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Dietoterapia 2016/17. Valoración Nutriconal en Paciente Hospitalizado.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

1. TAMIZAJE NUTRICIONAL

El tamizaje nutricional o screening nutricional es el proceso de identificar las características que están asociadas con problemas alimentarios o nutricionales en la población general. Su propósito es diferenciar los individuos que se encuentran en alto riesgo de problemas nutricionales o que presentan estado nutricional deficiente de los que se encuentran en buen estado nutricional. En los que presentan estado nutricional deficiente, el tamizaje revela la necesidad de continuar con el paso siguiente: una evaluación nutricional detallada que puede requerir diagnóstico e intervención nutricional.

TAMIZAJE DE RIESGO NUTRICIONAL (NRS 2002):

Ø Primera Etapa:

Tamizaje Inicial. Evaluar en la admisión del paciente las siguientes preguntas:

Tamizaje inicial (NRS 2002) SI NO I.M.C < 20.5 ¿El paciente ha perdido peso en los últimos 3 meses? ¿El paciente ha reducido su ingesta en la dieta en la última semana? ¿Es un paciente grave?

SI: Cualquier respuesta positiva lleva al tamizaje final. NO: Todas las respuestas son negativas, el paciente debe ser evaluado semanalmente.

Ø Segunda Etapa:

Valoración del Riesgo Nutricional A+B+C= Riesgo Nutricional; en donde:

= Daño estado Nutricional = Severidad de la Enfermedad = Edad


Valoración del Riesgo Nutricional:

ESTADO NUTRICIONAL SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD Normal 0 puntos

Estado Nutricional Normal Normal 0 puntos

Requerimientos nutricionales normales

Leve 1 punto

Pérdida de peso mayor al 5% en 3 meses, ó ingesta energética entre 50-75% en la última semana.

Leve 1 punto

Pacientes con fractura de cadera, pacientes crónicos con complicaciones agudas, pacientes en hemodiálisis, pacientes oncológicos, diabéticos, etc.

Moderado 2 puntos

Pérdida de peso mayor al 5% en 2 meses, ó IMC entre 18.5-20.5, más deterioro del estado general, ó ingesta energética del 25-60% en la última semana.

Moderado 2 puntos

Cirugía mayor abdominal, pacientes con neumonía severa o neoplasias.

Severo 3 puntos

Pérdida de peso mayor al 5% en 1 mes (más del 15% en 3 meses), o IMC menor de 18.5, más deterioro del estado general, ó una ingesta energética del 0-25% en la última semana.

Severo 3 puntos

Pacientes con trauma de cabeza, pacientes críticos en UCI, pacientes trasplantados, etc.

SCORE EST. NUTRICIONAL+SCORE ENFERMEDAD = SCORE TOTAL

EDAD: Si el paciente es mayor de 70 años de edad, debe agregarse 1 punto al score total. SCORE: Mayor o igual a 3: Paciente se encuentra bajo riesgo nutricional, por lo que la terapia nutricional debe de ser iniciada lo antes posible. SCORE: Menor de 3: Paciente debe de ser evaluado semanalmente. Si se sabe que el paciente será sometido a una situación de riesgo, la terapia nutricional de tipo preventiva debe de ser considerada para evitar que el paciente entre en riesgo nutricional.


De acuerdo a la severidad de la enfermedad, se determina el tipo de pacientes pertenecen a cada categoría:

• Score 1: Pacientes con enfermedades crónicas, que han sido ingresados por complicaciones secundarias a su enfermedad. Pacientes que por lo general deambulan. Requerimientos de proteínas pueden estar incrementados pero pueden ser cubiertos a través de una dieta convencional o a través de suplementos nutricionales como sucede en la mayoría de los casos.

• Score 2: Pacientes encamados como consecuencia de su enfermedad. Requerimientos de proteínas se encuentran levemente incrementados, pero pueden ser cubiertos; aunque la Nutrición Artificial es requerida en la mayoría de los casos.

• Score 3: Pacientes en cuidados intensivos, con ventilación mecánica. Los requerimientos se encuentran incrementados, demandas que en algunos casos son difíciles de cubrir a pesar de manejarse con nutrición artificial.

2. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVO (VGS): Es un método que permite, a partir de un interrogatorio simple y un examen físico, emitir un diagnóstico del estado nutricional del paciente y tomar las respectivas medidas de manejo. Es ideal realizar VGS cuando el paciente ingrese al hospital. Esta valoración inicial puede ser desarrollado por cualquier profesional de la salud que haya tenido algún tipo de entrenamiento. Con el interrogatorio simple se evalúan factores que afectan el estado nutricional de los individuos tales como cambios en el peso, en la ingesta, alteraciones gastrointestinales y en la actividad física así como las posibles causas de estos cambios.

El examen físico debe ser rápido pero minucioso para detectar signos clínicos de deterioro y/o exceso nutricional y cambios en la composición corporal.

a) ENTREVISTA CLINICA:

La entrevista clínica debe obtener información subjetiva en cinco campos diferentes:

− Peso corporal: La pérdida de peso corporal es un indicador significativo de problemas en el estado nutricional. Es importante saber si las pérdidas han ocurrido en los seis meses anteriores a la entrevista o en las dos últimas semanas. La pérdida gradual de peso puede indicar una enfermedad crónica o un cambio en la dieta. Pérdidas importantes en las dos últimas semanas, en cambio suelen señalar un riego mayor de desnutrición.

− Cambios en los hábitos alimentarios: Los cambios en los hábitos alimentarios contribuyen al estado nutricional. Las personas cuyos hábitos alimentarios han cambiado como consecuencia de la enfermedad están en riego de desnutrición.

− Síntomas gastrointestinales: Los signos y síntomas gastrointestinales que persisten por más de quince días pueden colocar a la persona en riego de desnutrición. La diarrea o vómito de corta duración pueden ser un problema menor, pero si se prolongan se les debe prestar atención.

− Capacidad funcional o nivel de energía: Las personas enfermas pueden estar débiles y carecer de la motivación para mantener su actividad física. Pueden cansarse con facilidad. Por ello, se les debe interrogar acerca de su actividad física de rutina.

− Impacto de la enfermedad: Muchas enfermedades cambian las exigencias metabólicas del organismo. En la mayoría de las situaciones, la persona enferma tiene aumentado su requerimiento de calorías y de proteínas, pero algunas enfermedades pueden disminuir la actividad metabólica y por ello, la persona necesitará menos nutrientes.


b) EXAMEN FISICO

Para completar la VGS, se realiza un examen físico básico. centrado en el análisis del depóstio graso y magro, así como en la aparición de edemas. Los signos físicos buscados son:

• Pérdida de la grasa subcutánea • Edema de los tobillos • Pérdida de la masa muscular • Edema de la región sacra • Ascitis

Los parámetros valorados del examen físico se clasifican en normal, déficit moderado o déficit severo. La pérdida de grasa subcutánea se evalúa en la región del tríceps y en la línea axilar media al nivel de las costillas inferiores, no se trata de una evaluación precisa sino de una impresión subjetiva del grado de pérdida de tejido celular subcutáneo. La atrofia muscular se busca en la región temporal, deltoides y en el muslo (cuádriceps) evaluando pérdida de masa y tono muscular mediante palpación, Se debe anotar la presencia de edemas sacro, maleolar, y ascitis, teniendo en cuenta que enfermedades renales o cardiacas pueden producir las mismas alteraciones. Finalmente, se examina las mucosas de la boca y la lengua así como piel y cabello. Todos los datos anotados permites categorizar a cada paciente como: A = Bien nutrido. B = Sospecha de desnutrición o desnutrición moderada. C = Desnutrición severa. Esta clasificación se basa en un juicio subjetivo. En general, un paciente que ha presentado pérdida de peso y de masa muscular pero recibe una ingesta adecuada y se encuentra recuperando su peso, sé clasifica como A = Bien nutrido. Un paciente con perdida moderada de peso de patrón continuo, disminución persistente de su ingesta, incapacidad funcional progresiva y con una enfermedad de estrés moderado, debe ser clasificado como B = Desnutrición moderada. Un paciente con perdida severa de peso, ingesta disminuida, incapacidad funcional progresiva y pérdida de masa muscular, se clasifica como C=Desnutrición severa independientemente de su proceso patológico.

