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Sistematización del proceso de formulación de los planes territoriales de salud 2016-2019 (Departamentos y Distritos) Convenio 202-16 Bogotá, noviembre 29 de 2016
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Sistematización
del proceso de formulación de los
planes territoriales de salud 2016-2019
(Departamentos y Distritos)
Convenio 202-16
Bogotá, noviembre 29 de 2016
1
El presente documento contiene el producto dos del Convenio 202 de 2016, suscrito entre
el Fondo de Población de Naciones Unidas –UNFPA y el Ministerio de Salud y Protección
Social, que tiene como objeto: “Aunar esfuerzos para apoyar en la construcción de la
planeación integral en salud para fortalecer las capacidades de las nuevas administraciones,
utilizando la metodología PASE a la Equidad en Salud”.
2
Universidad Externado de Colombia
Norma Rubiano
Coordinadora Académica
Juan Andrés Castro
Docente investigador
María Mercedes Turbay
Docente Investigador
Luisa Manosalva
Docente Investigador
Investigadores:
Carolina Barret
David Sarmiento
Ivonne Montaña
Olga Matías
Orlando Velasco
Sebastián Páez
Fondo de Población de Naciones Unidas
Paulo Javier Lara
Asesor en Población y Desarrollo -UNFPA
Lina Margarita Bravo Ardila
Coordinadora de Planeación Convenio 202-
2016
Asesores:
Adriana Otero
Asesora territorial –ATU
Cristina Manrique
Asesora territorial –ATU
Gloria Milena Gracia Charry
Asesora territorial –ATU
Helia Fenora Neira Zapata
Asesora territorial –ATU
Irlena Salcedo Pretelt
Asesora territorial –ATU
Jenny González
Asesora territorial –ATU
Ingrid Johana Neira Barrero
Asesora de planeación
Diana Carolina Franco
Asesora de planeación
AGRADECIMIENTOS
A los equipos territoriales
Al Ministerio de Salud y Protección Social
A los equipos de asistencia técnica
3
Tabla de contenido
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 5
I. SISTEMATIZACIÓN PROCESO DE FORMULACIÓN DE PTS 2016-2019 .................... 6
1.1 La Estrategia Pase a la Equidad en Salud ..................................................................... 6
1.2 Contexto de formulación de PTS 2016-2019 .............................................................. 9
1.3 Metodología para la sistematización de los PTS. ...................................................... 20
1.4 Sistematización del proceso de formulación de los planes terrtioriales de salud ........ 28
2.5 Balance, Conclusiones y Recomendaciones .............................................................. 90
4
SIGLAS Y ABREVIATURAS
ATU Asistencia Territorial Unificada
BIT PASE
Siglas del Modelo para establecer el balance de las tensiones que se generan
en las interacciones entre la Población, el Ambiente, la organización
Económica y Social
COAI Componente Operativo Anual de Inversiones en salud
DEyD Dirección de Epidemiología y Demografía
DNP Departamento Nacional de Planeación
EAPB Empresas Administradoras de Planes de Beneficios
MIAS Modelo Integral de Atención en Salud
MSPS Ministerio de Salud y Protección Social
PAS Plan de Acción en Salud
PAIS Política de Atención Integral en Salud
PASE En el texto se utiliza como abreviación de la Estrategia Pase a la Equidad en
Salud. Hace referencia a las dimensiones del desarrollo
PDPS Plan Decenal de Salud Pública
PDT Plan de Desarrollo Territorial
PNS Plan Nacional de Salud
PTS Plan(es) Territorial(es) de Salud
PyP Dirección de Promoción y Prevención
SISPRO Sistema Integral de Información de la Protección Social
UEC Universidad Externado de Colombia
UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas
5
INTRODUCCIÓN
El Ministerio de Salud y Protección Social viene adelantando desde el año 2013 convenios
de cooperación técnica con el Fondo de Población de Naciones Unidas y la Universidad
Externado de Colombia en su calidad de socio estratégico, con el propósito de fortalecer la
capacidad técnica del MSPS y de las entidades territoriales para la planeación en salud. El
convenio 202 del 2016 recoge la experticia acumulada en años anteriores y culmina el
proceso de asistencia técnica con la formulación de planes territoriales de salud 2016-2019
bajo la estrategia PASE a la equidad en salud.
En 2016 con el cambio de mandatarios, Colombia vive la experiencia de formulación de los
nuevos planes de desarrollo territorial, en los cuales, por disposición del artículo 27 de la
Resolución 1536, deben quedar incorporados los nuevos PTS y dentro de los plazos de ley
establecidos para la planeación del desarrollo. Es así, como en el marco del Convenio de
cooperación técnica 202 de 2016, suscrito entre el Fondo de Población de las Naciones
Unidas, el Ministerio de Protección Social en asocio con la Universidad Externado de
Colombia, estableció que el producto 2 correspondería a : “El Análisis, resultados y
recomendaciones del proceso de formulación de PTS 2016-2019 en articulación con el
MIAS”, que dentro de sus especificaciones técnicas, incluye la de sistematizar el proceso de
formulación del PTS, evaluar los PTS aprobados 2016-2019, y realizar un Evento de
experiencia exitosas en la planeación integral en salud que permitan identificar las buenas
prácticas, lecciones aprendidas y las contribuciones de este proceso a la agenda de
desarrollo de la entidad territorial.
En este sentido, el documento contiene los resultados de la evaluación de los PTS 2016-
2019 según lo establecido en la Estrategia PASE a la Equidad en Salud, de la sistematización
del proceso de formulación de los PTS 2016 -2019 y las memorias del Evento de
experiencias exitosas en la planeación integral en salud. Adicionalmente, el equipo técnico
de UNFPA en coordinación con la Dirección de Epidemiología realizó el análisis de la
incorporación del MIAS en los PTS aprobados para el periodo 2016-2019, el cual hace parte
integral de este producto (Anexo1).
6
I. SISTEMATIZACIÓN PROCESO DE FORMULACIÓN DE
PTS 2016-2019
1.1 La Estrategia Pase a la Equidad en Salud
La estrategia PASE a la Equidad en Salud se considera como un conjunto interdependiente
de los cuatro elementos que la componen: el modelo conceptual; la estructura normativa;
el desarrollo metodológico, técnico y pedagógico; y, la estructura logística y operativa.
Figura 1.
Elementos que componen la Estrategia PASE a la Equidad en Salud
Fuente: Tomado del Documento Lineamientos Concpetutales. PDSP 2012-2021. Estrategia PASE a la
Equidad en Salud. Pág. 59.
El modelo conceptual parte del modelo de Balance de las Tensiones que se generan en las
interacciones entre la población, su base ambiental y su dinámica socioeconómica BIT PASE.
Esta propuesta conceptual parte del reconocimiento del juego de interacciones que se dan
entre las grandes cuatro dimensiones del desarrollo: la poblacional, la ambiental, la social y
la económica, y en particular de aquellas interacciones que generan desequilibrios en los
territorios y generan tensión en el sistema territorial gracias al cual se pone en riesgo la
estabilidad del sistema territorial.
Esta perspectiva contribuye a materializar la gran apuesta del Plan Decenal de Salud Pública
2012 – 2021 la cual es avanzar hacia la equidad en salud afectando positivamente los
determinantes sociales y territoriales de la salud.
7
Lo anterior requiere una secuencia metodológica que permita operacionalizar esta apuesta
conceptual, para lo cual se trazó la siguiente ruta de momentos, pasos y actividades
conducentes a la construcción de planes territoriales integrales e integrados.
Los procesos definidos para la planeación integral en salud son: Alistamiento institucional,
Ruta lógica para la planeación, gestión operativa, monitoreo y evaluación y rendición de
cuentas tal como aparece en la siguiente figura:
Figura 2
Secuencia metodológica para la planeación integral en salud
8
Fuente: Tomado del Documento Lineamientos Metodológicos, Técnicos y Operativos. PDSP 2012-
2021. Estrategia PASE a la Equidad en Salud. Pág. 25 a 29.
En relación al componente pedagógico, la estrategia apuesta por la construcción de
aprendizajes colaborativos tomando como referencia la posibilidad del trabajo cooperativo
entre las personas que brindan asistencia técnica y las entidades territoriales, y, entre
entidades territoriales que en su calidad de pares brindan la oportunidad de acompañar a
otras entidades territoriales en la construcción de los planes territoriales de salud. Es en este
sentido, que la estrategia plantea como objetivo central la generación de capacidades en los
actores clave de las entidades territoriales para la formulación de planes con perspectiva
integral.
Frente a la estructura logística y operativa la estrategia asume una forma particular de
organización para brindar asistencia técnica a las entidades territoriales que varía en función
de los recursos, los alcances y los momentos de la asistencia técnica. Desde formas de
organización nodal alrededor del trabajo regional hasta el escalonamiento en la provisión
de asistencia técnica que va desde el nivel nacional al departamental y del departamental al
municipal, han sido necesarios para cumplir con los uno de los compromisos establecidos en
el PDSP que es el fortalecimiento de la autoridad sanitaria.
Por último, el componente normativo la estrategia se ampara en la serie de normativas,
resoluciones, leyes y disposiciones tanto sectoriales como de otros sectores que marcan
tanto las competencias como las obligaciones, tanto del nivel nacional como subnacional.
9
1.2 Contexto de formulación de PTS 2016-2019
La formulación de planes territoriales de salud para la vigencia 2016 – 2019 se dio en un
contexto particular caracterizado por la superposición de una serie de elementos presentes
en las diversas instancias: nacional, departamental y municipal que actuaron como
facilitantes y en otros casos, como limitantes del proceso de planeación territorial.
Para efectos de caracterizar dicho contexto, en el presente documento se asume una
organización similar a la empleada en el marco de la descripción de la estrategia; es decir, se
asumen los cuatro componentes como elementos organizadores que permiten la
comprensión de algunos de los elementos que jugaron en el contexto de la formulación de
planes territoriales de salud.
2.2.1 El modelo conceptual
“La Estrategia PASE a la Equidad en Salud se soporta conceptualmente sobre el modelo de
balances de las tensiones que se generan en las interacciones entre las dinámicas
poblacionales, ambientales, sociales y económicas (BIT PASE). De él emerge una serie de
postulados, principios y fundamentos acerca de la concepción del desarrollo, la población y
la planeación que han sido abodados en el mardo de la adaptación del modelo a las
condiciones del PDSP y de la Estrategia PASE a la Equidad en Salud” (MSPS, 2014).
2.2.2 Estructura Normativa
Para comprender la importancia del proceso de formulación llevado a cabo para el periodo
de gobierno 2016 – 2019, se ha realizado una reseña normativa de los procesos de
planeación tanto del desarrollo como de la salud.
La presente reseña se elaboró con el propósito de comprender el momento institucional,
político y administrativo en que se desarrollan los procesos de planeación en Colombia, los
mismos que han permeado y demarcado las relaciones y articulaciones entre las
disposiciones del nivel central y el territorial, y a los que no escapa la planeación en salud.
En 1983 mediante la Ley 14 comienza formalmente en Colombia el proceso político de
descentralización, que cambia la organización del Estado colombiano, buscando que las
dinámicas de desarrollo se lleven a cabo en los territorios, dándoles un sello de autonomía.
Desde entonces hasta ahora, se ha dado una descentralización marcada principalmente en
términos políticos y fue así como en 1986 mediante acto Legislativo 01, por primera vez se
habilitó en Colombia la elección popular de alcaldes en todo el país y fue con la
Constitución de 1991 que se determinó separar las elecciones regionales de las legislativas.
Estos alcaldes fueron elegidos inicialmente por 2 años y luego por 3, solo hasta el año 2004
se estableció que el periodo de gobierno se extendiera a 4 años. Fue hasta 1992 que en
Colombia se llevó a cabo la primera elección popular de alcaldes y gobernadores quienes
anteriormente eran designados por el Presidente de turno.
10
En 1997 a través de la Ley 338 que se establecieron los mecanismos para permitir a los
municipios y distritos planear el ordenamiento de su territorio, en ejercicio de su
autonomía. Parte de esta autonomía se expresa en la elaboración de planes de desarrollo;
desde el artículo 339 de la Constitución Política se establece que: “Las entidades territoriales
elaborarán y adoptarán de manera concertada entre ellas y el gobierno nacional, planes de
desarrollo, con el objeto de asegurar el uso eficiente de sus recursos y el desempeño
adecuado de las funciones que les hayan sido asignadas por la Constitución y la ley. Los
planes de las entidades territoriales estarán conformados por una parte estratégica y un plan
de inversiones de mediano y corto plazo”.
Lo anterior, también trajo consigo un cambio en la forma de participación ciudadana para
llevar a cabo tanto las elecciones de alcaldes y gobernadores, como en la formulación de los
planes de desarrollo; así, reafirmó el carácter independiente de la cedulación, estando su
regulación en órganos independientes y mediante el Artículo 340 de la Constitución y la
Ley 152 de 1994 se desarrollan la conformación, funciones y alcances de los Consejos
Territoriales de Planeación -CTP1, haciendo especial énfasis en la pluralidad de grupos
poblacionales para su conformación.
Cabe resaltar que cada vez que se inicia un nuevo periodo de gobierno, el nuevo
mandatario trae consigo una propuesta política, respaldada por los ciudadanos en las urnas,
la cual debe quedar expresada en los Planes Territoriales de Desarrollo – PDT, y en los
diferentes programas que se formulen; igualmente, el mandatario tiene la potestad de
realizar los cambios que considere necesario en su equipo de trabajo. Esto último no
siempre resultando beneficioso para los diferentes procesos que se adelantan en el
territorio.
Igualmente y de conformidad con el Decreto 1832 de 2012 el Departamento Nacional de
Planeación es el responsable de2 “Desarrollar los lineamientos de planeación impartidos por
el Presidente de la República y coordinar el trabajo de formulación, ejecución, seguimiento
y evaluación de resultados del Plan Nacional de Desarrollo y de otras políticas del Gobierno
Nacional con los Ministerios, Departamentos Administrativos y entidades territoriales” así
como de “Coordinar y apoyar la planeación de corto, mediano y largo plazo de los
sectores, que orienten la definición de políticas públicas y la priorización de los recursos de
inversión, entre otros los provenientes del Presupuesto General de la Nación y el Sistema
General de Regalías”.
En Colombia, estos lineamientos son sugeridos a los entes territoriales para la formulación
de sus planes de desarrollo territoriales. Si bien, tanto a nivel nacional como territorial los
planificadores se ven enfrentados a la necesidad de dar respuesta a las diferentes políticas y
planes que cada sector propone, (planes sectoriales), sin una coordinación general de orden
nacional, puede ocurrir que las distintas acciones generen resultados contradictorios.
1 Mediante la Sentencia C- 191 de 1996 la Corte Constitucional hace especial énfasis en el carácter participativo de los
Consejos Territoriales de Planeación: “(…) Los procesos de elaboración, ejecución, seguimiento y evaluación de los planes de desarrollo, tanto a nivel nacional como a nivel de las entidades territoriales, deben ser, en lo posible, participativos, puesto que uno de los fines esenciales del Estado es ’facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación’. 2 Funciones del DNP en www.dnp.gov.co
11
Si bien estos elementos políticos y administrativos influyen en los resultados de la
planeación, como lo indica Velásquez, M: “la planeación en Colombia se ha concentrado
más en una visión sectorial a espacial”3 indicándolo como una de las mayores dificultades al
interior del ejercicio de la planeación.
Teniendo en cuenta estas condiciones de la planeación en Colombia, en el presente
apartado se presenta brevemente la manera en que el sector salud se ha venido
transformando para alcanzar una planeación integral en salud (Ver Anexo 1) y
específicamente se detallará lo que ha sido la puesta en marcha de la implementación de la
estrategia PASE a la Equidad en Salud para la formulación de planes territoriales de la
vigencia 2016 - 2019.
a. Marco normativo en Salud y planeación para el desarrollo
Las transformaciones normativas que se han dado en el tiempo, muestran la manera en que
el sector salud se ha venido preparando para proyectarse a los cambios y a los retos que
plantea la salud. Es así como se pasa de planes con acciones puntuales y un horizonte de
realización a muy corto tiempo a plantear un Plan Nacional de Salud Pública que sirvió de
antecesor al Plan Decenal de Salud – PDSP (Resolución 1438/2013), que se constituye en un
hito histórico al proyectar las acciones del sector en un horizonte de 10 años.
Con la expedición de la resolución 1536 de 2015, se dio un impulso mayor al PDSP en
términos de la planificación territorial en salud. Dentro de los mayores avances para la
planeación a partir del PDSP se aprecian4 los siguientes:
La planeación en salud adquiere un carácter estratégico y de largo plazo.
Se adopta la perspectiva de los determinantes de la salud, con lo cual el
reconocimiento de las condiciones de desarrollo territoriales cobran importancia
crucial.
Las decisiones de planeación en salud adoptan un carácter integrado e integral,
exigiendo el concurso de los distintos sectores de la administración
Las decisiones basadas en la evidencia exigen el uso intensivo de la información
precisa sobre el estado de salud de la población y las condiciones de desarrollo
vigentes.
La participación ciudadana tiene un lugar muy importante en la planeación de la
salud, toda vez que esta debe responder a las necesidades y especificidades propias
del territorio.
3 Velásquez M. Elkin en Reflexiones sobre los procesos de organización y desarrollo territorial en Colombia en Diez Años
de Planeación al Derecho. Memorias del VI. Congreso Nacional. 2001. 4 pag 49 en Documento “Análisis Crítico del Proceso de Implementación Estrategia PASE a la equidad en Salud. 2015”
12
Si bien el PDSP plantea directrices a seguir en los territorios, estas son acciones de cambio
que requieren tiempo para madurar, máxime cuando el abordaje de la concepción de los
determinantes sociales de la salud implicó el uso de una nueva metodología – PASE a la
Equidad en Salud (Ver Anexo 2) que permitiría realizar una lectura del territorio
considerando las relaciones que se presentan entre la salud y los aspectos ambientales,
sociales, económicos y poblacionales y que concreta en la realidad la integralidad de la
planeación5.
Para el año 2016, con la aparición de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) y el
Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS) dos nuevas disposiciones que afectan
directamente la formulación de planes territoriales de salud entran en juego. No obstante,
su aparición en el mes de enero genera más que nada un interrogante en los territorios
dado que no se cuenta con la totalidad de herramientas metodológicas, técnicas y las
directrices suficientes para incorporar de forma adecuada estas dos disposiciones en los
planes territoriales de salud.
2.2.3 Desarrollo metodológico, pedagógico y técnico
La Estrategia PASE a la Equidad en Salud estableció en sus lineamientos metodológicos,
pedagógicos y técnicos una secuencia de tres procesos (Alistamiento Institucional, Ruta
Lógica para la Formulación de Planes y Gestión Operativa), acompañados de sus momentos
y pasos, con los cuales las entidades territoriales pueden: generar las condiciones políticas
para la realización de los PTS, formular los planes territoriales de salud integrales e
integrados, y generar los marcos operativos que permitan una implementación de los planes
territoriales acorde a las condiciones del territorio y en el marco del PDSP.
La construcción de los lineamientos metodológicos, técnicos y operativos fue un proceso
continuo que inicio en el año 2013 y concluyó recién en el año 2016. A comienzos del mes
de Octubre del año 2015 y tomando en consideración el proceso de formulación de los PTS
2016-2019, se revisaron los lineamientos metodológicos, técnicos y operativos y se
propusieron varios ajustes en los siguientes apartados: i) alistamiento institucional, ii)
comprensión, iii) respuesta y, iv) gestión operativa. No obstante, las principales precisiones,
que incluyeron actividades y pasos se hicieron al momento denominado “Responder” y el
proceso de “Gestión Operativa”.
5Habrá un Plan Nacional de Desarrollo conformado por una parte general y un plan de inversiones de las entidades
públicas del orden nacional. En la parte general se señalarán los propósitos y objetivos nacionales de largo plazo, las metas y prioridades de la acción estatal a mediano plazo y las estrategias y orientaciones generales de la política económica, social y ambiental que serán adoptadas por el Gobierno. El plan de inversiones públicas contendrá los presupuestos plurianuales de los principales programas y proyectos de inversión pública nacional y la especificación de los recursos financieros requeridos para su ejecución, dentro de un marco que garantice la sostenibilidad fiscal. Las entidades territoriales elaborarán y adoptarán de manera concertada entre ellas y el gobierno nacional, planes de desarrollo, con el objeto de asegurar el uso eficiente de sus recursos y el desempeño adecuado de las funciones que les hayan sido asignadas por la Constitución y la ley. Los planes de las entidades territoriales estarán conformados por una parte estratégica y un plan de inversiones de mediano y corto plazo. Artículo 339. Constitución Política de Colombia.
13
a. Momento de Responder: se ajustaron los pasos 9 - Construcción del componente
estratégico del PTS y 10 - Construcción del componente de inversión plurianual del
PTS. En el paso 9 se incluyeron 5 actividades y en el Paso 10 se incluyeron 3
actividades.
b. Proceso de Gestión Operativa: se diseñaron los Pasos 1. Elaboración Componente
Operativo Anual de Inversiones en salud – COAI y Paso 2. Elaboración Plan de
Acción en Salud (PAS). En el paso 1 y 2 se incluyeron tres (3) actividades
respectivamente.
Estos ajustes fueron dados a conocer durante el diplomado desarrollado en el mes de
Noviembre del año 2015, donde también se instruyó sobre los principios y los instrumentos
de la planeación en el marco de la Ley orgánica 152.
En Mayo del año 2016 se elaboró un documento para ampliar el abordaje de las
dimensiones transversales en salud: poblaciones vulnerables y fortalecimiento de la
autoridad sanitaria, los cuales fueron concertados con el equipo técnico del MSPS y
cargados en el aula virtual para consulta de los territorios.
b. Formulación de PTS bajo los lineamientos del PDSP 2012-2021 y
la estrategia PASE a la Equidad en Salud
La puesta en marcha del PDSP en los territorios, a través de la formulación de los PTS,
demandó a los equipos de salud pasar de unas prácticas de ejecución operativa a otras en
que los análisis y la comprensión de los contextos territoriales fueron el punto de partida
para determinar los efectos en la salud y sus determinantes; éste proceso entró a ser
apoyado a través de la Estrategia PASE a la Equidad en Salud6 que puso a disposición del
país lineamientos conceptuales, metodológicos, operativos y técnicos para la elaboración de
PTS departamentales, municipales y distritales, buscando fortalecer las capacidades
conceptuales, operativas y técnicas de las entidades territoriales.
El Plan Decenal de Salud Pública 2012 – 2021 propuso en su literal d) la construcción del
Modelo de Asistencia Territorial Unificado7, mismo que hace parte de la Estrategia del MSPS
de “Asistir técnicamente en materia de salud, y promoción social a cargo del Ministerio, a
las entidades u organismos descentralizados territorialmente o por servicios”8 que por
estructura organizativa quedó en cabeza de la Dirección de Epidemiología y Demografía-
DE y D.
6 La Estrategia PASE a la Equidad en Salud, resulta de la adaptación del Modelo BIT – PASE y de la Estrategia de
Asistencia Técnica y Formación Activa “PASE al Desarrollo” durante el desarrollo de los Convenios 745 de 2013 y 084 de 2014 con el Fondo de Población de Naciones Unidas – UNFPA. 7 El modelo de Asistencia Técnica busca la recuperación de las capacidades sanitarias básicas en los entes territoriales
como parte del fortalecimiento de la regulación, en el Plan de Fortalecimiento de la rectoría nacional de Salud Pública, componente de Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria de la dimensión transversal “Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria para la gestión de la salud. 8 Decreto 4107 de 2011, numeral 29.
14
La organización del equipo de Planeación al interior de la Dirección de Epidemiología y
Demografía para acompañar y brindar insumos fundamentales para la planeación territorial
en Salud, cuenta en estos momentos con seis (6) profesionales las cuales tienen a su cargo: i)
acompañar y formular lineamientos técnicos, metodológicos, conceptuales y normativos, ii)
capacitar a actores internos y externos en la implementación del PDSP y por tanto en la
formulación de PTS , iii) acompañar a las EPS en el tema de la caracterización a la población
afiliada y iv) acompañar a las ARL en la caracterización a la población afiliada. De este
equipo 4 profesionales denominadas “referentes” son responsables de brindar la asistencia
técnica9 para todo lo referente a Planes Territoriales de Salud en todo el país.
Con la elección de nuevos alcaldes y gobernadores llevada a cabo en el año 2015, los
territorios debían realizar la planeación bajo los lineamientos del PDSP empleando para ello
la metodología propuesta en la estrategia PASE a la Equidad en Salud. Teniendo en cuenta
que los PTS debían estar alineados con los tiempos del PDT, se tenía previsto iniciar un
proceso de asistencia técnica en los territorios en el mes de Enero del año 2016, con el fin
de asistir la formulación de los PTS 2016 – 2019; sin embargo, por motivos administrativos,
solo comenzó hasta la segunda semana de Mayo; los detalles sobre la organización y las
actividades adelantadas se detalla en el numeral 1.4. Provisión de Asistencia Técnica.
Lo anterior, a pesar de que a comienzos del año 2016 el MSPS asumiera la provisión de
asistencia técnica a los departamentos mediante asesores para realizar la formulación de los
PTS, pero su cobertura se vio limitada debido a importantes restricciones de recursos
económicos como resultado del recorte presupuestal dispuesto a nivel nacional.
Figura 3.
Cronograma para la elaboración de PDT y PTS 2016-2019
AÑO 2016
Enero Febrero 29 Marzo 31 Abril 30 Mayo 30
Fuente: Adoptado del Cronograma para la elaboración del PDT (DNP, 2016)
9 Esta asistencia técnica es una función misional del MSPS en cumplimiento de la Ley 715 de 2001, Decreto
4107 del 2011 y la Ley 1536 de 2015 en referencia a la obligación de capacitar, asistir y asesorar a departamentos y distritos.
Aprobación del
PDT/PTS
Elaboración de la
versión preliminar
del PDT/PTS
* Presentación del
PDT/PTS al CTP
* Presentación del
PDT a la CAR
Entrega del
concepto del CTP
frente al PDT/PTS
Presentación del
PDT/PTS al Concejo
o Asamblea
Inicio de AT 2016 en
terreno UNFPA-UEC.
Convenio 202-16 CTP: Consejo Territorial de Planeación
CAR: Corporación Autonoma Regional
AT: Asistencia Técnica
15
c. Disposiciones para el cargue de los PTS
En el componente metodológico un elemento jugó de manera decisiva en la construcción
del proceso: el cargue de información. En este sentido, es necesario señalar que la
resolución 1536 de 2015 estableció que el MSPS pondría a disposición de las entidades
territoriales la herramienta para el cargue de los PTS, herramienta que estaría integrada al
SISPRO. No obstante, es necesario señalar al respecto dos cosas en particular.
Durante el año 2015 el MSPS dispuso una herramienta para la consignación de los
resultados de la armonización de los PTS con el propósito de facilitar el monitoreo y
evaluación de los mismos, conocida como Componente Estratégico y Operativo -CEO.
Dicha herramienta se ajustaba a los lineamientos para adelantar el proceso de
armonización.
Por otra parte, el convenio UNFPA – MSPS inicia en 2013 con el desarrollo de la
herramienta web para la planeación integral en salud dispuesta en el SISPRO, la cual debía
estar lista en 2016 para el monitoreo y seguimiento de los PTS 2016-2019. Dicha
herramienta tenía dos propósitos fundamentales: por un lado, ser una herramienta que se
ajustará técnica y tecnológicamente a los lineamientos metodológicos; y de otro lado, la
herramienta debería permitir tanto a las entidades territoriales como al MSPS el monitoreo
del cumplimiento de dicho plan.
Sin embargo, esta herramienta estuvo dispuesta el 16 junio de 2016 y, según lo previsto en
la resolución, el plazo para el cargue de los PTS terminaba el 30 de junio con lo cual, los
tiempos de ajuste y estabilización de la herramienta tecnológica, sumado a las dificultades
de inscripción de usuarios en SISPRO no se ajustó completamente a los tiempos previstos
para cumplir lo dispuesto en la resolución.
2.2.4 Estructura logistica y operativa
El presente apartado contiene una relación de la forma en que fue organizada y se brindó la
asistencia técnica a las entidades territoriales para fortalecer sus capacidades en el proceso
de planeación integral en Salud en el marco de la Estrategia PASE a la Equidad en Salud.
Desde el año 2013, el Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA) y la Universidad
Externado de Colombia en convenio con el Ministerio de Salud y Protección Social
desarrollaron un conjunto de lineamientos conceptuales, metodológicos y técnicos para
fortalecer las capacidades institucionales en las entidades territoriales, en coherencia con lo
establecido en el Plan Decenal de Salud Pública -PDSP. Dichos lineamientos han sido
transferidos a las entidades territoriales bajo los convenios 745/2013, 084/2014, 434/2015 y
202/2016, con el doble propósito de armonizar los instrumentos de planeación territorial
en salud con la política nacional (PDSP) y de incidir en el proceso de formulación de los
Planes Territoriales de Salud – PTS adelantado por los mandatarios y sus equipos para el
período 2016 -2019.
16
En este sentido, y como se mencionó anteriormente y con el fin de lograr coherencia entre
la política nacional de salud y los ejercicios de planeación territorial del sector, durante el
desarrollo del Convenio 084 de 2014 (UNFPA – MSPS), se diseñó un proceso unificado de
asistencia técnica que, sin perder el horizonte planteado por la Nación, fuera respetuoso de
las individualidades de los territorios de modo que sus planes territoriales de salud
apuntaran de manera asertiva a la transformación de los determinantes sociales de la salud
que actúan en el nivel regional y local y a su vez aportaran al cumplimiento de las metas
nacionales incluidas en el PDSP 2012 -2021.
La estrategia de asistencia técnica territorial tiene como propósito el fortalecimiento de la
autoridad sanitaria y al acompañamiento en el proceso de planeación integral en salud que
adelantan las entidades territoriales, bajo la Estrategia PASE a la Equidad en Salud. En este
contexto, la asistencia técnica se entiende como:
Un proceso orientado al desarrollo de capacidades en las personas, las organizaciones y
la comunidad, a fin de contribuir al logro de una gestión integral y alcanzar los
resultados en salud esperados; mediante asesoría, cooperación, acompañamiento técnico
y capacitación, en trabajo colaborativo con los actores que hacen parte de los procesos
de gestión pública territorial. Dicha asistencia técnica parte de la identificación de las
necesidades y oportunidades propias y del respeto al desarrollo autónomo y
descentralizado local, reconociendo las competencias existentes, para generar procesos
de concertación y transformaciones sostenible10.
Así mismo, la asistencia técnica se concibe como un procedimiento interactivo de
intercambio de conocimientos que permite dinamizar los procesos de planificación
territorial de la salud, de modo que éstos apunten al desarrollo humano por medio del
fortalecimiento de la autoridad sanitaria, en busca de la recuperación de las capacidades
sanitarias básicas en las entidades territoriales11. El fortalecimiento de la autoridad sanitaria
está orientado a la transferencia de elementos de la gestión pública que permitan mejorar el
reconocimiento y comprensión del territorio, así como la respuesta para la transformación
de sus contextos, por medio de la formación activa de los agentes que intervienen en la
planificación territorial, mejorando de esta forma sus competencias, habilidades y actitudes
para el cumplimiento de su labor.
La organización de la asistencia técnica en todos los convenios de cooperación técnica ha
privilegiado la estructura nodal, la cual ha sido útil para alcanzar los resultados esperados
del proceso, entre los cuales se encuentran la armonización a diciembre de 2015 de todos
los Planes Territoriales de Salud con el Plan Decenal de Salud Pública (excepto
Buenaventura) y el acompañamiento en el primer semestre de 2016 a todos los
departamentos y distritos en la formulación de los Planes Territoriales de Salud para el
periodo 2016 – 2019 bajo la Estrategia PASE a la Equidad en Salud. La asistencia técnica
territorial se resume en la siguiente línea de tiempo:
10
Guía ATE-G01 para la Planificación, implementación y evaluación de la asistencia técnica, MSPS. 2014 11
MSPS/UNFPA/UEC. Modelo de Asistencia Territorial Unificado para la Planeación Territorial en Salud en el marco del Plan Decenal de Salud Pública 2012– 2021: Marco Conceptual; Bogotá, 26 de agosto de 2014.
17
Figura 4
Línea de Tiempo proceso de Asistencia Técnica
De acuerdo con la línea de tiempo de la asistencia técnica territorial, se puede evidenciar
que se ha desarrollado a lo largo del proceso de adaptación e implementación de la
Estrategia PASE a la Equidad en salud, a continuación se evidencia los resultados generales
obtenidos:
Figura 5
Resultados Generales de la Asistencia Técnica Territorial
18
De acuerdo con lo anterior, en el marco del Convenio 202/16 el proceso de asistencia
técnica unificada se desarrolló bajo una distribución regional de los departamentos y
distritos con una asignación de los profesionales en salud (ATU), de los profesionales con
experiencia en planeación territorial y del equipo de la Universidad Externado de Colombia
con conocimientos específicos en la Estrategia PASE a la Equidad en Salud. Además, se
incorpora en el esquema un referente del Ministerio para cada región con el fin de dar
continuidad y ser consistentes con las orientaciones de la Dirección de Epidemiologia y
Demografía - De y D.
Figura 6
Distribución regional del equipo técnico para el proceso de asistencia técnica
Para la implementación del proceso de asistencia técnica se estableció un protocolo que
contiene las pautas a seguir por los diferentes miembros del equipo del convenio y por los
referentes del MSPS. Lo anterior con el fin de estandarizar el proceso y de facilitar su
seguimiento. En el protocolo se incluyeron las acciones necesarias para establecer contacto
puntual con los funcionarios encargados de la planeación en salud en cada entidad
territorial. También se realizó una diferenciación entre las modalidades de asistencia técnica:
presencial y virtual.
A. Presencial
Visita a territorio: En el protocolo se define claramente el alcance de esta
modalidad.
