EVALUACIÓN DEL EFECTO DEL PROGRAMA...
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EVALUACIÓN DEL EFECTO DEL PROGRAMA JUNTOS EN RELACIÓN A LA SALUD MATERNO INFANTIL TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE DOCTOR EN SALUD PÚBLICA José Enrique Pérez Lu LIMA – PERÚ 2015
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EVALUACIÓN DEL EFECTO DEL PROGRAMA JUNTOS EN
RELACIÓN A LA SALUD MATERNO INFANTIL
TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE
DOCTOR EN SALUD PÚBLICA
José Enrique Pérez Lu
LIMA – PERÚ
2015
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3
JURADOS
1. JESUS CHIRINOS CACERES
Presidente del Jurado
2. LUZ CARBAJAL ARROYO
Vocal del Jurado
3. VICTOR CARRASCO CORTEZ
Vocal del Jurado
4. STELLA MARIA HARTINGER PEÑA
Secretario del Jurado
4
ASESOR
DR. CESAR CARCAMO CAVAGNARO
5
AGRADECIMIENTO
Al programa Machequity y a los doctores Jay S. Kaufman y Arijit Nandi de la
Universidad de Mc Gill de Canadá. Quienes sin su ayuda no hubiera podido culminar
esta tesis y doctorado.
6
CONTENIDO
I. RESUMEN ................................................................................................................................ 9
Palabra clave: ................................................................................................................ 9
II. INTRODUCCIÓN: ................................................................................................................. 10
III. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN: ............................................................... 12
1) Marco teórico .......................................................................................................... 12
1.1. Programas de transferencia monetaria condicional (TMC) en América Latina y el
Caribe. ................................................................................................................................. 12
1.2. Evaluación de Programas de transferencia monetaria condicional en América Latina y
el Caribe. ............................................................................................................................. 24
1.3. Programa de Transferencia Monetaria Condicional en el Perú: Programa Nacional de
Apoyo Directo a los Más Pobres Juntos. ............................................................................. 28
1.4. Evaluación del Programa de Transferencia Monetaria Condicional en el Perú:
Programa Nacional de Apoyo Directo a los Más Pobres Juntos. ........................................ 32
1.5. Diseños de evaluación de impacto de programas ......................................................... 40
1.6. Indicadores de salud y nutrición materno infantil ........................................................ 45
2) Marco conceptual ................................................................................................... 49
3) Planteamiento del problema, justificación del estudio y pregunta de investigación
.................................................................................................................................... 52
4) Objetivos ................................................................................................................. 55
Objetivo General: ................................................................................................................ 55
Objetivos específicos: ......................................................................................................... 55
IV. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................................. 56
1) Diseño del estudio .................................................................................................. 56
Paramiento por puntaje de propensión. ............................................................................... 56
Análisis de diferencias en diferencias ................................................................................. 59
2) Participantes del estudio ......................................................................................... 59
Paramiento por puntaje de propensión. ............................................................................... 59
Análisis de diferencias en diferencias ................................................................................. 60
3) Variables ................................................................................................................. 61
7
Paramiento por puntaje de propensión. ............................................................................... 61
Independiente: ..................................................................................................................... 61
Dependiente: ....................................................................................................................... 61
Análisis de diferencias en diferencias ................................................................................. 63
4) Los análisis estadísticos .......................................................................................... 64
Paramiento por puntaje de propensión. ............................................................................... 64
Análisis de diferencias en diferencias ................................................................................. 66
5) Análisis de sensibilidad .......................................................................................... 66
6) Consideraciones éticas ............................................................................................ 67
V. RESULTADOS ...................................................................................................................... 68
1) OE1: Estimación del cumplimiento de las corresponsabilidades por los
beneficiarios ................................................................................................................ 68
2) OE2: Estimaciones de los efectos principales del programa .................................. 69
Análisis por paramiento por puntaje de propensión. ........................................................... 70
Análisis por diferencias en diferencias ................................................................................ 70
3) Análisis de sensibilidad .......................................................................................... 71
VI. DISCUSIÓN ......................................................................................................................... 73
VII. LIMITACIONES ................................................................................................................. 80
VIII. CONCLUSIONES.............................................................................................................. 82
IX. RECOMENDACIONES ....................................................................................................... 83
X. REFERENCIAS ..................................................................................................................... 84
X. ANEXOS ................................................................................................................................ 92
Tabla 1 ........................................................................................................................ 92
Tabla 2 ........................................................................................................................ 93
Tabla 3 ........................................................................................................................ 94
Tabla 4 ........................................................................................................................ 95
Tabla 5 ........................................................................................................................ 96
Tabla 6 ........................................................................................................................ 97
8
Tabla 7 ........................................................................................................................ 98
Tabla 8 ........................................................................................................................ 99
Figura 1 ..................................................................................................................... 100
Figura 2 ..................................................................................................................... 101
Figura 3 ..................................................................................................................... 102
Figura 4 ..................................................................................................................... 103
9
I. RESUMEN
En el mundo, los programas de transferencias monetarias condicionadas (TMC) han
mostrado tener impacto en la salud materna-infantil. El objetivo de este estudio es
evaluar el efecto de Juntos, el programa de TMC en el Perú, en la salud materno
infantil. Se usó la Encuestas Demográficas y de Salud Familiar del Perú (ENDES)
(2005-2014) y para el análisis se utilizó la metodología de paramiento por puntaje de
propensión y análisis de diferencias en diferencias.
El análisis de paramiento por puntaje de propensión mostró que Juntos a nivel
individual reduce el bajo peso en las mujeres (PR:0.39; IC95%:0.18-0.85) y de forma
marginal la anemia en los niños (PR:0.93; IC95%:0.86-1.00). En el análisis de
diferencias en diferencias se encontró que en los distritos implementados por Juntos se
redujo la prevalencia de anemia en mujeres (coeficiente = -0.097; IC del 95% = -0.194 -
-0.001) y niños (coeficiente = -0.139; IC del 95% = -0.275 - -0.003), pero aumento la
prevalencia de sobrepeso en mujeres (coeficiente = 0.108; IC del 95% = 0.008 - 0.208).
También se encontró que los beneficiarios de Juntos si cumplen con las
corresponsabilidades que les pide el programa en relación a partos institucionales,
control de crecimiento y desarrollo del niño en el centro de salud y cumplimiento con el
calendario de vacunas del niño.
Palabra clave:
Anemia, Trastornos de la Nutrición del Niño, Puntaje de Propensión, Evaluación de
Programas y Proyectos de Salud, Política de Salud.
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II. INTRODUCCIÓN:
En los últimos años países como Colombia, Nicaragua, Honduras, Brasil, Argentina,
Ecuador, Turquía y Perú han implementado programas de transferencias monetarias
condicionadas (TMC)(1,2). Estos programas tratan de romper con el ciclo de la pobreza
mediante la entrega periódica de un pago en efectivo a las familias en situación de
pobreza con el fin de mejorar el capital humano de los jóvenes de poblaciones
vulnerables. Con el fin de permanecer en el programa, las familias beneficiarias tienen
que cumplir con algunas corresponsabilidades. Estos programas han demostrado un
impacto en los indicadores de educación, salud y trabajo infantil(2–7).
El programa de TMC en el Perú se llama Programa Nacional de Apoyo Directo a los
Más Pobres Juntos (Juntos). Este programa se inició en 2005 en 70 distritos. Este
número creció gradualmente hasta 1,097 distritos en el 2013 (60,1% de los 1.838
distritos del Perú), y en la actualidad beneficia a más de 500.000 hogares (Figura 1). El
objetivo del programa es reducir la pobreza y detener su transmisión de una generación
a la siguiente. Para alcanzar este objetivo el programa ofrece un pago de dinero de 100
nuevos soles (PEN) o US $ 30 por mes a los hogares que cumplan con sus criterios de
inclusión, aunque actualmente el pago es de 200 nuevos soles (PEN) cada 2 meses.
Además, el programa pretende mejorar el capital humano mediante la promoción de la
educación y el acceso a servicios de salud(8,9).
Los distritos beneficiarios son seleccionados en base a cinco criterios: (i) exposición a la
violencia como consecuencia al terrorismo entre los años 1986-1992, (ii) alta
proporción de la población con necesidades básicas insatisfechas, (iii) altos niveles de
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desigualdad económica, (iv) altos niveles de desnutrición crónica infantil, y (v) altas
tasas de pobreza extrema(10–12). Los criterios individuales de inclusión para los
hogares son que deben tener al menos una mujer embarazada o al menos un hijo menor
de 17 años de edad. El programa fue implementado por primera vez en los distritos con
los peores indicadores(8).
Las familias pueden permanecer en el programa, siempre y cuando (i) tengan a una
mujer embarazada o al menos un niño no mayor de 16 años, (ii) la mujer embarazada
vaya a sus controles de atención prenatal programada o el niño menor de 6 años es
llevado a sus controles de crecimiento y desarrollo en el centro de salud. Además, si hay
niños entre 6 y 16 años, tienen que asistir a la escuela por lo menos el 85% de los días
programados(8).
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III. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN:
1) Marco teórico
1.1. Programas de transferencia monetaria condicional (TMC) en América Latina
y el Caribe.
Los programas de transferencia monetaria condicional (TMC) han sido poco estudiados
en los diferentes países donde se han implementado. Pero estos programas se
caracterizan por brindar una transferencia monetaria directa (generalmente a las mujeres
del hogar que cumplan con los criterios de pobreza) pero supone que los beneficiarios
cumplan ciertas obligaciones o corresponsabilidades (que son las condiciones que deben
de cumplir para recibir el subsidio)(12).
En 1995 se implementó en Brasil el primer programa de transferencia monetaria en
América Latina, denominados Bolsa Escolar y Programa de Garantía de Renda Mínima,
implementados en el Distrito Federal y Sao Paulo respectivamente(13). Luego de esta
implementación en 1997 México siguió el ejemplo con el Programa de Educación,
Salud y Alimentación (PROGESA)(14). Estas implementaciones fueron replicadas por
otros países en América Latina y el Caribe y en el 2011 ya se tenía implementado 47
diferentes programas en 20 diferentes países en esta región(15), llegando a incrementar
la cifra de beneficiarios de 38 millones en el 2001 a 129 millones para el 2011(15). Los
programas más resaltantes de la región son los implementados en Brasil, Colombia y
México que llegaron a tener una cobertura del 50% al 55% de toda la población en
situación de pobreza. Casi todos los programas de TMC tratan de romper con el ciclo de
la pobreza y mejorar el capital humano de los jóvenes de poblaciones vulnerables
13
mediante la entrega de transferencia monetaria condicionada a ciertas acciones o
corresponsabilidades que deben de cumplir las familias beneficiarias(15).
A continuación se presenta una reseña de los diferentes programas de TMC que han
sido implementados en los diferentes países de América Latina y el Caribe.
Primero se va a mencionar el caso de Argentina. Argentina comienza en el año 2002
con la implementación del programa Jefes y Jefas de Hogar Desocupados, este
programa está enfocado a realizar acciones en relación al empleo debido a la crisis
económica que enfrentó ese país en el 2001. Sus beneficiarios eran familias con jefes
del hogar sin empleo y con hijos menores de 18 años, que tengan entre los integrantes
de la familia a algún discapacitado o una mujer embarazada. Este programa tenía
cobertura nacional y termino en el año 2005(16,17). En el 2005, el gobierno regional de
Buenos Aires lanza el Programa de Ciudadanía Porteña, cuyos beneficiarios solo eran
familias residentes en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que se encuentren en
situación de pobreza, que tengan algún discapacitado entre sus miembros, una mujer
embaraza o adulto mayor, actualmente este programa sigue activo(17). Otro programa
que se inicia en el 2005 en este país es Familias por la Inclusión Social, este programa
finaliza en el 2010, pero fue el programa que sucedió al programa Jefes y Jefas de
Hogar Desocupados; el objetivo de este programa es mejorar la calidad de vida y el
acceso a la educación de niños y adolescentes, teniendo como beneficiarios a familias
con niños menores de 18 años, una mujer embarazada o un discapacitado(17).
Actualmente, el programa que se encuentra activo en Argentina es el denominado
Asignación Universal por Hijo para Protección Social, este programa se inició en el
2009 y tiene como objetivo garantizar el derecho a la protección social, mejorar la
14
calidad de vida y acceso a la educación de niños y adolescentes(15,17). En el 2011 a
este programa se le agrega el componente de Asignación Universal por Embarazo. Los
beneficiarios de este programa son las familias en la cual el jefe de familia se encuentre
desocupado, tengan una economía informal o sean empleados domésticos con ingresos
menores al salario minino, además que tengan hijos menores de 18 años o una mujer
embarazada. Los extranjeros residentes en Argentina pueden solicitar ser beneficiarios
del programa si acreditan un mínimo de 3 años de residencia definitiva en el
país(15,17).
En el caso de Bolivia, el primer programa que implementan es el denominado Bono
Juancito Pinto, este programa se inicia en el 2006 con una cobertura nacional y
actualmente se mantiene activo, tiene como objetivo la eliminación del trabajo infantil y
el aumento de la escolaridad. Su población objetivo son los niños menores de 18 años
que se encuentren cursando primaria o secundaria o alumnos de educación especial sin
límite de edad(18,19). El otro programa implementado en Bolivia y también se
mantiene activo es el denominado Bono Madre Niña-Niño Juana Azurduy, este
programa se inicia en el 2009 y tiene como objetivo aumentar el acceso a los servicios
de salud con el fin de disminuir los niveles de mortalidad materna e infantil y la
desnutrición crónica en niños menores de 2 años. Su población objetivo son las mujeres
embarazadas y niños menores de 2 años que no tengan cobertura de salud(20).
En Brasil, se han implementado 6 diferentes programas de TMC de ámbito nacional. El
primer programa es el denominado Programa de Erradicação do Trabalho Infantil, este
programa se inicia en 1997 y actualmente sigue activo, tiene como objetivo disminuir el
trabajo infantil y sus beneficiarios son familias con hijos menores de 16 años que se
15
encuentran en situación de trabajo infantil(13,15,21,22). En el 2001 se inicia el
programa Bolsa Alimentação que tiene una duración hasta el 2003 para luego formar
parte del programa Bolsa Familia, este programa tiene como objetivo mejorar la
escolaridad y sus beneficiarios son las familias en situación de pobreza extrema y que
tengan niños entre 6 y 15 años(15,21,22). También en el 2001 se crea el programa Bolsa
Escola, este programa se implementa en 7 Estados y en 200 municipalidades. El
objetivo de este programa era mejorar la educación primaria y secundaria de los niños
entre 6 a 15 años y con esto pretender reducir la pobreza a largo plazo mediante la
mejora del capital humano. Ya luego en el 2003 el programa Bolsa Escola pasa a formar
parte del programa Bolsa Familia. Adicionalmente, en el 2003 se crea el programa
Cartão Alimentação que finaliza este mismo año para también formar parte del
programa Bolsa Familia, este programa tenía interés en la seguridad alimentaria y sus
beneficiarios eran las familias en pobreza extrema con niños entre 0 a 6 años o que
tuvieran alguna mujer embarazada(13,22). En el 2003, se crea el programa más grande
de este país, que se denomina Bolsa Familia debido a que se forma de la unión otros
programas mencionados anteriormente, los beneficiarios de este programa son todas las
familias en situación de pobreza y pobreza extrema(13,22). Adicionalmente, en el 2011
se implementa un nuevo programa denominado Programa Bolsa Verde, este programa
tiene como objetivo promover el desarrollo del eco sistema y mejorar las condiciones de
vida de las familias que se encuentren en situación de pobreza mediante acciones de
desarrollo ambiental, social y educacional. Los beneficiarios de este programa son
familias que se encuentran en pobreza extrema y que realicen actividades vinculadas a
la conservación de los recursos naturales(13,22).
16
En Chile se han implementado 2 programas de TMC, el primero se implementa en el
2002 y se denomina Chile Solidario cuyo objetivo es beneficiar a las familias que se
encuentran en extrema pobreza o en condición de vulnerabilidad. En el 2012 se
implementa en programa denominado Ingreso Ético Familiar, pero este programa
combina transferencias condicionadas y no condicionadas con el fin de suplementar los
ingresos propios de los hogares que se encuentran en extrema pobreza, los beneficiarios
de este programa son los hogares que corresponden al 30% de la población vulnerable.
Actualmente ambos programas (Chile Solidario e Ingreso Ético Familiar) se encuentran
activos(23).