La información obtenida a partir de la VGS se debe resumir en una Ficha de Valoración Nutricional Global Subjetiva y colocar en la historia del paciente. Esta información se puede revisar y modificar a medida que se controla continuamente el impacto de la terapia nutricional.


A. HISTORIA 1. Cambio de peso y talla: Talla actual cm.

Peso actual Kg.

Pérdida en últimos 6 meses: _ Kg. %

Cambio en últimas 2 semanas (+ ó -): Kg. %

2. Cambio en ingesta (relacionado con ingesta usual):

Sin cambio Cambio Duración: días

Tipo de cambio: Sólidos incompletos Líquidos hipocalóricos Ayuno

Suplementos: Ninguno Vitaminas Minerales:

3. Síntomas gastrointestinales durante 2 semanas ó más:

Ninguno Náusea Vómito Diarrea Dolor Espontáneo Posprandial

4. Capacidad funcional: Sin disfunción Disfunción duración días

Tipo de disfunción: Trabajo incompleto Ambulatorio sin trabajar En cama

5. Enfermedad y relación con requerimientos:

Diagnostico:

Demanda metabólica: Sin estrés Estrés moderado Estrés severo(quemaduras, sepsis, trauma)

B. EXAMEN FISICO: 1. Pérdida de grasa subcutánea 2. Pérdida de masa muscular 3. Edema 4. Ascitis 5. Lesiones mucosas 6. Piel y cabello

0 = normal 1 = déficit moderado 2 = déficit establecido

C. DIAGNOSTICO: A = Bien nutrido B = Sospecha o desnutrición moderada C = Desnutrición severa


3. EVALUACIÓN NUTRICIONAL OBJETIVA: La evaluación nutricional objetiva, es un método complejo, costoso y que requiere de entrenamiento profesional. Es realizado por el dietista-nutricionista posterior a la VGS y como punto de partida de la intervención nutricional. La evaluación nutricional objetiva tiene los siguientes componentes:

• Historia Clínica-Dietética. • Evaluación antropométrica. • Evaluación bioquímica. • Signos y síntomas clínicos.

A. Historia Clínica:

Ø Antecedentes Dietéticos: La evaluación de los hábitos alimentarios permite identificar las

restricciones en la alimentación, aversión, alergia a determinados alimentos. Se debe examinar la ingesta de suplementos nutricionales comerciales y no convencionales, las soluciones de rehidratación, etc.

Mediante un cuestionario con preguntas precisas se debe evaluar:

• Alergias e intolerancias alimentarias. • Aversión o rechazos. • Restricciones alimentarías por tratamientos específicos.

La herramienta más utilizada para cuantificar la ingesta del paciente es el control de ingesta. El control de ingesta es un registro cuantitativo de los alimentos y suplementos nutricionales consumidos por el paciente en el día anterior al monitoreo de la ingesta. Constituye una herramienta importante en la toma de decisiones sobre el manejo nutricional del paciente, así como las modificaciones nutricionales necesarias para garantizar el cubrimiento de requerimientos nutricionales. Si el paciente consume el 70 % del requerimiento nutricional para su condición actual, no requiere iniciar soporte nutricional pero se debe hacer modificaciones a la dieta hospitalaria. Si la ingesta es menor al 70% del requerimiento nutricional se debe implementar algún tipo de soporte. El control de ingesta se debe realizar las veces que el nutricionista considere necesario, según el progreso de la ingesta y hasta obtener el objetivo propuesto.

Se propone que sea la auxiliar de enfermería; previa capacitación por el nutricionista; quien realice el formulario al paciente y sea interpretado por el nutricionista.


Formato de Control de Ingesta.

Nombre: Nº. De Cama: Fecha:

ALIMENTO PREPARACIÓN CANTIDAD CONSUMIDA* Desayuno

Almuerzo

Comida

Merienda

Cena

Resopón

* Equivalencias o tamaño de porciones: Depende de la minuta patrón de cada institución.

Elaborado Por:

Ø Antecedentes Psicosociales: En el cuestionario de evaluación nutricional se deben

registrar los factores psicosociales, socioeconómicos y funcionales que repercutan en el acceso, selección y preparación de los alimentos. Algunas deficiencias nutricionales pueden estar relacionadas con prácticas religiosas o alteraciones del estado mental como depresión, ansiedad, confusión, adicción a las drogas y el alcohol. Por otra parte, el estado nutricional puede verse afectado por el nivel educativo y de ingresos del paciente.


Ø Antecedente de uso de medicamentos: Se deben registrar los medicamentos prescritos y no prescritos, como también el consumo de suplementos de vitaminas y minerales y preparaciones alternativas (hierbas, infusiones, etc.), uso de estimulantes e inhibidores del apetito. Estos factores pueden influir directamente en la función gastrointestinal del paciente así como la interacción fármaco nutriente, especialmente en individuos poli medicados.

Ø Antecedentes médicos, familiares y personales: Se debe incluir toda información sobre la historia del paciente en cuanto a antecedentes médicos como: dislipidemias, diabetes, hipertensión, obesidad, síndrome metabólico, cirugías gástricas e intestinales, insuficiencia cardiaca, renal y hepática etc. y cualquier otra patología que se relacione con el consumo alimentario y utilización de los nutrientes.

B. Medidas Antropométricas:

La antropometría es una técnica ampliamente utilizada en la evaluación nutricional, tanto para la vigilancia del crecimiento y desarrollo como en la determinación de la composición corporal (masa grasa y libre de grasa), aspectos fundamentales en la evaluación nutricional en individuos y comunidades. La medición de los diferentes parámetros antropométricos permite al profesional conocer las reservas proteicas y calóricas y definir las consecuencias de los desequilibrios ya sea por exceso o por déficit.

Las medidas antropométricas más empleadas para la valoración del paciente hospitalizado son:

o Talla: La talla junto con el peso es una de las dimensiones corporales más usadas,

debido a la sencillez y facilidad de su registro. La talla se expresa en centímetros y es el registro entre el vértex y el plano de apoyo del paciente.

Para realizar esta medida en pacientes mayores de 2 años se tendrá en cuenta la siguiente técnica:

• Se mide el paciente sin zapatos. • Sujeto erecto, con los pies juntos; talones, glúteos, espalda y región occipital en

contacto con el plano vertical del tallímetro. • La medición se toma con la persona mirando al frente con la cabeza en el plano

de Frankfurt (parte superior de la oreja y el ángulo externo del ojo en una línea paralela con el suelo).

• Debe bajarse una barra horizontal, un bloque rectangular de madera, en la parte superior de la cabeza.

En los casos de no ser posible la medición de la talla de paciente se determinará por el siguiente método: Talla por altura de la pierna.


Talla por altura de la pierna:

La técnica para tomar la altura de la pierna es:

a. El sujeto sentado, o alternativamente, acostado, cruza su pierna derecha sobre la

rodilla opuesta. b. Se toma la longitud comprendida entre una línea que une el extremo proximal del

borde medial (interno) de la tibia con la parte más inferior del maléolo tibial. c. El que mide, se sienta frente al sujeto (si el sujeto está sentado) y aplica los

extremos del antropómetro, fijándolos en los sitios estipulados. d. Se efectúa la lectura.

