Evaluación de la Sensibilidad del método ABC para detección de … · 2017-06-28 · de...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO

POSGRADO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

“Evaluación de la sensibilidad del Método ABC para detección de Cáncer

Gástrico en pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales HEE., 2016.”

Proyecto de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título

de Especialistas en Anatomía Patológica.

Autores: Md. León Torres Pedro Domingo

Md. Arévalo Salinas Karla Catalina

Tutor: Dr. Iván Oswaldo Araujo Grijalva.

Quito, Diciembre 2016

ii

DERECHOS DE AUTOR

Nosotros, Pedro Domingo León Torres y Karla Catalina Arévalo Salinas, en calidad de

autores del trabajo de investigación “EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD DEL

MÉTODO ABC PARA DETECCIÓN DE CÁNCER GÁSTRICO EN

PACIENTES AMBULATORIOS SINTOMÁTICOS GASTROINTESTINALES

HEE., 2016., autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los

contenidos que nos pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines

estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los

artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su

Reglamento.

También, autorizamos a la a la Universidad Central del Ecuador realizar la

digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual,

de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Iván Oswaldo Araujo Grijalva, en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,

modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por los Médicos KARLA

CATALINA ARÉVALO SALINAS y PEDRO DOMINGO LEÓN TORRES; cuyo

título es: "EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD DEL MÉTODO ABC PARA

DETECCIÓN DEL CÁNCER GÁSTRICO EN PACIENTES AMBULATORIOS

SINTOMÁTICOS GASTROINTESTINALES HEE., 2016", previo a la obtención

del Grado de Especialistas en Anatomía Patológica; considero que el mismo reúne los

requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser

sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que

lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de

titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 23 días del mes de diciembre del 2016

Dr. Iván Oswaldo Araujo Grijalva

DOCENTE – TUTOR

C.C. 1703604551

iv

DEDICATORIA

PEDRO LEÓN TORRES

A mi querido hijo Lian y a mi esposa Katy por su comprensión, apoyo y amor

incondicional en todo momento.

A mis padres que son mi ejemplo de vida, felicidad y éxito.

A mis hermanos Juan Fernando, Toño, Marcela y mis sobrinas Amelia y Victoria por

estar siempre junto a mí en todo proyecto.

A Margarita Liao que me ha demostrado que el cariño verdadero rompe todo tipo de

barrera.

KARLA ARÉVALO SALINAS

A mi amado hijo José David, por ser mi fuente de motivación e inspiración para

poder superarme cada día, y comprender con cariño los momentos de ausencia en mi

hogar añorando con paciencia mi presencia.

A Galo por ser mi apoyo en los momentos difíciles, ayudarme, enseñarme a ser más

valiente y a creer en mí.

A mis queridos padres y hermanos, quienes con sus palabras de aliento me ayudaron

a perseverar y cumplir con mis ideales.

v

AGRADECIMIENTO

PEDRO LEÓN TORRES

“Los sueños parecen al principio imposibles, luego improbables, y luego, cuando nos

comprometemos, se vuelven inevitables”

Gandhi

Agradezco a mis profesores y a mis compañeras de posgrado por ser parte de este

sueño y ayudarme a crecer cada día durante estos tres años.

KARLA ARÉVALO SALINAS

Agradezco a Dios porque ha sido mi fortaleza y ayuda en cada momento de mi vida,

sin él este sueño no se hubiera hecho realidad.

A mis profesores y maestros que con su guía y asesoramiento hicieron posible la

realización de este proyecto.

A mis compañeros de posgrado, quienes sin esperar nada a cambio compartieron su

conocimiento, momentos de alegrías, estrés y tristezas.

vi

ÍNDICE DE CONTENIDOS

DERECHOS DE AUTORÍA ................................................................................................... ii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ................................ iii

DEDICATORIA ...................................................................................................................... iv

AGRADECIMIENTO ............................................................................................................. v

ÍNDICE DE CUADROS ......................................................................................................... ix

ÍNDICE DE GRAFICOS ....................................................................................................... xi

INDICE DE ANEXOS ........................................................................................................... xii

RESUMEN............................................................................................................................. xiii

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1

CAPITULO I ........................................................................................................................... 3

1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ..................................................................... 3

1 .1 Planteamiento del problema ................................................................................... 3

1 .2 Interrogante de la Investigación ............................................................................. 5

CAPITULO II ......................................................................................................................... 6

2. MARCO REFERENCIAL ............................................................................................. 6

2.1 Epidemiología ............................................................................................................ 6

2.1.1 Epidemiología ..................................................................................................... 6

2.2 Factores de Riesgo ..................................................................................................... 7

2.3 Patogénesis ................................................................................................................. 9

2.4 Cuadro Clínico ........................................................................................................ 10

2.5 Helicobacter Pylori ................................................................................................. 11

2.6 Cáncer Gástrico e Infección por Helicobacter Pylori .......................................... 11

2.7 Determinación Serológica de Anticuerpos IgG para H. Pylori. ......................... 14

2.8 Pepsinógeno y Morfofisiología de la Mucosa Gástrica ....................................... 15

2.9 Atrofia Gástrica y Niveles Séricos de Pepsinógenos ............................................ 16

2.10 Estratificación ABC .............................................................................................. 17

CAPITULO III ...................................................................................................................... 19

3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ............................................................................ 19

3.1 Justificación ............................................................................................................. 19

vii

CAPITULO IV ...................................................................................................................... 20

4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ...................................................................................... 20

4.1 Planteamiento de la Hipótesis ................................................................................ 20

4.2 Objetivos ................................................................................................................. 20

4.2.1 General .............................................................................................................. 20

4.2.2 Específicos ......................................................................................................... 20

4.3 Matriz de Relación de Variables ............................................................................ 21

4.4 Matriz de Operacionalización de Variables. ........................................................ 22

CAPITULO V........................................................................................................................ 24

5. METODOLOGÍA ......................................................................................................... 24

5.1. Diseño De La Investigación ................................................................................... 24

5.2. Población, Muestra y Asignación ........................................................................ 24

5.3. Criterios de Inclusión............................................................................................. 25

5.4 Criterios de Exclusión ............................................................................................. 25

5.5 Metodología ............................................................................................................. 26

5.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar .............................................. 27

5.7 Consideraciones Bioéticas ..................................................................................... 27

5.8 Validez y confiabilidad ........................................................................................... 27

5.9 Procedimiento de recolección de datos .................................................................. 27

5.10 Procedimiento para análisis de datos .................................................................. 27

5.11 Recursos Humanos, Técnicos y Económicos ...................................................... 28

5.11.1 Recursos Humanos ......................................................................................... 28

5.11.2 Recursos Técnicos .......................................................................................... 29

5.11.3 Recursos Económicos ..................................................................................... 30

CAPÍTULO VI ...................................................................................................................... 31

6. RESULTADOS ............................................................................................................. 31

6.1 Descripción .............................................................................................................. 31

6.2 Análisis ..................................................................................................................... 32

6.3 Discusión .................................................................................................................. 42

6.4 Conclusiones y recomendaciones. .......................................................................... 45

viii

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 47

ANEXO A: ............................................................................................................................. 52

ANEXO B: ............................................................................................................................. 53

ANEXO C .............................................................................................................................. 54

ANEXO D: Técnica de Tinción Hematoxilina-Eosina ....................................................... 55

ANEXO E: Técnica de Tinción de Giemsa ......................................................................... 57

ANEXO F: Kit de ELISA ..................................................................................................... 59

ANEXO G: Procesamiento de especímenes de biopsia (Biopsia Gástrica) ...................... 62

ANEXO I: Consentimiento informado ............................................................................... 68

ANEXO J: Toma de muestra mediante punción venosa ................................................... 69

Equipo y Técnica ........................................................................................................... 69

ANEXO K: Manejo de Desechos ......................................................................................... 75

ix

ÍNDICE DE CUADROS

Cuadro 1: Factores de riesgo para cáncer gástrico.............................................................. 7

Cuadro 2: Estratificación de riesgo ABC ........................................................................... 17

Cuadro 3: Distribución por grupos de edad (OMS) y sexo de los pacientes ambulatorios

sintomáticos gastrointestinales diferidos a Endoscopía Digestiva Alta del HEE, Quito,

2016 ........................................................................................................................................ 33

Cuadro 4: Hallazgos histológicos, biopsias gástricas: Antro, Cuerpo e Incisura de los

pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales diferidos a Endoscopía Digestiva

Alta del HEE, Quito, 2016 .................................................................................................... 34

Cuadro 5: Presencia de atrofia por condición de infección por H. Pylori en biopsias

gástricas de los pacientes ambulatorios sintomáticos gastroinstestinales diferidos a

Endoscopía Digestiva Alta del HEE, Quito, 2016 .............................................................. 36

Cuadro 6: Concentraciones de Pepsinógeno I (ng/mL) y Pepsinógeno II (ng/mL) en

pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales diferidos a Endoscopía Digestiva

Alta del HEE, Quito, 2016 .................................................................................................... 37

Cuadro 7: Distribución de las concentraciones serológicas de Pepsinógeno I y Relación

PGI/PGII en pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales diferidos a

endoscopía digestiva Alta del HEE, Quito, 2016 ................................................................ 38

Cuadro 8: Niveles de Pepsinógeno I (ng/mL) y Pepsinógeno II (ng/mL) por condición de

atrofia, en pacientes ambulatorios sintomáticos gastroinstestinales diferidos a endoscopía

digestiva alta del HEE, Quito, 2016 ..................................................................................... 38

Cuadro 9: Asociación entre atrofia serológica y atrofia histopatológica (OLGA) en

pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales diferidos a endoscopía digestiva

alta del HEE, Quito, 2016 ..................................................................................................... 39

Cuadro 10: Relación entre seropravalencia de H. Pylori e identificación en biopsia

gástrica (Giemsa) de pacientes ambulatorios sintomáticos gastroinstestinales diferidos a

endoscopía alta del HEE, Quito, 2016 ................................................................................. 39

Cuadro 11: Presencia de adenocarcinoma y nivel de riesgo (Escala ABC) de pacientes

ambulatorios sintomáticos gastrointestinales diferidos a endoscopía digestiva alta del

HEE, Quito, 2016 .................................................................................................................. 40

x

Cuadro 12: Relación entre grupos de riesgo (Escala ABC) y diagnóstico histopatológico

de pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales diferidos a endoscopía

digestiva alta del HEE, Quito, 2016 ..................................................................................... 41

xi

ÍNDICE DE GRAFICOS

Gráfico 1: Distribución de edad (años) de los pacientes ambulatorios sintomáticos

gastrointestinales diferidos a Endoscopía Digestiva Alta del HEE, Quito, 2016 ............. 32

Gráfico 2: Apreciación cualitativa de H, Pylori en biopsias gástricas de los pacientes

ambulatorios sintomáticos grastrointestinales diferidos a Endoscopía digestiva Alta del

HEE, Quito, 2016 .................................................................................................................. 35

Gráfico 3: Presencia de atrofia (escala OLGA) en biopsias gástricas de los pacientes

ambulatorios sintomáticos gastrointestinales diferidos a Endoscopía Digestiva Alta del

HEE, Quito, 2016 .................................................................................................................. 36

Gráfico 4: Prevalencia de adenocarcinoma en biopsias gástricas de los pacientes

ambulatorios sintomáticos gastrointestinales diferidos a Endoscopía Digestiva Alta del

HEE, Quito, 2016 .................................................................................................................. 37

Gráfico 5: Niveles de riesgo de cáncer gástrico, escala ABC de los pacientes ambulatorios

sintomáticos gastroinstestinales diferidos a Endoscopía digestiva Alta del HEE, Quito,

2016 ........................................................................................................................................ 40

xii

INDICE DE ANEXOS

ANEXO A .............................................................................................................................. 54

ANEXO B .............................................................................................................................. 57

ANEXO C .............................................................................................................................. 59

ANEXO D .............................................................................................................................. 62

ANEXO F ............................................................................................................................... 68

ANEXO G .............................................................................................................................. 69

ANEXO H .............................................................................................................................. 75

xiii

TEMA: “Evaluación de la sensibilidad del método ABC para detección de cáncer

gástrico en pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales HEE., 2016”

Autores: Md. León Torres Pedro Domingo., Dra. Arévalo Salinas Karla Catalina.

Tutor de Tesis: Dr. Iván Oswaldo Araujo Grijalvass.

Diciembre 2016

RESUMEN

El Cáncer gástrico se define como un tumor epitelial maligno de la mucosa del

estómago con diferenciación glandular, de etiología multifactorial, que comúnmente se

desarrolla después de un largo período de gastritis atrófica. A nivel mundial ocupa el

cuarto lugar en frecuencia y corresponde a la segunda causa de fallecimiento por

cáncer, en el Ecuador es el de mayor mortalidad. Objetivo: determinar la sensibilidad

del método de estratificación ABC para detección de cáncer gástrico en pacientes

ambulatorios sintomáticos gastrointestinales mayores de 40 años que acuden al

Hospital Eugenio Espejo de Quito 2016. Metodología: se trata de un ensayo clínico no

controlado de evaluación de prueba diagnóstica. Sujetos: 71 pacientes mayores de 40

años, sintomáticos gastrointestinales, remitidos a endoscopía digestiva alta, no tratados

para H. Pylori. Instrumentos: hoja de recolección de datos, kit ELISA PG I y II, kit

ELISA H. Pylori, bloques de Parafina, tinción de H&E, tinción de Giemsa.

Resultados: La edad promedio encontrada fue 55.2 ± 10.3 años, 81.7% corresponden a

mujeres, el diagnóstico histopatológico que predominó fue el de gastritis crónica

moderada, no activa, no atrófica, con ausencia de metaplasia; la prevalencia de

infección por HP en las biopsias estudiadas fue de 53.5% y la seroprevalencia de 64.8%

(p<0,005);se encontró atrofia histológica en el 35.2% de los casos, mientras que la

atrofia serológica fue del 22.5%, mostrando baja sensibilidad y especificidad. Se

encontraron dos casos de adenocarcinoma (2,8%), que correspondieron 1 al grupo B

(riesgo bajo) y otro al grupo D (riesgo alto); con una relación estadísticamente

significativa. El resto de los pacientes en su mayoría se ubicaron en el grupo B (56.3%),

seguido del grupo A, mostrando una buena correlación entre los hallazgos

histopatológicas y los grupos del sistema ABC. Conclusiones: El método de

estratificación ABC muestra una buena correlación con los hallazgos histopatológicos,

sin embargo al existir casos de adenocarcinoma en grupos de riesgo bajos sigue siendo

controversial su uso como método único de screening.

PALABRAS CLAVE: CÁNCER GÁSTRICO, DETECCIÓN, MÉTODO ABC.

xiv

[translation from Spanish]

TITLE: “Evaluating sensitivity to the ABC gastric cancer detection method in outpatients with

gastrointestinal symptoms, at HEE, 2016”

Authors: Md. León Torres Pedro Domingo., Dra. Arévalo Salinas Karla Catalina.

Thesis Tutor: Dr. Iván Oswaldo Araujo Grijalva.

2016 - December

ABSTRACT

Gastric cancer is defined as a malignant epithelial tumor of the mucous layer of the stomach with

glandular differentiation, of multifactorial etiology, developed after a long period of atrophic gastritis.

This is the second cause of death by cancer in the world and in Ecuador it accounts for the largest

morality. Objective: Determine the sensitivity of the ABC staging method for gastric cancer detection

in outpatients with gastrointestinal symptoms over 40 years old who attended Eugenio Espejo

Hospital in Quito in 2016. Methodology: It is a uncontrolled clinical test for diagnostic examination.

