“EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS DE...
140
Universidad Rafael Landívar Facultad de Ciencias de la Salud Campus de Quetzaltenango “EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS DE ELABORACIÓN ALMACENAMIENTO Y ADMINISTRACIÓN DE LAS FÓRMULAS PARENTERALES PARA ADULTOS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE” TESIS Carmen María López Olivares Carné 1561306 Quetzaltenango, octubre de 2013 Campus de Quetzaltenango
Transcript of “EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS DE...
Universidad Rafael Landívar
Facultad de Ciencias de la Salud
Campus de Quetzaltenango
“EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS DE ELABORACIÓN
ALMACENAMIENTO Y ADMINISTRACIÓN DE LAS
FÓRMULAS PARENTERALES PARA ADULTOS EN
EL HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE”
TESIS
Carmen María López Olivares
Carné 1561306
Quetzaltenango, octubre de 2013
Campus de Quetzaltenango
Universidad Rafael Landívar
Facultad de Ciencias de la Salud
Campus de Quetzaltenango
“EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS DE ELABORACIÓN
ALMACENAMIENTO Y ADMINISTRACIÓN DE LAS
FÓRMULAS PARENTERALES PARA ADULTOS EN
EL HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE”
TESIS
Presentada a Coordinación de Facultad de
Ciencias de la Salud
Por:
Carmen María López Olivares
Previo a conferirle en el grado académico de:
Licenciada
El título de:
Nutricionista
Quetzaltenango, octubre de 2013
Autoridades de la Universidad Rafael Landívar
del Campus Central
Rector Padre Rolando Enrique Alvarado S. J.
Vicerrectora Académica Doctora Lucrecia Méndez de Penedo
Vicerrector de Investigación
y Proyección Social Padre Carlos Cabarrús Pellecer S. J.
Vicerrector de Integración
Universitaria Padre Eduardo Valdés Barría S. J.
Vicerrector Administrativo Licenciado Ariel Rivera Irias
Secretaria General
Autoridades de la Facultad de
Ciencias de la Salud
Decano Doctor Claudio Amado Ramírez
Vicedecano Doctor Gustavo Adolfo Estrada Galindo
Secretaria Doctora Silvia María Cruz Pérez
Directora del Departamento
de Postgrado Doctora Silvia Castañeda Cerezo
Departamento de Tecnología
para la Salud Licenciado Samuel Velásquez
Directora del Departamento
de Nutrición Licda. Genoveva Núñez de Calderón
Coordinador Académica
Facultad Ciencias de la Salud Doctor Luis Acevedo Ovalle
Coordinadora de Licenciatura
en Nutrición Licda. María Antonieta Ramírez G.
Licenciada Fabiola Padilla de Lorenzana
Miembros del Consejo
Campus de Quetzaltenango
Director del Campus Arquitecto Manrique Sáenz Calderón
Subdirector de Integración
Universitaria Msc. P. José María Ferrero Muñiz S. J.
Subdirector de Gestión General Msc. P. Mynor Rodolfo Pinto Solís S. J.
Subdirector Académico Ingeniero Jorge Derik Lima Par
Subdirector Administrativo MBA. Alberto Axt Rodríguez
Asesora
Licenciada Cynthia Alejandra Tabin Idígoras
Miembros Terna Evaluadora
Licenciado Jorge Luis Gramajo Morales
Licenciada Elena María Díaz Ruíz
Doctora Ana Marina Tzul Tzul de Sajquim
Dedicatoria
A Dios:
Por bendecirme con lograr culminar uno de mis sueños más anhelados,
guiarme y mantenerme en pie durante toda mi carrea aun estando lejos de
mi familia y hogar. Ser mi refugio en cada momento.
A la Universidad Rafael Landívar:
Alma Máter que me concedió la oportunidad de formarme como profesional
gracias a sus excelentes catedráticos y al paso de los diferentes salones de
clases me sentiré siempre orgullosa y honrada de ser parte de los
profesionales egresados que se identifican por sus altos principios al
servicio del hombre y de Dios.
A mis Catedráticos:
Por compartir sus conocimientos profesionales en especial a:
Lic. Jorge Luis Gramajo, Licda. Sonia Barrios, Dra. Ana Marina Tzul. Por ser
pilares fundamentales de la carrera de Nutrición, por ser profesionales
dignos de admiración.
A mi Asesora:
Licda. Cinthia Tabin, por su asesoría, apoyo y confianza durante la
realización de ésta tesis.
Al Hospital Nacional de Occidente:
Por abrirme las puertas para realizar ésta investigación. Así como también
al personal del centro hospitalario, por su participación y colaboración en
este estudio.
Dedicatoria
A Dios:
Porque todas sus sendas son seguras y tengo la confianza que me llevaran
por caminos agradables, por haberme permitido llegar hasta este momento
de mi vida, ser mi fortaleza en los momentos de debilidad y brindarme una
vida llena de aprendizaje.
A mis Padres:
Pedro López y Carmelita Olivares por apoyarme en todo momento, por los
valores que me han inculcado, por el ejemplo de superación, motivación
constante y haberme dado la oportunidad de tener una excelente educación
en el transcurso de mi vida.
A mis Hermanos:
Pedro Fernando, Víctor Giovanni, Mynor Leonel, Mario Daniel por ser una
bendición en mi vida y apoyo incondicional. Los amo.
A mis Abuelitos:
Por tener la bendición de tener a los cuatro con vida por sus oraciones
constantes y ser pilares en mi familia en especial a mi abuelito Félix
Olivares.
A mi Tía:
Jennie Olivares por ser como una hermana, por tu apoyo constante.
A mis Amigas:
Zohemia Padilla, trayectoria que caminamos juntas, noches de desvelos,
momentos de felicidad, tristeza y complicidad, juegos e inventos que
atesorare y nunca olvidare, Kariel Navas por tus oraciones muestras de
cariño y palabras de aliento. Teresa Solval por no solo ser mi cuñada si no
una amiga, por el apoyo brindado durante toda mi carrera. Por su
complicidad y sincera amistad las llevare siempre en mi corazón.
A mi Novio:
Walter Szarata por haberme apoyado en los últimos cuatro años de mi vida,
por tu paciencia, apoyo constante y amor incondicional, fuente de sabiduría,
calma y consejo en todo momento.
Índice
Pág.
I. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………. 1
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………… 4
III. MARCO TEÓRICO……………………………………………………………. 6
3.1 Alimentación Parenteral………………………………………………………. 6
3.2 Manipulación de Alimentación Parenteral…………………………………. 16
3.3 Elaboración de Alimentación Parenteral……………………………………. 22
3.4 Almacenamiento de la Alimentación Parenteral…………………………… 33
3.5 Administración de Alimentación Parenteral……………………………… 33
IV. ANTECEDENTES…………………………………………………………….. 42
V. OBJETIVOS…………………………………………………………………… 50
5.1 General………………………………………………………………………… 50
5.2 Específicos…………………………………………………………………… 50
VI. JUSTIFICACIÓN……………………………………………………………… 52
VII. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………………. 54
7.1 Tipo de Estudio……………………………………………………………… 54
7.2 Sujetos de Estudio……………………………………………………………. 54
7.3 Unidades de Estudio…………………………………………………………. 54
7.4 Contextualización…………………………………………………………… 54
7.5. Definición de Variables………………………………………………………. 54
VIII. MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS…………………………………………. 59
8.1 Selección de los Sujetos de Estudio y Unidad de Análisis……………… 59
8.2 Recolección de Datos………………………………………………………… 60
8.3 Procedimiento…………………………………………………………………. 62
IX. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS……………………………. 64
9.1 Descripción del Proceso y Digitación………………………………………. 64
9.2 Plan de Análisis……………………………………………………………… 64
X. RESULTADOS …………………………………………………………… 65
XI. DISCUSIÓN DE RESULTADOS………………………………………….. 92
XII. CONCLUSIONES…………………………………………………………… 97
XIII. RECOMENDACIONES…………………………………………………….. 100
XIV BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………….. 101
XV. ANEXOS…………………………………………………………………….. 108
Resumen
La Alimentación Parenteral (AP) se refiere a la administración de nutrientes al
organismo por una ruta distinta del tracto gastrointestinal, a través del sistema
circulatorio.
La manipulación durante la elaboración, almacenamiento y administración de la AP es
de carácter exigente, pues las inadecuadas técnicas de manipulación o cualquier error
en estos procesos pueden producir complicaciones y causar hasta la muerte.
Objetivo: Evaluar los procesos de elaboración, almacenamiento y administración de las
fórmulas de alimentación parenteral para adultos en el HNO.
Métodos: se utilizaron encuestas auto-administradas que evaluó los conocimientos,
boletas observacionales que evaluó los procesos y pruebas microbiológicas que evaluó
la contaminación. Se llevó a cabo con el personal de nutrición el cual elabora y
personal de enfermería que almacena y administra la AP.
Se concluyó que el HNO no cuenta con las áreas adecuadas para la elaboración de AP,
se encuentra fortalecido con un área específica para almacenamiento de insumo.
El proceso de elaboración de AP se realiza de forma adecuada, el almacenamiento en
los servicios es inadecuado y se encontraron déficit durante el proceso de
administración.
En cuanto a los conocimientos tanto para el personal de enfermería como de nutrición
obtuvieron una nota inadecuada ya que obtuvieron una nota menor de 80 puntos.
Los resultados expuestos por el laboratorio microbiológico del HNO fueron negativos
para la marcha de hongos y bacterias.
Se recomienda exponer en lugares visibles los afiches que contienen los flujogramas
con los procesos estandarizados para la manipulación adecuada de la AP.
1
I. INTRODUCCIÓN
La Alimentación Parenteral (AP) constituye una forma de tratamiento intravenoso que
permite reponer o mantener el estado nutricional, a través de la administración de todos
los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal.
Desde que se introdujo la alimentación parenteral como tratamiento integral en la
recuperación del paciente ha surgido nuevos desafíos para poder brindar un soporte
nutricional efectivo y seguro. A raíz de los avances en el conocimiento de diversas
patologías y consecuencias metabólicas, diferentes técnicas de preparación,
administración, utilización de vías y controles ha incrementado la demanda de esta
terapia. La finalidad, sin embargo, sigue siendo la misma, mantener un adecuado
estado nutricional que ayude a la resolución de la enfermedad de base y permitir el
reposo del aparato digestivo en aquellos pacientes en los que este indicado.
Debido a los reconocimientos de sus ventajas se ha convertido en uno de los soportes
más importantes de la recuperación, aunque la AP ha contribuido, desde su
introducción, a la evolución favorable y/o curación de innumerable patologías médicas
y quirúrgicas diversas, su utilización no está exenta de riesgos, por lo tanto el manejo
diario de las soluciones de mezclas de nutrientes, el establecimiento de controles
periódicos, el adecuado almacenamiento y administración debe estar bajo la
supervisión de un equipo multidisciplinario el cual debe estar conformado por médicos,
químico farmacéutico, nutricionista y enfermeros los cuales son los encargados del
manejo de dicho soporte, especialmente capacitado y con conocimientos que
garanticen, con el menor riesgo para el paciente, la obtención de los mejores resultados
en el proceso de la enfermedad.(1)
Las principales complicaciones asociadas a la alimentación parenteral se pueden
agrupar en mecánicas, metabólicas y sépticas. Sin embargo las sépticas son las más
frecuentes y graves en la alimentación parenteral, aunque el establecimiento de
protocolos nutricionales y el seguimiento por el personal especializado ha reducido su
2
incidencia, se considera que existe sepsis asociada a contaminación de la mezcla, del
sistema y de la conexión, la piel y el catéter. Cabe recordar que son mezclas muy
complejas que pueden verse afectadas por su estabilidad y compatibilidad por
numerosos factores externos e internos pudiendo llevar a la aparición de sustancias
tóxicas, todos estos problemas pueden min}imizarse con una buena manipulación de la
alimentación parenteral. (1,2)
La literatura indica que la responsabilidad de la preparación de alimentación parenteral
es del Químico-farmacéutico, lo cual se lleva a cabo en algunos hospitales en la capital
del país como el Roosevelt, San Juan de Dios, IGSS entre otros. Sin embargo en el Sur
Occidente lo realizan los(a) nutricionistas pues es parte de la formación académica
tanto práctica como teórica a lo largo de la carrera, la cual se debe realizar de tal forma
de asegurar que sea la adecuada para el uso previsto y no exponga al paciente a
riesgos por falta de seguridad, calidad o eficacia.
Exige la participación y compromiso de los profesionales en las distintas etapas del
proceso que abarca desde la elaboración, almacenamiento hasta su administración.
Este estudio se llevó a cabo en el Hospital Nacional de Occidente el cual se realizó
durante los diferentes procesos de la manipulación de la AP.
Los hallazgos relevantes se presentan a continuación:
Este estudio se realizó por medio de boletas observacionales, cuestionarios auto-
administrados, y marchas de hongos y bacterias.
Se encontró que el HNO no cuenta con las áreas adecuadadas para la elaboración de
AP ya que no existe especificidad para cada una de ellas (área específica para
preparación de material, vestuario, lavado de manos y elaboración de AP), sin
embargo, se encuentra fortalecido con un área específica para almacenamiento de
insumo.
3
El proceso de elaboración de AP se realiza de forma adecuada previo a la elaboración
(lavado de manos, atuendo protector, y uso de joyas), durante la misma (orden de
llenado, lavado de manos, desinfección de insumos, permanencia en el área de trabajo,
limpieza después de suelos y mesas al terminar) y entrega.
El almacenamiento de la AP en los servicios en el HNO lo realizan de forma inadecuada
el cual no cuenta con área específica para el almacenamiento dentro de la
refrigeradora, no se realiza limpieza, se guardan alimentos y/o productos biológicos en
el área de almacenamiento.
En el proceso de administración se observó que el proceso previo a la administración,
retira la AP de la refrigeradora 30 minutos antes de su administración, el calentamiento
lo realizan a temperatura ambiente, además el personal observa la integridad y
contenido de la AP. El personal no prepara el set (uniforme, guantes, solución
antiséptica, gasas y tela adherible), tampoco evalúa signos de trombosis venosa local
(inflamación, edema o dolor nacional), no realiza limpieza en el área del catéter.
En cuanto a los cuestionarios auto-administrados tanto para el personal de enfermería
como de nutrición obtuvieron una nota inadecuada. Se estableció que se tomaría como
aceptable si obtendrían una nota mayor o igual de 80 puntos para el personal de
nutrición 3 la obtuvieron (jefe de departamento de nutrición y estudiantes de tercer y
cuarto año de la carrera). La nota mayor que se obtuvo del personal de enfermería fue
de 79 puntos.
Los resultados expuestos por el laboratorio microbiológico del HNO fueron negativos
para la marcha de hongos y bacterias.
4
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Sociedad Americana de Alimentación Enteral y Parenteral (ASPEN, por sus siglas
en ingles), define el soporte nutricional como la provisión de nutrientes para optimizar
y/o mantener el estado de salud. El objetivo del soporte nutricional es disminuir la
morbilidad y mortalidad asociada a la malnutrición. Existen distintos tipos de soporte
nutricional dependiendo si se administra por vía oral, vía enteral y vía parenteral. (3)
El uso de la alimentación parenteral se considera una parte importante del tratamiento
integral del paciente, por cuanto que las fórmulas de alimentación parenteral,
consideradas mezclas intravenosas multicomponentes de elevada complejidad, pueden
ocasionar real o potenciales complicaciones al paciente.
El control de calidad es un requisito importante e indispensable tanto para garantizar la
calidad durante toda su manipulación desde su elaboración hasta su administración. De
hecho las recomendaciones efectuadas por la Sociedad Americana de Farmacéuticos
de Hospitales (ASHP) y la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral
(ASPEN), responsabilizan al farmacéutico de la correcta preparación de las fórmulas de
alimentación parenteral, en el caso del HNO el personal de nutrición es el encargado de
realizarlo. (4, 5, 6)
El papel que juega el personal que manipulan las fórmulas de alimentación parenteral
es muy importante, de ellos dependerá garantizar un tratamiento adecuado para los
pacientes; todo el personal relacionado a los procesos de elaboración y administración
debe tener los conocimientos técnicos para la adecuada manipulación de dichas
fórmulas.
En el Hospital Nacional de Occidente, las personas encargadas de la manipulación de
la AP son nutricionistas siendo la responsabilidad principal del jefe de departamento;
con el apoyo de estudiantes en práctica profesional supervisada –PPS- y en práctica de
nutrición clínica, quienes calculan, elaboran y entregan las fórmulas de alimentación
5
parenteral; el personal de enfermería es el encargado de almacenarla y adminístrala en
base a la consulta médica.
El personal de enfermería desempeña una labor crucial en los cuidados de los
pacientes que requieren alimentación parenteral, ocupan un gran espacio en esta
actividad por lo que se requiere personal calificado y entrenado pues la evolución del
paciente y el éxito de la nutrición dependen en gran medida de los cuidados que se les
brindan.
El equipo multidisciplinario en este caso el personal de enfermería y nutrición debe
conocer aspectos como el tiempo de permanencia, las vías de acceso menos
agresivas, las complicaciones que se pueden evitar corto y largo plazo, las normas de
manipulación, almacenamiento y administración de la alimentación parenteral.
De acuerdo a lo anteriormente descrito surge la siguiente pregunta: ¿Cómo se realizan
los procesos de elaboración, almacenamiento y administración de las fórmulas
parenterales en adultos en el Hospital Nacional de Occidente?
6
III. MARCO TEÓRICO
3.1 Alimentación Parenteral
La alimentación parenteral es una técnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo
es mantener el estado nutricional correcto del paciente, proveer nutrientes para cubrir
requerimientos metabólicos y en niños para cubrir requerimientos del crecimiento.
Este tipo de nutrición se administra cuando la vía enteral es inadecuada o insuficiente,
cuando cuentan con un tracto digestivo que no funciona total o parcialmente, cuando el
paciente tiene de 3-5 días en ayuno y se hace mediante infusión a una vía venosa a
través de catéteres específicos. Los nutrientes alcanzan la circulación venosa
directamente, sin atravesar la barrera intestinal, de una forma diferente a como sucede
en condiciones fisiológicas.
Se debe iniciar tempranamente, entre el segundo y tercer día de ingreso al hospital, y
no se debe esperar que haya depleción de sustratos y muchas veces desnutrición, esta
última suele presentarse en pacientes propensos.
Cuando constituye el único aporte de nutrientes, hablamos de alimentación parenteral
total, y se habla de alimentación parenteral parcial cuando proporciona tan sólo un
complemento al aporte realizado por vía enteral. (7)
3.1.1 Clasificación
Existen dos formas de clasificar la alimentación parenteral según su composición y
estas son:
a. Sistema dos en uno (2:1)
Se caracteriza por estar conformada de solamente dextrosa y aminoácidos, sin
embargo se les puede adicionar vitaminas, minerales y electrolitos. Este tipo son más
incompletas que el sistema tres en uno.
7
b. Sistema tres en uno (3:1)
Está conformado por lípidos, aminoácidos, dextrosa, electrolitos y elementos traza. Es
decir que se administran todos los nutrimentos por medio de un solo contenedor. En
este tipo de mezclas es importante tener en cuenta que la integridad de las emulsiones
de lípidos es afectada por el pH de la solución parenteral y la influencia iónica de
electrolitos, vitaminas y minerales. (3)
3.1.2 Vías de acceso
a. Vía periférica
Este tipo de alimentación parenteral es independiente de sí, es sistema dos en uno o
tres en uno, se administra como su nombre lo dice por venas periféricas (de pequeño
calibre) y en este tipo lo que se toma en cuenta es la Osmolaridad, la cual debe ser <
900mOsm/l, ya que como este tipo de venas son de pequeño calibre.
No se debe administrar por tiempo prolongado (no más de 7-10 días) ya que puede
causar tromboflebitis. Para asegurar una Osmolaridad adecuada se debe tomar en
cuenta la concentración final de glucosa y aminoácidos. No es aconsejable la adición de
fármacos a la fórmula, ya que estos pueden contribuir a la irritación endotelial. (3)
b. Vía central
Cuando hay necesidad de mayor aporte de nutrientes a concentraciones mayores
(>900mOsml/l) y volúmenes menores que en la periférica. Se inserta percutáneamente
en la vena yugular interna, subclavia o femoral, mediante técnica aséptica, o bien puede
utilizarse un catéter fino de silicona que se inserta a través de la canulación de una vía
periférica y se avanza hasta alcanzar la cava superior o inferior (catéteres epicutáneos,
drums). El acceso venoso puede mantenerse por meses y hasta años según el catéter
que se use. (3).
3.1.3 Indicaciones de Alimentación Parenteral
Los pacientes candidatos más frecuentes a este tipo de alimentación son:
8
a. Alteraciones de la motilidad
Enfermedades de la motilidad, tanto congénitas como adquiridas, que pueden cursar
con pseudo obstrucción intestinal.
b. Síndrome de intestino corto
En el caso de que conserven menos de 60 cm. de intestino pueden ser susceptibles del
uso de alimentación parenteral de manera indefinida. En otros casos puede servir para
el periodo de adaptación al nuevo estado (es caso de resecciones intestinales) y ser el
complemento a una ingesta oral insuficiente.
c. Enteritis crónica por radiación
En el tratamiento de tumores con radiación en la pelvis o abdomen puede provocarse
daño en el tracto gastrointestinal, incluyendo mala absorción, obstrucción crónica,
sangrado, fístulas, esteatorrea. La alimentación parenteral puede ser de gran utilidad en
el manejo de estas situaciones.
d. Quimioterapia intensa
La alimentación parenteral puede prevenir o evitar que se agrave el estado de
malnutrición que se presente.
e. Fístulas enterocutáneas
La alimentación parenteral puede servir para conseguir un cierre espontáneo de estas
fístulas, resultado de complicaciones quirúrgicas o de un trauma. También puede
ayudar a la estabilización metabólica y nutricional del paciente antes de la cirugía.
f. Enfermedad tumoral
Puede ser de utilidad en el caso de tumores de intestino delgado y grueso, tumores
abdominales y genitourinarios. También puede usarse en pacientes con enfermedad
tumoral potencialmente curable que requieren tratamientos muy agresivos que les
pueden causar disfunciones gastrointestinales temporales.
