Evidence-Based Practice Guideline

LARINGOTRAQUEOBRONQUITISLARINGOTRAQUEOBRONQUITIS

Dr. RAFAEL FLORES EYZAGUIRREPEDIATRA

Cusco, Marzo 2007

SINONIMOSSINONIMOS

LARINGITIS SUBGLLARINGITIS SUBGLÓÓTICA TICA CRUP VIRALCRUP VIRALLARINGOTRAQUEOBRONQUITISLARINGOTRAQUEOBRONQUITISPSEUDOCRUPPSEUDOCRUP

DEFINICIONDEFINICION

Es una enfermedad infecciosa aguda de etiología viral siendo el virus parainfluenza el agente más frecuentemente identificado en estos casos, que afecta fundamentalmente a la laringe y a las estructuras que se localizan por debajo de las cuerdas vocales incluyendo la laringe, tráquea y bronquios, de aquí el término de “laringotraqueobronquitis” en donde los tejidos blandos subglóticos inflamados producen obstrucción de la vía aérea en grado variable. Es la forma mas común de obstrucción aguda de la viasuperior en niños desde los 6 m. hasta los 6 años.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

●● Bacteriana Bacteriana MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniae ((3 %).3 %).

Virus Virus parainfluenzaparainfluenza tipo 1tipo 1 es es responsable responsable aproximadamente del 75% de todos los casos aproximadamente del 75% de todos los casos y y es causante de los brotes epides causante de los brotes epidéémicos.micos.ParainfluenzaParainfluenza tipo 2 tipo 2 es menos severo y se es menos severo y se relaciona con pequerelaciona con pequeñños brotes.os brotes.ParainfluenzaParainfluenza tipo 3tipo 3 ssóólo causa brotes lo causa brotes esporesporáádicos pero severos. dicos pero severos. El virus influenza tipo A se asocia con formas El virus influenza tipo A se asocia con formas severas.severas.Las endemias estLas endemias estáán estrechamente asociadas n estrechamente asociadas con la incidencia de infecciones virales por virus con la incidencia de infecciones virales por virus parainfluenzaparainfluenza durante los meses de otodurante los meses de otoñño e o e invierno.invierno.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Este padecimiento afecta con mayor frecuencia al grupo de Este padecimiento afecta con mayor frecuencia al grupo de edad comprendido entre edad comprendido entre seis meses y tres aseis meses y tres aññosos, con un pico , con un pico de incidencia a los de incidencia a los dos ados aññosos de edad.de edad.Existe un predominio en Existe un predominio en varones,convarones,con una relaciuna relacióón n niniñños/nios/niññas as de 2:1.de 2:1.Se presenta mSe presenta máás frecuentemente en s frecuentemente en otootoñño e inviernoo e invierno. . La incidencia anual de 18 por 1.000 niLa incidencia anual de 18 por 1.000 niñños menores de 6 aos menores de 6 añños os de edad y un pico de incidencia de 60 por 1.000 nide edad y un pico de incidencia de 60 por 1.000 niñños de uno os de uno a dos aa dos añños. os. Constituye aproximadamente el Constituye aproximadamente el 20%20% de las de las consultas consultas respiratoriasrespiratorias que se atienden en los servicios de urgencias que se atienden en los servicios de urgencias pedipediáátricos, precisando tricos, precisando hospitalizacihospitalizacióón n el el 11--5%5% de los de los pacientes.pacientes.Antes del empleo extendido de los corticoides y adrenalina Antes del empleo extendido de los corticoides y adrenalina nebulizada, esta patolognebulizada, esta patologíía era motivo de hospitalizacia era motivo de hospitalizacióón hasta n hasta en el en el 2020--25%25% de los casos, siendo precisa la intubacide los casos, siendo precisa la intubacióón n endotraquealendotraqueal aproximadamente en un aproximadamente en un 2%2% de estos pacientes.de estos pacientes.

CLINICACLINICA

Habitualmente existen sHabitualmente existen sííntomas catarrales previos de ntomas catarrales previos de 24 a 7224 a 72 horas de horas de evolucievolucióón. De forma mn. De forma máás o menos brusca, y generalmente por la noche, s o menos brusca, y generalmente por la noche, aparece la aparece la trtrííada ada ttíípica del pica del crupcrup::

Tos perrunaTos perrunaAfonAfoníía a Estridor de predominio Estridor de predominio inspiratorioinspiratorio. .