Subjects: 71 patients above 40 years old with gastrointestinal symptoms forwarded to upper digestive

endoscopy without prior treatment for H. Pylori. Instruments: Data collection sheet, ELISA PG I-II,

kit, and H. Pylori, paraffin blocks, Giemsa stain. Results: The patients’ average age was 55.2 ± 10.3

years old; with 81.7% women. The prevailing average histopathological was chronic moderate, non-

active, non-atrophic gastritis; the HP infection prevalence in biopsies 53.5%; and scroprevalence

was 64.8% (p <0.005); histological atrophy was found in 35.2% of the cases and serological atrophy in

22.5%, which shows los sensitivity and specificity. Two cases of adenocarcinoma (2.8%) were

found, one of which corresponded to the B group (low risk) and another to the D group (high risk) in

the ABS Scale, with significant statistical correlation. Most of the remaining patients were located in

group B (56.3%), followed by group A, which showed good correlation between histopathological

findings and ABC groups. Conclusions: Although the ABC staging method shows a good correlation

with the histopathological findings, since there is one case of adenocarcinoma in the low-risk group, its

use as the only screening method is still controversial.

KEYWORDS: GASTRIC CANCER, SCREENING, ABC METHOD.

1

INTRODUCCIÓN

Uno de los principales problemas sanitarios a nivel mundial según la O.M.S, es el

cáncer gástrico, constituyendo el quinto cáncer más común en el mundo, después del

cáncer de pulmón, mama, colorrectal y próstata.

La mortalidad por cáncer gástrico es de 76%, siendo ésta la segunda causa más

frecuente de fallecimiento por cáncer. (1)

En Ecuador se mantiene dentro de las primeras diez causas de mortalidad durante los

últimos 10 años, con 1.584 casos nuevos en hombres y 1.315 en mujeres entre los años

2000 – 2010 según el registro nacional de Tumores. (2)

La Sociedad Ecuatoriana de Gastroenterología en 2011 determinó que, por cada

100.000 habitantes mayores de 20 años, 30 mueren a causa de cáncer gástrico.

En América Latina, es también uno de los principales problemas con estimaciones de

las tasas de mortalidad estandarizadas por edad para varones de 22.3% en Honduras,

16.8% en Costa Rica, 18.2% Perú, 15.0% Chile y 20.7% en Ecuador, en comparación

con tasas más bajas que se observan en otros países como Argentina (5,6%) y México

(6,7%).

Las proyecciones indican que en los países desarrollados (HIC), las muertes por cáncer

gástrico disminuirán de 202.600 en 2010 a 127.700 en 2020, mientras que en las zonas

menos desarrolladas, las muertes aumentarán de 517.900 en 2010 a 573.300 en 2020;

por este motivo los intentos de diagnóstico temprano siempre serán significativos. (2),

(3), (4), (5)

En Asia oriental, los países de alto riesgo incluyen a Corea, Japón y China, donde la

tasa de incidencia estandarizada por edad supera 20 casos de cáncer por 100.000

habitantes por año. (1), (6)

Japón es el país con mayor experiencia en tamización para cáncer gástrico, con la

aparición en el 2008 de las Guías basadas en una revisión sistemática y evaluación de

métodos utilizados en los últimos 40 años, indicando que el pepsinógeno sérico y

2

anticuerpos de H. pylori, usados en el contexto clínico serían útiles como pruebas de

tamizaje oportuno. (4)

Para Kazumasa et al, es importante introducir un método de cribado masivo, práctico,

eficaz, rentable para la detección precoz del cáncer gástrico y reconstituir el sistema de

tamizaje, evitándose exámenes innecesarios invasivos anuales por lo que propone el

método de estratificación ABC que utiliza la combinación de niveles de anticuerpos

IgG anti Helicobacter Pylori y pepsinógeno para categorizar a los pacientes en función

del nivel de riesgo.

Kudo et al, concluyó también a favor del método de estratificación ABC en su estudio

que incluyó 95 pacientes diagnosticados de cáncer gástrico. (7), (8), (9)

Un estudio publicado en Colombia realizó una revisión en Pubmed de la literatura de

tamización para cáncer gástrico del 2000 al 2010 usando la estrategia "screening-

gastric-cancer-neoplasm-premalignant lesions", y encontró 17.043 artículos que

concluyen que los anticuerpos para H. pylori en combinación con pepsinógeno tienen

nivel de evidencia 2, igual que la endoscopia, solo un estudio en China evaluó su

sensibilidad para tamización sin presentar cambios significativos en la mortalidad. (4)

El presente estudio plantea aplicar la estratificación de riesgo ABC en pacientes del

Hospital Eugenio Espejo de Quito, que sean sintomáticos digestivos mayores de 40

años remitidos a endoscopía digestiva alta, sin tratamiento previo para Helicobacter

Pylori, y categorizarlos en los diferentes grupos de riesgo, estableciendo su

sensibilidad para la detección de cáncer gástrico, puesto que una prueba de tamizaje

adecuada permitirá un diagnóstico precoz de cáncer gástrico en fase curable y a la vez

evitará exámenes invasivos anuales innecesarios en el grupo sin riesgo y de bajo riesgo.

(10)

3

CAPITULO I

1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1 .1 Planteamiento del problema

A nivel mundial, la mortalidad por cáncer gástrico es de 76%, siendo ésta la segunda

causa más frecuente de fallecimiento por cáncer; en el año 2012 hubo 952 mil casos,

de los cuales fallecieron 723 mil. El riesgo varía entre los países y las poblaciones; en

Asia oriental, los países de alto riesgo incluyen a Corea, Japón y China, donde la tasa

de incidencia estandarizada por edad supera 20 casos de cáncer por 100.000 habitantes

por año. (1), (6)

Para América Latina, el cáncer gástrico es también uno de los principales problemas;

estimaciones de las tasas de mortalidad estandarizadas por edad para varones son

elevadas: Honduras (22.3), Costa Rica (16.8), Perú (18,2), Chile (15,0) y Ecuador

(20.7), en comparación con tasas más bajas que se observan en otros países como

Argentina (5,6) y México (6,7). En el Ecuador el cáncer gástrico es el de mayor

mortalidad; según los datos del INEC en 2011, 713 mujeres murieron por su causa, casi

el doble de los fallecimientos por cáncer de mama, igual que sucede en Colombia y

Chile.

4

El grupo de edad donde se diagnostica con mayor predominio es el de 50 a 59 años. La

Sociedad Ecuatoriana de Gastroenterología en 2011 determinó que, por cada 100.000

habitantes mayores de 20 años, 30 mueren a causa de cáncer gástrico y SOLCA registra

entre 2004 y 2011, 6.855 casos de cáncer gástrico, de los cuales el 40,4% corresponden

a mujeres y el 59.6% a hombres; constituyéndose en la segunda y cuarta causa de

muerte por cáncer respectivamente. Las proyecciones indican que en los países de altos

ingresos (HIC), las muertes por cáncer gástrico disminuirán de 202.600 en 2010 a

127.700 en 2020, mientras que en las zonas menos desarrolladas, las muertes

aumentarán de 517.900 en 2010 a 573.300 en 2020; por este motivo los intentos de

diagnóstico temprano siempre serán significativos. (3), (4), (5)

El país con mayor experiencia en tamización para cáncer gástrico es Japón, con la

aparición en el 2008 de las Guías para tamización basadas en una revisión sistemática

y evaluación de métodos utilizados en los últimos 40 años. En 1960 se inició con la

fotofluorografía, luego fluoroscopía, endoscopía, pepsinógeno sérico y anticuerpos de

H. pylori, todos ellos usados en el contexto clínico como tamizaje de oportunidad. (4)

Para Kazumasa et al, es importante introducir un método de cribado masivo, práctico,

eficaz, rentable para la detección precoz del cáncer gástrico y reconstituir el sistema

de tamizaje de cáncer en función del nivel de riesgo, de manera que se evitan exámenes

innecesarios de detecciones invasivas anuales por lo que propone el método de tamizaje

ABC que utiliza la combinación de niveles de anticuerpos IgG anti Helicobacter Pylori

y pepsinógeno para categorizar a los pacientes en función del nivel de riesgo. En su

estudio encontró que de 3.921 individuos, 23 tenían cáncer gástrico (tasa de detección

del cáncer gástrico: 0,5%, valor predictivo positivo: 0,59%). Cinco de ellos fueron

cáncer gástrico temprano y 18 avanzado. Kudo et al, concluyó también a favor del

método de estratificación ABC en su estudio que incluyó 95 pacientes diagnosticados

de cáncer gástrico. (7), (8), (9)

5

En China con participación de 450 pacientes con cáncer gástrico y 1109 personas entre

casos de atrofia gástrica y controles sanos, se concluyó que los niveles de pepsinógeno

II están significativamente correlacionados con cáncer gástrico infectado por

helicobacter pylori y que, tanto los niveles de IgG para H. Pylori como la relación

PGI/PGII tienen diferencias significativas comparadas con las personas sanas. (11)

Un estudio publicado en Colombia realizó una revisión en Pubmed de la literatura de

tamización para cáncer gástrico del 2000 al 2010 usando la estrategia "screening-

gastric-cancer-neoplasm-premalignant lesions", y encontró 17.043 artículos que

concluyen que los anticuerpos para H. pylori en combinación con pepsinógeno tienen

nivel de evidencia 2, igual que la endoscopia, solo un estudio en China evaluó su

sensibilidad para tamización sin presentar cambios significativos en la mortalidad. (4)

En base a lo previo el presente estudio plantea aplicar la estratificación de riesgo ABC

en pacientes sintomáticos digestivos mayores de 40 años y establecer su sensibilidad

para la detección de cáncer gástrico, puesto que una prueba de tamizaje altamente

sensible permitirá un diagnóstico precoz de cáncer gástrico en fase curable y a la vez

evitará exámenes invasivos innecesarios en el grupo sin riego y de bajo riesgo

(Alfonso, 2011).

1 .2 Interrogante de la Investigación

¿Cuál es la sensibilidad del método de estratificación ABC para detección de cáncer

gástrico en pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales mayores de 40 años

diferidos a endoscopía digestiva alta que acuden al Hospital Eugenio Espejo de Quito?

6

CAPITULO II

2. MARCO REFERENCIAL

2.1 Epidemiología

2.1.1 Epidemiología

Cada año, aproximadamente 990.000 personas son diagnosticadas con cáncer gástrico

en todo el mundo, de los cuales cerca de 738.000 mueren por esta enfermedad, lo que

lo ubica en el cuarto lugar dentro de los canceres más comunes en incidencia y el

segundo más común como causa de muerte por cáncer.

Las tasas de incidencia de cáncer gástrico varían enormemente entre los hombres y las

mujeres y entre los distintos países. Las tasas son de 2 a 3 veces más altas en los

hombres que en las mujeres. Comparando naciones, las tasas de incidencia más altas

se observan en el este de Asia, Europa del Este, y América del Sur, mientras que las

más bajas se registran en América del Norte y la mayor parte del África; por ejemplo,

la incidencia estandarizada por edad de cáncer gástrico por 100.000 habitantes en

hombres es 65.9 en Corea frente al 3,3 en Egipto. En los Estados Unidos, la incidencia

es relativamente baja, en particular en los blancos, con una tasa de incidencia estimada

de 7,8 por 100.000 en hombres y 3,5 en mujeres blancas no hispanas; la misma que

aumenta a 13.9 y 8.2 respectivamente para la población latina en los Estados Unidos.

7

Como se mencionó en la sección introductoria para América Latina el cáncer gástrico

es también uno de los principales problemas, manteniendo tasas altas de mortalidad.

En Ecuador ha permanecido por tres décadas entre las diez primeras causas de muerte,

con ligeras variaciones en el puesto, ubicándose en el último informe como segunda y

cuarta causa de muerte por cáncer en mujeres y hombres respectivamente. (12) , (2),

(13)

2.2 Factores de Riesgo

El cáncer gástrico es una enfermedad multifactorial, y en su etiología tienen un papel

importante tanto factores ambientales como genéticos. Para referirse al cáncer gástrico

y sus características algunos autores y la organización mundial de la salud (OMS) lo

ha dividido en cáncer gástrico del cardias y cáncer gástrico no cardias, con ésta

consideración, los factores de riesgo que se han establecido para el cáncer gástrico son

los que se muestran en la tabla 1

Como se puede apreciar existen factores comunes para ambos tipos de cáncer y otros

específicos para cada uno de ellos, por ejemplo la infección por H. pylori en el cáncer

Cuadro 1: Factores de riesgo para cáncer gástrico

8

gástrico tipo no cardias y la obesidad, el reflujo gastroesofágico en el cáncer gástrico

del cardias. (12)

La incidencia de cáncer gástrico se incrementa con la edad, el 29% de casos nuevos se

producen entre los 75 y 84 años, con una edad media de 70 años.

Los hombres tienen un riesgo mayor de cáncer gástrico tanto del cardias como no

cardias, aunque las razones de éstas diferencias no están claras pueden estar

involucrados factores ambientales de exposición ocupacional, tendencias de consumo

de tabaco, mismo que se ha ido equiparando a través del tiempo, así como también

diferencias fisiológicas donde los estrógenos juegan un papel protector para las

mujeres.

En el 2002 la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer concluyó que

existe suficiente evidencia de causalidad entre fumar y el cáncer gástrico. Aunque los

estudios varían, los datos acumulados sugieren que el tabaquismo es un factor de

riesgo; un meta-análisis mostró un incremento de 1.6 veces en hombres y 1,2 veces en

mujeres fumadores frente a no fumadores.

La asociación de la raza con la incidencia de cáncer gástrico parece estar mediada

principalmente por efectos ambientales en lugar de variaciones genéticas, siendo por

ejemplo dos veces más frecuente el cáncer gástrico del cardias en blancos que en los

demás grupos raciales. (14)

Así mismo se ha establecido a Helicobacter Pylori como causa indiscutible de cáncer

gástrico con riesgos relativos de aproximadamente 6 veces más para el cáncer gástrico

no cardial, existen ciertas cepas como las productoras de CagA que tienen una

probabilidad mayor de llevar al cáncer. Se estima que Helicobacter Pylori causa 65 a

80% de todos los casos de cáncer gástrico es decir 660000 nuevos casos al año.

El nivel socioeconómico bajo está asociado tanto a cáncer gástrico como a sus lesiones

precursoras.

En cuanto a factores nutricionales existen fuertes evidencias que el consumo de

alimentos salados y conservados en sal es una causa probable de cáncer gástrico; así

como también que la ingesta de legumbres, hortalizas y frutas reduce el riesgo de

9

padecer esta neoplasia, conclusiones establecidas después de una revisión sistemática

de 722 publicaciones. (15)

No existe evidencia científica suficiente que indique que el consumo de chile, carnes

procesadas, alimentos ahumados, asados a la parrilla y barbacoas son causas de cáncer

gástrico. (1)

2.3 Patogénesis

La patogénesis del cáncer gástrico está estrechamente relacionada con factores

ambientales, sin embargo se ha incrementado la evidencia de que la predisposición

genética puede tener un importante papel en al menos un subconjunto de pacientes,

esto se ha sugerido por el hecho de que la agregación familiar de la enfermedad se

observa en el 10% de los casos.

Prácticamente todos los carcinomas gástricos se originan de las células madre/basales

de la foveolas, en la mayoría de las casos en un contexto de gastritis crónica atrófica

con metaplasia intestinal y precedido de varias etapas de displasia, carcinoma in situ y

carcinoma superficial acompañado de hipoclorhidria en el 85 – 90% de los casos; se

ha demostrado que la hipoclorhidria puede preceder el cáncer gástrico por varios años.

Además se ha postulado que un pH intragástrico alto promueve el crecimiento de

bacterias que reducen el nitrato de la dieta a nitrito y entonces convierte las aminas

dietéticas, en presencia de éste nitrito, en compuestos carcinógenos N – nitroso.

La coexistencia de gastritis crónica atrófica y carcinoma es común, pero la relación

etiopatogénica entre los dos y el riesgo relativo de malignidad en la primera condición

permanece controversial. Lo mismo podría decirse de la anemia perniciosa donde el

índice de desarrollo de carcinoma, a pesar de un incremento estadístico, no es lo

bastante alto para justificar vigilancia en pacientes asintomáticos.

El desarrollo más importante en este campo ha sido la identificación de H pylori como

un importante factor etiológico en el carcinoma gástrico, a través de su papel en el

desarrollo de gastritis crónica.

