECCIÓN 4! Usted debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan hasta que finalice su membresía ............................................................................................. 206!

Sección 4.1! Usted sigue siendo miembro de nuestro plan hasta que su membresía finalice ......................................................................................................... 206!

SECCIÓN 5! AlphaCare Renew debe finalizar su membresía en el plan en ciertas situaciones ............................................................................... 207!

Sección 5.1! ¿Cuándo debemos finalizar su membresía con nuestro plan? ..................... 207!Sección 5.2! No podemos solicitarle que abandone nuestro plan por ningún motivo

relacionado con su salud .............................................................................. 208!Sección 5.3! Usted tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su membresía

con nuestro plan ........................................................................................... 208!


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Sección 1.1 Este capítulo se centra en cómo finalizar su membresía con nuestro plan

La finalización de su membresía en AlphaCare Renew puede ser voluntaria (de su propia elección) o involuntaria (no de su propia elección):

• Es posible que deje el plan porque usted ha decidido que desea irse.

o Existen únicamente ciertos momentos durante el año, o ciertas situaciones, cando usted puede finalizar su membresía con el plan voluntariamente. La Sección 2 le explica cuándo puede finalizar su membresía con el plan.

o El proceso de finalizar voluntariamente su membresía con el plan varía de acuerdo a qué tipo de nueva cobertura busca. La Sección 3 le explica cómo finalizar su membresía en cada situación.

• También existen situaciones limitadas en la que usted no opta por irse, pero es necesario que finalicemos su membresía. La Sección 5 le explica las situaciones en las que debemos finalizar su membresía.

Si abandona nuestro plan, usted debe seguir recibiendo atención médica a través de nuestro plan hasta que finalice su membresía.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo finalizar su membresía con nuestro plan?

Usted puede finalizar su membresía con nuestro plan durante ciertos momentos del año, conocidos como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de abandonar el plan durante el Período de Inscripción Anual y durante el Período de Desafiliación de Medicare Advantage. En ciertas situaciones, es posible que también sea elegible para abandonar el plan en otro momentos del año.

Sección 2.1 Puede finalizar su membresía durante el Período Anual de Inscripción

Usted puede finalizar su membresía durante el Período Anual de Inscripción (también conocido como “Período Anual de Elección Coordinada”). Este es el momento en el cual usted debería revisar su cobertura de salud y medicamentos y tomar una decisión sobre su cobertura para el próximo año.

• ¿Qué es el Período Anual de Inscripción? Tiene lugar entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre.

• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el Período Anual de Inscripción? Durante este tiempo, usted puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de


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medicamentos de venta bajo receta. Usted puede optar por mantener su cobertura actual o hacer cambios en su cobertura para el próximo año. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede escoger de entre cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede optar por un plan que cubre medicamentos de venta bajo receta o uno que no cubre medicamentos de venta bajo receta).

o Medicare original con un plan de medicamentos de venta bajo receta separado de Medicare.

o – o – Medicare original sin un plan de medicamentos de venta bajo receta separado de Medicare.

! Si usted recibe “Ayuda Adicional (Extra Help)” de Medicare para pagar por sus medicamentos de venta bajo receta: Si se cambia a Medicare Original, y no se inscribe en un plan de medicamentos de venta bajo receta separado de Medicare, es posible que Medicare lo inscriba en un plan de medicamentos, a menos que se haya cancelado la inscripción automática.

Nota: Si usted se desafilia de la cobertura de medicamentos de venta bajo receta de Medicare y anda sin una cobertura de medicamentos de venta bajo receta meritorio, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía si se une a un plan de medicamentos de Medicare más tarde. (Cobertura “meritoria” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos la misma cantidad que cubre una cobertura de medicamentos de venta bajo receta estándar de Medicare.) Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• ¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará cuando comience la cobertura de su nuevo plan, el 1 de enero.

Sección 2.2 Usted puede finalizar su membresía durante el Período Anual de Desafiliación de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas

Usted tiene la oportunidad de hacer un cambio a su cobertura de salud durante el Período Anual de Desafiliación de Medicare Advantage.

• ¿Cuándo es el Período Anual de Desafiliación de Medicare Advantage? Se lleva a cabo todos los años del 1 de enero al 14 de febrero.

• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el Período Anual de Desafiliación de Medicare Advantage? Durante este momento, usted puede cancelar su inscripción al Plan Medicare Advantage y cambiarse a Medicare Original. Si opta por cambiarse a Medicare Original durante este período, tiene hasta el 14 de febrero para


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unirse a un plan de medicamentos de venta bajo receta separado de Medicare para agregar una cobertura de medicamentos.

• ¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará el primer día del mes posterior al que recibimos su solicitud de cambiarse a Medicare Original. Si además opta por inscribirse en un plan de medicamentos de venta bajo receta de Medicare, su membresía en el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes posterior al que el plan de medicamentos reciba su solicitud de inscripción.

Sección 2.3 En ciertas situaciones, usted puede finalizar su membresía durante un Período Especial de Inscripción

En ciertas situaciones, los miembros de AlphaCare Renew pueden ser elegibles para finalizar sus memebresías en otros momentos del año. Se lo conoce como Período Especial de Inscripción.

