EDITORIALPAIDOTRIBO

Evaluacióny medición

en la medicinafísica y

rehabilitación

Guia de recursos

François Béthoux – Paul Calmels

Índice

Prefacio .................................................................................................9

Prólogo................................................................................................13

Primera parte

Evaluación y medición en Medicina Física y Rehabilitación.........17

INTRODUCCIÓN.................................................................................19Presentación de la guía...........................................................19Cuadro conceptual ..................................................................20

Capítulo 1LA EVALUACIÓN EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN .......23

Resumen histórico de la evaluación en MedicinaFísica y Rehabilitación.............................................................23Evaluación y práctica clínica ..................................................24Evaluación estandarizada y reproducible .............................26Evaluación e investigación .....................................................27Evaluación y organismos de tratamiento global .................28Evaluación y calidad de los tratamientos .............................28Evaluación y cooperación internacional ...............................29Conclusión................................................................................29

Capítulo 2CLASIFICACIÓN DE LAS HERRAMIENTAS .....................................31

Objetivo de la evaluación .......................................................31Modo de administración.........................................................32Escalas numéricas ...................................................................33Expresión de las puntuaciones ..............................................34Población diana .......................................................................35Parámetro(s) evaluado(s)........................................................36Conclusión................................................................................37

EVALUACIÓN Y MEDICIÓN EN LA MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Capítulo 3DESARROLLO DE UNA HERRAMIENTA DE EVALUACIÓN ...........39

Punto de inicio .........................................................................39Cualidades de un instrumento de medida............................42Conclusión................................................................................47

Capítulo 4SÍNTESIS. ELECCIÓN DE UNA HERRAMIENTA DE EVALUACIÓN................................................................................49

Segunda parteDiferentes tipos de herramientas genéricas..........................51

Capítulo 1HERRAMIENTAS GENÉRICAS DE EVALUACIÓNDE LA DEFICIENCIA ...........................................................................53

Generalidades ..........................................................................53Deficiencia muscular: balance muscular...............................53Deficiencia articular: balance articular ..................................56Deficiencia neuromotora ........................................................59Alteraciones del tono: espasticidad.......................................60Deficiencias cognitivas............................................................66Deficiencias emocionales .......................................................71Deficiencia sensitiva................................................................72Deficiencia cardiorrespiratoria ...............................................74Deficiencia urinaria y sexual ..................................................76Deficiencia de la prensión ......................................................77Deficiencia del equilibrio y de la postura..............................85Deficiencia de la marcha.........................................................90

Capítulo 2HERRAMIENTAS GENÉRICAS DE EVALUACIÓN DE LAINCAPACIDAD ....................................................................................97

Generalidades ..........................................................................97Escalas de incapacidad ...........................................................98

Capítulo 3HERRAMIENTAS GENÉRICAS DE EVALUACIÓNDE LA MINUSVALÍA.........................................................................105

Generalidades ........................................................................105Escalas de medida de la minusvalía ...................................105

Capítulo 4HERRAMIENTAS GENÉRICAS DE EVALUACIÓNDE LA CALIDAD DE VIDA................................................................109

Generalidades ........................................................................109Escalas de medida de la calidad de vida ............................111

Capítulo 5EVALUACIÓN DEL DOLOR..............................................................121

Evaluación, medida y dolor..................................................121Evaluación de las características cuantitativas ycualitativas del dolor .............................................................123Evaluación de la repercusión del dolor en la vida diaria.....136Evaluación del estado psicológico de los sujetos afectados de dolor crónico...................................................142Heteroevaluación del dolor crónico ....................................149Evaluación del entorno social ..............................................151Casos particulares de evaluación del dolor........................152

Capítulo 6LOS CUESTIONARIOS DE ACTIVIDAD FÍSICA .............................159

Generalidades ........................................................................159Características de los cuestionarios de actividad física ....163Los diferentes tipos de cuestionarios de actividad física ........................................................................................166

Tercera parteDiferentes tipos de herramientas específicas.....................171