10

Se ha postulado que el tumor caracterizado por los hallazgos epidemiológicos y

secuenciales descritos anteriormente, representa uno de los tipos más comunes de

carcinoma gástrico, referido como el adenocarcinoma tipo intestinal por Lauren.

Los otros denominados de tipo difuso no muestran estas asociaciones y parecen estar

menos relacionados con influencias ambientales.

Otros factores que se ha pensado se encuentren comprometidos en la patogénesis del

cáncer gástrico (aunque de forma menor), son los pólipos gástricos, la enfermedad de

Menétrier, úlcera péptica gástrica y muñón gástrico. (16)

2.4 Cuadro Clínico

En Estados Unidos, alrededor del 25% de los pacientes con cáncer de estómago se

presentan con enfermedad localizada, 31% presentan enfermedad regional, y el 32% se

presentan con enfermedad metastásica a distancia; el resto de los casos son no

especificados.

El Cáncer gástrico temprano no tiene síntomas asociados; sin embargo, algunos

pacientes con quejas incidentales son diagnosticados con cáncer gástrico temprano. La

mayoría de los síntomas reflejan la enfermedad avanzada, todos los signos físicos en

el cáncer gástrico son eventos finales, en el momento en que se desarrollan la

enfermedad es casi siempre demasiado avanzada.

Los signos y síntomas de cáncer gástrico incluyen: indigestión, nausea, vómito,

plenitud postprandial, palidez, pérdida de apetito, hematemesis, melena, pérdida de

peso, ganglios linfáticos agrandados como nódulos de Virchow (supraclavicular

izquierdo) o nodo irlandés (axilar anterior).

Las complicaciones tardías del cáncer gástrico incluyen: derrames peritoneales y

pleurales, obstrucción a nivel de la unión gastroesofágica o gastroduodenal, sangrado

por várices esofágicas o en la anastomosis luego de la cirugía, ictericia intra y

extrahepática, inanición o caquexia tumoral. (16), (17)

11

2.5 Helicobacter Pylori

Es un bacilo Gram negativo multiflagelado, microaerofílico, que coloniza la mucosa

gástrica. Identificado por Barry Marshall y Robin Warren en 1982, habita en la capa

que reviste las células epiteliales, y en menor grado adherido a ellas, la prevalencia

estimada de la infección es de un 80 a 90% en los países en desarrollo.

Todos los sucesos que ocurren en el daño de la mucosa gástrica van a depender de los

factores de virulencia y de los mecanismos patógenos propios de la bacteria. Dentro de

los factores de virulencia se encuentran: 1) La forma y los movimientos espirales. 2)

Enzimas y proteínas de adaptación (ureasas, catalasas, proteína inhibidora de la

secreción de ácido gástrico. 3) Habilidad para adherirse a las células de la mucosa

gástrica y al moco (adhesinas bacterianas y receptores para células epiteliales). Los

mecanismos patógenos principalmente implicados son: 1) Producción de toxinas

(citotoxinas, ureasas, mucinasa, lipasa, lipolisacaridasa, hemolisinas, Fosfolipasa A).

2) Mediadores de inflamación (activación de neutrófilos, activación de monocitos y

macrófagos, leucotrienos, fenómenos autoinmunes, infiltración y degranulación de

eosinófilos) y 3) Capacidad de contribuir con el incremento de la actividad ácido-

péptica gástrica.

Al atraer a macrófagos y neutrófilos produce inflamación en la zona afectada, segrega

proteasas, interleukinas (IL)(8,9), factor de necrosis tumoral alfa (TNF alpha), factor

de activación plaquetaria (PAF), interferón gamma (INF gamma), especies reactivas

de oxígeno que son las principales responsables del daño de la mucosa que genera el H

pylori. (18), (19)

2.6 Cáncer Gástrico e Infección por Helicobacter Pylori

La relación entre la infección por H. Pylori y el cáncer gástrico está bien establecida.

Los estudios desde las décadas pasadas sugieren un papel primordial de las células

madre en la iniciación del cáncer gástrico; lo que no está claro todavía es como se

desarrolla un tumor a partir de un proceso inflamatorio o infección bacteriana.

12

Cuatro factores de virulencia mayores están bien definidos para H. pylori que incluyen

la citotoxina asociada al antígeno A (CagA), la citotoxina aislada de patogenicidad

(CagPAI), citotoxina de vacuolización (VacA) y otras proteínas de membrana (OMPs).

La infección por H pylori y H. felis en ratones resultan en inflamación gástrica y

eventualmente conduce a cambios histopatológicos de gastritis crónica atrófica,

metaplasia intestinal, displasia y adenocarcinoma gástrico. Los resultados indican

interacciones sinérgicas entre los componentes del helicobacter, la inflamación y los

factores del huésped para la carcinogénesis gástrica.

H. pylori-CagA es una oncoproteína bacteriana suficiente para generar cáncer gástrico

por sí solo; hallazgo demostrado en ratones transgénicos que sobre expresan está

proteína e inducen múltiples neoplasias, incluyendo hiperplasia gástrica epitelial,

pólipos hiperplásicos, carcinomas gastrointestinales y neoplasias hematológicas.

La infección por H, pylori activa las vías de la Wnt/B catenina y la ciclooxigensa 2

(COX2) que juegan un papel crítico en la carcinogénesis gástrica por medio de la

expresión de receptores como el de peroxisoma que promueve la proliferación de

células epiteliales gástricas y otros genes de señalización como el NFAT. En ratones

transgénicos se ha demostrado efectos sinérgicos de éstas vías.

El aumento de citosinas inflamatorias dentro de la mucosa gástrica es también

influenciado por H. pylori, entre éstas se encuentran IL-1β, TNF-α, y IL-10. Los

polimorfismos de IL-1B se asocian con un mayor riesgo de cáncer gástrico, en ratones

se ha visto que induce paso a paso desde la inflamación hasta el carcinoma.

Curiosamente hay otros mediadores inflamatorios como el IFN-γ, que es producida

principalmente por células T activadas y tiene efectos opuestos actuando como

supresor tumoral e inhibiendo la IL-1B y la proliferación de células epiteliales.

Las proteínas de la familia factor trébol (TFF1, TFF2) regulan la reparación de la

mucosa y suprimen la formación de tumores en el estómago, recientemente

identificados con un papel crítico en la carcinogénesis gástrica, la expresión de ambos

13

se pierde en el cáncer gástrico. H. pylori incrementa la metilación del promotor de

TFF2 que se traduce en una expresión menor de la proteína.

El concepto original de cáncer gástrico basado en la hipótesis de las células madre, que

estable su origen en las células madre multipotentes de la región del istmo de las

glándulas gástricas, han sido últimamente enriquecidos con el descubrimiento de

marcadores de proliferación como el promotor de villin y el marcador LGR5. En el

caso de este último Barker y colaboradores han demostrado que las células que

expresan LGR5 son de larga vida, encontrándose en la base de las glándulas

inmaduras corporales y pilóricas y en adultos se limitan a la base de las glándulas

pilóricas maduras pero no se encuentran en reposo y son capaces de construir toda la

glándula gástrica en corto tiempo. Éstas células son también tumorigénicas, se ha visto

que los ratones con deleción del gen APC, un gen esencial en la vía de señalización

Wnt, da como resultado una regulación positivo B catenina en la base de las glándulas

pilóricas y en un plazo de 2 a 3 semanas pueden crecer en adenomas B catenina

altamente proliferativas; por este motivo la inmunotinción de células LGR5 difiere en

las diversas enfermedades gástricas; en mucosa no neoplásica se encuentra a nivel del

cuello, en la metaplasia intestinal se ubican en la base de las criptas y en cáncer gástrico

están presentes en la superficie luminal, centro del tumor e invasiones tumorales,

además los pacientes positivos para LGR5 tienen una supervivencia media más corta.

Tejidos tumorales de esófago, estómago, hígado, páncreas, colon, recto muestran un

número significativamente más alto de células LGR5. Se necesitan más estudios para

comprender su papel en la tumorigénesis gástrica especialmente en el contexto de

infección crónica por H. pylori, curiosamente en un informe piloto se ha demostrado

que la infección por H. pylori se asocia con aumento de daño del ADN de células LGR

5 positivas en pacientes con cáncer gástrico.

Villin por su parte, es una proteína de unión a la actina expresada en el borde en cepillo

de la mucosa intestinal, juegan un papel clave en la morfogénesis de las

microvellosidades, es altamente expresado en células intestinales y no en las gástricas.

Estudios confirman que el promotor de villin se encuentran en el epitelio gástrico a

14

nivel del istmo, glándulas pilóricas y son raras en el cuerpo; están células dan lugar a

múltiples linajes gástricos. Un hallazgo importante es que en ratones sometidos a

inflamación por exposición forzada a IFN gamma, hay una expansión notable del

promotor de villin en las células de la mucosa antral. Al inducir metaplasia en ratones

no se produjo cambios significativos en el número y la ubicación de éstas células. (20)

2.7 Determinación Serológica de Anticuerpos IgG para H. Pylori.

La infección por H pylori es reconocida como el mayor factor adquirido involucrado

en la patogénesis de la ulcera péptica, la gastritis crónica y el cáncer gástrico; según un

estudio de seguimiento de 1526 personas durante diez años se encontró cáncer gástrico

en 5% de los infectados por H. pylori y en ninguno de los no infectados, concluyendo

que el cáncer gástrico casi nunca se produce en ausencia de infección por H. pylori; de

ahí la importancia de introducir un método de cribado poblacional, práctico, eficiente

y rentable para la detección precoz de pacientes con riesgo de cáncer gástrico.

Un estudio que incluyó 100 niños referidos a endoscopia por dolor abdominal

recurrente y que tenía por objetivo evaluar el desempeño de la prueba serológica de

anticuerpos IgG para H. pylori, concluyó que la prueba tiene un alto valor diagnóstico

para la infección por H. pylori con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo

positivo y negativo de 96,5%, 93%, 13.83%, 0,038 respectivamente. (21)

Así mismo en un estudio costarricense que incluía 120 pacientes con edades entre 20 –

64 años; el 2.7% de los pacientes entre 20 -30 años presentaban lesiones gástricas

precancerosas (gastritis crónica, metaplasia intestinal y displasia), las mismas que

ascendían al 15.7% en los pacientes entre 30 y 64 años, de todos éstos el 88.6% estaban

infectados por H pylori; el 50% tenía un diagnóstico histopatológico “normal”, y

fueron positivos para la bacteria el 92.5% de los que tenían gastritis superficial, difusa

o avanzada y el 86% de los que tenían lesiones precancerosas-gastritis crónica atrófica

o metaplasia.

Sin embargo no se encontró correlación estadísticamente significativa entre el

resultado positivo de la prueba serológica de anticuerpos anti IgG CagA con algunos

factores de riesgo como la edad, el nivel educativo, la ocupación, enfermedades

15

cardiacas, niveles de colesterol, historia de síntomas gastrointestinales, acidez y reflujo

(p>0,05); esto luego de un estudio descriptivo en el que se completó un cuestionario

y se recogió sangre periférica de 314 personas sin ningún problema gástrico confirmado

teniendo IgG positivo en el 55.2% de los casos estudiados.

En una revisión sistemática de estudios publicados sobre la relación entre infección por

H pylori y el cáncer gástrico del cardias y no cardias se encontró un RR en zonas de

alto riesgo de cáncer de 1.98 (IC 95%, 1.38 – 2.83) para el cáncer gástrico del cardias

y de 3.02 (IC 95% 1.92 – 4.74) para el cáncer gástrico no cardias, concluyéndose que

en zonas de alto riesgo la asociación resulta positiva entre las dos entidades. (12)

Con esta evidencia puede respaldarse el valor diagnóstico de los anticuerpos IgG para

infección por helicobacter pylori y a la vez la ya mencionada relación entre helicobacter

pylori y cáncer gástrico.

2.8 Pepsinógeno y Morfofisiología de la Mucosa Gástrica

La mucosa gástrica contiene varios tipos de células, con funciones diferentes y

específicas; las células principales en la base de las glándulas oxínticas,

poseen gránulos basófilos de zimógeno, más prominentes en la región apical y

responsables de la secreción de las enzimas proteolíticas pepsinógeno I y II, en forma

de pro enzimas.

Estudios han puesto en evidencia que las células mucosas del estómago secretan el

pepsinógeno II, mientras que las células principales y posiblemente las células mucosas

del cuello de las glándulas oxínticas secretan el pepsinógeno I. De ésta forma el

pepsinógeno queda convertido en la luz gástrica en pepsina por la acción del ácido

clorhídrico que a su vez es secretado por las células parietales, con un pH óptimo de

alrededor de 2, la pepsina es la principal enzima digestiva proteolítica que además de

estimular la liberación de hormonas digestivas importantes como la gastrina y

colecistoquinina, degrada el colágeno, que no sufre escisión por la acción de otras

enzimas digestivas.

16

Durante la infección por HP, dentro de los factores de virulencia, se encuentra la

proteína inhibidora de la secreción de ácido gástrico, y las grandes cantidades de ureasa

que hidroliza la urea neutralizando el ácido del estómago, alterando de esta manera el

pH óptimo para la transformación del pepsinógeno en pepsina e interfiriendo en todas

sus funciones. (18)

2.9 Atrofia Gástrica y Niveles Séricos de Pepsinógenos

El pepsinógeno sérico se clasifica bioquímica e inmunológicamente en dos tipos

distintos, que son, PG I y PG II. El PG I es producido por las células principales y

células mucosas del cuello en las glándulas fúndicas, mientras el PG II es producido

por éstas células y también por las células en las glándulas pilóricas y glándulas de

Brunner.

Es ampliamente aceptado que los niveles de PG en el suero reflejan el estado funcional

y morfológico de la mucosa del estómago; cuando el área de la mucosa de las glándulas

fúndicas se reduce, los niveles de PG I disminuyen gradualmente, mientras que los

niveles de PG II permanecen bastante constantes. Como resultado, una reducción

gradual de la relación PG I / II está estrechamente correlacionado con la progresión de

la mucosa gástrica normal a la gastritis atrófica extensa.

PG sérico fue utilizado como un biomarcador de la condición de la mucosa gástrica,

para detectar cambios atróficos e inflamatorios, antes del descubrimiento de H. Pylori.

PG es un marcador serológico de gastritis atrófica, que es un cambio precanceroso en

el estómago, no constituye un marcador tumoral, El método de PG, permite el

diagnóstico de gastritis atrófica avanzada, un factor de riesgo alto para el cáncer

gástrico, y se puede aplicar a la detección temprana del cáncer gástrico mediante los

niveles en suero de PG I y la relación PG I / II como índices, basado en la asociación

entre la gastritis crónica atrófica y el cáncer gástrico, y la correlación entre los niveles

séricos de PG y la presencia de gastritis crónica atrófica.

En un estudio se seguimiento a 10 años en Tokio, que incluyó 882 pacientes, sometidos

a estudios de cribado para cáncer gástrico por el método del pepsinógeno y la

endoscopía, las estimaciones de supervivencia por edad, no encontraron reducción

significativa de la supervivencia durante 4 años en pacientes de 40, 50 y 60 años; sin

17

embargo otro estudio en Japón de casos y controles basados en 41 muertes por cáncer

gástrico luego de tres años de la detección por el método de pepsinógeno apoya su

contribución significativa en la reducción de la mortalidad por cáncer gástrico.

El método de pepsinógeno es de utilidad para detectar cáncer gástrico precoz en

pacientes de alto riesgo, sin embargo un punto débil y controversial de este sistema de

cribado por sí solo es la presencia de cáncer gástrico con resultado de pepsinógeno

negativo, especialmente en cáncer gástrico difuso. (22), (23), (7)

2.10 Estratificación ABC

Con las premisas expuestas anteriormente y los estudios que respaldan la asociación de

riesgo entre la infección por H. pylori y la atrofia gástrica para el desarrollo de cáncer

gástrico y a la vez, la atrofia gástrica con los niveles de pepsinógenos; el método ABC

permite la estratificación del riesgo para el desarrollo de cáncer por medio de la

medición sérica de anticuerpos IgG para H. pylori y los niveles de pepsinógeno I y II.