Colombia llego a implementar 3 programas de TMC, el primero fue en el 2001 y se
denominó Más Familias en acción, lo que destaca a este programa la inclusión que tiene
de las familias desplazadas por la violencia interna. Los beneficiarios del programa son
familias en situación de pobreza y vulnerabilidad que se encuentren en condiciones de
desplazamiento o que sean indígenas con hijos menores de 18 años(13,15,24,25). El
segundo programa que se llega a implementar es el denominado Subsidio
Condicionados a la Asistencia Escolar, este programa se inicia en el 2005 pero solo se
implementa de forma local en la Ciudad de Bogotá. Tiene como beneficiarios a las
familias en situación de pobreza extrema o que se encuentren en situación de
desplazamiento debida a la violencia interna del país(26). Finalmente, en el 2007 se
implementa un tercer TMC denominado actualmente Red Unidos (antes era conocido
como Red Juntos), este programa tiene como objetivo facilitar a las familias el acceso a
los servicios que ofrece el estado a nivel nacional. Sus beneficiarios son familias en
situación de pobreza extrema o que se encuentren desplazadas como consecuencia de la
17
violencia internar del país. En la actualidad estos 3 programas de TMC se encuentran
activos en Colombia(13,15,24–26).
En el caso de Costa Rica llegaron a implementar 2 TMC, el primero lo realizaron en el
año 2000 pero solo tuvo vigencia hasta el año 2002, este programa se denominó
Superémonos y tenía como objetivo propiciar el acceso y la permanencia en el sistema
educativo a los niños y jóvenes pobres a cambio de un bono alimentario. Los
beneficiarios de este programa eran familias en situación de pobreza con niños de 6 a 18
años(27). El siguiente programa lo implementan en el 2006 y actualmente sigue activo,
este programa se llama Avancemos y tiene como objetivo prevenir la deserción escolar
en la educación secundaria, los beneficiarios de este programa son familias con
adolescentes o jóvenes entre 12 y 25 años que tienen dificultades de mantener a sus
hijos en el sistema educativo por razones económicas(27).
En Ecuador se llegaron a implementar 3 programas de TMC, el primero se inicia en
1998 y se denomina Bono Solidario, este programa termina en el 2003 y tenía como
objetivo eliminar los subsidios de los precios para el gas de uso doméstico, gasolina y
electricidad. Los beneficiarios de este programa fueron madres con al menos un hijo
menor de 18 años, adultos mayores de 65 años o personas discapacitadas en situación de
pobreza(28). El siguiente programa se implementa en el 2003 como sucesor del
programa Bono Solidario, este programa tiene el nombre de Bono de Desarrollo
Humano y actualmente se encuentra en actividad. El objetivo del programa sigue con
los mismos del programa Bono Solidario, en el cual les pide ciertas condiciones a los
beneficiarios para recibir los beneficios, pero estas condiciones no están sujetas a un
control por parte de los monitores del programa(29). Finalmente, en el 2011
18
implementan su ultimo TMC que también sigue activo hasta el momento, denominado
Desnutrición Cero, este programa tiene como objetivo eliminar la desnutrición de los
recién nacidos y tiene como beneficiarios a las familias en situación de pobreza que
tengan algún hijo menor de un año o una mujer embarazada(30).
El Salvador solo ha implementado un programa de TMC en el 2005 que actualmente se
denomina Comunidades Solidarias (anteriormente era conocido como Red Solidaria).
Este programa tiene como objetivo mantener el capital humano mediante la
transferencia monetaria y fomentar el uso de los servicios básicos. Los beneficiarios de
este programa son las familias que se encuentran en extrema pobreza y que tengan hijos
menores de 21 años o una mujer embarazada(31).
Guatemala llego a implementar 3 programas de TCM. El primero lo inicia en el 2007 y
termina en el 2008, se denomina Protección y Desarrollo de la Niñez y Adolescencia
Trabajadora, con una cobertura local en la ciudad de Guatemala. Tiene como objetivo
focalizarse en los sectores de la ciudad carentes de servicios básicos por lo cual sus
beneficiarios son las familias en situación de pobreza y que tengan la problemática de
trabajo infantil, adicionalmente se da prioridad a los sectores de la ciudad ubicados los
lugares donde se elimina la basura y que tengan carencia de los servicios básicos(32–
34). El siguiente programa se inicia en el 2008 y tiene una duración hasta el 2011, este
programa si tiene una cobertura nacional y se denominó Mi Familia Progresa. El
objetivo de este programa es centrarse en problemas nutricionales por lo cual sus
beneficiarios son familias en situación de pobreza extrema con hijos menores de 15
años o alguna mujer embarazada(32–34). Finalmente en el 2012 se implementa el
programa Mi Bono Seguro, este programa tiene cobertura nacional y actualmente se
19
encuentra activo. El objetivo de este programa es incrementar la escolaridad, los
indicadores de salud y nutrición, por lo que sus beneficiarios son familias en situación
de pobreza o pobreza extrema que tengan hijos menores de 15 años o una mujer
embarazada(32–34).
En Haití implementaron solo un programa de TMC en el 2012 denominado Ti Manman
Cheri, este programa tiene una cobertura nacional y actualmente se encuentra en
actividad. Los objetivos del programa están orientados a mejorar la escolaridad y los
niveles de educación, fortalecer la autonomía de la mujer e inyectar liquides a la
economía. Por esto los beneficiarios de este programa son las familias que se encuentran
en situación de pobreza y con hijos menores de 18 años. Las familias beneficiarias
tienen que renovar su inscripción cada 6 meses y lo pueden hacer hasta en 10
oportunidades con la condición de que sus hijos tengan una asistencia regular a las
escuelas(32,34,35).
Para el caso de Honduras, se llegaron a implementar 4 programas de TMC, aunque se
podrían considerar solo 2 programas, el Programa de Asignación Familiar y el Bono
10,000 Educación, Salud y Nutrición, debido a que el primer programa (Programa de
Asignación Familiar) tuvo 3 diferentes fases. La primera fase se inició en 1990 con
financiamiento del gobierno Hondureño y en el cual no se exigía corresponsabilidades a
los beneficiarios. En esta primera fase los beneficiarios son familias en situación de
pobreza extrema con hijos menores de 14 años que se encuentren en educación primaria
o que tengan menores de 5 años en riesgo de desnutrición, mujeres embarazadas o
adultos mayores a 65 años(15,32–34). La segunda fase se inició en 1998 y tuvo una
duración hasta el 2005, en esta fase se tuvo financiamiento del Banco Interamericano de
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Desarrollo (BID) y funciono de manera paralela con la primera fase ya implementada.
En esta fase el BID cambio al público beneficiario a familias con hijos menores de 12
años o solo con una mujer embarazada, debido a que deseaba realizar ciertas
evaluaciones de impacto. La última fase se inicia en el 2006 y termina en el 2009,
también con financiamiento del BID pero esta vez solo con una cobertura regional
(Departamentos de Intibucá, La Paz, Lempira y Santa Bárbara), esta tercera fase tiene
como objetivo la homologación de las estructuras operativas teniendo los mismos
criterios de los beneficiarios de la segunda fase. En relación al programa Bono 10,000
Educación, Salud y Nutrición, se inicia en el 2010 y continúa hasta la actualidad, la
finalidad de este programa es romper con el ciclo de la pobreza de generación en
generación por medio del acceso a los servicios de salud, nutrición y educación a las
familias en situación de extrema pobreza(15,32–34).
En Jamaica se implementa solo un programa de TMC en el 2001 con una cobertura
nacional y que actualmente se encuentra en actividad, este programa se llama
Programme of Advancement Through Health and Education. Este programa tiene como
objetivo centrarse en los grupos vulnerables. En el 2008 se agregó un incentivo
económico a los jóvenes terminaban la secundaria y que iniciaban con educación
superior(36).
En relación a México, ellos inician con la implementación del Oportunidades en el año
1997. Este programa ha sido uno de los programas referentes en la región, al inicio era
conocido como Progresa que significaba Programa de Educación, Salud y Educación y
tenía solo una cobertura en las zonas rurales. En el 2002 cambia de nombre a
Oportunidades y aumenta su cobertura a las zonas semi-urbanas y rurales. El objetivo
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inicial de Progresa era mejorar el capital humano mediante corresponsabilidades de los
beneficiarios y mejorando sus indicadores de escolaridad, salud y nutrición. Cuando se
implementa Oportunidades se continua con el objetivo de Progresa pero se añade o se
hace énfasis en otro objetivo orientado en tratar de potenciar las capacidades de los
beneficiarios con el fin de que puedan mejorar su calidad de vida pero por sus propios
esfuerzos. En el 2014 vuelve a cambiar de nombre por Prospera – Programa de
Inclusión Social, en esta oportunidad trata de complementar sus acciones con otros
programas sociales (Programa para el Desarrollo de Zonas Prioritarias, Programa de
Fomento a la Urbanización Rural, Programa Vivienda Digna, Programa Vivienda
Rural) y da la posibilidad de volver a evaluar a los ex beneficiarios que fueron
separados del programa para su posible reincorporación(1,14,37–39).
En Nicaragua, en el 2000 se inició un piloto de un programa de TMC con
financiamiento del BID y técnico del International Food Policy Research Institute
llamado Red de Protección Social, este piloto duro hasta el 2006 y actualmente no se
encuentra activo. El objetivo del programa era aumentar los gastos en alimentación,
aumentar la escolaridad y mejorar la salud y nutrición de niños menores de 5 años. Y
sus beneficiarios eran familias que se encontraban en situación de pobreza extrema.
Luego de haber finalizado el piloto, en el 2007 fue reemplazo por nuevos programas
con orientación productiva (Hambre Cero y Usura Cero) que brindan micro préstamos y
bonos productivos alimentarios. En el periodo del 2005 al 2006 se crea el programa
Sistema de Atención en Crisis, este programa de TMC se implementa ante la
emergencia natural (derrumbes y sequias) que sufrió el norte de Nicaragua en este
periodo, por lo cual solo fue implementado en las 6 municipalidades que fueron
afectadas(1,13,33,34,40).
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Panamá implemento su primer programa de TMC en el 2005 y se denominó Bonos
Familiares para la Compra de Alimentos. Este programa esta orientado a las zonas
rurales e indígenas y beneficia a las familias en situación en pobreza extrema. En el
2006 este programa llega a formar parte del Programa Red de Oportunidades que tiene
por objetivo reducir la pobreza extrema y tiene un componente relacionado al apoyo de
las familias y mejorar la oferta local. Sus beneficiarios son familias en situación de
pobreza extrema y que tengan hijos en situación de trabajo infantil(15,32).
En Paraguay se implementa en el 2005 dos programas de TMC, el primero se denomina
Abrazos que tiene como objetivo disminuir el trabajo infantil, por lo cual sus
beneficiarios son familias en situación de pobreza extrema que tengan hijos realizado
trabajo infantil. El segundo programa de TCM implementado ese mismo año es el
llamado Tekopora, el objetivo de este programa es romper con el ciclo de la pobreza
que se transmite de generación en generación y brindar a las familias beneficiarias
mejores posibilidades de vida. Sus beneficiarios son familias que se encuentran en
situación de pobreza extrema y vulnerabilidad y que tengan entre sus integrantes a hijos
menores de 18 años, una mujer embarazada o una persona con discapacidad.
Actualmente ambos programas (Abrazos y Tekopora) se encuentran activos en
Paraguay(41).
En el caso de Republica Dominicana, inicia su primer programa de TMC en el 2005,
que lo denominó Programa Solidaridad. Este programa tuvo una duración hasta el 2012
y tuvo como objetivo es apoyar el fortalecimiento de los servicios de salud, mejorar la
escolaridad. Sus beneficiarios son familias en situación de pobreza moderada a extrema
y en cuyos integrantes tengas hijos menores de 16 años, una mujer embarazada o que el
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jefe de familia se encuentre desempleado. Luego en el 2012 se implementa el programa
Progresando con Solidaridad, este programa amplía sus objetivos hacia mejorar la salud
integral, educación, seguridad alimentaria, medio ambiente, formación humana,
identificación y acceso a tecnologías de información y comunicación. Sus beneficiarios
son familias que se encuentran en situación de pobreza moderada a extrema(42).
En Trinidad y Tobago, inician su programa de TMC en el 2005 y se denomina
“Targeted Conditional Cash Transfer Programme”, este programa pone énfasis al
trabajo psicosocial con las familias y tiene como objetivo tratar de vincular a los
beneficiarios con los servicios públicos y los relacionados a la promoción social, como
los de capacitación y generación de ingresos. Sus beneficiarios son familias que se
encuentran en situación de pobreza extrema(43).
Finalmente, en Uruguay se han implementado 3 programas de TMC. El primero se
inicia en el 2005 y tiene una duración hasta el 2007. Este programa se denominó Plan de
Atención Nacional a la Emergencia Social, y tenía como objetivo que sus beneficiarios
salgan de su situación de pobreza y exclusión social en un mediano plazo. En el 2006 se
implementa el programa Tarjeta Uruguay Social, que tiene como objetivo que las
familias beneficiarias puedan acceder a su canasta básica. Sus beneficiarios son familias
en situación de vulnerabilidad y personas trans (transexuales, travestis y transgénero). Y
para el 2008 se implementa el programa denominado Asignaciones Familiares, cuyo
objetivo es mejorar la situación de pobreza, indigencia y escolaridad de las familias que
se encuentra en situación de pobreza(15,32,34,44).
24
1.2. Evaluación de Programas de transferencia monetaria condicional en América
Latina y el Caribe.
No todos los programas de TMC que se han implementado en América Latina y el
Caribe han sido evaluados o han tenido algún plan de evaluación de impacto desde su
implementación. A continuación les presentaré las evaluaciones de los programas de
TMC de 5 países (Brasil, Colombia, Honduras, Nicaragua y México). Estos son los
programas más emblemáticos de la región y que cuentan con evaluaciones rigorosas
sobre el impacto de los programas en los beneficiarios.
En Brasil, hay evidencias de la evaluación de dos de sus programas, el primero es el
programa de Bolsa Escola. En la evaluación de este programa se comprobó que los
niños ingresan a la edad adecuada a la escuela, con una baja tasa de deserción escolar de
sus participantes y alta tasa de asistencia a las horas escolares. En relación a la opinión
de los maestros y directores de las escuelas, ellos indicaban que tenían buena
satisfacción con el programa y que creían que este programa podría elevar los niveles de
educación de los beneficiarios. Sin embargo no se encontró evidencias que este
programa haya podido disminuir los niveles de pobreza entre las familias beneficiarias y
los niveles de trabajo infantil, aunque se cree que el aumento de la escolaridad se podría
relacionar con la disminución del trabajo infantil, ya que los niños dejarían de trabajar
porque estarían dedicando más tiempo a sus estudios(13).
El otro programa que ha sido evaluado en Brasil, fue el Programa de Erradicação do
Trabalho Infantil. Como mencionamos antes, este programa tenía casi los mismos
objetivos que el programa Bolsa Escola, pero se enfocó más en la erradicación del
trabajo infantil. Solo se cuenta con evidencias de una evaluación de este programa que
25
se realizó en las zonas rurales con datos de 3 municipalidades beneficiarias y otras 3 no
beneficiarias. Con esta evaluación se pudo ver que el programa duplicó las horas
dedicadas a la escuela y pudo reducir los niveles de trabajo infantil en esta
población(13).
En Colombia, hubo varias evaluaciones al programa Familias en Acción. Este programa
al igual a los 2 programas anteriores (Bolsa Escola y Programa de Erradicação do
Trabalho Infantil) está centrado en la educación, pero este programa agrega un
componente de nutrición y salud. Lo interesante de este programa es que diseñaron una
evaluación de impacto que se inició en el 2002. En este diseño se tendían a 3 grupos de
participantes, el primero eran familias con un tiempo de intervención de 3 meses, el
segundo era familias que eran próximas a ser intervenidas y el tercero eran familias que
nunca iban a ser intervenidas por el programa. A estos grupos se les iba a realizar
mediciones periódicas de los indicadores de interés del programa. Según los resultados
de esta evaluación, el programa tuvo un efecto positivo en el aumento de la escolaridad,
aumento de los controles de salud de los niños menores de 5 años y redujo la
prevalencia de síntomas de diarrea en niños menores de 5 años de las zonas
rurales(1,13). Asimismo, otras evaluaciones del programa, como la que realizó
Attanisio y colaboradores, corroboró los que este programa aumento el porcentaje de
niños que acudieron a las escuelas y el número de horas que le dedicaban a sus estudios.
Además esto contribuyo a disminuir el trabajo infantil debido a que los niños dejaban de
trabajar por cumplir con sus labores escolares(24).
En Honduras, las evaluaciones realizadas al Programa de Asignación Familia, demostró
que este logro reducir la pobreza e incrementar los niveles de escolaridad en ciertos
26
sectores(33). Otras evaluaciones no han sido muy contundentes debido a que la
evaluación de impacto que fue planteada desde el inicio tuvo retrasos de
implementación, pero otras evaluaciones paralelas demostraron que este programa
incrementó el número controles prenatales, controles de los niños en los centros de
salud y la cobertura de vacunación(1,33). Sin embargo, no se encontró evidencias que
este programa tenga un impacto en la nutrición de los niños (desnutrición crónica o
aguda)(33).
