Evaluación de las pruebas y programas de detección precoz (criabao o screengin) de enfermedades

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen VII. Número 27. Julio/septiembre 2005

Revisiones

ResumenLa medicina preventiva es un área importante de la atención sanitaria, principalmente

en la Atención Primaria. Dado que se actúa sobre población sana (en pediatría, sobre niños yadolescentes sanos), la medicina preventiva necesita un soporte de evidencia científica (enrelación con beneficios, perjuicios y costes) más fuerte que las intervenciones terapéuticasy/o diagnósticas.

El objetivo de este artículo es presentar los conceptos teóricos relacionados con las prue-bas y programas de detección precoz de enfermedades, poniendo especial énfasis en el po-tencial perjuicio del sobrediagnóstico (falsos positivos), causa de ansiedad e intervencionesinnecesarias, y también en los sesgos del cribado (sesgo de adelanto del diagnóstico, sesgo deduración de la enfermedad y sesgo de participación).

Resulta de interés relacionar la medicina preventiva con dos nuevos conceptos (preven-ción cuaternaria y efecto cascada), dado que es importante conocer las implicaciones clínicasy éticas de los programas de cribado y, así, alcanzar una toma de decisiones basada en lasmejores pruebas científicas en esta destacada área de salud.

Palabras clave: Medicina preventiva, Pruebas de cribado, Programas de cribado.

AbstractPreventive medicine is an important area of health care, mainly in Primary Health Care.

Because it is acted on healthy people (in Pediatrics, in healthy children and adolescents), pre-ventive medicine needs even stronger supporting evidence (on benefits, harms and costs)than therapeutic and/or diagnostic interventions.

The aim of this article is to present the theoretical concepts related to screening tests andprogrammes for early diseases detection, with special attention to main potential harm inoverdiagnosis (false positive), causing unnecessary anxiety and intervention, and also to scre-ening bias (lead time bias, length bias and compliance).

Evaluación de las pruebas y programas de detecciónprecoz (cribado o screening) de enfermedades

J. González de Diosa, J. Mollar Masedesb, M. Rebagliato Russoc

aDepartamento de Pediatría, Hospital Universitario San Juan, Universidad Miguel Hernández bServicio de Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Universitario San Juan

cDepartamento de Salud Pública, Universidad Miguel Hernández. Alicante

Rev Pediatr Aten Primaria. 2005; 7:593-617Javier González de Dios, [email protected]

Según la Comisión Nacional de la Es-pecialidad de Pediatría y sus Áreas Es-pecíficas (Real Decreto 127/1984, de11 de enero) se define la pediatría co-mo la medicina integral del períodoevolutivo de la existencia humana des-de la concepción hasta el final de laadolescencia, época cuya singularidadreside en el fenómeno de crecimiento,maduración y desarrollo biológico, fi-siológico y social que, en cada momen-to, se liga a la íntima interdependenciaentre el patrimonio heredado y el me-dio ambiente en el que el niño se de-senvuelve. En este sentido, la pediatríase desarrolla en dos grandes áreas: áreaclínica (pediatría clínica) y área de saludinfantil (pediatría preventiva y social). Ala pediatría le incumbe cuanto se refierea los modos de asistencia integral, totaly continuada en el niño en estado deenfermedad –pediatría clínica–, los cui-dados del niño sano –pediatría preven-tiva– y cuanto atañe al niño enfermo ysano en sus interrelaciones individualesy en la comunidad con el medio físico yhumano en que se desarrolla –pediatríasocial–.

Como vemos, las actividades preven-tivas se encuentran ligadas a la defini-ción conceptual de nuestra especialidady se traducen, en la clínica, con las acti-vidades que se llevan en la práctica ha-bitual (vacunaciones sistemáticas, pro-gramas de cribado universal y/o porfactores de riesgo, programas de saluddel niño sano, etc.). Las actividades pre-ventivas de enfermedades o desenlacesemergen como un valor añadido en lassociedades occidentales, donde los ciu-dadanos creen que es positivo prevenirenfermedades, y las autoridades (sani-tarias y políticas) han de responder a es-ta demanda.

El entorno sanitario de la Atención Pri-maria es el que mejor ha acogido los obje-tivos de las actividades preventivas ennuestro país, entre otros motivos porqueparece el lugar idóneo y más útil en don-de implementar en la población esta partede la medicina. El Programa de Activida-des Preventivas y de Promoción de la Sa-lud (PAPPS: www.papps.org/) es una or-ganización de ámbito estatal español,patrocinada por la Sociedad Española deMedicina Familiar y Comunitaria (semFYC)

González de Dios J, y cols. Evaluación de las pruebas y programas de detección precoz (cribado o screening) de enfermedades

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen VII. Número 28. Octubre/diciembre 2005

It is interesting to relate preventive medicine with two new concepts (quaternary pre-vention and cascade effect), because it is important to know the clinical and ethical implica-tions of screening programmes and to achieve an evidence-based decision-making in thisoutstanding area of health.

Key words: Preventive medicine, Screening tests, Screening programmes.

y dirigida por el Organismo de Coordina-ción Estatal, y entre cuyas funciones estáelaborar periódicamente recomendacio-nes sobre actividades preventivas que hayque realizar en Atención Primaria de sa-lud. Íntimamente ligado al anterior, dis-ponemos en pediatría del Grupo de Pre-vención en la Infancia y Adolescencia(Grupo PrevInfad: www.aepap.org/pre-vindad/), que nació en 1990 ligado a laorganización PAPPS y que desde el año2000 se ha constituido como grupo detrabajo de la Asociación Española de Pe-diatría de Atención Primaria (AEPap:www.aepap.org/), y que establece dos ti-pos de objetivos generales: 1) generar ymantener actualizadas las recomendacio-nes sobre actividades preventivas que hayque realizar en la población infantil y ado-lescente española, basándose en las me-jores pruebas científicas, la morbilidad yrecursos disponibles de nuestro entorno;y 2) promover la investigación sobre laprevención en Atención Primaria en pe-diatría. En su página web el GrupoPrevInfad implementa hasta el momentoun total de 31 documentos sobre activi-dades preventivas (en distintas áreas detrabajo), que se pueden revisar en forma-to html o descargar en formato pdf, asícomo un Manual de actividades preven-tivas en la infancia y adolescencia (fechade consulta: 27 jul 2005).

