Evaluacin y tratamiento del estreimiento en nios: Recomendaciones de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin

Evaluacin y tratamiento del estreimiento en nios: Recomendaciones de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin

Hospital de Pediatra CMN Siglo XXIGmez Lpez Eos Eunice R3PMANTECEDENTES

Aproximadamente el 3% consultas de pediatria general y 25% de las consultas de gastroenterologa peditrica estn relacionadas con un trastorno de la defecacin

Un patrn normal de evacuacin se piensa que es un signo de salud en los nios de todas las edades

Estreimiento crnico causa de enfermedad grave?Slo una pequea minora tiene una causa orgnica La causa ms comn es funcional

2FRECUENCIA NORMAL DE EVACUACIONES SEGN LA EDADRN: media de 4 deposiciones al da durante la primera semana de vida Disminuyen gradualmente a un promedio de media de 1,7 deposiciones por da a los 2 aos de edad y 1,2 deposiciones por da a los 4 aos de edad Despus de 4 aos, la frecuencia de los movimientos intestinales se mantiene sin cambios.

ANTECEDENTES El paso de grandes heces duras causa dolor lo que puede asustar al nio, evitar toda la defecacin.Contraccin del esfnter anal y glteosEl recto se habita al estmulo de distensin por la masa fecal

Con el tiempo, este tipo de comportamiento retentivo se convierte en una reaccin automtica.Incontinencia fecal, irritabilidad, distensin abdominal, calambres, y la disminucin de la ingesta oralANTECEDENTES La Asociacin Norteamericana de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin (NASPGHAN) formo un comit para desarrollar una gua de prctica clnica.

Ofrece recomendaciones para la evaluacin diagnstica de los nios con estreimiento y el tratamiento de los nios con estreimiento funcional.

Se tiene la intencin de servir como una gua general y no debe considerarse como un sustituto para el juicio

No est dirigido a la gestin de los pacientes con condiciones mdicas subyacentes que causan estreimiento, sino slo para el estreimiento funcional.ANTECEDENTES

Se tom la decisin de presentar 2 algoritmos Desde el nacimiento hasta los 6 meses (en lugar de 1 ao) Nios mayores.

Esta decisin se bas en: Lactantes 4 aos tienen que cumplir con 2 de los criterios all menos 2 meses

DISQUECIA FUNCIONALCondicin que ocurre en > 6 meses, con un mnimo de 10 minutos de esfuerzos y llanto, heces blandas, en ausencia de otros problemas de salud.

Los padres describen a los lactantes con disquecia como el esfuerzo durante muchos minutos, gritando, llorando, se pone rojo o cianotico al con esfuerzo.

Los sntomas persisten durante 10 a 20 minutos, hasta que aparecen heces blandas o lquidas.

Las heces son normalmente evacuadas diariamente.

Los sntomas comienzan en los primeros meses de vida y se resuelven espontneamente despus de algunas semanas.Otras definiciones utilizadas:

El estreimiento intratable:Estreimiento que no responden al tratamiento convencional ptima durante al menos 3 meses.

La impactacin fecal:masa dura en el abdomen inferior identificada en el examen fsico o un recto dilatado lleno de una gran cantidad de heces en el examen rectal o heces excesiva en el colon distal en la radiografa abdominal.

2. Cules son los signos de alarma y los sntomas que sugieren la presencia de una enfermedad subyacente que causa el estreimiento?

Signos de alarma para sospechar estreimiento de causa orgnica:Estreimiento de inicio temprano (en el primer mes de vida), retraso en la expulsin del meconio (mayor de 48 horas), antecedentes de familiares de Enfermedad de Hirschspurng , deposicin con sangre en ausencia de fisura anal, deposiciones en cinta, falla en el medro, fiebre, vmitos biliares, afectacin en tiroides, distensin abdominal intensa, posicin anormal del ano, ausencia del reflejo cremastrico o anal, alteracin en la fuerza de las extremidades inferiores y tono, espina bfida, desviacin de la lnea gltea, miedo extremo a la inspeccin anal, cicatrices anales, entre otros.