9
g. Enfermedad de Crohn
Un pequeño porcentaje de pacientes afectados por esta patología no pueden mantener
un soporte nutricional adecuado por boca o con una fórmula enteral definida. Además,
algunos casos pueden sufrir resecciones intestinales. En estas situaciones se llega a
emplear la alimentación parenteral con lo que se disminuye el número de ingresos
hospitalarios, aunque la enfermedad siga su curso y no evite el desarrollo de fístulas o
cualquier otro tipo de complicación mientras reciben alimentación parenteral.
h. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida –SIDA-
Pueden ser candidatos aquellos pacientes con SIDA que desarrollen diarrea severa,
enfermedad intestinal o que sean incapaces de ingesta por vía oral. En estos casos es
muy importante el empleo de una técnica aséptica que será muy importante para
prevenir las complicaciones de infección del catéter. (8)
3.1.4 Contraindicación
La alimentación parenteral está contraindicada cuando el aparato digestivo es funcional
por lo que se debe preferir la alimentación enteral. También en pacientes con reposo
intestinal menor de cinco días, disfunción de más o dos órganos, sepsis sin respuesta a
tratamiento e inestabilidad cardiorrespiratoria (inestabilidad hemodinámica, presión
arterial menor de 70mmHg, inestabilidad respiratoria, saturación de oxigeno menor de
95%, concentración de oxigeno menor de 60% y presión al final de la espiración mayor
de 5cms), y mal acceso vascular. (9)
3.1.5 Composición de Alimentación Parenteral.
La alimentación parenteral está casi siempre compuesta por aminoácidos, lípidos,
glucosa, vitaminas, electrolitos y elementos traza, los valores que la alimentación
parenteral aporta a los pacientes debe ser individualizada, ya que esto depende la
patología que tiene, el peso, edad, entre otras características que el médico junto con el
nutricionista deben tomar en cuenta.(10)
10
La alimentacion parenteral completa debe estar formada en forma de aminoacidos,
carbohidratos, lipidos, vitaminas, elementos traza y agua en cantidad, calidad
proporcion similares a los dados por el tracto gastrointestinal. (11)
a. Glucosa
Es la fuente principal de carbohidratos parenterales, es necesaria para el sistema
nervioso central, leucocitos, eritrocitos, y medula renal.
En la elaboración de la fórmula es importante tomar en cuenta el índice máximo de
dextrosa que el cuerpo oxida: 5 mg/kg/min. Ya que un aporte mayor puede llegar a
causar hiperglucemias.
Las fórmulas que contienen dextrosa por arriba de esta cantidad causan
hiperglucemias, producción excesiva de dióxido de carbono por la síntesis de grasa y
esteatosis hepática. Las soluciones de alimentación parenteral adecuadas para
administrar por venas periféricas tienen concentraciones de dextrosa de 10% o menos.
Cada gramo de dextrosa hidratada que se utiliza en la alimentación parenteral aporta
3.4 Kcal. (3)
b. Proteínas (aminoácidos)
Proporcionan 4 Kcal/g cuando se oxidan para producir energía. Es deseable proveer
suficientes calorías totales o no proteínicas con el fin de optimizar el uso de
aminoácidos en el cuerpo con relación a nitrógeno suministrado es de 120:1 a 150:1en
personas sanas, 200:1 a 220:1 en personas con insuficiencia renal o hepática, 80:1 a
90:1 con enfermedad aguda y tensión. (12)
Existen soluciones estándar de aminoácidos cuyas concentraciones van 3.5%; por lo
general están compuestas en un 40-50% por aminoácidos esenciales y en un 50-60%
por aminoácidos no esenciales pero aun así, no todos los aminoácidos están presentes
en las soluciones, debido principalmente a la inestabilidad en las soluciones acuosas de
algunos aminoácidos están presentes en las soluciones, debido principalmente a la
11
inestabilidad en las soluciones acuosas de algunos aminoácidos, principalmente la
cisteína, glutamina y tirosina. (13)
c. Ácidos grasos esenciales
La mayoría de pacientes reciben de 10 – 40% de energía como lípidos intravenosos
durante la alimentación parenteral. (14)
Las emulsiones de lipidos se utilizan en la alimentacion parenteral para prevenir la
deficiencia de acidos grasos esenciales y como fuente de calorica no proteicas en
algunos pacientes con tolerencia anormal a la glucosa o disfunción pulmonar. (15)
d. Electrolitos
Las soluciones de alimentación parenteral siempre debe incluir el aporte de sodio,
potasio, calcio, magnesio, excepto cuando el paciente tenga niveles plasmáticos
elevados o exceso de alguno de ellos. La forma y cantidad de cada electrolito
adicionado se basa en la situación metabólica del paciente, las pérdidas de líquidos no
renales, la función renal, el balance de electrolitos y líquidos, el equilibrio acido-base y
la necesidad de compensar algún déficit existente.
Se debe hacer exámenes para determinar el estado del paciente y evaluar con que
cantidad se le iniciaran los electrolitos, los electrolitos que se administran son:
Sodio: se debe aportar de acuerdo a los valores plasmáticos. Normalmente se utiliza
el cloruro de sodio. Sin embargo, cuando existe riesgo de hipercloremia debe
utilizarse acetato de sodio. Es importante recordar que las correcciones muy rápidas
de hiponatremias pueden conducir a problemas neurológicos.
Potasio: debido a que es un ion preponderantemente intracelular, sus niveles
plasmáticos no representan fielmente su depósito corporal total. Sólo se podrá
estimar éste depósito contando con niveles plasmáticos y medición del estado ácido
base.
12
Fosfato: es un ion principalmente intracelular y es importante en todos los procesos
de transferencia de energía. Durante las primeras etapas de realimentación sus
niveles caen rápidamente como consecuencia de los procesos de anabolismo. Por el
contrario en la insuficiencia renal se acumula fosfato y se debe restringir el aporte
exógeno.
Calcio: El aporte diario de este ion debe ser de acuerdo al nivel plasmático del
paciente. Debe recordarse que la mezcla de calcio y fosfato en la solución de
alimentación parenteral puede causar la precipitación de sales de fosfato de calcio.
Para evitar esta precipitación debe usarse gluconato de calcio y mantener en la
mezcla una relación molar calcio/fosfato de 1:2
Magnesio: Los pacientes con falla renal acumulan magnesio. Por el contrario las
pérdidas digestivas aumentadas por diarrea o fístulas aumentan los requerimientos
de este electrolito. Se utiliza generalmente sulfato de magnesio.
Vitaminas: Su aporte debe ser diario, tomando en cuenta que se administra en la
alimentación parenteral cuando esta ha sido preparada el mismo día, porque si ha
sido preparada con anterioridad no son eficaces las vitaminas que se le agregan, ya
que se oxidan. Existen soluciones comerciales que permiten aportar los
requerimientos diarios de todas la vitaminas, excepto la vitamina K (MVI 12). Este
preparado, ha sido utilizado con éxito en AP hasta por 6 meses sin causar
deficiencias vitamínicas.
Elementos traza: Existen soluciones comerciales que contienen zinc, cobre
manganeso, selenio y cromo, según los requerimientos sugerido.
Inestabilidad: La estabilidad de las mezclas de alimentación parenteral se centra
principalmente en la degradación a través del tiempo de los componentes que
conforman la nutrición, el pH, temperatura, concentración de aminoácidos y de
electrolitos y del tipo de lípidos utilizados. El riesgo más serio de incompatibilidad se
13
origina cuando aparecen macro precipitados mayores de 5 a 7 microgramos y llegan
a la circulación general. La formación de cristales es la más frecuentemente
observada, sin embargo la incorporación de emulsiones grasas puede conllevar a
separación de fases y liberación de gotas de aceite, es por esto que el orden en el
que se añaden los nutrientes a la bolsa es de vital importancia para evitar que la
mezcla sea inestable. (16,17,18)
3.1.6 Complicaciones
Las complicaciones que pueden existir en la alimentación parenteral, divididas en 3
grupos los cuales son:
a. Complicaciones técnicas
La mayor parte de las complicaciones técnicas de la alimentación parenteral está
asociada con los accesos vasculares temporales o permanentes, desde su inserción
hasta el uso crónico de ellos, es por esto que se debe tener demasiado cuidado a la
hora de prescribir porque vía se dará la alimentación parenteral, tomando en cuenta el
tiempo que se le va a administrar.
b. Complicaciones por inserción de los accesos vasculares
La punción percutánea de las venas centrales, sean la vena yugular o la vena
subclavia, pueden conducir a la aparición de complicaciones que pueden incluso poner
en peligro la vida del paciente de modo inmediato. La penetración de la pleura parietal
puede producir neumotórax, complicación que se observa alrededor del 5% de los
casos. La punción incorrecta de la vena subclavia puede producir hematoma,
hemorragia en el sitio de la punción o hacia la cavidad pleural que por el volumen de la
perdida puede inducir un estado de choque hipovolémico.
c. Complicaciones mecánicas de los catéteres
La disfunción de catéter ocurre con frecuencia en pacientes que reciben alimentación
parenteral en el hogar, la disfunción de catéteres puede deberse a causas trombóticas,
14
como cúmulo de sangre en la luz del catéter, causas no trombóticas debido a
precipitación de minerales, o causas mecánicas.
d. Disfunción no trombóticas de catéteres vasculares
Las complicaciones mecánicas pueden ocurrir con más frecuencia que una obstrucción
por un trombo. Estos incluyen torsión del catéter, una sutura apretada, punzamiento
inadvertido del catéter o que se oprima este entre la primera costilla y la clavícula
(síndrome de catéter pellizcado). Esto puede ocurrir en catéteres percutáneos
colocados muy cerca de la vena subclavia. Cuando el catéter se inserta casi
medialmente en el tórax, se forma un pequeño espacio falso entre la clavícula y la
primera costilla.
e. Complicaciones metabólicas
En muchas ocasiones, el inicio de este tratamiento se retarda, y permite la aparición de
signos graves de desnutrición que empeoran el pronóstico. Otras veces la indicación es
inadecuada, con aporte de nutrientes en exceso, que producen complicaciones
metabólicas por sobrealimentación.
Hace más de 35 años que se ha reconocido la asociación entre desnutrición, aumento
de la morbilidad y mortalidad en pacientes internados en hospitales. Con la aparición de
la alimentación parenteral en esos años, el criterio fue que si algo de alimentación era
bueno, más seria mejor y se acuño el término de hiperalimentación parenteral que aun
hoy se utiliza de manera inadecuada en algunos círculos. Algunos de los trastornos por
los que suelen pasar los pacientes se enlistan a continuación:
Hiperglucemia
Hipercapnia
Esteatosis hepática
Hipofosfatemia y Síndrome de realimentación
Alteraciones del metabolismo del hueso
Acidosis láctica secundaria a la deficiencia de tiamina.
15
f. Complicaciones infecciosas
Las complicaciones infecciosas en pacientes que están recibiendo alimentación
parenteral suelen presentarse en el hospedador, en las soluciones utilizadas, el catéter,
personal de enfermería y muchas veces se presenta en todas las mencionadas
anteriormente y contribuye al cuadro infeccioso.
Un factor muy importante a tomarse en cuenta es la higiene de manos de la persona
que en este caso es la enfermera que administrará y manipulará la alimentación
parenteral, a continuación se da una breve explicación de cómo se debe hacer el
lavado de manos y para qué sirve.
Martinón J, Rodríguez A, Martinón F. y Fernández S. (2001), En el tratado de
Alimentación Parenteral; indican que la complicación con más frecuencia en la
Alimentación Parenteral es la infección, ya que desde el momento de su preparación, la
AP es un excelente caldo de cultivo para diversos microorganismos, sobre todo Gram
negativos y hongos (ej. Cándida albicans). La complejidad de su preparación así como
la adición de las diferentes sustancias con las consecuentes manipulaciones aumentan
el riesgo de contaminación, su posterior manejo y administración son puntos clave
indicadores de un seguimiento correcto o incorrecto del protocolo. Un catéter se puede
colonizar o infectar mediante tres mecanismos: vía-extraluminal (migración de
gérmenes de la piel hacia la punta del catéter por técnica incorrecta en la manipulación
o inserción del catéter); vía intraluminal (por contaminación de las soluciones
administradas y/o manejo incorrecto de las conexiones); y el último factor que puede
influir, sería secundario a otros focos de infección relacionados con la patología del
paciente.
La infección puede ser local en el punto de inserción del catéter o en su trayecto, o
sistémica cuando el cultivo del catéter o un hemocultivo positivo en sangre periférica o
extraída por el catéter presentan el mismo germen. Los estafilococos y otros gérmenes
de la piel son los más habituales, seguidos de los enterococos y flora entérica. (35)
16
g. Higiene de manos
Se debe realizar el lavado de manos de manera sistemática con agua y jabón antes y
después de insertar un catéter venoso central, antes y después de palpar los sitios de
inserción, así como antes y después de reponerlo.
No se debe palpar el sitio de inserción después de aplicar el antiséptico, el uso de
guantes estériles no elimina la necesidad de lavarse las manos. (19)
3.2 Manipulación de Alimentación Parenteral
3.2.1 Condiciones ideales de área de preparación
Las fórmulas de alimentación parenteral se consideran preparaciones farmacéuticas
magistrales, preparadas por técnica de llenado aséptico, que debe ser elaboradas en el
servicio de farmacia, en una cámara de flujo laminar horizontal (CFLH) la cual provee
un área limpia clase 100, que es aquella en la que se controla y limita la cantidad de
partículas (100 partículas de tamaño mayor o igual a 0,5 micrones por litro de aire), la
que en condiciones óptimas debe estar ubicada en un ambiente clase B que, de
acuerdo a la clasificación de la O.M.S. sobre áreas estériles limita las partículas a un
máximo de 35.000 que es de 0,5 - 5 μ , y en un máximo de 5 microorganismos
permitidos por m3.
La unidad centralizada de Alimentación Parenteral debe cumplir con este requisito, para
lo cual destinará los recursos materiales y humanos necesarios. (20)
3.2.2 Ubicación de la unidad de alimentación parenteral
La unidad de alimentación parenteral debe estar en un área de circulación restringida
en donde el uso será únicamente para la preparación de fórmulas de alimentación
parenteral.
a. Zona de preparación de material
Debe existir área específica para almacenamiento de los insumos.
17
Debe ser un área restringida, separada del resto de la farmacia donde sólo accede el
personal que trabaja en la preparación de alimentación parenteral.
Cuenta con: mesones de trabajo, estanterías, refrigerador.
Aquí se maneja un stock de material desechable estéril (jeringas, agujas, guantes), ropa
estéril y todos los insumos necesarios para la preparación de las fórmulas de
alimentación parenteral (Nutrientes de uso Parenteral, electrolitos, oligoelementos,
vitaminas, medicamentos, bolsas de Alimentación Parenteral, bolsas foto protectoras).
b. Zona de vestimenta
En este lugar se lava las manos y se viste el personal debe ser utilizada exclusivamente
para realizar el procedimiento de vestimenta. Debe contar con: Estanterías, lavamanos,
dispensador de jabón y sin retrete.
c. Zona de preparación
Es el área donde se preparan las fórmulas de alimentación parenteral, separada por
una puerta de acceso, y restringida al personal que trabaja en ella. Cuenta con: Cámara
de Flujo Laminar Horizontal (CFLH), mesones de trabajo, carro con ruedas para
transporte de material y bolsas para preparados. (19)
3.2.3 Normas para el mantenimiento de la asepsia en la zona de preparación.
Norma Técnica N° 59 sobre preparación de productos estériles en las farmacias de los
Hospitales indica que:
a. Aseo diario de suelos
El aseo diario de suelos debe incluir limpieza y desinfección.
18
b. Aseo terminal una vez por semana
La limpieza y desinfección que se realiza una vez terminada la programación de la
semana, se debe seguir un procedimiento riguroso en la cual incluye toda el área de
preparación.
c. Limpieza y desinfección de La Cámara de Flujo Laminar Horizontal:
Mesa de trabajo y paredes laterales se desinfectará desde dentro hacia afuera con una
compresa estéril impregnada en Alcohol de 70º al inicio y al final de la preparación de
las fórmulas de alimentación parenteral.
Al final de la jornada de trabajo, se apaga la cámara y se limpia con agua destilada
estéril y luego se desinfecta con Alcohol 70º. (Cada vez que exista algún derrame de
soluciones en superficie de trabajo, se debe realizar este procedimiento: limpiar y
desinfectar). (21) (ver anexo 1)
3.2.4 Normas de trabajo para la preparación de fórmulas de Alimentación
Parenteral.
a. Generalidades
Inmediatamente después de terminado el aseo diario de la unidad, se enciende la
CFLH por 30 min, luego se apaga. Desinfectar la superficie de trabajo de la CFHL y los
mesones con alcohol 70%, y cerrar la puerta sin volver a entrar hasta el momento de
iniciar el trabajo.
b. Zona de recepción de prescripciones Químico Farmacéutico
Transcripción de la UAP prescrita a cada paciente al perfil del paciente.
Cálculos y confección de las etiquetas para cada paciente.
Asigna lotes y registra en el libro de registro diario
Completar la hoja maestra, todo el personal que ingresa
Se saca el delantal de trabajo.
Se coloca el calzado de uso exclusivo, delantal de procedimientos y gorros
desechables al ingresar a la unidad.
19
c. En la zona de preparación de material
Se sacan las joyas y relojes.
Lavado clínico de manos con jabón antiséptico líquido de Clorhexidina al 2% durante
30 segundos
Preparación de material: lavar previamente con agua, secar y luego frotar con alcohol
de 70°, las ampollas y frascos necesarios para la elaboración de las fórmulas de
alimentación parenteral y se separan en bolsas de plástico esterilizadas en Óxido de
Etileno para cada paciente.
La prescripción médica también se introduce en una bolsa previamente esterilizada.
Todo esto se introduce en el transfer de materiales.
Se coloca la mascarilla, se abren los paquetes estériles, delantales estériles.
Nuevamente se lavan las manos, esta vez por tres minutos con lavado quirúrgico.
Se pone la bata estéril.
d. Área de preparación
Se enciende la CFLH y la luz Ultravioleta 30 minutos antes de comenzar la
preparación de la alimentación parenteral. Esto permite estabilizar el flujo. Pasados
los 30 minutos, se apaga la luz Ultravioleta.
El Técnico Paramédico le presenta al Farmacéutico los insumos necesarios para la
preparación de cada fórmula de alimentación parenteral, incluyendo jeringas, gasa
estéril, riñón estéril para depositar agujas y jeringas, filtros, tijeras estériles, papel
estéril, riñón estéril para deshechos corto punzantes y éste los va ordenando dentro
de la CFLH. El espacio reservado a ello no debe ser superior a un tercio de la
superficie de trabajo de la CFLH.
e. Precauciones para asegurar la esterilidad de la bolsa
No realizar movimientos bruscos dentro de la CFLH, que puedan producir
turbulencias de aire.
La incorporación de los aditivos se realizará sin obstáculos para el flujo de aire y por
delante de unos 10cms, del borde exterior de la mesa de trabajo.
20
La apertura de embalaje de las jeringas se hará por el extremo donde se sitúan las
solapas del envoltorio. En el caso de las agujas, la apertura debe hacerse por el
extremo opuesto al de las solapas; de este modo se evita tocar con los dedos el cono
hembra de la misma y la contaminación por partículas. Las jeringas y agujas son
presentadas al Q.F. por el Técnico Paramédico.
La apertura de las ampollas se hará haciendo presión hacia la parte opuesta a la
dirección del operador. Extremar la vigilancia en ampollas autorompibles, con anillo
de pintura en el cuello. En cualquier caso, extraer el líquido sin tocar el tallo de la
aguja y con el bisel hacia arriba para soslayar las partículas de vidrio y pintura.
La introducción de los micronutrientes a la bolsa se realizará a través de un filtro de
20 μ estéril desechable. (19)
f. Procedimiento
Ayudante
Colocación del gorro
Lavado clínico de manos (30 segundos)
Colocación de mascarilla
Lavado quirúrgico de manos (3 minutos)
Colocación de bata estéril
Presenta el material al operador (riñones, jeringas, tijeras) para la preparación.
Colocación de guantes estériles
Desinfecta el cuello de las ampollas de suero glucosado y las mantiene sujetas
mientras el operador las corta Colocación de guantes estériles.
Desinfecta el cuello de las ampollas de suero glucosado y las mantiene sujetas
mientras el operador las corta
Cuelga las ampollas de suero ya conectadas
Desinfecta los tapones de goma de los aminoácidos.
Rompe la o las ampollas de fosfato y presenta al operador.
Va rompiendo en forma sucesiva las diferentes ampollas de electrolitos,
oligoelementos, vitaminas y se las va presentando al operador para que extraiga su
líquido y lo incorpore a la bolsa.
21
Desinfecta el tapón del lípido y se lo presenta al operador
Presenta la tapa estéril de la bolsa de alimentación parenteral al operador y el equipo
de administración de soluciones.
Elimina los residuos, saca los envases vacíos y la bolsa ya preparada y la muestra
para control de pH.
Rotula la bolsa identificándola y anotando el pH y la hora. ( Ver anexo 2)
Operador
Colocación del gorro
Lavado clínico de manos (30 segundos)
Colocación de mascarilla
Lavado quirúrgico de manos (3 minutos)
Colocación delantal estéril
Colocación de los guantes estériles
Ordena en la C.F.L.H. los accesorios con la colaboración del ayudante: riñones,
jeringas, tijeras
Corta los sueros glucosados con el apoyo del ayudante y conecta a la bolsa de
nutrición
Extrae el fosfato de las ampollas y lo incorpora a uno de los matraces de
aminoácidos y conecta a la bolsa de nutrición
Va extrayendo el líquido de las diferentes ampollas de electrolitos, oligoelementos,
vitaminas presentadas abiertas por el ayudante y las va incorporando a la bolsa,
agitando cada vez para que se distribuyan homogéneamente en la bolsa,
observando la aparición de posibles cambios de
color y precipitados.
Conecta el frasco de lípidos a la bolsa y lo deja caer.
Agita por última vez, desconecta las vías, extrae el aire y sella con la tapa estéril.
Toma la muestra de pH y sella la otra entrada de la bolsa.
Conecta el equipo de administración de soluciones a la bolsa de AP.
22
Etiqueta las bolsas realizando el control de etiquetado y anotando pH y hora de
preparación.
Llenar la hoja muestra de alimentación parenteral anotando los controles de calidad.
(ver anexo 3)
Para la preparación de las bolsas siguientes se procede de la misma forma
El operador no debe salir de la C.F.L.H.
El ayudante vuelve a presentar los materiales y cambiar la indicación sin mojar los
guantes con alcohol, ni la bolsa que contiene la indicación médica. (19).
3.3 Elaboración de Alimentación Parenteral
La elaboración de Alimentación Parenterales constituye la fórmula magistral de mayor
complejidad debido a la gran cantidad de componentes que intervienen en su
formulación (aminoácidos, hidratos de carbono, lípidos, electrólitos, vitaminas y
oligoelementos), el riesgo de incompatibilidades entre ellos, su estabilidad limitada y su
posible contaminación, riesgos que pueden afectar negativamente al paciente, en
ocasiones con consecuencias muy graves.
La preparación correcta de las mismas debe cumplir los objetivos de minimizar o
eliminar la frecuencia, gravedad y tipo de complicaciones que pueden estar
relacionados con su administración, así como garantizar su eficacia y su utilización
coste-eficiente.
Entre las complicaciones más graves que se pueden presentar cabe destacar:
La embolia pulmonar o distress respiratorio relacionado con la presencia de
precipitados de fosfato cálcico.