Capítulo 1PATOLOGÍAS REUMÁTICAS...........................................................173

Lumbalgias comunes ............................................................173Poliartritis reumatoide ..........................................................200

Capítulo 2EVALUACIÓN DE LAS EXTREMIDADES EN LASAFECCIONES ORTOPÉDICAS Y TRAUMÁTICAS..........................237

Patologías ortopédicas y traumáticas de los miembrossuperiores...............................................................................237Patologías ortopédicas y reumáticas de los miembrosinferiores.................................................................................256

ÍNDICE

EVALUACIÓN Y MEDICIÓN EN LA MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Capítulo 3PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS......................................................287

Lesionados medulares ..........................................................287Traumatismos craneales.......................................................306Accidente vascular cerebral .................................................325Esclerosis en placas ..............................................................351

Capítulo 4AFECCIONES NEUROMUSCULARES ............................................367

Capítulo 5EVALUACIÓN Y ESCARA ................................................................387

Capítulo 6TRASTORNOS MICCIONALES........................................................399

Capítulo 7EVALUACIÓN DE LA PERSONA MAYOR.......................................409

Capítulo 8EVALUACIÓN Y NIÑO......................................................................423

Fichas descriptivas ..........................................................................441

Bibliografía........................................................................................479

Prefacio

La evaluación se nos impone a todos y en todos los campos. Ningún cam-po de la actividad humana se escapa a ella. La Medicina Física y Rehabili-tación, auténtica confluencia de disciplinas, se halla confrontada a evalua-ciones tan particulares como complejas. A las evaluaciones específicas delas medicinas orgánicas, se le suman las evaluaciones sintéticas de la re-percusión de sus consecuencias, multiplicadas por los diversos puntos devista aportados por la psicología, la sociología, la economía… Las posibi-lidades y combinaciones evaluativas tienden hacia el infinito a causa de lasvariaciones de sus objetivos.

Al evaluar se debe establecer de manera prioritaria una forma de procederfinalizada, lo que requiere la definición de un objetivo. Evaluar imponeademás la elección de un método, obligando a adoptar una conducta cien-tífica, fundada sobre las leyes propias de las diferentes disciplinas que nosatañen. Evaluar se basa por último necesariamente en la adquisición des-pués de la interpretación de las medidas. La elección, el modo, la obten-ción, las modalidades de tratamiento, la fiabilidad de los valores reunidosconstituyen la metrología, regida por procedimientos estrictamente esta-blecidos. La evaluación no es sino la interpretación de los datos pertinente-mente recogidos. Su objetivo es el de fundar sobre la calidad la toma dedecisiones: paro o cambio de una modalidad terapéutica, modificaciónde un protocolo de tratamiento global, indicación de un aparato, carga fi-nanciera del paciente, aceptación de un protocolo de investigación, elec-ción de una política social… La cuantificación de un estado constituye elpreámbulo obligado en todos los casos.

En función del problema planteado, será necesario escoger las modalida-des y criterios congruentes de evaluación y, por consiguiente, los instru-mentos de medida adecuados. Al final de la evaluación, deberemos poderestablecer comparaciones para disponer de referencias con otras prácticas,lo que en sí es a su vez una evaluación.

La multiplicidad de herramientas de medición y de evaluación consti-tuye la primera dificultad con la que el reeducador se enfrenta. Debe,en efecto, conocer los instrumentos disponibles, su validez, su univer-

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EVALUACIÓN Y MEDICIÓN EN LA MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

salidad, si son o no factibles y, evidentemente, sus modalidades. Dejarde lado estos conocimientos nos llevaría a múltiples errores. La profu-sión de escalas de medida acrecienta los criterios de juicio hasta el pun-to de impedir las comparaciones y, por lo tanto, las conductas adapta-tivas. La mejor herramienta se nos presenta entonces no forzosamente comola de mejores prestaciones. Puede ocurrir que si la evaluación se basaen medidas incorrectas o sobre una metodología insuficientemente ri-gurosa, sobrevengan errores de interpretación o extrapolaciones abu-sivas, lo que nos llevaría a tomar decisiones erróneas por estar desvia-das de su objetivo inicial. La evaluación puede también ser invasivahasta el punto de desviar los equipos de rehabilitación de sus princi-pales objetivos; la recopilación de datos amenaza con convertirse en al-go esencial dentro de las tareas clínicas en detrimento de los trata-mientos.