Reuniones en Bogotá: Son reuniones programadas en las instalaciones del Ministerio
de Salud o en las oficinas de UNFPA con el fin de brindar asistencia técnica a los
equipos territoriales que lideran el proceso de formulación de los planes territoriales
en salud. En estos casos, las profesionales ATU o los referentes del MSPS convocan a
los interesados y realizan los trámites necesarios para disponer de un espacio de
trabajo adecuado para las jornadas programadas.
19
B. Virtual
Atención en Aula Virtual de Aprendizaje - AVA a través de la revisión de tablas de
trabajo o la atención de consultas en foro. Cabe señalar que el AVA es una
herramienta para brindar apoyo pedagógico a los equipos técnicos territoriales para
adelantar el proceso de planeación integral en salud en el marco de la Estrategia
PASE a la Equidad en Salud y tiene como objetivo proveer asistencia técnica virtual a
todas las Entidades Territoriales para la formulación de los PTS. Este espacio virtual
de asistencia técnica entro en funcionamiento el 25 de abril de 2016.
Apoyo telefónico: consiste en la asesoría que brindan las profesionales ATU a través
de su teléfono personal o haciendo uso del móvil institucional disponible en UNFPA
para el personal del Convenio. Con la entrada en funcionamiento del AVA se buscó
minimizar esta modalidad, sin embargo los enlaces territoriales prefieren el apoyo
telefónico porque lo consideran inmediato.
Correo electrónico: consiste en la asesoría que brindan las profesionales ATU a
través de su cuenta de correo electrónico asignada en UNFPA. La mayoría de las
consultas remitidas por las entidades territoriales a través de este medio fueron re -
direccionadas al AVA a través del dinamizador, con el fin que estuvieran disponibles
para consulta de todos los territorios con usuario activo en este espacio virtual.
Videoconferencias: de acuerdo con la dinámica de los territorios, las profesionales
ATU estaban en la facultad de programar videoconferencias con los funcionarios a
cargo de la formulación de los PTS en cada entidad territorial, con el fin de
profundizar en asuntos conceptuales y/o metodológicos de relevancia para el
proceso y que ameritaran un contacto directo. La DE y D del MSPS facilitó algunas
salas de juntas con ayudas audiovisuales para este fin o podían usarse medios
alternativos como el Skype.
Con el fin de iniciar la aplicación del protocolo en las entidades territoriales, se construyó
una línea de base con información sobre las acciones adelantadas por el MSPS en el período
comprendido entre Enero y Abril del año 2016 y la información recogida por el equipo
ATU del Convenio de Cooperación Técnica 202 de 2016, en su primer acercamiento con
los territorios.
Por otro lado y considerando que la asistencia técnica para la formulación del PTS, en el
marco del Convenio 202/16 inició cuando las entidades territoriales se encontraban en el
cuarto mes del cronograma establecido por la Ley 152 de 1994 para la formulación y
aprobación de los planes de desarrollo territorial, y teniendo en cuenta que la Resolución
1536 de 2015 en su artículo 27 señala que los PTS son parte integral del Plan de Desarrollo,
fue necesario realizar un ejercicio de priorización de la asistencia técnica en terreno por
parte del equipo de asesores territoriales –ATU- del convenio. Dicha priorización se realizó
con fundamento en la línea de base de asistencia técnica y las dificultades expresadas por los
equipos territoriales.12
12
Los resultados del proceso de asistencia técnica se pueden consultar en el producto 1 del Convenio 202 de 2016.
20
1.3 Metodología para la sistematización de los PTS.
En el presente capítulo se abordan las metodologías empleadas para el desarrollo del
proceso de sistematización de los PTS 2016 -2019.
2.3.1 Sistematización
El Ministerio de Salud y Protección Social -MSPS en cooperación técnica con el Fondo de
Poblaciones de Naciones Unidas -UNFPA y la Universidad Externado de Colombia
implementó la Estrategia PASE a la Equidad en Salud con el fin de fortalecer la capacidad
conceptual, operativa y técnica de las entidades territoriales para la formulación de los
Planes Territoriales de Salud - PTS desde la perspectiva del PDSP 2012-2021. Es así como, se
han celebrado varios convenios desde el año 2013 que decantaron en el año 2016 con la
primera generación de PTS bajo la metodología PASE a la Equidad en Salud.
En este sentido, cobró relevancia realizar un proceso de sistematización que permitiera dar
cuenta de la experiencia vivida en la práctica por las entidades territoriales en la
formulación de los Planes Territoriales de Salud - PTS 2016-2019 durante los meses de Enero
a Julio, a la luz de la Estrategia PASE a la Equidad en Salud.
La metodología, se soportó en la investigación de tipo cualitativo y para el desarrollo de la
sistematización se recuperaron los factores relevantes del proceso desarrollado durante el
2016 (enero – julio) por las entidades territoriales de salud departamentales y distritales
desde la voz de los diferentes actores, pudiendo dar cuenta de las interrelaciones con otros
actores significativos, así como las condiciones y el contexto en el que se llevó a cabo el
ejercicio de planeación. Posteriormente, se realizó un análisis, con el fin de reconocer o
detectar los aprendizajes, las experiencias exitosas, lecciones aprendidas, buenas prácticas y
aspectos a mejorar en futuros procesos de formulación y articulación de ejercicios de
planeación territorial de la salud.
La sistematización como técnica de investigación se entendió como “un proceso de
recuperación, tematización y apropiación de una práctica formativa determinada, que al
relacionar sistémica e históricamente sus componentes teórico – prácticos, permite a los
sujetos comprender y explicar los contextos, sentido, fundamentos, lógicas y aspectos
problemáticos que presenta la experiencia, con el fin de transformar y cualificar la
comprensión, experimentación y expresión de las propuestas educativas de carácter
comunitario”13
2.3.2 Objetivo de la sistematización
Establecer las condiciones normativas, institucionales y de asistencia técnica, así como las
características del proceso de planeación de la salud 2016 - 2019 en los departamentos y
distritos del país que permiten comprender los resultados obtenidos en la formulación de
PTS 2016- 2019.
13
Ghiso, Alfredo. Sistematización de experiencias en Educación popular. Memorias Foro: Los contextos Actuales de la Educación Popular. Medellín 2001 en www. oei.es/histórico/equidad/liceo
21
2.3.3 Procedimiento e instrumentos
El procedimiento para llevar a cabo la sistematización contempló 2 aspectos:
i) El contexto, desarrollado en el capítulo 1, que da cuenta de las condiciones que
enmarcaron el proceso de planeación de salud, para lo cual se recurrió a las fuentes
secundarias de información.
ii) La reconstrucción del proceso de formulación de los PTS entre los meses de Enero a
Julio del año 2016, para lo cual se recurrió a las fuentes primarias de información,
mediante la aplicación de instrumentos para recoger la voz de los actores.
2.3.3.1 Fuentes Secundarias
Aspectos Elementos contemplados Procedimiento
Identificación
del Contexto
Normatividad en salud y planeación
del desarrollo.
Política Integral de Salud.
Revisión documental de las principales normas,
decretos y resoluciones que definieron los procesos
y procedimientos de la planeación en salud.
Lineamientos conceptuales,
metodológicos y pedagógicos de Pase
a la equidad en salud.
Ajustes realizados y nuevos elementos
incluidos en la metodología PASE.
Revisión de la guía metodológica y documentos de
ajuste a la misma.
Antecedentes de planeación bajo la
estrategia Pase a la equidad en salud
en los entes territoriales
Herramientas dispuestas para el cargue
de información.
Articulación de los PTS y el Plan de
Desarrollo territorial desarrollo.
Breve reseña de:
i) los antecedentes que dieron origen a la Estrategia
PASE a la Equidad en Salud y principales aspectos
de su aplicación.
ii) Herramientas dispuestas para el cargue de la
información de PTS.
Breve descripción de las diferentes metodologías
que convergieron en el territorio para la planeación
(kiterritorial -DNP y PASE).
Organización interna dispuesta por el
MSPS para adelantar el proceso de
planeación integral en salud.
Revisión de los diferentes convenios adelantados
entre el MSPS y el UNFPA.
Reconstrucción
del proceso de
formulación
de los PTS
Alistamiento. 1. Levantamiento de información mediante la
aplicación de instrumentos de corte cualitativo.
2. Sistematización de la información recolectada
por actor y por instrumento empleado
3. Análisis de la información a la luz de los
elementos contemplados.
4. Identificación de dificultades, obstáculos
superados y mejores prácticas en el territorio.
Reconstrucción critica del proceso de
planeación.
Articulación del PTS con el Plan de
desarrollo.
Asistencia Técnica recibida por los
entes territoriales
La información secundaria se revisó a la luz de los 4 elementos que constituyen la Estrategia
Pase a la Equidad en Salud, elementos que darán cuenta del proceso de planeación
territorial de la salud.
22
Así, en el aspecto de contexto, se contempló la revisión de los principales condiciones
institucionales, políticas y administrativas que enmarcan la planeación en Colombia y la
normatividad expedida por salud a la luz de los principales elementos que han afectado la
planeación del sector en los territorios. Igualmente, se hizo referencia a los orígenes de la
Estrategia PASE a la Equidad en Salud y la manera en que la misma fue implementada en los
territorios y finalmente, se reseñaron las metodologías que fueron empleadas en los
territorios para la formulación de los PDT y los PTS respectivamente, como parte de todo el
proceso de planeación territorial trascurrido entre los meses de Enero a Junio del presente
año.
2.3.3.2 Fuentes Primarias
La recolección de la información primaria, se empleó para reconstruir el proceso de
formulación de los PTS y se realizó mediante la aplicación y combinación de técnicas como
las entrevistas semi-estructuradas, los grupos focales y las encuestas en línea; todas estas
técnicas se seleccionaron teniendo en cuenta que son idóneas para recoger información en
corto tiempo y se combinaron con el fin de lograr la mayor representatividad de los actores
así como de las entidades territoriales, participes en el proceso de planeación de los PTS
2016-2019.
Grupos Focales: son una técnica cualitativa de investigación social que buscó indagar
a profundidad por el proceso vivido en las entidades territoriales y por ello se
emplearon instrumentos como la guía de preguntas previamente diseñada, la cual se
aplicó a grupos homogéneos entre 6 y 12 personas que desempeñaron un mismo rol
en los diferentes territorios para recuperar la particularidad de cada experiencia en
torno a los temas propuestos.
Entrevistas semiestructuradas: son una técnica de investigación cualitativa, que
emplea la comunicación directa e intencionada para acceder a las vivencias y
perspectivas de los actores entrevistados con el fin de comprender mejor el proceso
vivido durante la formulación de los PTS, mediante la aplicación de una batería de
preguntas orientadoras distribuidas por temas específicos.
Las Encuestas: son una técnica de investigación que obtiene de manera sistemática y
ordenada, datos individuales que son susceptibles de ser agregados sobre variables y
actores específicos, que en este caso en particular se emplearon de manera que
permiten describir la manera en que se llevó el proceso de planeación en las
entidades territoriales.
2.3.3.3 Confiabilidad en la aplicación de instrumentos seleccionados
La confiabilidad se entiende desde varios aspectos que involucran tanto las condiciones de
aplicación de los instrumentos empleados como el tratamiento de la información
recolectada.
Condiciones de aplicación: se solicitó el consentimiento formal de cada uno de los
entrevistados, así como de las personas que participaron en los grupos focales para
ser grabados. Para asegurar un diálogo franco en las entrevistas y los grupos focales,
23
se aseguró a los participantes que la información obtenida sería de carácter
reservado y su uso estaría restringido solamente para la sistematización sin
mencionar actores o territorios, por lo anterior, la información recogida se entiende
como simple soporte para los investigadores y quedó temporalmente en custodia
de UNFPA bajo el entendido que una vez aprobados los informes, esta información
será destruida.
También se tuvo en cuenta que los espacios donde se llevaron a cabo las entrevistas
fueran confortables, libres de presiones, para ello se contó con la disponibilidad de
espacios cerrados provistos en las diferentes entidades territoriales, lo cual permitió
en principio contar con un clima de confianza.
Otro de los elementos considerados fue el tamaño del grupo en el caso de grupos
focales, lo cuales se realizaron con un mínimo de 6 personas y un máximo de 10.
Así mismo, se aseguró que la moderación de los grupos focales y las entrevistas
semi-estructuradas estuvieran a cargo de profesionales que si bien conocen el
proceso adelantado no hicieron parte directa de la asesoría a los entes territoriales.
Tratamiento de la información: la información obtenida a partir de la aplicación de
la guía de preguntas fue transcrita y anonimizada para garantizar la
confidencialidad; el resultado de las entrevistas y grupos focales efectuados, se
plasmó en las matrices síntesis que recopilan la información relevante de cada
participante con base en los siguientes temas:
• Alistamiento Institucional
• Ruta metodológica (3M10P)
• Participación
• Articulación del Plan Territorial de Salud con el Plan de Desarrollo e
intersectorialidad
• Asistencia técnica para la formulación del PTS
• Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y el Modelo Integral
de Atención en Salud (MIAS)
• Herramientas Tecnológicas empleadas
Para el caso del cuestionario, el mismo se aplicó en línea para el autodiligenciamiento por
parte de los responsables de la formulación de los PTS en las entidades territoriales y la
información obtenida fue agregada por pregunta o tema.
El análisis efectuado de la información obtenida a partir de la aplicación de las diferentes
técnicas empleadas (grupo focal, entrevistas semiestructuradas y cuestionarios) permitió
tener una visión a profundidad, suficiente, pertinente y útil sobre el proceso de planeación
en salud surtido en las entidades territoriales.
2.3.4 Recopilación de información de fuentes primarias
La recopilación de información primaria se organizó teniendo en cuenta los actores, los
elementos contemplados (alistamiento, proceso de planeación, articulación entre el PDT y
el PTS y asistencia técnica) y los instrumentos a aplicar. El cuadro 1. Resume los actores por
tipo de instrumento aplicado.
24
Tabla 5
Actores desagregados por instrumentos aplicados
Actores Instrumentos Aplicados
Entrevista Grupo Focal Cuestionario
Secretario de Salud X
Secretario de Planeación
Territorial
X
Responsable del Proceso de
planeación en salud
X X X
Referente de Dimensión X
Miembros de la Sociedad Civil X
Representantes de Municipios X
Asesoras MSPS – Dirección de
Epidemiología y Demografía
X
Directora Dirección de
Epidemiología y Demografía
X
Profesional encargado de
tecnologías
X
Grupo Universidad Externado X
Grupo UNFPA X
Se recurrió a una muestra intencionada de entidades territoriales para la realización de
grupos focales y para las entrevistas semi- estructuradas que contempló los siguientes
criterios:
a. Al menos una entidad territorial por región
b. Participación de al menos un distrito
c. Participación de servidores públicos asignados recientemente (Enero) al proceso de
formulación del PTS y antiguos que ya habían participado en el proceso anterior de
armonización de PTS 2015 y que continuaron durante 2016.
d. Disponibilidad de los participantes
Tanto para los grupos focales como para las entrevistas semi-estructuradas se elaboró una
guía de preguntas. Las guías y demás instrumentos para la recolección de la información
fueron trabajadas por el equipo técnico UNFPA -UEC para su ajuste. (Ver Anexo 3).
La recopilación de información inició por la aplicación de grupos focales, posteriormente se
llevaron a cabo las entrevistas semi estructuradas a los entes territoriales y finalmente se
realizó el cuestionario en línea y las entrevistas institucionales. Al ser pasos consecutivos, los
resultados de la aplicación de cada instrumento permitieron ajustes en los siguientes:
1. Grupos Focales
Se diseñó una guía de preguntas, las cuales fueron puestas en consideración del equipo
UNFPA – UEC y ajustadas. La guía constó de 26 preguntas que se aplicaron el día 5 de
Agosto en una prueba piloto que se llevó a cabo en la ciudad de Bogotá con representantes
25
de los municipios del departamento de Cundinamarca. Una vez realizado el piloto, se
ajustó la guía nuevamente y se les dio un ordenamiento por temas.
Los días 11 y 12 de Agosto se desarrollaron dos (2) grupos focales respectivamente, que se
llevaron a cabo en la ciudad de Bogotá, con una muestra intencionada de 9 entidades
territoriales, en el primer grupo focal participaron 5 entidades territoriales y en el segundo
4, con quienes se abordaron alrededor de (20) veinte temas.
Los grupos focales estuvieron a cargo de un moderador (docente investigador) y contó con
la participación de un grupo de observadores conformado por profesionales tanto de
UNFPA como de la UEC y el apoyo de un profesional para la grabación.
2. Entrevistas semiestructuradas
Se diseñó una guía de preguntas por temas y subtemas, la cual fue ajustada de conformidad
con los resultados de los grupos focales y de acuerdo al grupo de actores al cual estaban
dirigidas como se aprecia en la Tabla 6.
Tabla 6
Grupo de actores por temas y preguntas orientadoras
Grupo Número
de Actores Actor
Número de temas
/Subtemas
Número de
Preguntas
Orientadoras
Entidad
Territorial 37
Responsables PTS
Con Grupo Focal: 3
Sin Grupo Focal: 18
Con Grupo focal: 7
Sin Grupo Focal: 39
Secretario de Salud
o quien haga sus
veces
8 23
Secretario de
Planeación
Territorial
5 19
Referente de
Dimensión 18 39
Representantes de
la Sociedad Civil 2 13
Representantes de
los municipios 18 39
MSPS 7
Ex Directora de
Epidemiología y
Demografía
7 15
Profesional para el
manejo de
tecnologías
8 15
Asesoras de la
Dirección de
Epidemiología y
Demografía
10 23
UNFPA 2 Asesor de Población 40
26
Grupo Número
de Actores Actor
Número de temas
/Subtemas
Número de
Preguntas
Orientadoras
y Desarrollo
Coordinadora de
Planeación
Convenio 202
UEC 2
Directora del
proyecto
Docente
Investigador
Experto en PASE
33
Total Actores
Entrevistados 48
a. Entidades Territoriales
Se programó realizar un total de 42 entrevistas semiestructuradas en 7 entidades territoriales
entre los días 18 de Agosto y 2 de Septiembre, las cuales fueron previamente concertadas
con los entes territoriales de la muestra. Se aplicó un total de 39 entrevistas de las cuales 31
fueron realizadas a actores de los departamentos y 8 a representantes de municipios. Las
mismas se llevaron a cabo en espacios cerrados dispuestos por las entidades territoriales; las
5 entrevistas faltantes correspondieron a los Secretarios de Salud y Secretarios de Planeación
Territorial, con quienes a pesar de haber concertado citas por diferentes situaciones de sus
agendas no se pudieron llevar a cabo.
Las entrevistas en los territorios estuvieron a cargo de un equipo conformado por los
docentes investigadores que hacen parte de la línea de sistematización de la UEC y UNFPA
(Coordinadora Territorial, ATUS y profesional de apoyo para grabación).
b. Servidores Públicos MSPS
Se programaron los días 28 y 29 de Septiembre para realizar las entrevistas a quien fuera la
Directora (E) en los primeros meses del año de la Dirección de Epidemiologia y Demografía
así como a las asesoras de planeación de la misma Dirección y a la profesional encargada
del diseño de la herramienta web; éstas se llevaron a cabo sin contratiempo para un total
de 7 entrevistas realizadas.
Se contó con el soporte del MSPS para disponer de una sala y las entrevistas estuvieron a
cargo de las docentes investigadoras de la UEC a quienes estuvo acompañando el
profesional de apoyo para grabación de UNFPA.
c. Fondo de Poblaciones de las Naciones Unidas – UNFPA
El día 11 del mes de Octubre se aplicó una guía de entrevista al Asesor de Población y
Desarrollo del UNFPA y encargado del convenio 202, así como a la Coordinadora de
Planeación para el Convenio 202 de 2016 en las oficinas de Naciones Unidas.
d. Universidad Externado de Colombia - UEC
27
El día 10 del mes de Octubre el equipo UEC conformado principalmente por la Directora
del Proyecto y el Docente de Investigación Experto en PASE entregaron diligenciada la guía
de preguntas.
3. Cuestionario en línea
Se elaboró un cuestionario que se cargó en la página web bajo el link: https://goo.gl/forms/
V9IJmhyh95yRkUF43 con el propósito de ser autodiligenciado por los responsables de la
formulación PTS de las 38 entidades territoriales entre los días 24 y 30 del mes de
Septiembre. El cuestionario contempló xx preguntas sobre los siguientes aspectos:
alistamiento, metodología, articulación Plan de Desarrollo Territorial y Plan Territorial de
salud y Asistencia Técnica.
El día 30 de Septiembre se cerró el link obteniendo un total de 37 cuestionarios
diligenciados, excepto Norte de Santander.
2.3.5 Procesamiento de la información
La información arrojada por los grupos focales fue recolectada en audios con un total de 16
horas de grabación, ésta se desgrabó y vació en matrices de clasificación según cada uno de
los aspectos considerados en la sistematización para su posterior lectura y análisis.
La información arrojada por las entrevistas semiestructuradas de las entidades territoriales
fue recogida en audios con un total aproximado de 60 horas, se desgrabó y vació en una
matriz clasificatoria por actor y subtemas entre los días 1 y 26 de Septiembre. Así mismo,
entre los días 30 de Septiembre y 5 de Octubre se desgrabaron y clasificaron las entrevistas
realizadas a las funcionarias del MSPS.
Las matrices de clasificación resultantes tanto de los grupos focales como de las entrevistas
semi -estructuradas fueron leídas y analizadas por el equipo UNFPA -UEC y entre los días 11
y 20 del mes de Octubre se llevaron a cabo reuniones con el fin de discutir en plenaria los
aspectos identificados por temas y subtemas; lo anterior tomando en cuenta que cada uno
de los participantes tanto de los grupos focales como de las entrevistas semi- estructuradas
constituyen una unidad de análisis interdependiente con resultados similares pero con
diferencias puntuales para cada uno de los temas, como consecuencia de los contextos y
procesos de planeación que se dieron en cada una de las entidades territoriales.
Tanto los resultados de este análisis como de la encuesta en línea se emplearon como
insumo para la elaboración del documento de sistematización del proceso que puede ser
consultada en el apartado de Sistematización.
28
1.4 Sistematización del proceso de formulación de los planes
terrtioriales de salud
El presente apartado expone los resultados arrojados por la sistematización, para lo cual se
tuvo en cuenta los resultados de autopercepción arrojados por el cuestionario online, las
entrevistas semi estrucuturadas realizadas a los diferentes actores en las entidades
territoriales, los servidores públicos del MSPS, el equipo UNFPA y el equipo de la
Universidad Externado de Colombia, así como los grupos focales, a la luz de los principales
temas abordados: alistamiento, ruta lógica, integración de instrumentos de planeación
territorial y asistencia técnica, así como las conclusiones y recomendaciones para futuros
procesos de planeación en salud.
2.4.1 Alistamiento Institucional
La estrategia PASE a la Equidad en Salud considera la importancia del desarrollo del proceso
de Alistamiento Institucional, entendiendo que, durante este primer proceso de la secuencia
metodológica conducente a la formulación de Planes Territoriales de Salud, la entidad
territorial define los lineamientos metodológicos y realiza la preparación para la
formulación de su PTS.
Fundamentalmente se entiende que el objetivo central del proceso de alistamiento
institucional es generar las condiciones político – institucionales para garantizar que el
proceso de formulación del PTS sea participativo, transectorial, integral e integrado a los
demás instrumentos de planeación.
Los lineamientos metodológicos, técnicos y operativos de la estrategia PASE a la Equidad
definen que el proceso de alistamiento institucional se desarrolla en una secuencia de dos
momentos y siete pasos. Los momentos que se han establecido para el desarrollo de este
proceso son: organización y dinamización. “El momento de Organizar hace referencia a la
generación de las condiciones institucionales en el nivel territorial, que son necesarias para
poner a disposición del proceso los recursos humanos, físicos, económicos, técnicos y
tecnológicos necesarios para adelantar el proceso de planificación”. (Ministerio de Salud y
Protección Social, UNFPA, Universidad Externado, 2015) Por su parte, el proceso de
dinamización busca la movilización y generación de acuerdos y compromisos de los
diversos actores que inciden directamente en la construcción del Plan Territorial de Salud.
El siguiente apartado se organiza en torno a cada uno de estos dos momentos definidos por
los lineamientos metodológicos, técnicos y operativos para el proceso de Alistamiento
Institucional, advirtiendo que los actores territoriales reconocen la importancia de adelantar
este proceso.
“Yo pondría en la etapa alistamiento, que este sea el punto de partida en el proceso
de la planeación; que podamos realmente hablar de las ventajas que tiene todo este
proceso. Si no la tiene clara de ahí para abajo no funciona nada.”
29
2.4.1.1 Momento de Organización
Como se ha indicado anteriormente, el momento de organización busca en general,
disponer de las condiciones institucionales y políticas para la formulación de planes
territoriales de salud. En este sentido, se busca que los equipos técnicos a cargo del plan
generen un proceso de dialogo e incidencia política con los mandatarios locales con el fin
de posicionar la importancia de articular los planes territoriales con la agenda de planeación
del desarrollo.
La consulta con los diversos actores de las entidades territoriales permitió identificar
elementos interesantes durante este proceso de organización. En este proceso de
organización para la planeación y en particular en este ejercicio de incidencia y diálogo
político, las administraciones territoriales asumieron un papel de liderazgo interesante en el
proceso de planeación, entendiendo el papel de la estrategia PASE a la Equidad en Salud no
solo en la planeación sectorial, sino una planeación que permite aportar elementos a los
demás sectores para la planeación territorial o del desarrollo.
“Al principio la administración pensaba que salud era como cualquier plan, luego se
dieron cuenta que esto de PASE era importante.”
Lo anterior implica que los mandatarios locales, en la mayoría de los casos, fueron decisivos
para el posicionamiento de la estrategia para la formulación del Plan Territorial de Salud.
No obstante, es importante mencionar que los equipos técnicos jugaron un papel
preponderante para posicionar, a nivel de la cabeza de la autoridad territorial en salud
(secretarios/as de salud o quien hace sus veces) y de esta forma, los secretarios asumen un
rol activo en el proceso de abogacía y dialogo político con los mandatarios.
“… a ver, el alistamiento institucional. yo recuerdo que la persona comentaba ante
la secretaria la necesidad y la importancia que el gobernador entrante conociera
todo lo que era la estrategia, a dónde iba el plan decenal de salud pública, qué
teníamos que hacer, qué se había hecho y todo lo que había que surtir, … el
compromiso que tenía que tener el equipo de gobierno, los conceptos de
transectorialidad, todo eso se le transmitió al gobernador en su momento, lo
recuerdo muy bien.
Una segunda actividad indispensable durante este momento de organización es la
designación – conformación del equipo técnico. En este caso, los equipos territoriales han
manifestado una serie de circunstancias, algunas que favorecen y otras que limitan el
proceso de organización.
En este sentido, uno de los elementos que jugó un papel importante en el proceso de
organización del equipo para la formulación del plan estuvo en función de la variable
tiempo. La presencia de nuevas administraciones y los tiempos administrativos jugaron un
papel importante en algunas entidades territoriales, teniendo en cuenta que no se dispuso
del equipo necesario para la formulación a lo largo de todo el tiempo estimado de acuerdo
con los marcos normativos vigentes. El equipo técnico que hace parte de la contratación
habitual en las entidades territoriales recién se vinculó en el mes de marzo.
30
“desde el mes de enero realmente yo no hice parte desde el mes de enero, pero
asistí a las reuniones. Desde ese mismo mes se empezó a dinamizar el proceso dentro
de la secretaría, las personas que en ese momento estaban empezaron a transmitir la
necesidad de la articulación que había que hacer, los pasos que había que cumplir”
El equipo inicial no era pues de PASE sino de PD en marzo se solucionó los
contratos, debido al cambio de dirigentes sí hubo baches en los contratos y no se
sabía si sí seguía continuidad entonces hubo eso. Cuando eso se solucionó entró el
equipo a tratar de conformar el Plan Territorial”.
Del anterior testimonio se desprende un segundo elemento importante en la organización.
Aunque en teoría, el proceso ideal se trazó en una formulación que se realizaría de forma
paralela entre el Plan de Desarrollo y el Plan Territorial de Salud, es claro que las
condiciones de temporalidad y las condiciones administrativas de disponibilidad de los
equipos marcó un elemento decisivo en la construcción articulada de los dos instrumentos.
Desde lo referenciado por los equipos territoriales de salud, los equipos a cargo de la
formulación del plan de desarrollo iniciaron la formulación de forma independiente,
convocaron a los diversos sectores con quienes concertaron metas para el PDT y a partir de
esas metas se realizó la formulación del PTS.
Otro elemento que entra a jugar un papel crucial en el proceso tiene que ver propiamente
con la conformación del equipo en términos de cantidad y calidad. Para algunos territorios
la importancia radica en contar con personal cualificado en sentido de formación
académica.
“… digamos ese fue un ejercicio que se hizo iniciando año con la fortuna de ser una
capital de departamento que creo yo también por ser muy cercano a la capital
nacional, tiene un número importante de profesionales y de profesionales con
posgrado entonces contamos, con personal para hacer propuestas y para hacer
ajustes de esas propuestas y la armonización como entre un elemento y otro.”
Y de otro lado, la disponibilidad de dichos profesionales en el conjunto del proceso fue el
otro elemento que consideraron relevantes los equipos de planeación a lo largo de la
formulación. Este elemento se tiene que considerar de dos formas diferentes: de una parte,
se hace referencia a la dedicación de los profesionales.
“El nivel de compromiso es variable. La dedicación no fue exclusiva. Se
programaban actividades puntuales, nos reuníamos porque había la directriz y todo
eso. El 20% de dedicación. Hay muchas tareas por hacer no sólo estábamos con
eso. También hay más solicitudes, sobre carga laboral“
Por otro lado, se ha de entender las dificultades en términos de la cantidad de profesionales
para cumplir con las actividades no solo de formulación del PTS y de su articulación con el
PDT, sino la necesidad de acompañar y brindar asistencia técnica a las entidades
municipales.
No obstante, este no es la misma situación en todas las entidades territoriales. En varias de
ellas se dispuso de un equipo técnico numeroso y generoso. Sin embargo, dicha
organización estuvo alrededor del Plan de Desarrollo Territorial para lo cual se dispuso,
31
además de personas de la administración territorial, de asesores externos que contribuyeron
con la elaboración de los documentos de planeación.
Se resalta además que en estas entidades territoriales en las que se conformaron amplios
equipos para el desarrollo del proceso de planeación en salud, lo que se permitió fue una
movilización importante de las diversas dependencias del sector salud alrededor de la
planeación.
“El equipo que está acá más otro afuera fuimos los que trabajamos en el PTD:
incluso prestación de servicios acompañó. Pero el resto de salud pública todos
estuvimos en eso, dedicación exclusiva. El promedio son 30 personas profesionales.
Organizados hasta el punto de consenso con otras secretarías, el año pasado.”
Otro elemento considerado relevante en el tema de organización para la formulación tiene
que ver con la continuidad de los funcionarios que venían del proceso de armonización. Se
identifica que contar con personas que vienen de las administraciones pasadas y que han
avanzado en los procesos de formulación anteriores se convierte en un elemento facilitador
del proceso.
“… nosotros tenemos a AT es una de las asesoras de la Secretaría que tiene un buen
perfil pero además tenemos la fortuna, que viene desde la administración anterior
con un cargo de asesora y que ha acompañado especialmente la dirección de salud
pública y acompañado la formulación, el seguimiento y la evaluación de planes
indicativos y otro tipo de instrumentos de planeación. Fue entonces la coordinadora
de todo el proceso, muy de la mano con otros técnicos.”
Y así como es indispensable que la persona que lidera el proceso provenga de anteriores
administraciones y haya jugado un rol activo en la construcción de anteriores ejercicios de
planeación, para las entidades territoriales juega un papel importante el haber contado con
personal capacitado en la estrategia PASE.
“… estaban capacitados. Algunos si y otros no. Digamos que un 30% la conocía
frente a un 70% que no la conocía. Por el mismo proceso de adaptación. Algunos
pensamos que a uno u otros les corresponde la estrategia, pero te das cuenta luego
que la responsabilidad es de todos. Entonces en ese mismo caso había personas que
no conocían qué se buscaba con la estrategia. Tres conocían y el resto iba
aprendiendo.”
Las entidades territoriales en virtud de la necesidad de disponer de un equipo de planeación
realizaron un ajuste institucional que implicó, entre otras cosas, la generación de equipos de
trabajo específicos para el desarrollo del ejercicio de planeación territorial. En las entidades
territoriales no se contaba con áreas específicas y/o dependencias encargadas de adelantar
procesos de planeación integral en salud, por lo que parte de las primeras acciones
desarrolladas en el marco de la organización para la planeación fue entrar a depender de
las voluntades y de las experticias de los equipos que tradicionalmente cuentan con este
interés en el ejercicio de planeación en salud.
32
“Nosotros en la secretaría no contamos con grupo de planeación y nos dimos
cuenta desde hace mucho tiempo que es una necesidad. Como no existe esa área
entonces quienes fuimos el equipo no solamente asumimos nuestra carga sino esta
también, un proceso de planeación genera esfuerzo.”
Las entidades territoriales asumieron diversas estrategias para conformar un equipo técnico
adecuado a las condiciones del reto de realizar un proceso de planeación. Los equipos se
conformaron principalmente con los funcionarios de planta con el fin de garantizar la
continuidad en los procesos.
“… el equipo planeador, formulador era totalmente de planta, todo. Además
porque nosotros reconocemos en cuanto la experiencia está ahí y creo que pues en
lo que fue formulación del plan territorial de salud no hubo gente de contrato.”
En el caso de entidades territoriales de salud que no contaban con la suficiente planta
personal debieron acceder a la contratación, caso en el cual, como se manifestó
anteriormente, se dificultó con las características contractuales y los tiempos administrativos
de contratación que conllevó a no disponer de los funcionarios necesarios en los tiempos
establecidos para adelantar completamente el proceso de planeación integral en salud.
a. Elaboración de Plan de Trabajo
Una de las actividades propuestas en el lineamiento metodológico, técnico y operativo
radica en la elaboración y concertación del plan y cronograma de trabajo que sirviera de
guía para la elaboración del PTS conforme la Resolución 1536 de 2015. No obstante, la
evidencia que deja los relatos de las entidades territoriales es la no elaboración de planes de
trabajo y cronogramas específicos para la formulación de los planes territoriales de salud. Lo
que se realizó fue una agenda común que orientó el proceso a partir de la construcción del
plan de desarrollo.