• ¿Quién es elegible para un Período Especial de Inscripción? Si cualquiera de las siguientes situaciones aplica para usted, entonces es elegible para finalizar su membresía durante un Período Especial de Inscripción. Estos son solo ejemplos, para obtener la lista completa puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov):

o Generalmente, cuando se haya mudado.

o Si tiene Medicaid. o Si es elegible para recibir “Extra Help” (ayuda adicional) para el pago de sus

recetas médicas de Medicare. o Si violamos nuestro contrato con usted.

o Si usted recibe atención médica en una institución, tal como en un asilo de ancianos o en un hospital de cuidados a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés).

• ¿Cuándo son los Períodos Especiales de Inscripción? Los períodos de inscripción varían de acuerdo a su situación.

• ¿Qué puede hacer? Para averiguar si es elegible para un Período Especial de Inscripción, comuníquese con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si usted es elegible para finalizar su membresía debido a una situación especial, puede optar por cambiar tanto su cobertura de salud con Medicare y su cobertura de medicamentos de venta bajo receta. Esto significa que puede optar de entre cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede optar por un plan que cubre medicamentos de venta bajo receta o uno que no cubre medicamentos de venta bajo receta).


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o Medicare original con un plan de medicamentos de venta bajo receta separado de Medicare.

o – o – Medicare original sin un plan de medicamentos de venta bajo receta separado de Medicare.

! Si usted recibe “Ayuda Adicional (Extra Help)” de Medicare para pagar por sus medicamentos de venta bajo receta: Si se cambia a Medicare Original, y no se inscribe en un plan de medicamentos de venta bajo receta separado de Medicare, es posible que Medicare lo inscriba en un plan de medicamentos, a menos que se haya cancelado la inscripción automática.


• ¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía por lo general finalizará el primer día del mes posterior a que se reciba su solicitud de cambio de plan.

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía?

Si tiene inquietudes o si desea información adicional sobre cuándo puede finalizar su membresía:

• Puede comunicarse con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo).

• Puede encontrar información en el manual Medicare y Usted 2015. o Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada

otoño. Aquellas personas nuevas en Medicare lo reciben dentro del mes de inscribirse.

o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare (http://www.medicare.go). O puede solicitar una copia impresa comunicándose con Medicare llamando al número a continuación.

• Puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


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SECCIÓN 3 ¿Cómo finalizar su membresía con nuestro plan?

Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza nuestra membresía cuando se inscribe en otro plan

Por lo general, para finalizar su membresía con nuestro plan, simplemente tiene que inscribirse en otro plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 de este capítulo para obtener información sobre los períodos de inscripciones). Sin embargo, si desea cambiarse desde nuestro plan a Madicare Original sin un plan de medicamentos de venta bajo receta de Medicare, debe solicitar la desafiliación de nuestro plan. Hay dos maneras de solicitar la desafiliación:

• Nos hace una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios para Miembros si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo).

• --o--Puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


La tabla a continuación explica cómo debería finalizar su membresía con nuestro plan.

Si desea cambiarse desde nuestro plan a:

Esto es lo que debe hacer:

• Otro plan de salud de Medicare.

• Inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare. Se lo desafiliará automáticamente de AlphaCare Renew cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

• Medicare original con un plan de medicamentos de venta bajo receta separado de Medicare.

• Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos de venta bajo receta de Medicare. Se lo desafiliará automáticamente de AlphaCare Renew cuando comience la cobertura de su nuevo plan.


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Si desea cambiarse desde nuestro plan a:

Esto es lo que debe hacer:

• Medicare original sin un plan de medicamentos de venta bajo receta separado de Medicare. o Nota: Si usted se desafilia de un

plan de medicamentos de venta bajo receta de Medicare y anda sin una cobertura de medicamentos de venta bajo receta meritorio, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía si se une a un plan de medicamentos de Medicare más tarde. Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• Envíenos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Comuníquese con Servicios para Miembros si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo).

• También puede comunicarse con Medicare, llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar que le cancelen su suscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Usted será desafiliado de AlphaCare Renew cuando comience su cobertura con Medicare Original.

SECCIÓN 4 Usted debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan hasta que finalice su membresía

Sección 4.1 Usted sigue siendo miembro de nuestro plan hasta que su membresía finalice

Si abandona AlphaCare Renew, puede llevar algo de tiempo antes de que su membresía finalice y que su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este período, usted debe seguir recibiendo su atención médica y medicamentos de venta bajo receta a través de nuestro plan.

• Usted debería seguir utilizando las farmacias que pertenecen a nuestra red para surtir sus recetas médicas hasta que finalice su membresía con nuestro plan. Generalmente, sus medicamentos de venta bajo receta únicamente se cubren si se surten en una farmacia de nuestra red

• Si a usted lo(a) hospitalizan el mismo día que finaliza su membresía, su permanencia en el hospital generalmente la cubrirá nuestro plan hasta que le den el alta (incluso si le dan el alta después de que comience su nueva cobertura de salud).


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SECCIÓN 5 AlphaCare Renew debe finalizar su membresía en el plan en ciertas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos finalizar su membresía con nuestro plan?

AlphaCare Renew debe finalizar su membresía en el plan si sucede cualquiera de lo siguiente:

• Si no permanece continuamente inscrito en la Parte A y en la Parte B de Medicare.