Sin duda, la medicina preventiva tienecada vez mayor consideración en nuestroquehacer como clínicos, con una relevan-cia añadida en la infancia y adolescencia.La pregunta que subyace es si tenemossuficiente formación para comprender yevaluar las intervenciones preventivas, deforma similar a cómo nos enfrentamos alas más conocidas intervenciones tera-péuticas y/o diagnósticas.

El objetivo de este artículo es presen-tar el marco teórico en el que se muevela medicina preventiva, en general, y eldiagnóstico precoz, en particular. Algu-nas preguntas a las que pretendemoscontestar son:

– ¿Dónde situamos los distintos ti-pos de actividades preventivas enla historia natural de la enferme-dad?

– ¿Qué valor tiene el “punto críticode irreversibilidad” de una enfer-medad, así como el “tiempo deadelanto diagnóstico”?

– ¿Qué peculiaridades tienen laspruebas de cribado frente a laspruebas diagnósticas?

– ¿Conocemos las diferencias paraconocer la validez de la prueba decribado frente a la validez del pro-grama de cribado?

– ¿Cuáles son los sesgos de las prue-bas de cribado?


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– ¿Qué peso damos a los falsos po-sitivos y al fenómeno de etiqueta-do en la evaluación de un progra-ma de cribado?

– ¿Qué papel juegan los conceptos deprevención cuaternaria y efecto cas-cada en el entorno de la detecciónprecoz de enfermedades?

Estas preguntas tienen mayor relevan-cia en el momento actual, en el que lasactividades preventivas se encuentran endebate, y cuando se plantea que nosiempre “hacer más es hacer mejor”1,2.

Las etapas de la enfermedad y los tipos de actividades preventivas

La prevención de la enfermedad abarcalas medidas destinadas no solamente aprevenir la aparición de la enfermedad(prevención primaria), tales como la re-ducción de los factores de riesgo, sinotambién a detener su avance (prevenciónsecundaria) y atenuar sus consecuenciasy/o discapacidades una vez establecidas(prevención terciaria).

La enfermedad es el resultado de unproceso dinámico en el que los agentesetiológicos y factores de riesgo interac-cionan con el huésped. En la historia na-tural de las enfermedades suelen distin-guirse una serie de etapas o fases quevariarán ampliamente según el tipo deenfermedad (Figura 1)3:

a) Etapa prepatogénica: en la que los di-versos factores causales ejercen su accióny concluye con el comienzo biológico dela enfermedad. En el diagnóstico precozde enfermedades tratamos de identificaruna entidad claramente definida, en tantoque para los factores de riesgo identifica-mos una característica que está relaciona-da con la probabilidad de padecer la en-fermedad.

Esta diferencia separa la prevenciónprimaria (o prevención de aparición dela enfermedad) de la prevención secun-daria (o detección de la enfermedadaún no manifiesta); para la prevenciónprimaria el objetivo es poblacional (y lasacciones son complejas y alejadas delámbito clínico) y para la prevención se-cundaria el objetivo es poblacional e in-dividual (y las acciones se relacionancon la clínica, tanto en búsqueda de ca-sos, como en el tratamiento y segui-miento posterior).

b) Etapa preclínica: tras el comienzobiológico se producirá un período en elque, si bien existe la enfermedad, noproduce alteraciones o molestias a lospacientes. Se pueden definir en ella dossubetapas: una primera en la que la en-fermedad no es detectable mediantelos métodos diagnósticos (diagnósticoprecoz imposible) y una segunda en laque la enfermedad podría identificarse


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con medios adecuados (diagnósticoprecoz posible), y sólo las enfermeda-des que tengan este período suficiente-mente largo serán objeto de diagnósti-co precoz. El tiempo que transcurredesde el diagnóstico precoz hasta quehubiera sido diagnosticado por méto-dos usuales se llama “tiempo de ade-lanto diagnóstico”.

c) Etapa clínica: en la que comienza lasintomatología de la enfermedad y quesuele incluir una fase prodrómica y unafase de estado clásica. En esta etapa escuando se realiza habitualmente el diag-nóstico. La prevención terciaria consiste

en, una vez diagnosticados los pacien-tes, seleccionar los mejores tratamientosy evitar las complicaciones.

Como vemos, las posibilidades de in-tervención preventiva están en íntimarelación con las fases de la historia natu-ral de la enfermedad4:

– Las actividades de prevención pri-

maria son el conjunto de actuacio-nes dirigidas a impedir la aparicióno disminuir la probabilidad de pa-decer una enfermedad determina-da. Su objetivo es disminuir su inci-dencia. Este grupo de actividadesse desarrollan en el período prepa-


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Comienzo biológico

Prevención primaria

Punto crítico de irreversibilidad A B C

Prevención secundaria

Diagnóstico

precoz

posible

Diagnóstico clínico

usual

Muerte

Invalidez

Curación

Prevención terciaria

Tiempo

Resultados

Étapa

prepatogénica

Étapa

subclínicaÉtapa clínica

Comienzo síntomas

Figura 1. Etapas de la historia natural de la enfermedad y tipos de actividades preventivas.

togénico, antes del inicio de los es-tímulos inducidos por los factoresetiológicos que provocarán la en-fermedad. Dentro de las activida-des de prevención primaria se in-cluyen las de protección de la salud(realizadas sobre el medio; ejem-plo: fluoración de las aguas) y lasde promoción de la salud (dirigidasa las personas; ejemplo: vacuna-ciones sistemáticas). Las estrate-gias de actuación que se planteanson: establecer políticas saludables,desarrollar aptitudes y recursos in-dividuales, reforzar la acción co-munitaria, crear un entorno quefavorezca la salud y reorientar losservicios de salud.

– Las actividades de prevención se-

cundaria pretenden detener la evo-lución de la enfermedad medianteactuaciones desarrolladas en la fasepreclínica, cuando aún los signos ysíntomas no son aparentes, perobiológicamente la enfermedad yaha comenzado. El núcleo funda-mental de las actividades de pre-vención secundaria son las pruebasde cribado, en donde el indicadorclave para medir la eficacia es ladisminución de la mortalidad o dela incidencia específica de la enfer-medad. En unas situaciones el pro-

ceso de cribado se realiza en pobla-ción general (cribado de masas omass screening) y en otras en unsubgrupo de pacientes específico(cribado prescriptivo o prescriptivescreening); la segunda estrategiaconsiste en proponer la realizaciónde la prueba para detectar un pro-blema a personas que consultanpor otro problema, cuyo procederse llama búsqueda de casos (casefinding). Ejemplos de cribado demasa son la detección precoz demetabolopatías y la detección uni-versal de hipoacusia en recién naci-dos, la detección de alteraciones vi-suales, auditivas y del aparatolocomotor en los exámenes de sa-lud escolar. Ejemplos de cribadoprescriptivo son la detección de al-teraciones del desarrollo psicomo-tor y/o ponderoestatural en consul-tas generales de pediatría.