A continuación, se describe la fórmula para conocer la talla:

Hombre = (2.02 x altura pierna en centímetros) + (64.19 –(0.04 x edad en años))

Mujer = (1.83 x altura pierna en centímetros) + (84.8- (0.24 x edad en años))

o Circunferencia del carpo (c.c.): Medición en centímetros de la muñeca de mano derecha del paciente sin presencia de edemas. Se mide con una cinta métrica flexible en la parte distal de la apófisis estiloides del cubito y el radio.

o Estructura Ósea (Constitución): Es una medida que se refiere al esqueleto del individuo y por ello está basada en una medida ósea. Se clasificará el paciente en estructura pequeña, mediana o grande según la siguiente fórmula:

Constitución (C) = Talla en centímetros

c.c. en centímetros

*c.c: Circunferencia del carpo.

Valores de referencia para Estructura Ósea Hombre Mujer

C= Mayor de 10.4: pequeña C= Mayor de 11.0 Pequeña C= 9. 6 a 10.4: mediana C= 10.1 a 11.0 Mediana C= menor de 9.6: grande C= Menor de 10.0 Grande

o Peso:

− Peso Corporal: Es la resultante entre el consumo calórico y el gasto energético. Existe una relación normal entre peso y talla, de acuerdo con las tablas de valores normales; sin embargo, esta relación puede estar distorsionada por la presencia de edema o por la expansión del líquido extracelular. Existen tres clases de pesos: § Peso usual: es el peso que manifiesta el paciente “haber tenido siempre”.

Este es el peso que el paciente normalmente mantuvo antes de tener reciente pérdida o aumento por su enfermedad, por esto, el peso usual es un dato muy importante en el momento de una evaluación nutricional.


§ Peso actual: Reporta la sumatoria de todos los compartimentos corporales, pero no brinda información sobre cambios relativos a los compartimentos. Para tomar esta medida, la persona se debe ubicar en el centro de la báscula, en lo posible utilizar una báscula de brazo. La persona debe estar sin calzado, en ropa interior o con la mínima cantidad de ropa posible, después de haber evacuado la vejiga y en ayunas preferiblemente.

En pacientes críticos y si es posible mediante una balanza metabólica se debe pesar todos los días el paciente. El paciente hospitalizado se debe pesar al inicio de la evaluación y posteriormente control según necesidad.

§ Peso ideal: se determinará teniendo en cuenta la estructura y la talla. No se

debe olvidar que el peso ideal es una medida teórica; su gran utilidad radica en que sirve de marco de referencia para la formulación terapéutica en ausencia de información de peso actual y presencia de edema. Para determinar el peso ideal del paciente se puede obtener por el siguiente método:

Formula rápida para determinar el peso ideal según estructura:

Estructura pequeña = Talla (m)2 x 20

Estructura mediana = Talla (m)2 x 22.5 Estructura grande = Talla (m)2 x 24

− % de pérdida de peso. Está dado por la relación entre el peso actual y el peso usual y sé halla a través de la siguiente fórmula:

% de cambio de peso = P.U - P.A X 100

P.U.

P.U. = Peso usual en Kilogramos P.A. = Peso actual en Kilogramos

Cualquier pérdida mayor de 10 % en un periodo corto de tiempo es clínicamente significativa.


Valores de referencia para la interpretación del % de perdida de peso usual

Tiempo Perdida Significativa de peso

Perdida grave de peso

1 semana 1% al 2% > 2% 1 mes 5% > 5%

3 meses 7.5% >7.5 % 6 meses 10% >10%

o IMC: Índice de Masa Corporal o Índice de Quetelet. Se obtiene dividiendo el peso actual en kilos sobre la estatura al cuadrado en metros.

IMC = Peso (Kg)

Talla (m)2

Valores de referencia para el índice de Masa Corporal (IMC) IMC (Kg./Talla2)

Clasificación Riesgo

Menor o igual a 16 Deficiencia Energética grado 3 Muy Severo 16 - 16.9 Deficiencia Energética grado 2 Severo 17 – 18.4 Deficiencia Energética grado 1 Moderado 18.5 -24.9 Normal 25 -29.9 Sobrepeso Incrementado 30 -34.9 Obesidad Grado I Moderado 35 -39.9 Obesidad Grado II Severo Igual o Mayor a 40 Obesidad Grado III Muy Severo

Fuente: WHO Expert Comité. 1995.

Un Peso Saludable para un individuo es aquel que se encuentra en un rango correspondiente al IMC entre 18.5 y 24.9.

o Mediciones de la composición corporal:

Para determinar con mayor precisión el contenido de grasa corporal y reserva proteica, se utiliza la medida de pliegues cutáneos, circunferencias y perímetros.

Ø Pliegues cutáneos: Son medidas del tejido graso de la región subcutánea, ya que

en esta zona está localizada uno de los mayores depósitos de grasa en humanos. Es una estimación de la masa energética. No es válida en pacientes con anasarca o con edema. Existen diferencias en la distribución de grasa acorde a género, edad, raza y por esto resulta más representativo tomar los pliegues en varios sitos. Los más usados en antropometría son:


• Pliegue tricipital o del tríceps (PT): Primero se debe obtener el punto medio entre el borde inferior del acromion y el olécranon, en la cara posterior del brazo, lo cual se hace con el brazo flexionado en 90°. Una vez determinado este punto, se toma el pliegue en forma vertical con el brazo relajado. Es la medición más empleada a nivel hospitalario por el hecho de que en malnutrición proteica calórica no suele aparecer edema.

En el punto medio del brazo derecho, pellizcar suavemente con el índice y el pulgar, la piel y el tejido subcutáneo, y aplicar las pinzas del adipómetro con la otra mano (inmediatamente por debajo, sin soltar la que está sosteniendo el pliegue. Se aplica durante tres segundos antes de efectuar la lectura (cuando la aguja deja de oscilar). Retirar el adipómetro y repetir la determinación otras dos veces. Promediar los tres valores obtenidos.

Estándares de referencia para el espesor pliegue del tríceps

Genero Estándar 90% del estándar

80% del estándar 70% del estándar

60% del estándar

Hombres 12.5 mm 11.3 mm 10.0 mm 8.8 mm 7.5 mm Mujeres 16.5 mm 14.9 mm 13.2 mm 11.6 mm 9.9 mm

• Pliegue bicipital (PB): se mide en el punto medio acromio-radial, en la parte anterior del brazo (frente a la medición del pliegue del tríceps).

• Pliegue suprailíaco (PI): Este pliegue se debe medir en la línea axilar media inmediatamente superior a la cresta iliaca. Oblicuo, posterior a la línea axilar media. El brazo derecho debe ser ubicado sobre el pecho para mantenerlo fuera del área de medición.

• Pliegue subescapular (PS): Este pliegue se debe tomar en el ángulo inferior de la escápala con el sujeto erecto, hombros relajados y brazos a los lados del cuerpo. El pliegue debe ser vertical y ligeramente oblicuo (45° con respecto a la horizontal).

Se puede estimar la masa grasa mediante la sumatoria de 4 pliegues cutáneos:

− Estimación de la densidad corporal:

Densidad corporal hombres: 1.1765 – (0.0744 x Log.SPC*) Densidad corporal mujeres: 1.1567 – (0.0717 x Log.SPC*)

SPC: Sumatoria de pliegues cutáneos.

− Estimación del porcentaje de grasa corporal (Ecuación de Sirí):

Porcentaje de grasa corporal: (4.95/Densidad corporal – 4.50) x 100

Ø Circunferencia muscular del brazo (CMB):

Es un estimador de masa libre de grasas. Se calcula midiendo el perímetro del brazo (PB) en su punto medio y el pliegue del tríceps (PT). Este parámetro no tiene validez en estados de anasarca o edema de los brazos.