• Si se mude fuera de nuestra área de atención.

• Si está fuera de nuestra área de atención durante más de seis meses.

o Si se muda o viaja durante un largo período de tiempo, debe comunicarse con Servicios para Miembros para averiguar si el lugar al cual se mudará o viajará se encuentra dentro de nuestra área de atención. (Los números de Servicios para Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este cuadernillo).

• Si queda encarcelado(a) (va a prisión).

• Si miente o retiene información sobre otro seguro que tenga que le brinde cobertura para medicamentos de venta bajo receta.

• Si usted nos proporciona información incorrecta intencionalmente cuando se inscriba en nuestro plan y esa información afecte su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacer que abandone nuestro plan por ese motivo a menos que obtengamos permiso de Medicare primero).

• Si usted continuamente se comporta de manera perjudicial y que nos dificulte proporcionarle atención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan. (No podemos hacer que abandone nuestro plan por ese motivo a menos que obtengamos permiso de Medicare primero).

• Si permite que alguien más utilice su tarjeta de membresía para obtener atención médica. (No podemos hacer que abandone nuestro plan por ese motivo a menos que obtengamos permiso de Medicare primero).

o Si finalizamos su membresía por este motivo, es posible que Medicare haga que el Inspector General investigue si caso.

• Si se requiere que usted pague el monto extra de la Parte D debido a sus ingresos y no lo hace, Medicare lo desafiliará de nuestro plan y usted perderá la cobertura de medicamentos de venta bajo receta.


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¿Dónde puede obtener información adicional?

Si tiene inquietudes o si desea información adicional sobre cuándo podemos finalizar su membresía:

• Puede comunicarse con Servicios para Miembros para obtener información adicional (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo).

Sección 5.2 No podemos solicitarle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud

AlphaCare Renew no puede solicitarle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud.

¿Que debería hacer usted si sucediera esto?

Si considera que se le está solicitando abandonar nuestro plan debido a un motivo relacionado con su salud, debería comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su membresía con nuestro plan

Si finalizamos su membresía con nuestro plan, debemos indicarle nuestros motivos por escrito para finalizar su membresía. También debemos explicare cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de finalizar nuestra membresía. Puede consultar el Capítulo 9, Sección 10 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

Evidencia de Cobertura 2015 para AlphaCare Renew Capítulo 11. Avisos legales

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Capítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1! Aviso sobre la ley regente ................................................................... 210!

SECCIÓN 2! Aviso sobre no discriminación ........................................................... 210!

SECCIÓN 3! Aviso sobre los derechos de subrogación de Medicare como pagador secundario ............................................................................. 210!

Evidencia de Cobertura 2015 para AlphaCare Renew Capítulo 11. Avisos legales

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SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley regente

Varias leyes aplican a esta Evidencia de Cobertura ay es posible que se apliquen disposiciones adicionales porque la ley así lo requiere. Estas pueden afectar sus derechos y responsabilidades. incluso si estas leyes no se incluyen ni explican en este documento. La principal ley que aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social y las normas que crearon los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS según la Ley de Seguridad Social. Además pueden aplicarse otras leyes Federales y, bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado en el que usted vive.

SECCIÓN 2 Aviso sobre no discriminación

Nosotros no discriminamos en base a la raza, incapacidad, religión, género, salud, etnia, credo, edad o nacionalidad de las personas. Todas las organizaciones que proporcionan Planes de Medicare Advantage, como en el caso de nuestro plan, deben obedecer las leyes Federales contra la discriminación, incluyendo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley sobre Rehabilitación de 1973, la Ley en contra de la Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Estadounidenses con Incapacidades, todas las demás leyes que aplican para las organizaciones que reciben financiación Federal, y cualesquier otras leyes y normas que apliquen pro cualquier otro motivo.

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de Medicare como pagador secundario

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medicare para los cuales Medicare no es el pagador primario. De acuerdo a las normas de los CMS en 42 CFR secciones 422.108 y 423.462, AlphaCare Renew, como Organización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce la Secretaría bajo las normas de los CMS en las subpartes B hasta D de la parte 411 de 42 CFR, y los normas establecidas en esta sección reemplazan a cualquier ley estatal.

Evidencia de Cobertura 2015 para AlphaCare Renew Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Centro de Cirugía Ambulatoria – Un Centro de Cirugía Ambulatoria es una entidad que opera exclusivamente con el propósito de prestar servicios quirúrgicos ambulatorios para pacientes que no necesitan una hospitalización, y cuya permanencia esperada en el centro no excede las 24 horas.

Período Anual de Inscripción – Un período establecido cada otoño en el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud y de medicamentos o cambiarse a Medicare Original. El Período de Inscripción Anual es desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.

Apelación – Una apelación es algo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud de cobertura de sus servicios de atención médica o medicamentos de venta bajo receta o pago por servicios o medicamentos que usted ya recibió. También puede apelar si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de dejar de brindar los servicios que recibe. Por ejemplo, puede apelar si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que usted considera que debería recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluyendo el proceso involucrado en la presentación de una apelación.