Como se puede apreciar el método ABC permite la estratificación del riesgo de cáncer

gástrico en 4 grupos (A, B, C, D), de acuerdo con el título de anticuerpos IgG anti-Hp

antes de erradicación de Hp y los niveles séricos de PG, de la siguiente manera: Grupo

A [Hp (-) PG (-)], el grupo B [Hp (+) PG (-)], grupo C [Hp (+) PG (+)], y el grupo D

Cuadro 2: Estratificación de riesgo ABC

18

[Hp (-) PG (+)]. Para el método de PG, los puntos de corte para identificar el riesgo de

cáncer gástrico deben ser ≤20 g / l para pepsinógeno I y ≤3 para la relación PG I / II, y

para la infección por H. pylori se considera positivo valores > 10 UI/ml y negativo los

que están por debajo de esta cifra. La investigación sobre una historia de la

erradicación de Hp, tratamiento previo de úlcera péptica (en especial, el tratamiento

con IBP), la resección gástrica previa, y el deterioro de la función renal son esenciales.

De acuerdo a los resultados de los estudios se sugiere: 1) el riesgo de enfermedades

gástricas es muy baja en individuos con una mucosa gástrica sana (GRUPO A), 2) hay

un elevado riesgo de úlcera péptica y otras enfermedades gástricas (GRUPO B), 3) Los

individuos del GRUPO C se encuentran en un mayor riesgo de desarrollar

enfermedades resultantes de la atrofia de la mucosa gástrica como el cáncer gástrico,

adenoma gástrico y los pólipos hiperplásicos, y 4) Los individuos en el GRUPO D con

atrofia avanzada, se encuentran en riesgo aún más alto de desarrollar cáncer gástrico.

Misuno et al en su estudio informó que el grupo de H. pylori positivo atrofia-positivo

(grupo C en el sistema de estratificación ABC) tenía una relación de moderadamente

alto peligro de 11,23, mientras que el grupo H. pylori negativo atrofia-positivo (grupo

D) tuvo una razón de riesgo notablemente mayor de 14.81. Por tanto, estos dos grupos

son considerados los candidatos más adecuados para la detección del cáncer gástrico.

Un ensayo clínico en Tokio concluyó que la recomendación de intervalo para la

detección por el método ABC no tiene que ser anual, se recomienda un intervalo de

más o menos 5 años y que, el examen endoscópico se realice al menos una vez cada 3

años para el grupo B, al menos una vez cada 2 años para el grupo C, y anualmente por

el grupo D, y que el grupo A sea excluido de la exploración.

Las ventajas de el examen por el método ABC son: 1) Los niveles séricos de PG no

varían mucho dentro de 10 años o más en más del 90% de los adultos, 2) la infección

por Hp se adquiere originalmente en la infancia en la mayoría de los casos, 3) los títulos

de anticuerpos para H. pylori son relativamente estables en las personas de 40 años o

más, y 4) este examen se puede realizar simultáneamente con un chequeo de salud

regular. (7), (8)

19

CAPITULO III

3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

3.1 Justificación

A nivel mundial el cáncer gástrico es la segunda causa más frecuente de fallecimiento

por cáncer y ocupa el cuarto lugar dentro de los cánceres más comunes en incidencia.

Para América Latina es también uno de los principales problemas y en el Ecuador es el

de mayor mortalidad según los datos del INEC en 2011.

Las proyecciones indican que en los países de altos ingresos (HIC), las muertes por

cáncer gástrico disminuirán de 202.600 en 2010 a 127.700 en 2020, mientras que en

las zonas menos desarrolladas, las muertes aumentarán de 517.900 en 2010 a 573.300

en 2020; por este motivo los intentos de diagnóstico temprano siempre serán

significativos.

El método de estratificación ABC, según los estudios parece ser un método práctico,

eficaz, rentable para la detección precoz del cáncer gástrico que permita reconstituir

el sistema de tamizaje de cáncer en función del nivel de riesgo, de manera que se evitan

exámenes innecesarios de detecciones invasivas anuales. El método de tamizaje ABC

utiliza la combinación de niveles de anticuerpos IgG anti Helicobacter Pylori y

pepsinógeno para categorizar a los pacientes en función del nivel de riesgo.

El presente estudio plantea aplicar la estratificación de riesgo ABC en pacientes

sintomáticos digestivos mayores de 40 años y establecer su sensibilidad para la

detección de cáncer gástrico.

20

CAPITULO IV

4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

4.1 Planteamiento de la Hipótesis

El método de estratificación ABC es altamente sensible para detección de cáncer


diferidos a endoscopía digestiva alta que acuden al Hospital Eugenio Espejo de Quito.

4.2 Objetivos

4.2.1 General

Determinar la sensibilidad del método de estratificación ABC para detección de cáncer


que acuden al Hospital Eugenio Espejo de Quito 2016.

4.2.2 Específicos

Establecer la relación entre cáncer gástrico y cada uno de los grupos de riesgo del

sistema de estratificación ABC.

Contrastar los grupos de riesgo ABC con el diagnóstico histopatológico.

Contrastar el diagnóstico de atrofia serológico e histopatológico.

21

4.3 Matriz de Relación de Variables

Edad

Genero

Localización

V. Moderadoras

Condición de riesgo para cáncer

gástrico

V. Independiente Causal

Características

histomorfológicas gástricas

V. Dependiente

Edad < 40 años Ausencia de síntomas gastrointestinales Antecedentes de Ca Gástrico Tratamiento previo para H. pylori

V. Controladas

22

4.4 Matriz de Operacionalización de Variables.

VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADOR ESCALA

Condición de riesgo

para cáncer gástrico

Incremento de la probabilidad de

desarrollar Ca Gástrico según la

presencia de anticuerpos séricos

para H. Pylori y niveles de

pepsinógeno

Presencia de anticuerpos

para HP,

Niveles de pepsinógeno

Inmuno-ensayo

Análisis químico

Grupo A – Riesgo muy bajo

H. pylori negativo, (< 10

UI/ml) y atrofia negativa (

Pepsinógeno < 70 ng/mL

y PGI/PGII < 3ng/ml)

Grupo B – Riesgo bajo

(Infección por H. pylori

positivo y atrofia negativa)

Grupo C – Riesgo moderado


negativo y atrofia positiva)

Grupo D, Alto riesgo


positivo y atrofia positiva)

VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADOR ESCALA

23

Características

histomorfológicas

gástricas

Conjunto de hallazgos

microscópicas evidenciados en

mucosa gástrica

Hallazgos microscópicos

Inflamación

Atrofia

Densidad de H. pylori

Metaplasia

Lesión neoplásica

Leve/Moderada/Severa

Edad Tiempo transcurrido entre el

nacimiento y el momento actual

Tiempo Años Numérica

Sexo

Características fenotípicas que

diferencian hombre de mujer

Fenotipo Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

Localización

anatómica del tumor

Ubicación topográfica de la lesión Localización anatómica

del tumor

Cardias

Fondo cuerpo

Antro-pilórica

Presente/Ausente

Presente/Ausente

Presente/Ausente

24

CAPITULO V

5. METODOLOGÍA

5.1. Diseño De La Investigación

Se realizará un ensayo clínico no controlado de evaluación de prueba diagnóstica con

la finalidad de determinar la sensibilidad del método de estratificación ABC para la

detección de cáncer gástrico en pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales

mayores de 40 años diferidos a endoscopía digestiva alta que acuden al Hospital

Eugenio Espejo de Quito en el período enero- diciembre 2016.

5.2. Población, Muestra y Asignación

El Universo del presente estudio estará constituido por la totalidad de pacientes

ambulatorios sintomáticos gastrointestinales mayores de 40 años diferidos a

endoscopía digestiva alta que acuden al Hospital Eugenio Espejo de Quito en el período

enero- diciembre 2016.

Al tratarse de un Universo Infinito, la muestra será calculada a partir de muestreo

aleatorio, simple en base a la siguiente fórmula:

𝑛 =𝑝 𝑥 𝑞 𝑥 𝑧2

𝑒2

25

Dónde:

p = probabilidad de identificación de cáncer gástrico en pacientes sintomáticos (4.7%)

= 0.047

q = probabilidad de no identificación de cáncer gástrico en pacientes sintomáticos (1-

p) = 0.953

z = Nivel de significación (95%) = 1.96

e = Error de inferencia (5%) = 0.05

Reemplazando:

𝑛 =0.047 𝑥 0.953 𝑥3.84

0.052= 69

El tamaño muestral mínimo requerido será entonces de 69 pacientes, de los cuales se

incrementarán en un 10% para cubrir la probabilidad de pérdida, resultando en una

muestra mínima efectiva de 76 sujetos.

5.3. Criterios de Inclusión

Los sujetos que ingresen al estudio, deberán cumplir con los siguientes criterios:

Ser mayores de cuarenta años

Ser remitidos a endoscopia digestiva alta por sintomáticos gástricos

No haber tenido diagnóstico histológico previo de Ca Gástrico.

No haber recibido tratamiento para H. pylori.

Brindar su consentimiento informado previo a la realización del estudio.

5.4 Criterios de Exclusión

Se excluirán del estudio a aquellos sujetos que no cumplan con los criterios propuestos

o que no brinden su consentimiento explícito.

26

5.5 Metodología

76 Pacientes sintomáticos gastrointestinales remitidos a endoscopía digestiva alta,

serán incluidos en el estudio previo cumplimiento de los criterios de inclusión; se

procederá a realizar toma de muestra de sangre periférica de cada uno antes del

procedimiento endoscópico, mismas que serán procesadas para la determinación de

anticuerpos IgG contra H. pylori y niveles séricos de pepsinógeno I y II utilizando la

técnica de MICRO-ELISA detallada en el anexo C

Con éstos resultados y la premisa de considerar positivos para infección por H. pylori

a aquellos sujetos que muestren resultados superiores a 10 UI/ml, así como también

presencia de atrofia en aquellos pacientes que cumplan las dos siguientes condiciones:

resultados inferiores a 70 ng/dl para el pepsinógeno I y una relación PGI/PII inferior a

3, siendo necesarios los dos resultados positivos para considerar como atrofia gástrica.

Con estos criterios se ubicará a los pacientes en el grupo que les corresponde de acuerdo

al sistema de estratificación ABC.

Simultáneamente se realizará endoscopia digestiva alta y se tomarán biopsias siguiendo

las recomendaciones del sistema de VIENA para diagnóstico de gastritis, tomando

entonces 5 especímenes de biopsia distribuidos de la siguiente forma: dos del antro, a

2 o 3 cm desde el píloro, uno de la curvatura mayor y otro de la curvatura menor; dos

biopsias del cuerpo, aproximadamente a 8 cm desde el cardias, igualmente uno de la

curvatura mayor y otro de la curvatura menor y una quinta biopsia de la incisura

angular. Estos especímenes serán colocados en contenedores de plástico con formol

buferado al 10% y cerrados herméticamente posterior a lo cual las muestras serán

procesadas siguiendo los lineamientos técnicos detallados en el anexo D

Se realizará coloración de Hematoxilina & Eosina y Giemsa de todas las muestras

obtenidas, procedimientos que se harán cumpliendo las especificaciones detalladas en

el anexo A Y B

El diagnóstico histopatológico se redactará de acuerdo a los guías del sistema de

VIENA para el reporte de biopsias gástricas.

27

Con los resultados histopatológicos y el correspondiente análisis de datos se

determinará la sensibilidad del método de estratificación ABC para predecir el riesgo

de cáncer gástrico.

5.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar

Se utilizó el suero extraído de los pacientes sintomáticos gastrointestinales mayores de 40 años

referidos al servicio de endoscopía del HEE. 2016, muestras en las cuales se realizó la detección

de PG I y II con la técnica de microelisa, además de IgG de Helicobacter Pylori. Las tinciones

para las biopsias gástricas fueron H&E, y Giemsa.

5.7 Consideraciones Bioéticas

El presente estudio no implica riesgo alguno para los pacientes, únicamente se

asegurara la confidencialidad de la identidad, por lo que se solicitará autorización para

el manejo de información y toma de muestras biológicas. (ANEXO I)

5.8 Validez y confiabilidad

Al tratarse de un ensayo clínico no controlado de evaluación de prueba diagnóstica se realizó

un formulario completo de recolección de datos (ANEXO E), se cumplieron con las normas

institucionales establecidas para la toma de muestra de sangre venosa (ANEXO G), el

procesamiento de los sueros se realizó en un laboratorio especializado (ANEXO C), y la

interpretación diagnóstica de las biopsias gástricas utilizando el Sistema Sidney, previa

validación de criterios inter-observador por parte de los autores.

5.9 Procedimiento de recolección de datos

La recolección de la información se realizó del archivo de historias clínicas del HEE, encuesta

verbal, lectura de los resultados de laboratorio, lectura de las laminillas histológicas de las

biopsias correspondientes a los pacientes estudiados, hallazgos que fueron registrados en un

formulario específico creado para el efecto, a partir del cual se elaboró una base de datos.

5.10 Procedimiento para análisis de datos

La información requerida para el presente estudio será recopilada en un formulario

específico creado para el efecto a partir del cual se creará una base de datos en

Microsoft Excel para posterior limpieza y análisis en SPSS v15.0.

28

Las variables cualitativas serán expresadas en frecuencias simples y porcentajes y las

cuantitativas en promedio y desviaciones estándar.

La prevalencia de cáncer gástrico encontrada será expresada en porcentaje acompañada

de su correspondiente intervalo de confianza al 95%. Para el análisis inferencial en el

caso de las variables cuantitativas se usará t de diferencia de promedios previo prueba

F y para el caso de las cualitativas t de diferencia de proporciones, aceptando un nivel

de significación del 95% (alfa = 0.05).

El análisis de desempeño de prueba diagnóstica se hará empleando sensibilidad,

especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud, considerando como

Prueba de Oro el reporte histopatológico.

5.11 Recursos Humanos, Técnicos y Económicos

5.11.1 Recursos Humanos

El presente estudio contará con el soporte técnico del personal de médicos especialistas

y licenciados del Servicio de Patología del Hospital Eugenio Espejo. Los Autores del

presente estudio son los responsables de los componentes de recopilación de

información, así como de la implementación operativa del mismo.

29

5.11.2 Recursos Técnicos

MATERIALES CANTIDAD

Agujas 100

Tubos de ensayo 100

Centrífuga 1

Equipo Leica ASP300 2

Equipo de tinción Autostainer Link 48 1

Equipo para tinciones especiales Artisan

Link de Dako

1

Micrótomo marca ThermoScientific 1

Marcador indeleble marca edding 370 1

Portaobjetos 600

Cubreobjetos 600

Coloración de Hematoxilina & Eosina 300

Coloración de Giemsa 300

Cuchillas 12

Parafina 2.5 kilos

Kit ELISA H. Pylori 1

Kit ELISA PG II x 96 c/u 1

Kit ELISA PG I x 96 c/u 1

30

5.11.3 Recursos Económicos

La presente investigación será financiada totalmente por los autores de la misma, y se

realizara con la instrumentación disponible en el Servicio de Patología del Hospital

Eugenio Espejo de Quito y Laboratorio NETLAB.

A continuación se detallan los gastos estimados en el presente estudio:

MATERIAL Y EQUIPO PRECIO

UNITARIO (USD) COSTO (USD)

Papelería 100

Bibliografía 400

Kit ELISA H. Pylori 10 1000

Kit ELISA PG II x 96 c/u 1200 1200

Kit ELISA PG I x 96 c/u 1200 1200

Imprevistos (10%) 400

TOTAL 4300

En los gastos estimados no están considerados los costos de procesamiento de tejidos,

tinciones especiales, ni los relacionados a materiales y equipos para la obtención de

muestras de sangre.