CMB ═ PB (cm) – (0.31 x PT (cm))


Estándares de referencia para la circunferencia muscular del brazo

Genero Estándar 90% del estándar

80% del estándar 70% del estándar

60% del estándar

Hombres 25.3 22.8 20.2 17.7 15.2 Mujeres 23.2 20.9 18.6 16.2 13.9

Ø Circunferencia de la cintura: La circunferencia de la cintura puede indicar el riesgo de que se desarrolle enfermedad cardiovascular o diabetes. Es una medida sencilla y cómoda para determinar obesidad abdominal y es un indicador de grasa abdominal.

Esta medida se obtiene:

• El paciente debe tener el torso descubierto o usar ropas livianas. • El paciente debe permanecer de pie, el abdomen relajado, los brazos a los

costados y los pies juntos. • Quien mide, se para frente a la persona y pasa a través de su cintura natural, en un

plano horizontal, una cinta métrica. En ocasiones puede necesitarse que un asistente corrobore la posición horizontal de la cinta en la parte posterior. El 0 de la cinta debe quedar por debajo del valor correspondiente al total del perímetro.

• La cinta no debe comprimirse, ni dejarse suelta. • Puede ser difícil identificar la cintura en pacientes obesos, en este caso debe

considerarse la parte más angosta comprendida entre el borde inferior de la última costilla y el borde superior de la cresta ilíaca. La medición debe hacerse luego de una espiración.

C. Medidas Bioquímicas: Las mediciones bioquímicas pretenden estimar a nivel plasmático y celular las concentraciones o cantidades de nutrientes y/o la situación de funciones metabólicas o corporales que están directamente implicados. Las más utilizadas son:

• Índice Creatinina /Talla: es un método para medir la proteína muscular ya que la

creatinina es un metabolito de la creatina. Una reducción en la masa muscular disminuiría la creatinina producida y excretada. El índice de creatinina talla es de valor en la evaluación del compartimiento proteico por su correlación con la masa muscular.

% Índice de creatinina talla = mg. Creatinina en orina 24 horas x 100

mg. de creatinina ideal /talla/24 horas

Las situaciones en las cuales se altera este índice son, además de la malnutrición proteica; daño renal, ejercicio severo, exceso en la ingesta de carnes y algunas drogas como la cortisona y la metadona.

Este índice no es útil para medir cambios agudos por deficiencia o repleción nutricional.


ESTANDARES PARA ESTABLECER EL INDICE CREATININA / TALLA VALORES IDEALES DE CREATININA URINARIA

Altura ( mg )

HOMBRES

Creatinina Ideal (mg)

Altura (cm)

MUJERES

Creatinina Ideal (mg)

157.5

1288

147.3

830

160.0 1325 149.9 851 162.6 1359 152.4 875 165.1 1386 154.9 900 167.6 1426 157.5 925 170.2 1467 160.0 949 172.7 1513 162.6 977 175.3 1555 165.1 1006 177.8 1596 167.6 1044 180.3 1642 170.2 1076 182.9 1691 172.7 1109 185.4 1739 175.3 1141 188.0 1785 177.8 1174 190.5 1831 180.3 1206 193.0 1891 182.9 1240

Índice creatinina

/ talla

Normal

90-100 %

Depleción

Leve

89-75%

Moderada Severa

40-75% < 40%

El índice de creatina talla se debe calcular al inicio de la evaluación nutricional.

• Proteína visceral: Para la valoración del estado proteico visceral se acude a la medida de las distintas proteínas plasmáticas sintetizadas en el hígado. Las más utilizadas son:

− Albúmina Sérica: al tener una vida media de 14-20 días es buen indicador de

malnutrición o repleción nutricional a largo plazo más que en situaciones agudas. − Transferrina Sérica: Es una proteína de la fase aguda con vida media de 4-8 días.

Al igual que la albúmina, sus concentraciones se disminuyen por problemas gastrointestinales, enfermedad renal, enfermedad hepática, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) e inflamación. Por el contrario, la deficiencia de hierro, el embarazo, la terapia con estrógenos y la hepatitis aguda, producen un aumento en la absorción de hierro, lo cual aumenta la síntesis de transferina.

− Prealbumina: Mucho más sensible que la albúmina y transferrina para medir cambios es el estado de la proteína debido a que posee una vida media muy corta (2 – 3 días). Se encuentra disminuida en casos de enfermedad hepática, estrés, inflamación y cirugía, entre otros y elevada en enfermedad renal.


− Proteína Fijadora de Retinol:. Muy sensible a cambios por su vida media (12 horas). Sus valores se disminuyen en casos de enfermedad hepática, deficiencia de vitamina A, post-cirugía e hipertiroidismo. Por el contrario, en casos de enfermedad renal, debido a que se cataboliza en los túbulos renales, sus valores se elevan. La prealbúmina y la proteína fijadora del retinol se afectan en enfermedades hepáticas, hipertiroidismo y fibrosis quística. La prealbúmina se aumenta con administración de corticoides. Se recomienda medir una de las dos en forma rutinaria al inicio y durante el curso del soporte nutricional.

− Recuento de linfocitos en sangre periférica: la malnutrición protéico-calórica es generalmente reconocida como la causa más común de inmunodeficiencia. En la depleción proteica el recuento de linfocitos esta reducido y esta linfopenia ha sido repetidamente relacionado con morbimortalidad aumentada en pacientes hospitalizados.

Valores de referencia para recuento de linfocitos por mm3

Estándar Desnutrición leve

Desnutrición moderada

Desnutrición severa

≥ 1600 1599-1200 800-1199 ≤ 800

Valores de Referencia para MN según Proteínas Viscerales Proteínas Viscerales Valores

normales DNT leve DNT Moderada DNT Severa

Albúmina 3.5 a 5 g. /dL. 3 a 3.4 g. /dL. 2.9 a 2.1 g. /dL. >2 g. /dL. Transferrina 175 a 300 mg/dL. 100 175 mg. /dL. 100 a 150 mg. /dL. >100 mg. /dL. Prealbumina 28 mg. /dL. 25.2 a 28 mg. /dL. 23 a 25.2 mg. /dL. >23 mg. /dL. Proteína Fijadora de Retinol 3 a 6 mg. /dL. 2.7 a 3 mg. /dL. 2.4 a 2.7 mg. /dL. >2.4 mg. /dL.

• Balance de Nitrógeno (BN): No es una medición para realizar un diagóstico nutricional, pero es útil en la evaluación de los pacientes que inician soporte nutricional para medir el equilibrio entre la degradación proteica y la reposición exógena. Para calcularlo se debe medir el aporte exógeno de proteínas en 24 horas y a partir de ahí calcular gramos de nitrógeno administrado (NA).

NA en gramos = gramos de proteína administrada/6.25

BN = NA (g/24 horas) – Nitrógeno ureico Urinario (g/24 h) + 4 *

* = pérdidas insensibles: perdidas de nitrógeno por materia fecal, piel sudor.

Balance Interpretación 0 Equilibrio Mayor de 0 Positivo: Anabolismo Menor de 0 Negativo: Catabolismo Fuente: Mirtallo 1983


D. Signos y síntomas clínicos:

Signos clínicos con anomalías nutricionales

CARACTERISTICA DESCRIPCION NUTRIENTE DEFICIENTE

CABELLO Opaco Falto de brillo y quebradizo.

Considerar causas medioambientales o uso de químicos

Proteína Energía

Fino y escaso Delgado y con espacio incrementado entre raíz y raíz.

Liso Liso en grupos culturales con cabello

normalmente crespo. Generalmente se presenta acompañado de otros cambios

Despigmentación Falto de color o más claro de lo normal. Característica generalmente detectada desde la distancia. Rara en adultos. No confundir con cabello decolorado o aclarado

Fácilmente desprendible

Desprendimiento (caída) fácil al halarlo sin producción de dolor. Generalmente ocurre a los lados de la cabeza.