– Las actividades de prevención ter-

ciaria se definen como aquellasque están dirigidas al tratamiento yrehabilitación de una enfermedadya previamente establecida, enlen-teciendo su progresión. Su objetivoes retrasar la aparición o agrava-miento de complicaciones e invali-deces, así como la rehabilitación yreinserción social del enfermo, in-


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tentando mejorar la calidad de vidade los pacientes. Ejemplos en pe-diatría serían la colocación de im-plantes cocleares en niños con hi-poacusia bilateral grave-profunda,el manejo ortopédico de los defec-tos de eje en la columna vertebralde adolescentes, etc.

Los programas de actividades pre-ventivas (primaria, secundaria y ter-ciaria) implican una importante inver-sión en recursos, sobre todo humanosy organizativos, y, por tanto, debenjustificar su utilidad en la práctica clí-nica (en términos de eficacia, efectivi-dad, eficiencia, seguridad, equidad,etc.) frente a otras alternativas depriorización del sistema sanitario. Lasactividades preventivas, y especial-mente las basadas en el diagnósticoprecoz, también tienen efectos secun-darios, y a estas pruebas de cribadovamos a dedicar el contenido funda-mental de este artículo.

Las pruebas de detección precoz de enfermedades: evaluación de laprueba y evaluación del programa

Como hemos visto, el objetivo de laprevención secundaria es la detección ytratamiento precoz de enfermedades:una vez desencadenada la enfermedad,la única posibilidad preventiva es la inte-

rrupción de su progresión por medio dela detección y tratamiento precoz en laetapa presintomática, siempre que elloconlleve una mejoría en el pronóstico dela afección en relación con el tratamien-to efectuado después del diagnósticohabitual. Las medidas de prevención se-cundaria prototipo son las pruebas dedetección precoz de enfermedades (cri-bado o screening).

El concepto de cribado es la identifi-cación de sujetos afectados por una en-fermedad o anomalía que hasta enton-ces pasaba desapercibida, con ayuda depruebas diagnósticas, exámenes o téc-nicas de aplicación rápida. Esta defini-ción incluye algunos aspectos que sedeben resaltar5: permite realizar una cla-sificación entre población posiblementeafectada por una enfermedad y la po-blación probablemente sana (si la enfer-medad es sintomática no es cribado); esun prueba preliminar, de forma que elcribado no es una prueba diagnósticadefinitiva, por lo que los sujetos con re-sultado positivo en la prueba de cribadodeben someterse a pruebas de diagnós-tico más seguras para confirmar la en-fermedad.

Para que una actividad de detecciónprecoz pueda resultar eficaz deben con-currir los criterios recogidos en el decálo-go de Wilson-Jounger (Tabla I). En la Fi-


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gura 2 se esquematizan la historia naturalde la enfermedad y el papel de los méto-dos de cribado para detectar la enferme-

dad en el intervalo que acaece entre elmomento de diagnóstico precoz posible yel momento de diagnóstico clínico usual.


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1. El problema que se quiere detectar debe ser potencialmente grave.2. Su historia natural debe ser perfectamente conocida.3. Se debe disponer de medios efectivos para su diagnóstico.4. Debe resultar detectable en su fase inicial (preclínica).5. Debe existir una prueba válida, es decir, cuyos índices de sensibilidad y especificidad sean superio-

res al 80%.6. Dicha prueba debe ser aceptable para la población.7. Debe definirse claramente a quién se considera enfermo.8. Debe existir un tratamiento para los casos detectados que sea más efectivo que el tratamiento ha-

bitual de la enfermedad.9. El coste de la detección no ha de ser desproporcionado en relación con el gasto global.10. Hay que asegurar la continuidad en el tiempo de la aplicación de la prueba de cribado.

Tabla I. Decálogo de Wilson-Jounger para justificar los programas de cribado

Prueba de cribadoa

Tiempo

Duración preclínicade la enfermedad

Duración clínicade la enfermedad

Dtco. precozposible

Dtco. clínicousual

Resultado Recuperación

Incapacidad

Muerte

Comienzo biológico

* + Dx R

a La prueba de cribado es capaz de detectar la enfermedad en ese intervalo de tiempo. Dtco: diagnóstico.* = comienzo biológico de la enfermedad; + = diagnóstico posible de la enfermedadDx = diagnóstico clínico usual de la enfermedad; R= resultado

Figura 2. Historia natural de la enfermedad.

Desde un punto de vista conceptual eldiagnóstico precoz ocupa un enclaveentre la nosología, el diagnóstico, elpronóstico y el tratamiento, en la medi-da en que ha de integrar conocimientode estas áreas; desde un punto de vistaoperacional la realización de diagnósti-co precoz se constituye en el epicentrode las actividades preventivas que hayque realizar desde la clínica. La estrate-gia para llevar a cabo un programa decribado de forma racional precisa al me-nos tres elementos3:

– Conocimiento suficiente sobre elproblema: en términos de definiciónde la entidad y de su diagnóstico,del pronóstico habitual y de las po-sibilidades de intervención capacesde modificar el pronóstico.

– Planteamiento de objetivos quehay que conseguir: la acción debe-rá incluir la detección de pacientesy el adecuado tratamiento de lospacientes detectados, así como suseguimiento.

– Evaluación de la acciones desarro-lladas por el programa de cribado:fundamentalmente en términos deefectividad (o capacidad de lograrlos objetivos en situación real) yeficiencia (o relación entre los ob-jetivos conseguidos y los esfuerzosempleados).

O dicho en términos coloquiales, he-mos de responder a las siguientes pre-guntas en el diagnóstico precoz: ¿quéproblemas o patologías tiene sentidodetectar?, ¿en qué grupos de poblaciónhacerlo?, ¿con qué objetivos concre-tos?, ¿cómo llevarlo a cabo?, ¿cómo sa-ber si es realmente útil realizarlo?

Porque antes de la implantación deun programa de cribado, éste debe irprecedido de un estudio pormenorizadode los siguientes elementos: dotaciónde personal y equipo necesario, adecua-da organización para evitar pérdidas,previsión de flujo de pacientes que nopasen los diferentes escalones de criba-do, asegurar una precoz y adecuada in-tervención, cálculo de costes, estima-ción de los posibles efectos secundariosbasados en el diagnóstico precoz, etc.