Sigue una secuencia caracterSigue una secuencia caracteríística. Primero aparece la tos metstica. Primero aparece la tos metáálica lica ligera con estridor ligera con estridor inspiratorioinspiratorio intermitente. Despuintermitente. Despuéés el estridor se hace s el estridor se hace continuo, con empeoramiento de la tos, pudiendo aparecer continuo, con empeoramiento de la tos, pudiendo aparecer retracciones retracciones subintercostalessubintercostales y aleteo nasal. La y aleteo nasal. La agitaciagitacióón y el llanton y el llantodel nidel niñño agravan la sintomatologo agravan la sintomatologíía, al igual que la posicia, al igual que la posicióón horizontal, n horizontal, por lo que el nipor lo que el niñño prefiere estar sentado o de pie. En ocasiones existe o prefiere estar sentado o de pie. En ocasiones existe fiebre, aunque fiebre, aunque éésta suele ser leve. Una de las caractersta suele ser leve. Una de las caracteríísticas Clsticas Cláásicas sicas del del crupcrup es su evolucies su evolucióón fluctuante. Un nin fluctuante. Un niñño puede empeorar o o puede empeorar o mejorar clmejorar clíínicamente en una hora. El cuadro clnicamente en una hora. El cuadro clíínico tnico tíípico del pico del crupcrupdura dura 2 2 óó 3 d3 dííasas, aunque la tos puede persistir un per, aunque la tos puede persistir un perííodo mayor.odo mayor.

ProgresionProgresion segunsegun ForbesForbes

Etapa 1:Etapa 1: Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor inspiratorioinspiratorio al al molestar al paciente.molestar al paciente.

Etapa 2:Etapa 2: Estridor respiratorio continuo, participaciEstridor respiratorio continuo, participacióón de n de mmúúsculos accesorios de la respiracisculos accesorios de la respiracióón con retraccin con retraccióón de n de costillas inferiores y de tejidos blandos del cuello.costillas inferiores y de tejidos blandos del cuello.

Etapa 3:Etapa 3: Signos de hipoxia e Signos de hipoxia e hipercapniahipercapnia, inquietud, ansiedad, , inquietud, ansiedad, palidez, diaforesis y palidez, diaforesis y taquipneataquipnea..

Etapa 4:Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro respiratorio.respiratorio.

Por lo general la enfermedad es leve, en pocas ocasiones Por lo general la enfermedad es leve, en pocas ocasiones progresa mprogresa máás alls alláá de la etapa 1, mde la etapa 1, máás del 95% reciben s del 95% reciben tratamiento ambulatorio; del 5% que requiere hospitalizacitratamiento ambulatorio; del 5% que requiere hospitalizacióón n ssóólo del 1 al 1.5% requieren medidas de apoyo lo del 1 al 1.5% requieren medidas de apoyo ventilatorioventilatorio(intubaci(intubacióón n endotraquealendotraqueal o o traqueostomtraqueostomííaa). ). La duraciLa duracióón del padecimiento es muy variable, desde tres a n del padecimiento es muy variable, desde tres a siete dsiete díías en casos leves, hasta siete a catorce das en casos leves, hasta siete a catorce díías en casos as en casos graves. graves.

CARACTERISTICAS ANATOMICAS Y FUNCIONALES EN EL CARACTERISTICAS ANATOMICAS Y FUNCIONALES EN EL NINIÑÑO PEQUEO PEQUEÑÑOO

Region Region subgloticasubglotica masmasestrechaestrechaTejidoTejido conectivoconectivosubmucososubmucoso laxolaxoRigidezRigidez de la de la zonazonasubgloticasubgloticaEpiglotisEpiglotis verticalverticalSoporteSoporte cartilaginosocartilaginosomenormenorFlujoFlujo turbulentoturbulentoFrecuenciaFrecuencia elevadaelevada de de infeccionesinfecciones viralesvirales tropismotropismoporpor la la laringelaringe..