En México, a diferencia de otros programas de TMC, el programa Oportunidades fue
uno de los pocos programas que si tuvo planeado un diseño de evaluación durante su
implementación. Esta evaluación consistió en realizar una implementación utilizando un
diseño de evaluación en cuña escalonada en 506 comunidades. A 320 comunidades se
les dio una intervención temprana y a las otras 186 comunidades la intervención fue
tardía con lo cual sirvieron como control para las primeras que fueron intervenidas. La
asignación de las comunidades en el grupo de intervención temprana o tardía fue de
forma aleatorizada. Luego de 5 años de haber recibido las intervenciones ambas
comunidades se hizo un seguimiento a sus beneficiarios y se pudo evaluar ciertos
indicadores de salud, crecimiento y desarrollo en niños menores de 5 años. Estos
indicadores volvieron a ser evaluados luego de 10 años de la intervención. Se tuvo
evidencias que este programa si tuvo un impacto en la desnutrición crónica y aguda,
sobrepeso y desarrollo cognitivo y del lenguaje en niños menores de 5 años, pero este
impacto estuvo muy relacionado al nivel de educación de la madre(13,14,37). En otras
evaluaciones también hubo evidencia de un aumento el número de controles de los
niños en los centros de salud, la cobertura de vacunación y el riesgo de enfermarse en
los niños menores de 5 años(1).
27
Si bien el objetivo del programa Oportunidades era tener un impacto en la reducción de
la pobreza mediante la mejora de la escolaridad, salud y nutrición, en un estudio
realizado por la Universidad de Melbourne de Australia, encontraron evidencias que
este programa tiene un efecto en disminuir el sobrepeso en mujeres adolescentes de las
zonas rurales que se benefician con el programa con un tiempo mayor de 4 años.
Aunque este efecto no se encontró en los beneficiarios hombres, los autores sugieren
que este efecto en las mujeres se puede deber a que ellas si incrementaron su actividad
física en comparación a los hombres, recibieron mayor información de salud y
disminuyeron la edad de inicio de fumar(38).
Otro efecto que se encontró y que no era objetivo de impacto del programa
Oportunidades fue la disminución de síntomas depresivos en las mujeres beneficiarias.
Este estudio lo realizo Ozer y colaboradores en el 2011 en un grupo de 5050 mujeres
beneficiarias comparándolas con un grupo de 1293 mujeres no beneficiarias, empleando
un análisis multivariado(39).
En Nicaragua, el programa de la Red de Protección Social-Ministerio de la Familia
también contó con un plan de evaluación. Este plan de evaluación se realizó en el 2001
en 42 comunidades, las cuales fueron divididas en 2 grupos. El primer grupo de 21
comunidades recibieron la intervención del programa y el otro grupo de 21
comunidades la recibieron 2 años después. La decisión de cual comunidad recibía la
intervención primero y cual después fue por el azar. Para el 2003, todas las 42
comunidades pudieron ser beneficiarias con el programa, y el haber realizado la
intervención en 2 etapas les fue beneficioso para el gobierno debido a que en el 2001 no
contaban con los medios suficientes para haber podido realizar la implementación piloto
28
en las 42 comunidades. Entre los hallazgos encontrados en esta evaluación resalta:
aumento del poder adquisitivo de las familias, reducción de la pobreza, disminución de
la desnutrición crónica en niños menores de 5 años, incrementó el número de controles
prenatales, controles de crecimiento y desarrollo de los niños, aumento en la cobertura
de vacunación, aumento la escolaridad y disminuyó el trabajo infantil(1,13,40).
El programa Atención a Crisis de Nicaragua también fue evaluado, y se encontró que
tiene un impacto en que los niños reciban sus suplementos de vitamina A o hierro,
antiparasitarios, controles de crecimiento y desarrollo, vacunación. También hay
evidencias de que mejoró los niveles de anemia en niños menores de 5 años(1).
1.3. Programa de Transferencia Monetaria Condicional en el Perú: Programa
Nacional de Apoyo Directo a los Más Pobres Juntos.
El programa de transferencia montería condicional en el Perú se llama Programa
Nacional de Apoyo Directo a los Más Pobres Juntos, nosotros en este trabajo lo vamos a
llamar Juntos. Este programa fue creado en el 2005 mediante el Decreto Supremo 032-
PCM-2005 y tuvo una modificatoria con el Decreto Supremo 062-PCM-2005. Este
programa se inició adscrito a la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM). En el
2012, mediante Resolución Suprema 004-2012-PCM se dispuso la transferencia del
programa de la PCM al Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (MIDIS). Y
mediante la Ley Nº 29792 – Ley de creación, organización y funciones del MIDIS el
programa es adscrito como Unidad Ejecutora del Pliego del MIDIS. Esta transferencia
se debe a la nueva política del gobierno de querer impulsar el desarrollo y la inclusión
29
social. También hay que señalar que en el 2008, Juntos forma parte de la Estrategia
Nacional CRECER, con el fin de fortalecer el compromiso que tiene el estado en la
lucha contra la desnutrición infantil y la pobreza(11,12).
La misión del programa es: “Contribuir al desarrollo humano y al desarrollo
de capacidades, especialmente de las generaciones futuras, orientando su accionar a
romper la transferencia intergeneracional de la pobreza, mediante incentivos
económicos que promuevan y apoyen el acceso a servicios de calidad en educación,
salud, nutrición e identidad bajo un enfoque de restitución de esos derechos básicos,
con la participación organizada y la vigilancia de los actores sociales de la
comunidad”(45).
Y su visión es: “En el ámbito de acción del Programa se han restituido los derechos
básicos de los hogares, cuyos miembros acceden con pleno ejercicio de su
ciudadanía de manera regular a servicios básicos de calidad en educación, salud y
nutrición, habiendo mejorado la calidad de vida y el desarrollo de capital humano
reduciendo con ello la transferencia intergeneracional de la pobreza”(45).
El objetivo de Juntos es contribuir a la reducción de la pobreza y romper su ciclo,
tratando de evitar que esta se trasmita de una generación a la otra. Por lo cual
actualmente entrega una transferencia monetaria de 200 soles cada 2 meses (al inicio del
programa era de 100 soles mensuales), pero espera una corresponsabilidad entre el
Estado y los hogares. Además, este programa promueve el acceso y uso de los
diferentes servicios públicos que ofrece el estado en las áreas de salud, nutrición,
educación e identidad(12,45).
30
Para poder elegir y afiliar a los beneficiarios primero hay que pasar por varias etapas.
En la primera etapa, el programa selecciona a los distritos beneficiarios, para
seleccionar estos distritos utilizar varios criterios, los cuales son: 1) Incidencia y
severidad de pobreza; 2) Tasa de desnutrición crónica en menores de entre 6 a 9 años; 3)
Indicadores promedio de necesidades básicas insatisfechas; 4) Incidencia de violencia
política(10–12,46).
Luego de haber seleccionado a los distritos, la segunda etapa corresponde de seleccionar
a los hogares beneficiarios dentro de cada distrito ya implementado. Para esto, hace una
focalización de hogares en relación a su nivel de pobreza. Existe un Sistema de
Focalización de Hogares que se conoce como SISFOH. Este es un sistema cuenta con
un Padrón general de Hogares basado en sus características socioeconómicas. Esta
información es usada para identificar a los hogares elegibles que cumplan con los
criterios de pobreza de Juntos(11,12,46).
La tercera etapa corresponde a una validación de la selección del hogar a nivel comunal.
Para esto el gestor local debe de reunir a la comunidad y a las autoridades locales, con:
representantes de los Ministerios de Educación y Salud, Mesa de Concentración para la
Lucha contra la Pobreza, el comité Local de Supervisión y Transparencia. Ellos deben
de dar la conformidad la elección de los hogares(11,12).
Luego que la familia es incorporada al programa debe de cumplir ciertas
corresponsabilidades. En el 2007 hay un cambio de las corresponsabilidades que debían
de tener los beneficiarios, en el acta de la IV sesión del Consejo Directivo del Programa
Juntos se aprobaron las 4 corresponsabilidades obligatorias que deberían de cumplir los
31
beneficiarios y se señalan una lista de actividades complementarias que no son de
cumplimento obligatorio pero son promovidas por el programa. Las
corresponsabilidades oficiales son: 1) Acudir con los menores de 0 a 5 años para su
atención integral en salud y nutrición siguiendo los protocolos establecidos por el
Ministerio de Salud (Recién nacido 2 veces en el primer mes, de 0 a 12 meses deben de
acudir una vez al mes, de 1 a 2 años deben de acudir una vez cada 2 meses, de 2 a 5
años deben de acudir una vez 3 meses); 2) Las mujeres en edad fértil, y en especial las
gestantes , deben de asistir a su atención integral siguiendo los protocolos del MINSA;
3) Matricular y asegurar la asistencia a la escuela de los niños de 6 a 14 años, tienen una
tolerancia de un 15% de ausencia en días lectivos por bimestre; 4) Inscribir a los niños
para obtener su documento de identidad(11,46).
Adicionalmente a las corresponsabilidades se agregan actividades complementarias que
no son obligatorias y son las siguientes: 1) Participar en la capacitación para la mejora
de las instalaciones de cocina; 2) Participar en la alfabetización de mujeres; 3) Participar
en la capacitación en educación nutricional y conductas saludables; 4) Participar en la
capacitación para la instalación de letrinas; 5) Participar en la capacitación para
actividades productivas; 6) Participar en programas de educación inicial o estimulación
temprana para niños de 0 a 5 años(11).
La población objetivo de Juntos son las gestantes, los niños y adolescentes. Las familias
pueden permanecer en el programa si es que cumplen con las corresponsabilidades
establecidas, tienen una tolerancia de que no cumplirlas en no más de 3 oportunidades o
en 2 meses para ser retirado del programa. Los hogares se mantienen en el programa
32
hasta que los hijos culminen con la educación secundaria o cumplan 19 años de edad, o
lo que ocurra primero(11).
Lamentablemente en la implementación inicial de Juntos en el 2005 no se diseñó un
plan de evaluación del programa, recién después de 3 años de implementación del
programa se comenzaron a realizar las primeras evaluación del programa con bases de
datos secundarias o con estudios cualitativos, luego ya se comenzó a pensar en un
posible futuro plan de evaluación.
1.4. Evaluación del Programa de Transferencia Monetaria Condicional en el Perú:
Programa Nacional de Apoyo Directo a los Más Pobres Juntos.
El programa Juntos ha sido evaluado en varias ocasiones, la mayoría a través de
métodos cualitativos. Estas evaluaciones encontraron una mejoría en la calidad de las
comidas recibidas (aunque en varias ocasiones indicaron mayor consumo de
carbohidratos, como los fideos debido a que son los más económicos), una disminución
de la pobreza, y un aumento en el uso de los centros de salud. Además, los beneficiarios
mejoraron sus actividades agrícolas y los niños sus calificaciones en la escuela, debido a
que sentían cierto compromiso con el programa. Juntos es apreciado por la comunidad,
debido que permite a las madres participar en las actividades comerciales y a los niños
obtener sus documentos nacionales de identificación(47–51).
Otras evaluaciones demostraron buen cumplimiento de los requisitos del programa:
asistencia escolar, acudieron a sus controles de crecimiento y desarrollo del niños sano,
33
y las mujeres embarazas tenían al menos seis visitas a sus controles prenatales. Además,
los niños menores de 5 años tenían un menor riesgo de enfermarse y tener desnutrición
crónica extrema, pero no disminuyó el riesgo de desnutrición crónica total. Estos
hallazgos se relacionaron con el nivel de educación de las madres y la cantidad de
tiempo inscritos en el programa(9,52–54).
A continuación se señalará las evaluaciones realizadas al programa Juntos:
En el 2007 Jones realiza un estudio cualitativo en 2 comunidades de Ayacucho, según
este estudio se encuentra que los hogares beneficiarios del programa aumentan el
consumo de proteínas, además de acudir con mayor frecuencia a los servicios de salud.
También se pudo apreciar que mejoraron sus viviendas y aumento la compra de
animales, la tasa de matrícula y asistencia escolar. Asimismo se pudo ver que disminuyo
la violencia al interior del hogar y que el poder de negociación e independencia
económica de las mujeres habría incrementado(49).
En el 2009 Alcázar hace un estudio para poder conocer los posibles efectos de Juntos
hacia la oferta y uso de los servicios de salud y educación. Para eso utiliza la base
pública de los Niños del Milenio y compara los beneficiarios del distrito de Vinchos
(Ayacucho) y la población de Santo Toribio (Anscash), población que no fue
beneficiaria de Juntos. Adicionalmente, realiza encuestas a una muestra de madres del
distrito de Vinchos y entrevistas estructuradas a los proveedores de servicios de los
establecimientos de salud e instituciones educativas primarias. En este estudio se pone
en evidencia que desde que se inició el programa Juntos ha habido un aumento en la
demanda de los servicios de salud y educación en los distritos implementados. Debido a
34
esta demanda ha habido cierta mejora en los servicios de salud y educación pero esta
mejora no ha sido suficiente para poder satisfacer toda la nueva demanda generada(50).
En el 2009, Díaz y colaboradores realizan 2 evaluaciones del programa Juntos, la
primera es un análisis de la implementación del programa en las regiones de Apurímac,
Huancavelica y Huánuco. Para este primer análisis, la metodología que utilizaron fue la
observación directa de las localidades de los 3 departamentos mencionados,
adicionalmente hicieron entrevistas a profundidad a los promotores del programa
Juntos, beneficiarios, personal de los centros de salud, autoridades municipales,
funcionaros del Banco de la Nación y de la RENIEC. Como resultados de esta primera
evaluación se pudo comprobar que los componentes logísticos y administrativos del
programa funcionan de manera adecuada, existe un problema en la recopilación de la
información socioeconómica por parte del INEI y de la validación comunal, aun no se
evidencia un aumento estadístico en el uso de los servicios de salud y educación a pesar
que los beneficiarios refieren usarlo más para cumplir con las condiciones del programa,
hay deficiencias en las ofertas que ofrece el estado en los servicios de salud y
educación, estadísticamente no se aprecia un aumento en el consumo de los
participantes aunque si se observó durante el trabajo de campo que se realizó para hacer
el estudio, y la transferencia de 100 soles mensuales es un monto importante de dinero
sobre todo para las familias de extrema pobreza que las posibilita de adquirir nuevos
bienes y servicios(51).
El segundo análisis que realizó Díaz y colaboradores fue en relación a las concepciones,
expectativas y comportamiento en la población pobre beneficiaria del programa Juntos
en Apurímac, Huancavelica y Huánuco. Para esta parte del análisis utilizaron grupos
35
focales con beneficiarios y no beneficiarios del programa y entrevistas semi-
estructuradas con informantes institucionales y comunitarios. Como resultados de este
segundo análisis se obtuvo que Juntos está alimentando las nociones de progreso y de
una mayor proyección de las familias beneficiarias, hay una menor inasistencia y
deserción escolar, los beneficiarios tienen gran preocupación por cumplir con las
condiciones de Juntos debido al continuo monitoreo que realiza el programa, hay una
deficiencia estructural en las ofertas de salud y educación que ofrece el estado, y hay un
flujo insuficiente de información intra e intersectorial(51).
En el 2010, Arroyo y colaboradores desarrollan un estudio cualitativo de los efectos del
programa Juntos en los cambios de comportamiento de los hogares beneficiarios en el
distrito de Chuschi. Para esto realizan entrevistas a profundidad a actores claves
(Familias beneficiarias y no beneficiarias, autoridades locales, dirigencias locales y
funcionarios locales). Como resultados, encontraron que el programa Juntos es tomado
por los beneficiarios como algo importante que puede cambiar sus vidas, además que
les ha servido para organizar y ordenar mejor sus vidas. Además el programa los ha
introducido en el mercado de consumo, y la mayor cantidad de gastos es empleada en
alimentos o lo utilizan para el ahorro, aunque algunas autoridades sostienen que hay un
pequeño grupo de usuarios que hace un mal uso del dinero dado. También señalan que
hay cambios en las prácticas del cuidado de la salud, educación de los hijos y obtención
de un número de identidad(55).
En el 2011, Segovía y colaboradores realizaron un estudio de evaluación de los efectos
del programa Juntos en la economía local de las zonas rurales a cinco años de
intervención en la Regiones Apurímac, Huancavelica, Ayacucho y Huánuco. Este fue
36
un estudio cualitativo en 2 fases. La primera fase se realizó entrevistas estructuradas
para determinar los cambios en la economía familiar. Y en la segunda fase se realizó
grupos focales y entrevistas a profundidad a actores claves (gobierno local, directores,
jefes de instituciones educativas y centros de salud, representantes de la sociedad civil)
para determinar los cambios en las actividades económicas de las comunidades. Entre
los resultados encontrados se pudo determinar que el 85.1% de las familias beneficiarias
se les cataloga como “funcionales” y en las no beneficiarias el 57.2% son catalogadas
como “disfuncionales”. La definición de ser una familia funcional son las familas que
promueven el desarrollo favorable de la salud de todos sus miembros y tienen la
capacidad de resolver las crisis que se presentan a la familia. Las familias disfuncionales
se caracterizaran por su incapacidad para enfrentar la crisis y tener una unión no
productiva(48). Además en este estudio se atribuyen los cambios que sufrieron estas
comunidades beneficiarias al programa Juntos, estos cambios son a una mejora en la
salud y educación. Como un mejor ordenamiento en la comunidad debido a la
implementación de cocinas mejoradas, biohuertos y letrinas en las familias(48).
