Evaluación de las Glándula Tiroides

MR PEDIATRIA WALTER ALBERTO LOJA ALEMAN

INDICACIONES La exploración funcional: Hallazgo en la anamnesis de fact.

etiológicos de tiroidopatía

Sugiere indicar la conveniencia de explorar el tiroides:

• familiares afectos de tiroidopatía hereditaria,

• procedencia de una zona de bocio endémico, exposición a fármacos o a alimentos bociógenos,

• irradiación previa, general o de cabeza y cuello o intervenciones Qx del cuello,

Padecimiento de enf. en las que la afectación tiroidea como:

patología de la región H-H, ( craneofaringioma).

afecciones sistémicas,(histiocitosis, linfomas, etc)

enf. autoinmunes

cromosomopatías, (sínd. de Turner o sínd. Down).

cualquier endocrinopatía de los sínd. pluriglandulares autoinmunes de los que la tiroiditis forma parte y,

en los RN de madre con hipertiroidismo presente o pasado.

JANO 27 DE JUNIO-3 JULIO DE 2008. N.º 1.702 • www.jano.es

Presencia de sínt. o signos de disfunción tiroidea (Los sínt. y sig. de disfunción tiroidea, hipotiroidismo e hipertiroidismo, son muy numerosos ).

Existencia de bocio, tumor cervical o signos de compresión cervical ,Con frecuencia, la aparición de un bocio o un nódulo tiroideo en una persona sin el menor sínt. ni signo de disfunción tiroidea.

Hallazgo de datos analíticos que sugieran tiroidopatía ,p.e. una hipercolesterolemia o una anemia inexplicable

Pacientes con tiroidopatías en tto, todos los pac. con patología tiroidea sometidos a tto tienen que someterse a pruebas funcionales del tiroides.

En todos los RN.

EXAMEN FISIC0

Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica,1997

Exploración funcional del tiroides Determinación de tirotropina Es la pba. de elección para el estudio dx

inicial,cribado y seguimiento del tto . Es el marcador más sensible y específico de

la función tiroidea. Cualquier modificación de las concentraciones hormonales (tiroxina

[T4]libre) modifica los valores de la tirotropina (TSH) ,

Constituye la pba. más sensible para el dx de las alteraciones subclínicas.

Se utilizan métodos radioinmunométicos de 3° o 4° generación (TSH ultrasensible), con límites de detección entre 0,10-0,001 μU/ml.

El rango de normalidad oscila entre 0,5 y 5 μU/ml.

A partir de 5 μU/ml se sospecha hipotiroidismo y por de-bajo de 0,1 μU/ml, hipertiroidismo. Un valor normal de TSH excluye una alteración primaria de la función tiroidea.

VALORACIÓN DEL EJE H-H-TIROIDEO La producción y el nivel sérico

de TSH dependen fundamentalmente de los niveles de hormonas tiroideas en sangre y de su acción periférica.

Toda alteración de los niveles de T3L y T4L ocasiona cambios inversos en los niveles de TSH

La determinación de TSH ha facilitado el dx de los trastornos del estado tiroideo y se utiliza como única prueba de screening inicial.

niveles sup. a 5,0 mU/l indican hipotiroidismo, niveles entre 0,5 y 5,0 mU/l indican eutiroidismo y niveles inf. a 0,5 mU/l señalan tirotoxicosis subclínica (entre 0,5 y 0,05 mU/l) o manifiesta (< 0,05 mU/l).

Test de Estimulación con TRH La TRH o tiroliberina, h. hipotalámica liberadora de

la TSH hipofisaria, es un tripéptido, piroglutamil-histidil-prolinamida.

Su adm. IV se ha mostrado útil en la exploración de la función hipofisaria y tiroidea.

La pba. consiste en la adm. de TRH sintética y en la medición de TSH a los 0, 20, 40 y 60 min. y de las h. tiroideas al cabo de varias horas.

Normalmente se obtiene una elevación de la TSH que se inicia a los pocos min. y que es máxima a los 20-30 min., descendiendo luego progresivamente para alcanzar los niveles basales a las 2-3 h. Los niveles de T3 alcanzan un pico hacia las 2-3 horas y los de T4 a las 6-9 h

Esta pba. ha perdido interés en el dx de la tirotoxicosis y su utilidad se reduce en la actualidad a la distinción entre hipotiroidismo 2° y 3° .

