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“Evaluación de la morbilidad y mortalidad con el
sistema POSSUM (Puntuación Fisiológica y
Operativa de Severidad de Mortalidad y
Morbilidad) en cirugía gastrointestinal
programada y urgente, en el Hospital Dr.
Enrique Garcés durante el año 2014”
Autores:
Md. Víctor Hugo Paredes Muñoz.
Md. Félix Javier Valdivieso Menéndez.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
CIRUGÍA GENERAL
Quito, abril de 2015
ii
“Evaluación de la morbilidad y mortalidad con
el sistema POSSUM (Puntuación Fisiológica y
Operativa de Severidad de Mortalidad y
Morbilidad) en cirugía gastrointestinal
programada y urgente, en el Hospital Dr.
Enrique Garcés durante el año 2014”
Autores:
Md. Víctor Hugo Paredes Muñoz.
Md. Félix Javier Valdivieso Menéndez.
TRABAJO DE TESIS PRESENTADO COMO
REQUISITO PARCIAL PARA OPTAR POR EL TÍTULO
DE CIRUJANO GENERAL
Director Científico:
Dr. Milton Fonseca
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
CIRUGÍA GENERAL
Quito, abril de 2015
iii
ACEPTACIÓN DEL TUTOR
Por la presente dejo constancia que he leído el Trabajo de Tesis,
presentado por los médicos Víctor Hugo Paredes Muñoz y Félix Javier
Valdivieso Meléndez, para optar el Título de Cirujano General, cuyo título
es: “Evaluación de la morbilidad y mortalidad con el sistema
POSSUM (Puntuación Fisiológica y Operativa de Severidad de
Mortalidad y Morbilidad) en cirugía gastrointestinal programada y
urgente, en el Hospital Dr. Enrique Garcés durante el año 2014”; y
considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes
para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del
jurado examinador que se designe.
En la ciudad de Quito a los 6 días del mes de abril de 2015.
FIRMA
¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨
Dr. Milton Fonseca
Cd. N° 050107286-2
iv
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
Nombre del autor(es): Victor Hugo Paredes Muñoz.
Félix Javier Valdivieso Meléndez. Correo electrónico personal: [email protected] [email protected]
Título de la obra: Evaluación de la morbilidad y mortalidad con el sistema POSSUM (Puntuación Fisiológica y Operativa de Severidad de Mortalidad y Morbilidad) en cirugía gastrointestinal programada y urgente, en el Hospital Dr. Enrique Garcés durante el año 2014. Tema del trabajo de investigación: Possum, Morbilidad, Mortalidad, Pronóstico, Cirugía programada, Cirugía emergente.
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Nosotros, Victor Hugo Paredes Muñoz y Félix Javier Valdivieso Meléndez. En calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre: Evaluación de la morbilidad y mortalidad con el sistema POSSUM (Puntuación Fisiológica y Operativa de Severidad de Mortalidad y Morbilidad) en cirugía gastrointestinal programada y urgente, en el Hospital Dr. Enrique Garcés durante el año 2014, por la presente autorizamos a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que nos pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento.
Victor Hugo Paredes Muñoz Félix Javier Valdivieso Menéndez
____________________________ Nombre y Firma
Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un
solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).
1.- Identificación del Documento y Autor
2.- Autorización
3.- Formato digital (CD):
v
AGRADECIMIENTO
Al Instituto Superior de Posgrado de la Universidad Central del Ecuador
porque en sus aulas, recibimos el conocimiento intelectual y humano de
cada uno de nuestros docentes; así como a los diferentes hospitales que
nos abrieron las puertas para poder realizar nuestra práctica clínica y
quirúrgica.
Al Director de Tesis y Asesor Metodológico, quienes con sus
conocimientos, su experiencia, su paciencia y su motivación han logrado
que se haga realidad éste trabajo investigativo.
Al Hospital Dr. Enrique Garcés de la ciudad de Quito y especialmente al
Servicio de Cirugía General, por la colaboración en esta investigación.
A nuestros pacientes por su cooperación para hacer realidad este trabajo.
vi
DEDICATORIA
A Dios por ser mi guía, mi protector y por regalarme la vida y una familia
maravillosa.
A mi mamá Martha Nohemí, por su sacrificio, apoyo incondicional y
ejemplo para que me realice como profesional.
A mi esposa Maira Alejandra, mi hijo Christopher y toda mi familia, por
soportar mi ausencia durante tantos años en los momentos más
importantes; pero así mismo les digo gracias, porque ustedes fueron los
que en silencio me dieron fortaleza para perseverar y llegar a este día.
A mi amigo y compañero de tesis Félix Javier por todo lo vivido en estos
años de formación.
Victor Hugo
A Dios, por haberme permitido llegar hasta este punto y regalarme salud
para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor.
A mis padres y familiares, por ser el pilar fundamental en todo lo que soy,
en toda mi educación, tanto académica como en la vida; por su
incondicional apoyo perfectamente mantenido a través del tiempo. Todo
este trabajo ha sido posible gracias a ellos.
A Victor y mis amigos, que nos apoyamos mutuamente en nuestra
formación profesional y que hasta ahora seguimos y seguiremos siendo
amigos.
A mis maestros, por su apoyo y motivación para la culminación de
nuestros estudios profesionales y para la elaboración de esta tesis.
Finalmente, a mi querido Hospital Dr. Enrique Garcés y su personal, que
con el pasar de los años me vio crecer y desarrollarme como médico,
donde cumplí todos mis pasos y fijé mis objetivos; y al que espero algún
día volver.
Félix Javier
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Resumen
Universidad Central del Ecuador
Postgrado de Cirugía General
“Evaluación de la morbilidad y mortalidad con el sistema POSSUM
(Puntuación Fisiológica y Operativa de Severidad de Mortalidad y
Morbilidad) en cirugía gastrointestinal programada y urgente, en el
Hospital Dr. Enrique Garcés durante el año 2014”
Autores: Md. Víctor Hugo Paredes M.
Md. Félix Valdivieso M.
Tutor: Dr. Milton Fonseca.
Asesor Metodológico: Dr. Hugo Romo.
Marzo 2015
El presente estudio se llevó a cabo en el Hospital Enrique Garcés, en los
pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal tanto programada como
emergencia.
Objetivo: Evaluar la morbilidad y mortalidad con el sistema POSSUM
entre cirugía gastrointestinal programada versus urgente.
Materiales y métodos: Estudio cuantitativo y observacional, para lo cual
se requirió de un diseño epidemiológico, analítico, longitudinal de
cohortes, utilizando la curva de ROC para comparar los resultados
observados con los esperados y la prueba de Hosmer- Lemeshow (H-L)
para evaluar la bondad de ajuste entre la morbi-mortalidad esperada y
observada.
Resultados: Se registraron 421 pacientes, 207 fueron intervenidos de
manera "Urgente" y 214 de manera "Programada"; el componente
fisiológico fue de 16 puntos vs. 14, el quirúrgico de 13 vs. 7 puntos en
cirugía de urgencia vs la programada (p<0.0001 y p<0.001
respectivamente). La morbilidad observada fue del 15% (n=31) para
cirugía urgente y 2.3% (n=5) para programadas (p<0.0001). El Riesgo
relativo (RR) de desarrollo de complicaciones (morbilidad) entre cirugía
Urgente vs. Programada fueron significativamente más alto en el primer
grupo; Morbilidad RR: 6.41 (IC 95% entre: 2.54 - 16.17).
viii
De manera similar en el grupo de cirugías urgentes se hallan los únicos
casos de mortalidad registrada durante el seguimiento (n=4; 1.9%).
Conclusión: El presente estudio halló una capacidad predictiva muy
adecuada para la morbilidad y mortalidad de la escala de POSSUM.
Términos descriptores: Possum, Morbilidad, Mortalidad, Pronóstico,
Cirugía programada, Cirugía emergente.
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Abstract
Universidad Central del Ecuador
Postgrado de Cirugía General
“Assessment of morbidity and mortality using the POSSUM
(Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of
Mortality) system for scheduled and emergency gastrointestinal
surgery at Dr. Enrique Garcés hospital, year 2014”
Authors: Md. Víctor Hugo Paredes M.
Md. Félix Valdivieso M.
Tutor: Dr. Milton Fonseca.
Methodology Advisor: Dr. Hugo Romo.
March, 2015
This research took place at Enrique Garcés hospital, on patients subjected
to gastrointestinal surgery, both scheduled and emergencies.
Objective: To assess morbidity and mortality in emergency surgeries and
scheduled surgeries using the POSSUM system.