Errores en los cálculos de la concentración y cantidades de los componentes,
pudiendo originar alteraciones metabólicas o electrolíticas, o flebitis relacionada con
su Osmolaridad.
23
Complicaciones infecciosas relacionadas con la rotura de las condiciones de asepsia
durante su preparación.
Complicaciones relacionadas con la omisión/exceso de algún componente bien por
pérdida de la estabilidad de alguno de ellos durante el periodo de conservación. (22)
De este modo en la preparación de fórmulas de alimentación parenteral hay múltiples
puntos críticos que deben estar perfectamente controlados para prevenir tanto los
errores de medicación, como para garantizar la formulación correcta de estas mezclas.
Las áreas críticas comprenden desde el proceso de prescripción hasta la administración
a los pacientes.
Según las directrices de la los aspectos a controlar comprenden los siguientes
procesos:
Formulación/prescripción de la fórmulas de alimentación parenteral
Condiciones de preparación
Estabilidad y compatibilidad de los componentes
Filtración
Identificación
Todos estos procesos deben estar perfectamente definidos en el manual de
procedimientos para la elaboración de la Alimentación Parenteral. (23)
3.3.1 Preparación de la Alimentación Parenteral
Una vez que la formulación ha sido validada, el siguiente paso es la preparación de las
unidades nutrientes.
Dicho proceso no está exento de complejidad y debe realizarse bajo supervisión directa
del farmacéutico o encargado de la preparación, siguiendo unas directrices establecidas
tanto para garantizar su compatibilidad y estabilidad como las condiciones de asepsia y
esterilidad. (19)
24
3.3.2 Preparación y selección de los componentes y materiales necesarios
Debe existir un modelo normalizado de hoja de trabajo en la que consten los datos de
identificación y localización del paciente, la fecha de administración y los componentes
individuales con las cantidades correspondientes necesarias para la preparación de la
AP. Dicho documento se empleará para la selección y recogida correcta de todos los
productos y materiales necesarios, así como de hoja informativa de metódica de
elaboración. Dicho documento de trabajo deberá ir firmado por el encargado que ha
validado la alimentación y al finalizar la preparación de la misma por el técnico o
enfermera que ha realizado el proceso.
Entre la selección de los materiales cabe destacar que estos incluyen:
Equipos de transferencia, adaptados a la bolsa seleccionada.
Bolsa o contenedor final de la AP, se recomienda el empleo de bolsas de plástico
EVA, por su menor permeabilidad al oxígeno y multicapa en el caso de que las AP
contengan micronutrientes.
Jeringas y agujas necesarias para adicionar electrólitos, vitaminas y oligoelementos.
Equipo de infusión que será conectado a la bolsa al finalizar su preparación y cuya
selección dependerá del tipo de bomba a utilizar para la infusión de la AP.
Bolsa exterior foto protectora, para preservar la AP de la luz UV hasta el final de su
administración. (20)
a. Metódica de elaboración
Todas las operaciones deben realizarse de acuerdo con técnicas y procedimientos
normalizados de trabajo en conformidad con el formulario nacional u otros formularios
de reconocido prestigio y siguiendo las normas de correcta elaboración y de control de
calidad. De acuerdo con las características de estas preparaciones los procedimientos
normalizados de trabajo deben abarcar los siguientes aspectos: formación del personal,
atuendo, condiciones de asepsia, técnicas de manipulación, prevención de errores que
abarquen no sólo la protección del medicamento, sino también la protección del
manipulador y otro tipo de personal que pueda tener en contacto con el medicamento
en alguna de las fases relacionadas con su utilización. (24)
25
b. Formación del personal
La formación y entrenamiento específico del personal responsable del proceso de
elaboración es fundamental para garantizar la calidad de las preparaciones, tanto desde
el punto de vista del mantenimiento de las condiciones asépticas, como para evitar
errores de medicación, para ello es necesario impartir formación adecuada en técnicas
asépticas y todo personal debe conocer los conceptos relacionados con asepsia,
control de las condiciones ambientales del área de trabajo, manejo de equipos y
materiales, cálculos de dosificación, técnicas de manipulación, medidas higiénicas,
vestuario en el área de trabajo y otras medidas generales.
La técnica de trabajo de cada una de las personas que intervienen debe ser evaluada
de forma periódica.
c. Atuendo protector
Durante la preparación el personal debe llevar la ropa adecuada con el fin de evitar la
contaminación, preservar la asepsia de las mesclas Intravenosas –MIV- y protegerse a
sí mismo de contaminaciones.
De acuerdo con esto durante la manipulación el personal debe llevar bata desechable
con puños elásticos, (de material no poroso y no productor de partículas) y guantes
quirúrgicos, recomendándose también el empleo de mascarilla. Las joyas de las manos
y dedos deben retirarse.
Las prendas de vestuario de protección (bata, guantes, mascarilla) no deben ser
utilizadas fuera del área de preparación y serán sustituidos cada vez que se abandone
dicha área.
Los guantes deben ser sustituidos de forma regular y siempre que ocurra una rotura,
contaminación o pinchazo accidental, la protección de la piel es especialmente
importante ya que algunos agentes son irritantes o vesicantes, o incluso pueden ser
absorbidos a través de la piel.
26
No hay un material que se considere superior a otro, recomendándose guantes
quirúrgicos de látex que sean de un grosor suficiente o la utilización de 2 pares
superpuestos. Se recomienda cambiar los guantes cada hora de trabajo, e
inmediatamente cuando se contaminen o se produzca una rotura o pinchazo.
d. Manipulación
Antes de iniciar la preparación, en la fase de recogida de medicamentos y materiales,
debe comprobarse la integridad de los envases, la caducidad y la presencia de posibles
defectos. Una vez seleccionados los productos necesarios, deben retirarse de sus
envases exteriores, con el fin de introducir dentro del área de trabajo, la menor cantidad
posible fuentes de contaminación.
La superficie de las ampollas, viales y cierres de los contenedores deben desinfectarse
con una gasa empapada en alcohol de 70º antes de introducirlos en el lugar de trabajo.
Antes, durante y después de la preparación de MIV se deben realizar chequeos para
garantizar la identificación y comprobar las cantidades de los aditivos y soluciones IV
empleados.
Al final de la preparación el chequeo se debe realizar sobre los envases vacíos
comprobando la identidad y el número de unidades utilizadas en cada preparación, así
como sobre la MIV preparada, comprobando su integridad, ausencia de partículas (visor
de partículas), color apropiado, ausencia de turbidez y volumen de la solución final, así
como los datos identificativos de la etiqueta.
El proceso de preparación o llenado de la bolsa de AP se puede realizar de forma
manual o mediante procesos automáticos de llenado. Tanto en un caso, como en el otro
debe estar perfectamente definido el orden de mezclado de los diferentes
componentes ya que este punto es crucial para evitar incompatibilidades entre ellos y
garantizar la seguridad y efectividad de la mezcla.
27
En general se recomienda mezclar primero las soluciones de aminoácidos y glucosa, a
esta mezcla se le añaden los electrólitos y oligoelementos, teniendo en cuenta que el
calcio se añadirá al final y nunca de forma consecutiva con el fosfato. Entre los
electrólitos se recomienda añadir primero los cationes monovalentes (sodio, potasio), a
continuación el fosfato y el magnesio, y por último el calcio.
La emulsión lipídica se incorpora a la mezcla de aminoácidos, glucosa, electrólitos y
oligoelementos, con el fin de reducir el riesgo de desestabilización de la emulsión por
los cationes divalentes, finalmente se incorporaran las vitaminas.
Los límites precisos de macronutrientes que pueden mezclarse sin que se altere la
emulsión lipídica no están claramente definidos. Para aumentar la seguridad de las
mezclas se recomienda una concentración final de aminoácidos superior al 2,5% y que
la relación amino- ácidos básicos/ácidos sea mayor que 1,5. 5.
La concentración final de glucosa debe oscilar entre 10-23%. Respecto al pH final debe
oscilar entre 5 y 6: un pH ácido favorecer la estabilidad del calcio con las sales
inorgánicas de fosfato. Mientras que el pH de máxima estabilidad de la emulsión lipídica
es de 5-10. (25).
La Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral -SENPE- en el documento de
consenso sobre preparación de mezclas de nutriciones parenterales recomienda seguir
las siguientes directrices en el llenado manual. (26)
Método A
1. Soluciones de aminoácidos + fuente de fosfato
2. Soluciones de glucosa + resto de aportes por este orden:
Glucosa + vitaminas.
Glucosa + cationes monovalentes ( Na y K).
28
Glucosa + oligoelementos (tener en cuenta que si contienen hierro, la carga
trivalente puede desestabilizar la emulsión y que no se podría añadir
conjuntamente con las vitaminas).
Glucosa + cationes divalentes (Ca, Mg).
No introducir nunca oligoelementos y vitaminas en el mismo frasco. Añadir los
cationes divalentes al final. Si no hay suficientes frascos de glucosa, los aportes se
añadirán al final.
3 .Solución multielectrolítica.
4. Lípidos.
Método B.
Como norma primero el fosfato, segundo el magnesio y por último el calcio.
1. Añadir el fosfato a la glucosa y el calcio a los aminoácidos en primer lugar.
Distribuir los otros aportes en los frascos restantes.
2. Realizar la mezcla añadiendo primero el fosfato, seguido de los otros
micronutrientes excepto las vitaminas y el calcio, agitando regularmente de forma
suave para evitar precipitación local y finalmente añadir el calcio. No añadir el
calcio y el fosfato de forma secuencial. Agitar la solución y observar la posible
aparición de precipitados.
3. A continuación añadir los preparados nutrientes coloreados (vitaminas) y por
último la emulsión lipídica, invirtiendo la bolsa varias veces para conseguir la
homogeneidad de la mezcla.
En general, no es recomendable añadir medicamentos a la mezcla de alimentación
parenteral, salvo en aquellos casos en que su compatibilidad y estabilidad esté
claramente demostrada y existan suficientes datos que justifiquen la conveniencia de su
29
administración en perfusión continua (ej.: insulina, ranitidina) considerando siempre la
composición de la AP a la que se va a añadir el medicamento.
El procedimiento manual tiene las limitaciones de la inspección y cálculo visual de los
volúmenes transferidos, así como de la precisión de las calibraciones marcadas en el
envase original o los equipos de transferencia.
Además cuando el volumen de nutriciones a preparar es alto supone una elevada carga
de trabajo y múltiples manipulaciones que pueden dar lugar a una contaminación del
producto final, bien por partículas o por microorganismos.
Los sistemas automáticos de mezclado son el resultado de los avances de la tecnología
con el objetivo de aportar una mayor seguridad, eficiencia y precisión al proceso de
preparación. En Estados Unidos, aproximadamente el 65% de los hospitales utilizan
sistemas automatizados durante el proceso de elaboración.
En la actualidad existen preparados comerciales estándar de mezclas “3 en 1” y bolsas
bi- o tricompartimentales que mantienen separados por una membrana los
macronutrientes, aminoácidos (con o sin electrólitos) y glucosa hasta el momento de la
elaboración.
Estos preparados agilizan la preparación manual, limitándose a añadir los
micronutrientes y los lípidos siguiendo los mismos requisitos e instrucciones. En el caso
de las tricompartimentales, contienen los 3 macronutrientes, Aminoácidos, glucosa y
lípidos que se mezclan en el momento de la elaboración, debiendo añadirse solamente
los micronutrientes al final. (26)
c. Esterilidad y condiciones de asepsia
Dado que la Nutrición Parenteral debe ser una preparación estéril, el proceso de
elaboración debe garantizar el mantenimiento de las condiciones de asepsia durante la
manipulación para conseguir la esterilidad del producto final.
30
La composición de la AP constituye un medio de cultivo idóneo para determinados
gérmenes, sobre todo Gram negativos y hongos (principalmente Cándida albicans). El
origen de la contaminación puede estar bien en las condiciones ambientales
(contaminación del aire y presencia de corrientes durante la elaboración) o en una
manipulación no idónea. La ASPH incluye la preparación de AP dentro de la categoría
de riesgo 2 para reparaciones estériles.
La complejidad de su preparación exige múltiples transferencias de volumen y aditivos,
con sus correspondientes manipulaciones, aumentando el riesgo de contaminación.
Los requerimientos mínimos para su preparación aséptica incluyen:
Disponibilidad de Campana de Flujo Laminar (CFL) horizontal clase 100, situada en
un espacio (sala) con condiciones parcialmente controladas (Clase100.000). Si es
posible lo óptimo es disponer de una sala con ambiente controlado (Clase 100).
Las áreas críticas de trabajo deben desinfectarse frecuentemente.
Los suelos y superficies del área controlada deben desinfectar al menos diaria y
semanalmente respectivamente. (26)
3.3.3 Control de calidad de la Preparación
El control de calidad de las mezclas de alimentación parenteral debería seguir las
directrices y recomendaciones de reparaciones estériles, pero dada la complejidad de
este tipo de mezclas, estos deben adaptarse a las características de la alimentación
parenteral y su proceso de preparación.
El control de calidad debe abarcar los siguientes aspectos:
a. Evaluación del cumplimiento
De las normas de procedimiento en la elaboración de Nutriciones Parenterales.
31
b. Control visual
Cada formulación debe someterse a una inspección visual para detectar la formación o
presencia de partículas contaminantes, así como la integridad de la emulsión. El
objetivo es identificar partículas mayores de 50 mm, así como signos de inestabilidad o
incompatibilidad.
Se debe inspeccionar la mezcla antes de añadir los lípidos, para facilitar la detección de
partículas. Una vez añadidos los lípidos, el objetivo es observar la integridad de la
emulsión y detectar cualquier inestabilidad de la misma.
c. Control gravimétrico
El objetivo es controlar que el peso final de la bolsa de alimentación parenteral se
encuentra dentro de un margen razonable respecto al peso calculado. Este proceso
evalúa solo el peso final y no de cada componente y se realiza con los métodos
automatizados gravimétricos.
d. Control Físico-Químico
La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN), recomienda medir
de forma rutinaria la concentración final de glucosa en muestras aleatorizadas.
Se pueden emplear métodos químicos para la determinación directa de la glucosa, o
bien el análisis refractométrico, en este caso solo útil para las mezclas binarias. (27)
e. Control Microbiológico
El riesgo de contaminación microbiológica de las nutriciones parenterales es bajo si se
controlan las condiciones de preparación aséptica y ésta se realiza en una cabina de
Flujo Laminar. La AP deben satisfacer los ensayos biológicos de esterilidad y de
determinación de pirógenos de la Real Farmacopea Española para fluidos de gran
volumen.
32
Diariamente se deben tomar muestras de todas las nutriciones preparadas, y cultivar de
forma aleatoria algunas de ellas por inoculación de una alícuota de la AP a un medio de
cultivo para bacterias y hongos o bien mediante filtración de 50ml de la AP y recogida
posterior del filtro sobre una placa de agar-sangre.
El método permite conocer la seguridad del procedimiento de trabajo en lo que se
refiere a contaminación microbiológica aunque no permita validarla esterilidad de una
determinada unidad nutriente.
El resto de las muestras se conservarán en la nevera, de modo que se pueda realizar
un análisis microbiológico posterior en determinados casos en que interese determinar
que la fuente de infección de un paciente pudiera ser la AP.
Adicionalmente se deben tomar muestras de forma periódica del aire de la CFL, así
como del aire de la sala donde se preparan las AP.
El muestreo ambiental puede realizarse utilizando técnicas de sedimentación en placa.
Se deben colocar en determinados puntos fijos de la sala así como en la CFL.
La exposición debe realizarse dejando las placas de agar durante 2 horas impidiendo la
entrada al área blanca durante el muestreo. Otra alternativa es utilizar un muestreado
volumétrico ambiental recogiendo 1m3 de aire y sembrando posteriormente el filtro en
una placa de agar sangre.
El muestreo de superficies debe incluir los puntos críticos de la zona de CFL (esquinas
laterales, bordes), puede realizarse mediante placas de contacto (un contacto durante 5
segundos con la superficie a estudiar) o bien mediante isópado con un isopo
humedecido en solución salina recogiendo una superficie 4 x 4 cm.
El control de guantes puede realizarse por contacto de los dedos sobre una placa
durante 5 segundos y posterior cultivo.
33
Estos controles habitualmente son coordinados por el Servicio de Medicina preventiva y
se realizan con una periodicidad mensual o bimensual. (28) (ver anexo 4).
3.4 Almacenamiento de las bolsas Alimentación Parenteral
Las unidades de alimentación parenteral se preparan para ser dispensadas
inmediatamente. En caso de no administrarse, se almacena en el refrigerador por
24hrs.
Como máximo en espera de determinar si se puede utilizar dependiendo del material a
utilizar, en caso de remanentes, de acuerdo a su estabilidad se podrán almacenar por
un máximo de 48 horas en el refrigerador, previamente desinfectadas en su tapón y
luego selladas con un punto estéril y cubierta con un para film.
Las bolsas de AP se almacenan en heladera, entre 4º y 8 º C (Nunca en el congelador o
el freezer). En la heladera, no colocar elementos pesados encima de la bolsa y evitar
lesionar la misma con elementos corto-punzantes.
La caducidad es crucial para el almacenamiento de las fórmulas de alimentación
parenteral, el tiempo de vida de una fórmula convencional es aproximadamente de 48
horas en bolsas, en cuanto las bolsas E.V.A (Etil. Vinil. Acetato.) Es de 72 horas, los
lípidos, aminoácidos y glucosa 48 horas siempre verificar con la casa medica
distribuidora. (19) (Ver anexo No.5)
3.5 Administración de Alimentación Parenteral
La administración de la Alimentación Parenteral debe realizarse siempre mediante una
bomba de infusión que asegure un ritmo de perfusión preciso y regular durante el
periodo programado.
El propósito de la Alimentación Parenteral consiste en la provisión de nutrientes
mediante su infusión a una vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir los
requerimientos metabólicos y de crecimiento. Cuando constituye el único aporte de
34
nutrientes hablamos de AP, la AP parcial proporciona tan sólo un complemento al
aporte realizado por vía enteral. (29).
3.5.1 Lineamientos ideales de las acciones de enfermería para la administración
de las bolsas de alimentación parenteral.
ASPEN (2006), en el manual de normas de enfermería indica lo siguiente:
Al recibir una bolsa de AP se debe controlar la integridad de la bolsa de AP y la fecha
de elaboración de la misma.
Retirar la bolsa de la heladera entre 20 y 30 minutos antes de efectuar la conexión, para
que tome temperatura ambiente (Nunca calentar con agua o de otra forma).
a. Antes de conectar una bolsa de AP se debe controlar
Nombre y apellido del paciente en el rótulo
Fecha de elaboración de la bolsa y fecha de vencimiento que figure en el rótulo.
Integridad de la bolsa: Nunca administrar una bolsa de AP que tenga alguna pérdida
de integridad.
Contenido de la bolsa. Sin lípidos, observar la presencia de precipitados o turbidez,
en cuyo caso no administrar la bolsa y consultar.
Bolsa con lípidos. Observar si existe una capa de crema en la superficie de la mezcla
(cremado), o hay grumos en la misma (floculación o coalescencia) o si se visualiza
una capa o glóbulos de aceite (separación de fases). En cualquiera de los casos
anteriores, No administrar la bolsa y consultar inmediatamente al médico
responsable.
Preparar todos los elementos necesarios para la conexión. Si la bolsa de AP
pertenece al paciente y la misma está en condiciones de ser administrada. (30)
b. Insumos necesarios para conectar la bolsa de AP al paciente:
Bomba de infusión con su correspondiente set de infusión,
Filtro acorde a la fórmula
35
El material a utilizar: gasas, guantes, campos, camisolín, barbijo y gorro), solución
antiséptica.
Nunca adicionar medicamentos ni otras soluciones a una bolsa de AP.
Antes de iniciar cualquier procedimiento, explicar al paciente y/o la familia que es lo
que se va a realizar.
Es imprescindible el lavado de manos con solución antiséptica antes de realizar
cualquier procedimiento relacionado con la AP: conexión y desconexión, curación del
catéter.
Bomba de infusión. Ajustar el flujo acorde a la indicación médica. En los pacientes
hospitalizados la AP habitualmente se administra en forma continua (durante las 24
horas); el set de infusión de las bombas se recomienda cambiar cada 24 horas.
Cubrir con gasa estéril seca todas las conexiones (cateter, filtro, set de infusión,
bolsa)
Se recomienda el uso de filtros de 1,2 micrones cuando se utilizan bolsas de AP con
lípidos y el uso de filtros de 0,22 micrones con bolsas sin lípidos. Los filtros se
recomiendan cambiar cada 24 horas. Si los filtros se obstruyen, evaluar la estabilidad
de la bolsa y consultar al médico.
Las bolsas de AP se administran por una vía venosa exclusiva para tal fin (catéter de
un lúmen exclusivo para la AP o en los de doble o triple lúmen con el lúmen distal
exclusivo para la AP.
Cambiar la bolsa de AP a las 24 horas de iniciada la infusión cualquiera haya sido el
motivo que haya demorado la infusión de la bolsa.
Anotar en el registro de enfermería el volumen remanente descartado y las causas
del mismo.
No desconectar una bolsa de AP para realizar estudios o traslados de los pacientes.
Si por cualquier motivo se desconectó la bolsa o el sistema de infusión, se debe
descartar el remanente y anotar en la planilla de registro de enfermería el volumen
descartado. Nunca recolocar una bolsa que fue discontinuada o retirada del sistema
cerrado de infusión.
No suspender la infusión de la bolsa de AP para realizar procedimientos o trasladar
al paciente. En un caso excepcional se debe suspender abruptamente la infusión de
36
una bolsa de AP, para evitar hipoglucemia reaccionar, se debe continuar con una
infusión de dextrosa al 10% a 84 ml/h (28 gotas/min.) durante un lapso de 20 a 30
minutos. (30).
3.5.2 Normas para conectar y cambiar las bolsas de Alimentación Parenteral
a. Materiales a utilizar. Antes de iniciar el procedimiento, se deben preparar los
materiales a utilizar, los cuales en términos generales son:
Gorro y mascarilla (no estériles)
Bata y guantes estériles
2 campos estériles
3 - 4 sobres de gasas estériles
Bomba de infusión con su correspondiente sistema de infusión
Filtro de 1.2 micras o de 0.22, según corresponda
Bolsa de alimentación parenteral
Solución antiséptica jabonosa
Solución de antiséptica
Tela adhesiva hipo alergénica
b. Procedimiento
Retirar de la heladera la bolsa de AP: 30 minutos antes de realizar la conexión.
Limpiar el área de trabajo con un paño humedecido con hipoclorito de sodio
(lavandina) o alcohol al 70%.
Colocar todos los elementos a utilizar en el área limpia, evitando todo tipo de
manipulación innecesaria de los elementos.
Colocarse el gorro y la mascarilla.
Realizar un primer lavado de manos con solución de antiséptica jabonosa.
