EVC
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ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
DR. SALVADOR BOUCHAN SUAREZ
MARZO 2009.
• Síntomatología referible a lesión focal cerebral, secundario a trastornos que afectan las paredes vasculares, los mecanismos de coagulación o la dinámica circulatoria afectando la perfusión cerebral.
• Se dividen en 3 grupos: los que interfieren con el flujo, los que ocasionan ruptura del vaso y los que impiden el retorno venoso.
Enfermedad Vascular Cerebral
EVC- Epidemiología
• EU: 250 a 300/100,000/año
• 750 000/año Mortalidad 150 000/año
• España: incidencia 150/100 000 hab/año
prevalencia 4-8000/ 100 000 hab
• Grave Problema de Salud
• Mortalidad y Morbilidad
EVC- Epidemiología• Es la segunda causa de muerte y la
primer causa de incapacidad en adultos a nivel mundial
• En México es la cuarta causa de muerte y es la primera de hospitalización por causas neurológicas
EVC- Epidemiología• Mortalidad: 25 - 30% en el evento agudo
15 - 25% en el primer año
60% a los cinco años
Mortalidad Aguda:
74%Naturaleza Incierta
45%H.Subaracnoidea
52%H.Intracerebral
10%Infarto extenso
EVC- Epidemiología
• Recurrencia: 5 - 15% en el primer año
hasta 40% a cinco años.
Morbilidad
EVC- Epidemiología
Secuelas graves(hemiplejia,
afasia)
30-40%
Recuperación Total o secuelas mínimas
50-60%
Frecuencia deFrecuencia deComplicaciones N (%)Complicaciones N (%)
E.V.C.
189 / 758(25%)
1 de cada 4 pacientes se complica
0
5
10
15
20
25
30
35
FRECUENCIA DE COMPLICACIONES en IC (%) n= 279
Infecciosas
Cardíacas
TVS
Otras
Realidad EVC agudo México
La Enfermedad Vascular Cerebral
•Es la segunda causa de muerte.•primera causa de incapacidad.•Por año mueren 5,1 millones de personas.
•En México mueren 150.000 personas
•Se tiene un gran impacto económico.
REALIDAD “AL ARRANQUE” REALIDAD “AL ARRANQUE” DEL 2008DEL 2008
• LA ENFERMEDAD VASCULAR LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ES LA CUARTA CAUSA CEREBRAL ES LA CUARTA CAUSA DE MUERTE EN EL PAÍSDE MUERTE EN EL PAÍS
• LA EVC TIENE GENERALMENTE UN LA EVC TIENE GENERALMENTE UN MAL PRONÓSTICOMAL PRONÓSTICO
• LA PREVENCIÓN PRIMARIA Y LA PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA TIENE UN ALTO SECUNDARIA TIENE UN ALTO POTENCIAL DE IMPACTO, Y SIN POTENCIAL DE IMPACTO, Y SIN EMBARGO ES HOY POR HOY EMBARGO ES HOY POR HOY DEFICIENTEDEFICIENTE
• LAS OPORTUNIDADES DE LAS OPORTUNIDADES DE TRATAMIENTO EN EVC AGUDO, TRATAMIENTO EN EVC AGUDO, SON POCASSON POCAS
• LAS POCAS OPORTUNIDADES DE LAS POCAS OPORTUNIDADES DE TRATAMIENTO ( DE CAMBIAR EL TRATAMIENTO ( DE CAMBIAR EL CURSO NATURAL DE LA CURSO NATURAL DE LA ENFERMEDAD), ENFERMEDAD), FRECUENTEMENTE SE NEGLIGENFRECUENTEMENTE SE NEGLIGEN
• LA TASA DE COMPLICACIONES LA TASA DE COMPLICACIONES SISTÉMICAS ES ALTASISTÉMICAS ES ALTA
REALIDAD “AL ARRANQUE” REALIDAD “AL ARRANQUE” DEL 2008DEL 2008
LA POBLACIÒN DEBE SER ORIENTADA, EN SIGUIENTES PUNTOS:
•DEBILIDAD REPENTINA DE CARA, BRAZO, PIERNA, DE UN LADO
•CONFUSIÒN REPENTINA PARA HABLAR O RESPONDER
•PROBLEMAS PARA VER CON UNO O AMBOS.
•PROBLEMA PARA DEAMBULAR, MAREO, INCOORDINACIÒN O DESEQUILIBIO.
•DOLOR DE CABEZA SEVERO Y REPENTINO.