Facturación del saldo – Cuando un proveedor (tal como un médico u hospital) le cobra al paciente un importe superior al monto de costo compartido permitido por el plan. Como miembro de AlphaCare Renew, usted únicamente tiene que pagar por los importes del costo compartido de nuestro plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No le permitimos a los proveedores “facturarle el saldo”, o de otra manera cobrarle un importe superior al costo compartido que su plan dice que usted debe pagar.

Período de Beneficios –El modo en que ambos planes nuestros y Medicare Original mide su uso de los servicios de centros de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés). Un período de beneficios comienza el día en el que usted ingresa a un centro de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando usted no reciba atención especializada en un SNF durante 60 días consecutivos. Si ingresa a un centro de enfermería especializada después de que finalice un período de beneficios, entonces comienza un nuevo período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios.

Medicamento de marca – Un medicamento de venta bajo receta fabricado y vendido por la empresa farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos, y generalmente no se encuentran disponibles hasta que haya expirado la patente del medicamento de marca.

Etapa de Cobertura Catastrófica – Es la etapa del Beneficio de Medicamentos de la Parte D donde usted paga un copago o coaseguro bajo pro sus medicamentos hasta que usted, u otras partes calificadas en su nombre, hayan gastado $4.700 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto.


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Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) – La agencia Federal que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.

Coaseguro – Un importe que posiblemente se le exija pagar como su parte de los costos por servicios o medicamentos de venta bajo receta. El coaseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo, 20%).

Centro de Rehabilitación Total para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) – Un centro que principalmente proporciona servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y brinda una variedad de servicios incluyendo terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia de respiración, terapia ocupacional y servicios relacionados con patologías del idioma-lenguaje, y servicios de evaluación en el entorno hogareño.

Copago – Un importe que probablemente se le pida abonar como su parte de los costos para un servicio o suministro médico, como una visita al médico, visita al hospital como paciente ambulatorio o un medicamento de venta bajo receta. Por lo general, un copago es una suma fija en vez de un porcentaje. Por ejemplo, es posible que pague $10 o $20 por una visita al médico o por un medicamento de venta bajo receta.

Costo compartido – El costo compartido hace referencia al importe que debe pagar un miembro cuando recibe servicios médicos o medicamentos. El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier importe deducible que pueda imponer un plan antes de cubrir servicios o medicamentos; (2) cualquier importe de “copago” fijo que exige un plan cuando se recibe un servicio o medicamento específico; o (3) cualquier importe de “coaseguro”, un porcentaje del importe total pagado por un servicio o medicamento, que el plan exige cuando se recibe un servicio o medicamento específico. Se puede aplicar una “tasa diaria de costo compartido” cuando su médico le recete un suministro inferior al que se necesita para un mes de ciertos medicamentos, y por el cual se requiere que usted pague un copago.

Nivel de Costo Compartido – Todo medicamento que aparece en la lista de medicamentos cubiertos pertenece a uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, mientras más alto sea el nivel de costo compartido, mayor será su costo por el medicamento.

Determinación de Cobertura – Una decisión sobre si un medicamento recetado para usted está cubierto por el plan o no, y el importe, si existe, que debe pagar por el medicamento en cuestión. En general, si usted trae su receta médica a una farmacia, y la farmacia le indica que el plan no cubre su receta médica, entonces no es una determinación de cobertura. Usted debe llamar o escribirle al plan para solicitarle una decisión formal sobre la cobertura. En este cuadernillo, a las determinaciones de cobertura se las llama “decisiones de cobertura”. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Medicamentos Cubiertos – El término que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos de venta bajo receta cubiertos por nuestro plan.

Servicios Cubiertos – El término que generalmente utilizamos para referirnos a todos los servicios de atención médica y suministros cubiertos por nuestro plan.


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Cobertura Meritoria de Medicamentos de Venta Bajo Receta – Cobertura de medicamentos de venta bajo receta (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, como mínimo lo mismo que la cobertura de medicamentos de venta bajo receta estándar de Medicare. Las personas que cuentan con este tipo de cobertura cuando son elegibles para Medicare generalmente pueden conservar la cobertura sin pagar una multa si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos de venta bajo receta de Medicare más tarde.

Cuidado Custodial – El cuidado custodial es el cuidado personal en un asilo para ancianos, centro de cuidados paliativos u otro centro cuando no necesita atención médica especializada o atención de enfermería especializada. El cuidado custodial es el cuidado personal que puede ser proporcionado por personas que no poseen habilidades o capacitación profesional, tal como ayuda con las actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, comer, acostarse/sentarse o levantarse de una cama o silla, trasladarse y uso del sanitario. También puede incluir el tipo de cuidados relacionado con la salud que la mayoría de las persona hacen por sí mismas, como el uso de gotas para los ojos. Medicare no paga el cuidado custodial.

Tasa diaria de costo compartido – Se puede aplicar una “tasa diaria de costo compartido” cuando su médico le recete un suministro inferior al que se necesita para un mes de ciertos medicamentos, y por el cual se requiere que usted pague un copago. Una tasa diaria de costo compartido es el copago dividido por la cantidad de días en el suministro para un mes. Aquí hay un ejemplo: Si su copago para el suministro de un mes de un medicamento es $30, y el suministro para un mes en su plan es 30 días, entonces su "tasa diaria de costo compartido" es $1 por día. Esto significa que paga $1 por cada día de suministro cuando surte su receta médica.