En esta torre de Babel reinventada, se nos impone la necesidad de una guía.Éste es el inmenso mérito del libro de François Béthoux y Paul Calmels. Ellector encontrará todos los fundamentos de la metrología y de la evaluaciónclínica, ambos conceptos necesarios para todos aquellos que participan enla reeducación y rehabilitación de personas con deficiencias, incapacida-des, minusvalías o cuya calidad de vida se encuentra comprometida. El ca-rácter enciclopédico de las herramientas, de las escalas, de los índices, delas puntuaciones o de los tests presentados permitirá a cada uno encontrarlos elementos necesarios para elaborar la evaluación proyectada. Si “la va-riedad de los instrumentos de medida es el signo de una ciencia balbuce-ante” (Gaston Bachelard), este libro es su testimonio. La situación va paralargo, con vistas a complicarse, más aún cuando ningún consenso interna-cional multidisciplinario parece ni tan sólo esbozarse. Por suerte, los auto-res han multiplicado las entradas y aportan los criterios que orientan laselecciones y sus jerarquías. Necesitaban una extensa competencia a la quese añadía una gran experiencia. Es probablemente el resultado de la he-rencia depositada por Pierre Minaire a los alumnos de su Escuela. Han sa-bido cultivar las semillas que fueron sembradas: con este libro nos ofrecensus frutos. Pierre Minaire fue en Francia el primero en ser consciente dela postura que se debía tomar y de las reglas de la evaluación en el campode la minusvalía, y más particularmente en el campo de la Medicina Físi-ca y la Rehabilitación. Fue a la vez su principal apóstol y artesano. Así, porejemplo, adaptó, validó e impuso la Medida de Independencia Funcional.Tengo la certeza de que hoy, convencido de la perennidad de su Escuela,consagrado a la pertinencia de su labor, estará legítimamente orgulloso deeste trabajo.

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Tenemos que saber que gracias a François Béthoux y Paul Calmels, así co-mo a todos sus colaboradores, se ha podido publicar este libro con granmaestría, aun tratándose de un trabajo muy ingrato; se ha podido extraerde una gran cantidad de datos lo esencial, indispensable y discriminatorio;se ha podido ofrecer más que conocimientos, que no faltan, una conduc-ta. Sin lugar a dudas, los especialistas en Medicina Física y Rehabilitación,los fisioterapeutas y ergoterapeutas, los logopedas y las enfermeras, losprofesores de educación física y deportiva, pero, asimismo, todos los pro-fesionales en ciencias humanas y de gestión de las mismas, encontrarán eneste libro materia para satisfacer y aclarar dudas. Deseo ardientemente quela comunidad de reeducadores reserve a la Guía de las herramientas de me-dida y de evaluación en Medicina Física y Rehabilitación la opinión que semerece, y que conceda a François Béthoux, a Paul Calmels y a sus colabo-radores un tiempo suficiente para preparar revisiones y puestas al día queharán indispensables herramientas de orden inédito y aportarán estánda-res renovados.

Jean-Marie ANDRÉ

PREFACIO11

Prólogo

La evaluación y la medición son, cada día más, cuestiones de actualidadpara los profesionales en reeducación, así como para el conjunto del sec-tor médico.