Retirar la gasa o cobertura del extremo distal del catéter.
Efectuar un segundo lavado de manos con solución antiséptica.
Abrir la cobertura de los campos estériles.
Colocarse un camisolín estéril
37
Tomar uno de los campos estériles por un extremo y desplegarlo sobre el área de
trabajo, evitando contaminarlo durante el procedimiento.
Abrir los envases de todos los elementos a utilizar (set de bomba, filtro, conectores,
gasas con solución antiséptica y gasas secas) y depositarlos (manteniendo la
esterilidad) sobre el campo estéril de manera tal de que queden listos para su uso
posterior.
Colocarse los guantes estériles.
Realizar la punción de la bolsa con el set de infusión (con el filtro conectado) y purgar
la tubuladura. Dado que la parte externa de la bolsa no es estéril, tomar el extremo
de la bolsa con gasa estéril embebida con solución antiséptica o realizar el
procedimiento y luego efectuar un cambio de los guantes estériles.
Colocar el 2º campo estéril sobre el paciente, por debajo del catéter. De ser posible
se le utilizará como intermediario una gasa estéril embebida con iodopovidona. Si el
paciente puede colaborar, levantará el catéter y lo dejará caer sobre el campo estéril.
En el caso que el paciente no pueda ayudar, se tomará el catéter con una gasa
estéril y se lo apoya sobre el campo
Conectar el set de la bomba de infusión al catéter (tomar el conector del catéter con
una gasa estéril embebida en solución antiséptica)
Cerrar la unión del set de infusión con el catéter y con la bolsa con gasas secas
estériles.
Rotular con la fecha y la hora de inicio de la infusión y registrar el procedimiento
realizado en la hoja de enfermería del paciente. (31) (ver anexo 6)
c. Normas para desconectar las bolsas de Alimentación Parenteral.
Materiales a utilizar.
Antes de iniciar el procedimiento, se deben preparar los materiales a utilizar, los cuales
son:
Gorro y mascarilla (no estériles)
Bata y guantes (estériles)
Solución antiséptica jabonosa
38
Solución antiséptica
Gasas y campos estériles
Tela adhesiva
Solución de Heparina (50 UI/ml). Si no se dispone de lo anterior: 1 frasco de
Heparina + 1 ampolla de solución fisiológica para preparar la dilución. (31)
d. Procedimiento
Apagar la bomba de infusión
Realizar las acciones para colocación de la vestimenta estéril tal como se describe en
los ítems.
Seguir las normas para conectar y cambiar las bolsas de Alimentación Parenteral.
Luego de colocar el campo estéril sobre el paciente, tomar el conector del catéter
mediante una gasa embebida en solución antiséptica, clampear el catéter (si
corresponde), desconectar el sistema de infusión y colocar un tapón estéril al catéter
(del sistema que corresponda).
Desclampear el catéter, administrar aproximadamente 3 ml de la dilución de heparina
(50 a 100 UI/ml) punzando el tapón del catéter (o acorde al sistema que se utilice) y
clampear el catéter súbitamente apenas finalizada la administración de la heparina
(para evitar que retorne sangre dentro del catéter)
Cubrir el extremo distal del catéter con gasa estéril seca y fijarlo con tela adhesiva. (ver
anexo 7) .
3.5.3. Normas para la curación del sitio de entrada de los catéteres de
Alimentación Parenteral
Las siguientes técnicas para la curación:
39
Las curaciones del catéter se realizarán cada 48 horas con una técnica de rigurosa
asepsia.
Se efectuará preferentemente cuando se desconecta la bolsa de AP, en cuyo caso
antes de colocarse la vestimenta estéril se debe despegar la tela adhesiva o el
parche de la piel y mantener el sitio de inserción del catéter cubierto por la gasa
hasta finalizar la desconexión. En ese momento se retira la gasa en uso, por
intermedio de otra gasa estéril seca. Esta tarea puede ser realizada por un ayudante.
Al retirar la gasa, observar y palpar el sitio de punción y sus alrededores, buscando
signos de infección local. En caso de observar inflamación o supuración dar aviso
inmediato al médico.
Observar si hubo un desplazamiento del catéter. En caso afirmativo, constatar la
longitud.
Probable del desplazamiento, evaluar si el catéter tiene retorno de sangre, No
conectar la bolsa de AP y dar inmediato aviso al médico a cargo. Nunca reintroducir
el catéter.
Proceder a la desinfección de la piel con una gasa estéril embebida en solución
antiséptica,
Partiendo desde el sitio de inserción del catéter en forma circular hacia la periferia,
sin volver a pasar por el mismo lugar (en forma de espiral).
Dejar actuar el antiséptico aproximadamente 2 minutos, secar un eventual exceso del
mismo con gasa estéril con igual procedimiento que en el ítem anterior y luego cubrir
el área con gasa estéril seca (gasas pequeñas, de 3 x 3 cm como máximo). Cubrir la
gasa con tela adhesiva hipo alergénica o parche transparente autoadhesivo.
Registrar la fecha de la curación y las observaciones en la hoja de enfermería. (31)
3.5.4 Lineamientos generales de monitoreo y conductas de enfermería durante la
administración de la Alimentación Parenteral.
El rol de enfermería es trascendente tanto en el logro de los objetivos de la AP como en
la disminución de las complicaciones de la misma.
40
Considerando las complicaciones más frecuentes de la AP, se resumen en la tabla
adjunta algunas pautas de monitoreo y las posibles conductas de enfermería que de
ellas se pueden derivar.
Las pautas de monitoreo y las conductas abajo enunciadas deben ser evaluadas por los
profesionales responsables de la AP en cada institución y adaptadas en cada lugar para
lograr los objetivos propuestos de la mejor manera posible.
a. Monitoreo y conductas de enfermería durante la administración de fórmulas de
alimentación parenteral
Cuadro No.1
Monitoreo y conductas de enfermería durante la administración de fórmulas de
alimentación parenteral.
MONITOREO CONDUCTAS
HIPERGLUCEMIA (≥ 160 mg/dl o glucosuria +)
• Evaluar la velocidad de infusión y/o el aporte de glucosa (ver rótulo de la bolsa o concentración utilizada) • Administrar insulina según protocolo del servicio. • Evaluar las otras causas de hiperglucemia (diabetes previa, administración de corticoides, presencia de injuria o infección, etc.) • Consultar con el médico tratante las conductas posteriores
HIPOGLUCEMIA ≤ 60 mg/dl o síntomas (sudor, desorientación, taquicardia)
• Comprobar glucemia con tira reactiva • Administrar glucosa hipertónica por vía EV (10 o 25%) • Evaluar si hubo suspensión brusca o disminución de la infusión de la AP • Evaluar si se administró insulina, la dosis y la vía de administración de la misma • Avisar de inmediato al médico tratante
DEFICIT o SOBRECARGA HIDRICA
• Controlar todos los ingresos de líquidos: AP, otros fluidos EV, por sondas enterales y por vía oral. • Controlar los egresos de líquidos: diuresis, SNG, drenajes, pérdidas insensibles (cutáneas, respiratorias) • Calcular el balance de ingreso-egreso de líquidos • Evaluar signos de sobrecarga hídrica: edemas, hipertensión, taquicardia, taquipnea, disnea. • Evaluar signos de depleción hídrica: oliguria, hipotensión, taquicardia, piel y mucosas secas, sed. • Cuando sea posible, registrar el peso del paciente en forma periódica.
41
HIPERTERMIA Temperatura axilar mayor ó igual a 38º C
• Observar signos inflamatorios en el sitio de inserción del catéter: dolor, inflamación o induración local y/o supuración del sitio de entrada • Evaluar si hubo maniobras sobre focos sépticos o potencialmente infectados (curaciones, cambio de sonda vesical, etc.) • Si el paciente presenta bacteriemia (escalofríos, con o sin alteraciones de la TA, del pulso y/o de la temperatura corporal), suspender en forma escalonada temporariamente la infusión de la AP y dar urgente aviso al médico.
CATETER • Evaluar siempre la posición del catéter, ya sea luego de la colocación o por desplazamientos del mismo. Ante cualquier duda, consultar al médico para solicitar control radiográfico de la posición. • Nunca reintroducir un catéter desplazado, siempre dar aviso al médico a cargo • Identificar el lúmen exclusivo para la AP en los catéteres de doble o triple lúmen • Evaluar la presencia de signos de trombosis venosa local: inflamación, edema o dolor Nacional. Informar al médico de los hallazgos. • Evaluar la posibilidad de obstrucción parcial del catéter si hay alguna dificultad para la infusión ó no se obtiene retorno venoso del mismo.
CURACIONES • Identificar signos inflamatorios en el área pericatéter. • Identificar inflamación o supuración en el sitio de entrada del catéter.• Identificar signos cutáneos de alergia a la tela adhesiva ó parches.
ESTADO DE LA SOLUCION DE ALIMENTACIÓN PARENTERAL
• En las bolsas de AP sin lípidos, observar periódicamente si hay alteración de la homogeneidad de la solución. • En las bolsas de AP con lípidos, observar periódicamente si hay cambios de color ó “crema” en la superficie de la solución, ó si bien hay floculación o separaciones de fases (aceite visible) de la mezcla.
42
IV. ANTECEDENTES
A continuación se presentan algunos estudios que pueden relacionarse con la presente
investigación:
Mora R., (Colombia), en la literatura soporte nutricional ideal indica que la alimentación
parenteral es una forma de tratamiento intravenoso que permite reponer o mantener el
estado nutricional sin necesidad de utilizar el tracto gastrointestinal, se utiliza en
pacientes con varias patologías y complicaciones; como por ejemplo en cirugía mayor,
fistulas enterocutáneas, sepsis, Enfermedad Inflamatoria Intestinal o bien en pacientes
que tengan incapacidad para uso de la vía digestiva, entre otras. (32)
Salazar T., (Guatemala 2004), en su tesis titulada “Evaluación y Propuesta del Soporte
Nutricional Parenteral para Neonatos en la Unidad Neonatología del Hospital Roosevelt”
en la cual se utilizó la siguiente metodología: observación directa, encuestas auto
administradas, entrevistas personales, dinámicas de grupo, evaluación de
conocimientos técnicos y generales del equipo multidisciplinario involucrado, análisis de
resultado de los problemas, elaboración de propuesta de funcionamiento,
intervenciones y evaluación de las intervenciones.
En donde encontró que los principales problemas que afectan el soporte nutricional
parenteral es la falta de recursos humanos en el departamento de farmacia, materiales,
y financieros, falta de conocimientos sobre indicaciones y manejo de dicho soporte por
parte del equipo médico y de enfermería, falta de unificación de criterios, lo cual inducia
a la mala administración de los recursos, tampoco existía un protocolo de manejo ni una
normativa de procedimientos aunque el equipo multidisciplinario involucrado lleva a
cabo un adecuado monitoreó de los pacientes y tiene buena comunicación entre sí hay
falta o retraso al reclamar la alimentación parenteral, uso inadecuado o falta de bombas
infusión, con el estudio se logró mejorar a corto plazo el manejo de la alimentación
parenteral ya que se completó la integración y coordinación del equipo
multidisciplinario, un mejor aprovechamiento y utilización de los recursos disponibles,
43
así como la prevención y corrección de los problemas relacionados con esta modalidad
de alimentación.(33)
La comisión de salud de Badajoz (España 2011), refieren que la alimentación parenteral
consiste en la provisión de nutrientes mediante una vía venosa atreves de catéteres
específicos, para cubrir los requerimientos metabólicos y de crecimiento, para la
administración se necesita de recursos adecuados como lo son, bomba de infusión y el
equipo del mismo, batería de las llaves, solución de AP, tampón con membrana, filtro,
campo estéril, gorro, mascarilla, guantes estériles, pomada antiséptica (gel de povidona
yodada) para protección de conexiones, además indican que entre las precauciones la
alimentación debe mantenerse refrigerada y protegida de la luz hasta el momento de su
uso. La vía de administración debe ser única y exclusiva para la AP.
La preparación y colocación de la AP debe ser con técnica estéril, su administración
debe ser con bomba de infusión, la bolsa de alimentación junto con el sistema de
infusión se cambiara cada 24 horas. Al paciente tiene el derecho de conocer la
alimentación parenteral por lo que se le debe explicar al paciente y a la familia si en
caso es niño el procedimiento para disminuir la ansiedad y que aumente su
cooperación, informarle el objetivo de la alimentación será para mejorar su estado
nutricional y poder acelerar su curación, indicarle que debe avisar si nota alguna
sensación extraña. (34)
Castillo E., (Chile 2010), en un estudio microbiológico que realizó a las fórmulas de
alimentación parenteral en Hospital Mutual en Chile encontró que la posibilidad de que
la fórmula de alimentación parenteral sea de origen de la bacteriemia es del 1%, se dice
que el origen de la bacteriemias que se presentan en el paciente con alimentación
parenteral indican que el 99% no están relacionados a la fórmula, el 30% a la conexión,
el 60% a la piel y el 9% foco séptico, la baja frecuencia con que la fórmulas de AP son
causa de la bacteriemia depende de la forma de la preparación además indica que no
son buen medio de cultivo por el pH y Osmolaridad ya que una fórmula de alimentación
parenteral el pH es de 5.6 y el medio de cultivo es de 7.3 la Osmolaridad de un medio
44
de cultivo es de 300 y de la alimentación parenteral >1000. Las fórmulas se
contaminan por insumos ya sea por los sueros, aminoácidos, lípidos electrolitos
vitaminas y oligoelementos, campana de flujo laminar recurso humano y ambiente de la
unidad. (36)
Didier ME., Fischers D. and Jpen M., (2001), en un meta-análisis de brotes de
Infecciones del Torrente Sanguíneo asociado a alimentación parenteral indicaron que
se encontró brotes de cándida albicans, enterobacter spp, klebsiella spp, S.
saprophyticus, acineotobarter spp, P. aeruginosa, S. marcescens, S. maltophilia,
Flavobacterium spp, Burkholderiacepacia, S. Aureus, Staphylococcus coagulasa, de
todas las especies se encontró que solo 2 logran desarrollarse y lo hacen después de
las 24 horas, las cuales son la candidaalbicans y S. Saprophyticus, se encontró de 1990
a 1997, brotes de septicemia por fórmulas de alimentación parenteral contaminadas
con Serratia spp., Klebsiella spp., candidaalbicans, Staphylococcus saprophyticus en la
unidad de neonatología de Hospital de sudafrica, USA y U.K. En el 2011 en el hospital
de Talca, Chile con Bacilluscereus. Después de un estudio que duro 4 años se encontró
que las contaminaciones fueron por errores humanos que se cometieron por ignorancia
o sobre valoración de la tecnología disponible.
En 1991- Francia; el error fue que el personal preparo bolsas con restos de insumos
guardados en el refrigerador, el motivo ignorancia.
En 1994- USA; el error fue que el personal que preparaba la bolsa no empleaba la
técnica aséptica. Motivo sobre valoración de la tecnología disponible.
En 1994-Reino Unido; el error el personal no fue entrenado en técnica aséptica al igual
con la anterior sobre valoración.
En 1996- Campiñas, Brasil; el personal que prepara la bolsa no emplea la técnica
aséptica, motivo ignorancia.
45
En 2001- Talca, Chile; personal preparo bolsas de AP con los remanentes de un frasco
de lípidos guardado en el refrigerador. El motivo: Ignorancia.(37)
García F. (Colombia 2009), refiere que en una investigación en cual se evaluó el control
de calidad de alimentación parenteral en el servicio farmacéutico, en la fundación Santa
Fe de Bogotá con el objetivo de determinar un proceso de adecuación de AP y un
proceso de control de calidad encaminado a garantizar la composición cuali-cuantitativa
de la mezcla, la esterilidad de la misma y sus características fisicoquímicas.
En donde se encontró que, durante el tiempo del estudio no se observó problemas
físico-químicos en las AP lo que indica que el orden de adición de los componentes y el
control del factor de precipitación permitieron prevenir la aparición de estos fenómenos.
La técnica aséptica empleada, los protocolos de aseo de áreas y superficies, así como
de los equipos empleados, son los responsables de los resultados negativos en los
controles microbiológicos.
En la AP de neonatos se observa una mayor dispersión de los datos aunque dentro de
los límites establecidos. La razón de este resultado podría deberse al pequeño volumen
de una AP para Neonatos en donde una pequeña diferencia en peso es más
significativa en porcentaje que para el caso de adultos, lo que lleva a la mayor
dispersión observada.
En conclusión, la estandarización, el control del producto en proceso y terminado, el
uso de técnica aséptica y el uso de técnicas basadas en buenas prácticas de
manufactura garantizan que el producto final tenga los atributos de calidad esperables
de un medicamento de administración parenteral. (38)
Pérez V., (Guatemala 2011), en una investigación realizada en el Hospital de San
Marcos con el fin de evaluar el conocimiento del personal de enfermería sobre
manipulación y administración de alimentación parenteral la cual contó con una boleta
de recolección de datos teórica, y una de observación.
46
La boleta teórica constaba de 14 preguntas de selección múltiple a la cual el personal
de enfermería contesto en un tiempo aproximado de 15 minutos, y la de observación
constaba de 7 puntos que se evaluaban cuando las enfermeras administraban la
alimentación parenteral.
En donde se encontró que el personal sabe lo que es alimentación parenteral más sin
embargo desconocen las medidas necesarias para la manipulación y administración de
la alimentación parenteral.
Las técnicas de manipulación y administración utilizadas por el personal de enfermería
no son satisfactorias en su totalidad, ya que el personal, en la manipulación, se lava la
manos antes de administrar la alimentación pero no lo hacen de forma quirúrgica, pero
sin embargo cabe resaltar que el total del personal revisa la velocidad de infusión
indicada en la papeleta y regula la bomba antes de administrar la alimentación
parenteral. (39)
Salazar M., (Guatemala 2008), en un estudio titulado “Conocimientos del personal de
enfermería sobre las medidas de bioseguridad en las técnicas de Administración de
Medicamentos” realizado en el hospital de Hospital Nacional San Benito Petén. El
estudio fue cuantitativo por que la muestra y los datos se presentaron en un método
estadístico y es de tipo descriptivo por que describe los conocimientos del personal
auxiliar de enfermería sobre las medidas de bioseguridad en las técnicas de
administración de medicamentos parenterales para la prevención de microrganismos
patógenos que pueden causar infección en los pacientes del servicio de medicina de
hombres y mujeres.
En respuesta a los objetivos planteados se concluye: El personal auxiliar de enfermería
del servicio de medicina de mujeres y hombres del hospital Nacional San Benito Petén.
47
El 60% Conoce en parte las medidas de bioseguridad en las técnicas de asepsia en la
administración de medicamentos parenterales y el 40% carecen del conocimiento. Lo
que significa riesgo de adquirir patologías adicionales.
El 66% del personal auxiliar carece de conocimiento sobre la importancia del lavado de
manos antes de administrar los medicamentos parenterales, el 34% restante posee ese
conocimiento. La falta de conocimiento en el personal aumenta el riesgo de
contaminación de una persona a otra. Por eso es importante el lavado de manos antes
de la administración de medicamentos para evitar la desimanación de microorganismo
en los pacientes.
El 40% del personal auxiliar de enfermería tiene conocimiento en parte de lo que son
medidas de bioseguridad el 60% carecen de conocimiento, lo que aumenta el riesgo de
contaminarse y de adquirir infecciones intrahospitalarias.
El 73% del personal auxiliar de enfermería conoce el recurso necesario para la
realización de la técnica de asepsia en la administración de medicamentos
parenterales, pero no lo pone en práctica por la falta de conocimiento sobre las medidas
de bioseguridad, lo que pone en riesgo la vida del paciente. (40)
Labbe T., (Guatemala 2005), en su propuesta de funcionamiento del soporte
Nutricional Parenteral de adultos del Hospital General San Juan de Dios. Indica que
debido a la creciente demanda del soporte nutricional parenteral en el área de adultos
del hospital san juan de Dios han surgido una serie de problemas que afectan su
adecuado manejo. Por lo que se realizó un diagnóstico para identificar lo sus principales
problemas sus causas, creando así una propuesta del funcionamiento donde se
presentan las soluciones a dichos problemas.
Entre los Métodos se realizaron las siguientes fases: a) diagnostico por medio de
observación directa, revisión de papeletas, cuestionarios, entrevistas personales,
dinámicas de grupo, evaluación de conocimientos del personal involucrado. B) análisis
48
de Pareto y diagrama causa-efecto. Para priorizar problemas y c) elaboración de
propuesta de funcionamiento. Entre los resultados se encuentra que el principal
problema identificado fue la falta de personal de farmacia para la preparación de
fórmulas parenterales durante el fin de semana, seguido del uso inadecuado o falta de
bombas para administrar las fórmulas parenterales, alta de lugar apropiado para su
almacenamiento, falta de conocimientos del personal sobre el manejo del soporte
nutricional parenteral.
Falta de órdenes especificas en la papeleta sobre el manejo y administración de
fórmulas parenterales, mal uso de los recursos y faltad e comunicación médico-
nutricionista para cálculos y recálculos. Con base a todo lo anterior se propuso la
adaptación de los estándares para el soporte nutricional parenteral sugerido por el
ASPEN así como el uso de una serie de instrumentos para documentar la terapia y para
el etiquetado de las fórmulas parenterales, guías específicas de mobiliario, equipo,
personal y horarios de trabajo para el departamento de farmacia y documento para la
capacitación del personal médico. Este estudio será útil para mejorar a corto plazo el
manejo soporte nutricional parenteral ya que contempla la integración y la coordinación
del equipo multidisciplinario, un mejor aprovechamiento utilización de los recursos
disponibles, así como la prevención y corrección de los problemas relacionados con
esta modalidad de alimentación.(41)
El Ministerio de salud pública Argentina (2007), en la Guía de práctica clínica de soporte
nutricional enteral y parenteral en pacientes hospitalizados y domiciliarios reseña que
entre las complicaciones infecciosas de la AP se pueden mencionar: las infecciones
relacionadas con los catéteres (IRC) y la infección del sitio de entrada y/o de los
trayectos subcutáneos de los catéteres.
Las IRC se deben a microorganismos que ingresan desde la piel por vía pericatéter o
por vía endoluminal a partir del conector del catéter a la tubuladura. La vía pericatéter
es el mecanismo más frecuente en los primeros 5 a 7 días de colocado un catéter
(catéteres comunes de PVC o poliuretano), mientras que la vía endoluminal es la más
49
frecuente luego de los 7 a 10 días de colocado el catéter (catéteres de uso prolongado
de siliconas, tipos Hickman, Groshong, Broviac), El cumplimiento estricto de las normas
de enfermería para la curación del sitio de entrada del catéter y para la conexión
desconexión de la AP, disminuye significativamente la incidencia de las IRC. (41).
50
V. OBJETIVOS
5.1 General
Evaluar los procesos de elaboración, almacenamiento y administración de las fórmulas
de alimentación parenteral para adultos en el Hospital Nacional de Occidente.