Para recomendar la puesta en marchade un programa de prevención secundaria(cribado) respecto a un determinado pro-blema de salud hemos de tener en cuentatres grupos principales de factores4,6 (rela-tivos al problema de salud, a la prueba decribado y al programa de cribado), quevamos a analizar a continuación:

1. Factores relacionados con el problema de salud (o enfermedad)– Importancia y prevalencia de la

enfermedad, a nivel individual y/o


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comunitario: elevada letalidad eimportante coste sanitario y social.

– Historia natural de la enfermedadconocida: etapa prepatogénica,preclínica y clínica.

– Etapa preclínica o latente identifi-cable, duradera y de prevalenciaelevada en la población que hayque cribar: condiciona los resulta-dos de la prueba de cribado.

– Criterios bien establecidos para eldiagnóstico: posibilidad de descar-tar los falsos positivos (FP).

– La enfermedad debe ser tratable ocontrolable: el tratamiento ha deser más efectivo en la etapa preclí-nica que en la clínica.

– El intervalo de tiempo entre eldiagnóstico y el tratamiento debeser apropiado.

– Debe haber disponibilidad de recur-sos diagnósticos y de tratamiento.

Los objetivos básicos de las pruebasde cribado serán la realización del diag-nóstico precoz de la enfermedad asinto-mática o la identificación de determina-dos factores de riesgo de enfermedad.Pero el diagnóstico constituye siempreun objetivo intermedio, pues la razón fi-nal es mejorar el pronóstico (de vida, deestado funcional, de calidad de vida) aldisminuir la morbi-mortalidad poblacio-nal. Si se dispone de un tratamiento cu-

rativo, el programa de cribado produci-rá una disminución de la mortalidad yde la prevalencia, sin cambios en la inci-dencia de la enfermedad; si se disponede un tratamiento paliativo, el progra-ma producirá un descenso inicial de lamortalidad que se equilibrará posterior-mente, pues la mortalidad se desplaza agrupos de más edad, con el consiguien-te aumento de la prevalencia y un des-plazamiento de la incidencia hacia gru-pos de menor edad.

El diagnóstico precoz se fundamenta enque la administración del tratamiento enla etapa preclínica mejora el pronósticodel paciente. Pero no siempre es acepta-ble esta asunción, por lo que se proponela existencia de un momento en el deve-nir de la enfermedad denominado “pun-to crítico de irreversibilidad” (Figura 1),que será aquel punto en la historia natu-ral a partir del cual la realización del trata-miento no mejora el pronóstico (o el tra-tamiento es más difícil de aplicar):

– Si ese punto crítico se sitúa antesde la fase de diagnóstico precozno posible (Figura 1, punto A), lasestrategias de diagnóstico precozno conseguirán mejorar el pronós-tico; por el contrario añadirán su-frimiento al paciente al hacerleconsciente mucho antes de unproblema irreversible.


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– Si el punto crítico se sitúa en la fa-se de diagnóstico clínico usual (Fi-gura 1, punto C), no afectará alpronóstico de los pacientes, portanto no valen la pena el esfuerzoy el costo del diagnóstico precoz.

– Si el punto crítico se sitúa en la fasede diagnóstico precoz posible (Fi-gura 1, punto B), es el único mo-mento en el que resulta oportunoel diagnóstico precoz.

El problema es ¿cómo saber si una en-fermedad determinada tiene el “puntocrítico de irreversibilidad” en la fase dediagnóstico precoz posible? Es precisodisponer de evidencia empírica (prefe-rentemente procedente de ensayos clíni-cos) que confirmen que hacer el diag-nóstico en la etapa de diagnóstico precozposible es mejor que hacerlo en la fasede diagnóstico usual.

2. Factores relacionados con la prueba o pruebas de cribadoque hay que realizar– Aceptabilidad: pruebas sencillas,

cómodas, baratas y seguras. – Validez: es el grado en el que una

prueba mide realmente el fenómenoque se pretende medir, es decir, laausencia de error sistemático (sesgo);la validez tiene dos componentes:sensibilidad (S) y especificidad (E); no

se asocia con la prevalencia de la en-fermedad que hay que cribar.

– Valor predictivo: bien positivo(VPP), que es la probabilidad depadecer la enfermedad cuando laprueba es positiva, o negativo(VPN), que es la probabilidad deno padecer la enfermedad cuandola prueba es negativa; se asociacon la prevalencia de la enferme-dad que hay que cribar.

– Fiabilidad o reproductibilidad: es-table, de forma que repetida bajolas mismas circunstancias ofrecelos mismos resultados; influyen enesta dimensión tanto aspectos pu-ramente estadísticos (error aleato-rio) como la variación biológica, lafiabilidad del instrumento de me-dida y la variabilidad intra e inter-observador.

Puesto que realizamos el diagnósticoen la etapa de diagnóstico precoz posibleserá necesario ir a buscar a personas asin-tomáticas. En esta situación las pruebasdiagnósticas funcionan de modo diferen-te que en la clínica, y conviene respondera las siguientes preguntas3,5-7:

a) ¿Cómo se han hecho los estudiosde la prueba diagnóstica?Conocemos que las pruebas diagnósti-

cas tienen unas características “intrínse-


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cas”, independientes de la prevalencia, yque son la S (o probabilidad de verdade-ros positivos) y la E (o probabilidad deverdaderos negativos), y unas caracterís-ticas “extrínsecas”, dependientes de laprevalencia, y que son el VPP (o probabi-lidad de que el sujeto sea enfermo dadoque la prueba es positiva) y el valor VPN(o probabilidad de que el sujeto sea sanodado que la prueba es negativa). Las ca-racterísticas “intrínsecas” se realizan enbase a cálculos verticales en la clásica ta-bla de contingencia 2 x 2, y las caracte-rísticas “extrínsecas” en base a cálculoshorizontales (Tabla II).

Una prueba S origina pocos falsos ne-gativos (FN) y una prueba E pocos FP.Una elevada S es importante cuando losFN pueden tener repercusiones graves so-bre los resultados individuales (test diag-nóstico) y poblacionales (test de cribado);es muy importante que una prueba seamuy sensible cuando se desea encontrarel máximo número de casos en la pobla-ción general, sobre todo en el cribado depatologías graves. Una elevada E tienemayor relevancia cuando también la tienela aparición de FP, bien porque causan an-siedad y molestia a los individuos o bienporque originan costosas investigaciones.