31

CAPÍTULO VI

6. RESULTADOS

6.1 Descripción

Se trata de un ensayo clínico no controlado de evaluación de prueba diagnóstica con la

finalidad de determinar la sensibilidad del método de estratificación ABC para la

detección de cáncer gástrico en pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales

mayores de 40 años diferidos a endoscopía digestiva alta que acuden al Hospital

Eugenio Espejo de Quito en el período de enero a diciembre del 2016. El tamaño

muestral mínimo requerido será de 69 pacientes, los cuales se incrementarán para

cubrir la probabilidad de pérdida, resultando en una muestra mínima efectiva de 71

sujetos. En el suero sanguíneo de cada paciente se detectó por medio de microelisa, el

Pepsinógeno I, Pepsinógeno II e IgG para Helicobacter Pylori y así ubicarlos en los

niveles de estratificación de riesgo A, B, C o D. Las biopsias gástricas fueron leídas

siguiendo el último consenso de Sydney y la atrofia con la escala OLGA.

32

6.2 Análisis

Gráfico 1: Distribución de edad (años) de los pacientes ambulatorios sintomáticos

gastrointestinales diferidos a Endoscopía Digestiva Alta del HEE, Quito, 2016

Fuente: Formulario de recolección de datos.

Elaboración: Karla Arévalo, Pedro León.

Análisis: Se estudiaron un total de 71 sujetos, la edad promedio fue de 55,2 ± 10,3 años

(Rango: 39 – 84 años), siendo en el 81,7% (n=58) de los casos de sexo femenino. La

edad promedio de las mujeres fue de 53,9 ± 9,5 años y de los hombres de 61,2 ± 12.2

años (p<0.05)1.

1 T de diferencia de promedios

33

Cuadro 3: Distribución por grupos de edad (OMS) y sexo de los pacientes

ambulatorios sintomáticos gastrointestinales diferidos a Endoscopía Digestiva Alta

del HEE, Quito, 2016

Característica Frecuencia Porcentaje

Edad Adulto joven 10 14,1%

Adulto maduro 50 70,4%

Adulto mayor 11 15,5%

Sexo Masculino 13 18,3%

Femenino 58 81,7%

Total 71 100,0%

Fuente: Formulario de recolección de datos.


Análisis: El 70,4% de los pacientes son adultos maduros; el 15,5% son adultos

mayores y el 14,1% son adultos jóvenes. Según sexo, el 81,7% son mujeres y el

18,3% son varones.

34

Cuadro 4: Hallazgos histológicos, biopsias gástricas: Antro, Cuerpo e Incisura de

los pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales diferidos a Endoscopía

Digestiva Alta del HEE, Quito, 2016

Fuente: Biopsias Gástricas.


Ubicación n (%)

Característica Antro Cuerpo Incisura

Inflamación

Ausente 2 (2.8) 2(2.8) 2(2.8)

Leve 23 (32.4) 29(40.8) 26(36.6)

Moderada 45 (63.4) 40(56.3) 41(57.7)

Severa 1 (1.4) 0 2(2.8)

Actividad

Ausente 33(46.5) 33(46.5) 35(49.3)

Leve 11(15.5) 11(15.5) 9(12.7)

Moderada 26(36.6) 25(35.2) 27(38)

Severa 1(1.4) 2(2.8) 0

Atrofia

Ausente 51(71.8) 60(84.5) 51(71.8)

Leve 4(5.6) 5(7) 7(9.9)

Moderada 7(9.9) 2(2.8) 6(8.5)

Severa 4(5.6) 3(4.2) 4(5.6)

No valorable 5(7) 1(1.4) 3(4.2)

Metaplasia

Ausente 55(77.5) 64(90.1) 59(83.1)

Completa F 4(5.6) 2(2.8) 4(5.6)

Completa M 9(12.7) 4(5.6) 7(9.9)

Incompleta F 1(1.4) 0 1(1.4)

Incompleta M 2(2.8) 1(1.4) 0

Erosión

Ausente 67(94.4) 68(95.5) 68(95.8)

Presente 4(5.6) 3(4.2) 3(4.2)

Folículos

Ausente 55(77.5) 68(95.8) 55(77.5)

Presente 16(22.5) 3(4.2) 16(22.5)

Hiperplasia Foveolar

Ausente 40(56.3) 53(74.6) 51(71.8)

Presente 31(43.7) 18(25.4) 20(28.2)

Grupo

1 68(95.8) 68(95.8) 69(97.2)

2 1(1.4) 1(1.4) 0

3 0 0 0

4 2(2.8) 2(2.8) 2(2.8)

35

Análisis: El hallazgo histopatológico más frecuente a nivel de antro, cuerpo e incisura

fue el de gastritis crónica moderada (63,4%, 56,3%, 57,7% respectivamente), sin

actividad (46,5%, 46,5% y 49,3%), sin atrofia (71,8%, 84,5%, y 71,8%), con ausencia

de metaplasia (77,5%, 90,1% y 83,1%) con ausencia de erosión, folículos linfoides e

hiperplasia foveolar. La atrofia fue más frecuente en la incisura con 24% (n=17),

seguida del antro y cuerpo. En cuanto a la metaplasia intestinal tanto la completa como

la incompleta fueron más frecuentes en el antro con porcentajes de 18,3% y 4,2%

respectivamente.

Gráfico 2: Apreciación cualitativa de H, Pylori en biopsias gástricas de los

pacientes ambulatorios sintomáticos grastrointestinales diferidos a Endoscopía

digestiva Alta del HEE, Quito, 2016

Fuente: Biopsias gástricas.


Análisis: En relación con la identificación de Helicobacter Pilory en las biopsias

estudiadas, la prevalencia encontrada fue del 53.5% (IC95% 41.9 – 65.1%).

46,5

5,6

26,8

21,1

0

10

20

30

40

50

60

H Pilory

%

Ausente 1+ 2+ 3+

36

Gráfico 3: Presencia de atrofia (escala OLGA) en biopsias gástricas de los

pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales diferidos a Endoscopía




Análisis: Para la valoración de atrofia gástrica se empleó la escala OLGA,

encontrándose una prevalencia de atrofia del 43.8% (IC95% 32.3 – 55.3%), distribuida

en 8,5% grado I, 15,5% grado II, 9,9% grado III y 1,4% grado IV.

Cuadro 5: Presencia de atrofia por condición de infección por H. Pylori en biopsias

gástricas de los pacientes ambulatorios sintomáticos gastroinstestinales diferidos a

Endoscopía Digestiva Alta del HEE, Quito, 2016

Infección por H. Pilory Atrofia n(%)*

Presente Ausente

Presente (n=38) 13(34.2) 25(65.8)

Ausente (n=33) 11(33.3) 22(66.7) * p>0.05 - T de diferencia de proporciones



8,5

15,5

9,9

1,4

0

10

20

30

40

50

60

Atrofia

%

Gráfico 3. Presencia de atrofia (Escala OLGA). Biopsias Gástricas. Muestra General

Grado 0

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

37

Análisis: La presencia de atrofia, en relación con la condición de infección por

Helicobacter Pilory no muestra una asociación estadísticamente significativa p>0,05.

Gráfico 4: Prevalencia de adenocarcinoma en biopsias gástricas de los pacientes

ambulatorios sintomáticos gastrointestinales diferidos a Endoscopía Digestiva Alta




Análisis: En cuanto a la prevalencia de adenocarcinoma en la muestra estudiada, ésta

fue del 2.8%. (2/71)2.

Cuadro 6: Concentraciones de Pepsinógeno I (ng/mL) y Pepsinógeno II (ng/mL)

en pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales diferidos a Endoscopía


Analito Estadígrafos

Mediana P2.5 P97.5 Mínimo Máximo

Pepsinógeno I (ng/ml) 42.56 5.1 168.1 1.48 215.4

Pepsinógeno II (ng/ml) 7.53 0.5 120.8 0.5 136.1

Fuente: Informe Serológico.


2 IC95% no calculable

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

2,80%

97,20%

si no

38

Análisis: las concentraciones de pepsinógeno I y II, evidenciaron un comportamiento

no paramétrico, por lo que su mediana y percentiles 2,5 y 97,5, se muestran en el

cuadro.

Cuadro 7: Distribución de las concentraciones serológicas de Pepsinógeno I y

Relación PGI/PGII en pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales

diferidos a endoscopía digestiva Alta del HEE, Quito, 2016

Marcador Frecuencia Porcentaje

Pepsinógeno I

Bajo 10 14,1%

Normal 61 85,9%

Relación PI/PII

Bajo 16 22,5%

Normal 55 77,5%

Total 71 100,0% Fuente: Informe Serológico.


Análisis: Se observa las concentraciones de pepsinógeno 1 que en el 85,9% son

normales y 14,1 son bajas (sugieren atrofia). Según la relación PGI/PGII el 77,5% son

normales y 22,5% bajas (sugieren atrofia).

Cuadro 8: Niveles de Pepsinógeno I (ng/mL) y Pepsinógeno II (ng/mL) por

condición de atrofia, en pacientes ambulatorios sintomáticos gastroinstestinales

diferidos a endoscopía digestiva alta del HEE, Quito, 2016

Condición de atrofia

(OLGA)

Niveles de Pepsinógeno

Mediana (p5 – p95)

Pepsinógeno I* (ng/ml) Pepsinógeno II* (ng/ml)

Presente (n=25) 34.37 (11.85 – 137.02) 5.72 (1.94 – 85.59)

Ausente (n=46) 44.27 (9.19 – 134.50) 8.02 (0.73 – 96.65) * p>0.005 - Test U-Mann-Whitney.

Fuente: Biopsias Gástricas e Informe Serológico


Análisis: Los niveles de pepsinógeno I y II, no mostraron una asociación

estadísticamente significativa con la condición de atrofia (OLGA), p > 0,005.

39

Cuadro 9: Asociación entre atrofia serológica y atrofia histopatológica (OLGA) en

pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales diferidos a endoscopía

digestiva alta del HEE, Quito, 2016

Atrofia

serológica

Atrofia histopatológica

(OLGA)

Total

p

Si

F %

No

F %

0,706 Si 7 (43,7%) 9 (56,2%) 16

No 18 (32,7%) 37 (67,2%) 55

Total 25 46 71

Fuente: Biopsias Gástricas e Informe Serológico.


Análisis: En este cuadro de la relación entre atrofia serológica y atrofia histopatológica

(OLGA), no existe asociación estadística entre las variables, p >0,005.

Cuadro 10: Relación entre seropravalencia de H. Pylori e identificación en biopsia

gástrica (Giemsa) de pacientes ambulatorios sintomáticos gastroinstestinales

diferidos a endoscopía alta del HEE, Quito, 2016

Seroprevalencia de H.

Pilory

H. Pilory. Biopsia n (%)

Positivo Negativo

Positivo (n=46) 33 (71.7) 13 (28.3)

Negativo (n=25) 5 (20) 20 (80) * p<0.05 - Chi cuadrado.

Fuente: Biopsias Gástricas e Informe Serológico.


Análisis: la seroprevalencia de Helicobacter Pylori IgG identificada fue del 64,8%

(53,7 – 75,9) y la prevalencia en las biopsias fue del 53,5% (IC95% 41.9 – 65.1%)

mostrando una asociación estadísticamente significativa, p<0,05.

40

Gráfico 5: Niveles de riesgo de cáncer gástrico, escala ABC de los pacientes

ambulatorios sintomáticos gastroinstestinales diferidos a Endoscopía digestiva Alta


Fuente: Informe Serológico.


Análisis: Al calcular el riesgo empleando la escala ABC, el 33,8% (n=24) fueron

catalogados como de riesgo muy bajo, el 56.3% (n=40) de riesgo bajo, 7% (n=5)

riesgo moderado y 2,8% (n=2) alto riesgo.

Cuadro 11: Presencia de adenocarcinoma y nivel de riesgo (Escala ABC) de

pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales diferidos a endoscopía

digestiva alta del HEE, Quito, 2016

ABC

Adenocarcinoma gástrico

Total

p

Si

F %

No

F %

0,001

Muy bajo riesgo (A) 0 (0,0%) 24 (100,0%) 24

Bajo riesgo (B) 1 (2,5%) 39 (97,5%) 40

Moderado riesgo (C) 0 (0,0%) 5 (100,0%) 5

Alto riesgo (D) 1 (50,0%) 1 (50,0%) 2

Total 2 69 71

Fuente: Biopsias gástricas e informe serológico.


33,8

56,3

7

2,8

0

10

20

30

40

50

60

Escala ABC

%

Muy Bajo

Bajo

Moderado

Alto

41

Análisis: El comportamiento de los casos de adenocarcinoma en relación al estadio de

riesgo ABC mostró asociación estadísticamente significativa (p < 0,005).

Cuadro 12: Relación entre grupos de riesgo (Escala ABC) y diagnóstico

histopatológico de pacientes ambulatorios sintomáticos gastrointestinales diferidos

a endoscopía digestiva alta del HEE, Quito, 2016

Estratificación

ABC

Diagnóstico histopatológico

Total

p

Gastritis

crónica no

atrófica sin

HP

Gastritis

crónica no

atrófica

con HP

Gastritis

crónica

atrófica

con HP

Gastritis

crónica

atrófica

sin HP

A 11(45,8%) 2(8,3%) 3(12,5%) 8(33,3%) 24

0,001

B 6(15,0%) 22(55,0%) 8(20,0%) 4(10,0%) 40

C 2(40,0%) 0(0,0%) 3(60%) 0(0,0%) 5

D 1(50,0%) 1(50,0%) 0(0,0%) 0(0,0%) 2

Total 20 25 14 12 71 Fuente: Biopsias gástricas e informe serológico.


Análisis: En esta tabla se observa la asociación entre los grupos de riesgo ABC con el

diagnóstico histopatológico, encontrándose que existe asociación estadísticamente

significativa (p< 0,005).

42

6.3 Discusión

El cáncer gástrico constituye el cuarto tipo de cáncer diagnosticado a nivel mundial y

la segunda causa más frecuente de fallecimiento por cáncer, para América Latina es

uno de los principales problemas con tasas de mortalidad estandarizadas por edad que

se encuentran entre 15 y 22.3%. En el Ecuador el cáncer gástrico es la principal causa

de muerte por cáncer según los datos del INEC en el 2011. (1), (6), (24)

Con la aparición en el 2008 de las guías para tamización del cáncer gástrico realizadas

en Japón, país con mayor experiencia en detección oportuna de este tumor, algunos

autores han propuesto introducir un método de cribado masivo, práctico, eficaz y

rentable que permita la detección precoz y reconstituir el sistema de tamizaje en

función del nivel de riesgo, evitando así procedimientos innecesarios invasivos. En este

contexto el método de estratificación ABC utiliza la combinación de niveles de

anticuerpos IgG anti Helicobacter Pylori y pepsinógeno para categorizar a los

pacientes. (7), (8), (9)

La prevalencia estimada de la infección por Helicobacter Pylori es de 80 a 90% en los

países en desarrollo y es una causa indiscutible de cáncer gástrico siendo responsable

del 65 a 80% de todos los casos. La prueba serológica de anticuerpos IgG para HP ha

demostrado tener alta sensibilidad (96,5%) para el diagnóstico de la infección. (19),

(18), (40).

Los niveles séricos de pepsinógeno reflejan el estado funcional y morfológico de la

mucosa del estómago por lo tanto un reducción gradual de los niveles de pepsinógeno

I y de la relación PGI/PGII está estrechamente correlacionado con la progresión de la

mucosa gástrica normal a la gastritis atrófica extensa que constituye un factor de riesgo

alto para el desarrollo de cáncer. (22) , (25), (7)

En el Ecuador hasta el momento no existe un método de tamizaje para detección

oportuna de cáncer gástrico, por lo que es necesario evaluar la utilidad de métodos de

cribado como el ABC que permitan reducir las tasas de mortalidad y eviten

procedimientos invasivos.

43

De acuerdo a los datos obtenidos en el presente estudio, de los 71 casos que cumplieron

con los criterios de inclusión y exclusión el sexo que predominó fue el femenino

(81.7%), el predominio de las mujeres refleja su mayor afluencia a los servicios de salud.