5.2 Específicos
5.2.1 Evaluar el proceso de elaboración de las fórmulas de alimentación
parenteral para adultos en el Hospital Nacional de Occidente,
Quetzaltenango.
5.2.2 Evaluar el proceso de almacenamiento de las fórmulas de alimentación
parenteral para adultos en el Hospital Nacional de Occidente,
Quetzaltenango.
5.2.3 Evaluar el proceso de administración de las fórmulas de alimentación
parenteral para adultos en el Hospital Nacional de Occidente,
Quetzaltenango.
5.2.4 Determinar los conocimientos del personal que elabora las fórmulas de
alimentación parenteral para adultos en el Hospital Nacional de Occidente.
5.2.5 Determinar los conocimientos del personal que almacena y administra, las
fórmulas de alimentación parenteral para adultos en el Hospital Nacional
de Occidente.
5.2.6 Determinar la contaminación de la alimentación parenteral por medio de
pruebas microbiológicas bacterias y hongos de las fórmulas de
alimentación parenteral en el Hospital Nacional de Occidente.
51
5.2.7 Diseñar flujogramas de procesos estandarizados de la manipulación de la
alimentación parenteral para el HNO.
52
VI. JUSTIFICACIÓN
La manipulación durante la elaboración, almacenamiento y administración de las
fórmulas de alimentación parenteral es de carácter exigente, pues la falta de asepsia,
el inadecuado uso de uniforme, inadecuadas técnicas de almacenamiento y
administración, así como también el inadecuado manejo de materia prima o cualquier
error en estos procesos puede producir complicaciones y causar hasta la muerte.
La preparación de las fórmulas de alimentación parenteral es un proceso complejo en el
cual se debe utilizar técnicas asépticas en un ambiente estéril, el uso de estas técnicas
ayuda a prevenir la contaminación por microorganismos, especialmente en soluciones
que favorecen el crecimiento de bacterias y hongos.
En el Hospital Nacional de Occidente los encargados de la elaboración son las
estudiantes de 3er, 4to año, y estudiante en -PPS-. Debido que existe mucha
rotaciones de estudiantes, es necesario tener los procesos estandarizados por escrito y
a la vista de los mismos.
Las técnicas de administración de las fórmulas de alimentación parenteral y el tiempo
de administración de ésta, son factores que también determinan riesgo de
contaminación, debido a estos factores se han desarrollado intervalos estándar y
técnicas para administrar las cantidades de nutrientes necesarios en las fórmulas
parenterales, disminuyendo así posibles errores de contaminación.
De acuerdo a lo anteriormente descrito, la prevención de los errores en el manejo de la
alimentación parenteral es de mucha importancia, es necesario conocer las técnicas
asépticas que se utilizan durante la manipulación, uso de componentes durante la
manufactura, esterilización, posible contaminación de la solución durante el
almacenamiento, problemas técnicos durante la administración.
53
Por ello se evaluó la elaboración, almacenamiento y administración de la alimentación
parenteral en el Hospital Nacional de Occidente; se llevó a cabo por medio de la
evaluación los procesos desde la preparación hasta la administración en el paciente, lo
cual beneficiaría los pacientes ya que al conocer las debilidades durante la elaboración
y/o posibles contaminantes se podrán prevenir las complicaciones como sepsis y
obtener una pronta recuperación del mismo.
Así mismo se reduciría tanto el tiempo de estadía del paciente en el hospital como los
costos que el mismo significa. Beneficiará también al personal hospitalario ya que al
identificar los posibles errores se podrán corregir y de esta manera contribuir a la
recuperación del mismo.
54
VII. DISEÑO DE LA INVESTIGACION
7.1 Tipo de Estudio
Descriptivo-Transversal, es un estudio descriptivo ya que busca especificar las
propiedades importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno
que sea sometido a análisis, y de corte transversal porque recolecta datos en un solo
momento, en un tiempo único. (43).
7.2 Sujetos de Estudio
Jefe del Departamento de Alimentación y Nutrición del Hospital Nacional de
Occidente, Quetzaltenango.
Estudiante en Práctica Profesional Supervisada –PPS- de la licenciatura en
nutrición.
Estudiantes del 3er y 4to año de la carrera de nutrición que se encuentren rotando
en los servicios medicinas, cirugías, intensivo adulto y especialidades.(n=35)
Personal de enfermería (profesionales y auxiliares) de los servicios de medicina
hombres y mujeres, cirugía hombres y mujeres, intensivo de adultos y
especialidades. (n=30)
7.3 Unidades de estudio
Fórmulas de Alimentación Parenteral
Área de preparación de alimentación parenteral.
Área de almacenamiento
7.4 Contextualización
7.4.1 Definición
El Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios de Quetzaltenango, es una
institución pública que depende del Gobierno y del Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social.
55
El Hospital Nacional de Occidente se encuentra ubicado en la 0 calle 36-40 de la zona 8
labor San Isidro, del departamento de Quetzaltenango al cual se tiene acceso en
cualquier momento para brindar servicio de atención a los pacientes que lo requieran.
7.4.2 Cobertura
La misión del Hospital Nacional de Occidente es acorde a la del Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social, con sus respectivos planes de salud, aportando lo que
corresponde al establecimiento, como parte de la red hospitalaria nacional con la
responsabilidad de actuar como centro de referencia y contra referencia, y así poder
contribuir al cumplimiento del proceso de mejoramiento del nivel de salud de la
población guatemalteca, con especial énfasis en los grupos de mayor necesidad y
postergación y con mayor riesgo biológico y social, ayudando a mantener y conservar la
paz, en fin de brindar una atención médica humanizada y caracterizada por la
excelencia, que haga dignos de formar parte de la organización social de
Quetzaltenango de la región occidental y del país.
Así mismo tener una visión que es la de funcionar como la unidad de atención integral
de salud, proporcionando servicios médicos de alta calidad y efectividad, como su
personal, sin distinción de categoría, disciplina o nivel.
Se brinda atención integral a las personas con las áreas de atención de: promoción,
protección, recuperación médica, recuperación nutricional, servicios técnicos y
rehabilitación de la Salud.
Cuenta con una capacidad para 754 camas para albergar a los pacientes de los
diferentes departamentos del hospital.
Los departamentos de servicios médicos-clínicos con que cuenta el hospital Nacional
son: departamento de medicina y sus especialidades, departamento de cirugía y sus
especialidades, departamento de pediatría y sus especialidades, departamento de
56
ginecología y obstetricia, departamento de consulta externa, departamento de salud
oral, departamento de medicina preventiva.
Además, cuenta con servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento como el
departamento de anestesiología, salas de operaciones, laboratorio clínico y banco de
sangre, electrocardiografía, hemodinámica, anatomía patológica y morgue.
Finalmente, cuenta con servicios paramédicos de apoyo entre los Cuales cabe
mencionar a enfermería, nutrición y dietética, trabajo social, farmacia (interna y estatal),
estadística y archivo clínico (SIGSA), centro de documentación (biblioteca) y área
administrativa (gerencia financiera), entre otros.(43)
7.4.3 Incidencia de pacientes que reciben Alimentación Parenteral
El Hospital Nacional de Occidente también cuenta con un departamento de
alimentación y nutrición donde se brinda atención nutricional especializada y dieto
terapéutica a los pacientes adultos y niños quienes son atendidos por él y la
nutricionista encargados de brindar apoyo y recuperación nutricional a los pacientes.
El tipo de soporte nutricional que brinda el departamento de alimentación y nutrición es
de, fórmulas de alimentación enteral especializada y soporte nutricional es la
alimentación parenteral total en pacientes que así lo requieran.
El departamento de Nutrición del Hospital Nacional de Occidente de Quetzaltenango
describe que según los datos obtenidos del control de pacientes atendidos con
Alimentación Parenteral que se registraron en los meses de enero a diciembre de 2011,
fue de 2000 parenterales aprox. realizadas en dicho departamento.(43)
56
7.5. Definición de Variables
Variable
Conceptual
Operacional
Tipo de Variable
Unidad de análisis
Indicador
Proceso de Elaboración
Es la preparación de un producto a partir de la combinación de sus componentes, formación o creación de una idea, teoría o proyecto. (45)
En el estudio se evaluó el proceso de elaboración de fórmulas de alimentación parenteral.
Cualitativa Dependiente
Zonas o áreas de trabajo. a. Almacenamiento b. Vestuario c. Lavado de manos d. Preparación de alimentación parenteral e. CFLH f. Limpieza en dichas áreas. Asepsia en la zona de trabajo a. Limpieza, desinfección b. Limpieza Terminal. c. Ruptura de ampollas d. Bolsas estériles para frascos y ampollas. Manipulación previa a la administración. a. Atuendo b. Limpieza c. Lavado de manos d. Utilización de joyas Manejo en la elaboración Entrega de las fórmulas de alimentación parenteral (ver anexo 9).
Se tomaría como adecuado si cumplía con el 75% de los ítems a evaluar.
57
Variable
Conceptual
Operacional
Tipo de Variable
Unidad de análisis
Indicador
Proceso de Almacenamiento
Es un concepto que se utilizar para hacer referencia a un acto mediante el cual se guarda algún objeto o elemento especifico con el fin de poder luego a él en el caso que sea necesario sin que este tenga algún problema o daño posterior. ( 47)
En el caso de la investigación se evaluó almacenamiento de las fórmulas de alimentación parenteral el cual está encargado el personal de enfermería.
Dependiente Cualitativa
Almacenamiento a. Área aislada dentro de la refrigeradora. b. Limpieza c. Temperatura 4
0 y 8
0C
d. Presencia sedimentos o precipitaciones, derrames. e. Vencimiento (anexo 10)
Se tomaría como adecuado si cumplía con el 75% de los ítems a evaluar.
Proceso de Administración
Dosificar, racionar algo, aplicar, dar o hacer tomar una medicina, Suministrar, proporcionar o distribuir alguna Cosa. (48)
Se evaluó el área de almacenamiento en cada servicio en este caso las refrigeradoras y las fórmulas de alimentación parenteral almacenadas.
Cualitativo Dependiente
Manejo previo a la administración. a. Retira de la refrigeradora 30 minutos antes de su administración. b.Calentamiento exclusivamente a temperatura ambiente. etiqueta c. Integridad de la bolsa. d. Evaluación de área de catéter. Manejo en Administración. a. Asepsia. b. Instrumentos (bomba de infusión, set para la infusión, uniforme, gasas, solución antiséptica). c. Lavado de manos d. Vías de infusión (anexo 10)
Se tomó como adecuado si cumplía con el 75% de los ítems a evaluar.
58
Variable
Conceptual
Operacional
Tipo de Variable
Unidad de análisis Indicador
Conocimiento de estudiantes de la carrera de nutrición
Capacidad del ser humano para comprender por medio de la razón la naturaleza, cualidades y relaciones de las cosas.(49)
Persona que cursa estudios en un establecimiento de enseñanza (50).
Se evaluaron los conocimientos a los estudiantes de la carrera de nutrición que son los encargaron de la elaboración de las formula de alimentación parenteral.
Cualitativa dependiente
Conocimientos sobre la elaboración de alimentación parenteral. a. Asepsia atuendo protector c.Orden de atuendo protector. d.Lavado de manos (clínico y quirúrgico) e.Pasos de manipulación de os insumos. f. Vencimiento de insumos g. Valores de osmolaridad. (anexo 11)
Se tomaría la escala de 80 puntos como aceptable en los cuestionarios auto administrados.
Conocimiento del personal de enfermería
Capacidad del ser humano para comprender por medio de la razón la naturaleza, cualidades y relaciones de las cosas. (49)
Enfermería profesión que, fundamentado en dicha ciencia, se dedica básicamente al diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud reales o potenciales.(51)
Se evaluaron los conocimientos del personal de enfermería lo cuales son los encargaron de almacenamiento y administración de las fórmulas de alimentación parenteral.
Cualitativa dependiente
Conocimientos sobre el almacenamiento y administración e las fórmulas de alimentación parenteral. a. Asepsia b. Desinfección c. Vencimiento d. Anticipación de retiro de la refrigeradora las fórmulas de alimentación parenteral. e. indicadores para descartar las fórmulas de alimentación parenteral. f. Pasos para administración de las fórmulas de alimentación parenteral. g. Valores de osmolaridad. (anexo 12)
Se tomaría la escala de 80 puntos como aceptable en los cuestionarios auto administrados.
Fórmulas de Alimentación Parenteral
La alimentación parenteral trata de administrar por vía endovenosa los líquidos y nutrientes necesarios para el paciente, ante la imposibilidad de éste para ingerirlos totalmente por vía enteral.(52)
Se tomaron muestras de las fórmulas de alimentación parenteral.
Cualitativa Independiente
Se tomaron muestras de las fórmulas de alimentación parenteral en las diferentes fases de la manipulación por medio de cultivos de hongos y bacterias. (anexo 14)
Se tomaría como aceptable si no existe Unidad Formadoras de Colonias. (UFC)
59
VIII. MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS
8.1 Selección de los sujetos de estudio y unidad de análisis
8.1.1 Criterios de Inclusión:
a. Jefe del departamento de nutrición, estudiante en Práctica Profesional
Supervisada –PPS- , estudiantes del tercer y cuarto año de la carrera de nutrición
que realizaban las prácticas en el Hospital Nacional de Occidente.
b. Personal de enfermería (profesional y auxiliar) que administraban la alimentación
parenteral y que se encontraban rotando en los servicios de cirugía, medicina,
intensivo de adultos y especialidades del Hospital Nacional de Occidente.
c. Fórmulas de alimentación parenteral de adultos de los servicios de medicina,
cirugía, Intensivo de adultos y especialidades en el Hospital Nacional de
Occidente.
8.1.2 Criterio de Exclusión
No firmar el consentimiento informado para la realización del estudio.
Personal que no deseaba participar en el estudio.
8.1.3 Población
El jefe de departamento de Nutrición y PPS en Nutrición.
Se tomó a los estudiantes de tercer y cuarto año de la carrera de nutrición que
estuvieron durante el servicio (n=35)
Personal de enfermería (profesionales y auxiliares) que administraran fórmulas de
alimentación parenteral que estaban rotándo en los servicios de medicina de
hombres y de mujeres, cirugía, intensivo de adultos y especialidades.(n=30)
60
Para pruebas microbiológicas:
Se tomó una muestra de la totalidad de parenterales (n=150) que se realizaron durante
tres meses en los servicios de medicina de hombres y de mujeres, cirugía, intensivo de
adultos y especialidades. Se aplicó la siguiente fórmula estadística:
Tamaño de la población (N)= 150
Nivel de confianza: 90%
Z: 1.64
Error: 10%
Éxitos estimados (p): 0.5
Tamaño inicial de la muestra no: 60
Fórmula para corrección de la muestra
Tamaño de la población (N) = 150
Tamaño final de la muestra=n =43
Trabajando con un total de 43 fórmulas Parenterales en donde se aplicó la fórmula con
un nivel de confianza del 90% y un nivel de error del 10%.
8.2 Recolección de Datos
8.2.1 Métodos a utilizar
Se evaluó por medio de:
Boletas de observación
Encuestas auto-administrables
Pruebas microbiológicas.
8.2.2 Instrumento
Se utilizaron 5 instrumentos los cuales son:
61
a. Consentimiento informado que fue entregado a cada participante junto con los
cuestionarios auto-administrados. (Anexo 8).
b. Boleta observacional la cual evaluó el proceso de elaboración de las fórmulas de
alimentación parenteral dirigida a las estudiantes de tercer y cuarto año de la carrera
de nutrición y –PPS- en nutrición. El cual consta de una lista de cotejo que fue
llenada por la evaluadora. (Anexo 9)
c. Boleta observacional la cual evaluó los procesos de administración y
almacenamiento de las fórmulas de alimentación parenteral para el personal de
enfermería (auxiliar y profesional, la boleta consta con una lista de cotejo la cual fue
llenada por la evaluadora. (Anexo 10)
d. Cuestionario auto-administrado, el cual evaluó los conocimientos de elaboración de
las fórmulas de alimentación parenteral dirigida al personal de nutrición, el cual
consta de preguntas de opción múltiple y preguntas directas. (Anexo 11).
e. Cuestionario auto-administrado el cual evaluó los conocimientos de administración y
almacenamiento de fórmulas de alimentación parenteral dirigido al personal de
Enfermería (Profesionales y auxiliares) que roten en dichos servicios, consta de una
serie de preguntas de opción múltiple y directa. (anexo 12).
f. Boleta de Recolección de datos para pruebas microbiológicas. (Anexo 13).
8.2.3 Validación
La validacion tiene como objetivo, verificar la claridad de las preguntas, el tiempo que
se utilizará para administrar los instrumentos, ademas permite adicionar, eliminar
preguntas, asi mismo se valida el programa de tabulación de los datos y se determina
su funcionalidad.
62
Para los cuestionarios auto-administrados dirigidos a las estudiantes de nutrición se
validó con las alumnas de cuarto año de la carrera de nutrición de la universidad Rafael
Landívar campus Quetzaltenango que no estaban rotando por el HNO.
Para la validación del cuestionario auto-administrado que evaluó los conocimientos de
almacenamiento y administración de alimentación parenteral, se aplicó a las enfermeras
que administran alimentación parenteral en el Hospital Nacional “José Felipe Flores”,
Totonicapán ya que el hospital cuenta con las características similares a las del lugar de
estudio.
8.3 Procedimiento
a. Solicitud de permisos:
Se entregó una carta al Comité de Investigación del Hospital Nacional de Occidente,
en donde se solicitó la autorización para realizar el trabajo de campo del estudio
titulado “Evaluación de los procesos de elaboración, almacenamiento y
administración de Fórmulas Parenterales en el Hospital Nacional de Occidente”
durante los meses de septiembre- diciembre del año 2012.
b. Se entregó el consentimiento informado a los participantes del estudio en donde
indicaba la meta del estudio y que es estrictamente voluntaria y confidencial.
(Anexo 8)
c. Para establecer el proceso de elaboración, almacenamiento y administración de las
fórmulas de alimentación parenteral se realizó un diagnóstico para cada proceso a
continuación se describe:
Se utilizaron boletas observacionales las cuales constan con listas de cotejo, la
evaluadora fue la encargada de llenarlas, la primera fue dirigida a las estudiantes de la
carrera de nutrición, jefe de departamento de Alimentación y Nutrición, estudiante en
PPS en nutrición (Anexo 9) que evaluó el proceso de elaboración de alimentación
parenteral, la segunda a las enfermeras profesionales y auxiliares que estaban rotando
63
en los servicios de medicina de cirugía, intensivo adultos y especialidades, (Anexo10),
la cual evaluó el proceso de almacenamiento y administración de las fórmulas de
alimentación parenteral.
d. Para determinar los conocimientos del personal involucrado en la elaboración,
almacenamiento y administración de la alimentación parenteral se realizó lo
siguiente:
Se utilizó cuestionarios auto administrados los cuales constaban de preguntas de
opción múltiple y respuesta directa, para el personal que elabora la alimentación
parenteral en este caso las estudiantes de la carrera de nutrición, (Anexo 11), así
mismo al personal que la almacena y administra fórmulas de alimentación parenteral en
este caso el personal de enfermería tanto auxiliares como profesionales (Anexo 12).
e. Para determinar la contaminación de la alimentación parenteral se contactó con el
laboratorio del Hospital Nacional de Occidente en donde se brindó apoyo para la
realización de las mismas. Se utilizó una boleta para recolección de datos (Anexo
13),
Se entregaron al hospital 300 cajas Petri, 150 tubos de ensayo y reactivos para realizar
las marchas para hongos agar saburaud dextrosa y para bacterias agar PCA se tomó
un total de 47 muestras de fórmulas de alimentación parenteral que se dividieron en 3
grupos, 16 fórmulas durante el proceso de elaboración, 15 en el proceso de
almacenamiento, y 16 en el proceso de administración. Los reactivos restantes fueron
donados al Hospital Nacional de Occidente, el personal de laboratorio fue el encargado
de tomar y analizar las muestras. (Ver anexo 14).
f. Se elaboraron y entregaron afiches con los flujogramas de procesos estandarizados
de la manipulación de la alimentación parenteral para el HNO. (Ver anexos 1-7)
64
IX. PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS
9.1 Descripción del proceso y digitación
Se realizó el proceso de recolección de datos, luego se tabularon los datos obtenidos
en programa de Microsoft Excel en una base de datos que se realizó previamente, los
resultados fueron presentados con tablas y gráficas dinámicas.
9.2 Plan de análisis
Se elaboró un plan de análisis de información previo al ingreso de los datos para cada
variable, en total se realizaran 5 hojas de Excel para cada instrumento, el plan se
realizó en función de los objetivos establecidos y de las variables.
9.3 Métodos estadísticos
La estadística descriptiva es la parte que da los procedimientos para transformar los
datos del análisis de un fenómeno colectivo, o sea que al calcular los valores del
fenómeno o variable de estudio: medidas de tendencia central, medidas de dispersión,
entre otras, estas medidas describirán el fenómeno completamente y para esto se vale
de la recolección, presentación, tabulación y análisis de estos datos. (53)
Por lo que para la interpretación de resultados en esta investigación se utilizó la
metodología de estadística descriptiva, siendo las siguientes medidas a utilizar: tablas
de frecuencia simple, gráficas, porcentaje, proporción, basados en las siguientes
formulas. Daniel W. (2008). (54)
Para el análisis estadístico se utilizaron proporciones, porcentajes y frecuencias,
f: # de casos
Proporción f/n
Porcentaje = (f/n) x100
- f = número de casos de interés
- n = total de casos
65
X. RESULTADOS
Los datos que se presentan son los obtenidos en el trabajo de campo de la
investigación titulada “evaluación de los procesos de elaboración, almacenamiento y
administración de las fórmulas de alimentación parenteral para adultos en el Hospital
Nacional de Occidente.”, el estudio duró 4 meses (septiembre-diciembre 2012), y se
realizó en cinco fases las cuales se describen a continuación.
10.1 Proceso de elaboración de fórmulas de alimentación parenteral
Se evaluó el proceso de elaboración de fórmulas de alimentación parenteral por medio
de una boleta observacional la cual constaba con listas de cotejos, fue dirigía al
personal encargado de realizar dicho proceso (PPS, estudiantes de tercer y cuarto año
de la carrera de nutrición), así mismo se evaluaron las zonas y áreas de trabajo.
Se estableció que se tomaría como aprobado si cumplía con el 75% de aspectos a
evaluar.
Tabla No.1
Evaluación de la boletas observacionales
Proceso de elaboración de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente, Septiembre-diciembre 2012
Fuente: Investigación de Campo septiembre-diciembre 2012
En la tabla No.1 Se puede observar que de los cinco aspectos evaluados en el
proceso de elaboración de alimentación parenteral tres de ellos se realizan de la
manera adecuada.