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Prueba diagnóstica Patrón de referencia

Positivo Negativo

Positiva Verdaderos positivos Falsos positivos a + ba b

Negativa Falsos negativos Verdaderos negativos c + dc d

a + c b + d a+b+c+d

Sensibilidad (S) = a / (a+c)Especificidad (E) = d / (b+d)Falsos negativos (FN): 1-SFalsos positivos (FP): 1-EValor predictivo positivo (VPP) = a / (a+b)Valor predictivo negativo (VPN) = d / (c+d)Cociente de probabilidad positivo (CP+) = S / (1-E) = S / FPCociente de probabilidad negativo (CP-) = (1-S) / E= FN / EPrevalencia o probabilidad preprueba (Ppre) = (a+c) / (a+b+c+d)

Tabla II. Utilidad de una prueba diagnóstica

Clásicamente se consideraba que la Sy la E eran independientes de la preva-lencia, pero en muchas enfermedades laasociación entre el espectro y la preva-lencia hace que también dependan de laprevalencia. Este hecho es relevante enlos cribados, pues en este caso se traba-ja con grupos con prevalencias bajas yque representan la parte incipiente de laenfermedad; sin embargo, los estudiosde los test diagnósticos generalmente serealizan en ámbitos de prevalencia altaen los que el espectro de la enfermedades más grave; por tanto, la pérdida de Sde los test diagnósticos en el cribadodebe ser tenido en cuenta.

b. ¿En qué grupo de pacientesse realiza la prueba de diagnósticoprecoz?En el cribado se trabaja sobre grupos

amplios y ello produce dos consecuen-cias: obtendremos directamente la pre-valencia del problema en dicha pobla-ción, por lo que las cifras observablesserán notoriamente menores que lashabituales en situaciones clínicas; en loscribados, puesto que trabajamos conprevalencias bajas, el VPP desciende(excepto si la E es del 100%) y el VPNaumenta (excepto si la S es del 100%).

Por tanto, ante la negatividad del test,si la S es buena, podremos tomar la de-

cisión de declararlo sano; pero ante lapositividad del test no podremos gene-ralmente tomar la decisión de declararloenfermo y tomar decisiones terapéuti-cas; en este caso, el recurso es realizarotra prueba diagnóstica que tenga otrascaracterísticas (generalmente más E, pe-ro también más caras, molestas o agre-sivas) que es lo que se conoce como cri-bado multifásico.

c. ¿Qué características pedir a las pruebas diagnósticas que hay que usar en un cribado? Dos tipos de características principales:

operativas y valores externos.Las características operativas ideales se-

rían alta S y E, pero lamentablementesuelen mantener relaciones inversas: S yla complementaria de la E se relacionan através del cociente de probabilidades,bien positivo [CP+ = S / (1-E)] o negativo[CP- = (1-S) / E)], que es peculiar para ca-da conjunto prueba-enfermedad. Cuan-do el resultado de la prueba es ordinal ca-si-dimensional o dimensional podremosseleccionar diferentes puntos de corteque suponen diferentes S y E (curvasROC); la selección del punto de corte de-pende de la finalidad de la prueba (diag-nóstico o cribado) o puede elegirse a tra-vés de modelos de análisis de decisión.Hemos de evaluar las consecuencias de


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los FP y FN: si la enfermedad es grave y elpronóstico mejoraría con un diagnósticoprecoz, los FN serían dramáticos; pero losFP pueden plantear problemas importan-tes (por ejemplo, fenómeno de etiqueta-do), que puede resolverse si conocemosel problema del VPP en el cribado y defi-nimos un segunda fase con una pruebacon mejores características. Así, la cuali-dad más relevante de una prueba de cri-bado es la S (con FN bajos y por tanto unVPN alto potenciado por la baja preva-lencia); para la ulterior confirmación bus-caremos en cambio una prueba muy E(con FP bajos y por tanto un VPP alto). Laprevalencia de la etapa preclínica de laenfermedad entre la población cribada esun factor determinante para establecer lautilidad de un programa de cribado: anteuna misma S y E, la prevalencia de la fasepreclínica será la que determinará la can-tidad de FP y FN tras la prueba de cribado(valores predictivos).

Entre los valores externos para selec-cionar una prueba de cribado conside-raremos que se trate de una prueba sinriesgos (segura), sencilla y aceptable(para el paciente y el médico), barata,fácilmente aplicable y disponible paraun gran número de personas.

Aunque conceptualmente relacionadacon las pruebas diagnósticas, las prue-bas de cribado para la detección precoz

de enfermedades tienen unas peculiari-dades que aconsejan su examen por se-parado. Para tener una buena pruebadiagnóstica se requieren E y VPP eleva-dos; estos datos hacen referencia al Sp-Pin: cuando una prueba tiene una altaespecificidad (specificity) los resultadospositivos (positive results) son muy in-dicativos de enfermedad (rules IN diag-nosis); ello se debe a que una pruebacon alta E tiene muy pocos FP, es decir,si la prueba es positiva, puede creerse.En contraste, para tener una buenaprueba de cribado es muy importanteque cuente con S y VPN elevados; estosdatos hacen referencia al SnNout: cuan-do una prueba tiene una sensibilidadmuy elevada (sensitive), los resultadosnegativos (negative results) descartan eldiagnóstico con alta probabilidad (rulesOUT diagnosis); ello se debe a que unaprueba con alta S tiene muy pocos FN,es decir, si la prueba es negativa, puedecreerse.

Además, la práctica del cribado difieredel proceso diagnóstico en dos aspectosfundamentales5:

– Los estudios de cribado se planteanpara contestar si los pacientes en losque se practica la prueba mejoransus resultados en salud en compara-ción con pacientes similares a losque no se practica el cribado. La


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evaluación de una prueba de criba-do va a requerir, por tanto, un ensa-yo controlado y aleatorizado.

– No todos los individuos detecta-dos por el cribado como positivosson verdaderos positivos con en-fermedad significativa. Por eso talvez habría que adaptar la tabla 2 x2 añadiendo dos nuevas casillas(Tabla III). En consecuencia, si laefectividad de un cribado la medi-mos de forma exclusiva medianteel número de casos detectados (enparte triviales), estaremos sobrees-timando su utilidad.