La edad promedio fue de 55.2 ± 10.3 años. Los pacientes estudiados son los considerados

población de riesgo por ser mayores de 40 años, que en este estudio fueron afectados en un

85,9%.

En cuanto a los hallazgos histológicos a nivel de antro, cuerpo e incisura el diagnóstico

que predominó fue el de Gastritis crónica moderada (63,4%, 56,3%, 57,7%

respectivamente), no activa (46,5%, 46,5%, 49,3%), no atrófica (71,8%, 84,5%,

71,8%), con ausencia de metaplasia (77,5%, 90,1%, 83,1%) y sin otros hallazgos de

importancia, esto se relaciona con el hecho de que dentro de la estratificación de riesgo

ABC el grupo que predomina es el “B” (riesgo leve) con 56.3%, seguido del grupo “A”

(riesgo muy bajo) con 33.8%, es decir aquellos grupos con ausencia de atrofia, lo que

a su vez se relaciona con la bibliografía consultada en países como Japón, en donde el

grupo A y B corresponden al 89.3% comparado con el 90.1% en el presente estudio.

(7), (40)

En relación con la identificación de Helicobacter Pilory en las biopsias estudiadas, la

prevalencia fue del 53,5%, en correlación con estudios que muestran prevalencias

comprendidas entre 52,7% y 69,1% en países como Japón y Colombia

respectivamente. La seroprevalencia de IgG para Helicobacter Pilory en el presente

estudio fue de 64,8%, comparable con seroprevalencias encontradas de 68,3% en otro

estudio realizado en Ecuador, 54.4% en Corea, 70% en Colombia. Al realizar el cruce

de estas dos variables se encontró una relación estadísticamente significativa (p

<0,005), lo que permite concluir al igual que en otros estudios al respecto que la

determinación serológica de anticuerpos IgG para Helicobacter Pylori tiene un alto

valor diagnóstico y puede considerarse como una prueba no invasiva adecuada y

confiable para la detección de la infección. (21), (26), (27), (28)

44

Para la valoración de atrofia gástrica se empleó la escala (OLGA) encontrándose una

prevalencia de atrofia del 35,2% distribuida en 8,5% grado I, 15,5 % grado II, 9,9%

grado III y 1,4% grado IV. De los pacientes con atrofia el 32% (n=8) mostraron grados

severos (III y IV), condición que implica un mayor riesgo de cáncer gástrico.

En la evaluación serológica de atrofia la prevalencia fue de 22.5% (n=16), 7 de estos

casos confirmados en el reporte histopatológico; este hallazgo se correlaciona con la

bibliografía al respecto que en varios estudios ha reportado resultados conflictivos en

la valoración serológica de atrofia como por ejemplo el caso de Broutet et al, que utilizó

la relación PGI/PGII < 5.6 ng/dl como punto de corte y obtuvo una sensibilidad de 77%

y una especificidad de 87% para atrofia del cuerpo gástrico, otro estudio en Corea

utilizo el PGI < 70 ng/dl, reportando una sensibilidad de 80% para atrofia corporal con

una especificidad de 30%; en contraste, cuando usaron la relación PGI/PGII < 3 ng/dl

para valorar atrofia corporal la sensibilidad fue de 66.8% y 67.5% respectivamente y

la especificidad de 74,7% y 70,1%. Además en 147 sujetos no hubo relación entre los

niveles de pepsinógenos y la relación PGI/PGII con la atrofia gástrica antral, por lo que

los autores recomiendan que los biomarcadores sean evaluados en la población de cada

país. Ju Yup Lee, et al en Corea encontraron una sensibilidad de 63,7% y una

especificidad de 60,9% utilizando PGI/PGII < 3 ng/dl; por lo que concluyen que una

evaluación multifactorial es necesaria para mejorar la precisión diagnóstica de gastritis

atrófica. . En el presente estudio se utilizó PGI < 20 ng/dl y relación PGI/PGII < 3ng

dl para determinación de atrofia gástrica sin especificación de sitio, dando un resultado

de sensibilidad del 28% y especificidad del 80.4%, concluyendo al igual que en otras

investigaciones que la sensibilidad y la especificidad de los marcadores serológicos

para el diagnóstico de atrofia gástrica no son altas. (29), (30)

La prevalencia encontrada de adenocarcinoma gástrico fue de 2,8% (n=2), al relacionar

estos casos con los grupos de riesgo ABC, correspondieron uno al grupo B (bajo

riesgo), y otro al grupo D (alto riesgo). Estudios al respecto como el de Kudo, et al,

evaluaron 95 pacientes con cáncer gástrico para clasificarlos dentro del sistema ABC

obteniendo 7,4% en el grupo A, 28,4% en el grupo B, 56,8% en el grupo C y 4,2% en

45

el grupo D, concluyendo que la estratificación ABC es un buen método de screening

para cáncer gástrico, correlacionándose con el presente estudio en el que existe 50% de

casos en el grupo D y 50% en el grupo B con un valor de p <0,005. (8), (31)

Otros estudios prospectivos en los que analizaron individuos mayores de 40 años,

mostraron un incremento progresivo del riesgo para cáncer gástrico en los grupos B, C

y D, con valores de 2.50 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,24 -4,51), 10.00 (IC

del 95%, 5,20 - 17,51) y 15.00 (IC del 95%, 7,50 - 27,11), respectivamente, por lo que

con el presente estudio se puede recomendar que los pacientes del grupo A(muy bajo

riesgo) sean controlados con endoscopía cada tres años, mientras que en el resto de los

grupos deberían seguir siendo controlados anualmente por la alta prevalencia de cáncer

gástrico encontrada en este trabajo (2,8%). Es necesario a futuro realizar estudios

prospectivos de seguimiento para determinar riesgo relativo en cada uno de los grupos

ABC. (32), (33)

6.4 Conclusiones y recomendaciones.

El método de estratificación ABC (parámetros serológicos) mostró una relación

significativa con el diagnóstico de adenocarcinoma gástrico, (p<0,05); de los dos casos

de adenocarcinoma, uno se ubicó en el grupo D (alto riesgo) y otro en el grupo B (bajo

riesgo). La sensibilidad de la prueba fue por tanto de 50% y la especificidad de 86,9%

sin embargo al ser una prueba que valora riesgo de cáncer gástrico y no diagnóstico del

mismo, podría ser de utilidad en el tamizaje de pacientes de pacientes mayores de 40

años sobre todo de los grupos de muy bajo riesgo para evitar endoscopias innecesarias.

El ABC tiene una buena correlación con el diagnóstico histopatológico de los pacientes

sintomáticos gastrointestinales mayores de 40 años, mostrando el mayor porcentaje de

casos en los grupos B y A respectivamente que se corresponden a los casos de gastritis

crónica moderada, sin atrofia, con y sin presencia de Helicobacter Pylori en el reporte

histopatológico, seguido de los pacientes del grupo C (HP [+) atrofia [+]) y finalmente

el D (HP [-] atrofia [+]); hallazgos que demuestran que podría ser útil en el despistaje

de pacientes de muy bajo riesgo (grupo A) con seguimiento endoscópico cada 3 años

46

mientras que en los otros grupos seguiría siendo recomendable el control anual por la

alta prevalencia de cáncer gástrico reportada en el presente estudio (2.8%).

La relación entre atrofia serológica e histopatológica no fue significativa con baja

sensibilidad y especificidad lo que constituye un resultado conflictivo como ha sido

reportado también en otras investigaciones. Es necesario realizar estudios a mayor

escala en nuestra población, determinar puntos de corte tanto para el PG I como para

la relación PG I/II y establecer sensibilidad de los biomarcadores por sitio específico

(antro y cuerpo) que brinden mayor exactitud en el diagnóstico de gastritis atrófica.

47

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http://doi.org/10.15430/JCP.2015.20.1.25

52

ANEXOS

ANEXO A: Aprobación del Protocolo de Investigación

53

ANEXO B: Hoja de Verificación del Repositorio Institucional

54

ANEXO C

55

ANEXO D: Técnica de Tinción Hematoxilina-Eosina

Fijación previa: Formalina buferada al 10%.

Secciones: En parafina de 3 a 20 micras.

Soluciones:

1. Alcohol ácido al 1%.

2. Agua amonical.

3. Solución saturada en carbonato de litio

4. Solución de Eosina- Floxina

4.1 Solución matriz de eosina

4.2 Solución matriz de floxina

4.3 Etanol al 95%

4.4 Ácido acético

5. Hematoxilina de Harris

Procedimiento:

1. Desparafinar las láminas e hidratar hasta llegar al agua destilada.

2. Teñir en hematoxilina de Harris, filtrada recientemente de 6 a 15 minutos.

3. Lavar en agua corriente de 2 a 5 minutos.

56

4. Diferenciar en alcohol ácido al 1%, 1 o 2 remojones.

5. Lavar brevemente en agua corriente.

6. Colocar las láminas en una solución débil de agua amoniacal o en una solución

saturada de carbonato de litio hasta que las secciones se vean de un color azul

brillante.

7. Lavar concienzudamente en agua corriente por 10 minutos.

8. Colocar en etanol al 80% por 1 o 2 minutos.

9. Contrastar en la solución de eosina floxina por 2 minutos.

10. Deshidratar y aclarar a través de 2 cambios de etanol al 95% cada uno, luego etanol

absoluto y luego xileno, 2 minutos en cada cambio.

11. Montar con medio resinoso.

Resultados:

Núcleos: Coloración azul.

Citoplasma: Coloración de rosado a rojo.

57

ANEXO E: Técnica de Tinción de Giemsa

Fijación: Formalina neutra al 10%, estabilizada

Secciones: En parafina de 4 a 6 micrones

Soluciones

1. Solución Azur II- Eosina

1.1 Azur II Eosina

1.2 Glicerina

1.3 Metanol absoluto

1.4 Acetona

2. Solución colorante de May – Grunwald

2.1 Colorante de May – Grunwald

2.2 Metanol absoluto

2.3 Acetona

3. Solución Matriz de Giemsa

Combinar los soluciones anteriores- azur II eosina y la solución de May Grunwald y

rotularla como solución matriz

4. Solución acética acuosa (pH 4.7)

4.1 Ácido acético glacial

4.2 Agua destilada

5. Solución diaria de Giemsa

5.1 Solución matriz de giemsa

5.2 Solución acética acuosa

Procedimiento

1. Desparafinar e hidratar hasta el agua destilada.

2. Colocar en la solución diaria de Giemsa, preparada fresca durante 1 hora.

3. Observar al microscopio.

58

4. Deshidratar con alcohol absoluto, 3 cambios.

5. Aclarar con xileno, 3 cambios.

6. Montar en un medio resinoso.

Resultados

Citoplasma: rosa

Núcleo: azul

Helicobacter Pylori: azul

Bacterias: azul

Parásitos: azul

59

ANEXO F: Kit de ELISA

Este es un ensayo de inmunoabsorción in vitro ligado a enzimas para la medición

cuantitativa de una proteína diana en muestras biológicas, tales como suero, plasma,

sobrenadantes de cultivo celular, orina y / o células y tejidos lisados.

Este ensayo emplea un anticuerpo de captura específico recubierto en una placa de 96

pozos. Los controles y las muestras se pipetean en los pozos y la proteína diana presente

en una muestra se une a los pozos por el anticuerpo inmovilizado. Los pozos se lavan

y se añade un anticuerpo de detección biotinilado específico para la proteína diana.

Después de lavar el remanente de anticuerpo biotinilado no unido, estreptavidina

conjugada con HRP se pipetea a los pozos y se lavan nuevamente, luego se añade una

solución de sustrato TMB a los pozos y se desarrolla el color en proporción a la

cantidad de proteína diana unido. La solución de parada cambia el color de azul a

amarillo, y la intensidad del color se mide a 450 nm.

Componentes:

1. Placa de ELISA anticuerpo – recubierto: 96 pozos (12 tiras por 8 pozos)

recubiertos por anticuerpo de captura específico.

2. Tampón de lavado RABWASH4 (x 20): 25 ml de solución concentrada cada

uno

3. Proteína diana de control: 2 viales de proteína recombinante

4. Muestra buffer diluyente

5. Anticuerpo de detección biotinilado: 2 viales de anticuerpo de detección

biotinilado.

6. HRP – Estreptavidina – RABHRP5: 200ul de concentrado de HRP –

Estreptavidina conjugada.

7. Reactivo TMB colorimétrico ELISA – RABTMB3: 12 ml de 3, 3’, 5, 5’

tetrametilbencidina (TMB) en solución tampón.

8. Solución de parada ELISA – RABSTOP3: 8 ml de ácido sulfúrico 0.2 M.

60

Reactivos y equipo requerido adicional

1. Lector de microplacas capaz de medir la absorbancia a 450 nm.

2. Pipetas de precisión para entregar volúmenes de 2ul a 1 ml.

3. Pipetas ajustables de 1 – 25 ml para la preparación de reactivos

4. Cilindros graduados de 100 ml y 1 litro

5. Papel absorbente

6. Agua destilada

7. Software adecuado que pueda realizar modelos de regresión logística de 4

parámetros. (SigmaPlot)

8. Tubos para preparación de soluciones de control y muestras.

Instrucciones de preparación

1. Tenga todos los reactivos y muestras a temperatura ambiente (18-25 ° C) antes

de su uso.

2. Tanto para la dilución del buffer como de las muestras se deben seguir las

instrucciones específicas para cada caso. Teniendo en cuenta que los niveles de

la proteína diana pueden variar en los diferentes especímenes y los factores de

dilución óptima para cada muestra deben ser determinados por el investigador.

3. Preparación de la proteína diana de control, siguiendo de igual forma las

instrucciones específicas.

4. Si el buffer de lavado contiene cristales visibles, calentar a temperatura

ambiente y mezclar hasta que se disuelva. Diluir 20 ml de tampón de lavado

concentrado en agua destilada para producir 400 ml de tampón de lavado.

5. Preparación del anticuerpo de detección biotinilado: seguir instrucciones

específicas de dilución.

6. Dilución del concentrado de HRP-Estreptavidina: seguir instrucciones

específicas.

Procedimiento

61

1. Llevar todos reactivos y muestras a temperatura ambiente (18-25 ° C) antes de

su uso. Se recomienda que todos los controles y muestras pueden ejecutarse por

duplicado.

2. Añadir 100 ul tanto del estándar de control como de muestra en los pozos

apropiados. Cubrir los pozos e incubar durante 2,5 horas a temperatura

ambiente o durante la noche a 4 ° C con agitación suave.

3. Deseche la solución y lavar 4 veces con solución de lavado. Lave llenando cada

pocillo con tampón de lavado (300 ul) con una pipeta multicanal o auto lavado.

La eliminación completa del líquido en cada paso es esencial para un buen

rendimiento. Después del último lavado, eliminar cualquier resto de solución

de lavado por aspiración o decantación. Invertir la placa y secar contra toallas

de papel limpias.

4. Añadir 100 ul del preparado de anticuerpos de detección biotinilado a cada

pocillo. Incubar durante 1 hora a temperatura ambiente con agitación suave.

5. Deseche la solución. Repita el lavado con en el paso 3

6. Añadir 100 ul de solución de HRP-estreptavidina preparada a cada pocillo.

Incubar durante 45 minutos a temperatura ambiente con agitación suave.

7. Deseche la solución. Repita el lavado con en el paso 3

8. Añadir 100 ul de reactivo colorimétrico ELISA - TMB a cada pocillo. Incubar

durante 30 minutos a temperatura ambiente en la oscuridad con agitación suave.

9. Añadir 50 ul de solución de parada a cada pocillo. Leer a 450 nm

inmediatamente.

Resultados

Cálculo: Calcular la absorbancia media para cada grupo tanto de controles como de

muestras, restar la densidad óptica promedio estándar cero. Trazar la curva patrón

usando el software apropiado (SigmaPlot), con la concentración estándar en el eje

x y la absorbancia en el eje y. Dibujar la curva de mejor ajuste a través de los puntos

estándar.