En el 2011, Vargas a través del Programa de Igualdad de Género de CARE Perú, realiza
una evaluación del programa sobre cómo se han empoderado las mujeres a través de un
análisis de genero al programa Juntos en el Perú. Para esta esta evaluación se realizó un
estudio cualitativo a través de entrevistas semi-estructuradas y grupos focales con
mujeres beneficiarias del programa. Además se hicieron entrevistas a profundidad a
actores claves (funcionarios del programa, representantes de la sociedad civil,
operadores de servicios de salud y educación, autoridades locales). En los resultados
encontrados se pudo establecer que el programa Juntos contribuye a mejorar la situación
económica de las mujeres beneficiarias y le da la posibilidad pertenecer al mercado de
37
consumidores y satisfacer sus necesidades básicas. También es notorio la poca
participación de los hombres en el programa, delegando esta función a las mujeres,
debido a que les dan a ellas el trabajo y responsabilidad del cuidado y bienestar infantil.
Adicionalmente, a través del programa las mujeres tienen mayor información sobre
temas de salud y nutrición, pero no se les promueve una conciencia de derechos, no
fomentan la interculturalidad, ni el trato digno hacia las mujeres(56).
En el 2013 el Instituto Internacional de Investigación sobre Políticas Alimentarios
(IFPRI) y la Pontificia Universidad Católica del Perú (PUCP) con financiamiento del
Banco Interamericano de Desarrollo (BID) realizan un estudio cualitativo etnográfico en
6 comunidades andinas y amazónicas del Perú. En este estudio se evidenció que Juntos
es altamente valorado por las comunidades. Además que ha contribuido en incrementar
la asistencia escolar y el uso de servicios de salud, aunque existen ciertas barreras para
el acceso a los servicios de salud pero esto no depende del programa. Otros efectos
encontrados fue que los beneficiarios puedan obtener su documento nacional de
identificación (DNI) y que las madres al ingresaran al sistema financiero, muchas de las
mujeres pudieron incrementar su autoestima debido a que aumentó su participación en
la toma de decisiones dentro del hogar, y un mejor posicionamiento de las mismas en
los espacios de toma de decisiones de la comunidad en los comités locales. Es
importante señalar que en el estudio no se identificó que la transferencia montería haya
usado con malos fines, como disminución del trabajo o aumento de los casos de
embarazo, además el programa llega a todas las familias pobres que cumplen con los
criterios de elegibilidad(11).
38
En el 2009, Perova y colaboradores, a través del Banco Mundial publican la primera
evaluación de impacto del programa Juntos. Esta evaluación la realizan utilizando la
base de datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) de los años 2006 y 2007,
información del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) e información de
los Registros Nacionales de Municipalidades (RENAMU) de los años 2006 y 2007.
Para el análisis utilizan la técnica de paramiento con puntaje de propensión. En los
resultados encontrados se pudo ver una reducción en la pobreza, además de un aumento
al uso de los servicios de salud y una mejora en la calidad de alimentos. No se vieron
resultados negativos en relacionados a la transferencia monetaria entregada, como el
comprar bebidas alcohólicas, dejar de trabajar o un incremento de la tasa de fecundidad.
Debido al poco tiempo de evaluación no se pudo ver impacto en los temas de
escolaridad o en los indicadores finales del programa relacionados a nutrición infantil,
anemia y desarrollo cognitivo(47,57).
En el 2011, Perova y colaboradores, también por medio del Banco Mundial vuelven a
hacer una segunda evaluación de impacto. Vuelven a usar las mismas bases de datos
usadas en la evaluación anterior, pero añaden 2 años más de seguimiento, ahora su
periodo de estudio es del 2006 al 2009. Para el análisis vuelven a usar la técnica de
paramiento por puntaje de propensión pero hacen un análisis adicional que fue el
análisis de intensidad. Los resultados encontrados en esta evaluación fue un impacto en
el ingreso económico, la capacidad de gastos y en la educación de los menores de edad.
También se pudo ver una mayor asociación en indicadores de reducción de la pobreza,
incremento en el número de controles de crecimiento y desarrollo por los niños en los
centros de salud, además de un incremento en el porcentaje de partos institucionales. Y
que los niños beneficiarios de Juntos tenían menos riesgo de enfermarse. Finalmente
39
este estudio pudo concluir que la magnitud de los resultados de Juntos cambia en
medida al tiempo que los beneficiarios pertenecen al programa(46,52).
En el 2012, Sánchez y Jaramillo a través del Banco Central de la Reserva del Perú, hace
una evaluación del impacto de JUNTOS sobre la nutrición temprana en niños menores
de 5 años. Para este análisis utiliza la información de la base de datos de la Encuesta
Demográfica y Salud Familiar (ENDES) comprendida entre los años 2008 al 2010. Y
para el análisis aplican 2 metodologías, la primera es utilizar paramiento de hogares y
diferencias en diferencias con paramiento, y la segunda metodología es realizar
estimaciones con efectos fijos. En este estudio se encontró que JUNTOS está asociado a
la disminución de la desnutrición crónica extrema en niños menores de 5 años, pero no
en lo que se refiere a la desnutrición crónica total debido a que este tipo de desnutrición
es mucho más difícil de disminuir. Además se vio una asociación entre el grado de
educación de la madre y las mejoras nutricionales del niño. Finalmente sugieren que los
efectos de Juntos son heterogéneos entre los participantes, los hogares con menor
dotación de activos (los más pobres entre los pobres) se beneficiarían menos del
programa(58).
En el 2013 GRADE también hace un análisis de la base de datos de niños del milenio.
La base de datos de niños del milenio es un seguimiento que se le realiza a un grupo de
niños por 15 años en 4 países (Etiopía, India, Perú y Vietnam), cuyo objetivo es mejorar
el conocimiento de las causas y consecuencias de la pobreza infantil, además de
explorar como las políticas económicas y sociales afectan el bienestar de los niños.
Niños del Milenio comenzó en el Perú en el 2002 y reclutó a un grupo de 2000 niños
entre los 6 y 18 meses de edad, y otro grupo de 700 niños entre los 7 y 8 años. A este
40
grupo de niños se les ha realizado una visita a su domicilio en el año 2006-2007, otra en
el 2009 y otra en el 2013. Se programó otras visitas para el 2016(59).
Para realizar este análisis utiliza la técnica de paramiento por puntaje de propensión.
Los resultados de este análisis ponen en evidencia que los beneficiarios de Juntos
mejoraron sus hábitos dietéticos incorporando alimentos con mayor valor nutritivo, las
familias tienen un ingreso familiar que supera la cantidad de la transferencia monetaria
hecha por el programa, hay una disminución significativa del trabajo infantil pagado.
Sin embargo, hubo un aumento en el número de horas de trabajo no pagado infantil por
lo que no se encontró un incremento en el aumento de horas de estudio de los niños
como en otras evaluaciones. En este estudio tampoco se encontró un impacto en la
nutrición de los niños ni en su desarrollo cognitivo(59).
1.5. Diseños de evaluación de impacto de programas
A continuación voy a mencionar varios de los diseños de estudio que se utilizan para la
evaluación de programas. Pero antes de explicar estos diseños de estudio voy a explicar
algunos conceptos básicos sobre la evaluación de impacto de programas.
El objetivo de la evaluación de impacto de programas estimar el efecto causal o el
impacto de la intervención o del programa sobre un determinado resultado o indicador.
Este resultado o indicador se le conoce como la medida del éxito del programa y
usualmente se mide evaluando cual hubiera sido el resultado del indicador sin el
programa versus el resultado del indicador con el programa. El desafío de la evaluación
41
de impacto de los programas comienza cuando no se puede hacer esta comparación.
Esta comparación, que es lo que hubiera sucedido al sujeto o población de no haber
recibido ninguna intervención se le conoce como contrafactual. El contrafactual ideal
sería si se clonara al mismo sujeto y se comparará contra el mismo el impacto de recibir
y no recibir la intervención, pero debido a que esto no es posible se han creado los
diferentes diseños de evaluación(60,61).
1.5.1. Diseño de comparación de enrolados y no enrolados
Este diseño de estudio permite comparar entre los sujetos elegibles para ser
beneficiarios del programa, a los que fueron enrolados y los que no fueron enrolados
(contrafactual). La medida de impacto que se puede obtener con este diseño es la
magnitud del programa implementado sumada al sesgo de selección que ocasionó el
comparar directamente a los enrolados versus los no enrolados. Se desconocería si las
características de los participantes estarían relacionadas en haber sido enrolados o no en
el programa, con lo cual haría que ambas poblaciones sean diferentes y no comparables.
Para medir la magnitud del sesgo se selección se tendría que comparar el promedio del
resultado sin tratamiento en el grupo intervenido y el control (contrafactual). Algunas
veces estas diferencias entre los grupos no son observables o medibles, pero otras veces
sí, y se relacionan mucho en recibir o no la exposición(60–62).
1.5.2. Diseño de Antes – Después.
En los diseños de Antes y Después solo se observa a un grupo, que son el grupo de los
intervenidos. Y esta observación se hace solo en dos momentos. Por lo tanto la medida
de impacto del programa sería la diferencia entre el momento inicial (antes) y el
momento final (después). En este diseño, nuestro contrafactual (grupo control) sería el
42
antes y el grupo intervención sería el después. El problema con este tipo de diseño es
que no controla los otros factores que pueden cambiar con el tiempo. Estos cambios en
el tiempo hacen que el contrafactual sea diferente al grupo de intervención y no sean
comparables entre sí(60–62).
1.5.3. Análisis de Diferencias en diferencias
En análisis de diferencias en diferencias usualmente se aplica para evaluar cambios
inesperados de políticas o legislaciones que afectan grupos poblacionales. Para poder
realizar este análisis se necesitan medidas antes y después de haberse realizado la
intervención, y el poder tener 2 poblaciones, una población que recibe la intervención y
otra población que no la recibe (control). A diferencia del diseño de antes y después, en
este análisis si se toma en cuenta un grupo control, con lo cual si se podría conocer y
ajustar por los factores que pueden cambiar en el tiempo(60,61).
El resultado de la intervención se mide mediante la comparación del cambio en los
resultados de la población intervenida (el cambio del antes vs. el después) con el
cambio en los resultados de la población control (el cambio que del antes vs. el
después) (60,61).
Para poder hacer la comparación entre ambas poblaciones (intervenida y control), este
análisis tiene el supuesto que ambas poblaciones siguen una misma tendencia en el
tiempo. Si no se cumple este supuesto no se puede aplicar este análisis. Para probar esto
se necesita tener al menos 3 observaciones, 2 observaciones realizadas antes de la
implementación y 1 observación después(60,61).
43
1.5.4. Paramiento o emparejamiento (matching)
Como mencionamos en los diseños anteriores, como en el diseño de comparación de
enrolados y no enrolados, el grupo intervenido es diferente al grupo control
(contrafactual). Sin embargo, algunos sujetos entre ambos grupos son similares. Lo que
plantea este diseño de evaluación es buscar a los sujetos similares en ambos grupos y
emparejarlos para que sean comparables entre sí. En este caso el contrafactual serían los
sujetos del grupo de no enrolados que comparten las características de los sujetos
enrolados, todo bajo el supuesto que todas las características que determinan la
participación en el programa e influyen los resultados son observables(60–62).
Para realizar este emparejamiento se tiene que crear un puntaje de propensión. Para
crear el puntaje de propensión se calcula la probabilidad de cada sujeto, en los grupos
de enrolados y no enrolados, de poder participar según todas sus características
observables. Luego de haber calculado esta probabilidad se eligen dentro del grupo de
no enrolados y no enrolados parejas sujetos que tengan las mismas probabilidades(60–
62).
La limitación con este diseño es que solo se puede hacer el emparejamiento tomando en
cuenta las variables observables, si existen diferencias no observables entre ambos
grupos no se podrían disipar con esta evaluación. Con lo cual, se podría decir que este
diseño de evaluación no soluciona por completo el problema de selección, solo lo hace
en relación a las variables observables pero no con las no observables(60–62).
44
1.5.5. Asignación aleatoria
Esta es el mejor diseño de evaluación de programas, debido a que cuando las muestras
son lo suficientemente grandes se puede conseguir un contrafactual muy similar al
grupo de intervención, o sea dos grupos estadísticamente equivalentes. Debido a que se
distribuyen de forma homogénea las características de personas intervenidas y no
intervenidas en ambos grupos debido al azar(63).
El problema con este diseño es que pueda ocurrir una baja tasa de participación. A
veces no todo aquel al que se le ofrece el programa aleatoriamente va a querer
participar en él. En este caso se tendría un cumplimiento imperfecto(61–63).
La asignación aleatoria muchas veces se utiliza para seleccionar la implementación de
forma aleatoria en los distritos o comunidades. Entonces, la asignación aleatoria no se
hace en los individuos sino en el grupo de personas. En muchas oportunidades, luego de
haber seleccionado los distritos o comunidades a implementar se esperan un periodo de
evaluación para comparar los resultados entre los distritos o comunidades
implementadas y las que no fueron implementadas. Luego de este periodo se
implementa el programa en los distritos o comunidades que no fueron implementadas,
de esta manera todos pueden recibir la intervención. En los diseños de investigación
operativa este diseño se le conoce como cuña escalonada(61–63).
45
1.6. Indicadores de salud y nutrición materno infantil
A continuación voy a mencionar algunos indicadores de salud y nutrición materno
infantil que se van a utilizar en el siguiente trabajo.
1.6.1. Anemia
La anemia es un problema de salud pública a nivel mundial, sobre todo en mujeres
gestantes y en niños menores de 5 años, siendo su prevalencia de 41.8% y 47.4%,
respectivamente(64). Las causas de anemia son múltiples, pero la mayoría se deben por
deficiencia de hierro (alrededor del 75%), seguida de la anemia megaloblástica
(deficiencia de vitamina B12 y/o ácido fólico)(65,66). La deficiencia de hierro se debe
varios factores, pero lo más frecuente es su inadecuada ingesta o aumentos de sus
requerimientos durante una gestación o durante la infancia. Existen muchos factores
asociados a la presencia de anemia, sobre todo en el embarazo y durante la niñez, estos
factores son: el nivel socioeconómico, un bajo índice de masa corporal, múltiples partos
previos, una alimentación deficiente, no recibir una adecuada suplementación de hierro
o tener fuentes dietéticas limitadas en hierro(66,67).
En el Perú, en el 2014 la anemia en menores de 5 años llego al 46.8%, encontrando
zonas como Madre de Dios cuya prevalencia fue del 68.4%. Para el caso de gestantes se
reportan una prevalencia de anemia a nivel nacional de 28.5%, aunque en zonas como
Huancavelica y Pucallpa se encontraron prevalencias de 53.6%(68) y 70.1%(69)
respectivamente.
La anemia es un factor asociado a la morbimortalidad materna e infantil(64,68,69). Por
lo cual, para prevenir la anemia el Ministerio de Salud entrega una suplementación de
46
sulfato ferroso durante los controles prenatales y de crecimiento y desarrollo del
niño(70).
1.6.2. Bajo peso en mujeres
La Organización Mundial de la Salud recomienda utilizar el índice de masa corporal
para evaluar el estado nutricional, a pesar que este índice pueda estar afectado por el
sexo, edad, factores étnicos y genéticos(71,72). Se define como bajo peso el tener un
índice de masa corporal menor o igual a 18.5 kg/m2(73). Este problema se presenta más
en adolescentes y adultos jóvenes en una prevalencia del 2.7% a 8.7%(74) y es un
problema que está disminuyendo en Latinoamérica, aunque este descenso no sea muy
evidente en Perú, llegando a ser del 11.9%(75,76). Los factores asociados a la presencia
de bajo peso principalmente se relacionan a trastornos de la alimentación(74), pero
también se describen factores relacionados a la pobreza, migración y ruralidad(77).
1.6.3. Sobrepeso y obesidad en mujeres
El sobrepeso y la obesidad es un problema que ha ido en aumento en los países
desarrollados e incluso en los países en vía de desarrollo, centrándose más en mujeres
entre 25 a 65 años. Este problema se caracteriza por un aumento en la masa grasa y está
muy relacionado a las enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión, dislipidemia,
cardiopatías(72,78–80) y con pre-eclampsia (aumento de la presión arterial y
proteinuria) durante el embarazo(81).