Deducible – El importe que debe pagar por la atención médica o recetas médicas antes de que nuestro plan comience a pagar.

Desafiliación – El proceso de finalizar su membresía en nuestro plan. La desafiliación puede ser voluntaria (de su propia elección) o involuntaria (no de su propia elección):

Cargo por surtido – Un importe que se cobra cada vez que se surta un medicamento cubierto para pagar por el costo de surtir una receta médica. El cargo por surtido cubre costos tales como el tiempo del farmacéutico para preparar y empaquetar la receta médica.

Equipo Médico Duradero – Ciertos equipos médicos solicitados por su médico por motivos médicos. Algunos ejemplos son andadores, sillas de rueda, camas de hospital.

Emergencia – Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona prudente con conocimientos promedio en salud y medicina, consideran que usted presenta síntoma médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la pérdida de la vida, la pérdida de un miembro o la pérdida de la función de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente.

Atención Médica de Emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) proporcionados por un proveedor calificado para prestar servicios de emergencia; y 2) necesarios para evaluar, tratar y estabilizar una condición médica de emergencia.


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Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) y Divulgación de la Información – Este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro adjunto, excepciones y otra cobertura opcional seleccionada, que explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan.

Excepción – A Un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no se encuentra en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción de formulario), u obtener un medicamento no preferido a un nivel de costo compartido inferior (una excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan requiere que usted pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted solicita, o si el plan limita la cantidad o dosis del medicamento que usted solicita (una excepción de formulario).

Extra Help (Ayuda Adicional) – Un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos de venta bajo receta de Medicare, tales como primas, deducibles y coaseguro.

Medicamento Genérico – Un medicamento de venta bajo receta aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) como que tiene el/los mismo(s) ingrediente(s) activo(s) que el medicamento de marca. Generalmente, un medicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamento de marca y por lo general cuesta menos.

Reclamación - Un tipo de queja que usted hace sobre nosotros o sobre uno de nuestros proveedores o farmacias pertenecientes a la red, inclusive una queja respecto a la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no involucra disputas de cobertura o pagos.

Asistente de Salud en el Hogar – Un asistente de salud en el hogar proporciona servicios que no necesitan las habilidades de una enfermera licenciada o terapeuta, tal como ayuda con el cuidado persona (ej.: bañarse, hacer uso del sanitario, vestirse, o realizar los ejercicios prescritos). Los asistentes de salud en el hogar no cuentan con una licencia en enfermería ni proporcionan terapia.

Centro de Cuidados Paliativos - Un miembro al que le quedan 6 meses de vida o menos tiene el derecho de elegir un centro de cuidados paliativos. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de centros de cuidados paliativos dentro de su área geográfica. Si usted elige un centro de cuidados paliativos y sigue pagando premias, usted sigue siendo un miembro de nuestro plan. Usted puede seguir obteniendo todos los servicios médicamente necesarios como así también todos los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro de cuidaos paliativos proporcionará tratamiento especial para su condición.

Permanencia en el Hospital como Paciente Hospitalizado – Una permanencia en el hospital cuando usted haya sido oficialmente admitido al hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, aún así puede ser considerado como “paciente ambulatorio”.


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Cantidad de Ajuste Mensual por Ingresos (IRMAA, por sus siglas en inglés) – Si sus ingresos se encuentran por encima de un cierto límite, usted pagará una cantidad de ajuste mensual por ingresos además de su prima del plan. Por ejemplo, las personas con ingresos superiores a $85.000 y las parejas casadas con ingresos superiores a $170.000 deben abonar un importe de prima mayor por la Parte B de Medicare (seguro médico) y cobertura de medicamentos de venta bajo receta. A este importe adicional se lo llama cantidad de ajuste mensual por ingresos. Menos del 5 por ciento de las personas con Medicare se ven afectados, por lo que la mayoría de las personas no pagarán una prima mayor.

Límite de Cobertura Inicial – El límite máximo de cobertura según la Etapa de Cobertura Inicial.

Etapa de Cobertura Inicial – Esta es la etapa antes de que sus costos de medicamentos, inclusive los importes que haya pagado y lo que su plan ha pagado en su nombre para el año, ha alcanzado $2.960.

Período Inicial de Inscripción – Cuando usted es elegible para Medicare por primera vez, es el período de tiempo en el cual usted puede inscribirse en la Parte A y Parte B de Medicare. Por ejemplo, si usted es elegible para Medicare cuando cumple 65 años de edad, su Período Inicial de Inscripción es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en el que usted cumple 65 años de edad, incluye el mes en el que usted cumple 65 años de edad, y finaliza 3 meses después de que usted haya cumplido 65 años de edad.

Plan de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) Institucional – A Un Plan de Necesidades Especiales que inscribe a personas elegibles que residen permanentemente, o se espera que residan permanentemente durante 90 días o más, en un centro de cuidados a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés). Estos centros LTC pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés); centro de enfermería (NF, por sus siglas en inglés); (SNF/NF); un centro de cuidados intermedios para personas con retraso mental (ICF/MR, por sus siglas en inglés) y/o un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Para que un Plan de Necesidades Especiales institucional pueda servir a los residentes de centros LTC debe contar con un acuerdo contractual con (o poseer y operar) el/los centro(s) LTC específico(s).