3. Factores relacionados con el programa de cribado– Eficacia probada: es el grado en el

que un programa origina un resul-tado beneficioso en condicionesexperimentales; se precisa sufi-ciente evidencia (a través de ensa-

yos clínicos controlados o estudiosobservacionales) que permita ase-gurar que el tratamiento en la eta-pa preclínica produce más curacio-nes e incrementa la supervivenciao la calidad de vida que en la fasediagnóstica habitual.

– Efectividad probada: es el grado enel que un programa origina un re-sultado beneficioso en condicionesde práctica clínica habitual; a lascaracterísticas previas de la eficaciase debe sumar que el programa decribado tenga una cobertura am-plia, exista aceptación y adhesiónal mismo, disponibilidad de servi-cios especializados y una correctautilidad y rendimiento del progra-ma (valores predictivos), con capa-cidad de disminuir la morbilidad yla mortalidad.

– Factibilidad: es el grado en el queun programa es aceptado por la


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Enfermedad presente Enfermedad ausente

+ VP VP FP(enfermedad significativa) (enfermedad trivial)

– FN FN VN(enfermedad significativa) (enfermedad trivial)

FN: falso negativo; FP: falso positivo; VN: verdadero negativo; VP: verdadero positivo.

Tabla III. Extensión de la tabla 2 x 2 para pruebas de cribado

población y los profesionales quehan de aplicarlo, así como la dis-ponibilidad de recursos para poderllevarlo a cabo; es importante queel programa cuente con los servi-cios necesarios para seguir a laspersonas con resultados positivos.

– Eficiencia: es el grado de relaciónde un programa entre los resulta-dos producidos y los costes gene-rados (a través, principalmente deestudios coste-efectividad y coste-utilidad), en el que se tienen encuenta beneficios, perjuicios y cos-tes del programa de cribado.

La principal cuestión que hay que eva-luar es si la detección precoz y el trata-miento subsiguiente es realmente capazde mejorar el pronóstico de las personassometidas a cribado; o, lo que es lo mis-mo, afirmar que el “punto crítico de irre-versibilidad” se encuentra en la etapa dediagnóstico precoz posible (Figura 1,punto B). El único recurso para obtenereste conocimiento es comparar lo queocurre en los pacientes en los que se reali-za el cribado con aquellos en los que nose realizó. Pero esta comparación planteauna serie de sesgos en la valoración delos estudios de detección precoz de la en-fermedad que es importante considerar:

– Sesgo de adelanto del diagnóstico(lead time bias): si la superviven-

cia se mide a partir del momentodel diagnóstico, los sujetos detec-tados por cribado presentan unaaparente mejoría de la supervi-vencia, incluso si el tratamiento esinefectivo (sólo añade tiempo deconciencia de la enfermedad); au-mentamos la etapa clínica de laenfermedad a expensas de la pre-clínica, sin que en realidad mejoreel pronóstico de los pacientes. Pa-ra evitarlo, el grupo control deberser comparable (idealmente, unensayo clínico controlado y alea-torizado) (Figura 3). El lead timedepende de la velocidad de pro-gresión de la enfermedad y de lascaracterísticas de la prueba (cuan-to más “sensible” sea, antes sepodrán detectar los casos).

– Sesgo de duración de la enferme-dad (length bias): la relación entrela duración de la etapa preclínica yclínica de la enfermedad va a con-dicionar la probabilidad del diag-nóstico precoz. El cribado tiende adetectar lesiones de crecimientomás lento y menos agresivo (mejorpronóstico), debido a que los en-fermos con mayor supervivenciatienen más probabilidad de ser de-tectados en un corte transversal enla etapa preclínica (Figura 4).


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Dtco. precozposible

Dtco. clínicousual

Dtco. precoz (cribado)

Dtco. por síntomas

Resultado

Muerte por cáncer

Comienzo biológico

6 años

3 años

8 años 10 años 12 años

* + Dx R

2 años

Dtco. precozposible

Dtco. clínicousual

Resultado

Muerte por cáncer

Comienzo biológico

6 años 8 años 10 años 12 años

* + Dx R

Aunque el cribado permite conocer la enfermedad un año antes, el resultado final es similar con ambas estrategias (muerte a los 12 años)* = comienzo biológico de la enfermedad; + = diagnóstico posible de la enfermedadDx = diagnóstico clínico usual de la enfermedad; R= resultado

Figura 3. Sesgo de adelanto diagnóstico.

Dtco. precoz (cribado)

Tiempo

* + Dx R

* + Dx R

* + Dx R

* + Dx R

* + Dx R

Relación entre la duración preclínica de la enfermedad y la probabilidad del diagnóstico precoz* = comienzo biológico de la enfermedad; + = diagnóstico posible de la enfermedadDx = diagnóstico clínico usual de la enfermedad; R= resultado

Figura 4. Sesgo de duración de la enfermedad.

– Sesgo de participación (complian-ce): los participantes en la campañade cribado suelen ser voluntariosque, como es sabido, constituyen ungrupo con un pronóstico a priori fa-vorable, pues suelen ser personasmás sanas que el resto de la pobla-ción.

La evaluación de un programa de cri-bado ha de orientarse hacia los diferen-tes objetivos finales de la acción (mejo-rar el pronóstico individual y la salud

poblacional). La evaluación de una in-tervención o un programa supone la re-cogida, análisis e interpretación siste-máticos de la información relativa a sufuncionamiento y a sus posibles efectos.Los datos recogidos suelen utilizarse pa-ra medir la intervención y si debe am-pliarse o abandonarse. En la Figura 5 seesquematiza el marco conceptual de laevaluación de una intervención segúnDonabedian: evaluación de la estructu-ra, del proceso y de los resultados8.


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Evaluación de la estructura

Políticas de atención

Objetivos delsistema de atención Resultados

(outcomes)

Evaluaciónde resultados

Análisisde eficiencia

Análisis de eficiencia y efectividad

Recursos/estructura

(A)

(1)

(3)

(D) (C)

(B)

(2)Servicios/procesos

Evaluación del proceso

(1) Los soportes físicos, económicos, de personal, formación, organización, habilidades, conocimiento existente,etc., destinados a la atención de la salud.

(2) Los que los proveedores hacen a/por/para los pacientes.(3) Cambios favorables o adversos, que se producen en la salud de las personas, grupos o comunidades,

atribuibles a la atención sanitaria recibida.(A) Evaluación de la estructura: desde los recursos a normas preestablecidas. ¿Los recursos alcanzan niveles

de calidad preestablecidos?(B) Evaluación del proceso: desde los procesos a normas preestablecidas. ¿Las actividades son adecuadas respecto

a normas de actividad y procesos preestablecidos?(C) Análisis de eficacia y efectividad: desde los resultados a los procesos. ¿Qué resultados producen los servicios?(D) Análisis de la eficiencia (evaluación económica): desde los resultados a los recursos. ¿Cuál es la relación entre

los recursos y los resultados?