El diagnstico del estreimiento se basa en la historia clnica y en el examen fsico.

Aspectos importantes a pesquisar son: edad de aparicin de los sntomas (por ejemplo, en menores de 1 mes sospecha de Enf. Hisrhprung), edad del primer meconio, edad a la que alcanz la continencia de esfnteres, frecuencia y consistencia de las heces (segn la escala de Bristol o msterdam o Lane), dolor anal, rectorragia, si hay dolor abdominal, horario y caractersticas del dolor abdominal, posturas retentivas, apetito, nuseas, vmitos, prdida de peso as como evaluar el patrn de alimentacin/bebidas.

Indagar sobre tratamientos previos, qu frmacos recibe o recibi, antecedentes familiares de alergias alimentarias, enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras.

Al examen fsico, evaluar la regin perianal, lumbosacra, tacto rectal y, determinar si existen o no, alteraciones abdominales.

3. Para el diagnstico del estreimiento funcional en pediatra, Cul es el valor diagnstico de:

Tacto rectal:Permite evaluar el esfnter anal y la presencia de heces en el recto. Este examen no es una herramienta diagnstica para el estreimiento funcional. Segn la opinin de los expertos, si uno solo de los criterios Roma III est presente y el diagnstico de estreimiento funcional no es claro, o si se presentan signos de alarma o si es un estreimiento intratable, se recomienda hacer el tacto rectal.

Rx. Abdomen:Permite distinguir si hay o no impactacin fecal. No es un examen de rutina para el diagnstico de estreimiento funcional, pero se puede utilizar en los nios en quienes se sospecha impactacin fecal y en quienes el examen fsico es dudoso o no se puede realizar.

Trnsito intestinal: nios con estreimiento tienen un tiempo de trnsito intestinal ms prolongado. No obstante, no existen suficientes evidencias para apoyar su uso de rutina en el diagnstico del estreimiento funcional.

Ecografa rectal abdominal:Se ha demostrado que los nios con estreimiento tienen un dimetro del recto mayor que el de los nios sanos, el cual disminuye con el uso de laxantes. Sin embargo, no es un examen de rutina para el diagnstico.

4. Cules exmenes deberan solicitarse cuando existe estreimiento intratable y para el diagnstico de anormalidades subyacentes?

Manometra colnica:Permite diferenciar entre la fisiologa normal del colon y enfermedades neuromusculares.

Resonancia Magntica de la columna (MRI):No se recomienda tomarla de rutina en nios sin alteraciones neurolgicas con estreimiento intratable. Existen datos limitados provenientes de nios con estreimiento intratable y examen fsico normal en quienes la RMI evidenci anormalidades medulares, y cuyo estreimiento mejor con la correccin quirrgica.

Biopsias de espesor completo del colon:Permiten detectar anormalidades neuromusculares en las capas del intestino. No obstante, no es recomendable someter al nio/a un procedimiento para tomar biopsias. Puede hacerse en nios en quienes est prevista una ciruga abdominal por otra causa.

Gammagrafa Colnica:Es til para valorar la motilidad del colon en nios con trnsito lento. No hay estudios que definan el valor diagnstico de este examen.

5: Cul es el efecto adicional de los siguientes tratamientos no farmacolgicos en nios con estreimiento funcional?

Fibra.Encontraron pruebas limitadas de que la fibra adicional mejora el estreimiento en comparacin con el placebo. En conclusin, la evidencia no apoya el uso de suplementos de fibra en el tratamiento del estreimiento funcional.

Fluidos. la evidencia no apoya el uso de la ingesta de lquidos extra en el tratamiento del estreimiento funcional.

Actividad Fsica. No existen estudios aleatorizados que evalan su efecto.

Probiticos. Se identificaron 53 estudios, incluyendo 4 revisiones sistemticas, la evidencia no apoya el uso de pre-o probiticos en el tratamiento del estreimiento infantil.