Materials and Methods: Quantitative and observational study that
required an epidemiological, analytical and longitudinal cohort design
using the ROC (Receiver Operating Characteristic) curve to compare the
results observed with the results expected, and the Hosmer-Lemeshow
(H-L) test to assess the adjustment between the expected and observed
morbidity and mortality scores.
Results: This work assessed 421 patients; 207 had emergency surgeries
and 214 had scheduled surgeries. The physiological component scored 16
points versus 14 and the surgical component scored 13 points versus 7,
emergency versus scheduled (p<0.0001 and p>0.001 respectively).
Observed morbidity was 15% (n=31) for emergency surgeries and 2.3%
(n=5) for scheduled surgeries (p<0.0001). Relative Risk (RR) for
complications (morbidity) between Emergency and Scheduled surgeries
was significantly higher in the former; Morbidity RR: 6.41 (CI95% between
2.54 and 16.17).
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Similarly, the emergency surgeries group presented the only cases of
mortality registered during follow-up (n=4; 1.9%).
Conclusion: This study found a high predictive capability for morbidity
and mortality using the POSSUM scale.
Keywords: POSSUM, Morbidity, Mortality, Prognosis, Scheduled surgery,
Emergency surgery
xi
INDICE
AGRADECIMIENTO ...................................................................................................... v
DEDICATORIA .............................................................................................................. vi
INDICE ............................................................................................................................ xi
1. Introducción .............................................................................................................. 1
2. Marco Teórico ........................................................................................................... 4
2.1.2. POSSUM y cirugía abdominal urgente y programada. ............................... 7
2.1.3. POSSUM y cirugía colorrectal.................................................................... 8
2.1.4. POSSUM y cirugía gástrica neoplásica. ..................................................... 8
2.1.5. POSSUM y cirugía bariátrica. .................................................................... 9
2.1.6. POSSUM y cirugía de alto riesgo quirúrgico. .......................................... 10
2.1.7. POSSUM y cirugía hepatobiliar................................................................ 10
3. Objetivos ................................................................................................................. 11
3.1. Objetivo General .............................................................................................. 11
3.2. Objetivos Específicos ....................................................................................... 11
4. Justificación............................................................................................................. 12
5. Hipótesis .................................................................................................................. 12
6. Diseño Metodológico .............................................................................................. 12
6.1. Tipo de Estudio ................................................................................................ 12
6.2. Período de Desarrollo ....................................................................................... 13
6.3. Universo y Muestra .......................................................................................... 13
6.4. Cálculo de la Muestra ....................................................................................... 13
6.5. Criterios de Inclusión y Exclusión ................................................................... 15
6.6. Variables ........................................................................................................... 15
6.6.1. Descripción operativa de las variables. ..................................................... 15
6.6.2. Matriz de Variables. .................................................................................. 17
................................................................................................................................. 17
6.6.3. Operacionalización de variables. .............................................................. 18
6.7. Procedimientos ................................................................................................. 20
6.8. Métodos de Recolección de la Información ..................................................... 20
6.9. Aspectos Éticos ................................................................................................ 21
6.10. Resultados ..................................................................................................... 22
7. Discusión ................................................................................................................. 29
8. Conclusiones: .......................................................................................................... 31
9. Dificultades y deficiencias ...................................................................................... 32
10. Recomendaciones y Trabajo Futuro.................................................................... 32
11. Cronograma de Actividades ................................................................................ 33
xii
12. Presupuesto ......................................................................................................... 34
13. Referencias Bibliográficas .................................................................................. 35
14. Anexos ................................................................................................................ 39
Anexo A-1 ................................................................................................................... 39
..................................................................................................................................... 39
Anexo A-3 ................................................................................................................... 40
Anexo A-4 ................................................................................................................... 41
Anexo B-1 ................................................................................................................... 42
1
1. Introducción
Según reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Ecuador destina
el 5,4% del Producto Interno Bruto (PIB) para gasto de salud por habitante, que se
traduce en una esperanza para el sistema de Salud ecuatoriano, puesto que este
presupuesto ha ido incrementándose en los últimos años. Pero un elevado gasto
sanitario no es condición suficiente para una buena salud en la población. De hecho,
no se evidencia; que más de mil dólares empleados por habitante en gasto sanitario
no se traducen en un aumento significativo de la esperanza de vida para que
justifique el incremento de dicho gasto.
El crecimiento sanitario depende de múltiples factores desde el tipo de población
en relación a edad, hasta el tipo de tecnología con el que cuenta el país en el ámbito
sanitario, así como de las diversas patologías y en base a ello influye el costo que
debe asumir el estado para combatirlas, en un ambiente de calidad y calidez con
personal sanitario altamente calificado.
En este sentido, poco o nada se ha hecho para determinar el verdadero impacto
de los factores demográficos asociados en pacientes quirúrgicos programados, y su
marca en la morbi-mortalidad de los mismos para realizar un correcto análisis de
cada patología y evaluar la factibilidad de disminuir los gastos por mayor
hospitalización y lograr la tan ansiada atención de calidad.
Las complicaciones quirúrgicas se asocian por lo regular directamente con el
incremento de costos por hospitalización, originando incremento de los valores por
proceso. Se estima que el coste anual de las complicaciones quirúrgicas de un
hospital de tercer nivel oscila en unos 6 millones de dólares y que tomando las
medidas adecuadas se podría reducir en un 30 a 40% dichos valores.
Los resultados quirúrgicos en los pacientes tienen relación directa con: el estado
fisiológico previo del paciente, la complejidad de la intervención y, la calidad y
adecuación de la provisión de cuidados. Estos parámetros permiten establecer
2
tasas como: tasa de mortalidad, monitorización de la mejora o deterioro de la
práctica clínica y sirven de punto de partida para el análisis de las causas que
contribuyen al empeoramiento de la práctica clínica.
En el afán de conquistar el arte de la medicina, es necesario realizar esfuerzos a
diario para ganar la batalla a las complicaciones asociadas a diversas patologías
que los pacientes adolecen, así como al hecho mismo de la gravedad de las
lesiones. Entonces, ¿por qué es necesario evaluar un índice pronóstico de morbi-
mortalidad usado y aplicado globalmente a pacientes quirúrgicos? En nuestro país
poco se sabe sobre el mencionado índice pronóstico y sus características propias
de aplicabilidad en tanto y cuanto nos puede ayudar a definir el pronóstico y el
impacto de los resultados esperados en el paciente quirúrgico con sus respectivas
complicaciones. Es necesario recurrir a este índice pronóstico de morbi-mortalidad,
que con parámetros solicitados rutinariamente en el estudio prequirúrgico, nos
ayude a valorar de forma objetiva el resultado de la atención médica en cuanto a la
probables complicaciones del paciente, para poder detectar las causas evitables
que nos permitan mejorar los resultados ante tales situaciones a fin de disminuir el
riesgo quirúrgico y en última instancia la estancia hospitalaria de los pacientes y los
costos en atención a complicaciones previsibles del procedimiento quirúrgico.
El presente estudio pretende demostrar la morbilidad y mortalidad de los
pacientes quirúrgicos programados versus cirugía de urgencia del servicio de
Cirugía General del Hospital Enrique Garcés, y comparar con los datos esperados al
aplicar la escala POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the
enUmeration of Mortality and Morbidity), con el objetivo de reconocer el abordaje de
nuestros pacientes antes, durante y posterior a cualquier procedimiento quirúrgico, y
de ser esta escala efectiva estadísticamente poder aplicarla en un futuro en todos
los pacientes y de esta forma permitirnos avanzar en aras de mejorar la atención de
los usuarios de esta unidad de salud.
Podemos observar que en nuestro país no existen estudios relacionados al
presente tema de investigación, puesto que la escala mencionada no ha sido aplica
en ninguna institución.
3
Para medir el impacto y la aplicabilidad esperada del presente índice de morbi-
mortalidad, se usará un score ya establecido internacionalmente llevándolo a un
plano objetivo sobre cada uno de los pacientes intervenidos quirúrgicamente
programado y emergente en el hospital General Dr. Enrique Garcés.
1.1. Interrogante de la Investigación
¿Existe diferencia entre la morbilidad y mortalidad observada y la predicha por el
índice pronóstico POSSUM en los pacientes de cirugía programada versus cirugía
urgente del Hospital Dr. Enrique Garcés de la ciudad de Quito durante el año 2014?