La definición de sobrepeso y obesidad, al igual que el bajo peso, está en relación al
puntaje del índice que masa corporal. Según la Organización Mundial de la Salud una
persona tiene sobrepeso cuando su índice de masa corporal se encuentra entre 25 a
47
30kg/m2, y ya se habla de obesidad cuando es mayor o igual a 30 kg/m
2(72,73,78).
Estos problemas de sobrepeso y obesidad están muy relacionados con los hábitos
nutricionales y la calidad de alimentos que se consumen, la escasa actividad física y
antecedentes familiares de obesidad(82).
Según estadísticas nacionales, la prevalencia de sobrepeso y obesidad se encuentra en
un 62.3%, y está muy relacionada con los determinantes sociales de ser no pobre, vivir
en el área urbana, y con el ser mujer(83).
1.6.4. Desnutrición aguda en niños
La desnutrición aguda es un problema de salud pública que afecta a más de 52 millones
de niños en el mundo. Esto es debido a la falta de aportes de nutrientes, manifestándose
en una reducción del peso relacionada con la talla. Según la Organización Mundial de la
Salud, ya se establece que es una desnutrición aguda moderada cuando esta relación
peso y talla es menor del 80% del promedio mundial establecido, y de desnutrición
aguda severa cuando es menor del 70%(84,85). La desnutrición aguda se puede
presentar de dos formas, como marasmo o kwashiorkor. Marasmo es la desnutrición
aguda severa pero sin edemas, en cambio kwashiorkor también es la presencia de
desnutrición aguda severa pero con presencia de edemas y el abdomen distendido.
Ambas formas causan un impacto físico y emocional al niño. Los factores asociados a
la desnutrición aguda son la pobreza, la falta de agua potable, nivel de educación de la
madre y la economía del país(84–87).
En el Perú, la desnutrición aguda en 1992 era del 2.1% pero disminuyó al 0.4% para el
2011(88–90). Aunque estos valores se pueden duplicar en las zonas rurales y de mayor
48
pobreza (zonas donde interviene Juntos), en estas zonas también este problema también
está relacionado al nivel de educación de la madre y el acceso a redes de agua(90).
1.6.5. Complicaciones post-parto
Las complicaciones del parto se dan en tres momentos. Antes, durante y después del
parto. En relación las complicaciones después del parto, las causas más frecuentes son
las relacionadas a los problemas hemorrágicos y sépticos, que corresponden al 51.9% y
30.9% respectivamente(91).
Entre los factores asociados a las complicaciones hemorrágicas se pueden mencionar a
las gestantes primigestas (primera gestación), si se realizó una episiotomía durante el
parto, los partos instrumentados, las cesáreas de emergencia, y la presencia de líquido
amniótico meconial durante el parto. Este tipo de complicación se suele dar durante las
primeras 24 horas después del parto(91).
En relación a los factores asociados a las complicaciones sépticas, se pueden listar las
siguientes: La ruptura de membranas con un tiempo mayor a 24 horas, además también
de la presencia de líquido amniótico meconial durante el parto, los partos
instrumentados, las cesáreas de emergencia y el realizar una episiotomía durante el
parto. A diferencia de las complicaciones hemorrágicas, estas complicaciones se dan
entre los 2 a 4 días después del parto(91).
49
2) Marco conceptual
El marco conceptual de este trabajo (Figura 2), se ha dividido en 6 rubros: situación
(como se encontraba el país antes de la implementación de Juntos), necesidades (las
necesidades que requerían mejorar en el país antes de la implementación de Juntos),
implementación del Programa Juntos (la solución a las necesidades que habían en el
país), resultados (resultados esperados en relación a la solución o implementación que
se hizo), supuestos (situaciones que se tendrían que dar para que los resultados que se
esperan se cumplan) y factores externos (otros factores que podrían intervenir en los
resultados esperados).
Situación: Antes de la implementación del programa Juntos, en el Perú había una
situación donde existía una brecha de pobreza, altos porcentajes de extrema pobreza,
un ciclo de pobreza donde la pobreza se transmitía de una generación a la otra, se
reportaba un bajo nivel de educación, altos niveles de desnutrición crónica en niños, un
pobre estado nutricional en adultos (bajo peso y sobrepeso) y altos niveles de anemia
tanto en niños como en adultos. Debido a esta situación el gobierno tenía que cubrir o
solucionar ciertas necesidades.
Necesidades: Las necesidades que tenían que solucionar el gobierno eran: reducir la
pobreza, detener la transmisión de pobreza de una generación a la otra, mejorar la
calidad de comida de las familias, mejorar el estado nutricional y fomentar el uso y
acceso a los servicios de salud.
Implementación del programa Juntos: Para cubrir estas necesidades el gobierno
implementa el programa Juntos, este programa le daba ciertos beneficios a sus
50
participantes pero bajo ciertas condiciones o corresponsabilidades. Los beneficiarios
recibían una transferencia monetaria de 100 soles mensuales (o 200 soles cada 2 meses)
con la condición de que si hay una mujer gestante en la familia acuda a sus controles
prenatales y su parto en los establecimientos de salud, si hay un niño menor de 5 años
acuda a sus controles de crecimiento y desarrollo, y los niños mayores de 6 años deben
de acudir al colegio. Con este beneficio y con estas condiciones se esperaban que se
tuvieran resultados iniciales que puedan satisfacer las necesidades ya mencionadas.
Resultados: Los resultados se han dividido en resultados iniciales, intermedios y
finales. Los resultados iniciales que se esperaban estaban en relación a que con la
transferencia monetaria de 100 soles mensuales las familias beneficiarias puedan
comprar mejor calidad de comida. Si las gestantes y los niños menores de 5 años
acudían a sus controles en los establecimientos de salud puedan recibir suplementos de
vitaminas y vacunas. Y si las gestantes tenían sus partos institucionales podrían tener un
mejor monitoreo del parto. Estos resultados iniciales iban a tener resultados
intermedios. Los resultados intermedios se vinculaban con los resultados iniciales de la
siguiente manera: si las familias beneficiarias compraban una mejor calidad de comida
ellos podrían mejorar su estado nutricional (tanto de los niños como de los adultos) y
también podrían reducir los niveles de anemia (tanto en niños como en adultos); esta
reducción de los niveles de anemia también estaría relacionado con los suplementos de
vitaminas que recibirían en los centros de salud; si los niños reciben sus vacunas a
tiempo iban a tener menos posibilidades de enfermarse; y si las gestantes iban a tener
un mejor monitoreo del parto se podría tener menos complicaciones durante y después
del parto. Todos estos resultados intermedios llevarían a un resultado final que sería la
reducción de la morbi-mortalidad materno infantil.
51
Supuestos: Este marco conceptual está bajo el supuesto de que las familias gastan el
dinero que reciben del programa en comprar comida y que los servicios de salud están
disponibles y son accesibles en todos los distritos donde se ha implementado el
programa. Si estos supuestos no se dan no se podría esperar los resultados planteados,
pero estos resultados son resultados hipotéticos que se plantean en este marco
conceptual y en el cual se basa para poder plantear el análisis.
Factores externos: También hay que tener en cuenta que pueden existir otros factores
externos que podrían alterar los resultados que esperamos, como la implementación de
otras políticas nacionales (políticas alimentarias u otros programas sociales) que
también tengan como objetivo mejorar estos indicadores.
52
3) Planteamiento del problema, justificación del estudio y pregunta de
investigación
Muchas veces en nuestro país se implementan programas y políticas sociales sin haber
elaborado un plan de evaluación de la misma y por lo cual no se puede saber si este
programa o política cumple con los objetivos por los cuales fueron creados. Este es el
caso de Juntos, en el 2005 se inició la implementación de este programa pero no se creó
una línea de base o un plan para evaluar si el programa era realmente efectivo. Por lo
cual no se ha podido saber el impacto del programa en ciertos indicadores(12).
Como se mencionó antes el objetivo de Juntos es la reducción de la pobreza y romper su
ciclo de transmisión de generación a generación(12,45), a pesar que no se planteó una
evaluación del programa durante su implementación ya se hicieron algunas
evaluaciones independientes en relación al impacto de Juntos en la disminución de la
pobreza(46,47,52,57).
Adicionalmente, ha habido otras evaluaciones independientes que han medido el
cumplimiento de las corresponsabilidades de los beneficiarios, encontrando que estos si
las cumplen debido a que existe en ellos una gran preocupación por parte de los
beneficiarios por el constante monitoreo que hacen los responsables del
programa(46,47,49–52,57). Este cumplimiento de las responsabilidades se da a pesar de
las deficiencias encontradas en las ofertas de los servicios de salud y educación que
oferta el estado(11,50,51). Los beneficiarios están tan preocupados en cumplir con las
corresponsabilidades que también cumplen las actividades complementarias no
obligatorias como el uso de cocinas mejoradas, bio-huertos y el uso de letrinas(48).
53
Otras investigaciones han evaluado el efecto de Juntos en indicadores de educación,
desnutrición crónica infantil, hábitos dietéticos y nutricionales en niños, a pesar que
estos indicadores no son el objetivo del programa(10,46,47,52,57,59). Para estas
evaluaciones han utilizado las bases públicas de ENAHO (2006-2008)(46,47,52,57), la
base de datos de la ENDES (2008-2010)(10) y la base de datos de niños del
milenio(59). Para estas evaluaciones han utilizado las técnicas de paramiento por
puntaje de propensión y el análisis de diferencias en diferencias(10,46,47,52,57,59).
Pero ninguna de estas evaluaciones ha estudiado el efecto de Juntos en lo que es la
anemia en niños, y tampoco el efecto de Juntos en la madre de familia en relación a su
nutrición y sus indicadores de anemia. A pesar de que el estado nutricional y la anemia
en mujeres es un factor asociado a niños nazcan con poco peso o con anemia(65–67). E
incluso tampoco ha sido evaluado el efecto de Juntos en las complicaciones después del
parto.
Por esto este trabajo plantea realizar una evaluación del efecto del Programa Juntos en
indicadores de nutrición y salud de la madre y el niño. Para esto se ha utilizado la base
de datos de la ENDES y se realizó los análisis de paramiento por puntaje de propensión
y análisis de diferencias en diferencias. Si bien, antes ya han usado este tipo de análisis,
este trabajo también lo va a utilizar pero para analizar variables que no han sido
estudiadas antes (es por esto que en este trabajo no se va a incluir el indicador de
desnutrición crónica infantil porque ya ha sido estudiado antes por este tipo de análisis y
utilizando la base de la ENDES). Hay que señalar que también vamos a utilizar la base
de la ENDES como utilizó el trabajo de Sánchez y Jaramillo(10), pero este trabajo
utilizará más años de la encuesta, ya que ellos solo utilizaron la base de la ENDES de
54
los años 2008 y 2010, este trabajo utilizó la base de la ENDES de los años 2005 al 2014
y para analizar otros efectos que ellos no analizaron.
Por tal motivo la pregunta de investigación de este trabajo es la siguiente: “¿Cuál es el
efecto del programa Juntos en la salud materno infantil?”
Adicionalmente, como objetivos específicos o secundario vamos a ver el cumplimiento
de las corresponsabilidades. Este se ha planteado como un objetivo específico y no
como objetivo principal debido a que ya ha sido objeto de evaluación en otros trabajos,
pero debido a que forma parte del diagrama causal o marco conceptual del trabajo es
algo que debe ser analizado.
55
4) Objetivos
Objetivo General:
Determinar el efecto del programa Juntos en la salud materno infantil.
Objetivos Específicos:
OE1: Determinar si los beneficiarios de Juntos cumplen con las corresponsabilidades
del programa: Partos institucionales, control de crecimiento y desarrollo del niño en el
centro de salud y cumplimiento con el calendario de vacunas del niño.
OE2: Determinar si el programa Juntos tuvo un efecto en la anemia en las mujeres y los
niños, la desnutrición aguda en niños, complicaciones post-parto, y bajo peso y
sobrepeso en las mujeres.
56
IV. MATERIALES Y MÉTODOS
1) Diseño del estudio
Se evaluó el efecto del programa Juntos sobre la salud materno infantil a través de 2
tipos de análisis. El primer análisis fue por medio del paramiento por puntaje de
propensión y para el segundo análisis se realizó el análisis de diferencias en diferencias.
Primero vamos a describir la metodología del paramiento por puntaje de propensión y
luego la metodología para el análisis de diferencias en diferencias en cada una de las
secciones de este capítulo. Idealmente para evaluar el Programa Juntos se hubiera
requerido realizar un diseño por asignación aleatoria, pero para esto se necesita que los
encargados del programa decidan realizar este tipo de evaluación. Debido a que no se
puede realizar este tipo de diseño se escogió utilizar el análisis por paramiento por
puntaje de propensión debido a que este análisis nos permite utilizar bases de datos
secundarias y disminuir en estas las diferencias observables entre los sujetos
beneficiarios y no beneficiarios del programa y poder compararlos. Adicionalmente, se
escogió el análisis de diferencias en diferencias para poder determinar un efecto del
programa a nivel distrital tratando de controlar por las prevalencias de los indicadores
de interés previas a la implementación del programa.
Paramiento por puntaje de propensión.
Para realizar este análisis se utilizó la base de datos de la Encuestas Demográficas y de
Salud Familiar del Perú (ENDES) de los años 2007-2013, adicionalmente se usó
información del programa sobre los años de implementación de Juntos en cada distrito.
La encuesta de la ENDES es una encuesta transversal continua que la realiza el Instituto
Nacional de Estadística e Informática (INEI) en el Perú anualmente desde el año 2005.
57
La ENDES recopila información sobre las características socio-demográficas, la
fertilidad y la reproducción, acceso y uso de los servicios de salud, la salud familiar, y
otras características, incluyendo una historia los nacimientos de los últimos cinco años,
a partir de una muestra representativa a nivel nacional de las mujeres entre 15 y 49 años
de edad. Los encuestados son seleccionados mediante un diseño de muestreo
estratificado de múltiples etapas. Para aumentar la calidad y la comparabilidad de los
datos recogidos en todas las regiones se utilizan entrevistadores entrenados e
instrumentos de evaluación(92,93).
Este análisis se dividió en 2 tipos, un análisis a nivel individual y otro a nivel de distrito.
Para el análisis a nivel individual, se estimó el efecto de participación en Juntos
mediante la comparación de los resultados de indicadores de las mujeres y los niños
elegibles e inscritos en el programa Juntos (grupo intervenido) con los resultados de los
indicadores de los participantes elegibles que no estaban inscritos en el del programa
(grupo de control). La inscripción o no de cada participante en Juntos se determinó
según la información disponible en la ENDES. Este análisis se restringió a los 481
distritos en los que se ofrecía Juntos durante el período de estudio (2009-2012). La
inscripción de Juntos dentro de estos distritos no se determinó al azar, y probablemente
fue afectada por características distintas a los requisitos enumerados para participar en
el programa. Estas características pueden haber influido en los resultados de interés para
este estudio. Para solucionar este potencial factor de confusión, también se realizó un
análisis a nivel de distrito que comparó los resultados para las mujeres y niños elegibles
que viven en los distritos donde se ofreció Juntos (grupo intervenido) con mujeres y
niños que eran potencialmente elegibles a participar en el programa pero que vivían en
distritos donde no se ofreció Juntos (grupo control). Este análisis estima el efecto de
58
ofrecer el programa Juntos para las mujeres y niños elegibles, independientemente de si
en realidad estaban inscritos, por lo que es análogo a un análisis por intención de tratar.
Para identificar los controles comparables en ambos análisis, hemos utilizado
paramiento por puntaje de propensión, basado en las distribuciones de características
medidas postuló para confundir el efecto del tratamiento.
Se realizó el paramiento de los intervenidos con los controles que tuvieran similar
puntaje de propensión de poder recibir la exposición o intervención (ser participante de
Juntos en el análisis individual o vivir en un distrito beneficiario de Juntos en el análisis
distrital). Esto redujo las observaciones en las bases de datos para el análisis a nivel
individual desde 7,155 a 5,143 para las mujeres y de 17,193 a 5,083 para los niños. Del
mismo modo, los las bases de datos para el análisis a nivel de distrito se redujeron de
35,468 a 24,242 para las mujeres y de 23,467 a 10,058 para los niños. Después de
paramiento, las distribuciones de las puntuaciones de propensión en las bases de datos
para los grupos intervenidos y de control en el nivel individual y del distrito (Figura 3)
fueron similares. Una comparación entre las diferencias de medias estandarizadas antes
y después del paramiento (Tabla 2) mostró que el paramiento según el puntaje de
propensión casi eliminó el desequilibrio de la distribución de los factores de confusión
medidos entre las mujeres y niños del grupo de intervención y de control en el análisis a
nivel individual y distrital (Figura 4). En las bases de datos para el análisis a nivel
individual, la diferencia de medias estandarizada a través de las co-variables se redujo
de 32.7 (DE = 19.3) a 1.7 (DE = 1.5) para las mujeres y de 28.0 (DE = 20.1) a 1.3 (DE
= 1.1) para los niños. En las bases de datos para el análisis a nivel de distrito, la
diferencia de medias estandarizada se redujo de 25.9 (DE = 20.4) a 0.5 (DE = 0.5) para
las mujeres y de 28.4 (DE = 24,3) a 0.8 (DE = 0,6) para los niños (Tabla 2).
