Evaluación y Manejo del Hiperaldosteronismo - … · El diagnóstico y tto para cada caso que se...
Transcript of Evaluación y Manejo del Hiperaldosteronismo - … · El diagnóstico y tto para cada caso que se...
Evaluación y Manejo del
Hiperaldosteronismo
Isabel Runkle de la Vega
Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición
Hospital Clínico San Carlos
SENDIMAD nov 2010
Dificultad: SUFRIR
• grandes HT con hipokalemia.
– Suspendíamos hipotensores.
– -Para ello: ingresábamos con dieta 10 mEq sodio:
arroz blanco hervido.
– - depleción con ello y Bio-K Aspártico : 4 /dia
– - extracciones basal y post-bipedestación
– - sobrecarga salina iv. K después y al día siguiente.
– Si no cumplian criterios: NADA: no
hiperaldosteronismo.
– Si cumplian criterios: TAC. Cateterización si no claro.
¿Qué pretendo?
• Explicar porqué defiendo el protocolo del
Endocrine Society de HAP, basándome en
los orígenes y la evolución de los debates
• Contar lo que hacemos en el Clínico en
los puntos donde NO especifica un
sistema u otro el protocolo
EL CONSENSO
Traducción:
• Firma de paz entre LA MAYO y el resto
del mundo: Oceanía, Italia,
• Quién NO FIRMA: Kaplan. Burton Rose.
Y
• Si ha cambiado mucho el manejo
diagnóstico del hiperaldosteronismo
primario, ha cambiado tanto o más el
manejo y tto de los en los que
descartamos el hiperaldosteronismo
primario.
Los grandes avances que han dado lugar al
consenso han sido CONTROVERTIDOS
• Pero hemos aprendido mucho de los
insultos y las tonterías que se han llegado
a decir por los máximos expertos:
Por lo menos, los insultos han sido
divertidos:
• Utilización PROMISCUA de pruebas
• Enfoque mal orientado (¿mal
intencionado?)
• Despilfarradores
Temas de controversia: TODOS
• A quién hacer el screening – Frecuencia del HAP
- Clínica del HAP
- ¿Tiene interés diagnosticar el HAP?
- Como hacer el screening
- Como hacer el diagnóstico de HAP
- Como decidir quien se opera
- Qué hacer con los descartados (No HAP)
Frecuencia
• Sabemos que es mucho más frecuente que lo que se pensaba, >1- 2% de los hipertensos.
• Frecuencia podría ser del 5 al 15%, con hasta la mitad: adenoma secretor de aldosterona o tumor de Conn.
• Del el 11-23% de personas con HTA resistente (mitad Conn)
• Tiene que ser tras screening general población hipertensa, y con prueba de confirmación: uno de los más rigurosos: 13%.
Rossi y col: 1,125 Hipertensos
recién diagnosticados
• En torno al 11,2%: HAP
• Si se disponía de cateterización venas
adrenales: 62% Conn. Si no: 48%.
Temas de controversia
• A quién hacer el screening
– Frecuencia del HAP: Es bastante más
frecuente que lo que se creía, tanto el
Conn como hiperplasia - Clínica del HAP
- ¿Tiene interés diagnosticar el HAP? - Como hacer el screening
- Como hacer el diagnóstico sindrómico
- Como hacer el diagnóstico etiológico
- Qué hacer con los descartados
Clinica: hipopotasemia
• Mismo Rossi et al, recién diagnosticados:
un 30% presentaban hipopotasemia
espontánea
– Pero la mitad de los pacientes con Conn
– En 17% HAP por hiperplasia
HTA severa
Temas de controversia
• A quién hacer el screening – Frecuencia del HAP
- Clínica del HAP: la mayoría de los pacientes NO presentan hipopotasemia. Es más frecuente el HAP en Hipertensos severos
- ¿Tiene interés diagnosticar el HAP? - Como hacer el screening
- Como hacer el diagnóstico sindrómico
- Como hacer el diagnóstico etiológico
- Qué hacer con los descartados
¿ Tiene interés diagnosticar el
HAP?