Plan de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) Equivalente a una Institución – Es un Plan de Necesidades Especiales institucional que inscribe a personas elegibles que viven en la comunidad pero que requieren un nivel de atención institucional basado en la evaluación de Etapa. La evaluación se debe llevar a cabo utilizando la misma herramienta de evaluación del respectivo nivel de cuidado Estatal y debe ser administrada por una entidad diferente a la organización que ofrece el plan. De ser necesario, este tipo de Plan de Necesidades Especiales puede inscribir a personas que residen en un centro de ayuda parcial (ALF, por sus siglas en inglés) contratado para garantizar un nivel de atención especializada uniforme.

Multa por Inscripción Tardía – Un importe agregado a su prima mensual para cobertura de medicamentos de Medicare si anda sin cobertura meritoria (cobertura que se espera que pague, como mínimo lo mismo que la cobertura de medicamentos de venta bajo receta estándar de Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Usted abona este importe mayor siempre que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si


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usted recibe “Extra Help” (Ayuda Adicional) de Medicare para pagar por sus costos del plan para medicamentos de venta bajo receta, usted no pagará una multa por inscripción tardía.

Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o “Lista de Medicamentos”) – Una lista de medicamentos de venta bajo receta cubiertos por el plan. El plan seleccionó los medicamentos que figuran en esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto medicamentos de marca como genéricos.

Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) – Consultar “Extra Help” (Ayuda Adicional).

Importe Máximo de su Propio Bolsillo – Lo máximo que usted paga de su propio bolsillo durante el año calendario por servicios cubiertos dentro de la red. Importes que usted paga por sus primas de la Parte A y B de Medicare, y los medicamentos de venta bajo receta no cuentan para el importe máximo de su propio bolsillo. [Consulte el Capítulo 4, Sección 1.2 para obtener información sobre el importe máximo de su propio bolsillo.

Medicaid (o Asistencia Médica) – Un programa Federal y estatal que en conjunto ayudan con los costos médicos para algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de estado a estado, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si califica tanto para Mediare como para Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6 para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.

Indicación Médicamente Aceptada – Un uso del medicamento aprobado ya sea por la Administración de Medicamentos y Alimentos o se encuentra respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.

Médicamente Necesario – Servicios, suministros o medicamentos necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumple los estándares aceptados de la práctica médica.

Medicare – El programa de seguro de salud federal para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años de edad con ciertas incapacidades, y personas con Enfermedad Renal en Etapa Final (generalmente aquellas personas con falla renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante renal). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud Medicare a través del Plan Medicare Original o Medicare Advantage.

Período de Desafiliación de Medicare Advantage – A Un momento establecido cada año cuando los miembros en un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el plan y cambiarse a Medicare Original. El Período de Desafiliación de Medicare Advantage va del 1 de enero al 14 de febrero 2015.

Plan Medicare Advantage (MA) – A veces llamado Parte C de Medicare. A Un plan ofrecido por una compañía privada que trabaja con Medicare para proporcionarle todos sus beneficios de la Parte A y Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un HMO, PPO, un Plan Privado de Pago por Servicio (PFFS, por sus siglas en inglés), o plan de Cuenta de Ahorros


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Médicos (MSA, por sus siglas en inglés) de Medicare. Cuando usted está inscrito en un Plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan, y no se pagan a través de Medicare Original. En la mayoría de los casos, los Planes de Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos de venta bajo receta). A estos planes se los llama Planes de Medicare Advantage con Cobertura de Medicamentos de Venta Bajo Receta. Todos los que tengan la Parte A y la Parte B de Medicare son elegibles para unirse a cualquier plan de salud de Medicare ofrecido en su área, excepto personas con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).

Programa de Descuentos para la Brecha de Cobertura de Medicare – Un programa que proporciona descuentos sobre la mayoría de los medicamentos de marca de la Parte D para los inscritos en la Parte D que han alcanzado la Etapa de Brecha de Cobertura y que no estén recibiendo “Extra Help” (Ayuda Adicional). Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno Federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría, pero no todos, de los medicamentos de marca tienen descuentos.

Servicios Médicos Cubiertos – Servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Todos los planes de salud, inclusive nuestro plan, deben cubrir todos los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.

Plan de Salud de Medicare – A Un plan de salud de Medicare ofrecido por una empresa privada con contrato con Medicare para proporcionar los beneficios de la Parte A y de la Parte B a personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye a todos los Planes Medicare Advantage, Planes de Costos de Medicare, Programas de Demostración/Pilotos, y Programas de Cuidado Integral para Personas Mayores (PACE, por sus siglas en inglés).

Cobertura de Medicamentos de Venta Bajo Receta de Medicare (Parte D de Medicare) – Seguro que ayuda a pagar para medicamentos de venta bajo receta, vacunas, elementos biológicos y algunos suministros para pacientes ambulatorios que no están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.

Política “Medigap” (Seguro Complementario de Medicare) – Seguro complementario de Medicare vendido por compañías de seguro privadas para cubrir “huecos” en Medicare Original. Las políticas de Medigap funcionan únicamente con Medicare Original. (Un Plan Medicare Advantage no es una política Medigap).

Miembro (miembro de nuestro plan o “miembro del plan”) – A Una persona con Medicare elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan, y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).

