Evaluaciony registro del dolor en hemodialisis - nefro.cl y... · Comité de Cuidados Paliativos...
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Comité de Cuidados PaliativosSociedad Chilena de Nefrología
Evaluacion y registro del dolor en hemodialisis
Dr. Carlos Zúñiga S.M.
II CURSO LATINOAMERICANO DE CUIDADOS PALIATIVOS EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS
SANTIAGO - JULIO 2012
Contenidos de la ExposiciContenidos de la Exposicióónn
� Conceptos generales y Prevalencia del dolor en diálisis.
� Evaluación y clasificación clínica del dolor en pacientes con ERC.
� Calidad de vida y Dolor.
� ¿ Cuándo y Cómo evaluamos a los pacientes con dolor ?
� Trabajo de evaluación de dolor en diálisis en Concepción.Resultados preliminares
Concepto de DolorConcepto de Dolor
� ...”Es una desagradable experiencia sensorial y emocionalasociada a un daño tisular existente o potencial, o descrita en términos de dicho daño.”
Asociación Internacional del dolor
…Tengase Presente…
� Siempre subjetivo� Experiencia única e invidual� Sólo puede ser descrita por la persona afectada. � Puede ser afectado por estado de ánimo y el significado de
el dolor
Concepto de dolor totalConcepto de dolor total
DOLOR
TOTAL
DOLOR FÍSICO
RABIADEPRESIÓN
ANSIEDAD
EFECTOS SECUNDARIOS DEL
TRATAMIENTO.
ESTÍMULO DOLOROSO
OTROS SÍNTOMAS
RETARDO DIAGNÓSTICO
INCOMUNICACIÓN MÉDICA
INSOMNIO
MIEDO AL HOSPITAL
MIEDO AL DOLOR
MIEDO A LA MUERTE
PÉRDIDA DE:
POSICIÓN SOCIAL
ROL FAMILIAR
TRABAJO
IMAGEN CORPORAL
DESESPERANZA
(Saunders y simplificado de Twycross,1990)
Tipos de dolor segTipos de dolor seg úún el n el óórgano de activacirgano de activaci óón del impulso doloroson del impulso doloroso
DOLOR NOCICEPTIVO
� Dolor somático:: se genera en receptores en estructuras somáticas (piel, huesos, articulaciones, músculos y tendones).Se describe como ”sordo” hasta “punzante”
� Dolor visceral: se activan receptores viscerales conectados al sistema neurovegetativo.
� Localización vaga..... “presión”, “retorcimiento” y “cólico”. Se asocia a respuestas autonómicas: náuseas, vómitos, sudoración.
Tipos de dolor segTipos de dolor seg úún el n el óórgano de activacirgano de activaci óón del impulso doloroson del impulso doloroso
Dolor Neuropático
� Producido por lesiones del sistema nerviosos central y/o periférico presentes o pasados.
� No se genera en receptores del dolor sino que las zonas afectadas generan impulsos nerviosos que producen la sensación dolorosa.
� La lesión potencial o real que genera el dolor se encuentra en relación a fibras nerviosas (Compresión, irritación).
� Es referido a la zona de lesión y se irradia en el trayecto del nervio. Aparece como un dolor lancinante, urente, similar a descarga eléctrica.
Ej. Neuritis post herpética
Dolor mixto
Dolor asociado al movimiento ( Difícil de tratar)
Tipos de DolorTipos de Dolor
� Dolor Agudo :
Ocurre asociado al daño tisular y activación de los receptores del dolor (nociceptores), y es considerado una función protectora fisiológica.
De aparición brusca – indicador de patología aguda (ALARMA!)
Tipos de DolorTipos de Dolor
Dolor Crónico
Existen cambios neurofisiológicos en el Sist. nervioso central yperiférico, conduciendo a perpetuación del dolor en ausencia delestimulo.
� Su intensidad puede ser desproporcionada al estímulo.
� Se asocia a alteraciones psicológicas (impotencia, desesperanza) que condicionan la conducta dolorosa.
� Aquí la enfermedad no es un síntoma sino la enfermedad misma.
� Se perpetúa más allá de tres meses, no cumpliendo ya ninguna función fisiológica de alarma.Ej. Herpes Zoster – Artrosis crónica – Neuropatía diabética
AprehensiónReactivaConducta
DepresiónAnsiedadEstado emocional
PlurifactorialUnifactorialMecanismo generador
Inútil, destructivo Útil, protectorFinalidad biológica
InciertaConocida / tratableCausa
Más de 6 mesesMenos de 6 mesesDuración
RaroComúnIncidencia
Dolor crónicoDolor agudo
Todo el tiempoHasta que cedaDuración analgesia
Debe evitarseA veces deseableSedación
Muy variablesBuenosResultados
Empírico / VariableLógico / efectivoTratamiento
ReadaptaciónCuraciónObjetivo terapeutico
DeterminanteNo importanteComponente psicológico
FrecuentesRarasDependencia / tolerancia
IndividualizadaPromedioDosis general
Oral y rectalParenteralVía de administración
Diferencias entre Dolor Agudo y Crónico
Prevalencia del dolor en ERCPrevalencia del dolor en ERC
� 50 – 67 % de los ptes. en diálisis experimentan dolor signicativo.