• Para Kaplan: NO lo tenía. Si se controla bien la
TA, y no hay riesgo vital por hipopotasemia,
¿qué importa?
• ― They may be correct that using a cutoff upright PA level
of 20 ng/dL would exclude 20% of patients eventually
found to have an APA. So what?‖ ―All of us are
attracted to the cure of hypertension. But why subject
many hypertensive patients to unnecessary work-ups
if they are not threatened by hypokalemia, if their
hypertension can be controlled medically?‖ Letters to the Editor. Mayo Clinic Proceedings. Feb 2002, p.203.
Y
• Además, es costoso. El diagnóstico y tto para cada caso que se opere podría costar $250 000, si se incluyen los costes de pacientes que al final No tienen HAP o no son quirúrgicos.
• Kaplan decía que NO VALE LA pena diagnosticar el HAP, salvo en grandes hipertensos, y pacientes con hipopotasemia severa.
¡¡Los cardiólogos nos están
arrasando!!
• Sabemos ya que la aldosterona tiene
importantes acciones sobre eje CV:
– No genómico:
• Vasodilatación si endotelio N, mediado por receptor
mineralocorticoide (MR)
• Vasocontricción por incremento de Ca++ en pared vascular,
independiente del MR, y via MR s.t. en endotelio enfermo
• Y via MR: inflamación vascular y miocardica, con
remodelacíón y fibrosis.
• Genómico:
• Induce inflamación vascular y miocárdica, con
remodelación y fibrosis consiguientes. Receptor MR
UpToDate 18.2
• Capítulo: ―Aldosterona‖
• Extrarenal effects — Aldosterone reduces
the concentration of Na+ and raises that of
K+ in colonic and salivary secretions and
in sweat [7,37]. These changes are
generally of limited physiologic
importance, although colonic secretion of
K+ can become an important route of K+
elimination in patients with end-stage renal
disease [38].
Con la misma TA, en el HAP:
• Más IRC y proteinuria.
• 4 x mayor incidencia de ACV, Casi 7 x mayor incidencia de IAM no mortal, y 12 x mayor incidencia de FA (Milliez y col)
• Eventos CV: riesgo relativo de 4,93; 4,36, 2,80 para arritmias, ACV, cardiopatía isquémica, en ambos tipos. Se beneficiaron tanto de tto quirúrgico como médico. (Catena y col)
Y el coste..
• Depende más del sistema sanitario,
además del protocolo:
• En Italia: $33000 sin contar ahorro
farmacológico, por eventos CV, y
discapacidad: caja única.
Pero….
• ¿Quién marca los consensos: las aseguradoras
americanas o las sociedades médicas?
• Gran parte de las complicaciones tocarán a
Medicare, y las aseguradoras no pagan el gasto
farmacéutico.
• En el fondo de la cuestión : ¿CUANTO VALE EL
ESTUDIO de HAP en un sistema sanitario
público vs privado y quien decide lo que
financiarán las aseguradoras privadas?
Temas de controversia
• A quién hacer el screening – Frecuencia del HAP
- Clínica del HAP
- ¿Tiene interés diagnosticar el HAP? El tto
tanto quirúrgico como medicamentoso
epecífico reduce la incrementada
morbimortalidad CV del HAP: SI - Como hacer el screening
- Como hacer el diagnóstico sindrómico
- Como hacer el diagnóstico etiológico
- Qué hacer con los descartados
Si vale la pena diagnosticar y
tratar, ¿a quién hacer el
screening?
• Kaplan inicialmente: HTA e
hipopotasemia,
• Luego: incidentalomas, luego HTA
resistente (3 o más fármacos con
diurético), HTA jóvenes, ACV jóvenes,
familiares de HTA edad precoz.
Consenso para screening:
• A todo hipertenso con HTA moderada o severa, SIN TTO: – Moderada: Sistólica de 160-179 o diastólica de 100 a 109.
– Severa: sistolica de 180 o más, o distólica de 110 o más.