FISIOPATOGENIA

A partir de las superficies epiteliales nasales y A partir de las superficies epiteliales nasales y farfarííngeas, el virus se extiende por contigngeas, el virus se extiende por contigüüidad hasta idad hasta afectar la laringe y la trafectar la laringe y la trááquea, que son las regiones quea, que son las regiones de mayor importancia clde mayor importancia clíínica; se sabe que nica; se sabe que 1 1 mmmm de de edema puede disminuir el diedema puede disminuir el diáámetro de la metro de la subglotissubglotishasta un hasta un 65%.65%. Desde estos sitios, la infecciDesde estos sitios, la infeccióón n puede progresar hacia los bronquios, y hasta en un puede progresar hacia los bronquios, y hasta en un 15% de los casos hacia el intersticio pulmonar..15% de los casos hacia el intersticio pulmonar..AAl l inicioinicio, , estaesta obstrucciobstruccióónn puedepuede compensarsecompensarse con con taquipneataquipnea. . SiSi la la obstrucciobstruccióónn aumentaaumenta, el , el trabajotrabajorespiratoriorespiratorio puedepuede ser mayor, ser mayor, pudiendopudiendo producirproduciragotamientoagotamiento del del pacientepaciente. En . En estaesta fasefase de de insuficienciainsuficiencia respiratoriarespiratoria apareceaparece hipoxemiahipoxemia e e hipercapniahipercapnia..

ESCALAS DE VALORACIONESCALAS DE VALORACION

Valoración Leve Moderada Grave

Síntoma 0 1 2 3 4 5

Estridor no al agitarse

Tiraje no leve moderado grave

Ventilación normal disminuida muy disminuida

Cianosis no al agitarse

en reposo

Conciencia normal alterada

Valoración Leve Moderada Grave

Síntoma 0 1 2 3 4 5

Estridor no al agitarse En reposo

Tiraje no leve moderado grave

Ventilación normal disminuida muy disminuida

Cianosis no al agitarse en reposo

Conciencia normal alterada

Escala para valorar la gravedad de la laringitis (Westley y cols)

CRUP LEVE < 6 MODERADO 7-8 GRAVE > 9

DIAGNÓSTICO

ClClííniconico. Presenta las caracter. Presenta las caracteríísticas ya mencionadas. sticas ya mencionadas. ParaclParaclííniconico. A. Aúún cuando es de poca utilidad, comprende lo n cuando es de poca utilidad, comprende lo siguiente: siguiente: a) a) BiometrBiometríía a hemhemááticatica. Generalmente est. Generalmente estáá normal o normal o

presenta leve linfocitosis. presenta leve linfocitosis. b) b) RadiografRadiografíía lateral de cuelloa lateral de cuello. Con frecuencia muestra . Con frecuencia muestra

sobredistensisobredistensióónn de de hipofaringehipofaringe y estrechamiento de la y estrechamiento de la columna acolumna aéérea de la laringe y la trrea de la laringe y la trááquea cervical. En quea cervical. En estudios dinestudios dináámicos durante la espiracimicos durante la espiracióón se puede n se puede observar que la luz traqueal se reduce. observar que la luz traqueal se reduce.

c) c) RadiografRadiografíía a posteroanteriorposteroanterior de tde tóóraxrax. . ÉÉsta puede mostrar sta puede mostrar estrechamiento de la luz traqueal en la regiestrechamiento de la luz traqueal en la regióón n subglsubglóóticatica. .

EtiolEtiolóógicogico. Comprende cultivo para virus y serolog. Comprende cultivo para virus y serologíía para la a para la determinacideterminacióón de anticuerpos, sn de anticuerpos, sóólo con fines lo con fines epidemiolepidemiolóógicos. gicos.

En la radiografía antero-posterior de cuello, en los casosde crup se puede observar una estenosis subglótica, signo descrito como "en punta de lápiz“ o "en reloj de arena".

Epiglotis

RX LATERAL DE CUELLORX LATERAL DE CUELLO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEpiglotitisEpiglotitis agudaaguda. . AspiraciAspiracióón de cuerpo extran de cuerpo extraññoo. . Absceso Absceso retrofarretrofarííngeongeo. . CrupCrup espasmespasmóódico. dico. CrupCrup diftdiftéérico. rico. Papiloma de laringePapiloma de laringeEdema Edema angioneuroticoangioneuroticoLaringomalasiaLaringomalasiaLaringotraqueobronquitisLaringotraqueobronquitisbacteriana agudabacteriana aguda

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Medidas generalesMedidas generalesPermeabilidad de la vPermeabilidad de la víía aa aéérearea. . ÉÉsta se sta se logra a travlogra a travéés de las siguientes medidas: s de las siguientes medidas: –– Ambiente hAmbiente húúmedomedo–– Epinefrina Epinefrina racracéémicamica. . –– EsteroidesEsteroides. . AntibiAntibióóticosticos. No tienen utilidad y no se . No tienen utilidad y no se

deben usar como profildeben usar como profiláácticos.cticos.