Retrazo en arribo en pacientes que acuden al servicio de urgencias
• Reconocimiento de los síntomas• Servicio de emergencias médicas• Falta de seguro médico• Falta de recursos económicos• Falta de hospitales con
especialidad• Falta o disponibilidad de Imagen
TC IRM
< 1 hora
1-3 horas
3-6 horas
6-9 horas
9-24 horas
24-48 horas
> 48 horas
6%
18%
19%
9%10%
15%
22%
Se hospitalizaron = 86.3%Atención externa = 13.7%
Tiempo de arribo en pacientes que acudieron al servicio de urgencias para la atención de Infarto
CerebralHospital Público = 67.0%Hospital Privado = 19.3%N= 1403
47%
24%
REALIDAD EN MÉXICO
• 47% ingresa con IC entre las 9-48hs• El Diagnóstico se retraza aún mas por
falta de sospecha clínica y equipo (TC)• <1% reciben trombolisis IV• Algunos lugares realizan trombolisis IA• Cada vez menos, pero existe aun la
tendencia a utilizar corticoides y anticoagulantes
• ¾ utilizan antiagregantes en el manejo agudo
REALIDAD FUTURO EN MÉXICO
• Realizar campañas de Conocimiento EVC
• Educación en escuelas y promover el conocimiento del EVC
• Asociaciones para la capacitación de médicos y actualización del tema EVC
• Ejercer en base realidades NO mitos
FACTORES DE RIESGO
EVC
Modificables
• Hiperensión Arterial 52%• Fibrilación Auricular 27.4%• Diabetes Mellitus 20% • Hiperlipidemia 16.8%• Tabaquismo 11.5%
EVC-Factores de Riesgo
Arboix 1999
EVC-Factores de RiesgoHipertensión Arterial
•Cifras máximas sin riesgo 140/90 mmHg
•Aumenta Riesgo 1.5 veces:
•TAS 140-160 y TAD 90-94 mmHg
•Aumenta Riesgo 3-4 veces:
•TAS > 160 y TAD > 95mmHg
EVC-Factores de RiesgoDiabetes Mellitus
•Aterosclerosis acelerada
•Comorbilidad con HAS, Dislipidemia, Obesidad
EVC-Factores de RiesgoTabaquismo
•Favorece ateroesclerosis
•Aumenta riesgo 2-3 veces
•Espasmo arterial/daño endotelial
•Dejar de fumar reduce el riesgo (5a)
EVC-Factores de RiesgoCardiopatía
•La cardiopatía coronaria y la insuficiencia cardiaca duplican el riesgo
•La fibrilación atrial es causa de embolismo cerebral
EVC-Factores de Riesgo
•Hipercoagulopatía: Deficiencia de proteína S y C, cáncer y embarazo
•Dislipidemias
•Estilo de vida: Obesidad, sedentarismo, alcohol
•Soplo en carótidas
•Edad, sexo, raza, ACV previo, herencia.
CLASIFICACION
EVC
Enfermedad vascular cerebral
• Eventos hemorrágicos: 20%
Ruptura de una arteria
• Eventos isquémicos: 80%
Oclusión de un vaso sanguíneo
Dos categorías principales
HEMORRAGIA (20 – 30 %)
ISQUEMIA (70 – 80 %)
Transitoria (10 – 15 %)
Infarto(65 – 70 %)
Intracerebral (10 – 20 %)
Subaracnoidea (5 – 10 %)
E.V.C.
TVC (5 %)
Clasificación de los tipos de EVC
Rochester, Boston, Oxford, Dijon
Ictus isquémico
• Corresponden al 80% de EVC
• Una de las principales cusas de muerte e incapacidad en el mundo
• La tercer parte de los pacientes fallecen en la fase aguda.
• La mitad o más de los que sobreviven quedan con secuelas discapacitantes.
Enfermedad vascular cerebral
• Ataque Isquémico Transitorio 15-20%
• Infartos Extensos 45-50%
• Infartos Lacunares 15-20%
• Hemorragias Intracerebrales 10-15%
• Hemoragia Subaracnoidea 5%
• Naturaleza No Precisada 10-20%
Distribución porcentual
Rochester, Boston, Oxford, Dijon
Clasificación Hemorragías Cerebrales.
1. Primarias.2. Secundarias:• Aneurismas• Malformación arteriovenosas• Malformación cavernosa• Tumores primarios y metastásicos• Coagulopatías• Trombosis de senos venosos• Angiopatía amiloide• Otras: Moya-Moya y displasias
fibromuscular.