"Nosotros no tuvimos un Plan de Trabajo específico para la formulación del Plan
Territorial. Iniciamos a trabajar con plan de trabajo y la agenda de construcción de
Plan de Desarrollo y ahí, en esa agenda nos integramos nosotros y entonces en los
mismos espacios del Plan de Desarrollo entonces nosotros lo de salud lo
manejábamos con la línea Plan Decenal de Salud Pública"
b. Sondeo de Recursos
El segundo paso planteado a tener en cuenta es que el proceso de formulación implica
necesariamente la definición de recursos para la Planeación Integral en Salud. En este
sentido, se esperaba que desde las administraciones territoriales se brindaran las
orientaciones necesarias en relación a los recursos físicos y financieros disponibles para que
los equipos técnicos direccionaran el proceso de planeación. Al respecto, los equipos
territoriales señalan que lo que se hizo fue una optimización de los recursos vía
aprovechamiento de los espacios establecidos por el plan de desarrollo.
33
“Ellos tuvieron que desplazarse a los municipios. Pero como no participamos en eso.
En el proceso de plan de desarrollo sí hubo los desplazamientos y viajes. Se
aprovecharon las mesas para todos. Ahí iba en representación de salud iban dos
personas. Pues que uno puede decir que tenemos estos recursos y con estos
podamos hacer, pues no. Lo que hizo falta en términos de recursos la contratación
del equipo de contratistas”.
"¿Recursos? Recursos no hubo porque no había de dónde sacar. Estamos iniciando
año, ese enredo del COAI transitorio y yo no sé qué, eso no había por donde, todo
el mundo perdido de cómo hacer las cosas sin contratistas."
Significa que si bien, las entidades territoriales no contaron con los recursos necesarios para
realizar los procesos de consulta específicos para la formulación del PTS, se realizó en el
marco de una agenda intersectorial vinculada con el PDT, en el cual, los diversos equipos de
cada sector emplearon mesas de participación para identificar los principales elementos para
la primera priorización que se incluyó en el Plan de Desarrollo Territorial.
c. Sondeo de Información y Análisis de Información en Salud
La búsqueda y acopio de la información es un paso de la estrategia PASE, orientado a
asegurar que se cuenta con la información necesaria para la planeación territorial de salud.
Especial énfasis se hace en el alistamiento institucional, para contar con la información
actualizada del ASIS y la caracterización de las EAPB. También se señala la necesidad de
contar con información de otros sectores que se interrelacionan con salud y que, en el
enfoque de determinantes de salud, manejan dimensiones que inciden en la salud de la
población.
Los relatos de los actores en los territorios y en las instituciones, señalan con insistencia, el
problema de no contar oportunamente con el ASIS actualizado. Esto dificulta tener una
línea de base para proyectar metas y acciones.
“Cómo definir una meta a 2019 con información de 2012 o 2008.”
Se registra en los territorios que la actualización llegó tarde, respecto a los tiempos de la
planeación y significó reprocesos puesto que, por estar los indicadores de base al comienzo
de la ruta metodológica, al modificarlos, se tenían que ajustar todas las tablas sucesivas,
haciendo fatigante el trabajo para los responsables y todo el equipo que participaba en los
ejercicios.
En general se tuvo que trabajar con la versión anterior del ASIS que además contiene serias
inconsistencias, como se había señalado en los anteriores ejercicios de PASE. Se reconoce
que parte de las dificultades para la actualización de ASIS consistió en que en los municipios
la alimentación del ASIS dependió de contratación que a comienzos de año y de nueva
administración es especialmente demorada.
De otra parte, se señala que el ASIS no puede ser la única fuente de información en salud;
quedan faltando temas como violencia intrafamiliar, salud mental, laboral, las cuales no son
fáciles de conseguir. Para muchos, esto significó gestión intersectorial para obtenerlos, la
cual no siempre tenía éxito. Quiere decir que en materia de información básica de
34
planeación queda un reto por trabajar, ya que el paso de perfiles epidemiológicos a PASE
significa una apertura del espectro de salud y por tanto de los indicadores de planeación.
En los relatos de los actores territoriales se reitera que el plan armonizado 2015 y ejercicios
PASE 2014-2015 fueron los insumos más utilizados. Los departamentos y distritos, frente al
estrecho plazo que tenían para entregar el plan, se centraron en actualizar el plan
armonizado. Sobre el ejercicio del año anterior se hicieron ajustes, especialmente
actualización de datos, con sus implicaciones en el ajuste de todo el procedimiento
posterior.
Se incluye también información del Plan de Ordenamiento Territorial -POT, ambiente y
agricultura como insumos de información que fueron utilizados en la planeación de salud.
Otra información difícil de conseguir para algunos fue la de víctimas, poblaciones
vulnerables que hubo que buscar en entidades responsables en los territorios.
Se espera que el avance en la intersectorialidad y la automatización de la información en un
sistema integrado, facilite la disponibilidad de la información, así como su actualización
periódica.
Por vía de participación de sociedad civil, en esta oportunidad no se reportan aportes
importantes en información. Sin embargo, en municipios si aparecen reseñas de información
relevante del conocimiento del territorio y situaciones de salud que aporta la comunidad y
los funcionarios no conocían.
Con base en lo anterior se puede considerar que, si bien los departamentos adelantaron el
ejercicio de identificación y consolidación de información de diferentes fuentes e insumos,
circunstancias de escases de tiempo, predominio de la agenda del PDT, la presión por otras
tareas en ejecución, entre otras, que no les permitieron avanzar el alistamiento tal cual lo
plantea la metodología. En este sentido, se insiste en que para lograr incluir todos los
aspectos, la concertación y armonización de los planes, debe tener un fuerte componente
participativo y de diagnóstico que se pueda materializar en un proceso de planeación
incluyente de las necesidades y realidades locales, basadas en evidencia y conocimiento real
de las diferentes situaciones.
Recomendación. Lo anterior debe ser tenido en cuenta para que las administraciones
adecuen los procedimientos de producción de información, así como sistemas de
información que integren aportes de los distintos sectores con miras a que se cuente con
insumos para la planeación integral de salud, que examine la interacción entre las distintas
dimensiones del desarrollo, como lo establece la metodología de PASE a la Equidad en
Salud.
Igualmente, el Análisis de Situación de Salud (ASIS) actualizado bajo el modelo de
determinantes de la salud; priorización en salud pública y priorización de la caracterización
de la población afiliada a las EAPB y ARL, se reconocen como elementos fundamentales
para la planeación en salud.
d. Empresas Administradoras de Planes de Beneficios - EAPB
Como se menciona en el aparte anterior, la caracterización de la población afiliada y
priorización a cargo de las EAPB, es un insumo importante para la planeación y hace parte
35
de la fase de alistamiento. Sobre la experiencia que se tuvo en los territorios con la
interacción de las EAPB y la concertación, se destaca lo siguiente:
Respecto a la convocatoria de las EAPB, la misma recayó en el área de Prestación de
Servicios, la cual durante todo el tiempo de formulación de los PTS tuvo una participación
débil tanto en el nivel central como en los territorios. De otra parte, no se tuvo en cuenta
que algunas EPS a nivel nacional habían sido sancionadas y cerradas, por tanto, no tenían
representantes en los territorios. Tampoco se tuvieron en cuenta los regímenes de
excepción, con lo cual quedaban excluidos grupos muy importantes de la población
(fuerzas armadas, magisterio, etc.) Todo esto sumado a la poca atención que las EPS
prestaron a la convocatoria, la baja asistencia a las reuniones, hizo que el ejercicio de la
caracterización perdiera consistencia como insumo para la planeación, siendo este un vacío
grave, por el peso que el aseguramiento tiene en el sistema de salud.
“No estaban todas las EAPB, no se disponía de la caracterización de los regímenes de
excepción. No estaban ni policía ni fuerzas militares ni magisterio, ellos no estaban y
ellos en nuestro departamento representa yo creo que más de 50.000 personas. Eso
por un lado. Resulta que como a finales de año se dio el tema de la liquidación de
CAPRECOM y la liquidación de SALUDCOOP. Y esas dos EPS eran las dos más
representativas del departamento.”
En el aspecto técnico, en cuanto a las priorizaciones hechas por las EAPB, al estar basadas en
los RIPS, dieron resultados erráticos respecto a la situación de salud que se reflejaba en los
ejercicios de PASE. Las metas propuestas por las EAPB al territorio se encontraban
descontextualizadas de las necesidades identificadas; las priorizaciones establecidas por la
EAPB para atender población no correspondían a la realidad de las poblaciones existentes
en el territorio.
“Salud Total en el territorio tiene 50.000 afiliados, que no es nada prácticamente y
entonces cobertura de vacunación dizque: 25% si la meta es 95% o más de
esquema completo, como es que tu no me vas a poder vacunar 50.000 afiliados”
"Situaciones por ejemplo donde la EPS decía, yo voy a priorizar maternidad y salud
infantil. Si, pero resulta que el 80% de la población que usted tiene es adulta mayor"
Ahora bien, en la dinámica para llegar a la concertación, se aprecia que las entidades
territoriales tuvieron serias dificultades para concertar con las EAPB debido a la
intransigencia para llegar a acuerdos por parte de estas últimas, aduciendo principalmente
que estaban respondiendo a compromisos pactados desde el nivel central y quienes llegaron
al territorio no tenían capacidad de decisión.
Hubo departamentos y distritos donde finalmente la autoridad de la entidad territorial se
impuso sobre las pretensiones iniciales de las EAPB y se terminó casi que exigiendo la
reformulación de las metas a estas últimas; pero en otros donde se había hecho un trabajo
exhaustivo por tener un diagnóstico de las EAPB, el sentimiento que quedó fue de
frustración frente a la falta de compromiso.
36
“Eso le daba a uno rabia y ganas de llorar, porque después del 93 para acá, en un
nuevo modelo de salud, donde la EPS está gerenciando, donde nosotros lo vemos
como la oportunidad de unir la acción individual con la acción colectiva, la gestión
del riesgo, y nos sale la EPS con esta babada"
Vale destacar que en las pocas entidades territoriales donde se pudo concertar, el ejercicio
fue muy bien valorado por las escasas EPS que hicieron presencia. Al contrario, en el caso de
los municipios, principalmente aquellos de categoría 6, con baja capacidad técnica y poco
personal, el ejercicio se sintió como una imposición de metas por parte de las EAPB.
Sugerencia. Las EAPB están desarticuladas, descontextualizadas y de cierta manera
indiferentes frente al diagnóstico y necesidades de las entidades territoriales. En este sentido
y vista la importancia del aseguramiento en el sistema de salud se considera que
corresponde al nivel central, el MSPS, establecer las condiciones y mecanismos para que esta
concertación se haga efectiva y contribuya a la articulación de acciones en salud, a la
planeación integrada e integral, a la respuesta coherente y efectiva entre componentes del
sistema.
La articulación entre áreas tan sensibles como Aseguramiento y Prestación de Servicios con
Salud Pública se hace necesaria y perentoria si el MSPS tiene intenciones de un avance real
de la planeación llevada a cabo en los territorios. La omisión de estas tareas lleva a que el
plan de salud solo responda a las acciones de salud pública.
e. Proceso de Empalme
El empalme es un espacio de diálogo e interacción entre los equipos de gobierno entrante y
saliente, en el que se da a conocer la situación de la entidad territorial en materia
administrativa y financiera, así como el estado del municipio, distrito o departamento,
frente a los temas de desarrollo territorial14. Este proceso contribuye a la rendición de
cuentas de la rama ejecutiva de acuerdo a lo establecido en el Artículo 78 de la Ley 1474 de
2011 y el Artículo 50 de la Ley 1757 de 2015.
Desde la estrategia PASE a la Equidad en Salud, el empalme debe integrarse a la actividad de
incidencia y dialogo político del proceso de alistamiento institucional, orientándose a la
preparación de la Entidad Territorial para la formulación de los PTS partiendo del
reconocimiento por parte del gobernante electo del compromiso adquirido, para que una
vez tome posesión de su cargo lidere la movilización de todos los sectores y actores en
torno al proceso de planeación integral en salud.
Algunas entidades territoriales perciben que el poco conocimiento por parte de las
administraciones electas para el periodo 2016 – 2019 de los avances en el país en torno al
proceso de planeación integral en salud y la falta de inducción de los nuevos mandatarios
en planeación integral en salud y PASE a la equidad en Salud, se relacionaron con la no
asignación de recursos para la formulación de los PTS 2016 – 2019 y un débil
posicionamiento de este tema en la agenda política.
14
DNP. Instructivo para el proceso de empalme de los mandatarios territoriales 2015-2016.
37
"El presupuesto para el proceso fue limitado para la mayoría de los departamentos
en lo que influyó el cambio de administración".
"El MSPS se encargue de que se les haga una inducción a los nuevos mandatarios
sobre la importancia de PASE, para que lleguen más receptivos a recibir la
información".
En el proceso de empalme se priorizaron los temas relacionados con el PDT, lo que se
corresponde con las directrices dadas por el Departamento Nacional de Planeación - DNP
en el instructivo para el proceso de empalme de los mandatarios territoriales 2015 – 2016.
En éste se establece la realización de un balance del PDT incluyendo a salud como un sector
básico, sin embargo y a pesar de que en el instructivo se indaga sobre la armonización de
los PTS 2012 – 2015 bajo la estrategia PASE a la Equidad en salud, este proceso solo se
visibiliza como un insumo más para la construcción de los PDT 2016 – 2019 y no se
identifica la potencialidad de esta estrategia para cambiar la forma de desarrollar la
planeación en salud, reconociendo y comprendiendo la realidad del territorio y generando
respuestas integrales con participación sectorial, transectorial y comunitaria.
"Hicimos una revisión previa de lo que se iba a contemplar como Plan de Desarrollo
en el mes de noviembre y se evidenciaba únicamente como un insumo lo que era el
Plan Decenal de Salud Pública".
"Se privilegió el empalme del plan de desarrollo antes que el empalme del PTS".
En algunos territorios los cambios administrativos realizados por los nuevos gobernantes
generaron la rotación del personal que estaba formado o tenía experiencia en PASE a la
equidad en salud, esta situación sumada a la participación en los empalmes de equipos y
personas que finalmente no quedaron vinculados en las nuevas administraciones, se
constituyeron en un reproceso para los territorios en relación con la formulación de los PTS
2016 – 2019.
"El proceso de empalme básicamente era pues, no sé, es que me parece a veces
absurdo, el equipo que estaba en ese empalme eran unas personas que luego ya
nada que ver con la administración, o sea ellos simplemente recopilaron la
información y ya.”
En los territorios donde se desarrolló el proceso de empalme, el resultado de la
armonización de los PTS 2012 – 2015, se constituyó en un insumo fundamental para lograr
el posicionamiento de PASE a la equidad en salud en el proceso de planeación en salud
2016 - 2019. Las metáforas de la configuración actual y deseada fueron consideradas como
un elemento que permitió generar abogacía.
"En el proceso de empalme logramos entregar el documento de la armonización, lo
logrado en el periodo, o sea hacer un informe completo de lo que se había
realizado y que eran los insumos a tener en cuenta para el proceso de la planeación
siguiente".
38
En algunos territorios se logró el posicionamiento del proceso de la planeación integral en
salud a través de la sensibilización de los referentes definidos por las nuevas
administraciones para salud pública. Se resalta que la comprensión por parte de las nuevas
administraciones de lo que significa la estrategia PASE a la equidad en Salud fue un reto.
"Sensibilizar a los referentes que tenemos ya definidos en Salud Pública para que
entiendan que ellos van a quedar siendo líderes y haciendo parte del Comité que va
liderar todo el proceso de la planeación territorial. Fue un reto tratar de hacer llevar
todo lo que significa la metodología PASE".
Recomendaciones. Para próximos ejercicios de planeación en salud es necesario definir
procedimientos complementarios entre los niveles Nacional, Departamental, Distrital y
Municipal para lograr el posicionamiento de la planeación integral en salud y la estrategia
PASE a la equidad en salud desde el empalme de gobierno. Ese posicionamiento debe
mantenerse durante el periodo de gobierno, previendo posibles cambios en funcionarios de
la administración.
f. Abogacía
El significado de la abogacía para el proceso de Planeación Integral en Salud está expresado
en los lineamientos conceptuales de la estrategia Pase a la Equidad en salud en los siguientes
términos15:
“combinación de acciones individuales y sociales destinadas a conseguir
compromisos políticos, apoyo para las políticas de salud, aceptación social y soporte
de los sistemas para un determinado objetivo o programa de salud. Dicha acción
puede ser adoptada por los propios individuos y grupos, u otro en su nombre, con
el fin de crear condiciones de vida que conduzcan a la salud y a la adquisición de
estilos de vida sanos. La abogacía por la salud es una de las tres grandes estrategias
de promoción de la salud y puede adoptar muchas formas incluido el uso de los
medios informativos y los multimedia, la presión directa a los políticos y la
movilización de la comunidad sobre cuestiones concretas. Los profesionales
sanitarios tienen un importante papel como defensores de la salud en todos los
niveles de la sociedad (OMS 1998).
De acuerdo con los lineamientos metodológicos, técnicos y operativos, la abogacía está en
el primer proceso denominado: Alistamiento Institucional” en ambos momentos, el de
Organizar y Dinamizar; sin embargo, es una de las actividades que debe llevarse de manera
permanente en la totalidad del proceso de planeación integral en salud. Y en este orden
debe darse para la generación de condiciones político-institucionales en la incidencia y el
dialogo político y para la movilización de actores comunitarios e institucionales.
Para revisar la experiencia vivida en los territorios, se debe analizar quién hace la abogacía y
hacia quien se dirige, con miras a asegurar la formulación participativa, el compromiso y
respaldo del gobernante, la gestión de apoyos para lograr las grandes apuestas y cambios
planteados en el PDSP.
15
Estrategia PASE a la Equidad en Salud, Lineamientos Conceptuales., 2014, pág. 167
39
Sobre el asunto de a quién le corresponde llevar a cabo la abogacía por la planeación
integral en los diferentes niveles de la administración, es necesario que la abogacía tenga un
liderazgo por niveles superiores (Jefes de planeación y secretarios) para tener un respaldo
político, una credibilidad mayor con efectos en la inclusión de las apuestas de salud, ya que
cuando era el líder del tema el que socializaba el plan, tal vez no se tenía tanto respaldo y
credibilidad.
“…El tema de la abogacía está en manos de los tomadores de decisiones, en
particular los secretarios de salud departamentales. De su compromiso personal,
depende que el proceso de abogacía sea exitoso o no y si son ellos quienes lideran
el proceso este se puede llevar a buen puerto…”
“… entonces uno se desgasta en una abogacía que esto es del gobernador, todo lo
contrario la abogacía iría más que un ejercicio de tener que sentarse con otro sector
y convencerlo, es ir hacia afuera hacia los otros actores, de lo privado, de lo público
nacional de otras instancias donde también hay que articularse. Empezar a poner la
casa de acuerdo. Muy triste porque el papá es uno solo...”
Los equipos sienten limitada su capacidad de abogacía y resaltan que es un ejercicio difícil
ya que los otros sectores no conocen la metodología y no la aplican en sus procesos de
planeación interna. Más difícil, cuando con el cambio de gobierno los nuevos funcionarios
no conocen PASE a la Equidad en Salud.
Se aprecia que si bien la Secretaría de Salud contaba con la Resolución 1536 ésta era solo de
este sector y no se puede pretender que los demás sectores la adopten por lo que en futuros
procesos es importante que se socialice previamente con los mandatarios; esto facilitaría el
entendimiento de la planeación integral en el propio Consejo de Gobierno, el trabajo
intersectorial, la coordinación y coherencia de las acciones.
“…porque nosotros teníamos la Resolución 1536, pero eso realmente pues para
otro sector eso como que no.”
…”Si bien hubo esfuerzos realizados desde la responsable del PTS por dar a conocer
los avances y hallazgos desde la implementación de la metodología PASE, estos no
fueron comprendidos con facilidad porque no hay unidad en los lenguajes de
planeación propuestos desde el DNP y los del sector salud, sumado al hecho de que
la gobernación contrató un asesor especializado que desconocía PASE y no indagó
por los avances y desarrollos del territorio, dentro de lo que se encuentra el
desarrollo de Salud en la implementación de la metodología PASE”…
…"se llevó a Plan de Desarrollo, se expuso, eso lo expuso la persona que me
antecedía en el proceso y el liderazgo, entonces comentaban que todos los
Secretarios bostezaban, como quién dice “ah nos sentaron a hablarnos de esto que
nada que ver con nosotros”
…"eso se trunca cuando se contrata una persona externa para formular un PDT que
es la metodología que tienen todos los departamentos; todo Gobernador entrante
entonces trae su persona experta de planeación entonces depronto dejan por fuera
estos elementos; que sí los socializamos bastante!, como le digo: fue luchado"…
40
De la misma manera se señala que la abogacía debería partir de las entidades nacionales,
DNP y MSPS para que fluya en el trabajo en los territorios, pues es muy difícil que un sector
pueda dar línea al mandatario y a otros sectores acerca de lo que deben planear. Pero al
contrario de lo esperado, lo que se recibió del nivel central fueron lineamientos de cada
área individualmente, lo que dificultó el trabajo en los territorios.
“…pero ya la abogacía para uno, para hacer que un Gobernador entienda, que
entienda el Secretario por ejemplo, el Gobernador de la administración pasada, el
nunca atendió al personal que vino, entonces yo digo que ya a ese nivel no sería
con los asesores que ya es a un nivel como de Ministro, de la Alta Dirección que los
convocara y los metiera en este cuento"…
…"Yo sé que existe la Comisión y todo lo demás, pero sabemos que hay que
fortalecer muchos procesos a nivel nacional para que eso aterrice en lo
departamental"…
De otra parte, los relatos de los actores territoriales perciben que en la formulación del PDT
priman las directrices del gobernante, lo cual se sobrepone al interés de adelantar un
ejercicio que contribuya a la real comprensión de las dinámicas que se presentan en el
territorio. Por eso, muchas veces no se dio importancia a PASE, solo se trabajó la entrega de
insumos de cada sector para completar el plan y garantizar los programas de gobierno. A
nivel de los gobernantes y las secretarías de planeación hay que destacar que los
lineamientos del DNP fueron determinantes.
“…los secretarios le copian es al alcalde no al ministerio, entre otras cosas lo que el
alcalde diga.”
“…Tú puedes planear, pero si tú no tienes garantizado ese presupuesto y se le respeta…
“
“El proceso de abogacía política se quedó corto o fue claramente insuficiente la acción
del ministerio en este aspecto.”
“… de pronto pensábamos que podíamos reunir a los Secretarios de todas las
dependencias, sensibilizarlos y empoderarlos con la responsabilidad del enfoque de Plan
Decenal y de eso. Hoy, después de vivir el proceso sabemos que eso no funciona, a este
nivel no funciona, porque ellos le responden de pronto a un compromiso de Alcalde y
de Plan de Gobierno y de pronto, lo propio de lo que quieren realizar en su sector"
Algunos funcionarios consultados proponen desarrollar un trabajo intenso con los
precandidatos y candidatos cuando están en campaña. En ese sentido se argumenta que en
algunas entidades territoriales, la participación previa de los secretarios de planeación en
espacios de incidencia política (cargos de elección popular, por ejemplo) hizo posible que el
proceso de abogacía pudiera avanzar de mejor manera. Y al contrario, se anota que la falta
de información hacia los precandidatos es una debilidad que se refleja posteriormente en el
ejercicio de planeación.
41
“… desde los mismos planes de gobierno, cómo empapar a todos los candidatos, o
sea, los que van a aspirar de pronto a una gobernación o a una alcaldía empaparlos,
para que ellos lo vean desde sus planes de gobierno y así mismo que haya
coherencia".
“… por lo menos promover mucho cuando se está dando todo el fogueo de los
candidatos. En esto pueden ayudar mucho las universidades, lo mismo el Ministerio
puede generar esos espacios de discusión. “
Otro nivel de abogacía correspondió a la inducción a la metodología, sensibilización y
capacitación de líderes políticos, actores comunitarios, sociedad civil, funcionarios
sectoriales.
…”Los secretarios de salud o sus delegados fueron los responsables de realizar
abogacía en especial al consejo territorial de salud o las asambleas, donde
presentaron las propuestas de contenidos de PTS, con el fin de sensibilizar frente al
tema a los diputados y a distintos actores, aunque fue evidente que algunos intereses
particulares y los contenidos e intereses dispuestos en las propuestas de plan de
desarrollo, limitaban la posibilidad de aprobar los contenidos del plan para todos
los casos.”…
…” En algunas ET, este proceso de abogacía se desarrolló en el 2014 cuando se
realizó la trasferencia de la Estrategia PASE. En el cambio de gobierno se retomó en
el marco de un Consejo de Gobierno pero esta reunión a pesar de que logra
sensibilizar un poco en el tema de transectorialidad y de un proceso más integral, no
se visibiliza la trascendencia en la práctica.”
Finalmente, directivas del MSPS consideran verdaderamente importante, socializar esta
experiencia de planeación con PASE, la metodología y el conocimiento que quedó en el
MSPS. Mencionan que debería haber un cronograma para eso: contarles a las otras áreas del
Ministerio y los otros sectores, difundir la metodología, que cada quien la pueda aplicar en
su campo; cambiar el concepto de salud. Todo eso hace parte del Plan Decenal.
“El plan de socialización, les dije, tenía que existir en algún momento. Al interior y
hacia fuera porque no se puede quedar así. No es fácil, porque ahora ni podemos
salir ni nada, por la limitación presupuestal, pero tenemos los otros mecanismos
aunque sean virtuales, sino se puede todo presencial.” Yo les dije que, si no les
presentamos esto, ¿quién nos va a entender? Sucede mucho en el Ministerio que
cosas buenas no se conocen.”
2.4.2.2 Momento de Dinamizar
El momento de dinamizar “hace referencia a la movilización y establecimiento del
compromiso de los actores en función de la formulación los PTS. Incluye dos pasos básicos:
en primer lugar, la movilización de actores institucionales y en segundo, la movilización de
actores comunitarios. (Ministerio de Salud y Protección Social, UNFPA, Universidad
Externado, 2015).
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a. Actores Institucionales – Intersectorialidad
El Plan Decenal de Salud Pública se define como “un pacto social y un mandato ciudadano,
que define la actuación articulada entre actores, y sectores públicos privados y comunitarios
para crear condiciones que garanticen el bienestar integral y la calidad de vida en
Colombia” (PDSP, 2012-2021, pag 28).
Cuando el MSPS adopta el modelo de los determinantes de la salud para ir más allá de la
atención sanitaria en busca de la transformación de las condiciones en que viven las
personas y las comunidades, adopta necesariamente la perspectiva intersectorial, pues la
transformación de estas condiciones solo puede lograrse con el concurso de toda la
institucionalidad y la sociedad civil.
Es en este contexto que el modelo y la estrategia Pase a la Equidad en Salud resultan
pertinentes para la planeación integral e integrada en salud en el marco de los lineamientos
del PDSP. Este modelo fue diseñado para identificar, comprender y responder a las
situaciones de salud que se generan en las tensiones entre la población, su base ambiental y
su organización económica y social en territorios específicos, y así lograr el pleno goce de la
salud y el bienestar.
Las 10 dimensiones en que se despliega la acción institucional en salud involucran
necesariamente la participación activa de los distintos sectores de la administración pública
con competencias de ley en los distintos componentes y áreas de las 10 dimensiones de la
salud.
La Estrategia Pase a la Equidad ofrece una alternativa para pasar de una planeación
fragmentada por sectores a una planeación integral e integrada. Integral porque aborda
todos los determinantes de la salud e integrada porque el logro de los objetivos y las
acciones sobre estos determinantes exige la concurrencia de todos los sectores de la
administración pública. No en vano el MSPS propone la salud en todas las políticas
públicas.
En la formulación de los PTS los distintos sectores contribuyen en todos los momentos y
pasos propuestos por la metodología, desde la identificación hasta el momento de
respuesta, pasando por el momento de comprensión.
Cuando sea comprendido de qué manera surgen, se desarrollan y se consolidan los eventos
de salud es fácil establecer y reconocer de qué manera cada uno de los sectores puede
contribuir a su transformación desde sus competencias y con sus propios recursos. Es decir,
de qué manera apuntando al mismo objetivo desde distintos flancos se logra una mayor
eficacia en la acción y mayor eficiencia en la gestión.
La concertación interinstitucional es una acción imprescindible, puesto que se trata de un
mismo territorio, una misma población y porque la respuesta es una, derivada de los
mismos objetivos estratégicos. Ahora, en la ejecución, la acción se organiza por razones de
eficiencia, desde los sectores, los que deben concurrir según su competencia y experticia al
logro de esa visión y esos objetivos estratégicos en salud.
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En este apartado se recogen las experiencias en materia de intersectorialidad en el reciente
ejercicio de formulación de los Planes Territoriales de Salud 2016-2019.
a. La experiencia interinstitucional en la formulación de PTS 2015/2016
La Intersectorialidad, es un proceso en construcción. Para leer los resultados en
intersectorialidad en el marco de la formulación de los PTS 2015-2019, es necesario
comprender que se trata de un proceso en construcción que apenas comienza a introducirse
en la práctica de la planeación territorial, y que un cambio institucional de esta magnitud
requerirá de un esfuerzo sostenido durante largo tiempo.
“Apenas se crea algo de conciencia en intersectorialidad en el Consejo de Gobierno.
El enfoque de salud como responsabilidad de todos se ve como algo extraño y
apenas se oyen las primeras voces de integración”.
El sector es el único en esta vigencia en proponer una planeación integrada y una acción
intersectorial, mientras los demás sectores continúan trabajando de manera independiente,
lo que lo convierte en pionero en la adopción de una planeación integral. Entonces fue
necesario que las secretarias de salud asumieran el liderazgo. Hoy el sector salud es pionero
en la adopción de una planeación integral.
“El sector salud al compartir con otros sectores el diagnóstico y concertar las metas a
incorporar en el Plan de desarrollo, hizo una enorme tarea de socialización de la
metodología e introdujo a los demás sectores en el ejercicio intersectorial. De
alguna manera salud terminó liderando este proceso.”
b. La práctica intersectorial y los facilitadores del proceso
El trabajo intersectorial, en la planeación territorial en salud es proceso en construcción, al
cual los territorios han contribuido significativamente poniendo en práctica distintas
modalidades para su desarrollo. Las experiencias difieren de un territorio a otro.
En donde se logró un mayor avance, los sectores respondieron activamente a la
convocatoria, concurrieron a las sesiones de trabajo, se empaparon de la metodología,
contribuyeron al diagnóstico, acordaron y compartieron las configuraciones territoriales de
salud y concertaron los objetivos estratégicos, las metas y acciones con las cuales cada
sector debía contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud de la población y
finalmente los incorporaron en sus propias propuestas para el PDT.
“Un ejercicio "bonito" que permite y garantiza permear en el plan de desarrollo y
articular los esfuerzos de los diversos sectores en torno a una idea de bienestar.”
El trabajo se facilitó cuando el departamento asumió una estrategia para la formulación de
su Plan de desarrollo más integrada y no sectorial.
“Los proyectos son grandes e involucran varias Secretarías y es un solo proyecto
donde tiene que ver con una apuesta, entonces quedamos requeté amarrados,
porque las metas de productos y de resultados quedaron involucrados en unos
programas transectoriales.”
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Un elemento clave es la decisión política del mandatario (regional o local), que genera
estrategias generales para todo el sector de planeación e involucra a los demás sectores de
la administración, incluso valiéndose de ordenanzas con las que se regula la participación
intersectorial.
“Antes de que llegara PASE a la ET los sectores no sabían qué hacía cada uno de
ellos, fue a partir del año pasado y antepasado 2014, 2015 que Salud empezó a
sentarse con otros sectores y esta práctica quedó instaurada en el que hacer del
sector y las áreas. Igualmente, al interior de la Secretaría comenzó a cambiar la
dinámica de trabajo entre las áreas, pasando de un trabajo individual a uno en
equipo que permitió realizar agendas conjuntas para llevar a cabo intervenciones”.
“Aquí nos tocó en la ordenanza dejar estipulado la conformación de la Comisión
Intersectorial de Salud Pública con un Comité Técnico que es el que tendría que
reunirse cada vez que se vaya a formular el plan de acción.”
En otros casos los sectores contribuyeron enviando la información sectorial requerida por la
secretaria de salud y asistieron a algunas reuniones de trabajo conjuntas.
Cuando la cooperación fue difícil y los sectores no respondieron adecuadamente a la
convocatoria, los funcionarios de salud debieron buscar la información sectorial requerida,
pero la concertación no se dio. En este caso, se incluye en el PTS información intersectorial
pero sin el proceso de concertación.
Otra modalidad consistió en que los equipos de salud se plegaron a los ejes estratégicos
propuestos por el PDTy trataron de adaptar el PTS a lo establecidos en aquel. No hubo
participación intersectorial sino adopción de las metas del PDT e inclusión allí de algunos
contenidos de salud. Este es el caso para el 12% delos PTS-
”Una vez concertadas las metas del [plan de desarrollo] no hubo posibilidad de
establecer una dinámica diferente a la de adaptar el proceso de formulación del PTS
a esas metas., con lo cual se entiende como imposición o un elemento rígido”.
En las regiones donde la elaboración del PTS estuvo a cargo de un contratista, la
participación del mismo equipo de salud se ve disminuida y los procesos de concertación
interinstitucional aún más.
“En 2015 se avanzó en los talleres; al comienzo reticentes, pero después alguno ya
dijo: “oigan me está gustando”. Para el PD se pidieron reuniones con los sectores
pero el contratista del Plan de Desarrollo salió por problemas con la administración
y quedo la administración y ya no hubo tiempo, entonces quedó solamente lo que
se había avanzado en el armonizado.”