HUMEDIFICACIONHUMEDIFICACION

Ha sido una medida Ha sido una medida terapeuticaterapeutica clasicaclasica..

MECANISMO

HUMEDIFICACION DE LA VIA AEREA

ACLARAMIENTO DE LAS SECRECIONES

EDEMA LARINGEO

EVIDENCIAEVIDENCIAPoca evidencia existe sobre la utilidad de esta prPoca evidencia existe sobre la utilidad de esta prááctica. Solo dos estudios existen sobrectica. Solo dos estudios existen sobreel uso del aire humidificado: el uso del aire humidificado: •• Bourchier y colaboradoresBourchier y colaboradores hicieron un estudio aleatorio de 16 pacientes a quienes hicieron un estudio aleatorio de 16 pacientes a quienes

sometieron a tratamiento con aire al medio ambiente o con aire hsometieron a tratamiento con aire al medio ambiente o con aire humidificado durante un perumidificado durante un perííodo odo de 12 horas, sin administrarles adrenalina o glucocorticoides y de 12 horas, sin administrarles adrenalina o glucocorticoides y no encontraron diferencia no encontraron diferencia significativa en el estado clsignificativa en el estado clíínico de los pacientes durante este pernico de los pacientes durante este perííodo de tiempoodo de tiempo

•• LenneyLenney no mostrno mostróó mejormejoríía en la resistencia respiratoria despua en la resistencia respiratoria despuéés de la administracis de la administracióón de agua n de agua destilada nebulizada en 7 pacientes. Pero este estudio no puede destilada nebulizada en 7 pacientes. Pero este estudio no puede ser concluyente debido al ser concluyente debido al tamatamañño pequeo pequeñño de la muestra.o de la muestra.

•• En un modelo animal de croup en el cual el edema fue inducido coEn un modelo animal de croup en el cual el edema fue inducido con una lesin una lesióón tn téérmica, la rmica, la administraciadministracióón de aire hn de aire húúmedo mostrmedo mostróó que incrementaba la resistencia de la vque incrementaba la resistencia de la víía aa aéérea al rea al compararlo con la administracicompararlo con la administracióón de aire seco.n de aire seco.

•• El uso de aire humidificado se abandonEl uso de aire humidificado se abandonóó en la mayoren la mayoríía de los hospitales pedia de los hospitales pediáátricos en Australia, tricos en Australia, hace mhace máás de una ds de una déécada sin observarse deterioro en los parcada sin observarse deterioro en los paráámetros clmetros clíínicos de los pacientes nicos de los pacientes con esta patologcon esta patologíía como el a como el ííndice de ingresos a la unidad de cuidado intensivo, la intubacindice de ingresos a la unidad de cuidado intensivo, la intubacióón o la n o la prolongaciprolongacióón de las estancias hospitalarias.n de las estancias hospitalarias.

Health for Kids in the South East Croup Guideline Development Group. Evidence-based practice guideline for the management of croup in children. Clayton, Victoria, Australia: Monash Institute of Health Services Research, 2006. Accessed October 24, 2006, at: http://www.mihsr.monash.org/hfk/pdf/hfkcroupguidelinefinalweb.pdf.

ADRENALINA NEBULIZADAADRENALINA NEBULIZADA

Estimulación de los alfa y beta receptores

adrenergicos

Vasoconstriccion de las arterias precapilares

Disminución de la presión hidrostática

Disminución del edema laringeo

Disminucion de la secreciones de la mucosa

ADRENALINA NEBULIZADAADRENALINA NEBULIZADA

Su eficacia esta demostrada tanto en los Su eficacia esta demostrada tanto en los casos moderados como severos tanto en su casos moderados como severos tanto en su forma forma racemicaracemica como como estandarestandar (adrenalina (adrenalina L).L).

EFECTO RAPIDO

PICO MAXIMO DE ACCION

DURACIÓN

10 min.

30 min.

2 horas

CORTICOIDES CORTICOIDES

El mecanismo de acción por el cual ejercen su acción no es definitivamente bien conocido. Los investigadores creen que puede ser por su mecanismo antinflamatorio inhibiendo la síntesis o liberación de mediadores como las interleukinas 1, 2 factor de necrosis tumoral, factor activador de plaquetas y metabolitos del ácido araquidónico. Sin embargo, la rápida respuesta sugiere que hay otro mecanismo. Los corticosteroidespueden disminuir el edema subglótico al disminuir la dilatación capilar y la permeabilidad.