Signo de bandera Bandas alternantes de color oscuro y claro a lo largo de todo el cabello. Las bandas claras son de diferente textura. Generalmente se presenta en niños y no en adultos.

CARA Despigmentación difusa

Aclaramiento del color de la piel, generalmente se presenta en el centro de la cara.

Riboflavina Niacina

Piridoxina Seborrea nasolabial Descamación de la piel alrededor de las

fosas nasales con material reseco, grasoso y de color gris-amarilloso. También se puede presentar alrededor del puente nasal, cejas y atrás de las orejas. Los ductos de las glándulas sebáceas se ven taponados. Descartar problemas de higiene

Riboflavina Niacina

Piridoxina

Cara de luna llena Cara redonda con mejillas prominentes haciendo que la boca luzca fruncida

Proteína

OJOS Conjuntiva pálida Membrana interior de los párpados y parte

blanca de los ojos pálidos. Generalmente se acompaña con palidez de la mucosa interior de las mejillas.

Hierro Ácido fólico Vitamina B12

Manchas de Bitot Manchas esponjosas de color grisáceo, amarillo o blancuzco en la parte blanca de los ojos. Se presentan en el costado lateral de los ojos, generalmente de forma bilateral.

Vitamina A


Xerosis de la conjuntiva

Parte interna de los parpados y parte blanca de los ojos opacas, secas, ásperas y pigmentadas. Aumento de la vascularización del ojo. No confundir con irritación por el medio ambiente o químicos, pterigio o pinguécula.

Vitamina A

Xerosis de la cornea Cornea opaca, lechosa, nebulosa. Se presenta generalmente en el área central de la cornea.

Vitamina A

Queratomalacia Ablandamiento bilateral de parte de la cornea. Los ojos se vuelven una masa gelatinosa de color amarillo o blanco. No se presenta dolor ni producción de pus.

Vitamina A

Palpebritis angular Parpados inflamados. Generalmente se presenta acompañada de estomatitis angular.

Niacina


LABIOS Estomatitis angular Comisuras de los labios rojas, cuarteadas y

descamadas, Importante si se presenta bilateral

Riboflavina Niacina

Piridoxina Hierro

Queilosis Labios rojos, hinchados y con presencia de la mucosa interna extendiéndose hacia el exterior. Presencia de heridas verticales en los labios, generalmente localizadas en el centro del labio inferior. Posibles ulceraciones. Descartar causas medioambientales.

Riboflavina Niacina

LENGUA Edema Lengua roja, inflamada con marcas de

presión de los dientes principalmente en los lados.

Proteína

Lengua magenta Lengua color rojo-púrpura. Pueden coexistir otros cambios

Riboflavina

Atrofia papilar Papilas gustativas atrofiadas. La lengua presenta apariencia pálida y lisa.

Riboflavina Niacina

Ácido fólico Vitamina B12

Hierro Glositis Lengua color “rojo carne”, con papilas

gustativas atrofiadas. Se presenta dolor, hipersensibilidad, sensación de quemadura y cambios gustativos. Mucosa oral se puede estar roja e inflamada

Riboflavina Niacina

Ácido fólico Vitamina B12

Hierro Triptófano

DIENTES Esmalte moteado Manchas blancas cremosa en los dientes.

Más común en los dientes delanteros superiores

Exceso de fluor

ENCIAS Esponjosas sangrantes

y Encías rojas-púrpuras, esponjosas e inflamadas. Generalmente sangran fácilmente con la presión.

Vitamina C Proteína

GLANDULAS Agrandamiento tiroides

de la Según el grado de agrandamiento se puede ver o solamente palpar. Descartar hipertiroidismo o presencia de tumores

Yodo

Agrandamiento paratiroides

de la Importante solo si bilateral Proteína

PIEL Xerosis Piel seca con presencia de descamación.

Descartar problemas de higiene, factores medioambientales, envejecimiento, hipotiroidismo y uremia

Vitamina A, AGE

Hiperqueratosis folicular

Tipo 1: Placas circulares alrededor del folículo piloso especialmente en los glúteos, caderas, codos y rodillas. La piel presenta

Vitamina A, AGE


la sensación de papel lija y luce como “carne de gallina”

Tipo 2: también llamada perifoliculitis. Similar al tipo 1, con la excepción que en los folículos se presenta sangre. Generalmente se presenta en abdomen y caderas.

Vitamina C

Petequias Manchas hemorrágicas pequeñas de color rojo, púrpura o negras en piel o mucosas. Descartar desordenes hematológicos, trauma, enfermedad hepática ó sobredosis de anticoagulantes.

Vitamina C Vitamina K

Dermatosis pelagrosa Hiperpigmentación bilateral de áreas del cuerpo que están expuestas al sol (mejillas, antebrazos, cuello, etc.)

Niacina Triptófano

Dermatosis vulvar o escrotal

Lesiones descamativas que se acompañan de sensación de rasquiña/comezón en escroto y vulva. Descartar infección por hongos

Riboflavina

UÑAS Coiloniquia Uñas delgadas, cóncavas y con apariencia

esponjosa. Descartar síndrome de Plummer-Vinson (coiloniquia, disfagia, glositis y anemia).

Hierro

o INDICES PRONÓSTICOS:

Se han desarrollado ecuaciones mediante el uso de mediciones objetivas del estado nutricional, con el propósito de mejorar los parámetros individuales de sensibilidad y especificad. El Índice Pronostico (IP) se refiere al riesgo de morbilidad quirúrgica relativo al estado nutricional.

Generalmente los IP son utilizados a nivel hospitalario, son ecuaciones matemáticas que relacionan diferentes parámetros nutricionales, bioquímicos o funcionales, que establecen niveles de riesgo o pronóstico de malnutrición.

• Índice Pronóstico Nutricional (IPN)

IPN % = 158 – 16,6 (albúmina g/dl) – 0,78 (pliegue cutáneo del tríceps, mm) – 0,20 (transferrina, mg/dl) – 5,8 (pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada, mm de reactividad)

IPN = > 50% Alto riesgo IPN = 40 – 49% Riesgo intermedio IPN = < 40% Bajo riesgo

• Índice de Riesgo Nutricional IRN de Naber.

Se basa en la concentración de albúmina sérica y en la magnitud de pérdida de peso. Relaciona el peso actual, el peso habitual y la albúmina sérica.


IRN = (1,519 x albúmina g/dl + 0,417) x [(peso actual/peso habitual) x 100]

IRN = 100 – 97.5 Desnutrición leve IRN = 97.5 – 83.5 Desnutrición moderada IRN = < 83.5 desnutrición grave

• Índice Nutricional de Maastrich:

IRN = 20,68 – (0,24 x albúmina g/dl) – (19,21 x prealbúmina g/dl)- (1,86 x linfocitos 10 / l)- (0,04 x porcentaje de peso ideal)

• IRN > 0: Malnutrición

4. VALORACION NUTRICONAL DEL PACIENTE ANCIANO

Detección de riesgo: Al momento de realizar la valoración nutricional de los ancianos es muy importante tener en cuenta los cambios en la composición corporal propios del envejecimiento, el comportamiento metabólico pues de lo contrario es posible que se sobre valore el estado nutricional, se omita el riesgo o se detecte la desnutrición en estados muy avanzados. Es por esto que los cuestionarios de evaluación de riesgo en población anciana contemplan no solo aspectos nutricionales per se, sino también datos sociales y económicos que en este grupo poblacional son de vital importancia.