62

ANEXO G: Procesamiento de especímenes de biopsia (Biopsia Gástrica)

1. Registrar:

a) Número de fragmentos.

b) Dimensiones de cada fragmento.

2. Registrar la forma de las fragmentos (fragmentos irregulares, cilindros)

3. El color y la consistencia de los fragmentos

a) Blanco-firme, aspecto habitual del tejido.

b) Amarillo - suave - tejido adiposo, puede fragmentarse y no verse bien en las

placas.

c) Rojo - friable, generalmente coágulo de sangre, pueden no resistir el

procesamiento.

d) Café - duro, pueden ser cuerpos extraños (por ejemplo, semillas) a veces

presente en las biopsias de colon.

4. Las biopsias pequeñas no deben ser cortadas ni entintadas.

5. Las biopsias pequeñas deben ser aseguradas dentro de la caseta para prevenir

la pérdida del tejido durante el procesamiento. Todos los fragmentos deben ser

procesados. Los fragmentos pequeños se pueden sumergir en eosina para

hacerlos más visibles.

Papel se puede utilizar para muestras muy pequeñas. El papel debe ser lo

suficientemente delgada como para para permitir que la formalina penetre

fácilmente. Se debe humedecer el papel con formalina, el tejido se pega en

papel seco y esto provoca la fragmentación y artefactos. Coloque las muestras

o especímenes en el centro del papel. El tejido no debe superponerse. Las

63

biopsias deben estar alineados en una fila. Doble el papel en tercios sobre el

tejido (como muestra la figura), luego doble los extremos

Fijación del tejido

Se realizará en formalina buferada al 10% durante un tiempo no menor de 6 a 8 horas

y que no exceda las 24 horas.

Deshidratación, aclaramiento e infiltración

Los tres

pasos del

procesamiento de tejidos. Deshidratación, aclaramiento e infiltración, son pasos

secuenciales designados para remover toda el agua que se pueda extraer de los tejidos

y reemplazarla por un medio que se solidifique para así permitir el corte de estos

tejidos.

Para el paso de deshidratación se prefiere los alcoholes-isopropílico o etílico. El uso de

alcoholes graduados que vayan de la concentración más baja hasta la más alta es de

rutina. Los procesadores automáticos de tejidos perfeccionan el procesamiento de los

tejidos mediante de uso de calor, vacío, presión y agitación. Los procesadores

automáticos también logran que éstos tres pasos tengan lugar durante la noche y sin la

presencia de personal.

64

El xileno, uno de los muchos agentes aclarantes, es generalmente usado para la

inclusión rutinaria en parafina por su compatibilidad con muchos tipos y tamaños de

especímenes.

Durante la infiltración rutinaria en parafina, se usan una gran variedad de parafinas que

se pueden hallar en el mercado. Los pasos secuenciales que se describen a continuación

como esquema de procesamiento son para biopsias pequeñas, especímenes de rutina y

bloques de mayor tamaño.

ESQUEMA NOCTURNO (para especímenes de rutina, usando un procesador

automático de tejidos)

TIEMPO TOTAL DEL PROCESAMIENTO – de 14 a 16 horas

1. Alcohol al 80% 1

hora.

2. Alcohol al 95%, 3 cambios 1

hora c/u

3. Alcohol absoluto, 3 cambios 1

hora c/u

4. Xileno, 3 cambios 1

hora c/u

5. Parafina, 3 cambios 1

hora c/u

6. Parafina, al vacío, 1

hora

7. Incluya.

Para preservar la calidad de los primeros alcoholes, los tejidos deben permanecer en

alcohol al 60% o 70% hasta que estén listos para ser procesados, de esta manera los

primeros alcoholes (80% y 95%) van a permanecer más claros y el porcentaje de los

alcoholes va a ser más constante.

65

ANEXO H: Hoja de recolección de datos

DATOS GENERALES

NOMBRES EDAD SEXO Número de

Historia Clínica

H

Ciudad Cantón Provincia M

ANTECEDENTES

Tratamiento previo para

H. pylori

Diagnóstico previo de

cáncer gástrico

Antecedente familiar de

cáncer gástrico

SI SI Abuelos

Hace cuánto tiempo NO Padres

NO Hermanos

Tíos

SINTOMAS GASTROINTESTINALES

Dispepsia

Indigestión

Plenitud postprandial

Nausea

Vómito

LOCALIZACIÓN

ANATÓMICA DE LESIÓN

Cardias

No Cardias

66

Pérdida de apetito

Pérdida de peso

CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS

MUCOSA INFLAMACIÓN

CRÓNICA

ACTIVIDAD

Antro Leve Leve

Cuerpo Moderada Moderada

Incisura Severa Severa

METAPLASIA INTESTINAL ATROFIA

Completa Focal

Leve Focal

Multifocal Multifocal

Incompleta Focal

Moderada Focal

Multifocal Multifocal

Severa

Focal

Multifocal

EROSIÓN/DAÑO

EPITELIAL

FOLÍCULOS

LINFOIDES

HIPERPLASIA

FOVEOLAR

Presente Presente Presente

Ausente Ausente Ausente

67

HELICOBACTER

PYLORI

GRUPO DE

VIENA

+ I

++ II

+++ II

IV

V

OTROS HALLAZGOS (NEOPLASIA):

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:

PRUEBAS SEROLÓGICAS

AC IGG H. PYLORI PEPSINÓGENO

POSITIVO (>

10UI/ml)

PG I

Positivo (< 70

ng/ml)

NEGATIVO

(<10UI/ml)

Negativo (> 70

ng/ml)

PG I/PGII

Positivo (< 3 ng/ml)

Negativo (> 3ng/ml)

MÉTODO-ESTRATIFICACIÓN ABC

GRUPO

A

GRUPO

B

GRUPO

C

GRUPO

D

68

ANEXO I: Consentimiento informado

Fecha:

Yo:

____________________________________________________________________

_________, con documento de identidad #

_____________________________________, certifico que he sido informado(a) con

la claridad y veracidad debido respecto al trabajo de investigación que los doctores

Karla Arévalo Salinas y Pedro León Torres, postgradistas de Anatomía Patológica que

han invitado a participar; que actúo consecuente, libre y voluntariamente como

colaborador, contribuyendo en este procedimiento de forma activa. Soy conocedor(a)

de la autonomía suficiente que poseo para retirarme u oponerme al procedimiento

requerido en este proyecto.

Se respetará la buena fe, confidencialidad e intimidad de la información por mí

suministrada, lo mismo que mi seguridad física.

Atentamente:

______________________

Paciente:

Documento de identidad:

69

ANEXO J: Toma de muestra mediante punción venosa

Equipo y Técnica

- Bandeja.

-Algodón.

-Antiséptico.

-Jeringa (según cantidad de muestra),

mariposa o sistema Vacutainer.

-Aguja I.V.

-Ligadura.

-Esparadrapo.

-Guantes.

-Tubos de recogida de muestras.

-Impreso de petición de analítica.

-Etiquetas identificativas.

-Resguardo informativo.

-Hoja de registro de enfermería.

-Contenedor de objetos punzantes.

- Etiquetas para identificar las muestras

obtenidas

67

Saludamos y colocamos al paciente.

Siempre es recomendable asegurar la identidad de los pacientes. Además es necesario

consultar sobre alergias (látex, pegamento de tiritas, agentes de desinfección, etc.) y si

ha presentado lipotimia en estas situaciones. Para exámenes específicos es necesario

que el paciente cumpla ciertos requisitos (ayuno previo, suspensión de medicamentos,

etc.). En caso de que el paciente tome anticoagulantes tenemos que contar con un

tiempo de sangrado prolongado y tomar las medidas respectivas después de la

extracción.

http://3.bp.blogspot.com/-0-eb0-ciu6A/Un1pJ1Zu2YI/AAAAAAAAHfY/5l6WwOYdEVg/s1600/Equipo+para+la+extraccion+de+sangre+venosa.png

http://3.bp.blogspot.com/-k42lApgu3IQ/Un1t8HJAPAI/AAAAAAAAHfk/rAwkZABQ0Wg/s1600/Colocaci%C3%B3n+del+brazo.png

68

Una vez que el paciente esté cómodo se debe decidir un sitio para la punción. El brazo

debe ser extendido y lo más relajado posible. Es importante verificar que en el sitio a

puncionar la piel se encuentra indemne y lejos de focos de infección, y que no haya

otros problemas que puedan interferir.

Se procede a palpar la vena para averiguar sus características (tamaño, elasticidad o

rigidez, determinar si de desplaza o no) y su curso.

En el caso de no estar seguro de lograr una punción exitosa en la fosa cubital, dirigirse

hacia la periferia, buscando en el dorso de la mano y en la muñeca. En casos

complicados se recomienda siempre empezar lo más periférico posible, o buscar ayuda.

http://3.bp.blogspot.com/-NoOl-byu8Bc/Un1uFPPMIfI/AAAAAAAAHfw/GX5pXdi4rFk/s1600/Palpaci%C3%B3n+de+la+vena.png

http://1.bp.blogspot.com/-X49M2YxmaXk/Un1uRiROcPI/AAAAAAAAHf4/ratHHoXULmk/s1600/Torniquete+brazo.png

http://3.bp.blogspot.com/-LvTdk3LAFWU/Un1uRlf7C8I/AAAAAAAAHf8/q5PhkQRLHnM/s1600/Torniquete+mano.png

69

El uso de un torniquete puede ayudarnos para decidir dónde puncionar; se coloca unos

7.5 a 10cm por encima del sitio de punción. Además podemos pedir al paciente cerrar

el puño para aumentar el volumen de sangre intravenosa.

Una vez decidido el lugar de la punción se suelta el compresor y desinfecta el sitio de

la punción. (Un tiempo de compresión demasiado largo causa la acumulación de sangre

y ciertas sustancias que pueden alterar el resultado de algunas de las pruebas.)

Volvemos a colocar el torniquete y procedemos a la punción.

Se toma la aguja con una mano y se retira con cuidado el capuchón. Con la mano libre

se asegura otra vez del curso de la vena y se tensa la piel sobre el sitio de punción. De

esa manera se logra fijar la piel y la vena, facilitando la punción. Se acerca la aguja

situándola paralela al curso de la vena a puncionar.

Con el bisel hacia arriba se punciona la piel con un suave y rápido movimiento. La

aguja se introduce con un ángulo de 10 a 20 grados. Cuando la aguja llega al lumen de

la vena (después de 1cm aprox.) de repente la resistencia disminuye. Si la punción fue

adecuada, el segmento de la jeringa inmediato posterior a la aguja se llena de sangre y

podemos proceder a extraer la sangre.

http://4.bp.blogspot.com/-Hgw0-ko3xac/Un1wnjpD2HI/AAAAAAAAHgM/DQlMk5ukXJY/s1600/Introducci%C3%B3n+de+la+aguja.png

http://1.bp.blogspot.com/-oWoGowONtaA/Un1y-hO1coI/AAAAAAAAHgY/SXTicuqsP0Y/s1600/Cambio+de+tubos.png

70

Solicitar al paciente abrir el puño y llenamos todos los tubos necesarios. Los tubos

llenados y quitados del sistema de extracción necesitan ser movidos unas cuántas veces

(para distribuir los aditivos uniformemente) pero suavemente (para evitar que se

produzca hemólisis).

Tener cuidado al quitar un tubo y poner el otro, para no mover la aguja en la vena, ni

empujar ni tirar de ella.

Una vez llenado y quitado el último tubo, se suelta el torniquete y coloca una gasa o

algodón sobre el sitio de la punción para retirar con cuidado la aguja. Cuando ésta haya

salido del brazo del paciente ejercemos presión en la gasa para impedir el sangrado.

La aguja se desecha o el juego mariposa en los contenedores designados. El paciente

puede seguir presionando durante unos minutos, o fijar el algodón con esparadrapo.

Finalmente necesitamos asegurarnos de que las muestras obtenidas lleven la etiqueta o

el nombre del paciente para garantizar la correcta identificación de cada una de ellas.

RECOMENDACIONES PARA LA TOMA DE MUESTRAS

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

La preparación adecuada del paciente, es importante ya que cualquier factor externo

pueda influenciar en las determinaciones a realizar en el laboratorio clínico, como es

de conocimiento del personal médico.

Los factores que pueden afectar:

http://3.bp.blogspot.com/-PDwFEJFD7Q4/Un1z2KFslZI/AAAAAAAAHgk/1gB0ak7nleg/s1600/Remoci%C3%B3n+de+la+aguja.png

71

• Ayuno

NOTA: Si los exámenes que requiere paciente necesitan ayuno, se le recomienda no

haber ingerido alimentos durante las horas previas a la realización del examen.

• Medicación

• Postura

• Infusiones y Transfusiones

NOTA: La sangre nunca deberá extraerse de una zona próxima al lugar de la infusión.

Debe extraerse en el brazo opuesto.

El paciente no debe comer ni beber nada de 8 – 12 horas antes del examen

RECOLECCIÓN DE MUESTRAS

Existen dos pasos muy importantes previos a la recolección de muestras y son la

identificación de la muestra requerida y la verificación del paciente.

Identificación de Muestra Requerida

72

El personal responsable de la recolección de muestras de cada servicio deberá

confirmar que tipo

VERIFICACIÓN DEL PACIENTE

de muestra necesita según lo requerido en la solicitud de examen

X X X

X

X

Troponina

73

NOTA: Es de gran importancia que todos los pacientes porten su manilla de identificación, la

misma que debe encontrarse en buen estado, de no poseer la manilla no se realizará la toma de

muestra.

RECOLECCIÓN DE MUESTRA

Recomendaciones para recolección de Muestras de Sangre

a) Los lugares a evitar la punción venosa son: las áreas con terapia de hidratación

endovenosa, zonas de cicatrices o quemaduras, áreas con hematomas, miembro en

cual se encuentre fístulas arterio-venosas. b) La punción debe realizarse en

condiciones estériles.

c) Antisepsia en el sitio de la punción se realiza en forma circular de adentro hacia

fuera con un algodón empapado de alcohol etílico o isopropílico al 70% y deja

secar al ambiente la zona.

d) Una vez realizada la antisepsia del sitio de punción NO SE DEBE TOCAR.

e) Es importante conocer la Secuencia de Extracción de Tubos:

TUBOS DE PLÁSTICO TUBOS DE VIDRIO

Frascos de Hemocultivo Frascos de Hemocultivo

Tubos con citrato (tapa azul ) Tubos para suero (tapa

roja)

Tubos para suero (tapa roja o

amarilla)

Tubos con citrato (tapa

azul )

Tubos con heparina (tapa

verde).

Tubos con heparina

(tapa verde)

Tubos con EDTA (tapa lila). Tubos con EDTA (tapa

lila).

Tubos con fluoruro (tapa gris).

74

f) Los tubos que presentan aditivos, necesitan una homogenización adecuada por

lo cual la técnica por inversión es la ideal. 3

3 Guía de Servicios del Laboratorio de Análisis Clínico, Hospital Eugenio Espejo 2016

75

ANEXO K: Manejo de Desechos

Se considera desecho todo aquello que debe descartarse.

En los laboratorios, la descontaminación y la eliminación de desechos son operaciones

estrechamente relacionadas. En el trabajo cotidiano, son pocos los materiales

contaminados que es preciso retirar del laboratorio o destruir. La mayor parte de la

cristalería, los instrumentos y la ropa del laboratorio vuelve a utilizarse o se recicla.

El principio básico es que todo el material infeccioso debe ser descontaminado,

esterilizado en autoclave en el laboratorio.

Clasificación de los residuos

Los residuos sólidos que genera un laboratorio se clasifica en: desechos comunes,

desechos infecciosos, corto-punzantes y desechos especiales.

Desechos comunes: son aquellos que no representan ningún riesgo adicional para la

salud, ni para el medio ambiente, no requiere un manejo especial. Se agrupan en

desechos orgánicos, materiales reciclables (papel, cartón, botellas plásticas de

bebidas), e inorgánicos.

Por ningún motivo se debe reciclar el material contaminado proveniente de un

laboratorio.