� Un 50% es moderado a severo
� 75% con tratamiento inadecuado.
� Existiría alguna asociación entre dolor y depresión
Dra. Davison S et al.
¿¿ CuCuáál es la Prevalencia ?l es la Prevalencia ?
Estudios de prevalencia de dolor en diálisis.
( % de Pacientes que presentaron algún tipo de dolor )
� Fortina et al 37 % (Italia)
� Cohen et al 50 % (EE.UU.)
� Brown y Gower 69 % (EE.UU
� Davison S 50 % (Cánadá)
� Zúñiga - Müller 56 % (Chile) Congreso de Nefrología 2006
CARLOS ZÚÑIGA, HANS MÜLLER, ALEJANDRA ROJAS,KARINA TORO, FRESIA FLORES, EVELYN SANDOVAL
Congreso Chileno de Nefrología Octubre 2006
60% de los pacientes presentaron dolor en algún registro.53% dolor agudo y47% crónico.
33%49%18%
SeveroModeradoLeveINTENSIDAD
ESTUDIO DEL DOLOR ENPACIENTES EN HEMODIÁLISIS
¿ Por qu é es importante buscar la (s) potenciales causas?
� Apoya en elegir la estrategia de tratamiento m ás adecuado al tipo de dolor.
Causas de dolor en Hemodialisisn= 103/205
2 %Sind. Túnel del carpo
10 %Enf. Vascular Periférica
13 %Neuropatía Periférica
14 %Relacionado a diálisis
19 %Other
14 %Artritis, Osteodistrofia
Osteomielitis
12 %- Osteoporosis
19 %- Musculoesquelético
19 %- Osteoartritis
63 %Musculoesquelético
PorcentajePtes. c/n Dolor
CAUSAS
Davison S 2003;42:1239-1247
Causas más frecuentes de dolor segsegúún localizacin localizacióónn
I) Asociadas a comorbilidad� Neuropatía diabética� Enfermedad vascular periférica� Dolor anginoso� Artritis� Ulceras de decúbito
II) Enfermedad renal primaria� Enfermedad renal poliquística del adulto.
( Sangramiento – Ruptura – Infección – Lordosis )
� Cálculos renales
Causas más frecuentes de dolor segsegúún localizacin localizacióónn
III) Infección� Artritis séptica� Discitis con formación de abscesos epidurales� Peritonitis en Diálisis peritoneal
IV) Relacionados al procedimiento de diálisis� Calambres� Cefalea� Sindrome de “robo” desde la fístula arteriovenosa.� Dolor abdominal en peritoneodiálisis
V) Complicaciones de la Insuficiencia Renal Crónica.� Osteodistrofia renal� Gota� Artropatía por amiloide en diálisis
El impacto del dolor crónico sobre la depresión, el sueño y el deseo de retirarse de la terapia de diálisis.
� 205 pacientes en HD. Cuestionario breve de dolor, Cuestionario de depresión de Beck y el Indice de calidad de sueño Pittsburgh.
� El 50.2% reportó dolor crónico y 41.4% moderado a severo.
� Irritabilidad, ansiedad e incapacidad de confrontar el estrés fue más común en pacientes con dolor.
� El dolor crónico se asocia a depresión e insomnio y puede predisponer a los pacientes considerar retirarse de diálisis
S. Davison et al. 2005;30:465-473
0,022,3275%53%Insomnio
0,012,3134%18%Depresión
pOdds ratioModerado a Severo
Sin o dolor Leve
El impacto del dolor sobre la depresión y el insomnio en pacientes de hemodiálisis.
S. Davison et al. 2005;30:465-473
S. Davison et al. 2005;30:465-473
¿¿ CUCUÁÁNDO Y CNDO Y CÓÓMO EVALUAMOS A LOS MO EVALUAMOS A LOS PACIENTES CON DOLOR ?PACIENTES CON DOLOR ?
ESTUDIO DEL DOLORESTUDIO DEL DOLOR
� Inicio� Ubicación e irradiación.� Tipo ó carácter� Intensidad ( EVA)� Impacto en la calidad de vida� Duración� Factores que lo modifican� Actitud del enfermo� Síntomas acompañantes.� Tratamientos recibidos (dosis – tiempo – efectos colate rales)
¿Cómo se Evalúa el Dolor?
Objetivando una experiencia subjetiva…
Escalas de medición del Dolor
� Escala Visual Análoga (EVA). Evalúa intensidad del dolor
¿Cómo se Evalúa el Dolor?
Escalas de medición del Dolor
� Escala Visual Análoga (EVA)
� Indice de manejo del dolor (PMI): Analgesia menos la Intensidad del dolor.