En otras experiencias, el equipo de salud tuvo que trabajar en el marco de las reuniones
convocadas para la formulación del PDT. Una estrategia consistió en que el equipo de Salud
llevara a estas reuniones los formatos para recoger la información necesaria para el ejercicio
de formulación del PTS bajo la estrategia. PASE. Los procesos de capacitación previa a los
distintos funcionarios es una práctica que contribuyó a facilitar el trabajo intersectorial.
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“Y lo que logramos hacer, lo logramos hacer por trabajarlo de la mano con los pares
de los otros sectores que habían sido formados, que habían sido capacitados y que
podían ayudarnos a construir el… en el proceso ya de la planeación lo que nos
interesaba que se construyera.”
Finalmente, en el peor de los casos, y ante la premura del tiempo, se decide retomar los
insumos de PTS armonizado en 2015 y con algún retoque adaptarlo a las necesidades del
2016, y esperar a que de alguna manera la actividad de otros sectores contribuyera a salud
(confiando en la buena suerte).
“En respuesta fue tomar del armonizado y de lo que tenían de 2014 lo básico,
actualizaron cosas con el ASIS y ajustaron cosas por dimensión para mejorar, con eso
armaron el PTS.”
“Como dice mi jefe, se avanza un poquito con ciertos temas pero todo lo que hagan
los sectores le sirve a salud.”
Vale la pena resaltar la recursividad de los equipos territoriales para dar cumplimiento a la
exigencia de intersectorialidad en la formulación de los PTS, lo que permitió finalmente
culminar la formulación del plan dentro de estándares por lo menos aceptables.
Las dificultades. A pesar de los logros alcanzados, el proceso tuvo que enfrentar numerosas
dificultades. En ausencia de la intervención de la Comisión Intersectorial a la cual le
correspondía la convocatoria integrada a todos los sectores para la formulación del PTS, el
sector salud asume el liderazgo para convocar a los demás sectores a la construcción
concertada del PTS. Sin embargo, la convocatoria se enfrenta a las dificultades propia de la
práctica institucional.
La primera dificultad es la falta de un lineamiento específico que orientara no solo a los
equipos de salud sino a los de otros sectores sobre la manera de proceder para lograr una
planeación concertada, de manera que los equipos de salud tuvieron dificultades para la
convocatoria, para comunicarse con los otros sectores, para concertar una acción conjunta y
para concretar los acuerdos en las metas de resultado y de producto en el PDT.
“Esta tarea no es fácil pues, en ausencia de un lineamiento claro, los sectores no
logran responden adecuadamente a la convocatoria del sector salud. ¿Cuál sería su
liderazgo o su legitimidad para hacerlo?”
“Se pensaba que la Comisión Intersectorial ayudara a la coordinación entre sectores,
pero no resultó. Faltan instancias intermedias de coordinación, muchas veces están
duplicando esfuerzos y costos. La Comisión intersectorial (decreto 859) al comienzo
le podía hacer seguimiento al PDSP, pero ahora no se le ve movimiento”.
En la planeación territorial prima el interés del mandatario de turno y sus compromisos
políticos consignados en su plan de gobierno. Si durante el período electoral los candidatos
no logran apropiar las necesidades en salud e incluirlas en su plan de gobierno, luego
durante la formulación del PDT es bastante difícil incorporarlo. La estructura sectorial
dificulta la convocatoria, cuando todos los sectores tienen claramente definido su campo de
acción y sus recursos y quien convoca tendría que tener la suficiente legitimidad para
hacerlo.
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“El problema de la convocatoria a otros sectores, cuando están trabajando con otra
perspectiva muy sectorial, es la capacidad de convocatoria. ¿Por qué un sector cómo
salud iría a convocar a los otros?”
Así mismo en la formulación del PDT, el liderazgo corresponde a la Gobernación o al
Alcalde, de manera que todos los sectores deben responder a los lineamientos de mayor
jerarquía que estos imparten en cumplimiento de los compromisos políticos adquiridos en el
programa de gobierno.
“Pensábamos que podíamos reunir a los Secretarios de todas las dependencias,
sensibilizarlos y empoderarlos con la responsabilidad del enfoque de Plan Decenal y
de eso. Hoy, después de vivir el proceso sabemos que eso no funciona, a este nivel
no funciona, no, no funciona, porque ellos le responden de pronto a un compro
miso de Alcalde y de Plan de Gobierno.
"No es tan fácil que todo el mundo diga si, mira que yo si estoy involucrado, que si
yo le doy una tierra, 100 metros de cuadra a una persona para que tenga un
pancoger, pues yo le estoy solucionando problemas de salud, de nutrición, de
vivienda, de confort. Y eso cómo no se ve en esa trazabilidad, intersectorialidad,
pues difícilmente lo acompañan a uno"
Algunos territorios consideran que el liderazgo en intersectorialidad debe estar en cabeza de
las secretarías de planeación, ya que es la instancia que tiene legítimamente el poder de
convocatoria sobre los demás sectores, la instancia de la que depende la aprobación de los
proyectos y porque los cambios organizacionales tienen que ser liderados de arriba hacia
abajo.
“Por más que salud trate de avanzar en la colaboración de otros sectores, eso debe
ser de Planeación que es la que convoca a todos los sectores al Consejo de
Gobierno, el que no asista tiene un disciplinario.”
c. La disparidad de metodologías
La falta de integralidad en el proceso de planeación de los PTS es en buena parte el
resultado de haber empleado dos metodologías tan disimiles. El sector salud venía
entrenándose en la aplicación de la Estrategia y la metodología Pase a la Equidad en Salud,
una metodología novedosa en el trabajo con los determinantes de la salud, que los demás
sectores no conocían. Además, la metodología propuesta por el DNP para la formulación
del Plan de Desarrollo asume una propuesta eminentemente sectorial que no facilita a los
demás sectores el reconocimiento y apropiación de su corresponsabilidad en el logro de los
objetivos de la salud, ni la identificación de acciones conjuntas que contribuyan al
mejoramiento de las condiciones de salud. Si bien se sabe que el 80% de la solución a los
problemas de salud no depende de la respuesta clínica, sino de la modificación de las
condiciones de vida y de desarrollo de la población, que dependen de otros sectores,
todavía falta una extensa labor de pedagogía antes de que estos puedan participar
activamente en la superación de los problemas de salud.
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“Recomendaría que no fue un proceso solo de salud sino que fuera un proceso de
municipio, a pesar de que se jalonó y todo, debe ser una directriz desde planeación
nacional, o sea, que desde nación se hable un solo idioma y esta es la metodología
con la que vamos a trabajar y así debe irse para los municipios. Así debería tener
coherencia con la metodología, porque ellos de todos modos se sentían invitados,
pero cuando la cosa es de todos, va a mejorar.”
Lo que define en buena parte la participación de los otros sectores en la construcción de la
agenda intersectorial es la concepción de salud que se incluye en el PDSP bajo el enfoque de
determinantes. Cuando esta perspectiva no ha sido socializada o no ha sido suficientemente
apropiada por los demás sectores, estos difícilmente pueden entender el rol que juegan y la
responsabilidad que les compete en el logro de la salud y el bienestar de la población.
d. La difusión de la estrategia
En los territorios se considera que hizo falta una estrategia amplia de difusión y
comunicación a nivel nacional para que todos los sectores no solo conocieran la estrategia
Pase a la equidad en salud, sino que cooperaran activamente en la formulación concertada
de los PTS.
“Hizo falta por parte del MSPS a nivel central haber comunicado a los demás
sectores el proceso que se estaba desarrollando, para que desde cada sector hubiesen
avisado a los territorios, pues les tocó a los equipos de salud hacer todo.”
"Esperábamos mucho apoyo a nivel nacional desde que se firmó eso. Pero a nivel
nacional nadie sabía de la estrategia PASE."
“Recomendaría que no fuera un proceso solo de salud sino que fuera un proceso,...
debe ser una directriz desde planeación nacional, o sea, que desde nación se hable
un solo idioma y esta es la metodología con la que vamos a trabajar y así debe irse
para los municipios.”
e. La Intersectorialidad al interior del MSPS
Las dificultades para abordar el trabajo intersectorial también se observan en la articulación
misma de programas, propuestas y metodologías al interior mismo del MSPS. Al tiempo que
los territorios recibían instrucción y asistencia técnica sobre la estrategia Pase a la Equidad en
Salud, otras dependencias de lMSPS también estaban entregando capacitación sobre otros
programas con metodologías diferentes y propuestas conceptuales distintas. La falta de
articulación interna genera falta de credibilidad en el ministerio y desconfianza cuando
distintas dependencias transmiten mensajes contradictorios.
"Si bien es cierto que el documento del PDSP tiene la firma de todos los ministerios,
nos exigen Intersectorialidad, transectorialidad, pero en el ministerio no se conoce
un piso con el otro"
"Es cierto que hay que trabajarlo también intersectorialmente o sea con los diferentes
sectores, pero también con las diferentes dependencias, direcciones y demás, porque
yo creo que eso es así, o por lo menos consultar antes con cada una”.
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La escasa difusión que tuvo la estrategia Pase a la equidad al interior del MSPS, y la
oportunidad con que se le divulgó influyó de manera importante, de suerte que las acciones
desde las distintas direcciones no fueron adecuadamente concertadas. Ello contribuyó a que
se presentaran incoherencias e inconsistencia y contradicciones entre los lineamientos
recibidos para la formulación del PTS 2016-2019 por parte de las instancias y organismos
que brindaron asistencia técnica a los territorios.
f. Dificultades de orden operativo
Otras dificultades que tuvieron que sortear los equipos a cargo del PTS para lograr la
concertación intersectorial son de tipo más operativo, como la superposición de agendas,
los tiempos de la planeación, la oportunidad y calidad de la información, la disponibilidad
de los referentes intersectoriales, y la herramienta para el momento de respuesta.
El tiempo para llevar en simultánea las actividades que exige la formulación del PTS y la
formulación del PDT resultó insuficiente. Si bien las entidades contaban con los ejercicios de
armonización realizados durante el 2015, y se habían entrenado en el manejo de la
metodología, con el cambio de gobierno, y el cambio en los equipos de las
administraciones, era necesario volver a entrenar, y volver a concertar. Las restricciones
administrativas y presupuestales que impidieron al MSPS desplegar una asistencia técnica
temprana en los territorios pesaron en los resultados de la concertación intersectorial.
“Se había hecho trabajo previo (el año pasado) con tres sectores, y se esperaba que
al tenerlos enlas mesas del PD se pudiera hacer intersectorialidad pero en la práctica
no se dio, quedó en el discurso, porque con las carreras por sacar el PD el 20 de
marzo, no se pudo concertar con cada sector.”
Cuando en un breve tiempo, (febrero –abril) los territorios deben formular su PDT, y
responder a las exigencias del mandatario, resulta difícil desarrollar simultáneamente un
proceso de planeación en salud de forma paralela. A ello se sumó el que las agendas del PTS
y del PDT no se concertaron adecuadamente, de manera que difícilmente los funcionarios
pudieron coincidir en actividades conjuntas para un trabajo integrado.
“En el trabajo intersectorial no fue fácil convocar porque las rutinas de los
funcionarios se interponen a las reuniones.”
Los procesos de concertación exigen tiempo para la convocatoria, la discusión, los acuerdos
y la documentación. En el corto tiempo que debió realizarse tanto la formulación del PTS
como el PDT este proceso no pudo darse.
Cuando los equipos de trabajo son reducidos, y deben asumir una multiplicidad de tareas
en distintos campos, es difícil no solo concertar las agendas de salud, en un momento en
que el PDT, tiene prelación frente a otras actividades.
“En algunos territorios se dio la instrucción de adelantar primero el Plan de
Desarrollo y después el PTS, contraviniendo así lo exigido en la resolución 15 36 que
establece que el PTS debe quedar incorporado en el Plan de desarrollo.”
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Cuando se logró la participación de funcionarios de otros sectores en las mesas de trabajo
del PTS otra dificultad a superar fue la falta de continuidad de los participantes de los
sectores y la falta de capacidad de los delegados para la toma de decisiones sobre ciertos
aspectos, lo que genera dilaciones al tener que esperar la consulta con el superior para el
sector en cuestión.
“A las reuniones los sectores venían muy poco porque la prioridad era PD, por eso
pedimos a planeación una reunión para explicarle a todos los sectores, pero nunca
se dio.”
Por otra parte, la dificultad y el desgaste que representó la búsqueda de la información
necesaria para documentar el PTS en lo referente a los procesos sectoriales limita la
concertación. El ASIS suministra buena parte de la información para salud, pero gran parte
de la información sectorial debe obtenerse de los demás sectores. Sin información adecuada,
la concertación no puede concretarse.
Finalmente, cuando pudieron lograrse los acuerdos, estos pierden su vigencia al llegar al
momento de respuesta, en donde solo pueden consignarse las acciones propias del sector
salud. Así resulta difícil hacer posteriormente el seguimiento a lo acordado.
Las siguientes expresiones resumen bien las dificultades presentes en materia de
intersectorialidad, y el largo camino que todavía falta recorrer.
“El nombre sigue siendo Salud, aunque se quiera mostrar que todos los sectores
tienen responsabilidad, terminan diciendo, eso es de salud. ¿Yo que hago aquí? Esto
es de salud. Ese chip no se cambia de un momento a otro.”
“En respuesta En el momento de respuesta, si al final queda un POAI o COAI
sectorial y no departamental, se perdió el año en PASE, cómo voy a convencer a
Educación que ponga unas metas de salud… Esta es una cuestión clave de resolver”.
Conclusiones y recomendaciones
Con el trabajo del MSPS 2013-2016 hoy puede decirse que todos los departamentos
distritos y municipios conocen y aplican la metodología Pase a la Equidad en Salud, lo que
constituye un avance importante en materia de Intersectorialidad y en la comprensión de
los determinantes de salud en el territorio. Gracias a la acción decidida de las secretarias de
salud y los equipos que lideraron este proceso hoy se ha dado un paso importante en el
proceso de concertación intersectorial, a pesar de los múltiples obstáculos y dificultades que
en el futuro habrá que superar.
Se reconoce el aporte de la estrategia Pase a la Equidad en Salud a la intersectorialidad al
mostrar el juego de relaciones e interacciones entre los eventos en salud y las situaciones
presentes en el territorio, que son de competencia de otros sectores, y la necesidad de
desarrollar una acción conjunta y concertada.
Al compartir con otros sectores el diagnóstico y concertar las metas a incorporar en el PDT,
el sector salud desarrolló una enorme tarea de socialización de la metodología e introdujo a
los demás sectores en el ejercicio intersectorial. De alguna manera salud terminó liderando
el trabajo intersectorial en el país.
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Sin embargo, este es un primer paso y queda una larga labor antes de que la práctica de la
intersectorialidad en salud logre integrarse plenamente en la práctica cotidiana de la
planeación territorial en salud.
Entre los elementos que es necesario mejorar o revisar, se recomienda tener en cuenta los
siguientes:
• Posicionar la estrategia Pase a la Equidad en Salud en todos los sectores de la
administración y en las entidades departamentales y distritales. El desconocimiento
del PDSP y de la estrategia de planeación dificulta notablemente el trabajo
intersectorial.
• Garantizar la coherencia en los lineamientos para la planeación territorial en salud
al interior del ministerio y entre los distintos sectores. La intersectorialidad no es
una cuestión entre distintos sectores sino también entre las mismas instancias del
MSPS. La falla en la articulación interna genera falta de credibilidad y desconfianza
en el ministerio cuando distintas dependencias transmiten mensajes contradictorios.
• Propender por que los lineamientos de planeación para la formulación de planes
de Planes de Desarrollo Territoriales suministrados por el DNP puedan articularse
de manera coherente con la estrategia de Planeación territorial en salud. La
disparidad de metodologías de planeación y la falta de integralidad en la
formulación de los Planes de Desarrollo dificulta enormemente la concertación
institucional.
• Garantizar la acción coordinada y coherente entre los distintos equipos e
instituciones que imparten asistencia técnica en los territorios.
• Fortalecer la actividad de la comisión intersectorial a nivel nacional a fin de que
cumpla con las funciones que le fueron asignadas, y fortalecer los mecanismos
institucionales para el ejercicio de la intersectorialidad en el nivel territorial.
• Para superar las dificultades que generan los cortos tiempos de la planeación es
necesario desarrollar procesos previos de aprestamiento en la metodología, tanto
de los equipos técnicos como del trabajo intersectorial, de manera que llegado el
momento estos cuenten con los insumos suficientes y pertinentes para la
formulación de los PTS.
• Superar el escollo que representa por ahora la herramienta web de cargue de la
información, de manera que no se pierda allí buena parte del trabajo intersectorial
adelantado por los equipos territoriales.
• Todavía se requiere fortalecer la formación del talento humano en el manejo de la
estrategia y la metodología Pase a la Equidad en Salud, tanto al interior del
ministerio como en las entidades territoriales. Falta un proceso de difusión al
interior del ministerio y de transferencia de la estrategia y la metodología Pase a la
equidad en salud, en un lenguaje sencillo que permita acceder a un conocimiento y
experticia compartidos de manera que se facilite la comunicación entre
funcionarios, entre dependencias y entre sectores y que contribuya a generar
respuestas articuladas y coherentes.
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Se han dado los primeros pasos y sin duda hay muchas escollos y dificultades por superar,
pero los territorios han mostrado que es posible, y han dado cuenta de las bondades de esta
apuesta. Es el momento para que el país de el paso hacia una planeación integrada e
integral con un trabajo intersectorial articulado y coordinado desde las entidades del nivel
nacional hasta las entidades municipales utilizado la misma metodología para sus planes de
desarrollo y/o de ordenamiento.
g. Actores Comunitarios - Participación
La participación de la sociedad civil en la formulación del PTS es uno de los principios
básicos de la metodología PASE, en su componente pedagógico: “Partiendo de los
anteriores presupuestos, puede decirse que la construcción del conocimiento colaborativo y
cooperativo solo es posible en contextos de participación social. Así lo entienden el
documento del PDSP y la estrategia PASE a la equidad en salud, que consideran la
participación como uno de los principios inherentes a la formulación de cualquier tipo de
política o instrumento de planeación.” (Lineamientos conceptuales, Estrategia PASE a la
Equidad en salud, p.63).
De acuerdo con la metodología PASE, en el marco del alistamiento institucional se debe
adelantar primero la caracterización de actores y posteriormente en el momento de
dinamizar, se procede a convocarlos, hacer una sensibilización o inducción a la planeación
de salud y la metodología a seguir, a partir de lo cual se organiza el trabajo y se concierta
una agenda que asegure la participación en los momentos de identificación, comprensión y
respuesta.
Para la planeación territorial de salud del período 2016- 2019 la participación de la
sociedad civil estuvo en su mayoría enmarcada en la dinámica del PDT que hace obligatoria
la socialización y consulta a la comunidad. En efecto en los departamentos y distritos se
convocó abiertamente a las comunidades, ya sea en mesas por temas o reuniones de
diverso tipo, en las que el tema de salud estuvo presente. En muchos casos las Secretarías de
salud entregaron a las oficinas de Planeación su caracterización de actores para que fueran
convocados a estas actividades.
Valga anotar que la modalidad de participación utilizada en las dinámicas del PDT, casi
siempre se enfocan a propiciar espacios para que las organizaciones de la sociedad civil
presenten sus solicitudes y demandas, alrededor de los diagnósticos y propuestas básicas que
los mandatarios ofrecen en cumplimiento de sus compromisos de campaña. A partir de esta
interacción, las administraciones recogen el sentir de las comunidades y tratan de darle
respuestas en sus planes de desarrollo. Con frecuencia los líderes políticos de las regiones
asumen la representación de las comunidades para que sus peticiones sean priorizadas.
Se pudo establecer, a través de los relatos de los territorios, que estas consultas se realizaron
en forma presencial, en la mayoría de los casos; significaron reuniones en las distintas zonas,
regiones o provincias del territorio. También incluyen foros y reuniones con gremios,
academia. Igualmente incluyeron iniciativas de sectores sociales que hacen llegar sus voces
en documentos entregados a la administración. En algunos casos se habilitaron portales en
internet en los que la ciudadanía pudo participar en forma virtual. Se trata de una forma de
participación en la que se pueden expresar las solicitudes y demandas que, en el caso de
52
salud, se refieren con frecuencia a cuestiones de infraestructura, servicios, problemas de
barreras de acceso a los servicios.
Un tipo de participación diferente tiene lugar cuando las organizaciones son convocadas a
participar en los ejercicios de planeación en el marco de la estrategia PASE a la Equidad en
salud. En estos casos, los representantes de la sociedad civil, sean organizaciones
comunitarias, gremios, academia, ONG, comités, etc., reciben una información básica del
proceso de planeación y se integran a las sesiones de trabajo para aportar sus
conocimientos, expresar sus intereses, enriquecer el debate, al tiempo que profundizan en el
conocimiento y comprensión de la situación de salud. Como producto de la experiencia
participativa, se comprometen con las metas del sector en la parte que les corresponde.
Es una forma de participación más cualificada y más cercana a la toma de decisiones, al
compromiso de tener un papel más activo en el mejoramiento de la salud; a la preparación
para ejercer veeduría sobre el cumplimiento de los planes.
Los actores entrevistados relataron que este tipo de participación tuvo lugar en anteriores
ejercicios de PASE, en 2014 o 2015 con excelentes resultados para los equipos de salud y
para las organizaciones. De una parte, las organizaciones empiezan a cambiar su concepción
de salud, que en un principio gira alrededor de la enfermedad. Pasan a comprender que la
salud es resultado de la interacción de muchos factores y que por tanto, trabajar por la
salud implica articular el trabajo en todas esas dimensiones.
Para los equipos de salud, la participación de la sociedad civil les permite un conocimiento
y comprensión más a fondo de la realidad de las comunidades que pretenden atender. La
experiencia del trabajo conjunto lleva a hacer sinergias que se traducen en formas más
eficientes de trabajo y mejores resultados.
En la planeación del período 2016 -2019 este tipo de participación de la sociedad civil en la
formulación del PTS a través del desarrollo de los ejercicios PASE fue muy escasa y limitada
a un par de consultas con algunas organizaciones. Esto debido a la premura del tiempo y
porque la agenda de participación de las oficinas de planeación territorial copó la capacidad
y tiempo de los equipos de salud. Sin embargo, en la indagación de campo encontramos
algunos casos que muestran la riqueza de estas experiencias:
“Los del PD convocaron a los ediles, pero nosotros (salud) fuimos más allá, por
todos los barrios, conocimos barrios nuevos que no sabíamos que existían y el
estado de las cosas en cada parte. La participación de la comunidad nos enseñó
mucho, hicieron la Visión. Fueron las madres del ICBF, maestros. Hicimos las
reuniones en los colegios. La gente se contaba entre sí.” (Lider PTS de un municipio)
Un aspecto notorio en los procesos de participación en los territorios es la diferencia que
esta asume en cada nivel territorial, sea departamento o municipio. En los municipios se
facilita conocer y convocar a líderes o representantes de los barrios, veredas y
corregimientos, así como de las instituciones que tienen presencia en esas áreas: profesoras
de colegios, madres del ICBF, estudiantes de universidades, gremios, ONG, organizaciones
comunitarias. De esta forma se llega más a la base de las comunidades; se puede lograr que
las comunidades en sus bases, a través de sus representantes se informen del proceso. Cosa
diferente se percibe en el nivel departamental en el que se pudo observar que los
53
representantes de las comunidades coincidían con personas que vivían en la capital y no se
pudo establecer que existieran mecanismos claros de retroalimentación de estos líderes a sus
bases. En todo caso, los Consejos Territoriales de Planeación, fueron actores presentes en el
proceso.
Teniendo en cuenta que los procesos de participación en cualquiera de sus formas y niveles,
requieren de un tiempo adecuado para realizarse y deben contar con disponibilidad tanto
de la administración como de las organizaciones civiles, en esta oportunidad, el tiempo fue
escaso, la capacidad y recursos del equipo de salud, muy limitados. Efectivamente, para las
consultas del PDT, generalmente las oficinas de planeación territorial a instancias del
mandatario fueron las encargadas de organizar las agendas de reuniones con las
comunidades. El equipo de gobierno tuvo que disponer del tiempo requerido para los
desplazamientos. Esta actividad significó un esfuerzo grande para los funcionarios de salud,
especialmente cuando la actividad de planeación era adicional a las otras responsabilidades
de sus cargos.
En tales circunstancias, para los ejercicios participativos de planeación con PASE, no se contó
con el tiempo y la capacidad para convocar a las organizaciones de la sociedad civil para
que se incorporaran a las sesiones de trabajo. En el mejor de los casos se pudo socializar con
algunas de estas organizaciones los avances del trabajo.
Igualmente es importante destacar que los procesos de participación requieren continuidad
y regularidad para que se cualifiquen y se incorporen en los estilos de gestión. No basta, ni
es efectivo convocar a las comunidades u organizaciones cada cuatro años para avalar un
plan de gobierno. La razón de ser de la participación es reconocer a la ciudadanía como
fuerza activa, no pasiva del desarrollo. En la medida en que la ciudadanía y sus
administraciones trabajen conjuntamente por un objetivo común, se podrá avanzar más en
su desarrollo. Así es entendida la participación en el marco de PASE, tanto para la fase de
formulación del plan, como para la gestión, el seguimiento, la evaluación, la
retroalimentación de los planes de salud. La participación se va cualificando
progresivamente en la medida en que se mantenga a lo largo de la gestión, se den
oportunidades de capacitación a los y las líderes, se tengan espacios de interacción regulares
con las comunidades, academia, gremios, ONG y demás organizaciones significativas para la
salud en un determinado territorio.
Teniendo en cuenta los requerimientos anotados de tiempo, voluntad, concertación de
agendas, preparación, continuidad y demás condiciones que se señalan para que la
participación sea efectiva y se traduzca en mejor planeación y gestión, este tema amerita el
desarrollo de lineamientos más específicos en la metodología. Hay que entender que la
participación no se suple con invitar dos o tres personas, sino que se trata de desplegar una
estrategia para que las comunidades y las organizaciones se integren en los debates de salud,
fortalezcan su capacidad, asuman las responsabilidades como actores de la salud. Las
experiencias de este período deben ser lecciones aprendidas sobre la necesidad de prever las
acciones y los tiempos para que los distintos actores puedan participar en el proceso.
54
h. Capacitación
La aplicación de PASE en la planeación territorial 2016-2019 necesitaba contar con equipos
técnicos capacitados en el manejo y aplicación de la estrategia. Estos equipos además de
liderar el proceso en sus territorios, deberían estar en capacidad de hacer la inducción y
explicación a los participantes en los ejercicios cuando fuera el caso, tanto los funcionarios
de las distintas áreas de la Secretaría de salud, como los de otras áreas y participantes de la
sociedad civil. Más aun, en los departamentos, estas personas tenían a su cargo dar
asistencia técnica a los equipos municipales.
A falta de contar con una estrategia específica para la capacitación, que contemplara los
distintos actores, cómo llegar a ellos y cómo verificar el dominio de ciertas competencias
básicas de planeación con PASE, se programaron una serie acciones concurrentes como
fueron: diplomados, curso virtual, aplicación en la práctica con asesoría y acompañamiento
durante 2014 y 2015. Además, se diseñaron materiales didácticos como la Guía Conceptual
y la Guía Metodológica que como lo veremos jugaron un papel muy importante.
Así mismo, se planeó desarrollar un componente muy importante de la capacitación
orientado a la certificación de profesionales en el tema de planeación territorial de salud
con la estrategia Pase a la Equidad en Salud, con el fin de que en todo el territorio nacional
hubiera oferta de profesionales capacitados y certificados, que pudieran ser vinculados por
las secretarías, de acuerdo con sus necesidades. El programa de capacitación a nivel de
Diplomado, sería ofertado por las universidades en todas las regiones, para lo cual debería
contar con el aval previo del MSPS. En 2015 en el marco del convenio 434, se elaboró la
propuesta para su puesta en marcha, pero por razones internas del MSPS, no se ha
implementado.
En cuanto a los diplomados, el primero se ofreció en 2014 en la Universidad Externado, en
coordinación con UNFPA en el marco del Convenio 084. Allí asistieron funcionarios de
salud del nivel central, departamental, municipal. También se formaron allí, los agentes
encargados de prestar asistencia técnica a los entes territoriales.
A partir de esta formación y con la orientación del equipo académico que seguía trabajando
en la adaptación de la metodología se desplegó un equipo de asesores para dar asistencia
técnica a los departamentos y distritos con el fin de revisar los planes territoriales de salud y
armonizarlos en concordancia con la estrategia PASE. El acompañamiento presencial a los
equipos territoriales de salud, constituyó una experiencia importante para su formación,
toda vez que, por las características de la metodología, la mejor manera de aprenderla y
apropiarla es poniéndola en práctica, contando con un apoyo que guíe y resuelva las dudas
que surgen en el ejercicio. En ese orden de ideas, el acompañamiento y asistencia técnica
desplegados durante 2014 y 2015 para la armonización de los planes de salud, contribuyó a
la capacidad de los equipos territoriales para enfrentar la planeación de 2016, esto en los
casos en que el personal capacitado hubiera tenido continuidad en la administración.
Un segundo evento importante en la capacitación de los equipos territoriales fue el segundo
Diplomado ofrecido en octubre de 2015, en el marco del convenio 434, el cual constituyó
un momento importante para la actualización de los equipos territoriales en lo referente a
ajustes metodológicos que se hicieron con base a las experiencias de aplicación, además del
desarrollo del “Momento de Respuesta”. Se buscó la asistencia de las personas responsables
55
del PTS en los departamentos y distritos, especialmente funcionarios que pudieran asegurar
la divulgación de los nuevos conocimientos entre los equipos de salud. En esta oportunidad
se organizó el trabajo del seminario para que al tiempo que se explicaba la metodología
paso a paso, se pudiera revisar el ejercicio que los territorios habían hecho previamente, se
pudieran resolver dudas y afianzar los conocimientos.
Pese a la intención de contar con estas personas capacitadas liderando la formulación de los
PTS 2016, debido a los cambios de gobierno por los ciclos constitucionales, los territorios
iniciaron el año 2016 con nuevos mandatarios y nuevos funcionarios, en muchos casos las
personas capacitadas no permanecieron.
De la misma manera, en el año 2015 en el marco del convenio 343, se renovó el Aula
Virtual, se rediseñaron las unidades de aprendizaje para ofrecer por este medio la
capacitación en PASE a los funcionarios departamentales, municipales y al público en
general. Desafortunadamente por problemas internos del MSPS que tenía a su cargo la
administración de este sistema, no se habilitó oportunamente, solamente en el mes de mayo
2016 se habilitó por dos meses y no se promovió su utilización como recurso para la
capacitación. El AVA, como se conoce en los territorios, sirvió de plataforma para
interacción en la Asistencia técnica, en lo que tuvo que ver con la revisión que se hacía a los
territorios interesados, del avance paso a paso de la metodología. Ciertamente fue un
medio muy eficiente para esta función. Sin embargo, en su potencial para facilitar la
capacitación de los equipos en el conocimiento y manejo de la metodología fue
subutilizado. En las entrevistas a los actores territoriales se señalan problemas como los
siguientes:
“No sabía que existía. Solo una persona tenía credencial de entrada, si ella no lo
utilizaba, nadie más del equipo lo podía usar.”
“Cuando la necesitábamos no estaba habilitada el AVA, en mayo ya estábamos
entregando el Plan.”
“Solamente estuvo abierta dos meses”
“Eso no está en la cultura de la gente.”
Es claro que un recurso de aprendizaje como ese requiere un trabajo especial de promoción
y demostración que hizo falta.
Es importante anotar al respecto que esta experiencia debe ser tenida en cuenta para
superar las dificultades y aprovechar el medio de formación en el futuro, en su enorme
potencial. Habida cuenta que la metodología es compleja, se puede combinar la formación
virtual con tutorías y sesiones presenciales, que se podrán aprovechar mejor, en la medida
en que haya una base de aprendizaje importante por medio virtual.
El uso de AVA en la transferencia de PASE tiene la ventaja sobre otras estrategias, de contar
con las Unidades de aprendizaje que siguen paso a paso la metodología y por tanto
aseguran el rigor y la unidad técnica de la misma, sin el riesgo de que terceras personas
poco capacitadas que intenten replicar esta formación, incurran en interpretaciones
equivocadas y creen confusión en los territorios. Estas personas pueden actuar como tutores
para impulsar el aprendizaje, eso sí respetando el rigor metodológico y conceptual que
caracteriza a PASE.
56
De otra parte, a comienzos del año 2016 se entregó a los territorios la publicación:
“Lineamientos metodológicos, técnicos y operativos de PASE A LA EQUIDAD EN SALUD”,
conocida por los equipos como la Guía Metodológica. Esta contiene la versión más
actualizada de la metodología. Fue entregada en forma física, CD o archivo digital. Lo que
se pudo establecer en las entrevistas, es que este material fue el referente más importante
para la aplicación de PASE en los territorios, tanto para los departamentos y distritos como
para los municipios. En las entrevistas se reporta que, en muchos casos, la sola “cartilla” fue
la fuente principal de consulta para personas responsables de formular el plan y para
aquellas que por alguna razón no tuvieron acceso a otra capacitación. Es de resaltar que la
cartilla resultó muy didáctica para los funcionarios, fácil de seguir en el paso a paso,
lenguaje claro. Además, fue un elemento que, aunque llegó un poco tarde a algunos sitios,
si estuvo disponible cuando los equipos tuvieron que realizar el proceso de planeación.
“¿Qué nos sirvió? Los libros, la biblia de nosotros era ese libro azul y el libro
amarillo del paso a paso. Y qué tal cosa, vuelva y lea qué querrá decir. Nos
tocó casi que no partir de cero porque traíamos una trayectoria, pero fueron
los libros los que nos sentamos a decir: “aquí dice esto, hagamos esto.”