59
Análisis de diferencias en diferencias
Para el análisis de diferencias en diferencias se ha comparado las prevalencias de
nuestras variables de interés en los distritos implementados por Juntos (antes y después
de su implementación) y lo hemos comprado con las prevalencias de los distritos no
implementados por Juntos (antes y después de la implementación de Juntos). Para
realizar el análisis se utilizó la base de datos de la ENDES de los años 2005 al 2014.
Esta base de datos se dividió en 2 bases de datos, una con la información de las mujeres
y otra base de datos con información de los niños. Cada base de datos se utilizó para
calcular las prevalencias de los indicadores de interés por cada distrito en cada año de
las entrevistas. Para calcular las prevalencias o promedios de los distritos de nuestras
variables de interés fue indiferente considerar si toda la población era beneficiaria del
programa o no. Pero solo se consideró a la población que cumplía con los criterios para
poder ser seleccionado como beneficiario del programa.
2) Participantes del estudio
Paramiento por puntaje de propensión.
Se creó cuatro grupos diferentes de bases de datos para los análisis a nivel individual y
distrital de las mujeres y niños. Para el análisis a nivel individual se utilizó la
información recogida entre 2009 y 2012, debido a que recién en el 2009 se añadió
información sobre la participación en Juntos en la ENDES. Para el análisis a nivel de
distrito se utilizó la información recogida entre 2007 y 2013. En ambos casos se
restringió el análisis solo en los participantes que cumplan los criterios de inclusión para
ser beneficiario de Juntos (Tabla 1). Para la base de datos de mujeres, se incluyeron los
que estaban en pobreza (que se encuentra en el segundo quintil más bajo de ingresos) o
60
pobreza extrema (que se encuentra en el quintil más bajo de ingresos), que eran cabeza
de familia o pareja del jefe de familia, y que estaban embarazadas o tenían un niño
menor de 17 años. Para la base de datos de niños, en los niños del grupo intervenido se
consideró a niños que vivan en hogares en situación de pobreza o extrema pobreza, que
eran el hijo del jefe de familia, y que nacieron después que el programa se implementó
en su distrito de residencia. En el análisis a nivel de distrito, los niños del grupo de
control incluyen los nacidos después que el programa se implementará en el país.
Análisis de diferencias en diferencias
Para este análisis también hemos utilizado la encuesta de la ENDES. En este análisis
vamos a tener las mismas variables de interés que en el análisis anterior de paramiento
por puntaje de propensión por lo cual solo vamos a necesitar crear dos grupos diferentes
de bases de datos (a diferencia del análisis anterior que se tenían 2 diferentes tipos de
análisis por lo cual se necesitaron 4 diferentes bases de datos), una para la información
de las mujeres y otra para la información de los niños. En esta oportunidad vamos a
utilizar información de la ENDES de los años 2005 al 2014 y la información de la
implementación del programa en los diferentes distritos cada año (2005 al 2014).
La población que se tomó en cuenta para calcular la prevalencia o promedio de las
variables de interés de cada distrito tuvieron los siguientes criterios de inclusión para la
base de datos de mujeres: 1) Pertenecer a una familia en pobreza o extrema pobreza; 2)
Cabeza de familia o pareja de la cabeza de familia; 3) Gestante o madre de niño menor
de 16 años. Para la base de datos de los niños los criterios fueron los siguientes: 1)
Pertenecer a una familia en pobreza o extrema pobreza; 2) Hijo de la cabeza de familia;
3) Nacer después de haber implementado el programa en el distrito.
61
Solo con la población que cumplían estos criterios de inclusión se tomaron en cuenta
para calcular la prevalencia o promedio de cada uno de las variables de interés en cada
distrito. Luego con estas prevalencias y promedios se realizó el análisis de diferencias
en diferencias.
3) Variables
Paramiento por puntaje de propensión.
Independiente:
En el análisis a nivel individual, la variable de intervención fue la inscripción o no en el
programa Juntos, que se determinó usando la respuesta del participante a una pregunta
específica en el cuestionario de la ENDES. Para el análisis a nivel de distrito, la variable
de intervención se determinó según si el participante estaba viviendo o no en un distrito
implementado por Juntos en el año de la entrevista (Tabla 1).
Dependiente:
La ENDES recopila información acerca de la salud materno-infantil. Para la base de
datos de mujeres, incluimos los resultados de anemia, talla y peso. La talla y peso se
utilizaron para calcular el índice de masa corporal (IMC) y se clasificaron como: bajo
peso (IMC≤18.5) o sobrepeso (IMC≥25) según el Sistema de Clasificación
Internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(73). Para la base de datos
de niños, incluidos los resultados de la incidencia de complicaciones después del parto,
anemia en el niño y desnutrición aguda, que se define como tener una medición de
menos de dos desviaciones estándar del peso según la talla del promedio normal en
niños basados en los estándares de crecimiento de la OMS (PPT < -2)(88).
62
Co-variables:
Las demás co-variables se utilizaron para calcular el puntaje de propensión. La
selección de estas co-variables se hizo en relación a los potenciales factores de
confusión de las variables dependientes antes mencionadas, basadas en las
características de las mujeres, los niños, y el hogar.
Las características de las mujeres incluyeron la edad a la entrevista (edad es un factor de
confusión siempre usando en los análisis estadísticos y se relaciona con desnutrición
infantil(94–96)), talla (talla de la madre está muy relacionado a desnutrición en
niños(97)), nivel de instrucción y alfabetización (en evaluaciones anteriores de Juntos se
determinó que el grado de instrucción de la madre estaba relacionado al efecto del
programa(10,84–87,94–97)) y características reproductivas, incluyendo el número total
de hijos, y haber tenido más de 2 partos en los últimos 5 años (variables relacionadas a
desnutrición y anemia en niños y anemia en mujeres(66,67,95,97)).
Las características del niño incluyeron edad a la entrevista (factor de confusión siempre
usado en los análisis estadísticos(97)), talla al nacer (factores relacionados a
desnutrición(95)).
Las características de los hogares incluyeron vivir en un área rural versus urbana
(variables relacionadas a nutrición y anemia(77,97)), el número de miembros del hogar
(variables relacionadas a nutrición y anemia(66,67,95,96)), la pobreza de los hogares
(variables relacionadas a nutrición y anemia(66,67,77,84–87,97)), y experimentar la
muerte de un niño en la familia (esta variable es una aproximación a mortalidad infaltil
y nos podrían indicar que en el hogar no hay condiciones adecuadas para el cuidadode
63
un niño). También controlamos el modelo según el año de la entrevista (debido a los
cambios en el tiempo). No se tomó en cuenta la variable de la encuesta de la ENDES
sobre diarrea del niño en las últimas 2 semanas porque es muy inexacto para determinar
algún grado de desnutrición del niño por un episodio que pudo ser aislado en estas 2
semanas.
Análisis de diferencias en diferencias
Independiente:
La variable independiente para el análisis de diferencias en diferencias fue la
implementación del programa en el distrito. Para establecer esta variable se utilizó la
información de la implementación del programa en los diferentes distritos cada año.
Dependiente:
Las variables dependientes para este análisis van a ser las mismas utilizadas en el
análisis anterior y se consideraron los mismos criterios para seleccionarlas, pero en este
caso serán las prevalencias de estos indicadores en cada distrito (distrito implementado
o no implementado por el programa) dependiendo del año de la encuesta de la ENDES,
por lo cual estas variables serían: prevalencia de anemia en mujeres, prevalencia de bajo
peso en mujeres, prevalencia de sobrepeso en mujeres, prevalencia de anemia en niño,
prevalencia de desnutrición aguda en niños, prevalencia de complicaciones después del
parto.
Co-variables:
Las co-variables utilizadas también fueron las mismas variables que en el análisis de
paramiento por puntaje de propensión y se consideraron los mismos criterios para
64
seleccionarlas. Pero en este caso serían las prevalencias o promedios de cada indicador
en cada distrito dependiendo del año de la encuesta de la ENDES. Con lo cual
tendríamos las siguientes variables: Promedio de edad de la mujer entrevistada,
promedio de talla de la mujer entrevistada, prevalencia de mujeres con educación
secundaria o superior, prevalencia de mujeres alfabetizadas, promedio del número total
de hijos por familia, prevalencia de mujeres con más de 2 partos en los últimos 5 años y
prevalencia de talla baja al nacer.
4) Los análisis estadísticos
Paramiento por puntaje de propensión.
Utilizamos las puntuaciones de propensión para lograr el equilibrio en la distribución de
las co-variables entre los grupos e intervención y control. Esto implica un proceso
iterativo que comienza con la estimación de la puntuación de la propensión. Para el
análisis a nivel individual, el puntaje de propensión se define como la probabilidad
predicha de la participación en Juntos, estimado por separado para las mujeres y los
niños, en función de las características de las mujeres, niños y hogar definidas
anteriormente. Para el análisis a nivel distrital, el puntaje de propensión se define como
la probabilidad predicha de vivir en un distrito implementado por el programa Juntos,
calculado por separado para las mujeres y niños, en función de las mismas co-variables
(Tabla 1).
Estimamos el puntaje de propensión utilizando modelos de regresión logística múltiple
y luego apareamos los intervenidos y los controles según el puntaje calculado para cada
uno. El objetivo del paramiento es lograr la "intercambiabilidad condicional", que se
65
manifestó como el equilibrio, que se indica por la media de diferencia de las medias
estandarizadas entre los grupos de intervención y control. Se evaluaron varios
algoritmos para realizar el paramiento, incluyendo paramiento con o sin reemplazo,
apareando cada observación intervenida a una o más controles (paramiento con
reemplazo), y apareando con o sin calibración, y también nos permitió realizar
transformaciones logarítmicas e interacciones entre co-variables. El mejor balance de
las variables lo obtuvimos utilizando una calibración del 10% y utilizando paramiento
con reemplazo.
Se estimó el efecto de Juntos en la salud materno-infantil en los subgrupos pareados
usando la medida de razón de prevalencia mediante la regresión de cada resultado de
interés señalado anteriormente utilizando modelos lineales generalizados (GLM). Para
el análisis a nivel de distrito, estos modelos fueron calculados con una varianza robusta
para tomar en cuenta que las observaciones fueron tomadas de los conglomerados de los
distritos(98). Además, debido se realizó un paramiento con reemplazo se permitió que
una observación pueda entrar en el análisis más de una vez, entonces estas
observaciones se les incluyó una frecuencia de ponderación en relación al número de
veces que fueron seleccionados en el paramiento(99). Además, para evaluar las
diferencias entre los distritos implementados con Juntos y distritos no implementados,
comparamos las prevalencias de los resultados de interés en el 2007 (antes de la
implementación) y el 2013 (después de la implementación).
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando Stata versión 12.1. Para realizar
el métodos de paramiento por puntuación de propensión se aplicó el comando -
psmatch2- de Stata(100).
66
Análisis de diferencias en diferencias
Para el análisis de diferencias en diferencias también todos los análisis estadísticos se
realizaron utilizando Stata versión 12.1. Para calcular la prevalencia de las variables en
cada distrito se utilizó el comando collapse en Stata con el fin de convertir la unidad de
análisis de la base de datos a nivel distrital y deje de ser a nivel del individuo. Luego de
tener las prevalencias de las variables de interés de cada distrito se procedió a realizar
una regresión lineal múltiple para calcular las diferencias entre las prevalencias previas
antes y después de la implementación del programa en los distritos implementados y no
implementados. Para este análisis se tomó en cuenta el año de la encuesta de la ENDES,
como el año de implementación del programa en cada distrito.
5) Análisis de sensibilidad
Hemos llevado a cabo dos análisis de sensibilidad para probar la solidez de nuestros
principales hallazgos para el análisis de paramiento por puntaje de propensión a nivel de
distrito. El primer análisis se restringió a los participantes que vivían en un distrito con
información en la ENDES sobre nuestros indicadores de interés antes de la aplicación
en el año 2007. Debido a que la prevalencia de la desnutrición crónica es un criterio
utilizado para seleccionar un distrito beneficiario del programa Juntos, hemos añadido la
prevalencia de la desnutrición crónica de los niños en el distrito antes de la ejecución
del programa para el cálculo de la puntuación de propensión. En el segundo análisis, se
estimó un modelo de puntuación de propensión para cada indicador utilizando la
prevalencia del indicador en cada distrito antes de la ejecución del programa (es decir,
67
para las mujeres la prevalencia de la anemia, bajo peso, sobrepeso, y para los niños la
prevalencia de la desnutrición aguda, anemia y complicaciones después del parto en el
año 2000).
6) Consideraciones éticas
Este trabajo fue revisado por el comité de ética de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia bajo la modalidad de exoneración de revisión debido a que se analizó una base
de datos secundaria que está a disposición pública.
68
V. RESULTADOS
1) OE1: Estimación del cumplimiento de las corresponsabilidades por los
beneficiarios
Para realizar el análisis al cumplimiento de las obligaciones con el programa se utilizó
solo el análisis de paramiento por puntaje de propensión a nivel individual y distrital,
esto estaría en relación a los participantes beneficiarios de Juntos o que viven en un
distrito implementado con el programa.
Para el análisis a nivel individual, en la base de datos de la ENDES para los años 2009
al 2012 se identificaron 93,564 mujeres y 38,336 niños menores de 6 años. Del mismo
modo, para el análisis a nivel de distrito la base de datos contenía 141,476 mujeres y
57,629 niños menores de 6 años para los años 2007 al 2013. Después de incluir solo en
el análisis a las mujeres y niños que tengan los criterios de poder ser beneficiarios de
Juntos, las bases de datos usadas para el análisis a nivel individual incluyeron 7,441
mujeres y 21,589 niños. Y para el análisis a nivel de distrito incluyeron 38,526 mujeres
y 32,515 niños. Luego, se excluyeron las observaciones que no tenían información de
algunas de las variables clave, con lo que nos quedamos con 7,155 y 17,193 mujeres y
niños respectivamente, para el análisis a nivel individual y 35,468 y 23,467 mujeres y
niños respectivamente, para el análisis a nivel de distrito.
En la tablas 2 se muestran las características de los participantes (mujeres y los niños)
antes y después de realizar el paramiento según el puntuación de la propensión. A lo
largo del período de estudio en la base de datos de mujeres para el análisis a nivel
individual, el 50,1% (3,588/7.155) de las mujeres entrevistadas reportó participar en
69
Juntos, y el 6.1% reportó estar embarazada (5,5% en la base de datos para el análisis a
nivel de distrito).
Antes del paramiento, había desequilibrios en la distribución de las variables que podían
ser potenciales factores de confusión entre los grupos intervenidos y de control. Para el
análisis de las bases de datos a nivel individual, las mujeres eran de mayor edad, menor
nivel educativo y con menor porcentaje de alfabetización entre las intervenidas o
beneficiarias de Juntos en comparación a las no beneficiarias o controles. En promedio,
las madres beneficiarias también habían dado a luz a más niños, tanto en general como
en los últimos 5 años, en comparación con los controles. A nivel de distrito también se
observaron diferencias en ambas bases de datos (de mujeres y niños), los que viven en
los distritos beneficiarios de Juntos eran más pobres, con más probabilidades de residir
en una zona rural, y más propensos a reportar la muerte de un niño en la familia (Tabla
2)
Este análisis de estimación del cumplimiento de los participantes con el programa
mostro que los beneficiarios de Juntos si cumplieron con requerimientos para
permanecer en el programa en relación a partos en centros de salud y realizar sus
controles de crecimiento y desarrollo a los niños menores de 6 años. Con esta actividad
también se incrementó la cobertura de vacunación en los menores de 12 meses (Tabla
3).
2) OE2: Estimaciones de los efectos principales del programa
Para estimar los efectos principales de Juntos se utilizó el análisis por paramiento por
puntaje de propensión y el análisis de diferencias en diferencias.
70
Análisis por paramiento por puntaje de propensión.
Los análisis de las bases de datos a nivel individual mostraron que la inscripción en
Juntos se asoció con una menor prevalencia de bajo peso en mujeres [razón de
prevalencia (RP) = 0.39, intervalo de confianza del 95% (IC) = 0.18 - 0.85, Tabla 4] y
anemia infantil (RP = 0,93; IC del 95% = 0,86 - 1,00). En el análisis a nivel de distrito,
que viven en un distrito beneficiario de Juntos se asoció con una menor prevalencia de
sobrepeso (RP = 0,94; IC del 95% = 0,90 - 0,98) y desnutrición aguda en niños (RP =
0,49; CI 95% = 0,32 - 0,73). Sin embargo, la residencia en un distrito Juntos se asoció
con un aumento del 9% en la prevalencia de anemia en niños (RP = 1,09; IC del 95% =
1.1 - 1.17).