Servicios para Miembros – Un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder sus inquietudes acerca de su membresía, beneficios, reclamaciones y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicios para miembros.

Farmacia de la Red – Una farmacia de la red es una farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden conseguir sus beneficios de medicamentos de venta bajo receta. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus


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medicamentos de venta bajo receta sólo se cubren si se surten en una de nuestras farmacias de la red del plan.

Proveedor de la Red – “Proveedor” es el término general que utilizamos para médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atención médica con licencia o certificación de Medicare y del Estado para proporcionar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan de aceptar nuestro pago como pago en su totalidad, y en algunos casos para coordinar, como así también proporcionar los servicios cubiertos de nuestro plan. Nuestro plan le paga a los proveedores de la red en base a los acuerdos que tienen con sus proveedores, o si el proveedor aceptar proporcionarle los servicios cubiertos por el plan. A los proveedores de la red también se los suele llamar “proveedores del plan”.

Determinación de Organización – El Plan Medicare Advantage ha tomado una determinación de organización cuando toma una decisión sobre qué artículos o servicios cubrir, o sobre cuánto debe pagar usted por los artículos o servicios cubiertos. El proveedor de la red o centro del plan Medicare Advantage también ha tomado una determinación de organización cuando le proporciona un artículo o servicios, o cuando lo deriva a un proveedor que no pertenece a la red para un artículo o servicio. En este cuadernillo, a las determinaciones de organización se las llama “decisiones de cobertura”. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Medicare Original (“Medicare Tradicional” o Medicare “Pago por Servicio”) – El gobierno ofrece Medicare Original, y no un plan de salud privado como los Planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos de venta bajo receta. Bajo Medicare Original, los servicios de Medicare están cubiertos pagándoles a los médicos, hospitales y a otros proveedores de atención médica importes establecidos por el Congreso. Usted puede consultar a cualquier otro médico, hospital o proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted debe hacerse cargo del deducible. Medicare paga su parte del importe aprobado por Medicare, y usted paga su parte. Medicare Original consta de dos partes: La Parte A (Seguro de Hospital) y la Parte B (Seguro Médico), y se encuentra disponible en todo los Estados Unidos.

Farmacia que no pertenece a la red – Es una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted obtiene de las farmacias que no pertenecen a la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas condiciones.

Proveedor o Centro que no pertenece a la red – Un proveedor o centro con el cual no hemos arreglado para coordinar o proporcionar los servicios cubiertos que ofrecemos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores que no pertenecen a la red son proveedores que no están empelados, ni trabajan para ni son manejados por nuestro plan, o que no tienen un contrato con nosotros para proporcionarle servicios cubiertos. En el Capítulo 3 de este cuadernillo se explica cómo utilizar a los proveedores o centros que no pertenecen a la red.

Costos de su propio bolsillo – Consulte la definición anterior de “costo compartido”. Al requisito de costo compartido que debe abonar un miembro por una parte de los servicios o


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medicamentos recibidos también se lo conoce como requisito de costo “del propio bolsillo” del cliente.

Plan PACE – A Un plan PACE (siglas en inglés para Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores) combina servicios médicos, sociales y en centros de atención médica a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés) para personas frágiles para ayudar a las personas a permanecer independientes y a vivir en sus comunidades (en vez de trasladarse a un asilo para ancianos) tanto como sea posible mientras reciben la atención de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en planes PACE reciben tanto sus beneficios Medicare como Medicaid a través del plan.

Parte C – consultar “Plan Medicare Advantage (MA)”.

Parte D – El Programa de Beneficios para Medicamentos de Venta Bajo Receta voluntario de Medicare. (Para simplificar, nos referiremos al programa de beneficios para medicamentos de venta bajo receta como la Parte D).

Medicamentos de la Parte D – Medicamentos que pueden cubrirse bajo la Parte D. Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para obtener una lista específica de los medicamentos cubiertos). El Congreso excluyó específicamente ciertas categorías de medicamentos para que no sean medicamentos cubiertos por la Parte D.

Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) – Un plan de Organización de Proveedores Preferidos es un Plan Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores contratados que han aceptado atender a miembros del plan por un importe específico. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, independientemente de si los mismos se reciben a través de un proveedor que pertenece o no pertenece a la red. El costo compartido de los miembros por lo general será superior cuando los beneficios del plan se reciben a través de proveedores que no pertenecen a la red. Los planes PPO tienen un límite anual para los costos de su propio bolsillo por los servicios recibidos de proveedores que pertenecen a la red (preferidos) y un límite mayor en el total combinado de los costos de su propio bolsillo por servicios recibidos tanto de proveedores que pertenecen a la red (preferidos) como de proveedores que no pertenecen a la red (no preferidos).

Prima – El pago periódico a Medicare, a la compañía de seguro, o plan de atención médica para la cobertura de atención médica o medicamentos de venta bajo receta.

Médico de Atención Primaria (PCP) – Su proveedor de atención primaria es el médico o proveedor a quien usted consulta como primer opción para la mayoría de los problemas de salud. Él o ella se asegura que usted reciba la atención que necesita para mantenerse saludable. Él o ella también puede hablar con otros médicos o proveedores de atención médica sobre sus cuidados y puede derivarlo(a). En muchos de los planes de salud de Medicare, usted primero debe consultar con su médico de atención primaria antes de poder ver a cualquier otro proveedor de atención médica. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.1 para obtener información sobre los Médicos de Atención Primaria.