0 Ideal - 1 Tratamiento parcial- 2 Insuficiemte - 3 Muy insuficiente
� Cuestionario McGill Pain Questionnaire (incluye el EV A)
� Brief Pain Inventory (BPI)
� DN4 (Dolor Neuropático 4 Preguntas).
Cuestionario de medición permanentedel dolor en el período interdiálisis, que permite evaluar su prevalencia, origen, intensidad y modalidad de tratamiento .
Protocolo de Estudio del Dolor interdiálisisD O I T
¿ Cómo evaluar el dolor ?
EVALUACIÓN DEL DOLOR INTERDIALISISD O I T
3 : Severo (7-10)
Escala de EVA
2 : Moderado (4-6)
1 : Leve ( 0-3)
INTENSIDAD
I
¿Cuánto?
C : Coadyuvantes
6 : Tto. No adherido
5 : 1 y 3 asociado
4 : 1 y 2 asociado
3 : Opiode Potente
2 : Opioide Débil
1: Analgésico/AINES
0 : Sin Eval. ni Tto.
TRATAMIENTO
T
¿Tratamiento?
2 : dolor crónico
1 : dolor agudo
0 : sin dolor
DOLOR
D
¿ Tuvo dolor ?
3 : Neuropático
2 : Visceral
1 : Somático
ORIGEN
O
¿Donde?
0
10
20
30
40
50
60
%
Pa
cien
tes
2006 2007 2008 2009
Dolor Total - Agudo - Crónico
Con Dolor Dolor Agudo Dolor Crónico
p <0,05
0
10
20
30
40
50
60
%
Pa
cien
tes
2006 2007 2008 2009
Intensidad dolor v/s Tratamiento (PMI)
Trat. Parcial (-1) Insuficiente (-2) Muy Insuficiente (-3)
p <0,05
AUTORES: C. Zúñiga1-2-3, H. Müller2-3, M. Flores2, F. Frau3, F. Flores3, R. Alvarez3, F. Amaya3,A. Rojas3, K. Toro3, E. Sandoval 3, E. Rojas3, T. Chávez3.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR EN HEMODIÁLISIS CRÓNICA
OBJETIVOOBJETIVO
EVALUAR UN PROTOCOLO DE ESTUDIO CONTINUOY TRATAMIENTO DEL DOLOR INTER DIÁLISIS EN DOS PERÍODOS:
I) ENERO 2007-DICIEMBRE 2008
II) ENERO 2009 - MAYO 2010.
PACIENTES Y MPACIENTES Y MÉÉTODOTODO
90 pacientesEdad = 59,4 DS= 16,9
( 18 – 94 años)
59% Hombres
41% Mujeres
En cada sesión de diálisis, se encuestó sobre dolor ínterdiálisis.
ENCUESTA D O I T ..
TIEMPO EN DIÁLISIS
58,5 meses DS= 44,8x x
Se comparó:
• La prevalencia y características del dolor agudo o crónico durante los 2 períodos.
• Tratamiento: Período I : No protocolizado v/s
Período II : Tto. protocolizado( Escala analgésica OMS + Apoyo psicosocial)
RESULTADOSRESULTADOS
36.618 Encuestas406 DS= 176
Encuestas/Paciente
5.752 de las encuestas reportaron
dolor.
TIEMPO EN DIÁLISIS
58,5 meses DS= 44,8x
x
5.752 de las encuestas reportaron Dolor :
• Tipo: Dolor agudo - 41,1 % Dolor Crónico.
• Origen : 62% Sómatico - 24,4 % visceral - 13,6 % Neuropático
• Intensidad : 62,9 % Leve - 30,1 % Moderado - 7 % Severo
• Tratamiento: 6,3 % PMI-3 - 19,2 % PMI-2 - 49,5 % PMI-1 - 25,2% “0”
35,2
15,3
21,6
17
0
10
20
30
40
2007 - 2008 2009 - 2010
Porcentaje Dolor Agudo y Crónico
% Dol. Ag % Dol. Cr
Valor PMI: Analgesia - Intensidad del dolor
24,829,7
54 54,4
18,114
3 1,8
0
10
20
30
40
50
60
2007 - 2008 2009 - 2010
%
Ideal "0"
PMI-1 Tto. Parcial
PMI-2 Insuficiente
PMI-3 Muy insuficiente
P<0,0001
DOLOR EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS CRÓNICA
Conclusiones: � El dolor es un problema prevalente en los pacientes en
hemodiálisis crónica. � Afecta negativamente la calidad de vida de quienes lo
padecen.� Su complejidad se acentúa en asociación con Depresión
y la mayor edad.
CONCLUSIÓN:
�Se propone considerar el registro del dolor crónico , como un parámetro de evaluación de calidad en la atención en diálisis.
�La pesquisa y estudio de las características del dolor, permitirán un tratamiento adecuado y oportuno, mejorando la calidad de vida de los pacientes.
DOLOR EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS CRÓNICA
Dr. Carlos Zúñiga S.M.Comité Calidad de vida y Cuidados PaliativosSociedad Chilena de NefrologíaSociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión arterial.