Parece existir un “consenso” acerca de la necesidad de evaluar el deve-nir de nuestros pacientes y los resultados de nuestras prácticas, aun cuan-do existen profundas divergencias en cuanto a los medios y objetivos úl-timos de esta evaluación. A los que aún se resisten a entrar en “ la era dela evaluación”, la respuesta más frecuente es “algún día nos tendremosque meter”, por lo que es así preferible que cada especialidad desarrolley valide sus propios instrumentos de medición, más que esperar a que és-tos sean impuestos por una “autoridad” externa. Los países anglosajo-nes, esencialmente debido a factores culturales, han sucumbido antes alvirus de la evaluación, y son pioneros en este terreno. No obstante, demanera progresiva, a escala mundial, la evaluación se va transformandono solamente en una ciencia, sino también en un business que puede ge-nerar sustanciosos provechos a la vista de la demanda (y de los recursosfinancieros) de la industria farmacéutica. Clínicos, investigadores, orga-nismos pagadores, instancias de decisión están ávidos de evaluación, porrazones diversas y con intereses a veces opuestos. Con el desarrollo delconsumismo, los pacientes (y su entorno) cada vez solicitan más infor-mación acerca de su salud y de los tratamientos dispensados, y los me-dios de comunicación actuales ayudan a su accesibilidad (por ejemplo, através de Internet).

La evaluación se inscribe en el marco de una medicina científica, a menu-do opuesta a la medicina empírica. No obstante, es bueno recordar que to-do médico practicante es un Sr. Fernández de la evaluación. En efecto, elinterrogatorio y el examen clínico son herramientas de medición poten-cialmente avanzados en cuanto a prestaciones, y cada médico adapta susestrategias de diagnóstico y tratamiento en función de lo que observa ensu práctica cotidiana. ¿Por qué, entonces, querer introducir instrumentosde medida sofisticados, costosos en cuanto a desarrollo (y a veces en cuan-to a utilización), que restan tiempo al tratamiento y que están lejos de es-

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EVALUACIÓN Y MEDICIÓN EN LA MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

tar perfectamente adaptados a las necesidades específicas de cada profe-sional? Un primer elemento de respuesta nos es dado por el objetivo deuna “evaluación estandarizada”. Tenemos todos nuestros propios criteriosde evaluación, es decir, nuestros instrumentos de medida, aunque éstos noestán siempre explícitamente establecidos, pudiendo variar de un pacien-te a otro, y corresponden a menudo a “intuiciones” o “impresiones” másque a un modo de proceder científico. La estandarización de la evaluacióny de la medición permite definir un método de trabajo, los medios a utili-zar y, al menos teóricamente, obtener resultados aplicables a una ampliapoblación de pacientes. El objetivo subyacente es el de estandarizar los tra-tamientos a través de recomendaciones (conferencias de consenso) basadasen las pruebas científicas disponibles. La uniformización de los instru-mentos de medida debe permitir, se supone, aplicar este procedimiento aescala mundial.

Si la evaluación se justifica en el plano teórico y práctico, toda crítica estápermitida y nos parece necesario precisar ciertas condiciones para asegu-rar su utilización “medida” y “útil”. Ante todo, la calidad de la evaluacióndepende de la calidad de la reflexión subyacente. La evaluación debuta através de una reflexión (adopción de un modelo teórico, formulación dehipótesis y preguntas) y acaba con una reflexión (interpretación de los re-sultados). Las confusiones acerca de los conceptos, sus definiciones, sus in-terrelaciones, pueden engendrar conclusiones totalmente diferentes a par-tir de resultados idénticos y, por lo tanto, decisiones diferentes.

Por otro lado, la evaluación plantea el problema de la elección del o de losinstrumentos de medida. Bueno es recordar que aunque una herramientaparezca imponerse como Gold standard, será únicamente un instrumento.Pero incluso las escalas más válidas y más fiables tienen que ser empleadasen un contexto apropiado. Estas herramientas nos informan sólo de loque miden, es decir, son únicamente un aspecto de la pregunta planteada.La tentación de desarrollar un instrumento diferente para cada aplicaciónes grande por múltiples razones (¡las cuales no están en su totalidad liga-das al deseo de gratificación personal!). Todo esto desemboca en una mul-tiplicidad de instrumentos más o menos validados, cuando en realidad se-ría más provechoso utilizar un instrumento ya existente, o llegado el casovalidarlo para una nueva utilización. Éste es el propósito de este libro, elde ayudar al profesional a escoger, vistas las particularidades de la prácti-ca reeducativa.