Mediciones de hormonas tiroideas Se determinan tras una alteración de la TSH e identifican el estado

funcional glandular.

Hormonas tiroideas totales Mide la tasa de hormona

circulante libre y la fracción unida a proteínas plasmáticas (99,98% la T4 y 99,7% la triyodotironina [T3]).

Sus valores dependen de las variaciones en las concentraciones de las proteínas. Actualmente no tiene utilidad clínica en el estudio de la disfunción tiroidea.

Tiroxina libre Se correlaciona mejor con la situación funcional del

tiroides. Sus niveles son independientes de la concentración de

proteínas transportadoras. Los niveles normales de T4 L, mediante

radioinmunoanálisis, oscilan entre 0,7 y 1,8 ng/dl (9-23 pmol/l).

No detecta las disfunciones leves o subclínicas.

Es útil para confirmar la disfunción tiroidea y ante discrepancias entre T4 libre y TSH .

Triyodotironina libre

La glánd. tiroidea produce un 20-25% de T3 y el resto procede de la desyodación de la T4 en los tej. periféricos.

Los valores normales oscilan entre 2,6 y 5,4 pg/dl (4-8,3 pmol/l).

Es una pba. menos específica que la T4 libre en el dx del hipotiroidismo, pues se detecta en pac. eutiroideos con enf. sistémicas y se mantiene en valores normales en el 20-30% de los hipotiroidismos (fases precoces).

Es útil en el dx de los hipertiroidismos por T3 (5% de los hipertiroidismos) que cursa con valores de T4 libre normales y TSH suprimida.

Exploración etiológica Ac antitiroideos

Permiten el dx de la enf. tiroidea autoinmunitaria.

Se determinan Ac frente a estructuras tiroideas (antitiroglobulina, antiperoxidasa) y al receptor.

Ac antimicrosomales/antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulina.

Los Ac antimicrosomales/antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) son más sensibles y específicos para el dx de la enf. tiroidea de base autoinmunitaria (concentraciones > 1/400) como la tiroiditis de Hashimoto (80-90%) o linfocitaria y en valores inf. en la enf.GB (50-80%), BMN (20-30%) y CDT.

La tiroiditis de Quervain cursa con títulos inf. a 1/100.

La amiodarona, el interferón alfa o la nicotina pueden aumentar los valores plasmáticos.

Son buenos marcadores de evolución hacia el hipotiroidismo en las formas subclínicas.

La prevalencia de Ac antitiroglobulina (Tg) en enf. tiroideas autoinmunitarias es menor a la de antimicrosomales.

Un valor muy elevado es patognomónico de

tiroiditis de Hashimoto.

En concentraciones menores y con frecuencia de forma transitoria pueden elevarse en el carcinoma papilar-folicular de tiroides, bocio no tóxico, tiroiditis subaguda y linfocitaria (60%) y linfoma tiroideo 1°.

No es habitual su detección de forma aislada y su positividad sin elevación de anti-TPO no se relaciona con enf. tiroidea.

Ac antirreceptor de la TSH Son Igs G, estimuladoras del receptor tiroideo de TSH, que

favorecen la producción hormonal (TSI).

Tienen elevada sensibilidad y especificidad para el dx de la enf. de GB (80-90%) y la oftalmopatía de Graves.

Son útiles para el seguimiento de la enf. y selección del tto farmacológico o qx.

Existe un riesgo de hipotiroidismo fetal (atraviesan la barrera placentaria), por lo que se recomienda la determinación en el 3°trimestre del embarazo en mujeres con enf. de GB.

Tiroglobulina sérica Su principal utilidad en el control del tto y seguimiento del.

Concentraciones detectables (> 1-2 ng/ml) indican recidiva o ablación incompleta en estos casos.

Es útil para el dx del hipertiroidismos facticio (Tg no elevada) y neonatal (Tg baja).

Calcitonina Esta hormona se encuentra elevada en el carcinoma medular de

tiroides.

No se recomienda su determinación sistemática.

Ecografía Con transductores adecuados y frecuencia de 5 a 10 MHz

se puede delimitar su forma, tamaño, localización y ecoestructura interna y se pueden apreciar cambios de hasta 2 mm de diámetro.

Es indolora, no invasiva, carece de efectos secundarios, no requiere isótopos radiactivos, por lo que carece de peligro en niños y tampoco requiere que el tiroides sea funcionante, de modo que se puede emplear para explorar tiroides que están suprimidos por tto sustitutivo.