Figura 5. Evaluación de la calidad de la atención sanitaria (según Donabedian, 1986)

Es cierto que en muchas ocasiones“más vale prevenir que curar”, pero an-tes de aplicar los resultados de un pro-grama de cribado en el diagnóstico pre-coz de enfermedades, se deberían teneren cuenta todos los factores que pue-den influir en la utilidad de un programade cribado. Si no, se correrá el riesgo deque el resultado del programa de criba-do no sea más que el etiquetado de per-sonas como enfermas.

La prevención cuaternaria en las pruebas de cribado

Más allá de las actividades preventivasclásicas (prevención primaria, secundariay terciaria), nos encontramos con un nue-vo concepto: el de prevención cuaterna-ria, que es la intervención médica queatenúa o evita las consecuencias del in-tervencionismo médico excesivo, de eseintervencionismo que implica actividadesmédicas innecesarias9-11.

A la hora de tomar la decisión de apli-car una prueba de detección precoz espreciso disponer de evidencias de que elprograma de cribado en su conjuntoproporcionará mayores beneficios queperjuicios a la población en relación conlos efectos en salud.

– Beneficios: efectos positivos parala salud (aquí es muy importantediferenciar la validez del programa

frente a la validez de la prueba decribado), generalmente valoradosa través de VPP y VPN.

– Perjuicios: analizar los posibles efec-tos secundarios, especialmente losbasados en el diagnóstico precoz,que son fundamentalmente dos: losFP (que producen una ansiedad in-necesaria y la práctica de pruebasde confirmación diagnóstica) y elfenómeno de etiquetado (que es elproceso psicológico producido enuna persona que se siente sana alcomunicársele la probable existen-cia de una enfermedad).

– Costes: los programas de detec-ción precoz implican una impor-tante inversión de recursos (huma-nos y organizativos) a través de loscostes de las pruebas, del segui-miento en los FP, del retraso en losFN y los tratamientos innecesarios,y deben justificar su eficacia, efec-tividad y eficiencia frente a otrasalternativas de priorización del sis-tema sanitario.

Este debate respecto a la validez delas pruebas de cribado frente a la vali-dez de los programas de cribado se hahecho extensivo, en artículos muy ac-tuales, en los que se comenta que antesde justificar la ampliación de pruebasde cribado deberían contestarse a las si-


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guientes preguntas12,13: ¿estamos iden-tificando formas benignas o leves de laenfermedad que no requieren trata-miento, en cuyo caso estamos sobrees-timando su utilidad?, ¿los beneficios dela ampliación de las pruebas de detec-ción precoz superan sus costes a largoplazo, en términos de calidad de vida ycarga económica? Ya se han planteadoestudios coste-efectividad en los que sevalora la necesidad de analizar los cos-tes directos e indirectos derivados delos FP que implican las estrategias decribado.

El riesgo de FP, inherente a cualquierprograma de detección, no debe supe-rar los beneficios obtenidos. No es posi-ble sopesar con precisión los beneficioslogrados frente a los riesgos de estaspropuestas si no se conoce a fondo elpanorama de los efectos adversos de losresultados positivos en el cribado uni-versal, cuyos costes humanos parecen ira cargo de los pacientes y familias conresultados FP. Cuando, debido a los im-portantes beneficios para los individuosy para la colectividad, ordenamos di-chas pruebas de detección precoz, ad-quirimos también una responsabilidadpara seguir los resultados, ya sean éstosverdaderos positivos o FP. Así, tenemosla obligación de utilizar los recursos pú-blicos para conocer y reducir las impor-

tantes consecuencias adversas de los re-sultados FP de las pruebas de detección,del mismo modo que estamos obligadosa tratar a los niños con resultados positi-vos verdaderos.

Nuestros pacientes esperan lo mejor denuestra toma de decisiones clínicas, y lomejor es a veces “nada” (explicar, tran-quilizar, esperar y ver). Tan errores sonlos tipo 2 (aceptar una hipótesis falsa)como los tipo 1 (rechazar la hipótesis quees cierta), los de comisión (hacer de más)como los de omisión (hacer de menos).Ambos errores deberían evitarse a travésde la toma de decisiones clínicas juicio-sas, hoy sesgadas a favor del intervencio-nismo tecnológico, también implementa-do en las actividades preventivas14. Elclínico puede sentirse tentado por la co-modidad de los algoritmos o protocolos,por la corriente casi unánime del inter-vencionismo a ultranza y por los fantas-mas de las reclamaciones judiciales parajustificar de este modo una conductaagresiva respecto al proceso diagnóstico-terapéutico y de prevención. El médicono puede ser espectador pasivo del sufri-miento del paciente, pero tampoco actorque empeore la evolución natural con suintervención. Sin embargo, la interpreta-ción profesional y poblacional sesgadade la evolución científica y tecnológicacomporta la medicalización de la vida


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diaria y la creación de expectativas fun-damentadas en la continua intervenciónmédica, de forma que a mejores nivelesde salud se responde con mayor preocu-pación y ansiedad respecto al enfer-mar14,15. A la hora de tomar la decisión deaplicar un protocolo de detección precozes preciso disponer de evidencias de queel programa en su conjunto proporciona-rá mayores beneficios que perjuicios parala población.

En la práctica médica actual corremos elriesgo de pasar a la “cultura del riesgo”:el riesgo epidemiológico, la simple asocia-ción estadística entre un factor y una en-fermedad se convierte en casi una enfer-medad, o en causa necesaria y suficientede la misma. Lo importante es que esamala interpretación del concepto de ries-go pueda llevar a la intervención médicaexacerbada e innecesaria, al exceso diag-nóstico y terapéutico (lo que denomina-mos el efecto cascada)14,15. Y así, el efectocascada presenta implicaciones clínicas yéticas, en donde a veces, tal como New-man ha comentado recientemente en Pe-diatrics, las buenas intenciones no siem-pre llevan a buenos protocolos o guías y“if it´s not worth doing, it´s not worthdoing well”16.