El último problema se centraría en la explotación de los resultados de losestudios. La utilización de tests estadísticos sobre grandes muestras de pa-

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cientes obtiene “pruebas” más “sólidas” que en casos clínicos aislados o pe-queñas series de pacientes. ¿Pero cómo efectuar el procedimiento inverso,a saber, aplicar resultados que provienen de la estandarización y de la uni-formidad a la diversidad de situaciones de tratamientos y pacientes? Aquíes donde el juicio y el sentido crítico cobran todo su valor. Los estudiosclínicos nos aportan datos difíciles de obtener de manera individual porfalta de tiempo y medios, y estos datos deben servir para enriquecer nues-tra práctica, más que para reemplazar el procedimiento individualizado dehacernos cargo del paciente, particularmente importante en Medicina Fí-sica y Rehabilitación, teniendo en cuenta el entorno del sujeto (social, eco-nómico y cultural).

Por otro lado, queda el problema, interesante y polémico, de la irrup-ción del paciente en el cuadro de la evaluación. El médico no ha espe-rado el desarrollo de escalas de estado de salud percibida y calidad de vi-da para interesarse por las vivencias del paciente. La práctica de lamedicina nos enseña a escuchar a nuestros pacientes y a recoger sus que-jas, aunque también nos recomienda privilegiar los datos objetivos queprovienen del examen clínico y/o tests paraclínicos. ¿El hecho de teneren cuenta la opinión del paciente en la evaluación del resultado de lostratamientos, tema de gran actualidad, nos hace retroceder hacia unamedicina de inferior calidad? A nuestro juicio, esto constituye una evo-lución ineluctable en el contexto del tratamiento global de las afeccionescrónicas invalidantes, traduciendo así la voluntad de una mayor impli-cación del paciente en el proceso. Además, los resultados de cuestiona-rios que interrogan directamente al paciente pueden enseñarnos muchoacerca de la percepción del mismo sobre su enfermedad y tratamientos,sobre sus prioridades y sus preferencias, y sobre sus consecuencias. Estoestá ampliamente demostrado en el cuadro de la evaluación del dolor, altiempo que nos enseña a determinar la percepción subjetiva que los pro-fesionales de la salud tienen del paciente, más allá de criterios objetivosdescritos en libros, y la influencia de esta percepción a la hora de elegirtratamientos. Es por ello por lo que nos parece importante integrar es-tos datos subjetivos en los ensayos terapéuticos, la investigación clínicay las actividades de tratamientos, al lado de los datos clínicos y paraclí-nicos habituales.

Hemos tenido la suerte de haber sido iniciados en la evaluación por el Pro-fesor Pierre Minaire, que nos ha familiarizado con el concepto de la CI-DIH (Clasificación Internacional Deficiencia, Incapacidades, Handicap[Minusvalía]), y nos ha enseñado a integrarlos en nuestra práctica, con-cretamente a través de la utilización de la MIF (Medida de Independencia

PRÓLOGO15

EVALUACIÓN Y MEDICIÓN EN LA MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Funcional) como herramienta de discusión y de integración interdiscipli-naria. Puesto que nuestro maestro nos dejó demasiado pronto, deseamoscon este libro contribuir a la continuación de su obra, en el espíritu de “laEscuela ‘stéphanoise’ de reeducación”, Escuela de la cual fue su creador yanimador infatigable. Esperamos que el lector encuentre un grato placer einterés en la lectura de este libro, ya sea como fuente de información enfunción de sus necesidades, o bien como iniciación a un método de traba-jo y de reflexión, que podrá a posteriori profundizar gracias a la extraor-dinaria abundancia de publicaciones consagradas a este campo.

François Béthoux y Paul Calmels

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