Desechos infecciosos: son aquellos que potencialmente podrían tener gérmenes

patógenos que implican riesgos para la salud humana y que no han recibido un

tratamiento previo antes de ser eliminados.

Según la Organización Mundial de la Salud, son aquellos que pueden ser transmisores

de enfermedades infecciosas, también referidos como residuos patológicos.

Comprenden específicamente:

Cultivos de gérmenes infecciosos como: cajas petri, placas de frotis y todos los

instrumentos utilizados para manipular, mezclar o inocular microorganismos y

muestras biológicas.

Material contaminado proveniente de la manipulación de fluidos corporales:

sangre, orina, heces, exudados, secreciones, etc.

Desechos biológicos: sangre, suero, plasma, orina, heces, etc.

76

Desechos corto punzantes: dentro de este grupo se encuentran las agujas de toma

múltiple, agujas hipodérmicas, pipetas Pasteur, tubos de vidrio rotos, placas porta

objetos, laminillas cubre-objetos, baja lenguas, aplicadores de madera, y otros objetos

de vidrio y corto punzantes desechados.

Desechos especiales: envases vacíos de reactivos de los diferentes equipos y

procedimientos.

Tratamiento de desechos

El tratamiento en autoclave de vapor constituye el método de elección para todos los

procesos de descontaminación. El material destinado a la descontaminación y

eliminación debe introducirse en recipientes (por ejemplo en bolsas de plástico

resistentes al tratamiento en autoclave) que tengan un código de color para indicar si

el contenido ha de pasar a la autoclave o a la incineración.

Procedimientos de manipulación y eliminación de material y desechos

contaminados

Deberá adoptarse un sistema de identificación y separación del material infeccioso y

sus recipientes. Se seguirán las normas nacionales e internacionales y se tendrán en

cuenta las siguientes categorías:

1. Desechos no contaminados (no infecciosos) que puedan reutilizarse o

reciclarse o eliminarse como si fueran «basura» en general.

2. Objetos cortantes y punzantes contaminados (infecciosos): agujas

hipodérmicas, bisturís, cuchillas, vidrio roto; se recogerán siempre en

recipientes a prueba de perforación dotados de tapaderas y serán tratados como

material infeccioso.

3. Material contaminado destinado al tratamiento en autoclave que después pueda

lavarse y volverse a utilizar o reciclarse.

4. Material contaminado destinado al tratamiento en autoclave y a la eliminación.

5. Material contaminado destinado a la incineración directa.

Objetos cortantes y punzantes

77

Las agujas hipodérmicas no se deben volver a tapar, cortar ni retirar de las jeringuillas

desechables después de utilizarlas.

El conjunto completo debe colocarse en un recipiente de eliminación específico. Las

jeringuillas desechables, utilizadas con o sin aguja, se introducirán en recipientes de

eliminación apropiados y se incinerarán, esterilizándolas previamente en autoclave si

fuera necesario.

Los recipientes de eliminación de objetos cortantes y punzantes serán resistentes a la

perforación y no se llenarán por completo. Cuando estén llenos en sus tres cuartas

partes se colocarán en un recipiente de «desechos infecciosos» y se incinerarán,

esterilizándolos primero en autoclave si la práctica del laboratorio lo exige. Los

recipientes de eliminación de objetos cortantes y punzantes no se desecharán en

vertederos.

Material contaminado (potencialmente infeccioso) para ser tratado en autoclave y

reutilizado No se efectuará limpieza alguna de ningún material contaminado

(potencialmente infeccioso) que vaya a ser tratado en autoclave y reutilizado.

Cualquier limpieza o reparación que se revele necesaria se realizará siempre después

del paso por la autoclave o la desinfección.

Material contaminado (potencialmente infeccioso) para ser eliminado

Aparte de los objetos cortantes y punzantes mencionados más arriba, todo el material

contaminado (potencialmente infeccioso) debe ser introducido en recipientes

impermeables (por ejemplo en bolsas de plástico que resistan el tratamiento en

autoclave marcadas con un código de color) y tratado en autoclave antes de proceder

a su eliminación. Después de pasar por la autoclave, el material puede colocarse en

recipientes apropiados para ser transportado al incinerador. Si es posible, el material

procedente de actividades relacionadas con la atención sanitaria no debe desecharse

78

en vertederos, ni siquiera después de haber sido descontaminado. Si se dispone de un

incinerador en el laboratorio, no es necesario el tratamiento en autoclave: el material

contaminado se coloca en recipientes especialmente marcados (por ejemplo, bolsas

con un código de color) y se transporta directamente al incinerador. Los recipiente de

transporte reutilizables deben ser impermeables y tener tapas que ajusten debidamente.

Se desinfectarán y limpiarán antes de devolverlos al laboratorio para un uso ulterior.

En cada puesto de trabajo deben colocarse recipientes, tarros o cubetas para desechos,

de preferencia irrompibles (por ejemplo, de plástico). Cuando se utilicen

desinfectantes, los materiales de desecho deben permanecer en contacto íntimo con

éstos (es decir, sin estar protegidos por burbujas de aire) durante el tiempo apropiado,

según el desinfectante que se utilice.

Los recipientes para desechos habrán de ser descontaminados y lavados antes de su

reutilización. La incineración de desechos contaminados deberá contar con la

aprobación de las autoridades encargadas de la salud pública y la contaminación del

aire, así como la del funcionario de bioseguridad del laboratorio.

Eliminación de Desechos en Microbiología

Disposición de desechos infecciosos

Los desechos que provienen de tubos con muestras clínicas bacteriológicas (esputos,

catéteres, gasas, hisopos, escaras, raspados de piel, etc.), frascos de hemocultivos y

otros materiales contaminados deben colocarse en los recipientes impermeables

disponibles en el sitio de trabajo, éstos debidamente rotulados como desechos

infecciosos y con funda roja. Serán esterilizados en autoclave a máxima temperatura

por 30 minutos.

Los frascos de vidrio y material reutilizable, se procede a lavarlo con abundante jabón

y agua para su posterior secado y reutilización.

79

Con respecto a los frascos de Hemocultivos se los envía a almacenamiento intermedio

como desechos infecciosos.

En caso de los paneles de cultivos, medios de cultivos (cajas petri), frascos de orina

estos serán colocados un recipiente especial para este tipo de desechos debidamente

rotulado. Serán esterilizados en autoclave por 40 minutos a 121 °C a 15 atmósferas

de presión, luego que este material sale de este proceso se procede a desecharlo en una

funda roja rotulado como desechos infeccioso en Almacenamiento Intermedio del

Laboratorio. Al momento que el material es esterilizado existe la generación de olores

que no son de carácter tóxico.

Disposición de materiales especiales.

Se consideran materiales especiales en bacteriología aquellos recipientes (vacíos) que

contengan reactivos y colorantes utilizados en reacciones y coloraciones

bacteriológicas, como el reactivo dimetilaminobenzaldehido (reactivo de Kovac’s),

Aceite mineral, Hidróxido de Potasio al 40% (NaOH), alfa naftol utilizado en la

prueba de VP, dimetylaphanaphthylamine (NIT 2), cloruro férrico al 10% (Test de

TDA), colorantes de azul de metileno, fushina, lugol, etc. Estos recipientes después

de utilizarlos completamente se colocaran vacíos en un cartón resistente, rotulado

“DESECHOS ESPECIALES”, los mismos que deberán desecharse en una funda roja

con su respectivo rótulo, para su disposición final.

Disposición de objetos corto punzantes.

Se debe tomar en todo momento un alto grado de precaución con cualquier objeto

filoso o cortante contaminado, incluidas agujas, jeringuillas, láminas portaobjetos y

cubreobjetos, pipetas, tubos, capilares y bisturíes, asas de inoculación, hisopos, vidrios

rotos, etc. Deseche estos objetos puntiagudos o filosos en un recipiente designado para

ello. Este recipiente tiene que ser de plástico duro y rotulado “CORTOPUNZANTES”,

el mismo que se llenara con estos objetos hasta la tercera parte de su capacidad para

80

luego inactivarle adicionando hipoclorito de sodio al 10%, para su eliminación

posterior en funda roja..

Descontaminación

La descontaminación es uno de los principios fundamentales de la Bioseguridad”. Se

refiere por un lado, a la esterilización o destrucción completa de todos los

microorganismos incluyendo las esporas bacterianas y, por otro lado, a la desinfección

o destrucción y eliminación de tipos precisos de microorganismos.

Todos los materiales deben ser descontaminados antes de ser eliminados o limpiados

antes de una utilización futura. La elección del método es definida por los materiales

mismos las cuales pueden ser cultivos de laboratorio, cepas de referencias,

especímenes clínicos, equipos de laboratorios, objetos cortantes, ropas protectoras o

cualquier objeto que estuvo en contacto con el material infeccioso.

La superficie y los mesones deben ser descontaminados después de derrame de

material eventualmente infeccioso y al final de cada jornada de trabajo. Las zonas de

laboratorios y los equipos grandes pueden también necesitar ser descontaminados

(antes de su mantención o su traslado). Deben preparase protocolos escritos y

precisos, los que deben ser respetados en cada caso.

Eliminación de muestras

Previo a la esterilización y desinfección las muestras deben ser evacuadas contenidas

en tubos de ensayos, recipientes, entre otros.

Muestras de orina

1. Eliminar la orina por el sumidero

2. Posteriormente añadir al sumidero Hipoclorito de sodio (10%) y dejar actuar

por 10 minutos.

3. Dejar correr agua por 3minutos.

81

4. Los recipientes vacíos con su propia tapa se eliminarán como desechos

infecciosos.

Muestras de heces

1. Tapar debidamente las muestras.

2. Eliminar como desechos infecciosos.

Muestras de sangre

1. Colocar los tubos plásticos que contienen muestras biológicas en contenedores

plásticos.

2. Colocar hipoclorito de sodio al 10% en el contendor plástico.

3. Eliminar como desechos infecciosos.

Desechos de equipos autoanalizadores:

Desechos sólidos deben ser enviados y procesados en área de esterilización con

autoclave. Los desechos líquidos ubicados en los autoanalizadores que han alcanzado

las ¾ partes de su nivel, deben seguir el siguiente procedimiento:

1. Colocar en contenedores de plástico (galones y botellones)

2. Transportan al depósito final

3. Vaciar en tanques del depósito final.

Desechos infecciosos del área de Microbiología

1. Las cajas petri ya utilizadas deben colocarse en una bandeja de aluminio o

contenedores del mismo material y transportarse al área de esterilización.

2. Esterilizar en autoclave por 30 minutos a 121°C.

3. Colocar en el recipiente de infecciosos para ser desechados.

Tubos de vidrio con material potencialmente infeccioso

1. Colocar en una bandeja para esterilización en autoclave por 30 minutos a

121°C.

2. Desechar el medio de cultivo.

3. Lavar los tubos con abundante agua y jabón.

82

4. Secar en la estufa.

5. Reutilizar para transporte de muestras o preparación de medios de cultivo.

Frascos de Hemocultivo

1. Colocar en una bandeja y esterilizar en autoclave por 30 minutos a 121°C.

2. Descartar como desecho especial en una funda roja y caja de cartón.

Material de vidrio

1. Sumergir matraces, balones y probetas en un recipiente de agua con detergente

por 10 minutos.

2. Secar en la estufa.

Tubos de ensayo de plástico tapa roja, tapa lila y tapa celeste

1. Se depositan en un recipiente plástico.

2. Se colocará hipoclorito de sodio 10%.

3. Eliminar en fundas rojas como desecho infeccioso.

Frascos y galones de muestras de orina

1. Eliminar su contenido en el sumidero con la llave de agua abierta.

2. Enjuagar el recipiente con agua fría.

3. Desechar el recipiente en residuos infecciosos.

Copas plásticas

1. Se desecha su contenido en un recipiente apropiado.

2. Se eliminan como desechos infecciosos.

Manejo de desechos corto punzantes

1. Retirar el recipiente de desechos corto punzante una vez que ha alcanzado los

¾ de su volumen.

2. Añadir hipoclorito de sodio al 10%.

3. Dejar actuar por 10 minutos.

4. Escurrir el líquido en el sumidero.

83

5. Llevar el recipiente de desechos corto punzante al almacenamiento

intermedio para su disposición final.

Portaobjetos

1. Remojar en agua con jabón.

2. Lavar con agua y jabón.

3. Esterilizar en la estufa.

Desinfección y Limpieza de Superficies de Trabajo

Limpieza de pisos

1. Pasar un trapeador de microfibra para retirar los materiales sedimentados.

2. Pasar una solución jabonosa.

3. Secar.

4. Desinfectar con una solución de hipoclorito de sodio al 10%.

5. Realizar esta actividad diariamente.

6. Si hay derrame de un fluido biológico se debe proceder de manera emergente

Limpieza de superficies

El personal técnico es el responsable de mantener limpios y ordenados los mesones en

donde realizan sus actividades de trabajo.

Se debe desinfectar las superficies de trabajo de los laboratorios con solución de

hipoclorito de sodio al 10%, en caso de derrames y al final la jornada de trabajo.

La limpieza externa de los equipos se realiza con alcohol al 70% y un paño limpio.

Medidas para el personal de limpieza

El personal de limpieza deberá cumplir con las medidas de bioseguridad mencionadas

anteriormente y adicionalmente deberán tomar en cuenta las siguientes medidas:

1. Utilizar el equipo de protección personal: guantes de látex, mascarilla, gorro

protector Delantal impermeable.

1. Lavarse constantemente las manos con agua y jabón.

2. Considerar a todos los desechos del laboratorio como material peligroso.

3. No recoger material de vidrio con las manos.

84

4. Antes de lavar los trapeadores verificar que no hay objetos corto punzantes.

5. Al final de la jornada de trabajo desechar el equipo de protección personal.

En el caso de alguna situación emergente, se debe reportar inmediatamente el incidente

al Coordinador de Gestión de Riesgos de Trabajo.

85

CURRICULUM VITAE

Karla Catalina Arévalo Salinas, CI: 1400413835, fecha de nacimiento: 30 de abril

de 1982, nacionalidad: Ecuatoriana. Doctora en Medicina y Cirugía, en la

Universidad Estatal de Cuenca. Año de medicina rural en el Hospital “Mariano

Estrella” de la ciudad de Cuenca, desde el 1 de noviembre del 2006 al 31 de

octubre del 2007. Médica Residente en el Hospital “Quito” de Morona Santiago,

desde el 1 de noviembre del 2007 al 31 de octubre del 2008, Médica Voluntaria en

“El Hogar De La Madre y El Niño”, fundación Charity de la ciudad de Cuenca.

Médica General en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de

Morona Santiago, desde el 1 de febrero del 2009 al 31 de diciembre del 2009.

Médica Residente del Hospital “Alberto Correa” de Pichincha, desde el 1 de

diciembre del 2012 al 30 de noviembre del 2013. Egresada del Posgrado de

Anatomía Patológica de la Universidad Central del Ecuador, diciembre 2016.

Autora del artículo “Incidencia de Malformaciones Anorrectales en los Recién

Nacidos del Hospital Vicente Corral Moscoso, 2000-2005. Cuenca”.

CURRICULUM VITAE

Pedro Domingo León Torres, CI: 0103977021, fecha de nacimiento: 04 de octubre

del 1987, nacionalidad: Ecuatoriana. Médico, en la Universidad Estatal de

Cuenca. Año de medicina rural en el Subcentro de Salud de “Sayausí” de la

ciudad de Cuenca, desde el 1 de noviembre del 2011 al 31 de octubre del 2012.

Egresado del Posgrado de Anatomía Patológica de la Universidad Central del

Ecuador, diciembre 2016. Autor del artículo “Estrategia Educativa para

incrementar la captación de sintomáticos respiratorios y adhesión al tratamiento

de pacientes con tuberculosis en las áreas de salud Tomebamba y Yanuncay,

Azuay 2008.” Coautor “Revisiones clínico quirúrgicas para residentes capítulo

intoxicaciones, Cuenca, MSP, 2011.”

Evaluación de la Sensibilidad del método ABC para detección de … · 2017-06-28 · de...

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