Se resalta también que los departamentos hicieron esfuerzo para capacitar a los municipios
en el conocimiento y manejo de PASE, pero al decir de los municipios esto no pasó de un
par de reuniones en las que se “presentó” la metodología. Lo cierto es que cuando llegó el
momento de hacer el paso a paso, lo que sirvió fue la cartilla y en casos de dudas y
confusión, llamar a los responsables de PASE en la Secretaría Departamental, es decir la
asistencia técnica del departamento a los municipios.
Finalmente, desde el punto de vista de la apropiación de la metodología, se puso en
evidencia en las entrevistas que la asistencia técnica del convenio 202 fue la forma más
eficaz de aclarar las dudas en la aplicación metodológica. Con frecuencia se vio que las
entidades formularon sus planes considerando que estaba bien aplicada la metodología,
pero solo cuando los planes fueron revisados y los expertos encontraron inconsistencias y
errores, fue en esa interacción que se logró más claridad y comprensión de algunos
aspectos. Es indudable que esta actividad de retroalimentación, es una parte muy
importante de la capacitación, siempre y cuando se abra el diálogo, se haga claridad sobre
el tema, se asegure que la persona entendió la observación y pudo subsanarla.
Toda esta experiencia muestra que el aprendizaje de PASE se logra en la aplicación, en la
realización del paso a paso, si bien es necesario tener previamente una visión completa de
la Estrategia.
Entre las dificultades señaladas en las entrevistas y percibidas en el proceso, aparte de la
insuficiencia de la capacitación, la salida de personas capacitadas y la llegada de otros sin
mínima inducción al tema de PASE, se señalan las siguientes en forma reiterada:
La inconformidad por estar difundiendo la metodología al tiempo que se está desarrollando
y haciendo ajustes, lo que hace que parte de lo que se aprende en un momento dado haya
que modificarlo después, generando desgaste y complicaciones en la administración. Esta
observación cobra mucho sentido al entender que los responsables del PTS estaban
replicando lo aprendido a los equipos de salud, a los funcionarios responsables de todas las
dimensiones del PDSP, a quienes tenían que solicitar rehacer sus ejercicios cada vez que se
57
ajustaba algo en la metodología. Aún más complicado resultaba cuando estas rectificaciones
se dirigían a los municipios a los que brindaban asistencia técnica. Se perdía credibilidad,
seriedad. El desgaste de repetir los ejercicios era enorme. Se generaba desmotivación. La
gente ya estaba cansada de PASE.
“Nos sentimos como conejillos de indias”.
Otro problema grave de la capacitación fue la diferencia entre las interpretaciones de las
asesoras. Este tema, aunque tiene que ver con la asistencia técnica brindada a los entes
territoriales, toca también a la capacitación, ya que en ciertas ocasiones no era cuestión de
aplicar la metodología, sino de hacerle caso al Ministerio:
"…después de hacer un trabajo durante todo el 2015 sobre todo en el tema
de las tensiones, en donde se manejó el lenguaje que sí dice el libro, la
metodología, pero después llegó un equipo del Ministerio con un concepto
diferente y sinceramente, como decía la compañera, cuando uno tiene
tiempos cortos y cuando uno tiene que cumplirle es al Ministerio, uno le
hace caso es al Ministerio."
Pese al intento de la Dirección de Epidemiología y Demografía, que lidera el PDSP y las
acciones de capacitación y asistencia técnica para la planeación territorial para asegurar la
capacitación del personal de Ministerio en el conocimiento y comprensión de la estrategia
PASE a la equidad en salud, esta no se cumplió satisfactoriamente. Los funcionarios fueron
convocados a los Diplomados que se dictaron en la ciudad de Bogotá, muchos no
asistieron, otros fueron ocasionalmente.
Así lo pone de presente una de las asesoras entrevistada:
“Los que apropiamos la metodología y el conocimiento la tenemos, sin
embargo, aún son pocos los profesionales de las diferentes dependencias que
han apropiado la metodología.”
Esta situación es preocupante puesto que el conocimiento y comprensión de PASE es el
primer paso para avanzar en la coordinación de acciones entre dependencias, en torno al
cumplimiento del PDSP. De allí se deriva la necesidad de una acción coherente y
coordinada hacia los entes territoriales, que a todas luces resienten la forma dispersa y
descoordinada en que les llegan directrices del nivel central, como se comenta en otros
apartes de ente informe.
A manera de conclusión se puede decir que las acciones realizadas aportan a la capacitación,
pero no garantizan el desarrollo de las competencias necesarias para manejar la estrategia
en todos sus componentes, a nivel de los funcionarios y de los equipos responsables de la
planeación de salud. Es necesario implementar un proceso continuo y sistemático,
incorporado en la gestión institucional, para que esta manera de planear se vuelva parte de
su cultura, que PASE se apropie en todas las instancias de la organización, en el nivel
nacional, departamental y municipal.
58
También hay que enfatizar que la capacitación ha estado dirigida a la parte metodológica y
muy poco o nada se ha profundizado en las bases conceptuales, cuya comprensión,
asimilación y dominio son esenciales para que el análisis de datos no sea un ejercicio
mecánico, sino de comprensión y capacidad de proyección.
El esfuerzo por hacer es grande, teniendo en cuenta la alta rotación de personal y el cambio
periódico de administraciones. Se requieren estrategias de capacitación que combinen la
formación presencial con la virtual, acompañada de una asistencia técnica calificada y con
unidad de criterio. Igualmente es necesario establecer alianzas institucionales para formación
de directivos, como por ejemplo con la ESAP para la inducción a nuevos mandatarios;
alianzas con universidades para formación de talento humano disponible en las regiones.
Procesos de inducción y reinducción para los funcionarios, otros elementos como portales
web dedicados a la divulgación y actualización sobre planeación en salud. Todo esto
acompañado de indicadores para establecer hasta qué punto los equipos nacionales y
territoriales aprehenden y aplican este enfoque de planeación.
La entidad cuenta ya con las lecciones que deja esta experiencia, para con base en ellas,
establecer un sistema de formación que llegue tanto a directivos, como a profesionales y
técnicos en los distintos niveles de la administración.
2.4.2 Ruta Lógica
2.4.2.1 Aplicación de la Estrategia PASE a la Equidad en Salud
El presente apartado hace referencia a la manera en que los equipos de Salud se
aproximaron al desarrollo de los tres momentos propuestos en la estrategia PASE a la
Equidad en Salud, a saber: identificación, comprensión y respuesta.
Sobre la experiencia vivida por los entes territoriales en la aplicación de PASE, se destacan
los siguientes aspectos:
Respecto a la asimilación de la metodología, se aprecia en todos los equipos de salud un
esfuerzo iniciado en el año 2014 (cuando se conoció la Estrategia PASE a la Equidad por
primera vez) por acercarse y comprender la metodología, lo cual se evidencia en la
conformación de grupos de trabajo, en otros casos grupos de estudio que tuvieron
continuidad en el tiempo (reuniones semanales o quincenales) e inclusive por fuera de las
horas laborales.
"Y hubo muchas preguntas por parte de los equipos pero se fueron aclarando a
medida que se fue haciendo porque de eso se hicieron reuniones…, eso esa sala de
juntas pasaba llena, todos los líderes de programas con la responsable del PTS."
Por supuesto, en este esfuerzo de los equipos por asimilar la metodología jugó un papel
importante la calidad de la asesoría técnica brindada por parte del MSPS. En ocasiones, la
falta de unidad técnica y rigor metodológico de las diferentes asesorías, generó confusión,
reprocesos, anuló la flexibilidad para reflejar la diversidad de las realidades del territorio,
impuso tiempos perentorios para procesos que requerían avanzar a su propio ritmo.
59
“Fue traumático el momento cuando comenzaron a llegar con otros asesores del
mismo Ministerio que traían otro esquema, otra metodología, ¡eso fue traumático,
traumático! Digamos que el recurso humano también sintió como, no como una
apatía, sino como una desmotivación, porque decíamos: - ¿Y a quién le creemos? - Si
aquí vino el Externado, que es el Externado, con Ministerio, que es nuestro ente
rector, y nos informaron una forma, pero cuando ya venía el Ministerio a hacer
seguimiento y de hecho, cada quien que venía traía su forma de ver la Estrategia de
PASE a la Equidad."
En cuanto a la aplicación de la metodología siguiendo la secuencia de la ruta lógica,
permitió a los equipos de trabajo, ver la integralidad del proceso, la coherencia entre todos
los elementos y los ejercicios. Pudieron contar con los instrumentos para cada tarea y en el
paso a paso adelantar la planeación con un enfoque novedoso, enriquecedor, en el que la
participación y articulación de los esfuerzos de los diversos sectores en torno a un propósito
común, llevaron a los equipos de salud y al territorio a tener una visión más amplia del
tema de salud que la relaciona con la acción trans-sectorial.
Un aspecto innegable de la aplicación de la metodología PASE es el avance en el aspecto de
la transectorialidad, el cual se aprecia en todos los territorios, si bien hay diferencias en su
grado de avance.
“En el caso de salud, PASE le cae muy bien, porque el tema de salud es muy
transversal y se logra identificar problemas y acciones en todos los campos. Aquí
también a los grupos que trabajaron en esto les gustó mucho la estrategia y ver el
encadenamiento y que una cosa lleva a la otra y es fácil desarrollar el ejercicio, la
gente si bien se llevaba tareas, se resolvían en las sesiones de trabajo.”
En el aspecto más operativo, es importante revisar el hecho de que la planeación se
encuentra en cabeza de una sola de las Direcciones del MSPS y que ésta trabaja con el área
de Salud Pública en los territorios. Esta situación ocasionó que sobre esta área recayera
todo el peso de liderar el proceso al interior de las Secretarías, con el mismo escaso
personal, lo que decantó en el desgaste del equipo toda vez que no se realizó una
socialización de la metodología al interior de las áreas del MSPS que facilitara el trabajo
entre sus homólogas en el territorio; era desconocida la metodología por áreas tan sensibles
como Aseguramiento y Prestación de Servicios, situación que en la práctica se ve reflejada
en el momento de respuesta de los PTS.
En este mismo sentido, una de las situaciones que mayor traumatismo causó en los
territorios es el hecho de que mientras estos avanzan en una comprensión de su territorio
que implica la articulación con otros sectores y el cambio en su concepto de salud, instancias
al interior del MSPS como la financiera- administrativa envían orientaciones y asesoran a las
secretarías de salud, al margen del proceso de planeación que se estaba adelantando, con
las consecuencias obvias en la asignación presupuestal y financiación del PTS.
Se encontraron dificultades en la aplicación de PASE cuando los territorios optaron por
contratar a un asesor para “hacer la tarea” y este no consultó los avances que tenía el
territorio. En otros casos se pudo ver que el programa de gobierno determinó las metas del
PTS, y los ejercicios de PASE se supeditaron a estos resultados.
60
2.4.2.2 Identificación
Primer eslabón de la ruta lógica. Apunta al reconocimiento integral del territorio con sus
condiciones de desarrollo, interacciones y tensiones presentes entre las dimensiones del
desarrollo que pueden afectar la salud de la población. Efectivamente en este ejercicio, los
entes territoriales analizaron sus territorios desde las cuatro dimensiones PASE e
identificaron la situación de salud con sus factores determinantes, todo esto referido a la
localización en el mapa del departamento o distrito. Se utilizó la información de ASIS,
vigilancia y control y otras fuentes especialmente de carácter local.
En estas actividades se puso en evidencia el problema de disponibilidad de los datos y
calidad de los mismos. También la falta de coherencia entre datos nacionales, datos locales
y por ende confiabilidad de las fuentes de información.
“Se veían cosas absurdas que se reflejaban cuando empezaban a revisar la información
de 2015.”
En general el problema en este momento de la metodología está referido a las fuentes de
información. Cuando esta definitivamente no se conseguía, había que utilizar el
conocimiento de los funcionarios sobre la situación en su área de responsabilidad.
Se deja constancia de la importancia de contar con información desagregada pues con esta
metodología habría que tener cifras no solo del departamento sino de la composición
municipal de esas cifras.
De otra parte, los equipos del PTS reconocen el momento de identificación como el
momento más importante en el proceso de formulación, particularmente porque se
entiende que las tensiones hacen parte del corazón del modelo, tanto por el
reconocimiento de las condiciones actuales como por la proyección. Pero en este sentido se
reconoce que la identificación es el proceso que requiere mayor esfuerzo y reviste mayor
complejidad a lo largo de la ruta lógica.
En cuanto a la forma de trabajo en este Momento se relatan algunos detalles:
“Trabajaron en equipo muy bien, el mapa les dio mucha comprensión. Los grupos
se dieron cuenta que no sabían dónde se ubicaban las tensiones, tuvieron que
averiguar más y luego corrigieron la localización. En general gustó mucho el
ejercicio.”
En un municipio, el mapa fue diciente en:
“En el mapa se vio la falta de espacios público y zonas verdes.”
“Cada referente de dimensión trabajaba su parte y le enviaban a gestión las tablas
que consolidaban, luego se revisaba entre todos para que fuera coherente.
“Trabajaron con Invima e ICBF, cada uno buscaba a las entidades que necesitaba,
pero para el momento de respuesta si fue solo salud.”
61
En un municipio “el mapa fue muy sentido porque todos aportaron en su construcción y
usaron la ayuda del nivel nacional para redactar las tensiones.”
Hubo problemas en algunas partes por el retraso en obtener información actualizada del
ASIS.
“Poco o nada sirvieron las tablas del ejercicio de 2013 o de 2014 al 2015, porque
todo lo que fue lo de la parte de poblacional, ambiente, social, económico y la
parte de salud, los identificadores no estaban disponibles, ya que los lineamientos
del nuevo el ASIS llegaron tarde; la persona de vigilancia apenas estaba en marzo o
abril mirando el instructivo para la formulación.”
Una vez más la premura del tiempo dio al traste con la riqueza del ejercicio en algunas
partes:
“El ejercicio para este momento representó casi que llenarlo a las malas, por la
obligatoriedad la premura del tiempo.”
En conclusión, los territorios recomiendan un proceso de fortalecimiento y de mejora de los
sistemas de información, para que corresponda de manera certera a la realidad. En algunos
casos abogan por tener un sistema propio de información, y de fortalecerlo de manera que
en una segunda etapa se pueda tener una visión más clara de la realidad territorial. Frente a
las dificultades en el acceso a información de calidad, proponen que los territorios
produzcan sus propios indicadores y sistemas de información, y que no se impongan los
indicadores producidos por el Ministerio.
2.4.2.3 Comprensión
En el marco de la metodología, el momento de comprensión está compuesto por 4 pasos y
6 actividades diferentes, que buscan dar cuenta de las configuraciones actuales del territorio
en materia de salud, la identificación de las ventajas y oportunidades, así como la
construcción prospectiva de la configuración deseada desde la transformación esperada de
tensiones y su priorización para la respuesta.
El momento de comprender permite la formulación de marcos estratégicos y de inversión
derivada en la comprensión integral del territorio.16 El ejercicio surge como fruto de la
construcción de las tensiones en salud y permite comprender cómo se relacionan unas con
otras para lograr una configuración en salud, es decir, la comprensión integral y sintética de
las condiciones de salud presentes en la entidad territorial.
Si bien los equipos han analizado los eventos, situaciones, condiciones, circunstancias y
eventos que discurren en la entidad territorial durante el momento de identificar, es
durante el momento de comprender que se hace un análisis relacional de la información
obtenida a partir de la búsqueda de las relaciones de cada evento con los otros que ocurren
en el territorio. Avanzar hacia la comprensión integral de los elementos que determinan las
condiciones de salud se logra mediante la identificación de los ejes estructurantes alrededor
de los cuales se articulan las situaciones y condiciones de salud presentes en la entidad
territorial.
16
Lineamientos metodológicos, técnicos y operativos. MSPS, UNFPA, UEC. Imprenta nacional.
62
a. El momento de comprensión en la experiencia de los entes territoriales
Se percibe de manera altamente positiva el momento de comprensión en el desarrollo de la
metodología, ya que significa un cambio de ritmo para los equipos territoriales, quienes tras
el ejercicio de identificación se encuentran con una actividad que les permite construir un
escenario propositivo que no está ligado a una serie de formatos preestablecidos, lo que le
otorga libertad al equipo territorial para intercambiar ideas, dialogar sobre mapas y
desarrollar un ejercicio de espacialización de las tensiones en salud.
"Comprensión es el más chévere de todos. El que desestresa. Uno viene de todos
esos cuadros y aplicativos y uno llega como a lo del sueño, muy sabroso. Dentro de
la estrategia. Y uno nota que la gente llega a esos momentos y como que se disipa el
estrés. Empieza uno a soñar. Ese proceso es chévere. Enriquecedor.”
En el momento de comprender, a los equipos territoriales se les abre un espacio de diálogo
e intercambio de conocimientos el cual encuentran didáctico y distensionante. De igual
manera, encuentran que el sentido del momento y de las actividades permite una
comprensión de la situación.
"Eso fue lo más, eso fue lo espectacular de esto. De la metodología lo mejor es la
compresión, de hecho, para presentar la situación del departamento y que las demás
personas lo vean, el ejercicio de comprensión, por lo menos a la entidad le permitió
de una forma resumida, o sea, nos permitió hacer una presentación resumida en
donde todo el que la ve, tiene claro lo que está pasando y deja claro hacía donde
tiene que apuntar la respuesta."
Los equipos, en el desarrollo de esta actividad, reconocen que hubo una serie de dificultades
en la construcción de la trama de relaciones que dan lugar a la construcción de las
configuraciones territoriales de salud. En el transcurso del ejercicio, la principal dificultad
gravitó en torno a la identificación de los racimos y los ejes estructurantes en salud.
“Entonces una de las grandes dificultades pienso que se han tenido es el tema de los
famosos ejes estructurantes. Nosotros no hemos mencionado, porque entre tanta
diversidad, primero nos abrimos allá en identificación, cuando tratábamos allá los
elementos comunes en la comprensión empezaba uno a patinar y a enredarse
porque resulta que el área de observación comparte elementos en cada área de
observación.”
La dificultad con los ejes estructurantes se deriva de las fallas en la definición de las tensiones
y en la espacialización de las mismas; o cuando no se identifican correctamente los racimos,
ni se definen los conectores. Algunos departamentos refieren la dificultad para establecer los
ejes estructurantes en el territorio cuando las asesoras imponen una versión propia de la
metodología, que impide una aplicación coherente y pertinente para las necesidades del
territorio, llegando a situaciones absurdas que generaron mucha tensión en los equipos
territoriales y que afectaron en gran medida la calidad de los resultados.
63
“La asesora del ministerio que con muchas ganas vino a tratar la herramienta, a
tratar de hacer comprensible las cosas en el territorio, ¿qué hizo?, Nos cogió todo y
nos lo metió todo como en una camisa de fuerza y ahí tiene que caber como en una
licuadora, y eso procesando salga lo que salga, eso es absurdo.”
“Nosotros habíamos hecho tensiones por componente y áreas de observación
críticas y este año que llegó tarde la asistencia técnica, la persona que vino de
UNFPA cuando ya se hizo el contrato fue tardío y ella nos hizo observaciones y nos
dijo que las redactáramos mejor porque habían unas (tensiones) donde no estaba
bien identificado el generador, las implicaciones o sea todos los componentes y
empezamos en ese sentido a mejorarlas pero después recibimos la visita de una
funcionaria del MSPS y nos orientó a trabajar una tensión por dimensión, o sea que
de veintitantas tensiones que teníamos se redujeron a 10 y en el momento nosotros
si veíamos que no era como la metodología."
“El desarrollo del momento de comprender dependía en gran medida de una
correcta identificación de las tensiones para que una vez estas se hubieran
identificado correctamente, se pudieran ubicar en el territorio. La situación que
reportan algunos departamentos fue de problemas en la identificación de las
tensiones, lo que llevó a una incorrecta ubicación de las tensiones en el territorio.
Bueno hay una cosa que no es de comprensión, me deja siempre mal sabor. Y es la
espacialización de las tensiones en el territorio. Para pasar ese proceso luego a los
ejes estructurantes y los racimos. La escala del departamento es muy pequeña para
que eso realmente ubique en el territorio la tensión, entonces se pierde la riqueza,
porque uno al final termina es juntando todas las tensiones y ahí hay un racimo, por
defecto, no por ubicación realmente en el territorio. Entonces eso me parece que
hay que avanzar en la metodología porque yo me envidiaba los mapas de los
municipios, tan rico aquí sí se ve que es de la vereda, del corregimiento, y nosotros
aquí dónde voy a poner la vereda y el corregimiento si es que no me cabe. No me
da la escala.”
“Y lo mismo pasa cuando hablamos de los primeros mapitas de identificación. Es tan
grande la escala nuestra que eso no nos da y me deja un mal sabor. Pienso que se
pierde lo que aporta la idea para el departamento. El otro tema es lo de la
valoración de las tensiones que lo lleva a la priorización. Al principio no fue… en la
metodología lo intentan, pero hice el ensayo con varias personas de calificar la
misma tensión, en intensidad e impacto y tuvieron las mismas dificultades para
interpretar el criterio. Porque siempre habla de impacto sobre las dimensiones.”
Si bien el ejercicio se vio como lúdico, didáctico y distensionante, la elaboración de los
mapas no correspondió a un ejercicio analítico en todos los casos, sino que operó más por
proximidad, situación que se reflejó en la construcción de la metáfora.
Muchas veces, esta no se construyó a partir de los racimos y los ejes estructurantes y no
sirvió como un resumen de las situaciones del territorio ya que se construyó por similitud de
la distribución de las tensiones, lo cual no está necesariamente mal, pero hace parte de un
ejercicio completo ya que no pudo servir como resumen de las situaciones estratégicas que
ocurrían en el ente territorial y careció de la fuerza interpretativa que permitiera a los
miembros del territorio sentirse identificados con la metáfora.
64
“Pues haber en términos metafóricos. Pasamos de un cocodrilo al caballo. El año
pasado teníamos un cocodrilo, del Orinoco, pero este año salió el caballo. El
problema de la representación gráfica de tensiones, del territorio, el tema de geo
referenciar esas tensiones y ubicarlas en el territorio eso parte de la metodología es
muy agradable, y cuando uno logra que las personas entiendan el tema de la
metáfora y la configuración del territorio y cómo esa metáfora, la gente se motiva y
es un taller interesante con las personas porque en el caso nuestro lo que hicimos fue
tener escaneado el mapa de las tensiones, proyectarlo allá para que todos
empezaran a ver qué figura.
Entonces empezamos a trabajar con el equipo técnico alrededor de usted qué ve ahí,
a qué se le asemeja, la realidad del territorio y fue bien participativo, el tema de
contarla, por qué imagen sale, y tú la pintas entonces se me pareció a x, en caso
nuestro un caballo, prácticamente todos: caballo, entonces empiezan a ver por
dónde es y cómo cuadra. Pues poner de manera simbólica esa realidad territorial a
partir de la lectura que estábamos haciendo fue complejo porque depende de
quienes estén facilitando el ejercicio y de quienes estén participando, si alguien
nunca estuvo, llega allá le puede parecer que usted pierde el tiempo en la gráfica o
escribiendo algo, pero como fue la misma gente que se quemó haciendo cada uno,
ellos sentían como si eso fuera el resultado.”
A pesar de ser evidentes en algunos departamentos los problemas en la construcción de la
metáfora, también encontramos en las entrevistas, reportes de imágenes que lograban
resumir la situación actual del departamento y articular elementos estratégicos del territorio.
Los departamentos se apropiaron de sus metáforas y las defendieron a pesar de múltiples
críticas de otros sectores que participaron en el ejercicio. Los escenarios deseados y las
metáforas de la configuración deseada reflejaban los intereses y las preocupaciones de los
PTS, de manera que a pesar de las observaciones hechas por personas dentro y fuera del
departamento, permitió que estas metáforas actuales y deseadas fueran incluidas en los
ejercicios de planeación departamentales.
Para los departamentos, el momento de comprensión se centró principalmente en la
construcción de las metáforas. Es marginal el reporte de la transformación de las tensiones,
la identificación de las ventajas y oportunidades en salud o la priorización de las tensiones
para su respuesta. La elaboración de mapas caló mucho en los equipos de los
departamentos, pero a la vez en el marco de las entrevistas centran el momento de
comprender en los ejercicios de espacialización y no se menciona cómo se identificaron los
elementos articuladores del territorio, como son por ejemplo la identificación de ventajas y
oportunidades presentes en la entidad territorial. En general, no consideran estos pasos
como parte integral del ejercicio de comprensión y al no tener en cuenta esos elementos
articuladores el ejercicio queda truncado.
"Yo ya lo dije en Bogotá y lo vuelvo a decir aquí, lo mejor de la metodología es el tema
de la comprensión, casi que yo podría decir que podemos seguir haciendo marco lógico
y nada más meterle el tema de comprensión (risas) porque después de venir de ese
estrés de las tensiones porque causan estrés son bien tensionantes las tensiones, esto es
una cosa chévere, didáctica hasta artística que uno se pone en grupo y uno va pintando
aquí y permite motivar bastante."
65
Sugerencias. El acompañamiento a los departamentos no fue permanente y esta situación
hizo que los errores desarrollados en pasos y momentos anteriores hicieran eco en el
momento de comprender y posiblemente en el momento de responder. Debe haber un
seguimiento continuo que logre articular los análisis territoriales a una comprensión integral
del territorio.
Teniendo en cuenta las dificultades que se reportaron para el cargue de la información en la
plataforma se sugiere revisar la implementación de estos procesos de manera que no se
convierta en un obstáculo para los equipos territoriales a la hora de cumplir con el cargue
de la información.
Se deben reforzar los análisis relacionales entre las condiciones de salud y las condiciones
sociales, económicas, ambientales y poblacionales del territorio, ya que no tener en cuenta
esa trama de relaciones hizo que las configuraciones territoriales que construyeron los
departamentos fueran débiles o no respondieran a la heterogeneidad de condiciones y
situaciones que existían en el terreno.
2.4.2.4 Respuesta
El momento de responder se ubica en el horizonte de la planeación, desde la definición
prospectiva que determina una apuesta de futuro (visión a 2021), hasta el establecimiento
de los compromisos de gobierno que contribuirán con el logro de los propósitos de corto y
mediano plazo, pasando por la fase de planeación operativa (ejecución).
El propósito de este Momento es presentar de manera concreta y estructurada la
proyección a futuro del territorio frente a las condiciones de salud y plantear a partir de la
configuración deseada, la visión en salud, los objetivos y metas estratégicas a 2021 del PTS
(deben estar asociadas con los objetivos que han sido definidos en el PDSP), así como los
objetivos y metas sanitarias para la planeación cuatrienal (período de gobierno) que le
permita a la entidad territorial avanzar hacia el logro de los propósitos de corto y mediano
plazo, indicando las estrategias y recursos a través de las cuales pretende alcanzarlos.
El resultado del momento de responder se concreta en el Componente Estratégico y
Plurianual de Inversiones del Plan Territorial en Salud – PTS, el cual surge del
reconocimiento de las condiciones del territorio, el análisis de la situación de salud
(identificar) y de su comprensión integral.
a. La situación en los territorios
La política de salud pública, PDSP 2012 – 2021, define unas metas a mediano y largo plazo
que para su logro deben ser materializadas por las entidades territoriales a través de la
formulación de los PTS.
Como resultado del trabajo de investigación de campo, mediante entrevistas y grupos
focales con los actores del proceso, se evidenció que los Departamentos y Distritos al
articular la planeación territorial con la política de Estado generan, durante el periodo de
gobierno, un compromiso en la formulación de las metas sanitarias, que difieren del alcance
y la dinámica del territorio, las cuales por su parte no cuentan con el respaldo financiero
para cumplirlas.
66
…"A nivel nacional tenemos un Plan Decenal de Salud Pública que prácticamente
impone las respuestas por dimensiones y unos referentes del Ministerio que van
expresamente a garantizar que esa respuesta quede en el Plan, a dar lineamientos"… "A
nivel territorial, al momento de dar respuesta a la respuesta para una comprensión tan
buena, porque así nos lo dijo la Asamblea, yo no digo, dicho por los diputados, para
una comprensión tan buena, un diagnostico tan claro, una respuesta en donde casi que
el gobierno no se quiere comprometer, porque las soluciones son costosas en algunas
cosas y esos recursos son los que no están claros de dónde se van a sacar"
“No resulta sencillo dimensionar una respuesta más allá de la posibilidad del alcance
que tenga el territorio para asumirla y comprometerse con ella en el periodo de
gobierno, porque en un proceso de planeación cuando se lleva a la respuesta es
teniendo la factibilidad presupuestal para ejecutar esos programas y proyectos porque
o sino se volvió un documento ahí bonito que quedo escrito con un propósito muy
bello, pero inalcanzable”
Ahora bien, en el proceso de aplicación de los lineamientos metodológicos para la
formulación del PTS periodo 2016-2019, las entidades territoriales evidenciaron una ruptura
entre los momentos de identificar y comprender, con el momento responder, especialmente
en el cómo relacionar todos los elementos de la tensión transformada para la definición de
las metas en el PTS. A continuación se presentan los escenarios encontrados para efectuar la
articulación de los tres momentos de la ruta lógica:
b. Vinculación entre tensión transformada y cadena de valor dada la
experiencia del equipo técnico en planeación territorial
Las entidades territoriales que lograron desarrollar una coherencia entre la tensión
transformada y la cadena de valor fueron aquellas que contaban con un equipo de trabajo
que tenía la experiencia de procesos anteriores en la articulación del sector salud con la
planeación territorial, de tal forma que no sacrificara las situaciones identificadas en salud y
otros sectores que se debían intervenir.
“Ombe, que esas tensiones cuando se compilan de esa manera transformarlas a positivo
para que salga toda la parte deseada y volverlas metas del territorio… Si nosotros no
nos la hubiéramos ingeniado para que ahí nos quedaran todas las metas, o sea, digamos
que fue un arreglo que tuvimos que terminar haciendo finalmente para que coincidiera
todo y la respuesta no nos fracasara.
… entonces fue una situación más de habilidad nuestra para que se salvara el ejercicio y
llegarlo a que quedara coherente, a que quedara bien y no se sacrificara ninguna de las
metas, inicialmente ya estaban identificadas como situaciones que había que intervenir,
que había que trabajar”.
67
c. Vinculación de las metas sanitarias aprobadas en Plan de Desarrollo al
proceso de formulación de PTS 2016-2019
Las entidades territoriales que cumplieron con el cronograma para la formulación del PDT
periodo 2016-2019 de conformidad con la Ley 152 de 1994 pero no realizaron de manera
simultánea la formulación de los PTS, tuvieron que acomodar las metas sanitarias aprobadas
en el Plan al ejercicio de formulación del PTS.
… “partimos de haber formulado tensiones, de haber hecho como los demás
momentos por parte de los referentes para poder hacer, digamos, plasmar eso en las
metas que se pudieron sacar al final”
“En el Plan de Desarrollo cuando se aprobó teníamos una visión general, pero nos
quedaron ahí las metas importantes que consideramos que debían quedar. Las metas
que ya desarrollamos que nos salieron ahora, ‹y que› después del análisis de las
tensiones han salido muchas más; pero como dejamos que ‹el PTS› hacia parte anexa
del Plan de Desarrollo, pues si miramos que esas también son factibles, se hacen
seguimiento porque hacen integral del Plan…”
Sin embargo, durante este proceso se presentaron una seria de situaciones que dificultaron
el desarrollo de las actividades del momento de responder, tales como:
a. Las metas de resultado y producto definidas en el PDSP, no obedecían a la estructura de
formulación de metas establecidas en los Lineamientos Metodológicos17 generando
confusiones al momento de formular las metas sanitarias del PTS.
b. Las actualizaciones en las tablas de trabajo del Momento Responder, realizadas durante
el proceso final de formulación del PTS 2016-2019, y de la herramienta Web durante el
cargue generaron al equipo técnico territorial un reproceso en el diligenciamiento de las
mismas.
…"Y bueno, ante eso sumado a que los aplicativos nos lo cambiaron como 3 veces,
para hacer el ejercicio porque presentaban errores, por todo ese proceso que ya lo
hemos manifestado, se volvió un ejercicio desgastador, se perdió… podía fácilmente
haber perdido la objetividad de muchos territorios."
c. La herramienta Web que dispuso el MSPS para el cargue de los PTS 2016-2019 hacía que
los indicadores de las metas de resultado inicialmente identificados por la entidad
territorial bajo la Estrategia PASE a la Equidad en Salud tuvieran que ser ajustados a los
indicadores ASIS18 disponibles en el Sistema Integral de Información de la Protección
Social -SISPRO-.
d. En la mayoría de los territorios la Secretaría de Salud en la formulación de la cadena
valor asumió el compromiso de realizar abogacía con las demás Secretarías para el
17
Las metas de producto hacen referencia a los bienes y servicios y tienen correspondencia con el resultado asociado. Las metas de resultado cuantifican el cambio que se espera lograr en la población. 18
Análisis de la Situación en Salud.
68
seguimiento de las metas de los otros sectores incluidas en el PTS 2016-2019, siendo esta
una responsabilidad de la Secretaría de Planeación Territorial.
“Este proceso termina convirtiendo ‹la Secretaria de Salud› en una Secretaría de
Planeación, casi que definitivamente nosotros somos los que vamos a terminar
preguntándole a Planeación cómo van los otros sectores y ‹gestionando› con los
otros sectores…”
Como resultado del proceso de planeación integral en salud para la formulación del PTS
bajo la Estrategia PASE a la Equidad en Salud, se destaca lo siguiente:
• Se logró un acercamiento conceptual a la planeación integral en salud, pasando de
formulación de actividades (planeación operativa), a metas sanitarias (planeación
estratégica) que cuantifican el efecto esperado en la población.
…“trabajamos una respuesta que no bajo a actividades, hay un error como se hacía en
otros Planes de Desarrollo, realmente las metas de resultado y de producto todas son
logros, logros no a manera de medir qué tanto capacitamos, sino qué tanta mejora hay
en algo con esa capacitación…”
• Se entendió que la planeación en salud debe ser un proceso permanente y dinámico
para generar cambios reales en el territorio y efectos en el fortalecimiento de la
autoridad sanitaria.