• HTA resistente: sistóilca > 140 y diastólica >100 con 3 o más fármacos (no obligatorio que uno sea diurético)
• HTA e hipokalemia con o sin diurético (añado: K < 4 con IECA o ARA II)
• Incidentaloma adrenal con HTA.
• HTA o ACV < 40 años de edad
• HTA familiar a edad precoz
• Familiares primer grado HAP
¿Cómo hacer Screening?:
• Las guerras ya superadas en consenso: más
importante no perder casos.
• Relación aldosterona /renina (ARP)
• Condiciones:
– Tras 15 m sentado, ideal tras 2 horas despierto
– Es Esencial haber suspendido espironolactona o
eplerolona 6 semanas antes. Amiloride o trimaterene
4 semanas. Antes.
– No es necesario suspender otros
medicamentos, aunque influyan.
Determinación de la renina
• Actividad de renina plasmática,
inmunométrico.
• Concentración de Renina: falsa elevación
en pacientes con microalbuminuria.
Valores indicativos de seguir
estudio
• Aldosterona ng/dl /ARP ng/mL /hora: 20:
(13,14 s.t. si con IECA, ARA II, diurético,
hipopotasemia, restricción sodio)
• Aldosterona pg/ml /renina pg /ml: 38 (25.
si con IECA, ARAII, diurético,
hipopotasemia, restricción sodio)
Es decir
• NO NOS IMPORTAN LOS FALSOS
POSITIVOS EN EL SCREENING!!!!:
• (AINES, beta bloqueantes, IRC, aliskiren
si se mide ARP)
¿Valorar niveles de renina y/o de
aldosterona?
• ¿Se debe exigir un nivel mínimo de
aldosterona o máximo de renina ?
• No – hasta cierto punto. Pero si está la
aldosterona en límites bajos – o la renina
en límites altos - resta credibilidad a la
interpretación :
• Cifras N de mi centro: renina: 3-33 pg/ml.
Aldosterona: 97-626 pg/ml.
Interpretación
• Si negativa: es prácticamente seguro que
no es un HAP (95%).
• Si es positiva – 29 % posibilidades de ser
HAP si con fármacos: se pasa a la prueba
de confirmación diagnóstica.
Test de confirmación diagnóstica
de HAP
• Nosotros usamos el test de Captopril: 25 mg, dos horas.
• En comparación directa: es tan valorable como la sobrecarga salina oral o iv, s.t. si hay una ingesta de al menos 130-135 mEq de Na, (algo de sal – sigue hiposódica): nada peligrosa, sencillo y barato. No se precisa ingreso. Normalizar K.
• Jóven HTA familiar: Dx: (HTA antes de los 20 años o familiar con AVC etc antes de los 40).
Método test de captopril
• 2 semanas solamente con doxazosina, asociando verapamilo retard si precisa. Doxazosina: de 2 mg a 16/ día. No se comienza sustituyendo esos fármacos por los del paciente, sino paulatinamente. Si hay miedo, clortlidona inicialamente (supendida tb 2 semanas pre-test).
• Se recomienda que coman con ALGO de sal 3-4 días antes de la prueba (añadir a la cocción). Y eliminar hipopotasemia.
• Se saca una nueva basal, aldosterona/renina ya sin fármacos interfiriendo , y otra a las 2 horas de 25 mg de captopril. (y esta es OTRA VENTAJA del test de captopril).
Todas las demás pruebas son
peligrosas, y pueden (o deben)
requerir ingreso
• Sobrecarga salina iv. : HT severa,
hipopotasemia, severa, ICC, Edema
Agudo de Pulmón, angina…..
• Sobrecarga salina oral: HTA severa,
hipopotasemia severa, ICC, angina…
• Test fludrocortisona (más sal): HTA
severa, hipopotasemia severa, ICC,
angina…
Interpretación de resultados.
• Volvemos a valorar la basal aldosterona/renina
basal.
• Y analizamos tanto:
– Descenso de aldosterona
– Relación post-captopril.
• Diagnóstico de HAP:
– Una relación aldosterona/renina que persiste elevada
tras captopril (>50).