Mini-Nutrition Assessment (MNA). Es un cuestionario un poco más complejo que incluye medidas antropométricas fundamentales en población anciana, información acerca de medicamentos, estado mental y funcional y una valoración dietética que explora el consumo de nutrientes críticos en la ancianidad. Es un instrumento fácil de aplicar, altamente reproducible y con alto grado de confiabilidad. Para la interpretación se considera un paciente sin riesgo con una puntuación mayor a 24 y paciente desnutrido con un puntaje inferior a 17.


Nutrition Screening Initiative (NSI): Es un cuestionario con 10 preguntas generales sobre alimentación llamado DETERMINE que establece mediante una puntuación el riesgo nutricional. Está diseñada para que pueda ser aplicado por cualquier profesional y se pueda así, hacer la detección de riesgo de forma temprana. El alto riesgo nutricional está determinado a partir de 3 puntos, los cuales son indicador de riesgo moderado y mayor a 6 puntos alto riesgo.

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PREGUNTA PUNTOS ¿Ha cambiado su dieta por enfermedad? ¿Come menos de dos veces al día? ¿Come poca fruta, vegetales o lácteos? ¿Bebe 3 o más dosis de alcohol al día? ¿Tiene problemas dentales que le hagan difícil comer? ¿Le falta alguna vez dinero para comprar la comida? ¿Come solo la mayoría de las veces? ¿Toma tres o más medicamentos al día? ¿Ha ganado o perdido peso, sin quererlo, 5Kg en últimos 5 meses? ¿Tiene dificultad física para comprar, cocinar o comer?

2 3 2 2 2 4 1 1 2 2

Sistema de puntuación: 0 – 2 Bueno 3 – 5 Riesgo moderado 6 o más riesgo alto

Ø Evaluación nutricional objetiva:

Valoración antropométrica:

La valoración antropométrica de un anciano debe estar basada en el conocimiento de los cambios en la composición corporal propios del envejecimiento.

− Talla: Es un parámetro en ocasiones difícil de valorar, debido a la dificultad de

algunos ancianos para lograr una adecuada posición erecta para la obtención de la medida. Por esta razón y en los casos en que no sea posible obtener la medida con el paciente de pie, se recomienda estimar la talla utilizando la fórmula propuesta por Chumlea, que estima la talla a partir de la altura de rodilla.

Hombre: T= (2,02 x altura talón-rodilla) - (0,04 x edad) + 64.19 Mujer: T= (1,83 x altura talón-rodilla) - (0,24 x edad) + 84,88 Existe también la fórmula de Arango – Zamora para predecir la talla a partir de la estimación de la distancia rodilla-maléolo externo. Hombre: T (cm) = (LRM x 1,121) – (0,117 x edad años) + 119,6 Mujer: T (cm) = (LRM x 1,263) – (0,159 x edad años) + 107,7

− Peso: Es un parámetro altamente confiable en población geriátrica. Siempre se

debe evaluar en función de su variación y causas de la misma. Es importante tener en cuenta que la pérdida involuntaria de peso, puede ser algo fisiológico, y no es significativa y está establecida en alrededor del 1% por año. Una perdida mayor al 5% del peso en cualquier periodo de tiempo está altamente relacionada con aumento en la morbilidad y mortalidad.

23

− Índice de Masa Corporal: Dados los cambios en la composición corporal, se ha establecido un rango mayor de normalidad para anciano. Es así como un IMC de 22 a 27 es considerado normal. Algunos estudios han demostrado que IMC inferiores a 24 incrementan la morbilidad y mortalidad de este grupo poblacional.

− Circunferencia de Pantorrilla: Diversos estudios han demostrado que la medida

de la circunferencia de pantorrilla, es un parámetro muy sensible a la pérdida de masa muscular, aun en pacientes con baja actividad física o encamados, por lo tanto se recomienda su utilización de rutina. Se establece como punto de corte 31 cm.

− Pliegue cutáneo del tríceps: Los cambios en la distribución de grasa del anciano, disminuyendo en las extremidades y aumentando a nivel abdominal, sumado a la laxitud en el tejido adiposo a nivel braquial hacen que la medida del pliegue del tríceps no sea realmente indicador de estado nutricional.

PERCENTILESDELPLIEGUETRICIPITALENLAPOBLACIÓNANCIANAGrupodeedad Percentiles(mm)

Varones 5 10 25 50 75 90 9565-69 7,5 8 9,5 11,5 14 17,25 18,570-74 7 7,5 9,5 12 14 16,5 1975-79 6 7 9 11,5 14 17 20,580-84 7 8 9,5 12,5 14,5 17 18,5≥85 5 6 8,5 10.75 13 16,5 18

Mujeres 65-69 14 16 18,5 21 23 25,5 26,570-74 11,5 14 16,5 19,5 23 26,5 26,575-79 13 14 16 19 22 23,5 2580-84 10 12 14,5 18 21 23 24≥85 10 10,513,25 16,25 18 23,5 24,5

− Circunferencia del Brazo: La medida de la circunferencia del brazo es un indicador de la disminución de la reserva proteica calórica tisular. En los ancianos esta medida está altamente relacionada con el peso corporal.

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PERCENTILESDEPERÍMETROBRAQUIALENLAPOBLACIÓNANCIANAGrupodeedad Percentiles(Cm)

Varones 5 10 25 50 75 90 9565-69 22,5 23,9 24,9 26,5 28,8 30,6 3270-74 22,7 23,5 23,2 26,4 28,3 29,5 3175-79 21,2 22,7 24,4 25,7 27,8 30 3180-84 20,7 22,8 23,9 25,2 27,0 28,2 28,5≥85 20,2 20,9 22,3 23,6 25,3 26,7 27

Mujeres 65-69 20,8 21,4 23,2 25,4 27,8 30,3 31,970-74 19,9 21,1 22,6 24,4 26,2 29,0 75-79 19,2 20,3 22,4 24,5 26,5 29,2 31,080-84 18,4 19,0 20,9 23,5 25,1 26,5 30≥85 18,9 18,9 20,1 21,7 23,9 25,3 27,5

Parámetros bioquímicas:

La interpretación de los parámetros bioquímicos del anciano es igual a la del adulto joven. Sin embargo es importante aclarar que en cuanto a perfil lipídico, 179 mg colesterol/dl, son indicadores de desnutrición en población geriátrica. Índice de Riesgo Nutricional Geriátrico: Dada la dificultad para obtener el dato exacto de peso usual en esta población, se recomienda aplicar la formula con el peso ideal obtenido por Lorenz:

IRNG = (1,489 x Albúmina (g/L)) + (41,7 x (Peso actual / Peso ideal))

Interpretación: Riesgo mayor (IRNG: < 82) Riesgo moderado (IRNG: 82 a < 92) Riesgo bajo (IRNG: 92 a ≤ 98) Sin riesgo (IRNG > 98).

Formula de Lorenz para obtención del peso ideal

Peso ideal (hombres) = Altura (cm) – 100 – ((Altura – 150)/4) Peso ideal (mujeres) = Altura (cm) – 100 – ((Altura – 150)/2,5)

Pruebas funcionales:

Ø Dinamometría: la medición de la fuerza de agarre de la mano, con un

dinamómetro, mide la funcionalidad del músculo esquelético permitiendo detectar depleción proteica, estudios han demostrado una buena correlación con el valor de masa muscular en ancianos.

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Ø Función Inspiratoria y Espiratoria: Es un indicador de fuerza de los músculos respiratorios, es una medida que tiene buena correlación con medidas antropométricas de masa muscular. Se solicita al paciente que sople o inspire contra un espirómetro medidor de presiones tanto positivas como negativas.

5. VALORACIÓN NUTRICIONAL EN PEDIATRÍA

Detección del riesgo nutricional: La valoración nutricional es una herramienta útil para la detección temprana y tratamiento de deficiencias ó excesos nutricionales, permitiendo diagnosticar desviaciones tanto en la salud como en la enfermedad.