Terapia Conductual . 194 estudios incluidos 3 revisiones en conclusin, la evidencia no apoya el uso de la terapia conductual

Medicina Alternativa (acupuntura, homeopata, la terapia mente-cuerpo, osteoptica y quiroprctica y yoga): No se encontraron ECA.

6: Cul es la ms efectiva y ms segura Tratamiento farmacolgico en nios con estreimiento funcional?

No se encontraron ECA sobre las dosis ptimas de los diferentes medicamentos (vase la Tabla 6 para las dosis recomendadas de laxantes orales y rectales de uso ms frecuente).

Qu tratamiento farmacolgico se deben dar para desimpactacin?No hay estudios controlados con placebo que hayan evaluado el efecto de laxantes orales o enemas en desimpactacin.

La evidencia muestra que PEG y los enemas son igualmente eficaces para desimpactacin fecal.

Comentario:PEG de alta dosis administrada por va oral se asocia con una mayor frecuencia de la incontinencia fecal durante el tratamiento de la impactacin fecal en comparacin con el uso de enemaQu tratamiento farmacolgico se debe dar para la terapia de mantenimiento?La evidencia muestra que PEG es ms eficaz en comparacin con lactulosa, la leche de magnesia, aceite mineral, o placebo.

Han llevado a cabo ms estudios para evaluar la eficacia de la lactulosa que los estudios que evalan el efecto de la leche de magnesia y aceite mineral en nios con estreimiento.

La lactulosa es considerado como seguro para todas las edades.

Por estas razones, se recomienda lactulosa en caso de que PEG no est disponible.

7. Cunto tiempo deben los nios reciben terapia mdica?ECA que han investigado la duracin ptima del tratamiento mdico en nios con estreimiento funcional.Calidad de la evidencia: muy bajo.

Se recomienda el uso de PEG con o sin electrolitos por va oral de 1 a 1,5 g kg/dadurante 3 a 6 das como el tratamiento de primera lnea para los nios que se presentan con impactacin fecal

Un enema una vez al da durante 3 a 6 das se recomienda para nios con impactacin fecal, si PEG no est disponible

Pregunta 8: Cul es la eficacia y seguridad de nuevas terapias para nios con estreimiento intratable?

La lubiprostona, linaclotida y Prucaloprida son frmacos que se han encontrado eficaces en adultos con estreimiento.

Hasta la fecha, no hay estudios aleatorizados se han publicado en los nios.

Ciruga: ha sido reportado como una opcin teraputica eficaz para pacientes con estreimiento de larga duracin cuando la terapia convencional mxima no es exitosa.

La entrega antergrada de soluciones de limpieza permite al paciente para evacuar el colon, a intervalos regulares, evitando la impactacin de heces y reduccin de la incontinencia fecal.

No se encontraron estudios aleatorios.

Pregunta 9: Cul es el pronstico y cules son los factores pronsticos en nios con estreimiento funcional?

Una revisin sistemtica iinform que los mdicos de atencin primaria tienden a subtratar el estreimiento infantil.

Aproximadamente el 80% de los nios tratados adecuadamente al principio de su curso se recuper sin el uso de laxantes a los 6 meses de seguimiento, en comparacin con slo el 32% de los nios con un retraso en el tratamiento.

Entre los pacientes remitidos a los gastroenterlogos peditricos 50% se recuperar ( 3 deposiciones por semana sin incontinencia fecal) y ser sin laxandos despus de 6 a 12 meses.Aproximadamente un 10% adicional estn bien mientras est tomando laxantes, y el 40% seguir siendo sintomticos a pesar del uso de laxantes.Un total de 50% y el 80% de los nios se recuperan despus de 5 y 10 aos, respectivamente.

Un retraso en el tratamiento mdico inicial de> 3 meses de inicio de los sntomas se correlaciona con una mayor duracin de los sntomas.