Territorio carotídeo
Debilidad en una ó ambas extremidades
unilateral Alteración sensitiva unilateral Trastornos del habla ó lenguaje Perdida visual monocular Hemianopsia homónima.
Manifestaciones Clínicas
Territorio Vertebro basilar
• Debilidad o torpeza que cambia de un lado a otro
• Alteración sensitiva bilateral
• Ceguera completa ó hemianopsia homonima.
• Ataxia, desequilibrio no asociado a vértigo.
• 2 ó más de los siguientes; diplopia, disartria, disfagia o vértigo
FISIOPATOLOGIA
EVC ISQUEMICO
• Disminución del flujo sanguíneo cerebral
• Suficiente para provocar alteraciones metabólicas y bioquímicas
• Conducen a necrosis celular
• Alteraciones funcionales
EVC Isquémico
EVC IsquémicoFlujo normal 50- 60 ml/100g/min
Oligohemia 35 ml/100g/
min Alteración de la
transmisión sináptica y pérdida de la función
20 ml/100 g/min.
Muerte celular 10ml/100g/mi
n
EVC IsquémicoPenumbra es un área de tejido Cerebral con hipoperfusión alrededor de un núcleo con
infartoPET se obsevó una discordancia entre flujo sanguineo cerebral y el
metabolismo del O2 Se define como el incremento en la extraccion de O2
Centro necrótico y penumbra isquémica, mostrando ondas de despolarización, que partiendo del centro necrótico, avanzan
hacia la zona de penumbra condicionando daño tisular.
EVC Isquémico
ETIOPATOGENIA
EVC ISQUEMICO
• Alteraciones “in situ” de la pared del vaso sanguíneo (Trombosis)
• Liberación de material embólico desde un lugar distante (Embolia)
• Estenosis Crítica Proximal de una arteria
EVC Isquémico
Trombosis• Ateroesclerosis• Lipohialinosis y necrosis fibrinoide• Disección de la pared• Alt. Hematológicas
• Migraña, arteritis, displasia fibromuscular, Moya-Moya, Sd Sneddon, angiopatía amiloide, anticonceptivos, homocistinuria
EVC Isquémico
Infarto lacunar
• Déficit motor o sensitivo puro• Hemiparesia-ataxia• Disartria mano torpe
• 25%• Lipohialinosis• Buen pronóstico. Baja recidiva
EVC Isquémico
Embolia
• Origen cardiaco (15-20% EVCi)• De arteria a arteria• De aire, grasa• Yatrogenia (cateterismo
EVC Isquémico
Hemodinámico
• Estenosis arterias extracerebrales• Asintomática hasta grados avanzados• Disminución gasto cardiaco
EVC Isquémico
1. ¿Son los síntomas consistentes con isquemia cerebral?
2. ¿Donde se localiza el evento isquémico?
3. ¿Cuáles son los posibles mecanismos o etiologías de la isquemia cerebral?
4. ¿Qué tratamientos están disponibles en c/etiología?
5. ¿Qué estudios son útiles para evaluar esta etiología?
6. ¿La pronta evaluación mejora el pronóstico?
Abordaje sistemático para la evaluación diagnóstica y manejo de la isquemia cerebral
Flemming KD, Brown RD, Petty GW, Piepgras DG. Mayo Clin Proc 2004;79:1071-86
•Primer estudio de imagen cerebral para la evaluación de pacientes con EVC
•Permite: Identificar tamaño, localización y distribución
vascular del infarto. Identificar edema cerebral y/o efecto de masa
acompañantes. Descartar la presencia de hemorragia cerebral Excluir otras afecciones que pueden manifestarse
por focalización neurológica aguda
TAC DE CRÁNEO SIMPLE
Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke 2007;386:1655-711
• Poco sensible para detectar infartos corticales o subcorticales agudos y pequeños (especialmente en la fosa posterior)
• Pasan inadvertidos infartos menores de 5mm de diámetro
• 5% de infartos cerebrales se observan en las primeras 12 hrs, el 50% entre 24-48hr y 90% en la primera semana
• En pacientes candidatos a tratamiento con trombolisis se debe realizar dentro de los primeros 30min después del ingreso a la sala de urgencias
TAC DE CRÁNEO SIMPLE
Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke 2007;386:1655-711
• Los infartos aparecen como zonas hipodensas bordes bien delimitados
• En los infartos hemorragicos se observan zonas de hiperdensidad (sangre) entremezcladas con zonas de hipointensidad (infarto)
TAC DE CRÁNEO SIMPLE
Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke 2007;386:1655-711
Los signos tempranos en TAC de infarto cerebral son:
Arteria cerebral media hiperdensa Atenuación del núcleo lenticular Borramento de la región insular Hipodensidad temprana Atenuacion de contraste corticomedular Borramientos de surcos cerebrales Asimetría de circunvoluciones comparadas con el
lado sano Efecto de masa
TAC DE CRÁNEO SIMPLE
Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke 2007;386:1655-711
TAC DE CRÁNEO SIMPLE
Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke 2007;386:1655-711
– Evalúa en forma rápida y no invasiva la vasculatura extra e intracraneal
– Informa sobre sitios de oclusión y estenosis.