4
2. Marco Teórico
Menciona la Organización Mundial de la Salud (OMS) que Ecuador destina cerca
de $297 para gasto de salud por habitante, mismos que corresponden al 5.4% del
Producto Interno Bruto (PIB) siendo la tendencia del Estado Ecuatoriano
incrementar dicho presupuesto cada año, pero un elevado gasto sanitario no es
condición suficiente para una buena salud de la población. De hecho, sucede lo
contrario, un elevado gasto sanitario no evidencia un aumento significativo de la
esperanza de vida. (OMS, 2005)
El crecimiento sanitario de toda sociedad depende de cuatro factores: (Moreno,
2003)
1. Sanitarios demográficos (envejecimiento de la población),
2. Sanitarios no demográficos (nuevas tecnologías),
3. Demográficas asociadas a dependencia (incremento de la relación anciano/joven)
4. No demográficas asociadas a dependencia (costes de las enfermedades), y el
único elemento sobre el que podemos influir a fin de reducir los costes de la
enfermedad.
La presencia de determinadas complicaciones derivadas de la patología a la que
se enfrenta el médico pueden ser modificables con el entrenamiento y la revisión
frecuente de las estadísticas, sin embargo, las complicaciones derivadas de falta de
insumos y materiales necesarios para realizar un procedimiento quirúrgico en las
unidades hospitalarias se constituyen en un factor grandemente importante y de
difícil modificación ya que muchas veces no depende de los individuos sino de las
políticas de salud establecidas (Lezzoni, 1990).
Deberá revisarse enteramente las estadísticas de las unidades hospitalarias
tanto de forma retrospectiva como prospectiva para tratar de identificar las causas y
los factores que determinan la incidencia de complicaciones, de acuerdo a la
urgencia, duración de la patología, así como de las características individuales de
las complicaciones en un procedimiento quirúrgico tanto programado y como
emergente (Espinoza, 1993).
5
Las complicaciones de cualquier tipo que se presenten inciden directamente en
los costos hospitalarios así como en el tiempo requerido por el personal médico y
paramédico a invertir en los pacientes complicados, esto hace necesario la revisión
constante y decidida de los protocolos de abordaje para el manejo correcto de los
pacientes de tal forma que no se vean afectados ni la atención al paciente ni los
costos hospitalarios, lo cual de no adecuarse afecta directamente el desarrollo de la
unidad e incide sobre la morbi-mortalidad del centro (Duncan, 1995).
El conocimiento y la determinación de las complicaciones más frecuentes en un
servicio de Cirugía General, permite poder incidir de forma positiva en las causas
que consienten el aparecimiento de complicaciones en pacientes que se someten a
procedimientos quirúrgicos, contribuyendo en la consecuente disminución de
morbilidad y mortalidad (Dimick, 2003).
2.1 POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration
of Mortality and Morbility)
El sistema POSSUM fue desarrollado por Copeland et al en 1991 con el fin de
poder predecir el riesgo ajustado de morbi-mortalidad de diferentes pacientes,
siendo un sistema que permite demostrar si las diferencias entre los pacientes son
debidas a los cuidados prestados, eliminando de la comparación factores de
confusión como la edad, comorbilidades, factores demográficos, etc. Además
permite conocer el estado actual de la práctica clínica dentro de un hospital, centro
quirúrgico e incluso del cirujano y compararlo con otros hospitales, y centros
quirúrgicos (Copeland, 1991).
Consta de dos tipos de variables:
- Variables fisiológicas: incluyen signos y síntomas cardiopulmonares,
hematológicos, bioquímicos, alteraciones electrocardiográficas y radiológicas.
Si alguna de estas variables no puede ser recogida se le asigna el valor de 1.
Se obtienen antes de la intervención quirúrgica y la suma de sus puntos varía
entre 12 y 88.
6
- Variables quirúrgicas: son 6 divididas en 4 puntuaciones que crecen
exponencialmente (1, 2, 4 y 8). Se obtienen durante la intervención
quirúrgica.
Una vez que se obtienen las puntuaciones, se calcula el riesgo predicho de
morbilidad, usando la siguiente ecuación (siendo R riesgo de morbilidad) (Copeland,
1991):
- Ln [R/(1-R)] = -5,91 + (0,16 x puntuación fisiológica) + (0,19 x puntuación de
gravedad operatoria)
El sistema POSSUM además de medir el riesgo esperado de morbilidad, permite
calcular las razones de morbilidad observada (O) y esperada (E) (ratio O:E) tanto de
forma individual (cirujano) como global (hospital) de tal manera que un ratio de 1
indica una correlación perfecta entre lo observado y lo esperado; si es < 1 expresa
que los resultados obtenidos son mejores que los esperados; y si es > 1, los
resultados obtenidos son peores de los esperados (Copeland, 1991).
Esta escala fue desarrollada y validada para una gran variedad de
procedimientos quirúrgicos, exceptuando la cirugía cardíaca.
2.1.1. POSSUM y cirugía pancreática.
Según Pratt et al. estudiaron de forma prospectiva la aplicación del POSSUM en
326 pacientes sometidos a resecciones pancreáticas mayores (227
duodenopancreatectomías cefálicas, 7 pancreatectomías centrales,
87pancreatectomíasdistales y 5 pancreatectomías totales), las tasas de morbilidad
observadas y esperadas fueron equivalentes (53,1% vs 55,5%), con una proporción
global O/E de 0,96; concluyendo que el POSSUM, además de un sistema adecuado
de predicción de morbi-mortalidad postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía
pancreática, permite predecir de forma eficaz los pacientes que requerirán estancias
en la Unidad de Cuidados Intensivos ,rehabilitación al alta y mayores costes de
hospitalización (Pratt, 2008).
7
Wang H et al. En abril del 2013 en su revisión sistemática sobre la aplicabilidad
de POSSUM en cirugía pancreática, recogieron estudios entre 1991 y 2012 en base
a criterios de inclusión y exclusión específicos para cirugía pancreática evaluando el
cálculo de lo observado con lo esperado; nueve estudios incluyeron su revisión de
los cuales ocho estudios (1734 pacientes) de POSSUM con una relación
ponderada/esperada de 0,85. El análisis de la mortalidad incluyo cinco estudios (936
pacientes) con relaciones tabuladas observadas/esperadas de 0,35. Concluyendo
que dicha escala tiene un alto valor predictivo para la morbilidad en cirugía
pancreática (Wang, 2013).
2.1.2. POSSUM y cirugía abdominal urgente y programada.
Muchos estudios han demostrado gran utilidad de la escala en general, sin
embargo, algunos autores han demostrado una leve sobrepredicción de mortalidad
en pacientes mayores de 80 años, como en grupos de bajo riesgo; por lo que
recomiendan el uso de la escala P-POSSUM (Portsmouth POSSUM) para obtener
datos de mortalidad más veraces, al menos en estos grupos de pacientes (Pratt,
2008).
Racz J et al. Realizaron a una revisión de historias clínicas de pacientes mayores
de 90 años sometidos a cirugía abdominal entre 2000 y 2007, incluyendo 145
pacientes (edad media de 91 años), rango de 90 a 101 años. El diagnóstico más
común fue cáncer colorrectal (19,3%) y hernias (19,3%), y el procedimiento más
común fue resección intestinal con anastomosis (25,5%) y la reparación de hernia
(18,6%). La mortalidad global intrahospitalaria fue del 15,2% (20,8% en el grupo de
cirugía de emergencia y 9,6% en el grupo de cirugía electiva; p = 0,06). La
mortalidad a un año entre emergente y electiva fue 49,1% vs 27,8%; las
complicaciones corresponden 81,9% vs 61,6% con p = 0,07. En conclusión
POSSUM no es un predictor confiable en mortalidad intrahospitalaria de pacientes
nonagenarios (Racz, 2012).
8
2.1.3. POSSUM y cirugía colorrectal.
El cálculo de morbilidad para cáncer colorrectal es semejante al real, por lo que
ha sido muy utilizada en casos de auditoria entre hospitales. Constantinides V, en el
2006 menciona que en cuanto a la enfermedad diverticular, existen resultados
contradictorios, puesto que en algunos trabajos se ha visto una falta de calibración
del sistema POSSUM (7), Oomen J, cita que en otros trabajos lo consideran útil para
predecir la morbilidad y mortalidad postoperatoria en este tipo de pacientes (Oomen,
2006).
Los valores del Possum predicen, el resultado significativamente, mejor que se
puede esperar por azar. En cuanto a la indicación de la cirugía, cada puntaje
POSSUM predice el resultado en pacientes operados por diverticulitis u otras
indicaciones con mayor exactitud que de malignidad (Teeuwen, 2011).