“...Pero ya es un tema de tipo territorial por una costumbre en ejecución que veníamos
y que cambiarla no es fácil., porque ya la estrategia no puede ser de 3 meses, de 4
meses sino una estrategia permanente constante que si lleven a una modificación real y
eso requiere una buena planeación también de recursos que fue la que no hizo al
principio, porque hicimos al revés, planeamos recursos y de pronto nos salió una
respuesta de la planeación del recurso…”
• En algunos territorios se logró que el equipo técnico tenga un horizonte claro y
concertado en la planeación en salud, el cual se materializa en las metas del PTS,
haciendo que la ejecución estratégica y financiera se efectué en el marco de lo
planeado.
“…Cuando se llega a respuesta no se puede planear más allá sino hacerla alcanzable
para que pueda ser realmente una planeación que pueda medirse y tener un impacto
real en el territorio…”
• Para muchos equipos, el llevar el ejercicio hasta el final, les permitió entender la
importancia de formular una tensión clara y concreta con todos sus elementos que
permita la transformación real en el territorio y guarde relación directa con la
planeación estratégica y financiera.
“Cuando en el análisis de tensiones, no ubica bien la tensión y no la lleva ‹Dimensión y
componente›, que es el punto delicado del proceso, porque allí es donde se tuerce un
poquito la cuestión y en donde entraron las contradicciones de cómo se debían
69
formular las tensiones. Lo comentábamos ahorita de que incluso en el análisis de las
implicaciones es tan bonito, es tan simple sin embargo lo complicaron, lo complicaron
en el desarrollo de las mismas tensiones, ‹las› hicieron muy robustas, muy enredadas y se
pierde el norte en ella y cuando ya se perdió el norte en la tensión que es el alma del
proceso porque ‹allí esta› toda la información para redactar, construir una tensión que te
lleva a plantear realmente dónde están…”
“Si ‹se› tiene una serie de información clara al momento de relacionarla ‹pero› no se hace
bien, puede disparar para una serie de cosas que de pronto van a salir y termina es
adoptando lo que te están imponiendo a nivel nacional por cumplirle al Ministerio al
nivel nacional, ‹se puede› perder en lo local o dimensionas, cosas demasiado ambiciosas
que no dan el resultado… y como los tiempos de la planeación en los recursos, la parte
financiera, no han coincido tampoco con este proceso , es muy factible que se lleguen a
plantear cosas que de pronto no estén realmente presupuestadas”
• Se comprendió la necesidad de fortalecer la capacidad técnica de la autoridad
sanitaria en la formulación de proyectos con el propósito de acceder a otras fuentes
de recursos que contribuyan al cumplimiento de las metas del PTS. Así como una
adecuada ejecución de los proyectos que garantice la entrega del bien o el servicio
con calidad y oportunidad.
“La respuesta implica una buena formulación de proyectos y ‹mas cuando la entidad es›
débil en formulación de proyectos para poder aspirar a otros tipos de recursos”
“Entonces que los productos realmente que nosotros queremos, que se plasmaron allí,
se fortalezcan y se soporten de unos proyectos muy bien sustentando y muy bien
ejecutados, porque a veces quedan los proyectos muy bonitos, pero a la hora de
ejecutarse, se ejecuta sin personal idóneo, o empresas que no son las que son, y ahí ya
es donde está lo delgadito”
• Se identificó la necesidad de unificar la metodología para la formulación del Plan de
Desarrollo y el Plan Territorial en Salud, siendo PASE a la Equidad en Salud una
metodología conveniente para la planeación integral del territorio.
"Si la respuesta se trabajará como una metodología integral que se hubiese adherido al
proceso de formulación de Plan de Desarrollo Territorial, podría haber sido más sencillo
porque de ahí no estaría salud detrás de los otros sectores sino que los sectores se están
comprometiendo con algo y tienen que saber que hacia eso le están apuntando".
• Se identificó la necesidad de tener un respaldo gerencial de la autoridad sanitaria
para la planeación integral en salud con el propósito de articular e integrar los
procesos de planeación con los diferentes sectores de la administración central.
…"Entonces es un ejercicio que es más del Gobierno que desde Salud y es un ejercicio
que debería entrar más desde toda la planeación del territorio y ahí se empalma con
Salud; porque entonces ellos no están trabajando con base en esa comprensión ni con
esa fijación de imagen de lo que queremos ser, sino desde su sector”.
70
d. Dimensiones Transversales
Las dimensiones transversales de acuerdo al PDSP, aportan al reconocimiento y visibilización
de elementos que se hacen evidentes en las dimensiones prioritarias, pero requieren un
abordaje colectivo de carácter institucional, territorial y diferencial para lograr el bienestar y
calidad de vida de poblaciones vulnerables o hacia lograr una incidencia sobre las funciones,
responsabilidades, y competencias de la autoridad sanitaria.
Cada una de las dimensiones prioritarias permitía identificar si las poblaciones vulnerables
están siendo afectadas y si esta situación se repite para alguna población en particular, lo
que orientará su comprensión de manera transversal y permitirá evidenciar si se requiere la
identificación de tensiones en la dimensión de gestión diferencial de poblaciones
vulnerables.
De igual manera, La dimensión de Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria incluye
aspectos esenciales para la gestión de las Secretarías de Salud en los conceptos de
gobernanza y rectoría- como elementos de acción en las políticas públicas-.
Esta dimensión tiene como objetivo “lograr que las autoridades sanitarias nacionales y
locales recuperen, desarrollen o perfecciones sus capacidades básicas para actuar como
planificadores e integradores de las acciones relacionadas con la producción social de la
salud dentro y fuera del sector salud, y de la respuesta propia del sector”19
De acuerdo a lo manifestado por los diferentes departamentos en el marco del proceso de
sistematización, consideran que, a pesar de los esfuerzos, el PTS todavía no estaba
completo, en particular porque en el momento de definir planes indicativos, se presentan
dificultades para precisar las metas y los resultados a lograr para estas dimensiones. Los
equipos expresaban dificultades para incluirlas dentro de las tensiones.
Las entidades territoriales expresaron que hubiese sido deseable poder incluir tensiones por
las dimensiones transversales, aunque esto rompe con la lógica del ejercicio, lo cual puede
interpretarse como si las entidades siguieran pensando en una respuesta separada para cada
grupo de población, cuando lo que cambia es el abordaje para adaptar las respuestas a las
características y condiciones específicas de cada grupo.
Los actores territoriales relatan sus inquietudes sobre esta parte del ejercicio así:
“…en las dimensiones transversales quedó la debilidad de la autoridad sanitaria, porque
es uno de los ejes estructurantes metido en todo, quedando temas mezclados en todas
las dimensiones , por ejemplo, lo de adulto mayor quedó en crónicas, de afro tenemos
muy poca información y quedó débil, y de indígenas sí quedó específicado.”
“En el caso de víctimas, para unas acciones no coinciden con lo que pusieron en el PTS y
se dieron cuenta del problema de no haber participado con los de la oficina de
víctimas”
19
Documento Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, páginas 284 -285.
71
“si pudiera cambiaría del PTS lo relacionado con poblaciones vulnerables.”
“no sabía como aterrizarlas”
“poblaciones vulnerables solamente hizo referencia a adulto mayor y discapacitados.”
“…en un principio se les dijo que no hicieran tensiones de las dimensiones transversales,
pero cuando se dieron cuenta que respuesta estaba programado con identificación y
comprensión tuvieron que incluir la tensión porque habían temas relacionados con
personas que demandan servicios de salud y que había una capacidad que puede que no
sea suficiente y esto reúne todos los elementos que propone la metodología y lo que se
buscaba era garantizarle la atención en salud y requería que en el territorio operara un
modelo de atención integral, con aseguradores responsables y con entidades territoriales
complementando en verdad la acción pública todavía”.
Los departamentos sugieren que la dimensión transversal de fortalecimiento de la autoridad
sanitaria debe apuntar al posicionamiento de las entidades territoriales en el tema de
rectoría del sector salud.
Se considera en general que los departamentos tomaron un poco de aquí y de allá y son
bastante recursivos para lograr el propósito previsto en las dimensiones transversales. Sin
embargo, se puede concluir sobre el tema que falta mayor claridad y unificación de criterios
en la forma de abordar estas dimensiones transversales en la planeación.
Uno de los temas que mayor relevancia tuvo en las dimensiones transversales fue el de la
falta de prestación oportuna y con calidad de los servicios de salud, que ha sido desde hace
muchos años uno de los aspectos que ha marcado la situación de la salud y la calidad de
vida de las diferentes poblaciones, en especial las más vulnerables. En sus causas se
encuentran factores como forma de operar del sistema basado en la enfermedad y no la
prevención, la falta de acciones armonizadas y coordinadas entre los diferentes actores del
sistema, todo lo cual se refleja en el aumento de la morbimortalidad evitable y las
complicaciones derivadas de la operación integral en salud.
Muchos de los territorios esperan que se puedan generar recursos para el fortalecimiento de
la planta de personal, dado que gran parte de los problemas en autoridad sanitaria se
resuelven con disponibilidad de personal calificado en el ente rector.
En conclusión, falta claridad sobre el manejo de las dos dimensiones transversales en la
aplicación de la metodología. Se recomienda una revisión a fondo de la experiencia en el
ejercicio de los PTS 2016-2019 y sobre esa base, replantear los lineamientos a seguir, con
ejemplos que faciliten la comprensión.
72
2.4.3 Articulación entre el Plan Territorial de Salud y el Plan de
Desarrollo de la Entidad Territorial
Alrededor de la articulación de los planes de desarrollo territoriales y de los planes
territoriales de salud se pueden mencionar dos elementos en particular: por un lado, la
Resolución 1536 de 2015 ha hecho mención de la planeación integral en salud, definiéndolo
como “el conjunto de procesos relacionados entre sí, que permite a las entidades
territoriales definir las acciones de formulación, implementación, monitoreo, evaluación y
rendición de cuentas del Plan Territorial de Salud - PTS, bajo los principios de concurrencia,
complementariedad y subsidiaridad”. Más adelante, la mencionada norma, en sus artículos
26 y 27 señala: “las entidades territoriales departamentales, distritales y municipales
realizarán la planeación estratégica y de inversión plurianual cada cuatro (4) años en
armonía con la agenda de planeación del PDT…. El plan Territorial de Salud por ser parte
integral del PDT, se aprobará de manera simultánea con éste en las asambleas
departamentales y concejos distritales y municipales”
Lo anterior pone en evidencia que, desde la concepción misma del proceso, el PTS se
consideró en una agenda común y dentro de los mismos tiempos de elaboración del PDT.
De otro lado, entre el mes de diciembre y enero de 2016, el Departamento Nacional de
Planeación a través de la estrategia de Kit Territorial, puso a disposición una serie de
herramientas técnicas y metodológicas con las cuales los territorios podrían avanzar en la
construcción de sus planes de desarrollo. Entre las herramientas puestas a disposición, el
DNP consideró las denominadas Rutas Especializadas orientaciones sectoriales y
transversales para la formulación de planes territoriales y entre las 25 rutas se encontraba la
ruta de salud. En ella se dispuso que “El proceso de planificación en salud se concreta en los
Planes Territoriales de Salud - PTS, instrumento de política pública donde se define la
actuación articulada entre actores y sectores públicos, privados y comunitarios, para que
durante el respectivo período de gobierno se avance hacia el logro de la visión en salud, y
por lo tanto, hacia la garantía del goce efectivo del derecho a la salud”.
Es decir que, tanto desde los lineamientos del nivel sectorial en salud, como desde los
lineamientos que conjuntamente entre la instancia de planeación nacional y el MSPS para la
formulación de planes de desarrollo, se puso de manifiesto la necesidad de generar procesos
articulados de planeación entre los dos instrumentos.
No obstante, pese a ser clara la necesidad de dicha articulación, lo que no fue claro es la
manifestación de dicha articulación; es decir, en qué se traduce operativamente la
articulación y cómo se debe reflejar esta articulación en cada uno de los dos instrumentos
de planeación.
En muchos casos, la agenda y los tiempos para la elaboración de cada uno de los
instrumentos no se lograron articular de manera adecuada, por lo que las entidades
territoriales asumieron diversas formas y estrategias para que los planes territoriales de salud
quedaran incorporados en los planes de desarrollo.
73
En general, una de las modalidades más empleadas por las entidades territoriales fue
vincularse, desde los líderes del Plan Territorial de Salud, o desde los mismos secretarios de
salud, a una agenda directa con los equipos de formulación del plan de desarrollo. En este
sentido, se logró una negociación de metas, objetivos o estrategias que desde el sector salud
se incorporarían en el plan de desarrollo territorial y estos a su vez se volverían el elemento
de referencia para la formulación del plan territorial de salud.
“La contratista explica que cuando llegó tuvo que ayudar a que en el Plan de
Desarrollo quedaran las dimensiones, las metas de producto y de resultado y la
parte financiera. A esa altura no habían iniciado el PTS porque los contratos se
demoraron. Después si siguieron la ruta PASE.”
“En marzo ya estaba el Plan de Desarrollo. Nosotros ahí no tuvimos incidencia eso
fue después. Las matrices desde gobernación las pedían y tenía fechas y les
trabajaron y se las devolvían, cuando llegamos a trabajar la estrategia ya estaba
lista… lógicamente tener unas metas establecidas limita el proceso.”
Como se logra evidenciar en este último relato, las entidades territoriales ponen de
manifiesto que la no sincronía de los equipos a cargo de la formulación de los planes tanto
de desarrollo como de ordenamiento territorial, generó un obstáculo al proceso de
planeación en tanto no logró realmente un ejercicio articulado y armonizado, sino que, por
el contrario, los equipos de salud tuvieron que condicionar el desarrollo de la ruta
metodológica a las metas concertadas en el plan de desarrollo.
Los equipos territoriales ponen de manifiesto que los procesos de articulación entre el Plan
Territorial de Salud y el Plan de Desarrollo deberían iniciarse incluso de forma más
temprana al proceso mismo de formulación. En este sentido, los equipos sugieren que el
proceso de articulación debería iniciar a partir de la formulación de los planes de gobierno.
“Respecto al documento quería comentar algo que tiene que ver con lo que hemos
estado hablando acá, alistamiento, capacitación, planeación y es que eso también
llegó a destiempo también nos llegó en un momento en el que, pues ya lo hemos
dicho todo el tiempo, pero valido decirlo que ya estábamos en las Asambleas en
discusiones de los documentos del Plan de Desarrollo y nosotros todavía con todo
nuestro insumo ahí nuestros exceles y pues nosotros veíamos resultados todo ahí
pero no veíamos todo el escenario, entonces decíamos ahorita, no mire este el
documento word y debe quedar adjunto allá, entonces municipios, departamentos
hagan sus documentos, sus tablas y anéxelas ahí. Hoy en día uno empieza a
preguntarse y dice, hubiese sido interesante una mañana o una tarde de discusión
del PTS, que se hubiera leído, que se hubiera documentado, yo veía a los diputados
que tenían la imagen, la metáfora y decían bueno, esto esta chévere, este cuento
está como bueno, toca es que lo cumplan, toca es que lo hagan...”
La imposibilidad de generar una agenda concertada, la dificultad en establecer tiempos
concordantes entre Plan de Desarrollo y Plan Territorial de Salud generó que, incluso en las
instancias de aprobación, no se pudiera dar un ejercicio en el que los planes territoriales de
salud se posicionen de forma adecuada en las agendas de desarrollo.
74
Un paso importante en el proceso se encuentra en que los equipos territoriales
comprendieron el papel de los PTS en la agenda del desarrollo y, más aun, el aporte
fundamental que puede realizar la estrategia PASE a la Equidad a los procesos de
planeación.
"Aquí el PDT se hizo con esa metodología (planeación integral del desarrollo) pero
fue de forma porque al final nos fueron pidiendo a cada uno lo tuyo, lo tuyo, lo
tuyo y al final lo ubicamos en un mismo eje para que se viera integrado, esto con
esto pero fíjate que la metodología (PASE) nos orientaba a que en conjunto
armáramos un programa integral o intersectorial pero que apareciéramos todos muy
claro, en conjunto para ver a que meta le íbamos a apuntar en conjunto; ese trabajo
lo hicimos nosotros ya después de aprobado el PDT"
Sin embargo, parte de las dificultades que encontró la articulación entre el PTS y el Plan de
Desarrollo se encuentra vinculado con el desarrollo y/o cumplimiento de objetivos
intersectoriales que contribuyan a mejorar las condiciones de salud de la entidad territorial.
"Nosotros (en el PDT) las dimensiones las metimos como programas fue lo más fácil
que logramos porque no era fácil armar un programa intersectorial con ellos y
ponerle un nombre conjunto, entonces lo metemos así de esa manera y lo tienen
que hacer".
Como se logra evidenciar en los diferentes relatos, las entidades territoriales en el marco de
su creatividad, de su recursividad y de su propia autonomía fueron generando estrategias
diversas para articular los dos instrumentos de planeación. Esto también puede significar
que, en el marco de la aplicación del proceso se hace necesario para próximos ejercicios de
planeación, generar lineamientos más precisos que, sin coartar ni la recursividad ni mucho
menos la autonomía territorial, permitan tener una orientación de cómo articular los dos
instrumentos de planeación.
Lo anterior exige, por un lado, el trabajo sostenido de la comisión intersectorial y articulado
entre el sector salud y DNP, de forma que en los lineamientos y orientaciones no se generen
ambigüedades o indefiniciones a la hora de establecer técnica y operativamente los
mecanismos de articulación de cada uno de los planes. Pero, por otro lado, exige que esa
articulación del nivel nacional tenga un referente en el nivel local, de forma que la
institucionalidad territorial se articule alrededor de una idea de salud que trasciende el
sector y permite hacer frente a los determinantes sociales de salud.
2.4.4 Modelo Integral de Atención en Salud – MIAS
Con el objetivo de: “orientar el Sistema de Salud hacia la generación de las mejores
condiciones de la salud de la población, mediante la regulación de las condiciones de
intervención de los agentes hacia el acceso a los servicios de salud de manera oportuna,
eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud”, el
MSPS definió la Política de Atención Integral en Salud (PAIS). Ésta política busca la acción
coordinada de todos los actores del sistema para lo cual es necesario implementar y hacer
seguimiento a los planes territoriales de salud y los planes de desarrollo territorial, acorde
75
con el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 y con los instrumentos derivados del Plan
Nacional de Desarrollo 2014-201820
.
La Política de Atención Integral en Salud cuenta con un modelo operacional: el Modelo
Integral de Atención en Salud (MIAS) entendido como: “un modelo de aseguramiento y
prestación de servicios de salud, fundamentado en el principio de diversidad étnica y
cultural, y Atención Primaria en Salud (APS); con énfasis en el componente familiar y
comunitario, así como en procesos que garanticen la articulación de los actores sociales y de
los agentes del sistema de manera que se garantice efectivamente el acceso de la población
a los servicios de salud”21.
En el contexto anterior se considera fundamental que los departamentos y distritos hayan
incorporado en sus PTS, los enfoques y componentes del MIAS, con el fin de lograr una
armonización entre la planeación integral en salud y el modelo de salud.
Para algunos territorios el MIAS es la oportunidad de lograr la integralidad y de alcanzar la
visión en salud definida en la formulación de los PTS; sin embargo, resaltan que éste no se
posicionó suficientemente para lograr su integración con Planes de Desarrollo y Planes
Territoriales de Salud, lo que puede estar relacionado con el desarrollo de procesos
fraccionados desde el nivel nacional.
"Pero de verdad que incluso en el Plan de Desarrollo debió haberse aprovechado y
ponerlo, resaltarlo como el modelo de salud a implementar porque ahí realmente se
recoge la visión integral".
"MIAS como modelo debe generar una integralidad en el territorio donde todos
tienen que aportarle y todos hacen parte de".
"En muchos territorios no quedó expreso en el proceso de planeación porque esa
concepción tan fraccionada no hizo que en los territorios realmente pudieran estar
pensando que todo esto amerita ese cambio hacia un proceso integral de la salud y
que se trabajara con ese enfoque".
Aspectos relacionados con la socialización poco oportuna del MIAS, el débil conocimiento
que se tiene sobre el mismo, la falta de claridad en relación con la forma como debía ser
integrado a los procesos de planeación territorial y planeación integral en salud y la no
identificación de los aportes de PASE a la equidad en salud para la implementación y
operación del modelo, hizo que este fuera incorporado parcialmente por algunos territorios
en los Planes de Desarrollo y/o en los Planes Territoriales de Salud y que en algunos casos
no se cuente con recursos asignados.
"El MIAS llegó totalmente desfasado respecto a los tiempos de planeación y la falta
de claridad sobre como incluirlo a la luz de la metodología PASE llevó a que en la
práctica algunos territorios no lo incluyeran."
"El tema de MIAS por su novedad genera dificultades para su manejo e
implementación. Los equipos lo perciben como un nuevo requerimiento por parte
20
MSPS. Política de Atención Integral en Salud “un sistema al servicio de la gente”. 2016 21
MSPS. Modelo Integral de Atención en Salud. Bogotá, D.C. 2015
76
del ministerio que debe ser incluido en los ejercicios ya desarrollados, lo que genera
tensiones y dificultades al momento de su inclusión en el ejercicio ya desarrollado."
"Se dijo que había que incluir el MIAS pero no se explicó cómo."
"No hubo claridad sobre incluir lo de MIAS y cuando el lineamiento se dio, fue
inoportuno para los territorios porque a muchos ya les habían entregado el PTS y no
lo alcanzaron a incluir".
"Cuando ya lo habíamos aprobado en el plan de desarrollo, entonces nos
preguntaban que si habíamos incluido el MIAS."
Desde la percepción territorial las directrices dadas por el nivel nacional rompen con la
integralidad del MIAS, dado que se hace énfasis principalmente en el accionar de provisión
de servicios y no se articula de una manera clara la participación de aseguramiento, garantía
de la calidad, salud pública y otros sectores y actores en la implementación del mismo.
"Me habían dicho que en el MIAS quedaba siendo liderado por Prestación del
Servicio y yo fui partidaria, o sea, no estuve de acuerdo con ese planteamiento
porque creo que era llevarlo a un nive.l donde debía quedar relegado ¿no?, porque
fraccionaba nuevamente el concepto."
"De arriba para poder hacer asistencia a los territorios debe tenerse claro todo este
proceso de integralidad, no solamente la parte, sino cómo vamos a fortalecer las
competencias territoriales si desde la cabeza no te están dando las directrices claras,
las directrices con el ejemplo."
"Uno tienen que salirse de la idea esa de solamente de prestación de servicio, y hacer
el enfoque integral del modelo."
Algunos territorios incorporaron el MIAS dentro del componente estratégico de los PTS
como parte de la dimensión de fortalecimiento de la autoridad sanitaria, aunque muy
pocos lo integraron desde la visión hasta los productos y no en todos se cuenta con los
recursos para su implementación, lo cual genera preocupación en las Direcciones
Territoriales de Salud por todas las actividades que deben desarrollarse en la
implementación del mismo.
"Autoridad sanitaria, una meta de producto y sin plata.”
"Significa prácticamente tener dos secretarías, una que se sienta a pensar bajo el
modelo de política y MIAS y otra que sigue trabajando en el día a día."
Los territorios manifiestan que es importante que el MSPS reconozca que algunos de ellos
tienen importantes desarrollos en atención integral en salud y a partir de allí se orienten las
directrices para la adopción y adaptación del modelo.
"…. hemos venido hablando de un modelo de atención integral en salud, y entonces
digamos que lo que hacemos es la adopción y a adaptación del MIAS, complementar en
lo que nos haga falta, porque realmente hemos venido trabajando en eso."
77
Recomendaciones. En el posicionamiento del MIAS a nivel territorial se considera
necesario desarrollar procesos de formación y empoderamiento de actores clave sectoriales,
transectoriales y comunitarios en el propósito, intervenciones, acciones y componentes
operacionales del modelo, resaltando la importancia de articularlo a los procesos de
planeación territorial y planeación integral en salud.
Es importante analizar la forma de integración del MIAS en el componente estratégico de
los PTS 2016 - 2019, con el fin de diseñar e implementar estrategias que permitan a los
territorios a futuro, incorporarlo de manera integral desde la visión en salud hasta los
productos.
Desde el nivel nacional se debe definir claramente el rol a nivel sectorial y transectorial,
procurando no romper con la integralidad del modelo al encasillarlo de manera exclusiva
con la prestación de los servicios de salud.
2.4.5 Asistencia Técnica Recibida en los Entes Territoriales
La Asistencia técnica a los departamentos y distritos para la implementación de la estrategia
PASE a la Equidad en salud, inició en el año 2013. En una línea de tiempo desde que inició
el proceso de transferencia de la estrategia PASE hasta la planeación territorial 2006, se
puede apreciar la alternancia de períodos en los que se brindó el acompañamiento a los
territorios con los modelos ATRU Y ATU, seguidos de otros momentos en que la asesoría
ha estado a cargo de las asesoras de la DE y D. (Ver Figura 4).
Para la planeación 2016 – 2019, como se puede ver en la línea de tiempo de la gráfica, la
asistencia técnica en los primeros meses del año, de Enero a Mayo, estuvo a cargo de las
asesoras de la Dirección de Epidemiología y Demografía (DE y D) del MSPS. Este período
coincide con la formulación de los Planes de desarrollo. En esa primera parte del año, las
asesoras del MSPS hicieron seguimiento a los avances de los territorios en la formulación del
Plan de Desarrollo, recordando el cumplimiento de los lineamientos de la Resolución 1536
de 2015.
A partir del mes de mayo, entró en acción un grupo de asesoras ATU, coordinadas por
UNFPA en el marco del convenio 202. Con el inicio del convenio 202 y cercana la fecha
límite para aprobación de PDT, el MSPS y el convenio definieron unos lineamientos para
orientar a las secretarías de salud en la forma de articular los PTS con los PDT, con base en
los ejes estratégicos de los PTS. En los pocos días que quedaban de plazo, las asesoras ATU
revisaron la situación de los planes en sus territorios asignados y con base en los
lineamientos recientemente definidos, trataron de aportar elementos para la mejor
articulación de salud en los PDT, en los casos en que existía margen de maniobra. A partir
de ese momento, la asistencia técnica se dedicó a mejorar los PTS y asegurar su entrega en
las fechas establecidas por el MSPS.
Para el desarrollo de la asistencia técnica se utilizaron diversos medios, habida cuenta que
los desplazamientos para acompañamiento presencial en los territorios estuvieron
restringidos por cuestiones presupuestales tanto para las asesoras del MSPS como para las
ATUS.
78
El correo electrónico, la plataforma AVA, el teléfono fueron los medios más utilizados. Otro
recurso utilizado por el MSPS para la asistencia técnica en el proceso de planeación fueron
las teleconferencias. Sin embargo, estas no salen bien evaluadas por los equipos técnicos de
los territorios: no obtuvieron claridad a sus inquietudes, los horarios de inicio no se
cumplían, muchas veces terminaban la sesión sin que las preguntas fueran respondidas.
A diferencia de las teleconferencias, se pudo establecer que en medio de la premura que
caracterizó esta experiencia, el medio más eficaz para la asistencia terminó siendo el
whatsapp y los grupos de chat. Allí se obtenían respuestas inmediatas a las inquietudes, a
cualquier hora, 7/24. Las asesoras ATU hicieron su mayor esfuerzo para subsanar las
limitaciones de no poder acompañar presencialmente a los equipos y lograron en muchos
casos apoyarlos en forma efectiva haciendo uso del correo, el teléfono y chat.
Como parte del proceso de formación activa que caracteriza el modelo de asistencia técnica
que coordina UNFPA, se dispusieron materiales y herramientas virtuales como el Aula
Virtual – AVA, destinada a brindar mayor cobertura en el territorio nacional y a permitir la
entrada permanente de los diferentes equipos de salud con el ánimo de apoyar el
fortalecimiento de sus capacidades y la producción tanto de conocimiento como de
aprendizaje.
Esta plataforma, no fue aprovechada en este período como recurso de capacitación abierta
y masiva; se dio un acceso muy restringido a una persona por territorio, se mantuvo fuera
de servicio la mayor parte del tiempo y solamente se habilitó por dos meses. Además, faltó
promocionarla, acompañando a las personas a conocerla y utilizarla las primeras veces para
que se dieran cuenta de su utilidad.
Sin embargo, para funciones de asistencia técnica, la plataforma del AVA si fue utilizada
para subir, revisar las tablas de trabajo y dar retroalimentación a los equipos PTS. En efecto,
una acción importante de la asistencia técnica brindada por el Convenio 202 fue la revisión
al detalle del estado de avance en la formulación del PTS. Los territorios subían en la
plataforma las tablas de trabajo en el estado de avance del momento y recibían
retroalimentación para ajustar sus ejercicios. Así lo hicieron un número importante de
territorios. Este trabajo de asesoría estuvo a cargo del equipo de la Universidad Externado
de Colombia, en coordinación con las asesoras ATU de UNFPA.
Un papel fundamental para la orientación del trabajo de planeación de los territorios
fueron las Guías de PASE, “Lineamientos Conceptuales” y “Lineamientos metodológicos,
técnicos y operativos” en sus versiones física y digiltal. Fue un elemento que si llegó a todos
los territorios y pudo ser consultado por todos los participantes del ejercicio que lo
necesitaran en cualquier momento.
“¿Qué nos sirvió? Los libros, la biblia de nosotros era ese libro azul y el libro
amarillo del paso a paso. Y qué tal cosa, vuelva y lea qué querrá decir. Nos tocó
casi que no partir de cero porque traíamos una trayectoria, pero fueron los libros los
que nos sentamos a decir: “aquí dice esto, hagamos esto.”
79
2.4.6 Percepción de la Asistencia Técnica por parte de los entes
territoriales
En cuanto a la asesoría técnica específica para la planeación territorial con la metodología
PASE, los territorios refieren sus experiencias a lo largo del proceso, desde comienzos del
año 2014. Visto desde ese momento, se trataba de la transferencia y acompañamiento en
un proceso nuevo y complejo de planeación, sobre el que hubo diferentes lineamientos y
versiones según el asesor que lo presentara, ya fuera enviado por el MSPS o contratado por
iniciativa del territorio. Estas circunstancias ocasionaron que se diera confusión, desgaste en
algunos equipos y falta de credibilidad en el proceso.
"… porque cuando vino Ministerio con Externado y después comenzaron a venir
asesores del mismo Ministerio y entre ellos no ha habido unificación de criterios".
"del Ministerio que traían otro esquema, otra metodología, ¡eso fue traumático,
traumático! Digamos que el recurso humano también sintió como… no como una
apatía sino como una desmotivación, porque decíamos: “¿Y a quién le creemos?”
"Ese trabajo que hizo en su momento la persona, prácticamente hubo que
desbaratarlo por decirlo así, porque ya vino una persona, una asesora del MSPS y ya
fue con el direccionamiento de ella".
“El año pasado los llamaron del MSPS que fueran y les dieron “palo el que quiera”
delante de los otros departamentos. Dijeron que no tenían plata pero a las dos
semanas la asesora del MSPS estaba acá, que para trabajar dos días y les dieron otras
instrucciones completamente distintas, tanto que un municipio se salió y dijo que era
falta de seriedad porque ellos ya tenían todo, de acuerdo con lo que les había dado
el departamento”.
A lo anterior se suma la percepción que tienen los entes territoriales sobre el manejo
equivocado del proceso por la falta de canales de doble vía para que el Ministerio
conociera cómo iban las cosas en los territorios, sumado al desconocimiento de que se
trataba sobre todo, de un proceso de aprendizaje. A falta de un mejor entendimiento de
las dinámicas en los entes territoriales, desde el MSPS impusieron tiempos de cumplimiento
estrictos y perentorios que dieron al traste con los procesos de aprendizaje para dar paso al
cumplimiento del plazo a toda costa so pena de consecuencias disciplinarias.
"Entonces ese día fue que vino la asesora del MSPS que nos revisó lo que
llevábamos, nos halaron las orejas y así estábamos varios departamentos y nos
dijeron que la fecha era tanto y que estábamos atrasados"
En el año 2016, se dieron dos situaciones que afectaron mucho la asistencia a los territorios
y los resultados del trabajo: por un lado, la asistencia técnica ofrecida por el equipo ATU
del UNFPA, no llegó en momento oportuno; cuando los profesionales llegaron al proceso,
las entidades territoriales ya tenían casi listos los planes, situación que no permitió incidir
positivamente sobre éstos, si bien los territorios aprecian la calidad del apoyo que les
brindaron para el mejoramiento que se pudo hacer a los PTS a partir de sus orientaciones,
al igual que la claridad obtenida sobre cuestiones metodológicas.
80
"Pienso que empezaron muy tarde, era como empezar en Febrero para haber
trabajado el Plan como tal, nosotros ya lo estábamos trabajando simultáneamente
pero hubiera sido bueno que cuando es una estrategia nueva, el acompañamiento
para no demorarnos en la implementación final."
Por otro lado, la Asistencia Técnica que provino de diferentes áreas del MSPS fue
desarticulada de todo el proceso de planeación PASE, y por tanto sin unidad de criterios:
llegó de manera aislada, independiente, sin coordinación ni coherencia alguna entre ellas,
por lo que, en lugar de fortalecer el proceso de planeación, fue percibida como una
dificultad para la integración.
"El Ministerio también tiene que hacer su cambio de chip y entonces no mandar
tanta gente. Mire, llega por un lado gente directa del Ministerio, los de OIM, los de
UNFPA, los de CAR.”
"La metodología que usan, porque yo pienso. las subcuentas pueden estar separadas
pero la asistencia técnica debe ser integral, o sea si yo voy a hablar de
aseguramiento estamos todos para que el de salud pública de una vez diga en el
tema de aseguramiento como me apoya para la dimensión tal... no, ellos separan."
"Ahora, nos mandan unos recursos de asistencia la OIM, ya que tú lo mencionas,
que debía ser para reforzar el proceso en los territorios hacia esto, hacia consolidar
el modelo. ¡No! De verdad que yo no los quería atender. Los dejé de atender
porque me generaban estrés, me generaban desgaste con tantas preguntas.”