La ecografía es el método de elección para medir el tamaño de la glánd. tiroides

La ecografía es especialmente útil para identificar, localizar y medir los nódulos intratiroideos de diámetro sup. a 2 mm, para conocer si son sólidos, quísticos o mixtos.

Orienta sobre ello: son signos de benignidad el carácter quístico, la existencia de un halo luciente alrededor del nódulo y la textura hiperecogénica; en cambio, son signos de malignidad el carácter sólido, los bordes irregulares y mal definidos y la hipoecogenicidad.

Gammagrafía Es la imagen del tiroides captada por una

gammacámara tras la adm. de un radioisótopo que sea atrapado específicamente por el tiroides.

Informa sobre el tamaño, localización, morfología y estructura homogénea o no de la glándula, e indirectamente sobre su capacidad de captación.

Se utilizan isótopos radiactivos de yodo (I123 , I125, I131) en forma de yoduro sódico y de tecnecio (Tc99m) en forma de pertecnato sódico.

SOCIEDAD ENDOCRINOLOGIA ESPAÑOLA 2007 ,F. Rodríguez-Hierro, C. Valls

La presencia de áreas captantes tras la exéresis qx o radioterápica de un tumor tiroideo significa la existencia de

metástasis tumorales funcionales; para realizar esta gammagrafía debe haberse dejado al paciente 3 semanas sin tto sustitutivo con tiroxina.

La gammagrafía tiroidea es especialmente útil para la

identificación de los nódulos tiroideos (nódulos calientes o funcionantes, generalmente benignos, y en nódulos no funcionantes o fríos, los cuales pueden ser quísticos o sólidos, siendo estos últimos más habitualmente malignos).

TAC, RMN Útil en los tumores de tiroides, informan la localización, extensión

y relación del tumor con las estructuras vecinas, aunque no discriminan entre procesos benignos o malignos.

Radiología La radiología de la región cervical aporta información sobre la

extensión del bocio, sobre su posible prolongación retroesternal, así como de la desviación o compresión de los órganos vecinos, especialmente la tráquea.

La presencia de calcificaciones puntiformes o cuerpos psammomas es característica de los carcinomas papilares.

Histología La biopsia tiroidea por punción aspirativa con aguja fina (BAAF)

tiene indicaciones específicas en patología tiroidea infantil.

Cada vez se utiliza menos, pues el estudio de las h. tiroideas, la exploración morfológica de la glándula y el uso de marcadores tumorales la hace innecesaria en muchos casos.

Su principal indicación es el estudio de los nódulos tiroideos y su fin determinar si son benignos o malignos, aunque con esta técnica siempre existe un pequeño % de falsos positivos y de falsos negativos .

SOCIEDAD ENDOCRINOLOGIA ESPAÑOLA 2007 ,F. Rodríguez-Hierro, C. Valls

PRUEBAS QUE MIDEN IN VIVO LA ACTIVIDADDE LA GLÁNDULA TIROIDES Captación de radioyodo por el tiroides (radioiodine uptake o RAIU)

Esta pba complementa la gammagrafía y consiste en medir la cantidad de yodo radiactivo atrapado por el tiroides tras un tiempo dado.

Normalmente, en 24 h. la captación es del 15-30 % de la dosis administrada, a las 2 h. la captación suele ser un 25 % del yodo total captado y a las 6 h. del 50 %.

Esta pba tiene interés en el dx de las dishormonogénesis tiroideas (en el defecto de atrapamiento no hay captación pero en el resto de los trastornos de la hormonosíntesis la captación está aumentada aunque los niveles de h. tiroideas en plasma son bajos.

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La determinación de tirotropina (TSH) es el marcador más sensible para el dx y el seguimiento de la disfunción tiroidea.

• La determinación de TSH es más sensible que la tiroxina (T4) libre para detectar disfunciones leves o subclínicas.

• La determinación de la T4 L dx la disfunción y la gravedad y debe realizarse ante resultados anómalos de la TSH.

• La determinación de Ac antitiroideos debe hacerse en todo pac. con disfunción confirmada.

• Los Ac antimicrosomales son más sensibles y específicos para el dx de la enf. tiroidea de base autoinmunitaria que los antitiroglobulina.

No se recomienda el cribado indiscriminado de la disfunción en la población general asintomática;

CONCLUSIONES

GRACIAS