Pascal H et al. En un estudio de 734 pacientes que habían sido sometidos a
resección colorrectal. El grupo total se evaluó primero. En segundo lugar, el valor
predictivo de los resultados después de la cirugía, se evaluó: malignidad (n=386),
enfermedades inflamatorias del intestino (n=113), diverticulitis (n=91), y otras
indicaciones, por ejemplo, traumatismo, endometriosis, vólvulo o isquemia (n=144).
En tercer lugar, todos los subgrupos fueron evaluados en relación con el entorno
en el que se realizó la cirugía: aguda o electiva. La conclusión final es que tanto
POSSUM y P-POSSUM tienen un alto valor predictivo de morbilidad y mortalidad
para cirugía colorrectal (Pascal, 2011).
2.1.4. POSSUM y cirugía gástrica neoplásica.
En el estudio llevado a cabo por Bollschweiler E, en el 2005 en el que evalúa
POSSUM como sistema predictor de morbi-mortalidad en pacientes con
gastrectomía D2 por cáncer gástrico, estimando un riesgo de muerte de 14% para
los de bajo riesgo, 23% para riesgo medio y 50% para riesgo alto, sobreestimando
el riesgo real de ocurrencia (Bollschweiler, 2005).
9
Sah B et al. Estudio un total de 389 pacientes que se sometieron a intervención
quirúrgica para cáncer gástrico y los linfomas gástricos malignos durante el año
2006. La mediana de edad fue de 58 años, con la razón hombre: mujer de 07:03.
Datos POSSUM fueron recogidos de acuerdo con los criterios estándar descritos
por los autores originales. Método de análisis exponencial se utiliza para
predicciones de morbilidad. POSUM predijo satisfactoriamente la morbilidad, la
relación O/E no fue significativa (p=0,962). En general, se observaron 176 casos de
complicaciones postoperatorias (incluida la muerte). La relación O/E fue 0,99. No
hubo un diferencia significativo en la tasa de complicaciones con el aumento de la
edad (chi (2) = 3,75, 4 df, p = 0,44) (Sah, 2008).
Dutan S et al, en octubre del 2011 estudiaron a los pacientes que fueron
sometidos a resección curativa para cáncer de esófago-gástrica de Enero 2005 a
mayo de 2009 y que tenían parámetros para evaluar POSSUM, modelos MGPS P-
POSSUM, O-POSSUM y fueron incluidos en el estudio. Las tasas de morbilidad y
mortalidad observadas fueron comparadas con resultados previstos en los
diferentes grupos de riesgo. Tanto el resultado a corto plazo y la supervivencia a
largo plazo se registraron. Encontrándose que la morbilidad O/E con POSSUM
determino P = 0,023. Las tasas de mortalidad postoperatorias predichas por
POSSUM, P-POSSUM y O-POSSUM fueron del 16,5, 5,8 y 9,9%, respectivamente,
dando una tasa de mortalidad estandarizada de 0,25, 0,71 y 0,42. Y con
clasificación TNM (HR 2,21, IC del 95%: 1,44 a 3,38, P <0,001) se asociaron de
forma independiente con la supervivencia. Concluyéndose que la puntuación
fisiología POSSUM es útil para predecir la morbilidad postoperatoria en pacientes
sometidos a cirugía para el cáncer gastroesofágico (Duttan, 2011).
2.1.5. POSSUM y cirugía bariátrica.
Cagigas J, realizó un estudio en 20 pacientes sometidos a cirugía bariátrica
electiva, la puntuación media de POSSUM fue de 29,9; el grupo con IMC entre 35 y
45 (n=4) tuvieron puntuación media de 22,75; el grupo con IMC >45 (n=16) tuvieron
una puntuación media de 24,18. Las morbilidades fueron fístula gástrica con
peritonitis y trombosis venosa profunda. Concluyendo que el sistema POSSUM
permite pronosticar las complicaciones y la morbilidad de forma eficaz, por lo que ha
10
sido muy utilizado en auditorias tanto internas como externas. Se ha recomendado
por muchos grupos de investigación su inclusión en los protocolos de tratamiento de
obesidad mórbida (Cagigas, 1999).
2.1.6. POSSUM y cirugía de alto riesgo quirúrgico.
Books M, en octubre del 2005 estudió 949 pacientes sometidos a procedimientos
quirúrgicos mayores encontrando una tasa de mortalidad a los 30 días del 8,4% y
una tasa de mortalidad media de 12,6%. Concluyendo que POSSUM es útil y no
muestran diferencias de predicción en cuando a los pacientes de alto riesgo
quirúrgico, por lo que se ha recomendado ampliamente su utilización (Books, 2005).
2.1.7. POSSUM y cirugía hepatobiliar.
Sagar P, observó una sobrepredicción exagerada de la mortalidad con POSSUM,
la misma que con el índice pronóstico P-POSSUM (Porstmouth-POSSUM) se
encontró dentro de un cálculo correcto; por lo que se recomienda el uso conjunto de
las dos escalas pronósticas (Sagar, 1996).
Banu P et al. Realizó un estudio prospectivo basado en 115 pacientes
consecutivos con cirrosis hepática, hospitalizados y operados en las primeras 24
horas desde la admisión. La estratificación de los pacientes se realizó mediante el
uso de la puntuación de Child Pugh de la cirrosis hepática. POSSUM se calculó
para cada uno los resultados del paciente y postoperatorias fueron comparados con
la predicción basada en esta partitura. Hubo 33 pacientes en estadio Child A, 54 en
estadio de Child B y 28 en el estadio de Child C. Para etapas tempranas POSSUM
tenía una predicción satisfactoria en términos de morbilidad y mortalidad. En etapas
avanzadas de cirrosis hepática, Child B y C, la mortalidad fue sobreestimada y los
resultados observados se encontraban fuera del área de predicción de la escala
POSSUM (Banu, 2013).
11
3. Objetivos
3.1. Objetivo General
Evaluar la morbilidad y mortalidad con el sistema POSSUM entre cirugía
gastrointestinal programada versus urgente en el Hospital Dr. Enrique
Garcés.
3.2. Objetivos Específicos
Correlacionar la morbilidad y mortalidad predicha por la escala POSSUM con
la observada en el estudio.
Comparar la morbilidad y mortalidad predicha por la escala POSSUM en el
grupo de cirugía programada versus cirugía urgente.
12
4. Justificación
Actualmente el país no cuenta en los diferentes centros de salud con una
evaluación clara de morbilidad y mortalidad presentada en pacientes quirúrgicos y
menos con un método que ayude a predecir las complicaciones que se puedan
presentar o el índice de mortalidad para poder evaluar sustentadamente el riesgo–
beneficio de la cirugía de pacientes graves.
El contar con una escala de fácil manejo y aplicabilidad a todo nivel de salud, que
prediga la morbilidad y mortalidad, ayudaría a preparar mejor y hacer más eficiente
la atención para controlar las complicaciones oportunamente; logrando un índice de
recuperación más temprano, disminuyendo los días de hospitalización, con la
consecuente reducción de costes hospitalización etc.
El índice POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the
enUmeration of Mortality and Morbidity) es una escala que desde el año 1991 se
aplica internacionalmente, logrando predecir efectivamente la morbilidad y
mortalidad en diferentes procedimientos quirúrgicos; por lo que en el presente
proyecto de investigación se pretende evaluar la aplicabilidad y efectividad de dicha
escala en los pacientes operados en el servicio de Cirugía General del Hospital Dr.
Enrique Garcés, para recomendar su uso a corto plazo .
5. Hipótesis
La escala POSSUM predice de forma adecuada la morbi-mortalidad en pacientes
sometidos a cirugía gastrointestinal programada y urgente.
6. Diseño Metodológico
6.1. Tipo de Estudio
Estudio cuantitativo y observacional, para lo cual se requirió de un diseño
epidemiológico, analítico, longitudinal de cohortes.
13
6.2. Período de Desarrollo
El presente estudio se desarrolló entre Agosto de 2014 a Marzo de 2015 en el
Servicio de Cirugía General del Hospital Dr. Enrique Garcés.