Se utilizó la información de la bases de datos de la ENDES del 2007 para comparar los
la situación de los distritos beneficiarios y no beneficiarios de Juntos. Se evidenció que
la diferencia entre la prevalencia de sobrepeso entre los distritos beneficiarios del
programa fue mayor antes de la implementación del programa (2007). Del mismo
modo, las diferencias entre de la prevalencia de anemia en niños entre los distritos
beneficiarios y no beneficiarios fue mucho mayor antes de la implementación del
programa en el 2007 que en el 2013 (Tabla 6).
Análisis por diferencias en diferencias
Para el de diferencias en diferencias, en la base de datos de la ENDES para los años
2005 al 2014 para la base de datos de mujeres se identificaron a lo largo de los 9 años,
564 distritos intervenidos por Juntos y 3,439 distritos sin intervenir. En el caso de la
71
base de datos de los niños fueron identificados 547 distritos intervenidos y 2,997
distritos sin intervenir.
El análisis de diferencias en diferencias mostro que la implementación de Juntos en un
distrito disminuyo la prevalencia de anemia en mujeres en un 9.7% (coeficiente = -
0.097; IC del 95% = -0.194 - -0.001), aumento la prevalencia de sobrepeso en mujeres
en un 10.8% (coeficiente = 0.108; IC del 95% = 0.008 - 0.208) y disminuyo la
prevalencia de anemia en niños en un 13.9% (coeficiente = -0.139; IC del 95% = -0.275
- -0.003, Tabla 5).
3) Análisis de sensibilidad
La introducción de la variable "prevalencia de la desnutrición crónica en los niños en el
distrito antes de la aplicación del programa" en el cálculo de la puntuación de
propensión no afecta sustancialmente las estimaciones puntuales para el efecto principal
en el análisis a nivel de distrito (Tabla 7). El aumento de la amplitud de los intervalos
de confianza probablemente se puede atribuir a la reducción en tamaño de la muestra.
Después de restringir el análisis a los participantes que vivían en distritos con
información sobre el estado de nuestros indicadores el tamaño de la muestra se redujo
de 24,242 a 4,324 registros en la base de datos de las mujeres, y de 10,058 a 1,556
registros para la de los niños.
72
Por otra parte, la adición de la prevalencia de cada indicador antes de la implementación
del programa para el cálculo del puntaje de propensión tampoco afecta las estimaciones
puntuales para el efecto principal. La adición de este factor también redujo el tamaño de
la muestra de 24,242 a 13,818 registros en la base de datos de las mujeres y de 10.058 a
4.619 registros en la base de datos de los niños. Esta reducción es la responsable de la
ampliación de los intervalos de confianza (Tabla 8).
73
VI. DISCUSIÓN
La discusión de este trabajo se va a realizar en relación a los objetivos que se han
planteado.
En relación a nuestro primer objetivo específico que es determinar si los beneficiarios
de Juntos cumplen con las corresponsabilidades del programa: Partos institucionales,
control de crecimiento y desarrollo del niño en el centro de salud y cumplimiento con el
calendario de vacunas del niño. Se pudo observar en el análisis de paramiento por
puntaje de propensión que los beneficiarios si cumplen con las corresponsabilidades del
programa. Los beneficiarios del programa tienen más partos institucionales, mayor
número de controles de crecimiento y desarrollo y un mejor cumplimiento con el
calendario de vacunas. Este resultado también fue encontrado por el análisis que realizó
Perova utilizando la encuesta de la ENAHO(46,47,52,57). Este cumplimiento se puede
deber a lo encontrado por Diaz, que los beneficiarios tienen una gran preocupación en
cumplir con las corresponsabilidades debido al constate monitoreo que realiza el
programa(51). Este cumplimiento de corresponsabilidades también se ha evidenciado en
otros programas de TMC de otros países, como el caso de Oportunidades en México(1),
Red de Protección Social-Ministerio de la Familia y Atención a Crisis en
Nicaragua(1,13), Familias en Acción en Colombia(13) y Asignación Familiar en
Honduras(1,33).
En relación a nuestro objetivo, que es determinar si el programa Juntos tuvo un efecto
en la anemia en las mujeres y los niños, la desnutrición aguda en niños, complicaciones
post-parto, y bajo peso y sobrepeso en las mujeres, podemos decir lo siguiente:
74
Este estudio demuestra que entre los residentes de los distritos implementados con
Juntos que cumplen con los criterios para la participación en este programa, los
individuos que fueron realmente beneficiarios con el programa se asociaron con una
menor frecuencia de bajo peso en las mujeres y una reducción marginalmente
significativa en lo que corresponde a anemia en niños. También se encontró una
reducción marginalmente significativa de la anemia de las madres. En relación al efecto
de Programa Juntos a nivel distrital se va a tomar en cuenta los resultados del análisis de
diferencias y diferencias y no el análisis a nivel distrital del paramiento por puntaje de
propensión debido a que el paramiento por puntaje de propensión no pudo controlar por
prevalencias previas a la implementación, cosa que sí logró hacer el análisis de
diferencias en diferencias. En tal sentido los distritos implementados por Juntos
tuvieron una menor prevalencia de anemia en mujeres y niños, pero hubo un aumento
en la prevalencia de sobrepeso en mujeres. Este aumento en el sobrepeso de las mujeres
se puede deber a lo encontrado por Correa, muchas familias beneficiarias con mayores
carencias priorizaban las compra de alimentos que para ellos rindan o llenen como los
fideos(11). Un mayor consumo de carbohidratos podría llevar a este aumento en la
prevalencia de sobrepeso en las mujeres. El efecto de Juntos en el sobrepeso de mujeres
no ha sido evaluado antes, pero si se ha evaluado este efecto en otros programas, como
el programa Oportunidades en México. En este programa se encontró que
Oportunidades disminuía el sobrepeso en las mujeres adolescentes de las zonas rurales
debido a que ellas incrementaron su actividad física, este efecto no se vio en los
hombres(38). La diferencia con nuestro análisis es que nosotros hemos tomado a todas
las mujeres, adolescentes y adultas, pueda ser que las mujeres adultas no hagan o
incrementen su actividad física en relación a las adolescentes, adicionalmente nosotros
hemos tomado a las mujeres de las zonas urbanas y rurales, no solo las rurales. Este
75
efecto de aumentar la prevalencia de sobrepeso en las mujeres podría estar mayormente
asociado a las mujeres adultas de las zonas urbanas. Adicionalmente hay estudios en el
Perú que demuestran que la mayor cantidad de sobrepeso en mujeres se encuentran en
las zonas urbanas(83).
En relación al bajo peso, como se ha mencionado hubo una reducción del riesgo de
presentar bajo peso en las mujeres beneficiarias por el programa, pero este efecto no se
evidencio en el análisis distrital. Aunque no se ha evaluado antes el efecto del Programa
Juntos en lo que es bajo peso en mujeres, previos estudios cualitativos mostraron que la
participación en este programa aumentó la cantidad de alimentos que compran las
familias(47,48). Varios estudios en otros países han demostrado que los programas de
TMC pueden mejorar la nutrición materna(101). Además, las mejoras en la nutrición de
las mujeres pueden dar lugar a mejoras en los resultados del parto(102). El no haber
observado un efecto significativo del programa en el bajo peso de las mujeres a nivel
distrital se puede deber a la limitada penetración del programa entre los participantes
con criterios de ser elegibles (51%).
En el caso de la anemia en las mujeres, no hubo efecto estadísticamente significativo del
programa en el análisis a nivel individual, pero si se encontró un efecto a nivel distrital.
Juntos podría prevenir la anemia en mujeres al exigir a las gestantes a asistir a sus
controles prenatales, donde se proporciona la administración de suplementos de
hierro(103). El efecto de anemia en mujeres por el programa Juntos tampoco había sido
evaluado antes ni por otros programas de TMC.
76
La reducción marginal observada de la anemia en los niños a nivel individual se podría
deber a que es una condición para permanecer en el programa que los niños acudan a
sus controles de crecimiento y desarrollo en los centros de salud, donde le proporciona
suplementos de hierro(70). Por otra parte, el efecto negativo observado sobre la anemia
en el análisis de paramiento por puntaje de propensión a nivel de distrito puede
explicarse por una mayor prevalencia de anemia en niños en los distritos beneficiarios
del programa antes de la implementación del programa (Tabla 6). En el análisis de
diferencias en diferencias si controla la prevalencia previa a la implementación,
realizando este ajuste si se llega a ver una reducción de la anemia en los niños en los
distritos implementados por el programa. El efecto en anemia en niños por el programa
Juntos tampoco había sido evaluado antes, pero si se encontró este efecto en la
evaluación del programa Atención a Crisis en Nicaragua, donde atribuyeron este efecto
a los suplementos que reciben los niños en sus controles en los centros de salud(1).
En relación a la desnutrición aguda en niños, no hubo ningún efecto en el análisis a
nivel individual pero había diferencias en el análisis a nivel de distrito en el análisis de
paramiento por puntaje de propensión. Esto podría explicarse por el personal del
programa priorizando beneficiar primero a las familias con niños con un mayor grado
de desnutrición aguda. Esto podría resultar en que se presente una diferencia inicial del
estado nutricional entre niños beneficiarios y no beneficiarios de Juntos, que sólo se
reduce después de la participación en la intervención. Se confirmó que la prevalencia de
la malnutrición aguda antes de la implementación fue mayor en los distritos
beneficiarios de Juntos (Tabla 6). La prevalencia previa a la implementación se corrige
con el análisis de diferencias en diferencias, por lo cual al ajustar por esta prevalencia se
diluye el efecto del programa. Anteriores estudios de Programa Juntos solo evaluaron la
77
desnutrición crónica en niños, pero no la desnutrición aguda, encontrando que Juntos
reduce la desnutrición crónica extrema pero no la desnutrición crónica global que es
más difícil de tratar. La mejora del estado nutricional de los niños se podría
correlacionar con mejoras en la calidad de los alimentos ingeridos por los participantes,
según lo reportado por otros estudios(47,48) y con la ingesta de suplementos de
micronutrientes distribuidos durante los controles de crecimiento y desarrollo de los
niños en los establecimientos de salud(70). Además en los controles reciben vacunas
que pueden prevenir varias enfermedades que puedan afectar la nutrición de los
niños(104). Sin embargo, hay estudios que demuestran que la suplementación con
micronutrientes entregados como parte de los programas de TMC no tiene un efecto
sobre la nutrición infantil(25), esto podría explicar el no efecto del programa en lo
referente a desnutrición aguda infantil.
En nuestro análisis, no hemos encontrado ningún efecto sobre las complicaciones
después del parto, ya sea en el análisis a nivel individual o distrital por paramiento por
puntaje de propensión ni en el análisis de diferencias en diferencias. Esperábamos que
las madres y los niños tendrían menos complicaciones después del parto si tenían más
partos en centros de salud (Tabla 4). Los partos en domicilio están asociados con la
mortalidad perinatal, morbilidad postparto y la anemia en las mujeres(105,106). Este
efecto del Programa Juntos tampoco había sido evaluado antes, ni tampoco por otros
programas de TMC de Latinoamérica. Pero si ha evidenciado que los beneficiarios de
estos programas tienen un mayor número de partos institucionales(46,47,50,52,57).
Podría ser que las mujeres que tuvieron partos en su domicilio si tuvieron alguna
complicación posterior al parto no la reportaron o no se dieron cuenta que presentaron
alguna complicación, y esto podría explicar el no efecto del programa.
78
En relación a las fortalezas del estudio, en nuestro estudio pudimos establecer que el
puntaje de propensión nos dio una buena estimación de resultados a nivel individual
pero no nos ayudó mucho en las estimaciones a nivel distrital debido a que no toma en
cuenta las prevalencias previas de los distritos beneficiarios. Este ajuste si se puede
realizar mediante el análisis de diferencias en diferencias, donde toma en cuenta las
prevalencias previas de las poblaciones y evalúa si las poblaciones intervenidas y de
control hubieran seguido una misma tendencia en el tiempo si es que ninguna hubiera
recibido la intervención. Con lo cual un cambio en esta tendencia se podría atribuir a la
intervención recibida. El diseño de evaluación ideal hubiera sido realizar un estudio
aleatorizado, pero para esto hubiera sido necesario planearlo desde el inicio de la
implementación, como en el caso de los programas de TMC de México, Nicaragua y
Colombia, pero Juntos no tuvo este diseño de implementación y los únicos análisis que
se han podido hacer sobre el programa son con bases de datos secundarias que
realmente no estaban diseñadas para su evaluación y para la evaluación de estas bases
de datos los mejores diseños son los dos empleados debido sus ventajas en la
disminución de los sesgos mencionados (sesgo de selección de las variables
observables para el puntaje de propensión y el sesgo de medición para el análisis de
diferencias en diferencias).
Este es el primer estudio que demuestra el impacto de Juntos en resultados de salud
materna. También es el primero en explorar el efecto del programa en la anemia infantil,
desnutrición aguda y las complicaciones después del parto. En concordancia con otras
evaluaciones de Juntos(9,52–54) y evaluaciones de otros programas de TMC de otros
países(107,108), encontramos un buen cumplimiento de los participantes con las
condiciones para permanecer en el programa. También se confirmó el hallazgo de los
79
estudios en otros países(1,2) sobre el efecto de los programas de TMC en la salud
materna e infantil.
80
VII. LIMITACIONES
Una limitación de esta evaluación es que no teníamos suficientes datos disponibles para
establecer la línea de base de la prevalencia de los indicadores para el análisis a nivel de
distrito en el análisis de paramiento por puntaje de propensión. Si ajustábamos por estos
indicadores se traduciría en la pérdida de aproximadamente el 82% y el 85% de los
datos y en un aumento de la diferencia de medias estandarizada después de realizar el
paramiento según el puntaje de propensión, de 0.5 a 3.42 en la base de datos de las
mujeres, y de 0.8 a 6.6 en la base de datos de los niños. Era importante realizar el ajuste
por estas condiciones basales, ya que las diferencias iniciales preexistentes podrían
sesgar los resultados. Es por eso que se realizó el análisis de diferencias en diferencias,
el cual si nos permitió ajustar por estas prevalencias previas sin la necesidad de perder
tamaño de muestra.
Otra limitación se dio en el análisis por paramiento por puntaje de propensión, para
lograr una reducción de las diferencias entre las variables se tuvo que retirar
participantes de la base de datos. Se tiene que señalar que se retiraron los sujetos que no
cumplían con los criterios para ser participantes de Juntos o que no eran similares a los
sujetos que recibieron la intervención, por lo cual no eran comparables a los sujetos
intervenidos y si queríamos compararlos entre si era necesario excluirlos.
Lamentablemente, al retirar participantes de la base de datos se perdió la ponderación
individual de la ENDES, por lo tanto nuestros resultados del puntaje de propensión no
se podría extrapolar a una inferencia nacional, sino estos resultados solo se
relacionarían a la comparación entre los beneficiarios y no beneficiarios del programa y
que tengan los criterios para participar en el programa. Esta podría ser una de las
limitaciones del análisis del puntaje de propensión. Pero hay que resaltar que el gran
81
beneficio que hemos obtenido con este tipo de análisis es tener 2 grupos comparables y
similares según las variables que han podido ser observadas y tomadas en cuenta
durante el análisis, de esta manera se pudo disminuir las diferencias entre ambos grupos
haciéndolas casi cercanas a cero, esto reduce el sesgo de selección observable entre
ambos grupos.
Finalmente, otra limitación del estudio, es que según nuestro marco conceptual se ha
asumido que los servicios de salud estaban disponibles en todos los distritos
implementados por el programa. Pero según evaluaciones anteriores reportan que hay
limitaciones en las ofertas del estado en relación a los servicios de salud y
educación(11,51). Esto podría subestimar el efecto del programa. Adicionalmente,
también hemos asumido el supuesto que los criterios de corresponsabilidad se
mantuvieron en el tiempo, pero en el 2007 hubo un cambio en estos criterios y se
adicionaron actividades complementarios no obligatorias(11,46). El cambio de
corresponsabilidades no ha alterado el análisis debido a que solo se han evaluado a
niños menores de 5 años y no menores de mayor edad. Hay que señalar a que este
análisis no tomó en cuenta las actividades complementarias no obligatorias debido a
que no es algo que realicen todos los beneficiarios a nivel nacional y por lo cual no se
podría incluir en el análisis a nivel nacional. Pueda ser que el cumplimiento de estas
actividades complementarias produzca un mayor efecto del programa Juntos en la salud
materno infantil y por lo cual ahora se estén subestimado el efecto del programa.