Por si fuera poco, los últimos ajustes a la metodología llegaron en el mes de abril o mayo y
no fueron claramente comunicados; algunas personas los vinieron a conocer cuando ya
tenían avanzado el ejercicio, lo cual significó reprocesos.
"Pienso que en algunos momentos hubo extemporaneidad, desorientación: que
ahora es este formato pero mañana nos decían que no y eso genera desgaste y
resistencia y frustración. Y falta de credibilidad, lo más grave. "
”Se cambiaban los criterios y en un momento nos tocaba cambiar a cada momento.
Nos decían que no, que de las 49 tensiones no se pueden muchas, que eso no se
puede manejar, entonces de esas 49 quedaron como 25; se cambiaban a cada
momento los criterios”.
En cuanto a los diplomados como espacios para la asistencia técnica y la transferencia,
aunque se tratan en el aparte de capacitación, también jugaron un papel de asistencia
técnica. En el diplomado de 2015 que fue el más cercano de la planeación 2016, se presentó
la versión más avanzada de PASE, también se ofrecieron espacios para revisar los ejercicios
territoriales y hacer retroalimentación sobre lo avanzado. El problema que se anota en los
territorios es que son pocas las personas que replican en el territorio la información recibida.
Además, por la coyuntura de cambio de mandatarios, hubo movimientos de personal en las
secretarías y rotación de personal.
Visto lo anterior, los territorios hacen el llamado a establecer un proceso unificado,
coordinado desde el nivel central y que sea oportuno en los territorios, que cuente con
personal capacitado, ya que como se observó, en los primeros años no todos dominaban
temas relacionados con planeación integral en salud.
81
Así mismo, queda como parte de la reflexión que si bien la asistencia técnica es
fundamental, la misma tiene que ir soportada por un proceso de coordinación al interior
del MSPS, en el que aplique la intersectorialidad, participación y planeación integral que el
mismo ente promueve, de manera que se manejen con coherencia los distintos
componentes de salud en el territorio y se asegure una acción efectiva.
En este mismo sentido se pudo ver que la limitada capacidad del equipo que brinda
asistencia técnica en planeación en el MSPS, pese a la buena voluntad, no fue suficiente para
jalonar un proceso que exige un alto nivel de coordinación y articulación tanto a nivel
interno del MSPS como con otros actores a nivel nacional y territorial. Es necesario que a
nivel de alta dirección haya liderazgo para posicionar PASE y hacerlo política institucional,
no solo el programa aislado de una de las áreas.
Igual se anota lo inconveniente que resulta construir la estrategia al tiempo que se transfiere
y se implementa, ya que los errores y ajustes propios de la construcción se escalan a la
totalidad de departamentos y municipios, generando un desgaste absurdo de la
administración. En ese sentido los proyectos piloto cumplen un papel importante y
permiten afinar los modelos antes de generalizarlos.
Finalmente tener en cuenta la importancia de prever el tiempo necesario para que los
procesos se puedan implementar en condiciones adecuadas, se puedan aprovechar como
oportunidades de aprendizaje colectivo y se puedan asimilar en el significado pleno que
conlleva un cambio de paradigma en la planeación del desarrollo. La estrategia PASE es
especialmente exigente en que se cumplan los pasos, con las condiciones previstas, de lo
contrario se arrastran deficiencias que se reflejan en la calidad del producto final.
2.4.7 Asistencia Técnica a Municipios
Las entidades departamentales, en el marco de sus funciones misionales y a la par con el
desarrollo y formulación de sus planes de salud territorial (PTS) asistieron a los municipios
de su departamento para la construcción de sus planes de salud
En el marco de esta actividad, la asistencia técnica a los municipios fue, en término general,
parcial y fragmentada. Superó la capacidad de respuesta del departamento ya que éste
estaba en la mitad de un proceso de aprendizaje y al mismo tiempo debía dar asistencia
técnica a los municipios que desconocían el modelo PASE y la estrategia PASE a la equidad
en salud. Esta situación afectó negativamente a ambos actores del proceso, pues redujo el
tiempo que tenía cada una de las entidades territoriales para desarrollar su ejercicio y
significó una carga de trabajo considerable, para el departamento.
DPTO: “Porque una de las debilidad en el tema de la conformación del equipo
técnico es que nos tocaba hacer dos cosas al mismo tiempo, hacer lo departamental
y asistir a los municipios y eso definitivamente, por más grande que fuera el equipo
territorial creo que el gran damnificado en esos términos fueron los municipios
porque el tiempo muy corto y mucho para hacer”
82
DPTO: “Sugerir que la capacitación que se le da al departamento dota de
capacidades al departamento para que haga a su vez lo propio en el municipio es un
gran error. Primero porque mientras uno aprende requiere tiempo, y me parece que
el ejercicio del año pasado a nosotros nos fue entre comillas bien en la medida que
lo hicimos simultaneo, y todo de primera mano pero para este periodo eso es un
fracaso, la razón es sencilla, el uno se suponía que era un ejercicio escalonado. Eso
significa unos lapsos de tiempo mientras uno asimila, comprende y aprende, pero
aquí no hay esa posibilidad porque es que todos tenemos que hacerlo todo al
mismo tiempo según ley 142 y qué pasa con los municipios, ¡cambiaron! Ya se
fueron uno y volvieron otros que ni idea. “
El departamento, como estaba en un proceso de aprendizaje, no tenía la capacidad de
respuesta frente a las inquietudes de los municipios. Su estrategia en algunos casos fue
compartir los ejercicios realizados para que sirvieran de guía.
DPTO: "Porque a la par estábamos trabajando, o sea no había gente entonces nos
tocaba trabajar lo nuestro y fuera de eso dar línea, cada referente de dimensión y de
programa no solo hablaba de la metodología, si no que cada uno hablaba de lo
que… casi que eso se volvió, yo estoy haciendo esto, venga les comparto lo que
estoy haciendo porque ni siquiera teníamos la verdad revelada."
Reconocen que no se usó la plataforma ni el aula virtual y que las comunicaciones con los
municipios fueron telefónicas, vía correo y WhatsApp, para algunos departamentos. Aún
con el uso de estas herramientas se desbordó la capacidad de respuesta del departamento
hacia los municipios.
Se intentaron otras estrategias como encuentros regionales en los que se daba asistencia a
los municipios, pero la dinámica de los territorios, el tamaño de los equipos de planeación y
la poca disponibilidad de recursos no permitió que el acompañamiento fuera permanente.
DPTO: “Hicimos como tres reuniones grandes. Y por zonas otras tres. Norte,
pacífico, que casi no vinieron.”
Una de las dificultades identificadas, consiste en que los municipios, por su baja capacidad
de respuesta derivaron la actividad a consultores que no conocían el modelo PASE ni la
estrategia Pase a la equidad en salud, lo que ocasionó rupturas con el proceso. Mientras que
los miembros de los equipos departamentales desarrollaban recomendaciones de temas que
estaban desarrollando, los consultores trabajaban bajo una metodología diferente.
DPTO: “Con una agravante adicional de que muchos contratan un consultor que no
tiene idea de Pase, que no es competente.”
Sumado a estas circunstancias, los departamentos resaltan que no tuvieron acompañamiento
al momento de bajar la información y hacerle seguimiento a los municipios.
DPTO: “pero hemos debido empezar del municipio para enriquecer el
departamento, nosotros hicimos el ejercicio al revés, entonces empezamos del
departamento para luego con los municipios empezar a hacer este ejercicio puntual,
ya en esta parte pues ellos habiendo recibido eso que casi que se comprometían a
83
ayudar en esa asistencia técnica a los municipios … pues hasta donde pudieron pero
la herramienta de verdad… era de coja el manual, léaselo y vaya haciendo, ellos
manejan lo de salud integral, ellos no iban a tener todo el tiempo para esto”
El ejercicio entonces fue de bastante autoaprendizaje con los manuales disponibles
especialmente en el caso de la herramienta en línea, que fue un obstáculo importante para
el desarrollo del acompañamiento de la entidad departamental a la entidad municipal por
dos razones:
La primera, es que el departamento no tenía acceso a los contenidos que el municipio
cargaba en la herramienta, por lo que no había la posibilidad de filtrar o revisar la
información subida a la plataforma. Cuando lo hicieron, fue usando las claves de los
municipios y encontraron que las pautas del ejercicio no se habían seguido.
“Yo le digo sinceramente, tengo la tristeza casi la absoluta certeza de que eso va a
tener mucha basura esa plataforma, porque hay gente, hay un municipio que yo me
quedé aterrado. (…) había un municipio que faltando tres días a cumplirse el plazo,
y eso después de llamar al alcalde, insistirle, ¿qué estará cargando este señor? ¿Un
contratista? El de otro municipio. A lo mejor. Así va a ser.”
La segunda: la herramienta como tal ocasionó dificultades para el cargue de la información.
Los fallos constantes, la pérdida de información consignada, la dificultad con el acceso
mediante las contraseñas fue una constante para los departamentos.
“Empezar con esta plataforma, por supuesto, no sé pero hay unos que ya dijeron,
yo renuncio a esta vaina, no me paguen ese último sueldo, pero estoy desesperado,
o sea esto es por salud mental, entonces me parece que nosotros no… ¿ahí que le
dice uno a los municipios? ¿Qué respuesta les podemos dar? Nada. Los problemas
que digamos pudimos resolver entre comillas fue de este muchacho del municipio,
que lo volviera hacer, y otros que por ejemplo, es desde el teléfono frente a la
pantalla, deme su usuario, venga yo entro, (…), venga yo entro y le desvaro esto
porque ella le llena con cualquier letra para la deje correr y luego devuélvase y
métale información para que le corra a cada uno.”
Los fallos de la plataforma y la rigidez de la herramienta, fueron un elemento que
desmotivó a los municipios y se convirtió en un problema adicional para los
departamentos, que tuvieron que hacer frente a las dificultades técnicas y apoyar tanto
conceptual como tecnológicamente a los territorios.
Sugerencias. A pesar de las dificultades anteriormente mencionadas, varios departamentos
lograron llevar a buen término el acompañamiento a los municipios. Pero una cosa queda
clara: los equipos departamentales no estaban preparados para aprender una nueva
metodología y formular el plan territorial de salud al tiempo que enseñaban una
metodología y apoyaban la formulación de un PTS a los municipios. Es deseable que el
proceso de formación de los municipios sea posterior a los del departamento y que haya
más tiempo para el desarrollo de las labores encomendadas.
84
La plataforma merecería una reflexión sobre su utilidad, pertinencia y uso a nivel municipal.
Las diversas situaciones en el territorio son indicativas que esta herramienta se convirtió en
una dificultad para el proceso. Si los municipios van a ser objeto de asistencia técnica por
parte de los departamentos, estos deben tener las herramientas para el monitoreo y
evaluación o la posibilidad de derivar sus inquietudes a instancias que les permitan
responder a los municipios.
La falta de una asistencia técnica se percibió de manera continua en el proceso, y esto hizo
que los departamentos y los municipios se sintieran sin un interlocutor que pudiera
responder sus inquietudes. Si bien los departamentos reconocen que dentro de su marco de
competencias está la asistencia a los municipios para la formulación de los PTS, no se
sintieron lo suficientemente robustos para solucionar las dudas e inquietudes que les
formulaban, ya que la estrategia PASE a la equidad en salud era nueva tanto para el país
como para las entidades territoriales. Las dificultades y falencias de los procesos
departamentales fueron replicadas a nivel municipal. Un acompañamiento a los equipos
departamentales permite que las inquietudes de los municipios puedan ser respondidas de
manera adecuada.
2.4.8 Plataforma 3M10P – Portal WEB Gestión Plan Decenal de Salud
Pública
En el marco del PDSP Colombia 2012 – 2021, el MSPS dando cumplimiento a las
competencias y obligaciones de seguimiento, evaluación y gestión del conocimiento
establecidas para el sector salud y a la luz de los principios y los enfoques asumidos en el
plan, define el mecanismo de monitoreo y evaluación de las acciones definidas en él, con el
fin de informar al país sobre el progreso, dificultades en el cumplimiento y logro de los
objetivos y metas, para contribuir a orientar las intervenciones y garantizar su efectividad.
Para cumplir con lo anterior, el MSPS desarrolló e implemento una herramienta tecnológica
que facilita la integración de la información al Sistema de Información en Salud (SISPRO), y
se convierte, así, en la fuente de información sobre la cual se construye y desarrolla el
Sistema de Monitoreo y Evaluación del Plan Decenal de Salud Pública PDSP 2012-2021.
Esta herramienta web está diseñada con el fin de facilitar al usuario de la entidad territorial
el diligenciamiento de la información requerida para la formulación de planes territoriales
de salud. A su vez, la Resolución 1536 de 2015 dispone que las entidades territoriales deben
subir los planes territoriales de salud en esa herramienta, para lo cual fijó como plazo el 30
de junio. La información cargada en la herramienta Web se constituye en insumo del
Sistema de Monitoreo y Evaluación de los planes territoriales en salud y del Plan Decenal en
Salud Pública.
En este aparte vamos a presentar la experiencia de las entidades territoriales en el acceso y
uso de esta herramienta:
Se encontraron en los territorios experiencias negativas, lanzamiento tardío de la
plataforma, escasa capacitación, dificultad para el cargue de los ejercicios que ya tenían,
obligación de reprocesar muchos de los ejercicios para adecuarlosal a los formatos que se
modificaron durante el proceso de planeación, dificultades y demoras en la acreditación de
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usuarios, dificultades de acceso donde se concentraron las mayores dificultades, muchas
fallas de la plataforma, que frente a la premura en el tiempo, por el plazo inmediato que se
fijó, hicieron de esta experiencia tal vez la parte más “traumática” del proceso de
planeación.
Para comenzar, se considera que la capacitación fue escasa e inadecuada para el tipo de
aprendizaje que se debía lograr, pues solo manejando la plataforma se podría aprender
realmente a utilizarla. Sin embargo, los entrenamientos en el uso de plataforma fueron
principalmente virtuales y la capacidad de atención al usuario del ministerio muy reducida.
No fue oportuna la asesoría, ni suficiente la capacitación.
…”Yo creo que para cumplir el tema de capacitación el tema en cuanto a nuestro
departamento podríamos decir que el tema de capacitación se quedó bastante en un
nivel bajo, prácticamente se quedó por vía Skype porque nosotros no vimos a nadie
nosotros conocimos a las personas de la UNFPA y a la persona del Ministerio
ahorita el 24 y el 25 de junio, cuando ya habíamos el 31 de mayo aprobado nuestro
Plan de desarrollo y nuestro Plan de salud; es que por vía Skype era complicado, se
caía la señal no podíamos hacer unas preguntas puntuales que no es lo mismo
sentarme yo con Ud. vea no sé qué, como buenos colombianos porque nosotros
somos así, empezando. Lo otro, el DNP les lleva años luz, cuando DNP saca una
metodología general, saca de una vez la plataforma, acá sacan un libro el año
pasado y la plataforma estábamos a 31 de mayo y no había usuario ni contraseña,
no estaba habilitada la plataforma, si hubiéramos tenido esa plataforma desde enero
no nos hubiésemos desgastado tanto, yo por eso no me tiño el pelo porque quería
saber a qué edad me salía las dos primeras canas”…
…”Fueron del MS a capacitar para la plataforma, pero la mayoría no tenía clave de
acceso, tampoco tenía el PTS, todo parecía muy bonito, pero cuando lo fueron a
hacer y no funcionó, S. siempre les decía que era el navegador, y ellos lidiando con
todos los municipios”…
…”La capacitación recibida para el manejo de la plataforma en el SISPRO fue de un
día.”
De otra parte se tuvieron muchos problemas en el acceso a la plataforma y la acreditación:
“Hay personas que todavía no les habían habilitado contraseña, y no tenían acceso en
su municipio y ya estaban terminando agosto.
“Si tuvimos problemas con que se me está repitiendo y no sé por qué. A nosotros nos
dieron el acceso como la semana antes del 30 de julio. Nos capacitó R y nos la dieron la
semana del 23 de julio. Desde esa época estoy en esto. Tengo el documento que le
entregamos al Concejo en Word y como un CD. : la carga de trabajo es altísima, yo lo
que he subido es en horas extras y cuando la plataforma está buena. “No les digo en
que paso voy…”
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a. Múltiples dificultades en el manejo de la plataforma
Al comienzo de uso de la plataforma se sintió un grave problema en el hecho que no se
podía modificar lo que se subía, incluso si se detectaban errores, no se podían corregir. Más
adelante se les indicó el procedimiento de enviar una carta solicitando la modificación y se
entendió que era un requisito de seguridad con la información. Sugieren que el MSPS sea
flexible especialmente para el ajuste de metas en el SISPRO porque posteriormente la
dificultad se va a ver reflejada en el seguimiento al PTS.
…"hasta ayer descubrimos que hay un error de un líder en un indicador y bueno ya
quedo así en la ordenanza pero no podemos subirlo mal al SISPRO, ¿por qué?
porque el SISPRO le rechaza a uno los indicadores mal formulados y entonces son
detalles donde yo digo que el MSPS no debería ponernos a correr sino permitir
hasta que eso pueda subirse bien porque de eso va a depender el éxito de lo que
vaya a pasar después"…
“No obstante, si ven poco laxo al MSPS pues frente a errores humanos detectados
en la formulación de metas, etc… no es posible cambiarlo en la plataforma y ven
que esto no le ayuda a la calidad del proceso.”
Los problemas reiterativos en el funcionamiento de la plataforma fueron traumáticos para
los equipos territoriales.
“3M10P Van en el tercer cargue y no lo han logrado. (Dieron instrucción a los
municipios que no se desgasten con el cargue hasta que avisen que la plataforma
está funcionando)”…
…”El PTS se cargó directamente en la plataforma y a la fecha de la entrevista a pesar
de haber solicitado al MSPS permitirles bajar el documento final, no había sido
posible”...
“El cargue fue dispendioso, debieron ingresar la información hasta 3 veces, graban y
la información se pierde, igual sucedió con los municipios y la atención y asistencia
técnica desde el MSPS no fue la mejor por la actitud de quien la brindó.”
…"esa herramienta un total desastre, o sea, se perdía la información, no coincidían
las estrategias con las dimensiones, bueno, un desastre total. Fuera de eso uno metía
información y se borraba, la información se borraba ahí mismo, el tema de
usabilidad que llama uno pues nada que ver pues, eso los botones uno tenía que
minimizar, maximizar, como aprenderse un proceso que no era claro para uno
como ingeniero, mucho menos para una persona que nos es ingeniero de sistemas y
que de pronto le queda duro manejar un Excel"…
Hubo problema con los exportables, solo al final del proceso se les informó cómo podían
obtener los documentos del Plan, pero antes de eso, los equipos no tenían registro de lo
que estaba en plataforma, especialmente porque en el momento de cargar tuvieron que
omitir cierta información que no era recibida en la plataforma o modificarla. En la premura
de avanzar cuando la plataforma estaba habilitada, no dejaban copia escrita.
87
…"Nosotros terminamos con un texto escrito en plataforma que no tenemos ahorita
en la mano. Lo desconocemos completamente. ¿Por qué? Porque fue en la
plataforma que se escribió, con el equipo. No había tiempo de hacer aparte, y hacer
la parte juiciosa que habíamos armado en el proceso de planeación.”
“Si bien se trata de un sistema de información a nivel nacional, eh, tiene muchas
carencias todavía, SISPRO requiere todavía mucho mejoramiento”.
Otro problema sentido, tiene que ver con la rigidez para subir la información, que no
permite expresar la particularidad del territorio:
“La información deficiente que ofrece la herramienta afecta la calidad del resultado
y tergiversa la propuesta original del territorio.”
“En el municipio de V. quisieron trabajar todo desde el eje estructurante de la
minería, cuando llegaron a la plataforma no pudieron cargar eso.”
…"Por ejemplo que siempre fue una duda en el aire de cuántas tenciones se hacen.
Si es tensión por dimensión, por área de observación o por componente entonces
siempre se dijo no hay un límite, pero a la hora de cargar sólo se podía una tensión
por componente si yo tenía por área de observación mal. Entonces si habían más de
tres había que unificarlas pero no se sabía que la herramienta iba a tener esas
restricciones. No se pueden subir más de dos tensiones por área de observación"…
…”Se desordenan las tensiones. Los que repitieron la meta, en la siguiente pantalla
les salía… (problema) Alguien les dijo que inventaran metas parecidas, pero ellas no
estuvieron de acuerdo en inventarse algo que no fuera lo decidido en el Plan. Eso lo
deberían arreglar, no es cierto que cada actividad tenga una meta”…
“Entonces creo que estaría por revisar que esa metodología sea una base más no se
convierta, como se convirtió realmente, en una camisa de fuerza para los
territorios, porque podemos estar perdiendo la objetividad del proceso de la
planeación y de lo que queremos construir en salud hacia futuro.”
"No podemos decir que las fallas no han sido tan grandes, el aplicativo no es
amigable porque un aplicativo debería estar listo ya para subir una información
nada más."
b. Sobre el tiempo requerido para el cargue y lo dispendioso del proceso
…“Eso genera doble trabajo, lo que yo tenía en mis aplicativos no se evidencia en la
plataforma, muchas cosas, vuelve y cargue, vuelve haga. Yo tengo cada queja de los
municipios”
“Sobre el tiempo que toma subir el plan, se considera que es un trabajo dispendioso
y largo”,
88
…”Nosotros gastamos como 20 días, casi un mes. Lo que nos dijeron 3 días, se nos
volvió casi un mes. Por todo el complique de la digitación y por las fallas en la
plataforma”
Por eso muchos optaron por encargar a una persona de sistemas. Sin embargo el proceso
exigía seleccionar indicadores en el momento de respuesta y otros, lo cual debe ser decisión
de los responsables de planeación.
…”Es mejor que el CEO que no se podían parar ni al baño porque se perdía todo,
ni se podía cambiar nada. A esta altura que tenemos las tablas debían ser otras
personas que digitan y no tener ese problema en las secretarías porque les quita
mucho tiempo para todo el trabajo que tienen. Que sea como el ASIS que se
mandan los datos la MS y allá los suben. Cuando haya gente formada para manejar
la plataforma y que se pueda contratar porque ahora es muy difícil para muchos
municipios que no lo saben manejar”…
…”Los municipios no tiene los PTS (no se pueden sacar de la plataforma). En vez de
mejorar ciertos procesos, lo que hemos hecho es empeorar. ¿Por qué no manejamos
como lo hace epidemiología? Que el ministerio quien tiene que subir, porque no
todo el mundo tiene la facilidad para subir”
c. Otros problemas que se reflejan en el cargue
…”Ahora a mi algo ilógico es que si me habla de la parte transversal, entonces
cuando yo entro a la parte presupuestal es sólo salud ¿por qué? Porque si la
transversalidad es a nivel de todo. Si yo digo que voy a invertir diez pesos para
seguridad alimentaria miro el peso en todos los sectores. Yo hablo de un plan
plurianual para todo. No es que yo hablando todo el tiempo de lo transversal y
cuando llego a lo presupuestal solamente miro salud, eso es incoherente. Pero sí es
algo que hay que revisar”…
…” Luego les dijeron a los municipios que el 30 cerraban la plataforma y eso no fue
así. Perdieron credibilidad…Decidieron decirles a los municipios que no subieran
nada hasta que dieran la orden. A los más perezosos les fue mejor porque no
perdieron información”…
…"La ventaja es que al menos busca tener una sistematización ya que no se logre o
que el proceso de sistematización sea dispendioso o pérdida de tiempo; porque
realmente es eso, te quitan mucho tiempo… y cuando vas a ver no te aparecen las
metas de resultado con la que estabas encajando teniendo en cuenta que ya subiste
20 0 30 tensiones y que eso no engrane es dispendioso"…
De manera unánime, los departamentos reportan que la plataforma les creó bastantes
problemas. Las dificultades técnicas hicieron que se tuviera que reprocesar el trabajo en
varias ocasiones. La rigidez de la herramienta (por ejemplo: la imposibilidad de crear filas o
columnas) les dificultó procesos como el de identificación o comprensión. La plataforma no
89
tuvo acceso desde el primer momento y los departamentos no tuvieron una asistencia
tecnológica que les permitiera acceder a la herramienta de manera oportuna.
Despejado el problema de cargue por la premura y la obligación de cumplir, encontramos
en los relatos de los territorios un reconocimiento a las bondades de la plataforma:
“De la herramienta, no la hemos terminado va a poder quedar como la información
en línea que antes estaba ya metida en un armario, entonces vamos a tener en una
herramienta asequible para los que estén interesados y puedan conocer de esta
manera todo el proceso de lo que se hizo, va a facilitar el acceso, la garantía de
información en tiempo. Además, ya en la herramienta en sí pues también con la
secuencia que va, va dando la coherencia de la información. En los antiguos PTS
pues ponían lo que iban considerando y aunque en las resoluciones traen qué debe
ir pues lo iban organizando como mejor le parecían. Aquí va a ir la estructura de la
información organizada lo que nos permitió PASE, entonces yo veo que va a quedar
de una manera lógica”…
…” La plataforma es buena, el problema es que funcione. La maneja un ingeniero
que tiene que atender a todos los municipios. La idea es que si ahí quedan todos los
datos, luego los entes de control no tienen que pedir informes sino mirar la
información ahí”…
d. La otra cara de la moneda
También se encontraron testimonios de equipos territoriales que valoran de otra manera la
experiencia con la plataforma y no tuvieron tantos problemas:
“Tienen una ingeniera que se encarga del cargue de información y que está con el
equipo desde el cargue en CEO; la responsable de PTS se ha preocupado por
iniciativa propia de que esta persona asista a las capacitaciones de PASE y conozca la
metodología, si bien ella le indica que debe cargar.”…
“El cargue es responsabilidad en la ET de dos personas: la ingeniera y la responsable
de PTS y directamente de la ingeniera principalmente por las demás actividades y
funciones que debe cumplir el responsable de PTS y el poco personal con que
cuentan, lo cual no le permite estar dedicada exclusivamente al cargue de PTS.”
…"porque ha estado en todo el proceso, ella cargo CEO y ya ella entiende, ella yo
la llevo a las capacitaciones para que ella sepa que son las tensiones que es esto y
ella ya sabe y nunca me ha pasado que me haya puesto una cosa donde no es,
porque ella lo que no entiende yo me siento con ella y le organizo: bueno mira esta
es la información que vamos a poner"
…"Bueno y lo que sí es el tema de lo que se borra pero cuando falla porque se cae,
la plataforma tiene momentos todavía en que se cae pero nosotros hemos sido
juiciosos que si nos dicen: hoy no carguen, no cargamos"…
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…"No es difícil, uno abre su pestaña y si tú sabes dónde está el contenido de lo que
piden ahí es cogerlo y ponerlo, yo no lo veo complejo, es por el tema del tiempo,
porque yo manejo muchos procesos y yo no me puedo sentar toda una semana
nada más que a eso"…
…”Se observa que al comparar el SISPRO con otras herramientas que deben emplear
en el departamento como la MGA, las dificultades que presenta son similares a las
de cualquier sistema.”…
“La ET en el cargue sigue una dinámica en donde ellos ya tiene su plan y lo que
hacen es cargar a medida que la plataforma está habilitada pero si conocen de casos
de municipios que al parecer van formulando el PTS a medida que van cargando
por lo que se encuentran atrasados.”…
e. Desde el punto de vista del Ministerio
Aunque se reclama que el MSPS no ha debido imponer la obligación de cargar en la
plataforma, hasta tanto la hubiera probado, este considera que era parte del proceso y solo
así se probaría la capacidad de la misma:
…”Poner a funcionar una plataforma de seguimiento que nunca se ha usado, subir
un plan al SISPRO con todas sus cositas, nunca vamos a pretender que a la primera
prueba funcione"…
La imagen del MSPS como el ente castigador queda plasmada en relatos como este:
“Lo que se ha dado hasta ahora es un ministerio que solicita cumplimiento. Genera
normas y pide cumplimiento y hace seguimiento. Llega a los territorios y hace la
auditoria, hace las revisiones eh a ver hasta donde las cosas bueno”
…”La actividad del ministerio estuvo más orientada a cumplir con unas necesidades del
Ministerio más que las necesidades del territorio”
Para concluir se puede decir que si, efectivamente al final se tuvieron los PTS cargados, pero
no se debe desconocer el costo para los territorios, el gran desgaste de los equipos
territoriales que sufrieron la tensión por el riesgo de no poder cumplir con el plazo de
entrega con las consecuencias de todo tipo que esto traería para ellos, sus equipos y
colaboradores.
2.5 Balance, Conclusiones y Recomendaciones
Se planteó en la metodología de esta sistematización, la intención de recuperar la
experiencia del proceso de planeación territorial de salud para el período 2016-2019, a
partir de la voz de los actores y con el apoyo de fuentes documentales. También se
anotaba, que este tipo de abordaje permitiría descubrir las lógicas que entrecruzan los
procesos. En ese sentido los documentos consultados, el trabajo de campo, las entrevistas en
los territorios y en las instituciones del nivel central (MSPS, UNFPA y UEC), permitieron
91
sacar a la luz la interacción y el cruce de las lógicas que animan los procesos, todo lo cual
nos ha servido para hacer nuevas lecturas de la experiencia, que aportan a la mejor
comprensión de la situación, a derivar de allí aprendizajes importantes, a visualizar
oportunidades de mejora.
Con los resultados obtenidos de la sistematización podemos ir más allá de la descripción de
los hechos. Es la oportunidad de reflexionar sobre la práctica y construir nuevos
conocimientos, referidos a la planeación de salud, pero también al comportamiento de las
instituciones, las dificultades en la interacción de los actores, el entendimiento entre
entidades, el uso de tecnologías, entre otros aspectos. En la medida en que la
sistematización ha sacado a la luz los factores que intervienen en los procesos, también
muestra los retos institucionales, las capacidades y recursos con que cuentan los actores para
enfrentar esos retos.
Para el MSPS y los territorios, es la oportunidad de verse en el espejo, tomar conciencia de
sus fortalezas y también de sus debilidades y deficiencias, convertir los errores en
oportunidades de mejora. Este documento es una invitación para profundizar en la
reflexión, tanto por parte de los actores de la planeación como de investigadores que
encontrarán vetas de conocimiento social de enorme interés para las ciencias sociales.
En función de las reflexiones que se originan en la lectura crítica de las experiencias y el
análisis de las lógicas subyacentes a los procesos estudiados, se presentan a continuación los
hallazgos más significativos.
2.5.1 Logros
El enfoque de determinantes de salud se plasma en la planeación integral e
integrada
Para comenzar, el proceso de planeación, territorial 2016-2019 representa la culminación de
un largo proceso de preparación del MSPS para la planeación integral en salud pública, una
vez que se adopta el PDSP, el cual incorpora cambios substanciales en el paradigma de la
salud en el país. Al adoptar el modelo de los determinantes de la salud, y la salud como
resultado de las condiciones de desarrollo vigentes en los distintos territorios, la
responsabilidad en las transformaciones en las condiciones de salud queda compartida con
el resto de sectores de la administración; por consiguiente, la planeación deja de ser
sectorial para incorporar las decisiones de carácter intersectorial; resultado de un proceso de
concertación institucional y con la participación de la ciudadanía.
Quiere decir que los logros de los resultados en salud en adelante, a partir del PDSP, exigen
una planeación y una gestión de la salud integral e integrada. Integral en cuanto debe
abordar todos los determinantes de la salud en todas sus dimensiones e integrada en cuanto
que la respuesta en salud requiere el concurso de todos los sectores de la administración. Si
bien en años anteriores se realizaron ejercicios de armonización de los PTS bajo los
lineamientos del PDSP, en este período constitucional 2016 – 2019, se lograría por primera
vez una planeación territorial en salud según la Estrategia Pase a la Equidad en Salud que
permitiría concretar en la práctica cotidiana los postulados del PDSP. De allí la importancia
de alinear todos los esfuerzos para fortalecer la capacidad de planeación de las Secretarias
de salud y de orientar a las administraciones territoriales sobre la forma de articular los PTS
92
en los Planes de Desarrollo Territorial. El Convenio 202 sería la herramienta del MSPS para
adelantar estas acciones: asistencia y acompañamiento a los territorios para formular PTS y
articularlos con el PDT y de otra parte la sistematización de la experiencia y evaluación de
los PTS como resultado de los ejercicios de planeación.
Cabe advertir que los resultados de la planeación 2016-2019 no son solo los PTS subidos a
la plataforma. Es manifiesto el desarrollo de capacidades en los equipos de planeación,
extensiva a los funcionarios de salud y otros que participaron en los ejercicios y
comprendieron la importancia de la planeación integral, con lo que ella conlleva: claridad
sobre lo que es estratégico en salud porque le apunta a los factores generadores de los
problemas y no solo a sus efectos; importancia del trabajo coordinado entre áreas de salud
y otros sectores; focalización de acciones en poblaciones o puntos del territorio una vez se
identifica dónde y por qué surgen ciertas tensiones que afectan la salud, entre otras. Además
de la planeación, los equipos comprendieron el sentido del ciclo de la gestión pública que
parte del plan como orientador de la acción, sigue con la ejecución, monitoreo, evaluación
y rendición de cuentas. Se puede decir que pese a los inconvenientes de los que damos
cuenta en esta sistematización, la experiencia PASE en los territorios establece una nueva
forma de planear, de pensar, de gestionar y de actuar en salud, con mayor claridad, sentido
estratégico, capacidad de sinergia, focalización, responsabilidad en la utilización de los
recursos, todo lo cual indudablemente representa enorme avance para la salud.
El arraigo de pase en los territorios y el futuro de PASE…
Es reiterativa la alta valoración que los responsables de los PTS hacen de la metodología de
planeación de PASE a la equidad en Salud. Para algunos equivale a decir que ahora sí hay
planeación de salud; que ya entendieron de dónde salen los problemas de salud y dónde
hay que actuar. Que ahora pueden hacer acciones más enfocadas en los sitios y poblaciones
donde radican los problemas y no perder esfuerzos aplicando correctivos generalizados
donde no está el problema. Que ahora por lo menos se hablan entre ellos. Que ahora
pueden trabajar con otras áreas y sectores, por lo menos en algunos proyectos. Que fue
muy, muy duro el trabajo pero que valió la pena. En fin, el aporte de PASE a la salud es
enorme cuando muestra su potencial para que los equipos de todo el país se sientan mejor
orientados en lo que deben hacer. Esto sin profundizar todavía lo suficiente en la relación
con los procesos de monitoreo, evaluación y rendición de cuentas que ahora comienzan y
que juegan papel importante en el ciclo de gestión pública de la salud.