ANGIOGRAFÍA POR TAC
Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke 2007;386:1655-711
• Más sensible que la TAC para detectar infarto cerebral después de la fase aguda de la isquemia.
• Muy útil en el dx de enfermedad lacunar
• Detecta infartos corticales pequeños y áquellos localizados en fosa posterior.
• Permite distinguir entre isquemia aguda y crónica
• Es más costosa y require mayor tiempo para realizarse que la TAC
RESONANCIA MAGNÉTICA
Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke 2007;386:1655-711
RESONANCIA MAGNÉTICA
Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke 2007;386:1655-711
Identifica regiones isquémicas en los primeros minutos después del inicio de los síntomas.
Permite detectar zonas de isquemia reversible y zonas con alto riesgo de hemorragia posterior a tratamiento con trombolisis.
Sensibilidad 88-100%, especificidad 95-100%
RM PERFUSIÓN Y DIFUSIÓN
Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke 2007;386:1655-711
• Tiene sensibilidad y especificidad similar a la angiografía convencional para detectar estenosis intracraneal y cervical.
• Solo identifica oclusiones vasculares en porciones proximales de los grandes vasos y no en la distales.
Predictors of the developtment of microalbuminuria and macroalbuminuria in patients with type 1 diabetes: interception cohort study- BMJ 328: 1105-1108 2004American Diabetes Association: Neprhopathy in diabetes. Diabetes Care 27(suppl.1):S79-S83 2004
ANGIOGRAFÍA POR RM
• Se reserva para anormalidades factibles de tratarse como investigación de displasia fibromuscular, disección arterial o arteritis craneal o preparación para cirugía cerebrovascular.
• Es el estandar de oro para la demostración de estenosis u oclusión arterial
ANGIOGRAFÍA CEREBRAL
Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke 2007;386:1655-711
PUNTOS CLAVE: EMERGENCIA MÈDICA Y EN OCASIONES QUIRÙRGICA. CADENA DE 6 PASOS.
1.RECONOCER EL CUADRO.
2.REACCIONAR INMEDIATAMENTE
3.RESPONDER Y TRASLADAR
4.REVELAR DIAGNÒSTICO
5.INICIAR TRATAMIENTO
6.REHABILITACIÒN.
OBJETIVOS DEL MANEJO:
•REDUCIR AL MÌNIMO EN TEJIDO DAÑADO
•PREVENIR COMPLICACIONES
•REDUCIR DISHABILITACIÒN Y DISCAPACIDAD
•PREVENIR RECURRENCIAS-
•EL MANEJO DEBE ENFOCARSE A FACTORES QUE INFLUYAN EN LA EVOLUCIÒN FUNCIONAL A LARGO PLAZO.
•LA TERAPIA ESPECÌFICA, RECANALIZACIÒN (TROMBÒLISIS) Y NEUROPROTECCIÓN.
•PREVENCIÓN DE COMPLIACIONES TRANTO MÉDICAS COMO NEUROLÓGICAS.
•EL TRATAMIENTO EN ETAPAS TEMPRANAS TRADUCE BENEFICIOS A LARGO PLAZO.
•DEBE HABER UN ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO MÁS EFICIENTE.
SE REQUIERE PARA LOGRAR OBJETIVOS:
•PROCEDIMIENTOS PARA CONFIRMACIÒN Y TOMA DE DECISIONES.
•TRATAMIENTO DE PATOLOGÌAS GENERALES QUE INFLUYAN
•TERAPIA ESPECÍFICA (RECANALIZACIÒN, NEUROPROTECCIÓN)
•PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES.
•PREVENCIÓN SECUNDARIA TEMPRANA PARA REDUCIR INCIDENCIA Y RECURRENCIA.
•REHABILITACIÓN.
GRACIAS