Todo lo expuesto hasta ahora entron-ca con el novedoso concepto de pre-vención cuaternaria, que se establece

con la finalidad de evitar o atenuar losexcesos de la intervención médica inne-cesaria (tanto a nivel diagnóstico, comoterapéutico o preventivo) y que puedengenerar un “daño añadido”, o inclusouna enfermedad (orgánica y/o psíqui-ca), cuando previamente no lo hay9-11.Es el resultado de la aplicación del prin-cipio de precaución en el campo de lasalud. El crédito social que legitima laintervención médica puede resultar da-ñado si los médicos no evitamos la acti-vidad médica innecesaria y sus conse-cuencias. La prevención cuaternariadebería primar sobre cualquier otra op-ción diagnóstica, terapéutica y preventi-va, pues es la versión práctica del pri-mun non nocere, incluso cuando hayaque ejercer a contracorriente9.

El interés de la prevención cuaternaria(como uno de los integrantes del fenó-meno de los efectos adversos en lapráctica clínica) en pediatría se ha vistoreflejado en la mesa redonda realizadaen el último congreso de la AsociaciónEspañola de Pediatría, que plantea ¿quées?, ¿por qué existe? y ¿cómo realizar laprevención cuaternaria?11. Asimismo, enel entorno de nuestras publicacionesmédicas ya hemos publicado algunosartículos en relación con la interrelaciónentre las pruebas de cribado, la preven-ción cuaternaria y el efecto cascada17,18.


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Práctica clínica apropiada en las pruebas de detección precoz

La toma de decisiones en la prácticaclínica diaria comporta una notable dosisde incertidumbre, bien por errores o am-bigüedad en los datos clínicos, variacio-nes en su interpretación, falta de rela-ción entre la información clínica y lapresencia de enfermedad, incertidumbresobre los efectos de la intervención o dela historia natural de la enfermedad y,como apartado muy importante, falta deformación en el tema que hay que tratar(intervención terapéutica, diagnóstica,preventiva, pronóstica, etc.). En el casode las pruebas de detección precoz deenfermedades consideramos fundamen-tal una buena formación en los concep-tos relacionados con las actividades pre-ventivas, en general, y las pruebas decribado, en particular (tal como expusi-mos en las preguntas detalladas al iniciodel presente artículo).

El objetivo de la asistencia sanitaria esproveer a los pacientes, en el nivel asis-tencial más adecuado y de la forma máseficaz, efectiva y eficiente posible, deaquellos servicios que mejor preserven orestauren su estado de salud. Médicos ygestores sanitarios comparten una seriede interrogantes: ¿hacemos lo que de-bemos?, ¿conseguimos lo esperado?,¿lo conseguimos a un coste y en un

tiempo adecuados? Existe un énfasiscomún de ambas perspectivas, gestiónclínica y sanitaria, en buscar reducir lasincertidumbres en las decisiones asis-tenciales, mejorar la efectividad del ejer-cicio clínico y la eficiencia del sistemasanitario19. Sin embargo, la práctica clí-nica no es un fenómeno exacto y repro-ducible; en la toma de decisiones existegran variabilidad entre médicos ante unmismo proceso y de un mismo médicoante pacientes diferentes aquejados delmismo proceso20. Esta incertidumbre enobservaciones, percepciones, razona-mientos, intervenciones y estilos depráctica se conoce como variabilidad dela práctica clínica: debemos diferenciarla variabilidad innecesaria o “ilícita”(como consecuencia de una incorrectaaplicación de las evidencias o por no re-ducir la incertidumbre de forma eficaz)de aquella otra variabilidad en los pro-cedimientos perfectamente legítima o“lícita”, debida a la experiencia del clíni-co o a las preferencias del paciente21,22.

Dentro de la gestión de calidad totaldirigida a la mejora continua de la cali-dad asistencial nos encontramos con lagestión por procesos, que pretende seruna forma sencilla de abordaje de losproblemas de salud desde una visióncentrada en el paciente, en los profesio-nales que prestan los servicios y en el


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proceso asistencial en sí mismo, cuyoobjetivo es la identificación, evaluacióny mejora de prácticas asistenciales quese conozcan o sospechen como deficita-rias19. La gestión por procesos permite:disminuir la variabilidad en la prácticaclínica y mejorar los resultados de laasistencia clínica en sus tres componen-tes (Figura 6): científico-técnico (en ba-se a conceptos de eficacia, efectividad yseguridad), relacional o percibido (enbase a conceptos de satisfacción, acep-tabilidad e información) y organizativo-económico (en base a conceptos de efi-ciencia, accesibilidad y equidad).

La decisión de desarrollar un progra-ma de cribado para una determinadaenfermedad o factor de riesgo precisade una evaluación externa e interna enla que participen tres actores básicos delsistema3: personas a las que beneficiar,profesionales y administración.

– Los pacientes se adherirán al pro-grama si la enfermedad es percibi-da como grave, la prueba de criba-do es aceptable y la expectativa deresultados claramente favorable.

– Los profesionales considerarán laevidencia de los resultados de laestrategia en términos de resulta-


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Aceptabilidad†

Efectividad* Eficiencia‡

Satisfacción†Información†

Accesibilidad‡Eficacia*

Equidad‡Seguridad* Práctica clínica apropiada

* Calidad científico-técnica.† Calidad relacional-percibida.‡ Calidad organizativo-económica.

Figura 6. Componentes de la calidad asistencial necesarios para llevar a cabo una práctica clínica adecuada.

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– Las autoridades pondrán el acentoen la relación entre el costo y elbeneficio en salud (eficiencia) y enel potencial de satisfacción de laspersonas.

El principal interés por la calidad en laatención sanitaria varía en función delagente implicado: a los profesionales sa-nitarios les interesa la calidad asistencial(o calidad científico-técnica), a los pacien-tes la adecuación de los recursos sanita-rios (o calidad relacional-percibida), y al

gestor le importa la eficiencia (o calidadorganizativo-económica). No es suficien-te con disponer de pruebas adecuadaspara el cribado de enfermedades, porquehemos de confirmar que el programacumple los objetivos a todos los niveles(cribado, confirmación, diagnóstico, tra-tamiento y evaluación), con el fin de pro-mover una asistencia sanitaria basada enla evidencia en la evaluación de activida-des preventivas, actuando en estos trescomponentes que conforman el desarro-llo de una práctica clínica apropiada23. Laexcelencia médica intenta evitar errores ysesgos en el proceso asistencial médico; sies importante evitar los errores en el pro-ceso diagnóstico-terapéutico individual,cuánto más lo será cuando este procesoatañe a la población, como es el caso delas pruebas de cribado.


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Evaluación de las pruebas y programas de detección precoz (criabao o screengin) de enfermedades

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