6.3. Universo y Muestra
Se estima que anualmente se realizan cerca de 2500 intervenciones quirúrgicas
en el Servicio de Cirugía General del Hospital Dr. Enrique Garcés, tomando en
cuenta la fórmula para el cálculo muestral en estudios de cohorte:
P: Es la frecuencia de la condición en estudio en la población no expuesta,
expresada en forma decimal: 0,05 (5 %);
RR: Es el riesgo relativo que se considere digno de ser detectado (o mayor): RR
=1 significa que el factor de exposición no se encuentra asociado a un aumento del
riesgo, puesto que este es igual en expuestos y no expuestos;
C: es la relación numérica de expuestos/no expuestos (muestra si las cohortes
son de igual tamaño o no);
α: Es el error αy zαes su respectivo valor z ;
β: es el error βy zβes su respectivo valor z ;
6.4. Cálculo de la Muestra
Donde:
P: 0,25
RR: 1,5
C: 1:1
15
Entonces:
n1: 212 n2: 212
N= 424
Se incluyó 424 pacientes como la muestra a tomar en cuenta en el estudio,
divididos en 212 pacientes para el grupo de cirugía programada y 212 pacientes
para el grupo de cirugía urgente.
6.5. Criterios de Inclusión y Exclusión
La muestra incluyó pacientes sometidos a cirugía de cualquier tipo mayores de
15 años, que reciban anestesia general o loco-regional, sin importar sexo o
morbilidades existentes previas a la intervención quirúrgica. Se excluyó pacientes
sometidos a cirugía del día y en el caso de cirugía de urgencia; aquellos que
permanecieran ingresados por más de 24 horas en sala de emergencias. Se incluyó
también pacientes sometidos a reintervenciones quirúrgicas dentro de los primeros
30 días posteriores a la primera cirugía. Se efectuó seguimiento durante los 30 días
posteriores a la cirugía o hasta la muerte del paciente, siempre y cuando ocurrió
dentro del mes después de la intervención.
6.6. Variables
6.6.1. Descripción operativa de las variables.
Índice pronóstico de morbi-mortalidad.
Es una herramienta que valora diferentes aspectos fisiológicos y quirúrgicos
propios de cada paciente, a fin de establecer objetivamente el riesgo de daño o
muerte del mismo.
Tipo de procedimiento y herida quirúrgica.
Tipo de procedimiento es un método de ejecución o pasos a seguir, en forma
secuenciada y sistemática, en la consecución del acto quirúrgico. Mientras que
herida quirúrgica se define como la separación de la continuidad normal del tejido
que puede ser causada por traumatismos o por la intervención del cirujano.
16
Estado fisiológico previo del paciente quirúrgico.
Corresponde al estado de equilibrio y armonía, en otras palabras homeostasis,
del paciente antes de ser sometido al acto quirúrgico.
17
6.6.2. Matriz de Variables.
Variables dependientes Morbilidad Mortalidad
Variables Independientes POSSUM:
Edad Riesgo cardiaco Enfermedad respiratoria Pulso Nivel de hemoglobina Recuento leucocitario Nitrógeno ureico en sangre Pérdida sanguínea durante cirugía. Tipo de procedimiento quirúrgico. Contenido Peritoneal Presencia de malignidad Modo de cirugía
Intervinientes Comorbilidades Complicaciones
18
6.6.3. Operacionalización de variables.
VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA
TIPO DE
VARIAB
LE
Sexo
Variable biológica y
genética que divide a
los seres humanos
en hombre o mujer
-Hombre.
-Mujer.
Cualitativ
a.
Edad
Tiempo que
transcurre desde el
nacimiento de un ser
vivo.
- < 60 años.
- 61-70 años.
- >71 años.
Cuantitati
va
Riesgo
Cardiaco
Riesgo de sufrir una
enfermedad
cardiovascular
durante un periodo
de tiempo.
-Normal.
-Leve.
-Moderado.
-Grave.
Enfermedad
Respiratoria
Aquellos eventos
pulmonares que
contribuyen a la
morbilidad y
mortalidad.
-Normal.
-Disnea de
grandes esfuerzos.
-Disnea de
medianos
esfuerzos.
-Disnea de
pequeños
esfuerzos
19
Pulso
Latido intermitente de
las arterias que se
siente en varias
partes del cuerpo.
-50-80 por minuto.
-81-100 o 40-49.
-101-120.
->121 o <39.
Nivel de
hemoglobina
Cantidad de
hemoglobina
expresada en
gramos/decilitro de
sangre entera.
-13-16 g/dl.
-11,5-12,9 o 16,1-
17.
-10-11,4 o 17,1-18.
-<9,9 o>18,1
Recuento
leucocitario
Concentración de
leucocitos en sangre.
-4-10.
-10,1-20 o 3,1-3,9.
->20,1 o <3
Nitrógeno
ureico en
sangre
Cantidad de
nitrógeno circulando
en forma de urea en
el torrente sanguíneo.
-<7,5 mmol/dl.
-7,6-10.
10,1-15.
->15.
Pérdida
sanguínea
durante
cirugía.
Hemorragia
cuantificada durante
un procedimiento
quirúrgico.
-<100cc.
-101-500cc.
-501-999cc.
-≥1000cc.
Tipo de
procedimient
o quirúrgico.
Clasificación de
cualquier intervención
quirúrgica de acuerdo
a su grado de
complejidad.
-Mayor +
(compleja).
-Mayor
-Intermedio
-Menor
20
Contenido
Peritoneal
Evidencia de contenido
en cavidad abdominal
durante intervención
quirúrgica.
-Ninguno.
-Líquido seroso.
-Pus local.
-Peritonitis.
Presencia de
malignidad
Presencia de neoplasia
con células cancerígenas.
-No.
-Local.
-Ganglios.
-Mets.
Modo de
cirugía
Decisión de cuando
realizar el procedimiento
quirúrgico de acuerdo a
gravedad de la patología.
-Electiva
-Urgente
-Emergente
POSSUM
(Physiological and
Operative Severity
Store for the
enumeration of
Mortality and
Morbidity)
Predice el riesgo de
morbilidad y
mortalidad en
diferentes pacientes.
Porcentaje
Cuantitati
va
Discreta.
6.7. Procedimientos
El método usado fue el Score establecido internacionalmente POSSUM que será
aplicado a cada uno de los pacientes de la muestra.
6.8. Métodos de Recolección de la Información
El análisis estadístico fue realizado por el personal investigador con asesoría de
profesionales capacitados en estadística. Los datos se recopilaron en una base de
datos diseñada en MS-Excel ®. Los análisis y gráficos se realizaron usando el
21
paquete estadístico "R" (2015). Software libre disponible de manera gratuita en:
(URL http://www.R-project.org).
Las valores de las variables cuantitativas se reportaron como promedios (+/-
Desviación Estándar) o mediana con sus respectivos rangos intercuartílicos (RIC);
las variables cualitativas como porcentajes. Para realizar comparaciones de
variables cuantitativas se realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov; para comprobar
la presencia de normalidad de los datos así como los gráficos de normalidad (QQ
plot). Las variables discretas se compararon usando pruebas de independencia
(Chi-cuadrado).
El presente estudio evaluó la relación entre la calificación de riesgo predicha para
morbilidad y mortalidad de la escala The Physiological and Operative Severity Score
for the enUmeration of Mortality and morbidity (POSSUM) con la morbilidad y
mortalidad observadas. Para el análisis se usó modelos de regresión logística para
explorar la asociación entre estas variables. Además se realizó un análisis de
sensibilidad y la construcción de una "Curva operadora del receptor" (ROC, por su
siglas en inglés).
El modelo de regresión logística se estableció con el modelo estándar
F(x)=1/[1+e^-(b0+b1x)]; para facilitar la lectura los coeficientes B0 y B1 fueron
transformados de unidades logarítmicas a las unidades de sus variables originales.
Para todas las comparaciones a realizarse se consideraron significativos valores
inferiores al 5% (p<0.05).
6.9. Aspectos Éticos
Se contó con personal de salud competente y previamente capacitado acerca de
los objetivos y finalidades del estudio, además del correcto uso del score de
morbilidad y mortalidad. Se guardó la debida confidencialidad de los datos.
Los pacientes que ingresaron al estudio, dieron su aprobación verbal y escrita a
través del consentimiento informado en el que manifestaron su deseo de ser
incluidos en el estudio.
22
6.10. Resultados
Datos demográficos generales
Se registraron 421 pacientes para cirugía gastrointestinal en el Hospital Dr.
Enrique Garcés de la ciudad de Quito sin reportarse pérdidas. Aproximadamente
177 (42.0%) pacientes correspondieron al sexo masculino.
El promedio de edad general de la muestra fue de 41.7 años (+/- 15.9 años), ver
histograma figura 1. En cuanto al grupo al que pertenecían 207 pacientes el 49.2%
fueron intervenidos quirúrgicamente de manera "Urgente" y los 214 restantes lo
fueron de manera "Programada".
Figura 1.
Distribución de edad en la muestra de estudio.
23
Resultados primarios.