Existen algunos factores de riesgo para desnutrición hospitalaria entre los cuales encontramos:

• Ingesta inadecuada de nutrientes. • Alteración en la absorción y/o utilización de los nutrientes. • Hipermetabolismo o catabolismo. • Fármacos que interfieren en el proceso de la nutrición. • Demora en la indicación de la terapia nutricional. • Condición clínica del paciente.

Signos de desnutrición:

• Perdida involuntaria de peso igual o mayor al 10% del peso usual en seis meses. • Perdida involuntaria de peso > o = de 5% peso usual en un mes. • Alteración de patrones de ingesta alimentaría. • Ingesta calórico-proteica inadecuada por más de 7 días.

El impacto de la enfermedad en el niño desnutrido puede llevar a:

• Mayor hiper metabolismo. • Aumento perdida urinaria de nitrógeno. • Hipo o hiperglicemia. • Alteraciones graves de energía y acidosis. • FMO.

Componentes de la valoración nutricional en pediatría:

o Historia Clínica-Nutricional:

Examen físico: El estado nutricional puede evaluarse en primera instancia por medio del examen clínico, el cual incluye la historia clínica y el examen físico completo. En la historia se hace énfasis en la búsqueda de signos y síntomas que puedan influir sobre el estado nutricional, cambios en los hábitos alimentarios y hallazgos de signos que indiquen carencias nutricionales, aunque éstos sólo se detectan cuando existe déficit nutricional avanzado.

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Historia alimentaría: La historia alimentaria aunque no nos permite hacer un diagnóstico nutricional, nos da información de utilidad sobre hábitos alimentarios, cantidad y calidad de nutrientes consumidos y conductas alimentarias. La encuesta alimentaría debe ser siempre acuciosa, en especial si la impresión general orienta a un trastorno nutricional ya sea por deficiencia o por exceso. En los niños menores, deberá incluir datos sobre duración de lactancia, edad de introducción de alimentación láctea artificial, preparación de biberones (volumen y composición detallada con respecto a tipo y cantidad de ingredientes), total de fórmula recibida en el día, introducción de alimentos no lácteos (tipo, cantidad, preparación), suplementos vitamínicos y minerales e impresión de la madre acerca del apetito del niño.

En el lactante, la menor variabilidad de la dieta facilita la obtención de datos que reflejen la ingesta habitual, pero la información proporcionada por la madre no siempre es precisa, ya que los datos obtenidos pueden corresponder a lo que ella cree que debe recibir el niño y no a lo que efectivamente está recibiendo, o bien, puede no ser la madre quien prepare la alimentación, o expresar erróneamente el tipo de instrumentos de medición usados (cucharitas en vez de medidas o viceversa).

En niños mayores, es importante consignar el número de comidas, su distribución y el tipo, cantidad y variabilidad de alimentos consumidos, incluyendo jugos, bebidas, golosinas y extras ingeridos entre comidas, tanto dentro como fuera de la casa.

En adolescentes, es importante estar alerta de la presencia de hábitos alimentarios anárquicos y de detectar conductas que orienten a trastornos del apetito.

En el niño hospitalizado puede obtenerse información más precisa a través del balance de ingesta, el cual no está sujeto a las imprecisiones de la encuesta alimentaría y es de gran ayuda para el apoyo nutricional.

Los resultados de la encuesta nutricional o del balance de ingesta deben compararse con los requerimientos estimados del niño para establecer su adecuación.

La anamnesis nutricional proporciona antecedentes de gran ayuda en la evaluación del estado nutricional, pero por sí sola no permite formular un diagnóstico.

Recordatorio 24 horas: El método más comúnmente utilizado para evaluar la alimentación es el recordatorio de 24 horas y aunque quizá no represente la ingesta habitual, permite establecer una aproximación cercana a ésta. Los datos obtenidos en el recordatorio nos permiten hacer una evaluación cuantitativa de la ingesta y así, al correlacionarlas con las recomendaciones nutricionales específicas, determinar el porcentaje de adecuación de cada nutriente y aunque quizá no represente la ingesta habitual, permite establecer una aproximación cercana a ésta. Hay que recordar que las recomendaciones varían según edad, sexo, situaciones patológicas específicas.

27

Encuesta de frecuencia de consumo: Puede evaluarse la frecuencia diaria, semanal, mensual, proporciona información descriptiva de la alimentación de un niño en su pasado reciente.

La información debe ser analizada a través de listas de intercambios o tabla de composición de alimentos, con el fin de dar una aproximación lo más precisa posible del consumo de alimentos.

Es importante consignar antecedentes socioeconómicos y culturales, por su relación con la disponibilidad de alimentos o con patrones dietéticos específicos.

o Medidas Antropométricas:

Longitud o Estatura:

− Longitud: En niños menores de 24 meses de edad y en niños entre 24 y 36 meses que no pueden permanecer de pie sin ayuda se mide la longitud del cuerpo en posición supina. La medición de la longitud se lleva a cabo con un infantómetro. Se requieren dos personas para medir la longitud de un bebe, el primer observador sostiene la cabeza del bebe de tal manera que el niño quede mirando verticalmente hacia arriba, con la rodilla adosada firmemente a la tabla del lado de la cabeza. Esta persona debe verificar que el tronco y la pelvis estén en alineación adecuada con el dispositivo de medición. La segunda persona se encarga de que las piernas queden derechas, sostiene los pies con los artejos apuntando directamente hacia arriba y lee el resultado de la medición, indicado por la posición de la tabla del lado de los pies. La longitud es medida hasta el milímetro más próximo.

− Estatura: Los niños entre dos y tres años de edad pueden ser medidos en posición supina (acostados boca arriba) o en posición erecta (de pies, dependiendo de su capacidad `para cooperar durante el procedimiento. Debe hacerse la anotación si se tomo la longitud o la estatura. Luego de los tres años de edad los niños deben ser medidos de pie. Para medir la estatura requiere una regleta o una cinta métrica no distensible, adherida a una superficie vertical plana, como a una pared. Se requiere de una guía para el tope en ángulo recto que indica la estatura. Debe pararse con los talones juntos, las piernas rectas los brazos a los lados y los hombros relajados. La cabeza, los omoplatos y los glúteos deben estar en contacto con la pared. La persona que realiza el procedimiento le pide al niño que se mantenga erguido, que tome una respiración profunda y que mire al frente, luego se baja el tope superior hasta hacer contacto con la corona de la cabeza del niño. Con el tope en su sitio, se lee la estatura hasta el milímetro más próximo y se registra el valor numérico en la tabla de crecimiento del niño.

Peso: Los lactantes y niños menores de dos años se pesan en una báscula pediátrica, con precisión aproximada de 10g. Para niños más grandes y preescolares se utiliza una escala similar pero de plataforma, con precisión aproximada de 100 gramos.

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Técnica: El bebe debe ser desvestido totalmente antes de pesarlo. Luego se coloca desnudo en el centro del platón y se pesa hasta los 10 g más próximos. El peso debe ser escrito numéricamente en la tabla de crecimiento del niño, debe ser repetido en tres oportunidades, las mediciones son promediadas. Perímetro cefálico: Permite detectar anormalidades del crecimiento de la cabeza, las cuales se deben por lo general a factores no nutricionales. Su medición debe hacerse habitualmente hasta los 36 meses de edad. El equipo requerido es una cinta métrica flexible no distensible.