No. Bloque de Ítems % Adecuado/ Inadecuado
1 Zonas o áreas de trabajo 14% Inadecuado
2 Asepsia en la zona de Preparación 60% Inadecuado
3 Evaluación del personal previo a la elaboración 85% Adecuado
4 Evaluación durante la elaboración. 100% Adecuado
5 Evaluación durante la Entrega. 100% Adecuado
66
A continuación se desglosan los aspectos evaluados:
Se realizó observación única a las zonas o áreas de trabajo para la elaboración de
fórmulas de alimentación parenteral del HNO se encontró que no existe especificidad
para las siguientes áreas: área de preparación de material, para vestuario, lavado de
manos, preparación de alimentación parenteral, además no cuenta con cámara de flujo
laminar horizontal-CFLH-.
Cabe mencionar que se cuenta fortalecido con área específica para el almacenamiento
de los insumos a utilizar en la elaboración de las fórmulas de alimentación parenteral.
Tabla No.2
Asepsia en la zona de elaboración
de fórmulas de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente, Septiembre-diciembre 2012.
Ítem
SI
NO
Total
n % n % n %
Se realiza aseo diario de suelos Limpieza y desinfección
31
100%
--
--
31
100%
En caso el día sea viernes se observa limpieza terminal Incluye limpieza y desinfección de todas las áreas. Área e preparación(refrigeradora, estanterías, atriles, pisos) Área de almacenamiento de insumo (estanterías), área de vestuarios, área de lavado de manos.
--
--
31
100%
Los insumos se lavan y desinfectan adecuadamente Agua y alcohol
25 81% 6 19%
Utilizan bolsas estériles para frascos y ampollas para cada paciente
-- -- 31 100%
Utilizan gasas o algodón para la ruptura de ampollas
20 65% 11 35%
Fuente: Investigación de campo septiembre-diciembre 2012
En cuanto a la asepsia de la zona de elaboración se observó que se realiza aseo diario
de suelos lo cual incluye limpieza y desinfección, mas sin embargo no se observó
limpieza terminal una vez a la semana. Más de la mitad (n=25) lavaban y desinfectaban
los insumos adecuadamente. (Tabla No.2)
67
Tabla No. 3
Evaluación del personal previo a la elaboración
Proceso de elaboración de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente, Septiembre-diciembre 2012.
Ítem
Si No Total
n % n % n %
Utiliza atuendo y zapatos exclusivos para preparación
24
77%
7
23%
31
100%
El atuendo se observa limpio y en buen estado.
30 97% 1 3%
Se coloca el atuendo protector en el orden correcto en la preparación de material: Sin joyas, lavado clínico de manos (30segundos), mascarilla, preparación de material (bata, guantes, jeringas), gorro, zapatos lavado de manos quirúrgico. Bata estéril y guantes.
10
32%
21
68%
Realiza el lavado de manos correctamente 18 58% 13 42%
Realiza el lavados de manos en el orden correcto Lavado clínico (30segundos) y quirúrgico (3minutos) .
17
55%
14
45%
Uso de Uniforme (gorro, mascarilla, bata con puños elásticos, guantes estériles).
27
87%
4
13%
Utiliza joyas durante la elaboración de AP. 13 42% 18 58%
Fuente: Investigación de campo septiembre-diciembre 2012
Del personal que prepara las fórmulas de alimentación parenteral el 77% utiliza el
atuendo y zapatos exclusivos para la elaboración de fórmulas de AP.
El 97% utiliza el atuendo o uniforme limpio y en buen estado, en cuanto al lavado de
manos se pudo observar que más de la mitad del personal lo realiza con la técnica
adecuada con el 58%. La mayoría utiliza el uniforme completo y más de la mitad no
utiliza joyas durante la elaboración de fórmulas de alimentación parenteral con el 87% y
55% respectivamente. (Tabla No. 3)
68
Tabla No.4
Acciones realizadas durante la elaboración
Proceso de elaboración de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente, Septiembre-diciembre 2012.
Ítem
SI
NO
Total
n % n % n %
Verifica si existen insumos en la refrigeradora y descarta el producto vencido.
25
81%
6
19%
31
100%
Desinfecta los insumos correctamente 29 94% 2 6%
Se realiza el llenado en el orden correspondiente Glucosa, aminoácidos, sodio, potasio, calcio y lípidos.
29
94%
2
6%
Permanece en el área de elaboración 27 87% 4 13%
Tiene todos los insumos en el área de trabajo 20
65%
11
35%
Levanta del suelo los elementos que se han caído 4
13%
26
87%
Si hay algún accidente se procede al proceso de lavado etc.
31
100%
--
--
Desecha correctamente las jeringas, agujas etc. 28 90% 2 10%
Limpia y desinfecta el área de elaboración de alimentación parenteral al terminar. (suelos y mesas)
31 100% -- ---
Se rotulan los insumos restantes 31 100% -- ---
Escribe la nota de evolución al terminar. 31 100% -- --- Fuente: Investigación de campo septiembre-diciembre 2012
En las acciones realizadas durante la elaboración de fórmulas de alimentación
parenteral se determinó que el 81%(n=25) verifica la existencia de insumos en la
refrigeradora y descarta el producto vencido, la mayoría desinfecta los insumos
correctamente (98%), el llenado se realiza en el orden correcto solo un pequeño
porcentaje no lo realiza 6%.
El 87% de la población permanece en el área de elaboración, la mayoría no levanta del
suelo los elementos que se han caído con el 87% de igual manera desechan
correctamente las jeringas y agujas con un 90%. En caso de haber algún accidente se
procede al proceso de lavado de manos.
En su totalidad (100%) la población limpia y desinfecta el área al terminar la cual incluye
solamente pisos y mesas, además rotula los insumos restantes.( Ver tabla No.5)
69
Tabla No. 5
Entrega de las fórmulas de alimentación parenteral
Proceso de elaboración de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente, Septiembre-diciembre 2012.
Ítem
SI NO Total
N % n % n %
Las etiquetas contienen la información del paciente
30 97% 1 35
31
100% Rotula las fórmulas de Alimentación Parenteral correctamente
27 87% 4 13%
Entrega las fórmulas de alimentación parenteral a los servicios correspondientes.
31 100% --- ---
Exige las firmas de recibido por parenteral a cada servicio.
31 100% --- ---
Fuente: Investigación de campo septiembre-diciembre 2012
En cuanto a las entregas de las fórmulas de alimentación parenteral se observó que las
etiquetas para rotular las fórmulas AP la mayoría contiene la información del paciente
con el 97%(n=30). El 87% del personal rotuló las fórmulas de alimentación parenteral
correctamente, y en su totalidad (100%) las entregan a los servicios correspondientes y
exigen las firmas de recibido para llevar el control pertinente de las mismas. (Ver tabla
No.5)
10.2 Proceso de Almacenamiento y Administración de Fórmulas de Alimentación
Parenteral.
En el Hospital Nacional de Occidente el personal encargado de almacenar y administrar
las fórmulas de alimentación parenteral son los enfermeros de auxiliares y
profesionales.
Se evaluaron dichos proceso por medio de boletas observacionales en donde se
tomaría como adecuado si contaba con el 75% de los aspectos evaluados aceptables.
70
Tabla No.6
Calificación de boleta observacional
Proceso de Almacenamiento y Administración
Fórmulas de Alimentación Parenteral
Hospital Nacional de Occidente, Septiembre-diciembre 2012.
No. Bloque de Ítems % Adecuado/ Inadecuado
1 Almacenamiento de AP en los servicios 62% Inadecuado
2 Manejo Previo Administración 45% Inadecuado
3 Manejo durante la Administración 30% Inadecuado
Fuente: Investigación de campo septiembre-diciembre 2012
En la tabla No.6 se determinó que no fueron aprobados los procesos para el
almacenamiento y administración de fórmulas de alimentación parenteral. Cabe
destacar que el puntaje mayor fue para el proceso de almacenamiento con el 62%.
A continuación se describen los cada uno de los procesos:
En los procesos de almacenamiento y administración de las fórmulas de alimentación
parenteral se tomó como población a las(os) enfermeras(os) profesionales y auxiliares
(n=21). Ya que estos son los encargados de dichos procesos.
En cuanto al almacenamiento de las fórmulas de alimentación parenteral en los
servicios, se observó que en ninguna de las refrigeradoras de los diferentes servicios
cuentan con áreas aislada para la nutrición parenteral, las mismas no se observaban
limpias 67% (n=14); la mayoría contaba con la temperatura adecuada 4º y 8ºC. Aunque
se guardaba alimentos y/o productos biológicos con 81%.
71
Tabla No. 7
Proceso de Almacenamiento en los servicios
Fórmulas de Alimentación Parenteral
Hospital Nacional de Occidente, Septiembre-diciembre 2012
Ítem
SI
NO
N/A
TOTAL
n % n % n % n %
Existe un área aislada dentro de la refrigeradora para AP.
-- -- 21 100% -- --
21
100%
Se encuentra limpia la refrigeradora. 7 33% 14 67% -- --
La temperatura de la refrigeradora es la adecuada 4º y 8º C.
17
81%
4
19%
--
--
Se guardan alimentos y/o productos biológicos dentro de la refrigeradora.
17
81%
4
19%
--
--
Las fórmulas de alimentación parenteral contienen suciedad exterior.
--
--
21
100%
--
--
Las fórmulas de alimentación parenteral tienen presencia de derrames.
--
--
21
100%
--
--
Se observan Sedimentos o precipitaciones en soluciones separación en fases en las FAP.
--
--
21
100%
--
---
Se desechan las fórmulas de alimentación parenteral vencidas.
2
10%
--
--
19
90%
Fuente: Investigación de campo septiembre-diciembre 2012
El 100% de las fórmulas observadas no tenían suciedad exterior, ni presencia de
derrames además no se observó sedimentos, precipitaciones ni separación por fases.
Del 100% se encontró que solo el 10%(n=2) de las fórmulas de alimentación parenteral
estaban vencidas y las mismas se descartaron. (ver tabla No.7)
72
Tabla No.8
Manejo Previo a la administración
Fórmulas de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente, Septiembre-diciembre 2012
Ítem SI NO Total
n % n % n %
Retira de la refrigeradora 30 minutos antes la -AP- previo a su administración.
12
57%
9
43%
21
100%
El calentamiento es exclusivamente a temperatura ambiente
12 57% 9 43%
Corresponde al paciente la AP 20 95% 1 5%
Observa integridad de la Bolsa de AP 14 67% 7 33%
Observa el contenido de la AP 12 57% 9 43%
Prepara el set correspondiente (Uniforme, guantes, solución antiséptica, gasas y
campos estériles, tela adhesiva)
2 10% 19 90%
Evalúa la posición del catéter 3 14% 18 86%
Evalúa la presencia de signos de trombosis venosa local: inflamación, edema o dolor Nacional
2
10%
19
90%
Evalúa la posibilidad de obstrucción parcial del catéter si hay alguna dificultad para la infusión ó no
se obtiene retorno venoso del mismo.
4
19%
17
81%
Evalúa el área de catéter 6 29% 15 71%
Realiza limpieza del área de catéter. 1 5% 20 95% Fuente: Investigación de campo septiembre-diciembre 201
De acuerdo con las acciones previas a la administración de fórmulas de alimentación
parenteral se encontró que el 57% de la población retira 30 minutos antes la AP. y
realiza el calentamiento exclusivamente a temperatura ambiente, el 43% restante no lo
realiza si no que lo conecta al paciente inmediatamente. El 95% de la población
observa que la AP corresponde al paciente indicado; el 67% observa la integridad de la
bolsa, en cuanto a la preparación del set correspondiente para la administración el 90%
no lo utiliza, el 86% evalúa la posición del catéter y la mayoría del personal evaluado
no evalúa presencia de signos de trombosis venosa local ni la posibilidad de
obstrucción parcial del catéter, el 95% de la población no realiza limpieza en área de
catéter. ( Ver tabla No.8)
En la administración de las fórmulas de alimentación parenteral se encontró que más de
la mitad no realiza asepsia en el área de trabajo 86%, además no preparan los
73
instrumentos a utilizar con el 90%, el 95% no utiliza el uniforme ni el equipo adecuado,
el 86% no realiza el lavado de manos adecuadamente.
En cuanto a la velocidad de infusión y vía de administración la mayoría es la indicada
con 90% y 95% respectivamente, el 95% no utilizó materiales estériles para conectar y
cambiar las bolsas de alimentación parenteral, En ninguno de los casos se observó
adición de medicamentos a las fórmulas de AP. (Ver tabla No.9)
Tabla No. 9
Manejo durante la Administración
Fórmulas de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente, Septiembre-diciembre 2012
Ítem SI NO Total
n % n % n %
Realiza asepsia en el área de trabajo 3
14%
18
86%
21
100%
Prepara los instrumentos a utilizar Bomba de infusión, set para la infusión, uniforme, gasas, solución antiséptica.
2
10%
19
90%
Utiliza uniforme adecuadamente (gorro, mascarilla y guantes)
1
5%
20
95%
Realiza el lavado de manos adecuadamente 3 14%
18 86%
Utiliza el equipo adecuado 1 5% 20 95%
La velocidad de infusión corresponde a la indicada
19
90%
2
10%
La vía es la que se indica según Osmolaridad
20 95%
1 5%
Se visualiza área de catéter limpia 14 67%
7 33%
Utiliza materiales estériles para conectar y cambiar las bolsas de alimentación
parenteral
1
5%
20
95%
Se observa la adición de algún medicamento a la bolsa de alimentación
parenteral.
---
--
21
100%
Fuente: Investigación de campo septiembre-diciembre 2012
74
10.3 Evaluación de conocimientos del proceso de elaboración de las fórmulas de
alimentación parenteral.
Para la fase de evaluación de conocimientos se utilizó cuestionarios auto-administrados
dirigidos a (a) estudiantes de tercer, cuarto, -PPS- de la carrera nutrición y jefe de
departamento de nutrición y alimentación (n=31) con el objetivo de determinar los
conocimientos de la elaboración de alimentación parenteral.
La mayoría del personal que prepara las fórmulas de alimentación parenteral pertenece
al sexo femenino con el 90%, el 52% de la población eran estudiantes de 4to año de la
carrera de nutrición, el grupo que corresponde a las edades de 22-24 años fue el
predominante con el 52%. ( Ver tabla 10)
Tabla No. 10
Características de la población que elabora
Las fórmulas de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente, Septiembre-diciembre 2012
Características
Grupo de Investigación
Frecuencia (n= 31)
%
Sexo
Femenino 28 90%
Masculino 3 10%
Edad
19-21 10 32
22-24 16 52
25-27 4 13
>28 1 3
Ocupación
Estudiante de tercero 13 42
Estudiante de Cuarto 16 52
Jefe de departamento de Nutrición 1 3
PPS en Nutrición 1 3 Fuente: Investigación de campo septiembre-diciembre 2012
75
Gráfica No. 1
Asepsia según Personal que elabora las Fórmulas de Alimentación Parenteral
Hospital Nacional de Occidente, Septiembre-diciembre 2012
3
6
1
10
0
2
4
6
8
10
12
Tercer año Cuarto año Jefe de depto .deAlimentación y
Nutrición
Total
Fx d
el P
ers
on
al
Respuestas Correctas
n=31
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012
En cuanto a la definición de asepsia 9 personas contestaron de la manera adecuada
correspondiente a: 3 estudiantes del tercer año de la carrera de nutrición, 6 estudiantes
de la carrera de nutrición y el jefe de departamento de Alimentación y Nutrición. (Ver
gráfica No.1)
76
Grafica No. 2
Orden para colocar el atuendo protector según
Personal que elabora las fórmulas de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012
El total de población evaluada (n=31) coincidió con los componentes del atuendo
protector adecuado que se utiliza en la elaboración de la alimentación parenteral.
En la Grafica No. 2 se puede observar que 17 personas indicaron cual es el orden
adecuado para la colocación del atuendo protector, correspondiente a 9 estudiantes del
tercer año, 6 del cuarto año, PPS y jefe de departamento de Alimentación y Nutrición.
77
Grafica No. 3
Lavado de manos Clínico y Quirúrgico
Personal que elabora las fórmulas de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012
Del total del personal 20 conocían el lavado de manos clínico y quirúrgico, el jefe de
departamento de Alimentación y Nutrición. Y PPS de nutrición conocían ambas
técnicas, las estudiantes del tercer año 11 acertaron para el lavado de manos clínico y
solo 9 para el quirúrgico, las estudiantes del cuarto año 7 acertaron para el lavado de
manos clínico y 9 para el quirúrgico. (Ver gráfica No.3)
78
Grafica No. 4
Pasos para la manipulación de Insumos
Personal que elabora las fórmulas de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012
11 personas conocían el los pasos para la manipulación de insumos, jefe de
departamento de Alimentación y Nutrición, 4 y 6 estudiantes de tercer y cuarto año
respectivamente. (Ver grafica No. 4)
79
Grafica No. 5
Orden de llenado de insumos
Personal que elabora las fórmulas de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente
12
16
1 1
30
0
5
10
15
20
25
30
35
Tercer año Cuarto año PPS enNutrición
Jefe dedepto.de
Alimentación yNutrición
Total
Fx d
el P
ers
on
al
Respuestas Correctas
n=31
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012
La mayoría del personal conoce el orden del llenado de las fórmulas de alimentación
parenteral lo cual corresponde a 12 de tercer año, 16 de cuarto año, PPS en Nutrición
y jefe de departamento de Alimentación y Nutrición.
80
Tabla No. 11
Caducidad de las Fórmulas de Alimentación Parenteral e Insumos de elaboración
Hospital Nacional de Occidente, Septiembre-diciembre 2012
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012
La mayoría del personal desconoce el tiempo de vencimiento de las fórmulas de
alimentación parenteral en bolsa de suero convencional, más de la mitad lo conoce
para las bolsas tipo E.V.A. (Etil. Viinil. Acetato) En cuanto a lípidos 9 personas
conocían el vencimiento, 11 para aminoácidos, 12 para glucosa y 19 para electrolitos.
Tabla No. 12
Químicos para la desinfección de insumos para la elaboración de
Fórmulas de Alimentación Parenteral
Hospital Nacional de Occidente, Septiembre-diciembre 2012
Desinfección Respuestas Correctas
Fx (n= 31)
Área de elaboración 9
Electrolitos 21
Insumos para elaboración 22
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012
La mayoría del personal conocía los químicos adecuados para la desinfección de
electrolitos e insumos para la elaboración de alimentación parenteral pero solo 9
personas conocían los químicos para el área de elaboración.
Vencimiento Respuestas Correctas Fx (n=31)
Fórmulas de Alimentación Parenteral en Bolsa Convencional (suero, dextrosa, sol. Salina)
11
Fórmulas de Alimentación Parenteral en bolsa tipo E.V.A.
23
Lípidos 9
Aminoácidos 11
Glucosa 12
Electrolitos 19
81
Tabla No. 13
Valores de Osmolaridad
Hospital Nacional de Occidente, Septiembre-diciembre 2012
Desinfección Respuestas Correctas Fx (n= 31)
Vía Central 28
Vía Periférica 21 Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012
La mayoría del personal conocía los valores de Osmolaridad para las vías central
(n=28) y periférica (n=21).
Gráfica No. 6
Técnica de Lavado de manos
Personal que elabora fórmulas de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente, septiembre-diciembre 2012
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012.
En la gráfica No.6 se pude observar que 14 personas conocen la técnica adecuada del
lavado de manos. 5 de tercer año, 7 de cuarto, estudiante en PPS y jefe de
departamento de alimentación y nutrición.
82
Gráfica No. 7
Calificación de cuestionarios auto-administrados
Personal que elabora fórmulas de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente, septiembre-diciembre 2012
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012.
Para la evaluación de los cuestionarios auto-administrados se estableció que se
tomaría como aceptable si tenía un mínimo de 80 puntos. Y según las calificaciones
obtenidas solo 3 personas obtuvieron nota aceptable.
10.4 Evaluación de conocimientos del personal que administra alimentación
parenteral.
Para la fase de evaluación de conocimientos se utilizó cuestionarios auto-administrados
dirigidos a enfermeros auxiliares y profesionales del HNO (n=15), con el objetivo de
determinar los conocimientos de administración de fórmulas de alimentación parenteral
ya que estos son los encargados de realizarla.
Se evaluó al personal y se encontró que la mayoría eran enfermeros profesionales con
el 53% y enfermeros auxiliares con el 47%, predomino en ambos el sexo femenino.
83
Según la clasificación sexo edad se determinó que el rango de edad predominante fue
el de 21-25 y 36-40 años con el 27% cada uno. (Tabla No. 14)
Tabla No. 14
Característica del personal que elabora fórmulas de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente, septiembre-diciembre 2012
Características
Grupo de Investigación
Frecuencia (n=15)
%
Sexo
Femenino 11 73
Masculino 4 27
Edad
21-25 4 27
26-30 2 13
31-35 4 27
36-40 2 13
41-45 3 20
Ocupación
Enfermero Profesional 8 47
Enfermero Auxiliar 7 53
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012.
84
Gráfica No. 8
Asepsia según el personal de enfermería
fórmulas de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente, septiembre-diciembre 2012
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012.
En cuanto a la definición de asepsia 4 personas contestaron de la manera adecuada
correspondiente a: 3 para enfermero profesional y 1 para enfermero auxiliar.
85
Gráfica No. 9
Desinfección según el personal de enfermería
fórmulas de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente, septiembre-diciembre 2012
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012.
Desinfección según el personal de enfermería 8 contestaron adecuadamente, 4
enfermeros profesionales y 4 auxiliares.
86
Tabla No. 15
Vencimiento de las fórmulas de alimentación parenteral
Personal de enfermería
Hospital Nacional de Occidente
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012.
Se cuestionó sobre el tiempo de vencimiento de las fórmulas de alimentación parenteral
al personal de enfermería, 10 enfermeros contestaron de manera adecuada en cuanto a
las fórmulas en bolsa de suero convencional y ninguno acertó para las fórmulas en
bolsas E.V.A.
Vencimiento Respuestas Correctas Fx (n=15)
Fórmulas de Alimentación Parenteral en Bolsa Convencional (suero, dextrosa, sol. Salina)
10
Fórmulas de Alimentación Parenteral en bolsa tipo E.V.A. (Etil. Vinil. Acetato)
0
87
Gráfica No. 10
Tiempo de anticipación con que se retiran las fórmulas de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente, septiembre-diciembre 2012
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012.
En cuanto al tiempo de anticipación con que se retiran las fórmulas de alimentación
parenteral 5 enfermeros contestaron adecuadamente, 3 profesionales y 2 auxiliares.
(Ver gráfica No. 10)
88
Gráfica No. 11
Indicadores para descartar las fórmulas de alimentación parenteral
Hospital Nacional de Occidente, septiembre-diciembre 2012
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012.
De acuerdo a los indicadores para descartar las fórmulas de alimentación parenteral
solo 2 contestaron adecuadamente.