Cuando se valoraron los grupos de estudio de acuerdo al tipo de cirugía, si esta
era "Urgente" o "Programada" se hallaron diferencias importantes y
estadísticamente significativas en casi todas las variables investigadas.
La escala de "POSSUM" en sus componentes predictivos de morbilidad y
mortalidad así como los factores de puntaje (componente fisiológico y componente
de riesgo quirúrgico) fueron superiores en las cirugías de urgencia alcanzando
significancia estadística; el componente fisiológico fue de 16 puntos vs. 14, el
componente quirúrgico de 13 vs. 7 puntos en los grupos de cirugía abdominal de
urgencia vs la programada (p<0.0001 y p<0.001 respectivamente); la valoración de
riesgo en concordancia con los puntajes alcanzados en sus componentes fueron
superiores en el grupo de urgencia vs. el grupo de cirugía programada: para
morbilidad 5.32 (3.92 - 7.87) y 1.63 (1.63 - 2.10); p<0.0001. Para riesgo de
mortalidad 29.32 (22.10 - 40.85) vs. 8.79 (8.79 - 11.71); p<0.0001 respectivamente.
Durante el seguimiento post-operatorio a 30 días la morbilidad observada fue del
15% (n=31) para el grupo de cirugía urgente comparado con el 2.3% (n=5) en el
grupo de cirugías programadas (p<0.0001). El Riesgo relativo (RR) de desarrollo de
complicaciones (morbilidad) entre los grupos de cirugía Urgente vs. Programado
fueron significativamente más alto en el primer grupo; Morbilidad RR: 6.41 (IC 95%
entre: 2.54 - 16.17).
De manera similar en el grupo de cirugías urgentes se hallan los únicos casos de
mortalidad registrada durante el seguimiento (n=4; 1.9%); las tasas a comparar
fueron bajas y no se reportó diferencias significativas en los test de independencia,
sin embargo al no existir eventos en el grupo de “programadas” y el escaso número
de eventos observados y esperados las conclusiones respecto a la significancia
estadística pueden no ser confiables.
A pesar que las valoraciones de la escala POSSUM correspondieron con los
resultados esperados. La edad fue inferior en el grupo de cirugías urgentes que en
las programadas con un promedio de 38.2 años vs 45.2 años con una diferencia -7
años (IC 95%: -10 a -4 años; p < 0.001), ver tabla 1.
24
También se halló diferencias en cuanto a la distribución de acuerdo al sexo, así
el 53.6 % de hombres requirieron cirugía de urgencias vs. el 30.8% en el grupo de
programadas (p<0.0001).
Tabla 1. Resumen de los principales hallazgos en los grupos de Cirugía Urgente y Cirugía
programada.
Variable Cirugía Urgente
n=207
Cirugía Programada
n=214 valor de p
Edad 38.2 (15.5) 45.2 (15.5) <0.0001
Sexo masculino (n;%) 111 (53.6%) 66 (30.8%) <0.0001
POSSUM
Componente fisiológico 16 (16 - 18) 14 (14 - 15) <0.0001
Componente quirúrgico 13 (11 - 14) 7 (a) <0.001
Riesgo predicho de morbilidad
29.32
(22.10 - 40.85)
8.79
(8.79 - 11.71)
<0.0001
Riesgo predicho de mortalidad
5.32
(3.92 - 7.87)
1.63
(1.63 - 2.10)
<0.0001
Morbilidad observada 31 (15.0%) 5 (2.3%) <0.0001
Mortalidad observada 4 (1.9%) 0 (0.0%) 0.12 (b)
Notas: (a) Escala de POSSUM en su componente quirúrgico es prácticamente constante en la categoría de cirugía programada; prueba t
de una sola muestra vs. un promedio de 7puntos. (b) Al menos una categoría (25%) presentó valores esperados inferiores a 5. (NA): No
Aplica. (POSSUM) The Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity; por sus siglas en
inglés. Los valores se reportan como “promedio” (+/- DE); Mediana (Q25-Q75); frecuencia (%).
25
Regresión logística.
La escala de POSSUM fue altamente predictivo para el desarrollo de
complicaciones en grupo general, los coeficientes hallados corresponden a β0: -
7.09 y β1: 0.122 que equivale a β0: 0.0008 y β1: 1.13 en unidades originales; los
errores estándares para los coeficientes fueron 0.801 y 0.016 respectivamente
(p<0.0001) su OR fue mayor que 1 y significativo. La capacidad predictiva fue alta,
un punto de corte de 40.25% en la valoración de riesgo de morbilidad de acuerdo a
POSSUM predice complicaciones con una sensibilidad del 91.7%; especificidad
93.0%; Valor predictivo positivo de 54.9% y un valor predictivo negativo de 99.1%;
ver figura 1 y 2.
Tabla 2.
Modelo de regresión logística, escala POSSUM para los eventos de morbilidad y
mortalidad.
OR IC 95% P
Riesgo de complicaciones
(Morbilidad)
1.1299 1.098 - 1.171 <0.0001
Riesgo de mortalidad 1.1339 1.073 - 1.254 <0.001
Nota: (Odds=e^B0-B1x1+B2X2+…+Bkxk)
Coeficientes OR (IC 95%)
Error
estánda
r
P
Mdelo 1
Riesgo de
complicaciones
(Morbilidad)
β 0 -6.13565 0.801 <0.001
β 1 0.13865 1.1299 (1.098 -
1.171) 0.016 <0.0001
Modelo 2
Riesgo de mortalidad
β 0 -7.37709 1.501 <0.0001
β 1 0.12566 1.1339 (1.073 -
1.254) 0.037 <0.001
26
Figura 1.
Gráfico del modelo de regresión logística para morbilidad predicha de acuerdo a la escala POSSUM y
morbilidad observada. El rendimiento del modelo se observa en la línea roja [β0: -7.09 y β1: 0.122]. El
riesgo observado de los pacientes se observa por subgrupos (puntos azules) con sus respectivos
intervalos de confianza. Mientras mayor cercanía entre los puntos azules y la línea de predicción mejor
el rendimiento del modelo. Los eventos y los puntajes se observan agrupados sobre 0 (sin el evento) o
1 (con el evento).
27
Figura 2.
Curva receptora del operador (ROC) para el rendimiento de la escala POSSUM sobre el riesgo de
complicaciones (morbilidad) a los 30 días de seguimiento. Mejor punto de corte: 40.25%; Área bajo la
curva: 0.967.
El contraste entre los valores observados y los esperados en el test de Hosmer -
Lemeshow mostraron un rendimiento adecuado para el modelo de morbilidad, ver
tabla 3.
28
Tabla 3.
Tabla de contingencia para la prueba de Hosmer and Lemeshow
Ausencia de morbilidad
d_morbilidad = 0
Presencia de morbilidad
d_morbilidad = 1
Observado Esperado
Observado Esperado Total
118 117.713
0 0.287 118
37 36.894
0 0.106 37
45 44.798
0 0.202 45
37 36.693
0 0.307 37
41 41.388
1 0.612 42
40 40.889
2 1.111 42
40 38.568
1 2.432 41
27 28.057
32 30.943 59
Nota: HL test=0.826; DF: 6.
Debido al bajo número de pacientes fallecidos, hay que tomar con cautela los
resultados de predicción de mortalidad.
29
7. Discusión
El POSSUM fue desarrollado como una herramienta auxiliar para evaluar la calidad
del servicio de cirugía.
La morbilidad observada en el presente estudio fue igual que estudios similares
(Campillo, 2006; Galbiatt, 2009; Yadav, 2011), mientras que la mortalidad en los
diferentes procedimientos quirúrgicos fue tan baja que representó una dificultad para
el análisis predictivo del modelo de mortalidad justamente por la baja cantidad de
eventos (0%) en el grupo “programado” y 1.9% en el de “urgencias” que Se podría
atribuir al hecho a que fueron escasos los pacientes sometidos a cirugías mayores y
complejas y que necesitaron cuidados intensivos postoperatorios.