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Autorización Previa – Aprobación por anticipado para recibir servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar cubiertos por nuestro formulario. Algunos servicios médicos de la red se cubren únicamente si su médico u otro proveedor de la red recibe una “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan una autorización previa están marcados en la Tabla de beneficios en el Capítulo 4. Algunos medicamentos se cubren únicamente si su médico u otro proveedor de la red recibe una “autorización previa” nuestra. Los medicamentos cubiertos que necesitan una autorización previa están marcados en el formulario.

Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) – Un grupo de médicos y otros expertos en salud contratados por el gobierno Federal para que revisen y mejoren la atención brindada a los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4 para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO de su estado.

Límites de Cantidad – Una herramienta de gestión diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad y utilización. Los límites pueden aplicarse sobre la cantidad de medicamento que cubrimos por receta médica o durante un período de tiempo definido.

Servicios de Rehabilitación – Estos servicios incluyen terapia física, terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional.

Área de Servicio – Un área geográfica dentro de la cual el plan acepta miembros si es que el plan limita su membresía a personas en base a donde vivan. Para los planes que limitan los médicos y hospitales que usted puede usar, generalmente también es el área donde usted puede obtener servicios de rutina (que no sean de emergencia). El plan puede desafiliarlo(a) si usted se muda permanentemente fuera del área de atención del plan.

Atención en un Centro de Enfermería Especializada (SNF, por sus siglas en inglés) – Servicios de atención médica y rehabilitación de enfermería especializado proporcionados de forma continua y diaria en un centro de enfermería especializado. Los ejemplos de centros de enfermería especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que únicamente pueden ser administrados/aplicadas o una enfermera registrada o médico.

Período Especial de Inscripción – A Un período establecido en el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud y de medicamentos, o cambiarse a Medicare Original. Las situaciones en las cuales usted puede ser elegible para un Período Especial de Inscripción incluyen: si se muda fuera del área de atención, si recibe “Extra Help” (Ayuda Adicional) con los costos de sus medicamentos de venta bajo receta, si se muda a un asilo de ancianos o si violamos nuestro contrato con usted.

Plan de Necesidades Especiales – Un tipo especial de Plan Medicare Advantage que proporciona atención médica más especializada para grupos de personas específicos, tales como aquellas personas que tiene Medicare y Medicaid, que residen en un asilo de ancianos, o que padecen ciertas condiciones médicas crónicas.

Costo Compartido Estándar– El costo compartido estándar es el costo compartido distinto al costo compartido preferido que se ofrece en una farmacia de la red.


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Terapia Escalonada – Una herramienta de utilización que requiere que usted primero pruebe otro medicamento para tratar su condición médica antes de que cubramos el medicamento que su médico pueda haber recetado originalmente.

Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) – Un beneficio mensual que paga Seguridad Social a personas con ingresos y recursos limitados que son incapacitadas, ciegas o que tienen más de 65 años de edad. Los beneficios SSI no son los mismos que los beneficios de Seguridad Social.

Atención Médica de Urgencia – La Atención Médica de Urgencia se proporciona para tratar una enfermedad, lesión o condición médica que no es de emergencia y es imprevista, y que requiere atención médica inmediata. Tanto los proveedores de la red como los que no pertenecen a la red pueden proporcionar atención médica de urgencia cuando los proveedores de la red se encuentren temporalmente inaccesibles o no disponibles.

Servicios para Miembros deAlphaCare Renew

Método Atención al Cliente - Información de Contacto

LLAME AL 1-855-652-5742

Las llamadas a esta número son gratuitas. El horario de atención es de 8: a.m. a 8:00 p.m. los 7 días de la semana.

El Depertamento de Atención al Cliente también dispone de servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablan inglés.

TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8: a.m. a 8:00 p.m. los 7 días de la semana.

ESCRIBA A AlphaCare 335 Adams St Suite 2600 Brooklyn, NY 11201


Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia en Seguros Médicos de Nueva York (HIICAP, por sus siglas en inglés)

HIICAP es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para proporcionar asesoría local gratuita sobre seguros médicos a personas con Medicare.

Método Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia en Seguros Médicos de Nueva York

(HIICAP, por sus siglas en inglés)

LLAME AL 800-701-0501

ESCRIBA A Department for the Aging 2 Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1392

SITIO WEB www.aging.ny.gov

AlphaCare of New York es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en AlphaCare of New York depende de la renovación del contrato.

Llamar 1-855-OK-ALPHA(1-855-652-5742)TTY 711

Las llamadas a este número son gratuitas. 8:00 AM to 8:00 PM, los 7 días de la semana. Los Servicios al Socio también cuentan con servicios de interpretación gratuitos, disponibles para las personas que no hablan inglés.

Visitewww.alphacare.com

Programa de Asistencia sobre Seguros de Salud del EstadoPrograma de Asistencia sobre Seguros de Salud del Estado es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoría local gratis a las personas con Medicare.

Puede llamar al (SHIP) en su estado al número que aparece en el Capítulo 2, Sección 3 de la Evidencia de Cobertura.

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