– O bien aldosterona que no baje de 13 ng/dl = 130
pg/ml
Señalo:
• Las relaciones aldosterona/renina más elevadas
suelen corresponder a adenomas.
• La hipopotasemia es más frecuente en
adenomas
• Si están en justo debajo de límites: no
seguimos- creemos que hay más posibilidades
de que los falsos negativos sean Hiperplasia
que adenoma, salvo en presencia de
hipopotasemia.
Siguientes pasos
• 1. TAC adrenales para descartar Carcinoma
adrenal –criterio Qx por tamaño: NO MIRES
MAS
• 2. cateterización de venas adrenales para
determinar si hay lateralidad y es quirúrgico:
– Adenoma unilateral secretor de aldosterona
– Hiperplasia unilateral
– Hiperplasia multinodular unilateral
¿Como hacerlo?
• ¿Sin ACTH?
• ¿Con infusión de ACTH?
– Continua desde 30 minutos antes (50 mcg
hora)
– En bolo 250 mcg o 0,1 mcg. 30 minutos antes
• Ventaja ACTH: incrementa diferencial
cortisol venas adrenales/vena cava
Nosostros no lo hacemos
• Rossi y col: cambia el resultado de forma
determinante: sin ACTH mejora
diagnóstico
• Rápido: vena adrenal drcha, luego izda
luego cava inferior
Interpretación:
• 1. validación muestras: asegurar que haya
más cortisol en las muestras de las venas
adrenales para determinar que SON de
las venas adrenales: gradiente 1,8/1.
• 2. Asegurar lateralidad: hasta ahora:
aldosterona/cortisol de 4 o más. De 3-4 :
dudoso. Actualmente: 3. De 2-3: dudoso.
Tto
• Lateralidad: cirugía laparoscópica
• Bloqueantes del receptor
mineralocorticoideo:
– Espironolactona: de 100 mg o más
– Eplerolona: igual dosis o más.!!!!! Dos veces
al dia.
• Asocio aliskiren: 75 a 150 mg /dia.
¿Qué hacer con los pacientes con
aldost/renina elevadas sin HAP?
• Disregulación de la secreción de
aldosterona:
¿Qué hacer con los pacientes con
aldost/renina elevadas sin HAP?
• Disregulación de la secreción de
aldosterona:
La hipersecreción de aldosterona
es peligrosa
• Personas con aldosterona en 25 %
superior de la población (SIN HAP
diagnosticado) tienen mayor
morbimotalidad CV que los en 25%
inferior tras IAM
• El bloqueo del receptor
Mineralocorticoidea disminuye ese riesgo
La hipersecreción de aldosterona
es frecuente, y tratable • Disregulación : los identificamos con relación
Aldosterona /renina elevada – la mayoría, no todos, tendrán renina baja.
• Si en HTA resistente: HAP en 17-23%, la renina estará baja sin criterios de HAP en más del 50%.
• No responden bien a IECAS ni ARAII, pero si se benefician si tratados con bloqueantes MR: – El uso de bloqueante MR reduce la mortalidad de
pacientes con IC en un 30% en pacientes con IECA.
– Reduce la mortalidad post IAM en un 17%, si previamente tratados con IECA.
– Reduce la incidencia de fibrilación ventricular un 72%
John Connell y col, Endocrine
Reviews abril 2008:
Por lo que, realmente la visión
actual sería:
• Todos aquellos con Aldo/renina alta (salvo
que tengan una aldosterona baja)
probablemente se beneficien de tto
bloqueante MR.
ald/ren elevada:
• Espironolactona o eplerolona: 25- 50 mg.-
100 mg. o más.
• Yo estoy añadiendo aliskiren: 75-150
mg/dia. (angiotensina II: vasoconstrictor y
pro-inflamatorio).
• Notar: elevación de la creatinina, que
luego se establiliza. Vigilar K.
¿Qué queda por definir y
cubrir? • Dísregulación de la secreción de
aldosterona por ―escape‖ o ―breakthrough‖
de la aldosteronea
• El ENIGMA de la aldosterona….
Pero esto……
Es para otro dia…
GRACIAS POR LA
INVITACION