La relación entre la morbilidad y mortalidad predicha por la escala POSSUM fue
mucho mayor que la observada en el estudio, así: la morbilidad predicha se ubicó en
el 29.32% mientras que la observada fue de 15.0% en el grupo de urgencias y de
8.79% vs. 2.3% en el de cirugía programada; igual se observó en cuanto a la
mortalidad, la predicha para el grupo de urgentes fue de 5.32 % y la observada de
1.9%, y en el grupo de programada no falleció nadie (0%) aunque el score predijo
una tasa de 1.63% de fallecimientos. Sin embargo la correlación fue fuerte y alcanzó
significancia estadística con un incremento de riesgo poco superior a 1%
(exactamente 1.13%) por cada punto de incremento en la escala en la valoración de
morbilidad, ya que no se pudo realizar una valoración similar en cuanto al riesgo de
mortalidad no se tiene un porcentaje determinado de incremento pero se puede
inferir que siga un patrón similar
El mismo hallazgo se puede confirmar con la construcción del modelo de
sensibilidad y especificidad que hallaron un área bajo la curva muy significativa
(superior al 95%) en la predicción de complicaciones (morbilidad), como lo
menciona Galbiatti et col en su estudio POSSUM Scoring System for Predicting
Mortality in Surgical Patients con 72.3% de sensibilidad (R.I.95%: 62.2 – 81.1%) y
69.0% de especificidad (R.I. 95%: 63.7% – 74.0%).
30
Comparados la morbilidad y mortalidad predicha por la escala POSSUM en el
grupo de cirugía programada versus cirugía urgente se halló diferencias
significativas justificando que las cirugías de urgencias son más difíciles y entrañan
mayor riesgo (tanto la valoración de la escala de riesgo POSSUM en su puntaje
general de riesgo (%) como en sus puntajes por componentes (fisiológico y
quirúrgico) justificaron el mayor riesgo en este grupo).
31
8. Conclusiones:
La hipótesis de estudio se confirmó al igual que los objetivos planteados. El
presente estudio halló una capacidad predictiva muy adecuada para la
morbilidad y mortalidad de la escala de POSSUM.
Los hallazgos de este estudio sugieren que el POSSUM se puede utilizar
como una herramienta útil para ayudar en la predicción del riesgo de
morbilidad en los pacientes de cirugía, además de permitir el seguimiento
periódico del ratio O:E (Observado:Estimado), y proporciona información
acerca de la mejora o el deterioro en la práctica clínica.
Se deben tener en cuenta las limitaciones de las escala POSSUM al predecir
mortalidad para pacientes de bajo riesgo quirúrgico.
32
9. Dificultades y deficiencias
A pesar del cuidadoso cálculo de la muestra y el seguimiento se halló muy escasos
eventos de mortalidad, esto habla muy bien del trabajo quirúrgico pero
metodológicamente comprometió la extracción de conclusiones en la valoración del
rendimiento de la escala POSSUM. Se debe entender que este estudio es
observacional y no puede intervenir en los eventos finales, además el manejo ético,
la seguridad y el cuidado de los pacientes debe predominar ante cualquier tipo de
estudio.
10. Recomendaciones y Trabajo Futuro
Puede ser necesario un nuevo estudio que incluya un mayor número de
pacientes o que se extienda hasta tener un suficiente número de casos para
la valoración de mortalidad.
Nuevos estudios que valoren de la escala de POSSUM en otros tipos de
intervenciones quirúrgicas pueden ser necesarios para investigar si mantiene
el mismo rendimiento.
33
11. Cronograma de Actividades
ACTIVIDAD
2014 2015
En
ero
Feb
rero
Marz
o
Ab
ril
Mayo
Ju
nio
Ju
lio
Ag
osto
Sep
tiem
bre
Octu
bre
No
vie
mb
re
Dic
iem
bre
En
ero
Feb
rero
Marz
o
Ab
ril
Realización
de Protocolo X X X X X X X
Presentació
n de
Protocolo
X X X
Aprobación
de Protocolo
X X
Recolección
de datos X X X X X
Análisis de
datos
X X
Presentació
n de
Borrador
X
Aprobación
de informe
final
X
Defensa de
Tesis
X
Tutorías X X X X X X X X X X X X X X X
34
12. Presupuesto
DENOMINACIÓN DEL RUBRO CANTIDAD
VALOR
UNITARIO
USD
VALOR
TOTAL USD
Recursos humanos
Director 1 400 400
Tutor Metodológico 1 400 400
Investigador 2 - -
Recursos técnicos
Transporte 150 Gal 2.00 300.00
Computador 1 800.00 800.00
Impresora 1 300.00 300.00
Llamadas Telefónicas 450 0.30 135.00
Recursos materiales e insumos
Hojas de papel bond 1000 0.05 50.00
Carpetas 30 0.50 15.00
Lápices 10 0.30 3.00
Esferográficos 10 0.40 4.00
Lápices correctores 2 1.50 3.00
Borradores 2 0.50 1.00
Grapadora 1 3.50 3.50
Apoya Manos 2 4.00 8.00
Empastados 4 30.00 120.00
Alquiler de PC con Suscripción
a biblioteca virtual para
descarga de artículos científicos
2 150.00 300.00
Impresión de protocolo ,
correcciones y tesis
8 6.0 48
TOTAL 2882.50
El presupuesto es de 2882.50 $ (dos mil ocho cientos ochenta y dos dólares con
cincuenta centavos), mismo que será autofinanciado.
35
13. Referencias Bibliográficas
Banu P et col. Predictive value of POSSUM score in surgery of acute
abdomen in cirrhotic patients, Journal of Medicine and Life Vol. 6, Issue 4,
October-December 2013, pp.472-476
Bollschweiler E. Evaluation of POSSUM scoring system in patients with
gastric cancer. BMC Surg 2005;15;pp.5-8.
Books M. Comparation of Surgical Risk Score, POSSUM and P-POSSUM
in higher-risk surgical patients. Br J Surg 2005;92(10):pp.1288-1292.
Brooks MJ, Sutton R, Sarin S. Comparison of Surgical Risk Score,
POSSUM and P-POSSUM in higher-risk surgical patients. Br J Surg 2005;
92(10):pp.1288-92.
Cagigas J. Application of POSSUM system y bariatric surgery. Obes
Surgery 1999;9(3):pp.279-81.
Chen T, et al. POSSUM and P-POSSUM as predictors of postoperative
morbidity and mortality in patients undergoing hepatobiliary – pancreatic
surgery. Ann Surg Oncol 2013 Aug; 20(8):pp.2501-2510.
Constantinides V. Association of coloproctology of Great Britain and
Ireland. Comparation of POSSUM scoring systems and the surgical risk
scale in patients undergoing surgery for complicated diverticular disease.
Dis Colon Rectum 2006;49(9):pp.1322-1331.
Copeland G. POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br J Surg
1991;78:pp.355-360.
Dimick J. Complications and cost after high-risk surgery. J Am Coll Surg
2003;1996:pp.671-678.
Duncan C. Cost of potential complications of care for major surgery
patients. Am J Med Qual 1995;10: pp.48-54.
Dutta S, Horgan PG, McMillan DC. POSSUM and its related models as
predictors of postoperative mortality and morbidity in patients undergoing
surgery for gastro-oesophageal cancer: a systematic review. World J Surg.
2010 Sep; 34(9):pp.2076-2082.
36
Duttan S. A comparison of POSSUM and GPS models in the prediction of
post-operative outcome in patients undergoing oesophago-gastric cancer
resection. Annals of Surgery Oncology; 2011 Oct;18(10): pp.2808-2817.
Espinoza, Mario. Complicaciones en el Servicio de Cirugía General del
Hospital. Escuela “Manolo Morales Peralta“. 1993.
Hobson SA, et al. POSSUM and P-POSSUM whith clinical assessment of
mortality following emergency surgery. Acta Anaesthesiol Scand
2007;51(1):pp.94-100.
http://remi.uninet.edu/2005/03/C32a.pdf.
Lam C. Validation of POSSUM scoring systems for audit of major
hepatectomy. Br J Surg 2004; 91(4):pp.450-454.
Lam CM, Fan ST, Yuen AW, Law WL, Poon K. Validation of POSSUM
scoring systems for audit of major hepatectomy. Br J Surg 2004;
91(4):pp.450-454.
Lezzoni L. Assesing hospital-associated deaths from discharge data.
JAMA 1990; 260: pp.2240-2246.
Markus PM, Martell J, Leister I, Horstmann O, Brinker J, Becker H.
Predicting postoperative morbidity by clinical assessment. Br J Surg 2005
Jan; 92(1): pp.101-106.
Marsall J. Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a
complex clinical outcome. Crit Care Med 1995;23: pp.1638-1652.
Moreno R. Outcome prediction in intensive care: result of a prospective
multicentre. Intensive Care Med 1997 Feb;23(2): pp.177-186.
Nankee A. Gasto Sanitario y envejecimiento de la población en España.
Fundación BBVA, D.L. 2003.
Oomen J. Mortality after acute surgery for complications of diverticular
disease of the sigmoid colon is almost exclusively due to patient related
factors. Colorectal Dis 2006;8(5):p.453.