Técnica: En el lactante debe medirse con el niño sentado en el regazo de la madre o de un auxiliar. En los niños de 2 a 3 años puede medirse en posición de pies. Colocar el borde inferior de la cinta inmediatamente por encima de las cejas, las orejas y alrededor de la prominencia occipital en la parte posterior: La cinta debe ajustarse comprimiendo el cabello. El objetivo es medir la circunferencia cefálica máxima. El resultado se mide hasta el milímetro más próximo y se registra el valor numérico en la tabla de crecimiento del niño, para su posterior graficación.

o Mediciones de composición corporal:

Circunferencia media del brazo: Técnica: se mide en la parte media del brazo, a la mitad de la distancia que va del acromion al olécranon, se utiliza la misma cinta métrica descrita anteriormente. Esta determinación es fácil, barata y fácilmente reproducible. Su mayor utilidad esta en el cálculo del área transversal del brazo ya sea grasa o muscular. Luego se ubican en las tablas percentilares de circunferencia del brazo de Frisancho para niños o niñas de acuerdo a la edad.

Espesor del pliegue cutáneo del tríceps: La cantidad de grasa del cuerpo es un indicador importante del estado nutricional. No puede hacerse un estimativo exacto y confiable de la grasa corporal con base en el peso del cuerpo, pero si puede medirse indirectamente con el pliegue del tríceps. Con la medición de este pliegue se obtiene la medida de una capa doble de la piel más la grasa subcutánea en el dorso del brazo. Es un indicador confiable de la grasa corporal.

Técnica: Se requiere de un calibrador de pliegue cutáneo, como el de Lange, Harpenden. Este pliegue se mide en el dorso del brazo, a media distancia entre el acromion al olécranon, marcando un punto medio como guía para colocar las pinzas del calibrado, a un nivel aproximado de 1 cm por encima del punto medio, el examinador toma entre los dedos índice y pulgar un pliegue de piel y tejido subcutáneo y mantiene el eje mayor del pliegue paralelo al eje mayor del brazo, el examinador hala suavemente el pliegue cutáneo, apartándolo del músculo y lo sostiene así mientras coloca sobre él las pinzas del calibrador a nivel del punto medio previamente marcado. Debe realizarse la toma tres veces para lograr una correcta medición y registrar hasta el milímetro más próximo. Luego se compara con los percentiles de medida del pliegue del tríceps (mm) Frisancho (1981) para niños o niñas de acuerdo a la edad.

IMC: Kg/m2

29

6. CLASIFICACION NUTRICIONAL Una vez tomadas las mediciones, ubicamos en la grafica los datos obtenidos y con los indicadores de edad, peso, estatura o longitud podemos obtener tres relaciones: peso/edad, talla/edad y peso/talla.

Clasificación nutricional antropométrica según peso/edad y talla/edad:

ESTADO

NUTRICIONAL PARAMETROS OBSERVADOS

Normal Peso/talla para la edad entre percentiles 10 -90 En riesgo Peso y /o talla entre percentiles 3 y 10 Bajo peso Peso menor del percentil 3 con curva descendente o plana.

Talla Baja Talla menor del percentil 3 con curva descendente o plana

Sobrepeso Peso entre percentiles 90 y 97 Obesidad Peso mayor del percentil 97

o Evaluación bioquímica

En recientes estudios se encontró que en adolescentes en etapa puberal el objetivo de la evaluación bioquímica es confirmar deficiencias nutricionales específicas sugeridas por la evaluación clínica, antropométrica, o dietaria.

La depleción de reservas orgánicas precede a la manifestación de signos clínicos de las deficiencias nutricionales. Teóricamente la evaluación bioquímica detectaría estados de deficiencias sub-clínicas por medición de los niveles del nutriente, su metabolito o la proteína o enzima dependiente. Dentro de las mediciones bioquímicas más importantes utilizadas en la evaluación nutricional se encuentran:

− Albúmina sérica: Es un indicador sensible al estado de la proteína orgánica, pero tiene una vida me-dia larga de 15 a 20 días y se modifica lentamente en alteraciones agudas del estado nutricional. Su disminución indica generalmente alteración en la síntesis hepática por disminución en el aporte de sustratos. Hay patologías específicas donde se disminuye su concentración plasmática como en la enfermedad hepática crónica, síndrome nefrótico, trastornos inmunológicos o bien situaciones de catabolismo severo como quemaduras, sepsis, cirugías mayores, etc. También hay factores que las aumentan como deshidratación, insulinoterapia, uso de corticoides, transfusiones, etc. En conclusión, la albúmina sérica se utiliza para detectar deple-ción proteica de leve a grave.

− Transferrina: Es una proteína sintetizada en el hígado y transportadora de hierro en el plasma (B-globulina), con una vida media relativamente corta de 8-10 días y una variación amplia de sus niveles plasmáticos (200-400 mg/100 mL). Su síntesis es inducida por la deficiencia de hierro y por lo tanto el déficit orgánico de hierro aumenta su valor, al igual que la hepatitis aguda. En general su concentración está alterada por las mismas causas especificadas para la albúmina.

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Aunque es un indicador del estado de proteínas viscerales y más sensible a deple-ción nutricional que la albúmina sérica, hay muchos factores que intervienen en su variación para permitir que sea un consistente indicador del estado nutricional. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA EN PEDIATRÍA

FORMULARIO EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA EN PEDIATRÍA Obtener información sobre:

- Historia de Peso y Talla recientes - Talla de los padres - Peso y Talla actual

Ingesta alimentaria

- Tipo , volumen y frecuencia de los alimentos - Breve descripción de ingesta habitual diaria del niño - Recientes cambios en el apetito: problemas alimentarios, restricciones dietarias.

Síntomas Gastrointestinales: frecuencia y duración

- Pérdida de apetito - Vómitos - Diarrea - Constipación - Dolor de estómago - Nauseas

Capacidad funcional actual y cambios recientes:

- Grado de alerta - Cantidad de energía o actividad - Nivel de atención o concentración - Habilidad para comer - Habilidad para jugar o hacer deportes - Tiempo de sueño.

Examen Físico Nutricional, observando:

- Existencia de grasa - Desgaste muscular - Edema

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FORMATO DE VALORACIÓN NUTRICIONAL PEDIATRIA FECHA:

DATOS GENERALES

D M A

NOMBRE Y APELLIDOS:

EDAD:

AÑOS

MESES

FECHA DE NACIMIENTO:

D M A LUGAR

EXAMÉN FÍSICO PESO ACTUAL:

LONGITUD O ESTATURA:

PERÍMETRO CEFÁLICO:

COMPOSICIÓN CORPORAL:

CIRCUNFERENCIA MEDIA DEL BRAZO:

TRÍCEPS:

CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO:

INDICE DE MASA MUSCULAR:

PERÍMETRO ABDOMINAL:

CLASIFICACIÓN

PUNTUACIÓN Z:

PERCENTILAR:

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:

OBSERVACIONES:

HISTORIA ALIMENTARÍA:

TIEMPO DE LACTANCIA:

EDAD DE INTRODUCCIÓN DE ALIMENTACIÓN ARTIFICIAL (FÓRMULAS):

PREPARACIÓN DE BIBERONES:

INTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS NO LÁCTEOS:

APETITO BUENO REGULAR EXCELENTE ( B ) ( R ) ( E )

INGESTA: COME RAPIDO DESPACIO NORMAL ( R ) ( D ) ( N )

HÁBITO INTESTINAL:

FRECUENCIA: TIPO DE DEPOSICIÓN:

DIGESTIÓN ( DOLOR ABDOMINAL ) LUEGO DE COMER: PRESENCIA DE GASES: ALIMENTOS PREFERIDOS: ALIMENTOS RECHAZADOS: INTOLERANCIA O ALERGÍA A ALGUN ALIMENTO: CONSUMO DE AGUA DIARIO: HA RECIBIDO SUPLEMENTOS NUTRICIONALES: CÚAL?

A QUE EDAD? PREPARACIÓN:

ELABORADO POR: REGISTRO:

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE … · Dietoterapia 2016/17. Valoración...

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