89
Tabla No. 16
Conocimientos sobre la administración de las fórmulas de alimentación parenteral
Personal de enfermería
Hospital Nacional de Occidente
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012.
En la tabla No. 16 se puede observar que 13 personas conocían los pasos previos a la
administración, en cuanto a los pasos adecuados para la administración 4 enfermeros
coincidieron con la respuesta adecuada. Y solo 3 conocían el equipo ideal para la
administración.
Preguntas Respuestas Correctas Fx (n=15)
Pasos previos a la administración (integridad de bolsa, identificación, y estado de contenido de la bolsa)
13
Pasos adecuados para la administración. (Asepsia de área de trabajo, manipulación estéril de alimentación parenteral y catéter).
4
Equipo ideal para la administración 3
90
Tabla No. 17
Valores de Osmolaridad para las vías central y periférica
Hospital Nacional de Occidente septiembre-diciembre 2012
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012.
De acuerdo a la osmolaridad para las vías centrales y periféricas los enfermeros
contestaron adecuadamente 3 y 4 respectivamente.
Gráfica No. 12
Lavado de manos del personal que administra las fórmulas de alimentación parenteral
en el Hospital Nacional de Occidente septiembre-diciembre 2012
3
4
7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Enfermero(a)Auxiliar Enfermero(a) Profesional Total
Fx d
el P
ers
on
al
Respuestas Correctas
n=15
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012.
De acuerdo con el lavado de manos del personal de enfermería 7 lo contestaron
adecuadamente.
Valores de Osmolaridad Fx (n=15)
Vía periférica 4
Vía central
3
91
Para la evaluación de los cuestionarios auto-administrados se estableció que se
tomaría como aceptable si tenía un mínimo de 80pts. Se determinó que la mayoría
obtuvo una nota menor de 50 pts.
Gráfica No. 13
Calificación de Cuestionario Auto-administrado.
Fuente: Investigación de campo Septiembre-diciembre 2012
10.5 Muestras Microbiologías
En la última fase se tomaron muestras de las fórmulas de alimentación parenteral n=
47 para realizar marchas microbiológicas, se dividió en 3 fases, al momento de
elaboración (n=16), durante el almacenamiento (n=15) y durante la administración
(n=16).
Se tomaron las muestras con el objetivo de identificar exclusivamente marchas de
hongos y bacterias, para la detección de hongos se utilizó el Agar Sabouraud y para
detección de bacterias agar PCA.
De acuerdo a los resultados expuestos por el laboratorio microbiológico del Hospital
Nacional de Occidente no hubo recuento de colonias para hongos y bacteria para las
fórmulas de alimentación parenteral, en las 3 fases.
92
XI. DISCUSIÓN DE RESULTADOS
El éxito de la alimentación parenteral se alcanza cuando todos los pasos que lo
conforman desde la elaboración, almacenamiento, hasta su administración se realizan
adecuadamente; se realizó el estudio con el fin de conocer cómo se realizan los
procesos de manipulación de la alimentación parenteral en el Hospital Nacional de
Occidente. Los procesos se evaluaron por medio de listas de cotejo y se estableció que
se tomaría como adecuado si contaba con el 75% o más de los ítems aprobados.
Los encargados de realizar las fórmulas de alimentación parenteral en el HNO es el
personal de nutrición, las cuales se elaboran en el departamento de nutrición y
alimentación denominado “lactario”, dicho departamento cuenta con las áreas que
ASPEN refiere, más sin embargo no existe especificidad para cada una de ellas (3).
La literatura indica que el personal que elabora las fórmulas de alimentación parenteral,
responden a la responsabilidad de la manipulación durante la elaboración, entrega de
productos estériles con la identificación correcta de los componentes de la fórmula, libre
de contaminantes físicos y químicos además de la compatibilidad, estabilidad y
esterilidad, incluyendo a los productos finales etiquetados apropiadamente y con
precisión hasta el último usuario, cabe mencionar que lo descrito anteriormente se
dificultaría puesto a que el HNO no cuenta con las zonas adecuadas y estas influyen
en gran medida en el producto final, al momento de las observaciones y evaluación de
dicho proceso se estableció que lo realizaban de manera adecuada puesto a que las
estudiantes realizan las acciones previas( atuendo protector y colocación del mismo,
lavado de manos, utilización de joyas) y durante la elaboración(descarta producto
vencido, desinfección de insumos, orden de llenado, permanencia en el área de
elaboración, rotulación de insumos) con las técnicas adecuadas. Esto se pudo verificar
al momento de la evaluación de las fórmulas de alimentación parenteral en las no se
observó ningún tipo de anomalía que comprometiera la integridad de las bolsas. (16,3)
93
Lo anterior también coincide con un estudio en donde se evaluó el control de calidad del
servicio farmacéutico, en Bogotá, con el objeto de determinar un proceso de
adecuación de alimentación parenteral y control de calidad con el objeto de garantizar
la composición físico-química y esterilidad de la misma. Durante el estudio no se
observó problemas físico-químicos en las fórmulas de alimentación parenteral lo cual
indica que el orden de la adición y control durante la elaboración previnieron la
aparición de estos fenómenos.(38)
Aunque el personal obtuvo un punteo satisfactorio en el proceso de elaboración el cual
requería del 75% para su aprobación, no lo obtuvo en la evaluación de conocimientos el
cual requería 80 puntos, este resultado no se esperaba ya que muestra déficit en
cuanto a conocimientos esenciales para la elaboración de alimentación parenteral, es
posible que las estudiantes realicen los procesos de manera mecánica y al momento
de contestar no conocen los términos de forma técnica.
La alimentación parenteral se prepara para ser dispensada inmediatamente en caso de
no realizarla se puede almacenar con las medidas adecuadas verificando que el lugar
en donde se almacena sea el correcto tomando en cuenta temperatura, área asilada y
exclusiva para garantizar que medios externos no adultere la composición de las
formulas; el personal encargado del almacenar la alimentación parenteral en el HNO es
enfermería. La evaluación del proceso de almacenamiento se tomó como inadecuada
ya que no cuenta con las características mínimas que describen Acuña L, Muñoz G., Es
importante mencionar que el personal de enfermería no es el culpable ya que no está
en sus manos tomar las medidas necesarias para el adecuado almacenamiento en los
servicios del HNO. Pero si es el encargado de conocer las medidas necesarias para
identificar y descartar fórmulas de alimentación parenteral que presenten anomalías
que pongan en riesgo la integridad de la mezcla en la cual se encontró que no las
conocían. (19)
El resultado anterior puede ser relacionado con un estudio realizado en el Hospital San
Juan de Dios en donde se encontró que dentro de los principales problemas existe la
94
falta de un lugar apropiado para el almacenamiento de las fórmulas de alimentación
parental, falta de conocimiento del personal para el manejo del soporte.(41) .
El objetivo primordial de la administración de la alimentación parenteral es administrar
la solución con los riesgos mínimos para el paciente. Para ello se requiere el
seguimiento de las metodologías estrictas con el propósito de nutrir adecuadamente al
paciente que lo requiere, y evitar al máximo infecciones nosocomiales el cual es un
factor decisivo en la recuperación del paciente. El personal de enfermería es el
encargado de administrar las fórmulas de alimentación parenteral desempeñando un
papel crítico en el soporte nutricional, en el HNO no se realiza de una manera adecuada
la técnica de administración, al momento de la evaluación no se cumplía con los
aspectos a evaluar los cuales incluía tiempo de extracción del lugar de
almacenamiento, calentamiento, identificación de alimentación parenteral, evaluación
general del catéter, integridad de la bolsa, asepsia en el área de trabajo, instrumentos,
lavado de manos. entre otras; esto pude comprometer la recuperación del paciente,
coincide con un estudio realizado en el hospital de San Marcos, en donde se encontró
que el personal desconoce las medidas necesarias para la manipulación y
administración de la alimentación parenteral además las técnicas utilizadas por el
personal de enfermería no eran satisfactorias en su totalidad, indicaba que el personal
se lava las manos antes de administrarla pero no lo realizaban de forma quirúrgica, lo
cual difiere con esta investigación ya que la mayoría del personal no realizaba las
técnica de lavado de manos.(28)
De acuerdo a Borras A, Pérez C y Jiménez NV. Todo el personal que manipula la
alimentación parenteral debe tener conocimiento sobre las técnicas de asepsia, el
personal de enfermería no conocía ni realizaba las técnicas adecuadamente, esto se
compara con un estudio realizado en el Hospital Nacional de Petén ya que el personal
de enfermería aunque conocía las técnicas de asepsia no las ponía en práctica. La falta
de conocimiento en el personal aumento el riesgo de contaminación de una persona a
otra. (25) (19)
95
El personal de enfermería tanto en la evaluación de proceso como en la evaluación de
conocimientos obtuvo una nota deficiente cabe destacar que la mayoría obtuvo una
nota menor de 50 puntos en los conocimientos, lo cual es preocupante ya que de ellos
dependerá en gran medida el éxito de la recuperación del paciente, este resultado
tiene relación con un estudio realizado en el Hospital Roosevelt de Guatemala, en
donde se utilizó la misma metodología observación directa y cuestionarios auto -
administrados, se encontró que los principales problemas que afectan al soporte
nutricional es la falta de conocimientos e indicaciones sobre manejo de alimentación
parenteral y en gran medida la falta de coordinación del equipo multidisciplinario, puesto
a que el departamento de nutrición es el que rige el soporte nutricional es importante
tomar en cuenta este brecha para realizar alguna estrategia que cambie en un futuro
estos resultados. (33)
Allwood MC; refiere que el control de calidad debe abarcar varios aspectos entre los
cuales se incluye el control microbiológico además describe que el riesgo de
contaminación microbiológica de las nutriciones parenterales es bajo si se controlan las
condiciones de preparación, es importante mencionar que aunque se detectaron varias
debilidades durante los diferentes procesos de manipulación de las fórmulas de
alimentación parenteral las marchas fueron negativas tanto para hongos y bacterias lo
cual indica que los procesos tienen debilidades pero no son completamente erróneos.
(26).
Los resultados negativos pueden ser también porque las muestras se tomaron
exclusivamente a las mezclas de las fórmulas de alimentación parenteral las cuales son
estériles, las bolsas en donde se adiciona también lo son, recordando así que si
durante la elaboración se siguen las técnicas adecuadas la mezcla continuara estéril, es
importante hacer hincapié que el proceso de elaboración obtuvo nota satisfactoria.
Autores opinan que la contaminación asociada a la mezcla es baja ya que si se utilizan
las técnicas adecuadas pueden ser hasta nulas, además que la contaminación está
asociada a contaminación del sistema y conexión, de la piel y del catéter. (2) Un
96
estudio realizado en chile respalda lo anterior en donde se encontró que la posibilidad
que la que la fórmula de alimentación parenteral sea de origen de la bacteriemia es del
1% mínima o casi nula , el origen de las bacteriemia que se presentó en el pacientes
con alimentación parenteral indica que el 99% no están relacionados a la fórmula, el
30% a la conexión, el 60% a la piel y el 9% foco séptico, y concluye que la baja
frecuencia con que las fórmulas de alimentación parenteral son causa de la bacteriemia
depende de la forma de la preparación además indica que no son buen medio de cultivo
por el pH y Osmolaridad ya que una fórmula de alimentación parenteral el pH es de 5.6
y el medio de cultivo es de 7.3. (36)
97
XII. CONCLUSIONES
1. En cuanto a los proceso de elaboración de alimentación:
1.1. Se determinó que los procesos previos a la elaboración (lavado de
manos, atuendo protector y uso de joyas), manipulación durante la
elaboración (desinfección de insumos, orden de llenado, permanencia en el
área de trabajo, limpieza después de suelos y mesas al terminar) y entrega se
realiza de manera adecuada.
1.2 Se determinó que el HNO no cuenta con las áreas adecuadas para la
elaboración de Alimentación Parenteral la cual incluye área específica para
preparación de material, vestuario, lavado de manos y elaboración de AP, pero
cuenta con un área específica para almacenamiento de insumos, no se realiza
asepsia de manera adecuada en cada una de las áreas de trabajo.
2. El proceso de almacenamiento de las fórmulas de alimentación parenteral en
los servicios en el HNO lo realizan de forma inadecuada, ya que no cumple con
los aspectos requeridos, no cuenta con área específica para el
almacenamiento dentro de la refrigeradora, no se realiza limpieza el área de
almacenamiento, se guardan alimentos y/o productos biológicos en el área de
almacenamiento.
3. En la evaluación realizada en cuanto al proceso de administración:
3.1 Se determinó que el personal de enfermería en el proceso previo a la
administración, retira la AP de la refrigeradora 30 minutos antes de su
administración, el calentamiento lo realizan a temperatura ambiente, además el
personal observa la integridad y contenido de la AP. El personal no prepara el
set (uniforme, guantes, solución antiséptica, gasas y tela adherible), tampoco
98
evalúa signos de trombosis venosa local (inflamación, edema o dolor
nacional), no realiza limpieza en el área del catéter.
3.2 Se determinó que durante el proceso de administración de la AP, la velocidad
de infusión era la indicada en la etiqueta, al igual que la vía de infusión según
la Osmolaridad, el área de catéter se observaba limpia, no se adiciona
medicamentos a la AP.
No se realiza asepsia en el área de trabajo, no prepara los instrumentos a utilizar
(bomba de infusión, set para la infusión, uniforme, gasas y solución antiséptica), no
utilizan el uniforme adecuadamente, no realizan el lavado de manos adecuado además
no utiliza materiales estériles para conectar y cambiar las bolsas de alimentación
parenteral.
4. De acuerdo a los cuestionarios auto-administrados al personal de nutrición
se pudo establecer que solo 3 personas obtuvieron una nota mayor de
80pts. (Jefe de departamento de nutrición, estudiantes de tercer y cuarto año
de la carrera de nutrición. Se estableció que:
4.1 El personal conocía el atuendo protector y el orden de colocación, el tiempo
que dura las técnicas de lavado de mano tanto para clínica como quirúrgica,
conocían el orden de llenado o adición de insumos para realizar la AP.
Conocían los valores de Osmolaridad para vías periféricas y central;
conocían los químicos adecuados para la desinfección de insumos para la
elaboración de AP.
En cuanto al vencimiento el personal de nutrición lo conocían para electrolitos y para
fórmulas en bolsa E.V.A (etil, vinil, acetato).
4.2 El personal desconocía la definición de asepsia, los pasos para la
manipulación de insumos, no conocían el vencimiento para fórmulas en
99
bolsas convencionales (solución salina, dextrosa), lípidos, aminoácidos y
glucosa; desconocían los químicos a utilizar para la desinfección de área de
elaboración AP. Desconocían la técnica adecuada para el correcto lavado de
manos.
5. De acuerdo a los cuestionarios auto-administrados al personal de enfermería
se pudo establecer que los conocimientos en cuanto a almacenamiento y
administración de AP es inadecuado y se determinó que:
5.1. El personal conocía la definición para desinfección, el tiempo de vencimiento
para la AP en bolsa convencional (dextrosa, sol salina), los pasos previos
para la administración (integridad de la bolsa, identificación y estado de
contenido de la bolsa).
5.2 Desconocía: la definición de asepsia, el tiempo de vencimiento para la AP en
bolsa E.V.A (Etilo. Vinilo. Acetato.), el tiempo de anticipación con que se
retiran la AP de la refrigerador, los indicadores para descartar la AP
(cremado, grumos y separación de fases); los pasos adecuados para la
administración (Asepsia en área de trabajo, manipulación estéril de AP y
catéter), el equipo ideal para la administración, valores de Osmolaridad para
vía central y periférica y lavado de manos.
6. De acuerdo a los resultados expuestos por el laboratorio microbiológico del
Hospital Nacional de Occidente no hubo recuento de colonias para hongos y
bacteria para las fórmulas de alimentación parenteral durante la elaboración,
almacenamiento y administración.
100
XIII. RECOMENDACIONES
1. Se recomienda gestionar la ampliación del lactario para cumplir con todas las áreas
adecuadas y así mismo la gestión de compra de cámara de flujo laminar horizontal
para la elaboración de fórmulas de alimentación parenteral.
2. Realizar un plan de capacitaciones para el personal de enfermería que son los
encargados de almacenar y administrar las fórmulas de alimentación parenteral
sobre el tema ya que se observó gran déficit durante la administración y en
conocimientos.
Se recomienda hacer énfasis para la capacitación de personal de primer ingreso en
cuanto temas de asepsia y elaboración de alimentación parenteral.
3. Para el proceso de almacenamiento se recomienda comprar recipientes para cada
refrigeradora de cada servicio de esta manera aislar las fórmulas de alimentación
parenteral de cualquier tipo de contaminación física, química, biológica y evaluar
esporádicamente el proceso de almacenamiento siempre verificando la limpieza la
refrigeradora y recipiente. Verificar ocasionalmente la temperatura de las
refrigeradoras.
4. Qué el laboratorio del HNO asuma la responsabilidad de realizar análisis
microbiológicos a las fórmulas de alimentación parenteral de forma periódica, ya que
actualmente no se realizan, en coordinación con el departamento de Nutrición.
5. Exponer en lugares visibles los afiches que contienen los flujogramas con los
procesos estandarizados para la manipulación de alimentación parenteral.
101
XIV BIBLIOGRAFÍA
1. Casanueva. E, Kaufer-Horwitz M, Tavano L, Ávila Hl Nutriología médica. 2da.
Edición. S:A Editorial México 2011.
2. Sabater O. , Ferriols L., Mesejo A. “Manual Básico de Nutrición Clínica y Dietética”
Hospital Clínico Universitario de Valencia, 2da Edición Cap. 4 p 114-128
3. ASPEN. (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition U.S.A). 2000. The
ASPEN nutrition support practice manual. USA, ASPEN. 850 p.
4. Food and Drug Administration. Safety Alert Hazards of precipitation associated with
parenteral nutrition. AM j Hosp. Pharm 1994, 51:1427-428.
5. American Society of Hospital Pahrmacists. ASHP technical assistance bulletin on
quality assurance for pharmacy-prepares sterile products . . AM j Hosp. Pharm
1993, 50:2386-2398.
6. Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations. National Advisory Group on
Standars and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. J Parenter Enteral Nutr.
1998, 22:49-66
7. Rombeau , J. y Caldwell, M. Clinical nutrition: parenteral Nutrition. 2nd. ed. U.S.A.,
W.B. Saunders estados unidos. 2002.
8. Morales I, Indicaciones Nutrición Parenteral, Universidad de Navarro (internet),
España (citado 17 de junio 2011), disponible en: http://www.cun.es/areadesalud/tu-
salud/nutricion-y-salud/nutricion-parenteral/
9. Birmingham CLI. Total Parenteral nutrition in the critically ill patient. The lancet
Castro M, Márquez M, , Villagómez A, Actualidades en nutrición parenteral, Revista
102
de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2009;14(1):27-36 disponible en:
http://www.nietoeditores.com.mx/download/especialidades_mq/2009/enero-
marzo/EMQ%201.8%20ACTUALIDADES.pdf
10. Delgado, N., Díaz, J., Fundamentos de Nutrición Parenteral, Editorial Medica
Panamericana, Bogotá 2005.
11. Perman M, Kecskes C. Alimentación Parenteral. En: Terapia Intensiva. Segunda
Edición. Pacin J. editorial Medica Panamericana, Buenos Aires, 1995pp 533-544
12. Alpers DH, Clouse RE, Stenson WF. Parenteral Nutrition Therapy. In; Manual of
Nutrition Therapeutics. Alpers DH, Clouse RE Stenson WF. Littler Brown and
Company, Boston, 2000 pags. 233-268
13. Hickey et al Parenteral Nutrition Therapy Guildenies, In: Handbook of enteral
parenteral and ARC/AIDS nutritional Therapy. US 1992 pp. 110-172. Médica
Panamericana
14. Mollinar F. Los Lípidos en nutrición artificial, En: Nutrición enteral y parenteral,
Villazón, A Arenas H, Nueva Editorial Interamericana, Mcgraw-Hill. México 1993. pp
66-74
15. Cruz C. Los carbohidratos en la nutrición artificial. En: Nutrición enteral y parenteral.
Villalón A, Arenas H. Nueva Editorial interamericana, McGraw-Hill, México 2001.
16. Delafosse B, Viaje JP, Tissot S.; Effects of glucose-to lipid ratio and type of lipid on
substrate oxidation rate in patients. AM J Physiol 1994;267 (5part 1): E775-80
17. Zapata E. Vitaminas, minerales y electrolitos en la nutrición artificial. En: Nutrición
enteral y parenteral. Villazon A, Arenas H. Nueva Editorial Interamericana MCgraw-
Hill. Mexico1993, pp, 82-85.
103
18. Márquez, H, Aldana. M. Hernández m, Ortiz A . -Nutrición Enteral y Parenteral,
México, Mc Graw Hill Interamericana, 1ª Edición en español.
19. Acuña L, Muñoz G. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS UNIDAD DE NUTRICIÓN
PARENTERAL, Servicio Farmacia, Hospital de Base Valdivia. Chile 2006 disponible
en internet http://es.scribd.com/doc/99762633/Manual-de-Nutricion-Parenteral.
20. INARAJA, I. CASTRO, M. MARTÍNEZ J . Formas Farmacéuticas estériles mezclas
intravenosas, citostáticos, nutrición parenteral. Farmacia Hospitalaria capitulo 2.7
(2002).
21. Manipulación de medicamentos estériles de farmacias de hospitales. Norma
Ministerial General Técnica N° 59/2001. Chile disponible en :
http://www.prematuros.cl/webnoviembre05/enfermerianeonatal/nutriciones_parenter
ales.htm.
22. Allwood M, Wright P. Microbiological risks in Parenteral Nutrition compounding.
nutrition; Editado por The Cytotoxics Services Working Group. Radcliffe Medical
Press Ltd. Oxford 13:60-1. US. 2006
23. A.S.P.E.N BOARD OF DIRECTORS AND THE CLINICAL TASK FORCE AN
OFFICIAL JOURNAL OF THE AMERICAN SOCIETY FOR PARENTERAL AND
ENTERAL NUTRITION ASPEN, Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral
Nutrition in Adult and Pediatric Patients, volume 26, number 1, supplement.
24. Real Decreto 175/2001, de 23 de febrero del Ministerio de Sanidad y Consumo
Formas Farmacéuticas estériles mezclas intravenosas, citostáticos, nutrición
parenteral. Farmacia Hospitalaria capitulo 2.7 -. Disponible en:
http://es.scribd.com/doc/69813739/2-7-2-Formas-Farmaceuticas-Esteriles-Nutricion-
Parenteral-Citostaticos-Miv
104
25. Borrás A, Pérez C, Jiménez NV. Unidades de Terapia Intravenosa. En: Mezclas
Intravenosas y Nutrición Parenteral, 4ª ed., 34-61, Valencia 1999.
26. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral. Consenso Sobre Preparación
de Mezclas de Nutriciones Parenterales Directrices Llenado a Mano. Grupo de
Trabajo Aspectos Farmacéuticos de la Nutrición. Consenso Español sobre
Preparación de Mezclas Nutrientes Parenterales. Sociedad Española de Nutrición
Parenteral y Enteral. Zaragoza, 2000.
27. Kumpf VJ. Implementation of safe practices for parenteral nutrition formulations. Am
J Health Syst Pharm 1999; 56:815-7.
28. Allwood MC Safe practices in Parenteral Nutrition compounding–An international
consensus? Nutrition; 15:409-10. US. 2001.
29. Vásquez, C., Cos, A., López, C., Alcaraz, F., Alimentación y Nutrición: Manual
teórico-práctico (2005), 2ª Edición, Ediciones Díaz de Santos.
30. ASPEN -American Society for Parenteral and Enteral Nutrition - National Advisor.
Standards of practice for nutrition support nurces ASPEN guidelines on safe
practices for Parenteral Nutrition.; 22:49-66. U.S.A 2006.
31. Sacks GS, Mayhew S y Johnson D. Parenteral nutrition implementation and
management. En: Merritt R, DeLegge MH, Holcombe B,. disponibible en
http://www.areasaludbadajoz.com/datos/atencion_hospitalaria/administraci%C3%B3
n_nutrici%C3%B3n_parenteral.abril_2011.V.1.2.pdf
32. Mora, R. Soporte nutricional especial. 3era. Edición. Colombia. Editorial, Médica
Panamericana.
105
33. Salazar T. Tesis titulada Evaluación y Propuesta del Soporte Nutricional Parenteral
para Neonatos en la Unidad de Neonatología del Hospital Roosevelt. Guatemala.
2004.
34. Comisión de cuidados de Área de Salud de Badajoz junta de Extremadura,
consejería de Sanidad y dependencia, SES. España 2011.
35. JM Martinón, A Rodríguez, F Martinón y S. Fernández. Cap. 68: Nutrición parenteral.
En: R. Tojo. Tratado de Nutrición Pediátrica. Ediciones Doyma 2001.
36. Castillo Estudio microbiológico de la Nutrición Parenteral, IX curso de microbiología
clínica, Hospital Mutual de Seguridad, Chile 2010,
37. Didier ME, Fischers and Maki D. Jpen, contaminación de las FAP se asociada a
brotes de ITIS y muertes de recién nacido. P: 198-208 2001.
38. García articulo titulado “Control de calidad de nutriciones parenterales en el servicio
farmacéutico de la Fundación Santa Fé de Bogotá”, (disponible en línea)
http://www.revistadelaofil.org/Articulo.asp?Id=132 2009,19; 1:15
39. Pérez V. “Evaluación de los Conocimientos sobre Manipulación y Administración de
Alimentación parenteral en el personal de enfermería de la unidad de cuidados
intensivos del hospital nacional de san marcos. Guatemala. 2011
40. Salazar T. (2008) Tesis titulada “Conocimientos del Personal de Enfermería Sobre
las Medidas de Bioseguridad en Las Técnicas de Administración de Medicamentos”
Petén, Guatemala.
41. Labbe T. “Propuesta de Funcionamiento del Soporte Nutricional Parenteral de
Adultos del Hospital General San Juan de Dios.” Guatemala 2005.
106
42. Ministerio de Salud pública Arggentina “Guía de práctica clínica de soporte
nutricional enteral y parenteral en pacientes hospitalizados y domiciliarios. Cap. III.
Resolución 1548/2007.
43. Sampieri, et. al., Metodología de la investigación, Edit. Mc. Graw Hill; 1991.
44. Bethancourt, E. Análisis Crítico y Propuestas de cambios. Hospital Nacional de
Occidente, Quetzaltenango 2000.
45. Océano, Diccionario enciclopédico, tercera edición. Venezuela. 1999 pag. 123
46. Océano, Diccionario enciclopédico, tercera edición. Venezuela. 1999 pag. 130.
47. Océano, Diccionario enciclopédico, tercera edición. Venezuela. 1999 pag. 170.
48. Océano, Diccionarios enciclopédico, tercera edición. Venezuela 1999 pag. 450
49. Real academia española . Diccionario de la lengua española, vigésima segunda
edición 2001.
50. Real academia española Definición Estudiante. (. Diccionario de la lengua
española, vigésima segunda edición 2001.
51. Consejo Internacional de Enfermería (1961) Principios Básicos de los cuidados de
enfermería. (Publicación científica, n° 57). Organización Panamericana de la Salud,
O.M.S., Washington.
52. Bases de la Nutrición Clínica. 2 ed. ESPEN (European Society Parenteral and
Enteral Nutrition) 2000. Nutrición. Alpers, Stenson & Bier. Marban. Cuarta
Edición.2003
107
53. Rodas I, Estadística Moderna. Guatemala. Editorial Delta Ediciones. . (2001).
54. Daniel W. Bioestadística, Bases para las ciencias de la Salud. Limusa Wiley,
Cuarta edición en español. (2008)
108
XV. ANEXOS
109
Normas de Trabajo para la Preparación de Fórmulas de Alimentación
Parenteral.
Zonas de Trabajo
Fuente: Manipulación de medicamentos estériles de farmacias de hospitales. Norma Ministerial General Técnica N° 59/2001. Chile.
Tesis “Evaluación de elaboración almacenamiento y administración de Alimentación Parenteral”
Autora: Carmen María López Olivares
110
Anexo No. 2
Normas de Trabajo para la Preparación de Fórmulas de Alimentación Parenteral.
Personal de Nutrición
Fuente: Acuña L, Muñoz G. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS UNIDAD DE NUTRICIÓN PARENTERAL,
Servicio Farmacia, Hospital de Base Valdivia. Chile
Tesis “Evaluación de elaboración almacenamiento y administración de Alimentación Parenteral”
Autora: Carmen María López Olivares
HOSPITAL NACIONAL
DE OCCIDENTE
111
Anexo 3
Normas de Trabajo para la Preparación de Fórmulas de Alimentación Parenteral.
Personal de Nutrición
Acuña L, Muñoz G. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS UNIDAD DE NUTRICIÓN PARENTERAL, Servicio
Farmacia, Hospital de Base Valdivia. Chile
Tesis “Evaluación de elaboración almacenamiento y administración de Alimentación Parenteral”
Autora: Carmen María López Olivares
HOSPITAL NACIONAL DE
OCCIDENTE
112
Anexo No.4
Control de calidad de la Preparación de la Alimentación Parenteral
Fuente: Allwood MC Safe practices in Parenteral Nutrition compounding–An international consensus? Nutrition;
15:409-10. US. 2001.
Tesis “Evaluación de elaboración almacenamiento y administración de Alimentación Parenteral”
Autora: Carmen María López Olivares
HOSPITAL NACIONAL
DE OCCIDENTE
113
Anexo No. 5
Almacenamiento de la Alimentación Parenteral
Fuente: Allwood MC Safe practices in Parenteral Nutrition compounding–An international consensus? Nutrition;
15:409-10. US. 2001.
Proyecto de Tesis “Evaluación de elaboración almacenamiento y administración de Alimentación Parenteral”
Elaborado por: Carmen María López Olivares
HOSPITAL NACIONAL DE
OCCIDENTE
114
ANEXO No. 6
Normas para Conectar y Cambiar las Bolsas de Nutrición Parenteral
Personal de Enfermería
Fuente: Sacks GS, Mayhew S y Johnson D. Parenteral nutrition implementation and management.
Tesis “Evaluación de elaboración almacenamiento y administración de Alimentación Parenteral”
Autora: Carmen María López Olivares
HOSPITAL NACIONAL
DE OCCIDENTE
115
Anexo No. 7
Normas para desconectar las bolsas de Nutrición Parenteral
Personal de Enfermería
Fuente: Sacks GS, Mayhew S y Johnson D. Parenteral nutrition implementation and management.
Tesis “Evaluación de elaboración almacenamiento y administración de Alimentación Parenteral”
Autora: Carmen María López Olivares
HOSPITAL NACIONAL DE
OCCIDENTE
116
Anexo 8
Consentimiento Informado
La presente investigación es conducida por Carmen María López Olivares, de la Universidad Rafael Landívar. La meta de
este estudio es: Establecer los procesos de la elaboración, almacenamiento y administración de las fórmulas de alimentación
parenteral en el Hospital Nacional de Occidente, Quetzaltenango.
Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá responder preguntas en un cuestionario autoadministrado. Esto tomará
aproximadamente 15 minutos de su tiempo.
La participación en este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usará para
ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Sus respuestas al cuestionario y a la entrevista serán codificadas
usando un número de identificación y por lo tanto, serán anónimas. Una vez trascritas las entrevistas los cuestionarios serán
destruidos.
Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participación en él.
Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las
preguntas durante la entrevista le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al investigador o de no
responderlas.
Desde ya le agradecemos su participación.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------
Nombre del Participante Firma del Participante Fecha
Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por___________. He sido informado (a) de que la meta de
este estudio es ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Me han indicado también que tendré que responder cuestionarios y preguntas en una entrevista, lo cual tomará
aproximadamente _________ minutos.
Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es estrictamente confidencial y no será usada
para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas
sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio
alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi participación en este estudio, puedo contactar a Carmen María López
Olivares al teléfono 42840683
Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo pedir información sobre los resultados
de este estudio cuando éste haya concluido. Para esto, puedo contactar a __________________ al teléfono anteriormente
mencionado.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------- Nombre del
Participante Firma del Participante Fecha
117
Anexo No. 9
No.______ Boleta de Observación
Elaboración de Fórmulas de Alimentación Parenteral
Cargo que Desempeña __________________________________
Instrucciones: La investigadora será la encargada de llenar, y colocar una X en la casilla
correspondiente.
Zonas o áreas de trabajo
No.
Ítem
SI
NO Observaciones
1 Existe área específica para almacenamiento de insumos
2 Existe área específica para preparación de material Restringida, cuenta con mesones, estantería y
refrigerador, stock de material desechable estéril (jeringas, agujas, guantes etc.
3 Existe área específica para vestuario Estantes, lavamanos, jabón u solución antiséptica.
4 Existe área específica para el lavado de manos Exclusiva, sin contaminantes, jabón quirúrgico, sin
retrete
5 Existe área específica para la preparación de alimentación parenteral.
Carro con ruedas para transporte de material.
6 Existe cámara de flujo laminar horizontal
7 Se realiza limpieza y desinfección en los pisos y refrigeradora.
Asepsia en la Zona de Preparación
No.
Ítem
SI
NO
Observaciones
1 Se realiza aseo diario de suelos Limpieza y desinfección
2 En caso el día sea viernes se observa limpieza terminal
Incluye limpieza y desinfección de cada uno de los componentes
3 Los insumos se lavan y desinfectan adecuadamente Agua y alcohol
4 Existen bolsas estériles para frascos y ampollas para cada paciente
5 Existen gasas o algodón para la ruptura de ampollas
118
Manejo previo a la Administración
No.
Ítem
SI
NO
Observaciones
1 Utiliza atuendo y zapatos exclusivos para preparación
2 El atuendo se observa limpio y en buen estado.
3 Se coloca el atuendo protector en el orden correcto en la preparación de material:
Sin joyas, lavado clínico de manos (30segundos), mascarilla, preparación de material (bata, guantes, jeringas), gorro, zapatos lavado de manos quirúrgico. Bata estéril y guantes.
4 Realiza el lavado de manos correctamente
Realiza el lavados de manos en el orden correcto Lavado clínico (30segundos) y quirúrgico (3minutos) .
5 Uso de Uniforme (gorro, mascarilla, bata con puños elásticos, guantes estériles).
6 Utiliza joyas durante la elaboración de AP.
Elaboración
No.
Ítem
SI
NO Observaciones
1 Verifica si existen insumos en la refrigeradora y descarta el producto vencido.
2 Desinfecta los insumos correctamente
3 Se realiza el llenado en el orden correspondiente Glucosa, aminoácidos, sodio, potasio, calcio y lípidos.
4 Permanece en el área de elaboración
5 Tiene todos los insumos en el área de trabajo
6 Levanta del suelo los elementos que se han caído
7 Si hay algún accidente se procede al proceso de lavado etc.
8 Desecha correctamente las jeringas, agujas etc.
9 Limpia y desinfecta el área al terminar
10 Se rotulan los insumos restantes
11 Escribe la nota de evolución al terminar.
Entrega
No.
Ítem
SI
NO
Observaciones
1 Las etiquetas contienen la información del paciente
2 Rotula las Fórmulas de alimentación Parenteral correctamente
3 Entrega las fórmulas de alimentación parenteral a los servicios correspondientes.
4
Exige las firmas de recibido por parenteral a cada servicio.
119
Anexo No. 10
No.______
Boleta de Observación
Administración y Almacenamiento de Fórmulas de Alimentación Parenteral
Cargo que desempeña _____________
Instrucciones: La investigadora será la encargada de llenar, y colocar una X en la casilla
correspondiente
Almacenamiento
No.
Ítem
SI
NO
Observaciones
1 Existe un área aislada dentro de la refrigeradora para AP
2 Se encuentra limpia la refrigeradora
3 La temperatura de la refrigeradora es la adecuada 4º y 8º C
4 Se guardan alimentos y/o productos biológicos dentro de la refrigeradora
5 La alimentación parenteral contiene suciedad exterior
6 La alimentación tiene presencia de derrames
7 Se observan Sedimentos o precipitaciones en soluciones separación en fases
8 Se desechan las fórmulas de alimentación parenteral vencidas.
Previo a la administración
No.
Ítem SI NO Observaciones
1 Retira de la refrigeradora 30 minutos antes la -AP- de la administración parenteral
2 El calentamiento es exclusivamente a temperatura ambiente
3 Corresponde al paciente la AP
4 Observa integridad de la Bolsa de AP
5 Observa el contenido de la AP
6 Prepara el set correspondiente
7 Evalúa la posición del catéter
8 Evalúa la presencia de signos de trombosis venosa local: inflamación, edema o dolor Nacional
9 Evalúa la posibilidad de obstrucción parcial del catéter si hay alguna dificultad para la infusión ó no
se obtiene retorno venoso del mismo.
10 Evalúa el área de catéter
11 Realiza limpieza del área de catéter.
120
Administración
No. Ítem SI NO Observaciones
1 Realiza asepsia en el área de trabajo
2 Prepara los instrumentos a utilizar Bomba de infusión, set para la infusión, uniforme,
gasas, solución antiséptica.
3 Utiliza uniforme adecuadamente (gorro, mascarilla y guantes)
4 Realiza el lavado de manos adecuadamente
5 Utiliza el equipo adecuado
6 La velocidad de infusión corresponde a la indicada
7 La vía es la que se indica según Osmolaridad
8 Se visualiza área de catéter limpia
9 Utiliza materiales estériles para conectar y cambiar las bolsas de alimentación parenteral
10 Se observa la adición de algún medicamento a la bolsa de alimentación parenteral.
121
Anexo No. 11 No. _________
Cuestionario auto administrado No.1
Diagnóstico de Conocimientos
Jefe de departamento de Nutrición y Alimentación, Estudiante en Práctica Profesional
Supervisada, Estudiantes de la Licenciatura en Nutrición.
Instrucciones: lea detenidamente las siguientes preguntas y conteste de acuerdo a su
experiencia.
Edad: ____ años Sexo: M F
Cargo que desempeña: __________________________
1. ¿Qué es asepsia?
a) Ausencia total o falta absoluta de gérmenes.
b) Prevención de infección
c) Proceso físico que permite destruir microrganismo.
2. Indique el atuendo protector adecuado para la elaboración de parenterales.
a) Bata, gorro, mascarilla, guantes.
b) Mascarilla, gorro, bata, guantes, zapatos desechables.
c) Bata puños elásticos, gorro, mascarilla, guantes estériles, zapatos desechables.
3. Indique el orden para colocar el atuendo protector adecuado.
a) Lavado de manos clínico, Zapatos, gorro, mascarilla, lavado de manos quirúrgico, bata de
puños elásticos, guantes estériles.
b) Lavado de manos clínico, zapatos, gorro, mascarilla, bata de puños elásticos, guantes
estériles.
c) Gorro, Zapatos, mascarilla, lavado de manos quirúrgicas, guantes estériles, bata de puños
elásticos.
4. ¿Cuánto tiempo dura el lavado de manos Clínico)?
a) 3 minutos
b) 1 minutos
c) 30 segundos
5. ¿Cuánto tiempo dura el lavado de manos clínico?
a) 3 minuto
b) 1 minutos
c) 30 segundos.
6. Indique los pasos de manipulación de los insumos para la elaboración de parenterales:
a) Contabilizar los insumos, sacar los insumos de bodega, desinfectar, vaciar, llenar las bolsas.
122
b) Lavar superficie de trabajo, Contabilizar los insumos, sacar los insumos de bodega,
desinfectar, vaciar, llenar las bolsas.
c) Lavar superficie de trabajo, Contabilizar los insumos, sacar los insumos de bodega, vaciar,
llenar las bolsas.
7. ¿Cuál es el orden de llenado de las fórmulas de alimentación parenteral?
a) Glucosa, aminoácidos, sodio, potasio, calcio y lípidos.
b) Aminoácidos, glucosa, sodio, potasio, calcio y lípidos.
c) Glucosa, aminoácidos, calcio, sodio, potasio y lípidos.
8. ¿Cuánto tiempo de vencimiento tiene la alimentación parenteral si está preparada en bolsas de suero convencional (dextrosa, etc ? a) 1 día b) 1-3 días c) 3-5 días
9. Cuánto tiempo de vencimiento tiene la alimentación parenteral si está preparada en bolsas
E.V.A.? a) 1 día b) 1-3 días c) 3-5 días
10. ¿Cuál es el tiempo de caducidad de los siguientes insumos después de abierto?
A) LIPIDOS ____________ B) AMINOACIDOS ____________ C) ELECTROLITOS ____________ D) GLUCOSA ____________
11. Los suelos y superficies del área de trabajo se deben desinfectar: a) Una vez al mes b) Diariamente c) Semanalmente
12. Indique los valores de Omolaridad en adultos para cada via : Periferica _________________________ Central __________________________
13. Con que desinfecta lo siguiente a) Electrolitos _______________________ b) Superficie de preparación ____________ c) Suelos ___________________________ d) Insumos de trabajo _________________
14. Indique como realiza el lavado de manos.
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
123
Anexo No. 12
No.________ Cuestionario auto administrado No.2
PERSONAL DE ENFERMERÍA Instrucciones: lea detenidamente las siguientes preguntas y conteste de acuerdo a su
experiencia.
Servicio: ____________________ Cargo que desempeña ___________Edad: ____ años Sexo: M F
1. ¿Qué es asepsia?
a) Ausencia total o falta absoluta de gérmenes.
b) Prevención de infección
c) Proceso físico que permite destruir microrganismo.
2. ¿Qué es desinfección?
a) Prevención de infección
b) Destrucción de gérmenes que pueden causar infección.
c) Limpieza total o parcial de gérmenes.
3. ¿Cuánto tiempo puede permanecer la alimentación parenteral en la refrigeradora en
bolsa de suero convencional?
a) 1 días
b) 1-3 días
c) 3-5 días
4. ¿Cuánto tiempo puede permanecer la alimentación parenteral en la refrigeradora en
bolsas E.V.A.?
a) 1 días
b) 1-3 días
c) 3-5 días
5. ¿Con cuánto tiempo de anticipación saca ud. del refrigerador la bolsa de alimentación
parenteral?
a) Inmediatamente b) 30 minutos c) 1 hora d) 2 horas o más horas.
6. ¿Cuáles son los tres tipos de indicadores para descartar una parenteral? a) Grumos, color amarilla, cremado (capa de crema en las superficies) b) Cremado (capa de crema en la superficie), grumos, separación de fases. c) Separación de fases, transparente, grumos.
7. ¿Cuáles son los pasos previos para administrar la alimentación parenteral?
124
a) Integridad de la bolsa, identificación y estado del contenido de la bolsa. b) Identificación, tipo de bolsa, volumen de bolsa. c) Volumen de la bolsa. Contenido de la bolsa, tipo de bolsa.
8. ¿Cuáles son los pasos correctos para la administración de la alimentación parenteral?
a) Uso de guantes estériles para la administración. b) Realizar asepsia de área de trabajo, manipulación estéril de Alimentación Parenteral
y catéter. c) Manipulación estéril de alimentación parenteral y catéter.
9. ¿Cuáles son los instrumentos ideales para manipulación estéril de la alimentación
parenteral? a) Guantes estériles y solución antiséptica b) Guantes estériles y mascarilla. c) Gorro, mascarilla, guates estériles y solución antiséptica.
10. Indique el lavado de manos que usted realiza _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Indique los valores de Osmolaridad en adultos para cada via :
Periferica _________________________ Central __________________________
125
Anexo 13 No.______ Boleta
Control microbiológico.
No No. De colonias en Marchas. Elaboración Almacenamiento Administración
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
126
Anexo 14
Hospital Nacional de Occidente
RECUENTO
MICROBIOLÓGICO
Área: Bacteriología Servicio: Laboratorio Clínico Página: 1 de 1
9 mL sol. salina + 1 mL sol. parenteral
(dil. 1:10)
9 mL sol. salina +
1 mL dil. 1:10
(dil. 1:100)
9 mL sol. salina + 1 mL dil. 1:100
(dil. 1:1000)
Verter 1 mL de cada dil. en cajas de Petri por
separado.
Colocar en baño María los tubos de PCA o
Sabouraud.
Cuando estén a 45 °C aprox. verter el agar en las cajas de Petri con
las diluciones.
Mezclar las cajas en forma de ocho y dejar en reposo a
temperatura ambiente hasta que solidifique el agar.
Incubar a 37 °C por 24 horas.
Realizar el recuento de las colonias
crecidas.
Reportar el número de colonias contadas por la dil. de la caja en la que se hizo el recuento.
127
Glosario
A.P. Alimentación Parenteral. Técnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo es
mantener el estado nutricional correcto del paciente.
ASPEN. Sociedad Americana de Alimentación Enteral y Parenteral
ASHP Sociedad Americana de Farmacéuticos de Hospitales, fundado en 1942, la es
una organización que representa los intereses de los farmacéuticos que ejercen en
hospitales y otras organizaciones de Salud.
SENPE La Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral.
CFL Cámara de Flujo Laminar; s un recinto que emplea un ventilador para forzar el
paso de aire a través de un filtro HEPA o ULPA y proporcionar aire limpio a la zona de
trabajo libre de partículas de hasta 0.1 micras.
Bolsas E.V.A (Etil. Vinil. Acetato.) Evita la liberación hacia la solución de plastificantes
potencialmente tóxicos (presentes en otros materiales
Clampaje: Maniobra quirúrgica consistente en la , de un conducto, fundamentalmente
vascular, con una pinza (clamp).
Foco séptico o foco primario: es el lugar donde anidan los gérmenes, es el foco de
supuración; ej. flemón dentario. De aquí se originará el foco de sepsis.