Estudios iniciales usaban dosis de 0,6 mg/kg de dexametasona parenteral, pero otros estudios más recientes han utilizado dosis tan bajas como 0,15 mg/kg por vía oral con iguales resultados.

CORTICOIDES NEBULIZADOSCORTICOIDES NEBULIZADOS

Beneficioso en Beneficioso en croupcroup leve a moderado y el apoyo leve a moderado y el apoyo en el grave.en el grave.BudesonidaBudesonida se administra dosis de 2 se administra dosis de 2 mgmg(2ml) (2ml) diluido en 4 diluido en 4 cccc SF independientes del peso y la SF independientes del peso y la edad.edad.Es eficaz a las 2 horas.Es eficaz a las 2 horas.Ejerce su efecto al disminuir la permeabilidad Ejerce su efecto al disminuir la permeabilidad vascular inducida por la vascular inducida por la bradicininabradicinina::

Reduce el edema de la mucosa.Reduce el edema de la mucosa.Estabiliza la membrana Estabiliza la membrana lisosomicalisosomica..Disminuye la Disminuye la reaccionreaccion inflamatoria.inflamatoria.

CORTICOIDES SISTEMICOSCORTICOIDES SISTEMICOS

Beneficioso en el Beneficioso en el croupcroup moderado y grave.moderado y grave.El mas estudiado y utilizado es la El mas estudiado y utilizado es la dexametasonadexametasona..MMááximos resultados a las 6 horas, pero se ximos resultados a las 6 horas, pero se ve mejorve mejoríía cla clíínica tras 1nica tras 1--2 horas.2 horas.Estudios realizados con dosis de Estudios realizados con dosis de dexametasonadexametasona a 0.6, 0.3 y 0.15 a 0.6, 0.3 y 0.15 mgmg//kgkg no no han mostrado diferencias.han mostrado diferencias.

EVIDENCIAEVIDENCIAEn 1999 se publicEn 1999 se publicóó un un metanmetanáálisislisis acerca de la efectividad de los acerca de la efectividad de los glucocorticoidesglucocorticoides en el tratamiento del en el tratamiento del croupcroup. De 97 estudios que se . De 97 estudios que se identificaron desde 1996 hasta 1997 se extrajeron 24. Las identificaron desde 1996 hasta 1997 se extrajeron 24. Las conclusiones fueron:conclusiones fueron:

1.1. Los esteroides mejoran los sLos esteroides mejoran los sííntomas del ntomas del croupcroup desde las 6 hasta las desde las 6 hasta las doce horas de aplicado el tratamiento, acorta las estancias doce horas de aplicado el tratamiento, acorta las estancias hospitalarias y se usan menos intervenciones con tratamientos dehospitalarias y se usan menos intervenciones con tratamientos derescate con la adrenalina.rescate con la adrenalina.

2.2. Los esteroides no disminuyen la frecuencia de hospitalizaciLos esteroides no disminuyen la frecuencia de hospitalizacióón, pero n, pero esto depende de los diversos criterios que se tienen para la admesto depende de los diversos criterios que se tienen para la admisiisióón n de pacientes en cada institucide pacientes en cada institucióón.n.

3.3. En ausencia de evidencia adicional se recomienda: Una dosis de En ausencia de evidencia adicional se recomienda: Una dosis de dexametasonadexametasona oral, probablemente 0,6 oral, probablemente 0,6 mgmg//kgkg deberdeberíía preferirse por a preferirse por su seguridad y eficacia. En un nisu seguridad y eficacia. En un niñño que vomita, entonces la o que vomita, entonces la budesonidabudesonidanebulizada o la nebulizada o la dexametasonadexametasona parenteralparenteral deberdeberíían ser la eleccian ser la eleccióón.n.

THE EFFECTIVENESS OF GLUCOCORTICOIDS IN TREATING CROUP: META-ANALYSIS Monica Ausejo BMJ1999;319:595-600 ( 4 September )

ANTIBIOTICOS?ANTIBIOTICOS?

I THINK NOT!I THINK NOT!

ERRORES EN EL ERRORES EN EL RECONOCIMIENTO Y RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE DISTRES DISTRES RESPIRATORIO RESPIRATORIO PUEDEN LLEVAR A PUEDEN LLEVAR A FALLA CARDIACA Y FALLA CARDIACA Y MUERTE!!!!!!!!MUERTE!!!!!!!!

GRACIASGRACIAS