82
VIII. CONCLUSIONES
Se encontró que los beneficiarios del Programa Juntos si cumplen con las
corresponsabilidades que le pide el programa en relación a partos institucionales,
control de crecimiento y desarrollo del niño en el centro de salud y cumplimiento con el
calendario de vacunas del niño. Este hallazgo también fue encontrado por otras
evaluaciones del Programa Juntos y en la evaluación de otros programas de TMC de
Latinoamérica.
A nivel individual, el Programa Juntos disminuye el riesgo de bajo peso en mujeres y
disminuye marginalmente el riesgo de anemia en niños. Este es el primer estudio que
evalúa el efecto del Programa Juntos en estos indicadores.
A nivel distrital, se encontró que el Programa Juntos disminuye la prevalencia de
anemia en mujeres y niños. Es la primera vez que se evalúa el efecto del Programa
Juntos en estos indicadores, teniendo en cuenta que la anemia en mujeres es un factor
asociado a anemia en niños.
Si bien el Programa Juntos tiene un efecto en reducir el riesgo de bajo peso en mujeres,
también se encontró que aumento la prevalencia de sobrepeso en mujeres en los distritos
que fue implementado. Esto se puede deber a que muchas familias prefieren comprar
alimentos económicos como los fideos.
83
IX. RECOMENDACIONES
Se recomienda que el gobierno y los encargados del Programa Juntos tomen medidas en
relación al hallazgo encontrado de que en los distritos implementados con el Programa
Juntos hay un aumento de la prevalencia de sobrepeso en mujeres. Esto es importante
debido a que el sobrepeso es factor de riesgo para varias enfermedades crónicas como la
hipertensión arterial y la diabetes. Se deben de tomar medidas preventivas de salud
pública para evitar estas enfermedades, como la promoción de actividades físicas.
Debido a la reducción del tamaño de muestra que se generó al eliminar de la base de
datos a los sujetos que no cumplían con los criterios de selección para ser beneficiarios
del Programa Juntos y que no tenían características similares a los beneficiarios del
programa, se recomienda que el gobierno realice una evaluación más rigurosa del
impacto y efecto del programa de la misma manera que se realizó para el Programa
Familias en acción en Colombia, Oportunidades en México y Red de protección social –
ministerio de la familia en Nicaragua. Esta evaluación se podría hacer en los distritos
que aún no han sido implementados con el programa. Se podría proponer un estudio
aleatorizado, que es el mejor estudio para evaluar este tipo de programas, donde se
escoge los distritos donde se va a implementar el programa de forma aleatoria, y los
demás distritos donde no se implementa el programa serían los controles. Luego de un
periodo de tiempo los distritos que fueron controles podrían implementarse con el
programa.
84
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X. ANEXOS
Tabla 1. Criterios de inclusión para el análisis a nivel individual y distrital de Juntos
Análisis Análisis a nivel individual Análisis a nivel distrital
Base de datos Mujeres Niños Mujeres Niños
Intervenido Control Intervenido Control Intervenido Control Intervenido Control
Pobreza o pobreza
extrema
X X X X X X X X
Cabeza de familia o la
pareja del jefe de familia
X X
X X
Embarazada o con niño
menor de 16 años
X X
X X
Hijo del jefe del hogar
X X
X X
Nacido después de la
implementación del
programa en el distrito
X X
X X
Vive en un distrito
implementado por el
programa
X X X X *
*
Vive en un distrito no
implementado por el
programa
*
*
Beneficiario de Juntos *
*
No beneficiario de Juntos
*
*
X Criterio de inclusión
* Definición de implementado
93
Tabla 2. Características de las bases individuales y distritales de mujeres y niños, antes y después del paramiento.
Características de la base por informar de participar en Juntos (análisis individual)
Características de la base por vivir en un distrito con el programa Juntos (análisis distrital)
Antes de parear (n=7,155)
Después de parear (n=5,143)
Antes de parear (n=35,468)
Después de parear (n=24,242)
No beneficiario Control (n=3,567 )
Beneficiario Intervenido (n=3,588)
No beneficiario Control (n=1,563)
Beneficiario Intervenido (n=3580)
No beneficiario Control (n=19,132 )
Beneficiario Intervenido (n=16,336)
No beneficiario Control (n=7,978)
Beneficiario Intervenido (n=16,264)
Mu
jere
s
Año de la entrevista, %* 63.3
53.1
54.4
53.0
67.8
78.7
79.0
78.7
Vive en área rural: % 82.0
94.4
94.0
94.4
56.0
86.6
86.5
86.6
Al menos educación secundaria, % 45.1
20.5
20.7
20.5
40.9
25.2
25.3
25.3
Alfabetismo: Puede leer, % 86.0
72.3
73.0
72.3
87.3
75.5
75.3
75.5
Más de 2 partos en los últimos 5 años, % 24.2
28.2
28.7
28.2
12.7
14.5
14.4
14.4
Quintil de pobreza o extrema pobreza, % 60.2
75.6
75.4
75.5
31.7
62.1
61.5
61.9
Algún niño murió en la familia, % 10.4
20.0
20.0
19.9
18.8
23.7
24.4
23.6
Edad actual, media (de) 27.5 (7.6)
32.0 (7.1)
32.0 (7.6)
32.0 (7.1)
34.4 (8.3)
35.1 (8.2)
35.2 (8.4)
35.1 (8.2)
Total de niños nacidos vivos, media (de) 2.8 (2.2)
4.2 (2.5)
4.2 (2.4)
4.2 (2.5)
3.6 (2.2)
4.0 (2.4)
4.0 (2.4)
4.0 (2.4)
Talla en cm, media (de) 150.0 (5.1)
149.3 (5.0)
149.4 (5.2)
149.3 (5.0)
150.5 (5.2)
149.6 (5.1)
149.5 (5.2)
149.6 (5.1)
Total de miembros en familia, media (de) 5.6 (2.3) 5.8 (1.9) 5.6 (1.9) 5.8 (1.9) 4.7 (1.8) 4.9 (1.9) 4.9 (1.9) 4.9 (1.9)
Media de diferencia de las medias estandarizadas (de)
32.7 (19.3) 1.7 (1.5) 25.9 (20.4) 0.5 (0.5)
(n=17,193) (n=5083) (n=23,467) (n=10,058)
(n=12,975)
(n=4,218)
(n= 1,617)
(n=3,466)
(n=12,423)
(n=11,044)
(n=3,394)
(n=6,664)
Niñ
os
Año de la entrevista, %* 49.8
51.6
57.4
57.2
68.4
78.6
81.9
81.3
Vive en área rural: % 64.0
92.9
94.6
94.7
56.6
86.9
91.4
91.4
Educación de la madre al menos secundaría, %
46.1
20.7
18.3
19.6
48.6
32.2
26.0
25.7
Alfabetismo de la madre: Puede leer, % 87.6
72.1
72.0
71.2
89.2
79.0
75.9
75.4
Madre tuvo más de 2 partos en los últimos 5 años, %
38.1
42.1
42.8
41.9
35.7
38.8
42.3
42.1
Quintil de pobreza o extrema pobreza, % 47.0
75.0
75.0
76.6
37.4
67.4
70.2
70.8
Algún niño murió en la familia, % 11.8
19.7
19.7
19.7
11.9
14.9
17.5
17.4
Tamaño al nacer: pequeño, % 26.3
26.8
26.0
27.3
26.0
27.0
26.4
26.3
Edad actual de la madre, media (de) 28.6 (7.2)
31.7 (7.1)
31.8 (7.4)
31.8 (7.0)
28.9 (7.1)
29.9 (7.5)
31.0 (7.2)
31.1 (7.2)
Total de niños nacidos vivos de la madre, mean (de)
3.2 (2.1)
4.3 (2.5)
4.4 (2.6)
4.4 (2.5)
3.2 (2.1)
3.6 (2.4)
4.1 (2.4)
4.1 (2.4)
Talla de la madre en cm, media (de) 1503.3 (51.8)
1493.7 (50.6)
1493.5 (51.9)
1493.2 (50.7)
1504.9 (52.1)
1496.5 (50.9)
1493.7 (52.0)
1493.8 (50.2)
Total de miembros en familia, media (de) 5.7 (2.3)
5.9 (2.0)
5.9 (2.1)
5.9 (1.9)
5.7 (2.2)
5.8 (2.1)
5.5 (1.9)
5.5 (1.9)
Edad actual del niño en meses, media (de)
31.9 (15.4) 35.0 (15.2) 32.7 (15.1) 32.9 (14.8) 32.0 (15.4) 32.8 (15.4) 30.7 (15.0) 30.9 (15.2)
Media de diferencia de las medias estandarizadas (de)
28.0 (20.1) 1.3 (1.1) 28.4 (24.3) 0.8 (0.6)
* Representa el año de la entrevista categorizado como 2009-2010 en comparación con 2011-2012 en el análisis individual. En el análisis a nivel de distrito se compara 2007-2009 a 2010-2013 de = desviación estándar
94
Tabla 3. Cumplimiento de las condiciones para permanecer en el programa (en niños)
Análisis a nivel individual Análisis a nivel distrital
Condiciones: Niños
Razón de
prevalencia
(IC95%)
n= 5,083
p
Razón de
prevalencia
(IC95%)
n= 10,058
p
Nacimiento en cetro de salud
1.23 (1.15-1.31)
<0.001
1.18 (1.07-1.31)
0.001
Tener controles de crecimiento y
desarrollo en el centro de salud
1.27 (1.22-1.32)
<0.001
1.27 (1.19-1.34)
<0.001
Vacunas
Recibir BCG
1.06 (1.03-1.08)
<0.001
1.08 (1.03-1.13)
0.001
Recibir DPT 1 (2 meses)
1.08 (1.06-1.11)
<0.001
1.05 (1.02-1.08)
0.001
Recibir POLIO 1 (2 meses)
1.05 (1.03-1.07)
<0.001
1.04 (1.01-1.06)
0.011
Recibir DPT 2 (4 meses)
1.13 (1.10-1.17)
<0.001
1.08 (1.03-1.12)
0.001
Recibir POLIO 2 (4 meses)
1.07 (1.05-1.10)
<0.001
1.06 (1.02-1.10)
0.002
Recibir DPT 3 (6 meses)
1.21 (1.16-1.26)
<0.001
1.13 (1.07-1.19)
<0.001
Recibir POLIO 3 (6 meses)
1.17 (1.12-1.21)
<0.001
1.13 (1.08-1.19)
<0.001
Recibir vacuna contra sarampión
(12 meses) 1.10 (1.06-1.13) <0.001 1.07 (1.03-1.11) 0.001
95
Tabla 4. Estimación de los efectos principales de Juntos en el análisis a nivel individual y distrital
utilizando razón de prevalencia
Análisis a nivel individual Análisis a nivel distrital
Mujeres
Razón de prevalencia
(IC95%)
n= 5,143
p
Razón de prevalencia
(IC95%)
n= 24,242
p
Anemia
0.89 (0.79-1.00)
0.058
1.00 (0.92-1.08)
1.000
Bajo peso
0.39 (0.18-0.85)
0.018
0.69 (0.46-1.04)
0.079
Sobre peso/obesidad
1.06 (0.98-1.15)
0.173
0.94 (0.90-0.98)
<0.001
Niños
Razón de prevalencia
(IC95%)
n= 5,083
p
Razón de prevalencia
(IC95%)
n= 10,058
P
Desnutrición aguda
1.19 (0.57-2.46)
0.644
0.49 (0.32-0.73)
0.001
Anemia
0.93 (0.86-1.00)
0.040
1.09 (1.01-1.17)
0.035
Complicaciones después del parto 0.92 (0.81-1.05) 0.225 0.96 (0.86-1.07) 0.437
96
Tabla 5. Estimación de los efectos principales de Juntos en el análisis a nivel individual y distrital
utilizando razón de prevalencia
Mujeres
Coeficiente (IC95%)
n= 4,003 p
Anemia
-0.097 (-0.194 - -0.001)
0.048
Bajo peso
0.002 (-0.013 - 0.017)
0.818
Sobre peso/obesidad
0.108 (0.008 - 0.208)
0.034
Niños
Coeficiente (IC95%)
n= 3,544 p
Desnutrición aguda
-0.010 (-0.028 - 0.007)
0.260
Anemia
-0.139 (-0.275 - -0.003)
0.045
Complicaciones después del parto -0.075 (-0.189 - 0.040) 0.200
97
Tabla 6. Características de los distritos antes (2007) y después (2013) la implementación de Juntos
Distritos no implementados con Juntos
Distritos implementados con Juntos
2007
2013
2007
2013
Prevalencia %
(IC95%)
Prevalencia %
(IC95%)
Prevalencia %
(IC95%)
Prevalencia %
(IC95%)
Mujeres
n=108
n=25
Anemia
25.3 (22.8-27.8)
18.9 (16.6-21.1)
29.8 (23.2-36.4)
25.2 (20.0-30.4)
Bajo peso
1.8 (1.1-2.4)
1.9 (1.4-2.4)
1.6 (0.2-2.9)
1.0 (0.3-1.6)
Sobre peso /obesidad
51.3 (48.4-54.1)
58.0 (55.6-60.5)
47.4 (40.5-54.3)
56.0 (51.7-60.3)
Niños
n=103
n=25
Desnutrición aguda
2.0 (0.5-3.4)
0.6 (0.2-0.9)
1.2 (0.0-2.5)
0.7 (-0.5-1.9)
Anemia
36.0 (30.4-41.5)
33.5 (29.8-37.1)
53.6 (43.5-63.6)
45.2 (36.4-54.0)
Complicaciones
después del parto 35.3 (31.2-39.4) 32.0 (28.6-35.3) 29.4 (24.0-34.8) 27.4 (21.2-33.7)
98
Tabla 7. Estimación de los efectos principales de Juntos en el análisis a nivel distrital utilizando razón de
prevalencia después de haber ajustado por la prevalencia de desnutrición crónica a nivel distrital antes de la
implementación del programa.
Análisis a nivel distrital
Análisis a nivel distrital ajustado por
desnutrición crónica
Mujeres
Razón de prevalencia
(IC95%)
n= 24,242
p
Razón de prevalencia
(IC95%)
n= 4,324
p
Anemia
1.00 (0.94-1.06)
1.000
1.11 (0.94-1.33)
0.205
Bajo peso
0.69 (0.48-1.00)
0.051
0.62 (0.29-1.33)
0.220
Sobre peso /obesidad
0.94 (0.91-0.97)
<0.001
0.93 (0.86-1.00)
0.066
Niños
Razón de prevalencia
(IC95%)
n= 10,058
p
Razón de prevalencia
(IC95%)
n= 1,556
p
Desnutrición aguda
0.49 (0.33-0.72)
<0.001
0.42 (0.13-1.43)
0.170
Anemia
1.09 (1.03-1.15)
0.004
1.05 (0.87-1.26)
0.632
Complicaciones después del
parto 0.96 (0.88-1.05) 0.333
0.94 (0.69-1.28) 0.692
99
Tabla 8. Estimaciones de los efectos principales en el análisis a nivel de distrital después de ajustar por la
prevalencia de cada indicador en el distrito antes de la implementación del programa Juntos.
Análisis a nivel distrital ajustado
por la prevalencia de cada
indicador
Mujeres
Razón de prevalencia
(IC95%)
n= 13,818
p
Anemia
0.95 (0.85-1.06)
0.368
Bajo peso
0.71 (0.42-1.19)
0.192
Sobre peso/ obesidad
0.96 (0.90-1.03)
0.250
Niños
Razón de prevalencia
(IC95%)
n= 4,619
P
Desnutrición aguda
0.53 (0.30-0.97)
0.039
Anemia
1.03 (0.94-1.14)
0.520
Complicaciones después del parto 0.97 (0.81-1.15) 0.714
100
Figura 1: Implementación del programa Juntos en los diferentes distritos del Perú según año
101
Figura 2: Marco conceptual del trabajo de investigación
102
Figura 3: Los histogramas muestran la distribución de la puntuación de propensión estimado para las mujeres (izquierda) y niños (derecha) para el
análisis a nivel individual (arriba) y distrital (abajo), antes y después de paramiento. Densidad (eje y); puntaje de propensión (eje x).
103
Figura 4: Diagramas que muestran las diferencias de medias estandarizadas para cada covariable antes y después de aparear para el análisis a nivel
individual (arriba) y distrital (abajo) en la base de datos de datos de mujeres (izquierda) y niños (derecha).
104
Declaración del Autor
La presente tesis es un trabajo original y no es el resultado de trabajo en colaboración con otros,
excepto cuando así está citado explícitamente en el texto. No ha sido ni enviado ni sometido a
evaluación para la obtención de otro grado o diploma que no sea el presente.
Título del trabajo de Investigación: EVALUACIÓN DEL EFECTO DEL PROGRAMA
JUNTOS EN RELACIÓN A LA SALUD MATERNO INFANTIL
Nombre del Autor: José Enrique Pérez Lu
Programa: Doctorado en Salud Pública
_________________________________
Firma del autor
DNI: 40656312
Fecha: 26 de diciembre del 2015