Organización Mundial de la Salud. Gasto Sanitario en Ecuador, 2005.
Pascal H et col. Predictive Value of POSSUM and ACPGBI Scoring in
Mortality and Morbidity of Colorectal Resection: A Case–Control Study.
Journal of Gastrointestinal Surgery (2011) 15:pp.294–303
37
Pratt W. POSSUM accurately predicts morbility for pancreatic resection.
Surgery 2008;143(1):pp.8-19.
Pryterch D. POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality.
Physiological and Operative Severity Score for de enumeration of Mortality
and Morbility. Br J Surg 1998;85(9):pp.1217-1220.
Racz J. et col. Elective and emergency abdominal surgery in patients 90
years of age or older. Journal of Canadian Surgery, Vol. 55, No 5, octubre
2012, pp.322-328
Richards CH, et al. A systematic review of POSSUM and its related
models as predictors of post-operative mortality and morbidity in patients
undergoing surgery for colorectal cancer.J Gastrointest Surg. 2010
Oct;14(10):pp.1511-1520.
Sagar P. Comparation of individual surgeon´s performance. Risk-adjusted
analysis with POSSUM scoring system. Dis Colon Rectum
1996;39(6):pp.654-658.
Sah B et col. Risk adjusted auditing of postop complications in gastric
cancer patients by POSSUM. International Journal of Surgery; 2008 Aug
6(4): pp.311-6.
Tambyraja AL, et al. POSSUM scoring for laparoscopic cholecystectomy
in the elderly. ANZ J Surg 2005; 75(7):pp.550-552.
Teeuwen P, Predicty value of POSSUM and ACPGBI scoring in mortality
and morbility of colorectal resection: A case control study, Journal Of
Gastrointestinal Surgery 02 2011; 15 (2): pp.294-303.
Vather R. Comparison of the POSSUM, P-POSSUM and Cr-POSSUM
scoring system as predictors of postoperative mortality in patients
undergoing major colorectal surgery. Anz J Surg 2006 Sep;76(9): pp.812-
816.
Wang H. el col. A systematic review of the Physiological and Operative
Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity and its
Portsmouth modification as predictors of post-operative morbidity and
mortality in patients undergoing pancreatic surgery, The American Journal
of Surgery, Volume 205, Issue 4, abril 2013, pp.466-472
38
Whan H, et al. A systematic review of the Physiological and Operative
Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity and its
Portsmouth modification as predictors of post-operative morbidity and
mortality in patients undergoing pancreatic surgery. Am J Surg. 2013
Apr;205(4):pp.466-472.
Yi M. Risk-adjusted surgical audit with POSSUM scoring system in a
developing country. Br J Surg 2002 Jan;89(1):pp.110-113.
Yii MK, Ng KJ. Risk adjusted surgical audit with POSSUM scoring system
in a developing country. Br J Surg. 2002; 89: pp.110-113.
42
Anexo B-1
HOJA PARA RECOLECCIÓN DE DATOS
“Evaluación de la morbilidad y mortalidad con el sistema POSSUM
(Puntuación Fisiológica y Operativa de Severidad de Mortalidad y
Morbilidad) en cirugía gastrointestinal programada y urgente, en el
Hospital Dr. Enrique Garcés durante el año 2014”
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo………………………………………………………………………………………….……
…, con CI:………………………………………….., declaro que acudo libre y
voluntariamente a esta casa de salud y he recibido toda la información necesaria en
forma natural, apropiada, detallada y comprensiva sobre la naturaleza de mi
enfermedad, beneficios y conveniencia de someterme al procedimiento quirúrgico.
He formulado todas las preguntas necesarias y he comprendido completamente las
respuestas; con lo que, voluntariamente y en uso de mis derechos, autorizo al
personal médico de esta casa de salud, para que mi caso forme parte del estudio:
“Evaluación de la morbilidad y mortalidad con el sistema POSSUM
(Puntuación Fisiológica y Operativa de Severidad de Mortalidad y Morbilidad)
en cirugía gastrointestinal programada y urgente, en el Hospital Dr. Enrique
Garcés durante el año 2014”
……………………………… ……………………………………
Nombre Paciente Nombre Testigo
CI:………………………… ………………………….
………………………… ………………………….
Firma. Firma.
43
“Evaluación de la morbilidad y mortalidad con el sistema POSSUM (Puntuación Fisiológica y
Operativa de Severidad de Mortalidad y Morbilidad) en cirugía gastrointestinal programada y
urgente, en el Hospital Dr. Enrique Garcés durante el año 2014”
HCL ……….......... TLF …………………… CELULAR…………………
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombre: …………………………………………………………. Fecha de la Cirugía: …………………………. Estancia hospitalaria: …………
Edad: …………. años
Sexo: M F
ASPECTOS FISIOLOGICOS
PUNTAJE
VARIABLES 1 2 4 8
EDAD (AÑOS) < 61 61 – 70 >70 -
SIGNOS CARDIACOS NORMAL
USO DE DIURETICOS,
DIGOXINA, ANIANGINOSOS O
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
EDEMA PERIFERCO,
TERAPIA CON
WARFARINA
INGURGITACIÓN
YUGULAR
RADIOGRAFIA DE TORAX –
CARDIACA NORMAL
CARDIOMEGALIA GRADO I
CARDIOMEGALIA
GRADO II
CARDIOMEGALIA
GRADO III
SIGNOS RESPIRATORIOS NORMAL DISNEA DE ESFUERZO DISNEA DE PEQUEÑOS
ESFUERZOS DISNEA DE REPOSO
44
RADIOGRAFIA DE TORAX –
PULMONAR EPOC LEVE EPOC MODERADO
FIBROSIS O
CONSOLIDACION
PRESION ARTERIAL
SISTOLICA (mmHg) 110-130 131-170 o 100-109 >10 o 90-99
<90
PULSO (latidos por min) 50-80 81-100 o 40-49 101-120 >121 o <40
ESCALA DE COMA
GLASGOW 15 12-14 9-11
<9
UREA (mg/dl) <50 50-75 76-100 >100
SODIO (mEq/l) >135 131-135 126-130 <126
POTASIO (mEq/l) 3.5-5 3.2-3.4 o 5.1-5.3 2.9-3.1 o 5.4-5.9 <2.9 o >5.9
HEMOGLOBINA (g/100ml) 13-16 11.5-12.9 o 16.1-17.0 10.0-11.4 o17.1-18.0 <10 o >18
RECUENTO DE LEUCOCITOS 4-10 10.1-20.0 o 3.1-3.9 >20 o <3.1
ELECTROCARDIOGRAMA Normal Fibrilación auricular
(frecuencia de 60-90)
Cualquier otro ritmo
anormal o > 4 extrasistoles
en un min, ondas Q,
ateraciones de onda T o
segmento ST
45
ASPECTOS QUIRURGICOS
SEVERIDAD QUIRURGICA
VARIABLE 1 2 4 8
MAGNITUD DE LA
CIRUGIA Menor Intermedia Mayor Compleja
NÚMERO DE
CIRUGIAS EN
MENOS DE 30 DIAS
No 2 >2
SANGRADO (ml) <100 101-500 501-999 >1000
LIQUIDO
PERITONEAL No Liquido seroso Pus local Bilis o peritonitis generalizada
TIPO DE CIRUGIA Electiva Urgente Emergente
MALIGNIDAD No Primaria Ganglios Metástasis
46
Curriculum Vitae de los Autores
PAREDES MUÑOZ VICTOR HUGO Edad: 32 años Casado Telf: 0984057382 E mail: [email protected] Educación
Nombre de la escuela o universidad
MEDICO GENERAL - UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
Experiencia laboral
2010-2013 HOSPITAL ENRIQUE GARCES HOSPITAL EUGENIO ESPEJO HOSPITAL GUSTAVO DOMINGUEZ DE SANTO DOMINGO HOSPITAL QUITO No.1 DE LA POLICIA HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN HOSPITAL PONTIFICA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
Idiomas
Inglés
Castellano
47
VALDIVIESO MENÉNDEZ FÉLIX JAVIER Edad: 30 años Soltero Tlf: 098482793 Mail: [email protected] Educación
Nombre de la escuela o universidad
MEDICO GENERAL - UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
Experiencia laboral
2010-2013 HOSPITAL ENRIQUE GARCES HOSPITAL EUGENIO ESPEJO HOSPITAL GUSTAVO DOMINGUEZ DE SANTO DOMINGO HOSPITAL QUITO No.1 DE LA POLICIA HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN
Idiomas
Inglés Francés
Castellano