En términos de saldo del proceso iniciado en 2013 con la adaptación de la estrategia Bit
PASE a la salud en el marco del PDSP, hoy el país cuenta con ejercicios de planeación
integral en salud con enfoque territorial y poblacional en todos los departamentos y
distritos, además de un número considerable de municipios, en los que se ha concretado el
mandato del PDSP. Este ejercicio ha dejado un grupo importante de funcionarios con
formación en la estrategia y la metodología Pase a la Equidad en Salud, otros tantos que ya
conocen sus bondades y posibilidades, y otros que desearían desarrollar sus competencias
en el manejo de la metodología. Igualmente importante, la estrategia PASE ha llevado a
una mejor comprensión de la gestión pública, toda vez que partiendo del compromiso con
un plan construido paso a paso por el equipo territorial, con participación de otros sectores
y de la comunidad, toma más sentido el esforzarse en su ejecución, hacer el seguimiento,
monitoreo y la evaluación, en un ciclo de mejoramiento contínuo.
93
Gracias al camino transitado, se cuenta hoy también, con un acervo de conocimientos e
información sobre los determinantes de la salud, cómo operan estos en las particularidades
del territorio y la manera de concretar en la práctica de la planeación, su transformación. Lo
mismo hay que señalar respecto al conjunto de elementos conceptuales metodológicos y
técnicos (guías, cartillas, herramientas, instructivos) que detallan el paso a paso de la
planeación territorial en salud desde la perspectiva de Pase a la Equidad. Estos materiales
pueden perfeccionarse sin duda, pero ya hacen parte del patrimonio del país, lo cual lo
posiciona en la agenda internacional como pionero en la gestión pública de los
determinantes de la salud. Todo lo anterior permite afirmar que se ha fortalecido la
capacidad instalada en los departamentos y distritos para hacer planeación en salud bajo la
estrategia PASE.
La apropiación de la metodología, como se explicó en el aparte de capacitación, no se logra
con el solo estudio teórico de la misma, sino que requiere del ejercicio de aplicación. Su
presentación teórica es necesaria para conocerla pero solo puede ser aprehendida cuando se
aplica. El ejercicio de este año, con las condiciones adversas que se han explicado, el dolor y
lágrimas que sacó a algunos, hizo las veces de capacitación y apropiación. El esfuerzo
personal, a veces la dedicación sin límite, el compromiso demostrado por algunos equipos
para sacar adelante el PTS y cumplirle al MSPS, supera lo nunca visto en la administración
pública y está documentado en los relatos de las entrevistas. El valor en términos de
convicción y compromiso de los equipos es encomiable y aunque intangible, es un
patrimonio muy valioso de la salud. Sin duda es uno de los factores clave para haber
logrado implantar una política pública – el PDSP- y un nuevo paradigma de planeación que
la acompaña – Pase a la Equidad en Salud- en solo tres años (2014 – 2016). El PDSP como
política nacional y Pase como estrategia para convertir el plan nacional en realidades
territoriales, fue asumida por los territorios y convertida en planes armonizados. Esta
generación de PTS 2016-2019, con las deficiencias que puedan tener y las modificaciones
que se le hagan, propias de un plan indicativo, representa la concreción de las políticas de
salud en los territorios para el cuatrienio. Por su proyección hacia otros sectores del
desarrollo y su incidencia en todos los niveles de la administración, nacional, departamental
y municipal, se puede afirmar que fue un aprendizaje de país. Salud salió de su cascarón
sectorial y mostró su interrelación con los otros sectores.
Se sabe que la estrategia es compleja, que conlleva un cambio radical de enfoque en el
abordaje de la salud y en los procedimientos de planeación y por tanto su apropiación lleva
tiempo. Sin embargo, se podría decir que pasó la prueba de fuego en este 2016. Habría
que continuar trabajando en el desarrollo de la metodolgía, reforzar la capacitación con
estrategias ágiles, superando los errores u omisiones cometidas. Analizar los problemas que
se presentaron en la puesta en práctica y darles solución. Teniendo en cuenta la experiencia
anterior es importante prepararse desde ahora para el siguiente período de planeación, en
los aspectos que se anotan críticos.
94
El Convenio 202 de 2016, recoge experiencias anteriores y aporta elementos
esenciales para la planeación territorial
El MSPS consciente de sus limitaciones internas para brindar la Asistencia Técnica y el
acompañamiento que requería el momento de la planeación territorial, acude a la alianza
con quienes tenía camino compartido en la construcción de este proceso. UNFPA y
Universidad Externado habían dado en los años anteriores el soporte técnico y académico
al Ministerio y a los territorios para la adaptación de la estrategia PASE, la construcción de
la metodología, la capacitación, transferencia y acompañamiento en terreno a los equipos
de planeación en la implementación de la estrategia PASE. Así, el Convenio 202 entre MSPS
y UNFPA se perfilaba como el instrumento apropiado para apoyar a los territorios en el
proceso que iniciaba en enero de 2016, con la ventaja de contar en el equipo técnico, con
los expertos que diseñaron y adaptaron la metodología. Su orientación para la aplicación
de la misma en todo el territorio, fue una ventaja importante para el proceso.
Adicionalmente, el convenio contribuiría a consolidar la apropiación de la estrategia,
mantener la unidad técnica en la implementación de la metodología, enriquecer el proceso
con los aportes de la evaluación de resultados, sistematización de procesos y experiencias
exitosas.
La continuidad de los convenios MSPS – UNFPA- UEC 084 de 2014, 434 de 2015, 202 de
2016, contribuyó a dar coherencia y continuidad a todo el proceso de construcción y
adaptación de la estrategia, capacitación, asistencia técnica, coordinación con el MSPS. Toda
esa trayectoria permitió entender la importancia estratégica de la planeación de 2016 y
frente a las dificultades que se presentaron, reaccionar rápidamente y organizar recursos
humanos, institucionales, financieros para dar una respuesta efectiva en asistencia técnica y
adelantar los procesos de sistematización y evaluación solicitados por el MSPS. Pese a no
haber iniciado a tiempo y no poder llegar oportunamente al proceso de planeación de los
territorios, el convenio si pudo aportar elementos esenciales para esta vigencia del Plan
Decenal, como son:
Capacidad técnica para el desarrollo de la metodología, que se entiende como un
proceso dinámico, flexible y con unidad técnica que debe ser respetada.
Conocimiento profundo de la realidad de los entes territoriales, empatía y
aceptación de los referentes territoriales para facilitar el trabajo en equipo.
Equipo profesional con experiencia en el manejo de la estrategia y en la
transferencia a los territorios, gracias a lo cual, muy rápidamente, una vez firmado el
convenio, se pudo asegurar el acompañamiento y asistencia técnica a los equipos
locales.
Agilidad administrativa para la contratación y ejecución de recursos, que en un
tiempo muy corto logró implementar las líneas de acción acordadas.
Solvencia conceptual, metodológica y operativa del equipo del convenio para
adelantar los procesos de sistematización y evaluación que retroalimentan a los
actores, convirtiendo la experiencia vivida en oportunidad de reflexión, crecimiento
y mejoramiento.
Capacidad de sinergia con el MSPS para potenciar sus acciones, cooperar en la
ejecución de su política pública y fortalecer la capacidad institucional.
95
Validación del modelo de asistencia técnica aplicado por el convenio
Con la salvedad de los problemas de oportunidad que tuvo el componente de Asistencia
Técnica del convenio 202 de 2016, en este período, se reconoce la efectividad en cuanto a
la capacidad de atender a los territorios (38) con un equipo humano compuesto por 6
profesionales (ATUS) y apoyados para la revisión de los PTS por un grupo de asistentes de
investigación de la Universidad Externado de Colombia, todos ellos dirigidos por el equipo
directivo del Convenio. Dada la continuidad de los convenios como la continuidad del
equipo directivo, se pudo aprovechar el bagaje y la experiencia adquirida en los años
anteriores. Gracias al conocimiento adquirido, en esta oportunidad la asistencia técnica
contó con claridad metodológica y conceptual, activa coordinación y dirección,
lineamientos unificados y claros para el manejo de la coyuntura. La construcción de lazos
entre los asesores y los equipos territoriales, el diálogo directo y personal, la confianza de
los funcionarios con las profesionales, la actitud de respeto y valoración del trabajo del
territorio, los medios de interacción ágiles, la comprensión mutua, permitieron aprovechar
el apoyo ofrecido y con él subsanar parte de los inconvenientes presentados, para llevar los
procesos a buen puerto.
2.5.2 Problemas y Retos
Los momentos de la Planeación Territorial
El objetivo de articular los PTS con los Planes de Desarrollo Territoriales, tal como se indica
en la Resolución 1536 de 2016, se enfrentó en la práctica con un cruce de dinámicas
políticas y técnicas en los territorios. En efecto, para los entes territoriales, el inicio de sus
mandatos estuvo marcado por la urgencia de formular el PDT, carta de navegación para su
período de gobierno e instrumento indispensable para orientar el gasto y la inversión.
En consecuencia, las secretarías de salud asumieron la responsabilidad de aportar los
insumos de su sector a ese plan, respondiendo por una parte al Plan de Gobierno
(programas prioritarios del mandatario) y por otra al PDSP, que representa la política
nacional en materia de salud. El liderazgo del trabajo para la formulación de ese PDT
recayó en las Secretarías de Planeación, las cuales fijaron unas agendas de trabajo y
solicitaron los insumos a cada sector, de acuerdo con variedad de opciones metodológicas
que se implementaron en virtud de la autonomía.
En la medida en que desde el nivel nacional (DNP y MSPS) no se logró unificar un
lineamiento de planeación que garantizara la planeación integral e integrada, con enfoque
intersectorial y participativo, como lo propone PASE, quedó al albur de las opciones
metodológicas aplicadas por las oficinas de planeación, la posibilidad de avanzar en la
concertación intersectorial. Como se ha señalado en los apartes correspondientes, en el
sector salud se reseñan esfuerzos importantes y fue mucho lo que se avanzó en la conciencia
de los gobiernos sobre la importancia de integrar esfuerzos de todos los sectores para
mejorar la salud de la población. Sin embargo, predomina la planeación sectorial. Y
difícilmente, la riqueza que aporta el enfoque de PASE quedó plasmada en los Planes de
Desarrollo Territorial, puesto que las agendas del PDT primaron sobre las del PTS.
96
Si bien los territorios contaban con los insumos generados en los años anteriores en la
aplicación de la metodología y la estrategia PASE a la equidad en salud, en el corto tiempo
disponible debieron llevar dos procesos de planeación de manera simultánea. Lo cierto fue
que el proceso de PASE debió ser reducido a lo mínimo necesario para cumplir con los
requerimientos de la norma (Res 1536 de 2015). Sumado a esto, sucedió que en ese
momento de la planeación, los equipos técnicos apenas se estaban integrando, el proceso
de contratación apenas se surtía, los nuevos funcionarios no conocían la metodología, la
asistencia técnica era muy escasa por las condiciones que vivía el MSPS.
Así las cosas, en las secretarías de salud a esa altura del año, se dinamizó un trabajo de
planeación orientado a recuperar y actualizar la información resultante de los ejercicios
anteriores de PASE, tales como la armonización del PTS 2015 y con base en ella, responder
a los requerimientos de la administración. Cabe resaltar que en muchos territorios el PTS
armonizado del 2015 fue una de las fuentes principales para definir prioridades y metas en
el PDT. En otros casos se trabajó con datos e indicadores de otras fuentes.
En síntesis, se puede afirmar que una de las lógicas que primó en las secretarías de salud en
los primeros meses del año, fue responder a los requerimientos de planeación de sus
territorios de acuerdo con los lineamientos de sus mandatarios.
Mientras tanto, en el Ministerio de Salud, se esperaba la aprobación del convenio de
cooperación 202 que apoyara las acciones que este direccionaba hacia los territorios, en
respuesta a la coyuntura que se vivía: en muchos de ellos, la apropiación de la metodología
por los equipos técnicos apenas se daba; por los cambios de gobierno había alta rotación de
funcionarios; los equipos técnicos tuvieron que recomponerse; el personal de contrato no
estaba todavía vinculado. De otra parte, porque, como se ha mencionado, este cuatrienio
de planeación era clave para el cumplimiento del PDSP, y debería reflejar la riqueza de la
estrategia PASE. También porque la metodología tenía ajustes y faltaban lineamientos más
precisos para su manejo. Era un momento crítico para apoyar y acompañar a las Secretarías
de salud desde el nivel central.
En la medida en que el inicio del convenio se demoró más de lo esperado, esta asistencia
no llegó oportunamente. Solamente se contó con al apoyo de cuatro asesoras del grupo de
planeación de la DE y D, insuficiente frente a la magnitud de la tarea, por la cobertura y
por la complejidad de la situación. Este vacío fue sentido y reclamado por los entes
territoriales, máxime, cuando los departamentos tenían que dar lineamientos y asesoría a
sus respectivos municipios que estaban en el mismo proceso y con la misma urgencia.
Adicionalmente el equipo técnico del MSPS tuvo restricciones presupuestales para sus
desplazamientos a los territorios y tuvieron que limitarse al uso de medios como las
videoconferencias, correo electrónico y llamadas telefónicas.
A pesar de que las teleconferencias ponían en contacto visual a los equipos con las asesoras,
este recurso fue mal evaluado por los equipos del PTS; paradójicamente, consideraron más
útil el Whastapp y la respuesta inmediata a sus inquietudes. Lo cual muestra que frente a la
urgencia de entregar los insumos solicitados, era más útil el consejo puntual a cada uno
según su situación que las orientaciones generales que ya no coincidían con la situación que
se vivía.
97
En resumen, en los primeros cuatro meses del año, cuando los entes territoriales tenían que
formular el PDT para presentar a sus Asambleas y Concejos, no hubo una asistencia técnica
ni acompañamiento oportuno por parte del MSPS. Primó la lógica local de formulación de
sus PDT, liderados por sus mandatarios, sobre la lógica de PASE.
A mediados del mes de Mayo, cuando las asesoras (ATUS) del convenio 202 estuvieron
listas para desplegar la asistencia técnica, tuvieron que dedicar este apoyo a ajustar los
ejercicios que los equipos de salud territoriales habían hecho y a formular en estricto sentido
un PTS basado en la estrategia PASE a la equidad en salud. A esa altura, las metas del PDT
ya habían sido definidas, de manera que los PTS debieron plegar sus metas a lo establecido
en los PDT. Dicho de otro modo, en lugar de que PTS/PASE aportara los insumos al PDT,
el PDT determinó los alcances del PTS, en la mayoría de los casos.
Pasadas las urgencias del Plan de Desarrollo Territorial, las Secretarías de salud entraron
ahora sí en la lógica de cumplir los requerimientos del MSPS de subir en la herramienta Web
(plataforma) el PTS, formulado bajo los lineamientos de PASE, antes del 30 de junio de
2016. Esta ruptura entre los dos procesos generó que en muchos casos quedaran dos
versiones del PTS, y que, el trabajo de planeación se duplicara. Hay que anotar que este
último ejercicio cobró gran valor en términos de la apropiación de la metodología por
parte de los equipos y una vez más fue la ocasión de mostrar la riqueza que aporta PASE a
la planeación, tanto en lo técnico como en lo institucional. Pese al cansancio y desgaste de
un proceso un tanto traumático por todo lo que se ha narrado, los funcionarios valoran
altamente la planeación lograda y el enriquecimiento profesional que esto les aportó.
Queda por establecer si en un futuro proceso, en el que, con todas las previsiones del caso,
se tenga formulado el PTS antes de iniciar la formulación del PDT, se logra que la riqueza
de la planeación de salud basada en PASE, se pueda ver fielmente reflejada en el Plan de
Desarrollo Territorial.
La normativa del msps en materia de planeación territorial y las dificultades de los
territorios para cumplirla
Tomada la decisión del MSPS de acoger la estrategia PASE como marco de la planeación
territorial de salud y de la implementación del PDSP, viene la urgencia de que la
metodología PASE y todos sus instrumentos estuvieran definidos y adaptados lo antes
posible. En ese orden de ideas, se inició su adaptación al sector salud en 2013, y se optó por
desarrollarla al tiempo que se capacitaba a los equipos del MSPS y se entregaba a los
territorios: primero a los distritos y departamentos y a través de estos, a los municipios.
Esta premura trajo como consecuencia que los ajustes de la metodología se tradujeran en
reprocesos y confusión para los equipos territoriales.
El MSPS aseguró el cumplimiento de su responsabilidad con el avance del PDSP utilizando
un instrumento normativo que fue la Resolución 1536 de 2015 en la que se hacía
obligatorio a los entes territoriales cumplir en ciertos plazos con la planeación bajo
lineamientos PASE, independiente de que otras condiciones para la implementación se
hubieran surtido. Así fue que la capacitación en el 2016 fue escasa, el aula virtual no estuvo
abierta sino dos meses en 2016, cuando ya había perdido toda pertinencia, y la asistencia
técnica llegó tarde, los aplicativos de respuesta llegaron en Marzo, otros ajustes fueron
98
anunciados en Abril, y para completar, la plataforma en la cual debía consignarse la
información del PTS se habilitó una semana antes del plazo final, con problemas iniciales de
acceso y funcionamiento muy significativos. Aquí se puede ver que la lógica del MSPS para
el cumplimiento de sus obligaciones estuvo garantizada a costa del estrés de los entes
territoriales para dar cumplimiento con los escasos recursos operativos que tuvieron a
mano. En ese contexto cobró especial valor para ellos, el ejercicio de armonización del año
anterior, la formación que se obtuvo en los diplomados; la cartilla sobre lineamientos
Metodológicos de PASE; la ayuda entre pares y entre equipos territoriales; los grupos de
whatsap; la comunicación directa, oportuna y 24 horas/7 con las ATUS y con las asesoras
departamentales para resolver dudas y solucionar problemas.
EAPB y PASE, urge encontrar un punto de contacto
Pese a que la caracterización de la población afiliada a las EAPB se coordina desde el MSPS,
los resultados de la misma, en esta oportunidad (planeación 2016-2019), no respondieron
para nada con las prioridades y metas que se definieron en el ejercicio PASE o en otros
ejercicios de planeación. Se puede afirmar que ese componente no está articulado a la
planeación de salud. Sobra insistir en la importancia que tiene para el cumplimiento del
PDSP y para los mejores resultados en salud, el trabajo coordinado de todos los
componentes del sistema. Lo que quedó en evidencia es que aseguramiento obedece a otra
lógica. Sus resultados de priorización salen de los registros de consulta y sus consultas
responden a los servicios que ofrece en los territorios. Es necesario que ese componente tan
importante del sistema de salud se integre a la planeación con PASE. De lo contrario la
planeación de salud queda circunscrita solamente al área de salud pública y por tanto es
parcial e incompleta; con las repercusiones que esto acarrea.
La coordinación e integración intersectorial: un paso adelante y un reto al
futuro
Teniendo en cuenta que PASE se basa en la coordinación intersectorial para poder
identificar y actuar sobre los determinantes de salud (factores sociales, económicos,
ambientales y poblacionales que inciden en la salud) la metodología contempla la
convocatoria a todos los sectores para el ejercicio de planeación. El ejercicio a seguir incluye
la inducción a PASE, sesiones de trabajo conjunto, concertación de acciones, coordinación
para que en la planeación de los sectores se reflejen los compromisos con salud. Sin
embargo, el peso de la tradición y cultura de la administración pública de planear
aisladamente por sectores, ha dificultado avanzar en la intersectorialidad. Los pequeños
avances logrados son altamente valorados. Algunas veces solo se logró permear ligeramente
la conciencia de otros secretarios de despacho para que entendieran la importancia de sus
aportes a la salud de sus comunidades, sea en educación, vías, empleo, desarrollo rural,
producción de alimentos, por citar algunos. En pocos casos, por empeño de los
mandatarios se lograron Planes de Desarrollo transectoriales, que son un ejemplo a destacar
y prueba de lo que se puede lograr con este enfoque de planeación y gestión.
Es reiterativo entre los actores territoriales de la planeación que para obtener mayores
avances en esa línea, se hace necesario que el MSPS lidere la campaña para que los distintos
sectores asuman su responsabilidad frente a la salud y por ende se dispongan a trabajar
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conjuntamente con salud. Además, se reclama que el MSPS de ejemplo de integración en
torno a la salud, y supere la fragmentación entre las áreas del mismo ministerio que envían
directrices aisladas a los territorios. Los efectos de esta práctica son nefastos para los
resultados del desarrollo y de la salud, los que cada día se hacen más evidentes en el
desaprovechamiento de recursos y de sinergias cuando los sectores actúan por
compartimientos e incluso llegan a los mismos territorios al mismo tiempo, con un libreto
independiente. PASE pone en evidencia aún más la necesidad de trabajar en equipo y el
desperdicio de esfuerzos y recursos que se causa cuando este principio fundamental se
ignora.
La Comisión Intersectorial de salud se entendió como un instrumento para promover la
coordinación de sectores en torno a la salud, pero no avanzó en ese camino. Queda
confuso a qué lógica obedece y sobre todo qué se puede esperar de ella a futuro en este
propósito de integración. A falta de ella, es indispensable contar con un instrumento
operativo de coordinación intersectorial, desde el que se den lineamientos a los sectores, se
haga seguimiento a los resultados logrados y en función de estos se apliquen correctivos.
En este sentido, se requiere revisar la coordinación con otras áreas del MSPS como PyP,
Talento Humano, aseguramiento, Prestación de Servicios, para que el ejercicio de
planeación de salud en los territorios sea unificado, que todos los componentes del sistema
de salud participen y se comprometan con el PTS. Es necesario crear una instancia de
coordinación entre áreas para efectos de garantizar el avance del PDSP. Es en ese espacio
que se coordinan los aportes de cada área, los lineamientos para la integración de acciones,
el seguimiento a los procesos, evaluación de resultados y la aplicación de correctivos.
Por lo pronto se puede decir que los avances que se lograron obedecieron más a la
persistencia y tenacidad de los equipos de salud que lograron convocar, convencer y seducir
a funcioarios de otros sectores para que articularan sus propuestas a las necesidades en
materia de salud. Una función que no les correspondía y para la cual tuvieron muchas
dificultades. Reclaman ellos la intervención del nivel central para crear las condiciones
favorables a la integración, de manera que los esfuerzos del sector fructifiquen en acciones
concertadas, reflejadas en los PDT.
Desde la lógica del MSPS es necesario pensar en el fortalecimiento del área de planeación
territorial y la coordinación interna. Esta sistematización y la evaluación de los PTS aportan
muchos elementos para el trabajo que sigue. Es necesario que los resultados de esta
experiencia sean considerados por las directivas para obtener mayor respaldo y se asegure
la coordinación con otras líneas y programas de la entidad. La planeación por su naturaleza
no puede ser otro “rancho aparte”; tiene que ser la sombrilla que integre todas las acciones.
La integración de políticas y acciones al interior del MSPS
La planeación con PASE, no solucionó pero si prende las alarmas y pone bajo la mira del
MSPS, el enorme problema que representa la falta de coordinación e integración de las
áreas de salud, desde el nivel central y su proyección a los territorios. Por citar alguna de
estas inconsistencias, la distancia entre salud pública y aseguramiento, fue evidente, al punto
que, para muchos, el plan de salud es un plan del área de salud pública.
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La Plataforma 3M10P
Herramienta diseñada para facilitar, fue causa de enormes dificultades. Sumado a los
inconvenientes anotados, llega con tardanza, implica digitar de nuevo todo el plan, fallas
técnicas y demora en sacar los exportables. Todo eso la convierte en la gota que desbordo
el vaso. Deja muy mal evaluado al MSPS en su planeación, por sacar los productos antes de
que estén probados, hacer las cosas sobre la marcha con un gran costo de desgaste para los
territorios.
La plataforma trae beneficios al recoger los PTS; estandariza procesos. Sin embargo, se
cuestiona i) que por su rigidez en la captura de información no permite reflejar la
particularidad territorial con la riqueza que sale de los ejercicios de PASE. Ii) la metodología
descarta en un momento dado las contribuciones sectoriales y queda otra vez la planeación
de salud; desordena las tensiones; obliga a ceñirse a los indicadores de SISPRO. En este
proceso implicó repetir la digitación de toda la información. No se tienen los planes tal
como quedaron en la plataforma.
En el diseño de la plataforma se contó con la orientación de los expertos en PASE, pero de
cierto momento en adelante, estos quedaron al margen y los avances de la plataforma
privilegiaron las herramientas para el seguimiento al PDSP en detrimento de aquellas que
pudieran recoger los ejercicios de la planeación territorial con sus particularidades propias.
Esto generó distorsión entre los planes elaborados por los territorios y lo que se pudo subir
a la plataforma. Adicionalmente, la demora en generar los exportables, impidió a los
territorios “conocer” como había quedado su PTS, después de las restricciones que les
imponía la plataforma. Sobre este tema se recomienda una revisión en detalle de los
problemas encontrados y proceder a darles solución, buscando que la plataforma genere
dos salidas diferentes: por un lado, el PTS del territorio y por otro, la contribución de este
al PDSP, reconociendo por tanto que la planeación territorial no se limita a contribuir al
plan nacional, sino que responde principalmente a las realidades propias. Esa es la base del
enfoque de PASE, que las limitaciones que impone la plataforma hace desvanecer.
Además de corregir los problemas anotados, en la perspectiva de seguir desarrollando la
plataforma, se sugiere que ésta despliegue ayudas pedagógicas que recuerden los conceptos
básicos que se aplican en el aparte correspondiente.
Fortalecimiento de la capacidad del sector salud para la aplicación de la
Estrategia PASE a la Equidad en Salud.
El equipo UNFPA - UEC que ha construido la metodología, demostró solvencia técnica para
orientar la aplicación de la misma y mantener la unidad técnica en su desarrollo. Esta
experiencia debe ser transferida al MSPS. Es cierto que el camino recorrido, los informes de
trabajo y los materiales producidos han contribuido a ese propósito, pero se requiere de
una acción estructurada adicional en la que especifiquen los responsables de recibir la
información, los compromisos que adquieren para replicarla, las acciones de transferencia,
acompañamiento, entre otros. Es importante que el área de talento humano se involucre
en la institucionalización de la estrategia Pase a la Equidad en Salud y en consecuencia
incorpore los perfiles profesionales de los responsables de planeación de la salud en los tres
niveles de la administración: nacional, departamental y municipal.
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Acorde con lo anterior, se deben organizar los procesos de capacitación, sensibilización,
actualización, necesarios para que el personal de salud y otros sectores, puedan participar
en los procesos de planeación, habida cuenta que la estrategia PASE está basada en la
participación y la intersectorialidad.
Complementario con los esfuerzos de capacitación institucional, resulta imperativo revivir la
propuesta de acreditación de universidades para que ofrezcan Diplomados de formación en
PASE a profesionales en las distintas regiones del país, de manera que los territorios y
municipios cuenten con una oferta suficiente de expertos certificados, que los puedan
apoyar en el momento que los necesiten. Uno de los productos del convenio 434 consistió
en el diseño de ese modelo de acreditación.
Así mismo, promover el uso del Aula Virtual AVA con los cursos de PASE, el acceso a las
unidades de aprendizaje y al de repositorios de materiales educativos, tanto para el
personal de salud, como público en general que pueda estar interesado en el tema.
(estudiantes, investigadores, funcionarios de otros sectores, líderes comunitarios, entre
otros)
Valga anotar que la capacitación en PASE, tiene que ver con la definición de perfiles que
haga Talento Humano del MSPS, en cuanto a funciones asignadas a cargos de dirección en
los territorios. En correspondencia los programas de capacitación de funcionarios deben
contemplar el conocimiento y manejo de la estrategia PASE por parte de todos los
funcionarios que participan en la planeación y ejecución del PDSP. De la misma manera los
programas de inducción y reinducción deben contener esta temática. Esta capacitación no
debe continuar como una acción paralela y desarticulada de la DE y D. Si bien dicha
Dirección lidera el PDSP, las áreas del MSPS deben concurrir a su implementación.
Consolidar PASE en los municipios mediante el fortalecimiento del nivel
intermedio.
Hasta el momento la prioridad del MSPS para implementar la estrategia PASE, han sido los
departamentos y distritos. Si bien es cierto que corresponde a los departamentos prestar
asistencia técnica a los municipios, es importante establecer una siguiente fase de trabajo en
la que se concentren los esfuerzos en consolidar los avances en los departamentos y se les
apoye para atender la implementación de PASE en los municipios. De la misma manera que
como ejercicio de aprendizaje de PASE se realizó en 2014 y 2015 la armonización de planes
de losdepartamentos y distritos, así se podría adelantar un ejercicio de aplicación de PASE
sobre los planes municipales, con el fin de prepararlos al próximo Plan de Desarrollo en
2020.
Articular los temas de PASE y MIAS.
En los planes 2016-2019 se menciona el MIAS, pero no se avanza en asegurar las
condiciones para su implementación. En los territorios se pudo observar que la información
del MIAS no llegó oportunamente ni tampoco los lineamientos claros sobre los elementos
que se debían incorporar en el Plan de Desarrollo Territorial para su posterior desarrollo.
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Como se ha venido insistiendo, aquí se manifiesta la falta de articulación entre los temas de
salud. Se considera que PASE puede aportarle mucho al modelo de integración de servicios,
lo importante es que se haga un acercamiento entre las áreas responsables de estos dos
temas y se trabaje coordinadamente. La planeación estratégica desde la perspectiva de la
Estrategia PASE se constituye en la carta de navegación para la implementación del MIAS
porque le aporta la comprensión integral de la situación de salud a partir de los
determinantes sociales de la salud y la apuesta en salud que tiene el territorio, los cuales en
el proceso de gestión operativa facilitan la implementación de actividades que contribuyan
con la visión en salud planteada por el territorio.
Otros temas que requieren mayor desarrollo en la Estrategia PASE a la
Equidad en Salud
Valga anotar que como producto de esta experiencia quedan señalados temas críticos por
desarrollar o profundizar en la metodología, para lo cual se requiere proveer espacios de
trabajo de equipos mixtos con funcionarios del MSPS, la cooperación internacional y la
academia.
Abogacía para la implementación de PASE:
La experiencia vivida por los equipos territoriales les permitió comprender la importancia
de posicionar PASE en la administración territorial, en el Consejo de Gobierno, en las
asambleas y concejos. Ellos detectaron por una parte, la necesidad de fortalecer la
capacidad de abogacía y por otra, la necesidad de distinguir hasta dónde llega su radio de
acción y en cuáles ámbitos es necesario que la abogacía la realicen los directivos de salud.
Por esta razón se propone preparar a los funcionarios territoriales para desplegar acciones
de abogacía en los ámbitos que les corresponde. Comprometer a los altos directivos de
salud para que asuman la abogacía en el ámbito del consejo de gobierno e instancias
políticas.
Ajustes a la metodología:
Dimensiones transversales: los lineamientos no fueron suficientemente claros para orientar
el desarrollo de esta parte del ejercicio. Requiere mayor profundización, revisar las
experiencias y definir pautas.
Igualmente, en el Momento de Respuesta se requiere una revisión para subsanar el corte
abrupto de lo intersectorial, y darle una salida y ubicación en el plan, si bien este aspecto no
se incluye en el presupuesto de salud, sino del sector aportante a la acción de salud, si debe
tener un sitio en el Plan para efectos de seguimiento y no debe desaparecer del aplicativo.
Ajuste de la plataforma 3M10P:
Para que responda mejor al montaje del Plan territorial de salud con la riqueza y
particularidades con que sea formulado evitando su reducción a los aportes que este hace al
PDSP. El PTS es más que la contribución territorial al PDSP y como tal debe quedar
expresado en la plataforma.
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La participación de la sociedad civil:
Falta desarrollar este tema en la metodología, que si bien contempla la caracterización de
actores y la convocatoria, requiere detallar mejor, cuáles son los espacios de participación a
lo largo de todo el proceso de formulación e incluso en los momentos de seguimiento,
evaluación y rendición de cuentas. Adicionalmente tener en cuenta que la participación
requiere de una preparación previa para que se cualifique; debe ser un proceso continuo y
no esporádico. Definir pautas al respecto e ilustrar con casos reales las posibilidades que
tiene, puede enriquecer mucho la metodología y servir de guía para la práctica en los
territorios.
La articulación del PTS al PDT:
Después de la experiencia vivida con los planes de 2016-2019, es clara la necesidad de
contar con lineamientos claros sobre la forma de articular los PTS con los PDT, asegurando
la coherencia entre las directrices de DNP, del MSPS y de los territorios. Es un gran reto que
se debe asumir desde ahora.
La asistencia técnica del MSPS a los departamentos y distritos:
La asistencia técnica asociada a la formación activa que se promueve desde la estrategia
PASE, debe tenerse en cuenta para mejorar la asesoría directa que el MSPS ofrece a los
departamentos y distritos. En efecto, en los períodos en que no se ha contado con los
equipos ATU para desplegar el modelo de asistencia asociada a formación activa, el MSPS
ha tenido una relación directa con las secretarías de salud. Sin embargo, en estas
experiencias ha primado el carácter impositivo y punitivo de las directrices dadas, por lo
que los procesos de aprendizaje de un nuevo paradigma de planeación, no se han visto
favorecidos. Se recomienda que el MSPS revise la forma como llega a los territorios, abra
canales para conocer y comprender que pasa en los territorios, cual es el sentir de los
equipos técnicos, enfatice más la construcción de relaciones de cooperación y apoyo al
aprendizaje, modere la imagen punitiva e impositiva que proyectó en este proceso.
En asocio con la academia, promover la investigación sobre vetas de conocimiento que
resultan relevantes para el desarrollo de la planeación integral (ej. Determinantes de salud
identificados en los PTS 2016- 2019).
